Is veiligheid kansberekening?

Is veiligheid kansberekening? In hoeverre wordt risicobeleid gevolgd door effectbestrijdingsbeleid?

Commandeursscriptie in het kader van de opleiding Master of Crisis and Disaster Management Leergang 1999 – 2001 Auteur: ing. J. van Wessel

Voorwoord Bij de Regionale brandweer Rijnland is de laatste jaren veelvuldig gesproken over kans op een calamiteit en de mogelijke effecten. Deze discussie richtte zich op de discrepantie tussen een kleine kans enerzijds maar met wel met enorme gevolgen anderzijds. Het bleek niet eenvoudig om hier een goed evenwicht in te vinden.

Deze discussie was voor mij de aanleiding voor deze scriptie. De scriptie is de afronding van het eerste jaar van de mastersopleiding Crisis and Disaster Management, de commandeursopleiding.

Diverse personen hebben mij gesteund bij het schrijven van deze scriptie en deze wil ik hier bedanken. Gerard van Staalduinen voor zijn commentaar op de inhoud, maar ook zeker voor de tips in het schrijfproces. Hans Baardscheer voor zijn adviezen en discussies rond het onderwerp. Het thuisfront wil ik bedanken voor de tekstuele adviezen en de morele ondersteuning.

Jaap van Wessel Voorhout, augustus 2000

Is veiligheid kansberekening? Augustus 2000

pagina 2 van 50

1

Inhoudsopgave

1

Inhoudsopgave .................................................................................................................... 3

2

Inleiding .............................................................................................................................. 5

3

2.1

Aanleiding tot het onderzoek naar risicobeleid en effectbestrijdingsbeleid .......................5

2.2

Probleemstelling .......................................................................................................................6

Hoe is het huidige risicobeleid opgebouwd? ...................................................................... 7 3.1

Ontwikkeling risico-benadering .............................................................................................7

3.2

Regelgeving zware ongevallen.................................................................................................7

3.3

Wetgeving in het kader van Seveso II ....................................................................................8

3.4

Beschrijving systematiek risico-analyse vanuit de externe veiligheid ...............................11

3.5

Kaders en instrumenten voor risicobeoordeling .................................................................11

3.6

Toetsingskader .......................................................................................................................14

3.7

Functie van normstelling .......................................................................................................15

3.8

Positie van de brandweer ......................................................................................................15

3.9

Risicobeleid: HSL en Enschede ............................................................................................16

3.10 Beschouwing ...........................................................................................................................17 3.11 Conclusie .................................................................................................................................18

4

5

6

Risico-inventarisatie ......................................................................................................... 19 4.1

Inleiding ..................................................................................................................................19

4.2

Risico-inventarisatie en de tweede dimensie ........................................................................19

4.3

Risico-inventarisatie: HSL en Enschede ..............................................................................22

4.4

Beschouwing ...........................................................................................................................22

4.5

Conclusies ...............................................................................................................................24

Effectbestrijdingsbeleid .................................................................................................... 25 5.1

Inleiding ..................................................................................................................................25

5.2

De psychologische definities van het risico ..........................................................................25

5.3

Veiligheidsbeleid ....................................................................................................................26

5.4

Effecten ...................................................................................................................................27

5.5

Effectbestrijdingsbeleid: HSL en Enschede.........................................................................27

5.6

Beschouwing ...........................................................................................................................27

5.7

Conclusies ...............................................................................................................................29

Hoe gaan we om met effecten: wat kunnen we en wat willen we? ................................. 30 6.1

Inleiding ..................................................................................................................................30

6.2

Instrumenten voor de effectbepaling....................................................................................30

6.3

Effectwijzer .............................................................................................................................31

6.4

Leidraad vliegtuigongevallen ................................................................................................32


pagina 3 van 50

6.5

Schadescenarioboek ...............................................................................................................32

6.6

Maatramp ...............................................................................................................................33

6.7

Wat willen we? .......................................................................................................................38

6.8

Hoe gaan we om met de effecten: HSL en Enschede ..........................................................40

6.9

Beschouwing ...........................................................................................................................41

6.10 Conclusie .................................................................................................................................43

7

Slotbeschouwing, conclusies en aanbevelingen .............................................................. 44 7.1

Slotbeschouwing .....................................................................................................................44

7.2

Conclusies ...............................................................................................................................45

7.3

Aanbevelingen ........................................................................................................................46

8

Stellingen........................................................................................................................... 48

9

Literatuurlijst .................................................................................................................... 49


pagina 4 van 50

2

2.1

Inleiding

Aanleiding tot het onderzoek naar risicobeleid en effectbestrijdingsbeleid

De directe aanleiding voor dit onderwerp is de discussie die is ontstaan rond de aanleg van de HSLtunnel in het “groene hart”. Deze zes kilometer lange tunnel heeft al voordat enige bouwactiviteit is ontplooid, geleid tot een hele hoop commotie. De tegenstelling tussen de opdrachtgever enerzijds en de operationele diensten en gemeenten anderzijds deden zich met name voor op het aspect veiligheid. Op basis van (complexe) berekeningen vond de opdrachtgever dat de tunnel zeer veilig was en ongelukken dus niet zouden voorkomen. De operationele diensten eisten echter maatregelen voor het geval dat….. Het aanbrengen van dergelijke extra voorzieningen gaat natuurlijk gepaard met extra kosten, hetgeen de opdrachtgever natuurlijk eigenlijk niet wil. De discussie ging uiteindelijk over de vraag hoe om te gaan met een kleine kans op een ongeval maar wel met zeer grote gevolgen. Een vraag die hierbij ook aan de orde kwam, was op welk moment het voor operationele diensten nog mogelijk is om de veiligheid te garanderen (zowel kwalitatief als kwantitatief) en waar de (politieke) verantwoordelijkheid ligt. Deze discussie heeft hier gespeeld maar zal de komende jaren nog veel vaker volgen, bij grote infrastructurele werken maar ook bij de bouw van nieuwe fabrieken en installaties.

Een tweede aanleiding voor dit onderwerp is de vuurwerkramp in Enschede. Hoewel nog lang niet alles bekend is omtrent de oorzaak, geldt ook hier dat bij de afgifte van vergunningen de afstemming tussen risicobeleid en effectbestrijdingsbeleid belangrijk is. Uit de provinciale inventarisatie bleek dat het bedrijf voldeed aan de gestelde normen en dat hierdoor het risico van een incident zeer klein was. Toch ging het uiteindelijk enorm fout met desastreuze gevolgen.

Gelet op beide voornoemde voorbeelden lijkt er een discrepantie te bestaan tussen het risicobeleid enerzijds en het effectbestrijdingsbeleid anderzijds. Met deze scriptie probeer ik beide beleidsvelden in beeld te brengen en zo mogelijk voorstellen te formuleren ter verbetering van de afstemming tussen beide beleidsvelden.


pagina 5 van 50

2.2

Probleemstelling

De centrale vraag bij dit onderzoek luidt:

In hoeverre wordt risicobeleid gevolgd door effectbestrijdingsbeleid?

Om antwoord te kunnen geven op bovenstaande vraag zijn de volgende deelvragen geformuleerd 1. Hoe is het huidige risicobeleid opgebouwd? Deze vraag is de basis voor de beschrijving van de gebruikte methodiek. Hoe worden de risico’s bepaald en op welke wijze gaan de betrokken instanties hiermee om, met welk doel is de methodiek ontwikkeld, welke rol heeft de brandweer hierbij? 2. Waarom inventariseren we risico’s? Deze vraag geeft de basis weer waarom het van belang is om een goed inzicht te hebben van potentieel gevaarlijke bedrijven en situaties. 3. Op welke wijze kunnen effecten worden bepaald? Deze vraag gaat in op de effectkant van de eerder bepaalde risicovolle bedrijven en installaties. Welk beleid hanteert de overheid, welke rol speelt de brandweer hierin, welke middelen zijn beschikbaar? 4. Hoe gaan we om met effecten: wat kunnen we en wat willen we? Deze vraag spitst zich toe op de verantwoordelijkheid van de brandweer, kunnen wij zowel kwalitatief als kwantitatief voldoende optreden, waar ligt de grens, kunnen we waarmaken wat wij van anderen eisen, waar eindigt onze bevoegdheid, hoe gaan we hiermee om?


pagina 6 van 50

3

Hoe is het huidige risicobeleid opgebouwd?

Dit hoofdstuk schetst in grote lijnen de stand van zaken van het risicobeleid. Het beleid heeft de laatste jaren een forse groei meegemaakt en is nog steeds in ontwikkeling. Na een samenvatting over de historie van de regelgeving zal de aandacht uitgaan naar de huidige regelgeving vanuit zogenaamde “SEVESO II-richtlijn” en de daarbij behorende bevoegdheden. Ook is er aandacht voor de rol van de brandweer in deze regelgeving. Vervolgens zal ingegaan worden op de gebruikte methodiek voor het bepalen van risico’s.

3.1

Ontwikkeling risico-benadering

De beoordeling van de veiligheid van inrichtingen geschiedt van oudsher in het kader van de milieuen veiligheidswetgeving, die beide hun wortels hebben in de vorige eeuw1. In het verleden werd uitsluitend gekeken naar de bron, waaraan op ad-hoc basis bronmaatregelen werden opgelegd. Deze regelgeving was afhankelijk van plaatselijke omstandigheden…… Na het beschikbaar komen van rekenvoorschriften is de beoordeling van de veiligheid steeds meer gebaseerd op zogenaamde maximaal geloofwaardige ongevallen: de MCA’s (Maximum Credible Accident). In overleg tussen aanvrager en verlener wordt het maximale incident opgesteld. Vooral de term geloofwaardig leidt tot veel discussie.

De groei van de grootschalige (chemische) industrieën (bijvoorbeeld Europoort en Botlek), met grotere risico’s voor omwonenden, was aanleiding om na te denken over een meer integrale aanpak van potentiële risicobronnen en hun omgeving. Dit is de basis geweest voor het huidige risicobeleid. De ontwikkeling van de risicobenadering mondde eind jaren tachtig uit in het verschijnen van de notitie Omgaan met Risico’s (OMR)2, waarin de contouren voor het huidige veiligheidsbeleid zijn vastgelegd.

3.2

Regelgeving zware ongevallen

De ontwikkeling van de chemische industrie heeft tot steeds grootschaliger en meer complexe productieprocessen geleid. Als het dan een keer fout gaat, gaat het ook goed fout. In Europa maakten vooral grote ongevallen in Flixborough (1974) en Seveso (1982) diepe indruk. In Flixborough ontstond na een explosie in een petrochemische fabriek grote schade in de wijde omgeving. In Seveso

1 2

Handreiking externe veiligheid voor inrichtingen, pag. 115 Het omgaan met risico’s, november 1993


pagina 7 van 50

ontsnapte een gifwolk uit een pesticidenfabriek. Deze ontsnapping bleef in eerste instantie onopgemerkt. Pas na verloop van tijd werd de omvang van de ramp duidelijk. Meer dan 200 mensen moesten wegens vergiftigingsverschijnselen worden behandeld. Een groot gebied moest voor lange tijd worden ontruimd. Het besef dat overheden een strikt beleid moeten voeren met betrekking tot preventie van zulke zware ongevallen, leidde in 1982 tot de zogenaamde post Seveso richtlijn.

Ongevallen in de jaren erna leidden tot het inzicht dat ook meer nadruk gelegd moest worden op de beheersing van een eventueel ongeval. Hierbij valt te denken aan de vergiftiging van de Rijn na de bestrijding bij de brand bij Sandoz en de dodelijke gifwolk in Bhopal. Als gevolg van het voorschrijdende inzicht heeft de Raad van de Europese unie de Seveso II-richtlijn opgesteld, die begin 1997 van kracht is geworden. Met het inwerking treden van het Besluit risico’s zware ongevallen 19993 (Brzo), is het grootste deel van de Seveso II-richtlijn vastgelegd in de Nederlandse regelgeving. Naast de invoering van het Brzo 1999 heeft de implementatie van de Seveso II-richtlijn ook aanleiding gegeven tot het Besluit rampbestrijdingsplannen inrichtingen (Bri)4 en tot wijziging van het besluit Informatie inzake rampen en zware ongevallen (Bir)5.

Uitvoering van het Brzo 1999 heeft gevolgen voor gemeentelijke en provinciale overheden, voor de (regionale) brandweren, provinciale overheden en de arbeidsinspectie. Zij moeten inzicht verwerven in de mogelijke risico’s, toezicht uitoefenen op bedrijven en de nodige activiteiten ontplooien om de gevolgen van een eventueel ongeval te beperken. Belangrijk is verder de verplichting dat de verschillende overheidsdiensten hun activiteiten op elkaar afstemmen (een loketgedachte).

3.2.1 Doel van de regelgeving De Seveso II-richtlijn heeft tot doel om het risico van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen bij bedrijven zo klein mogelijk te maken. Dat gebeurt enerzijds door de kans op dergelijke ongevallen te verkleinen (preventie), anderzijds door de gevolgen van een eventueel ongeval te beperken. Een belangrijk verschil tussen de beide Seveso richtlijnen is dat de Seveso II-richtlijn meer aandacht besteedt aan het beheersen van risico’s, niet alleen door technische maar ook door organisatorische maatregelen.

3.3

3 4

Wetgeving in het kader van Seveso II

Besluit risico’s zware ongevallen 1999, Staatsblad 234, jaargang 1999 Besluit rampbestrijdingsplannen inrichtingen, Staatsblad 237, jaargang 1999


pagina 8 van 50

De implementatie van de richtlijn heeft doorwerking op de volgende vier wetten: •

Wet milieubeheer

•

Arbeidsomstandighedenwet

•

Wet rampen en zware ongevallen

•

Brandweerwet 1985

Met uitzondering van de Brandweerwet 1985 zijn bovengenoemde wetten gewijzigd met het oog op de implementatie van de Seveso II-richtlijn. Dit komt voort uit het feit dat het bestaande arbeidsveiligheidrapport, het rapport inzake de externe veiligheid en het rapport inzake de bedrijfsbrandweer in het Brzo tot één rapport zijn geïntegreerd.

Daarnaast is door middel van een drietal maatregelen van bestuur een substantieel deel van de Seveso II-richtlijn geïmplementeerd. In eerste plaats het Besluit risico’s zware ongevallen met gevolgen voor diverse andere besluiten. Ook zijn de maatregelen van bestuur Besluit informatie inzake rampen en ongevallen (Bir) en het Besluit rampbestrijdingsplannen inrichtingen (Bri) gewijzigd.

3.3.1 Taken van de betrokken overheden Eén van de kernpunten in het Brzo is de één-loketgedachte6. De verschillende overheden moeten de verschillende activiteiten coördineren. De coördinatie ligt in de handen van het bevoegd gezag in het kader van de Wet milieubeheer. Dat zorgt ervoor dat de verschillende betrokken instanties, zoals arbeidsinspectie, brandweer, gemeente, inspectie milieuhygiëne en waterkwaliteitsbeheerder hun inbreng hebben en de stukken krijgen en dat de ingekomen reacties bij elkaar worden gebracht.

