Kiezen voor een wetenschappelijke en academische opleiding Gelegenheidstoespraak bij de 81e promotie ceremonie van de opleiding Tandheelkunde KU Leuven , 27 juni 2013 Prof. Dr. H.F.P.Hillen emeritus hoogleraar Interne Geneeskunde, Decaan FHML, Universiteit Maastricht
In de achttiende eeuw was het niet ongewoon dat studenten uit Maastricht in Leuven aan Uw universiteit gingen studeren. Vooral voor veelbelovende jongemannen uit de betere katholieke kringen in Maastricht was het hoogst haalbare een licentiaat in de rechten, de theologie of de geneeskunde in Leuven. In een artikel uit 1938 over ‘Limburgsche hoogeschoolstudenten te Leuven in vroeger eeuwen’ beschrijft archivaris Prick in de Maasgouw dan ook met ontzag hoe het geneeskunde licentiaat van Leonardus Misotten in 1774, Hermanus Neys in 1779 en Johannes Henricus Bosch in 1788 werd gevierd als iets buitengewoons. “Door het luiden van de klokken werd aan de buitenwereld kond gedaan van de hooge onderscheiding waarover men binnen de muren van Maastricht drie dagen lang luidruchtig juichte. Men organiseerde in Maastricht ‘een blijde inkomste’ de laureaten werden op een versierde wagen door de stad gereden voor een luisterrijke hulde en een lang en uitbundig banket” Het zal U dus niet verbazen dat het voor een voormalig decaan geneeskunde uit Maastricht een bijzonder voorrecht is om de gelegenheidstoespraak te mogen houden bij een academische zitting in Leuven. Het moet ook voor U, nieuw gepromoveerden aan deze faculteit een bijzondere gebeurtenis zijn. Ik wil U en uw familie van harte geluk wensen met de behaalde master titel in de tandheelkunde Wanneer U straks thuis komt zullen de klokken luiden en Uw familie heeft, Vlaanderen enigszins kennend, vast gezorgd voor een luisterrijk feest. Ik wens U inderdaad geluk. Het is de bedoeling dat U persoonlijk in Uw leven geluk vindt maar evenzeer, en dat hangt met elkaar samen, dat U gelukkig wordt in Uw vak. Ik denk daarbij dat de wetenschappelijke en academische opleiding tandheelkunde die U in Leuven heeft gevolgd een soliede basis is om inderdaad gelukkig te worden en te blijven in Uw vak als tandarts. Geschiedenis van de tandheelkunde De moderne tandheelkunde en de moderne geneeskunde hebben de twee elementen, van een wetenschappelijke en academische discipline, gemeenschappelijk en vanuit die visie wil ik daarover graag met U verder praten. Ik heb belangstelling voor de geschiedenis van de geneeskunde en de tandheelkunde. Mijn voorzichtige conclusie is dat de geschiedenis van beide vakgebieden, de tandheelkunde en de geneeskunde, sterk verweven is en veel overeenkomsten toont. De grote lijn daarin is dat beide vakgebieden eeuwenlang vooral beroepsopleidingen zijn geweest, dat het lang heeft geduurd voordat behandelingen effectief en succesvol werden. Voor beide geldt dat de geschiedenis van wetenschappelijke en academische aspecten van het vak verbazend kort is, maar ook verbazend veel heeft opgeleverd in korte tijd. 1
U begrijpt dat ik U even mee wil nemen in de geschiedenis van de tandheelkunde tegen de achtergrond van de geschiedenis van de geneeskunde. De Universiteit Leuven is gesticht in 1426. De eerste colleges geneeskunde werden gegeven door doctor Jan de Neele uit Breda. U ziet wij Nederlanders zijn nooit de beroerdste geweest om U te helpen wanneer dat gevraagd werd. Het zal U verbazen maar voor de stichting van de Universiteit in Leuven was er al tandheelkunde. Hesy-Re (fig. 1)
Evenals in de geneeskunde waar de Egyptische priester Im-hotep wordt genoemd als de eerste dokter zo wordt 2600 v. Chr. Hesy-Re als ´de grootste van hen die zich bezig houden met de tanden aan het hof´ beschouwd als de eerste tandarts. Het paste ook in de cultuur van ziekte bepaald door het lot van de goden en de sterren om priesters in te schakelen bij de genezing van kwalen. Daarbij was ook van belang dat priesters konden lezen. In de papyrus Ebers staan recepten en beschrijvingen van technieken voor vullingen en bruggen met gouddraad die bij de farao’s konden worden toegepast. In die periode werd de Sumerisch-Babylonische opvatting dat cariës wordt veroorzaakt door een tandworm als vaststaand aangenomen. Die opvatting heeft overigens tot laat in de achttiende eeuw nog stand gehouden in verschillende antiworm therapieën en in het dagelijkse taalgebruik van cariës als vermolmdheid zoals bij houtworm. Etrusken (fig.2)
2
fig 2. Etrusken 700 v.Chr. Opgravingen tempel bij Veji
Tabanelli M. La medicina nel mondo degli Etruschi . Florence 1958.
