KELALAIAN MANUSIA DALAM KECELAKAAN PENERBANGAN, STUDI KASUS MENGGUNAKAN SWISS CHEESE MODEL
Tugas Akhir Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Kelulusan Sarjana
Oleh :
YAFIS AFI 13602013
Pembimbing :
Dr.Ir. Hisar M. Pasaribu
PROGRAM STUDI TEKNIK PENERBANGAN FAKULTAS TEKNOLOGI INDUSTRI INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG 2007
LEMBAR PENGESAHAN
Telah disetujui dan disahkan sebagai Laporan Tugas Akhir Sarjana Strata Satu (S-1)
Program Studi Teknik Penerbangan Fakultas Teknologi Industri Institut Teknologi Bandung
Bandung, 28 September 2007
Dosen Pembimbing
Dr.Ir.Hisar M Pasaribu NIP 131660116
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
PROGRAM STUDI TEKNIK PENERBANGAN FAKULTAS TEKNOLOGI INDUSTRI – INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG Jl. Ganesha No. 10 Bandung 40132 Telp. (022) 2504529 Fax. (022) 2534164
Pengesahan Tugas Akhir Sarjana
Nama / NIM
: Yafis Afi / 13602013
Dosen Pembimbing
: Dr. Ir. Hisar M. Pasaribu
Judul Tugas Akhir : Kelalaian Manusia dalam Kecelakaan Penerbangan, Study Kasus Menggunakan Swiss Cheese Model
Jangka Waktu Penyelesaian : 9 Bulan Isi Tugas Akhir : o Mengetahui tren yang berkembang berkaitan dengan keselamatan penerbangan o Mengkaji penyebab-penyebab utama terjadinya kecelakaan transportasi udara o Mengkaji faktor-faktor yang terkait dengan kelalaian manusia (human error) o Mendapatkan solusi untuk mengurangi terjadinya kecelakaan penerbangan, khususnya yang berkaitan dengan faktor kelalaian manusia.
Bandung, 28 September 2007 Dosen Pembimbing
Dr. Ir. Hisar M. Pasaribu NIP 131660116
Abstrak Tugas Akhir ini bertujuan untuk memahami faktor-faktor penyebab kecelakaan penerbangan, khususnya yang berkaitan dengan kelalaian manusia. Pembahasan spesifik pada faktor kelalaian manusia karena merupakan faktor utama penyebab kecelakaan penerbangan. Penelitian dilakukan dengan melakukan studi literatur dan kajian terhadap laporan kecelakaan penerbangan. Faktor-faktor penyebab diharapkan dalam bentuk fault tree berdasarkan logika urutan kejadian (sebab-akibat) dan menggunakan model keju swiss. Dari hasil analisis beberapa kecelakaan penerbangan, kelalaian yang terjadi di lapangan dipengaruhi oleh kebijakan organisasi, misalnya adanya batasan waktu operasi penerbangan menyebabkan kru bekerja dalam tekanan sehingga sangat mungkin melakukan kesalahan. Untuk mencegah terjadinya kecelakaan, perlu dilakukan perbaikan kelemahan pada keseluruhan sistem yang terkait dengan operasi penerbangan secara berkesinambungan.
i
Abstract The objective of this final project is to identify factors affecting aviation accidents, especially factors related to human error. Human error is the main cause of aviation accidents. Research done by literature study and analyze the aviation accidents reports. The cause of aviation accidents in form of fault tree based on sequence cases logic and Swiss cheese model. The result of this thesis is frontline human error also influenced by organization policy. For example crew stress and pressure caused by duty time limitation. To reduce aviation accidents, continues improvement of system’s weakness is a must.
ii
Kata Pengantar Alhamdulillah, segala puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT, Tuhan Semesta Alam, yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga Tugas Akhir ini dapat diselesaikan. Tugas akhir ini membahas tentang Kelalaian Manusia dalam Kecelakaan Penerbangan; Study Kasus Menggunakan Swiss Cheese Model. Tugas Akhir ini dibuat sebagai syarat wajib kelulusan Sarjana Strata Satu di Departemen Teknik Penerbangan. Tidak lupa penulis mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah membantu penulis dalam mengerjakan tugas akhir ini, diantaranya :
o
Kedua orang tua penulis, atas doa dan dukungan yang tak henti-hentinya selama proses pengerjaan Tugas Akhir
o
Bpk. Dr.Ir. Hisar M. Pasaribu, selaku pembimbing Tugas Akhir, atas perhatiannya dalam memberikan saran, kritik, dan waktu yang sangat berharga untuk penulis.
o
Bpk. Ir. Mahardi Sadono, MT dan Bpk. Dr. Edy Suwondo atas kesediaannya menjadi penguji Tugas Akhir ini.
o
Para dosen, pegawai TU dan perpustakaan, serta teman- teman di Departemen Teknik Penerbangan ITB atas semua dukungan, bantuan, diskusi, pengalaman, serta canda tawanya selama ini.
Penulis sadar bahwa tulisan ini masih jauh dari kesempurnaan dan untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk penyempurnaan Tugas Akhir ini. Akhirnya, penulis berharap semoga tugas akhir ini dapat bermanfaat bagi semua pihak, terutama bagi yang membacanya.