3.3.2 Positie van de brandweer De brandweer heeft een voorname positie in de uitvoering van het Brzo. De belangrijkste actoren die hierbij betrokken zijn, worden hieronder genoemd: •

Het bevoegd gezag in het kader van de Wet Milieubeheer. Afhankelijk van de aard van het bedrijf is dat of Gedeputeerde Staten of Burgemeester en Wethouders.

•

Het bevoegd gezag in het kader van de Wet rampen en zware ongevallen en Brandweerwet 1985. Dat zijn de Burgemeester en Burgemeester en Wethouders. Ook het bestuur van de regionale brandweer heeft taken met betrekking tot de voorbereiding van de rampenbestrijding.

•

De door de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid aangewezen ambtenaar, bedoeld in artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet. Dit is de inspecteur van de Arbeidsinspectie.

5 6

Besluit informatie inzake rampen en zware ongevallen, staatsblad 238, jaargang 1999 Handreiking uitvoering Besluit risico’s zware ongevallen 1999 voor overheden, pag. 17


pagina 9 van 50

Het gemeentebestuur en het bestuur van de regionale brandweer worden geadviseerd door de gemeentelijke en regionale brandweer. De gemeentelijke brandweer heeft in het kader van Brzo 1999 ter voorbereiding van de besluitvorming van Burgemeester en Wethouders de volgende taken: •

het samen met de andere betrokken overheidsorganen de zogenaamde domino-inrichtingen aanwijzen;

•

het samen met de andere betrokken overheidsorganen beslissen of een beperkt veiligheidsrapport ingediend mag worden;

•

het beoordelen van het veiligheidsrapport;

•

het samen met de andere betrokken overheidsorganen vastellen van een inspectieprogramma.

Ter uitvoering van de bovengenoemde taken krijgt de gemeentelijke brandweer betreffende informatie toegezonden door het bevoegd gezag krachtens de Wet milieubeheer.

Ook het bestuur van de regionale brandweer is bij de meeste bovengenoemde uitvoeringstaken betrokken. Dit impliceert betrokkenheid van zowel regionale als gemeentelijke overheid. Afhankelijk van de regio zullen sommige bevoegdheden van Burgemeester en Wethouders overgedragen worden aan het bestuur van de regionale brandweer. In onderling overleg zal de afstemming plaatsvinden over uitvoering van de taken.

3.3.3 Bedrijfsbrandweer In het veiligheidsrapport dat de exploitant moet opstellen behoren ook gegevens die noodzakelijk zijn voor het rapport inzake de bedrijfsbrandweer. Het besluit bedrijfsbrandweren op grond van artikel 13 Brandweerwet 1985 bestaat al sinds 1990. Ingevolge van het Besluit bedrijfsbrandweren kunnen Burgemeester en Wethouders van het hoofd of bestuurder van een inrichting die behoort tot één van de in het besluit omschreven categorieën een rapport inzake de bedrijfsbrandweer verlangen. Dit indien redelijkerwijs te vermoeden is dat de inrichting bij brand en ongevallen een bijzonder gevaar voor de openbare veiligheid kan vormen. Aan de hand van dit rapport kunnen burgemeester en wethouders besluiten dat de inrichting over een bedrijfsbrandweer dient te beschikken. Omdat de gegevens van het veiligheidsrapport die van bovengenoemd rapport overlappen, zal in het Besluit bedrijfsbrandweren een voorziening worden getroffen. Deze voorziening heeft als strekking dat naast een veiligheidsrapport geen afzonderlijk rapport inzake de bedrijfsbrandweer kan worden geëist. Zo wordt dubbel werk voorkomen en beschikken B&W steeds over de voor de uitvoering van het Besluit bedrijfsbrandweren nodige gegevens, zonder dat zij hierom hoeven te verzoeken. De op grond van het Besluit bedrijfsbrandweren bestaande bevoegdheid tot vragen van aanvullende gegevens blijft bestaan. Is veiligheid kansberekening? Augustus 2000

pagina 10 van 50

Er is afgezien om de beschrijving van de bedrijfsbrandweer onderdeel te maken van het interne noodplan. Dit interne noodplan ziet immers, anders dan het rapport inzake de bedrijfsbrandweer, op de werknemersbescherming toe, en voorts wordt het interne noodplan niet buiten de inrichting verspreid.

3.4

Beschrijving systematiek risico-analyse vanuit de externe veiligheid

De bescherming van de burger vindt plaats door de zogeheten risicobeheersing. Het streven naar een nulsituatie (geen gevaar) wordt vervangen door de beheersing van de mate van gevaar. Dit houdt in dat kwantitatieve risiconormen de maatstaf vormen voor bereiken en borgen van de gewenste niveaus van veiligheid. Bij externe veiligheid gaat het om het beheersen van activiteiten die gevaren voor de omgeving met zich meebrengen. De toevoeging ‘externe’ benadrukt dat deze risico’s bestaan buiten de locatie of route van de gevaarlijke stoffen, en dus gelopen worden door anderen dan alleen de veroorzaker. Het rijk, provincies en gemeenten streven er naar de blootstelling van de bevolking zo laag mogelijk te houden. Het gaat vaak om kleine kansen op ongelukken, maar soms met grote gevolgen. Het begrip risico drukt deze combinatie van kans en effect uit.

Door deze gevaren getalsmatig uit te drukken in risico’s, kunnen verder maxima gesteld worden, die op vergelijkbare wijze werken dan andere grenswaarden in het milieubeleid.

Om risico’s te beperken zijn maatregelen mogelijk bij: -

de risicobron, meestal een bedrijfsvestiging of een transportroute;

-

de overdracht, door afstand te creëren tussen bron en blootgestelde;

-

de mensen in de omgeving, in hoeverre daar mensen aanwezig zijn.

In de volgende paragraaf ga ik in op de normen die gelden op het gebied van de externe veiligheid, de toetsing van de normen en het beleid.

3.5

Kaders en instrumenten voor risicobeoordeling

Bij de beslissing over vergunningverlening en ruimtelijke ordening spelen de risico’s voor de omgeving een belangrijke rol. Voor het nemen van deze beslissingen zijn normen voor externe


pagina 11 van 50

veiligheid opgesteld. De normen houden in dat boven een bovengrens voor risico’s is geformuleerd: de grenswaarde. De normen zijn opgesteld voor twee risicomaten: het individuele risico en het groepsrisico (IR en GR). Beide normen zijn niet wettelijk vastgelegd7, maar komen voort uit beleidsnotities en Tweede Kamerstukken. De rechtspraak ondersteunt het hanteren van de normen.

3.5.1 Individueel risico (IR)8 Het IR is de kans per jaar dat een persoon dodelijk wordt getroffen door een ongeval, indien hij zich op het moment van het ongeval permanent (dat wil zeggen vierentwintig uur per dag en gedurende het hele jaar) en onbeschermd op een bepaalde plaats zou bevinden. Hoe verder van de bron verwijderd, des te kleiner is het IR. Het IR wordt weergegeven met risicocontouren rondom de risicobron: lijnen op een kaart, punten van gelijke risico’s met elkaar verbinden. De grenswaarde van het IR is bepaald op een kans van één op de miljoen per jaar. Dit geldt voor nieuwe situaties, zoals het bouwen van nieuwe woningen, of de oprichting van een nieuwe inrichting. In bestaande situaties, dus als er sprake is van bijvoorbeeld een bestaande inrichting of van woningbouw waarin al voorzien is in het bestemmingsplan, wordt een hogere kans geaccepteerd (een kans van één op de honderdduizend per jaar). De normen van het IR hebben de status van grenswaarde waaraan (op termijn) moet worden voldaan. Slechts in uitzonderingsgevallen zijn afwijkingen mogelijk, mits met instemming van het rijk.

Figuur 1: Iso-risicocontour 9 7 8

Sectordocument Externe Veiligheid 1998, provincie Zuid-Holland, pag. 5 Handreiking externe veiligheid voor inrichtingen, pag. 12


pagina 12 van 50

3.5.2 Groepsrisico (GR)10 Het groepsrisico is de kans per jaar dat in één keer een groep van bepaalde grootte dodelijk slachtoffer wordt van een ongeval. Bij dit risico wordt dus ook rekening gehouden met personen die zich rond het risico-object bevinden: hoe meer mensen in de omgeving van de inrichting, des te groter het GR. Het GR wordt weergegeven in een F/N-curve. Dit is een grafiek die de cumulatieve frequentie van ongevallen geeft voor een bepaald aantal slachtoffers. De norm voor het GR is dat een ongeval met tien doden slechts met een kans van één op de honderdduizend jaar mag voorkomen. Vanwege de kwadratische relatie mag een ongeval met honderd doden met een kans van één op de tien miljoen jaar etc. De norm van het GR heeft een oriënterende waarde. Het bevoegde gezag mag ervan afwijken. Dit mag niet zomaar: hiervoor moet voldoende motivatie bestaan.

Figuur 2: Oriënterende waarde voor het groepsrisico11

9

Uit: handreiking externe veiligheid voor inrichtingen, pag. 29 Handreiking externe veiligheid voor inrichtingen, pag. 12 11 Uit: sectordocument externe veiligheid Zuid-Holland, pag. 9 10


pagina 13 van 50

3.6

Toetsingskader

Uitgangspunt bij normering is dat de in bepaalde risico’s uitgedrukte gevaren een bepaald maximum niet overschrijden. Dit is absoluut gebruik van een risicogetal: is het boven of onder een zekere grenswaarde. Maar ook ALARA12, dus het redelijkerwijs verlagen van risico’s, een relatief gebruik van getallen, maakt deel uit van het toetsingskader. Het ALARA-principe houdt in dat risico’s zo veel mogelijk moeten worden voorkomen, door het stellen van voorschriften in vergunningen waardoor de grootst mogelijke bescherming tegen de risico’s ontstaat, tenzij dat redelijkerwijs niet kan worden gevergd. De beschermingsniveaus voor de burger, door toepassen van de risicogrenswaarde, worden naar gelang de aard van de verblijfplaats in de omgeving gedifferentieerd. Voor woonhuizen dient de grenswaarde zonder meer toegepast te worden. Voor andere type objecten, afhankelijk van het aantal verblijvende personen en aard van het ruimtelijk object, kan hiervan worden afgeweken. Naast de afgrendeling van het risico-blootstellingsniveau door hantering van normen, dient het risico voor de burger, voor zover dit redelijkerwijs mogelijk is, verder te worden teruggedrongen.

3.6.1 Grenswaarde Individueel Risico Voor het individuele risico, zowel veroorzaakt door stationaire bronnen als door transport, geldt de norm van 10-6 per jaar als maximum toelaatbaar risico. Dit is gemotiveerd met de stelling dat de laagste gemiddelde overlijdenskans (zoals deze voor een Nederlander geldt vlak voor de leeftijd van 16 jaar) met maximaal 1% verhoogd mag worden. De norm heeft een taakstellende functie: de betrokken bestuursorganen moeten bij vergunningverlening op grond van de Wet milieubeheer en bij ruimtelijke planvorming deze norm in acht nemen.

Wanneer het individueel risico als gevolg van een bestaande activiteit ter plaatse van een gevoelige bestemming groter is dat 10-5 is sanering van de situatie geboden. Saneren wil zeggen dat het te hoge risico beëindigd wordt. Voor bestaande risico’s geldt een overgangsregime. Een maximaal individueel risico van minder dan 10-5 maar meer dan 10-6 is dan acceptabel, als er uitzicht is om op termijn het IR beneden de 10-6 te brengen.

3.6.2 Norm groepsrisico Voor het groepsrisico door stationaire bronnen gelden waarden als weergegeven in figuur 2 in paragraaf 3.5.2. De aanduiding “oriënterende waarde” geeft aan dat het betreffende bestuursorgaan de mogelijkheid heeft van deze waarde af te wijken, mits goed gemotiveerd. De motivering dient de belangenafweging die tot het besluit hebben geleid te expliceren.


pagina 14 van 50

Bij de berekening van het groepsrisico worden alle kwetsbare bestemmingen in de omgeving betrokken. Uitzondering zijn verkeersdeelnemers en industriële bedrijven die zelf soortgelijke risico’s veroorzaken. Om te voorkomen dat een aan de vergunning gekoppeld risicobeeld meteen na realisatie leidt tot een saneringssituatie, moeten de (voorzienbare) toekomstige voorzieningen in elk geval meegenomen worden.

3.7

Functie van normstelling

De functie van normstelling kan gezien worden als een middel om beslissingen over risico’s overdraagbaar te maken naar, en te standaardiseren voor verschillende concrete situaties. De besluitvorming over risico’s wordt opgesplitst in twee deelprocessen. Eerst wordt in een of ander forum onderhandeld over de te aanvaarden hoogte van de norm, en daarmee – impliciet of explicietover het te aanvaarden risiconiveau. In een tweede deelproces wordt er voor een concreet geval vastgesteld (door meting of berekening) of er sprake is van overschrijding van de normwaarde. Is er geen overschrijding dan hoeft er niets risicobeperkends gedaan te worden. Is er wel overschrijding dan dienen op korte of lange termijn maatregelen getroffen te worden om ervoor te zorgen dat aan de norm wordt voldaan. Hiermee is in principe de besluitvorming voor het concrete geval eenvoudig geworden: per geval hoeft niet meer een afweging over de toelaatbaarheid van risico’s gemaakt te worden: deze afweging zit verwerkt in de norm.

3.8

Positie van de brandweer

Steeds meer wordt onderkend dat de meeste winst is te halen aan de voorkant van de veiligheidsketen, de schakels pro-actie en preventie13. Indien in een vroege fase van de besluitvorming over (potentieel) risicovolle zaken aandacht wordt gegeven aan alle veiligheidsaspecten, kunnen effectieve maatregelen worden genomen. Bovendien is het achteraf aanbrengen van veiligheidsvoorzieningen of onmogelijk of aanzienlijk kostbaarder. In het kader van het Project Versterking Brandweer is onderkend dat proactie en preventie ook regionaal en lokaal meer aandacht verdienen als essentiële schakels in de veiligheidsketen. De referentiekaders, ontwikkeld in het kader van het PVB, besteden ook aandacht aan de eisen die de pro-actie en preventie stellen. Naast de referentiekaders zijn producten verschenen als brandweer en integrale veiligheid, de VNG publicatie gemeentelijk veiligheidsbeleid en de Effectwijzer. Deze producten geven een eerste aanzet om de betrokkenheid van de rampenbestrijdingsorganisatie bij gemeentelijk en regionaal beleid gericht op pro-actie en preventie te vergroten.