In de huidige tandheelkunde is esthetiek een belangrijke factor. Daaraan is niets nieuw. In de graven van de trotse Etrusken uit 700 v. Chr. zijn veel bruggen en inzet tanden gevonden naast sieraden en juwelen . Gouden bruggen waren bij de Etrusken veel meer bedoeld als versiering dan als functioneel gebit. Hippocrates, de vader van de geneeskunde, heeft geen aparte hoofdstukken gewijd aan de tandheelkunde maar wel met vooruitziende blik uitvoerig geschreven over het belang van hygiëne van het tandvlees en de behandeling van ontsteking van het tandvlees. In de middeleeuwen bleef de vooruitgang van de tandheelkunde en de geneeskunde lange tijd uit. Er zijn uit de 14e en 15e eeuw vooral beschrijvingen van instrumenten en chirurgische technieken van destijds bekende chirurgen die tandheelkundige ingrepen als onderdeel van hun vak beschouwden. De Vlaming Jan Yperman uit Ieper, Guy de Chauliac aan het pauselijk hof in Avignon en Giovanni Arcolani (Arculanus) in Padua zijn daarvan de meest geciteerde voorbeelden. Vesalius Fabrica (fig.3) fig.3 Andreas Vesalius ‘De Humani Corporis Fabrica’ Padua 1543
p. 45-46
Het wachten was op het licht uit Leuven. Het werk van Andreas Vesalius die in Leuven geneeskunde studeerde is van doorslaggevende betekenis geweest voor de vorderingen van 3
beide vakgebieden in de 16e eeuw. In zijn beroemde boek ‘De humani corporis fabrica ’ beschreef Vesalius in 1543 de werkelijke anatomie van de mens. Hij was daartoe in staat omdat hem als hoogleraar anatomie in Padua door de Venetiaanse bestuurders van de universiteit was toegestaan om ontledingen en openbare anatomische lessen uit te voeren. Het werk van Vesalius maakte ook indruk door de prachtige afbeeldingen in de vorm van houtsneden van de hand van een leerling van de schilder Titiaan, Jan van Kalkar. Inzicht in de anatomie van de schedel, de kaken en de kiezen was tot dan toe onduidelijk gebleven. Op pagina 45 en 46 van de Fabrica beschrijft Vesalius de anatomie van het gebit en de kaken. Inzicht in de anatomie bleek de noodzakelijke voorwaarde voor de ontwikkeling van de geneeskunde en de tandheelkunde. William Harvey beschreef op basis van het werk van Vesalius in 1628 de bloedsomloop bij de mens. Eveneens op basis van de anatomie van Vesalius kon Ambroise Paré (1510-1590), eerste chirurg in Hôtel Dieu in Parijs en chirurg van de Franse koning, in 1564 zijn ‘Dix livres de Chirurgie’ schrijven met belangrijke hoofdstukken over tandheelkundige ingrepen en talrijke afbeeldingen van nieuw ontwikkelde tandheelkundige instrumenten. Het werk van Paré op zijn beurt heeft de basis gelegd voor het echte begin van de tandheelkunde als een zelfstandig vak en een zelfstandige wetenschappelijke discipline. De basis voor het vakgebied tandheelkunde werd gelegd door de Parijse dentiste chirurgien Pierre Fauchard (1678-1716). Pierre Fauchard (fig.4) Fig 4.
Pierre Fauchard (1678-1761)
Pierre Fauchard was opgeleid als chirurg, trouwde rijk en kon zijn hele leven wijden aan de tandheelkunde. Hij wordt beschouwd als de vader van de tandheelkunde. Zijn “ Le Chirurgien Dentiste” uit 1728 is lange tijd een standaard handboek gebleven. Voor het eerst werd het gehele bekende vakgebied van de tandheelkunde met anatomie, pathologie en ziektebeelden beschreven. In ‘Le Chirurgien Dentiste” zijn uitgebreide hoofdstukken over instrumentarium en over conserverende en prothetische tandheelkunde. Door toedoen van Fauchard werd de tandheelkunde in Parijs voor het eerst gepositioneerd als een zelfstandig vak.
