Academiejaar 2012-2013
Kent de patiënt zijn vaccinatiestatus? Evaluatie en verbetering van de huidige aanpak in de huisartsenpraktijk Willems Eline, Universiteit Gent Promotor: Prof. Dr. Avonts Dirk, Universiteit Gent
Master of Family Medicine Masterproef Huisartsgeneeskunde
ABSTRACT KENT DE PATIENT ZIJN VACCINATIESTATUS? EVALUATIE EN VERBETERING VAN DE HUIDIGE AANPAK IN DE HUISARTSENPRAKTIJK Haio: Eline WILLEMS
E-mail:
[email protected]
Universiteit Gent Promotor: Prof. Dr. Dirk AVONTS Praktijkopleider: Dr. Edgard WILLEMS Context - Hoewel de meeste vaccineerbare infectieziekten niet meer in Vlaanderen voorkomen, mag de aandacht voor het vaccinatiebeleid niet verzwakken. Een optimale vaccinatiestatus op individueel vlak en op populatieniveau is daarom blijvend noodzakelijk. De huisarts dient de vaccinatienoden van zijn patiënten te kennen en op te volgen. Dit is geen eenvoudige opdracht aangezien het vaccinatiebeleid continu evolueert, zowel door de ontwikkeling van nieuwe vaccins als door wijzigingen in de epidemiologie van infectieziekten. Deze wijzigingen implementeren in de continue zorg is een complexe uitdaging voor arts en patiënt. Onderzoeksvraag - We stellen ons de vraag hoe goed de patiënt zelf geïnformeerd is over vaccinaties. Wat weet de patiënt over vaccinaties in het algemeen?
Kent de patiënt zijn persoonlijke
vaccinatiestatus? Wat zijn de noden en verwachtingen van de patiënt om zijn zelfkennis van de vaccinatiestatus te verbeteren? Methode - Het gaat om een gemengd kwantitatief en kwalitatief, explorerend onderzoek. Tijdens 50 willekeurige patiëntencontacten worden patiënten bevraagd (via vragenlijsten en open vragen) naar de kennis van de vaccinatiestatus en de noden die zij ervaren om deze kennis te verbeteren en te actualiseren. Resultaten - Slechts 42% van de patiënten is er terecht van overtuigd dat zijn vaccinatietoestand in orde is. 40% van de patiënten die niet op de hoogte zijn, zijn zich wel bewust van hun onwetendheid. De algemene principes van vaccinaties zijn beter gekend. 92% van de patiënten weet waarom vaccinaties aanbevolen worden en 62% kent de mogelijke bijwerkingen bij de toediening van een vaccin. Uitleg over de werking van het vaccin, de periode dat het vaccin bescherming biedt en mogelijke bijwerkingen zijn topics die 80% van de patiënten belangrijk vindt bij de toediening van een vaccin. De voorkeur gaat naar een persoonlijke inlichting door de huisarts. Ook het gebruik van een folder en een persoonlijk vaccinatiekaartje wordt als een meerwaarde ervaren. Conclusies - De persoonlijke vaccinatiestatus is door de patiënt onvoldoende gekend, terwijl de algemene kennis over vaccinaties bij de meesten voldoende groot is.
Patiënten zien folders en
vaccinatiekaartjes als extra ondersteuning om hun vaccinatiestatus te kennen. De huisarts beschouwen ze als de beste informatiebron hierover.
VOORWOORD
Door het schrijven van deze scriptie heb ik heel wat bijgeleerd over wetenschappelijk onderzoek. Het was een goede oefening in het gericht zoeken naar relevante artikels in het grote aanbod van medische literatuur.
Deze vaardigheid zal in de toekomst zijn dienst
bewijzen aangezien een arts zich deels aan de hand van literatuur dient bij te scholen.
Graag bedank ik Prof. Dr. Dirk Avonts voor zijn hulp en deskundig advies bij het uitwerken van deze scriptie. Mijn praktijkopleider Dr. Edgard Willems dank ik voor zijn steun en hulp bij het bekomen van alle nodige gegevens. Ten slotte wens ik ook de patiënten die deel genomen hebben aan dit onderzoek te bedanken, zonder hen was deze masterproef immers niet mogelijk geweest.
INHOUDSTAFEL 1. Inleiding ............................................................................................................................................ 1 2. Literatuuronderzoek ......................................................................................................................... 3 2.1. Aanbevolen vaccinatieschema .................................................................................................... 3 2.1.1. Vaccinatie van kinderen en adolescenten ............................................................................ 4 2.1.2. Vaccinatie van volwassenen................................................................................................. 8 2.2. Vaccinatiegraad ........................................................................................................................ 11 2.2.1. Huidige vaccinatiegraad ..................................................................................................... 11 2.2.2. Redenen van niet-vaccinatie .............................................................................................. 12 2.2.3. Streven naar een hogere vaccinatiegraad .......................................................................... 13 2.3. Registratie van toegediende vaccins ......................................................................................... 14 2.4. Kennis van de patiënt ............................................................................................................... 15 2.4.1. Kennis van de patiënt over vaccinaties............................................................................... 16 2.4.2. Betrokkenheid van de patiënt ............................................................................................ 17 2.4.3. Patiënteneducatie ............................................................................................................. 18 3. Onderzoeksmethodiek .................................................................................................................... 20 3.1. Studiedesign............................................................................................................................. 20 3.2. Ethisch comité .......................................................................................................................... 21 4. Resultaten....................................................................................................................................... 22 4.1. Kennis van de patiënt ............................................................................................................... 22 4.1.1. Kennis van de persoonlijke vaccinatiestatus ....................................................................... 22 4.1.2. Algemene kennis over vaccinaties...................................................................................... 26 4.2. Ideeën en verwachtingen van de patiënt rond vaccinaties ........................................................ 28 4.3. Kennis van de patiënt na interventie ........................................................................................ 30
5. Discussie ......................................................................................................................................... 32 5.1. Bespreking van de resultaten ................................................................................................... 32 5.2. Beperkingen van onze studie .................................................................................................... 36 5.3. Implicaties voor de praktijk ...................................................................................................... 36 6. Besluit ............................................................................................................................................. 39 7. Referenties ..................................................................................................................................... 40 8. Bijlages............................................................................................................................................ 44
1. INLEIDING Dankzij de ontwikkeling van vaccins en het uitwerken van vaccinatieprogramma’s heeft men in de twintigste eeuw een reeks van levensbedreigende infecties onder controle gekregen. Dit vormt een van de meest doeltreffende interventies in de geneeskunde en heeft bijgedragen tot een stijging van de levensverwachting en een grote daling van de infectieuze morbiditeit. (1-2) De controle en eventueel ook uitroeiing van de ziektekiemen die ernstige infectieziekten veroorzaken is slechts mogelijk door het bereiken en in stand houden van een hoge vaccinatiegraad. (3) Naast de rechtstreekse bescherming die geboden wordt aan de individuele patiënt, hebben vaccins ook een indirecte bescherming.
Deze indirecte
bescherming berust op het principe van de groeps- of haardimmuniteit. Deze wordt bereikt wanneer een voldoende groot deel van de bevolking niet langer vatbaar is voor de betreffende infectieziekte en hierdoor de circulatie van het infectieus agens in de bevolking wordt stopgezet.
Pas als de groep voldoende groot is, is er sprake van een immunologische
weerstand tegen een welbepaalde infectie en wordt de verspreiding van de kiem gestopt. (4) Hoewel de meeste van de vaccineerbare ziektes niet meer in Vlaanderen voorkomen, mag onze aandacht voor het vaccinatiebeleid niet verzwakken. Want ondanks de bewezen veiligheid, doeltreffendheid en kosteneffectiviteit van vaccinaties, blijft de immunisatiegraad in veel Europese landen suboptimaal. (2) Er zijn in België reeds heel wat inspanningen geleverd bij het streven naar een zo hoog mogelijke vaccinatiegraad van de bevolking. De overheid heeft een wetenschappelijk adviesorgaan opgericht, met name de Belgische Hoge Gezondheidsraad (BHG). Zij stellen aanbevelingen
en
richtlijnen
op
ter ondersteuning
van
de
vaccinatoren.
Toezicht
Volksgezondheid, een afdeling van de Vlaamse overheidsdienst, coördineert het vaccinatiebeleid. Huisartsen trachten bij al hun patiënten een zo optimaal mogelijke vaccinatiestatus te bekomen. De huisarts dient de vaccinatienoden van zijn patiënten in het oog te houden en hier voldoende aandacht aan te schenken, ook als de patiënt omwille van een totaal andere reden consulteert. Dit is geen eenvoudige opdracht en de arts kan botsen op weerstand van de patiënt bij het navolgen van het aanbevolen vaccinatieschema. Deze weerstand en wantrouwen tegenover vaccins is gebaseerd op angst en onwetendheid, die door de media en het internet soms extra in de verf wordt gezet. (5) De huisarts speelt een belangrijke rol bij de educatie van deze individuen en moet trachten de kloof tussen de ondergevaccineerde patiënten en de geïmmuniseerde bevolking te overbruggen. (6)
Daarenboven is het 1
vaccinatiebeleid een domein in de geneeskunde dat continu evolueert. Het is onderhevig aan veranderingen en wordt zowel beïnvloed door de ontwikkeling van nieuwe vaccins als door wijzigingen in de epidemiologie van infectieziekten. Deze wijzigingen implementeren in de continue zorg is een complexe uitdaging voor arts en patiënt. We stellen ons dan ook de vraag hoe goed de patiënt zelf geïnformeerd is over vaccinaties. In onze opleiding tot huisarts zagen we regelmatig een patiënt op raadpleging die op de spoedafdeling behandeld was voor een (met aarde bevuilde) wonde. We merkten op dat hierbij niet zelden onnodig een tetanusbooster wordt toegediend. Bijgevolg vragen we ons af hoe goed de patiënt op de hoogte is van de persoonlijke vaccinatiestatus. Tenslotte stellen we ons de vraag hoe we als huisarts de patiënt het beste informeren en ondersteunen om de zelfkennis van de vaccinatiestatus te verbeteren.
Samenvattend gaan we in deze masterproef op zoek naar het antwoord op de volgende onderzoeksvragen:
Wat weet de patiënt over vaccinaties in het algemeen?
Kent de patiënt zijn persoonlijke vaccinatiestatus?
Wat zijn de noden en verwachtingen van de patiënt om zijn zelfkennis van de vaccinatiestatus te verbeteren?
We zijn van mening dat deze masterproef een meerwaarde kan betekenen in onze huisartsenpraktijk. We trachten een beeld te krijgen over hoe het gesteld is met de kennis van de patiënt wat betreft vaccinaties. Bijkomend wensen we verheldering te krijgen over de manier waarop we patiënten het best ondersteunen en inlichten opdat ze in staat zijn zelf een weloverwogen beslissing te nemen inzake hun vaccinatiestatus.
2
2. LITERATUURONDERZOEK Vooraleer we in de literatuur op zoek gingen naar wat er reeds geschreven is over de kennis van de patiënt wat betreft zijn vaccinatiestatus, verzamelden we eerst verhelderende informatie over het vaccinatiebeleid. We voerden een verkennend literatuuronderzoek naar het aanbevolen vaccinatieschema, de vaccinatiegraad en de registratie van toegediende vaccins. Vervolgens keken we na wat er terug te vinden is over de zelfkennis en het bewustzijn van de patiënt wat betreft vaccinaties. Via CEBAM kregen we toegang tot de site van de Hoge Gezondheidsraad, waar we de Vaccinatiegids 2009 konden raadplegen. Op de site van het Vlaams Agentschap Zorg & Gezondheid vonden we de resultaten terug van de gezondheidsenquête 2008 (7) en de vaccinatiegraadstudie 2012 (3) in opdracht van de Vlaamse overheid. De volgende zoektermen werden gebruikt bij de raadpleging van de databank Pubmed: primary care, family medicine, family physians, general practitioner, vaccination, knowledge, attitude, self awareness, patient education. Er werd gebruik gemaakt van de ‘Advanced’ zoekfunctie. Na het lezen van het abstract werd bij relevante artikels het volledige artikel opgevraagd en gelezen. Enkel de meeste recente artikels werden weerhouden. Via de zoekfunctie ‘gerelateerde artikels’ werden nieuwe artikels gevonden. Alle artikels werden online geraadpleegd.
2.1. Aanbevolen vaccinatieschema Het
is
raadzaam
dat
alle
professionelen
die
werkzaam
zijn
in
de
preventieve
gezondheidszorgsector beschikken over een basiskennis van het vaccinatiebeleid: de beschikbare vaccins, de meest frequente bijwerkingen na toediening en het aanbevolen vaccinatieschema. Het schema opgesteld door de Hoge Gezondheidsraad (HGR) kan als referentie dienen voor alle medische hulpverleners. Indien dit schema toegankelijk is voor elke hulpverlener waar de patiënt mee in contact komt, krijgt de patiënt telkens dezelfde inhoudelijke
boodschap
en
wordt
een
duidelijk
overzicht
behouden
inzake
het
vaccinatieschema.
Het vaccinatieschema wordt regelmatig geüpdatet. Reeds beschikbare
vaccins
nieuwe
kunnen
indicaties
toegewezen
krijgen
of
er
kunnen
nieuwe
voorzorgsmaatregelen bijkomen. Er kan ontdekt worden dat vaccins minder werkzaam zijn dan verwacht of er kunnen juist nieuwe vaccins beschikbaar gesteld worden. Het uitbreken van vaccineerbare ziektes heeft vaak een aanpassing van de vaccinatieaanbevelingen tot gevolg. 3
Oudere producten kunnen gecombineerd worden in nieuwe combinaties. Dit heeft tal van voordelen: minder administratie- en opslagkosten, toediening van meerdere vaccinaties tijdens één consult en een betere opvolging van de tijdstippen van toediening. Huisartsen en andere hulpverleners in de preventieve gezondheidszorg volgen het schema met de aanbevolen vaccins best zo nauwkeurig mogelijk op. (8)
In België behoort de praktische organisatie van het vaccinatiebeleid tot de bevoegdheden van de Gemeenschappen. Voor ons betekent dit dat de praktische implementatie van het vaccinatieschema
door
de
Vlaamse
Gemeenschap
geregeld
wordt.