12

ALARA staat voor ‘as low as reasonably achievable’


pagina 15 van 50

Het takenpakket van de gemeentelijke en regionale brandweer is op dit moment alleen gericht op brandpreventie in bouwwerken. Mede hierdoor zijn gemeentelijke en regionale brandweren in het algemeen nog niet voldoende toegerust om de taken op het gebied van de pro-actie en preventie uit te voeren. De betrokkenheid en kennis van de brandweer bij het ontwerpen en ontwikkelen van ruimtelijke ordening en infrastructurele projecten en de kennis van risico’s en effecten is in het algemeen te gering om op de juiste wijze pro-actief te handelen. Daardoor worden de mogelijkheden van een gericht vergunningenbeleid ter zake en de mogelijkheden tot controle onvoldoende benut. Een recent rapport van de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding bevestigt dit beeld14.

De gemeenten zijn verantwoordelijk voor het integraal veiligheidsbeleid en voor het beleid in het kader van de ruimtelijke ordening. Steeds vaker overstijgen veiligheidsproblemen het gebied van de individuele gemeente. Bovendien vergt deze problematiek veelal specifieke deskundigheid, die niet binnen iedere gemeente voorhanden is. Daarom is het wenselijk dat de regionaal samenwerkende gemeenten gezamenlijk beleid formuleren en dat de organisatie van de regionale brandweren zodanig is ingericht, dat de deelnemende gemeenten adequaat ondersteund worden.

3.9

Risicobeleid: HSL en Enschede

In het beveiligingsconcept HSL-Zuid15 wordt gesteld dat persoonlijk en groepsrisico onder een bepaalde grens blijven. Hiermee word erkend dat absolute veiligheid in de zin van gegarandeerd nul slachtoffers over de levensduur van de HSL-Zuid onhaalbaar is. Er zullen dus scenario’s zijn met slachtoffers. Om de veiligheid van de verschillende risicodragers te kwantificeren zijn het IVP16 twee soorten risicomaten gedefinieerd: •

persoonlijk acceptabel risiconiveau

•

Maatschappelijk acceptabel risiconiveau

Het persoonlijk risiconiveau is gedefinieerd als de overlijdenskan per persoon per jaar, uitgaande van 25000 reizigerskilometers per persoon per jaar. Dit risiconiveau beschrijft de veiligheid van de individuele reiziger. De normen in het IVP zijn dan als volgt: Persoonlijk risiconiveau 13

Rampenbestrijding, de veiligheidsketen gesmeed, pag. 19 – 20 Rapport ‘stand van zaken risicobeheersing gevaarlijke stoffen bij de brandweer’, april 1999 15 Beveiligingsconcept HSL-zuid: Deel A, pag. 21-22 14


pagina 16 van 50

Reiziger:

4* 10-6

Treinpersoneel: 5* 10-6 Baanwerkers: 1* 10-4 Brandweer:

ALARA

GGD:

Geen toegevoegd risico

Omwonenden 1* 10-6

De norm gesteld voor de HSL is gelijk aan de streefwaarde voor het conventionele treinverkeer. De HSL is daarmee veel veiliger dan de auto en veiliger dan het bestaande railverkeer17. In het geval van Enschede voldeed het bedrijf aan de gestelde normen, waarbij opgemerkt wordt dat verplaatsing van het bedrijf op termijn wel werd overwogen.

3.10 Beschouwing Externe en fysieke veiligheid blijken lastige thema’s. Met name de inbedding is niet eenvoudig. Veiligheid is de verantwoordelijkheid van veel partijen; het managen is een complex probleem. De vele spelers en de vele aspecten hebben allemaal hun invloed op het beleid.

Externe veiligheid is de laatste jaren steeds belangrijker geworden. In de planfase zijn de richtlijnen een geaccepteerde manier van werken en worden potentieel gevaarlijke situaties zoveel mogelijk voorkomen. De brandweer moet een sterkere positie innemen in de pro-actieve fase. Op deze wijze kan de kennis die daar is opgedaan worden meegenomen in de verdere onwikkeling van de plannen. De brandweer komt nu nog te vaak pas in een latere fase in het overleg en mist hierdoor een aantal achtergronden in de besluitvorming. Een goede positie in de pro-actieve fase is onontbeerlijk wil de brandweer de positie als kern van de rampenbestrijding handhaven.

De herziening van de regelgeving in het kader van de Seveso-richtlijn heeft een positieve invloed op de samenwerking tussen alle betrokkenen. De integratie van diverse aspecten van de veiligheid en de invoering van de één-loketgedachte benadrukken de intensivering van de samenwerking. Deze samenwerking zal een positieve invloed hebben op de veiligheid; niet alleen wordt de versnippering van de informatie tegengegaan, ook de kennis van de partners kan in de eigen organisatie worden ingebracht.

Ook voor de positie van de (regionale) brandweer is de herziening van de Seveso-richtlijn positief. Hoewel er weinigen zijn die dit gerealiseerd hebben, kent de huidige wet rampen en zware ongevallen 16 17

Integraal Veiligheidsplan HSL Zuid, juni 1999 Beveiligingsconcept HSL Zuid: Deel A, juni 2000


pagina 17 van 50

geen informatieplicht van bedrijven naar gemeenten voor die gegevens die van belang zijn voor het maken van een rampbestrijdingsplan. In de herziene richtlijn wordt nu ook de regionale brandweer expliciet genoemd als rechthebbende op de informatie die nodig is om haar wettelijke taak uit te voeren. Ook het benoemen van de brandweer als één van de kernactoren18 in de uitvoering van Brzo 1999 is een goede stap voorwaarts. Dit biedt de brandweer de kans om op basis van mogelijke gevaren adequate maatregelen te treffen. De invloed bij de beoordeling zal ook de eigen veiligheid van de brandweer ten goede komen.

Het gevoerde risicobeleid blijkt toch ook tekortkomingen te hebben. Direct na de ramp in Enschede is veel te doen geweest over de locatie van de opslag in een woonwijk. Ondanks dat werd voldaan aan de normen, was het begrip bij velen niet aanwezig. De discussie ging niet over de kans, maar over het effect (doden, gewonden, instortingen) van een incident. Een dergelijke discussie zal ook losbarsten als het uiteindelijk toch fout in de HSL-tunnel. Dat de kans klein was, zal weinigen interesseren. Ook hier zullen de effecten een hoofdrol in de discussie spelen. Uit beide voorbeelden blijkt dat effecten een onderbelicht onderdeel zijn in het huidige risicobeleid.

3.11 Conclusie Externe veiligheid is de laatste jaren steeds belangrijker geworden. In de planfase zijn de richtlijnen een geaccepteerde manier van werken en worden potentieel gevaarlijke situaties zoveel mogelijk voorkomen. Het takenpakket van de gemeentelijke en regionale brandweer is op dit moment alleen gericht op brandpreventie in bouwwerken. Mede hierdoor zijn gemeentelijke en regionale brandweren in het algemeen nog niet voldoende toegerust om de taken op het gebied van de pro-actie en preventie uit te voeren. De betrokkenheid en kennis van de brandweer bij het ontwerpen en ontwikkelen van ruimtelijke ordening en infrastructurele projecten en de kennis van risico’s en effecten is in het algemeen te gering om op de juiste wijze pro-actief te handelen. De brandweer moet een sterkere positie innemen in de pro-actieve fase. Het benoemen van de brandweer als één van de kernactoren in de uitvoering van Brzo 1999 is een goede stap voorwaarts. Het gevoerde risicobeleid gaat nog te veel uit van de kans op een incident of ramp, de effecten worden nauwelijks meegewogen.

18

Handreiking uitvoering Brzo 1999 voor overheden, pag. 13


pagina 18 van 50

4

4.1

Risico-inventarisatie

Inleiding

De kennis van het regionale risicobeeld is een goede basis voor de rampenbestrijding. Dit zal niemand ter discussie stellen, toch blijkt het inventariseren vaak moeilijker te zijn dan dit op het eerste gezicht lijkt. Nadat een incident is voorgevallen blijkt vaak dat ondanks een inventarisatie veel zaken niet goed zijn verlopen. De gegevens die in de preparatie aan de orde komen worden soms niet of anders geïnterpreteerd dan ze zich in werkelijkheid voordoen. In dit hoofdstuk wil ik ingaan op een theorie die het verband legt tussen het effect van een goede preparatie op het verloop van een incident en de wijze van optreden door de hulpverlening. 4.2

Risico-inventarisatie en de tweede dimensie

Van Duin19 gaat in zijn boek “van rampen leren” in op de zogenaamde “tweede dimensie”. Op basis van zijn onderzoek komt hij tot de conclusie dat in onderzoek naar hulpverlening en besluitvorming vrijwel nooit de koppeling met oorzakelijke factoren is gemaakt. De tweede dimensie factoren beïnvloeden in bepaalde situaties de ernst en omvang van de ramp. Dergelijke factoren kunnen ertoe bijdragen dat een incident uitgroeit tot een ramp. Sommige rampen zijn in belangrijke mate tot de stadia van preparatie en respons te herleiden. Hulpverleners zijn bijvoorbeeld niet in staat een zich ontwikkelende ramp tot staan te brengen en werken door onjuiste handelingen alleen maar mee de omvang van het incident tot rampzalige proporties te laten groeien. Organisaties realiseren zich onvoldoende dat een ongeval of ramp denkbaar is, bereiden zich zodoende niet of nauwelijks voor en worden door een dergelijke gebeurtenis plotseling verrast. De gedachte is dat problemen met de hulpverlening de omvang van de ramp sterk kunnen beïnvloeden en daarom zelfs als één van de oorzaken worden beschouwd. Andersom geldt hetzelfde. In onderzoeksrapporten waarin oorzaken van rampen worden beschreven en verklaard, krijgen de hulpverlening en de mate van geprepareedheid nauwelijks aandacht. Van Duin onderscheidt drie niveaus: 1 het microniveau, het menselijk falen 2 het mesoniveau, het organisationeel falen 3 het macroniveau, “systeemfouten”

Het instrument risico-analyse zal aan de hand van bovenstaande theorie worden bekeken.

Micro-niveau. Tijdens het bestrijden van rampen zullen veel menselijke fouten geen invloed hebben op de ramp. Soms kan een menselijk fout een echter grote gevolgen hebben. Van Duin hanteert hier de verdeling van Wagenaar die onderscheid maakt in “skill based errors”, “ruled based errors” en


pagina 19 van 50

“kowlegded based errors”. Op het niveau van de skill based errors, fouten op automatische, routinematige handelingen, zal een risico-analyse weinig of geen invloed hebben. De handelingen die hieronder vallen zijn in het algemeen in de basisopleiding opgenomen en worden gedaan zonder na te denken. Eventueel kan op basis van de risico-analyse wel een aanpassing komen van bepaalde uitrusting of handelingen. Deze zal wel weer tot het niveau van automatisme moeten leiden. Als voorbeeld voor de ruled based errors noemt Van Duin fouten bij het diagnosticeren of herstellen van de situatie. Al op dit niveau is een goede risicoanalyse belangrijk. Inzicht in de situatie en de mogelijkheden kunnen de beslissingen positief beïnvloeden. De derde factor zijn fouten in situaties waarin geen regels voorhanden zijn. Met een goede risicoanalyse is deze categorie aanzienlijk te verkleinen. Met een risico-analyse is het mogelijk om preperatief te reageren op mogelijke gevaarlijke situaties. Op basis van opleiding, oefening en procedures kan ingespeeld worden op deze potentiële gevaren.

Meso-niveau Factoren op het niveau van organisaties en beleid dragen in veel gevallen bij tot de wording en ontwikkeling van een ramp. Fouten op het meso-niveau, veel meer dan fouten op het micro-niveau zijn terug te leiden tot het stadium van planning en preparatie. In zijn boek schetst Van Duin als voorbeelden de gebrekkige samenwerking bij de bestrijding van de ramp DSM in 1975 en de Marbon in 1971. Ook verwijst hij naar de olieramp met de Exxon Valdez in 1989, waarin planvorming en realiteit ver uiteen liepen. De basis van een goede rampenbestrijding kan gevonden worden in een risico-analyse. Op basis van het risicobeeld is het mogelijk om een aantal maatregelen te nemen. Hierbij valt te denken aan procedures, rampbestrijdingsplan, aanvalsplan, afstemming materieel, kennis van processen en installaties, mogelijke wijzen van bestrijden, enz.. Het bestuurlijke niveau is dan bijvoorbeeld te betrekken bij de voorbereidingen door het organiseren van een oefening van de gemeentelijke rampenstaf in samenwerking met het bedrijf. Al deze maatregelen leggen een basis voor een goede bestrijding van een calamiteit.

Macroniveau De eerste en tweede dimensie factoren zijn volop zichtbaar en herkenbaar en hebben invloed op de aard en omvang van ongevallen en rampen. Voor het macroniveau is dit minder eenvoudig. Van Duin benadert het macroniveau op drie wijzen, deze volgorde is ook gehanteerd in deze scriptie. Als eerste noemt Van Duin het systematisch negeren van bepaalde dreigingen, het “cannot happen here”-syndroom. Dit is fnuikend voor een goede preparatie. Ook bij risico-inventarisatie is dit aan de orde. Voor het maken van een goede inventarisatie is betrokkenheid van alle belanghebbenden van belang. Indien sommige partners een risico niet (willen) zien, dan zal ook de preparatie moeizaam of niet van de grond komen. 19

Van Duin, 1992, pag. 236 –241.


pagina 20 van 50

“… privé maak ik mij trouwens nergens druk om, hoor. Ik woon er al jaren in de buurt, en er is nog nooit wat gebeurd”20

Met deze woorden reageert de brandweercommandant van Nootdorp op de munitieopslag van TNO in de nieuwe VINEX Locatie in Nootdorp, ondanks dat hij niet weet wat in een aantal bunkers is opgeslagen. De commandant “maar de bunkers…wat daar ligt, weet ik niet. Dat is een verantwoordelijkheid van de overheid.” Bovenstaand voorbeeld is tekenend voor risicoperceptie, het inschatten van een risico. Hierbij gaat het niet alleen om feitelijke kennis, het is ook het eigen “gevoel” dat aan een risico wordt gegeven. Afhankelijk van ervaring en/of kennis heeft elke persoon een andere beleving van risico of gevaar. Een ander voorbeeld hiervan is radioactiviteit. Bij het horen van dit woord gaan bij velen, inclusief brandweermensen, de alarmbel rinkelen. Meteen komen doemscenario’s te voorschijn, ook al betreft het een kleine gesloten bron met een laag stralingsniveau. De jarenlange discussie rond kernenergie en kernbewapening hebben een beeld neergezet van groot gevaar. In het bovenstaande voorbeeld van Nootdorp is een ander onderdeel van risicoperceptie aan de orde, de mensen zijn gewend aan een bepaald bedrijf in de omgeving, werken daar vaak bij en zien hierdoor het gevaar heel anders. De objectiviteit rond het waarnemen is dan onvoldoende aanwezig.