4
Deze ontwikkeling had ook een sterke invloed op de sociale positie van de ‘maitres en experts dentistes’. Er kwam een formele registratie van de 34 dentistes in het vermaarde Collège St. Côme in Parijs. Het Collège van academische chirurgen waarin Paré honderd jaar eerder maar met moeite was opgenomen. Als gevolg van de registratie en de erkenning van het zelfstandige vak voltrok zich een verplaatsing die voor de verdere ontwikkeling van de tandheelkunde essentieel was. De tandheelkundige behandeling werd verplaatst van de markt of de keuken van de patiënt naar de behandelkamer van de tandarts. Fauchard had in Parijs een praktijk aan huis in de Rue des Cordeliers. Na Fauchard komt ook de tandheelkunde als vak in andere Europese landen tot ontwikkeling. In Engeland was vooral John Hunter (1728-1793) van belang. Hij publiceerde over anatomie en over de behandeling van pulpitis. In Duitsland werkte Philip Pfaff (17131766) in Nürnberg die zich baseerde op Fauchard. Pfaff is vooral van betekenis door de introductie van wasafdrukken voor het modelleren van inlays en protheses. Onder andere door hun werk had de tandheelkunde zich in het midden van de 18 e eeuw los gemaakt van de chirurgie en werd wereldwijd erkend als een zelfstandig vakgebied. In het verloop van de 19e eeuw kwam vooral in Frankrijk, Duitsland en Oostenrijk de tandheelkunde tot verdere expansie, vaak tegen de zin en met tegenwerking van de gevestigde chirurgie. Daarbij namen vooral de technische mogelijkheden in de tandheelkunde verder toe. De amalgaam vulling werd rond 1830 in Parijs door Auguste Taveau geïntroduceerd en langzaam elders geaccepteerd. Nicolas Dubois de Chémant ontwikkelde rond 1788 de porseleinen tanden. De nieuwe ontwikkelingen in de tandheelkunde werden in de 19e en 20e eeuw snel overgenomen in de Verenigde Staten, eerst door het werk van geïmmigreerde tandartsen uit Europa. In 1837 werd in Baltimore het eerste College of Dental Surgery opgericht en in 1867 Harvard School of Dentistry. Uit de begintijd van de Amerikaanse tandheelkunde stammen belangrijke technische ontwikkelingen. Harris een van de stichters van het Baltimore College en John Greenwood, de tandarts van president George Washington, verbeterden de techniek van gouden vullingen. De prothese techniek kreeg een stimulans door de ontwikkeling van gevulcaniseerd rubber door Charles Goodyear.Belangrijke instrumentele ontwikkelingen werden ingevoerd door James Beal Morrison, zoon van een rijtuigbouwer. Hij ontwierp de verstelbare tandartsstoel , en nog belangrijker de mechanische boor: Morrison’s pedal powered drill in 1872 (fig.5).
5
fig. 5 James Beal Morrison (1829-1917) Dental Chair 1869 Pedal powered drill 1872
Universitaire opleidingen De opleiding van dental surgeons en chirurgiens dentistes kreeg ook meer profiel en verschoof geleidelijk van privé opleidingen naar universitaire centra. In navolging van het dental schools in Amerika uit de eerste helft van de 19e eeuw, werd in 1855 door Eduard Albrecht aan de Universiteit Berlijn de Klinik für Mundkrankheiten geopend. In Londen werd in 1859 onder leiding van Thomas Bell de London School of Dentistry gevestigd. Aan het einde van de 19e eeuw bestonden overal in Europa en Amerika academische opleidingen tandheelkunde, ofwel naar het Amerikaanse model als onafhankelijke dental colleges of naar het Parijse en Weense model als specialisatie binnen de geneeskunde opleiding. In 1881 was de École Dentaire in Genève begonnen met Camille Redard als eerste professor in de operatieve tandheelkunde. In deze kliniek en in het Chicago Dental College werd August Van Mosuenck opgeleid. Hij was in 1905 the founding father van deze faculteit tandheelkunde in Leuven. Tandheelkundige zorg Na deze korte geschiedenis van de ontwikkeling van de tandheelkunde zou men denken dat in de zelfde periode of in ieder geval vanaf de 19e eeuw toen de tandheelkunde een zelfstandige discipline was geworden ook de tandheelkundige zorg merkbaar beter was geworden. Evenals in de geneeskunde is er echter lange tijd een discrepantie en een afstand gebleven tussen de academische tandheelkunde en de dagelijkse tandheelkundige zorg voor de bevolking. In de geschiedenis waren geneeskunde en tandheelkunde aanvankelijk voorbehouden aan farao’s, Etruskische prinsen, Franse en Engelse koningen en edelen en aan de Amerikaanse presidenten. Ook nog in de 18e en 19e eeuw was de academische geneeskunde en tandheelkunde onbereikbaar en te duur voor de gewone man en vrouw. Bij tandpijn zocht men eerst raad en hulp bij familie en buren en bij de heilige Apollonia. Wanneer dat niet hielp werd de barbier-chirurgijn geraadpleegd en als laatste refugium wendde men zich tot de reizende tandmeesters die een of twee keer per jaar hun diensten aanboden op de jaarmarkten. Deze reizende tandmeesters hebben tot het eind van de 19 e eeuw in Europa en in Amerika de dagelijkse tandheelkundige zorg bepaald. De meesten waren opgeleid binnen chirurgijns-gilden volgens het meester-gezel model, vaak van vader op zoon. De tandmeesters (fig. 6) reisden van jaarmarkt naar jaarmarkt met een 6
beperkt repertoire van tandentrekken, tanden schoonmaken en vooral veel beloften over de effecten van de verkochte smeersels, poeders en spoelsels. Tandmeesters evenals chirurgijns hadden op zijn best een beperkte opleiding in de praktijk gevolgd, en deze mogelijk afgesloten met een meesterproef voor het gilde. De tandmeesters werden door de gemeentebesturen toegelaten tot de markten en daarbij was de controle op de genoten opleiding niet sluitend.
