Inhoudsopgave Inleiding 1,2

Inhoudsopgave __________________________________________ Inleiding _______________________________________________ 1,2 Hoofdstuk 1; Hoofdtaak: 1.3; Galblaas _______________________ § 1.1 Anatomie en Fysiologie van de galwegen_______________ § 1.2 Pathologie van de galwegen _________________________ § 1.3 Symptomen _______________________________________ § 1.4 Onderzoeken bij de galwegen en galblaas _____________ § 1.5 Behandelingen bij de galwegen en galblaas ____________

3 - 18 4, 5 6-7 9 10 - 16 17

Hoofdstuk 2; taak: 1.1; Colon en Hepar ______________________ 19 - 38 § 2.1 Anatomie en Fysiologie van de Colon en Hepar _________ 20 - 23 § 2.2 Pathologie van de Colon en Hepar_____________________ 24 - 27 § 2.3 Symptomen _______________________________________ 28, 29 § 2.4 Onderzoeken bij de Colon en Hepar __________________ 30 - 36 § 2.5 Behandelingen bij de Colon en Hepar _________________ 37 Hoofdstuk 3; Hoofdtaak: 1.3; Galblaas _______________________ § 3.1 Anatomie en Fysiologie van de galwegen_______________ § 3.2 Pathologie van de galwegen _________________________ § 3.3 Symptomen _______________________________________ § 3.4 Onderzoeken bij de galwegen en galblaas _____________ § 3.5 Behandelingen bij de galwegen en galblaas ____________

39 - 52 40 41 - 43 44 - 47 48, 49 50, 51

Hoofdstuk 4; Hoofdtaak: 1.3; Galblaas _______________________ § 4.1 Anatomie en Fysiologie van de galwegen_______________ § 4.2 Pathologie van de galwegen _________________________ § 4.3 Symptomen _______________________________________ § 4.4 Echo-onderzoeken bij de galwegen en galblaas _________ § 4.5 Behandelingen bij de galwegen en galblaas ____________

53 - 72 54 - 56 57, 58 59, 60 61 - 66 67 - 71

Samenvatting ___________________________________________ 73 - 78 Bronvermelding _________________________________________ 79, 80

1

Inleiding Hier voor je ligt ons projectverslag. Samengesteld door 9 ambitieuze eerstejaars MBRT studenten. We moesten een aantal casussen uitwerken waarin de symptomen van een fictieve patiënt werd uit een gezet. Onze taak was dan om er achter te zien te komen wat de patiënt precies had en vervolgens uit te zoeken welke weg hij af zou leggen om beter te kunnen worden. Maar voor dat we beginnen met het uitwerken van een bepaalde pathologie en routing, kijken we eerst goed naar het orgaan, om op deze manier zijn samenhang met andere organen te kunnen begrijpen en om de eventuele locatie van de symptomen te kunnen verklaren. Daarna gaan we verder in op de verschillende pathologiën die mogelijk zijn bij dat desbetreffende orgaan. Wanneer dit allemaal duidelijk is, kijken we weer naar de patiënt. Waar had deze precies last van? Zodat we kunnen verklaren welke pathologie deze patiënt mogelijk heeft. Want dit is namelijk belangrijk voor de weg die de patiënt gaat af leggen in de onderzoekswereld. Wanneer duidelijk aangetoond is, door de onderzoeken, wat de patiënt heeft. Wordt er een bepaalde behandeling op deze patiënt afgestemd. Elk hoofdstuk heeft dus de soortgelijke indeling: - Anatomie en fysiologie - Pathologie - Symptomen - Onderzoeken - Behandeling Voor onze uiteindelijke presentatie, die we moeten geven aan het einde van dit project, hebben wij gekozen voor taak 1.3. Deze taak leek voor ons het interessants om te gaan presenteren aan onze medestudenten. Deze hebben we dan ook iets uitgebreider behandeld en deze kunt u vinden aan het begin van dit project verslag. Per deelvraag zal vooraf ook nog een korte inleiding worden gegeven over de desbetreffende casus.

2

3

Inleiding Om erachter te komen wat Trudy van der Kam uiteindelijk mankeert aan haar galblaas of galwegen is het belangrijk eerst te weten wat de anatomie en de fysiologie is van de galblaas. Daarnaast is het noodzakelijk dat je kennis hebt van verschillende pathologiën van de galblaas. Diagnostisch onderzoek is vervolgens nodig om erachter te komen aan welke pathologie mevr. Van der Kam leidt. Echografie en radiodiagnostiek zijn de meest bekende onderzoeken die gedaan worden als het gaat om de galblaas, daarnaast zijn er nog andere onderzoeken die helpen om een juiste diagnose te stellen. Ook is het zeer belangrijk dat je weet hoe een bepaalde pathologie afgebeeld wordt bij de verschillende onderzoeken. Daarnaast is een goede behandeling ook noodzakelijk om weer gezond te kunnen functioneren. In dit verslag beschrijven we de hier bovengenoemde onderdelen en vind je daarnaast beeldvormende afbeeldingen van o.a. echografie. De plaatjes laten duidelijk zien hoe de pathologie wordt afgebeeld. Want wanneer je weet hoe iets wordt afgebeeld kun je een diagnose stellen en vervolgens een behandeling opstellen voor de patiënt.

Anatomie en Fysiologie galblaas en galwegen De anatomie beschrijft hoe een specifiek orgaan eruit ziet, waar het ligt en wat de benamingen zijn van de verschillende onderdelen. De galblaas is een klein peervormig orgaan dat aan de onderkant van de lever ligt, rechts boven in de buik. De galblaas is door gangetjes verbonden met de lever en met het bovenste gedeelte van de dunne darm, het duodenum (de twaalfvingerige darm). Galgangen Vanuit de lever lopen twee galwegen naar elkaar toe. Deze komen vanuit de linker- en rechter leverkwab en komen samen in de ductus hepaticus. Vanuit hier wordt de galgang weer opgesplitst en gaat er een deel naar de galblaas (voor tijdelijke opslag) en naar het duodenum. Het deel dat van en naar de galblaas loopt heet de ductus cysticus. De ductus choledochus wordt ook wel de centrale of grote galgang genoemd omdat hier de galwegen van de lever en de galblaas op uitmonden. Deze komt samen met de afvoerbuis van de alvleesklier (ductus pancreaticus) uit in de papil van Vater. De papil van Vater wordt afgesloten door een sluitspier, die de sfincter van Oddi heet. Deze sluitspier sluit de opening naar het duodenum af (zie afbeelding).

De fysiologie gaat in op het functioneren van organen. Om de fysiologie van de galblaas en de galwegen uit te kunnen leggen moet je eerst iets vertellen over de lever. De lever is namelijk het orgaan waar de galvloeistof geproduceerd wordt.

4

De Lever Levercellen produceren galvloeistof, die via de galwegen en de galblaas naar de dunne darm wordt afgevoerd. Gal is een vloeistof, die belangrijk is voor de spijsvertering in de darm met name de vertering van vetten. Gal zorgt ervoor dat vetten kunnen verteren en via de darmwand in de bloedbaan kunnen worden opgenomen. Gal Per dag wordt in de lever ongeveer 600 ml gal aangemaakt. Gal is goudgeel van kleur en wordt door de levercellen gemaakt en uitgescheiden. Gal bestaat voor 97% uit water. Verder bevat de gal verschillende galzouten, cholesterol, vetzuren, eiwitten en andere stofwisselings- producten. Galzouten kunnen vetten in de dunne darm in heel kleine druppeltjes verdelen (emulgeren). Hierdoor kunnen de enzymen die in de dunne darm betrokken zijn bij de vetvertering beter op het vet inwerken. Cholesterol is een belangrijke bouwstof voor het lichaam. Een teveel aan cholesterol wordt met de galvloeistof uitgescheiden. De kleurstof in de gal is het bilirubine, een afbraak- product van de rode bloedkleurstof (hemoglobine). Bilirubine geeft de ontlasting zijn donker bruine kleur. De functie van de gal is dus om te helpen bij de vetvertering. Bovendien kunnen, samen met de gal, afvalstoffen uit het lichaam worden verwijderd. De galproductie in de lever is een continu proces. De galblaas In de galblaas wordt gal, geproduceerd door de lever, geconcentreerd en opgeslagen. Wanneer de darm even geen gal nodig heeft, vloeit het overschot aan gal door de zijgang naar de galblaas en wordt daar geconcentreerd en opgeslagen. Zodra er voedsel (vooral vet voedsel) in de darm komt, perst de galblaas zijn inhoud door de galgangen in de darm. Wanneer de galblaas verwijderd is, wordt deze functie overgenomen door de lever en de hoofdgalgang (ductus choleducus) Galwegen De gal wordt afgescheiden via verschillende galgangen naar de twaalfvingerige darm (het duodenum). In de anatomie wat hiervoor al is beschreven wordt dit proces uitgelegd. Galstenen en galwegstenen Galwegstenen (choledocholithiasis) bevinden zich meestal in de grote galgang (ductus choledochus). Vaak zijn de stenen afkomstig uit de galblaas. Toch kunnen stenen ook in de galwegen zelf worden gevormd. De stenen raken meestal beklemd in de galgang en belemmeren daar dan de afvoer van de gal. Om de aanwezigheid van galstenen vast te stellen kan een echografie van de galblaas en galwegen worden gemaakt. Hieronder staan twee echoafbeeldingen waarop je kunt zien hoe een gezonde galblaas zonder stenen zich hoort af te beelden en hoe een galblaas met een galsteen zich afbeeld.

Een galblaas zonder steen

Een galblaas met een galsteen

5

Pathologie Cholelithiasis (galstenen) Het vormen van stenen in de galblaas is een veel voorkomende stoornis. Er zijn 3 verschillende soorten stenen: cholesterolstenen, pigmentstenen (bilirubine, zijn vaak zwart of bruin) en gemengde stenen. 80 procent zijn cholesterolstenen of gemengde stenen. Oorzaak: De hoofdbestanddelen van gal zijn galzouten, bilirubine en cholesterol. Wanneer deze stoffen niet in balans zijn en er bijvoorbeeld teveel cholesterol is kan het galzout niet al het cholesterol vloeibaar maken en hierdoor kunnen dus cholesterolstenen ontstaan. Klachten: aanvallen van misselijkheid of naar gevoel in de bovenbuik, vooral na het eten van vet of kool - ontsteking van de galblaas (= cholecystitis) - aanhoudende, zeurende pijn (vaak rond middernacht) - acute, zeer pijnlijke galkolieken (= colica hepatica) als gevolg van verstopping van de galgangen - belemmering van de afvoer van gal vanuit de lever naar de darm - geelzucht (= icterus) omdat galstoffen zoals bilirubine niet kunnen worden afgevoerd en weer worden opgenomen in het bloed Oorzaken van het ontstaan van galstenen In bijna 80% van de gevallen bestaan stenen uit cholesterol. Cholesterolstenen ontstaan wanneer de gal oververzadigd is aan cholesterol door verhoogde uitscheiding van cholesterol in de gal en/of verminderde uitscheiding van galzouten. Cholesterol is niet oplosbaar in water zodat een ingewikkeld chemisch evenwicht noodzakelijk is om het in oplossing te houden. Lukt dit niet, dan slaat cholesterol neer en ontstaat steenvorming in de galblaas. Een verminderde galzuurvorming of toegenomen cholesteroluitscheiding verhogen de kans op neerslagen. Met de leeftijd neemt de capaciteit van de lever om galzuren te maken af, terwijl mensen met overgewicht meer cholesterol opnemen en uitscheiden. De oververzadiging van gal met cholesterol is echter niet de enige factor, omdat cholesterolkristallen andere factoren nodig hebben om uit te groeien tot stenen. Ook de lediging van de galblaas speelt een rol. De galblaas wordt lui bij vasten en tijdens zwangerschap. Risicofactoren voor galstenen Erfelijke aanleg, oudere leeftijd en overgewicht dragen bij aan een verhoogd risico op galstenen. Andere oorzakelijke factoren zijn weinig voedingsvezels (uit groente en fruit), trage stoelgang, weinig lecithine in de gal, voedselallergie, te kort aan calcium (kalk),vitamine E en C, gebruik van teveel suiker en inname van te weinig vocht. Vrouwen met hoge vitamine C-spiegels in het bloed hebben 50% minder kans op galstenen dan vrouwen met gemiddelde vitamine C-waarden. Onder alcohol consumerende, tevens vitamine C gebruikende vrouwen was er 50% verlaging van klinische galblaasaandoeningen en 62% vermindering van galblaasoperaties. In de eerste 5-10 jaar van het gebruik van de anticonceptiepil is er een verhoogd risico op het ontwikkelen van galstenen. Vrouwen die regelmatig gewicht verliezen en daarna weer aankomen hebben een grotere kans op het krijgen van galstenen. Hoe sterker het gewicht schommelt, hoe groter de kans op het krijgen van galstenen. Complicaties: Galstenen kunnen aanleiding zijn tot infecties in de: 9 Galblaas, met als gevolg een acute cholecystitis met als complicaties hydrops, empyeem en perforatie van de galblaas 9 Galwegen, met als gevolg een cholangitis indien er sprake is van een steen in de ductus choledochus 9 Pancreas, met als gevolg een acute pancreatitis als een steen zich in de papil van Vater bevindt. Ook kan een galsteen zorgen voor maligne ontaarding bij langdurig galsteenlijden.