De
Hoge
Gezondheidsraad (HGR) is het wetenschappelijk adviesorgaan van de FOD Volksgezondheid Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Het fungeert als de poort tussen het beleid en de wetenschappelijke wereld wat betreft volksgezondheid. Vanuit deze positie geeft de HGR onafhankelijk wetenschappelijk advies en aanbevelingen.
Betreffende vaccinaties heeft de
HGR technische fiches opgesteld met aanbevelingen voor de vaccinaties bij kinderen, adolescenten en volwassenen. Deze technische fiches worden regelmatig aangepast en zijn gebundeld in een vaccinatiegids. De meest recente editie dateert uit 2009.
De
vaccinatiefiches van difterie, tetanus, kinkhoest, hepatitis A en hepatitis B zijn herzien in maart 2013. Een aangepaste versie van de vaccinatiegids is in ontwikkeling. (9)
2.1.1. Vaccinatie van kinderen en adolescenten In de vaccinatiegids vindt men het aanbevolen vaccinatieschema terug in functie van de leeftijd van het kind en wordt er rekening gehouden met de epidemiologie van de ziektes. Bij de toepassing van dit schema wordt het kind optimaal beschermd. Bij voorkeur worden alle vaccinaties toegediend voor het kind naar school gaat.
Poliomyelitis
Vaccinatie tegen poliomyelitis is de enige wettelijk verpliche vaccinatie in België sinds 1967. Het wordt toegediend onder de vorm van een injecteerbaar geïnactiveerd poliovaccin (IPV). Polio wordt veroorzaakt door het poliovirus en kan spierverlamming en meningitis veroorzaken. Mogelijke ziektesymptomen zijn koorts, hoofdpijn, nekstijfheid, progressieve motorische verzwakking van de ledematen en ademhalingsmoeilijkheden.
Er is geen
behandeling voorhanden, enkel symptoomcontrole is mogelijk.
4
De poliovaccinatie gebeurt met een gecombineerd hexavalant vaccin (DTPa - HBV - IPV Hib). Het schema omvat tijdens het eerste levensjaar 3 dossisen met telkens 4 weken interval. Er wordt een booster toegediend op de leeftijd van 15 maanden. Nadien raadt men een booster aan op 5-7 jaar met een tetravalent vaccin (DTPa - IPV). Indien men op oudere leeftijd een reis plant naar een bestemming waar polio nog voorkomt, wordt nogmaals een booster aangeraden.
Tetanus
Tetanus is een neuromusculaire aantasting, veroorzaakt door Clostridium tetani. bacterie
produceert
schadelijke
toxines
die
de
zenuwgeleiding
aantasten
Deze en
zo
ongecontroleerde spierkrampen en pijnlijke contracturen kunnen veroorzaken. C. tetani is een anaërobe kiem waarvan de sporen erg lang kunnen overleven in aarde, mest en fecaliën. De besmetting gebeurt via snijwonden, schrammen of huidwonden. Diepe wonden die bevuild zijn met aarde zijn wonden met een hoger infectierisico. Mogelijke ziekteverschijnselen zijn koorts, hoofdpijn, spierstijfheid en pijnlijke spierkrampen.
De behandeling bestaat uit een
goede wondzorg van door aarde bevuilde wonden, antibiotica (enkel ondersteunend) en gammaglobulines. De tetanusvaccinatie zit ook in het gecombineerd hexavalent vaccin (DTPa - HBV - IPV - Hib). Het schema stelt een toediening op 2 - 3 - 4 - 15 maanden voor. Een booster wordt aangeraden op 5-7 jaar en nadien één maal om de tien jaar. Bij hoog risicowonden kan eventueel vroeger een rappel worden toegediend.
Difterie
Difterie is een bacteriële infectie verzoorzaakt door Corynebacterium diphteriae.
De
ziekteverschijnselen kunnen erg wisselend zijn. Vaak worden de luchtwegen getroffen met ademhalingsmoeilijkheden tot gevolg.
Andere lokalisaties zijn echter ook mogelijk. De
resorptie van het toxine, geproduceerd door C. diphteriae,
leidt tot aantasting van de
algemene toestand en tot het ontstaan van laattijdige complicaties zoals hartrimtestoornissen en neurologische uitval. De behandeling bestaat uit antitoxines en ondersteunende antibiotica. Het vaccin tegen difterie zit ook vervat in het hexavalent vaccin (DTPa - HBV - IPV - Hib) en wordt toegediend op 2 - 3 - 4 - 15 maanden. Een rappel wordt aangeraden op 5-7 jaar en nadien één maal om de tien jaar.
5
Pertussis
Pertussis of kinkhoest is een bacteriële infectie veroorzaakt door Bordetella pertussis. Deze bacterie verspreidt zich erg snel, zeker bij jonge kinderen en bij immuungecompromiteerde personen. Pertussis treft de luchtwegen en veroorzaakt ernstige hoestaanvallen met een gierende ademhaling, vandaar de naam ‘kinkhoest’. Het vaccin tegen pertussis zit vervat in het hexavalent vaccin (DTPa - HBV - IPV - Hib) en wordt toegediend op 2 - 3 - 4 - 15 maanden. Hier wordt benadrukt dat men het eerste vaccin best niet uitstelt omwille van de ernst van pertussis bij zuigelingen. Nadien wordt een rappel op 5-7 jaar aangeraden. Op volwassenen leeftijd wordt een booster aangeraden bij individuen die werkzaam zijn in een omgeving waar ze veel met jonge kinderen in contact komen.
Haemophilus influenzae B
Haemophilus influenzae type B (Hib) is een belangrijke verwekker van bacteriële meningitis bij kinderen jonger dan 5 jaar. Deze kiem is overigens ook verantwoordelijk voor andere invasieve ziektes zoals epiglottitis, cellulitis, pneumonie met bacteriëmie.
Het geconjugeerd vaccin
tegen Haemophilus influenzae type B maakt deel uit van het gecombineerd hexavalent vaccin DTPa - HBV - IPV - Hib.
Hepatitis B
Hepatitis B is een ernstige leverziekte, veroorzaakt door het hepatitis B virus (HBV). Deze ziekte komt niet frequent voor bij kinderen maar heeft een grote impact op latere leeftijd. De infectie verloopt vaak asymptomatisch, maar kan resulteren in een chronische infectie die kan leiden tot progressieve levercirrose en hepatocellulair carcinoom. Bij infectie op jonge leeftijd is de kans op een chronisch beloop groot, tot vrijwel 100% bij pasgeborenen. (10) HBV wordt parenteraal overgedragen via besmet bloed, via de placenta of tijdens de bevalling.
Het
vaccin tegen hepatitis B is onderdeel van het hexavalent DTPa - HBV - IPV - Hib combinatievaccin.
Pneumokokken
Pneumokokkeninfecties zijn op dit ogenblik de belangrijkste oorzaak van invasieve bacteriële infecties bij kinderen in industrielanden.
Streptococcus pneumoniae is een grampositieve
bacterie die voorkomt in de respiratoire tractus.
De majeure ziektes veroorzaakt door S.
pneumoniae zijn pneumonie, bacteriëmie en meningitis.
Het beschikbaar pneumokokken6
vaccin biedt bescherming tegen 13 serotypes en wordt toegediend op 8 weken, 16 weken en 12 maanden.
Rotavirus
Het rotavirus is het meest voorkomend etiologisch agens van ernstige, acute gastro-enteritis bij zuigelingen en jonge kinderen. Infectie met het rotavirus vormt de frequenste oorzaak van ziekenhuisopname bij kinderen jonger dan vijf jaar.
De overdracht van het virus gebeurt
voornamelijk via faeco-orale weg. Er zijn in België twee levende, verzwakte vaccins tegen het rotavirus op de markt. Beide vaccins bieden een goede bescherming tegen ernstige vormen van rotavirus gastro-enteritis die twee tot drie jaar aanhoudt.
Het schema voor het
monovalente vaccin Rotarix® omvat twee dosissen met een interval van 4 weken, voor het pentavalente vaccin Rotateq® drie dosissen met telkens een interval van 4 weken. Voor beide vaccins wordt de eerste dosis aanbevolen op 8 weken. Beide vaccins worden oraal toegediend.
Mazelen
Mazelen is een erg besmettelijke virale infectie van het respiratoir stelsel. Mogelijke ziekteverschijnselen zijn een rash, koorts en hoesten. Gevreesde complicaties zijn encefalitis en pneumonie. Het vaccin is het levend geattenueerd combinatievaccin MMR (measles mumps - rubella). Het wordt toegediend op de leeftijd van 12 maanden. Op de leeftijd van 1013 jaar wordt een rappel aanbevolen.
Bof
Bof is een virale infectie die respiratoir verspreid wordt.
Tot 40% van de geïnfecteerde
personen vertoont een parotitis. De overige 60% van de geïnfecteerden blijft asymptomatisch of vertoont aspecifieke ziekteverschijnselen. Mogelijke complicaties zijn meningitis en orchitis. Dit kan resulteren in testiculaire atrofie, hoewel infertiliteit zeldzaam is. Het vaccin maakt deel uit van het MMR combinatievaccin.
Rubella
Rubella is een (meestal milde) virale infectie gekarakteriseerd door koorts, gezwollen lymfeklieren en een rash. Als de moeder wordt besmet tijdens de vroege zwangerschap kan dit echter het congenitaal rubella syndroom (preterme geboorte, doofheid, cataract, cardiale 7
defecten, mentale retardatie, foetale dood) tot gevolg hebben. Het primair doel van de vaccinatie tegen rubella is dan ook het congenitaal rubella syndroom te voorkomen. (1) Ook het rubellavaccin zit vervat in het MMR combinatievaccin.
Meningokokken type C
Neisseria meningitidis is een gramnegatieve bacterie die frequent als oorzaak gevonden wordt bij bacteriële meningitis. Een andere gevreesde infectie is de meningokokken sepsis met petechiën, die kan leiden tot een toxi-infectieuze shock.
Het MenC vaccin biedt enkel
bescherming tegen de C-serogroep en wordt aanbevolen op 15 maanden.
Humaan papillomavirus (HPV)
Het humaan papillomavirus (HPV) veroorzaakt meer dan 99% van alle cervixcarcinomen en genitale wratten. Het virus wordt overgedragen door middel van seksueel contact. Er zijn twee vaccins beschikbaar. Het bivalent vaccin Cervarix ® biedt bescherming tegen HPV types 16 en 18, het quadrivalent vaccin Gardasil ® tegen HPV types 6, 11, 16 en 18. De vaccinatie bestaat uit 3 dosissen en wordt aanbevolen aan meisjes op de leeftijd van 10-13 jaar.
2.1.2. Vaccinatie van volwassenen Ondanks de wetenschappelijk bewezen voordelen van vaccins wordt bij volwassenen de aanbevolen vaccintatiegraad niet bereikt.
Dit in tegenstelling tot de vaccinatiecijfers bij
kinderen, waarbij de resultaten wel aanvaardbaar zijn. (1)
Influenza
Influenza, in de volksmond beter gekend als griep, is een erg besmettelijke virale infectie die wereldwijd voorkomt, voornamelijk in de winter. Een infectie met het influenzavirus is meestal een zelflimiterende infectie, maar kan bij ouderen en bij hoogrisico patiënten ernstige complicaties met zich meebrengen, bijvoorbeeld pneumonie.
Het influenzavirus is erg
mutageen, waardoor het vaccin elk jaar moet aangepast worden.
Het vaccin wordt
aangeraden aan patiënten met comorbiditeit, aan zwangere vrouwen in het tweede en derde trimester en aan patiënten vanaf 65 jaar.
8
Pneumokokken
Pneumonie wordt vaak veroorzaakt door bacteriën, de Streptococcus pneumoniae of pneumokok is de meest vookomende. Pneumonie is een ernstige longinfectie die fataal kan kan zijn, voornamelijk bij oudere personen, personen met onderliggende medische aandoeningen (chronisch longlijden, congestief hartfalen, splenectomie) en personen met een verzwakt immuunsysteem. Vanaf 65 jaar en bij hoogrisicopatiënten wordt een vaccinatie dan ook aanbevolen. Er zijn momenteel twee pneumokokken vaccins beschikbaar in België. Pneumo 23 ® biedt bescherming tegen 23 serotypes en is het best gedocumenteerd. Na splenectomie is elke 3 tot 5 jaar een hervaccinatie geïndiceerd. Bij patiënten met chronische aandoeningen is elke 5 tot 7 jaar een hervaccinatie aangewezen. Bij personen ouder dan 65 jaar wordt aanbevolen om éénmalig te hervaccineren na 5 tot 7 jaar. Prevenar 13 ® biedt bescherming tegen 13 serotypes en een éénmalige toediening zou voldoende bescherming bieden. Echter de plaats van dit vaccin is bij volwassenen nog niet duidelijk gezien evidentie over de bescherming tegen infecties ontbreekt.
Tetanus en difterie
Bij volwassenen die nooit eerder tegen tetanus en difterie werden gevaccineerd of van wie de vaccinatiestatus niet is gekend, worden als basisvaccinatie drie inentingen toegediend volgens het schema 0 - 1 - 12 maanden. Indien de vaccinatiestatus wel gekend is, wordt levenslang een rappel om de tien jaar aanbevolen. Het is belangrijk te vermelden dat door tetanusvaccinatie geen groepsimmuniteit wordt opgewekt tegen de ziekte.
Bescherming kan enkel bekomen worden door individuele
vaccinatie.
Pertussis
Bij pertussis of kinkhoest vertonen volwassen patiënten meestal een atypsich klinisch beeld in vergelijking met zuigelingen en kinderen. Volwassenen kunnen geen tot weinig symptomen vertonen of juist hinder hebben van een mild tot hevig en langdurig aanhoudende hoest. Vaccinatie van volwassenen tegen kinkhoest is een strategie om kinkhoest bij zuigelingen verder in te dijken, volgens het principe van de haardimmuniteit.
Eén dosis dTpa wordt
aanbevolen aan volwassenen die in contact komen met zuigelingen jonger dan 12 maanden. Een monovalent kinkhoestvaccin is niet beschikbaar in België.
