3/06/2015
Contrastmiddelen (CM) - Algemeen
CM - Algemeen
• Iodiumhoudende contrastmiddelen
R. Oyen Dienst Radiologie UZ Leuven
o
‘Veilige medicatie’ (!) Zowel naar renale als niet-renale nevenwerkingen http://www.esur.org/esur-guidelines/
• Renale nevenwerkingen o o
•
Contrast Induced Nephropathy Contrast Induced Acute Kidney Injury
•
Nog steeds toenemend aantal procedures !
Niet vasculaire toepassingen (cystografie, GE, …)
o
Gadoliniumhoudende contrastmiddelen o
MR
o
Als alternatief voor I-CM
CIN - Definitie
• Iodiumhoudende contrastmiddelen o
• CT (iv) • Angiografie (a/iv)
•
CM - Algemeen
Vasculaire toepassingen
o
Contrastmiddel-geïnduceerde nefropathie (CIN): beter voorkomen dan genezen (?)
CIN CI-AKI
CIN - Mechanisme
o
Acute achteruitgang van de nierfunctie1
o
Stijging serumcreatinine t.o.v. basiswaarde > 25% of > 44 µmol/L
o
SCr piek binnen 2-5 dagen
o
Reversiebel (1-3 weken)
o
Nochtans: mogelijk evolutie naar permanent nierfalen - mortaliteit o
Afwezigheid van andere oorzaken van nierfunctiebeperking
Niet-renale nevenwerkingen 1Stacul
F et al. Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines. Eur Radiol 2011; 21: 2527-2541
? voornamelijk ‘hypoxie’ en ‘nefrotoxiciteit’ (parenchym) Mechanismen: • Hypoxie o CM veroorzaakt vasoconstrictie > verminderde bloedflow o Verminderde bloedflow > afname autoregulatoire capaciteit van de nier > verminderde flow in de ‘outer medulla’ o Verminderde bloedflow + toxiciteit > vrijzetting van reactieve oxydantia welke de reserves van de anti-oxidantia overschrijden > toename vascoconstrictie • Nefrotoxiciteit: direct cytotoxisch effect op tubuli
1
3/06/2015
CIN – Incidentie – na CECT 1Meta-analyse o o
2000-2010 – 19563 patiënten
Incidentie: 6.4% Risico op dialyse: 0.06%
2 Meta-analyse o o
• • •
CIN - Risicofactoren
Stijging SCr bij gehospitaliseerde patiënten zonder CM (‘achtergrondruis’) Daardoor: overschatting CIN (2,3) Studie bij 15357 patiënten. 6533 iv CM, 8824 geen CM (4) o
Geen verschil in afname nierfunctie in beide groepen (> 25% toename SCr)
2002-2013 – 15 studies – 4455 patiënten
CKD 51,5%; DM 22,6%; CV aandoeningen 22,5%; medicatie 9,1% Gemiddelde incidentie CIN: 8,2% 1Kooiman
J et al. Meta-analysis: serum creatinine changes following contrast enhanced CT imaging. Eur J Radiol 2012; 81: 2554-2561 2Moos SI. Contrast induced nephropathy and mid-term effects following intravenous contrast enhanced computed tomography. A meta-analysis Submitted – part of Phd
CIN – Risicofactoren - CECT Meta-analyse – 18.790 patiënten • M = 61,5 j (38-83 j); eGFR 59,8 ml/min/1.73 m² (4-256 ml/min); • CIN-incidentie: 4,96% • CIN-associatie: o nierinsufficiëntie, DM, maligniteit, > 65 j, NSAID’s • Maligniteit: co-morbiditeit - chemotherapie
• Geen CIN-associatie o
CIN - Incidentie
hypertensie, anemie, CHF en ‘geen hydratatie’ Moos SJ et al. Contrast induced nephropathy in patients undergoing intravenous (iv) contrast enhanced computed tomography (CECT) and the relationship with risk factors. A meta-analysis Eur J Radiol 2013;82 (9)
1Darwish T. An evidence-based approach to minimise contrast-induced nephropathy. N Z Med J 2009; 122 (1299) et al. Frequency of serum creatinine changes in the absence of iodinated contrast material: implications for studies of contrast nephrotoxicity. AJR 2008; 191: 376-82 3Baumgarten D et al. Contrast-induced nephropathy: contrast material not required? AJR 2008; 191: 383-6 4 Bruce R et al. Comparing eGFR changes between intravenous contrast reciopients and normal controls. Society of Uroradiology 2008 Annual Meeting Abstract Book. Houston. TX: Society of Uroradiology 2008:2 2Newhouse J
CIN – Risicofactoren - CECT 5,8%
60,3% hydratie
DM 13,7% 9,2% 3,4% 12,6% 30,2%
998 patiënten 88% eGFR > 60 ml/min; 10,8% 30-59 ml/min; 0,4% < 30 ml/min
Aantal risico-patiënten (5,8%) en incidentie CIN (3,4%) is laag zelfs zonder profylactische hydratatie (1/35 H vs 1/23 NH). Geen dialysenood of mortaliteit (<1mnd). Impact van CIN is laag en uitgebreide preventieve maatregelen lijken overbodig.
