KEURING AANVRAAG LEVEN

Levensverzekering Maatschappij Stad Rotterdam N.V. K.v.K. Rotterdam 24079264

Vestiging Rotterdam

Postbus 100, 3000 AC Rotterdam Telefoon (010) 401 72 00 Fax (010) 412 54 90 Vestiging Amsterdam

Postbus 12110, 1100 AC Amsterdam ZO Telefoon (020) 651 50 00 Fax (020) 651 57 00

K EURING A ANVRAAG L EVEN GEHEIM MEDISCH ADVISEUR: mr. M.R. Coehoorn, arts S.V.P. ALLE VRAGEN VOLLEDIG BEANTWOORDEN. EEN STREEP GELDT NIET ALS ANTWOORD.

(invullen in blokletters s.v.p.)

PERSONALIA KANDIDAAT-VERZEKERDE ■ man

■ vrouw

Naam en voorletters

:

..............................................................................................................................................

Geboortedatum

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

Adres

:

.............................................................................................................................................................................................................................................................

Postcode/Woonplaats

:

.............................................................................................................................................................................................................................................................

Beroep Burgerlijke staat Doel van de verzekering Identiteit vastgesteld aan de hand van : ■ geldig paspoort ■ gemeentelijke identiteitskaart ■ geldig Nederlands rijbewijs

: .............................................................................................................................................................................................................................................................. : ■ gehuwd/geregistreerde partner ■ ongehuwd : ■ hypotheek ■ pensioen ■ overig

■

.............................................................................................

ANAMNESE

Afgegeven onder nummer

:

................................................................................................................................................................

d.d.

:

.....................................................................

LEEFTIJD

GEZONDHEID

FAMILIE

LEEFTIJD BIJ OVERLIJDEN

te:

............................................................................

DOODSOORZAAK (C.Q. DUUR LAATSTE ZIEKTE)

Vader

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

Moeder

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

Echtgeno(o)t(e)/Partner

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

Broer(s) (aantal)

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

Zus(sen) (aantal)

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

Kind(eren) (aantal)

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

Zijn in uw naaste familie (grootouders, ouders, broers of zusters) gevallen van tuberculose, kanker of andere kwaadaardige gezwellen, suikerziekte, beroerte, hart- en vaatziekten, ruggemergziekten, zenuw- en zielsziekten, gewrichtsreuma, toevallen, drankzucht of zelfdoding bekend Zo ja, bij wie

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

Hoe is uw gezondheid

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

Hoe bent u bestand tegen de eisen die uw beroep, uw gezin en uw levensomstandigheden u stellen Is uw gezondheid gewoonlijk ongestoord

: .............................................................................................................................................................................................................................................................. : ■ ja ■ nee

PERSOONLIJK

Zo nee, waarom niet Hoe bent u bestand tegen flinke lichamelijke inspanning (trappenklimmen, hardlopen, sport) Heeft u de laatste vijf jaar ziekten gehad waardoor u meer dan 14 dagen arbeidsongeschikt bent geweest

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

: ■ ja

Zo ja, welke, wanneer, hoelang

:

■ nee

..............................................................................................................................................................................................................................................................

RL 502/04/1-2002

..............................................................................................................................................................................................................................................................

Ontvangt u of heeft u ooit een uitkering krachtens de A.A.W./W.A.O. ontvangen

: ■ ja

Wie is uw huisarts Bent u recent van huisarts veranderd

: .............................................................................................................................................................................................................................................................. : ■ ja ■ nee

Zo ja, naam vorige huisarts Heeft u ooit een specialist geraadpleegd

: .............................................................................................................................................................................................................................................................. : ■ ja ■ nee

Zo ja, wie, wanneer, waarvoor

:

■ nee

.............................................................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................................................................................

VERMELD STEEDS WANNEER ZIEKTEN ZIJN DOORGEMAAKT EN GEEF, WAAR NODIG, EEN TOELICHTING OVER DUUR, FREQUENTIE, VERLOOP, ENZ. Aan welke ziekten of aandoeningen heeft u geleden

:

.............................................................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................................................................................