6

ONTSTEKINGEN Cholecystitis (infectie van de galblaas)

In het merendeel van de gevallen is er sprake van (recidiverende) obstructie door een galsteen van de ductus cysticus (galblaas buis). Het ontstekingsproces kan worden veroorzaakt doordat de opgesloten galzouten een toxische werking hebben op de wand van de galblaas. Verder kunnen vetten de sinussen in de galblaas penetreren en irritatie geven. Daarnaast kan door afsluiting de druk toenemen waardoor bloedvaten in de wand van de galblaas worden afgesloten wat kan leiden tot ischemie. Bacteriële ontsteking vormt een onderdeel van acute cholecystitis. Bacteriële deconjugatie van galzouten kan toxische galzuren produceren die de mucosa van de galblaaswand kunnen beschadigen.1 Een dergelijk beeld kan ook ontstaan zonder de aanwezigheid van galstenen, men spreekt dan van acalculeuze cholecystitis. De oorzaak hiervan is multifactorieel (stase van gal, toename van viscositeit van gal, ischemie van de galblaas spelen waarschijnlijk een rol) Complicaties: Chronische cholecystitis wordt veroorzaakt door herhaalde aanvallen van acute cholecystitis en kenmerkt zich door een verdikking van de galblaaswand en soms door inkrimping van de galblaas. Acute cholecystitis kan ook overgaan in grangrenous cholecystitis. Hierbij ontstaan er necrose in de wand van de galblaas, de wand kan hierdoor gaan bloeden en kleine abcessen gaan vormen. Galblaas met abcessen Æ Echo-onderzoek: Op een echo is cholecystitis vaak te herkennen aan de dikke wand, de wand is dan groter dan 2 mm. Ook kan er oedeem om de galblaas heen zitten dit beeld zich echo-arm af.

Galblaas met een dikke wand en stenen Æ

7

ONTSTEKINGEN Cholangitis is een ontsteking aan de galwegen Deze ontsteking wordt veroorzaakt door bacteriën in galwegen die om een of andere reden zijn vernauwd of stenen bevatten. Door de vernauwing kan de gal niet goed wegvloeien waardoor er zich vervolgens bacteriën vanuit de dunne darm in de galwegen gaan nestelen, waardoor er een ontsteking kan ontstaan. Complicaties: Levercirrose: Op den duur kunnen ook de kleine galwegen in de lever gaan ontsteken. Hierdoor gaat de lever bindweefsel (littekenweefsel) vormen; er ontstaat levercirrose. Hierdoor gaat de lever steeds minder goed functioneren. Leverabces: Als de bacteriën zich in de lever nestelen en daar een etterende ontsteking vormen. Echo-onderzoek: Met Echo is Cholangitis heel moeilijk te onderzoeken, soms is de galweg wand wat dikker en onregelmatig. Carcinomen Galblaascarcinoom: Het galblaascarcinoom is een relatief zeldzame tumor die pas laat symptomen geeft. Hoewel het galblaascarcinoom soms als toevalsbevinding bij pathologisch onderzoek na cholecystectomie wordt gevonden, is bij symptomen meestal geen curatie meer mogelijk. Door de snelle lymfogene en hematogene metastasering en ingroei in de lever is de prognose zeer slecht. De mediane overleving is ongeveer 6 maanden na het stellen van de diagnose maar is sterk afhankelijk van de stagering bij presentatie. Risicofactoren zijn het hebben van galstenen, een hoge leeftijd en een chronische ontsteking van de galblaas welke meestal gerelateerd is aan galstenen. De incidentie is bij vrouwen 2-6 maal hoger dan bij mannen. Verdikking in de galblaaswand (galblaascarcinoom) Æ Cholangiocarcinoma:

Å Dit is een kwaadaardig gezwel in de wand van de galwegen.

8

Symptomen & Oorzaken

pijn Wanneer er een steentje vast zit in één van de galwegen, dan zal deze enorme pijn veroorzaken. Deze pijn is echter niet constant, en kan op verschillende momenten van de dag optreden. Dit heeft als oorzaak dat, de galblaas zich alleen probeert te legen als er vet eten ingenomen wordt. Gal wordt namelijk gebruikt om vette af te breken, zodat ze door het bloed kunnen worden opgenomen. Telkens wanneer een persoon met een galsteentje in de galweg vet eten nuttigt, zal er pijn ontstaan, door de druk die wordt uitgeoefend op het steentje door de galblaas (samen persen). Echter geeft de galblaas het wel op na verschillende pogingen. Wanneer er sprake is van een ontsteking of en carcinoom, zal er ook pijn zijn. Doordat de galblaas zich samen perst zal er druk op de wond (ontsteking) of carcinoom ontstaan. Iedereen weet wel, wanneer hij of zij op een verse wond gaat drukken, dat deze pijn zal geven, dit geld ook voor een inwendige wond/ontsteking. Carcinomen staan er om bekend dat ze erg gevoelig zijn, en dus zeer pijnlijk. Wanneer de galblaas zich samen perst, zal er druk op het carcinoom ontstaan, wat resulteert in koliek pijn. Misselijk na vet eten/koffie In het geval van een galsteentje, worden de galwegen geblokkeerd. Doordat de galwegen geblokkeerd zijn, kan er geen gal naar het duodenum afgevoerd worden. Zoals al eerder genoemd is, wordt gal geproduceerd om vette af te breken in het duodenum, zodat ze opgenomen kunnen worden door het bloed. Doordat het gal ontbreekt, is er geen optie om de vetten te verteren (af te breken). Gal wordt al naar het duodenum afgevoerd, als het vette eten nog in de maag zit. Wanneer de galweg afgesloten is, zal het lichaam een keus moeten maken, om de vetten door te laten, of de persoon in kwestie te laten braken. In 90% van alle gevallen, zal de patiënt gaan braken. Niet alleen een steentje kan de galweg blokkeren, ook een carcinoom kan hiervan de oorzaak zijn (door zijn omvang). Onderzoek naar de pijn Er kan zowel intern als extern druk uitgeoefend worden op de galblaas. Doormiddel van palperen, wat meestal in eerste instantie gedaan zal worden door de huisarts, kan er extern druk op de galblaas worden uitgeoefend. Hierdoor zal er weer pijn gaan optreden, omdat er weer druk op het carcinoom/ontsteking/steentje wordt geleverd. Pijn in de rechterbovenbuik is kenmerkend voor de galblaas. Wegens de ligging van de galblaas halverwege de rechter-leverkwab, herkent de huisarts al snel dat hij hier te maken heeft met de galblaas. Hij zal in dit geval de patiënt doorverwijzen naar het ziekenhuis.

9

Scannen van de galblaas en galwegen met behulp van echografie.

Voorbereiding Als een patient voor een echografie onderzoek komt, moet de patiënt een dag voor het onderzoek licht verteerbaar voedsel eten, de patiënt wordt hierover voorgelicht. Deze maatregelen moeten genomen worden, om gasvorming zoveel mogelijk tegen te gaan. Vaak moet de patiënt 12 uur lang nuchter zijn, en mag alleen medicijnen nemen met water. De reden dat de patiënt nuchter moet zijn, is omdat de galblaas dan maximaal gevuld is. Een samengevallen galblaas is echografisch niet goed te onderzoeken op afwijkingen. Wanneer het onderzoek plaatsvindt, moet de laborant goed weten hoe je de galblaas moet scannen, we zullen uitleggen hoe een echografie onderzoek van de galblaas en galwegen in zijn werk gaat. We zullen de verschillende o.a. de verschillende scantechnieken behandelen. Scanmethode van de galblaas De galblaas bevindt zich in het galblaasbed van de lever. Deze kan erg in ligging variëren, van diep in het galblaasbed tot aan een lang mesenterium ergens in de buik gelegen. Omdat de ligging zo variërend is, zijn er verschillende scanrichtingen te gebruiken(figuur 1, 2). Je moet bij het scannen van de galblaas de gehele galblaas doorscannen (fundus, corpus en hals), zodat je niets mist(figuur 3).

Figuur 8: Ligging van de galblaas met scanvlak I

Figuur 9: Verschillende scanvlakken

Figuur 10: Gehele galblaas in longitudinale richting

Transducer keuze Je gebruikt voor het echografisch onderzoek van de galblaas en galwegen twee verschillende transducers. De convex en de curved array, met de convex kan je gemakkelijk tussen de ribben doorscannen en onder het xifoïd kijken, omdat deze transducer klein is. Deze transducer heeft als nadeel dat als je het fundus in beeld wilt brengen en deze erg oppervlakkig gelegen is deze buiten beeld valt. Dit is te verhelpen door een hogere frequentie of de lineair array transducer te gebruiken. Als de gehele galblaas oppervlakkig ligt moet je een transducer gebruiken met een hoge frequentie of een lineair array, ook kun je de afstand tussen de galblaas en de transducer vergroten door intercostaal te scannen.

10

Figuur 4: Met een sector transducer het fundus in beeld brengen. Æ Houding patiënt De patiënt moet in rugligging en linkerzijligging worden onderzocht. Soms moet de patiënt ook staand worden onderzocht. Dit kan nodig zijn om storend darmgas te verplaatsen of als er galstenen in de galblaas zitten kunnen deze in beweging komen zodat je ze in beeld kunt zien rollen. Je kunt ventraal scannen als de galblaas oppervlakkig ligt en er weinig gassen in de weg zitten. Intercostaal scannen doe je als er gassen in de weg zitten of als de gehele galblaas oppervlakkig gelegen is. Frequentie De frequentie moet je aanpassen per patiënt, als je een dunne persoon scant kan je met een frequentie van 5MHz de galwegen en de galblaas goed in beeld brengen. Als je een dikkere patiënt krijgt moet je een lagere frequentie kiezen, zoals 3,5MHz. Scanmethoden ductus choledochus Wanneer een patient verdacht wordt van galstenen is het doel van echografie het opsporen van de galstenen. Maar wanneer de galstenen zich bevinden in de ductus choledochus zijn deze moeilijker echografisch te onderzoeken dan wanneer de galstenen zich bevinden in de galblaas. Vooral het afbeelden van de distale ductus choledochus is een probleem, omdat dit gebied vaak door lucht in het duodenum onzichtbaar blijft. Hiernaast staat de scanvlakken weergegeven om de ductus choledochus op te sporen Æ

Wanneer je de ductus choledochus volgens scanvlak 1 in beeld wil brengen, zet je de transducer loodrecht op de ribbenboog , dit dan evenwijdig aan de portae zetten. Vervolgens ga je de ductus choledochus die daar ventraal evenwijdig aan loopt opsporen. Dan schuif je de transducer langzaam naar mediaal en draai je een beetje sagitaal bij. Ventraal van de portae zie je dan de distale ductus (figuur 4) Å

11

Wanneer je de ductus choledochus volgens scanvlak 2 wilt scannen, draai je de transducer transversaal. De ductus choledochus wordt dan dwars getroffen in de pancreaskop (figuur 5) Figuur 5 Æ Verder kun je de patiënt onderzoeken in verschillende posities, net zoals bij de galblaas. Vaak staat de patiënt tijdens het onderzoek van de ductus choledochus, dit omdat de stenen dan van plaats veranderen en dan wel zichtbaar zijn. Ook kun je de patiënt even laten springen, de galstenen kunnen dan ook van de plaats schieten. De frequentie die gebruikt wordt bij onderzoek naar galstenen in de ductus choledochus is net als de galblaas vaak 5,0 MHz, het hangt wel af van de dikte van de patiënt. Het herkennen van galstenen op een echobeeld Echo- onderzoek: Met echo kan je galstenen heel goed in beeld brengen de stenen beelden zich echorijk af en er ontstaat vaak een slagschaduw.