Ook nieuwe dreigingen (Van Duin noemt hier massa-rampen en ongevallen in de bio-technologie) zijn vaak niet aan de orde. Een recent voorbeeld hiervan is het melasse-incident21 in Delft. Bij de inventarisatie van de risico’s bij DSM Gist is melasse niet meegenomen. Deze in principe ongevaarlijke stof levert bij geheel vrijkomen van grote hoeveelheden wel grote milieuschade op indien dit in het oppervlaktewater terechtkomt. Dit zelfde geldt bijvoorbeeld ook voor melk en suiker. Het tweede aspect dat Van Duin noemt is dat de samenleving organisaties ten dele of in het geheel ontberen, die ten tijde van een ramp zijn belast met de hulpverlening. Dit geldt met name in ontwikkelingslanden, waar onder normale omstandigheden al een chronisch tekort is aan bijvoorbeeld effectieve medische hulp. Als voorbeeld wordt genoemd de fabriek van Union Carbide in Bhopal. De risico’s stonden niet in verhouding met het ontwikkelingsniveau van de samenleving. De balans tussen potentiële risico’s en mogelijkheden tot een adequate reactie was compleet verstoord. In Nederland is deze factor minder relevant, toch zal men altijd tijdig moeten reageren indien er een verstoring dreigt te ontstaan tussen het risico en de mogelijkheid tot optreden. Als laatste noemt Van Duin de gevolgen van rampzalige gebeurtenissen, zoals een ernstige levensbedreigende epidemie, oorlog of een ramp met een kerncentrale. Deze kunnen dermate groot 20

HP/De tijd, week 27, 2000


pagina 21 van 50

zijn dat bestaande plannen en voorbereidingen ernstig tekort schieten en het hulppotentieel in geen verhouding staat tot de omvang van de crisis. Bepaalde hoog-technologische rampen kunnen het bevattingsvermogen van een maatschappij te boven gaan. De huidige techniek biedt zoveel mogelijkheden, echter bij het falen van de veiligheid kunnen onbeheersbare situaties ontstaan, met enorme gevolgen. Hierbij kan men ook denken aan bijvoorbeeld experimenten in de biotechnologie.

4.3

Risico-inventarisatie: HSL en Enschede

“Het overzicht van alle gevaarlijke plekken in Enschede, totaal 35 plaatsen. De commissaris van de Koningin heet ons vorig jaar ons die risico-analyses vorig jaar al gegeven. Zo telt Enschede bijvoorbeeld, negen lpg-stations, die gevaar op kunnen leveren. De ontruimingszone daarbij bedraagt 300 meter. De geëxplodeerde vuurwerkopslag Fireworks staat ook op die lijst; de risico-analyse schrijft dan voor dat daarvoor die zone vijftien meter moet zijn. We zijn dus met de controle op die lpg-plaatsen begonnen22.” Dit was het antwoord van Burgemeester Mans van Enschede op de vraag “wat wist de gemeente Enschede?”. Hieruit blijkt dat een risico-inventarisatie en risico-analyse wel leiden tot inzicht in gevaarlijke situaties, maar niet altijd tot het juiste inzicht. De gemaakte inschatting blijkt onjuist te zijn. Of duidelijk wordt waar het verschil tussen de inschatting en het daadwerkelijk resultaat ligt, hangt mede af van de resultaten van het onderzoek dat nu loopt naar de oorzaak van de ramp in Enschede. Bij de Groene Harttunnel was duidelijke sprake van het “cannot happen here”-syndroom. Op basis van de normen (zie hoofdstuk 3) werd gesteld dat de tunnel dusdanig veilig was dat een ernstige calamiteit niet tot de mogelijkheden behoorde.

4.4

Beschouwing

Het maken van een risico-inventarisatie is de basis voor een goede rampenbestrijdingsorganisatie. In dit hoofdstuk is het nut van risico-inventarisatie toegelicht aan de hand van de tweede dimensie volgens Van Duin. Uit onderzoek is gebleken dat aspecten die te maken hebben met de (preparatie van) hulpverlening in sommige gevallen rampen beïnvloeden. Deze factoren verklaren niet waarom de ramp zich voordeed, ze verklaren echter wel waarom de gebeurtenis uiteindelijk een ramp werd. Het is belangrijk gebleken om goed te anticiperen op mogelijke gevaren. Een juiste voorbereiding kan voorkomen dat een incident een ramp wordt. Het nadenken over mogelijke incidenten en bestrijdingsmethoden kunnen in de repressieve fase veel leed voorkomen. Een juiste preparatie geeft een beter inzicht in de risico’s en de effecten. Hierdoor kan een incident effectiever worden bestreden.

21 22

Evaluatie melasse incident Delft, april 2000, pag 32. Interview burgemeester Mans, Telegraaf 8 juli 2000


pagina 22 van 50

De komende jaren zal veel aandacht besteed moeten worden aan “moderne” rampen, bijvoorbeeld biotechnologie of infrastructurele voorzieningen. De gevolgen van een probleem in een sector kunnen door de steeds complexere koppelingen leiden tot onverwachte gevolgen. De complexiteit van de systemen maakt het hierdoor ook steeds moeilijker om te voorspellen wat de eventuele gevolgen zijn. Perrow23 analyseert in zijn studie een aantal technologische rampen en bijna-rampen. De rampen die Perrow bespreekt (vliegtuigrampen, rampen in de industrie, rampen in kerncentrales) zijn typerend voor onze huidige samenleving. De theoretische kern van het boek wordt gevormd door het inleidende, derde en laatste hoofdstuk waarin de belangrijkste begrippen van zijn theorie worden behandeld. Perrow beschouwd met twee begrippen, namelijk ‘coupling’ en ‘interaction’ de verschillende cases en concludeert dat bepaalde rampen als ‘normal accidents’ getypeerd kunnen worden.

Perrow hanteert bij de analyse van hoogtechnologische installaties de systeembenadering. Het systeem, bijvoorbeeld ruimtevaart of kernenergie, staat centraal bij de analyse van rampen. Daarmee verdwijnen de individuele fouten van operators, eigenaren of ontwerpers naar de achtergrond. Perrow streeft naar een verklaring van rampen op organisationeel en systeemniveau. Rampen worden altijd door diverse factoren ‘multiple failures’ veroorzaakt. Perrow onderscheidt daarbij zes componenten: het ontwerp, de uitrusting/installatie, de procedures, de bedieners, de omgeving en de aanvoer en het materiaal. De ontwerper staat mijlenver van de operator. Wanneer de operator met een probleem wordt geconfronteerd, kan dat een gevolg zijn van een door hemzelf gemaakte fout, maar kan ook een discrepantie tussen het ontwerp en de uiteindelijke situatie of afwijkingen van de procedures de oorzaak zijn. Meestal is het een verzameling van deze factoren. Leidraad van de analyse van Perrow is de kritiek op theorieën die er vanuit gaan dat menselijk falen en dan vooral ‘operator error’ het merendeel van alle ongelukken en rampen veroorzaakt.

De mate van interactie en de strakheid van de koppeling van een systeem vormen de basis van Perrows theorie. Naarmate een systeem een hogere mate van interactieve complexiteit heeft (en dus ingewikkelder is) en de koppeling binnen het systeem strakker is (en dus meer zaken met elkaar te maken hebben), neemt de kans op ongevallen en rampen toe. Het systeem is meer rampgevoelig (‘accident prone’) Op basis van onderzoek naar een honderdtal scheepvaartongelukken concludeert Wagenaar24 dat bij ongevallen en rampen meerdere en dikwijls vele factoren – Wagenaar spreekt van oorzaken- een rol spelen. Het aantal factoren varieert bij verschillende scheepvaartongevallen van zeven tot meer dan vijftig. Een ongeval met een groot aantal oorzaken is zo complex, dat de persoon die faalde niet meer 23 24

Perrow: Normal accidents: Living with High-Risk Technologies. Wagenaar, W.A., De oorzaak van onmogelijke ongelukken, Leiden, 1986


pagina 23 van 50

de gevolgen van zijn fout zou kunnen overzien. Niemand zou in staat zijn een dergelijk scenario te bedenken. Wagenaar spreekt van ‘impossible accidents’ om dit te accentueren. Praktisch alle grote ongevallen en rampen waarbij zoveel factoren op elkaar inwerken, zijn onmogelijke rampen. Geen van de onderzochte scheepsrampen is hetzelfde. Alle ongevallen zijn anders en daarmee welhaast onvoorspelbaar en onmogelijk.

4.5

Conclusies

Het maken van een risico-inventarisatie is de basis voor een goede rampenbestrijdingsorganisatie. In dit hoofdstuk is het nut van risico-inventarisatie toegelicht aan de hand van de tweede dimensie volgens Van Duin. Uit onderzoek is gebleken dat aspecten die te maken hebben met de (preparatie van) hulpverlening in sommige gevallen rampen beïnvloeden. Deze factoren verklaren niet waarom de ramp zich voordeed, ze verklaren echter wel waarom de gebeurtenis uiteindelijk een ramp werd. Het is belangrijk gebleken om goed te anticiperen op mogelijke gevaren. Een juiste voorbereiding kan voorkomen dat een incident een ramp wordt. De basis van de voorbereiding ligt in een goede risicoinventarisatie. Op basis van de gegevens uit de inventarisatie kunnen de risico’s beoordeeld worden en kunnen waarnodig preperatieve maatregelen worden genomen. Perrow stijgt met zijn theorie uit boven al te gemakkelijk noties over menselijk falen. Ervaringen van de laatste jaren hebben uitgewezen dat de combinatie van interactieve complexiteit en strakke koppeling uiterst rampgevoelig is. Om rampen te kunnen voorkomen is het noodzakelijk op systeemniveau te analyseren waar het fout kan gaan. Voorkomen moet worden dat door de steeds betere preventieve voorzieningen, de aandacht voor de preparatie verslapt. Het vertrouwen in preventieve voorzieningen mag dus niet leiden tot verslapping van de preparatie. Vanwege de goede preventie zal het aantal incidenten afnemen. Dit is echter geen reden tot het nalaten van een goede preparatie “voor het geval dat”.


pagina 24 van 50

5

Effectbestrijdingsbeleid

5.1

Inleiding

Risico-inschattingen en risico-evaluaties hebben uiteindelijk tot doel te komen tot risicomanagement. Dit management kan erop gericht zijn bestaande risico’s te reduceren tot een bepaald niveau, of toekomstige risico’s zo te beheersen dat zij benenden bepaalde grenzen blijven. Risicomanagement vindt, meer of minder expliciet, plaats zowel bij de overheid als bij bedrijven. De belangen waar een overheid rekening mee kan houden bij beslissingen over risico’s, hebben in het algemeen een grotere reikwijdte en variatie dan de belangen die een bedrijf zal meewegen in zijn beslissingen. Bij risicobeleid is met name gesproken over de kans dat een incident zich voordoet. Bij effectbestrijdingsbeleid gaat het daar niet over, de kans is daar gesteld op 1. Het incident doet zich voor en de vraag is vervolgens: wat zijn de effecten? De risicoberekeningen vanuit de externe veiligheid zijn dan niet of nauwelijks bruikbaar. De provincie Zuid Holland is in het sectordocument Externe Veiligheid nog stelliger: “Voor de hulpverleningsdiensten bij de rampenbestrijding (zoals brandweer, politie gezondheidsdienst en milieudienst) zijn risicoberekeningen niet erg bruikbaar. Dat komt niet omdat ze twijfelen aan de vlammen en gifwolken die er volgens anderen zeer waarschijnlijk nooit zullen zijn. …Voor de hulpdiensten is het effect bepalend, en daarop wil men zich prepareren.”25

5.2

De psychologische definities van het risico26

Bij de ontwikkeling van kernenergie voor vreedzame doeleinden ontstond er verzet vanuit de bevolking. De gepresenteerde cijfers vanuit de veiligheidsstudies en risico-analyses die wezen op een laag risico van bijvoorbeeld kernenergie – lang niet zo hoog als bijvoorbeeld het risico van deelname aan het verkeer- werden door het publiek genegeerd. Dit leidde bij de overheid tot behoefte aan meer inzicht in de gronden van de publieke afwijzing. Waarom waren er zoveel mensen tegen kernenergie, terwijl er toch buitengewoon veel werd geïnvesteerd in veiligheidsvoorzieningen waardoor het berekende risico erg laag was? Al in de jaren vijftig was er enig onderzoek gedaan om te achterhalen waarom sommige groepen negatief stonden ten opzichte van civiele toepassingen van kernenergie. De weinig ontvankelijke houding werd verklaard vanuit anti-vooruitgangssentimenten en / of psychische onevenwichtigheid. Met de plannen voor grootschalige uitbreiding van kernenergie in de jaren zeventig kwam het onderzoek pas echt op gang. Voor de manier waarop het publiek het risico ziet, is het begrip risicoperceptie geïntroduceerd. Verder deden de begrippen ‘objectief’ en ‘subjectief’ risico hun intrede, waarbij het objectieve risico staat 25 26

Sectordocument externe veiligheid Zuid-Holland, 1998, pag. 105 Risico’s en maatschappelijke beslissingen, pag. 26 - 27


pagina 25 van 50

voor de uitkomsten van de risico-analyse en het subjectieve risico voor de manier waarop het individu tegen het risico aankijkt. Het onderzoek naar de risicoperceptie maakte duidelijk dat het publiek bij haar beoordeling vooral let op de gevolgen van de desbetreffende technologie. Het kansaspect speelt nauwelijks een rol. Bovendien worden die gevolgen niet alleen afgemeten aan het aantal doden, zoals in de risico-analyse vaak wel het geval is. Een belangrijke karakteristiek waarop het publiek let, is de mogelijkheid van een technologie om een catastrofe te veroorzaken. Een groot aantal slachtoffers in een korte tijdsperiode wordt als veel ernstiger gezien dan een gelijk aantal slachtoffers verspreid over een langere periode. Twee andere belangrijke factoren zijn de verwachte beheersbaarheid van de gevolgen als er iets mis zou gaan en de vrijwilligheid van blootstelling aan het gevaar.

In de jaren tachtig werd op twee manieren toch geprobeerd een brug te slaan. In eerste instantie definieerde men de kloof vooral als een voorlichtingsprobleem: men onderzocht in hoeverre mensen bang werden gemaakt door de massamedia en hoe er betere en evenwichtiger voorlichting mogelijk zou zijn. Ze bekeek hoe men technisch-statische informatie over technologische risico’s beter over konden dragen. In de tweede plaats vroeg men zich af welk gewicht men aan de publieke beleving van (on)veiligheid van industriële activiteiten moet toekennen.

5.3

Veiligheidsbeleid

Bij het voorkomen van zware ongevallen speelt het veiligheidsbeleid van het bedrijf een belangrijke rol. In het Brzo worden eisen gesteld aan bedrijven die veel werken met gevaarlijke stoffen. Dergelijke bedrijven moeten niet alleen weten welke risico’s zij veroorzaken, maar moeten ook die risico’s beheersen. De inschatting is dat in Nederland circa 270 bedrijven onder deze regelgeving vallen. Het gaat dan om bedrijven die grote hoeveelheden gevaarlijke stoffen produceren, verwerken of opslaan.