9
Hepatitis A
Een hepatitis A infectie is een erg besmettelijke leverinfectie veroorzaakt door het hepatitis A virus (HAV). Het HAV wordt overgedragen via besmet voedsel of drinkwater of door rechtstreekse faeco-orale transmissie. symptomatisch verlopen.
De infectie kan zowel asymptomatisch als
Hoewel de infectie meestal
zelflimiterend en zonder ernstige
sequelae is, kan het toch een aanzienlijke morbiditeit veroorzaken. Het vaccin wordt aangeraden aan hoogrisicopatiënten: reizigers naar endemische gebieden, patiënten met chronisch
leverlijden,
homoseksuele
mannen,
personen
die
werkzaam
zijn
in de
voedingssector, contactpersonen van een hepatitis A patiënt. De vaccinatie bestaat uit twee dosissen die op 0 en op 6 maanden worden toegediend. De immuniteit na toediening van twee spuiten van het monovalente vaccin zou minstens 25 jaar aanhouden, vermoedelijk zelfs levenslang. Ook een combinatievaccin met hepatitis B is op de markt beschikbaar.
Hepatitis B
Een hepatitis B infectie is een erg besmettelijke leverontsteking veroorzaakt door het hepatitis B virus (HBV). Transmissie gebeurt via seksueel contact, via bloed en van moeder op kind via de geboorte. Het risico op een chronische hepatitis B infectie daalt met de leeftijd. Vaccinatie wordt aanbevolen bij hoogrisico patiënten: gezinsleden en seksuele partners van HBs Agpositieve personen, druggebruikers, homoseksuele mannen, patiënten die zich laten evalueren voor seksueel overdraagbare aandoeningen en reizigers naar gebieden waar hepatitis B endemisch voorkomt. De vaccinatie bestaat uit 3 doses, toegediend op 0 - 1 - 6 maanden. Een correct toegediend vaccinatieschema biedt levenslang bescherming.
Zoals hoger
vermeld, is ook een combinatievaccin met hepatitis A beschikbaar.
Reisvaccinaties
De aanbevolen vaccinaties hangen af van de reisbestemming.
Voor de meeste
bestemmingen wordt een rappel van het poliovaccin en van het tetanus-difterievaccin aanbevolen. Vaccinatie tegen hepatitis A en B is in de meeste gevallen ook aangewezen.
10
2.2. Vaccinatiegraad
2.2.1. Huidige vaccinatiegraad Bij de bespreking van de vaccinatiegraad in België maken we een onderscheid tussen kinderen en adolescenten enerzijds en volwassenen anderzijds.
Kinderen en adolescenten
In opdracht van de Vlaamse overheid is in 2012 een vaccinatiegraadstudie uitgevoerd door de universiteit Antwerpen en de KU Leuven.
Deze studie onderzocht de vaccinatiegraad bij
baby’s (18-24 maanden) en adolescenten (geboren in 1998) in Vlaanderen. (3) Er is vastgesteld dat voldoende baby’s zijn gevaccineerd om groepsimmuniteit te verkrijgen en de circulatie van de ziektes waartegen ze gevaccineerd worden, te doorbreken. Enkel het vaccin tegen polio is wettelijk verplicht. Bijgevolg is de vaccinatiegraad voor polio het hoogst, maar het verschil met de andere vaccins is gering. Volgens de WHO-doelstellingen is voor de eliminatie van polio een vaccinatiegraad van minimaal 95% nodig. Bij de baby’s is dit percentage bereikt. Bij adolescenten wordt voor de meeste vaccins een vaccinatiegraad van circa 90% gehaald. De vaccinatiegraad tegen mazelen, bof, rubella stijgt tot 92,5% (in vergelijking met 90,6% in 2008). Dit is echter nog net onder de WHO-doelstelling van 95% voor de eliminatie van mazelen.
Het nieuwe vaccin tegen HPV haalt reeds een vaccinatiegraad van 83,5%
(toediening van de drie dosissen) bij meisjes in het eerste jaar secundair. Ouders van kinderen die niet volledig gevaccineerd zijn, zijn zich daar in 80% van de gevallen niet van bewust. Deze onwetendheid lijkt dan ook de belangrijkste reden voor niet-vaccinatie.
Volwassenen
In Vlaanderen is er slechts zeer weinig informatie beschikbaar over de vaccinatiegraad bij volwassenen. Dit is in tegenstelling tot de vaccinatiegraad bij kinderen, die via verschillende methodes en op regelmatige wijze wordt gemeten.
De vaccinatiegraad van volwassenen
vormt dan ook een belangrijke doelgroep van de module rond vaccinatie in de Gezondheidsenquête van 2008. (7) Dit onderzoek stelt vast dat 62% van de Belgische bevolking gevaccineerd is tegen tetanus. De vaccinatiegraad is bevredigend hoog (70%) tot en met de leeftijdsgroep 45-54 jaar, maar
11
daalt daarna aanzienlijk. Bij 75-jarigen en ouder gaat het nog maar om 30% van de bevolkingsgroep. De vaccinatiegraad voor tetanus kent een daling doorheen de jaren. In België stelt 33% van de bevolking tegen hepatitis B gevaccineerd
te zijn.
De
vaccinatiegraad in de leeftijdsgroep 0 tot 24 jaar is vrij bevredigend, namelijk 60%. De vaccinatie bij zuigelingen en jonge adolescenten, gestart in 1999, lijkt zijn vruchten dus af te werpen. De vaccinatiegraad voor hepatitis B daalt daarna systematisch met de leeftijd en we zien nog een vaccinatiegraad van 2% bij de 75-jarigen en ouder. Hierbij dient echter wel vermeld te worden dat er geen echte doelstellingen zijn voor de vaccinatie van hepatitis B bij volwassenen. De verhoging van de vaccinatiegraad doorheen de tijd is bemoedigend, maar dient ook in de toekomst nauwlettend in het oog gehouden te worden. Wat betreft vaccinatie tegen pneumokokken is slechts 11% van de doelgroep (personen vanaf 65 jaar en vanaf 45 jaar met een chronische aandoening) gevaccineerd. Het is vooral de doelgroep bij de jongere personen die relatief weinig gevaccineerd zijn (slechts 2% bij de 45tot 64-jarigen). Deze lage vaccinatiegraad voor pneumokokken is een duidelijk teken dat deze vaccinatie nog niet doorgedrongen is tot de gewoontes van noch de artsen, noch de patiënten. We kunnen besluiten dat bijkomende inspanningen nodig zijn om de vaccinatiegraad bij volwassenen te verbeteren. (7,11)
2.2.2. Redenen van niet-vaccinatie In de vaccinatiegraadstudie van de Vlaamse Overheid van 2012 schatten ouders de vaccinatietoestand van hun kind vaak fout in, zowel bij baby’s als bij adolescenten. 80% van de ouders was zich niet bewust van de onvolledige vaccinatiestatus van hun kind. (3) Dit cijfer illustreert dat een groot aantal patiënten over onvoldoende kennis over de vaccinatiestatus beschikt, zowel die van hun kinderen als die van zichzelf. Een gebrek aan kennis over de toegediende vaccins is echter niet de enige verklaring voor de niet-vaccinaties. Vaccinaties hebben gedeeltelijk het publieke vertrouwen verloren. Het nut van vaccins wordt openlijk in vraag gesteld door de bevolking. De beslissing of zij het vaccinatiebeleid aanvaarden, is complex en niet alleen gebaseerd op wetenschappelijke en economische bewijzen. Ook een mix van psychologische, socioculturele en politieke factoren spelen een rol.
Het internet en nieuwe vormen van sociale media hebben hun intrede
gemaakt. Deze bronnen zijn talrijk en alomtegenwoordig. Ze maken het mogelijk om op een snelle manier informatie te delen, weliswaar zonder een onderscheid te maken tussen corrrecte en foutieve informatie. Verder laat het internet het ook gemakkelijk toe dat een groep 12
individuen zich groepeert en een online organisatie opricht om te betogen voor of tegen vaccinaties. (2,5,12) Een andere factor die bijdraagt tot het wantrouwen in vaccinaties, is het feit dat de infectieziekten waartegen gevaccineerd wordt erg zeldzaam geworden zijn, juist ten gevolge van succevolle vaccinatieprogramma’s. Patiënten zijn geen getuige geweest van de ernst van deze ziekten, waardoor ze moeilijk de mogelijke gevaren van deze infectieziekten kunnen inschatten. Infectieziekten worden door veel patiënten gezien als een probleem van andere regio’s, binnen de grenzen van Europa voelen ze zich veilig. (2,5) De angst voor bijwerkingen wordt ook frequent aangegeven als reden van niet-vaccinatie. (2,13) Nu vaccineerbare ziektes minder voorkomen, wordt namelijk meer aandacht geschonken aan de vaccingeassocieerde bijwerkingen.
Doordat vaccins vaak worden
toegediend bij gezonde mensen en doordat vaccinaties niet steeds even rooskleurig worden geportreteerd in de media, is er een toegenomen wantrouwen tegenover vaccinaties. (5,14) Hoewel de communicatie van positieve en wetenschappelijk onderbouwde informatie over de veiligheid van vaccins cruciaal is, zal communicatie alleen niet voldoende zijn om het publieke wantrouwen tegenover vaccins weg te nemen. De niveau’s van wantrouwen van de bevolking zijn erg variabel en contextspecifiek. ondersteunen
of
te
herstellen
moet
Om het vertrouwen in het vaccinatiebeleid te men
rekening
houden
met
de
specifieke
vaccingerelateerde zorgen en bekommernissen van een welbepaalde (sub)groep, ervaringen in het verleden, religieuze en politieke voorkeuren en de socio-economische status. De volgende basisprincipes dienen zowel door de hulpverleners in de gezondheidszorg als door de beleidsmakers en politieke instanties begrepen en gerespecteerd te worden: luisteren naar de belanghebbenden, transparantie bij het maken van beslissingen en eerlijk en open zijn over onzekerheden en risico’s van vaccins. (12, 15)
2.2.3. Streven naar een hogere vaccinatiegraad Hoewel de immunisatiegraad van kinderen en volwassenen de laatste jaren gestegen is, zijn de streefdoelen nog steeds niet bereikt. Vaccineerbare ziektes komen nog steeds voor. Het bereiken van zoveel mogelijk patiënten bij het streven naar een zo hoog mogelijke vaccinatiegraad is een veeleisende opdracht voor zorgverleners in de 1ste lijn. Voornamelijk patiënten ouder dan 55 jaar en risicopatiënten met chronische aandoeningen worden onvoldoende bereikt. Jongeren die in het privéonderwijs school lopen worden ook onvoldoende bereikt doordat hier geen systematisch vaccinatieaanbod georganiseerd is. 13
Daarenboven dient men ook speciale aandacht te schenken aan de kinkhoestvaccinatie van aanstaande ouders en gezinsleden van jonge baby’s. Ook aan vaccinaties met betrekking tot de werksituatie dient men extra aandacht te schenken: zowel aan bepaalde beroepsgroepen in de gezondheidszorg als in de voedingssector. (3-7) Zowel de complexe vaccinatieschema’s, die onderhevig zijn aan veranderingen, als de hoge werklast in de 1ste lijn maken deze opdracht niet eenvoudig. Van de huisarts wordt meer en meer verwacht preventieve taken uit te voeren die niet onmiddellijk in verband staan met het acute probleem waarmee de patiënt zich aanmeldt. Ondersteunende maatregelen kunnen hulp bieden bij deze taken met betrekking tot preventieve geneeskunde. (16) Onderzoek heeft aangetoond dat patiëntgeoriënteerde interventies daadwerkelijk helpen om de vaccinatiegraad te verhogen. Als de patiënten aan de aanbevolen vaccinaties herinnerd worden, vertaalt dit zich in een hoger aantal mensen dat de vaccinaties krijgt. Deze herinnering kan bestaan uit een brief of postkaartje, een telefonische oproep of een persoonlijke boodschap van de arts of praktijkassistent. Alle voorgenoemde strategieën om de patiënt te bereiken zijn doeltreffend.
Er is vastgesteld dat meerdere herinneringen
doeltreffender zijn dan een enkele herinnering. De telefonische oproep is het meest efficiënt maar is duurder dan de alternatieve strategieën. (17,18) Ook artsgeoriënteerde interventies kunnen bijdragen tot een hogere immunisatiegraad. Gecomputeriseerde mededelingen en herinneringen aan de arts bij het gebruik van een elektronisch medisch dossier zijn mogelijke interventies die in veel praktijken haalbaar lijkt. (18,19) Wel wordt vastgesteld dat nog een groot aantal barrières moet overwonnen worden voordat hier routinematig gebruik zal van gemaakt worden. Momenteel is er nog te vaak technische ondersteuning nodig en wordt het hele proces als erg tijdrovend ervaren. (20) Bij de implementatie in de praktijk dient men de strategie af te stemmen op de karakateristieken van de praktijk, rekening houdend met onder andere de beschikbaarheid van het personeel en de mogelijkheden van het aanwezige computersysteem. (17,18,21)
2.3. Registratie van toegediende vaccins Het spreekt voor zich dat een toegediend vaccin bij de huisarts geregistereerd wordt in een persoonlijk dossier, bij voorkeur in een elektronisch medisch dossier. Eventueel kunnen de vaccins ook op een vaccinatiekaart bijgehouden worden. In Vlaanderen zijn standaard vaccinatiekaarten verkrijgbaar via Toezicht Volksgezondheid. Dit is een afdeling van de Vlaamse overheidsdienst die het vaccinatiebeleid coördineert en ervoor zorgt dat de 14
vaccinatoren de nodige vaccins voor het basisvaccinatieschema gratis geleverd krijgen. Er is niet aangetoond dat het gebruik van de vaccinatiekaart een verhoging geeft van de immunisatiegraad. Wel blijkt dat de gegevens vermeld op de vaccinatiekaart betrouwbaar zijn. De kaart dient voornamelijk om onder- en overvaccinatie te vermijden. Deze vaccinatiekaart kan een handig communicatiemiddel vormen tussen de verschillende vaccinatoren, hoewel dit met de komst van Vaccinnet minder en minder nodig zal zijn. (4) Wel blijft de vaccinatiekaart een handig geheugensteuntje voor de patiënt zelf. De toegediende vaccins kunnen ook op Vaccinnet geregistreerd worden. Vaccinnet is een vaccinatiedatabank en een bestel- en distributiesysteem voor vaccins van de Vlaamse overheid. De vaccinatoren kunnen via deze elektronische weg vaccins registeren en bestellen. Ook kunnen ze de vaccinatiestatus raadplegen van een zorggebruiker waarmee ze in contact staan. Nodeloze inentingen kunnen op deze manier vermeden worden. (22) In theorie klinkt dit erg goed, maar in praktijk zien we dat nog lang niet alle vaccinatoren gebruik maken van Vaccinnet. Recent onderzoek van het Vlaams Agentschap Zorg & Gezondheid toont dat 70% van de huisartsen en 69% van de pediaters actief was op Vaccinnet in 2012. De masterproef huisartsgeneeskunde van T.Panhuysen en D.Waelput onderzocht de integratie van Vaccinnet in de praktijk. Barrières voor het gebruik waren de lange inlogprocedure en korte logintijd, het feit dat er niet bij elk elektronisch medisch dossier een koppeling mogelijk is met Vaccinnet, het soms foutieve stockbeheer en ten slotte de tijd die men verliest bij het gebruik van Vaccinnet. De mogelijkheid om vaccins online te bestellen en de positieve invloed van Vaccinnet op het vaccinatiebeleid werden dan weer als positieve stimuli genoteerd. (23) We kunnen besluiten dat Vaccinnet een dynamisch project is dat nog steeds evolueert. Hoe groter de gebruikersgroep van Vaccinnet wordt, hoe vollediger de gegevensverzameling wordt en des te groter de meerwaarde wordt voor de vaccinatoren en de overheid. (24)
2.4. Kennis van de patiënt Patiëntenkennis en informatie is belangrijk in alle domeinen van de gezondheidszorg. Als we patiënten willen motiveren en overtuigen om deel te nemen aan gezondheidsgerelateerde activiteiten,
is het cruciaal dat de patiënt over voldoende kennis beschikt.