Moos SJ et al. Patients at risk for contrast induced nephropathy and mid-term effects after intravenous contrast enhanced computed tomography: a prospective cohort study Neth J Med 2014;72(7):363-71
Patiënt gerelateerd
Procedure gerelateerd
Voorafbestaand nierlijden • eGFR < 60 ml/min/1.73 m² arterieel CM • eGFR < 45 ml/min/1.73 m² iv CM
•
(Hoog-osmolaire CM)
•
(Ionische CM)
•
(Arteriële toediening)
•
Hoge dosis CM
•
Herhaalde CM toegediend < 24 u
In bijzonder in combinatie met:
•
Diabetes
•
Dehydratatie
•
Nefrotoxische medicatie
•
Leeftijd (> 70 j)
•
Congestief hartfalen (CHF)
•
Recent myocardinfarct (< 24 u)
•
Hypertensie
•
Symptomatische (periprocedurele) hypotensie
•
(Maligniteit)
•
(Jicht)
CIN – Screening risicofactoren Risicofactoren: DM, voorgeschiedenis nefro/uro, nefrotoxische medicatie, cardiovasculaire aandoeningen, hypertensie, >60 j, anemie, maligniteit, myeloom 4 modellen waarvoor associatie met eGFR< 60ml/min/1.73m² en eGFR< 45ml/min/1.73m² (1) alle risicofactoren (2) DM, nefro/uro, hypertensie, >60 j (3) DM, nefro/uro, cardiovasculaire aandoening, hypertensie (4) DM, nefro/uro, >75 j, congestief hartfalen Model 4 meest effectief laagste proportie van overbodige eGFR bepalingen detectie van alle patiënten met eGFR< 45 ml/min/1.73m² en de meeste met eGFR < 60 ml/min/1.73m² Moos SI et al. Prediction of presence of kidney disease in a general patient population undergoing intravenous contrast enhanced computed tomography Eur Radiol 2014; 24(6): 1266-75
2
3/06/2015
CIN - Richtlijnen voor preventie
CIN – Preventie bij aanvraag/verwijzing
CIN – Preventie voor de uitvoering
• Screening bij patiënten naar verhoogd risico op CIN
•
•
Screening naar verhoogd risico op nierziekte • Indien +: bepaal eGFR eGFR beschikbaar bij alle patiënten voor CM • 3-12 maanden o
•
• Preventieve maatregelen - bij risicopatiënten
Electief onderzoek Bepaal eGFR (of Scr) < 7 d voor CM
o
Alternatief onderzoek ?
o
Bij patiënten:
o
Stop nefrotoxische medicatie (in overleg met verwijzer)
o
Start volume-expansie/hydratatie
• • • •
eGFR < 60 ml/min/1.73 m² Voor arteriële toediening > 70 j Anamnese van: •
•
Electief onderzoek
o
• •
•
Nierziekte, nierchirurgie, proteïnurie, DM, hypertensie, jicht, recente nefrotoxische medicatie
Urgentie o
iv hydratatie volgens de omstandigheden
iv NaCl Alternatief: NaHCO3
1-1,5 ml/kg/u 3 ml/kg/u
6 u < CM > 6 u 1 u < CM > 6 u
Urgentie o
Alternatief onderzoek ?