Bandung, September 2007
Penulis
iii
Daftar Isi Abstrak ............................................................................................................................................. i Abstract ...........................................................................................................................................ii Kata Pengantar ...............................................................................................................................iii Daftar Isi......................................................................................................................................... iv Daftar Gambar................................................................................................................................. v Daftar Tabel.................................................................................................................................... vi BAB I Pendahuluan......................................................................................................................... 1 1.1 Latar belakang ....................................................................................................................... 1 1.2 Perumusan masalah ............................................................................................................... 2 1.3 Tujuan.................................................................................................................................... 3 1.4 Batasan masalah .................................................................................................................... 3 1.5 Metodologi ............................................................................................................................ 3 1.6 Sistematika pembahasan........................................................................................................ 4 BAB II Dasar Teori ......................................................................................................................... 5 2.1 Mekanisme Terjadinya Kecelakaan ...................................................................................... 5 2.2 Kategori dalam Kecelakaan Penerbangan............................................................................. 8 2.3 Prosedur Investigasi .............................................................................................................. 9 2.4 Penyebab-penyebab Terjadinya Kecelakaan Penerbangan ................................................. 11 2.5 Human Error........................................................................................................................ 11 2.5.1 Definisi .........................................................................................................................11 2.5.2 Klasifikasi Error ...........................................................................................................12 2.6 SHELL Model ..................................................................................................................... 14 BAB III Statistik Kecelakaan Penerbangan .................................................................................. 16 3.1 Perkembangan Keselamatan Penerbangan.......................................................................... 16 3.2 Kecelakaan Penerbangan di Beberapa Belahan Dunia........................................................ 17 3.3 Faktor Penyebab Kecelakaan Penerbangan......................................................................... 19 3.4 Kelalaian Manusia dalam Kecelakaan Penerbangan........................................................... 22 BAB IV Study Kasus dan Analisis................................................................................................ 30 4.1 Pendahuluan ........................................................................................................................ 30 4.2 Gulf Air flight 072............................................................................................................... 30 4.3 American Airline flight 1420 .............................................................................................. 37 4.4 Garuda Indonesia flight 200 ................................................................................................ 43 BAB V Kesimpulan dan Saran...................................................................................................... 49 5.1 Kesimpulan.......................................................................................................................... 49 5.2 Saran/Rekomendasi ............................................................................................................. 49 Daftar Pustaka ............................................................................................................................... 50 Lampiran A Human Factors Analysis and Classification System ................................................ 51 Lampiran B ICAO Annex 13 CHAPTER 1. DEFINITIONS ....................................................... 52 Ucapan Terima Kasih.................................................................................................................... 54
iv
Daftar Gambar Gambar 1 . 1 Perbandingan laju kecelakaan beberapa moda transportasi ......................................1 Gambar 2 . 1 Swiss Cheese model ..................................................................................................5 Gambar 2 . 2 Model empat sumber kesalahan. ...............................................................................7 Gambar 2 . 3 Beberapa tipe error ..................................................................................................12 Gambar 2 . 4 SHELL Model ……………………………………………………………………14 Gambar 3 . 1 Perkembangan laju kecelakaan penerbangan dunia ................................................16 Gambar 3 . 2 Jumlah kecelakaan fatal penerbangan untuk beberapa tipe mesin pesawat tahun 1945-2006.................................................................................................................17 Gambar 3 . 3 Persentase penerbangan dan kecelakaan beberapa kawasan pada tahun 2006........18 Gambar 3 . 4 Laju kecelakaan penerbangan di beberapa kawasan ...............................................19 Gambar 3 . 5 Perbandingan performansi pilot dan beratnya tugas ...............................................20 Gambar 3 . 6 Kecelakaan dan korban tiap fasa penerbangan........................................................21 Gambar 3 . 7 Penyebab utama terjadinya kecelakaan penerbangan..............................................22 Gambar 3 . 8 Penyebab utama terjadinya kecelakaan fatal penerbangan dalam beberapa periode waktu.………………………………………………………………………………23 Gambar 4 . 1 Alur kecelakaan GF072 ...........................................................................................34 Gambar 4 . 2 Perkiraan jalur penerbangan GF072 sesaat sebelum kecelakaan. ...........................36 Gambar 4 . 3 Jalur Approach penerbangan 1420 dan proses terjadinya kecelakaan ....................39 Gambar 4 . 4 Reruntuhan pesawat American Airline flight 1420.................................................40 Gambar 4 . 5 Alur kecelakaan AA 1420 .......................................................................................41 Gambar 4 . 6 Kesalahan penilaian ketinggian pesawat akibat kemiringan daratan sekitar landasan ..................................................................................................................................45 Gambar 4 . 7 Kesalahan penilaian ketinggian pesawat akibat kemiringan landasan. ...................45 Gambar 4 . 8 Reruntuhan pesawat GA 200 yang sedang terbakar................................................46 Gambar 4 . 9 Alur kecelakaan GA 200 .........................................................................................47
v
Daftar Tabel Tabel 2.1 Sumber terjadinya kesalahan aktif dan terselubung
…………………………6
Tabel 3.1 Statistik kecelakaan fatal penerbangan per operator region
..........................17
Tabel 3.2 Perbandingan kecelakaan fatal penerbangan di Indonesia dan Asia Tabel 3.2 Statistik kecelakaan fatal penerbangan per jenis kecelakaan
..............18
..........................19
Tabel 3.3 Statistik kecelakaan fatal penerbangan per fase terbang ......................................20 Tabel 3.4 Statistik faktor kelalaian manusia (Flight crew)
..................................................23
Tabel 3.5 Jumlah kecelakaan penerbangan yang melibatkan kelalaian manusia (flight crew) sejak tahun 1942-2007 (mei)
………………………………………………..26
Tabel 3.6 Jumlah korban jiwa yang melibatkan kelalaian manusia (flight crew) sejak tahun 1942-2007 (mei)
………………………………………………………………..28
Tabel 4.1 Penyebab kecelakaan GF 072 dalam model keju swiss
......................................34
Tabel 4.2 Penyebab kecelakaan AA 1420 dalam model keju swiss ......................................38 Tabel 4.3 Penyebab kecelakaan GA 200 dalam model keju swiss
......................................48
vi