Immers de
beslissing van de patiënt om al dan niet deel te nemen aan een welbepaald initiatief zal afhangen van deze kennis en gekregen informatie. (25) Voor succesvolle vaccinatieprogramma’s is het een vereiste dat patiënten over voldoende kennis beschikken om te beslissen of ze willen deelnemen aan het programma. (26) 15
Informatie verstrekken is nodig, zodat bijvoorbeeld bezorgdheden over de veiligheid en mogelijke bijwerkingen van het vaccin kunnen bijgestuurd worden. (27)
2.4.1. Kennis van de patiënt over vaccinaties Na een uitgebreide zoektocht in de databank Pubmed en via CEBAM besluiten we dat er weinig studies gepubliceerd zijn over de kennis van de patiënt over de persoonlijke vaccinatiestatus. In de masterproef huisartsgeneeskunde van K. De Decker werd vastgesteld dat slechts 14% van de onderzochte populatie een correcte kennis had over zijn vaccinatietoestand betreffende tetatanus en difterie. (28) Een Canadese studie stelde vast dat een derde van de ondervraagde populatie verklaarde geen uitspraak te kunnen doen over hun vaccinatiestatus omdat ze onvoldoende op de hoogte waren. (29) De kennis van ouders over de vaccinatietoestand van hun kinderen is vaker onderzocht. In een kwalitatieve Ierse studie die bij ouders peilde naar de kennis van de vaccinatietoestand van hun kinderen, verklaarden de meeste ouders dat ze niet op de hoogte waren van de vaccinaties die hun kinderen hadden gekregen. (30) In de vaccinatiegraadstudie van de Vlaamse Overheid van 2012 stelde men vast dat ouders de vaccinatiestatus van hun kind vaak fout inschatten, zowel bij baby’s als bij adolescenten. In het geval van een onvolledig afgewerkt vaccinatieschema was 80% van de ouders zich hier niet van bewust. (3) Dit cijfer illustreert dat een groot aantal patiënten over onvoldoende kennis van de vaccinatietoestand beschikt, zowel wat betreft die van hun kinderen als die van zichzelf.
Wat betreft de algemene kennis van de patiënt over vaccinaties zijn er wel een aantal publicaties verschenen. Meerdere studies bevestigen het gebrek aan kennis over vaccinaties bij de algemene bevolking. (2) Gericht onderzoek naar de kennis en het bewustzijn van het humaan papillomavirus (HPV) bij de algemene bevolking toont aan dat de kennis over HPV ondermaats is. (31-33) Studies die naar de kennis over HPV bij jonge gevaccineerde vrouwen peilden, toont aan dat er onvoldoende kennis en bewustzijn is over HPV. (34) Slechts ongeveer de helft van de meisjes wist dat een HPV infectie cervixkanker kan veroorzaken, dat condooms het risico op transmissie verlagen en dat cervicale screening door middel van uitstrijkjes aanbevolen blijven, ongeacht het feit of ze reeds gevaccineerd zijn. (35-36) Bij ondervraging van de algemene bevolking wordt vastgesteld dat ook hier de kennis en het bewustzijn te laag is. Circa de helft van de ondervraagden wist niet dat HPV genitale wratten kan veroorzaken en dat de meeste 16
seksueel actieve personen op een bepaald moment in hun leven besmet zullen worden met HPV. (37) Een studie die de kennis over mazelen en rubella onderzocht bij studenten, laat zien dat de kennis gering is. Slechts een derde van de ondervraagde studenten wist dat een MMR vaccin (vaccinatie tegen mazelen, bof, rubella) beschermt tegen virale infectieziekten en aanbevolen wordt op kinderleeftijd. Verder wist slechts een derde van hen de correcte mogelijke bijwerkingen van vaccinatie (koorts, lokale reactie ter hoogte van de injectieplaats) en de juiste contra-indicaties (zwangerschap, immuundeficiëntie).
Ook de beweegreden voor de
rubellavaccinatie (met name het vermijden van zwangerschapscomplicaties en congenitale malformaties) was niet gekend. Op deze vraag wist niet meer dan 15% van de ondervraagde studenten het antwoord. (38) Een studie in Nieuw-Zeeland die de suboptimale vaccinatiegraad van influenza bij hoogrisicogroepen onderzocht, toont aan dat de 65-plussers in het algemeen goed geïnformeerd zijn over het influenzavirus en het vaccin. De mogelijke complicaties van een infectie en de doeltreffendheid van het vaccin zijn gekend. Maar er circuleren ook veel foutieve opvattingen en ideeën, waardoor veel personen van 65 jaar en ouder onterecht menen dat ze zelf niet in aanmerking komen voor vaccinatie. De studie besluit dat er nood is aan meer informatie die benadrukt dat ook vaccinatie bij gezonde 65-plussers raadzaam is. (39)
Raadpleging van de internationale literatuur leert ons dat de algemene kennis van de patiënt over vaccinaties ondermaats is. Wat betreft de kennis van de persoonlijke vaccinatiestatus zijn weinig gegevens terug te vinden, echter de geringe data die beschikbaar zijn tonen dat de patiënten onvoldoende op de hoogte zijn over hun vaccinatiestatus. Patiënten dienen dan ook meer bewust gemaakt te worden van het belang van vaccinaties.
2.4.2. Betrokkenheid van de patiënt In de gezondheidszorg wordt er steeds meer naar gestreefd om de patiënt als volwaardige partner mee te laten beslissen over de voorgestelde zorg. Patiënten worden betrokken in het beslissingsproces, zowel als er sprake is van diagnostische en therapeutische beslissingen als bij
screeningsonderzoeken.
Als
men
de
patiënt
behoorlijk
wil
betrekken
in
het
beslissingsproces, dienen de mogelijke voor- en nadelen van alle keuzes adequaat te worden uiteengezet door de hulpverlener.
Het is dan ook een belangrijke doelstelling in de
preventieve geneeskunde dat men streeft naar een adequate betrokkenheid van de patiënt. 17
Pas als de patiënt betrokken en voldoende ingelicht is, kan er sprake zijn van informed decision making.
(40)
Hoewel het belang van de patiëntenbetrokkenheid in de
gezondheidszorg algemeen erkend wordt, is er nog maar weinig onderzoek gevoerd naar de manier waarop dit het best verwezenlijkt wordt bij beslissingen in de gezondheidszorg op bevolkingsniveau.
Er is enige evidentie dat indien patiënten betrokken worden bij de
ontwikkeling van informatiemateriaal voor patiënten, dit resulteert in meer relevant materiaal in begrijpelijke taal. Evenwel heeft dit documentatiemateriaal geen meerwaarde bij het geruststellen van de patiënt en is er geen invloed op de angsten en bezorgdheden van de patiënten gedocumenteerd. (41)
Verder heeft men aangetoond dat het gebruik van
informatiemateriaal met expliciet cijfermateriaal de patiënt ondersteunt bij het maken van beslissingen. De betrokkendheid en kennis van de individuele patiënt verbetert. De patiënt heeft een meer realistische perceptie van de outcome, hij is beter in staat de risico’s van een interventie accuraat in te schatten. (42)
2.4.3. Patiënteneducatie Een essentieel gegeven bij patiënteneducatie is de nood aan eenduidige informatie. Bij goede communicatie is er slechts één en dezelfde inhoudelijke boodschap. Doordat er in Vlaanderen verschillende actoren zijn in het vaccinatiebeleid, is dit jammer genoeg niet steeds het geval. Vaccinatoren en andere gezondheidszorgprofessionelen die naar het publiek communiceren over vaccinaties moeten dezelfde inhoudelijke boodschappen geven (afgestemd op specifieke doelgroepen). Het Vlaams Agentschap Zorg & Gezondheid erkent dat hier nood aan is en heeft plannen voor een algemene website voor het publiek waar alle informatie wordt gecentraliseerd. Patiënten zullen hier antwoorden vinden op vragen over vaccinaties en het vaccinatiebeleid. Professionelen zullen naar deze website kunnen doorverwijzen. Hoewel dit een mooi voorstel is, blijkt de praktische verwezenlijking van deze site tot op heden afwezig.(43) Patiënten moeten soms een aantal hindernissen overwinnen vooraleer ze overtuigd zijn van het belang om zichzelf en/of hun kinderen te laten vaccineren. De hinderpalen gerelateerd aan kennis en overtuigingen van de patiënt rond het vaccinatiebeleid vormen een complexe uitdaging voor de gezondheidszorg. Hierbij kunnen informatieve en educatieve interventies een belangrijke rol spelen bij het streven naar een hogere vaccinatiegraad. Deze hinderpalen vinden we bij patiënten van alle opleidingniveau’s terug en bestaan onder andere uit foutieve opvattingen of onvolledige informatie over de werking van de beschikbare vaccins. De angst 18
voor de veiligheid van de vaccins is bijvoorbeeld een reden die vaak wordt aangehaald bij het weigeren van een vaccin. (13) Ook het gebrek aan bewustzijn over de vaccinatieschema’s, de dosissen en te voorkomen ziektes door middel van vaccins vormen een struikelblok. (15, 25) Er is aangetoond dat de media een belangrijk rol speelt bij de educatie van de bevolking. Jammer genoeg is de kwaliteit van de informatie die de media verschaft variabel en soms sensatiegericht. De media kan zowel een positief als negatief effect hebben op de publieke perceptie van vaccinaties, daarom is het belangrijk dat journalisten en medische experts een vertrouwensrelatie hebben. Een goede verstandhouding tussen beiden is een essentiële basis voor een adequate educatie van de bevolking
over vaccinaties. (2)
De media vormt
bijvoorbeeld een belangrijke informatiebron wanneer er sprake is van nieuwe medische ontwikkelingen en de voorafgaande kennis laag is. We kunnen dit illustreren met de vrij recente ontwikkeling van het vaccin tegen cevixcarcinoom. Patiënten willen hun kennis over het vaccin bijschaven omdat ze in de media meer en meer worden geconfronteerd met krantenartikels en televisiereportages over het humaan papillomavirus. Journalisten hebben dan ook een belangrijke rol in het verschaffen van correcte informatie. Maar als de media faalt in het verschaffen van accurate en volledige informatie, moeten artsen waakzaam blijven. Het is hun taak om eventuele hiaten in de kennis of onduidelijkheden bij te sturen. (44-45) Het is raadzaam om als arts accurate, betrouwbare en positieve informatie te gebruiken bij de uitleg over de voordelen van vaccins en de minimale risico’s die met hun gebruik verbonden zijn. Verder dient men de patiënt met heldere taal alert en bewust te maken van de infectieziekten die de vaccins voorkomen. (2) Echter het overwinnen van voorgenoemde barrières en het bijsturen van misvattingen of onvolledige informate is niet de enige reden om extra aandacht te schenken aan het informeren van de patiënt bij het streven naar een zo hoog mogeljke vaccinatiegraad. Het recht op gezondheid - en daarbij ook het recht op informatie over de gezondheid - is een fundamenteel recht dat is verklaard door de Verenigde Naties en ook op regionaal niveau wordt nagestreefd door organisaties die de rechten van de patiënt beschermen. (25)
19
3. ONDERZOEKSMETHODIEK
3.1. Studiedesign Deze masterproef steunt op een gemengd kwantitatief/kwalitatief onderzoek, meer bepaald een prospectief explorerende studie. Aan de hand van vragenlijsten (kwantitatief deel) worden de patiënten bevraagd naar de kennis van de vaccinatiestatus en de noden die zij ervaren om deze kennis te verbeteren en te actualiseren. Het doorvragen naar de betekenis van de antwoorden en de gelegenheid geven tot aanvullende opmerkingen, vormen het kwalitatief deel van het onderzoek. Zo krijgen we een idee van de kennis en verwachtingen van de patiënten.
Voor
de
dataverzameling
van
het
onderzoek
zijn
patiënten
geselecteerd
in
de
opleidingspraktijk waar ik stage loop als Haio. Dit is een solo-praktijk in een landelijke regio. Gedurende de maand september 2012 werden de eerste 50 patiëntencontacten (patiënten vanaf 18 jaar) in de huisartsenpraktijk geregistreerd en werd er toestemming gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek. Bij akkoord werd de informed consent ondertekend (zie bijlage, addendum 1). De patiënt vulde een vragenlijst in over de kennis van vaccinaties in het algemeen en de kennis van de persoonlijke vaccinatiestatus in het bijzonder. Ook de noden en verwachtingen van de patiënt om zijn vaccinatiekennis te verbeteren werden nagevraagd (zie bijlage, addendum 2).