Longitudinaal plaatje (galblaas met galstenen met slagschaduwen)

Transversaal plaatje (galblaas met galsteen en slagschaduw)

Het is echter niet altijd zo dat er zich slagschaduwen afbeelden. Dit heeft te maken met de grootte van de steen en de plaats van de transducer. In deze schematische voorstelling zijn de rondjes de galstenen en de lijnen de bundel van de transducer. Als een steen zich in de positie van plaatje A bevindt zal er zich een slagschaduw afbeelden. Maar als een steen zich in de positie bevind van de plaatjes B,C en D zal er geen slagschaduw zijn. Bij plaatje B komt dat door het feit dat de steen kleiner is dan de stralenbundel. Bij plaatje C komt dat doordat de steen zich niet geheel in de bundel bevindt. Bij plaatje D komt het door het feit dat de steen zich buiten de ‘focal zone’ bevindt waar de bundel wijder is.

A

B

C

D

12

Op echo plaatjes ziet dat er als volgt uit:

Op het eerste plaatje zijn twee afbeeldingen van galstenen te zien. In het eerste geval is de transducer zo geplaatst dat er een slagschaduw zichtbaar is. Bij het tweede geval is de transducer dusdanig verplaatst dat de slagschaduw verdwenen is. Het plaatje ernaast laat ook een galsteen zonder slagschaduw zien. Dat komt omdat die stenen zich buiten de focal zone bevinden. Het plaatje hiernaast geeft dezelfde galblaas weer maar ook nu is de transducer verplaatst zodat de slagschaduw wel zichtbaar is.

13

Afbeeldingen van galstenen

Veel kleine galsteentjes die een band schaduw geven

Longitudinaal en transversale afbeelding met galstenen

Drijvende galstenen onder de anterior galblaaswand

De galstenen geven geen slagschaduw doordat de focale zone niet goed is ingesteld

14

De aanvullende diagnostische onderzoeken van de galblaas en galwegen

Aanvullende onderzoeken worden gedaan als er niet met zekerheid te zeggen is wat de patiënt met zijn galwegen of galblaas heeft. Er kunnen dan aanvullende onderzoeken worden gedaan zoals: -

Radiodiagnostisch onderzoek. Nucleair geneeskunde onderzoek. CT onderzoek. Laparoscopie.

Radiodiagnostiek Een radiodiagnostisch onderzoek kan gedaan worden als er bijvoorbeeld na de echo nog niet met zekerheid te zeggen is hoe de galwegen worden dicht gedrukt of afgesloten. Dan kan er een röntgenfoto gemaakt worden. Er wordt dan een buik overzichtsfoto gemaakt met contrastvloeistof. Het contrastvloeistof zorgt ervoor dat de galwegen goed zichtbaar zijn op de röntgenfoto en dus ook goed beoordeeld kunnen worden. Zou er geen contrastvloeistof worden gebruikt dan zal er niets van de galwegen te zien zijn. Vooral galstenen zijn goed op een röntgenfoto met contrastvloeistof te zien. Tijdens het röntgen onderzoek krijgt de patiënt het contractvloeistof via de bloedbaan ingespoten. Na enkele minuten zal er een röntgenfoto gemaakt worden.

Dit figuur toont een röntgenfoto waarop de galblaas is afgebeeld. In de galblaas bevinden zich galstenen. Ook in de galwegen zitten galstenen.

Galwegen onderzoek met NG. Hiermee wordt de doorgankelijkheid van de galwegen onderzocht. Een van de veel gebruikte onderzoeken bij NG om de galblaas en galwegen in beeld te brengen is HIDAscintigrafie. Dit onderzoek is speciaal bedoeld om de weg die de galvloeistof gaat waar te nemen. Hiervoor spuit de arts een bepaalde stof via een ader in het bloed. Deze stof is radioactief geladen en wordt door de lever via de galvloeistof uitgescheiden. Door de gammacamera wordt deze activiteit gemeten en omgezet in een beeld. Die wij als laborant dan kunnen beoordelen. Voor het onderzoek moet je nuchter zijn vanaf 24.00 uur de avond ervoor. Dus niet eten, drinken of roken! Patiënten die een levertransplantatie hebben Dit figuur toont een röntgenfoto ondergaan, patiënten zonder galblaas en baby's hoeven niet waarop de galblaas is afgebeeld. nuchter te komen. Om te beginnen krijgt de patiënt een injectie toegediend met het radiofarmacon in de bloedvaten van de arm. Aansluitend worden er foto’s gemaakt. Dit zal op twee tijden gebeuren. Het eerste deel van het onderzoek wordt uitgevoerd terwijl jet nuchter bent, het tweede deel van het onderzoek zal plaats vinden na het gebruik van een vetrijke maaltijd. CT-scan Ook m.b.v. CT kunnen carcinomen en of ontstekingen in de galblaas in beeld gebracht worden. In enkele zeldzame gevallen kan een CT-scan bijdragen tot het stellen van de juiste diagnose. Hierbij moet eerste een contrastvloeistof in de bloedvaten worden gespoten. Door daarna een scan te maken is de weg die het gal door loopt goed te beoordelen en zullen eventuele afsluitingen te herkennen zijn. (plaatje) Hierop is goed te hoe en waar de galblaas zich afbeeld.

15

Vlak voor het CT onderzoek krijgt de patiënt een contrastvloeistof via de bloedbaan ingespoten. Als deze vloeistof is ingewerkt in het lichaam zal er een CT scan gemaakt worden.

Dit figuur toont een plakje van de CT scan ter hoogte van de galblaas.

Dit figuur toont een plakje van de CT scan ter hoogte van de galblaas.

Laparoscopie Als laatste onderzoek wordt soms een kijkoperatie (laparoscopie) verricht. Dit gebeurt onder narcose. Via kleine sneetjes ter hoogte van de navel en in de onderbuik kan een kijkbuis, een laparoscoop,in de buikholte worden gebracht. Met dit onderzoek kunnen eventuele uitzaaiingen worden gezien. Via de laparoscoop is het mogelijke buikvocht en kleine stukjes weefsel (biopten) weg te nemen om te kunnen onderzoeken. Ook kan er met laparoscoop naar de galwegen gekeken worden. Er wordt dan gekeken of er eventuele tumoren de galwegen of galblaas afsluiten en er kan een stukje weefsel weg gehaald worden.

Dit figuur toont de instrumenten die gebruikt worden tijdens een Laparoscopie.

16

Behandeling van het galgang systeem Hier zal worden uitgelegd welke behandelingen er zijn voor de verschillende ziekte aandoeningen hier zullen we het hebben over: Galstenen (cholelithiasis) Ontsteking van de galblaas (cholecytitis) Als een patiënt galstenen heeft zal dat gepaard gaan met koliek aanvallen het eerste wat er zal worden gedaan is medicijnen toedienen. Deze medicijnen worden gegeven om de pijn te onderdrukken. De medicijnen hebben een ontstekingsremmende en spierverslappende werking. In het geval van galstenen kunnen de stenen operatief worden verwijderd. Hier zal later iets over worden verteld want deze behandeling wordt ook gebruikt voor andere aandoeningen gal gang systeem. Een ander behandel methode is net zoals bij nierstenen om ze te vergruizen. Dit kan echter niet altijd, want het hangt er helemaal vanaf wat voor galstenen het zijn. Het gaat

ERCP met galstenen

hier dan over solitaire stenen in de galblaas. Deze behandeling heeft een succes percentage van 90. Na het vergruizen zal de patiënt worden nabehandeld met medicijnen. Dit zijn medicijnen om de galsteen fragmenten verder op te lossen. De vergruizing methode wordt alleen gebruikt bij patiënten die veel risico lopen bij een operatie of een operatie niet willen. Behandel methodes voor een ontsteking van de galblaas zal nu worden besproken. Eerst zullen we de behandeling bespreken van cholecystectomie zonder choledochotomie. Bij deze behandeling wordt de patiënt opengemaakt en alle structuren die van belang zijn vrij geprepareerd. Hierna zal de a.cystica en ductus cysticus worden onderbonden en doorgesneden. Dan kan de galblaas worden verwijderd. Tijdens de operatie kan er ook nog een cholangiogram worden gemaakt. Dit houdt in dat de galwegen met contrast middel worden ingespoten om te kijken of er zich galstenen bevinden in ductus choledochus als dat niet het geval is zal de patiënt weer worden dichtgemaakt en kan de patiënt een week later naar huis toe. De behandeling van cholecystectomie met choledochotomie gaat als volgt in zijn werk. Hierbij word gebruik gemaakt van een ERCP dit staat voor endoscopische retrograde cholangio-pancreaticografie. De ERCP zal oraal worden ingebracht en doorgeschoven tot het duodenum en zal de papil van Vater worden gepasseerd. Hierna zal contrast middel worden ingespoten en kan er worden doorgelicht om te kijken of er galstenen aanwezig zijn als dat het geval is zal er gebruik worden gemaakt van de techniek EPT. EPT staat voor endoscopische papillotomie hierbij worde de papil van Vater opgerekt zodat de galstenen zich makkelijker kunnen afvoeren. Als dit niet lukt, zal er weer een operatie voor nodig zijn zoals hiervoor al is besproken om de stenen te verwijderen of het verwijderen van de galblaas. Een andere behandeling is de laparoscopie cholecystectomie. Bij dezen kijk operatie zal de galblaas die gevuld is met galstenen worden verwijderd of de stenen die zich in de galafvoer bevinden worden verwijderd. Als de stenen zijn verwijderd uit de galafvoer word er bij patiënten die jonger zijn dan 50 meestal voor gekozen om de galblaas toch maar gelijk te verwijderen. De laparoscoop wordt via een snede onder de navel ingebracht en doormiddel van drie andere kleine openingen in de buik zullen de instrumenten worden ingevoerd. Als de galblaas weer vrij geprepareerd is zullen de grote stenen worden fijn geknepen en verkleind. Daarna zal de galblaas inclusief stenen door een van de openingen worden verwijderd. Het vrijprepareren van de galblaas en de bloedstelping kunnen met laserstralen of met ander conventionele instrumenten plaatsvinden. De patiënten kunnen na deze behandeling vrij snel weer naar huis. Afbeeldingen doormiddel van laparoscopie Æ

17

Conclusie Mevrouw Trudy van der Kam had last van vage buikklachten en een opgeblazen gevoel. Hiermee is ze naar de huisarts gegaan en deze heeft haar doorverwezen naar het ziekenhuis voor onderzoek. Ze heeft bloed laten prikken en moet een echo-onderzoek ondergaan. Uit deze onderzoeken blijkt dat er iets mis is met de galblaas en de ductus choledochus verwijd is. Mevrouw Trudy moet nog een ERCP met papillotomie ondergaan. Hieruit blijkt dat ze galstenen heeft in haar galblaas en de ductus choledochus. Tijdens deze ERCP wordt ze ter plekke behandeld door middel van endoscopische papillotomie. Ze heeft haar galblaas kunnen behouden en heeft nergens meer last van gehad. Ze is nu weer helemaal gezond en gelukkig!

18

19

Inleiding In dit hoofdstuk gaan we in op het orgaan: de galblaas. De anatomie, fysiologie en pathoglogie van de galblaas komen aan bod. Daarnaast gaan we in op de symptomen en de oorzaken die de verschillende pathologieen aan de galblaas kunnen geven, de verschillende onderzoeken en de behandelingen waarmee de pathologieen te onderzoeken en behandelen zijn.