Fig. 6 De Tandmeester
Jan Steen (1625-1679)
Vanuit de chirurgijns gilden en ook vanuit de academische chirurgie was er ook weinig neiging om het aantal erkende en geregistreerde tandmeesters uit te breiden. Bij de gevestigde dokters en chirurgen bestond nog lang de opvatting dat tandheelkunde er wel bij gedaan kon worden. Maar ook bij de overheid was er nauwelijks activiteit om de eisen voor het erkennen van tandartsen goed vast te leggen. In België werden de beroepseisen voor de tandheelkunde pas in 1880 bepaald. Dit alles resulteerde in te weinig geregistreerde tandartsen en een groot aantal niet geregistreerde rondtrekkende tandmeesters. Ondanks de expansie van de techniek en de behandelingsmogelijkheden bleef tot laat in de 19e eeuw de goede tandheelkundige zorg dus voorbehouden aan de welgestelde burgers. Henri de Toulouse Lautrec werd behandeld door de door hem hoog gewaardeerde Dr. Pean. (fig.7) .
7
fig 7 Henri de Toulouse Lautrec
Dr Jules Émile Pean 1891
Maar de vele minder bemiddelden konden alleen terecht bij de tandmeesters en chirurgijns. Deze situatie en ook het soms charlatan achtige optreden van de tandmeesters, tooth drawers of Zahnbrecher heeft het vertrouwen en de waardering in de tandheelkunde voor lange tijd niet bevorderd. De afhoudende en soms laatdunkende houding van de medici heeft daaraan bijgedragen. Het aanzien van de tandheelkunde was zelfs begin twintigste eeuw nog geen reden om een groot banket aan te richten. Het uiteindelijke gevolg van deze afstand tussen de kunde van de academie en de dagelijkse praktijk was het gegeven dat tot ver in de twintigste eeuw cariës vanaf jonge leeftijd min of meer gewoon was met parodontitis en pulpitis. In de interne geneeskunde was dat de periode waarin endocarditis lenta en mitralisklep vitia nog dagelijkse aandoeningen waren. Opleiding tandheelkunde België Ook in België bleef de opleiding van tandartsen lange tijd onduidelijk. Rond 1900 waren er enkele specialisten stomatologen, privé of universitair opgeleid. Het overgrote deel van de tandheelkundigen had na een opleiding in de praktijk een erkenning gekregen door het afleggen van een proef voor de provinciaal geneeskundige commissie. Pas in 1880 werd de leerstof voor deze proef bepaald, in 1884 kwamen er omschreven stage eisen en in 1899 kon men alleen nog toegelaten worden na een kandidaats geneeskunde. Na die laatste maatregel nam het aantal erkende tandheelkundigen sterk af. Op initiatief van de ‘Fédération dentaire nationale Belge’ is toen in 1912 de Belgische School voor Tandheelkunde in Etterbeek opgericht. Een praktische tweejarige opleiding voor kandidaat geneeskundigen en een eenjarige opleiding voor artsen. Die school functioneerde van 1912 tot 1935 en leidde meer dan zestig tandheelkundigen op volgens een vastgesteld rooster en voor het diploma van de Belgische School voor Tandheelkunde. De tandheelkunde aan de Universiteit Leuven begon als afdeling stomatologie en kreeg in 1919 een eigen kliniek tandheelkunde. In 1929 werd in België het licentiaat tandheelkunde ingevoerd, nog steeds na een kandidaatsexamen geneeskunde. In 1972 werd de opleiding 8
geheel zelfstandig en ingebed in de school voor tandheelkunde, mondziekten en kaakchirurgie. In 1972 was het departement tandheelkunde tot volle ontwikkeling gekomen met afdelingen voor conserverende- en prothetische tandheelkunde, orthodontie, parodontologie en stomatologie en maxillo-faciale chirurgie en volop activiteit op het gebied van wetenschappelijk onderzoek. Het aantal peer reviewed wetenschappelijke publicaties is in de loop van de tijd toegenomen van 25 tot bijna 65 per jaar, zo blijkt uit de jaarverslagen van de KU Leuven. De moderne tandheelkunde Evenals in de geneeskunde is de enorme verbetering in behandelmogelijkheden tot stand gekomen na de tweede wereldoorlog. De introductie van penicilline, de invoering van lidocaïne, fluorpreventie en de lucht aangedreven boor vond allemaal in of na 1947 plaats. CT scanning en composietmaterialen zijn van latere datum. In korte tijd is de tandheelkunde uitgegroeid van een beroepsopleiding tot een gerespecteerde en gewaardeerde wetenschappelijke discipline. De resultaten van de sterk verbeterde tandheelkundige zorg zijn op straat en op de televisie zichtbaar. Mede door de vooruitgang van de tandheelkunde in België en Nederland, hebben