Nadien besprak de arts de antwoorden met de patiënt en was er
de gelegenheid voor aanvullende opmerkingen.
Vervolgens raadpleegde de arts het
elektronisch medisch dossier en Vaccinnet om de geregisteerde vaccinaties te vergelijken met de bevindingen van de patiënt.
De arts maakte een overzicht van de geregistreerde
vaccinaties. Dit overzicht werd samen met een vaccinatiekaart naar de patiënt opgestuurd, waarbij geadviseerd werd dit vaccinatiekaartje zorgvuldig bij te houden en het bij toekomstige doktersbezoeken steeds mee te brengen.
Vervolgens werd gedurende de periode van 1
september 2012 tot en met 28 februari 2013 bij elke geregistreerde patiënt die opnieuw op consultatie kwam, ongeacht de aanmeldingsklacht, een tweede vragenlijst (zie bijlage, addendum 3) afgenomen. Hier werd de kennis van de vaccinatiestatus opnieuw nagevraagd. Daarenboven werd nagekeken of de patiënt het vaccinatiekaartje bij zich had. Nadien werden de resultaten van de twee vragenlijsten naast elkaar gelegd en werd nagegaan wat de invloed van onze tussenkomst is. We evalueerden of de zelfkennis van de patiënt over zijn
20
vaccinatiestatus gewijzigd was na het actief navragen van zijn kennis over vaccinaties en het opsturen van een overzicht van zijn persoonlijke vaccinatiestatus.
3.2. Ethisch comité Dit onderzoek werd goedgekeurd door het Ethisch Comité van het UZ Gent (registratienummer B670201214139). Hiervoor werden zowel het informatie- en toestemmingsformulier voor de patiënt als beide vragenlijsten voorgelegd ter goedkeuring.
21
4. RESULTATEN Zoals hoger reeds aangegeven, zijn de gegevens gebaseerd op een willekeurige steekproef. Bijgevolg zijn ze louter beschrijvend. Ze geven ons echter wel een idee over de kennis, het bewustzijn en de verwachtingen van de patiënt betreffende zijn vaccinatiestatus. Gedurende de registratieperiode in september 2012 zijn de eerste 50 nieuwe patiëntencontacten geregistreerd. Deze patiënten hebben de eerste vragenlijst ingevuld (vragenlijst 1, zie bijlage). Gedurende de dooropvolgende maanden hebben 32 geregistreerde patiënten opnieuw de huisarts geconsulteerd.
Zij hebben ook de tweede vragenlijst ingevuld (vragenlijst 2, zie
bijlage). We wensen een idee te krijgen van de 50 geregistreerde patiënten. Een derde van de patiënten waren mannen (17/50, 34%), twee derden van de ondervraagde patiënten waren vrouwen (33/50, 66%). De gemiddelde leeftijd bedroeg 42 jaar, de jongste deelnemer was 18 jaar en de oudste deelnemer 87 jaar.
4.1. Kennis van de patiënt Bij het navragen van de kennis van de patiënt over vaccinaties maken we een onderscheid tussen enerzijds de kennis van de eigen vaccinatiestatus en anderzijds de kennis over vaccinaties in het algemeen.
4.1.1. Kennis van de persoonlijke vaccinatiestatus Bij onderzoek naar de kennis van de patiënt wat betreft de persoonlijke vaccinatiestatus zijn de volgende onderwerpen aan bod gekomen: kennis van de toegediende vaccins, tijdstip van het laatst toegediende vaccin, het soort vaccin, bewustzijn van de tetanusstatus, kennis wanneer de tetanusvaccinatie moet herhaald worden en tenslotte de registratie van vaccinaties door de patiënt zelf.
22
Denkt de patiënt dat hij voldoende is gevaccineerd?
40%
7
Denkt van wel Denkt van niet Geen idee
44% 16%
Juist 20
15
2
Fout nvt
6
Vraag 1: Bent u op dit moment voldoende gevaccineerd? N=50
Denkt van wel
Denkt van niet
Geen idee
We stellen vast dat 42% (21/50) van de ondervraagde patiënten zijn persoonlijke vaccinatiestatus correct inschat.
40% (20/50) van de patiënten is zich bewust van zijn
onwetendheid en verklaart geen idee te hebben hoe het met zijn vaccinatiestatus gesteld is. Bij de groep patiënten die verklaart wel op de hoogte te zijn van hun vaccinatiestatus, zien we dat een aanzienlijk deel van hen de persoonlijke vaccinatiestatus foutief inschat. 32% (7/22) van deze groep denkt voldoende gevaccineerd te zijn terwijl dit niet het geval is.
Weet de patiënt wanneer hij zijn laatste vaccin heeft gekregen?
14 12 10 8
nvt
6
Fout
4
Juist
2 0 < 1 jaar geleden (n=10)
1-5 jaar geleden (n=9)
5-10 jaar geleden (n=8)
> 10 jaar geleden (n=10)
Geen idee (n=13)
Vraag 2: Wanneer hebt u uw laatste vaccin gekregen? N=50
Bij de vraag wanneer het laatste vaccin is toegediend, wordt het influenzavaccin buiten beschouwing gelaten. We merken op dat 26% (13/50) van de patiënten verklaart niet te weten wanneer hij zijn laatste vaccin heeft gekregen. Bij de patiënten die denken te weten wanneer ze hun laatste vaccin gekregen hebben, geeft 52% (26/50) het correcte antwoord. Verder zien
23
we dat als de laatste vaccinatie recent (< 1 jaar geleden of 1-5 jaar geleden) is toegediend, de patiënt dit vaker adequaat kan inschatten.
Weet de patiënt welk vaccin hij het laatste heeft toegediend gekregen? 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
nvt
Fout Juist
Vraag 3: Welk vaccin heeft u het laatst gekregen? N=50
Ook bij deze vraag wordt het influenzavaccin buiten beschouwing gelaten. We stellen vast dat 38% (19/50) van de patiënten niet weet welk vaccin de laatste keer bij hen is toegediend. In de groep van patiënten die denkt het wel te weten, geeft 46% (23/50) het juiste antwoord. Verder kunnen we zien dat indien het tetanusvaccin het laatst is toegediend, dit door 83% (15/18) van de patiënten correct wordt aangegeven.
Weet de patiënt of zijn tetanusvaccinatie in orde is? 30
36% 52% 12%
Denkt van wel
25
Denkt van niet
15
nvt
10
Fout
5
Juist
Geen idee
20
0
Vraag 4: Is uw tetanusvaccinatie in orde? N=50
Denkt van Denkt van Geen idee wel niet
We zien dat 36% (18/50) van de patiënten erkent dat hij niet weet of zijn tetanusvaccinatie in orde is. Indien de patiënt verklaart dat zijn vaccinatie in orde is, is dit in 85% (22/26) van de 24
gevallen een correct antwoord. We stellen vast dat de helft (25/50, 50%) van de ondervraagde patiënten weet heeft van zijn tetanusvaccinatiestatus.
Weet de patiënt wanneer zijn tetanusvaccinatie moet vernieuwd worden?
36%
Ja ; correct antwoord Ja ; foutief antwoord Neen
54% 10%
Vraag 5: Weet u wanneer uw tetanusvaccinatie moet vernieuwd worden? N=50
We stellen vast dat 54% (27/50) van de patiënten antwoordt dat hij niet weet wanneer hij zijn volgende tetanusvaccinatie moet krijgen. Indien de patiënt verklaart dat hij het wel weet, is dit in 78% (18/23) van de gevallen correct. 36% (18/50) van de ondervraagde patiënten weet daadwerkelijk wanneer zijn hij volgende tetanusspuit nodig heeft.
Houdt de patiënt zelf bij welke vaccinaties hij heeft gekregen?
38%
Ja
62% Neen
Vraag 6: Houdt u zelf bij welke vaccinaties u heeft gekregen? N=50
62% (31/50) van de patiënten geeft aan zelf niet bij te houden welk vaccins hij heeft gekregen. Overigens kunnen we opmerken dat indien de patiënt dit wel doet (meestal door middel van het gebruik van een vaccinatiekaartje), de vaccinatiestatus adequater wordt ingeschat. 83% (15/18) van de patiënten die bij voorgaande vraag de correcte datum konden geven voor de hernieuwing van hun tetanusvaccinatie, maakten gebruik van een vaccinatiekaartje.
25
4.1.2. Algemene kennis over vaccinaties Bij het peilen naar de algemene kennis over vaccinaties zijn de volgende topics nagevraagd: het belang van vaccinaties, de verplichte vaccinaties, mogelijke bijwerkingen bij de toediening van een vaccin, toediening van een vaccin in geval van ziekte en toediening van meerdere vaccins op één ogenblik.
Weet de patiënt waarom vaccinaties worden aanbevolen?
We stellen vast dat 92% (46/50) van de patiënten weet dat vaccinaties aan een individuele persoon
bescherming
bieden
tegen
infectieziekten.
Het
principe
van
haard-
of
groepsimmunitieit is minder goed gekend. 40% (20/50) van de ondervraagde patiënten geeft aan te weten dat vaccinaties ervoor zorgen dat infectieziektes zich minder snel verspreiden onder de algemene bevolking.
4% (2/50) is ervan overtuigd dat vaccinaties worden
georganiseerd omwille van marketing doeleinden van de farmaceutische industrie en 8% (4/50) verklaart dat ze geen idee hebben waarom vaccinaties worden aanbevolen.
Kent de patiënt de aanbevolen vaccinaties?
In België is er slechts één vaccin wettelijk verplicht, namelijk het poliovaccin. De andere vaccins van het vaccinatieschema (voor een overzicht zie hoofdstuk 2.1, ‘Aanbevolen vaccinatieschema’) worden sterk aangeraden maar zijn niet wettelijk verplicht. 35 30 25 20 15 10 5 0
Vraag 8: Welke vaccinaties worden aanbevolen?
We stelllen vast dat 68% (34/50) van de ondervraagde patiënten weet dat het vaccin tegen tetanus - difterie sterk aanbevolen wordt. Het poliovaccin wordt door 66% (33/50) van de patiënten als aanbevolen vaccin gezien, het MMR-vaccin (mazelen - bof - rubella) door 60% (30/50) en het vaccin tegen hepatitis A en B door 64% (32/50) van de ondervraagde patiënten.
26
Kent de patiënt de mogelijke bijwerkingen bij de toediening van een vaccin?
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Koorts
Lokale reactie thv Geen idee injectieplaats Vraag 9: Kent u de mogelijke bijwerkingen bij het toedienen van een vaccin?
We stellen vast dat 60% (30/50) van de patiënten weet dat de toediening van een vaccin koorts kan teweeg brengen en dat 64% (34/50) weet dat er een lokale reactie ter hoogte van de injectieplaats kan optreden. 24% (12/50) verklaart geen idee te hebben van de mogelijke bijwerkingen bij de toediening van een vaccin.
Weet de patiënt of een vaccin bij ziekte mag toegediend worden? Weet de patiënt of meerdere vaccinaties samen mogen toegediend worden? Ja 40%
Ja
12%
16%
Neen 48%
36%
Neen 48%
Geen idee
Vraag 10: Mag een vaccin in geval van ziekte worden toegediend? N=50
Geen idee
Vraag 11: Mogen meerdere vaccins samen worden toegediend? N=50
We zien dat 48% (24/50) van de ondervraagde patiënten weet dat een vaccin best niet wordt toegediend in geval van ziekte. Verder merken we op dat 16% (8/50) van de ondervraagde patiënten op de hoogte is dat meerdere vaccinaties samen mogen toegediend worden.
27
4.2. Ideeën en verwachtingen van de patiënt rond vaccinaties Met de vragenlijst werd ook gepeild naar de ideeën en verwachtingen van de patiënt rond het vaccinatiebeleid.
Vindt de patiënt het belangrijk voldoende gevaccineerd te zijn? 2% 4% Ja Neen 94%
Geen idee
Vraag 12: Vindt u het belangrijk dat u voldoende gevaccineerd bent? N=50
94% (47/50) van de ondervraagde patiënten geeft aan dat ze het zinvol vinden om voldoende gevaccineerd te zijn.
Welke informatie wenst de patiënt te krijgen bij de toediening van een vaccin?
We merken op dat de meeste patiënten uitgebreid informatie wensen te krijgen bij de toediening van een vaccin: uitleg hoe het vaccin werkt (40/50, 80%), periode dat het vaccin bescherming biedt (42/50, 84%), mogelijke bijwerkingen bij de toediening (38/50, 76%) en de kostprijs (21/50, 42%). 4% (2/50) acht het niet nodig om informatie te krijgen.
28
Op welke manier wenst de patiënt ingelicht te worden vooraleer een vaccin wordt toegediend?
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
47 35
17 8
3
Internet
Geen idee
8 Huisarts persoonlijk
Brief
Folder
Poster in wachtzaal
Vraag 14: Op welke manier wenst u ingelicht te worden vooraleer een vaccin wordt toegediend?
We stellen vast dat 94% (47/50) van de ondervraagde patiënten door de huisarts persoonlijk wenst geïnformeerd te worden. Ook een folder wordt door 70% (35/50) als een meerwaarde ervaren.
Op welk manier wenst de patiënt dat toegediende vaccinaties worden geregistreerd?
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Medisch dossier van huisarts
Centrale databank van overheid
Vaccinatiekaart
Geen idee
Vraag 15: Hoe wenst u dat een toegediend vaccin geregistreerd wordt?
We merken op dat 94% van de patiënten (47/50) verwacht dat de toegediende vaccinaties geregisteerd worden in het medisch dossier van de huisarts. 70% (35/50) wenst ook zelf zijn
29
vaccinaties bij te houden op een vaccinatiekaart. Slechts 42% (21/50) vindt het nodig dat de vaccinaties in een centrale databank van de overheid worden geregistreerd.
4.3. Kennis van de patiënt na interventie In de registratieperiode hebben 32 patiënten opnieuw in de huisartsenpraktijk geconsulteerd en de tweede vragenlijst ingevuld. Om een idee te krijgen of de kennis inzake de persoonlijke vaccinatiestatus is veranderd, gaan we concreet de kennis over de tetanusvaccinatie nogmaals na.