De anatomie en fysiologie van de Hepar en van het colon beschrijven. Wij hebben deze deelvraag in twee delen opgesplitst. Het eerste deel gaat over de anatomie en fysiologie van de lever (hepar) en het tweede deel gaat over de anatomie en fysiologie van de dikke darm (colon). De Hepar De anatomie van de Hepar. De lever ook wel hepar, is het grootste en zwaarste orgaan in ons lichaam, hij weegt 1,5 tot 2 kilo. Hij ligt aan de rechterkant achter de ribben, direct onder het middenrif en heeft een bruinrode kleur. De lever van de mens heeft een afgeplatte onderzijde en een gewelfde bovenzijde. De lever heeft twee kwabben een grote rechterkwab en een wat kleinere linkerkwab. De lever bestaat uit allemaal leversegmenten, één leversegment bestaat uit een arterie hepatica, een vena hepatica, een vena porta en een galgang. De bloedtoe- en afvoer van de lever. Naar de lever toe lopen twee verschillende bloedvaten, dit zijn: -

-

Als eerste de arterie hepatica, dit is een vertakking van de aorta. Dit figuur toont de ligging Deze arterie vertakt zich in tweeën, eentje loopt naar de rechter van de lever in de leverkwab en eentje naar de linker leverkwab. Dit bloedvat buikholte. bevat zuurstofrijk bloed en zorgt er dus zo voor dat de lever voorzien wordt van zuurstof. Daarnaast loopt er nog een bloedvat naar de lever toe, dit is de vena portea. Dit bloedvat komt van de darmen en zorgt ervoor dat de lever voorzien wordt van voedingsstoffen. Een deel van deze voedingsstoffen zal de lever op slaan (als reserve), een deel zal hij omzetten in andere bruikbare stoffen en een deel zal hij weer meegeven aan het bloed. Het bloed uit de vena portae is echter wel zuurstofarm bloed, dit komt omdat het zuurstof in de darmen al verbruikt is.

Dan is er een bloedvat dat uit de lever stroomt en dat is de vena hepatica. In de lever zitten vele verschillende venen al deze kleine venen monden uit in de vena hepatica en deze mond uit in de vena cava inferior waarna het weer terug stroomt naar het hart. Dit figuur toont de ligging van de galblaas en enkele bloedvaten, in het onderaanzicht.

Dit figuur toont de aanvoer en afvoer van bloedvaten en de ligging van de galblaas, in het vooraanzicht.

20

Naast het bloedvatenstelsel in de lever lopen er ook nog galweg in en om de lever heen. Want in de lever wordt namelijk gal geproduceerd. Gal wordt geproduceerd uit biliribine dit is een afvalproduct van stervende rode bloedlichaampjes die uit de milt komen. De lever filtert deze stof uit het bloed en wordt met enkele andere stoffen zoals slijm, water, en natriumcarbonaat (NaHCO3) gemengd en samen vormen zijn gal. Het gal wordt onder de lever verzameld in de galblaas. Het gal kan dan via de galbuis naar het duodenum lopen, waar het de vettendeeltjes in het voedsel emulgeert (kleiner maakt). De fysiologie van de lever. De lever heeft vele verschillende functie, drie hele belangrijke zijn: - Het doorsturen en bewerken van aminozuren en eiwitten. Zo maakt de lever zelf verschillende soorten vitaminen aan. De lever maakt ook verschillende eiwitten aan die in het bloed een eigen functie vervullen; bijvoorbeeld eiwitten, die nodig zijn voor een goede bloedstolling (hemostase), of die een taak hebben in het afweerstelsel dat ons lichaam beschermen moet. - Ook zorgt de lever ervoor dat suikers, vetten, ijzer en vitamine A, B12 en D opgeslagen worden tot dat het lichaam deze nodig heeft. - Als laatste heeft de lever als belangrijke functie het zuiveren van het bloed. Allerlei afvalstoffen moeten eruit voor het bloed teruggaat naar het hart en de longen. Zo wordt ook de bilirubine die door de milt is afgescheiden bij het afbreken van de stervende rode bloedlichaampjes uit het bloed gehaald waarna de lever er gal van maakt. Zo zorgt de lever dus zelf voor de reiniging van ons lichaam. Als de lever dit niet zal doen zouden wij binnen 24 uur sterven aan een totale vergiftiging van ammoniak die vrijkomt bij de vertering van eiwitten. De lever zet dit gif om in ureum, dat vervolgens uitgescheiden wordt via de nieren. Hieronder volgen nog enkele beeldvormende onderzoeken van de lever. De lever ka nop verschillende manieren inbeeld gebracht worden. Eén van de veel gebruikte onderzoek bij de lever is echografie. Met echografie kun je de lever op de volgende manier in beeld brengen:

Dit figuur toont een echografische afbeelding van een gezonde lever.

Dit figuur toont een beschrijving van het figuur hiernaast

Ook kun je de lever met behulp van een CT-scan goed In beeld brengen. Hieronder is een voorbeeld van een plakje van de lever.

Dit figuur toont een CT-scan van de lever.

21

De anatomie van de colon. De anatomie van de dikke darm oftewel het colon. De ligging van de dikke darm: Het colon heeft een totale lengte tussen de 1,5 en 1,8 meter lang. Het colon vormt in de pars infracolica (caudaal dwars gelegen deel) van de buikholte een omlijsting rond het dunnedarmconvoluut Het colon splitst zich in 4 subdelen: - Blinde darm (het caecum), met het wormvormige aanhangsel appendix vermiformis. - Ligging caecum: het 6 tot 8 cm lange zakvormige begindeel van de dikke darm ligt in de fossa iliaca dextra aan de mediale zijwand mondt het ileum uit. - Ligging appendix vermiformis is zeer variabel, in ongeveer 65% van de gevallen ligt het wormvormig aanhangsel achter het caecum omhoog geslagen. - De karteldarm (het colon) met de delen: - Colon ascendens (ca 12 –20 cm lang) - Colon transversum (ca. 50 cm lang) - Colon descendens (ca. 25 cm lang - Colon sigmoideum (ca 40 cm lang - De endeldarm (het rectum). Aars (canalis analis. Kenmerken van het colon: •

•

Dit figuur toont de ligging van het colon in de buikholte.

De dikke darm is gekenmerkt door zijn haustraties. Dit zijn plooien die de darm langs de buitenzijde om de paar centimeter lijkt in te snoeren. Aan de binnenzijde zien we dat deze haustraties de plicae semilunaris coli vormen, een soort halvemaanvormige flapjes die ter hoogte van elke haustratie drie plicae vormen en zo de indruk geven dat de darmholte (lumen) driehoekig is. Het colon bezit drie dikke banden de taeniae - Taenia libera - Taenia omentalis - De Taenia mesocolica

Deze banden zijn korter dan het colon zelf, zodat er sacculatie van het colon optreedt. Deze sacculaties heten haustrae. Dus de banden en de haustraties van de dikke darm zorgen voor peristaltische bewegingen. De bloedtoe- en afvoer van de dikke darm In het eerste gedeelte vind er over het algemeen bloedvoorziening plaats door de bovenste holle darmslagader (oftewel de arteria mesenterica superior). Het tweede gedeelte krijgt wordt van bloed voorzien door de onderste holle darmslagader (de arteria mesenterica inferior) De veneuze afvoer vind grotendeels plaats via de poortader. Het bloed van het onderste deel van het rectum wordt echter rechtstreeks afgevoerd naar de onderste holle ader, dus niet via de poortader.

Dit figuur toont de belangrijkste bloedaan- en afvoerwegen van het colon.

22

Hieronder is de bloedtoevoer en afvoer per deel van het colon beschreven: Het caecum en appendix vermiformis: Bloedtoevoer vanuit de a. ileocolica, die als laatste tak uit de a. mesentrica superior komt. De veneuze afvoer vindt plaats door de gelijknamige venen die via de v. mesentrica superior in de poortader aankomen. De subdelen van het colon: Bloedtoevoer ook door zijtaken van de a. mesentrica superior Het andere deel van de darm o.a. het colon descendens door de a.mesenterica inferior. De veneuze afvoer verloopt parallel aan de arterien en de bloedafvoer loopt via de v. mesenterica superior of de v. mesenterica inferior naar de v. portae hepatis. Bloedtoevoer van het rectum en aars: vindt plaats door de a. rectalis superior via de a. mesenterica inferior. De venen vormen rond het rectum een plexus venosus rectalis, de veneuze afvoer daarvan vind plaats via zijtakken van de vena cava inferior, die ook uiteindelijk de vena cava bereikt De fysiologie van de colon

Een van de belangrijkste functies van het colon is terugresorptie van water en zouten (elektrolyten), waardoor de onverteerde en onverteerbare resten verder worden ingedikt. In de dikke darm bevinden zich namelijk zeer veel bacteriën die de laatste afbraak doen van de stoffen die zich op dat moment in de darm bevinden. Zij doen de omzetting van urobilinogeen tot stercobiline, de bruine galkleurstof die aan de ontlasting de bruine kleur geeft. Ook zorgen de darmbacteriën ook voor de productie van enkele vitaminen, zoals vitamine K en foliumzuur. Vervolgens worden de fecale resten door peristaltische bewegingen verder naar het rectum getransporteerd. Zoals al eerder is genoemd gebeurd dit door de haustraties en door de banden van het colon, waardoor haustraties kunnen plaatsvinden. Het rectum dient als reservoir voor de feces. De twee sluitspieren (de uitwendige en inwendige sluitspieren) van de anus zorgen ervoor dat het fecus wordt tegengehouden wanneer er nog niet zoveel fecus in het rectum bevind. En gaan open wanneer er drang is.

Dit figuur toont de peristaltiek van het colon.

23

De Pathologie van de Hepar en van het colon beschrijven. Pathologie van de lever Hepatitis Wat is hepatitis? Het woord hepatitis is afgeleid uit het Grieks. ‘Hepar’ betekent lever en ‘itis’ betekent ontsteking. Hepatitis is dus een ontsteking van de lever die in de meeste gevallen wordt veroorzaakt door een virus (virale hepatitis). Een leverontsteking kan ook worden veroorzaakt door overmatig alcoholgebruik, blootstelling aan bepaalde chemische of giftige stoffen, auto-immuunziekten, erfelijke stofwisselingsziekten en sommige medicijnen. Er zijn op dit moment vijf virussen bekend die hepatitis veroorzaken. Het ene virus is het andere niet en dat blijkt ook hier weer: de ene vorm van hepatitis is veel ernstiger dan de andere. Vooral chronische hepatitis B en C zijn ernstige ziekten met verstrekkende gevolgen voor de gezondheid. Wat is hepatitis A? Hepatitis A is een minder ernstige vorm van hepatitis die vooral bij kinderen voorkomt. Over het algemeen worden kinderen er niet erg ziek van. Volwassenen kunnen zich er een tijd lang ziek door voelen, variërend van enkele weken tot enkele maanden. Hepatitis A gaat na verloop van tijd over en wordt dus niet chronisch. Wie éénmaal hepatitis A heeft gehad, is er de rest van zijn leven immuun voor. Wat is hepatitis B? Hepatitis B is een ernstige leverontsteking, die wereldwijd veel voorkomt. De ziekte verdwijnt bij 90% van de besmette volwassenen binnen een half jaar. Daarna zijn ze ook niet meer besmettelijk voor anderen. Bij ca. 10% van de patiënten met hepatitis B gebeurt dit echter niet, waardoor de infectie bij de persoon in kwestie chronisch wordt. Er zijn dan vaak geen klachten meer, maar men is wel besmettelijk voor anderen. Dit wordt een chronische hepatitis B infectie genoemd. Chronische hepatitis B kan op den duur gepaard gaan met een lichte tot zeer ernstige leverontsteking. Uiteindelijk kan dit leiden tot levercirrose waardoor de kans op leverkanker vergroot is. Dit zijn ernstige ziektes, die de dood tot gevolg kunnen hebben. Wat is hepatitis C? Hepatitis C is een andere ernstige vorm van leverontsteking. Het hepatitis C virus is pas vanaf 1988 bekend en dit is een van de redenen waarom hepatitis C vrij veel voorkomt in ons land. Tot 1992 werd in Nederland bloed niet op de aanwezigheid van het hepatitis C-virus onderzocht en daarom zijn veel hemofiliepatiënten en anderen die voor die tijd een bloedtransfusie kregen er mee besmet. Ook onder spuitende drugsgebruikers komt de ziekte heel veel voor. Je kunt lange tijd besmet zijn zonder klachten te hebben; de schattingen lopen uiteen van 10 tot 20 jaar tussen het moment van besmetting en het tijdstip dat de ziekte zich openbaart. Acute hepatitis C geneest zelden: in 80% van de gevallen wordt de infectie chronisch en hierdoor raakt de lever ernstig beschadigd. Bij 20% van de chronische hepatitis C patiënten leidt dit tot levercirrose wat kan leiden tot leverkanker. Soms is een levertransplantatie noodzakelijk. Er zijn ook mensen bij wie het virus sluimerend aanwezig blijft zonder veel ontstekingsverschijnselen; zij worden dus ‘drager’, maar er ontwikkeld zich geen levercirrose. Hun bloed blijft besmettelijk voor anderen, terwijl ze zelf nauwelijks hinder ondervinden. De ernst van de leverontsteking kan bij chronische hepatitis C in de loop der tijd sterk wisselen. Hemochromatose (ijzerstapelingsziekte) Ons lichaam heeft ijzer nodig om goed te kunnen functioneren. Bij gezonde mensen is er een evenwicht tussen ijzeropname en ijzerverlies. Bij de ziekte Hemochromatose is dit evenwicht verstoord. Dit wordt veroorzaakt door een te grote opname van ijzer in het maagdarmkanaal, hierdoor vindt er stapeling plaats van ijzer in de lever. Dit leidt uiteindelijk tot verschrompeling van de levercellen, ook wel levercirrose genoemd. Dit oogt zich als een soort littekenweefsel. Na verloop van tijd, als de ziekte niet bestreden wordt, vindt er ook ijzerstapeling plaats in andere