Lijdt u of heeft u geleden aan reumatiek, duizelingen, flauwtes, hoofdpijnen, toevallen, astma, hoesten en opgeven, beklemming op de borst, pijn in de hartstreek of hartkloppingen, tuberculose of pleuritis, geelzucht, aandoeningen van maag, lever, galblaas, hart, nieren, blaas of geslachtsorganen, bezwaren van uw zenuwstelsel (overspanning, zwaarmoedigheid enz.), aandoeningen van ogen of oren, aandoeningen van spieren, zenuwen of gewrichten, rugklachten, spit, ischias, zenuwontsteking, huidaandoeningen, eczeem, spataderen of open been : ■ ja

■ nee

Zo ja, waaraan, wanneer, hoelang Is ooit eiwit of suiker in de urine gevonden

: .............................................................................................................................................................................................................................................................. : ■ ja ■ nee

Zo ja, wanneer Gebruikt u geneesmiddelen

: .............................................................................................................................................................................................................................................................. : ■ ja ■ nee

Zo ja, welke Houdt u dieet

: .............................................................................................................................................................................................................................................................. : ■ ja ■ nee

Zo ja, waarvoor Bent u met röntgenstralen doorgelicht of behandeld of werden röntgenfoto’s van u gemaakt Zo ja, bij welke gelegenheid, hoe was de uitslag en staat u nog onder controle Bent u ooit in een ziekenhuis, sanatorium of psychiatrische inrichting verpleegd

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

: ■ ja :

■ nee

..............................................................................................................................................................................................................................................................

: ■ ja

■ nee

Zo ja, wanneer Heeft u wel eens een consultatiebureau bezocht

: .............................................................................................................................................................................................................................................................. : ■ ja ■ nee

Zo ja, welke, wanneer Heeft u ooit een kuur gedaan met rust, dieet of inspuitingen

: .............................................................................................................................................................................................................................................................. : ■ ja ■ nee

Zo ja, welke, wanneer Heeft u een operatie ondergaan

: .............................................................................................................................................................................................................................................................. : ■ ja ■ nee

Zo ja, welke, wanneer : .............................................................................................................................................................................................................................................................. Is uw bloed wel eens onderzocht, bijvoorbeeld op bloedziekte, suikerziekte, nierziekte, vetgehalte (bijvoorbeeld cholesterol), geelzucht (hepatitis A of B), sexueel overdraagbare aandoeningen, zoals syfilis : ■ ja ■ nee Zo ja, wanneer, waarop en met welk resultaat Lijdt u aan AIDS Zijn in uw bloed HIV-antistoffen aangetoond (bent u seropositief) Heeft u in het buitenland een bloedtransfusie ondergaan

: .............................................................................................................................................................................................................................................................. : ■ ja ■ nee : ■ ja ■ nee : ■ ja ■ nee

Zo ja, wanneer en in welk land Gebruikte u in de afgelopen periode van vijf jaren intraveneus drugs Zo ja, heeft u hierbij altijd steriel materiaal (naalden en spuiten) gebruikt Bent u de afgelopen vijf jaren behandeld wegens een sexueel overdraagbare aandoening Heeft u wel eens een arm of been gebroken of een ander ongeval gehad

:

Zo ja, wanneer en welke waren de gevolgen

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

: ■ ja

■ nee

: ■ ja

■ nee

: ■ ja

■ nee

: ■ ja

■ nee

..............................................................................................................................................................................................................................................................

TROPEN Bent u in de tropen geweest

: ■ ja

Zo ja, wanneer, hoelang

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

■ nee

Welke ziekten heeft u daar gehad

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

FUNCTIES Heeft u klachten over slaap, eetlust, ontlasting, urinelozing

: ■ ja

Zo ja, welke, hoelang

:

■ nee

..............................................................................................................................................................................................................................................................

GEWOONTEN Rookt u

: ■ ja

■ nee

Zo ja, hoeveel dagelijks en sedert welke leeftijd Gebruikt u alcoholische dranken

: .............................................................................................................................................................................................................................................................. : ■ ja ■ nee

Zo ja, welke en hoeveel per dag of per week

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

KEURINGEN Gekeurd voor militaire dienst Zo ja, uitslag en wanneer

: ■ ja ■ nee : ■ goedgekeurd

Indien afgekeurd, waarvoor Militaire dienst geheel uitgediend

: .............................................................................................................................................................................................................................................................. : ■ ja ■ nee

Zo nee, waarom niet en na hoeveel maanden diensttijd Voor enige verzekeringsmaatschappij gekeurd Verzekering (steeds) tot stand gekomen (Steeds) aangenomen op normale voorwaarden Tegen hogere premie of verkorting van de duur of met beperkende bepalingen Zijn er nog omstandigheden met betrekking tot uw gezondheid en werkkracht thans of in het verleden die bij de beantwoording van bovenstaande vragen niet werden vermeld

: .............................................................................................................................................................................................................................................................. : ■ ja ■ nee : ■ ja ■ nee : ■ ja ■ nee

Zo ja, welke

:

: ■ ja

■ nee

: ■ ja

■ nee

■ afgekeurd

d.d.

.....................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................