De bedrijven zijn zelf verplicht om na te gaan of zij vallen onder het Brzo 1999. Op basis van de stoffenlijst in een bijlage kunnen de bedrijven bepalen of zij niet, of onder lage of hoge drempelwaarde vallen. Het belangrijkste criterium is dat de drempelwaarde wordt overschreden door de hoeveelheid gevaarlijke stoffen die aanwezig mag zijn volgens de milieuvergunning.

Bedrijven waarop het Brzo van toepassing is, moeten alle nodige maatregelen treffen ter voorkoming en ter beperking van de gevolgen van zware ongevallen. Ze moeten daartoe in ieder geval een Preventie Beleid Zware Ongevallen hebben en een veiligheidsbeheerssysteem. Bedrijven uit de hoge categorie moeten daarnaast ook een veiligheidsrapport en een intern noodplan opstellen en een actuele stoffenlijst bijhouden. Is veiligheid kansberekening? Augustus 2000

pagina 26 van 50

5.4

Effecten

De exploitant van de inrichting is verplicht om de gegevens en de beschrijvingen in het veiligheidsrapport zodanig weer te geven dat daarmee aangetoond kan worden dat het veiligheidsbeheerssysteem naar behoren functioneert. Zo moeten per installatie scenario’s worden beschreven van relevante mogelijke zware ongevallen. Deze beschrijvingen geven inzicht in wat er mis kan gaan, wat de consequenties daarvan (kunnen) zijn en welke maatregelen en voorzieningen er getroffen zijn om de beschreven ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan te beperken. De exploitant moet door middel van beschrijvingen onder andere aantonen dat inderdaad de relevante scenario’s zijn geïdentificeerd, dat getroffen maatregelen en voorzieningen afdoende zijn en dat zij in samenhang met ontwerp, constructie, exploitatie, onderhoud en dergelijke, een voldoende veilige en betrouwbare situatie leveren. Om aan te tonen dat het veiligheidsbeheerssysteem afdoende is om het eigen preventiebeleid inzake zware ongevallen te kunnen uitvoeren, zal in het algemeen een diepgaande analyse van de gevaren in samenhang met de getroffen technische en organisatorische maatregelen en voorzieningen nodig zijn. Het Brzo bevat tevens bepalingen om zogenaamde domino-effecten te vermijden27. Van een dominoeffect is sprake als een zwaar ongeval in een inrichting tot een zwaar ongeval bij nabij gelegen bedrijven leidt. De vergunningverlener toetst bij alle Brzo bedrijven of dergelijke domino-effecten kunnen optreden. Is dat het geval dan moeten de betrokken bedrijven onderling informatie uitwisselen en in hun PBZO-beleid en eventuele veiligheidsrapport en intern noodplan rekening houden met domino-effecten.

5.5

Effectbestrijdingsbeleid: HSL en Enschede

Voor zowel de Groene Hart-tunnel als Enschede geldt dat de regelgeving vanuit het Brzo 1999 niet van toepassing is. In Enschede bleek het domino-effect ook aanwezig te zijn, bij de nabijgelegen bierproducent is grote schade ontstaan en is nog maar net voorkomen dat de ammoniak-installatie verloren is gegaan. Als dit wel was gebeurd, waren de gevolgen enorm geweest.

5.6

Beschouwing

Het beleid vanuit de herziene regelgeving richt zich op de bedrijven met zeer grote hoeveelheden gevaarlijke stoffen. Op basis van scenario’s wordt inzicht verkregen in de potentiële gevaren en mogelijke ontwikkelingen bij een incident. Op basis van deze scenario’s kunnen maatregelen voor de bestrijding ontwikkeld worden. 27

Handreiking uitvoering Besluit risico’s zware ongevallen 1999 voor overheden, pag. 14


pagina 27 van 50

Het beleid in het kader van de BRZO 1999 stelt regels voor domino-bedrijven. Dit zijn inrichtingen waarvan de risico’s van een zwaar ongeval of de gevolgen daarvan ten gevolge van de ligging ten opzichte van andere inrichtingen en de gevaarlijke stoffen in die inrichtingen groter kunnen zijn dan op grond van die afzonderlijke bedrijven aanwezige hoeveelheden kan worden verwacht. Dit houdt impliciet in dat dergelijke domino-effecten geaccepteerd zijn. Het beleid is niet gericht op het voorkomen van dergelijke domino-bedrijven, de effecten worden wel inzichtelijk gemaakt.

De aandacht voor deze grote industriële risico’s is een goede ontwikkeling, zeker gelet op de integrale samenwerking tussen de betrokkenen. Toch is dit beleid nog maar een eerste aanzet, er is nog veel meer.

In Nederland hebben de laatste jaren verschillende calamiteiten plaatsgevonden, sommige met grote effecten buiten het terrein van de inrichting, waaronder Cindu en onlangs in Enschede. Deze bedrijven stonden niet te boek als bijzonder gevaarlijk en gaven geen aanleiding tot grote mate van bezorgdheid. Voor de hulpverleningsdiensten of de gemeenten was dan ook geen aanleiding om een rampbestrijdingsplan te eisen. Bij beide incidenten bleken de effecten veel groter dan verwacht, met alle gevolgen die daarbij hoorden.

Bij de beoordeling wordt tot nu toe vooral gekeken naar de kans dat een incident optreedt, in veel mindere mate naar de effecten. In navolging van het beleid dat gevoerd wordt voor de “grote” bedrijven, zou een soortgelijk beleid ook voor de overige risicobedrijven moeten gelden. Het opstellen van mogelijke scenario’s verhoogt de anticipatie en hierdoor hoeft men minder beroep te doen op de veerkracht van de hulpverleningsorganisaties. Hiertoe zullen de hulpverleningsorganisaties kennis moeten ontwikkelen in het maken van scenario’s.

De brandweer zou hier als spil in de rampenbestrijding een voorname rol in kunnen spelen. Hoewel dit beslag legt op de capaciteit en de ontwikkeling van nieuwe vaardigheden zal het een positieve invloed hebben op de maatschappelijke en bestuurlijke positie van de brandweer. De kosten kunnen eventueel worden betaald uit de extra gelden die voor de rampenbestrijding ter beschikking komen.

Effectbestrijdingsbeleid staat nog in de kinderschoenen. Alleen voor grote hoeveelheden gevaarlijke stoffen is nu een beleid geformuleerd. Voor alle overige bedreigingen is geen beleid ontwikkeld. Hoewel risico is gedefinieerd als kans maal effect, lijkt de kans te overheersen. De effecten van een incident worden niet of nauwelijks gewogen in de besluitvorming.


pagina 28 van 50

In de besluitvorming gaat met uit van het grootste geloofwaardige ongeval en niet van het grootst mogelijke ongeval28. Hierdoor heeft de gevaarlijke zone bestuurlijk hanteerbare afmetingen gekregen. De effectafstanden uit het grootst mogelijk incident bleken zo groot, dat ze in het dichtbevolkte Nederland weinig bruikbaar waren29. Het gevolg van de keuze voor het grootste geloofwaardige ongeval is een discussie over de geloofwaardigheid van ongevallen. Keer op keer gebeuren ergens op aarde grote ongevallen die tot op dat moment nog ongeloofwaardig waren, toch geschieden en soms met doden buiten de bestuurlijke effectafstanden. Het ontbreekt aan een ‘effectgrenswaarde’. Hiermee wordt bedoeld een maximale waarde voor het effect die niet overschreden mag worden. Deze waarde staat niet in relatie met de kans en houdt in dat bij een incident niet meer dan een X aantal slachtoffers mag vallen. Wordt de waarde overschreden, hoe gering de kans ook is, dan is de activiteit niet toegestaan.

5.7

Conclusies

De aandacht voor deze grote industriële risico’s is een goede ontwikkeling, zeker gelet op de integrale samenwerking tussen de betrokkenen. De regelgeving vanuit de Seveso II-richtlijn is een goede basis voor een verdere invulling van het effectbeleid. In navolging van het beleid dat gevoerd wordt voor de “grote” bedrijven, zou een soortgelijk beleid ook voor de overige risicobedrijven moeten gelden. Niet alleen de kans op een incident, maar de (mogelijke) effecten krijgen meer aandacht in de besluitvorming. Het is zaak voor de brandweer als spil van de rampenbestrijding hierin een belangrijke positie in te nemen.

28 29

Sectordocument externe veiligheid 1998, provincie Zuid-Holland, pag. 70 zie 28


pagina 29 van 50

6

6.1

Hoe gaan we om met effecten: wat kunnen we en wat willen we?

Inleiding

Van de overheid wordt effectieve hulpverlening verwacht bij rampen en zware ongevallen. Tegelijkertijd zijn er ook grenzen aan hetgeen van de hulpverleningsorganisaties mag worden verwacht. De vraag is tot welk niveau een bepaalde regio haar hulpverlening redelijkerwijs zou moeten prepareren. Dit is een legitieme vraag. Het is onredelijk om te stellen dat hulpverleningsorganisaties in staat moeten zijn om elk mogelijk incident van elke omvang te bestrijden. Om deze vraag te beantwoorden is meer duidelijkheid nodig over het mogelijke niveau van rampen en zware ongevallen waarmee men in de regio, in het kader van rampenbestrijding, serieus rekening houdt. Vervolgens is een bestuurlijk besluit nodig over de omvang van de maximale hulpbehoefte waarop de regio zich oriënteert.

6.2

Instrumenten voor de effectbepaling

Het risicobewustzijn bij het bestuur groeit, maar is nog niet in alle gevallen in voldoende mate aanwezig. Expliciete keuzen met betrekking tot een organisatie van de rampenbestrijding die adequaat is toegesneden op aanwezige risico’s en de mogelijke gevolgen daarvan, worden niet altijd gemaakt. Voor een goede hulpverlening en rampenbestrijding zijn gegevens nodig over een bedrijf, de stoffen die worden gebruikt, het productieproces etc. Ten behoeve van de preparatie is het noodzakelijk te beschikken over informatie over zo concreet mogelijke scenario’s vanaf het moment dat het ongeval heeft plaatsgevonden. Belangrijke aspecten zijn: •

De afstanden tot waar slachtoffers (doden en gewonden) kunnen vallen;

•

Het gebied waarin deze slachtoffers kunnen vallen;

•

De aantallen slachtoffers;

•

De aard van het letsel

•

De ontwikkeling in de tijd

Op basis van deze gegevens kan een inschatting gemaakt worden van de schaal waarop hulpverlening noodzakelijk is, hoe diensten ingezet zouden kunnen worden, waar concentraties gemeten dienen te worden van eventuele toxische emissies, hoeveel tijd men heeft om te reageren etc. Wat betreft informatieverzameling kunnen de verschillende beleidsvelden die zich met veiligheid bezighouden, elkaar ondersteunen. Hieronder worden diverse gegevensbronnen en methoden genoemd.


pagina 30 van 50

6.3

Effectwijzer

Een andere wijze om nieuwe, maar ook bestaande en mogelijk risico opleverende activiteiten in kaart te brengen is de effectwijzer30. De effectwijzer is bedoeld als aanvulling op reeds bestaande publicaties over ongevallen en rampen. Het boekje is met name bedoeld voor gemeentebestuurders. Met de effectwijzer is het mogelijk om snel inzicht te krijgen in de gevolgen van calamiteiten: de aard van het effect, het aantal slachtoffers en de aard van het letsel. De uitkomsten zijn indicatief, het betreft geen absolute waarden.

De effectwijzer maakt onderscheid tussen calamiteiten met gevaarlijke stoffen en andere calamiteiten. De eerste categorie is onder te verdelen in calamiteiten die te maken hebben met processen en met opslag van gevaarlijke stoffen en calamiteiten bij het vervoer van gevaarlijke stoffen. De tweede categorie is onder te verdelen in plaatsgebonden calamiteiten en niet-plaatsgebonden activiteiten. In de effectwijzer zijn de categorieën nader uitgewerkt.

6.3.1 Werkwijze De effectwijzer gaat uit van effectgebied, dat is het gebied waarvan de helft van het aantal aanwezige personen slachtoffer kan worden. Het effectgebied heeft de vorm van een cirkel, de lengte van de straal is de meeteenheid voor de effectwijzer. Bij brand of explosie wordt het gehele effectgebied getroffen. Bij giftige stoffen wordt binnen het effectgebied vervolgens nog een sigaarvormig gebied binnen het effectgebied getrokken Om vervolgens een beeld te krijgen van het aantal slachtoffers, zijn nog twee parameters noodzakelijk. Dit zijn de afstand tot de bebouwing en de bouwdichtheid. De bouwafstand is als volgt gedefinieerd: “ de afstand waarover het effectgebied de bebouwing overlapt”. De effectwijzer onderscheidt drie niveaus van bebouwing: 100, 40 of 25 personen per hectare.

De effectwijzer is op een tweetal wijzen te gebruiken zowel pro-actief als in de planvorming 1. Pro-actief De systematiek levert ondersteuning bij de besluitvorming rondom nieuwe plannen. Met behulp van de effectwijzer kan een inschatting gemaakt worden of de vestiging van een bedrijf invloed heeft op de veiligheid van de omgeving, zoals een woonwijk 2. Planvorming De effectwijzer kan ook gebruikt worden als hulpmiddel bij het inschatten van bestaande situaties. Op basis van de resultaten is het mogelijk aan de hand van het rampenplan te kijken of men voorbereid is

30

Effectwijzer, Ministerie van Binnenlandse Zaken, Den Haag, 1997


pagina 31 van 50

op de effecten van calamiteiten. Het kan de basis zijn voor het ondernemen van verdere acties zoals het ontwikkelen van een rampbestrijdingsplan.

6.4

Leidraad vliegtuigongevallen31

Gemeentebesturen blijken onvoldoende op de hoogte van de concrete gevolgen die luchtvaartongevallen met zich mee kunnen brengen en de mogelijkheden die de verschillende hulpverleningsdiensten hebben om daarbij effectief op te treden. Dit is ook naar voren gekomen in de inventarisatie die in het kader van de verbetering van de voorbereiding op luchtvaartongevallen op luchtvaartterreinen is gemaakt32. Daarom is, samen met het ministerie van Defensie, een leidraad ontwikkeld die inzichtelijk maakt welke effecten te verwachten zijn bij vliegtuigongevallen. Het gaat daarbij om het inventariseren van de effecten waarmee hulpverleningsorganisaties geconfronteerd kunnen worden en de hulp die daarbij geboden moet worden. Aan de hand daarvan kunnen de operationele prestaties van de rampenbestrijdingsorganisaties worden bepaald. Gebleken is dat een dergelijke leidraad een waardevolle bijdrage levert voor een systematische voorbereiding op dergelijke ongevallen.

6.5

Schadescenarioboek33

In opdracht van de Directie Brandweer en Rampenbestrijding van het ministerie van Binnenlandse Zaken is door de afdeling industriële Veiligheid van IMET-TNO de tweede uitgave van het schadescenarioboek verzorgd. Deze uitgave van het schadescenarioboek vormt een herziening en aanvulling op de eerste uitgave uit 1998.