24

organen. Naast de lever kunnen dan ook de gewrichten, de geslachtsorganen, de alvleesklier en de hartspier worden aangetast. Hemochromatose is één van meest voorkomende erfelijke ziekte die meer bij mannen voorkomt dan bij vrouwen. De eerste verschijnselen doen zich voor bij mannen vanaf ongeveer 30 jaar. Bij vrouwen komen de eerste verschijnselen meestal pas na de overgang tot uiting. Leverkanker Wat is leverkanker? Het hele menselijke lichaam bestaat uit cellen, deze cellen moeten constant worden vervangen, omdat ze verouderen of beschadigen. Als dit delingsproces verstoord wordt, kunnen de cellen zich ongeremd gaan delen, terwijl er niet zoveel cellen moeten worden vervangen. Deze cellen hebben een iets andere structuur dan de oorspronkelijke cellen, waardoor ze geen nuttige functie meer hebben. Zo ontstaat er op den duur een opeenhoping van kwaadaardige cellen, ofwel een kwaadaardige tumor. De tumor kan zich steeds verder uitbreiden, in het omringende weefsel binnendringen en ook hier veel schade aanrichten. Er zijn twee vormen van leverkanker: • Primaire leverkanker (hepatocellulair carcinoom) Deze tumor ontstaat in de lever zelf door ongeremde deling van levercellen. Jaarlijks worden in Nederland ongeveer 230 gevallen van primaire leverkanker ontdekt, waarvan 65% mannen en 35% vrouwen. De meeste van deze mensen zijn ouder dan 70 jaar. • Secundaire leverkanker, ook wel levermetastasen genoemd. Kankercellen raken los van een tumor ergens in het lichaam en deze worden met de lymfe of het bloed naar een andere plek in het lichaam gevoerd, waar ze weer tot een tumor kunnen uitgroeien. Darmkanker kan gemakkelijk uitzaaien naar de lever, omdat het bloed uit de darmen naar de poortader gaat en deze uitkomt in de lever. Hier ontstaat dan weer een nieuwe tumor door ongeremde deling van darmkankercellen. Juist omdat er zoveel bloed door de lever stroomt, is de kans groot dat kwaadaardige cellen uitzaaien naar de lever. Secundaire leverkanker kan ook komen door tumoren van de maag, slokdarm, alvleesklier, longen en borsten of door melanomen(een vorm van huidkanker).

Pathologie van de colon Colitis Ulcerosa Colitis ulcerosa is een chronische ontsteking van het slijmvlies van de dikke darm. In tegenstelling tot de ziekte van Crohn komt het alleen in de dikke darm (colon) voor. Colitis ulcerosa begint altijd in de endeldarm en kan zich langzaam over de hele dikke darm uitbreiden. Bij 75% van de patiënten beperkt de ontsteking zich tot het linkerdeel van de dikke darm (desendes). Ook zijn er mensen die alleen een ontsteking van de endeldarm hebben dit word proctitis genoemd. De belangrijkste klachten zijn diarree-aanvallen en bloed bij de ontlasting. Vaak klaagt de patiënt over buikpijn, vermoeidheid en koorts. Periodes met deze klachten gaan vaak spontaan weer over, waardoor patiënt en dokter denken dat de 'buikgriep' genezen is. Wanneer de symptomen echter langere tijd bestaan of terugkomen moet altijd aan de diagnose colitis ulcerosa gedacht worden. Verschijnselen van ontsteking buiten de dikke darm zijn bij colitis ulcerosa zeldzaam. In ongeveer 5% van de gevallen kunnen huid-, oog- en gewrichtsklachten optreden en ontsteking van het leverweefsel, dit gebeurt wanneer ontstekingcellen in het bloed komen. De ziekte van Crohn en colitis ulcerosa zijn beide chronische aandoeningen van het maagdarmkanaal. Zij worden ook wel chronische inflammatoire (= ontstekingsachtige) darmziekten genoemd. In het Engels wordt de term IBD, Inflammatory Bowel Disease, gebruikt.

25

Ziekte van Crohn De ziekte van Crohn is een langdurige chronische darmontsteking die door de Amerikaanse arts Burrill B. Crohn in 1932 voor het eerst is beschreven. Zoals genoemd is het een langdurige ziekte, het kan jaren lang duren, en genezing is vaak geen sprake van, er kan geopereerd worden, echter geeft dit alleen maar een korte genezing, de ziekte va Crohn komt altijd weer terug, vaak zijn er dus ook meer operaties nodig om de ziekte in bedwang te houden. Vaak is in de eerste plaats de dunne en/of de dikke darm aangetast, maar de ziekte van Crohn kan zich ook voordoen in andere delen van het spijsverteringskanaal (in mond, slokdarm, maag of anus). De ontsteking veroorzaakt roodheid, zwelling en zweren in de darmwand. De meest voorkomende klachten van de ziekte van Crohn zijn onder meer buikpijn, diarree, misselijkheid, overgeven, koorts, moeheid en gewichtsverlies. De klachten kunnen wisselen van persoon tot persoon. Ten gevolge van zwelling en vernauwing (stenose) van de darm kan de passage van voedsel en ontlasting door de darmen bemoeilijkt en in ernstige gevallen zelfs geblokkeerd worden. Diepe zweren kunnen uiteindelijk tot een perforatie (gat) in de darmwand leiden. De oorzaak is onbekend. De ziekte komt meer voor in Westerse landen en ook bij mensen die een familielid hebben met de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa. Ook mensen die roken lopen een groter risico. Blindedarmontsteking Een blindedarmontsteking of appendicitis is (meestal) een bacteriële ontsteking van het wormvormig aanhangsel (appendix) van de blinde darm.

De diagnose blindedarmontsteking is soms eenvoudig, maar niet zelden ook zeer lastig te stellen. Bij twijfel gaat men in de regel over tot verwijdering van de appendix, omdat het veel erger is een ontstoken appendix niet te opereren (met risico op perforatie, gevolgd door een levensgevaarlijke buikvliesontsteking, en abcesvorming) dan een gezonde appendix er (achteraf) onnodig uit te halen. Ongeveer de helft van de verwijderde appendices blijkt achteraf niet ontstoken. Blindedarmontsteking komt vooral bij jonge mensen voor, maar kan op iedere leeftijd optreden.

26

Poliepen Wat is een Poliep? Een poliep is een in de holte van een orgaan uitpuilende, gesteelde, goedaar dige slijmvliestumor, veelal geen echte tumor maar een locale zwelling (o.a. in het maagdarmkanaal, de neus- en de neusbijholten, in de baarmoeder en op de baarmoedermond). Sommige poliepen, bijvoorbeeld in de dikke darm, kunnen kwaadaardig worden. Gesteelde papillomen (dikke darm en endeldarm) worden ten onrechte ook poliepen genoemd. Polyposis coli Een aandoening van de dikke darm waarbij honderden goedaardige poliepen voorkomen. Als deze niet worden verwijderd, ontaarden enkele op den duur in dikke-darmkanker. Bij ongeveer 1 procent van patienten met dikke-darmkanker is deze ziekte het gevolg van polyposis coli. Door het hoge risico van dikke-darmkanker kan het, uit voorzorg, nodig zijn de hele dikke darm te verwijderen. De patient krijgt een kunstmatige uitgang voor ontlasting, een stoma. Om ziekteverschijnselen in een zodanig vroeg stadium te ontdekken dat afdoende behandeling mogelijk is, kunnen ook risicodragende familieleden van pati nten met polyposis coli zich periodiek laten controleren. ColonCarcinoom (Adenocarcinoom) In ons land wordt per jaar bij ongeveer acht duizend mensen coloncarcinoom vastgesteld. Na longen prostaatkanker is dikke-darmkanker de meest voorkomende kanker bij mannen. Kanker van het totale maag-darmstelsel komt in ons land veel voor. Dikke- darmkanker is koploper. Bij mannen is het na long- en prostaatkanker kanker nummer 3: per jaar komen er ruim 3800 nieuwe patiënten bij. Bij vrouwen komt na borstkanker, dikke- darmkanker op de tweede plaats; iets meer dan 4000 nieuwe patiënten per jaar. Dikke darmkanker komt voornamelijk voor op oudere leeftijd, zowel bij mannen als bij vrouwen. Het grootste deel van de gezwellen ongeveer 70% ontstaat in het laatste deel van de dikke darm(het sigmoid). Deze tumoren hebben een zogeheten loodrechte' groei. Dit kunnen overigens poliepen zijn die uitgegroeid zijn tot carcinoom. Ze breiden zich niet zozeer in de breedte uit, maar groeien van binnen naar buiten door de verschillende lagen van de darmwand heen. Rondom de darmen bevindt zich een uitgebreid systeem van lymfklieren. Men spreekt ook wel van het lymf-afvloedgebied. Naarmate de tumor doorgroeit in de darmwand bestaat grotere kans dat kankercellen, via het lymfvocht, in de lymfklieren terechtkomen. Bij kanker van de dikke darm kunnen kankercellen tevens via het bloed uitzaaien naar andere organen, bijvoorbeeld lever, longen of botten.

27

De Symptomen van Mr. Keizer en de mogelijke oorzaken hiervan.

