Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen

Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen

1.

Persoonsgegevens 1e abonnee Achternaam

man

vrouw

Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum Telefoon Burgerservicenummer Zorgverzekeraar Polisnummer

Persoonsgegevens 2e abonnee (indien van toepassing) Achternaam Voorletter(s) Geboortedatum Burgerservicenummer

2.

Keuze alarmopvolging

Contactpersonen. U draagt zorg voor tenminste 2 contactpersonen. Professionele zorgopvolging van Vérian. U dient hiervoor tevens de overeenkomst voor professionele zorgopvolging in te vullen.

1e abonnee

3. Gegevens over de medische situatie

Ja a

COPD

b

Diabetes Mellitus type 1 (insuline)

c

Diabetes Mellitus type 2 (tablet)

d

Epilepsie

e

Hartfalen (zoals decompensatie cordis)

f

Reuma

g

Carcinoom met metastasen

h

CVA

i j

TIA

Nee

Ja

Nee

Angina pectoris (pijn op de borst)

l

Dementie / verward / psychische aandoening (omcirkelen) Gebruik extra zuurstof

m

Spierziekte

n

Ernstige allergie voor: ………………..

k

2e abonnee

Vérian Zorgcentrale B.V.

1/6

Inschrijving Personenalarmering regionaal, versie aug 2015

4.

Gegevens over de lichamelijke situatie 1e abonnee Goed

a

Gehoor

b c

Gezicht Spraak

d

Armfunctie

e

Handfunctie

f

Beenfunctie

Matig

2e abonnee Slecht

Goed

Matig

Slecht

5. Omschrijving van ziektegeschiedenis van de afgelopen 5 jaar

Ja

Nee

Ja

Nee

Gebruikt u hartmedicatie onder de tong / bloedverdunners? (omcirkelen) Is er sprake van een verhoogd valrisico? Heeft u een evenwichtsstoornis? Wat is hiervan de oorzaak? Hulpmiddelen: rollator / rolstoel / overig (omcirkelen) Bedlegerig: niet / deels / totaal (omcirkelen) Incontinent Katheter

6.

Psychosociale situatie

Vergeetachtig Angstig Eenzaam

7.

Gegevens contactpersonen Minimaal 2 contactpersonen in de te waarschuwen volgorde. Contactpersoon 1 Naam: Adres: Postcode/woonplaats: Telefoonnummer(s): Relatie tot de betrokkene: In bezit van huissleutel


ja 2/6

nee Inschrijving Personenalarmering regionaal, versie aug 2015

Contactpersoon 2 Naam: Adres: Postcode/woonplaats: Telefoonnummer(s): Relatie tot de betrokkene: In bezit van huissleutel

ja

nee

ja

nee

Contactpersoon 3 Naam: Adres: Postcode/woonplaats: Telefoonnummer(s): Relatie tot de betrokkene: In bezit van huissleutel

8.

Alarmopvolging door 24-uurs bereikbare zorginstelling Naam zorginstelling Telefoonnummer(s) (24 uur bereikbaar)

9.

Wilt u dat deze instelling als eerste wordt ingeschakeld?

ja

nee

In bezit van huissleutel

ja

nee

Huisarts Naam: Woonplaats: Telefoonnummer: Telefoonnummer buiten kantoortijd (huisartsenpost):

10.

Technische informatie over uw telefoonaansluiting Soort aansluiting:

11.

Analoog (normale telefoonlijn)

Digitaal

Eventuele bijzonderheden


3/6


12.

