KEBIJAKAN PELAYANAN OBAT ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Drg. Fajriadinur, MM. Direktur Pelayanan
Disampaikan dalam Forum Silaturahmi Tim Ahlii, Perusahaan Farmasi dan Distributor Obat DPHO Jakarta, 19 Desember 2013
AGENDA SJSN dan BPJS Kesehatan Kebijakan Pelayanan Kesehatan
Kebiajakan Pelayanan Obat Era JKN Issue Kritis dan Harapan
PT. Askes (Persero)
Sistem Jaminan Kesehatan Nasional (SJSN) dan Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan)
Sistem Jaminan Sosial Nasional Hak konstitusional setiap orang
+
Wujud tanggung jawab negara
Konvensi ILO 102 tahun 1952
• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris
Pasal 28 H ayat 3 UUD 45
• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".
Pasal 34 ayat 2
UUD 45
• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur PT. Askes (Persero)
Sistem Jaminan Sosial Nasional
3 Azas Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia
5 Program Jaminan Kesehatan
9 Prinsip Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan
Jaminan Kecelakaan Kerja
Kehati-hatian
Jaminan Hari Tua
Portabilitas
Jaminan Pensiun
Kepesertaan wajib
Jaminan Kematian
PT. Askes (Persero)
Akuntabilitas
Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta
UU SJSN dan UU BPJS
”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN” PT. Askes (Persero)
Peserta Jaminan Kesehatan Peserta Jaminan Kesehatan
Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Fakir Miskin
Orang Tidak Mampu
Pekerja Penerima Upah
PT. Askes (Persero)
Pekerja Bukan Penerima Upah
Bukan Pekerja
Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan
Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014
• PBI (Jamkesmas) • TNI/POLRI dan Pensiunan • PNS & Pensiunan • JPK JAMSOSTEK
Tahap Selanjutnya
PT. Askes (Persero)
Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019
Iuran
PBI
Pekerja Penerima Upah
Pekerja Bukan Penerima Upah
Dibayar oleh pemerintah
Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja
Dibayar oleh peserta yang bersangkutan
PT. Askes (Persero)
Manfaat Jaminan Kesehatan Perpres 12/2013 pasal 20
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis
Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan
Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri
PT. Askes (Persero)
Alur Pelayanan Kesehatan Peserta
Rujuk / Rujuk Balik Faskes Primer Emergency
Rumah Sakit
Kapitasi Klaim BPJS Branch Office
Manfaat Akomodasi
Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja Penerima Upah
Pekerja Bukan Penerima Upah
Bukan Pekerja
Fakir Miskin
Orang Tidak Mampu
Kelas I dan II
Kelas I, II dan III
Kelas I, II dan III
Kelas III
Kelas III
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. Perbekalan kesehatan rumah tangga; n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
PT. Askes (Persero)
Kebijakan Pelayanan Kesehatan Era JKN
Managed Care Suatu sistem dimana pelayanan kesehatan dan pembiayaannya (pelayanan kesehatan) diselenggarakan dan tersinkronisasi dalam kerangka kendali mutu dan biaya, sehingga menghasilkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan dengan biaya yang efisien.
• • • • • • • • •
Gatekeeper concept Quality Assurances Credentialing & Recredentialing Benefit komprehensif Fokus pada promotif dan preventif Sistem Rujukan berjenjang Drugs Formularium Sistem Pembayaran Prospektif (Kapitasi, Perdiem) Utilization review (Prospektif, Konkuren dan retrospektif) Dewan Pertimbangan Medik (Medical Advisory Board)
Fitur Managed Care Askes
Sasaran Pelayanan Kesehatan BPJS ❶ Sustainibilitas Operasionalisasi Manfaat ❷ Pemenuhan kebutuhan medik peserta ❸ Kehati-hatian dan transparansi pengelolaan
BPJS • Penyempurnaan • Pengembangan
Sistem Pelayanan Kesehatan (Health Care Delivery System)
Sistem Pembayaran (Health Care Payment System)