We hebben de 32 patiënten samen genomen en de groepsresultaten
vergeleken met de resultaten van de 50 patiënten die een eerste bevraging ondergingen.
Denkt de patiënt dat hij voldoende is gevaccineerd?
22% 6% 72%
Vraag 16: Bent u op dit moment voldoende gevaccineerd? N=32
Denkt van wel Denkt van niet Geen idee
25 20 15
nvt
10
Fout
5
Juist
0 Denkt van Denkt van Geen idee wel niet
We zien dat 22% (7/32) van de patiënten verklaart dat hij geen idee heeft of hij voldoende is gevaccineerd (versus 40%, 20/50 voor de interventie). Verder zien we dat 83% (19/23) van de patiënten die voldoende gevaccineerd zijn hier ook daadwerkelijk van op de hoogte zijn. We stellen vast dat het aandeel patiënten dat zijn persoonlijke vaccinatiestatus correct inschat is toegenomen (21/32, 66% versus 21/50, 42% voor de interventie).
30
Weet de patiënt of zijn tetanusvaccinatie in orde is? 25 Denkt van wel Denkt van niet Geen idee
25% 9%
66%
20 15
Geen idee
10
Denkt van niet Denkt van wel
5
Vraag 17: Is uw tetanusvaccinatie in orde? N=32
0 Juist
Fout
nvt
We stellen vast dat 25% (8/32) van de ondervraagde patiënten verklaart dat hij niet weet of zijn tetanusvaccinatie in orde is (versus 36%, 18/50 voor de interventie). Indien de patiënt denkt dat zijn vaccinatie in orde is, is dit bij 90% (19/21) ook het geval (versus 85%, 22/26 voor de interventie). Het percentage patiënten dat correct antwoordt dat zijn tetanusvaccinatie in orde is, is gestegen (21/32, 66% versus 25/50, 50% voor de interventie).
Weet de patiënt wanneer zijn tetanusvaccinatie moet vernieuwd worden? Ja; correct antwoord
38% 50% 12%
Ja; foutief antwoord
Neen
Vraag 17: Weet u wanneer uw tetanusvaccinatie moet vernieuwd worden? N=32
We zien dat 63% (20/32) van de patiënten antwoordt dat hij weet wanneer zijn tetanusvaccinatie moet vernieuwd worden (versus 54%, 27/50 voor de interventie).
Het
percentage patiënten dat daadwerkelijk weet wanneer zijn tetanusspuit moet vernieuwd worden, is toegenomen (16/32, 50 % versus 18/50, 36% voor de interventie).
31
5. DISCUSSIE Bij het streven naar een zo hoog mogelijke vaccinatiegraad van de patiënten in onze huisartsenpraktijk is het belangrijk dat de patiënten voldoende zijn ingelicht over het vaccinatiebeleid. Ze dienen geïnformeerd te worden over het belang van vaccinaties, het aanbevolen vaccinatieschema, de beschikbare vaccins en de mogelijke bijwerkingen bij toediening. Voor een succesvol vaccinatiebeleid is het immers cruciaal dat de patiënt over voldoende kennis en informatie beschikt. In deze masterproef stellen we ons de vraag hoe goed de patiënt zelf op de hoogte is van zijn vaccinatiestatus. We voeren een verkennend onderzoek en door middel van de afname van vragenlijsten en open vragen trachten we een antwoord te vinden op de volgende onderzoeksvragen: Wat weet de patiënt over vaccinaties in het algemeen? Kent de patiënt zijn persoonlijke vaccinatiestatus? Wat zijn de noden en verwachtingen van hen om hun kennis te verbeteren?
5.1. Bespreking van de resultaten We stellen vast dat de patiënt zijn persoonlijke vaccinatiestatus onvoldoende kent. Slechts 42% (21/50) van de ondervraagde patiënten kan correct aangeven dat zijn vaccinatietoestand in orde is.
40% (20/50) van de ondervraagde patiënten is zich wel bewust van zijn
onwetendheid en verklaart geen idee te hebben hoe het gesteld is met zijn vaccinaties. Deze resultaten bevestigen onze vermoedens dat de persoonlijke vaccinatiestatus niet goed genoeg gekend is door de patiënt zelf. Er zijn in de internationale literatuur niet veel gegevens terug te vinden over de zelfkennis van de persoonlijke vaccinatiestatus. Een Canadese studie stelde vast dat een derde van de ondervraagde populatie verklaarde geen uitspraak te kunnen doen over hun vaccinatiestatus omdat ze onvoldoende op de hoogte waren. (29) Deze bevindingen liggen in dezelfde lijn van onze onderzoeksresultaten.
De kennis van ouders over de
vaccinatietoestand van hun kinderen is vaker onderzocht. In een kwalitatieve Ierse studie die bij ouders peilde naar de kennis van de vaccinatietoestand van hun kinderen, verklaarden de meeste ouders dat ze niet op de hoogte waren van de vaccinaties die hun kinderen hadden gekregen. (30) In de vaccinatiegraadstudie van de Vlaamse Overheid van 2012 stelde men vast dat ouders de vaccinatiestatus van hun kind vaak fout inschatten, zowel bij baby’s als bij adolescenten. In het geval van een onvolledig afgewerkt vaccinatieschema was 80% van de ouders zich hier niet van bewust. (3) Dit cijfer illustreert dat een groot aantal patiënten over 32
onvoldoende kennis van de vaccinatietoestand beschikt, zowel wat betreft die van hun kinderen als die van zichzelf.
De tetanusvaccinatie is een belangrijke vaccinatie die om de tien jaar dient herhaald te worden. De patiëntenkennis over dit vaccin hebben we expliciet nagevraagd. Ook hier zien we dat de zelfkennis over de vaccinatiestatus onvoldoende is.
50% (25/50) van de
ondervraagde patiënten weet of zijn tetanusvaccinatie in orde is. Wel tonen onze resultaten een betere uitkomst dan de gegevens uit de masterproef huisartsgeneeskunde van K. De Decker. In deze masterproef werd vastgesteld dat slechts 14% van de onderzochte populatie een correcte kennis had over zijn tetanus- en difterievaccinatietoestand. (28)
In onze
onderzoekspopulatie daarentegen was 50% van de patiënten op de hoogte van zijn tetanusvaccinatiestatus. Een mogelijke verklaring voor deze discrepantie is het gebruik van persoonlijke vaccinatiekaarten in onze praktijk. Maar liefst 83% van de patiënten die op de hoogte waren van hun tetanusvaccinatiestatus waren in het bezit van zo’n vaccinatiekaartje. Het tijdstip wanneer het tetanusvaccin moet hernieuwd worden, is echter minder goed gekend. Dit is slechts geweten door 36% (18/50) van de patiënten. Aangezien door een tetanusvaccinatie geen groepsimmuniteit wordt opgewekt, kan enkel door een individuele vaccinatie bescherming bekomen worden. De vaststelling dat slechts 36% van de patiënten zelf weet wanneer deze moet vernieuwd worden, is dan ook een onbevredigend resultaat. Deze bevindingen zijn in overeenstemming met onze vermoedens dat de patiënt onvoldoende op de hoogte is van zijn tetanusvaccinatiestatus. Bijgevolg is het niet verwonderlijk dat er op de spoedafdeling soms onnodig een tetanusherhalingsvaccin wordt toegediend bij de hechting of de verzorging van een (door aarde bevuilde) wonde. Onderzoek heeft aangetoond dat het gebruik van een vaccinatiekaart de immunisatiegraad niet verbetert, maar wel een handig communicatiemiddel vormt tussen verschillende vaccinatoren. Op deze manier kan onder- en overvaccinatie vermeden worden. (4) Wij zijn van mening dat het vaccinatiekaartje nog steeds zijn plaats heeft in het hedendaags vaccinatiebeleid, ondanks de komst van Vaccinnet. Enerzijds is Vaccinnet nog niet door alle vaccinatoren in gebruik genomen (22-24) Anderzijds hebben we de indruk dat het gebruik van een vaccinatiekaartje de kennis en het bewustzijn van de patiënt over zijn vaccinatiestatus verhoogt.
Bij de ondervraging van de patiënten
merkten we op dat de patiënten die reeds in het bezit waren van een vaccinatiekaartje zich bewuster waren van de toegediende vaccinaties. De patiënten gaven zelf ook aan dat zo’n kaartje een toegankelijke bron van informatie vormt en dat ze zich door het gebruik van een vaccinatiekaart zelf meer betrokken voelen bij de opvolging van hun vaccinatiestatus. 33
Met de algemene kennis over vaccinaties is het beter gesteld. 92% (46/50) van de ondervraagde patiënten weet dat een vaccinatie individuele bescherming biedt tegen infectieziekten. Het principe van haard- of groepsimmuniteit is minder goed gekend. 40% (20/50) van de patiënten weet dat vaccinaties ervoor zorgen dat infectieziekten zich minder snel verspreiden in de totale bevolking en op deze manier bescherming wordt geboden aan personen die zich omwille van medische redenen niet kunnen laten inenten. De belangrijkste bijwerkingen die bij toediening van een vaccin kunnen optreden (koorts, lokale reactie ter hoogte van de injectieplaats) zijn door 62% van de ondervraagde patiënten wel gekend. Deze bevindingen zijn bemoedigend vermits het toch belangrijk is dat de patiënt de basisprincipes van vaccinatie kent.
Kennis over de
afzonderlijke vaccins hebben we niet expliciet
nagevraagd. In onze literatuurstudie kwam wel duidelijk naar voor dat de patiënt niet over voldoende algemene kennis over specifieke vaccineerbare infectieziekten beschikt. De kennis over HPV was onvoldoende (35-37) en ook de vaccineerbare infectieziekten mazelen en rubella waren niet goed gekend (38). Bij de ontwikkeling van inlichtingsbrochures en ander educatiemateriaal voor de patiënt lijkt het ons zinvol om met deze gebreken rekening te houden. Verder onderzoek naar de concrete hiaten in de kennis van de patiënt betreffende specifieke vaccineerbare infectieziekten is aangewezen.
Wat betreft de ideeën en verwachtingen van de patiënt over het vaccinatiebeleid stellen we vast dat de patiënt het belang van vaccinaties inziet en dat hij wenst voldoende geïnformeerd te worden. 94% (47/50) van de ondervraagde patiënten geeft aan dat ze het zinvol vinden om voldoende gevaccineerd te zijn. Dit resultaat is bemoedigend gezien het belang van vaccinaties soms publiekelijk in vraag wordt gesteld. (2, 5, 12) Af en toe duiken er berichten op (onder andere in de media en via internet waar het mogelijk is om op een snelle manier informatie te delen, weliswaar zonder controle op de juistheid van de informatie) die mensen doen twijfelen aan het nut en de betrouwbaarheid van vaccins. (12) Daarenboven zijn infectieziekten waartegen gevaccineerd wordt erg zeldzaam geworden (juist ten gevolge van succesvolle vaccinatieprogramma’s) waardoor de patiënt geen getuige is geweest van de ernst van deze ziekten. Hierdoor is het soms moeilijk om de mogelijke gevaren van deze infectieziekten adequaat in te schatten. Infectieziekten worden door veel patiënten onterecht gezien als een probleem dat zich manifesteert buiten Europa, in Vlaanderen voelen ze zich veilig. (2, 5)
34
Verder stellen we vast dat de patiënt goed geïnformeerd wenst te worden bij de toediening van een vaccin. Uitleg over de werking van het vaccin (80%, 40/50), informatie over de periode dat het vaccin bescherming biedt (84%, 42/50) en mogelijke bijwerkingen (76%, 38/50) zijn topics die de patiënt belangrijk vindt. Bij navraag op welke manier de patiënt deze informatie wenst te ontvangen, antwoordt 94% (47/50) dat ze door de huisarts persoonlijk wensen ingelicht te worden. Ook een folder wordt door 70% (35/50) van de ondervraagde patiënten als een wenselijke informatiebron aangeduid. We besluiten dat de patiënt nood heeft aan repetitieve informatie. De boodschap die de arts persoonlijk meedeelt, wordt bij voorkeur nogmaals herhaald in een folder die aan de patiënt wordt meegegeven naar huis. Hierbij is het cruciaal dat de verschillende informatiebronnen één en dezelfde inhoudelijke boodschap omvatten, zodat de patiënt een overzicht behoudt. (2)
Bij navraag hoe de patiënt wenst dat de toegediende vaccins worden geregistreerd, zien we dat de registratie in het medisch dossier van de huisarts als voornaamste wordt beschouwd (94%, 47/50). Ook een persoonlijke vaccinatiekaart wordt door 70% (35/50) als een meerwaarde aanzien. Registratie in een centrale databank van de overheid wordt slechts door 42% (21/50) als wenselijk aangegeven. We zijn van mening dat een centrale databank, meer bepaald Vaccinnet, wel degelijk een grote meerwaarde in het vaccinatiebeleid kan betekenen. (22-24) Dit wordt echter minder gevoeld door de patiënt zelf. Registratie in het dossier van de huisarts en zeker een persoonlijke vaccinatiekaart zijn meer tastbaar en betrekken de patiënt zelf meer in de opvolging van zijn vaccinatiestatus.
We stellen vast dat de kennis van de patiënt over de persoonlijke vaccinatiestatus na de interventie (het actief navragen van de patiëntenkennis en vervolgens het opsturen van een overzicht van de reeds toegediende vaccins en een vaccinatiekaartje) is toegenomen. Uiteraard is onze steekproef ontoereikend om hier harde conclusies uit te trekken, maar we zien toch een positieve tendens in de kennis en het bewustzijn van de patiënt over de persoonlijke vaccinatiestatus.
Als de patiënt repetitieve informatie ontvangt over zijn
vaccinatiestatus, verhoogt dit zijn bewustzijn en betrokkenheid.
Het gebruik van een
vaccinatiekaart kan hierbij zinvol zijn als een toegankelijke en tastbare informatiebron voor de patiënt.