o
Start volume-expansie asap
CIN – Preventie bij uitvoering
CIN – Preventie na uitvoering
CIN - Preventiemaatregelen
•
•
•
•
Bij risico-patiënten
Bij risico-patiënten
Hoeksteen: Hydratatie
o
Laag of iso-osmolaire CM
o
Volume-expansie verder zetten
o
o
Laagst mogelijke dosis voor diagnose
o
Bepaal eGFR 48-72 u na CM
o
Niet-risicopatiënt o
Laagst mogelijke dosis voor diagnose
o
Laag of iso-osmolaire CM
Oraal IV (+ anti-oxidantia) • Rationale: extra volume waardoor • •
•
vermindering van cytotoxisch effect op de tubuli en behoud autoregulatoire capaciteit renale doorbloeding - dilutie CM en vermindering vascoconstrictie - verhoging van de renale bloedflow
Beperking van andere risicofactoren voor acute deterioratie van de nierfunctie o
Hoge dosis CM
o
Nefrotoxische medicatie
3
3/06/2015
CIN – Preventie door hydratatie
CIN – Preventie door hydratatie
CIN – Preventie door hydratatie
• Richtlijnen adviseren hydratatie bij chronisch nierlijden1:
• Geen overtuigende evidentie
• Voorkeur: iv hydratatie met NaCl
eGRF < 60 ml/min bij intra-arteriële procedures o eGFR < 45 ml/min bij CECT Geen overtuigende evidentie over o optimale debiet (hoeveelheid) o duur o
•
o o o o o
van protectief effect van iv volume expansie/hydratatie op dialysenood of persisterende vermindering van de nierfunctie bij patiënten die een angiografie ondergaan
2-4 uur < CM 6 uur > CM Orale hydratatie o als alternatief voor iv hydratatie o bij ambulante patiënten met nierfunctiebeperking NaHCO3 1 uur < CM: verder te investigeren o o
•
• • Geen evidentie dat hydratatie CIN kan voorkomen bij CECT 1Stacul F et al. Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines.
Eur Radiol 2011; 21: 2527‐2541
CIN - Preventiemaatregelen
CIN - Preventiemaatregelen
• CKD stadium 3 of 4 • iv CM • Profylactische hydratatie iv NaCl 0,9% 250 mL/u Incidentie CIN: o o
•
< 4 u CM > 4 u 2.4%
Preventie
Volume < CT
Volume > CT
Duur
NaCl 0.9%
1 ml/u/kg
1 ml/u/kg
12 h < CECT > 12 h
NaHCO³ 1.4%
3 ml/u/kg
1 ml/u/kg
1 < CECT > 6 h
Saliña Studie CECT en eGFR <60ml/min
• Risico-factoren CIN: hartfalen, lage BMI, herhaalde CM Balemans CEA et al. Epidemiology of contrast material-induced nephropathy in the era of hydration Radiology 2012; 223: 706-713
CIN – Preventie door hydratatie voor CECT
NaHCO3 1.4% Balemans CEA et al. Epidemiology of contrast material-induced nephropathy in the era of hydration Radiology 2012; 223: 706-713
250 ml
0
1Kooiman J et al. Nephrol
1 h < CT
Dial Transplant 2014; 29: 1029‐1036
4
3/06/2015
CIN – Preventie door hydratatie voor CECT Outcome
Bicarbonaat N=267
NaCl N=281
P‐value
1.2 (13.3%)
1.5 (14.2%)
non‐inferiority P < 0.0001
CI‐AKI, n (%)
8 (3.0)
14 (5.1)
0.23
Herstel nierfunctie n (%)
6 (75)
9 (69)*
0.81
Dialysenood, n (%)
0 (0)
0 (0)
NA
Relatieve stijging SCr, % (SD)
CIN – Preventie door hydratatie voor CECT •
CT pulmonale angiografie (CTPA) bij vermoeden van longembool (PE) o
Kleine hoeveelheid contrastmiddel (80 ml)
o
CIN incidentie post CTPA 4-14%1
Acuut hartfalen door volume‐expansie, n (%)
6 (2.1) 0 (0)
‐1 ICU ‐4 furosemide ‐1 stop hydratie
10-25% van deze patiënten hebben CKD1,2
Bicarbonataat 1.4% 1 u < CECT N=71
-0.14 (-15.1 to 12.0)
-0.32 (-9.7 to 10.1)
non-inferiority P < 0.001
CI-AKI, n (%)
6 (9.2)
5 (7.1)
RR 1.29 (95% CI 0.41-4.03)
Herstel nierfunctie n (%)
4 (80)*
4 (80)
RR 1.00 (95% CI 0.53-1.86)
Dialysenood, n (%)
0 (0.0)
0 (0.0)
NA
Relatieve stijging SCr, % (IQR) Secundaire outcome
•
Preventieve hydratatie vertraagt diagnose
0.03 1Kooiman
J, Klok FA, Mos IC, van der Molen A, et al. Incidence and predictors of contrast-induced nephropathy following CT-angiography for clinically suspected acute pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2010; 8: 409-11. 2Karami-Djurabi R, Klok FA, Kooiman J, et al. D-dimer testing in patients with suspected pulmonary embolism and impaired renal function. Am J Med 2009; 122: 1050-3
CIN – Preventie door hydratatie voor CECT
CIN – Preventie door hydratatie bij coronarografie
• Geen hydratatie is niet inferieur aan hydratatie met bicarbonaat • bij patiënten met voorafbestaand nierlijden • voor een CECT in kader van longembolen
• Patiënten met myocardischemie (angina of positieve stress test) gepland voor percutane
• Gunstige invloed op flow van deze patiënten
• Outcomes
• Quid ‘geen hydratatie’ voor andere patiënten voor CECT ?
Geen hydratatie N=67
Outcomes Primaire outcome
Secundaire outcome
•
CIN – Preventie door hydratatie voor CECT
coronaire interventie en SCr > 132
Kooiman J et al. J Thromb Haemost. 2014;12(10):1658-66
CIN – preventie – in praktijk
µmol/L1
• Randomisatie (N= 276): o
Hydratatie (0.45% NaCl 1 ml/kg/u
o
Geen hydratatie
12 h < coronaro > 6 h)
o
CI-AKI: Hydratatie 28% vs 34% geen hydratatie (P<0.01)
o
12/104 CI-AKI ziekenhuismortaliteit
20/104 CI-AKI dialysenood tijdens hospitalisatie • Geen informatie mortaliteits- en dialyseratio hydratie vs geen hydratie
o
CBO: Centraal Begeleidings Orgaan VMS: Veiligheids Management Systeem
1Chen SL et al. Clinical outcomes of contrast‐induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary
intervention: a prospective, multicenter, randomized study to analyze the effect of hydration and acetylcysteine. Int J Cardiol. 2008;126:407‐13
Moos SI et al. The prevention of contrast-induced nephropathy in Dutch hospitals. Neth Med J 2013; 2: 97-103
5
3/06/2015
CIN – preventie – in praktijk
CIN – ‘to hydrate or not’
CIN – Preventie door andere maatregelen
• •
• N-Acetylcysteine (600 – 120 mg 2x/d dag voor en van CM)
•
•
Moos SI et al. The prevention of contrast-induced nephropathy in Dutch hospitals. Neth Med J 2013; 2: 97-103
Compass Trial: Einde inclusie juni 2016 (N= 570) Randomized trial Geen hydratatie
o
o o
Korte hydratatie met NaHCO3 (1 u < CM)
o
Patiënten o
eGFR 30-45 ml/min
o
eGFR 45-60 ml/min in combinatie met andere risicofactoren voor CIN
o
• Theophylline - Fenoldopam (antihypertensivum + effect nierfunctie)
Outcomes o
Stijging serum creatinine
o
CIN en dialysenood
o
Herstel nierfunctie
o
Economische evaluatie
Evidentie ? Echter weinig nevenwerkingen – goedkoop Verder exploreren (?)
o
Efficiëntie ? Evidentie ?
> niet systematisch
• … Kooiman J et al.
CIN – gepersonaliseerde toediening CM
CIN - Conclusie
• Software programma
• Is CIN a sin ? o
Statistical sins of CIN
• CM = ‘veilig’ • Gepersonaliseerde toediening bij ‘alle’ patiënten • (Korte) hydratie bij (hoog) risicopatiënten
6