In het schadescenarioboek worden voor een aantal representatieve ongevalsscenario’s de schadeafstanden gepresenteerd voor drie verschillende letsel vormen. De ongevalsscenario’s zijn vastgesteld voor een honderdtal toxische en/ of brandbare stoffen, op basis van categorieën voor systeemgrootten, meteorologische omstandigheden en letselvorm. Met naar verhouding weinig gegevens over het ongeval (stofnaam of VN-nummer, een indicatie van de systeemgrootte en een indicatie van de weersgesteldheid) kan de gebruiker snel een indruk krijgen van de mogelijke omvang van het schadegebied in het eerste half uur na het ongeval.

31

Leidraad vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen,1997 Rampenbestrijding, de keten gesmeed, pag. 29. 33 Schadescenarioboek, maart 1994 32


pagina 32 van 50

6.6

Maatramp

6.6.1 Inleiding Het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties heeft twee bureaus de opdracht gegeven om een leidraad te ontwikkelen34. Deze leidraad dient ter voorbereiding en ondersteuning van de besluitvorming en geeft aansluitend de hulpverleningsdiensten concrete indicaties voor de verdere voorbereiding. De reden hiervoor is tweeledig.

Als eerste worden de verschillende risico-inventarisaties genoemd die de laatste jaren zijn uitgevoerd. Sinds 1985, de reorganisatie van de rampenbestrijding, is veel gebeurd. De kern van de rampenbestrijding ligt nu bij de reguliere hulpverleningsdiensten. Diverse projecten als Project Versterking Brandweer en Project Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen zijn vorig jaar afgerond. Deze projecten hebben de organisatie kwalitatief veel impulsen gegeven. In de projecten is ook veel gedaan aan de inventarisatie van risico’s. Deze inventarisaties zijn echter op verschillende wijze uitgevoerd. Dit leidt tot verschillen in interpretatie. Zo is het bij de planvorming lastig om overeenstemming te krijgen over de benodigde omvang van de voorbereiding. Het is niet de vraag of grote ongevallen mogelijk zijn: dat is voor iedereen duidelijk. De vraag is: wat is een zinnige mate van voorbereiding en in hoeverre levert dit een maatschappelijk relevante bijdrage. Het beeld dat betrokkenen kunnen hebben van een mogelijk ongeval is verschillend. Wat voor de één nog voorstelbaar is, is voor de ander onwaarschijnlijk. Het hanteren van verschillende uitgangspunten zal een goede voorbereiding in de weg staan.

Als tweede zijn de eisen die de maatschappij stelt aan de overheid steeds zwaarder. Toch zijn er grenzen aan de mogelijkheden en prestaties van de hulpverleningsorganisaties, zeker in de rampenbestrijding. Om tijdens de voorbereiding te kunnen praten over prestaties en kwaliteitseisen is het noodzakelijk om te weten over welke omvang van rampen wordt gesproken. De prestaties van de hulpverleningsdiensten zijn immers afhankelijk van de schaal van het incident. Bij zeer veel slachtoffers (bijvoorbeeld100) zal gemiddeld later hulp worden verleend dan bij bijvoorbeeld 40 slachtoffers. De vaststelling van het maximale incident waarop de voorbereiding is gebaseerd, geeft ook aan welke prestaties de burgers mogen verwachten. Dit is het nemen van en gelijkertijd afbakenen van bestuurlijke en ambtelijke verantwoordelijkheden.

6.6.2 Doel van de leidraad Van de overheid wordt effectieve hulpverlening verwacht bij rampen en zware ongevallen. Tegelijkertijd zijn er ook grenzen aan hetgeen van de hulpverleningsorganisaties mag worden 34

Leidraad maatramp, conceptversie 1.0, juni 2000


pagina 33 van 50

verwacht. De vraag tot welke niveau een bepaalde regio (respectievelijk de Rijksoverheid en de regio’s gezamenlijk) haar hulpverleningsorganisaties redelijkerwijs moeten prepareren.

Om deze vraag te kunnen beantwoorden, is meer duidelijkheid nodig over het mogelijke niveau van rampen en zware ongevallen waarmee men in de regio, in het kader van rampenbestrijding, serieus rekening houdt. Vervolgens is een besluit nodig over de omvang van de maximale hulpbehoefte waarop de regio zich oriënteert.

De leidraad dient ter voorbereiding en ondersteuning van deze besluitvorming en geeft aansluitend concrete indicaties voor de verdere voorbereiding. Het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties biedt de leidraad aan als een maatschappelijke basis voor deze besluitvorming. Door daarvan gebruik te maken ontstaat teven vergelijkbaarheid tussen de regio’s onderling. De eerder genoemde hulpbehoefte volgt uit de effecten van incidenten en de omvang is uiteindelijk bepalend voor de wijze waarop een incident afgehandeld kan worden. De leidraad maatramp is een hulpmiddel bij het vaststellen van de maximale hulpbehoefte waarmee de regio in het kader van de rampenbestrijding serieus rekening houdt. Om hiertoe te komen wordt beschikbare informatie over de regio geordend tot: -

inzicht in het risicobeeld, uitgedrukt in 18 ‘ramptypen’;

-

een voorstel voor een maatscenario (en maatgevende ontwerpscenario’s) bij ieder ramptype dat in de onderzochte regio relevant is;

-

een samenvatting daarvan in termen van een ‘maatramp’, waarmee de regio aangeeft tot welk niveau men (met behulp van andere regio’s) geprepareerd wil zijn.

Het gaat in de leidraad om betrekkelijk grootschalige gebeurtenissen. Een ramp wordt gewoonlijk gedefinieerd als een gebeurtenis 1. waardoor een ernstige verstoring van de algemene veiligheid is ontstaan, waarbij het leven en de gezondheid van vele personen dan wel grote materiele belangen in ernstige mate worden bedreigd, en, 2. waarbij gecoördineerde inzet van diensten en organisaties van verschillend vakgebied vereist is.

De termen maatscenario en maatramp zijn ontstaan uit de behoefte om vast te stellen tot hoe ver de voorbereiding op specifieke rampen en op rampen in het algemeen zou moeten gaan. Deze termen worden gebruikt om een bepaalde hulpbehoefte aan te geven, maar nog niet of en hoe deze hulpbehoefte beantwoord moet worden. In dat kader kunnen de sleutelbegrippen van de leidraad als worden omschreven: Ramptype


pagina 34 van 50

Een categorie van mogelijke rampen die qua soort en effecten en qua ontwikkeling in de tijd op elkaar lijken. Maatscenario Een ramptype van een bepaalde grootte dat van toepassing is in de regio. Uitgangspunt is dat deze maatgevende omvang in principe per regio (en per ramptype) kunnen verschillen. Een regio zou derhalve achttien maatscenario’s kunnen hebben, elk getypeerd met een omschrijving en een korte aanduiding. Hulpverleningsproces Een hulpverlenings- of rampbestrijdingsactiviteit die van wezenlijk belang is in een of meer ramptypen, bijvoorbeeld geneeskundige hulpverlening of blussen. De gebruikte processen sluiten zoveel mogelijk aan bij die van de handleiding Rampenbestrijding. De leidraad geeft per ramptype een indicatie van de hulpvraag voor diverse processen. De processen worden regelmatig voor het gemak geclusterd in hoofdprocessen voor de afzonderlijke diensten brandweer, GHOR, politie en niet-operationele diensten. Maatramp Een samenvatting van de hiervoor genoemde maatscenario’s van een regio. Het gaat daarbij om een indicatief beeld waarin de voornaamste aspecten van de hulpvraag worden samengevat.

6.6.3 Hulpbehoefte per ramptype De leidraad geeft de regio’s een hulpmiddel om te bepalen wat de omvang is van de bij een echte ramp te verwachten hulpbehoefte. De te verwachten hulpbehoefte geeft als het ware het redelijkerwijs te verwachten maximale ‘werkaanbod’ voor de hulpverleningsdiensten. De leidraad gaat, zoals gezegd, niet verder in op de wijze waarop de hulpbehoefte beantwoord moet worden.

De bedoeling van de leidraad is te vergelijken met het bepalen van de hoogte van een hoogspringlat. Aan de hand van deze analogie kan de reikwijdte van de leidraad verduidelijkt worden. De leidraad biedt de regio een methode om te bepalen hoe hoog de ‘lat’ ligt qua hulpvraag. Daarmee is dan de uitdaging voor de hulpverleningsorganisaties gesteld.

In de leidraad wordt – om in de dezelfde beeldspraak te blijven – echter niet gezegd: •

Hoe snel men over de lat zou moeten;

•

Welke hulpmiddelen men daarbij mag gebruiken;

•

Hoeveel hulp van anderen ingezet kan worden;

•

Wat de verdere spelregels zijn.


pagina 35 van 50

Het gaat om een hoogte die als zinvol aspiratieniveau gezien kan worden. Het enige doel van de leidraad is dus om een consistente en voor regio’s vergelijkbare wijze aangeven welke hulpvraag gezien de regionaal aanwezige risico’s te voorzien is. Uiteraard heeft bij het samenstellen van de leidraad op globale wijze meegespeeld wat nog realistisch is om mee te nemen als omvang van eventuele calamiteiten.

6.6.4 Algemene aanduiding van de omvang van rampen Het gaat er in de eerste plaats om de grootte van rampen op eeneenvoudige wijze aan te geven. Voor bijvoorbeeld een kettingbotsing geeft het aantal auto’s een indicatie. Aan de hand daarvan is snel te zien of het om een grote of kleine kettingbotsing gaat. Deze maat is uiteraard niet zinvol voor overstromingen. Daar gaat het veeleer om het aantal huishoudens dat (bijvoorbeeld meer dan een meter) onder water komt te staan. Voor bosbranden geeft het aantal hectares een indicatie van de grootte. De hulpvraag van elk ramptype kan globaal met zijn eigen typerende maat worden benoemd.

6.6.5 Het bepalen van de maatscenario’s In de leidraad is voor elk ramptype een grootte-klassen uitgewerkt, aangeduid met de Romeinse cijfers I (lichtste) tot en met V (zwaarste) klasse. Een regio kan met deel B van de leidraad voor elk ramptype een grootte bepalen die als maatscenario voor de regio geldt. De leidraad is bedoeld als een stap in de verdere voorbereiding van de rapenbestrijding. Het gaat dus om een relatief grootschalige gebeurtenissen. De leidraad moet een realistisch beeld schetsen van de zaken die een regio kunnen overkomen. Het heeft echter weinig zin om scenario’s van een onwaarschijnlijk ‘horrorkarakter’ tot uitgangspunt voor de rampenbestrijdingsorganisatie te kiezen. Bij de samenstelling van de leidraad is gepoogd hiermee op evenwichtige wijze rekening te houden.

De hiervoor geschetste benadering, het onderscheid van de omvang van de hulpvraag in 5 groottes, is praktisch bij het bespreken en benoemen van ramptypen en maatscenario’s, maar is nog weinig concreet over de opdrachten voor de afzonderlijke hulpverleningsprocessen. Het is voor de preparatie van belang dat het beroep op die hulpverleningsprocessen concreter wordt aangeduid.

De hulpbehoefte wordt om die reden, per ramptype gespecificeerd naar de afzonderlijke hulpverleningsdiensten. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen vier monodisciplinaire hoofdprocessen (brandweer, politie, GHOR en overige gemeentelijke diensten) en een multidisciplinair hoofdproces. Ook in de hoofdprocessen worden wederom vijf groottes onderscheiden (genummerd 1 t/m 5)


pagina 36 van 50

Met deze hoofdprocessen kunnen globaal verhoudingen worden aangegeven tussen de ramptypen. Zo valt bijvoorbeeld te verwachten dat de behoefte aan geneeskundige hulp bij een ‘stevige’ kettingbotsing groot is ten opzichte van wat er bij een bosbrand nodig is. Hoewel er mogelijke verschillen zijn in de aard van de hulpvraag, is een globale vergelijking mogelijk op basisvan de inspanning die de geneeskundige hulp vergt. Hetzelfde geldt voor de andere hoofdprocessen.

6.6.6 De maatramp als samenvatting van de maatscenario’s Zoals beschreven kan een regio met de leidraad een twintigtal maatscenario’s afleiden, gespecificeerd voor hoofdprocessen en voor afzonderlijke processen. Zelfs wanneer men zich hierbij tot oppervlakkige gegevens beperkt, betreft dat toch een behoorlijke hoeveelheid informatie Er is behoefte aan een samenvatting van de afzonderlijke maatscenario’s, aan een maatramp als algemene typering. De maatramp is niet bedoeld als basis voor concrete planvorming.

6.6.7

Systematiek en werking van de maatramp

De kans en omvang van rampen en zware ongevallen in een regio wordt beïnvloedt door een bijzonder aantal factoren. Bij het bepalen van maatscenario’s en maatrampen dient in feite met al deze factoren rekening gehouden te worden. Omdat deze werkwijze voor een regio als geheel praktisch onuitvoerbaar is, biedt de leidraad een relatief eenvoudige systematiek om voorstellen voor maatscenario’s en een maatramp af te leiden. Deze voorstellen zijn gebaseerd op een beperkt aantal omgevingsindicatoren. Deze geven een indruk van de omvang van de risico’s die in een regio aanwezig zijn. 1. Allereerst wordt aan de hand van een checklist een aantal regionale gegevens verzameld, de zogenaamde omvangsindicatoren – de naam zegt het al – zullen in de volgende fase gebruikt worden om de grootte van de maatscenario’s te bepalen. Het resultaat van deze stap is een complete set gegevens waarmee de volgende stappen vlot te nemen zijn. 2. Daarna wordt per type ramp een maatscenario bepaald. Hiertoe krijgt men de beschikking over een twintigtal ramptypen. Elk ramptype is uitgewerkt in een aan grootten (I tot en met V). Deze keuze voor een bepaalde grootte bij elk ramptype geschiedt aan de hand van de geïnventariseerde omvangsindicatoren. De gekozen grootte van een bepaald raptype is vanaf dat moment het maatscenario voor regio. Het eindresultaat voor deze fase is een verzameling van maatscenario’s. 3. In deze fase wordt op basis van de afgeleide maatscenario’s bepaald wat een ‘passende’ maatramp voor de regio zou zijn. De maatramp fungeert als een samenvatting van de maatscenario’s en kan tevens gebruikt worden om de regio met andere regio’s te vergelijken


pagina 37 van 50

Het ligt voor de hand dat de genoemde diensten in samenspraak de toepassing ter hand nemen. De regionale brandweer coördineert het geheel. De resultaten volgend uit het gebruik van de leidraad behoeven bestuurlijke besluitvorming.

6.7

Wat willen we?

Risicomanagement is gericht op het reduceren en beheersen van risico’s. In dat management rijst al snel de vraag: hoever moeten we gaan met reducerende en beheersende maatregelen? Anders gezegd: hoe veilig is veilig genoeg? Het niveau ‘veilig genoeg’ kan men zien als een beleidsmatige doelstelling van het risicomanagement. Op de vraag wat ‘veilig genoeg is’ is, zijn verschillende antwoorden mogelijk afhankelijk van het denkkader (framework, uitgangspunt) waarmee de overheid de vraag benadert. Lave35 geeft een overzicht van een aantal denkkaders, en bekritiseert ze tevens.