Mr. Keizer voelt zich al een tijdje niet lekker. -

Een jaar geleden is hij zijn vrouw verloren

Rouw is een breed begrip. Alles wat het karakter krijgt van verlies van een dierbaar iets of iemand kan een rouwproces met zich meebrengen. Aan het verlies moet emotioneel een plek worden gegeven, om de draad van het leven weer op te kunnen pakken. Het rouwproces bestaat uit vijf algemene fasen, het ‘fasemodel’. Taak 1: Realiseren dat het verlies werkelijk gebeurd is, het aanvaarden van het verlies (erkennen) Taak 2: Het voelen van de pijn die het gevolg is van het verlies emoties verwerken, het doorleven ervan en erover praten, het voelen van de pijn die het gevolg is van het verlies (herkennen). Taak 3: Het aanpassen aan een leven en een situatie waar het verlies ‘geen’ deel meer van uitmaakt (verkennen). Taak 4: Het verlies emotioneel een plek geven en verder leven zonder het verlies, emotioneel een plek geven aan het verlies, het oppakken van de draad van het leven. (het verlies een plek geven). Een echte psychologische schok of een zeer emotionele gebeurtenis kan ons niet alleen ziek en futloos doen voelen, maar kan ons ook lichamelijk ziek maken. Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat een aantal ziekten deels ontstaat door de geestelijke toestand waarin wij verkeren. Diep verdriet kan onze afweer verminderen. De wil om te leven is zeer belangrijk. Een voorbeeld is het overlijden van een partner dat zo´n psychische schok veroorzaakt bij de andere partner dat het immuun- en afweersysteem wordt aangetast. Ons immuunsysteem beschermt ons tegen allerlei ziekten. Wanneer nu dit systeem wordt aangetast dan worden wij kwetsbaarder voor allerlei ziekten. Dit zou ook het geval kunnen zijn bij Mr. Keizer. Mr. Keizer heeft een jaar geleden zijn vrouw verloren. Naarmate wij ouder worden, neemt dit systeem ook nog in kracht af met als consequentie dat ouderen extra kwetsbaar worden. Dit zou kunnen verklaren waarom juist bij oudere mensen na het overlijden van hun partner zij sneller ziek worden dan wanneer een jong persoon ditzelfde overkomt. Ook darmproblemen lijken te ontstaan na een grote emotionele spanning. Ondanks uitgebreid onderzoek schiet de bewijsvorming tekort en deze veronderstelling heeft nog niet tot een echt bewijs geleid. -

Sinds zijn vrouw is overleden eet Mr. Keizer onregelmatig

Als mensen zich psychisch niet goed voelen gaan mensen hun levensstijl vaak onbewust aanpassen. Ook een onregelmatig eetpatroon hoort hierbij. Een onregelmatig eetpatroon is slecht voor de mens, dit weet iedereen. Dat voeding een belangrijke rol zou spelen bij het krijgen van dikke darmkanker is inmiddels bewezen. Al langere tijd werd gesuggereerd dat voeding een belangrijke rol zou spelen bij het ontstaan van dikke darmkanker, omdat deze ziekte veel vaker voorkomt in West-Europa en NoordAmerika dan in bijvoorbeeld Japan en India. Recent wetenschappelijk onderzoek heeft inderdaad aangetoond dat het nuttigen van veel dierlijke producten, met name rood vlees (bijvoorbeeld runden varkensvlees) de kans op dikke darmkanker doet toenemen. Dat risico verdubbelt nog eens als vlees gedeeltelijk verbrand of verkoold is (barbecue!). Zuivelproducten, fruit, groente en granen bieden juist bescherming tegen darmkanker. Bij vegetariërs komt dikke darmkanker dan ook nauwelijks voor. Vis en gevogelte (kip, kalkoen) hebben geen invloed op het ontstaan van darmkanker. Er lijkt verband te bestaan tussen het krijgen van dikke-darmkanker en de consumptie van vetten en vezels. De kans op deze kankervorm wordt groter als men voedsel eet dat veel vetten en weinig vezels bevat.

28

-

Een wisselend defaecatie patroon:

Een wisselend defaecatie patroon is onder andere bij een coloncarcinoom een klacht die naar voren komt. Ook bij darmontstekingen zoals de ziekte van crohn en colitis ulcerosa komt deze klacht naar voren. Het hoeft dus niet direct te betekenen dat een persoon met een wisselend defaecatie patroon kanker heeft. Als we wel uit gaan van een coloncarcinoom (wat bij de medische indicatie in de taak beschreven staat) zijn de klachten die bij dikke-darmkanker optreden sterk afhankelijk van de plaats van de tumor. Als deze zich in het onderste deel bevindt, in het sigmoïd of de endeldarm, zal de patiënt andere klachten hebben dan bij een tumor in het begin van de dikke darm. In het onderste deel van de dikke darm is het voedselrestant al ingedikt als het de tumor moet passeren. De tumor zit de ontlasting in de weg. Hierdoor kunnen er veranderingen in het ontlastingspatroon, bijvoorbeeld veel verstopping of wisselend verstopping en diarree ontstaan -

Subfrebriele temperatuur

Mensen met een tumor hebben last van tumorkoorts. Dit is koorts veroorzaakt door de tumor. -

Pijn rechter boven- en onderbuik (lever palpatoir vergoot Æ levermetastasen)

Door een coloncarcinoom kunnen vage buikpijnen optreden of een gevoelige plaats in de buik worden gevoeld. Dikke darm tumoren die dichter bij de endeldarm liggen gaan vaak samen met krampende pijn als gevolg van verstopping. In deze taak luidt ook nog een andere medische indicatie, namelijk Levermetastasen door de pijn rechter boven- en onderbuik. Losgeraakte cellen van een darmtumor kunnen in de bloedbaan of het lymfestelsel terecht komen en zich zo door het hele lichaam verspreiden. Dit noemen we uitzaaiingen of metastasen. Zo kunnen op drift geraakte cellen van een darmtumor zich nestelen in de lever of de longen en daar nieuwe tumoren vormen. -

Gewichtsverlies/ vermoeidheid

Patiënten met bloed in de ontlasting kunnen bloedarmoede (voelbaar als vermoeidheid) krijgen. Dit is een gevolg van (on)zichtbaar bloedverlies via de ontlasting. Onverklaarbaar gewichtsverlies zou een teken kunnen zijn voor het hebben van een (colon)carcinoom, maar dit hoeft niet altijd zo te zijn. Bij mensen met kanker is de eetlust vaak slecht, waardoor mensen te weinig energie binnen krijgen. Ook door diarree gaat er veel vocht en soms energie verloren. Daar bij komt bij dat door kanker de stofwisseling versnelt wordt, waardoor het lichaam meer energie verbruikt. -

Bloed bij de ontlasting

Bloed bij de ontlasting is een symptoom waarvoor je altijd de huisarts moet raadplegen. Ook bloed bij de ontlasting hoeft niet direct te duiden op een coloncarcinoom. Het bloed kan afkomstig zijn van bloedende aambeien, een scheurtje in het rectumslijmvlies, van chronische darmontstekingen zoals ziekte van Chron en colitis ulcerosa of van ernstigere aandoeningen als rectumcarcinoom of coloncarcinoom. Dit bloed en/of slijm bij de ontlasting ontstaan door beschadiging van de tumor. Na dit alles besluit de internist dat er een uitgebreid onderzoek moet plaatsvinden. Hier wordt nog verder op ingegaan

29

Onderzoeken (lever en colon) Inleiding In het hoofdstuk dat hiervoor al is beschreven zijn verschillende pathologieen van de hepar aan bod gekomen en beschreven. In dit hoofdstuk gaan we in op de verschillende onderzoeken waarmee de pathologieen kunnen worden opgespoord. De verschillende pathologieen en de bijbehorende onderzoeken Hepatitis Hepatitis A kan net als hepatits B en C worden opgespoord door middel van bloedonderzoek. Als Hepatitis B chronisch is geworden, kunnen verdere onderzoeken uitsluitsel geven over de activiteit van het vius en de staat waarin de lever verkeert. Bij chronische hepatitis C wordt de patiënt regelmatig gecontroleerd om te zien hoe het met de lever gesteld is. Op die manier kan bij ernstige afwijkingen tijdig worden ingegrepen. Ook is via onderzoek na te gaan of een behandeling aanslaat of niet. Leverkanker en levermetastasen Bij leverkanker zal de huisarts de patiënt eerst naar zijn of haar klachten vragen en daarna pas over gaan tot lichamelijk onderzoek. Ook zal er een bloedonderzoek aan te pas komen. Bestaat op grond hiervan het vermoeden dat uw lever ernstig ziek is, dan zal de patiënt door worden gestuurd naar een maag- darm- leverarts (gastro-enteroloog) of naar een leverspecialist (hepatoloog). Deze kan de volgende onderzoeken (laten) uitvoeren om de juiste diagnose te stellen: Bloedonderzoek Bloedonderzoek gebeurt om vast te stellen of er sprake is van leverkanker en zo ja, hoe ernstig deze is en hoe de tumor zich ontwikkelt. In het bloed worden de zogenaamde ‘leverfuncties’ bepaald. Hierbij worden gehaltes aan eiwitten (stolling en albumine), bilirubine en enzymen (ASAT, ALAT, AF, GGT) in het bloed bepaald. De uitslagen hiervan zeggen iets over de functie van de lever. Afwijkingen geven aan of de lever ziek is en zo ja, in welke mate. Daarnaast kan in het bloed het gehalte worden bepaald van de zogeheten ‘tumormarkers’. Dit zijn speciale stofjes die door de tumor zelf worden aangemaakt. Bij primaire leverkanker het alfa-foetoproteïne en bij secundaire leverkanker het Carcino Embryonaal Antigeen (CEA). Echografie Echografie wordt gebruikt om te zien hoe groot de lever is en of er een tumor zichtbaar is. Bij dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van geluidsgolven. Voor het onderzoek wordt de buik ingesmeerd met een soort gel. Met een apparaatje dat geluidsgolven uitzendt en ontvangt wordt vervolgens over de buik gewreven. De verschillende soorten weefsels in en rond de lever kaatsen deze golven allemaal op een andere manier terug. De teruggekaatste golven zijn zichtbaar op een monitor en hierdoor kan men zien of de lever gezond is of dat er afwijkingen zijn. Leverbioptie of leverpunctie Hierbij wordt onder plaatselijke verdoving een klein stukje leverweefsel weggehaald. Dit gebeurt met een lange holle naald die op een bepaalde plaats tussen de rechterribben wordt ingebracht en voorzichtig verder wordt geschoven naar de lever. Daar haalt de arts op een speciale manier een stukje weefsel weg, ook wel leverbiopt genoemd. Dit biopt wordt vervolgens in het laboratorium verder onderzocht. De uitslagen van het onderzoek geven meer duidelijkheid over de aard van de leveraandoening. Soms wordt een bioptie gedaan in combinatie met een echografie. Op de monitor is dan zichtbaar waar de naald precies heen moet. Dit is nodig als op een bepaalde plaats geprikt moet worden of als om één of andere reden een gewone bioptie zonder echo niet goed mogelijk is. Vanwege het (geringe) risico op een nabloeding wordt van tevoren de stolling gecontroleerd en moet de patiënt na de bioptie een aantal uren in een ziekenhuis bewaakt worden door controle van bloeddruk en pols.

30

CT-scan of computertomografie en MRI of magnetic resonance imaging De scanner maakt veel afbeeldingen van ‘telkens kleine plakjes’ lever. Vaak wordt vooraf contrastvloeistof in een ader gespoten, waardoor het beeld nog duidelijker is. Laparoscopie of kijkoperatie Bij dit onderzoek maakt de arts drie gaatjes in de buik, en hier doorheen brengt hij een zogenaamde kijkbuis in uw buikholte. Om de lever goed zichtbaar te maken wordt eerst via de kijkbuis lucht in de buik geblazen. De buikholte zet dan op en de lever komt los van de buikwand. Aan het uiteinde van deze buis zit een lampje en een klein cameraatje, waarmee de buitenkant van de lever bekeken wordt. Het cameraatje is verbonden met een monitor waarop het onderzoek te volgen is. Via de andere gaatjes in de buikwand kunnen andere instrumentjes in uw buikholte worden gebracht. Dit gebeurt bijvoorbeeld als de arts kleine stukjes weefsel van uw lever wil wegnemen voor nader onderzoek (biopsie). Met laparoscopie kan de arts zien of er sprake is van cirrose of van een gezwel. Door de ontwikkeling van met name CT en MRI vindt laparoscopisch onderzoek minder vaak plaats.

Hemochromatose De ziekte Hemochromatose kan op een aantal manieren vastgesteld worden: - door bloedonderzoek - door middel van een leverpunctie, waarbij vervolgens in het 'hapje' leverweefsel extra veel ijzer aangetoond kan worden - met behulp van computertomografie of een MRI-scan - door middel van DNA-onderzoek De bovengenoemde onderzoeken worden ook gedaan bij verdenking op Levercirose.

Conclusie

Voor onderzoek naar pathologien van de hepar wordt veelal bloedonderzoek uitgevoerd. Zo kan er worden gekeken of een patient hepatitis A, B of C heeft. Ook leverkanker en levermetastasen kunnen aangetoond worden met bloedonderzoek door te kijken naar de leverfuncties. Beeldvormende onderzoeken, zoals echografie, CT en MRI, worden ook gebruikt bij onderzoek van de hepar. Echografie kan ook worden ingezet bij het maken van een leverbioptie. CT en MRI, bloedonderzoek en leverbioptie kunnen tevens helpen bij onderzoek naar hemochromatose. Door middel van een laparoscopie of een kijkoperatie kan er in de buikholte van een patient gekeken worden en dus ook naar de hepar. Dit onderzoek komt echter tegenwoordig steeds minder voor door opkomst van de CT en MRI.

31

Colon-onderzoek

Dieet Als een patiënt moet komen voor een colon-onderzoek moet de patiënt ervoor zorgen dat de darmen goed schoon zijn om het onderzoek goed te kunnen uitvoeren. De patiënt zal hiervoor een dieet voorgeschreven krijgen van de arts en laxeermiddel om de darmen mooi schoon te maken voor het onderzoek. Colon inloop Bij een Colon inloop onderzoek dient u dus met schone darmen zich te melden op de radiologie afdeling. Dan zal u worden opgehaald door de laborant, en zal u mee nemen naar de kleedkamer waar u zich moet ontdoen van kleding T-shirt mag u aanhouden. U zult op de onderzoekstafel plaats moeten nemen. Om een mooie foto te krijgen zal er worden gewerkt met contrast vloeistof. Als er een snelle opname moet worden gemaakt of als u wat op leeftijd bent en niet zo goed meer zo goed kan bewegen zal er gebruik worden gemaakt van een enkel contrast vloeistof. Anders zal er gebruik worden gemaakt van een dubbele contrast vloeistof. Hierdoor zal er een duidelijkere opname krijgen van de colon. Het onderzoek zal als volgt worden uitgevoerd. Er zal een slangetje worden ingebracht via de anus om een bariumpap in te spuiten in deze pap zit het contrast vloeistof. Als de bariumpap is ingespoten zal de arts vragen om u zich een paar keer te draaien, zodat de pap goed verdeeld wordt in de darm. Daarna zal door het zelfde slangetje lucht in de darm gepompt worden zodat de darm op de foto mooi opgezet is. Hierna zullen verschillende foto’s van de darm worden genomen zodat we een duidelijk beeld krijgen van de darm. Deze methode zal alleen worden toegepast als er in de darm geen open wondjes zijn, want dat zal irritatie op kunnen leveren. Na het onderzoek zal u wat winderig zijn omdat de lucht er nog in zit. Het is tevens ook verstandig om na de behandeling een paar uur in de buurt te blijven van de wc. Hier ziet u een opname van een colon inloop onderzoekÆ Colonoscopie Bij het onderzoek met een colonoscopie zult u van de arts weer een dieet moeten aanhouden en laxeermiddel innemen om de darmen mooi schoon te maken. Het colonoscopie onderzoek is een endoscoop die via de anus wordt ingebracht. Daarna zal de darm worden opgeblazen zodat we een mooi beeld krijgen van de darm. Met een colonoscopie onderzoek kunnen ook monster worden genomen om een duidelijk ziekte beeld te kunnen krijgen van de aandoening. Na het onderzoek zal u tevens weer een tijdje winderig zijn. Dit is een beeld die je zal krijgen doormiddel van een colonoscopie. Æ Hier zie je hoe de colonoscopie wordt ingebracht. Æ

32

Andere Onderzoeken (lever en colon) Lever onderzoeken: -

Lichamelijk onderzoek Laboratoriumonderzoek Leverscintigrafie Laparoscopie (kijkoperatie) Leverbiopsie of leverpunctie

Colon onderzoeken: - Coloninloop contrast onderzoek met de rontgen - Colonscopie • Coloscopie: het onderzoek van het stijgende, horizontale en dalende deel van de dikke darm ( • Rectoscopie: het bekijken van de endeldarm of rectum, het deel van de dikke darm waar de stoelgang zich verzamelt voor de uitdrijving. Ook wel proctoscopie genoemd. • Sigmoïdoscopie: de controle van de S-vormige bocht van de dikke darm, de kronkeldarm of het sigmoïdeum. • Ileoscopie: het is ook mogelijk om via de dikke darm het laatste deel van de dunne darm te bekijken. Onderzoeken geschikt voor beide: - Echo - CT - Arteriografie (de bloed baan van de lever en de colon.) - Mri - PET-scan - Nucleaire geneeskunde

Specifieke lever onderzoeken:

Lichamelijk onderzoek Door lichamelijk onderzoek wordt de ligging en de grootte van de lever bepaald. Dit gebeurt door het bekloppen en betasten van het gebied rechtsboven in de buik. Een gezonde lever voelt glad en elastisch aan en is niet pijnlijk. Als de arts afwijkingen constateert, kan dit een aanwijzing zijn voor een leverziekte. Meestal volgt daarop nader onderzoek. Laboratoriumonderzoek De lever is een soort chemische fabriek waarin zich allerlei processen afspelen die van belang zijn voor een gezond functionerend lichaam. Als er in de lever een storing optreedt, dan kan dit in het bloed 'gemeten' worden. In het laboratorium kunnen door middel van een groot aantal technieken, allerlei verschillende stoffen in het bloed aangetoond worden. Bij het vermoeden van een leverziekte worden in het bloed de zogenaamde 'leverfuncties' bepaald. Zo worden bijvoorbeeld de gehaltes aan enzymen, eiwitten en bilirubine (een afbraakproduct van rode bloedcellen) in het bloed vastgesteld. Echografie Bij echografie wordt gebruik gemaakt van geluidsgolven. Eerst wordt de buik ingesmeerd met een soort gel. Dan wordt de buik afgetast met een apparaatje dat geluidsgolven uitzendt en weer opvangt. De verschillende soorten weefsels in en rond de lever weerkaatsen deze golven allemaal op een andere manier. Van deze teruggekaatste golven kan op een monitor een beeld gevormd worden. Afwijkingen die op deze manier aangetoond worden, zijn onder andere: galstenen,

33

leververvetting, leverkanker en levercysten. Maar ook verstoppingen van de galwegen in de lever kunnen op deze manier zichtbaar gemaakt worden. Het is een volstrekt pijnloze methode die veel informatie oplevert. Leverscintigrafie Bij dit onderzoek wordt een radioactieve stof toegediend in het bloed. Vervolgens wordt met speciale apparatuur gemeten waar de radioactiviteit in de lever terecht is gekomen. Hiervan kan een afbeelding gemaakt worden op een monitor. Dit onderzoek geeft vooral informatie over ruimteinnemende processen in de lever zoals gezwellen en cysten. Laparoscopie (kijkoperatie) Bij dit onderzoek maakt de arts 3 gaatjes in de buik. Met behulp van een kijkbuis wordt er vervolgens lucht in de buik geblazen, waardoor de buikwand los van de lever komt. Aan de punt van de kijkbuis zit een lampje en een klein cameraatje verbonden met een monitor, waarmee de buitenkant van de lever bekeken wordt. Door de andere gaatjes in de buikwand worden instrumenten ingebracht. Zo wordt eventueel een klein 'hapje' leverweefsel weggehaald voor nader onderzoek. Laparoscopie kan informatie geven over onder andere: levercirrose, leververvetting, leverontsteking en de aanwezigheid van gezwellen. Leverbiopsie of leverpunctie Bij een leverpunctie wordt, onder plaatselijke verdoving, op een speciale plaats tussen de rechterribben een lange naald ingebracht. Deze naald wordt vervolgens voorzichtig doorgeschoven richting lever. Met behulp van een bepaalde techniek haalt de arts een klein beetje leverweefsel weg. Dit noemen we een leverbiopt. Het biopt wordt vervolgens onder de microscoop verder onderzocht. Soms wordt een leverbiopsie uitgevoerd in combinatie met een echografie. Dit gebeurt als er op een speciale plaats in de lever gekeken moet worden. Op de monitor is dan zichtbaar waar de naald precies terecht moet komen. Een leverpunctie kan veel informatie geven over onder andere: leverontsteking, levercirrose, leverkanker en leververvetting.

Specifieke colon onderzoeken: Endo-echo-onderzoek Tegenwoordig zijn er voor onderzoek van de endeldarm echoapparaten beschikbaar waarvan de echokop op een staafje gemonteerd is. Onderzoek van slokdarm en maag met deze apparaten gebeurt via een echokop op een kijkertje. Met behulp van dit zogenoemde endo-echo-onderzoek kan bijvoorbeeld de ingroei van kanker in de darmwand goed zichtbaar worden gemaakt. Colon inloop Bij dit onderzoek wordt rectaal een slangetje ingebracht. Dit slangetje zorgt ervoor dat de bariumpap (contrastvloeistof) goed in de colon en endeldarm terecht komt. Door dit contrastvloeistof valt de colon beter te beoordelen dan zonder contrastvloeistof. Tijdens dit onderzoek zal de patiënt ook veel moeten draaien zodat alle kanten van de colon goed in beeld komen. Vervolgens laat de laborant via het slangetje een gedeelte van de pap terug in de zak lopen. Voordat met het onderzoek wordt verdergegaan, zal de arts u een injectie geven om de bewegingen van de darm wat te verminderen. Via het slangetje wordt dan voorzichtig lucht ingeblazen en worden er weer enkele foto’s gemaakt. Colonscopie Een coloscopie is een onderzoek waarbij de arts de dikke darm visueel inspecteert met een endoscoop (van de Griekse woorden endon en skopein die binnen en kijken betekenen). Het voordeel van deze onderzoekstechniek is dat de arts een aantal darmproblemen rechtstreeks kan bekijken, b.v. ontstekingen, vernauwingen, zweren, poliepen, gezwellen en bloedingen. Tijdens de controle kunnen ook kleine ingrepen uitgevoerd worden. Bloedingen kunnen gestelpt worden. Er kunnen stukjes weefsel weggenomen worden voor onderzoek en poliepen kunnen verwijderd worden. Het onderzoek en de kleine ingrepen veroorzaken meestal geen erge pijn. Onderzoeken geschikt voor beide organen:

34

CT-scan Computertomografie maakt gebruik van een bijzondere röntgentechniek. De patiënt wordt heel langzaam door een kokervormige scanner bewogen. De computer maakt telkens afbeeldingen van hele dunne 'plakjes' . Door al deze 'plakjes' achter elkaar te leggen en te vergelijken kan de arts een beeld krijgen van het totale orgaan. Als er contrastvloeistof in het bloed wordt gespoten, is het beeld nog duidelijker. Het is een weinig belastende methode die ongeveer dezelfde informatie kan opleveren als een echografie. Vooral kleinere gezwellen en dieper gelegen afwijkingen zijn juist met deze methode beter aan te tonen. Gezwellen of uitzaaiingen vanaf een doorsnede van 5 mm kunnen worden onderscheiden. Voor de darmen is de CT minder gevoelig. Arteriografie Bij dit onderzoek wordt er contrastvloeistof in de bloedbaan gespoten in de omgeving van de hepar of colon. Vervolgens zullen de bloedvaten duidelijk zichtbaar worden op de röntgenopnamen. Tijdens dit onderzoek is de patiënt ook nuchter MRI-scan Het MRI-scanapparaat lijkt veel op dat van een CT-scan, alleen schuift de patiënt hier in een lange tunnel doorheen. Bij MRI wordt geen gebruik gemaakt van röntgenstralen, maar van radiogolven in een sterk magnetisch veld. De elektromagneet die dit veld maakt, wordt voortdurend aan- en uitgeschakeld, wat met veel lawaai gepaard gaat. Voor sommige patiënten is dit een beangstigende ervaring. Het onderzoek duurt bovendien langer dan een CT-scan. De MRI-scan is een onderzoek dat veel beter de details laat zien en ook in staat is een eventueel proces in drie richtingen te laten zien. Bij metastasen is bovendien MRI-onderzoek aangewezen, omdat dit onderzoek ook metastasen kan laten zien die op de CT niet zichtbaar zijn. Als op een CTscan afwijkingen worden gezien volgt daarom ook vrijwel altijd een MRI. Voor een wervelmetastase is de MRI het aangewezen onderzoek. Niet alleen het gebied waar de klachten vandaan komen kan worden bekeken, maar tegelijkertijd de rest van de wervelkolom. PET-scan Voor het onderzoek met een PET-scan wordt een beetje radioactief suiker in de bloedbaan gespoten. Deze suiker concentreert zich op plaatsen waar cellen veel suiker gebruiken, zoals veel kankertypen doen. Met een speciale camera wordt vervolgens weergegeven waar een dergelijke concentratie suiker zich bevindt. Op die wijze kunnen zowel een moederkankerhaard als eventuele uitzaaiingen in beeld worden gebracht. PET-scans worden veel gebruikt bij longkanker om te beoordelen of operatie zinvol is. PET-scans komen in steeds meer ziekenhuizen beschikbaar en spelen in toenemende mate een rol bij belangrijke beslissingen in de kankerbehandeling. NG onderzoek Bij een Nucleaire geneeskunde onderzoek wordt een radioactieve stof in het lichaam ingespoten. Deze radioactiviteit die dan in het lichaam aanwezig is, wordt geregistreerd door een speciale gamma camera. Deze zorgt er dan voor dat het te afgebeelde orgaan goed in beeld komt en eventuele activiteit van het orgaan registreert. De onderzoeken van een colon en een hepar verschillen. Hieronder zijn beide protocollen uitgeschreven.