zich tussen 1970 en 2000 aanzienlijke veranderingen voorgedaan die invloed hebben op de dagelijkse tandheelkundige zorg en die invloed hebben op de inrichting van de opleiding. ADEE European Dentist Deze veranderingen zijn onder andere gesignaleerd in een visiedocument van de Association for dental Education in Europe (ADEE) gepubliceerd in: Profile and competences for the graduating European dentist – in 2005 met een update in 2009. De tandheelkunde verandert door ontwikkelingen in onze maatschappij. Door de vergrijzing groeit het aantal, dat langer hun eigen dentitie houden. Daarnaast neemt ook vooral in de oudere groep in de tandheelkunde het aantal patiënten met medische risicofactoren, chronische ziekten en medicatiegebruik toe. Specifieke groepen vragen extra aandacht in de tandheelkunde. Mensen met een handicap, mensen die in instellingen verblijven, asielzoekers, maar ook jonge kinderen met slechte voedingspatronen behoren tot de risicogroepen die speciële tandheelkundige zorg vragen. Voor de optimale behandeling van deze risicogroepen is een brede biomedische kennis nodig. Een groot deel van de patiënten is mondiger en kritischer geworden. Dit vraagt om meer helderheid, uitleg, samenspraak en participatie van patiënten in de besluitvorming. De multiculturele samenleving vraagt om een andere communicatie, vanwege een andere taal, cultuur en gezondheidsgedrag.Mede vanwege maatschappelijke druk neemt de vraag naar ‘quality of life’ en ‘esthetiek’gerelateerde interventies toe. Alles uit de geschiedenis komt terug. De tanden als sieraad van de Etrusken zijn nu te zien in de parelwitte glimlach in de televisiereclames.Het belangrijkste gevolg van deze maatschappelijke ontwikkelingen is dat er vanuit de samenleving een toenemende vraag komt naar gedifferentieerde en gespecialiseerde tandheelkundige zorg. De opleiding en het tandheelkundige vak veranderen niet alleen door de maatschappelijke ontwikkelingen, er zijn evenzovele ontwikkelingen in de tandheelkunde zelf. De behandeltechnieken en behandelmogelijkheden nemen nog steeds toe. Nieuwe tandheelkundige materialen maken steeds meer mogelijk. De snelle uitbreiding van de implantologie is daarvan een voorbeeld. Tandheelkunde is niet beperkt tot de tanden maar omvat steeds meer het gehele gebied van de mondheelkunde en de daarmee 9
verbonden biomedische kennis. Een toenemend aantal tandartsen zal voor de diagnostiek en de behandeling gebruik maken van geavanceerde beeldvorming en elektronische patiëntendossiers. Ook deze veranderingen zullen evenals de maatschappelijke veranderingen leiden tot de vraag naar tandartsen die meer complexe behandelingen zullen uitvoeren, en dus de vraag naar taakdifferentiatie. Binnen groepen van samenwerkende tandartsen zal daarom de horizontale verwijzing naar een praktijkcollega met specifieke deskundigheid toenemen. Naast deze maatschappelijke en technische ontwikkelingen zal de organisatie van de tandheelkundige praktijk veranderen. Door technische en wetenschappelijke ontwikkelingen en door de toename en intensivering van de zorgvraag, met het gelijktijdig afnemen van het aantal praktiserende tandartsen, zal de werkdruk voor de tandarts per patiënt verder toenemen. Hierdoor is verdergaande taakdelegatie en substitutie in de tandheelkundige zorg nodig. In Nederland is meer dan in België de minder complexe tandheelkundige zorg en preventie al toebedeeld aan de mondhygiënist. Door het starten van een opleiding Mondzorgkunde in Nederland is de taakverdeling waarbij goed opgeleide mondhygiënisten meer taken van de tandarts gaan overnemen, nu in veel Nederlandse praktijken de dagelijkse werkelijkheid. De geschetste ontwikkelingen zullen in de visie van ADEE er toe leiden dat de tandarts door toenemende samenwerking in staat wordt gesteld om meer complexe behandelingen uit te voeren en dat daarmee het aantal tandartsen met een solopraktijk zal afnemen. Geleidelijk aan zal in grotere praktijken en met meer beroepsbeoefenaren op verschillende niveaus worden samengewerkt. De tandarts heeft daarin de regiefunctie. ADEE profiel European dentist Deze indrukwekkende veranderingen hebben in het ADEE document tot het volgende profiel voor de Europese Tandarts geleid.(fig.8)
fig. 8
Profile for the graduating European dentist – 2009 On graduation the new European dentist should: • Have had a broad academic dental education and be able to function in all areas of clinical dentistry • Be trained in biomedical science • Be able to work together with other dental and health care professionals in the health care system • Have good communicative skills • Be prepared to undertake continuing professional development supporting the concept of life-long learning • Be able to practice evidence-based dentistry based through a problem solving approach, using basic theoretical and practical skills
10
De Europese tandarts: -beschikt over een brede academische tandheelkundige opleiding en is in staat om in alle gebieden van de klinische tandheelkunde te functioneren -is opgeleid en deskundig in de biomedische wetenschappen -kan samenwerken in de gezondheidszorg met andere tandheelkundige en andere gezondheidszorgprofessionals -beschikt over goede communicatieve eigenschappen -is bereid te voldoen aan voortdurende professionele ontwikkeling op basis van life-long learning. -is in staat om evidence-based tandheelkunde in de praktijk toe te passen. Beschikt daarvoor over probleem oplossend vermogen en maakt daarbij gebruik van theoretische en praktische vaardigheden. Bij de laatste accreditatie van de opleiding tandheelkunde in Leuven zijn deze uitgangspunten voor het profiel en de competenties volgens ADEE update 2009 ook genoemd als hoofddoelstelling voor de opleiding. Volgens het visitatierapport is de opleiding er ook in geslaagd om aan de doelstellingen te voldoen. Het is duidelijk dat er sprake is van een opleiding op een hoog wetenschappelijk en academisch niveau. Verschillen Nederland-België In 2008 en in 2012 was ik voorzitter van de visitatiecommissie voor de accreditatie van de drie Nederlandse opleidingen tandheelkunde. Ik prees me gelukkig dat Professor de Laat en professor Naert lid waren van die commissie. Vanuit die ervaring en vergelijkenderwijs permitteer ik mij een aantal opmerkingen over het Leuvense curriculum. De opleiding tandheelkunde aan de drie Nederlandse universiteiten in Amsterdam, Groningen en Nijmegen is gebaseerd op het Raamplan Tandheelkunde 2008 van de VSNU, de Vereniging van Nederlandse universiteiten. Het grootste verschil tussen de Nederlandse en Belgische opleiding ligt in de uitwerking van het teamconcept. Terwijl in de drie Nederlandse opleidingen werkgroepen, practica en patiëntenbehandeling vaker gecombineerd zijn door de gezamenlijke en gecombineerde opleiding van tandheelkundestudenten, mondhygiënisten en tandartsassistenten, is het accent gericht op teamopleiding gering aanwezig in het Leuvense curriculum. Mijn inschatting is dat gezien de beschreven veranderingen ook in België de multidisciplinaire groepspraktijk veel meer regel dan uitzondering zal worden. Als decaan van de faculteit geneeskunde in Maastricht, bekend om het kleinschalig onderwijs volgens het probleem georiënteerd leren, PBL, kijk ik kritisch naar het grote aantal monodisciplinaire hoorcolleges in de bachelor. Omdat life-long learning zo belangrijk is, zou kleinschalig studentactiverend onderwijs als didactische methode logisch zijn. Vooral in de bachelor zou ik zoeken naar een verdere integratie tussen kliniek en basiswetenschappen in kleinschalige multidisciplinaire besprekingen. Tandartsen en artsen leren het meest effectief in de klinische context. Wanneer je eenmaal een patiënt in shock op de eerste hulp hebt gezien vergeet je die symptomatologie nooit meer. Daarom vind ik opvallend dat de klinische contacten in de vijfjarige opleiding marginaal zijn in het tweede jaar en eigenlijk pas aan het eind van het derde jaar gepland zijn. 11
Een opvallend verschil met het Nederlandse curriculum is de duur van 5 jaar hier en 6 jaar in Nederland sinds 2008. Het verschil zit in de master. Een van de argumenten om de opleiding in Nederland te verlengen met een jaar was het bieden van de mogelijkheid van opleiding in een aandachtsgebied. Niet in een master na master maar in jaar 5 en 6 kunnen studenten extra tijd besteden voor verdiepende kennis en voor training van praktische vaardigheden op een specifiek gebied van de tandheelkunde, bijvoorbeeld operatieve tandheelkunde, parodontologie of kindertandheelkunde. Die keuze is gebaseerd op het teamconcept in een groepspraktijk. Binnen een praktijk van tandartsen zijn dan verschillende vormen van expertise aanwezig