De denkkaders van Lave zijn in vereenvoudigde vorm terug te vinden in de Nederlandse discussie sinds de jaren zeventig over mogelijke visies o normstelling. Een voorbeeld van een norm is: het gehalte aan cadmium in oppervlaktewater moet kleiner zijn dan 2,5 microgram per liter. Als men met kwantitatieve normen werkt, dan is de vraag ‘hoe veilig is veilig genoeg?’ te vertalen als “welke visie (welk denkkader) kan men hanteren om tot een getalswaarde te komen en waarom?’ De visie op normstelling die in Nederland werden onderscheiden, waren de puristische visie en de pragmatische visie36.

De puristische visie komt het meest overeen met Lave’s ‘geen risico’. De hieruit voortvloeiende kwantitatieve normen worden ook wel ideaalnormen genoemd37. Er is nog discussie mogelijk of ‘geen risico’ hetzelfde betekent als ‘geen effect’. In de Verenigde Staten worden gezondheidsrisico’s onderscheiden van niet schadelijke gezondheidseffecten (non adverse health effects). In Rusland worden alle effecten in principe als ongewenst beschouwd: men spreekt hier van de Russische visie

De pragmatische visie op normstelling komt het meest overeen met Lave’s ‘ risico versus baten’. De normen die hieruit voortvloeien heten ook wel beleidsnormen. Niet alleen risico’s tellen mee in de bepaling van de norm, maar ook aspecten als technische haalbaarheid en betaalbaarheid van de norm. De norm is dus een compromis tussen het gewenste (te vertalen in de ideaalnorm) en het maatschappelijk mogelijke. Beleidsnormen zijn dus in het algemeen minder streng dan ideaalnormen.

35

Lave, L.B. ‘eight frameworks for regulation’, technological risk assessment, Den Haag, 1984 Copius Peereboom, J.W., chemie, mes en milieu, Assen, 1976, pag. 102 -114 37 Zielhuis, R.L., ‘achtergronden van normstelling’, H2O, 1971, pag. 264 - 267 36


pagina 38 van 50

De discussie tussen voorstanders van de puristische respectievelijk pragmatische visie is nog niet geluwd. Wel heeft de Nederlandse overheid een voorzet gegeven om de standpunten nader tot elkaar te brengen. Er zouden per stof of per situatie twee normen gesteld moeten worden: een lage, in essentie puristische getalswaarde als lange termijn doelstelling van het beleid en een hogere, pragmatische waarde dan bijstelbare korte termijn doelstelling. Vooralsnog wordt in de westerse landen, waaronder Nederland en de Verenigde Staten, de pragmatische visie aangehangen.

Aan de hand van de discussie rond de ‘Groene Harttunnel’ wordt deze theorie toegelicht. Gaan we bij elk incident meteen aan de slag, of denken we nog even na alvorens we optreden. Welke voorwaarden stellen we aan onze veiligheid en wat is het doel van ons optreden, maar ook: wat willen we bereiken met de eisen die we stellen in voorwaarden in vergunningen. Hierbij kun je ook de vraag stellen in hoeverre het maatschappelijk verantwoord is om extra eisen te stellen en waar eindigt de operationele verantwoordelijkheid en begint de bestuurlijke betrokkenheid. Aan de hand van de discussie rond de Groene Harttunnel zal deze vraagstelling worden toegelicht.

Bij het ontwerpen van de Groene Harttunnel zijn een aantal veiligheidsniveaus gedefinieerd voor externe veiligheid. Op grond van deze waarden kan gesteld worden dat het een veilig ontwerp is (pragmatische normstelling). Toch zijn de hulpverleningsdiensten niet tevreden. Indien een ongeluk plaats vindt staan de hulpverleners voor een schier onmogelijke taak. Een lange aanvalsweg, moeilijke bereikbaarheid en zeer waarschijnlijk een onoverzichtelijke situatie staan een snelle en adequate hulpverlening in de weg. Ook de grootte van het incident kan het hulpaanbod overschrijden. De vraag is dan welke eisen stel je en op welke onderwerpen? In het voorbeeld van de Groene Harttunnel kwam dit als volgt naar voren. De toetreding van de tunnel kan via de schachten en via de tunneleinden. De toetreding kan sneller naarmate het aantal schachten groter wordt. Bij meer schachten wordt de afstand die ondergronds afgelegd moeten worden kleiner. Hierdoor kunnen de hulpverleners eerder in de nabijheid van het incident komen. De kosten verbonden aan het maken van extra schachten zijn enorm. Indien de hulpverleners dit eisen hebben zij wel een probleem. Zij kunnen de invloed van het aantal extra schachten op de snelheid van de hulpverlening aantonen, echter de uiteindelijke invloed op de totale hulpverlening is niet aan te geven. De vraag die de hulpverleningsorganisaties moeten stellen is of zij dit dus wel willen en op welke grond. Waarom zouden ze extra eisen stellen aan een toch al zo veilige tunnel, terwijl zij de invloed van extra eisen ten behoeven van hun eigen optreden niet kunnen aantonen. Het stellen van extra eisen schept ook extra verplichtingen. Als je niet zeker bent dat je hieraan kunt voldoen moet je dus nadenken of je het wel eist.

Niet of defensief optreden is niet de gewone manier van incidentbestrijding, toch zullen we onder ogen moeten zien dat we niet alles kunnen voorkomen of oplossen. Onze middelen zijn gelimiteerd en de Is veiligheid kansberekening? Augustus 2000

pagina 39 van 50

hulpvraag zal op een bepaald moment het hulpaanbod overschrijden. In het geval van de Groene Harttunnel is uiteindelijk veel extra aandacht uitgegaan naar de mogelijkheden van de zelfredzaamheid van de treinpassagiers. Op basis van artikelen in het bouwbesluit zijn voldoende argumenten gevonden om extra eisen te stellen aan de tunnel. Het tunnelontwerp is dusdanig aangepast dat de zelfredzaamheid van de passagiers zo goed mogelijk benut kan worden.

De keuze voor de zelfredzaamheid en minder voor het repressieve optreden is niet eenvoudig. Het streven van de hulpverleningsdiensten is om op beide fronten het volledige gelijk aan hun zijde te krijgen (puristische visie). Dit zal in het algemeen niet lukken. Het blijft altijd een afweging tussen kansen, mogelijkheden maar ook financiën. Zowel de hulpverleningsdiensten als bestuurders zullen ook moet accepteren grote effecten van hele kleine risico’s blijven bestaan. Hoe goed de voorbereiding ook is en welke preventieve voorzieningen ook worden getroffen.

De hulpverleningsorganisaties zullen dus keuzes moeten maken en deze voorleggen aan het bestuur. Het bestuur zal de uiteindelijke beslissing moeten nemen. Bij de besluitvorming zal de veiligheid één van de aspecten zijn, die onderdeel uitmaakt van de totale besluitvorming. Het is aan de hulpverleningsdiensten de taak om de veiligheid zo goed mogelijk onder het voetlicht te brengen van het bestuur.

6.8

Hoe gaan we om met de effecten: HSL en Enschede

De beschreven methoden voor de effect-inschatting zijn geen van allen toepasbaar voor de Groene Hart-tunnel. Ook de leidraad maatramp biedt geen uitkomst. Hier komt ook gelijk een beperking van de maatramp aan de orde. De systematiek gaat van algemene gegevens uit en de werkwijze is niet toepasbaar voor een specifiek geval. Hiervoor zijn de aannames te algemeen. Dat het niet eenvoudig blijkt ook uit het Beveiligingsconcept HSL-Zuid: deel A38. Voor het maatgevend scenario voor hulpverlening bij botsing is nog geen definitieve keuze gemaakt.

De effectwijzer geeft voor de vuurwerkramp in Enschede opvallende resultaten. De effectstraal voor een vuurwerkfabriek is 500 meter39. Uitgaande van dichte bebouwing (stedelijk gebied) en bebouwing direct naast de fabriek levert slachtoffercategorie 5 op: > 1000 slachtoffers (slachtoffers: mensen die in een ziekenhuis opgenomen moeten worden en doden40). De resultaten komen overeen met uiteindelijke ramp in Enschede, zij dat niet alle gewonden bij deze ramp opgenomen hoefden worden. Ondanks alle beperkingen en eenvoud geeft de effectwijzer dus een goede indicatie. Toch is het

38

Beveiligingsconcept HSL-Zuid: Deel A, pag. 32 Effectwijzer, figuur 5, pag. 25 40 Effectwijzer, pag. 12 39


pagina 40 van 50

vreemd dat de effecten van de ontploffing van de vuurwerkfabriek iedereen zo kon verrassen. In China ontploffen zeer regelmatig vuurwerkfabrieken, er is dus kennis over de effecten van dergelijke calamiteiten. Het ontbreekt het ons aan overzicht van en inzicht in dergelijke gebeurtenissen.

6.9

Beschouwing

De leidraad maatramp biedt de hulpverleningsinstanties een bestuurlijk vastgestelde basis aan omtrent de mate van voorbereiding voor de rampenbestrijding. Niet alleen de bestuurlijke vaststelling, maar ook de gezamenlijke voorbereiding zullen de kwaliteit van de voorbereiding positief beïnvloeden. De leidraad maatramp geeft een duidelijk antwoord op de vraag wat we (zouden moeten) kunnen. Dit is dan ook gelijk de basis voor de te treffen voorbereiding op mogelijke rampen. De benadering die in de leidraad gehanteerd wordt, is niet direct gebaseerd op effecten. In het algemeen worden op basis van omgevingskenmerken aannames gedaan over de mogelijkheid van de grootte van een bepaald ongeval met een aantal slachtoffers. De oorzaak van het ongeval of ramp staat niet ter discussie. Afhankelijk van de zwaarte van de omgevingskenmerken wordt eigenlijk bepaald of een bepaald type incident van een zekere omvang kan plaatsvinden. Dit impliceert dat de kans op een incident op een andere wijze wordt ingebracht dan in de rekenmethode van externe veiligheid. De leidraad beoogt uiteindelijk een bijdrage te leveren aan het verbeteren van de operationele prestaties van de diensten die betrokken zijn bij de rampenbestrijding. De leidraad begeeft zich in feite niet op dat terrein. De leidraad beoogt slechts het bepalen van een maatgevende hulpbehoefte, in de vorm van maatscenario’s en een maatramp, om daarmee belangrijke aanknopingspunten te bieden voor het invullen van operationele prestaties. Het vaststellen van de hulpbehoefte volgens de maatramp heeft in de regio Rijnland tot discussie geleid. De Regionale brandweer Rijnland is op verzoek van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties als proefregio opgetreden om de leidraad te toetsen. Hiertoe is een werkgroep bestaande uit vertegenwoordigers van de politie, GHOR, brandweer, gemeenten en provincie samengesteld. De systematiek van de leidraad is gebaseerd op zeer veel aannames, de onderbouwing ontbreekt. De operationele diensten hebben hier moeite mee, uit de leidraad volgen getallen, het is echter niet duidelijk waarop deze gebaseerd zijn.

De beperking van de leidraad is dat deze de basis is voor de kwantiteit, maar niet voor de kwaliteit. Hoewel het bepalen van de kwantiteit wel belangrijk is, zal de grootste winst in de rampenbestrijding toch zitten in de kwaliteit van het optreden. In de meeste gevallen zijn drie zaken van invloed op de kwaliteit van de operationele prestaties van de hulpverleningsdiensten41: •

Ingezette capaciteit (mensen en middelen)

•

Wijze van optreden

•

Omvang en aard van het incident


pagina 41 van 50

De omvang en aard van het incident is in werkelijkheid een gegeven. De repressieve operationele diensten kunnen hierop in eerste instantie geen invloed uitoefenen. Een groter incident zal gemiddeld leiden tot een mindere operationele prestatie, gezien vanuit de slachtoffers. Een slachtoffer van een groot treinongeval zal langer op medische behandeling in een ziekenhuis moeten wachten dan het slachtoffer van een relatief kleine aanrijding.

De ingezette hulpverleningscapaciteit is van invloed op de kwaliteit van de operationele prestaties. In de meeste gevallen zal, bij een bepaald incident en bij een zekere wijze van optreden, meer capaciteit leiden tot een betere prestatie. Zo zal een stadsbrand sneller geblust (minder schade) kunnen worden door drie brandweercompagnieën dan met enkele tankautospuiten.

Tenslotte wordt de kwaliteit van de operationele prestaties bij een bepaald incident beïnvloedt door de wijze van optreden. Wanneer de Mobiele Eenheid charges uitvoert bij een betoging zal dit van invloed zijn op het maatschappelijk evaren van de kwaliteit van het operationeel optreden. Dat over deze kwaliteitsaspecten van het operationeel optreden, met name bij politie-inzet, verschillende opvattingen kunnen bestaan behoeft geen betoog. In sommige gevallen zal de keuze om charges uit te voeren algemeen positief worden gewaardeerd, in andere gevallen juist negatief. Hetzelfde geldt voor keuzes die de brandweer of GHOR-partners maken in het kader van de aanvalstactiek of medische behandeling. Gelet op het voorgaande is de leidraad maar een kleine schakel in de keten van de veiligheid. De leidraad geeft aan hoeveel mensen en middelen de operationele diensten moeten organiseren. De wijze waarop komt niet aan de orde.

De hulpverleningsorganisaties zullen keuzes moeten maken als het gaat om de veiligheid en deze voorleggen aan het bestuur. De hulpverleningsorganisaties moeten afwegen of de eisen die zij stellen maatschappelijk verantwoord zijn. De eisen zullen een beredeneerbare (positieve) invloed moeten hebben op de veiligheid. Het bestuur zal de uiteindelijke beslissing moeten nemen. De hulpverleningsorganisaties zullen het bestuur meer moeten betrekken in de fase tot de besluitvorming. Bij de besluitvorming zal de veiligheid één van de aspecten zijn, die onderdeel uitmaakt van de totale besluitvorming. Het is aan de hulpverleningsdiensten de taak om de veiligheid zo goed mogelijk onder het voetlicht te brengen van het bestuur. De hulpverleningsdiensten moeten leren dat veiligheid belangrijk is, maar ook dat andere belangen een rol spelen. Zij moeten wel voorkomen dat de veiligheid de sluitpost wordt in projecten, dit is te vaak het geval.