Sistem Mutu Pel. Kesehatan (Health Care Quality System)
Pelayanan efektif dan efisien
ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN GATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIF Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG
Persentase Biaya Pelkes
Askes
NHS England
NHI Taiwan
76 %
67 %
24 %
33 %
28 %
56 %
15 %
PT. Askes (Persero)
Regionalisasi Rujukan Cakupan Populasi 500.000 – 5.000.000 Tersier
Sekunder
Primer
Propinsi
50.000 – 500.000
3.000 – 50.000
Tingkat layanan
Kabupaten
Kecamatan Tingkat Pengelolaan
PT. Askes (Persero)
Kebijakan Pelayanan Obat Era JKN
Landasan Hukum
PT. Askes (Persero)
MODEL PELAYANAN OBAT ERA JKN Cost
IFRS, Apotek Jejaring
Tersier
Obat termasuk komponen INA CBG’s
TIPE A dan B Pendidikan
Sekunder RS Tipe D, C dan B Non Pendidikan
Instalasi Farmasi, Apotek Jejaring: Obat termasuk dalam komponen kapitasi
Primer (Gatekeeper)
Apotek PPK BPJS:
Puskesmas, praktek dokter umum/gigi, klinik
Sumber: Starfield; 1999
Obat Program Rujuk Balik dapat ditagihkan di luar kapitasi
Quantity
SIMPLIFIKASI DAFTAR OBAT ERA JKN KONDISI SAAT INI
MASA TRANSISI
PEMERINTAH (MENKES)
• DOEN (SBG REFERENSI UTAMA) • FORMULARIUM JAMKESMAS LEMBAGA ASURANSI/ JAMINAN KESEHATAN
• DPHO ASKES • FORMULARIUM JPK JAMSOSTEK • FORMULARIUM JPK TNI/POLRI • FORMULARIUM JAMKESDA FASYANKES • FORMULARIUM RUMAH SAKIT • FORMULARIUM INSTITUSI (JAMINAN /ASURANSI KOMERSIAL) Sumber : Kemenkes RI
JAMKESNAS
DOEN (REFERENSI UTAMA) Perluasan DAFTAR OBAT (FORNAS) DAN BMHP + HARGA
Pembagian peran & tanggung jawab PEMERINTAH (MENKES) • MENYUSUN DAN MENETAPKAN FORNAS BPJS KESEHATAN • MENJAMIN/ MEMBAYAR OBAT YG TERCANTUM DLM FORNAS
FASYANKES • MENGGUNAKAN OBAT YG TERCANTUM DLM FORNAS
Evaluasi & Feedback
KONSEP PENYEDIAAN DAFTAR DAN HARGA OBAT ERA JKN
ERA JKN
Kondisi Saat ini DPHO Jamkesmas
Effectiv eness
Safety
Costeff ectiven ess
PKD
DOEN
Formularium Nasional PKD = Pelayanan Kesehatan Dasar (Primary Health Care) PRB = Program Rujuk Balik
PT. Askes (Persero)
Usulan Obat Bottom up
PERBEDAAN DPHO DENGAN FORNAS No.
Uraian
DPHO PT ASKES (PERSERO)
FORNAS
1
Penetapan
Direksi PT Askes (Persero)
Menteri Kesehatan
2
Isi
31 Kelas Terapi
29 Kelas terapi (Penggolongan kelas terapi obat lebih diringkas)
Bahan kontras dan bahan untuk perawatan gigi sudah termasuk paket tindakan. Cairan peritoneal dan dialisa ditetapkan terpisah.
Mencakup bahan kontras radiologi, bahan untuk perawatan gigi, cairan peritoneal dan dialisa
Penulisan
Nama Generik, Sediaan dan Kekuatan, Nama Dagang, Pabrik dan Harga Obat, Restriksi dan peresepan maksimal
Nama generik obat (zat berkhasiat), sediaan & kekuatan, restriksi
Pemetaan obat
Tidak ada pemetaan obat
Ada Pemetaan Obat ditiap Tingkat Pelayanan (Faskes Primer sampai Faskes Rujukan)
4
Mekanisme Penetapan Harga Obat
Negosiasi Harga
Terbagi menjadi 2: 1. Negosiasi Harga untuk obat-obatan khusus 2. Lelang melalui E-Catalog
5
Kontrak dengan Pabrik Obat
Langsung oleh PT Askes (Persero)
Dilakukan oleh LKPP
6
Mekanisme Pengadaan Obat
Surat Pemesanan Obat oleh IFRS/Apotek yang dilegalisasi oleh Petugas Askes
Ada 2 cara : 1. Melalui E-purchasing 2. Surat Pemesanan Obat
7
Peresepan
DPHO merupakan keharusan. Non DPHO tidak dijamin
Fornas merupakan acuan. Non Fornas dpt diberikan atas persetujuan Komite Medik
3
Kebijakan Pelayanan Obat Era JKN(1) No.
Uraian
Kondisi Saat In
Era JKN
1.
Ruang Lingkup
1. Obat RJTP/Obat RITP 2. Obat RJTL/Obat RITL
1. Obat RJTP/Obat RITP 2. Obat RJTL/Obat RITL
2.
Pemberi Layanan Tingkat Pertama
1. PKM: Depo Farmasi 2. Klinik: Ruang Farmasi Klinik/Apotek 3. Dokkel: Apotek jejaring/dispensing
1. PKM : Depo Farmasi 2. Klinik : Ruang Farmasi/Apotek Jejaring 3. Dokter Praktek Perorangan: Apotek Jejaring 4. Dispensing hanya untuk daerah terpencil yang tidak ada Apotek
3.