35
5.2. Beperkingen van onze studie Deze masterproef is een gecombineerd kwantitatief/kwalitatief onderzoek, meer bepaald een verkennende studie naar de kennis en verwachtingen van de patiënt betreffende de vaccinatiestatus. Er is gedeeltelijk gekozen voor kwalitatief onderzoek omdat dergelijk onderzoek de focus legt op de perceptie en ervaring van de deelnemers. Er zijn 50 patiënten geselecteerd op basis van een willekeurige steekproef. Bij deze vorm van patiëntenselectie bestaat de kans op een vertekend resultaat omdat patiënten die vaak consulteren in de praktijk meer kans hebben om geselecteerd te worden. Maar aangezien de resultaten bij deze willekeurige selectie aangeven dat de vaccinatiestatus onvoldoende gekend is door de patiënt, is er beslist ruimte voor initiatieven die het bewustzijn en de kennis wat betreft de vaccinatiestatus verbeteren. Bij de dataverzameling hebben we gebruik gemaakt van de gegevens die voor ons beschikbaar waren. Meer bepaald hebben we bij het opzoeken van de toegediende vaccins voor elke patiënt het elektronisch medisch dossier, Vaccinnet en eventueel de persoonlijke vaccinatiekaart geraadpleegd. Vaccinaties die niet in onze praktijk toegediend zijn en die niet op Vaccinnet geregistreerd zijn (bijvoorbeeld vaccinaties op een spoedafdeling, op het werk, in de travel clinic... worden nog niet routinematig door alle vaccinatoren geregistreerd) zijn bijgevolg niet in onze studie opgenomen. Hierdoor is een onderregistratie van de toegediende vaccins mogelijk. Verder onderzoek naar de algemene kennis van de patiënt betreffende specifieke vaccineerbare infectieziekten en vaccinaties lijkt zinvol, opdat mogelijke tekortkomingen in de algemene kennis kunnen geïdentificeerd worden. Bij het ontwikkelen van educatiemateriaal (posters, folders, gecentraliseerde website met algemene informatie over het vaccinatiebeleid) is het van belang dat men met deze gebreken van de algemene kennis rekening houdt.
5.3. Implicaties voor de praktijk Met dit verkennend onderzoek hebben we de huidige situatie in onze huisartsenpraktijk in beeld gebracht en we stellen vast dat de kennis van de patiënt over de persoonlijke vaccinatiestatus onvoldoende is. Bijgevolg wensen we een aantal concrete aanbevelingen voor de praktijk te formuleren.
36
-
Het is van belang dat de arts voldoende informatie verschaft bij de toediening van een vaccin. Zowel uitleg over de werking van het vaccin, informatie over de periode dat het vaccin bescherming biedt als mogelijke bijwerkingen zijn topics die aan bod dienen te komen.
-
Bij de toediening van een vaccin kan een folder aan de patiënt worden meegegeven. Idealiter bevat deze nogmaals de informatie die reeds mondeling door de arts gegeven werd.
-
Het toegediende vaccin wordt in het EMD (elektronisch medisch dossier) van de huisarts geregistreerd.
-
Het toegediende vaccin wordt vervolgens op een persoonlijk vaccinatiekaartje genoteerd. Het gebruik van dit kaartje verhoogt het bewustzijn en de betrokkenheid van de patiënt. Deze vaccinatiekaart is voor de patiënt een tastbare en toegankelijke informatiebron over de toegediende vaccins.
-
De toegediende vaccins worden bij voorkeur op Vaccinnet geregistreerd.
-
Indien de patiënt dit wenst, kan de arts verwijzen naar een website die informatie over het vaccinatiebeleid bevat.
Er zijn een aantal sites beschikbaar (bijvoorbeeld
www.zorg-en-gezondheid/vaccinaties is een mogelijkheid). Bij het opstellen van onze aanbevelingen voor de praktijk betreffende het vaccinatiebeleid, merkten we een aantal barrières en opportuniteiten op. Vaccinnet is een degelijk initiatief van de Vlaamse overheid. Hoe groter de gebruikersgroep van Vaccinnet wordt, hoe vollediger de gegevensverzameling wordt en des te groter de meerwaarde wordt voor de vaccinatoren en de overheid.
Momenteel worden we bij het
gebruik van Vaccinnet regelmatig geconfronteerd met technische fouten, waardoor veel artsen van mening zijn dat Vaccinnet gebruiksonvriendelijk en tijdrovend is. Een optimale integratie tussen Vaccinnet en het erkend elektronisch medisch dossier (EMD) zou moeten gerealiseerd worden, opdat een vlotte gegevensuitwisseling van het EMD met Vaccinnet kan plaatsvinden. Vaccinnet kan pas optimaal benut worden als alle vaccinatoren hier gebruik van maken. Misschien kan in de toekomst de registratie van de toegediende vaccins in Vaccinnet als voorwaarde gesteld worden voor de voorgoeding van het GMD+. Deze financiële vergoeding kan een stimulerend effect hebben. De patiënt heeft geen inzicht in Vaccinnet, waardoor hij hier geen voeling mee heeft en het niet als een meerwaarde beschouwt dat de vaccins op een centrale databank worden geregistreerd. Indien de patiënt hier wel inzage in zou hebben, kan dit een eenvoudige en
37
toegankelijke informatiebron vormen die de patiënt bewust maakt en betrekt in het vaccinatiebeleid. Misschien worden in de toekomst de vaccinatiegegevens uit Vaccinnet toegankelijk voor de patiënt via Vitalink? Dit is een pilootproject van de Vlaamse overheid, meer bepaald een nieuw, digitaal platform voor het veilig delen van zorggegevens. Er kunnen op deze manier elektronisch gegevens uitgewisseld worden in een streng beveiligd milieu met respect voor de privacy van de patiënt. Momenteel is er een testfase met medicatieschema’s aan het lopen waarbij men de mogelijkheden en valkuilen analyseert. Tijdens onze verkennende literatuurstudie hebben we geen website met gecentraliseerde informatie over vaccinaties gevonden. Er zijn een aantal sites beschikbaar waar gedeeltelijk informatie te vinden is, maar deze informatie is erg gefragmenteerd. We menen dat hier een belangrijke rol voor de overheid is weggelegd. Het Vlaams Agentschap Zorg & Gezondheid erkent dat er nood is aan gecentraliseerde informatie. Er zijn plannen voor de ontwikkeling van een algemene website voor het publiek waar alle informatie wordt gecentraliseerd. Communicatie naar de bevolking wordt een structureel onderdeel van het Vlaamse vaccinatieprogramma. (43) Als zorgverlener zullen we de patiënten ook gericht naar deze website kunnen doorverwijzen, maar tot op heden is deze website nog niet aanwezig. We zijn ervan overtuigd dat het papieren vaccinatiekaartje momenteel een meerwaarde kan betekenen bij de bewustmaking van de patiënt over zijn vaccinaties. Het is een eenvoudige en toegankelijke bron van informatie.
Daartegenover staat het praktische bezwaar dat zo’n
kaartje snel verloren kan gaan. Misschien is er in de toekomst wel plaats voor een app die de persoonlijke vaccinatiestatus bijhoudt. Dit kan een toegankelijke informatiebron vormen maar vereist wel de nodige kennis van moderne media door de patiënt.
We zijn van mening dat deze aanbevelingen een meerwaarde betekenen in onze huisartsenpraktijk. We denken dat de implementatie van deze aanbevelingen de patiënt beter zal ondersteunen en inlichten opdat hij in staat is zelf een weloverwogen beslissing te nemen inzake zijn vaccinatiestatus.
38
6. BESLUIT De patiënt is onvoldoende op de hoogte van zijn persoonlijke vaccinatiestatus. Slechts een minderheid (42%) van de patiënten is er terecht van overtuigd dat zijn vaccinatietoestand in orde is.
De meeste patiënten (40%) die het niet weten, zijn zich wel bewust van hun
onwetendheid en verklaren geen idee te hebben hoe het gesteld is met hun vaccinaties. De algemene principes van vaccinaties zijn beter gekend.
De patiënt ziet het belang van vaccinaties in en wenst voldoende geïnformeerd te worden door de huisarts vooraleer een vaccin toegediend wordt. Het gebruik van folders en een persoonlijk vaccinatiekaartje verhoogt het bewustzijn en de betrokkenheid van de patiënt.
39
7. REFERENTIES 1
Hillson CM, Barash JH, Buchanan EM. Adult vaccination. Prim Care Clin Office Pract 2011 ; 38 : 611-632.
2
Schmitt H, Booy R, Aston R, Van Damme P, Schumacher R, Campins M, Rodrigo C, Heikkinen T, Weil-Olivier C, Finn A, Olcén P, Fedson D, Petlola H. How to optimise the coverage rate of infant and adult immunisations in Europe. BMC Medicine 2007; 5 (11).
3
Studie van de vaccinatiegraad bij jonge kinderen en adolescenten in Vlaanderen in 2012. Uitgevoerd in opdracht van de Vlaamse overheid, Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, Afdeling Toezicht Volksgezondheid, Team infectieziekten. Beschikbaar via www.zorg-en-gezondheid.be/vaccinatiegraad. Laatst geraadpleegd op 14/03/2013.
4
Dillen J. Preventie van tetanus en difterie bij volwassenen, vaccinatie en profylactische aanpak. Huisarts Nu 2001 ; 30 : 146-157.
5
Schwartz J, Caplan A. Vaccination refusal : ethics, individual rights, and the common good. Prim Care Clin Office Pract 2011 ; 38 : 717-728.
6
Altshuler M, Buchanan EM. Vaccine science : a critical field in the control of diseases. Preface. Primary Care 2011 ; 38 : 13-14.
7
Gezondheidsenquête België 2008. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Vaccinatie. 2008 ; 599-685. Beschikbaar via www.wiv-isp.be/epidemio/epinl.index4.htm Laatst geraadpleegd op 14/03/2013.
8
Middleton DB, Zimmerman RK, Troy JA, Wolfe RA. Keeping up-to-date with immunization practices. Primary Care 2011 ; 38 : 747-761.
9
Vaccinatiegids
2009.
Hoge
Gezondheidsraad.
Federale
Overheidsdienst
Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Beschikbaar via www.hgr-css.be. Laatst geraadpleegd op 31/03/2013. 10 Conyn - Van Spaendonck MAE, Van Vliet H, Hahné SJM , Houweling H. Invoering van algemene hepatitis B-vaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma. Ned Tijdsch Geneeskd 2011 ; 155 : A3900. 11 Williams WW, Peng-Jun L, Greby S, Bridges CB, Ahmed F, Liang JL, Pilishvili T, Hales C. Non-influenza vaccination coverage among adults - United States, 2011. MMWR 2013 ; 62. 12 Larson HJ, Cooper LZ, Eskola J, Katz S, Ratzan S. Addressing the vaccine confidence gap. Lancet 2011 ; 378 : 526-535. 13 Schmitt HJ. Factors influencing vaccine uptake in Germany. Vaccine 2001 ; 20 : S2-S4. 40
14 Trayes K, Conniff K . Physician FAQs : answers to common patient questions about vaccinations. Prim Care Clin Office Pract 2011; 38 :763-776. 15 Downs L, Scarinci I, Einstein M, Collins Y, Flowers L. Overcoming the barriers to HPV vaccination in high-risk populations in the US. Gynecol Oncol 2010 ; 117 : 486-490. 16 Arditi C, Rège-Walther M, Wyatt JC, Durieux P, Burnand B. Computer-generated reminders delivered on paper to healthcare professionals ; effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2012 ; 12 : CD001175. 17 Jacobson Vann JC, Szilagyi P. Patient reminder and recall systems to improve immunization rates. Cochrane Database Syst Rev 2009 ; 1. 18 Szilagyi PG, Bordley C, Vann JC, Chelminski A, Kraus RM, Margolis PA, Rodewald LE. Effect of patient reminder/recall interventions on immunization rates : a review. JAMA 2000 ; 284 (14) : 1820-1827. 19 Shojania KG, Jennings A, Mayhew A, Ramsay CR, Eccles MP, Grimshaw J. The effects of on-screen, point of care computer reminders on processes and outcomes of care. Cochrane Database Syst Rev 2011 ; 1. 20 Pereira A, Quach S, Heidebrecht C, Quan S, Kolbe F, Finkelstein M, Kwong J. Barriers to the use of reminder/recall interventions for immunisations : a systematic review. BMC Medical Informatics and Decision Making 2012 ; 12 : 145. 21 Stone E, Morton S, Hulscher M, Maglione M, Roth E, Grimshaw J, Mittman B, Rubenstein L, Rubenstein L, Shekelle P. Interventions that increase use of adult immunization and cancer screening sercices : a meta-analysis. Ann Intern Med 2002 ; 136 (9) : 641-651. 22 Vaccinnet. Internet site van Afdeling Toezicht Volksgezondheid Team Infectieziekten en vaccinatie. Beschikbaar via www.vaccinnet.be. Laatst geraadpleegd op 14/03/2013. 23 Panhuysen T, Waelput D. Integratie van vaccinnet in de praktijk : barrières en stimuli bij huisartsen. Masterproef huisartsgeneeskunde. Universiteit Gent 2009. Beschibaar via www.icho.be. Laatst geraadpleegd op 14/03/2013. 24 Top G, Paeps A. Vaccinnet : een bestelsysteem voor vaccins gekoppeld aan een vaccinatiedatabank. Vlaams Infectieziektenbulletin 2012 ; 2 (80) : 16-22. 25 Kaufman J, Synnot A, Hill S, Horey D, Lin V, Ryan R, Robinson P. Face to face intervetions for informing or educating partents about early childhood vaccination. Cochrane Syst Rev 2012 ; 8.