41

Leidraad maatramp, pag. 16


pagina 42 van 50

6.10 Conclusie De brandweer beschikt over diverse methoden die inzicht geven in de effecten van incidenten. Het ontbreekt echter aan een integrale benadering van de effecten. De methoden staan in het algemeen los van elkaar en worden niet door iedereen toegepast. De leidraad maatramp is een goede poging om kwantitatief de grenzen van de operationele diensten vast te stellen. Het ontbreekt echter nog aan een vervolg. Na het vaststellen van de maatramp moet nog concreet bepaald worden op welke wijze de capaciteit zo efficiënt en effectief mogelijk kunt inzetten. Het ontbreekt nog aan kwaliteitseisen voor de operationele prestaties. Uit de leidraad volgen geen procedures die uiteindelijk bepalend zijn voor de kwaliteit van de inzet. De hulpverleningsorganisaties zullen keuzes moeten maken in veiligheid en deze voorleggen aan het bestuur. Het bestuur zal de uiteindelijke beslissing moeten nemen. Bij de besluitvorming zal de veiligheid één van de aspecten zijn, die onderdeel uitmaakt van de totale besluitvorming. Het is aan de hulpverleningsdiensten de taak om de veiligheid zo goed mogelijk onder het voetlicht te brengen van het bestuur. Het is hierbij constant balanceren tussen purisme en pragmatisme.


pagina 43 van 50

7 7.1

Slotbeschouwing, conclusies en aanbevelingen Slotbeschouwing

De centrale vraag in deze scriptie was: ‘in hoeverre wordt risicobeleid gevolgd door effectbestrijdingsbeleid?’. Aan de hand van een aantal deelvragen is getracht deze centrale vraag te beantwoorden. Het huidige risicobeleid in Nederland is de laatste jaren sterk ontwikkeld. Het beleid richt zich echter nog veelal op de grote chemische industrie, voor de overige risico’s en bedreigingen is nog geen beleid ontwikkeld. De integrale aanpak die in het kader van Brzo 1999 wordt toegepast verdient navolging in de ontwikkeling van het verdere beleid. Het inventariseren van risico’s bleek noodzakelijk te zijn om de rampenbestrijding goed voor te bereiden op haar taken. De tweede dimensie factoren blijken een belangrijke rol te spelen in de bestrijding van rampen. Een goede analyse kan de mate van preparatie bevorderen. Het effectbestrijdingsbeleid blijkt nog niet ver ontwikkeld, in het kader van de Seveso II-richtlijn komt er meer aandacht voor de effecten. Dit is echter nog beperkt, de kennis om scenario’s met de mogelijke effecten te ontwikkelen en te beoordelen is in het algemeen nog niet aanwezig. De methodes die gebruikt worden om effecten te bepalen zijn in het algemeen onvoldoende ontwikkeld en bekijken maar naar onderdelen van de effecten. De hulpverleningsorganisaties zullen ook na moeten denken over hun rol in de veiligheid. Zij zullen, in overleg met het bestuur, de grenzen van risico’s vaststellen. Ook zullen zij moeten leren dat de ultieme veiligheid niet haalbaar is en dat zij moeten zoeken naar een evenwicht tussen maatschappelijke belangen, veiligheid en eigen veiligheid.

De aanleiding van deze scriptie was de veiligheid rond de Groene Harttunnel en de vuurwerkramp in Enschede. Getracht is om deze cases in de hoofdstukken toe te lichten. Het huidige risicobeleid is toegepast voor zowel Enschede als de HSL-tunnel. Hoewel de veiligheid voor de Groene Harttunnel volgens de normen veilig is, wordt een ongeval niet uitgesloten. De grootte van de effecten kan echter niet goed worden ingeschat, een goede methode ontbreekt hiervoor. In Enschede voldeed het bedrijf aan de normen uit het risicobeleid, toch ging het gigantische fout. De risico-analyse bleek niet juist te zijn, de effectafstanden waren veel groter dan verwacht. Opvallend bleken de uitkomst te zijn van de effectwijzer. Hoewel eenvoudig van opzet, kwam de uitkomst overeen met de ramp in Enschede.

Deze scriptie heeft als titel: “Is veiligheid kansberekening?” meegekregen. Het antwoord op deze vraag is ja, het beleid in Nederland richt zich vooral op de kans en het verkleinen van deze kans. De effecten van de (kleine) kans worden maar in zeer geringe mate meegewogen. De rampenbestrijdingsorganisatie wordt geacht om de effecten te bestrijden, maar heeft weinig invloed op de kansen.


pagina 44 van 50

7.2 •

Conclusies Het risicobeleid in Nederland is in de loop van de jaren verder ontwikkeld en vormt een goede en stabiele basis voor de veiligheid. Nieuwe gevaarlijke situaties worden voor zover mogelijk voorkomen door al in de planfase potentiële risico’s te scheiden van kwetsbare groepen. Dit beleid werpt ondertussen zijn vruchten af. Ook op bestaande situaties heeft het beleid een positieve invloed. Potentiële risico’s in de nabijheid van woonbebouwing zijn/worden in beeld gebracht en steeds vaker verdwijnen deze bedrijven uit woonkernen.

•

Voor de grote industriële risico’s is een adequaat integraal (effect)beleid ontwikkeld. Voor alle andere risicovolle bedrijven ontbreekt deze integrale benadering.

•

De betrokkenheid en kennis van de brandweer bij het ontwerpen en ontwikkelen van ruimtelijke ordening en infrastructurele projecten en de kennis van risico’s en effecten is in het algemeen te gering om op de juiste wijze pro-actief te handelen.

•

Risico-inventarisaties zijn van belang voor een goede voorbereiding van de rampenbestrijding. Het is noodzakelijk om inzicht te hebben in de potentiële bedreigingen en gevaren. De inventarisaties moeten door een brede werkgroep onderzocht worden. Bij het beoordelen van risico’s moeten ook ogenschijnlijke ongevaarlijke stoffen betrokken worden. Door een goede anticipatie hoeft minder beroep te worden gedaan op de veerkracht van de hulpverleningsorganisaties. De kwaliteit van de bestrijding kan op deze wijze worden versterkt.

•

De leidraad maatramp biedt de hulpverleningsorganisaties de mogelijkheid om op basis van het regionale risicobeeld te bepalen tot welk niveau de regio geprepareerd wil zijn. Het resultaat zal bestuurlijk worden vastgesteld waardoor helder wordt wat de hulpverleningsorganisaties moeten kunnen.

•

De leidraad maatramp bepaalt de capaciteit van de hulpverleningsorganisaties. Het ontbreekt aan kwaliteitseisen hoe en op welke wijze effectief en efficiënt kan worden opgetreden.

•

De brandweer beschikt over diverse methoden die inzicht geven in de effecten van incidenten. Het ontbreekt echter aan een integrale benadering van de effecten. De methoden staan in het algemeen los van elkaar en worden niet door iedereen toegepast.

•

De brandweer moet waken voor het overvragen van het veiligheidsniveau. In overleg met de bestuurlijk verantwoordelijke(n) zullen de grenzen vastgesteld moeten worden.

•

Ondanks alle voorbereidingen en inventarisaties blijken rampen altijd anders te verlopen dan verwacht. De veerkracht van de hulpverleningsorganisaties kan echter door goede anticipatie worden versterkt.

•

Het takenpakket van de gemeentelijke en regionale brandweer is op dit moment alleen gericht op brandpreventie in bouwwerken. Mede hierdoor zijn gemeentelijke en regionale brandweren in het algemeen nog niet voldoende toegerust om de taken op het gebied van de pro-actie en preventie uit te voeren.


pagina 45 van 50

7.3 •

Aanbevelingen De brandweer zal haar positie moeten versterken in het externe veiligheidsbeleid en de pro-actie in het algemeen. Te vaak ontbreekt de brandweer nog in deze fase van overleg. Hierdoor ontbreekt het inzicht in de achtergronden van de beslissingen en dit leidt tot onnodig werk. Hiertoe zal in zowel in capaciteit als in kennis geïnvesteerd moeten worden.

•

Ontwikkel een methodiek om van kleinere risicovolle bedrijven scenario’s te ontwikkelen ter voorbereiding van bestrijding van mogelijke incidenten. Deze methodiek zal in overleg met alle betrokkenen opgesteld moeten worden voor een zo breed mogelijk draagvlak.

•

Om meer inzicht te krijgen in potentieel gevaarlijke situaties zal de brandweer meer kennis moeten nemen van het verloop van incidenten in Nederland, maar ook daarbuiten. Het verdient aanbeveling rampen meer procesmatig te onderzoeken. Rampen hebben een verleden en kennen een toekomst. Tevens dienen lessen uit verschillende categorieën van rampen vergeleken te worden. Lessen uit de ene categorie van rampen kunnen ertoe bijdragen andere categorieën van rampen te voorkomen. Analyse van rampen op verschillende niveaus en aandacht voor de tweede dimensie-factoren kunnen hierbij van dienst zijn. De overzichten van de incidenten zouden volgens een vast stramien aanboden moeten worden zodat een vergelijking mogelijk is. Het zou wenselijk zijn dat een onafhankelijk onderzoeksinstituut naar ongelukken en rampen in staat is om kennis te vergaren en te verspreiden. Mogelijk dat het Nibra hier een rol in kan spelen.

•

De brandweer moet een positie verwerven in de afgifte van milieuvergunningen. Op deze wijze krijgt de brandweer inzicht in de potentiële gevaren en kunnen preperatieve maatregelen worden ondernomen. Ook krijgt op deze wijze het aspect veiligheid bij de afgifte van vergunningen meer aandacht.

•

Los van het risico zou een effectgrenswaarde bepaald moeten worden. Deze waarde staat niet in relatie met de kans en houdt in dat bij een incident niet meer dan een X aantal slachtoffers mag vallen. Wordt de waarde overschreden, hoe gering de kans ook is, dan is de activiteit niet toegestaan.

•

De gangbare definitie voor risico is dat risico = kans * effect. De effecten worden gelijk gewogen als de kans. De effecten hebben echter een grotere impact als de kans (de effecten weet je als de kans 1 is) en zouden dus ook zwaarder moeten wegen. De definitie voor risico wordt dan: risico = kans * effectn. Voor de waarde van n zal nader onderzoek gedaan moeten worden.

•

De handhaving zou meer aandacht moeten krijgen. De aandacht is te veel gericht op het verlenen van vergunningen, maar niet op het handhaven. Te vaak worden controles niet of te weinig uitgevoerd. Regelmatige controle maakt tijdig ingrijpen op ongewenste situaties mogelijk en zorgt ook voor meer inzicht in bedrijven.


pagina 46 van 50

•

De bestuurlijke betrokkenheid rond veiligheid dient versterkt te worden. Het bestuur moet meer geïnformeerd worden, maar ook zal het bestuur kenbaar moeten maken wat zij nog een acceptabel veiligheidsniveau vinden. Te vaak wordt dit nog overgelaten aan de operationele diensten. De operationele diensten moeten beter inspelen op hun adviespositie en signaleringfunctie richting het bestuur.


pagina 47 van 50

8

Stellingen

1. Het ontbreekt de brandweer aan een goed hulpmiddel om de effecten van incidenten te kunnen bepalen. De bestaande rekenmethoden geven slechts een ruwe schatting van de effecten. De resultaten worden in het algemeen door andere actoren niet als reëel beschouwd. 2. De leidraad maatramp is niet ontwikkeld voor de verbetering van de rampenbestrijding. De leidraad is ontwikkeld om mogelijk te maken dat regio’s onderling te vergelijken zijn en op basis van de resultaten de financieringsstroom te kunnen sturen. 3. Het risicobeleid is net een loterij: kleine kans, grote effecten. Het verschil met een gewone loterij is echter dat niemand de hoofdprijs wil incasseren. 4. De rampenbestrijdingsorganisatie vult de gaten van het risicobeleid. Faalt het beleid is er toch nog altijd een zondebok aan te wijzen in vorm van de hulpverleners die niet juist gehandeld zouden hebben. 5. Rampen zijn niet te voorkomen. Wel is het mogelijk om de effecten beter beheersbaar te maken door al in de planfase de mogelijke effecten een centrale positie in de besluitvorming te geven. Niet de kans, maar de effecten zouden maatgevend moeten zijn. Op deze wijze kunnen ongewenste effecten zoveel mogelijk voorkomen worden.


pagina 48 van 50

9

Literatuurlijst Besluit rampbestrijdingsplannen inrichtingen, Den Haag, staatsblad 199, 237. Besluit risico’s zware ongevallen 1999 en Regeling risico’s zware ongevallen 1999, Den Haag, januari 2000. Besluit risico’s zware ongevallen 1999, Den Haag, Staatsblad 1999, 234. Effectwijzer, Inzicht in de gevolgen van calamiteiten, Den Haag, mei 1997. Evaluatie melasse-incident Delft, Arnhem, april 2000. Handreiking externe veiligheid voor inrichtingen, Den Haag, 1996. Handreiking Uitvoering Brzo 1999 voor overheden, Ten behoeve van provincies, gemeenten, brandweer, arbeidsinspectie en waterkwaliteitsbeheerders bij de uitvoering van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999 en daarmee samenhangende regelgeving, Den Haag, mei 2000. HSL-Zuid, Integraal Veiligheidsplan, eindrapport fase 1, Utrecht, september 1997 Leidraad Maatramp, concept versie 1.0, den haag, 29 juni 2000. Leidraad vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen, Den Haag, 1997 Regeling risico’s zware ongevallen 1999, Den Haag, staatscourant 1999, 133 Risico’s en maatschappelijke beslissingen, Den Haag, derde druk, 1996. Rampenbestrijding, de veiligheidsketen gesmeed, beleidsnota rampenbestrijding 2000 – 2004, Den Haag, december 1999. Schadescenarioboek, Ministerie van Binnenlandse Zaken, tweede druk, Den Haag, maart 1994 Sectordocument externe veiligheid 1998 provincie Zuid-Holland, Enschede, 1998. Taken van de overheid bij de uitvoering van de Seveso II-richtlijn, Den Haag, november 1999. Veiligheidsbeleid voor bedrijven met veel gevaarlijke stoffen, De seveso IIrichtlijn en het besluit zware ongevallen 1999, Den Haag, november 1999. Wetswijziging ter uitvoering Seveso II, staatsblad 1999, 122. Wijziging Besluit informatie inzake rampen en zware ongevallen, Den Haag, staatsblad 1999, 238.

Burlage, A.,

“in één klap burgervader”, De Telegraaf, 8 juli 2000, pag. T17.

Duin, M.J. van,

Van rampen leren, Den Haag, 1992.

Duin, M.J. van,

“Lastige fysieke veiligheid”, Alert, jaargang 17, juli/augustus, pag. 11.


pagina 49 van 50

Helsloot, I.,

“Wijzigingen Wet rampen en zware ongevallen, bedrijven krijgen informatieplicht, Alert, jaargang 16, april 1999, pag. 5-8.

Jurgens, F.,

“Er is nog nooit wat gebeurd”, HP/de Tijd, week 27, juli 2000, pag. 14-15.

Smolders, B.,

Beveiligingsconcept HSL-Zuid Deel A: algemeen, Utrecht, juni 2000

Stallen, P.J.M., Smit, P.W.M. Omgaan met risico’s, Arnhem/’sGravenhage, november 1993.


pagina 50 van 50

Is veiligheid kansberekening?

Recommend Documents