VRAGEN AAN VROUWEN Hoe is de maandelijkse periode Bent u momenteel zwanger

: .............................................................................................................................................................................................................................................................. : ■ ja ■ nee

Zo ja, hoelang al en hoe verloopt uw zwangerschap

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

Hoe verliepen vorige zwangerschappen en bevallingen

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

MACHTIGING De kandidaat-verzekerde machtigt hierbij de arts .............................................................................................................................................. te .......................................................................................................................................................... die mij in het jaar ........................... behandeld heeft, aan de medisch adviseur van de op de voorzijde van dit keuringsformulier genoemde vennootschap inlichtingen te verstrekken over de volgende aandoening(en): ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ONDERTEKENING Ik, kandidaat-verzekerde verklaar dat de antwoorden op bovenstaande vragen door mij zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vermeld, dat ik me ervan bewust ben dat een onjuistheid of onvolledigheid in dit formulier kan leiden tot verval van de rechten uit de verzekeringsovereenkomst en dat ik geen bezwaar heb tegen het gebruik van medische gegevens voor de acceptatie van de met het bijbehorende aanvraagformulier aangevraagde verzekering(en). In tegenwoordigheid van de keurend arts ondertekend te

, datum: ...........................................................................................................................................

......................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................

De keurend arts

De kandidaat-verzekerde

MEDISCH ONDERZOEK Naam keurend arts

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

Vestigingsplaats

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

Datum en tijdstip onderzoek Is de kandidaat-verzekerde u bekend

: .............................................................................................................................................................................................................................................................. : ■ ja ■ nee

Zo ja, waarvan

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

MATEN Gewicht (met/zonder kleren)........................................................... kg

Halsomvang ....................................................................................................................... cm

Laatste jaar toe-/afgenomen met................................................. kg

Borstomvang bij maximale expiratie .................................................. cm

Lengte (met/zonder schoenen)..................................................... cm

Borstomvang bij maximale inspiratie ................................................ cm

...................................................................................

Buikomvang (over de navel gemeten) .............................................. cm

...................................................................................

Buikomvang (over de heupen gemeten) ......................................... cm

ALGEMEEN ONDERZOEK Welke indruk maakt deze persoon zowel geestelijk als lichamelijk op u

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

Welke afkomst? (Westeuropees, Chinees enz.) : .............................................................................................................................................................................................................................................................. Zijn er misvormingen of afwijkingen aan romp, ledematen of gewrichten (Wilt u speciaal letten op functie en vorm van de rug, op atrofie van armen of benen, op stijve of slecht beweeglijke of gezwollen gewrichten, op afwezigheid van lichaamsdelen) : ■ ja ■ nee Zo ja, welke Zijn er afwijkingen aan de huid, de lymfklieren of de schildklier (de mammae bij vrouwen)

:

Zo ja, welke Zijn er afwijkingen van het zenuwstelsel of de geestelijke gesteldheid (Onderzoek de peesreflexen, de evenwichtszin, het voorkomen van tremoren en eventueel pathologische reflexen en noteer ook opvallende afwijkingen in de psychische gesteldheid)

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

: ■ ja

■ nee

..............................................................................................................................................................................................................................................................

: ■ ja

■ nee

Zo ja, welke Zijn er afwijkingen aan de ogen (pupilreacties, nystagmus, enz.) of oren (otorrhoe)

:

Zo ja, welke

:

Hoe is het gezichtsvermogen zonder correctie

: rechter oog ................................................... linker oog .................................................

Hoe is het gezichtsvermogen met correctie

: rechter oog ................................................... linker oog .................................................

Welke correctie

: rechter oog ................................................... linker oog .................................................

Hoe is het gehoor bij fluisterstem op 4 meter (Indien geen 4 meter, op welke afstand kan dan de normale conversatiestem worden gehoord) Zijn er afwijkingen aan mond, neus, keel, stem of spraak

: rechter oor .................................................... linker oor : ................................................................... meter : ■ ja ■ nee

Zo ja, welke

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

Hoe is de toestand van het gebit

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................

: ■ ja

■ nee

..............................................................................................................................................................................................................................................................

..................................................

HART EN BLOEDVATEN Pols Is de pols regelmatig en equaal Bloeddruk (Wilt u tweemaal de tensie meten en indien deze hoog-normaal of te hoog is o.a. in verband met de leeftijd, deze op een voor de kandidaat-verzekerde rustig moment, b.v. ’s morgens vroeg, nog eens opnemen)

: ........................................ frequentie : ■ ja ■ nee

:

1e bepaling

2e bepaling

na rust

: Diastolisch ............................................................................................................................................................................................................................ Welk instrument is gebruikt

: Systolisch ............................................................................................................................................................................................................................... : ■ Veermanometer ■ Kwikmeter ■ Oscillometer

Waar is de hartstoot te voelen Is de hartstoot zichtbaar

: in .................... intercostale ruimte, : ■ ja ■ nee

Hart (percussie en auscultatie)

:

......................

cm binnen/buiten/op linker medioclaviculaire lijn

..............................................................................................................................................................................................................................................................