Pemberi Layanan Tingkat Lanjutan
IFRS dan/atau Apotek Pendamping
IFRS atau IFRS beserta Apotek jejaring RS
4.
Sistem Pembiayaan obat dan BMHP
1. ORJTP : komponen kapitasi 2. ORITP : komponen paket per diem 3. ORJTL dan ORITL : Fee For Service
1. ORJTP : komponen kapitasi 2. ORITP : komponen paket per diem 3. ORJTL dan ORITL : Komponen Paket INA CBGs
Kebijakan Pelayanan Obat Era JKN (2) No.
Uraian
Kondisi Saat In
Era JKN
5.
Daftar Obat
DPHO PT Askes (Persero)
Formularium Nasional (Fornas) yang ditetapkan Menteri
6.
Harga Obat
DPHO PT Askes (Persero)
Harga Obat yang ditetapkan oleh Menteri (E-Catalog)
7.
Tata Cara Pemesanan Obat
1. PKM: Pengadaan Obat dilakukan oleh Dinkes Kota/Kab 2. PPK lain: Surat Pemesanan obat yang dilegalisasi oleh PT Askes (Persero)
1. PKM : Melalui E-purchasing yang dilakukan oleh Dinkes Kota/Kab 2. RS Pemerintah: E-purchasing atau pengadaan lain sesuai mekanisme perundang-undangan 3. Faskes Primer lainnya/RS Swasta : Surat Pemesanan Obat mengacu Ecatalog tanpa legalisasi oleh BPJS Kesehatan
8.
Peresepan Obat diluar Daftar dan Harga Obat
DPHO bersifat wajib. Jika ada peresepan obat di luar DPHO dapat melalui Mekanisme DPM. Bila disetujui biaya ditanggung oleh PT Askes (Persero)
berdasarkan persetujuan Komite Medik dan Kepala/Direktur Rumah Sakit. Biaya sudah termasuk paket INA CBGs dan tidak ditagihkan terpisah ke BPJS Kesehatan dan pasien tidak boleh diminta urun biaya.
PELAYANAN OBAT PRB NO.
URAIAN
KONDISI SAAT INI
BPJS KESEHATAN
1.
Landasan Hukum
SE Direksi PT Askes (Persero) No. 24 Tahun 2012
Peraturan BPJS
2.
Pemberi Layanan
Apotek yang bekerja sama dengan PT Askes (Persero)
Apotek atau depo farmasi Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan untuk Program Rujuk Balik
3.
Cakupan PRB
DM, HT, TB Paru, Asma
DM dan HT
4.
Acuan Daftar Obat
DPHO PT Askes (Persero)
Daftar Obat Fornas untuk Program PRB
5.
Sistem pembiayaan Obat PRB
Fee For Service langsung kepada Apotek
Fee For Service langsung kepada Apotek
6.
Acuan Harga Obat
DPHO PT Askes (Persero) + Faktor Pelayananan + Embalage
E-Catalog (HNA + Ppn) + Faktor Pelayanan + Embalage
PT. Askes (Persero)
Konsep Penanganan Keluhan Ketersediaan Obat IFRS/ Apotek Jejaring
Issue Kritis Saat ini Formularium Nasional hanya sebagai acuan dalam pelaksanaan JKN (Diktum Kedua KepMenkes 328/2013 tentang Fornas) Harga obat Fornas yang hingga saat ini belum diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan
Adanya tunggakan pembayaran Jamkesmas menyebabkan cashflow Rumah Sakit terganggu
Distributor obat melakukan blacklist kepada Rumah Sakit yang terlambat membayar Dalam mem-blacklist kepada Rumah Sakit, distributor tidak memilah program mana yang menyebabkan keterlambatan pembayaran obat Jika e-catalogue terbit pada akhir Desember, maka masih ada potensi kekosongan obat karena adanya kendala teknis terkait pengadaan obat Akhir Desember adalah masa tutup buku seluruh perusahaan dan adanya libur panjang Natal dan tahun baru, sehingga tidak ada transaksi pembelian obat
PT. Askes (Persero)
HARAPAN TERHADAP INDUSTRI FARMASI Dalam Mendukung JKN 1 Januari 2014 Adanya Komitmen Bersama Perusahaan Farmasi, Distributor Obat dan Distributor Dialisa Set Dalam Mendukung Pelayanan Obat dan Dialisis pada Era JKN : • Memenuhi pesanan obat dari IFRS, Apotik jejaring dan Apotik PRB untuk pelayanan obat kepada peserta BPJS Kesehatan pada 1 Januari 2014 • Menjamin kontinuitas ketersedian obat di seluruh jaringan pelayanan obat. • Melakukan komunikasi intens dengan BPJS Kesehatan terkait peningkatan mutu pelayanan obat dan Dialisis di era JKN
PT. Askes (Persero)
BPJS .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik
