Juli 2008, Vol. 15, Nummer 2. Nederlands Tijdschrift voor. rthopaedie. Officieel orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Juli 2008, Vol. 15, Nummer 2

O

NederlandsTijdschrift voor

rthopaedie

Officieel orgaan van de

Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Inspired by Individual Anatomy Fitmore™ Hip Stem • Curved, uncemented shortened stem • Innovative offset concept: Increase in offset is independent of stem size • Bone-sparing design: Preserves the greater trochanter and soft tissues • Built on proven design elements • Short curved design facilitates MIS procedures

Shortened stem

Different medial curvatures

Porolock® Ti-Plasma Coating

for primary THA

for a more accurate reconstruction of the patients anatomy

for improved osteointegration

Innovation on the move. Zimmer is a worldwide leader in orthopaedic reconstructive, spinal and trauma devices, dental implants, and related orthopaedic surgical products. Zimmer has operations in more than 25 countries around the world and sells products in more than 100 countries. Our mission is to develop, produce and globally market the highest quality orthopaedic products that repair, replace and regenerate. We are supported in that mission by the efforts of more than 7,500 employees worldwide. ©2008 Zimmer GmbH

Zimmer Netherlands B.V. Blaeulaan 60, 3528 AD Utrecht www.zimmer.nl

oorwoord De grote wetenschappelijke bladen maken veelal gebruik van mooie en zeer functionele websites. Deze websites tonen informatie over het tijdschrift en bieden veelal de mogelijkheid van het online insturen van manuscripten en de bijbehorende illustraties. Een voordeel van die systemen is dat het mogelijk is om afbeeldingen met een hoge resolutie in te sturen zonder dat mailboxen oververhit raken of zelfs onbruikbaar worden. Achter de schermen van de meest gebruikte systemen (zoals EditorialManager™ en ScholarOne™) is het gehele redactieproces geautomatiseerd. Auteurs krijgen een unieke inlogcode en het manuscript wordt automatisch (op grond van het door de software herkennen van keywords) doorgestuurd naar de meest geschikte referenten. De software verstuurd de nodige e-mails en ‘schrijft’ zonodig aanvullende referenten aan. Een bijzonder groot nadeel van deze systemen is dat ze onbetaalbaar zijn voor kleinere journals zoals ons eigen Tijdschrift, het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie. Toch heb ik naar oplossingen gezocht voor ons Tijdschrift en ben in het gelukkige bezit gekomen van een online-systeem waarmee projecten/ manuscripten beheerd kunnen worden. Het beheersysteem wordt op dit moment aangepast voor het gebruik voor het NTvO en is gedoopt tot OMS (Online Manuscripten Service). In de komende maanden zal er achter de schermen door mij en de uitgever hard gewerkt worden om het systeem goed te laten werken. Bij de vorige editie functioneerde het goed voor de overdracht van de bewerkte kopij van hoofdredacteur naar uitgever. Voor de aspirant-auteurs werkt het als volgt: Inloggen is alleen mogelijk voor auteurs en redactie. Uw inloggegevens kunt u verkrijgen door ons een e-mail ([email protected]) te sturen met een abstract van uw manuscript. U ontvangt daarna uw inloggegevens, waarmee u toegang heeft tot onze Online Manuscripten Service. Voordat u kunt inloggen kunt u bij sommige browsers een extra melding krijgen over beveiligingscertificaten. De Online Manuscripten Service is echter volledig veilig. Vanuit het OMS worden de redacteuren dan gevraagd om de manuscripten te beoordelen en de commentaren terug te plaatsen op het OMS. Hiermee komen ze dan weer voor alle geautoriseerde personen die betrokken zijn bij een bepaald manuscript. Een groot voordeel is dat de gegevens steeds op 1 plaats blijven staan (namelijk op de ftp-server van het OMS) en steeds vanaf iedere plek op de wereld (dus ook Nederland) beschikbaar zullen zijn. In de 3e editie van 2008 kom ik er op terug, dan zijn de eerste ervaringen met auteurs en redactieleden een feit. In de loop van 2008 zal ik op grond van de opgedane ervaringen kunnen beslissen of het OMS daadwerkelijk bruikbaar is voor het NTvO. De tweede editie van het NTvO heeft weer 3 originele artikelen en 3 casusbeschrijvingen. Het is een gevarieerde editie geworden. Rest mij de lezers van het Tijdschrift een goede (na)zomer te wensen en ik hoop dat u eens een kijkje neemt op de steeds mooier wordende website (www.ntv-orthopaedie.nl) van het Tijdschrift. Daar vindt u ook de button van het OMS. Erop drukken mag alvast, het brengt uw PC of Apple computer geen schade toe. Arthur de Gast, hoofdredacteur

Juli 2008, Vol. 15, Nummer 2

Inhoud

57

Voorwoord A. de Gast

57

Oorspronkelijke artikelen Oxford unicondylaire knieprothese -de eerste 100 patiënten met minimaal invasieve techniek. D. Koppens, W.J. Rijnberg en C.J.M. van Loon

59

Goede Resultaten van de Universal Total Wrist prothese bij rheumatoïde arthritis P.J.T.S. van Winterswijk en P.A.G.M. Bakx

66

‘Evidence based’ nabehandeling van voorstekruisbandreconstructie S. van Grinsven, C.J.M. Holla, R.E.H. van Cingel en C.J.M. van Loon

70

Casuïstiek Ernstige werveldeformiteiten bij een patiënt met sikkelcelanemie M.M.E Coolsen, R.Timmermans en A. van Ooij

82

Een kind met synovitis villonodularis pigmentosa R.J. Timmermans, A.D. Verburg, M.O.J.M. Visser en W.Vos

87

Traumatische posterieure luxatie van de knie K.M. Thijs, L. Verlaan en I.C. Heyligers

91

Commentaren dr.B.W. Schreurs en dr.J.W.M. Gardeniers

95

Proefschriftbesprekingen dr. M. de Kleuver dr. H. Ch. Vogely

97

Verenigingsnieuws

101

Congresagenda

103

rthopaedie

Vol 15 juli ’08

REDACTIE Dr. A. de Gast, hoofdredacteur Dr. C.F.A. Bos Dr. T. Gosens Dr. I.C. Heyligers Dr. J.W. Morrenhof Dr. J.J.A.M. van Raaij Dr. J. Roorda Dr. H.M. Schüller Dr. A.J. Tonino Dr. C.C.P.M. Verheijen Redactiesecretariaat: Dr. A. de Gast Vrije Universiteit Medisch Centrum De Boelelaan 1117, 1081 HV Amsterdam Tel.: 020-4442987 (werk) Tel.: 030-6970970 (privé) E-mail: [email protected] WEBSITE www.ntv-orthopaedie.nl INZENDEN VAN KOPIJ De richtlijnen voor auteurs worden regelmatig in dit tijdschrift vermeld of zijn op verzoek verkrijgbaar bij de redactie. U vindt ze ook op www.ntv-orthopaedie.nl

Nederlandse Orthopaedische Vereniging

O

Nederlands Tijdschrift voor

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging werd op 1 mei 1898 in Amsterdam opgericht. De Vereniging heeft als doel: - Het bevorderen van studie en het verbreiden van kennis van de conservatieve en operatieve ortho pedie onder artsen. - Het behartigen van de sociale belangen van de artsen die de orthopedie uitoefenen, zowel binnen de vereniging als daar buiten. Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie is het officiële orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Het heeft ten doel de leden van de Vereniging en andere geïnteresseerden te informeren over ontwikkelingen op orthopedisch gebied, waarbij zowel klinische als fundamentele aspecten worden belicht. Deze doelstelling wordt verwezenlijkt in de vorm van oorspronkelijke artikelen, editorials en verslagen van wetenschappelijke vergaderingen, met name die van de NOV. Naast verenigingsnieuws wordt ook aandacht besteed aan recent verschenen literatuur en proefschriften. Voorts worden congressen, symposia en workshops op het gebied van de orthopedie aangekondigd.

OPLAGE 1.055, verschijnt 4 x per jaar ABONNEMENTEN Het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie wordt gratis toegezonden aan alle leden en buitengewone leden van de Nederlandse Orthopaedische Vereni ging. Overige abonnementen Beneluxlanden:  53,77 per jaar. Studenten:  26,89 per jaar (Excl. 6 % BTW) UITGEVER Serendipity Publishing Dorpsweg 81, 1676 GE Twisk Telefoonnummer: 0651-174410 E-mail: [email protected] COPYRIGHT © 2008 Nederlandse Orthopaedische Vereniging & Serendipity Publishing ISSN 1 380-653X

58

■

Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

Beweringen en meningen geuit in de artikelen en mededelingen in deze publikatie zijn die van de auteur(s) en niet (noodzakelijkerwijs) die van de redactie. Grote zorgvuldigheid wordt betracht bij de samenstelling van de artikelen. Fouten (in de gegevensverwerking) kunnen echter niet altijd voorkomen worden. Met het oog hierop en omdat de ontwikkelingen in de medische wetenschap snel voortschrijden, wordt de lezer aangeraden onafhankelijk inlichtingen in te winnen en/of onderzoek te verrichten wat betreft de ver-melde diagnostische methoden, doseringen van medicijnen, enz. De redactie wijst elke verantwoordelijkheid of aansprakelijkheid voor (de juistheid van) dergelijke gegevens van de hand en garandeert noch ondersteunt enig produkt of enige dienst geadverteerd in deze publikatie, noch staat de redactie garant voor enige door de vervaardiger van dergelijke produkten gedane bewering.

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Oxford unicondylaire knieprothese -de eerste 100 patiënten met minimaal invasieve techniek D. Koppens, W.J. Rijnberg en C.J.M. van Loon

Doel Het beschrijven van de uitkomst van de implantatie van een mediale unicondylaire knieprothese (UKP) in een groep van 100 patiënten geopereerd door 2 orthopedisch chirurgen, gebruik makend van een minimaal invasieve techniek en met een minimale follow-up van twee jaar. Patiënten en Methode Een retrospectief onderzoek werd uitgevoerd, waarvoor honderd patiënten (109 knieën) die tussen 2001 en 2004 in ziekenhuis Rijnstate, Arnhem een UKP kregen, werden geïncludeerd. Gekeken werd naar eerdere ingrepen, operatie gegevens en complicaties. Tevens zijn de WOMAC SF en de Oxford 12-item kniescore schriftelijk afgenomen bij 88 patiënten (97 knieën). Hieruit werden een leercurve en overlevingskansen berekend. Resultaten Bij 15 (14%) patiënten trad een complicatie na UKP op, waarvoor 10 maal een re-operatie volgde; bij 7 patiënten werd een totaleknieprothese geplaatst. De gemiddelde score voor de WOMAC SF was 80 (SD = 21) en die voor de Oxford 12-item kniescore 22 (SD = 10). De overlevingskans na 27 maanden voor revisie naar een totaleknieprothese was 93% en voor revisie naar een totaleknieprothese of re-operatie 87%. Conclusies Patiënten zijn redelijk tevreden over het functioneren van de UKP. De overleving van de Oxford UKP komt overeen met de literatuur en is slechter dan die van de totaleknieprothesen. Het faal percentage kan worden teruggebracht door betere patiëntenselectie met het strikt in acht nemen van de indicaties.

Inleiding De Oxford unicondylaire knieprothese (UKP) wordt sinds 1978 gebruikt om het mediale gewrichtscompartiment van de knie te vervangen.1 De prothese bestaat uit een sferische femur component en een platte tibia component waartussen zich een mobiele, congruente polyethylene insert bevindt (figuur 1). In eerste instantie werd de prothese met een conventionele open techniek geplaatst, sinds 1998 bestaat er een minimaal invasieve techniek voor de implantatie.1 Voordelen van de minimaal invasieve techniek zijn dat er een kleinere incisie gebruikt wordt, de patella niet gedisloceerd wordt, er minder bloedverlies optreedt en er een betere functionele uitkomst is.2,3,4 Nadeel is dat het aantal chirurgische herkenningspunten vermindert, waardoor oriëntatie en positionering moeilijker zijn dan bij de conventionele open techniek.2,4 Onderzoek wijst echter uit dat er een functioneel Drs. D. Koppens, anios orthopedie, dr. W.J. Rijnberg en dr. C.J.M. van Loon orthopedisch chirurgen, Ziekenhuis Rijnstate, Postbus 9555, 6800 TA Arnhem. Correspondentie: drs. D.Koppens E-mail: [email protected]

Figuur 1. Röntgenopnames (AP en lateraal) van de linker knie van patiënt 38, status na unicondylaire knieprothese (Oxford) van het mediale gewricht met een normale stand van de prothese.

beter en sneller herstel plaatsvindt zonder dat de nauwkeurigheid van plaatsing in het gedrang komt.2,4 Het blijkt dat de ervaring van de operateur van invloed is op de uitkomst van de ingreep, die technisch ingewikkeld is.4,5,6 Gedacht wordt dat dit veroorzaakt wordt door de mate van schade aan weke delen.5 Om deze reden wordt deze ingreep in ons ziekenhuis slechts door 2, in de kniechirurgie ervaren, orthopedisch chirurgen uitgevoerd, beiden hebben de ‘instructional course’ gevolgd. In de literatuur worden hoge overlevingskansen, Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

■

59

Vol 15 juli ’08

■

Oxford unicondylaire knieprothese -de eerste 100 patiënten met minimaal invasieve techniek

Tabel 1: Criteria voor de Oxford UKP. De uiteindelijke indicatie wordt per-operatief vastgesteld

Vol 15 juli ’08

Criteria

Contra-indicaties

Mediale compartimentsarthrose Intacte voorste en achterste kruisband Corrigeerbare varus afwijking

Laterale compartimentsarthrose Flexie contractuur >15 ° Inflammatoie arthritis Status na tibia kop osteotomie

van 97% na 7 jaar, beschreven van de Oxford UKP geplaatst met de minimaal invasieve techniek.1 De meeste complicaties (50-76%), zoals luxatie van de insert en aseptische loslating, vinden binnen 2 jaar na de operatie plaats.1,7,8 Doel van dit onderzoek is het beschrijven van de uitkomst van de implantatie van een mediale UKP in een groep van 100 patiënten geopereerd door 2 ervaren orthopedisch chirurgen, gebruik makend van een minimaal invasieve techniek en met een minimale follow-up van 2 jaar. Patiënten en methoden Het onderzoek betrof twee delen, een retrospectief statusonderzoek en het schriftelijk afnemen van twee vragenlijsten. Voor het retrospectieve onderzoek werden 100 patiënten (109 knieën) die tussen 2001 en 2004 in ziekenhuis Rijnstate, Arnhem een UKP kregen, geïncludeerd. De indicatie voor het plaatsen van een UKP was mediale gonartrose (105 knieën) of osteonecrose (4 knieën) van de mediale femurcondyl (tabel 1). De ingrepen werden uitgevoerd door 2 orthopedisch chirurgen (WJR en CJML). Van de 100 patiënten hadden, ten tijde van het afnemen van de vragenlijsten, 7 patiënten een revisie naar een totaleknieprothese (TKP) ondergaan en 5 patiënten waren overleden. De uitkomsten van het retrospectieve deel werden gemiddeld (follow-up) dan wel werd de mediaan (insert maat, duur van de opname) bepaald en

werd de spreiding weergegeven. Vragenlijsten werden gestuurd aan 88 patiënten (97 knieën). De vragenlijsten bestonden uit de WOMAC SF en de Oxford 12-item kniescore, beide in het Nederlands gevalideerd.9,10 De WOMAC SF bevat vragen naar het functioneren van de geopereerde knie in het algemeen dagelijks leven. De Oxford 12-item kniescore vraagt daarnaast ook naar het ervaren van pijn aan de knie. Uitkomsten van de WOMAC SF varieerden tussen de 0 en 100, waarbij 100 de beste score is. Uitkomsten van de Oxford 12-item kniescore varieerden tussen de 12 en 60, waarbij 12 de beste score is. Van de uitkomsten van de WOMAC SF en de Oxford 12-item kniescore werden gemiddelde en standaarddeviatie berekend. Tevens werd met behulp van een t-toets gekeken of een eerdere operatieve ingreep aan de betreffende knie van invloed was op de uitkomst van de WOMAC SF dan wel de Oxford 12-item knie score. Ook werd gekeken naar het leereffect van de operatieve techniek bij 1 van de orthopedisch chirurgen (CJML). Een t-test werd uitgevoerd, waarbij de gemiddelden van de WOMAC SF en de Oxford 12-item knie score van de eerste 10 operaties werden vergeleken met de daaropvolgende operaties. Significantie werd geacht bij p < 0,05. De overlevingscurven voor de UKP werden berekend volgens de Kaplan-Meier methode. Eindpunten waren revisie naar een totaleknieprothese en reoperatie.

Tabel 2: Gegevens van 109 unicondylaire knieprothesen in 100 patiënten Operateur

Prothese maat

Insert

Duur opname

Follow up

WJR/CJML

S/M/L/missing (range)/missing

Mediaan (range)/missing

Mediaan (range)

Gemiddelde

(%)

(mm)

(dagen)

(maanden)

22/78

4/(3-9)/1

8/(2-23)/2

44,7 (4-74)

60

■

6/88/13/2


D. Koppens, W.J. Rijnberg en C.J.M. van Loon

■

Tabel 3: Details van de patiënten bij wie re-operatie plaats heeft gevonden Casus

Tijd tot re- operatie (maanden)

Reden voor re-operatie

Operatieve bevindingen

9 7 Luxatie insert (Figuur 2) Insert ligt suprapatellair, de achterrand is beschadigd. 40 11 Luxatie insert 46 13 Acute luxatie femurcomponent 47 27 Losraking tibiacomponent Insert bevindt zich te ver naar mediaal en prikt met de punt in het kapsel. 48 23 Pijn na verdraaiing knie 61 4 Recidiverende insert luxatie 7 7 Forse synovitis met haemarthros. 89 22 Losraking tibiacomponent Makkelijk uithalen van zowel tibia- als Femurcomponent. 91 7 Fractuur mediale Femurcomponent ligt femurcondyl. geroteerd in de knie. 8 95 11 Persisterende pijnklachten Voorzijde insert licht beschadigd, mogelijk op basis van impingement met het kapsel. 107 0 Haemarthros Fors haemarthros en subcutaan haematoom

Resultaten De patiëntenpopulatie bestond voor 36% uit mannen en 64% uit vrouwen, de gemiddelde leeftijd was 69 jaar (spreiding 45-86). De rechter knie werd 53 keer geopereerd, de linker knie 56 keer. Gegevens van de operatie zijn weergegeven in tabel 2. Eerdere ingrepen Bij 34 patiënten vond vooraf een ingreep plaats. Een artroscopie was bij 30 patiënten uitgevoerd. In 19 gevallen vond hierbij een partiële mediale meniscectomie plaats en in één geval werd een corpus liberum verwijderd. Drie keer vond er een herhaalde artroscopie in eenzelfde knie plaats, eenmaal vonden deze artroscopieën elders plaats

Revisie

Insert maat 6 in plaats van 5. Insert maat 7 in plaats van 5. Revisie tot totale knieprothese. Revisie tot totale knieprothese.

Vol 15 juli ’08

Revisie tot totale knieprothese elders. Insert maat 8 in Plaats van 7. Onbloedige repositie. Revisie tot totale knieprothese. Revisie tot totale knieprothese. Inbrengen gentamycine spacer. Verwijderen spacer en plaatsen totale knieprothese. Revisie tot totale knieprothese.

Ontlasten haematoom

en was de uitslag ons onbekend. Bij 3 patiënten (4 knieën) werd een open totale meniscectomie uitgevoerd en 1 patiënt had een correctieosteotomie van de tibia ondergaan. Complicaties Er waren 15 (14%) complicaties. Vier patiënten kregen een oppervlakkige wondinfectie, die behandeld werd met orale flucloxacilline. Eén patiënt kreeg tijdens opname een ileus, waarvoor een conservatief beleid gevoerd is. Tien patiënten hebben een re-operatie gehad, waarvan zeven een revisie naar een totaleknieprothese (TKP) (tabel 3). Eén patiënt had postoperatief een hemartros, die operatief ontlast is. Drie maal luxeerde een insert (figuur 2), waarvan 1 recidiverend. Er vond een insertwissel plaats naar een grotere maat. In het Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

■

61

■


WOMAC SF en de Oxford 12-item knie score voor de eerste 10 unicondylaire knieprothesen en de daaropvolgende knieprothesen, gebruikt voor de leercurve, zijn terug te vinden in tabel 5. Er werd geen significant verschil gevonden tussen de groep met de eerste 10 patiënten en de groep met de daaropvolgende patiënten (p = 0,15 en p = 0,07).

Vol 15 juli ’08

Figuur 2. Röntgenopnames (AP en lateraal) van de rechter knie van patiënt 9, status na unicondylaire knieprothese (Oxford) van het mediale gewricht waarbij een luxatie van de insert is opgetreden welke zich bevindt in de bursa suprapatellaris.

geval van de recidiverende insertluxaties, vond daarnaast een onbloedige repositie plaats en uiteindelijk een revisie naar een TKP. Drie patiënten ondergingen een revisie naar een TKP op basis van pijnklachten, waarvan 1 in een ander ziekenhuis. In 1 geval was er loslating van de tibiacomponent en in 1 de femurcomponent, beiden ondergingen een revisie naar een TKP. Eén patiënt liep een periprothetische, mediale femurcondylfractuur op. Bij deze patiënt is, met als tussenstap gentamycine spacers, een TKP geplaatst. Vragenlijsten (tabel 4) De respons voor zowel de WOMAC SF12 als de Oxford 12-item knie score, was 86%. Er werden 4 formulieren onvolledig teruggestuurd en 1 patiënt had net een CVA doorgemaakt waardoor de vragenlijsten niet ingevuld konden worden. Zeven patiënten hadden niet gereageerd op de schriftelijke vragenlijsten, bij telefonische navraag bleek er geen re-operatie te hebben plaatsgevonden. De uitkomsten van de WOMAC SF en de Oxford 12-item knie score staan weergegeven in tabel 3. Er werd geen verschil gevonden tussen de groepen die wel of niet vooraf een ingreep hadden ondergaan (p = 0,11 en p = 0,25). De gemiddelden en standaarddeviaties van de

Overlevingscurven De overlevingscurven zijn weergegeven in figuur 3 en 4. De overlevingskans na 27 maanden voor revisie naar een totale knieprothese was 93%. De overlevingskans voor revisie naar een TKP of reoperatie was 87%. Discussie Deze studie beschrijft de uitkomst van de implantatie van de Oxford UKP in een groep van 100 patiënten geopereerd door 2 orthopedisch chirurgen, gebruik makend van een minimaal invasieve techniek met een minimale follow-up van 2 jaar. Een beperking van het onderzoek is, dat er slechts een subjectieve uitkomstmaat is voor het functioneren van de UKP, in de vorm van twee vragenlijsten. De patiënten werden niet opnieuw teruggezien op de polikliniek voor een klinische score. Complicaties en re-operatie zijn echter wel objectieve uitkomstmaten. Verder is de follow-up periode relatief kort, gemiddeld 44,7 maanden. Echter, de meeste complicaties (50-76%) doen zich binnen twee jaar na operatie voor.1,7 De reden hiervoor is waarschijnlijk verkeerde patiëntselectie en incorrecte plaatsing van de prothese.1,7 Gebleken is dat bij de conventionele open techniek, doordat er slechts beperkte slijtage optreedt, er zich na 7 jaar nog zelden problemen voor doen.1 De gemiddelde score voor de WOMAC SF is 80 en die voor de Oxford 12-item knie score is 22. Dit houdt in dat de patiënten redelijk tevreden zijn over het functioneren van de UKP. Er zijn echter geen preoperatieve metingen gedaan waarmee een vergelijking gemaakt kan worden. Hierdoor kan niet bepaald worden of de patiënten daadwerkelijk een verbetering in het functioneren van

Tabel 4: Gemiddelden en standaarddeviaties van de uitkomsten van de WOMAC SF12 en de Oxford Q12 vragenlijsten. (* p = 0,11, **p = 0,25)

WOMAC SF12

Oxford Q12

Gemiddelde gehele groep (SD)

80 (21)

22 (10)

Gemiddelde groep zonder eerdere ingreep (SD) Gemiddelde groep met eerdere ingreep (SD)

78 (21)* 84 (19)*

22 (10) ** 21 (10)**

62

■


-ETACHTTIENORTHOPEDISCHEVAKSPECIALISTENUITALLEDELENVAN.EDERLANDHEBBEN

-ET ORTHOPEDISCHE VAKSPECIALISTEN UIT ALLE DELEN .EDERLAND WEACHTTIEN ONZE KRACHTEN GEBUNDELD IN "EWEGINGSVISIE 7AT ONSVAN BINDT IS ONZE HEBBEN WE ONZE KRACHTEN GEBUNDELD IN "EWEGINGSVISIE 7AT ONS BINDT IS PERSOONLIJKEAANPAK7ELUISTERENGOEDNAARDEGEBRUIKERSVANONZEPRODUCTEN ONZE PERSOONLIJKE AANPAK 7E LUISTEREN GOED NAAR DE GEBRUIKERS VAN ONZE ENWERKENNAUWSAMENMETBEHANDELENDEARTSEN DELEVERANCIERSVANMATERIALEN PRODUCTENENWERKENNAUWSAMENMETBEHANDELENDEARTSEN DELEVERANCIERS ENPRODUCTENENDEZORGVERZEKERAARS:OKUNNENWEONZEPRODUCTENPRECIESOP VAN MATERIALEN EN PRODUCTEN EN DE ZORGVERZEKERAARS :O KUNNEN WE ONZE IEDERESPECI½EKEBEHOEFTEAFSTEMMEN PRODUCTENPRECIESOPIEDERESPECI½EKEBEHOEFTEAFSTEMMEN 3AMENWERKENIN"EWEGINGSVISIEBETEKENTNATUURLIJKOOKDATWEONZEPASSIE

3AMENWERKEN IN "EWEGINGSVISIE BETEKENT NATUURLIJK DAT WE ONZE VOOR HET VAK KUNNEN DELEN 7E STREVEN ALLEMAAL NAAROOK VOORTDURENDE VER PASSIEVOORHETVAKKUNNENDELEN7ESTREVENALLEMAALNAARVOORTDURENDE BETERINGVANONZEPRODUCTENENVERDEREOPTIMALISERINGVANONZEDIENSTEN VERBETERING VAN ONZE PRODUCTEN EN VERDERE OPTIMALISERING VAN ONZE !LLEVAKMENSENVAN"EWEGINGSVISIEBRENGENHUNEIGENSPECIALISMEMEEEN DIENSTEN !LLE VAN "EWEGINGSVISIE EIGEN ZO ZIJN WE VANVAKMENSEN ALLE MARKTEN THUIS %N OMDAT WEBRENGEN OVERAL INHUN .EDERLAND SPECIALISME MEE EN ZO ZIJN WE VAN ALLE MARKTEN THUIS %N OMDAT WE GEVESTIGDZIJN ZIJNWEALTIJDINDEBUURTTEVINDEN OVERALIN.EDERLANDGEVESTIGDZIJN ZIJNWEALTIJDINDEBUURTTEVINDEN

7PPSBMHFNFOFJOGPSNBUJF WWWBEWEGINGSVISIENLINFOBEWEGINGSVISIENL BEWEGINGSVISIENL WWWBEWEGINGSVISIENLINFO

0OEFSEFFMWBO#FXFHJOHTWJTJF[JKO 0OEFSEFFMWBO#FXFHJOHTWJTJF[JKO "RINK /RTHOPEDIE /RTHOPEDIE'RONINGEN 'RONINGEN\\6AN 6AN$INTER $INTER/RTHOPEDIE /RTHOPEDIE 4ILBURG "RINK 4ILBURG \ \ 6AN$INTER $INTER$EN $EN(AAG (AAG$EN $EN(AAG (AAG\\'ARDESLEN 'ARDESLEN/RTHOPAEDIE /RTHOPAEDIE 'OES 6AN 'OES \ \ +AMER/RTHOPEDIE /RTHOPEDIE!MSTERDAM !MSTERDAM\\6AN 6AN,IEROP ,IEROP/RTHOPEDIE /RTHOPEDIE 6ENLO +AMER 6ENLO \ \ 6AN,UIJN6ANDER-EER/RTHOPEDIE-AARSSEN\-EIJER/RTHOPEDIE 6AN ,UIJN 6AN DER -EER /RTHOPEDIE -AARSSEN \ -EIJER /RTHOPEDIE "USSUM\\ .OPPE .OPPE /RTHOPEDIETECHNIEK /RTHOPEDIETECHNIEK.OORDWIJKERHOUT .OORDWIJKERHOUT /RTHIN "USSUM \ \ /RTHIN $RACHTEN\/RTHOPEDIE4ECHNIEK(EILOO(EILOO\/RTHOPAEDIE $RACHTEN \ /RTHOPEDIE 4ECHNIEK (EILOO (EILOO \ /RTHOPAEDIE 2OERMOND \ 0LEXUS /RTHOPEDIE 2OTTERDAM \ 'UIDO 3CHOENEN 2OERMOND\0LEXUS/RTHOPEDIE2OTTERDAM\'UIDO3CHOENEN/RTHOPEDIE /RTHOPEDIE6AALS\3TEL/RTHOPEDIE6RIES\6ELSERBROEK4ECHNISCHE 6AALS \ 3TEL /RTHOPEDIE 6RIES \ 6ELSERBROEK 4ECHNISCHE /RTHOPEDIE /RTHOPEDIE 6ELSERBROEK \ 6ERMOLEN /-3 7IJCHEN \ 7OUDA 6ELSERBROEK\6ERMOLEN/-37IJCHEN\7OUDA/RTHOPEDIE(ENGELO /RTHOPEDIE(ENGELO

:OCOMBINERENWEBIJ"EWEGINGSVISIEDEVOORDELENVANEENLANDELIJKE VOOR :OUITSTREVENDE COMBINEREN WE BIJ "EWEGINGSVISIE DE VOORDELEN VAN EEN LANDELIJKE ORGANISATIE MET DIE VAN PERSOONLIJKE VAKKUNDIGE BENADERING VOORUITSTREVENDE ORGANISATIE MET DIE VAN PERSOONLIJKE VAKKUNDIGE DICHTBIJHUIS

BENADERINGDICHTBIJHUIS 7PPSBMHFNFOFJOGPSNBUJF

#FXFHJOHTWJTJF QFSTPPOMJKLJO0SUIPQFEJF

■


Tabel 5: Gemiddelden en standaarddeviaties van de eerste 10 unicondylaire knieprothesen, uitgevoerd door 1 orthopaedisch chirurg (CJML), vergeleken met de daaropvolgende. (*p = 0.15, **p = 0.07) WOMAC SF12 Oxford Q12 Gemiddelde eerste 10 UKP (SD) Gemiddelde rest (SD)

Vol 15 juli ’08

hun knie ervaren. Tevens wordt er geen rekening gehouden met eventuele comorbiditeit, waarvan beschreven wordt dat deze van invloed zijn op de uitkomst van de vragenlijsten.11,12 Er werden geen verschillen gevonden in scores van de WOMAC SF en de Oxford 12-item knie score voor patiënten die voorafgaand aan de UKP een ingreep ondergaan hebben, ten opzichte van de groep die dat niet heeft. Een verklaring hiervoor is dat in de meerderheid van de gevallen een artroscopie plaats heeft gevonden, waar geen negatieve gevolgen van verwacht worden.

Figuur 3. Overlevingscurve met als eindpunt revisie tot TKP van 109 unicondylaire knieprothesen.

Als gekeken wordt naar de leercurve, is er in de groep na de eerste 10 ingrepen, een lichte verbetering in zowel de score voor de WOMAC SF als de Oxford 12-item knie score. Deze verbetering is niet significant, maar komt wel overeen met de resultaten beschreven door Rees et al., waar sprake was van verbetering bij meer ervaring van de operateur.5 Zij gebruiken echter de American Knee Society knee score en een functionele score. Ook vergelijken zij een groep samengesteld uit 16 patiënten geopereerd door arts-assistenten onder supervisie van een ervaren orthopedisch chirurg, en de eerste 10 patiënten van twee orthopedisch chirurgen, met de groep daaropvolgende patiënten van dezelfde orthopedisch chirurgen. Om een steile leercurve te waarborgen, is het ons inziens een vereiste om de instructional course te volgen.4 De overlevingskans na 27 maanden is 93%, waarbij het eindpunt revisie naar een TKP is. Dit komt

63

■


76 (26)* 83 (18)*

26 (13)** 20 (9)**

overeen met in de literatuur beschreven langetermijnoverlevingskansen, welke variëren voor de conventionele open techniek van 94 tot 100% in 10 jaar en 95% na 15 jaar.1,3,8 Door kleinere onderzoeksgroepen worden echter ook lagere overlevingskansen genoemd, als 84% na 10 jaar.5 Price et al laten een 15-jaarsoverleving zien van 93%, waarbij Phase I,II en III Oxford UKP als één groep bekeken zijn.14 Voor de plaatsing met een minimaal invasieve techniek worden overlevingskansen van 97% na 7 jaar en 88% na 2-7 jaar beschreven.1,4 Overlevingskansen van verschillende totale knieprothesen variëren van 88 tot 98% in periodes tussen de 8 en 12 jaar.15 De overlevingskans in deze studie is echter over een kortere periode berekend, dan de meeste in de literatuur gemelde overlevingskansen. Ervan uitgaande dat de meeste complicaties en daaropvolgende revisies zich binnen 2 jaar na operatie voordoen, kan er vanuit gegaan worden dat deze kans een goede afspiegeling geeft voor de langere termijn.1,7 Natuurlijk zal verdere follow-up moeten volgen om te zien of deze aanname juist is. De overlevingskans met als eindpunt revisie naar een TKP of re-operatie is 87%. In deze groep

Figuur 4. Overlevingscurve met als eindpunten revisie tot TKP of re-operatie van 109 unicondylaire knieprothesen.

bevinden zich echter 2 patiënten die er na een insertwissel en één patiënt die er na het chirurgisch uitruimen van een hemartros, een goed functionerende unicondylaire knieprothese aan over hebben gehouden.

D. Koppens, W.J. Rijnberg en C.J.M. van Loon

Hoewel het relatief hoge revisie percentage een reden voor bezorgdheid is, zien wij wel een plaats voor de unicondylaire knieprothese. Om het faalpercentage zo laag mogelijk te houden, is strikte patiëntselectie noodzakelijk. Een voorafgaand trauma van de knie moet de arts alert maken op mogelijk ligamentair letsel. Lichamelijk onderzoek (intacte voorste kruisband, bewegingsbeperking, varus/valgus stabiliteit) en röntgenonderzoek zijn vanzelfsprekend ook van belang. De definitieve indicatie voor UKP wordt peroperatief gesteld, als alle compartimenten beoordeeld kunnen worden.4 De operatie is veel minder belastend dan een TKP en de functie van de knie is als regel beter met beter behoud van proprioceptie. Een revisie naar een TKP is bovendien relatief eenvoudig.4,16 Wij denken dat het faalpercentage bij een TKP bovendien wat geflatteerd is. Bij onverklaarde pijnklachten bij een patiënt met een TKP is er geen alternatief, bij een patiënt met een UKP wordt al snel besloten tot revisie naar een TKP. Conclusie Patiënten zijn redelijk tevreden over het functioneren van de UKP. De overleving van de Oxford UKP komt overeen met de literatuur en is slechter dan die van de totale knieprothesen. Het faal percentage kan worden teruggebracht door betere patiëntenselectie met het strikt in acht nemen van de indicaties. Abstract Goal To describe the outcome of the implantation of a medial unicompartmental knee prosthesis (UKP) in a group of 100 patients operated by 2 orthopaedic surgeons, using a minimal invasive approach with a minimal follow up of two years. Patients and Methods A retrospective study was performed, 100 patients (109 knees) who received a UKP between 2001 and 2004 in Rijnstate hospital, Arnhem were included. Recorded were earlier operations, data of the operation and complications. Also, the WOMAC SF and the Oxford 12-item knee score were obtained by mail enquiry of 88 patients (97 knees). A learning curve and survival chances were calculated from the results. Results Complications were seen in 15 cases, in 10 a re-operation was necessary; in 7 cases conversion to a total knee prosthesis occurred. The mean score for the WOMAC SF was 80 (SD = 21) and for the Oxford 12-item knee score was 22 (SD = 10). Survival chance after 27 months was 93% with the endpoint being conversion to total knee prosthesis and 87% with the endpoint being conversion to total knee prosthesis or re-operation.

■

Conclusion Patients are fairly pleased with the functioning of their UKP. Survival chances are comparable to the ones found in the literature, though they not as good as survival chances for total knee prosthesis. Failure can be reduced by better patient selection and keeping strict to the selection criteria.

Literatuur 1. Pandit H, Jenkins C, Barker K, Dodd C, Murray D. The Oxford medial unicompartmental knee replacement using a minimally-invasive approach. J Bone Joint Surg 2006;88-B:54-60. 2. Müller P, Pellengahr C, Witt M, Kircher J, Refoir H, Jansson V. Influence of minimally invasive surgery on implant positioning and the functional outcome for medial unicompartmental knee arthroplasty. J Arthroplasty 2004 Apr;19(3):296-301. 3. Rajasekhar C, Das S, Smith A. Unicompartmental knee arthroplasty, 2- to 12-year results in a community hospital. J Bone Joint Surg 2004; 86-B:983-5. 4. Kort N. Unicompartmental knee arthroplasty, thesis University of Groningen, the Netherlands, 2007. 5. Rees J, Price A, Beard D, Dodd C, Murray D. Minimally invasive Oxford unicompartmental knee arthroplasty: functional results at 1 year and the effect of surgical inexperience. Knee. 2004 Oct;11(5):363-7. 6. Robertsson O, Knutson K, Lewold S, Lidgren L. The routine of surgical management reduces failure after unicompartmental knee arthroplasty. J Bone Joint Surg 2001 83-B :45-9. 7. Keys G, Ul-Abiddin Z, Toh E. Analysis of first forty Oxford medial unicompartmental knee replacement from a small district hospital in the UK. Knee 2004 Oct;11(5):375-7. 8. Werner P., Lacroix H. Een zeldzame complicatie na een Oxford phase III unicompartimentele knieartroplastiek. Ned Tijdschr Orthop. 2007; 14: 21-23. 9. Auw Yang K, Raijmakers N, Verbout A, Dhert W, Saris D. Validation of the short-form WOMAC function scale for the evaluation of osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg. 2007 ;89-B:50-6 10. Haverkamp D, Breugem S, Sierevelt I, Blankevoort L, Van Dijk C. Translation and validation of the Dutch version of the Oxford 12-item knee questionnaire for knee arthroplasty. Acta Orthopaedica 2005; 76 (3): 347-352. 11. Dunbar M, Robertsson O, Ryd L. What’s all that noise? The effect of co-morbidity on health outcome questionnaire results after knee arthroplasty. Acta Orthop Scand 2004; 75 (2): 119-126. 12. Jahromi I, Walton N, Dobson P, Lewis P, Campbell D. Patient-percieved outcome measures following unicompartmental knee arthroplasty with mini-incision. Int Orthop 2004 Oct;28(5):286-9. 13. Vorlat P, Putzeys G, Cottemie D, Van Isacker T, Pouliart N, Handelberg F, Casteleyn P-P, Gheysen F, Verdonk R. The Oxford unicompartmental knee prosthesis: an independent 10-year survival analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006 Jan;14(1):40-5.


■

64

Vol 15 juli ’08

■


14. Price A, Waite J, Svard U. Long-term clinical results of the medial Oxford unicompartmental knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2005 Jun;(435):171-80. 15. Worland R, Johnson G, Alemparte J, Jessup D, Keenan J, Norambuena. Ten to fourteen year survival and functional analysis of the AGC total knee replacement system. Knee. 2002 May;9(2):133-7.

65

■


16. Saldanha K, Keys G, Svard U, White S, Rao C. Revision of Oxford medial unicompartmental knee arthroplasty to total knee arthroplasty results of a multicentre study. Knee. 2007 Aug;14(4):275-9. Epub 2007 May 23.

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Goede Resultaten van de Universal Total Wrist prothese bij rheumatoïde arthritis P.J.T.S. van Winterswijk en P.A.G.M. Bakx

Het doel van deze studie was om de resultaten te evalueren van de Universal Total Wrist prothese. Zeventien pols artroplastieken werden uitgevoerd bij 15 patiënten gebruik makend van de Universal Total Wrist prothese. De 11 vrouwen en 4 mannen in de studiegroep waren tussen de 45 en 86 jaar. Veertien patiënten hadden reumatoïde artritis en een patiënt had artrose van de pols. Follow-up was tussen de 20 en 74 maanden. Patiënten werden geëvalueerd in beweging, röntgenologisch en door middel van de DASH (dissabilities of the Arm, Shoulder and hand) scorelijst. Alle bewegingen verbeterden na chirurgie. De gemiddelde postoperatieve bewegelijkheid was: 29° dorsoflexie, 38° volaire flexie, 7° radiaire deviatie en 17° ulnaire deviatie. De DASH score verbeterde met 29%. De pijnscores verbeterden in alle 15 patiënten. De prothese moest bij 1 patiënt verwijderd worden door losraking van de carpale plaat. Bij andere patiënten was er röntgenologisch geen sprake van loslating. Eén patiënt had een vroege prothese luxatie en werd conservatief behandeld. De Universal Total Wrist prothese zorgt voor goede uitkomsten bij patiënten met rheumatoïde arthritis.

Inleiding Rheumatoïde arthritis heeft een prevalentie van 1 % wereldwijd.1 De aandoening komt drie keer vaker voor bij vrouwen en heeft een piekincidentie tussen de 40 en 60 jaar.2 De pols is een locatie die vaak is aangedaan in rheumatoïde arthritis. Indicaties voor chirurgie zijn progressieve pijn, deformiteit en verlies van functie. Het verrichten van een artrodese van de pols is een effectieve manier om pijn en deformiteit te behandelen, echter door verlies aan beweging kan de functie aanzienlijk verslechteren. Zeker wanneer de schouder, elleboog en hand ook zijn aangedaan door reumatoïde artritis.3 Wanneer een totalepolsartroplastiek (TPA) wordt verricht wordt de functie behouden. Uit de literatuur blijkt dat patiënten met rheumatoïde arthritis de voorkeur geven aan een TPA ten opzichte van artrodese.4,5 Een nadeel van TPA zijn complicaties zoals polsonbalans en protheseloslating. De Universal Total Wrist prothese (KMI, San Diego, CA) werd ontworpen door middel van een uniek concept voor distale component fixatie en een anatomisch gevormd gewricht om deze problemen te voorkomen (figuur 1).6 Menon beschreef goede reDrs. P.J.T.S. van Winterswijk, anios orthopedie en drs. P.A.G.M. Bakx, orthopedisch chirurg, afdeling Orthopedie, Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, Groene Hilledijk 315, 3075 EA Rotterdam. Correspondendie: Drs. P.J.T.S. van Winterswijk E-mail: [email protected]

sultaten in zijn eerste serie van deze polsprothese.6 Het doel van deze studie is om de resultaten van de Universal Total Wrist prothese bij patiënten met reumatoïde artritis te evalueren in onze kliniek. Patiënten en methode Tussen november 2001 en juni 2006 werden 17 polsprothesen geplaatst bij 15 patiënten. Bij 9 patiënten werd de Universal1 Total Wrist geplaatst en bij 8 patiënten de Universal2 Total Wrist. Er waren 11 vrouwen en 4 mannen met een gemiddelde leeftijd tijdens operatie van 64 jaar (45-84). Veertien patiënten werden geopereerd vanwege rheumatoïde arthritis en 1 patiënt vanwege artrose. Bij twee vrouwen werd er bilateraal een prothese geplaatst. De gemiddelde follow-up was 46 maanden (20-74). Röntgenfoto’s van alle patiënten preoperatief liet radiocarpale en midcarpale destructie zien van het polsgewricht. Patiënten werden opgeroepen en beoordeeld op basis van functie, röntgenfoto’s van de pols en door middel van de DASH (dissabilities of the Arm, Shoulder and hand) score lijst in de Nederlandse vertaling.7 In tabel 1 ziet u uit welke onderdelen deze lijst is samengesteld. Patiënten vulden twee lijsten in. Een lijst van hoe het was preoperatief en een lijst voor hoe het nu is. Onderdeel van deze scorelijst zijn vragen over pijn. De preoperatieve röntgenfoto’s werden beoordeeld evenals de röntgenfoto’s tijdens de laatste nacontrole. Toen patiënten werden teruggezien werd er een controle röntgenfoto gemaakt. Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

■

66

■

Goede Resultaten van de Universal Total Wrist prothese bij rheumatoïde arthritis

Vol 15 juli ’08

Figuur 1: Universal Total Wrist prothese.

De Universal Total Wrist prothese (figuur 1) is gefixeerd aan de carpus met titanium schroeven. De Universal1 heeft een gecementeerde radiare component terwijl de Universal2 een ongecementeerde component heeft. De chirurgische techniek die werd gebruikt is hetzelfde als die beschreven werd door Menon.6 De nabehandeling bestaat uit gipsimmobilisatie voor de duur van 6 weken. Vanaf de derde postoperatieve week mag de afneembare spalk af en toe worden verwijderd om de pols te oefenen. Daarnaast kregen patiënten het advies om niet meer dan 5 kilogram te tillen. Resultaten Alle bewegingen verbeterden na chirurgie (tabel 1). De gemiddelde postoperatieve beweging was: 29° dorsoflexie, 38° volaire flexie, 7° radiaire deviatie en 17° ulnaire deviatie. De DASH scores verbeterde met 29% ten opzichte van voor de operatie. Alle patiënten hadden preoperatief veel pijnklachten. De pijnklachten verdwenen volledig bij 88%. Twee patiënten hadden nog milde pijnklachten, echter voor de operatie was de pijn bij deze patiënten ernstig tot extreem. Drie van de zeventien polsprothese plaatsingen waren aan de niet dominante kant geplaatst. Bij een patiënt moest de prothese worden verwijderd doordat de carpale plaat naar volair was gedisloceerd en los was geraakt. Patiënt heeft toen een

artrodese van de pols ondergaan. Een patiënt had een paar dagen postoperatief een luxatie van de prothese. Onder lokaal anesthesie is deze gereponeerd. Ze heeft toen voor de duur van 6 weken gips immobilisatie gehad. De pols is sindsdien niet meer geluxeerd. Bij 2 andere patiënten was er sprake van een suboptimale plaatsing van de carpale plaat. De positie van de carpale plaat week 10°- 30° af van de optimale positie. Beide patiënten hadden geen klachten hiervan en er was geen positieverandering opgetreden in de jaren na de operatie. Geen van de controle röntgenfoto’s toonde loslating van de prothese (figuur 2 en 3). In onze serie is bij een patiënt een van de schroeven niet goed geplaatst en deze zit vooral in de weke delen. Ondanks deze verkeerde plaatsing is de carpale plaat goed op zijn plaats gebleven. Een patiënt met artrose is behandeld. Deze patiënt is pijnvrij en heeft een verbeterde functie, echter niet zo veel verbetering als de patiënten met reumatoïde artritis. Bij 3 patiënten was al een artrodese verricht aan de niet-dominante kant. Patiënten die geopereerd waren aan hun dominante hand waren nog meer tevreden dan de patiënten die geopereerd waren aan hun niet-dominante had. Discussie De eerste totalepolsartroplastiek werd uitgevoerd in 1890 door Thermistokles Gluck.8 Swanson ontwikkelde de eerste prothese gemaakt van silicone.9 De vroege resultaten van deze prothese waren goed, echter bij langere follow-up was er een hoge incidentie van het breken van de prothese van 52% bij 72 maanden.4,10, 11 In de jaren erna zijn er meerdere protheses ontwikkeld. Biaxal (Depuy, Warsaw, Ind.), Meuli (Sulzer Orthopaedics Ltd.,Winterthur, Switzerland)14-16, Volz (Howmedica Company, Rutherford, NJ) en Trispherical (Osteonics, Allendale, NJ) zijn de meest gebruikte prothesen in Noord-Amerika.12,13,17-19,20,21 Het losraken van de carpale plaat, periprothetische bot resorptie van de distale radius en polsonbalans zijn problemen die beschreven zijn bij deze prothesen. De Universal Total Wrist prothese werd ontworpen door Menon om deze problemen te voorkomen.6 In zijn eerste verslag van 37 Universal prothesen met

Tabel 1. Gemiddelde bewegelijkheid en DASH scores Preoperatief Postoperatief

67

■

Dorsoflexie

Volaire flexie

Radiaire deviatie

Ulnaire Deviatie

DASH

21 29

30 38

5 7

12 17

91 65


P.J.T.S. van Winterswijk en P.A.G.M. Bakx

■

Vol 15 juli ’08

Figuur 2: Preoperatieve röntgenfoto.

Figuur 3: Postoperatieve röntgenfoto.

een gemiddelde follow-up van 6.7 jaar was er geen radiologisch bewijs van distale plaat loslating.6 Hij vond een goede pijn verlichting van 90% en een goede functie van de pols met 36° extensie, 41° flexie, 7° radiaire deviatie en 13° ulnaire deviatie. Dislocatie was de meest voorkomende complicatie, met 5 volaire dislocaties in 37 prothesen. Menon gaf aan dat de slechte beschikbaarheid van verschillende prothese maten een reden was voor die hoge dislocatie. Tevens bekritiseerde hij zichzelf omdat hij bij de eerdere casussen teveel bot had verwijderd.6 Een prospectieve studie van 22 Universal prothesen met een 1-2 jaar follow-up liet resultaten zien die gelijk waren als die van Menon’s. Patiënten bereikten een gemiddelde van 41° flexie en 35° extensie.3 De DASH score verbeterde met 24 punten in 2 jaar. Drie prothesen waren onstabiel en hadden verdere behandeling nodig. In een multicenter studie van 82 patiënten werden er goede

1-5 jaar follow-up resultaten geboekt, dislocatie in 9% van de gevallen en in 4 patiënten was er sprake van loslating van de distale component.22 Resultaten van de Universal2 Total Wrist in 25 patiënten zijn bemoedigend.22 Alle protheses zijn ongecementeerd. Alle patiënten hadden een goede pijnverlichting. Gemiddelde DASH scores verbeterde 20%. Er waren geen dislocaties, protheseloslatingen of revisies gemeld. De resultaten in onze serie komen overeen met die in de literatuur zijn beschreven aangaande pijnverlichting, polsbeweging en distale component loslating.3,6,22 Bij 1 patiënt was er sprake van carpale plaat loslating en bij 1 patiënt was er sprake van een dislocatie. Deze dislocatie kon conservatief worden behandeld. Alle patiënten hadden pijnverlichting en in 88% van de gevallen was de pijn verdwenen in de pols. We hebben een patiënt behandeld met artrose. Ondanks dat zijn functie en pijn verbeterde was deze patiënt niet tevreden Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

■

68

■

Vol 15 juli ’08

Goede Resultaten van de Universal Total Wrist prothese bij rheumatoïde arthritis

over het behaalde resultaat. Dit in tegenstelling tot de 14 patiënten met rheumatoïde arthritis. Hiervan had slechts een patiënt nog matige pijn. Patiënten die aan hun dominante kant waren geopereerd zijn nog meer tevreden dan patiënten bij wie de niet-dominante hand werd behandeld. Dit kwam doordat men hun dagelijkse werkzaamheden beter kon verrichten. Bij 3 patiënten was al eerder een artrodese verricht. Deze patiënten gaven aan meer tevreden te zijn over hun polsprothese dan over hun artrodese. De enige beperking die patiënten hebben is een tilbeperking van maximaal 5 kilogram. Onze studie heeft een retrospectief karakter. Dit is tevens ook het nadeel van onze studie. De DASH scorelijst preoperatief is retrospectief ingevuld. Hierdoor kan het zijn dat de 29% verbetering in de DASH score minder zou kunnen zijn. Echter wat opviel was dat patiënten zich nog als de dag van gisteren kunnen herinneren hoeveel pijnklachten ze voor de operatie hadden. Concluderend, laat de Universal Total Wrist prothese goede resultaten zien bij patiënten met rheumatoïde arthritis. Abstract The purpose of this study was to evaluate the results of the Universal Total Wrist prosthesis. 17 wrist arthroplasties were performed in 15 patients using the Universal Total Wrist prosthesis. The 11 women and 4 men in the study group ranged in age from 45 to 86 years. Fourteen patients had rheumatoid arthritis and one had arthrosis. Follow up ranged from 20 to 74 months. Patients were evaluated for range of motion, with the Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (DASH) survey and radiographically. All range of motion values improved after surgery. Average postoperative motion was 29° dorsiflexion, 38° volar flexion, 7° radial deviation and 17° ulnar deviation. The DASH scores improved with 29 %. Pain score improved in all 15 patients. One prosthesis had to be removed due to component loosening of the carpal plate. The other cases showed no radiographic signs of loosening. One patient had an early prosthetic dislocation and was treated conservatively with success. The Universal Total Wrist prosthesis provides a good outcome in patients with rheumatoid arthritis.

Literatuur 1. Wolfe AM, Kellgren JH, Masi AT. The epidemiology of rheumatoid arthritis: a review. II. Incidence and diagnostic criteria. Bull Rheum Dis. Nov 1968;19(3):524-529. 2. Alarcon GS. Epidemiology of rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am. Aug 1995;21(3):589-604.

69

■


3. Divelbiss BJ, Sollerman C, Adams BD. Early results of the Universal total wrist arthroplasty in rheumatoid arthritis. J Hand Surg [Am]. Mar 2002;27(2):195-204. 4. Goodman MJ, Millender LH, Nalebuff ED, Phillips CA. Arthroplasty of the rheumatoid wrist with silicone rubber: an early evaluation. J Hand Surg [Am]. Mar 1980;5(2):114-121. 5. Vicar AJ, Burton RI. Surgical management of the rheumatoid wrist--fusion or arthroplasty. J Hand Surg [Am]. Nov 1986;11(6):790-797. 6. Menon J. Universal Total Wrist Implant: experience with a carpal component fixed with three screws. J Arthroplasty. Aug 1998;13(5):515-523. 7. http://www.dash.iwh.on.ca/. 8. Ritt MJ, Stuart PR, Naggar L, Beckenbaugh RD. The early history of arthroplasty of the wrist. From amputation to total wrist implant. J Hand Surg [Br]. Dec 1994;19(6):778-782. 9. Swanson AB. Flexible implant arthroplasty for arthritic disabilities of the radiocarpal joint. A silicone rubber intramedullary stemmed flexible hinge implant for the wrist joint. Orthop Clin North Am. Apr 1973;4(2):383-394. 10. Jolly SL, Ferlic DC, Clayton ML, Dennis DA, Stringer EA. Swanson silicone arthroplasty of the wrist in rheumatoid arthritis: a long-term follow-up. J Hand Surg [Am]. Jan 1992;17(1):142-149. 11. Stanley JK, Tolat AR. Long-term results of Swanson silastic arthroplasty in the rheumatoid wrist. J Hand Surg [Br]. Jun 1993;18(3):381-388. 12. Cobb TK, Beckenbaugh RD. Biaxial total-wrist arthroplasty. J Hand Surg [Am]. Nov 1996;21(6):1011-1021. 13. Cobb TK, Beckenbaugh RD. Biaxial long-stemmed multipronged distal components for revision/bone deficit total-wrist arthroplasty. J Hand Surg [Am]. Sep 1996;21(5):764-770. 14. Meuli HC. Meuli total wrist arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. Jul-Aug 1984(187):107-111. 15. Meuli HC, Fernandez DL. Uncemented total wrist arthroplasty. J Hand Surg [Am]. Jan 1995;20(1):115-122. 16. Meuli HC. Total wrist arthroplasty. Experience with a noncemented wrist prosthesis. Clin Orthop Relat Res. Sep 1997(342):77-83. 17. Volz RG. The development of a total wrist arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. May 1976(116):209-214. 18. Volz RG. Total wrist arthroplasty. A clinical review. Clin Orthop Relat Res. Jul-Aug 1984(187):112-120. 19. Menon J. Total wrist replacement using the modified Volz prosthesis. J Bone Joint Surg Am. Sep 1987;69(7):9981006. 20. Figgie MP, Ranawat CS, Inglis AE, Sobel M, Figgie HE, 3rd. Trispherical total wrist arthroplasty in rheumatoid arthritis. J Hand Surg [Am]. Mar 1990;15(2):217-223. 21. Figgie HE, 3rd, Ranawat CS, Inglis AE, Straub LR, Mow C. Preliminary results of total wrist arthroplasty in rheumatoid arthritis using the Trispherical total wrist arthroplasty. J Arthroplasty. 1988;3(1):9-15. 22. Adams BD. Total wrist arthroplasty. Orthopedics. Mar 2004;27(3):278-284.

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

‘Evidence based’ nabehandeling van voorstekruisbandreconstructie S. van Grinsven, C.J.M. Holla, R.E.H. van Cingel en C.J.M. van Loon

Vol 15 juli ’08

Om eenduidige, praktische en zinvolle revalidatie na een voorstekruisbandreconstructie mogelijk te maken is met een systematisch literatuuronderzoek gecombineerd met achtergrondinformatie een zo optimaal mogelijk en op evidence gebaseerd nabehandelingprotocol ontwikkeld. Uit de literatuur blijkt dat een gefaseerd versneld protocol zonder postoperatieve bracing, waarin reductie van pijn, zwelling en ontstekingsreactie, herwinnen van ‘range of motion’, kracht en neuromusculaire controle de belangrijkste doelen zijn, niet tot stabiliteitsproblemen leidt en belangrijke voordelen heeft. Voor een ongecompliceerd revalidatieverloop mogen enkele preklinische sessies, duidelijke starttijdstippen en controle van de gefaseerde revalidatiedoelen m.b.v. objectieve en subjectieve meetinstrumenten, echter niet ontbreken.

Inleiding Knieklachten zijn na rugklachten de meest voorkomende klachten van het bewegingsapparaat in de huisartspraktijk. De prevalentie is 48 per 1000 patiënten per jaar.1 In 9% is er sprake van een letsel van één of meerdere ligamenten, waarbij de voorstekruisband (VKB) het vaakst is aangedaan. De meeste VKB-rupturen ontstaan tijdens sportactiviteiten bij 15 tot 25 jarigen, waarbij het valgus met exorotatietrauma met een gebogen knie het meest voorkomt.1-4 Omdat de VKB overmatige anterieure translatie van de tibia ten opzichte van het femur tegengaat en een rol speelt bij het voorkomen van hyperextensie, rotatie en varusvalgus angulatie, veroorzaakt een VKB-ruptuur functionele instabiliteit van het kniegewricht. Conservatief of operatief herwinnen van deze stabiliteit is essentieel om weer op het oude functionele niveau te komen.1-6 Een VKB-ruptuur kan op langere termijn verdere intra-articulaire schade veroorzaken zoals meniscusscheuren, kraakbeenlaesies en artrose. Aangezien tweederde van de conservatief nabehandelde patiënten alsnog een VKB-reconstructie Drs. S. van Grinsven, MSc, fysiotherapeut en C.J.M. Holla, BHS, student fysiotherapie, afdeling fysiotherapie, Ziekenhuis Rijnstate, Wagnerlaan 55, 6800 TA, Arnhem. Dr. R.E.H. van Cingel, sportfysiotherapeut, Sport Medisch Centrum Papendal, Papendallaan 3, 6816 VD Arnhem. Dr. C.J.M. van Loon, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie, Ziekenhuis Rijnstate Wagnerlaan 55, 6800 TA, Arnhem. Correspondentie: drs. S. van Grinsven E-mail: [email protected]

70

■


blijkt te ondergaan, lijkt intensieve training alleen niet voldoende. Hoe jonger en actiever de patiënt hoe eerder operatie is geïndiceerd.1-3,5-10 Uit een recente meta-analyse blijkt dat er tussen de 2 meest gebruikte operatietechnieken slechts marginale verschillen zijn in klinische en functionele uitkomsten. De ‘bone-patellar tendonbone’ autograft (BPTB) geeft vaker een normale Lachman, vaker een normale pivot-shift, vaker een KT-1000 uitslag van minder dan 3 mm en minder verlies van flexie. De four-stranded semitendinosus/gracilis tendons autograft (ST/G) geeft vaker minder pijn bij knielen, minder patellofemorale crepitaties en minder verlies van extensie. Door verbeterde fixatiemethoden werden er, ondanks de langere incorporatietijd van de ST/G-methode (12 in plaats van 8 weken), geen significante verschillen in stabiliteit (elongatie of ruptuur van de plastiek) aangetoond.2,5,11-15 Na een VKB-reconstuctie wordt de snelheid en veiligheid van sporthervatting (of herwinnen van het oude functionele niveau) mede bepaald door het gevolgde revalidatieprogramma.4,11,16 Gezien de grote verschillen in klinische en poliklinische protocollen, bestaat er over de inhoud van zo’n revalidatieprogramma geen consensus. Daarom is een systematische review uitgevoerd met als doel een zo optimaal mogelijk en op evidence gebaseerd nabehandelingprotocol te ontwikkelen, zodat eenduidige, praktische en zinvolle nabehandeling mogelijk wordt. Methode Zoekstrategie M.b.v. een gestructureerde zoekstrategie (zie tabel 1) is gezocht in de Cochrane Library, MEDLINE (PubMed), EMBASE en PEDro naar relevante artikelen

S. van Grinsven, C.J.M. Holla, R.E.H. van Cingel en C.J.M. van Loon

Tabel 1. Zoektermen gebruikt in deze review Anterior cruciate ligament, ACL AND Reconstruction, Ligament surgery, Tendon graft, Interference screw, Orthopaedic procedures, Tendon transfer AND Physiotherapy, Physical therapy, Postoperative care, Rehabilitation, Intervention, Instruction, Exercise movement techniques, Exercise therapy, Exercise, Kinesiotherapy AND Limits: English, French, German, Dutch, Humans, published between 1 January 1995 and December 31 2006, RCT’s, reviews

gepubliceerd tussen 01-01-1995 en 31-12-2006. Op basis van informatie uit titel, samenvatting en volledige tekst werden onderbouwde revalidatieprogramma’s, RCT’s en reviews geïncludeerd waarin gangbare fysiotherapeutische therapievormen of revalidatieprogramma’s geëvalueerd werden na een VKB-reconstructie met een BPTB of ST/G-plastiek. Referenties van de geïncludeerde artikelen zijn onderzocht op aanvullende publicaties. Beoordeling artikelen Voor de beoordeling van de kwaliteit van RCT’s en reviews is gebruik gemaakt van de checklists van de Cochrane Library. De checklists zijn beschikbaar op www.cochrane.nl. Na deze boordeling werd per geïncludeerd artikel een eindoordeel gegeven (voldoende, twijfelachtig of onvoldoende) ten aanzien van de inschatting van de validiteit en toepasbaarheid. Per artikel werd vervolgens op systematische wijze data geëxtraheerd naar onderzoeksvraag, geïncludeerde patiënten, operatietechniek, fysiotherapeutische interventie, uitkomstmaten, resultaten, conclusie onderzoek en/of uiteindelijk revalidatieprogramma. De zoekstrategie, artikelselectie, kwaliteitsbeoordeling en data-extractie werden door 2 reviewers (SvG en CH), onafhankelijk van elkaar, uitgevoerd. Eventuele verschillen van mening werden in consensus opgelost. Indien dit niet mogelijk zou zijn diende een derde partij (CvL) te beslissen. Informatie uit achtergrondartikelen, de onderbouwde revalidatieprogramma’s, RCT’s en reviews werd ten slotte door de twee reviewers (SvG en CH) gebundeld om tot een zo optimaal mogelijk en op evidence gebaseerd behandelingsprotocol na een VKB-reconstructie te komen.

■

Resultaten De gestructureerde zoekstrategie leverde 1096 citaties op. Op basis van de inclusiecriteria werden uiteindelijk 32 onderbouwde revalidatieprogramma’s, RCT’s of reviews geïncludeerd en 20 achtergrondartikelen toegevoegd. Twee reviews waren van onvoldoende kwaliteit. Alle verschillen van mening tussen de 2 reviewers (SvG en CH) konden in consensus worden opgelost. Bij de samenstelling van een zo optimaal mogelijk behandelingsprotocol (zie bijlage) na een VKBreconstructie is uitgegaan van een versneld revalidatieprogramma (sporthervatting 4 tot 6 maanden). Terwijl er geen bewijs is voor elongatie of ruptuur van de BPTB of ST/G-plastiek bij een versneld programma zijn belangrijke voordelen beschreven t.o.v. conservatieve programma’s (sporthervatting 9 tot 12 maanden): lagere kosten, snellere sporthervatting en plastiekheling, sneller hestel van ‘range of motion’ (ROM), kniefunctie en spierkracht, minder complicaties zoals artrofibrose.5,13-15,17-22 Preoperatief Het behalen van de preoperatieve trainingsdoelen (minimale pijn, zwelling en ontstekingsreactie, volledige ROM en neuromusculaire controle (optimaliseren spierkracht en looppatroon) is een voorwaarde voor operatie en verminderd herstelvertraging door postoperatieve problemen zoals artrofibrose te voorkomen. Op zijn vroegst vindt reconstructie 6 tot 8 weken na het trauma plaats.1-3,13,14,23-25 Voorlichting (ten aanzien van postoperatieve oefeningen, kruklopen en programma-inhoud) vergroot de zelfredzaamheid tijdens de revalidatie, stimuleert vroeg kniefunctieherstel, vermindert verwachte postoperatieve pijn en creëert een realistisch beeld ten aanzien van het revalidatieproces.11,14,24,26 Postoperatief Fase I (week 1): Postoperatieve bracing is niet in het revalidatieprotocol opgenomen omdat het op langere termijn geen voordelen heeft.5,27-33 De belangrijkste doelen van fase 1, ter preventie van postoperatieve complicaties, zijn: controleren van pijn, zwelling en ontstekingsreactie, ROM herstel en herwinnen van neuromusculaire controle.11,14,24,25 Agressieve bestrijding van pijn, zwelling en ontstekingsreactie voorkomt quadricepsinhibitie, behoudt de kniestrekking en maakt onmiddellijke belasting mogelijk.11,13,14,23 Naast medicatie, oefentherapie, postoperatief drukverband en elevatie wordt Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

■

71

Vol 15 juli ’08

WWW.OIM.NL

Gaan en staan waar je wilt Uw specialist in: • Therapeutisch elastische kousen • Orthopedische schoenen • Schoeninlays • Schoenaanpassingen • Voetzorg

• (Sport)braces • Spalken, korsetten en helmen • Arm- en beenprothesen • Overige orthesen

Almere, Amsterdam, Arnhem, Assen, Beetsterzwaag, Dokkum, Ede, Emmen, Groningen, Haren, Hoogeveen, 05-03-2008 14:58 Pagina 1 Leeuwarden, Uden, Veendam, Velserbroek, Winschoten, Zwolle. Voor adressen zie www.oim.nl

Adv.Pas205x137:Layout 1

www.federatie-pas.nl

www.pendersvoetzorg.nl

www.buchrnhornen.nl

www.footcare.nl

www.pomnijmegen.nl

www.oim.nl

PA S | a l t i j d e e n p a s s e n d a n t w o o r d Samenwerkende producenten van orthopedische maatschoenen en voethulpmiddelen


hierbij ook cryotherapie geadviseerd omdat het, volgens een recente meta-analyse, postoperatieve pijn significant vermindert.34 Direct ROM herstel (volledige extensie en 90 graden flexie) na een VKB-reconstructie leidt tot pijnreductie, bevordert kraakbeenhomeostase en voorkomt patellofemorale problemen, afwijkend looppatroon, quadricepsatrofie en arthrofibrose. De ROM kan met actieve en passieve oefeningen worden uitgebreid (zie bijlage 1 en www.ntv-orthopaedie.nl). Multidirectionele patellamobilisatie mogen daarbij niet ontbreken omdat patella-immobiliteit tot verminderderde ROM en quadricepsinhibitie leidt.5,11,13,14,18,23-25,35 Omdat pijn en zwelling reflexmatig de quadriceps inhiberen is de quadriceps, van alle dynamische kniestabilisatoren, het meest verzwakt. Zonder de VKB-plastiek in gevaar te brengen kan spiercontrole worden herwonnen door isometrische, rustige geslotenketen- (GKO) en veilige openketen(OKO)oefeningen zonder extra gewicht: muscle setting exercises (MSE), straight leg raising (SLR), heel slides, minisquads (0 tot 30 graden flexie), gewichtverplaatsen, extenderende OKO (90 tot 40 graden) en flecterende OKO (geïsoleerde hamstring oefeni ng).6,11,13,14,18,20,24,35,36 Directe belasting verbetert de quadricepsfunctie, voorkomt patellofemorale pijn en heeft geen invloed op de kniestabiliteit. Daarom wordt er, op geleide van de pijn, gestreefd naar een normaal looppatroon zonder krukken binnen 10 dagen. Pijn, zwelling, onvoldoende ROM en quadricepszwakte zijn de meest voorkomende oorzaken van een afwijkend looppatroon.5,11,14,18,20,35 Fase 2 (week 2 t/m week 8): Cryotherapie wordt gecontinueerd omdat persisterende pijn, zwelling en ontstekingsreactie mogelijk resulteren in postoperatieve complicaties zoals verminderde ROM, verminderde quadricepscontrole, afwijkend looppatroon en een verlengd revalidatieproces.11,13,14,37 Flexie wordt gradueel uitgebreid (zie bijlage fase 1 en 2), terwijl volledige extensie en patellamobiliteit worden onderhouden. Inadequate progressie van ROM wordt, na het in kaart brengen van onderliggende oorzaken (pijn, zwelling, patellaimmobiliteit, enz.), agressief bestreden om postoperatieve complicaties waaronder arthrofibrose te voorkomen.11,13,14,21,24,35 In fase 2 is de plastieksterkte niet optimaal.2,5,1114 Efficiënte progressie van kracht, zonder de plastiek in gevaar te brengen, is daarom essentieel. Quadricepsatrofie, persisterende actieve strekkingsbeperking bij SLR, onvolledige extensie en afwijkend looppatroon in week 5 zijn predispo-

■

nerend voor quadricepszwakte na 6 maanden. De spierkracht van de quadriceps (en andere kniestabilisatoren) kan d.m.v. isometrische, isotonische en isokinetische oefeningen worden opgebouwd. Isokinetische oefeningen zijn echter, ondanks de beschreven voordelen, niet in ons protocol opgenomen omdat er nauwelijks apparatuur voorhanden is.5,6 ,11,13,14,18,20,24,35,36,38 Isotonische krachttraining in de veilige range (GKO: 0tot 60 graden en OKO: 90 tot 40 graden) en gericht op uithoudingsvermogen (veel repetities en geen extra gewicht) verhoogd de quadricepskracht significant en heeft geen negatieve effecten t.a.v. anteriore kniepijn en knielaxiteit.4-6,13,14 Omdat er, zowel bij BPTB- als ST/G-reconstructies, steeds meer bewijs is t.a.v. de veiligheid van GKO en OKO buiten de veilige range (GKO: 0 tot 90, OKO: 90 tot 0) is er voor de voorgestelde opbouw gekozen (zie bijlage 1).39-44 Propriocepsis verlies bij VKB-deficiëntie is goed beschreven in de literatuur. Ondanks gelimiteerd bewijs met variërende uitkomsten wordt algemeen aanvaart dat neuromusculaire training essentieel is voor functioneel herstel na een VKB-reconstructie en nieuw trauma kan voorkomen, omdat het de intermusculaire samenwerking verbetert. De training bestaat uit statische en dynamische balanstraining, plyometrie, wendbaarheidtraining en sportspecifieke oefeningen en start als lopen zonder hulpmiddel mogelijk is met rustige niet complexe oefeningen met weinig gewicht (zie bijlage 1).4,5,11,13,14,20,21,37,45-47 Ondanks een op het oog normaal bewegingsverloop wordt het lopen zonder krukken m.b.v. looptraining op de loopband of vlakke ondergrond in fase 2 getraind (zie bijlage 1), omdat een protectief looppatroon lang kan blijven bestaan.11,35 N.a.v. de vermelde starttijdstippen in de verzamelde literatuur zijn t.a.v. fase 2 de volgende keuzes gemaakt: loopbandtraining, fietsen op een hometrainer en zwemmen vanaf week 3, stepapparaat vanaf week 4, rustig joggen in een rechte lijn en buiten fietsen opbouwen vanaf week 8.11,13,14,20,21,37,48 Fase 3 (week 9 t/m week 15): Gezien het gevaar op postoperatieve complicaties, zoals arthrofibrose, blijft het behalen en onderhouden van volledige ROM een belangrijk doel.11,13,14,21,24,35 Omdat in deze fase de initiële stabiliteit van de plastiek wordt bereikt kan de spierkracht van de kniestabilisatoren verder worden opgebouwd m.b.v. GKO en OKO (zie ook fase 2).2,5,11-14 Pijn en zwelling bepalen de progressie van veel repetities / geen gewicht (uithoudingsvermogen) naar weinig repetities / toenemend gewicht. GKO en Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

■

72

Vol 15 juli ’08

■

‘Evidence based’ nabehandeling van voorstekruisbandreconstructie

BIJLAGE 1: Revalidatieprotocol na VKB-reconstructie (BPTB en ST/G methode)

Vol 15 juli ’08

PREOPERATIEF: Bij voorkeur worden revalidanten preoperatief minimaal drie keer gezien door een fysiotherapeut en daarbij komt het volgende aan bod: Voorlichting over revalidatie (wederzijdse verwachtingen doorspreken). Benadrukken dat knierevalidatie meer is dan alleen krachttraining van de bovenbeenspieren. De (neuromusculaire) revalidatie richt zich op de gehele onderste extremiteit, de rompstabiliteit en training van de kinetische keten. Afname van pijn, zwelling en ontstekingsreactie. Behalen / behouden normale range of motion (ROM) met aandacht voor een goede patellamobiliteit. Behalen / behouden normaal looppatroon. Spierkracht behouden, atrofie voorkomen. Oefeningen voor eerste dagen post-ok doornemen. (b.v.: heel slides, Straight Leg Raising (SLR), squads, beenelevatie met kussen onder de hiel). Hierbij het belang van en volledige extensie benadrukken. Kruklopen in kruispas voor de eerste dagen post-ok doornemen. Testen: VAS-score pijn; ROM; hydropsmeting; IKDC vragenlijst en hoptesten (indien de knie goed belastbaar is). Verder is het mogelijk om isokinetische testen (kracht en uithoudingsvermogen) uit te laten voeren (b.v. op Sport Medisch Centrum Papendal). FASE I (WEEK 1): Pijnbestrijding en ontstekingsreactie controleren. (b.v.: cryotherapie en oefentherapie). Behalen van ROM 0º-90º, met de nadruk op behalen volledige extensie. (b.v.: CPM, oefentherapie: patellamobilisatie in alle richtingen, heel slides en been elevatie met kussen onder hiel). Veilige isometrische en isotonische krachtoefeningen aanbieden om spiercontrole terug te winnen met een opbouw in zowel open keten (bewegingsuitslag van 90º-40º), als in gesloten keten (bewegingsuitslag van 0º-60º). (b.v.: SLR, minisquads, gewichtverplaatsen). Looppatroon opbouwen op geleide van pijn naar 100% belast zonder krukken vanaf dag 4. Voldoende spiercontrole en een goed looppatroon zonder manken is een voorwaarde om te stoppen met kruklopen. • Voorwaarden om te starten met fase II: - Pijnklachten knie zijn gelijk aan vorige week of afgenomen (VAS-score pijn). - Minimale zwelling (meting m.b.v. meetlint). - Volledige extensie en 90º flexie zijn mogelijk (ROM-goniometer). - Goede mobiliteit patella in vergelijking met andere zijde. - Voldoende quadricepscontrole om minisquad 0º-30º en SLR in div. richtingen uit te voeren. - Zelfstandig kunnen lopen met of zonder krukken. FASE II (WEEK 2 T/M WEEK 8): Cryotherapie toepassen bij pijn of zwelling (eventueel na elke training). Streven naar volledige ROM (onderhoud van volledige extensie, 120 graden flexie vanaf week 2 en 130 graden vanaf week 5) en blijvende aandacht voor een goede patellamobiliteit. Lopen 100% belast, zonder krukken vanaf dag 4 – 10. Normaliseren van het looppatroon d.m.v. loopoefeningen (loopband vanaf week 3 en rustig joggen in een rechte lijn vanaf week 8). In intensiteit toenemende isometrische en isotonische krachttraining (quadriceps, hamstring, gastrocnemius en soleus) met een opbouw in bewegingsuitslag voor zowel open keten als gesloten keten oefeningen zonder extra gewicht. Voor open keten oefeningen geldt: in week 2 t/m 4: 90°-40°, daarna elke week met 10° naar extensie uitbreiden. Voor gesloten keten oefeningen geldt: in week 2 t/m 7 opbouwen naar 0°-60°, vanaf week 8 naar 0°-90°. Neuromusculaire training starten met een langzame opbouw van statische stabiliteit naar dynamische stabiliteit. M.b.v. onstabielere ondergrond en afname visuele input toewerken naar vertrouwen op vestibulaire en sensomotorische systeem om in evenwicht te blijven. Vanaf week 3 mag er gestart worden met een opbouw in fietsen op een hometrainer en zwemmen. Vanaf week 4 mag er gestart worden met een opbouw in steppen op stepapparaat. Vanaf week 8 mag er gestart worden met een opbouw in buiten fietsen. Let op: bij blijvende pijn, ontstekingsreacties of beperking in ROM adequaat handelen • risico op arthrofibrose (bij twijfel overleg met de behandelend orthopaed)!

73

■


THE POWER TO MOVE YOU

ARCOXIA is een geregistreerd handelsmerk van Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA Postbus 581, 2003 PC Haarlem, Telefoon 023 - 5153153, www.msd.nl

0308ACX06NL661J0307

Raadpleeg de volledige productinformatie alvorens het product voor te schrijven. Zie ook de verkorte spc-tekst elders in dit blad.

■


BIJLAGE 1: Revalidatieprotocol na VKB-reconstructie (BPTB en ST/G methode) VERVOLG • Voorwaarden om te starten met fase III: - Minimale pijn en zwelling (VAS-score pijn, hydropsmeting m.b.v. meetlint). - Volledige extensie en minimaal 130º flexie mogelijk (ROM-goniometer). - Er is sprake van een normaal looppatroon. - Oefeningen van voorgaande weken worden kwalitatief goed uitgevoerd. - IKDC afnemen (vragenlijst). Vol 15 juli ’08

FASE III (WEEK 9 T/M WEEK 15): Behalen en behouden volledige ROM. Optimaliseren van spierkracht en uithoudingsvermogen. Bij zowel open keten als gesloten keten oefeningen mag er vanaf week 9 opgebouwd worden met gewichten. Neuromusculaire training met steeds meer de nadruk op dynamische stabiliteit en plyometrie, waarbij duur en snelheid langzaam worden opgebouwd. Starten met 2-benig springen en langzaam uitbreiden naar 1-benig springen. Normalisatie van het rennen met vanaf week 13 een opbouw in buiten joggen. • Voorwaarden om te starten met fase IV: - Geen pijn of zwelling in de knie (VAS-score pijn, hydropsmeting m.b.v. meetlint). - Volledige flexie en extensie van de knie (ROM-goniometer). - IKDC opnieuw afnemen. - Quadricepskracht en hamstringkracht meer dan 75% in vergelijking met de andere zijde; hamstring/quadriceps ratio ≥ 70% (facultatieve isokinetische meting (kracht): op 180º per seconde). - Hoptesten meer dan 75% in vergelijking met de andere zijde. - Oefeningen voorgaande weken worden kwalitatief goed uitgevoerd. FASE IV (WEEK 16 T/M WEEK 22): Maximaliseren van spieruithoudingsvermogen en spierkracht. Neuromusculaire controle maximaliseren met nadruk op springen, behendigheidstraining en sportspecifieke taken. Variatie in renvormen, draai- en kap bewegingen zijn toegestaan. Duur en snelheid worden opgebouwd en gemaximaliseerd. • Voorwaarden voor terugkeer sport: - Geen pijnklachten of zwelling meer aanwezig (VAS-score pijn, hydropsmeting m.b.v. meetlint). - Volledige flexie en extensie mogelijk (ROM-goniometer). - Quadricepskracht en hamstringkracht meer dan 85% in vergelijking met de andere zijde; hamstring/quadriceps ratio > 70% (facultatieve isokinetische krachtmetingen op 60°,180° en 300° / sec. (kracht) en een duurtest op 180° / sec.). - Hoptesten meer dan 85% in vergelijking met de andere zijde. - Revalidant voert oefeningen van voorgaande weken kwalitatief goed uit, tolereert sportspecifieke activiteiten en behendigheidstraining met maximale duur en snelheid. - IKDC opnieuw afnemen.

OKO vormen de ideale basis voor sportspecifieke functionele training in fase 4.6,14,35,44 Door langzaam zwaarder wordende functionele dynamische balanstraining en plyometrie wordt de neuromusculaire controle verder opgebouwd. De training van functionele bewegingspatronen is nodig omdat het de interactie tussen de stabiliserende structuren van de kinetische keten (enkel, knie, heup en romp) verbetert. Plyometrie is een goede voorbereiding op wendbaarheidtraining (fase 4) omdat het de concentrische spier-

74

■


contractie verbetert (kracht per tijdseenheid), waardoor sneller veranderen van richting mogelijk wordt. Omdat er hogere eisen worden gesteld aan de afferente en efferente informatieverwerking kunnen oefeningen verzwaard worden door variatie in visuele input, stabiliteit ondergrond, uitvoeringssneldheid oefening, situatiecontrole, taakcomplexiteit, gewicht, 2- of 1-benige uitvoering, enz.. Pijn en zwelling bepalen de progressie.11,14,37,47 Gebaseerd op de vermelde starttijdstippen in de


verzamelde literatuur zijn voor fase 3 de volgende keuzes gemaakt: rennen normaliseren (langzaam duur en snelheid opbouwen om neuromusculaire adaptatie en hersteltijd te verminderen) vanaf week 9, vanaf week 13 buiten joggen opbouwen.11,13,37 Fase 4 (week 16 t/m week 22): Uithoudingsvermogen en spierkracht van de kniestabilisatoren worden gemaximaliseerd (zie ook fase 3). D.m.v. plyometrie, wendbaarheidtraining en sportspecifieke oefeningen wordt de neuromusculaire controle geoptimaliseerd. Door in duur en snelheid toenemende en steeds sportspecifieker wordende wendbaarheidtraining (renvariaties, draai- en kapbewegingen, versnellen en afremmen) worden reflexmatige bewegingspatronen getraind waardoor nieuw trauma tijdens competitie voorkomen kan worden.11,14,37,47 Tussenfasetesten en criteria terugkeer naar sport: Om periodiek herstel (t.a.v. pijn, zwelling, ontstekingsreactie, ROM, kracht en neuromusculaire controle) na een VKB-reconstructie te meten en het sporthervattingstijdstip te bepalen worden objectieve en subjectieve meetinstrumenten geadviseerd die gestandaardiseerd, betrouwbaar, valide, klinisch relevant, uitvoerbaar en sensitief zijn voor verandering in de tijd.11,49 Gebaseerd op de literatuur is gekozen voor: Visual Analogue Scales (VAS): meting acute en chronische pijn.49 Omtrekmeting met een meetlint: ondanks gebrek aan validiteitstudies lijkt hiermee zwelling na eenVKB-reconstructie gemeten te kunnen worden. Het niet-geopereerde been fungeert daarbij als controle en ter standaardisatie van de meting per persoon.49 De goniometer: voor actieve en passieve ROMmetingen.49 International Knee Documentation Committee Subjective Knee Form (IKDC): knie-specifieke vragenlijst die stoornissen en beperkingen t.a.v. functie en sportactiviteit, na kniegeralateerd ligamenttrauma, in kaart brengt.50 Hoptesten: meet beenfunctie na operatie. Om sensitief t.a.v uitvoeringsproblemen te kunnen zijn worden minstens 2 hoptesten uitgevoerd. De onderliggende oorzaak (tekort aan kracht, vertrouwen of neuromusculaire controle) blijft echter onbekend.49 Isokinetische testen: meet kracht en uithoudingsvermogen van de kniestabilisatoren. Documentatie van beweginggerelateerde factoren, pretest procedures, testcondities, data-analyse methode, en patiëntvariabelen is nodig omdat deze de uitkomst van de meting beïnvloeden.49,51

■

Voor tijdstip meting en uitvoering van de meetinstrumenten zie bijlage 2. Indien de revalidatiedoelen van de voorgaande fase zijn behaald (zie bijlage 1) kan de volgende fase worden ingezet. Hoptesten en isokinetische testen worden alleen uitgevoerd met een stabiele knie. Sporthervatting kan plaatsvinden (zie bijlage 1) wanneer volledige ROM is bereikt, de hoptesten en kracht van de hamstring / quadriceps minstens 85% zijn (vergeleken met de contralaterale zijde), bij voldoende balans tussen de spieren (hamstring / quadriceps ratio >70%) en de patiënt sportspecifieke activiteiten tolereert (geen toename van pijn of zwelling).11,13,14,18,37,49 Discussie Gezien het ontbreken van bewijs ten aanzien van complicaties, zoals elongatie of ruptuur van de plastiek en de vermelde voordelen in de literatuur zijn we bij de samenstelling van een behandelingprotocol na een VKB-reconstructie (BPTB of ST/G), uitgegaan van een versneld programma van 22 weken.5,13-15,17-22 Een optimaal revalidatieprogramma begint echter voor de VKB-reconstructie. Door voorlichting (t.a.v. het gehele revalidatieproces) wordt een realistisch revalidatiebeeld gecreëerd en de zelfredzaamheid vergroot. Met preklinische behandeldoelen kan het optimale operatietijdstip beter worden vastgesteld. Omdat hierdoor het postoperatieve revalidatieverloop ongecompliceerder kan verlopen, dienen enkele preklinische sessies in het protocol opgenomen te worden.1-3,11,13,14,23-26 Uitkomsten in de literatuur kunnen niet altijd worden gegeneraliseerd. Ondanks het feit dat er bij een versneld protocol geen significant stabiliteitsverschil is tussen de twee plastiektypen worden er wel degelijk subtiele verschillen ten aanzien van laxiteit, pijn bij knielen, ROM en extensie-/ flexieverlies vermeld.15 Het blijft daarom belangrijk om de plastiekkeuze zo goed mogelijk aan te laten sluiten bij de functionele verwachtingen, ten aanzien van sport en werk, van de patiënt. De effectiviteit van een versneld protocol bij de meest gebruikte fixatiemethoden (interferentieschroeven en endobutton) is bij beide plastiektypen uitgebreid gedocumenteerd.15,22 Het is mogelijk dat andere fixatiemethoden tot andere klinische en functionele uitkomsten leiden. Goede aanvullende RCT’s met een versneld revalidatieprogramma bij BPTB- en ST/G- reconstructies zijn nodig om de langetermijnresultaten bij andere fixatiemethoden vast te kunnen stellen. Een optimale samenwerking tussen orthopedisch chirurg, fysiotherapeut en patiënt is noodzakelijk voor een succesvol herstel na een VKBNederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

■

75

Vol 15 juli ’08

■


BIJLAGE 2: Overzicht van de te gebruiken testen 1) Pijn te meten via de VAS-score: Meting:

Pre-operatief Dag 2 Eind week 8 Eind week 15 Eind week 22

De revalidant geeft de mate van pijn aan d.m.v. een verticaal streepje op de horizontale lijn van 100 mm. Links betekent geen pijn, rechts betekent onuitstaanbare, nauwelijks verdraagbare pijn. De uitkomst in mm wordt niet verteld aan de revalidant. Vol 15 juli ’08

GEEN PIJN

ONDRAAGLIJKE PIJN

VAS-score: ............ mm 2) Hydropsmeting m.b.v. een meetlint: Meting:


De revalidant zit in langzit met rugsteun en ontspannen been. De onderzijde van een niet rekbaar meetlint 1 cm boven de bovenrand van de patella aanleggen en de omtrek meten in mm. Omtrek knie: ............ mm 3) ROM TE meten m.b.v. een goniometer: Meting:


De revalidant ligt in ruglig en beweegt de hak van het aangedane been over de behandelbank richting de bil. Het maximale aantal graden flexie m.b.v. een goniometer (draaipunt goniometer op laterale gewrichtsspleet aanleggen) in graden meten. De revalidant strekt het aangedane been maximaal waarna het aantal graden extensie op dezelfde wijze wordt gemeten. Flexie: ............... ° Extensie: ............ ° 4) IKDC 2000 vragenlijst: Meting:

Pre-operatief Eind week 8 Eind week 15 Eind week 22

Naam: _________________________________________________________________________ Huidige datum: ______/_______/______ Datum van letsel: ______/________/_____ Dag Maand Jaar Dag Maand Jaar Symptomen: Beoordeel de symptomen op het hoogste niveau van activiteiten waarop u kunt functioneren zonder significante klachten of symptomen, ook al voert u geen activiteiten uit op dit niveau. 1. Wat is het hoogste niveau van activiteiten dat u kunt bereiken zonder aanzienlijke pijn in uw knie. Erg inspannende activiteiten, zoals springen, of draaibeweging zoals in basketbal of voetbal. Inspannende activiteiten, zoals zwaar lichamelijk werk, skiën of tennis. Matige activiteiten, zoals matig lichamelijk werk, rennen of joggen. Lichte activiteiten zoals lopen, huishoudelijk werk of werken in de tuin. Geen van de bovengenoemde activiteiten door pijn in de knie. 2. Hoe vaak hebt u in de laatste 4 weken, of sinds uw ongeval, pijn gehad? 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Nooit

76

■


Constant


■

BIJLAGE 2: Overzicht van de te gebruiken testen VERVOLG 3. Als u pijn heeft, hoe erg is deze dan? 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Geen pijn

Ergst voorstelbare pijn

4. Hoe stijf of gezwollen was uw knie in de laatste 4 weken, of sinds uw ongeval? Niet Mild Matig Erg Zeer erg

Vol 15 juli ’08

5. Wat is het hoogste niveau van activiteiten dat u kunt bereiken zonder een aanzienlijke zwelling van uw knie? Erg inspannende activiteiten, zoals springen, of draaibeweging zoals in basketbal of voetbal. Inspannende activiteiten, zoals zwaar lichamelijk werk, skiën of tennis. Matige activiteiten, zoals matig lichamelijk werk, rennen of joggen. Lichte activiteiten zoals lopen, huishoudelijk werk of werken in de tuin. Geen van de bovengenoemde activiteiten vanwege zwelling van de knie. 6. Heeft u in de laatste 4 weken, of sinds uw ongeval, last gehad van slot en/of zwikklachten? Ja Nee 7. Wat is het hoogste niveau van activiteiten dat u kunt bereiken zonder dat u door uw knie zwikt? Erg inspannende activiteiten, zoals springen, of draaibeweging zoals in basketbal of voetbal. Inspannende activiteiten, zoals zwaar lichamelijk werk, skiën of tennis. Matige activiteiten, zoals matig lichamelijk werk, rennen of joggen. Lichte activiteiten zoals lopen, huishoudelijk werk of werken in de tuin. Geen van de bovengenoemde activiteiten door knie-instabiliteit. Sport activiteiten: 8. Wat is het hoogste niveau van activiteiten waaraan u regelmatig kunt deelnemen? Erg inspannende activiteiten, zoals springen, of draaibeweging zoals in basketbal of voetbal. Inspannende activiteiten, zoals zwaar lichamelijk werk, skiën of tennis. Matige activiteiten, zoals matig lichamelijk werk, rennen of joggen. Lichte activiteiten zoals lopen, huishoudelijk werk of werken in de tuin. Geen van de bovengenoemde activiteiten door de knie. 9. Hoe moeilijk zijn de volgende activiteiten voor u, door uw knieklachten? Niet moeilijk Iets moeizaam Moeilijk a. Trap oplopen b. Trap aflopen c. Op uw knieën zitten d. Hurken e. Zitten (met gebogen knieën) f. Opstaan uit een stoel g. Rechtdoor hardlopen h. Springen en neerkomen op het aangedane been i. Snel starten en stoppen bij lopen

Erg moeilijk

Onmogelijk

Functie: 10. Hoe wilt u de functie van uw knie beoordelen op een schaal van 0 tot 10, als 10 normaal/perfecte functie betekent, en 0 betekent dat uw kniefunctie ervoor zorgt dat u geen van uw normale activiteiten kunt uitvoeren (inclusief sport). FUNCTIE VOOR UW KNIELETSEL: Kan geen dagelijkse 0 1 2 activiteiten uitvoeren

3

4

5

6

7

8

9

10

Geen beperking in dagelijkse activiteiten

HUIDIGE FUNCTIE VAN UW KNIE: Kan geen dagelijkse 0 1 2 activiteiten uitvoeren

3

4

5

6

7

8

9

10

Geen beperking in dagelijkse activiteiten

IKDC score: ...............


■

77

■


BIJLAGE 2: Overzicht van de te gebruiken testen VERVOLG Het IKDC subjectief knie evaluatie formulier wordt gescoord door alle punten bij elkaar op te tellen en dit puntentotaal om te zetten naar een schaal van 0-100. Let op: De uitslag van vraag 10 “Functie voor uw knieletsel” wordt niet meegeteld voor de eindscore. Met de volgende stappen berekent u de IKDC subjectief knie evaluatie formulier score: 1. Geef iedere vraag punten, waarbij de laagste punten zijn voor het antwoord dat het laagste niveau van functioneren of het hoogste niveau van klachten weergeeft (b.v. vraag 1: 1 t/m 5 punten, vraag 2: 1 t/m 11 punten, vraag 6: 1 t/m 2 punten).

Vol 15 juli ’08

2. Bereken de ‘ruwe’ score door alle toegekende punten bij elkaar op te tellen. (met uitzondering van vraag 10 “Functie voor uw knieletsel”) 3. Reken de ruwe score om naar een schaal van 0-100 met de volgende methode: Ruwe score IKDC Score =

Laagst mogelijke score ---------------------------------------------- x 100 Bereik van Scores

Hierbij is de laagst mogelijke score 18 en het bereik van de mogelijke scores 87 (105 – 18). Dus als de ruwe score voor de 18 vragen 60 is, dan wordt de IKDC score als volgt berekend: IKDC Score =

60-18 --------------------- x 100 = 48.3 87

De berekende score wordt geïnterpreteerd als een maat voor de functie waarbij een hogere score een hoger niveau van functioneren en een lager niveau van klachten weergeeft. Een score van 100 betekent geen beperkingen in de dagelijkse activiteiten en sportactiviteiten met de afwezigheid van symptomen. Het IKDC subjectief knie evaluatie formulier kan ook berekend worden als vragen niet beantwoord zijn, zolang er minimaal maar 90% van de vragen beantwoord is (op zijn minst 16 vragen moeten dan beantwoord zijn). Om de ruwe score te berekenen bij missende vragen, dient u de gemiddelde score van de overige vragen bij de missende vragen in te vullen. Als u de ruwe score heeft berekend dan kunt u op bovengenoemde manier de IKDC subjectieve knie score berekenen. Pre-operatief 5) Hoptesten (functionele testen): Meting: Eind week 15 Eind week 22 One legged time hop test: Instructie: hup zo snel mogelijk (met grote krachtige huppen), zonder inzet van de armen (armen op de rug houden) over een afstand van 6 meter. Eerst met het aangedane been en daarna opnieuw met het gezonde been. Deze test wordt 2x uitgevoerd. Berekening: het gemiddelde van de twee tijden van het aangedane been wordt gedeeld door het gemiddelde van de twee tijden van het gezonde been en vermenigvuldigd met 100. One legged time hop test: ……% Single hop for distance: Instructie: 1 hup zover mogelijk, zonder inzet van de armen (armen op de rug houden) en sta ten minste 2 seconden stil. Eerst met het aangedane been en daarna opnieuw met het gezonde been. Deze test wordt 2x uitgevoerd. Berekening: het gemiddelde van de twee afstanden van het aangedane been wordt gedeeld door het gemiddelde van de twee afstanden van het gezonde been en vermenigvuldigd met 100. Single hop for distance: ……% Triple hop for distance: Instructie: 3 huppen zover mogelijk, zonder inzet van de armen (armen op de rug houden) en sta ten minste 2 seconden stil. Eerst met het aangedane been en daarna opnieuw met het gezonde been. Deze test wordt 2x uitgevoerd. Berekening: de som van de twee afstanden van het aangedane been wordt gedeeld door de som van de twee afstanden van het gezonde been en vermenigvuldigd met 100. Triple hop for distance: ……% 6) Facultatieve isokinetische testen (quadriceps en hamstring): Meting:

78

■


Pre-operatief Eind week 15 Eind week 22

e r k r ij g b a ®

du

dir e

C O PA L

cent

rv

ar

Dubbele bescherming en betrouwbaarheid bij revisies.

W ee

COPAL®

c

tv o an de pr

COPAL® van Heraeus. Het revisiecement op basis van PALACOS®. De eersteklas kwaliteit grondstoffen, de goede verwerkingseigenschappen en de hoge stabiliteit van PALACOS® is nu verkrijgbaar in combinatie met twee antibiotica. Door de combinatie van gentamicine and clindamycine heeft COPAL® een antibacteriële werking op meer dan 90 % van de voor ziekenhuizen relevante kiemen die tot een septische loslating van de prothese kunnen leiden. COPAL® botcement is alleen verkrijgbaar bij Heraeus. Vertrouw op de ervaring van de fabrikant van het originele PALACOS® botcement. Heraeus Kulzer Benelux BV · Postbus 986 · 2003 RZ Haarlem · Nederland · Tel.: +31 (0)23 543 42 56 · www.palacos.com

■

Vol 15 juli ’08


reconstructie. Het nauwlettend monitoren van progressie maakt vroeg ingrijpen mogelijk en voorkomt postoperatieve complicaties waaronder artrofibrose. Pas als de gestelde revalidatiedoelen van de voorgaande fase zijn behaald en bevestigd worden door de objectieve en subjectieve testen (zie bijlage) kan de volgende fase worden ingezet. Het is mogelijk (b.v. omdat oudere patiënten meer tijd nodig hebben) dat de algemene tijdslijn van 22 weken aangepast dient te worden om maatwerk per patiënt te kunnen leveren.11-14,20,24,36,49 Ondanks het feit dat het gepresenteerde protocol samengesteld is uit informatie uit achtergrondartikelen, onderbouwde revalidatieprogramma’s, RCT’s en reviews uit de vier belangrijkste databases is het geen sluitend bewijs. Bij gebrek aan in vivo studies zullen onzekerheden over het herstelmechanisme van de plastiek na een VKBreconstructie blijven bestaan.2,5,11-14 Soms is aanvullend bewijs nog niet voorhanden. Ondanks groeiende consensus dat OKO met de nadruk op uithoudingsvermogen, ook buiten de veilige range, de laxiteit van de plastiek niet vergroot en gunstige effecten heeft ten aanzien de quadricepskracht is er vooral bij ST/G plastieken nog onzekerheid over het optimale tijdstip van introductie.4-6,13,14,39-44,52 Aanvullende RCT’s, met een voldoende lange follow-up, zijn nodig om te bepalen welke combinatie van GKO en OKO de quadricepskracht het meest effectief is en de consequenties van vroege introductie van OKO bij ST/G plastieken beter te kunnen inschatten. Om een betere bewijskracht van toekomstige RCT’s te verkrijgen is het essentieel consensus over het meest optimale (en uitgeschreven) klinische en poliklinische nabehandelingprotocol, de follow-up tijdstippen, de te gebruiken objectieve en subjectieve testen, de te meten uitkomstmaten en een gestandaardiseerde rapportage. Abstract To facilitate univocal, practical and useful rehabilitation after an anterior cruciate ligament reconstruction (BPTB or ST/G) we conducted a systematic review and combined this with background information, to develop an evidence based protocol. Previous studies showed that a phased accelerated protocol without postoperative bracing, in which reduction of pain, swelling and inflammation, regaining ROM, strength and neuromuscular control are the most important aims, has important advantages and do not lead to stability problems. However, to facilitate an uncomplicated rehabilitation course, some preclinical sessions, clear starting times and control of the phased rehabilitation aims with objective and subjective outcome measures, may not be lacking.

79

■


Literatuur 1. Plas C van der, Dingjan R, Hamel A, Jonker J, Postema PH, Smorenburg H, et al. NHG-standaard traumatische knieproblemen 2002. 2. Insall J, Scott W. Surgery of the knee, Third edition, Volume 1. New York, Edinburgh, London, Philadelphia, San Francisco: Churchill Livingstone, 2001. 3. Beynnon B, Johnson R, Abate J, Fleming B, Nichols C. Treatment of anterior cruciate ligament injuries, Part I. Am J Sports Med 2005;33(10):1579-1602. 4. Trees A, Howe T, Dixon J, White L. Exercise for treating isolated anterior cruciate ligament injuries in adults (review). Cochrane Database Syst Rev 2005;4:1-41. 5. Beynnon B, Johnson R, Abate J, Fleming B, Nichols C. Treatment of anterior cruciate ligament injuries, Part 2. Am J Sports Med 2005;33(11):1751-1767. 6. Ross M, Denegar C, Winzenried J. Implementation of open and closed kinetec chain quadriceps strengthening exercises after anterior cruciate ligament reconstruction. J Strength Cond Res 2001;15(4):466-473. 7. Strehl A, Eggli S. The value of conservative treatment in ruptures of the anterior cruciate ligament (ACL). J Trauma 2007;62(5):1159-1162. 8. Frosch KH, Habermann F, Fuchs M, Michel A, Schmidtmann U, Stürmer K. Ist die erweiterte ambulante physiotherapie (EAP) nach vorderer kruezbandersatzplastik indiziert. Unfallchirurg 2001;104:513-518. 9. O’Connor D, Laughlin M, Woods G. Factors related to additional knee injuries after anterior cruciate ligament injury. Arthroscopy 2005;21(4):431-438. 10. Tandogan R, Taser O, Kayaalp A, Taskiran E, Pinar H, Alparslan B, et al. Analysis of meniscal and chondral lesions accompanying anterior cruciate ligament tears, relationship with age, time from injury, and level of sport. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004;12(4):262-270. 11. Cascio B, Culp L, Cosgarea A. Return to play after anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Sports Med 2004;23:395-408. 12. Lahav A, Burks R. Evaluation of the failed ACL reconstruction. Sports Med Arthrosc Rev 2005;13:8-16. 13. Mc Carty L, Bach B. Rehabilitation after patellar tendon autograft anterior cruciate ligament reconstruction. Techniques in Orthopaedics 2005;20(4):439-451. 14. Wilk K, Reinold M, Hooks T. Recent advances in the rehabilitation of isolated and combined anterior cruciate ligament injuries. Orthop Clin North Am 2003;34:107-137. 15. Goldblatt J, Fitzsimmons S, Balk E, Richmond J. Reconstruction of the anterior cruciate ligament, meta-analysis of patellar tendon versus hamstring tendon autograft. Arthroscopy 2005;21(7):791-803. 16. Beynnon B, Johnson R, Fleming B. The science of anterior cruciate ligament rehabilitation. Clin Orthop 2002;402:9-20. 17. Beynnon B, Benjamin S, Johnson R, Abate J, Nichols C, Fleming B, et al. Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction, a prospective, randomized, double-blind comparison of programs administered over 2 different time intervals. Am J Sports Med 2005;33(3):347-359.


18. Gale T, Richmond J. Bone patellar tendon bone anterior cruciate ligament reconstruction. Techniques in Knee Surgery 2006;5(2):72-79. 19. Majima T, Yasuda K, Tago H, Tanabe Y, Minami A. Rehabilitation after hamstring anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Orthop 2002;397:370-380. 20. Risberg M, Lewek M, Snyder-Mackler L. A systematic review of evidence for anterior cruciate ligament rehabilitation, how much and what type. Physical Therapy in Sport 2004;5:125-145. 21. Shaw T. Accelerated rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Physical Therapy In Sport 2002;3:19-26. 22. Pinczewski L, Lyman J, Salmon L, Russell V, Roe J, Linklater J. A 10-year comparison of anterior cruciate ligament reconstructions with hamstring tendon and patellar tendon autograft, a controlled, prospective trial. Am J Sports Med 2007;35(4):564-574. 23. Allum R. Aspects of current management, complications of arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Br 2003;85-B:12-16. 24. DeHaven K, Cosgarea A, Sebastianelli W. Arthrofibrosis of the knee following ligament surgery. Instr Course Lect 2003;52:369-381. 25. Shelbourne K, Patel D. Treatment of limited motion after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthosc 1999;7:85-92. 26. Maddison R, Prapavessis H, Clatworthy M. Modelling and rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Ann Behav Med 2006;31(1):89-98. 27. Harilainen A, Sandelin J. Post-operative use of knee brace in bone-tendon-bone patellar tendon anterior cruciate ligament reconstruction, 5-year follow-up results of a randomized prospective study. Scand J Med Sci Sports 2006;16:14-18. 28. Henriksson M, Rockborn P, Good L. Range of motion training in brace versus plaster immobilization after anterior cruciate ligament reconstruction, a prospective randomized comparison with a 2-year follow up. Scand J Med Sci Sports 2002;12:73-80. 29. Mikkelsen C, Cerulli G, Lorenzini M, Bergstrand G, Werner S. Can a post-operative brace in slight hyperextension prevent extension deficit after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthosc 2003;11:318-321. 30. Möller E, Forssblad M, Hansson L, Wange P, Weidenhielm L. Bracing versus nonbracing in rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction, a randomized prospective study with 2-year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2001;9:102-108. 31. Pförringer W, Kremer C. Die nachbehandlung operativ versorgter frischer vordere kreuzbandrupturen, eine randomisierte prospective studie. Sportverletz Sportschaden 2005;19:134-139. 32. Risberg M, Holm I, Steen H, Eriksson J, Ekeland A. The effect of knee bracing after anterior cruciate ligament reconstruction, a prospective, randomized study with two years follow up. Am J Sports Med 1999;27(1):76-83. 33. Wu G, Ng G, Mak A. Effects of knee bracing on the sensorimotor function of subjects with anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med

■

2001;29(5):641-645. 34. Raynor M, Pietrobon R, Guller U, Higgins L. Cryotherapy after ACL reconstruction. J Knee Surg 2005;18:123-129. 35. Potter N. Complications and treatment during rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Operative Techniques in Sports Medicine 2006;50-58. 36. Shaw T, Williams M, Chipchase L. Early quadriceps exercises affect the outcome of ACL reconstruction, a randomised controlled trial. Australian Journal of Physiotherapy 2005;51:9-17. 37. Risberg M, Mork M, Jenssen H, Holm I. Design and implementation of a neuromuscular training program following anterior cruciate ligament reconstruction. J Orthop Sports Phys Ther 2001;31:620-631. 38. Tsaklis P, Abatzides G. ACL rehabilitation program using a combined isokinetic and isotonic strengthening protocol. Isokinetics and Exercis Science 2002;10:211-219. 39. Fleming B, Oksendahl H, Beynnon B. Open- or closed kinetic chain exercises after anterior cruciate ligament reconstruction. Exerc Sport Sci Rev 2005;33(3):134-140. 40. Hooper D, Morrissey M, Drechsler W, Morrissey D, King J. Open and closed kinetic chain exercises in the early period after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 2001;29(2):167-174. 41. Mikkelsen C, Werner S, Eriksson E. Closed kinetic chain alone compared to combined open and closed kinetic chain exercises for quadriceps strengthening after anterior cruciate ligament reconstruction with respect to return to sport, a prospective matched follow-up study. Knee Surg Sports Traumatol Arhrosc 2000;8:337-342. 42. Morrissey M, Hudson Z, Drechsler W, Coutts F, Knight P, King J. Effects of openversus closed kinetic chain training on knee laxity in the early period after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000;8:343-348. 43. Morrissey M, Drechsler W, Morrissey D, Knight P, Armstrong P, McAuliffe T. Effects of distally fixated versus nondistally fixated leg extensor resistance training on knee pain in the early period after anterior cruciate ligament reconstruction. Phys Ther 2002;82:35-43. 44. Perry M, Morrissey M, King J, Morrissey D, Earnshaw P. Effects of closed versus open kinetic chain knee extensor resistance training on knee laxity and leg function in patients during the 8- to 14-week post-operative period after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005;13:357-369. 45. Cooper R, Taylor N, Feller J. A randomised controlled trial of proprioceptive and balance training after surgical reconstruction of the anterior cruciate ligament. Research In Sports Medicine 2005;13:217-230. 46. Liu-Ambrose T, Taunton J, MacIntyre D, McConkey P, Khan K. The effects of proprioceptive or strength training on the neuromuscular function of the ACL reconstructed knee, a randomized clinical trial. Scand J Med Sci Sports 2003;13:115-123. 47. Rebel M. Koordinatives training nach VKB-operationen. Sportverletz Sportschaden 2000;14:12-19. 48. Meyers M, Sterling J, Marley R. Efficacy of stairclimber versus cycle ergometry in postoperative anterior cruciate ligament rehabilitation. Clin J Sport Med 2002;12:85-94.


■

80

Vol 15 juli ’08

Lifestyle Recovery Met Single Radius

™

Single Radius Knie Systemen

Triathlon® Scorpio NRG™

Voor meer informatie omtrent bovenstaande producten kunt u contact opnemen met uw Stryker vertegenwoordiger of Stryker Nederland B.V. – Tel. 0418 569 700

vertrouwen Stabiliteit

Bij een juiste balancing, levert de Single Radius knie u passieve stabiliteit door de isometrisch spanning van de collateralen5 De Single Radius zorgt ervoor dat de knie in flexie minder actieve stabilisatie behoeft, dan een prothese met een multi radius ontwerp4,12,9 De patiënt heeft een betere lichaamsbalans door een kleinere variatie in het centrum van zwaartekracht van het lichaam; dankzij de Single Radius12,10

vrijheid

Functie

De grotere patello femorale offset vermindert de benodigde kracht om tot extensie te komen, in vergelijking tot een knieprothese met een multi radius ontwerp3, 4, 7, 8, 10, 11 Lagere reactieve krachten door het patello femorale gewricht geven een gunstiger uitgangssituatie tav patello femorale pijn8,10,11 Patiënten kunnen sneller tot flexie komen en sneller revalideren dankzij de verbeterde stabiliteit en beter functioneren van het extensormechanisme8, 10

gemoedsrust Levensduur

Dankzij de Single Radius is er minder paradoxale anterieure beweging. Het meer consistente bewegingspatroon wordt geassocieerd met minder slijtage.5 Er is minder stress op het polyethyleen van de patella door een verlengde patello femorale offset.7, 8 Het contactvlak van een Single Radius femurprothese op het polyethyleen is constant, waar dit bij de diverse overgangen naar de verschillende radii van een multi radiusprothese niet zo is.

De publicaties met nummer 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11 zijn op te vragen bij Stryker Nederland B.V.

■


49. Shaw T, Chipchase L, Williams M. A users guide to outcome measurement following reconstruction. Physical Therapy in Sport 2004;5:57-67. 50. Haverkamp D, Sierevelt I, Breugem S, Lohuis K, Blankevoort L, Dijk N van. Translation and validation of the Dutch version of the international knee documentation committee subjective knee form. Am J Sports Med 2006;34(10):1680-1684.

51. Keating J, Matyas T. The influence of subject and test design on dynamometric measurements of extremity muscles. Phys Ther 1996;76(8):866-889. 52. Heijne A, Werner S. Early versus late start of open kinetic chain quadriceps exercises after ACL reconstruction with patellar tendon or hamstring grafts, a prospective randomized outcome study. Knee Surg Sports Traumatol Arthosc 2007;15(4):402-421.

Vol 15 juli ’08

ARC_SPC 160x60 '06.qxd

07-06-2007

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE ARCOXIA® 60, ARCOXIA® 90, ARCOXIA® 120, tabletten Samenstelling 60, 90 of 120 mg etoricoxib. Indicaties Symptomatische verlichting van artrose, reumatoïde artritis (RA) en de pijn en verschijnselen van ontsteking bij acute jichtartritis. De beslissing om een selectieve COX-2-remmer voor te schrijven dient gebaseerd zijn op een beoordeling van het totale risico van de individuele patiënt. Dosering Artrose, de aanbevolen dosis is 60 mg eenmaal daags. Reumatoïde artritis, de aanbevolen dosis is 90 mg eenmaal daags. Acute jichtartritis, de aanbevolen dosis is 120 mg eenmaal daags en moet alleen voor de acute symptomatische periode worden gebruikt met maximaal 8 dagen behandeling. De aanbevolen dosering bij elke indicatie is tevens de maximale dosering voor die indicatie. Aangezien de cardiovasculaire risico's van etoricoxib kunnen toenemen met de dosis en duur van de blootstelling, dient de kortst mogelijke behandelingsduur en de laagste effectieve dagdosis toegepast te worden. De behoefte van de patiënt aan symptomatische pijnverlichting en zijn respons op de behandeling dienen periodiek worden geherevalueerd te worden, in het bijzonder bij patiënten met artrose. _ 30 ml/min hoeft de Nierinsufficiëntie: voor patiënten met een creatinineklaring > dosering niet te worden aangepast. Leverinsufficiëntie: Bij patiënten met lichte leverinsufficiëntie (Child-Pugh-score 5-6) mag de dosering van 60 mg eenmaal daags niet worden overschreden. Bij patiënten met matige leverinsufficiëntie (Child-Pugh-score 7-9) mag de aanbevolen dosering van 60 mg om de dag niet worden overschreden. Contra-indicaties Voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor een van de bestanddelen; actief ulcus _ 10); een geschatte pepticum of GI-bloeding; ernstige leverdisfunctie (Child-Pugh-score > creatinineklaring < 30 ml/min; patiënten die tekenen van astma, acute rhinitis, neuspoliepen, angioneurotisch oedeem of urticaria na toediening van acetylsalicylzuur of andere NSAIDs hebben ontwikkeld; zwangerschap en borstvoeding; kinderen en

81

■

15:01

Pagina 1

adolescenten beneden 16 jaar; een inflammatoire darmziekte; congestief hartfalen (NYHA II-IV); patiënten met niet voldoende gereguleerde hypertensie; aangetoonde ischemische hartziekte, perifeer arterieel vaatlijden en/of cerebrovasculaire ziekte. Waarschuwingen/voorzorgen Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een voorgeschiedenis van gastro-intestinale aandoeningen, zoals ulceratie en GI-bloeding. Het risico op gastro-intestinale bijwerkingen neemt verder toe als etoricoxib gelijktijdig wordt gebruikt met acetylsalicylzuur (zelfs bij lage doses). Bij patiënten met een voorgeschiedenis van ischemische hartziekte; bij patiënten met een al bestaande aanzienlijk verminderde nierfunctie, onbehandeld hartfalen, of cirrose moet controle van de nierfunctie worden overwogen. De resultaten van klinische studies suggereren dat het gebruik van geneesmiddelen uit de klasse van de selectieve COX-2-remmers gepaard kan gaan met een verhoogd risico op trombotische voorvallen, in het bijzonder myocardinfarct en beroerte ten opzichte van placebo en sommige NSAIDs. Aangezien de cardiovasculaire risico's van etoricoxib kunnen toenemen met de dosis en duur van de blootstelling, dient de kortst mogelijke behandelingsduur en de laagste effectieve dagdosis toegepast te worden. Patiënten met belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire voorvallen (b.v. hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus, roken) dienen slechts na zorgvuldige overweging te worden behandeld met etoricoxib. Gezien het ontbreken van een plaatjesremmend effect zijn COX-2-selectieve remmers geen substituut voor acetylsalicylzuur ter profylaxe van trombo-embolische cardiovasculaire ziekten. Daarom dienen behandelingen met aggregratieremmers niet gestopt te worden. Voorzichtigheid moet worden betracht bij patiënten met een voorgeschiedenis van hartfalen, linkerventrikeldisfunctie of hypertensie en bij patiënten bij wie oedeem al om een andere reden bestond. Etoricoxib gaat mogelijk gepaard met frequentere en sterkere hypertensie dan sommige andere NSAIDs en selectieve COX-2-remmers, vooral bij hoge doses. Daarom moet tijdens behandeling met etoricoxib speciale aandacht worden gegeven aan controle van de bloeddruk. Als de bloeddruk aanzienlijk stijgt, moet een alternatieve behandeling worden overwogen. Als tijdens de behandeling bij patiënten de functie van een van de bovengenoemde orgaansystemen achteruitgaat, dienen passende maatregelen genomen te worden en dient stopzetting van de behandeling met etoricoxib te worden overwogen. Ouderen en patiënten met een nier-, lever- of hartfunctiestoornis die etoricoxib gebruiken moeten onder passend medisch toezicht blijven.


Voorzichtigheid moet worden betracht bij de instelling van behandeling met etoricoxib bij patiënten met dehydratie. Etoricoxib kan koorts en andere ontstekingsverschijnselen maskeren. Via post-marketing surveillance werden ernstige huidreacties, waarvan sommige fataal, waaronder exfoliatieve dermatitis, syndroom van Stevens-Johnson en toxische epidermale necrolyse zeer zelden gerapporteerd in verband met het gebruik van NSAIDs, waaronder etoricoxib en enkele selectieve COX-2-remmers. De hoeveelheid lactose in iedere tablet is waarschijnlijk niet voldoende om intolerantieverschijnselen op te wekken. Interacties Warfarine, ACE-remmers, angiotensine II-antagonisten, cyclosporine of tacrolimus, lithium, methotrexaat, ethinylestradiol/norethindron, digoxine, rifampicine, hormoonsubstitutie. Comedicatie met geneesmiddelen die vooral door sulfotransferasen of door CYP-iso-enzymen worden gemetaboliseerd. De meest voorkomende bijwerkingen Oedeem/vochtretentie, hypertensie, duizeligheid, hoofdpijn, maagdarmstoornissen, diarree, dyspepsie, epigastrische pijn, misselijkheid, asthenie/vermoeidheid, griepachtige aandoening. Afleverstatus UR Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) voor meer informatie over ARCOXIA. januari 2006

M Postbus 581, 2003 PC Haarlem,

Telefoon 023 - 5153153, www.msd.nl ARCOXIA (etoricoxib, MSD) is een geregistreerd handelsmerk van Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Ernstige werveldeformiteiten bij een patiënt met sikkelcelanemie M.M.E Coolsen, R.Timmermans en A. van Ooij

Aantasting van het skelet is een van de meest voorkomende complicaties bij sikkelcelanemie met als onderliggende oorzaak ischaemie door vaso-occlusie en beenmerghyperplasie. Rugafwijkingen bij sikkelcelanemie presenteren zich radiologisch voornamelijk met de voor microcytaire anemie typerende ‘H- en vis-vertebra’. Wij beschrijven hier een ziektegeschiedenis van een 22-jarige man met sikkelcelanemie die naast H- en vis-vertebra ernstige werveldeformiteiten en destructie van de SI-gewrichten heeft ontwikkeld. Een kort literatuuroverzicht wordt gegeven en de moeilijkheden wat betreft het vaststellen van de oorzaken en behandeling van de osteoarthopathie bij deze patiënt worden met oog op de literatuur beschreven.

Inleiding Sikkelcelanemie is een erfelijke bloedziekte waarbij een puntmutatie in het hemoglobinemolecuul zorgt voor een rigide vervorming van erytrocyten. Vele organen zijn betrokken bij sikkelcelanemie, echter de meest voorkomende symptomen die gezien worden bij deze aandoening zijn van musculoskeletale aard. De pijnlijke botcrises die geassocieerd zijn met deze aandoening worden verantwoordelijk gehouden voor meer dan 80% van de ziekenhuisopnamen bij patiënten met sikkelcelanemie.1 Twee verschillende pathologische processen liggen ten grondslag aan het optreden van deze pijnlijke botcrises. Allereerst predisponeert de kenmerkende rigide sikkelvorm van erytrocyten voor occlusie van de microvasculatuur, resulterend in ischaemie, infarcering en aseptische botnecrose. Dit gaat in een grote hoeveelheid van de gevallen ook met osteomyelitis gepaard.1-4 Bovendien leidt haemolyse van de sikkelcellen tot chronische anaemie met secundair verhoging van de erytropoëtische activiteit in het beenmerg. Hierdoor ontstaat beenmerghyperplasie met expansie van de beenmergholte en ter plekke een hogere druk. Dit verschijnsel zorgt op zijn beurt weer voor haemostase in de Drs. M.M.E Coolsen, co-assistant, Faculteit der Geneeskunde, Universiteit Maastricht en afdeling orthopedie Academisch Ziekenhuis Maastricht, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht. Drs. R.J. Timmermans, arts assistent orthopedie, sportarts in opleiding, afdeling Orthopedie, Laurentius Ziekenhuis, Mgr.Driessenstraat 6, 6043 CV Roermond. Dr. A. van Ooij, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht. Correspondentie: dr. A. van Ooij E-mail: [email protected]

sinusoïdale ruimtes met een voortschrijdende sikkelcelaggregatie, vaso-occlusie en infarcering tot gevolg.5 De wervelkolom is een van de plekken waar dit proces van infarcering vaak wordt gezien. Vertebrale ischemie veroorzaakt door sikkelcelanemie presenteert zich röntgenologisch voornamelijk in twee verschillende vormen; genoemd het vertebrale ‘H’- en ‘Vis-fenomeen’. De typische H-vorm, welke het beste zichtbaar is op een APröntgenopname, is het resultaat van infarcering en opeenvolgende centrale collaps van de sluitplaat van het wervellichaam. Het ‘Vis-fenomeen’, gezien

Figuur 1. Schematische tekening van zijdelingse Visvormige (links) en voorachterwaartse H-vormige vertebrae (rechts).

op een zijdelingse röntgenfoto, wordt gekenmerkt door een biconcave werveldeformatie als gevolg van de met beenmerghyperplasie gepaard gaande osteoporose (figuur 1).6,7 Bij een aantal patiënten treedt een compensatoire toename in verticale hoogte van de thoracale wervellichamen op, ook wel het ‘toren’-fenomeen genoemd.6 Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

■

82

Vol 15 juli ’08

Tension Controlled Tissue-to-Bone Fixation, without Arthroscopic Knot Tying Introducing the Arthrex

PushLock™ Suture Anchors

actual size 3.5 mm x 14 mm *44.7 lbf. ultimate tensile load (Data on ﬁle)

• Place FiberWire® through capsule or glenoid labrum • Drill hole to anchor depth • Pass FiberWire tails through distal end of the anchor • Anatomically tension tissue to drill hole • Tap barbed sleeve to lock in place • Cut suture tails Available now in PLLA and PEEK™ materials

Innovative Solutions in Minimally Invasive Orthopaedics ‘t Kempke 1 5845 GB Sint Anthonis, Netherlands [email protected] • www.arthrex.com © Copyright Arthrex Inc., 2008. All rights reserved. PATENT PENDING

M.M.E Coolsen, R.Timmermans en A. van Ooij

■

Vol 15 juli ’08

Figuur 2. Laterale röntgenopname van de lumbale wervelkolom van patiënt toont forse deformatie van de lumbale wervels met onregelmatige dek- en sluitplaten. Tevens zijn er biconcave Vis-vertebrae (zwarte pijlen) zichtbaar.

Figuur 3. AP-röntgenopname van de LWK en het bekken toont forse destructie van de SI-gewrichten. Hiernaast is er sprake van sclerosering van de wervels L2 t/m L4, een collaps van de wervellichamen L3 en L4 en H-vormige vertebra op het niveau Th10-Th12 en L1.

Wij beschrijven hier een casus van een patiënt met sikkelcelanemie die zich naast bovengenoemde röntgenologische afwijkingen tevens presenteerde met ernstige werveldeformaties en destructie van de SI-gewrichten, voor zover ons bekend niet eerder beschreven.

siën. Medicamenteuze behandeling bestond uit ibuprofen, foliumzuur, omeprazol en hydroxycarbamide, een cytostaticum met een bewezen gunstig effect op de afname van het aantal pijncrisen bij sikkelcelanemie. Uit bloedonderzoek bleek dat de man een Epstein-Barrvirusinfectie, een cytomegalovirusinfectie, een hepatitis-B- en een hepatitisC-infectie had doorgemaakt. Eerdere analyse met betrekking tot tuberculose bleek negatief. Bij lichamelijk onderzoek werd een aanzienlijke rigide kyfose hoog in de lumbale wervelkolom gezien. Anteflexie was beperkt tot 30° bij een retroflexie van 20°. Lateroflexie en rotatie waren niet afwijkend. Er was sprake van drukpijn over de lumbale wervels alsook paravertebraal op deze hoogte. Neurologisch werden geen afwijkingen gevonden. Het onderzoek van de heup was pijnloos en onbeperkt. Röntgenologisch onderzoek toonde naast de kenmerkende H- en Vis-vertebra laag thoracaal, een lumbale kyfose van 22° veroorzaakt door forse deformiteiten van de lumbale wervels met vrijwel verdwenen disci op de niveau’s L2-L3, L3-L4 en L4-L5 (figuur 2). Er was sprake van sclerosering van de wervels L2 t/m L4, waarbij naast de bekende compressiefractuur van L4 er nu tevens een laterale collaps van wervellichaam L3 was ontstaan. Erg opvallend was verder de forse destructie van de SI-gewrichten (figuur 3). MRIonderzoek van de rug toonde diffuus verhoogde signaalintensiteit in wervels L2 en L3 alsook een aankleurende discus

Ziektegeschiedenis Een 22-jarige man van Kongolese afkomst werd verwezen naar de polikliniek Orthopeedie in verband met sinds enkele weken bestaande progressief hevige pijn in de onderrug. De man, die sinds 7 jaar in Nederland verbleef, was bekend met homozygote sikkelcelanemie met sinds enkele jaren intermitterende lage rugklachten. Eerder werd een compressiefractuur op het niveau L4 vastgesteld waarschijnlijk in het kader van sikkelcelanemie. Tot aan de verwijzing was een redelijk resultaat verkregen met oefentherapie en een lumbale orthese. Recent was sprake van een sikkelcelcrise, waarbij betrokkene aan ernstige gegeneraliseerde botpijnen leed die ongeveer een week aanhielden. Nadien ontstonden progressieve rugklachten die met name waren gelokaliseerd ter hoogte van de lumbaalwervels. Soms trad er uitstraling naar het rechterbeen op, zonder krachtsverlies of paresthe-


■

83

■

Vol 15 juli ’08

Ernstige werveldeformiteiten bij een patiënt met sikkelcelanemie

L2-L3 die aan een spondylodiscitis deed denken (figuur 4). Laboratorium onderzoek liet een CRP van 6 mg/L zien, de BSE was 25 mm/1e uur en het leucocytenaantal was 9,8/nL met 7% staafkernige neutrofiele granulocyten. Met een botscintigrafie werd een diffuus actief beenmerg en een aspecifieke afwijking op L3-L4 gezien, passend bij sikkelcel anemie. Er was niet duidelijk sprake van een spondylodiscitis. De diagnose ernstige werveldeformaties bij sikkelcelanemie werd gesteld. Gezien de uitgebreidheid van de afwijkingen en een bijkomend groot operatierisico werd besloten tot een expectatief beleid met monitoring van de afwijkingen. De man wordt op onze polikliniek verder vervolgd.

Discussie Sikkelcelanemie werd in 1910 voor het eerst beschreven door Herrick en was in 1949 de eerste ziekte die beschreven werd op moleculair niveau.8,9 Het betreft een autosomaal recessief erfelijke hemoglobinopathie, waarbij een puntmutatie in het DNA zorgt voor de substitutie van het aminozuur valine door glutaminezuur in de ß–keten van het hemoglobinemolecuul (hemoglobine S, afgekort: SS). Andere vormen van deze aandoening worden veroorzaakt door een combinatie van hemoglobine (Hb) S met Hb C (SC) of met ß-thallasemie (Sß Thal). Echter, SS is de meest voorkomende en ernstige variant met een hoge prevalentie in Afrika voornamelijk in gebieden waar malaria endemisch voorkomt, omdat heterozygoot dragerschap van het sikkelcelgen een zekere bescherming tegen malaria biedt. Progressieve destructie van botten en gewrichten is een bekende complicatie bij sikkelcelanemie en is het gevolg van avasculaire necrose (AVN) die optreedt na herhaaldelijke infarceringen van de microvasculatuur en de hiermee frequent gepaard gaande osteomyelitis. Hoewel de femurkop en de humerus de meest beruchte plaatsen zijn voor het optreden van AVN wordt AVN ook in de vertebrae gezien. De incidentie van AVN van de vertebrae bij patiënten met sikkelcelanemie loopt uiteen in verschillende studies van 0,6 tot 40%. 1,4,10, 11,12 AVN van de vertebrae kan zich zowel met chronische of acute symptomen presenteren. Chronische rugklachten bij AVN zijn geassocieerd met het optreden van H- en Vis-vormige vertebra. Deze ontstaan door ischemische schade van het centrale deel van de dekplaat. De centrale dekplaat is het meest frequent aangedaan omdat deze, in tegenstelling tot het perifere deel van de dekplaat slechts door een enkele arterie en vene gevasculariseerd wordt. Onder lokale druk van de tussenwervelschijven ontstaat centrale depressie van het geïnfarceerde deel en vormt zich een H- of een Vis-vertebra. Dit fenomeen is bijna pathognomonisch voor sikkelcelanemie, het wordt enkel

84

■


Figuur 4. Op de T1-gewogen MRI-opname van de lumbale wervelkolom is een aankleurende discus op niveau L2-L3 te zien, verdacht voor een spondylodiscitis.

ook sporadisch gezien bij de ziekte van Gaucher, een zeldzame erfelijke stofwisselingsziekte.13 Uit verschillende studies blijkt dat patiënten met sikkelcelanemie een sterk verminderde botdensiteit hebben.14-17 Met name vertebrale osteoporose lijkt veel voor te komen.15 AVN bij pre-existente vertebrale osteoporose kan resulteren in een acute situatie zoals vertebrale collaps met een acute kyfose, mogelijk gepaard gaande met neurologische uitval.12 Onze patiënt presenteerde zich radiologisch met de voor sikkelcelanemie kenmerkende H en Visvertebra, maar hiernaast was ook sprake van sclerosering van de lumbale vertebra met een collaps van de wervellichamen L3-L4 en forse destructie van de SI-gewrichten. De afwijkingen zijn hoogstwaarschijnlijk het gevolg van herhaaldelijke infarceringen van de vertebrale arteriën door obstructie met sikkelcellen en mogelijk doorgemaakte osteomyelitis op deze locaties. Differentiaal diagnostisch kan bij deze afwijkingen nog gedacht worden aan botdestructie door een maligniteit. Hierbij zijn de afwijkingen echter niet zo uitgebreid aanwezig. Bovendien is een maligniteit onwaarschijnlijk gezien de leeftijd en specifieke klachtenpatroon van de patiënt. Een wat gegeneraliseerder beeld van afwijkingen aan de wervelkolom wordt soms gezien bij aangeboren afwijkingen zoals achondroplasie, congenitale blokwervelvorming of osteogenesis imperfecta. Bij deze patiënt was hiervan echter geen sprake. Vertebrale sclerosering, zoals die werd gezien bij de patiënt uit de casus, wordt beschreven bij sikkelcelanemie als gevolg van osteomyelitis en spondylodiscitis.7 Verscheidene case reports vermeldden vertebrale complicatiesbijsikkelcelanemie.Wervelafwijkingen

M.M.E Coolsen, R.Timmermans en A. van Ooij

blijken voornamelijk veel voor te komen bij adoles centen12. Een artikel beschreef een patiënt met een “verdwenen” wervellichaam met een acute lumbale kyfose door vertebrale collaps.18 Een ander case report meldde gegeneraliseerde ankylose van het skelet bij een patiënt met sikkelcelanemie.19 Ook calcificatie van de intravertebrale discus is beschreven bij sikkelcelanemie.20 Echter, deformatie van lumbale wervels in combinatie met ernstige destructie van de SI-gewrichten zoals we die zagen bij onze patiënt, is voor zover ons bekend niet eerder vermeld in de literatuur. Botinfectie en -infarcering beïnvloeden elkaar in een neerwaartse spiraal. Elke infectie zorgt voor een lagere zuurstofspanning in de weefsels en hemostase met als gevolg een verhoogde kans op microtrombose. Infarcering en necrose zijn op hun plaats weer een nidus voor bacteriën en dus predisponerend voor een infect. Het maken van onderscheid tussen botinfectie en botinfarct is zeer lastig aangezien de klinische verschijnselen bij beiden vergelijkbaar zijn.2-5 Ook op diagnostisch gebied zijn de mogelijkheden beperkt. Infectieparameters in het bloed zijn doorgaans niet alleen bij een botinfectie maar ook bij een botinfarct verhoogd4. Botscans blijken niet specifiek in het onderscheiden van een botinfarct van osteomyelitis, bij beiden kan namelijk een normale of verhoogde opname zichtbaar zijn.4,5 Met MRI is het soms moeilijk te differentiëren tussen een infarct of een infectie, daar bij beiden reactief oedeem van het beenmerg kan optreden.21 De definitieve diagnose osteomyelitis is nog steeds het meest betrouwbaar te stellen met een botbiopt en een positieve bloedkweek in combinatie met de klinische presentatie. Echter, ten tijde van een positief biopt en bloedkweek heeft de infectie het bot al vaak onomkeerbaar aangetast met alle gevolgen van dien. Het voorkomen van (ver)gevorderde osteomyelitis is daarom wenselijk. Om deze reden pleiten sommige auteurs voor een agressieve behandeling van infectieuze complicaties met een volledig antibiotisch beleid en vroeg chirurgisch ingrijpen.12 Operatief ingrijpen bij spondylodiscitis wordt aanbevolen indien met zekerheid een diagnose verkregen dient te worden, als sprake is van een significant abces, bij een niet op antibiotische behandeling reagerende infectie, bij durazakcompressie met neurologische uitval danwel substantiële deformiteiten of instabiliteit.22 Chirurgie op zichzelf brengt al een verhoogd risico op infectie met zich mee. Hiernaast zijn perioperatieve complicaties veel voorkomend bij patiënten met sikkelcelanemie en is er een aanzienlijk anesthetisch risico.1,19,23 Een Cochrane review onderzocht de waarde van chirurgische behandeling in

■

AVN bij patiënten met sikkelcelanemie, deze vond echter onvoldoende bewijs om een evidence-based uitspraak te kunnen doen.9 Een multicenter studie die 138 patiënten includeerde, bekeek het aantal perioperatieve complicaties tijdens orthopedische ingrepen en vond een percentage van 67%. De meest voorkomende complicatie was overmatig bloedverlies gevolgd door vaso-occlusieve crises.23 Twee patiënten overleden postoperatief aan pulmonale complicaties van sikkelcelanemie. Een ander argument om terughoudend te zijn met chirurgisch ingrijpen is een verhoogd risico op infectie en loslating van protheses en instrumentarium, hetgeen vaak een heroperatie vereist.24 Naast de afwijkingen op lumbaal niveau is bij de patiënt uit onze casus forse destructie van de SIgewrichten aanwezig. De differentiaal diagnose van (inflammatoire) afwijkingen aan het SI gewricht is omvangrijk en bestaat onder andere uit degeneratieve en posttraumatische artritis, spondylarthropathieën en andere reumatologische ziektes, inflammatoire darmziekten, metabole ziektes zoals jicht en infectieuze aandoeningen. Bilaterale SIafwijkingen komen meestal voor in het kader van een spondylarthropathie, terwijl infecties eerder gepaard gaan met een unilaterale afwijking.25 Infectie van het SI-gewricht komt meestal hematogeen tot stand. De stroomsnelheid van het bloed in het os ilium is langzaam, wat predisponeert tot osteomyelitis in deze regio met mogelijk uitbreiding naar het SI-gewricht.26 In de literatuur wordt eenzijdige betrokkenheid van het SI-gewricht gemeld bij een sikkelcelpatiënt met Salmonella infectie.27 De ernstige tweezijdige destructie die bij onze patiënt gezien werd, is voor zover ons bekend niet eerder beschreven. Omdat het gaat om tweezijdige afwijkingen is het de vraag of de SI-destructie door osteomyelitis tot stand is gekomen. Mogelijk zijn de afwijkingen een rechtstreeks gevolg van de recidiverende botcrises. De lumbale deformaties en destructie van de SIgewrichten zijn bij deze patiënt in een vergevorderd stadium beland. Hoewel de diagnose spondylodiscitis nu niet met zekerheid uitgesloten kon worden, was er wel sprake van de klassieke tekenen van doorgemaakte spondylodiscitis: osteolyse van eindplaten en verminderde hoogte van de lumbale disci. Desalniettemin lijkt er op dit moment geen harde indicatie te zijn voor operatief ingrijpen. Wel is een zorgvuldige follow-up geïndiceerd. Bij aanhoudende koorts, verhoogde ontstekingsparameters of neurologische symptomatologie in aansluiting op een vaso-occlusieve crisis dient men bedacht te zijn op infectieuze complicaties van de wervelkolom en/of SI-gewrichten. Vroege detectie en behandeling hiervan is essentieel om progressie Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

■

85

Vol 15 juli ’08

■

Ernstige werveldeformiteiten bij een patiënt met sikkelcelanemie

van bot- en gewrichtsdestructie voorkomen.12,13 Verder dient de behandeling met hydroxycarbamide gecontinueerd te worden om het aantal botcrises te reduceren. Dr. R. Weijers, radioloog, bood hulp bij de het vervaardigen van de figuren en bij de beoordeling ervan. Vol 15 juli ’08

Abstract Bone and joint abnormalities with associated pain crises are one of the most common complications in patients with sickle cell disease and occur due to bone marrow hyperplasia and tissue ischemia caused by sickle cells occluding vasculature. Vertebral abnormalities in sickle cell disease radiologically present themselves as so-called H-vertebrae and fish-vertebrae. A case report illustrates these features but also shows severe vertebral bone destruction and destruction of the SI-joints in a 22 year old patient with sickle cell disease. A short overview of literature is provided and the difficulties of establishing the causes and treatment of the osteoarthropathy are discussed.

Literatuur 1. Onuba O. Bone disorders in sickle-cell disease. Int Orthop 1993;17(6):397-9. 2. Bennett OM, Namnyak SS. Bone and joint manifestations of sickle cell anaemia. J Bone Joint Surg Br 1990;72(3):494-9. 3. William RR, Hussein SS, Jeans WD, Wali YA, Lamki ZA. A prospective study of soft-tissue ultrasonography in sickle cell disease patients with suspected osteomyelitis. Clin Radiol 2000;55(4):307-10. 4. Almeida A, Roberts I. Bone involvement in sickle cell disease. Br J Haematol 2005;129(4):482-90. 5. Kooy A, de Heide LJ, ten Tije AJ, Mulder AH, Tanghe HL, Kluytmans JA, et al. Vertebral bone destruction in sickle cell disease: infection, infarction or both. Neth J Med 1996;48(6):227-31. 6. Marlow TJ, Brunson CY, Jackson S, Schabel SI. "Tower vertebra": a new observation in sickle cell disease. Skeletal Radiol 1998;27(4):195-8. 7. Madani G, Papadopoulou AM, Holloway B, Robins A, Davis J, Murray D. The radiological manifestations of sickle cell disease. Clin Radiol 2007;62(6):528-38. 8. Isselbacher KJ BE, Wilson JD, et al. Harrison’s principles of internal medicine. 12th edition. ed: New York:McGraw-Hill Inc, 1994. 9. Marti-Carvajal A, Dunlop R, Agreda-Perez L. Treatment for avascular necrosis of bone in people with sickle cell disease. Cochrane Database Syst Rev 2004(4):CD004344. 10. Mukisi-Mukaza M, Elbaz A, Samuel-Leborgne Y, Keclard L, Le Turdu-Chicot C, Christophe-Duchange E, et al. Prevalence, clinical features, and risk factors of osteonecrosis of the femoral head among adults with sickle cell disease. Orthopedics 2000;23(4):357-63.

86

■


11. Bahebeck J, Atangana R, Techa A, Monny-Lobe M, Sosso M, Hoffmeyer P. Relative rates and features of musculoskeletal complications in adult sicklers. Acta Orthop Belg 2004;70(2):107-11. 12. Sadat-Ali M, Ammar A, Corea JR, Ibrahim AW. The spine in sickle cell disease. Int Orthop 1994;18(3):154-6. 13. Grainger R. Diagnostic Radiology, an Anglo-American Textbook of Imaging. 2 ed: Churchill Livingstone, 1992. 14. Sarrai M, Duroseau H, D'Augustine J, Moktan S, Bellevue R. Bone mass density in adults with sickle cell disease. Br J Haematol 2007;136(4):666-72. 15. Brinker MR, Thomas KA, Meyers SJ, Texada T, Humbert JR, Cook SD, et al. Bone mineral density of the lumbar spine and proximal femur is decreased in children with sickle cell anemia. Am J Orthop 1998;27(1):43-9. 16. Lal A, Fung EB, Pakbaz Z, Hackney-Stephens E, Vichinsky EP. Bone mineral density in children with sickle cell anemia. Pediatr Blood Cancer 2006;47(7):901-6. 17. Miller RG, Segal JB, Ashar BH, Leung S, Ahmed S, Siddique S, et al. High prevalence and correlates of low bone mineral density in young adults with sickle cell disease. Am J Hematol 2006;81(4):236-41. 18. Ozoh JO, Onuigbo MA, Nwankwo N, Ukabam SO, Umerah BC, Emeruwa CC. "Vanishing" of vertebra in a patient with sickle cell haemoglobinopathy. Bmj 1990;301(6765):1368-9. 19. Dumarey N, Martin P, Jayankura M, Putz P, Verhas M, Peretz A. A 'made in one piece' skeleton in a 22-year-old man suffering from sickle cell anaemia. Clin Rheumatol 2000;19(4):287-90. 20. Kati M, Tsironi M, Meletis I, Farmakis D, Giakoumis A, Aessopos A. Intervertebral disc calcification in a sickle cell thalassemia patient. Ann Hematol 2006;85(12):875-7. 21. Umans H, Haramati N, Flusser G. The diagnostic role of gadolinium enhanced MRI in distinguishing between acute medullary bone infarct and osteomyelitis. Magn Reson Imaging 2000;18(3):255-62. 22. Swanson AN, Pappou IP, Cammisa FP, Girardi FP. Chronic infections of the spine: surgical indications and treatments. Clin Orthop Relat Res 2006;444:100-6. 23. Vichinsky EP, Neumayr LD, Haberkern C, Earles AN, Eckman J, Koshy M, et al. The perioperative complication rate of orthopedic surgery in sickle cell disease: report of the National Sickle Cell Surgery Study Group. Am J Hematol 1999;62(3):129-38. 24. Hickman JM, Lachiewicz PF. Results and complications of total hip arthroplasties in patients with sickle-cell hemoglobinopathies. Role of cementless components. J Arthroplasty 1997;12(4):420-5. 25. Papagelopoulos PJ, Papadopoulos E, Mavrogenis AF, Themistocleous GS, Korres DS, Soucacos PN. Tuberculous sacroiliitis. A case report and review of the literature. Eur Spine J 2005;14(7):683-8. 26. Bernard TJ. The sacroiliac joint syndrome. Pathophysiology, diagnosis, and management. In: Frymoyer J, editor. Adult spine: principles and practice. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:2343–2366. 27. Bachmeyer C, Ammouri W, M'Bappe P, Combescure L, Lionnet F, Girot R, et al. Unusual sites of Salmonella osteoarthritis in patients with sickle cell disease: two cases. Clin Rheumatol 2007;26(8):1356-8.

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Een kind met synovitis villonodularis pigmentosa R.J. Timmermans, A.D. Verburg, M.O.J.M. Visser en W.Vos

Monoartritis bij kinderen kan vele oorzaken hebben. Wij bespreken de ziektegeschiedenis van een 8-jarige jongen waarbij dit bleek te berusten op een synovitis villonodularis pigmentosa. De mogelijke relatie met de positieve laboratoriumtesten passend bij een infectie met Borrelia Burgdorferi wordt toegelicht.

juli ’08

Inleiding Het stellen van de juiste diagnose bij inflammatoire enkelvoudige gewrichtsaandoeningen op kinderleeftijd is vaak niet eenvoudig. De differentiaaldiagnose van monoartritis is omvangrijk en bestaat onder andere uit septische artritis, reactieve artritis, acuut reuma, hemofilie, jicht, juveniele chronische artritis met pauci-articulair begin, Lyme-artritis en synovitis villonodularis pigmentosa. In dit artikel bespreken wij een casus waarbij een recidiverende eenzijdige gonartritis op kinderleeftijd het gevolg bleek te zijn van de zeldzaam voorkomende aandoening synovitis villonodularis pigmentosa (in de Engelstalige literatuur afgekort als PVNS). Ziektegeschiedenis

A

Patiënt A, een 8-jarige jongen met in de voorgeschiedenis eerdere episodes met gewrichtsklachten zonder dat daar een diagnose werd gesteld, werd gezien op de afdeling kindergeneeskunde in verband met een fors gezwollen, warm aanvoelende rechter knie. Anamnestisch was er geen tekenbeet, er was geen erythema migrans gezien en er waren geen neurologische of cardiale verschijnselen. Laboratoriumonderzoek liet een C-reactive proteïne (CRP) van 8 mg/l en een bezinking (BSE) van 15 mm/uur zien. Het leucocytenaantal bedroeg 10.1 * 109/l . Serologisch Drs. R.J. Timmermans, arts assistent orthopedie, sportarts in opleiding, afdeling Orthopedie, Laurentius Ziekenhuis, Mgr.Driessenstraat 6, 6043 CV Roermond. Dr. A.D. Verburg, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie, Maasland Ziekenhuis, Walramstraat 23, 6131 BK Sittard. Drs. M.O.J.M. Visser, kinderarts, afdeling kindergeneeskunde, Maasland Ziekenhuis, Walramstraat 23, 6131 BK Sittard. Drs. W.Vos, klinisch patholoog, afdeling pathologie, Maasland Ziekenhuis, Walramstraat 23, 6131 BK Sittard. Correspondentie: drs. R.J. Timmermans Email: [email protected]

Vol 15

B Figuur 1A en 1B. T1-gewogen sagittale MRI-opnames van de knie, waarbij een verminderde signaalintensiteit en een grillig corpus adiposum infrapatellare wordt gezien. Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

■

87

het natuurlijke lopen

®

De C.F.P. heupprothese ®

Dé eerste keuze als het gaat om behoud van femoraal en acetabulair bot met respect voor de omgevende weefsels.

Havenstraat 30

3115 HD Schiedam

Postbus 244 3100 AE Schiedam

w w w. l i n k n e d e r l a n d . n l

R.J. Timmermans, A.D. Verburg, M.O.J.M. Visser en W.Vos

A

■

2 dagen bestaande gonartritis rechts. Andere gewrichten waren niet aangedaan. Er was sprake van algehele malaise en symptomen passend bij een bovenste luchtweginfectie. Bij onderzoek werd een subfebriele temperatuur en een functiebeperking van de rechter knie gevonden. Onderzoek van hart, longen, keel, neus en oren toonde geen bijzonderheden. Bij laboratoriumonderzoek bedroeg de CRP 41 mg/l en de BSE 36 mm/uur. Er was geen sprake van leucocytose. Het urinezuurgehalte was niet verhoogd en de protrombinetijd en de geactiveerde tromboplastinetijd waren niet afwijkend. Serologisch onderzoek liet dezelfde resultaten zien als 11 maanden eerder. De AST en antiDNase B bedroegen respectievelijk 1800 IU/ml (positief indien >116 IU/ml) en 859 U/ml (positief indien > 187 U/ ml). Keelkweken op streptokokken waren negatief. Er werd een punctie verricht, waarbij een ruime hoeveelheid serosanguinolent vocht werd verkregen. De kweek hiervan was echter negatief. Na 2 dagen daalden de CRP- en BSEwaarden. Aanvullend werd magnetic resonance imaging (MRI) verricht, waarbij een verminderde signaalintensiteit werd gezien in de T1- en T2-gewogen opnames. Verder was sprake van verdikt synovium en een inhomogeen corpus adiposum, aankleurend na toediening van gadolinum. Het beeld zou kunnen passen bij synovitis villonodularis pigmentosa (figuur 1 en 2).

B Figuur 2A en 2B. T2-gewogen sagittale opnames van de knie na toediening van gadolinum met aankleurend corpus adiposum infrapatellare en verdikt synovium.

Figuur 3. Synoviumbiopt: histopathologisch beeld toont submembraneuze nodulaire mononucleaire reuscelproliferatie.

onderzoek toonde een positieve totale antistoftiter met betrekking tot Borrelia burgdorferi. Reumafactoren waren negatief. De antistreptolysinetiter (AST) en anti-DNase B bedroegen respectievelijk 461 IU/ml (positief indien >116 IU/ml) en 223 U/ml (positief indien > 187 U/ml). Omdat mogelijk sprake was van borreliose werd gestart met amoxicilline. De IgG en IgM titers met betrekking tot Borrelia burgdorferi bleken echter negatief te zijn en de antibiotica werden gestopt. De klachten verdwenen na enkele dagen. Ruim een maand later was de BSE-waarde gedaald tot 5 mm/uur, terwijl het leucocytenaantal was gedaald tot 8.0 * 109/l . Serologisch onderzoek was conform de resultaten van een maand eerder. De HLA-B27 bepaling was negatief. Na 11 maanden werd het kind opnieuw gezien met een sinds

Vijftien maanden na de eerste episode trad een tweede recidief gonartritis op. Er was geen sprake van voorafgaand trauma, ziek-zijn of koorts. CRP- en BSE-gehalte waren nu niet verhoogd, er was ook geen leucocytose. ELISA liet positieve IgG en IgM titers zien met betrekking tot Borrelia burgdorferi en ook Western blot was positief. Ook nu was er anamnestisch geen sprake van een tekenbeet, er was ook geen erythema migrans. Er werd een artroscopische synovectomie van de rechter knie verricht, waarbij geen evidente hydrops, maar wel een forse synovitis met lange villi en plompe pseudotumoren gezien werd. Er werden biopten genomen van het synovium, welke werden opgestuurd voor pathologisch onderzoek (zie figuren 3 t/m 5). Macroscopisch was sprake van roestbruinig synovium.


■

88

Vol 15 juli ’08

■

Een kind met synovitis villonodularis pigmentosa

Vol 15 juli ’08

Figuur 4. Synoviumbiopt: histopathologisch beeld toont histiocytaire en reuscellen met hemosiderinepigment (Perls kleuring).

Figuur 5. Synoviumbiopt, histopathologisch beeld toont aankleuring histiocytaire en reuscellen (CD68 kleuring).

Microscopisch werd grofstoffig hemosiderinepigment gezien, voornamelijk van de onderlaag, doch eveneens van de synovialaag. Verder waren diffuus groeiende mononucleaire cellen in combinatie met reuscellen aanwezig. De bevindingen pasten bij PVNS. Er waren geen klinische argumenten voor Borrelia infectie. De patiënt werd antibiotisch behandeld met doxycycline en na enkele dagen verdwenen de klachten. Gedurende de follow-up van 1 jaar deden zich geen klachten meer voor.

is niet volledig opgehelderd. Aanvankelijk werd de aandoening beschouwd als een inflammatoire reactie van het synovium.4 In meer recente studies werden echter aanwijzingen voor een benigne neoplastisch ontstaansmechanisme gevonden.1 Radiologisch onderzoek draagt bij tot het stellen van de diagnose PVNS. Röntgenfoto’s zijn meestal normaal, soms kunnen echter boterosies en cystes gezien worden.8 MRI-beelden, die gekenmerkt worden door een lage signaalintensiteit in de T1 en T2 gewogen opnames als gevolg van hemosiderine deposities, kunnen naast een hyperplastisch synovium, forse effusie en boterosies, meerdere tumoreuze massa’s laten zien.8,9 De diagnose PVNS wordt bevestigd met biopten van het synovium. Macroscopisch wordt PVNS gekenmerkt door proliferatief synovium met bruine villonodulaire laesies. Histologisch worden mononucleaire cellen, multinucleaire reuscellen en schuimcellen gezien. De karakteristieke bruine kleur wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van met hemosiderine gevulde macrofagen.1 Synovectomie is de behandeling van eerste keus bij PVNS . Met name de diffuse vorm van PVNS gaat gepaard met een grote kans op recidieven. Indien synovectomie de klachten en botdestructie niet voldoende tegengaat, moet plaatsing van een totale knieprothese of artrodese overwogen worden.8 De primaire episode van artritis bij het kind uit bovengenoemde casus werd kortdurend antibiotisch behandeld omdat aan borreliose gedacht werd. De totale antistoftiter gericht op Borrelia burgdorferi was namelijk positief. Omdat zowel het IgG als ook het IgM negatief waren moet deze uitslag echter als vals-positief beschouwd worden.10

Discussie Gezien het verhaal van acute, intermitterende episoden van pijn en zwelling met hemartros en de resultaten van het beeldvormend onderzoek werd bij het kind gedacht aan PVNS. Het histologisch onderzoek van de tijdens artroscopie verkregen biopten bevestigde deze diagnose. PVNS wordt gekenmerkt door een langzaam progressieve tumoreuze proliferatie van het synovium.1 De incidentie van PVNS wordt geschat op 2 gevallen per 1 miljoen mensen per jaar.2 PVNS komt voornamelijk voor bij volwassenen in de derde en vierde decade.3,4 In de literatuur worden slechts enkele tientallen gevallen van PVNS beschreven bij kinderen jonger dan 12 jaar.3-6 De klachten zijn meestal monoarticulair, waarbij de knie het meest frequent is aangedaan.7 Als gevolg van spontane recidiverende hemartros komen acute episoden met pijn en zwelling voor. PVNS komt in twee verschillende vormen voor: een locale nodulaire vorm, ook wel giant cel tumor of tendon sheaths genoemd, en een diffuse vorm. Met name de diffuse vorm kan een agressief karakter hebben, waarbij het subchondrale bot wordt geïnvadeerd en boterosies en cysten kunnen ontstaan. De etiologie van PVNS

89

■


Revisies laten zich niet voorspellen Door de variëteit aan stelen en wedges, gecombineerd met de zeer korte offset couplers, altijd een optimale plaatsing. Oxinium, bij metaal overgevoeligheid en zeer slijtvast. Deskundigheid van Smith & Nephew, marktleider in revisiechirurgie van de knie. Orthopaedie Smith & Nephew B.V., Postbus 525, 2130 AM, Hoofddorp T 020-6543999, F 020-6532099, E [email protected]

www.smithnephew.nl

™ Handelsmerk Smith & Nephew

■

Vol 15 juli ’08

Een kind met synovitis villonodularis pigmentosa

De eerste episode van artritis ging gepaard met verhoging van de AST en DNase B. Ook de tweede episode van gonartritis trad op met een aanzienlijke verhoging van de AST en de DNAse B in combinatie met een bovenste luchtweginfectie. Dit zou kunnen passen bij acuut reuma. De negatieve keelkweek, de afwezigheid van een verspringende polyartritis en andere diagnostische criteria voor acuut reuma maken deze diagnose echter onwaarschijnlijk.11 Bij de laatste episode van artritis werd opvallenderwijs een seroconversie met betrekking tot Borrelia burgdorferi gevonden. ELISA liet positieve IgG- en IgM-titers zien en ook Western blot was positief. De specificiteit van een positieve ELISA in combinatie met een positieve Western blot is significant groter dan die van ELISA alleen en benadert in sommige laboratoria 100 %.12 De kans dat sprake is geweest van infectie met Borrelia burgdorferi bij bovengenoemde patiënt voorafgaand aan de laatste episode van artritis is derhalve aanzienlijk. In theorie zou infectie met Borrelia burgdorferi de trigger geweest kunnen zijn voor een reactivatie van artritis bij een reeds kwetsbare patiënt. Borreliosis kan namelijk aanleiding geven tot een zeer heterogene gastheerrespons variërend van reactieve artritis tot chronische, auto-immuun artritis of zelfs reactivatie van in remissie zijnde juveniele chronische artritis.13,14 Infectie met Borrelia burgdorferi leidt echter slechts in een minderheid van de gevallen tot ziekte.15,16,17 Bovendien is reactivatie van PVNS door de ziekte van Lyme in de literatuur niet eerder beschreven. Gezien de afwezigheid van andere symptomen passend bij de ziekte van Lyme, is het daarom sterk de vraag of infectie met Borrelia burgdorferi daadwerkelijk een rol heeft gespeeld bij de laatste episode van artritis. Synovitis villonodularis pigmentosa is een proliferatieve aandoening van het synovium en komt, zeker op kinderleeftijd, zelden voor. De symptomen bestaan uit recidiverende artritiden met hemartros. Bij verdenking op PVNS is beeldvormend onderzoek geïndiceerd in de vorm van MRI. De diagnose wordt uiteindelijk gesteld met behulp van pathologisch-anatomisch onderzoek en synovectomie is de therapie van eerste keus. Abstract Mono arthritis in children can have many causes. We describe an 8-year old boy with a monoarthritis of his knee that was caused by pigmented villonodular synovitis. The possible relationship between this disease and positive laboratory findings indicating an infection with Borrelia Burgdorferi is discussed.

90

■


Literatuur 1. Imhof H, Nöbauer-Huhmann IM,Gahleitner A, et al. Pathophysiology and imaging in inflammatory and blastomatous synovial diseases. Skeletal Radiol. 2002;31:313-33 2. Myers BW, Masi AT. Pigmented villonodular synovitis and tenosynovitis: a clinical epidemiologic study of 166 cases and literature review. Medicine 1980;59:223-38. 3. Rao AS, Vigorita VJ. Pigmented villonodular synovitis (giant-cell tumor of the tendon sheath and synovial membrane): a review of eighty-one cases. J Bone Joint Surg Am 1984;66:76–94 4. Dorwart RH, Genant HK, Johnston WH, Morris JM. Pigmented villonodular synovitis of synovial joints: clinical, pathologic, and radiologic features. Am J Roentgenol 1984;143:877-85. 5. Soifer T, Guirguis S, Vigorita VJ, Bryk E. Pigmented villonodular synovitis in a child. J Pediatr Surg. 1993;28:1597600. 6. Eckhardt BP, Hernandez RJ. Pigmented villonodular synovitis: MR imaging in pediatric patients. Pediatr Radiol. 2004;34:943-7. 7. Bravo SM, Winalski CS, Weissman BN. Pigmented villonodular synovitis. Radiol Clin North Am 1996;34:311-26 8. Frassica FJ, Bhimani MA, McCarthy EF, Wenz J. Pigmented villonodular synovitis of the hip and knee. Am Fam Physician. 1999;60:1404-10 9. Bhimani MA, Wenz JF, Frassica FJ .Pigmented villonodular synovitis: keys to early diagnosis. Clin Orthop Relat Res. 2001;386:197-202 Hengge UR, Tannapfel A, Tyring SK, Erbel R, Arendt G, Ruzicka T. Lyme borreliosis. Lancet Infect Dis. 2003;3:489-500 10. Van der Meer J, Stehouwer CDA. Interne geneeskunde. 12e dr. Houten:Bohn Stafleu Van Loghum, 2001. p.810 11. DePietropaolo DL, Powers JH, Gill JM, Foy AJ.. Diagnosis of lyme disease. Am Fam Physician. 2005;72:297-304 12. Weinstein A, Britchkov M. Lyme arthritis and post-Lyme disease syndrome. Curr Opin Rheumatol. 2002;14:383-7 13. Hendrickx G, De Boeck H, Goossens A, Demanet C, Vandenplas Y. Persistent synovitis in children with Lyme arthritis: two unusual cases. An immunogenetic approach. Eur J Pediatr. 2004;163:646-50 14. Kuiper H, Jongh BM de, Nauta AP, Houweling H, Wiessing LG, Moll van Charante AW, et al. Lyme Borreliosis in Dutch Forestry Workers. J Infection 1991;23:279-86. Berglund J, Eitrem R, Norrby SR. Long-term study of Lyme Borreliosis in a highly endemic area in Sweden. Scand J Infect Dis 1996;28:473-8. 15. Rath PM, Ibershof B, Mohnhaupt A, Albig J, Eljaschewitsch B, Jurgens D, et al. Seroprevalence of Lyme Borreliosis in forestry workers from Brandenburg, Germany. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996;15:372-7

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Traumatische posterieure luxatie van de knie K.M. Thijs, L. Verlaan en I.C. Heyligers

Posteriore luxatie van het kniegewricht is een zeldzame afwijking. Aan de hand van een ziektegeschiedenis en literatuuroverzicht beschrijven wij dit ziektebeeld.

juli ’08

Inleiding De traumatisch posterieure knieluxatie is een zeldzaam letsel. Dit letsel ontstaat in de meeste gevallen na een hoogenergetisch trauma. Belangrijk is de herkenning van het probleem en het inschatten van de mate van ligamentaire, vasculaire en neurologische schade. Het vervaardigen van een angiogram is niet noodzakelijk als bij lichamelijk onderzoek de vasculaire status intact lijkt te zijn. De behandeling van voorkeur is chirurgisch en is gericht op herstel van de ligamentaire schade in het acute stadium. Er bestaat echter weinig consensus over deze ingreep. In dit artikel presenteren wij een recente casus en een overzicht van de relevante literatuur. Ziektegeschiedenis Op de afdeling spoedeisende hulp presenteerde zich een vrouw van 51 jaar met een pijnlijke rechter knie na een laag energetisch trauma. Patiënte was gevallen met de fiets en had direct veel pijn. Het been was onbelastbaar en patiënte constateerde een standsafwijking van het onderbeen naar posterieur. Met de ambulance werd ze naar de spoedeisende hulp vervoerd. Hier was er bij lichamelijk onderzoek sprake van posterieure luxatie van de rechter knie. Er was geen varus- of valgusstandsafwijking. De huid was intact en de patella was geluxeerd naar lateraal. De voet en het onderbeen bleken neurovasculair intact. Doppler-onderzoek van de arteria tibialis posterior gaf een normaal signaal. De capillaire refill was niet verlengd. AP en laterale röntgenfoto’s bevestigden een posterieure knieluxatie. Er werden geen (avulsie)fracturen gezien (figuur 1). Op de spoedeisende hulp vond onder dormicum een onbloeDrs. K.M. Thijs en drs. L. Verlaan, geneeskunde studenten, afdeling orthopedie, Atrium medisch Centrum Heerlen, Henri Dunantstraat 5, 6419 PC, Heerlen. Dr. I.C. Heyligers, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedie, Atrium Medisch Centrum Heerlen, Henri Dunantstraat 5, 6419 PC, Heerlen. Correspondentie: drs. L. Verlaan E-mail: [email protected]

Vol 15

Figuur 1. Laterale röntgenfoto van het rechter kniegewricht met een posterieure verplaatsing van de tibia ten opzichte van het femur.

A

B

Figuur 2. A. Voor-achterwaartse röntgenfoto van het rechter kniegewricht na onbloedige repostie met een goede stand. B. Laterale röntgenfoto van het rechter kniegewricht na onbloedige repositie met een goede stand. dige repositie plaats. In eerste instantie lijkt het resultaat goed te zijn, maar na het aanleggen van een gipsspalk bleek er op de controlefoto’s sprake te zijn van een subluxatie naar posterieur en mediaal (figuren 2 en 3).


■

91

K.M. Thijs, L. Verlaan en I.C. Heyligers

■

Discussie

A

B

Figuur 3. A. Voor-achterwaartse röntgenfoto van het rechter kniegewricht in gipsspalk met een subluxatie van de tibia ten opzichte van het femur naar lateraal. B. Laterale röntgenfoto van het rechter kniegewricht in gipsspalk met een subluxatie van de tibia ten opzichte van het femur naar posterieur.

A

B

Figuur 4. A. Voor-achterwaartse röntgenfoto van het rechter kniegewricht na bloedige repositie met een goede stand. B. Laterale röntgenfoto van het rechter kniegewricht na bloedige repositie met een goede stand. Er werd besloten om open te reponeren en peroperatief de omvang van de ligamentaire letsels te bepalen. Een angiografie werd niet vervaardigd omdat vasculair onderzoek geen afwijkingen liet zien. Lichamelijk onderzoek onder narcose toonde in extensie een klinisch intacte laterale collateraal ligament (LCL) en een graad 3 laxiteit van het mediale collaterale ligament (MCL) aan. Hyperextensie van de knie was mogelijk met daarbij een positieve schuiflade naar dorsaal en ventraal. Er werd een artrotomie verricht via een midlijn incisie. Hierbij werd een totaalruptuur gezien van de voorste kruisband en het mediale retinaculum. De achterste kruisband werd niet in zicht gebracht. De mediale meniscus was intact. Het MCL werd gehecht en leek goed op spanning te komen. De mediale zijde van het retinaculum werd teruggehecht. Het postoperatieve beloop was ongestoord. De nabehandeling bestond uit 3 dagen achterspalk en daarna gedurende 6 weken belast mobiliseren met loopkoker. Controlefoto’s met loopkoker toonde een goede stand aan van het kniegewricht (figuur 4). Er ontwikkelden zich geen neurovasculaire of andere complicaties.

Traumatische knieluxaties komen zelden voor, met een incidentie variërend van 0.001% tot 0.013%.1 Het aantal knieluxaties wordt hoogst waarschijnlijk onderschat vanwege de spontane reposities die plaatsvinden voor dat evaluatie door een arts heeft plaatsgevonden.2 De classificatie van dit trauma wordt ingedeeld naar de richting van de dislocatie van de tibia ten opzichte van het femur.3 De volgende vijf typen zijn bekend: anterior (40%), posterior (33%), mediaal (4%), lateraal (18%) en rotatoir (5%).3,4,5 Anterieure luxatie wordt veroorzaakt door een hyperextensie van meer dan 30°.3,5 Het mechanisme van posterieure luxatie is vaak een anterioposterieure kracht, zoals bij een ‘dashboard’-trauma. Varus- of valguskrachten veroorzaken mediale of laterale luxaties. Gecombineerde krachten zijn oorzaak van rotatoire luxaties.5 Een andere classificatie is een indeling naar oorzaak, te weten: hoog-energetisch en laag-energetisch trauma.4 In onze casus is er sprake van een posterieur luxatie van het kniegewricht bij een laagenergetisch trauma. Het traumamechanisme van deze casus is een direct inwerkende kracht op de tibia in dorsale richting met het kniegewricht in flexie. Bij een knieluxatie zijn meestal de voorste kruisband (ACL) en/of achterste kruisband (PCL) in combinatie met de mediale of laterale collaterale ligamenten aangedaan. Bij een posterieure luxatie van de knie is de achterste kruisband altijd aangedaan.6 Een onderzoek uit 2003 naar wekedelenschade bij knieluxaties wijst uit dat tenminste twee ligamenten beschadigd moeten zijn voordat er sprake kan zijn van een luxatie.7 Fracturen van het distale femur of proximale tibia komen in 16% van alle knieluxaties voor.8 Ongeveer van 1/3 van alle knieluxaties gaat gepaard met zenuwletsel, met name van de nervus peroneus.6 Röntgenfoto’s van de knie moeten vervaardigd worden in anteroposterieure en laterale richting zowel voor als na repositie. Middels MRI-opnamen kunnen de ernst en de locatie van ligamentaire beschadigingen, meniscusscheuren en musculotendineuze aandoeningen worden weergegeven.9 Deze bevindingen zijn met MRI-onderzoek nauwkeuriger vast te stellen dan bij lichamelijk onderzoek en tijdens de operatie en maakt het mogelijk een gedetailleerd chirurgisch plan pre-operatief op te stellen.10 Complicaties Door de anatomische positie van de arteria poplitea is een stoornis in de bloedcirculatie een veel voorkomende complicatie bij dit traumamechanisme. Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

■

92

Vol 15 juli ’08

■

Vol 15 juli ’08

Traumatische posterieure luxatie van de knie

Schade aan de arteria poplitea treedt op in 32% van de gevallen van knieluxaties.5 Dit vereist acuut handelen van een medisch specialist. Het amputatiepercentage is 86% wanneer het herstel van de vascularisatie pas na 8 uren plaatsvindt.5 Bij een posterieure luxatie is er vaak sprake van een complete ruptuur van arteria poplitea en bij een anterieure luxatie wordt vaker een intimascheur van deze arterie gezien.5,11 Lichamelijk onderzoek moet bestaan uit palpatie van de arteria dorsalis pedis en arteria tibialis posterior, temperatuur en kleur van de huid, beoordelen capillary refill en Doppler-onderzoek. De bevindingen moeten worden vergeleken met het onderzoek van het niet-aangedane been.11,12,13 Het wel of niet standaard uitvoeren van een angiografie om schade aan de arteria poplitea aan te tonen danwel uit te sluiten, is punt van discussie. Recente onderzoeken wijzen uit dat niet bij elke patiënt met een knieluxatie een angiografie geïndiceerd is. Lichamelijk onderzoek is een veilige methode om de vasculaire status van de patiënt te beoordelen. Herhaaldelijk onderzoek (elke 2 uur gedurende 48 uur) en het meten van de enkel-armindex verhoogt de specificiteit om vascularisatiestoornissen uit te sluiten.14 Angiografie is alleen aangewezen bij die patiënten met een voorgeschiedenis met ischemie, of wanneer er bij het lichamelijk onderzoek tekenen zijn van vascularisatiestoornissen of in geval van twijfel.8,15 Intimascheuren zijn met lichamelijk onderzoek niet te objectiveren, maar alleen via angiografie vast te stellen. Deze vaatschade kan leiden tot trombusvorming en zorgen voor een complete occlusie van de arteria poplitea. Uit een dierproefmodel en klinische studies kwam naar voren dat een intimascheur zonder hemodynamische significante stenose (<50% stenose van het lumen) slechts een kans van 3% heeft op trombosevorming. De huidige behandeling van intimascheuren (gezien op een arteriogram) met normale pulsaties is observatie gedurende 48-72 uur.9 Bij een knieluxatie moet ook altijd rekening gehouden worden met het optreden van een compartimentsyndroom.4,16 De exacte incidentie wordt in de literatuur niet beschreven. De behandeling bestaat uit fasciotomie. Behandeling De aanbevelingen voor de behandeling van knieluxaties zijn gebaseerd op kleine studies en hebben beperkte consensus.17 In het verleden werden knieluxaties vooral conservatief behandeld door middel van gipsimmobilisatie gevolgd door intensieve revalidatie.18 Recente studies tonen echter aan dat een chirurgische behandeling van knieluxa-

93

■


ties vaak betere resultaten van de functionaliteit van het kniegewricht geeft.1,4,7,8,17-26 Knieluxaties waarbij gesloten repositie niet mogelijk is, knieluxaties gepaard gaande met vasculaire schade en open knieluxaties worden altijd chirurgisch behandeld.1,27 Bij een operatieve behandeling worden de aangedane ligamenten hersteld of gereconstrueerd. Studies over de chirurgische behandeling van knieluxaties zijn controversieel op het gebied van operatiemethode (welke ligamenten worden gereconstrueerd) en tijdstip van de ingreep. Het is belangrijk dat de patiënt tijdig bewust wordt gemaakt van het feit dat een knieluxatie een ernstig trauma is, waarbij er vaak chronische knieklachten (pijn en stijfheid) blijven bestaan.26 Ook is de kans op een totale knieprothese in de toekomst vergroot door de posttraumatische artrose die in 50% van de gevallen optreedt.26 De methode van chirurgisch ingrijpen varieert sterk. Zo wordt door sommige auteurs de voorkeur gegeven om in het acute stadium zowel de laterale en/of mediale collaterale ligamenten als ACL en/of PCL te herstellen of reconstrueren.1,17,22,23,27 Dit kan echter alleen door een ervaren orthopaedisch chirurg en heeft als voordeel dat de patiënt maar één operatie en herstelperiode hoeft te ondergaan. Deze ingreep heeft als belangrijke complicatie dat er postoperatief artrofibrose kan optreden.21,27 Om dit tegen te gaan is het belangrijk om de operatie uit te stellen totdat zwelling en inflammatie zijn verdwenen. Tevens moet postoperatief de bewegingen van de knie worden geoefend met behulp van fysiotherapie en moet langdurige immobillisatie worden vermeden.24,27 Andere auteurs propageren, zoals in onze casus, om in verschillende stadia te opereren. In het acute stadium wordt dan de laterale en/of mediale collaterale ligamenten hersteld en volgt er een periode van revalidatie om musculaire stabiliteit in het kniegewricht te verkrijgen. Indien de stabiliteit nog onvoldoende blijkt, kan in latere stadia reconstructie van PCL en/ of ACL plaatsvinden.21,25 Bij reconstructie van de ligamenten kan gebruik worden gemaakt van zowel verschillende autografts als allografts.25,27 Abstract Posterior knee dislocations are rare. This injury is mostly caused by a high velocity trauma. It is important to recognize the injury and to evaluate the severity ligamentous damage and vascular injury and neurologic problems. It is not necessary to make an angiography if the physical examination shows an intact vasculair system. Treatment of choice is operative and is focused on the reconstruc-

K.M. Thijs, L. Verlaan en I.C. Heyligers

tion of the damaged ligaments in the acute phase. There is little consensus about the optimal operative treatment. We describe a patient with posterior knee dislocation following a low velocity trauma and discus the literature on this subject.

Literatuur 1. Wong CH, Tan JL, Chang HC, Khin LW, Low CO. Knee dislocations – a retrospective study comparing operative versus closed immobilization treatment outcomes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004;12:540-44. 2. Cady CE, Cardoni AL, Berger MJ. An irreducible posterior knee dislocation. Am J Emerg Med, 2007;25(2):240-42. 3. Kennedy JC. Complete dislocation of the knee joint. J Bone Joint Surg Am 1963;45:889-904. 4. Henrichs A. A review of knee dislocations. J Athl Train 2004;39(4):365-69. 5. Green NE, Allen BL. Vascular injuries associated with dislocation of the knee. J Bone Joint Surg Am 1977;59A(2):236-39. 6. Brautigan B, Johnson DL. The epidemiology of knee dislocations. Clin Sports Med 2000;19(3):387-97. 7. Twaddle BC, Bidwell TA, Chapman JR. Knee dislocations: Where are the lesions? A prospective evaluation of surgical findings in 63 cases. J Orthop Trauma 2003;17(3):198-202. 8. Robertson A, Nutton RW, Keating JF. Disclocation of the knee. Aspects of current management. J Bone Joint Surg Br 2006;88-B:706-11. 9. Wascher DC. High-velocity knee dislocation with vascular injury. Treatment principles. Clin Sports Med 2000;19(3):457-77. 10. Twaddle BC, Hunter JC, Chapman JR, Simonian PT, Escobedo EM. MRI in acute knee dislocation, A prospective study of clinical, MRI and surgical findings. J Bone Joint Surg 1996;78-B(4):573-79. 11. Klineberg EO, Crites BM, Flinn WR, Archibald JD, Moorman CT. The role of arteriography in assessing popliteal artery injury in knee dislocations, J Trauma 2004;56:786-90. 12. Stannard JP, Sheils TM, Lopez-Ben RR, McGwin G, Robinson JT, Volgas Da. Vascular injuries in knee dislocations: the role of physical examination in determining the need for arteriography. J Bone Joint Surg Am 2004;86(5):910-15.

■

13. Henrichs A. A review of knee dislocations. J Athletic Training 2004;39(4):365-69. 14. Mills WJ, Barei DP, McNair P. The value of the ankle-brachial index for diagnosing arterial injury after knee dislocation: a prospective study. J Trauma 2004;56(6):126165. 15. Hollis JD, Daley BJ. 10-year review of knee dislocations: is arteriography always necessary? J Trauma 2005;59(3):672-76. Frassica FJ, Sponseller PD, Wilckens JH. 5-Minute Orthopaedic Consult, 2nd edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2007. 16. Richter M, Bosch U, Wippermann B, Hofmann A, Krettek C. Comparison of surgical repair or reconstruction of the cruciate ligaments versus nonsurgical treatment in patients with traumatic knee dislocations. Am J Sports Med 2002;30(5):718-27. 17. Ibrahim SA. Primary repair of the cruciate and collateral ligaments after traumatic dislocation of the knee. J Bone Joint Surg Br 1999;81(6) :987-90. 18. Shelbourne KD, Klootwyk TE. Low-velocity knee dislocation with sports injuries. Treatment principles. Clin Sports Med 2000;19(3):443-56 19. Dedmond BT, Almekinders LC. Operative versus nonoperative treatment of knee dislocations : a meta-analysis. Am J Knee Surg 2001;14:33-38. 20. Bin SI, Nam TS. Surgical outcome of 2-stage management of multiple knee ligament injuries after knee dislocation. Arthroscopy 2007;23(10):1006-72. Liow RYL, McNicholas MJ, Keating JF, Nutton RW. Ligament repair and reconstruction in traumatic dislocation of the knee. J Bone Joint Surg Br 2003;85(6):845-51. 21. Harner CD, Waltrip RL, Bennett CH, Francis KA, Cole B, Irrgang JJ. Surgical management of knee dislocations. J Bone Joint Surg Am 2004;86(2):262-73. 22. Stannard JP, Sheils TM, McGwin G, Volgas DA, Alonso JE. Use of a hinged external knee fixator after surgery for knee dislocations. Arthroscopy 2003;19(6):626-31. 23. Chuang TY, Ho WP, Hsieh PH, Yu SW, Chen YJ, Chen CH. One-stage posterior cruciate ligament inlay reconstruction combining anterior cruciate ligament reconstruction following knee dislocation. Arthroscopy 2006; 22(3):339.e1-339.e7. 24. Robertson A, Nutton RW. The dislocated knee. Current Orthop 2006;20(2):95-102. 25. Schenck R, Mercer D. Surgical Reconstruction of the Dislocated Knee. Tech Knee Surg 2006;5(3):174-186.


■

94

Vol 15 juli ’08

Vol 15 juli ’08

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Commentaren

High rate of failure rate of impaction grafting in large acetabular defects E.H. van Haaren, I.C. Heyligers, F.G.M. Alexander en P.I.J.M. Wuisman, J Bone Joint Surg 2007;89 B:296-300. Graag willen wij reageren op de uitstekende bespreking door collega Verheijen in het Nederlands Tijdschrift voor Orthopedie (Juli 2007) van het artikel van de collega’s uit Amsterdam waarin zij hun ervaringen rapporteren met de botimpactietechniek. Dit artikel heeft ook in Nijmegen stof tot nadenken opgeleverd. Allereerst willen wij collega van Haaren et al. hartelijk danken voor de studie. Het is in het kader van de toetsbaarheid van de kwaliteit van zorg belangrijk dat afdelingen hun ervaringen en resultaten bekend maken. Duidelijk is dat de resultaten van acetabulaire revisies in Amsterdam met de beschreven reconstructie methode tegenvallen. Na bestudering van het artikel hebben wij de auteurs een aantal schriftelijke vragen gesteld om aanvullende informatie te verkrijgen. Helaas is het antwoord op onze vragen sterk vertraagd, mede door het onverwachte en tragische overlijden van Professor Wuisman. Uiteindelijk is de gevraagde informatie aangeleverd in februari 2008 en nu willen wij graag vanuit de Nijmeegse hoek reageren. Er zijn voor ons op statistisch gebied enige onduidelijkheden. De auteurs rapporteren dat de gemiddelde follow-up 7.2 jaar is (1.7-9.7). Dit is echter niet goed voorstelbaar omdat dit zou impliceren dat bij vele patiënten in de beginperiode van de studieperiode (1994-2002) zouden zijn geopereerd. Ook is de berekening van het percentage van het aantal heupen dat faalt door aseptische loslating incorrect. Van de gehele groep van 76 revisies zijn 71 revisies beschikbaar voor analyse. Vijf infecties worden in de verdere analyse uitgesloten. In het artikel worden 21 aseptische of mechanische loslatingen gemeld. Dit betekent natuurlijk dat het percentage aseptische loslatingen dan 21 van de 66 (32%) is en niet 21 van de 71 (30%). Helaas gaan de auteurs in het artikel niet in op het faalmechanisme dat wordt geobserveerd bij de 21 gefaalde reconstructies. Bij navraag omtrent nadere details van het faalmechanisme blijkt dat bij 10 van de 21 gefaalde reconstructies de poly-

95

■


ethyleen cup uit het cement is gebroken, waarbij het cement en de onderliggende botreconstructie intact bleken te zijn. Natuurlijk hebben we ook in Nijmegen gefaalde reconstructies gezien met deze techniek. Het faalmechanisme dat wij altijd zien is dat de cup met de cementmantel uitbreekt of migreert door de laag van de bottransplantaten en vervolgens instabiel wordt. Bij navraag bij andere groepen die ook veel ervaring hebben met deze techniek (G.A. Gie, Princess Elisabeth Orthopaedic Center Exeter UK; M.A. Buttaro, Italian Hospital Buenos Aire, Argentinië) blijken ook deze groepen dit faalmechanisme van een cup die uitbreekt uit het cement niet te kennen bij deze techniek. Een verklaring voor dit blijkbaar typisch Amsterdamse faalmechanisme hebben wij niet. Exclusie van dit faalmechanisme maakt echter wel dat de overleving dan 84 % wordt voor eindpunt aseptische loslating, hetgeen beter overeen komt met andere vermelde resultaten van deze techniek in de literatuur. We zijn het met collega Verheijen eens dat een factor die mee kan spelen bij het verklaren van de tegenvallende data in Amsterdam de leercurve kan zijn. Ter verdediging van dit argument voor de verklaring van de tegenvallende resultaten voeren de auteurs aan dat collega Gardeniers frequent heeft mee geopereerd en daardoor wordt, mogelijk onbedoeld, de suggestie gewekt dat de Nijmeegse groep betrokken zou zijn bij de tegenvallende Amsterdamse resultaten. In de beginfase bij het introduceren van de botimpactietechniek in Amsterdam is er zeker sprake geweest van operatieve ondersteuning door collega Gardeniers vanuit Nijmegen. In hun reactie op onze vragen wordt aangegeven dat hij vooral werd betrokken bij de technisch lastige revisies. Bij deze navraag blijkt echter dat hij slechts in 6 van de 76 gevallen betrokken is geweest bij de operatie. Geen enkele van deze 6 revisies is gefaald. Een andere factor die zeker kan meespelen is het nabehandelschema. Zeker bij de hele grote recon-

Wanneer het beter kan, is goed niet goed genoeg Tergooiziekenhuizen is een modern ziekenhuis op twee locaties: Blaricum en Hilversum. Onze missie is: mensen het veilige gevoel geven dat de beste medische zorg altijd dichtbij is. Tergooiziekenhuizen wil tot de top vijf van beste ziekenhuizen in Nederland behoren, ook als werkgever. Tergooiziekenhuizen is een groot algemeen ziekenhuis, met twaalf medisch specialistische opleidingen. Het streven is op meer vakgebieden opleidingen te verwerven. Het ziekenhuis telt 900 erkende bedden, 200 specialisten, en 3400 medewerkers verdeeld over twee locaties. In de toekomst wordt op locatie Blaricum de acute en complexe zorg geconcentreerd en op locatie Hilversum de dagbehandeling. De poliklinische functies blijven op beide locaties bestaan. Er is een open cultuur waarin goede samenwerking op de voorgrond staat. De maatschap Orthopedie locatie Hilversum bestaat uit vier orthopedisch chirurgen. De orthopedie wordt in de volle breedte uitgeoefend. Er is een volledige P-3 opleidingsbevoegdheid Orthopedie. Omdat een van de orthopedisch chirurgen de pensioengerechtigde leeftijd heeft bereikt, is er een vacature voor:

Orthopedisch chirurg, Chef de Clinique (aanstelling voor maximaal 1 jaar) (m/v: 1.0 fte) Wij zoeken een ambitieuze collega met affiniteit voor de opleiding Orthopedie. Van de kandidaat orthopedisch chirurg wordt een belangrijke bijdrage verwacht bij het verder uitbouwen van de Orthopedie in Tergooiziekenhuizen. U krijgt de mogelijkheid u te specialiseren in een van de speerpunten van de afdeling, te weten: traumatologie, voet-enkel, wervelkolom, schouderpathologie, prothesiologie, arthroscopische chirurgie en sporttraumatologie. Van de beoogde kandidaat verwachten wij: - Aantoonbare belangstelling voor wetenschappelijk onderzoek - Motivatie voor het opleiden van AIOS en co-assistenten - Een flexibele instelling en allround vaardigheden. Voor meer informatie over deze functie kunt u contact opnemen met dr. G.H.R. Albers, dr. R.A.W. Verhagen of dr. H.M. v.d. Vis, via het secretariaat Orthopedie, telefoon (035) 688 75 97. Of kijk op www.tergooiziekenhuizen.nl. Schriftelijke sollicitaties vergezeld van uw cv kunt u binnen drie weken richten aan Tergooiziekenhuizen, t.a.v. mevrouw drs. C.J.G. Zuiderwijk - Jacobs, voorzitter raad van bestuur, postbus 900, 1250 CA Laren of via e-mail naar [email protected].

Vol 15 juli ’08

structies is dit mogelijk een cruciale factor. Bij hele grote defecten met een uitgebreide mediale wand reconstructie en laterale rand opbouw schrijven wij ook nu nog wel 6 weken bedrust voor. Het faalpercentage wegens aseptische loslating is in Nijmegen is duidelijk lager, zoals ook is beschreven in een recent artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde waarbij wij de complicaties van alle heuprevisies die werden verricht in 2002 en 2003 worden vermeld. Nogmaals willen wij de auteurs complimenteren met het artikel. Het is uitermate belangrijk dat de uitkomsten van deze botimpactietechniek buiten de erkende centra wordt gerapporteerd. De botimpactietechniek is zeker geen gemakkelijke techniek, maar het wel een van de weinige

96

■


technieken die een biologische reconstructie mogelijk maakt. Juist bij de jongere patiënt met een gefaalde heupprothese moet worden gestreefd naar dit soort biologische reconstructies. Mogelijk is daarom centralisatie van de zorg voor jonge patiënten met een gefaalde heupprothese noodzakelijk in klinieken met veel ervaring met deze techniek. Witjes S, Schrier JCM, Gardeniers JWM, Schreurs BW. Complicaties tijdens en 2 jaar na revisie van een totaleheupprothese. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:1928-34. dr. BW Schreurs dr. JWM Gardeniers

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Proefschriftbespreking

The role of intrinsic spinal mechanisms in the pathogenesis of adolescent idiopathic scoliosis. Kouwenhoven JWM. Academisch proefshrift. UMC Utrecht, 21 juni 2007 In dit proefschrift worden dorsale schuifkrachten en pre-existente rotatie van de wervelkolom onderzocht in relatie tot de ontwikkeling van adolescente idiopathische scoliose (AIS). Helaas kon ik zelf niet aanwezig zijn bij de verdediging, want dit werk vormt een zeer welkome en innovatieve bijdrage aan de kennis naar de etiologie van AIS. In 2 jaar heeft Kouwenhoven 5 artikelen in Spine gepubliceerd, het hoogste klinisch orthopedisch blad. De snelheid van dit onderzoek geeft aan dat er in het UMCU een zeer sterke onderzoeksgroep staat en in dit werk komen een aantal ‘Utrechtse’ orthopedische onderzoekslijnen zichtbaar naar voren, zoals de wervelkolom en de samenwerking met de radiologie (zie ook het proefschrift van Verlaan).

Vol 15 juli ’08

Hoofdstuk 2 beschrijft een ‘review of the literature’ . In het proefschrift is het niet zoals de titel stelt een ‘systematic’ review zoals daar meestal onder wordt verstaan, er wordt niet gekeken naar ‘level of evidence’, en de zoekstrategie van de literatuur wordt niet vermeld. Hoofdstuk 2 is dus een overzicht van de stand van zaken over de mogelijke oorzaken van AIS, maar de auteurs kunnen zelf de literatuur filteren, omdat we de zoekmethode niet weten. Hierdoor wordt naar mijn mening de toenemende kennis over de genetische aspecten van AIS onvoldoende belicht. De belangrijkste boodschap is echter zeer helder, namelijk dat de laatste 10 jaar weinig nieuws is gevonden. Daarom zijn de volgende hoofdstukken zo interessant. Het werk gaat vervolgens door op de biomechanische onderzoekslijn naar de oorzaken van AIS, waar de promotor al in 2005 een hypothese over heeft gepubliceerd. In feite begint het interessante deel van het proefschrift dan op pagina 62. In de volgende 63 bladzijden wordt heel overzichtelijk de mechanistische lijn uiteengezet, Hoofdstuk 4, 6 en 7 zijn samen te zien als 3 studies naar de rol van pre-existente rotatie in de thoracale wervelkolom in de latere vatbaarheid voor het ontwikkelen van een scoliose. De in rugligging met CT gemeten rotatie patronen in figuur 3 en 4 van nietscoliotische mensen komt sterk overeen met de veel meer uitgesproken patronen bij AIS patiënten. Een herhaling van deze studies in verticale positie (dus onder axiale belasting) zou wellicht nog sterker uitgesproken rotaties kunnen aantonen. Zelfs bij gezonde honden (hoofdstuk 6) is er een rotatie naar rechts, en bij mensen met een situs inversus totalis (hoofdstuk 7) is er een gespiegeld patroon met een rotatie naar links. De inwendige thoracale organen die asymmetrisch gelegen zijn, zouden de oorzaak kunnen zijn van deze geringe pre-existente rotatie die bij mensen en dieren op treedt in de wervelkolom. Prachtig aangetoond! Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

■

97

[email protected]

www.djo.eu

Belgie T 0800 18 246 Nederland T 0800 022 9442 Luxemburg T 0800 27 42

“House of Quality Brands” Wereldwijd toonaangevend in het leveren van innovatieve oplossingen voor musculoskeletale & vasculaire aandoeningen

Voor verdere informatie over ons bedrijf of over onze producten: DJO Benelux BVBA, NCI Business Center Twin Squares - Building Vendôme, Culliganlaan 1B B-1831 Diegem, BELGIUM

Alleen bij de positionering van de honden in de CT studie heb ik enige twijfel: de honden liggen natuurlijk nooit precies symmetrisch op hun buik (zie ook figuur 1, waarin de thorax asymmetrisch is vervormd), wat de flexibele borstkas en sternumpositie kan beïnvloeden. Hierdoor zijn de rotatiemetingen (die gebruik maken van de wervels en het sternum) wellicht minder nauwkeurig, en door de proefdierpositionering in de CT wellicht biased naar rechts of links. Hoofdstuk 3: In verticale stand van het lichaam staan de laag-thoracale en hoog-lumbale wervels onder de apex van de thoracale kyphose achterovergekanteld. Hierdoor bestaan er hier naar achter gerichte ‘dorsale schuifkrachten’ tussen de wervels, die zich uiten op de discus en facetgewrichten. De gevolgen hiervan voor de rotatiestabiliteit van de wervelkolom worden op een elegante manier getoond middels biomechanische in vitro testen in de humane en varken wervelkolom. Bij een in de midlijn aangebrachte schuifkracht is er geen verschil tussen ventraal en dorsaal gerichte schuifkrachten. Bij excentrisch aangebrachte schuifkrachten is de wervelkolom rotatoir veel minder stabiel onder dorsale schuifkrachten dan onder ventrale schuifkrachten. Bij verticale belasting zoals in de humane situatie, is de laagthoracale en thoracolumbale overgang van de wervelkolom als gevolg van deze dorsale schuifkrachten dus rotatoir minder stabiel dan de rest van de wervelkolom door de naar achter gerichte schuifkrachten. Deze onderzoeken combinerend kan men postuleren dat de pre-existent aangetoonde rotatie in de thoracale wervelkolom (Hoofdstuk 4,6,7) zal lijden tot asymmetrische dorsale schuifkrachten in de laagthoracale wervelkolom (hoofdstuk 3), en dat op die manier een scoliose kan ontwikkelen in

een deel van de groeiende kinderen. Dit is een zeer vernieuwende hypothese, die in deze onderzoeken wordt onderbouwd. Kanttekening is wel dat de dorsale schuifkrachten vooral rond L1 optreden, en de pre-existente rotatie zich vooral rond de midthoracale regio bevindt. Alleen hoofdstuk 5 valt iets uit de toon, omdat het over neuromusculaire scoliose gaat. Dit artikel vind ik de minst sterke. Het beschrijft 198 patiënten met een neuromusculaire scoliose, ‘with no asymmetric muscle weakness’. De beschrijving van de patiënten is te summier: zijn er dus patiënten met asymmetrische spierkracht geëxcludeerd? Hebben die patiënten dan andere curve patronen? Zitten er lopende patiënten bij? Werden de curven beoordeeld over meerdere jaren, want curve patronen willen nogal eens veranderen over de jaren bij deze patiënten. Wat is het verschil tussen een ‘single non C shaped curve’, en een ‘C shaped curve’. Dit artikel probeert de AIS hypothese te onderbouwen dat pre-existente rotatie een rol zou kunnen spelen, en dat daarom ook bij neuromusculaire scoliose een meerderheid van de curven thoracaal rechts convex zijn, maar ik ben daar niet van overtuigd. Kouwenhoven heeft een goed proefschrift geschreven, dat voor alle in de wervelkolom geïnteresseerde chirurgen zeer lezenswaardig is. Idiopathische adolescente scoliose heeft een multifactoriële etiologie, waarbij tot op heden weinig aandacht is geschonken aan mogelijke mechanische oorzaken. In deze onderzoeken zijn een aantal vernieuwende hypothesen verder uitgewerkt en natuurlijk roept dit weer veel vervolgvragen op. Ik wens hem succes in zijn verdere orthopedische opleiding, wellicht tot wervelkolomchirurg. dr. M. de Kleuver

Histatin and lactoferrin-derived antimicrobial peptides; in vitro and in vivo studies on the treatment and prevention of osteomyelitis. Faber C. Academisch proefschrift, Vrije Universiteit Amsterdam. 5 april 2007. Op 5 april 2007 promoveerde Chris Faber bij aan de Vrije Universiteit Amsterdam op zijn onderzoek over antimicrobiële peptiden. Zijn promotor was de recent veel te vroeg overleden professor P.I.J.M. Wuisman. Antimicrobiële peptiden (AMPs) zijn een onderdeel van het evolutionaire immuunsysteem van gewervelde en ongewervelde dieren. Zij worden hiermee in staat gesteld om direct micro-organismen te

bestrijden. AMPs zijn gevonden in veel weefsels, cellen en afscheidingsvochten. Zo zijn ze onder meer ontdekt in slijm van padden, zweet, tranen, huis, maag-darmkanaal, speeksel, melk en afweercellen. Een belangrijke eigenschap is dat zij nauwelijks resistentie induceren. Het onderzoek van Faber heeft zich gericht op 2 van deze AMPs, namelijk een eiwit gebaseerd op een aminozuurcompositie van histamine-5 (Dhvar-5) en Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

■

98

Vol 15 juli ’08

humaan lactoferrine 1-11 (hLF1-11). Dhvar-5 komt in menselijk speeksel voor en in vitro is er een antimicrobiële en antifungale werking aangetoond. hLF1-11 komt uit het menselijk lactoferrine wat te vinden is in speeksel en moedermelk. Het heeft ook een (brede) antimicrobiële en antifungale werking in vitro. Ook zijn voor hLF1-11 al in een aantal in vivo studies antimicrobiële eigenschappen aangetoond. Vol 15 juli ’08

In hoofdstuk 2 is een onderzoek naar de mate van afgifte van Dhvar-5 uit standaard commercieel verkrijgbaar botcement beschreven. Dit werd gedaan door 28 dagen lang de afgifte vanuit met verschillende hoeveelheden Dhvar-5 geïncorporeerde PMMA minikralen te meten. Er bleek een exponentiële relatie te bestaan tussen de geïncorporeerde hoeveelheid Dhvar-5 en de afgifte hiervan te bestaan. Daarnaast bleek dat deze afgegeven Dhvar-5 nog steeds werkzaam te zijn tegen MRSA. Om het afgifte mechanisme en de kinetica van Dhvar-5 na te gaan werd er een in vitro onderzoek gedaan naar de afgifte vanuit PMMA kralen geïncorporeerd met Dhvar-5 al dan niet in combinatie met gentamicine (hoofdstuk 3). Daartoe werden nu vanuit PMMA kralen met verschillende dosis Dhvar-5 en verschillende dosis Dhvar-5 met een standaard hoeveelheid gentamicine de afgifte gemeten. Het bleek dat de afgifte van gentamicine verviervoudigde wanneer de kralen ook meer

Dhvar-5 bevatte. Faber verklaarde dit door vergroting van de porositeit van het PMMA botcement door Dhvar-5, waardoor er meer afgifte plaatsvindt van de gentamicine. Hierop werden de structurele en mechanische eigenschappen van Dhvar-5 en gentamicine bevattend PMMA botcement nagegaan en beschreven in hoofdstuk 4. De kralen met de verschillende hoeveelheden Dhvar-5 al dan niet gecombineerd met een standaard hoeveelheid gentamicine werd onderzocht met elektronenmicroscopie en met de zgn. ‘mercury intrusion’-methode. De bevindingen suggereerden een zeer klein poreus netwerk in de aanwezigheid van Dhvar-5, waardoor gentamicine kristallen gelegen dieper van het oppervlak van de kralen ook kunnen oplossen. De nagegane compressiesterkte van de verschillende kralen lieten een daling van de sterkte zien wanneer Dhvar-5 was toegevoegd. De sterkte voldeed echter nog wel aan de internationale standaard waaraan botcement dient te voldoen. Buig- en treksterkte zijn helaas niet onderzocht. In een MRSA osteomyelitis preventie model werd vervolgens de werking van Dhvar-5 al dan niet gecombineerd met gentamicine in vivo onderzocht (hoofdstuk 5). Er werd hierbij gebruik gemaakt van een modificatie van het osteomyelitis model wat door Nijhof et al. is ontwikkeld. In de femora van konijnen werden, direct na contaminatie met MRSA, kralen geplaatst. Deze bevatten geen, een verschillende dosis Dhvar-5 of een verschillende dosis gentamicine. Na opoffering van de konijnen na 1 week werd er microbiologisch en histologische onderzoek verricht. Het resultaat was wat teleurstellend: Dhvar-5 verlaagde het aantal bacteriën significant, maar geen van de femora werd volledig bacterie vrij. Gentamicine verlaagde het aantal bacteriën significant meer en steriliseerde de 50% van de femora, ondanks de sterke resistentie tegen deze MRSA stam. De onbekende farmacokinetische eigenschappen zoals de kortere halfwaardetijd ten opzichte van gentamicine, mogelijke binding aan serumeiwitten en makkelijke afbraak door prototypische enzymen werden hiervoor als verklaring gegeven. In hoofdstuk 6 werd nu een in vivo studie de therapeutische werking van hLF1-11 bevattende calciumfosfaat botcement bij een osteomyelitis beschreven. Stallmann en Faber toonden al eerder in vitro aan dat hLF1-11 kan worden afgegeven uit calciumfosfaat botcementen. Daarnaast toonden zij ook in vivo aan dat hLF1-11 effectief was om osteomyelitis te voorkomen. Er werd nu gebruik gemaakt van een modificatie op het osteomyelitis model van Norden et al. In de rechter tibia

99

■


van konijnen werd een standaard hoeveelheid MRSA ingebracht. Na 3 weken werden de geïnfecteerde tibiae (op de controles na) “behandeld” door debridement gecombineerd met of calciumfosfaat botcement alleen, of met calciumfosfaat botcement met hLF1-11 of gentamicine. Drie weken later werden de konijnen opgeofferd en vond radiologisch, microbiologisch en histologisch onderzoek plaats. De resultaten lieten een vermindering van de osteomyelitis zien bij calciumfosfaat botcement met hLF1-11 of gentamicine. De effectiviteit was vergelijkbaar tegen de gebruikte MRSA stam, die in dit geval niet resistent was voor gentamicine. De bewering dat hLF1-11 waarschijnlijk een beter effectiviteit heeft dan gentamicine

als een gentamicine-resistente S.aureus stam was gebruikt, gaat vooralsnog te ver. Gezien de toenemende resistentie van bacteriën en de beperkte belangstelling voor de ontwikkeling van nieuwe antibiotica heeft Chris Faber heeft met zijn onderzoek naar AMPs voor preventie en behandeling van orthopedische infecties een interessante weg ingeslagen. Hoewel er op dit terrein naar mijn mening nog een lange weg te gaan is, zijn de ontwikkelingen binnen het gebied van de AMPs veelbelovend. Zoals Faber stelt is het ook zeker aan te bevelen om na te gaan in hoeverre AMPs synergistisch werken met de klassieke antibiotica. Dr. H.Ch. Vogely


■

100

Vol 15 juli ’08

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Verenigingsnieuws

Vol 15

NOF Congres in Amsterdam zeer succesvol

juli ’08

Begin juni 2008 werd het NOF Congress 2008 in de RAI te Amsterdam gehouden. Dit 3 daagse evenement (11-13 juni) verliep zeer succesvol. Alle lof was het voor het wetenschappelijk programma en de organisatie. Meer dan 700 deelnemers par-

ticipeerden met daarbij nog bijna 200 vertegenwoordigers van de orthopedische industrie. Het volgende NOF Congress wordt gehouden van 5 - 7 Mei 2010, in Aarhus (Denemarken).

Medewerking gevraagd voor 50Plus Beurs De NOV gaat in 2008 weer naar de 50PlusBeurs. Dit jaar vindt dit evenement plaats van woensdag 17 t/m zondag 21 september 2008 in de Jaarbeurs te Utrecht (zie figuur beneden). Ongeveer 100.000 mensen bezoeken deze beurs en het biedt de NOV een unieke gelegenheid om het publiek te tonen wat de orthopedisch chirurg kan. Daarnaast geeft het de orthopedisch chirurg een geweldig kans om direct te vernemen wat het publiek en de patiënt ervaart en wil weten van een orthopeed. Graag verzoeken wij u om één of twee dagdelen in de periode van woensdag 17 september t/m zondag 21 september 2008, de stand te helpen bemensen. Uw steun wordt zeer gewaardeerd. Aanmelden of meer informatie U kunt zich opgeven via ons secretariaat (024-365 9134 of via [email protected]). Chris van der Togt

Call for abstracts Najaarsvergadering 2008 en Jaarvergadering 2009 Graag nodig ik u uit om uw abstracts in te dienen voor de najaarsvergadering van de NOV op vrijdag 10 oktober 2008 in de Jaarbeurs te Utrecht. Abstracts kunnen worden ingestuurd tot 18 augustus 2008. Tevens breng ik u bij deze op de hoogte van de jaarvergadering 2009 die op 15 en 16 januari in het Autotron nabij 's Hertogenbosch plaats zal vinden. Het onderwerpen is Voet- en Enkelchirurgie. Abstracts voor

101

■


deze jaarvergadering kunnen ingestuurd worden tot 6 oktober 2008. Voor de instructie/richtlijnen verwijs ik u naar het deel op onze site getiteld 'NOV congressen'/ 'indienen van abstracts' . Met collegiale groet, Dr. L.C.M. Keijser, secretaris Commissie voor het Wetenschappelijk Werk.

Oproep aanmelding voor MSD Prijs voor Sportgeneeskunde 2008 De Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) stimuleert wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de sportgeneeskunde en looft de ‘MSD Prijs voor Sportgeneeskunde’ (t.w.v. €2750,-) uit op het Wetenschappelijke Sportmedisch Congres van de VSG op 28 november 2008. Onderzoekers worden uitgenodigd om vóór 1 september 2008 een wetenschappelijk proefschrift en/of wetenschappelijk tijdschriftartikel met praktische relevantie voor de sportgeneeskunde (afgerond/gepubliceerd/geac-

cepteerd in 2005, 2006 of 2007) in tienvoud aan te bieden aan de jury die staat onder voorzitterschap van prof. dr H. Kuipers. Adres voor inzending: Vereniging voor Sportgeneeskunde t.a.v. de Jury van de MSD Prijs voor Sportgeneeskunde Postbus 52 3720 AB BILTHOVEN E-mail: [email protected]

juli ’08

Nieuwe nationale vertegenwoordiger in European Hip Society Vanaf 2008 is Dr. Wim Schreurs, orthopedisch chirurg, verbonden aan het Universitair Medisch Centrum St. Radboud te Nijmegen, de nationale vertegenwoordiger van de NOV in de European

Hip Society. In die hoedanigheid volgt hij prof. dr S.K. Bulstra op. Sjoerd Bulstra wordt hartelijk dank gezegd voor zijn werk voor de Nederlandse Orthopedie in de European Hip Society.

BTW bij onder andere keuringen De Orde van Medisch Specialisten heeft het volgende bekendgemaakt: De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft op maandag 30 juni 2008 besloten dat in de tarieven die zijn vastgesteld in verband met werkzaamheden van medisch specialisten, die niet zijn gericht op de gezondheidskundige verzorging van de mens, geen BTW-component zit. Dit heeft

tot gevolg dat de thans geldende tarieven vanaf 1 juli 2008 met de BTW (19%) moeten worden verhoogd. Deze BTW dient vervolgens te worden afgedragen. Specificatie op de nota is nodig. Een en ander wordt door de NZa vastgelegd in een beleidsregel alsmede in een tariefbeschikking. Nader nieuws volgt.

René vogels-stipendium voor kankeronderzoek Dankzij financiële steun van de René Vogels Stichting zal de Nederlandse Vereniging voor Oncologie in staat zijn om voor 2008 een aantal beurzen beschikbaar te stellen aan jonge onderzoekers. In maart zijn al zes aanvragen gehonoreerd, in oktober is een tweede beoordelingsronde. De deadline voor aanvragen hiervoor is 1 september 2008. De René Vogels-beurs is bedoeld om de onderzoeker in staat te stellen ervaringen op te doen c.q. technieken aan te leren, die van belang zijn in het kader van reeds lopend oncologisch onderzoek (fundamenteel of klinisch). Voor AIO(S), postdoc en fellow bedraagt de subsidie maximaal € 4000,- voor student-stagiar is dit € 2000,-. De kandidaat dient aan de volgende criteria te voldoen: • jonger dan 35 jaar • tenminste 1 jaar werkzaam op het bedoelde project.

Procedure: Aanmelding (in tweevoud: een papieren versie per post en een elektronische versie per e-mail) vóór 1 september 2008 bij de René Vogels-Stichting / secretariaat NVvO t.a.v. mw. dr. Margo A. Kusters-van SomerenAmbachtsring 253981 TA Bunnik E-mail: [email protected] Naast een persoonlijk curriculum vitae dient de volgende informatie te worden verstrekt: • Beschrijving van het onderzoek (2x A4) • Doel van de reis en belang voor het lopend onderzoek • Begroting • Aanbevelingsbrief van de vakgroepvoorzitter • Een uitnodigingsbrief van het te bezoeken instituut • De aanvraag moet mede door de projectleider zijn ondertekend. De beurswinnaars verplichten zich om na afloop van hun reis een verslag te schrijven voor de René Vogels Stichting. Bij gebleken geschiktheid zal dit verslag worden aangeboden aan het Tijdschrift Kanker. Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie, Vol 15, Nr 2, juli 2008

Vol 15

■

102

Vol 15 juli ’08

thopaedie Or

derlands T Ne

schrift voo r ijd

Congresagenda*

25-07 NCVB

Leiden

20-08 AO Advances Handsymposium Joint Injuries

Soestduinen

24-08 SICOT/SIROT 2008, XXIV Triennial World Congress

Hong Kong

29-08 NCVB

Leiden

08-09 AO Principes van Fractuur Behandeling

Oisterwijk

10-09 SRS 43rd Annual Meeting & Pre-meeting Course

Salt Lake City

12-09 Onderwijsdag/avond cluster orthopedie regio Oost

Arnhem

18-09 27th Annual Meeting European Bone & Joint Infection Society

Barcelona

18-09 Acute zorg Trauma Regio Oost

Nijmegen

18-09 27th Annual Meeting of the European Bone & Joint

Infection Society

Barcelona, Spanje

26-09 Basiscursus Osteotomie

Nijmegen

26-09 NCVB

Leiden

29-09 Exeter Course

01-10 Kwaliteitsdag Orthopedie

Soestduinen

08-10 Trauma Regio Oost

Nijmegen

10-10 Najaarsvergadering NOV

Utrecht

19-10 Symposium heuparthroscopie

Amsterdam

20-10 Trauma Cadaver Course

Rotterdam

25-10 VOCA Congres

Utrecht

29-10 Ao Advances Symposium Fractures Around the Elbow

Garderen

29-10 Onderwijsdag/avond cluster orthopedie regio Oost

Nijmegen

31-10 NCVB

Leiden


Boxmeer

13-11 CTOS

20-11 Arthroscopy and minimally invasive surgery of the upper limb

Griekenland

21-11 9e Cursus Knieprothesiologie voor assistenten.

Amsterdam

26-11 In de Kurt Bos Hand en Pols Serie: Diagnostiek van de Pols

Amsterdam

26-11 EFOST

Antalya, Turkije

27-11

Noordwijkerhout

28-11 NCVBLeiden 28-11 Onderwijsdag Cluster orthopedie regio Oost Nijmegen


Nijmegen

10-12 Current concepts of joint replacement

U.S.A.

12-12 NCVB

Leiden

103

■

Wetenschappelijk Sportmedisch Congres

* Voor gedetailleerde informatie zie besloten gedeelte van de website van de NOV (www.orthopeden.org)


Shoulder to Shoulder «We are the team leaders responsible at Mathys for the development and product management of shoulder endoprosthesis. Since 1990 Mathys has been working together with doctors from the whole of Europe to find new solutions – such as our new Affinis Fracture, which has: an anatomical design, simple adjustment possibilities and a bioactive coating, as its most important characteristics. Curious? Interested? Contact us under: [email protected]. We look forward to hearing from you!»

Frank Dallmann • Head of development shoulder Roger Baumgartner • Product manager upper extremities

Mathys Orthopaedics B.V. • Dolderse weg 2 • 3712 BP Huis ter Heide • Tel: +31 (0)306 934 590 [email protected] • www.mathysmedical.com

One Step Beyond HXLPE... ...the First Vitamin E Stabilised Polyethylene

- Ultra-low wear with large femoral heads1 - Greater strength than first generation remelted HXLPE1-3 - True oxidative protection without remelting1 1. Data on file at Biomet. Bench test results not necessarily indicative of clinical performance. 2. Wannomnnomae, K. Environmental Stress Cracking of Two-Tocopherol Doped, Irradiated UHMWPEs and Two Contemporary UHMWPEs. Report Provided by the Orthopaedic Biomechanics and Biomaterials Laboratory at Massachusetts General Hospital. January 12, 2007. 3. Bhambri, S. et al. The effect of aging on mechanical properties of melt-annealed highly crosslinked UHMWPE. Crosslinked and Thermally Treated Ultra-High Molecular Weight Polyethylene for Joint Replacements. 171– 82, 2004.

Juli 2008, Vol. 15, Nummer 2. Nederlands Tijdschrift voor. rthopaedie. Officieel orgaan van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Recommend Documents