Betaling abonnementsgeld Door het invullen, ondertekenen en opsturen van de overeenkomst geef ik aan gebruik te willen maken van de personenalarmering van Vérian. Door ondertekening verklaar ik de ‘Voorwaarden Personenalarmering Vérian’ gelezen te hebben en hiermee akkoord te zijn. Ik ga akkoord met de automatische incasso van het abonnementsgeld door Vérian: het eenmalig incasseren van het actietarief ( geldig van 15-07-2015 t/m 15-10-2015 ) voor plaatsing van de alarmeringsapparatuur à € 35,00 * (binnen 5 werkdagen) Middels deze aanmelding geef ik mij op als abonnee van het Vérian Voordeel Pakket, en geef ik een machtiging af, om jaarlijks tot schriftelijke wederopzegging, per automatische incasso een bedrag van € 18,25* af te schrijven van mijn rekening. * tarief 2015 VVP

het eenmalig incasseren van de kosten voor plaatsing van de alarmeringsapparatuur à € 70,00 * (binnen 5 werkdagen) het eenmalig incasseren van de kosten voor spoedplaatsing van de alarmeringsapparatuur à € 125,00 * (binnen 2 werkdagen) het incasseren van het abonnementsgeld à € 19,06 per maand voor de huur van het alarmtoestel inclusief aansluiting op de zorgcentrale het incasseren van het abonnementsgeld à € 17,17 per maand indien u abonnee bent van het Vérian Voordeel Pakket * Extra opties: huur 2e halszender à € 3,66 per maand huur rookmelder à € 6,66 per maand + eenmalige installatiekosten rookmelder € 19,97 huur valdetectie à € 19,97 per maand + eenmalige installatiekosten valdetectie € 29,95 huur dwaaldetectie (deurcontact) à € 6,66 per maand + eenmalige installatiekosten dwaaldetectie € 19,97 huur valpreventie (dwaalsensor bij het bed) à € 26,62 per maand + eenmalige installatiekosten dwaaldetectie € 19,97 huur trekkoord (bijv. voor in de douche) à € 6,66 per maand + eenmalige installatiekosten trekkoord € 19,97 huur bed monitoring detectie (d.m.v. mat die ingesteld wordt op tijd) à € 26,62 per maand + eenmalige installatiekosten bed monitoring € 29,95 * Ik verklaar dat ik beschik over een telefoonlijn die geschikt is voor de aansluiting van een alarmtoestel. Indien bij installatie door Vérian blijkt dat dit niet het geval is incasseert Vérian eenmalig € 70,00 voor de gemaakte kosten. Door het ondertekenen van deze inschrijving ga ik hiermee akkoord. Betaalrekening (IBAN-nummer) Ten name van Woonplaats Datum Handtekening In te vullen door Vérian Meldbankcode

Ontvangen d.d.

Clientnummer

Verwerkt d.d.


4/6


Toelichting bij het inschrijfformulier Personenalarmering 1.

Persoonsgegevens 1e en (indien van toepassing) 2e abonnee Het formulier s.v.p. met blokletters leesbaar en volledig invullen. Persoonsgegevens, telefoonnummer, geboortedatum en geslacht van de pers(o)on(en) waar de alarmering geplaatst moet worden, BSN nummer en Ziektekostenverzekeraar en polisnummer.

2.

Keuze alarmopvolging U kunt bij Vérian kiezen voor 2 vormen van alarmopvolging: 1. Contactpersonen(minimaal 2 contactpersonen invullen) In geval van nood kunt u via een zender onze meldcentrale alarmeren. Onze verpleegkundig centralist schakelt via het alarmeringssysteem uw eigen sociale netwerk in. Bij een alarm belt de centralist de eerste contactpersoon. Wordt geen gehoor gegeven, dan wordt de volgende in het rijtje benaderd. 2. Professionele zorgopvolging van Vérian Kiest u voor professionele zorgopvolging dan ook graag een contactpersoon invullen bij punt 7. Wanneer u verzekerd wilt zijn van zorg wanneer dit acuut nodig is, kunt u gebruik maken van personenalarmering met zorgopvolging. U dient hiervoor een contract af te sluiten met Vérian. Heeft u een contract voor professionele zorgopvolging, dan roept de centralist een verpleegkundige van Vérian op. Deze is binnen 30 minuten bij u en wordt vakkundig door de centrale op de hoogte gebracht van uw situatie. Om toegang tot uw woning te verkrijgen is het bevestigen van een sleutelkluis een standaard onderdeel van de zorgopvolging. Tevens dient u bij de plaatsing van het alarmtoestel en sleutelkluis een sleutel aan de monteur af te geven, welke door de monteur in de sleutelkluis wordt gelegd.