voor horizontale verwijzing. Het effect van deze verandering moet overigens in Nederland nog geëvalueerd worden. Het is een afweging die de opleiding kan maken tussen brede algemene opleiding en subspecialisatie. Het mooiste is dat een tandarts alles kan op een hoog niveau. De praktijk laat zien dat bij snel veranderende technieken en inzichten alles kunnen wel heel veel gevraagd is. Achtergrond voor de keuze van een aandachtsgebied is bovendien de gedachte dat de tandarts meer gewone taken zal delegeren daardoor meer tijd kan besteden aan meer complexe ingrepen en behandelingen. Binnen de geneeskunde speelt dat dilemma en de balans tussen bijvoorbeeld brede algemene internisten en subspecialisten precies op de zelfde manier. Dames en heren promovendi wat betekent dit alles nu voor U, althans in mijn opvatting. Ik zou inderdaad graag zien dat U gelukkig wordt in dit mooie vak. Er is daarbij echter een ijzeren wet die evenzeer voor de geneeskunde geldt. Het is een boeiend en fantastisch vak zolang je er maar heel goed in bent. Voor het plezier in het dagelijkse werk is daarom bijblijven, life-long learning een voorwaarde. Blijf studeren, blijf terugkomen naar post graduate cursussen van uw Alma Mater, zoek voortdurend naar verbeteringen in Uw praktijk. Wetenschappelijke nieuwsgierigheid zal U behoeden voor sleur en saaie routine. Er is op dit moment bijvoorbeeld ook binnen de interne geneeskunde een interessante discussie gaande of parodontitis naast overgewicht, hypertensie, diabetes en hyperlipidemie moet worden toegevoegd aan de lijst van risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Er is overtuigende meta-analyse dat parodontitis bij mensen jonger dan 65 jaar een belangrijke risicofactor is voor hartinfarct en cerebrovasculair accident. Het risico op hartinfarct en vaatziekte is bij parodontitis 1,5 tot 2 keer hoger dan in de vergelijkbare bevolking zonder parodontitis. De chronische inflammatie van de parodontitis gaat gepaard met een verhoging van biomarkers als C reactieve proteïne, alfa-interferon en interleukine 6. De chronische inflammatie is de aanjager van een immuun respons en van een laaggradige stolling op het vaat endotheel met atherosclerose als gevolg. Nog interessanter is de discussie of parodontitis onderdeel is van het metabool syndroom. Dit zou betekenen dat de preventie van parodontitis in een geheel ander licht komt en dat behandeling bijvoorbeeld op geleide van het CRP de standaard wordt ter preventie van de meest voorkomende ziekten in onze maatschappij. Trials op dit gebied zijn onderweg. Wanneer er iets duidelijk is uit de geschiedenis dan is dat de toekomst onvoorspelbaar en onvoorstelbaar is. En zeker is dat de tandheelkunde er over 30 jaar wanneer U met de nieuwe pensioenwetgeving halverwege Uw praktijk bent er totaal anders zal uitzien dan nu. Uw faculteit kende het ere-doctoraat toe aan een pionier op het gebied van stamcel- en 12
odontoblasten reserach. Regeneratie van verloren bot wordt nu al in orthopedie door het inbrengen van stamcellen in de synovia volop onderzocht. Waarom zouden onze tanden niet gecloneerd kunnen worden voor hergebruik, waarom zou het niet mogelijk worden om in een zitting via de MRI geleide robot chirurgie niet alleen het implantaat mini invasief in te brengen maar ook 3D te modelleren. Die wonderen en andere komen eraan. En U kunt die wonderen alleen begrijpen door wetenschappelijk bij te blijven. Tandheelkunde als wetenschap zal U een levenlang verrassen en uitdagen. Up to date blijven gaat naar mijn eigen ervaring veel makkelijker in een samenwerkingsgroep waarin literatuur en nieuwe ontwikkelingen vanzelfsprekend besproken worden. Ik vind daarin ook een extra argument voor de aanvullende waarde van groepspraktijken. Voor de beroepsgroep doet zich de vraag voor of up to date blijven vrijblijvend is. Er is een kwetsbaar herregistratiesysteem met her-accreditatiepunten en stempels na bijscholingen. Natuurlijk is er een ethische verplichting tot na—en bijscholing maar dr. Bôn schreef al in 1909 een artikel over de onverschilligheid van sommige collega’s ten opzichte van de vooruitgang in hun beroep. En in een commentaar op dit artikel honderd jaar later wordt die onverschilligheid herkend door bestuurders van de twee tandartsen verenigingen in Uw land. Het is dus de vraag of het wijs is in navolging van het Amerikaanse systeem voor specialisten om bijvoorbeeld een keer in de tien jaar herregistratie na het afleggen van een examen in te voeren. Overvloed en onbehagen.(fig 9)