Zijn er veranderingen aan de arteriën Zijn er veranderingen aan de venae (varices) Is er aan de benen of op andere plaatsen oedeem

: ■ ja : ■ ja : ■ ja

■ nee ■ nee ■ nee

ONDERZOEK BIJ TWIJFEL DE KANDIDAAT-VERZEKERDE OOK IN LIGGENDE HOUDING (DAN STEEDS EEN FUNCTIEPROEF) Pols in rust

:

........................................

frequentie

Na 10 diepe kniebuigingen

:

........................................

frequentie

Na 1 minuut Indien kniebuigingen niet mogelijk, hoelang kan de adem worden ingehouden

:

........................................

frequentie

:

........................................

seconden

BORSTKAS EN LONGEN Hoe is de vorm van de borstkas Is deze symmetrisch en ruim beweeglijk bij ademhaling Vindt u bij percussie en auscultatie van de longen afwijkingen

: .............................................................................................................................................................................................................................................................. : ■ ja ■ nee : ■ ja ■ nee

Zo ja, welke (tekenen van emphyseem) : Indien er hoestprikkel is, heesheid of versnelde ademhaling enz., geef dan hier nadere beschrijving en tel de ademhalingsfrequentie :

..............................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................

BUIK EN GESLACHTSORGANEN Vindt u afwijkingen aan buikwand of buikinhoud : ■ ja ■ nee (Steeds nagaan of lever en milt voelbaar zijn) Zo ja, welke (Bij keuring van een vrouw lette men op eventuele aandoeningen in de onderbuik; bestaat er zwangerschap) : .............................................................................................................................................................................................................................................................. Vindt u afwijkingen aan penis, testes, epididymis : ■ ja ■ nee Zo ja, welke Zijn er afwijkingen om de anus

: .............................................................................................................................................................................................................................................................. : ■ ja ■ nee

Zo ja, welke

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

URINE-ONDERZOEK Is de urine inderdaad door de te verzekeren persoon geloosd

: ■ ja

Welke onderzoekmethoden gebruikt

:

Uitslag

: eiwit

■ nee

.............................................................................................................................................................................................................................................................. .......................................................................

kleur ......................................... suiker

helderheid ..................................................... soortelijk gewicht Het sediment dient te worden onderzocht, indien de urine eiwit bevat (ook als er slechts een spoor is) of indien de bloeddruk te hoog is of de anamnese daartoe een aanwijzing geeft Bij lever- en/of miltzwelling of wanneer geelzucht in de anamnese voorkomt, verrichte men onderzoek op urobilinurie Bij positieve reactie met testtape of clinistix gaarne Fehling A en B. Uitslag

: Sediment

..............................................................................

...........................................................................................................

........................................................

: ■ negatief

■ positief

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

ECG (in rust/tijdens inspanning)

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

Thorax doorlichting

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

RESULTATEN SPECIALE VERZOEKEN

EINDOORDEEL Heeft u nog iets omtrent de gezondheidstoestand van de kandidaat-verzekerde op te merken Acht u op grond van de anamnese en de uitkomsten van uw onderzoek eventueel aangevuld met ingewonnen inlichtingen het risico voor een: levensverzekering arbeidsongeschiktheidsverzekering Geef zo nodig uw toelichting

: ■ ja

■ nee

: ■ zeer goed ■ goed : ■ zeer goed ■ goed

■ middelmatig ■ middelmatig

■ slecht ■ slecht

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dringend verzoek aan de arts, zich noch tegenover de kandidaat-verzekerde, noch tegenover de verzekeringsadviseur en/of inspecteur uit te laten over het resultaat van het onderzoek.

................................................................................................................................

te

, datum:

.......................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Handtekening van de keurend arts (volgens overeenkomst met de L.H.V.) L.S.V.)

Honorarium

: EUR

Verlangd honorarium voor extra verrichtingen

: EUR ..............................................................................................................................................................................................................................................

Bank-/Postbankrekeningnummer van de arts Stempel keurend arts

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

■ Voor leven

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

■ Voor H.I.V.

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

■ Voor premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

■ Voor arbeidsongeschiktheidsrente

:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................

OORDEEL MEDISCH ADVISEUR Datum