3.

Gegevens over de medische situatie Geef hier aan welke klacht(en) uw dagelijkse leven belemmeren en die een reden voor eventueel in te roepen noodhulp kunnen vormen.

4.

Gegevens over de lichamelijke situatie U kan aankruisen welke belemmeringen van toepassing zijn en in welke mate.

5.

Omschrijving van ziektegeschiedenis van de afgelopen 5 jaar Vul dit beknopt in.

6.

Psychosociale situatie Hier vult u ja of nee in.

7.

Gegevens contactpersonen Als u alarm maakt moet iemand uw woning binnen kunnen komen om hulp te verlenen. Daarom vragen we u in te vullen wie wij moeten bellen in geval van nood. Deze mensen noemen we contactpersonen. Het is noodzakelijk dat u minimaal 2 contactpersonen uit uw directe omgeving opgeeft. Ingeval van nood kan onze zorgcentralist de contactpersoon bellen met het verzoek naar u toe te gaan. Wij adviseren u ervoor te zorgen dat er minimaal één nummer bij is van iemand die altijd te bereiken is (bijvoorbeeld een 06-nummer). Belangrijk bij het kiezen van een contactpersoon is dat de contactpersoon binnen 15 – 30 minuten aanwezig kan zijn en over een sleutel van uw huis beschikt. Vérian benadert in de door u opgegeven volgorde de contactpersonen. Op het moment dat onverhoopt alle nummers niet bereikbaar zijn, wordt door ons de politie gebeld. Schade hieruit voortvloeiende is voor uw eigen rekening. De door u opgegeven contactpersonen ontvangen van Vérian een brief met informatie over de werkwijze.


5/6


Van de door u opgegeven contactpersonen vragen wij u aan te geven: naam, adres, telefoonnummer(s), relatie, en of zij beschikken over uw huissleutel. Geeft u wijzigingen en eventuele afwezigheid tijdens vakanties van uw contactpersonen altijd door aan Vérian: telefonisch (088)126 3 126 of per mail: [email protected] Sluit uw voordeur nooit van binnen af met grendels of kettingen. De hulpverlener kan dan niet binnenkomen. 8.

Alarmopvolging door 24-uurs bereikbare zorginstelling U kunt ook kiezen voor een professionele 24-uurs bereikbare zorginstelling als contactorganisatie. In dat geval kunt u ook nog andere contactpersonen opgeven, maar dit is niet verplicht. U bent zelf verantwoordelijk voor het afsluiten van een contract met een 24-uurs bereikbare zorginstelling. De abonnementskosten hiervoor zijn voor uw eigen rekening. Voor wie is personenalarmering met alarmopvolging? Personenalarmering met alarmopvolging is voor iedereen die behoefte heeft aan de zekerheid van directe zorg. En voor iedereen die voor zijn/haar zorg niet afhankelijk wil zijn van familie, vrienden of buren.

9.

Huisarts Bij huisarts verzoeken wij u naam, woonplaats en telefoonnummer(s) van uw huisarts in te vullen tijdens kantooruren en buiten kantooruren (huisartsenpost).

10. Technische informatie over uw telefoonaansluiting Hier vult u in over welke telefoonaansluiting u beschikt. 11. Eventuele bijzonderheden Hier kunt u eventuele bijzonderheden vermelden die van belang kunnen zijn. 12. Betaling abonnementsgeld Hier s.v.p. het rekeningnummer, naam en woonplaats van de rekeninghouder invullen, gevolgd door de datum en handtekening van de rekeninghouder of diens gemachtigde. Indien u abonnee bent van het Vérian Voordeel Pakket ontvangt u 10% korting op het abonnementsgeld. Wanneer u nog geen abonnee bent van het Vérian Voordeel Pakket, maar dit wel wilt worden, stuurt u dan de machtigingkaart voor het Vérian Voordeel Pakket samen met uw inschrijving personenalarmering naar ons toe. U profiteert dan direct van de korting.

Maak een kopie voor uw eigen administratie


6/6


Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen

Recommend Documents