Behalve de noodzaak om bij te blijven en plezier in het vak te houden is er nog een heel andere facet aan het dienende vak van tandheelkunde. U zult het meeste plezier uit Uw kennis en vaardigheid ervaren op die momenten waarop dankbare patiënten tegen U zeggen dat U hen uitstekend heeft behandeld en op momenten dat U merkt dat patiënten naar U worden verwezen vanwege naam en faam. En precies op dat punt zijn er maatschappelijke zorgen over tandheelkunde en geneeskunde. In de gezondheidszorg is een beeld ontstaan van Overvloed en Onbehagen. In 1987 schreef de Britse historicus Simon Shama “The Embarrassment of Riches”. een prachtig 13
boek over de sociale en culturele geschiedenis van Nederland in de Gouden Eeuw. “Overvloed en onbehagen” is de titel van de Nederlandse uitgave. Met de overvloed van buitenhuizen aan de Vecht, extravagante tuinen, patriciërshuizen aan de gracht, waaronder het huis van de gebroeders Trip met de kamer waarin de Nachtwacht van Rembrandt hing, en buiten versierd met ornamenten van de wapenhandel. Overvloed van kunst en cultuur, de tijden van Vondel, P.C.Hooft, Rembrandt en van Leeuwenhoek. De Republiek was een eiland van overvloed in een oceaan van gebrek in Europa. Daartegenover calvinistisch onbehagen over het vergankelijke genot. Maar meer nog moreel onbehagen over de met geweld verdedigde monopolypositie van de Oost Indische Compagnie. De handel in kruiden, stoffen en slaven, de prijsregulering in de internationale wapenhandel en de woekerrente van bankiers. Het beeld van Overvloed en Onbehagen is mooi geschilderd door Jan Steen in het portret van de Delftse koopman Adolf Croeser, in 2004 aangekocht door het Rijksmuseum, en door Shama gekozen als titel-illustratie voor zijn boek. De balans van Overvloed en Onbehagen past bij het huidige beeld van de gezondheidszorg in Nederland. Er is overvloed, tenminste in Nederland is er nog geen enkele periode geweest waarin de levensverwachting en de mogelijkheden voor behandeling tot op hoge leeftijd zo gunstig waren als nu. Maar er is ook nog geen periode geweest waarin het ongenoegen over de geneeskunde en de tandheelkunde zo bitter is geweest als nu. De kritiek richt zich op dokters en tandartsen die fouten maken en dat niet willen toegeven, op haastige, arrogante en vooral op geld beluste dokters en tandartsen. Dat is het onterechte beeld dat bijna dagelijks in kranten en in televisierubrieken te beluisteren valt. Dat beeld maakt dokters en tandartsen niet gelukkig en het is U en onze taak om dat onterechte beeld te herstellen. In Uw opleiding is terecht in de bachelor in colleges en besprekingen over ‘ Mens, milieu en maatschappij’ en in de master in ‘Psychologie en communicatieleer’ en in ‘Medische ethiek, en recht’ aandacht aan dit aspect besteed. Meer dan in de het Nederlandse curriculum is mijn indruk. Tandarts is een van de beroepen waarin mensen de oplossing voor hun zorgen en ziekten toevertrouwen aan een ander. Precies die beroepen hebben ook een rolmodel functie in de maatschappij. Naast vakbekwaamheid wordt daarbij gerekend op betrouwbaarheid, respect, toewijding, dienstbaarheid en het vermogen om rekening te houden met het leven en de opvatting van patiënten met een zeer uiteenlopende achtergrond. Daarvoor is een brede horizon nodig, buiten de koker van tandheelkunde en geneeskunde. Door verbreding van de opleiding met filosofie, recht en ethiek en vooral met geschiedenis van Uw vak levert de opleiding U de basis voor academisch onafhankelijk kritisch denken. Ik nodig U uitdrukkelijk uit om die academische attitude te onderhouden. Blijf lezen, lees opnieuw ‘Het verdriet van België’ van Hugo Claus, discussieer over de grenzen van de tandheelkunde, luister naar Brel en Mozart, het museum met Teniers en Rubens is bij U om de hoek.
Tandheelkunde is een prachtig vak wanneer U het wetenschappelijk en academisch blijft uitvoeren. Kies dus niet alleen voor kiezen. Kiezen voor een wetenschappelijke en academische attitude zal ervoor zorgen dat het vak voor U interessant en uitdagend blijft, en van U een gelukkige tandarts maken. Door die keuze is er overvloed en nauwelijks onbehagen.
14
Ik heb gezegd.
15