41
26 Shahrabani S, Benzion U, Yom Din G. Factors affecting nurses’ decision to get the flu vaccine. Eur J Health Econ 2009 ; 10 : 227-231. 27 Teitler-Regev S, Shahrabani S, Benzion U. Factors affecting intention among students to be vaccinated against A/H1N1 Influenza : a health belief model approach. Adv Prev Med 2011 ; 353207. 28 De Decker K . Kwaliteitsverbeterend project : verhogen van de vaccinatiegraad door het verbeteren van de boostervaccinaties voor tetanus en difterie door middel van sensibilisatie van de patiënten en registratie door de huisarsten. Masterproef huisartsgeneeskunde. Universiteit Gent 2012. Beschibaar via www.icho.be. Laatst geraadpleegd op 14/03/2013. 29 Ritvo P, Irvine J, Klar N, Wilson K, Brown L, Bremmer KE, Rinfret A, Remis R, Krahn M. A Canadian national survey of attitudes and knowledge regarding preventive vaccines. J Immune Based Ther Vaccines 2003 ; 5 (1) : 3. 30 Cotter S, Ryan F, Hegarty H, McCabe TJ, Keane E. Immunisation : the views of parents and health professionals in Ireland. Euro Surveill 2003 ; 8 : 145-150. 31 Cooper Robbins S, Bernard D, McCaffery K, Brotherton J, Garland S, Skinner S. ‘Is cancer contagious ?’ : Australian adolescent girls and their parents : making the most of limited information about HPV and HPV vaccination. Vaccine 2010 ; 28 : 3398-3408. 32 Walsh C, Gera A, Shah M, Sharma A, Powell J, Wilson S. Public knowledge and attitudes towards Human Papilloma Virus (HPV) vaccination. BMC Public Health 2008 ; 8 : 368. 33 Hilton S, Smith E. ‘I thought cancer was one of those random things. I didn’t know cancer could bij caught…’ : Adolescent girls’ understandings and experiences of the HPV programme in the UK. Vaccine 2011 ; 29 : 4409-4415. 34 Schmeink CE, Gosens KC, Merchers WJ, Massuger LF, Bekkers RL. Young adults awareness of HPV and vaccine acceptance after introduction of the HPV vaccine in the Dutch national vaccination program. Eur J Gynaecol Oncol 2011 ; 32 (5) :481-486. 35 Bowyer H, Marlow L, Hibbitts S, Pollock K, Waller J. Knowledge and awareness of HPV and the HPV vaccine among young women in the first routinely vaccinated cohort in England. Vaccine 2013 ; 31 : 1051-1056. 36 Das A, Madhwapathi V, Davies P, Brown G. Knowledge and acceptability of the HPV vaccine by school children and their parents in Birmingham. Vaccine 2010 ; 28 : 14401446.
42
37 Marlow L, Zimet G, McCaffery K, Ostini R, Waller J. Knowledge of human papillomavirus (HPV) and HPV vaccination : an international comparison. Vaccine 2013; 5 : 763-769. 38 Elaziz K, Sabbour S, Dewedar S. A measles and rubella (MR) catch-up vaccination campaign in an Egyptian University : vaccine uptake and knowledge of students. Vaccine 2010 ; 28 : 7563-7568. 39 Brunton C, Weir R, Jennings L. Knowledge and attitudes about influenza vaccination amongst general practitioners, practice nurses, and people aged 65 and over. N Z Med J 2004 ; 118 : U1434. 40 Edwards AGK, Evans R, Hood K, Elwyn GJ. Personalised risk communcation for informed decision making about taking screening tests. Cochrane Database Syst Rev 2011 ; 12. 41 Nilsen ES, Myrhaug HT, Johansen M, Oliver S, Oxmand AD. Methods of consumer involvement in developing healthcare policy and research, clinical practice guidelines and patient information material. Cochrane Database Syst Rev 2010 ; 1. 42 Stacey D, Bennett CL, Barry MJ, Col NF, Eden KB, Holmes-Rovner M, LlewellynThomas H, Lyddiatt A, Légaré F, Thomson R. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev 2012 ; 5. 43 Gezondheidsdoelstelling vaccinaties 2012-2020. Ontwerp van actieplan. Opgesteld in opdracht van de Vlaamse overheid, Vlaaams Agentschap Zorg en Beschikbaar
via
Gezondheid.
www.zorg-en-gezondheid.be/beleid/gezondheidsdoelstellingen/
vlaams-actieplan-over-vaccinaties. Laatst geraadpleegd op 21/04/2013. 44 Kelly BJ, Leader AE, Mittermaier DJ, Hornik RC, Cappella JN. The HPV vaccine and the media : How has the topic been covered and what are the effects on knowledge about the virus and cervical cancer ? Patient Educ Couns 2009 ; 77 : 308-313. 45 Friedman AL, Shepeard H. Exploring the knowledge, attiudes, beliefs, and communication preferences of the general public regarding HPV : findings from CDC focus group research and implications for practice. Health Educ Behav 2007 ; 34 : 471485.
43
8. BIJLAGES Addendum 1: Informatie- en toestemmingsformulier
INFORMATIE VOOR DE PATIENT Kent de patiënt zijn vaccinatiestatus? Evaluatie en verbetering van de huidige aanpak in de huisartsenpraktijk Beste heer, mevrouw, in het kader van de master-na-masteropleiding huisartsgeneeskunde onderzoekt Dr. Eline Willems de kennis van de vaccinatiestatus van de patiënt en de huidige aanpak in de praktijk. Dit onderzoek gebeurt in de periode van september 2012 tot en met februari 2013, onder begeleiding van de Universiteit Gent. We willen met dit onderzoek nagaan hoe goed patiënten zelf op de hoogte zijn van hun vaccinatiestatus en wat de noden zijn die zij ervaren om deze kennis te verbeteren en te actualiseren. We willen onderzoeken of het actief navragen van de vaccinatiestatus en het opsturen van een schematisch overzicht van de geregistreerde vaccins en een vaccinatiekaartje een meerwaarde biedt. Deze meerwaarde zou kunnen bestaan uit een betere bewustwording en zelfkennis van de patiënt over zijn vaccinatiestatus, met als doel het aantal niet zinvolle vaccinaties te doen dalen. Het opzet van deze studie is te bepalen op welke manier we de patiënt in onze praktijk in de toekomst het beste informeren en ondersteunen voor een goede zelfkennis van de vaccinatiestatus. Indien u akkoord gaat om deel te nemen aan dit onderzoek, zal u samen met de arts een vragenlijst invullen die peilt naar uw kennis over vaccinaties en uw vaccinatiestatus. Er wordt uitleg gegeven over de aanbevolen vaccinaties. Nadien ontvangt u thuis een brief met een overzicht van de bij u toegediende vaccinaties en een vaccinatiekaartje. Bij een volgend consult wordt een tweede vragenlijst afgenomen. Alle gegevens zullen vertrouwelijk behandeld en verwerkt worden. Uw deelname vindt plaats op vrijwillige basis. Dit houdt in dat u zich op elk moment uit de studie kan terugtrekken zonder dat dit gevolgen heeft voor uw verdere behandeling en relatie met uw huisarts. Deelname aan deze studie zal voor u geen therapeutisch voordeel met zich meebrengen. U geeft uw toestemming tot deelname aan de studie door het ondertekenen van het formulier voor geïnformeerde toestemming. Indien u nog bijkomende vragen heeft over dit onderzoek kan u contact opnemen met een van onderstaande artsen. Wij danken u hartelijk voor uw medewerking. Met vriendelijke groeten, Dr. Eline Willems & Dr. Edgard Willems
44
TOESTEMMINGSFORMULIER Kent de patiënt zijn vaccinatiestatus? Evaluatie en verbetering van de huidige aanpak in de huisartsenpraktijk
NAAM PATIENT: ............................................................................... 1. Ik bevestig dat Dr. ................................................................ (naam informerende arts in blokletters) mij uitgebreid geïnformeerd heeft over de aard en het doel van deze studie. 2. Ik bevestig dat ik de informatie over de studie heb begrepen en schriftelijk gekregen heb. 3. Ik begrijp dat mijn deelname geheel vrijwillig is en dat ik me op elk moment kan terugtrekken uit dit onderzoek, zonder nadelige gevolgen. 4. Ik begrijp dat mijn persoonlijke en klinische gegevens tijdens deze studie vertrouwelijk behandeld en verwerkt zullen worden. 5. Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan het UZ Gent en wordt uitgevoerd volgens de richtlijnen van ICH/GCP en volgens de verklaring van Helsinki opgesteld ter bescherming van individuen deelnemend aan klinische studies. In geen geval dient u de goedkeuring door de Commissie voor Medische Ethiek te beschouwen als een aanzet tot deelname aan deze studie. 6. Ik verleen bevoegde vertegenwoordigers van het UZ Gent toestemming voor directe inzage in mijn persoonlijke medische gegevens om na te gaan of het onderzoek is uitgevoerd volgens de wetten en voorschriften. 7. Er werd voor deze studie, conform de Belgische wet van 7 mei 2004, een verzekering afgesloten. Dit daar de wet voorschrijft dat voor elk wetenschappelijk ondezoek bij mensen een verzekering moet afgesloten worden ook al houdt deze studie weinig of geen risico in voor de deelnemer. 8. Ik verklaar hierbij dat ik instem met deelname aan het onderzoek. Door de patiënt te ondertekenen en persoonlijk te dateren. DATUM ....................................
HANDTEKENING .....................................
Patiënt
Verklaring van de onderzoeker betreffende de geïnformeerde toestemming van de patiënt. Ondergetekende heeft de bijzonderheden van dit klinisch onderzoek, zoals dit beschreven staat in het informatieformulier voor de patiënt, volledig uitgelegd aan bovengenoemde patiënt. Datum
HANDTEKENING
................................................
.............................................. ....
Informerende arts
45
Addendum 2: vragenlijst 1 Kennis van de vaccinatiestatus - vragenlijst 1
Geslacht o o
Leeftijd ...... jaar
Man Vrouw
Opleidingsniveau
..........................................
Beroep .............................................
Bent u op dit moment voldoende gevaccineerd? o o o
Ja Neen Geen idee
Wanneer hebt u uw laatste vaccin gekregen (uitgezonderd het griepvaccin)? o o o o o
< 1 jaar geleden 1-5 jaar geleden 5-10 jaar geleden > 10 jaar geleden Geen idee
Welk vaccin was dit (uitgezonderd het griepvaccin)? o o o o o o o o o o o
Tetanus - difterie Kinkhoest Polio Mazelen - bof - rubella Pneumokokken Meningokokken Hepatitis A/B HPV (baarmoederhalskanker) Reisvaccinatie (meer bepaald………………........…….) Andere Geen idee
46
Waar werd dit vaccin toegediend? o o o o
Bij de huisarts In het ziekenhuis Op het werk (arbeidsgeneeskundige dienst) Op school
Is uw tetanusvaccinatie in orde? o Ja o Neen o Geen idee Weet u wanneer uw tetanusvaccinatie moet vernieuwd worden? o Ja o Neen Indien ja, wanneer is dit? ............................................ Houdt u zelf bij welke vaccins u hebt gekregen? o o
Ja Neen
Waarom worden vaccinaties aanbevolen? Meerdere antwoorden zijn mogelijk o Vaccinaties hebben vandaag de dag geen zin meer o Het beschermt mij tegen het krijgen van een infectieziekte o Het zorgt ervoor dat infectieziektes zich minder snel verspreiden in de bevolking o Marketing, winstbejag van de farmaceutische industrie o Geen idee Welke vaccinaties zijn wettelijk verplicht? o Geen o Tetanus - difterie o Kinkhoest o Polio o Mazelen - bof - rubella o Pneumokokken o Meningokokken o Hepatitis A/B o Influenza (griep) o Andere o Geen idee
Meerdere antwoorden zijn mogelijk
47
Kent u de mogelijke bijwerkingen bij het toedienen van een vaccin? o Ja o Neen Indien ja, welke? .......................................................................
Mogen meerdere vaccins samen tijdens één raadpleging worden gegeven? o o o
Ja Neen Geen idee
Mag een vaccin in geval van ziekte worden toegediend? o o o
Ja Neen Geen idee
Waar heeft u de informatie/kennis over vaccinaties gevonden? Meerdere antwoorden zijn mogelijk o Bij de huisarts o Op het werk (arbeidsgeneeskundige dienst) o Op school o Op het internet o Via het reisbureau bij het boeken van een reis naar een verre bestemming o Via vrienden/familie o Andere o Geen idee Vindt u het belangrijk dat u voldoende gevaccineerd bent? o o o
Ja Neen Geen idee
Welke informatie wenst u te ontvangen bij de beslissing om u al dan niet te laten vaccineren? Meerdere antwoorden zijn mogelijk o o o o o
Uitleg hoe het vaccin werkt Periode dat het vaccin bescherming biedt Mogelijke bijwerkingen bij de toediening Kostprijs Ik wens geen informatie
48
Op welke manier wenst u deze informatie te ontvangen? o Via huisarts persoonlijk o Via brief o Via folder o Via poster in wachtzaal o Via internet
Meerdere antwoorden zijn mogelijk
Hoe wenst u dat een toegediend vaccin geregistreerd wordt? o Ik vind dit niet nodig o In het dossier van de huisarts o In een centrale databank beheerd door de overheid o Op een kaartje dat door mezelf wordt bijgehouden
Meerdere antwoorden zijn mogelijk
49
Addendum 3: vragenlijst 2 Kennis van de vaccinatiestatus – Vragenlijst 2
Was u van plan om vandaag tijdens de raadpleging uw vaccinatiestatus te bespreken, indien de arts hier niet zelf over begonnen was? o o
Ja Neen
Vindt u het zinvol dat u een brief ontvangen hebt met een overzicht van de bij u toegediende vaccinaties? o o
Ja Neen
Hebt u na het krijgen van de brief extra informatie rond vaccinaties opgezocht? o o
Ja Neen
Indien ja op voorgaande vraag, waar hebt u deze informatie opgezocht? o o o o o
Huisarts Folder Internet Familie/vrienden Andere
Zou u in de toekomst graag opnieuw een brief ontvangen als uw vaccinatie moet hernieuwd worden? o o
Ja Neen
Vindt u het zinvol om een vaccinatiekaartje bij u te hebben? o o
Ja Neen
Bent u op dit moment voldoende gevaccineerd? o o o
Ja Neen Geen idee 50
Wanneer hebt u uw laatste vaccin gekregen? o o o o o
< 1 jaar geleden 1-5 jaar geleden 5-10 jaar geleden > 10 jaar geleden Geen idee
Welk vaccin was dit? o o o o o o o o o o o o
Tetanus - difterie Kinkhoest Polio Mazelen - bof - rubella Pneumokokken Meningokokken Hepatitis A/B Baarmoederhalskanker Influenza (Griep) Reisvaccinatie (namelijk ………………........…….) Andere Geen idee
Is uw tetanusvaccinatie in orde? o Ja o Neen o Geen idee Weet u wanneer uw tetanusvaccin moet vernieuwd worden? o o
Ja Neen
Houdt u zelf bij welke vaccins u hebt gekregen? o o
Ja Neen
51