35

- COLON TRANSIT. Tracer: 111In –DTPA met 99mTC-colloiden De patiënt krijgt een proefmaaltijd waarna beelden genomen worden op de volgende tijdstippen : 1, 2, 6 uur, dag 1, 2, 3 en 4 na inname van de maaltijd. Indicaties : - Differentiëel diagnose tussen Colon Inertie en ‘Pelvic Outlet Obstruction’ - Obstipatie met vermoeden van een vertraagde maaglediging

Afbeelding normale colontransit - LEVER-MILT. Tracer: 99mTc-colloïden of 99mTc-HIDA Voor dit onderzoek moet de patiënt nuchter zijn Indicaties: - Opsporen en follow-up van meta's (negatieve echografie) - Evaluatie van parenchymziekte (cirrose, steatose,...) - Verdenking op hepato-splenomegalie - Evaluatie van icterus, abdominale pijn, trauma (cholecystitis, neonatale galgangatresie,...) - Semi-kwantitatieve evaluatie van de galblaascontractie (stimulatietest) Conclusie:

In de medische beeldvorming hebben we te maken met heel erg veel beeldvormende technieken. Allemaal met hun voors en tegens. Zo is MRI een goede en gedetailleerde techniek, maar het onderzoek hiervoor is ontzettend duur. En CT in verglijking met röntgen. Met CT krijg je wel hele mooie plakken en beeld, maar er wordt veel meer straling gegeven dan bij een normale röntgen opname. Daarom worden onderzoeken zoals echo en röntgen eerder gedaan dan de anderen. Omdat deze voldoende resultaat geven over de colon en de hepar. Mochten van daaruit nog dingen onduidelijk of nog niet goed zichtbaar zijn dan kan er altijd gekozen worden voor een vervolg onderzoek die goed aan sluit op het röntgen of echo onderzoek.

Behandeling bij coloncarcinoom 36

De meest voorkomende behandeling bij coloncarcinoom zijn: ¾ Operatie (chirurgie) ¾ Bestraling (radiotherapie) ¾ Chemotherapie Vaak wordt er een combinatie van deze methoden gebruikt om de kans op genezing te vergroten. Curatieve en paliatieve behandeling: Je hebt twee verschillende doelen van behandeling: Ten eerste een curatieve behandeling dit wil zeggen dat deze behandeling als doel heeft genezing. Bijvoorbeeld chemotherapie na een operatie om eventuele niet zichtbare achtergebleven kankercellen te verwijderen. Ten tweede heb je nog een palliatieve behandeling deze behandeling is gericht op het remmen van de ziekte of het verminderen van de klachten. Operatie (chirurgie): Een operatie is de meest toegepaste behandeling voor een coloncarcinoom. Hierbij wordt de tumor ruim verwijderd, ook het schijnbaar gezond dikkedarmweefsel en het daaromheen gelegen lymfeklieren. Dit ruim opereren vergroot de kans dat alle kankercellen zijn weggehaald. Nadat het dikke darmweefsel is verwijderd hecht de chirurg de twee uiteinden weer aanelkaar zo’n verbinding wordt een anastomose genoemd. Soms kiest een chirurg er ook voor om een tijdelijke stoma te plaatsen zodat de dikke darm tot rust kan komen en kan herstellen. Dit gebeurt meestal bij een tumor in het colon of het bovenste gedeelte van de darm. Een stoma is een kunstmatige uitgang: een opening van de darm in de huid van de buik. Deze uitgang heeft geen sluitspier, waardoor het niet mogelijk is controle over de ontlasting te hebben. De ontlasting komt terecht in een opvangzakje dat rond de stoma is aangebracht. Als er echter een tumor in het middelste gedeelte van de endeldarm zit is het soms niet meer mogelijk om de dikke darm aan te sluiten op de anus dan is een blijvende stoma nodig. Wanneer er een kleine tumor zit in de endeldarm kan er voor een TEM gekozen worden, Transanale endoscopische Microchirurgie, hierbij wordt de tumor verwijderd via de anus. Als er sprake is van een of enkele uitzaaiingen in de lever kan ervoor gekozen worden om deze uitzaaiingen operatief te verwijderen. Bestraling (radiotherapie): Bestraling wordt voornamelijk toegepast bij patiënten met een tumor in de endeldarm. Bestraling is een plaatselijke behandeling met als doel de kankercellen te vernietigen en het gezonde weefsel zoveel mogelijk te sparen. Bestraling van de endeldarm wordt meestal voor de operatie gedaan dit wordt ook wel voorbestraling genoemd. Het doel hiervan is om de tumorcellen minder levensvatbaar te maken. Als er dan na de operatie nog kankercellen achtergebleven zijn is de kans kleiner dat ze weer uitgroeien tot een gezwel. Ook kan het bestralen voor de operatie er op gericht zijn om de tumor te verkleinen zodat de tumor tijdens de operatie beter te verwijderen is. Soms wordt er ook wel eens nabestraald om de achtergebleven kankercellen te vernietigen. De bestraling gaat in dat geval pas van start als de operatie wond genezen is. Ook wordt bestraling gebruikt als een palliatieve behandeling. Men probeert dan om de klachten van de ziekte te verminderen of te voorkomen. Chemotherapie: Met chemotherapie wordt de kanker behandeld met celremmende medicijnen, ook wel cytostatica genoemd. De medicijnen kunnen via verschillende manieren worden toegediend bijvoorbeeld per infuus, tablet of injectie. Via het bloed verspreid de cytostatica zich door het hele lichaam. Cytostatica wordt vaak gebruikt wanneer men denkt dat er uitzaaiingen zijn. Cytostatica kunnen uitzaaiingen soms verkleinen. Ook wordt wel chemotherapie gegeven tijdens de voorbestraling zodat de kankercellen nog beter opgeruimd worden.

Conclusie 37

Meneer keizer had een wisselend defaecatie patroon, at onregelmatig, vermoeid en had een subfrebriele tempratuur. Met deze klachten is hij naar de huisarts gegaan. Aan de hand van de klachten en de locatie van de pijnen kon de huisarts bepalen welke onderzoeken meneer Keizer moest ondergaan om te ontdekken wat er met hem aan de hand was. De meneer Keizer kan verschillende onderzoeken ondergaan, zo kan hij diverse lever onderzoeken ondergaan maar ook diverse colon onderzoeken, aangezien zijn klachten bij beide organen vana toepassing waren. Vaak begint het onderzoekstraject met de eenvoudige en goedkope onderzoeken, want dit is vaak minder belastend qua straling voor de patiënt en kost veel minder. Zo wordt als eerste gepalpeerd en geëchood of een Röntgen onderzoek. In plaats van een MRI en CT scan. Wanneer duidelijk is wat meneer Keizer heeft kan er gekozen worden voor een bepaalde behandeling. Alle symptomen en onderzoeken wezen bij meneer Keizer uit op een coloncarcinoom. De behandelingen die hier bij horen zijn; - Operatie (chirurgie) - Bestraling (radiotherapie) - Chemotherapie Vaak wordt een combinatie van deze behandelingen gebruikt om de kans op genezing te vergroten.

38

39

Inleiding Deze taak gaat over Martijn. Martijn is een jonge man van rond de 30 jaar en heeft een drukke baan als effectenmakelaar. Hij leidt een onregelmatig leven door de lange dagen op de beurs en door het regelmatig uitgaan. Martijn krijgt na een etentje, waarbij de nodige drank genuttigd is, acute pijn in zijn buik. In deze taak beschrijven wij de anatomie en de fysiologie van de pancreas, omdat we denken dat de acute pijn van Martijn komt door de pancreas. Ook beschrijven we de pathologieën aan de pancreas en de symptomen en oorzaken van Martijn om te kijken waar Martijn last van heeft. Vervolgens worden de verschillende onderzoeken en behandelingen die Martijn kan ondergaan beschreven.

De anatomie en de fysiologie van de pancreas beschrijven. Inleiding Pancreas beter bekent als alvleesklier. Pancreas is een Grieks woord (kreas betekend vlees). Het is een klierachtig orgaan die zich in de buikholte bevind. De pancreas ligt gedeeltelijk achter de maag en het bovenste deel het duodenum en aan de achterzijde tegen de linker nier. Een pancreas heeft bij een volwassene een lengte van ongeveer 15 cm, 1 tot 3 cm dik en een gewicht van 70 tot 100 gram. Hij bestaat uit het caput (kop), corpus (lichaam) en een cauda (staart).

De bloedtoevoer: De bloedtoevoer gaat via twee verschillende bloedvaten. De kop wordt van bloed voorzien via de takken van de arterie gastroduodenalis. De corpus en cauda worden van bloed voorzien via de arterie splenica. De bloedafvoer: De bloedafvoer gaat via de vena splenica en vena mesenterica superior naar de vena cava inferior. De functie van de pancreas: De pancreas heeft een dubbele functie namelijk:

40

o

o

Exocrien (extern): met vooral een productie en secretie van 1,5 à 3 liter spijsverteringsenzymen die via de ductus pancreaticus (Wirsungi) afvloeien naar het duodenum. ƒ Functie: aanmakken van spijsverteringsenzymen zoals, amylase, lipase, trypsinomgeen, peptidase, DNA-ase en RNA-ase. Deze enzymen worden naar het darmkanaal gebracht waar het een rol speelt in de voedselvertering. Endocrien (intern): met onder andere productie en afscheiding van insuline, glucagon en somatostatine die aan het bloed worden afgegeven. ƒ Functie: het produceren van de hormonen insuline en glucagon. Deze hormonen worden via de bloedbaan naar de receptorcellen gebracht. Waarna ze doorgevoerd worden naar de hersenen.

De pathologie van de pancreas beschrijven. Inleiding De alvleesklier speelt door het aanmaken van hormonen, zoals o.a. insuline, een belangrijke rol bij het regelen van de bloedsuiker spiegel. Daarnaast produceert de pancreas pancreassap dat enzymen bevat, die in de dunne darm nodig zijn voor het verteren van het voedsel. Ziekten van de alvleesklier kunnen dus leiden tot stoornissen in de suikerstofwisseling of de spijsverteringsorganen. Pathologien van de pancreas: - Acute pancreatitis - Chronische pancreatitis - Pancreas-pseudo cyste - Pancreas carcinoom Acute pancreatitis Acute pancreatitis is een ernstige aandoening waarbij de pancreasenzymen de kliercellen zelf aantasten. Dit komt omdat door een aantal verschillende oorzaken de enzymen al actief zijn binnenin de pancreas in plaats van dat de enzymen in de darm geactiveerd worden. Hierdoor worden steeds meer cellen van de pancreas vernietigd, waardoor nog meer enzymen worden afgescheiden en de weefselbeschadiging steeds meer toeneemt. Hierdoor kan een pancreasnecrose ontstaan en een chemische peritonitis. De ernst van de ziekte onderscheiden we in twee vormen ¾ Oedemateuze pancreatitis: De alvleesklier is opgezwollen door het ophopen van vocht. De vooruitzichten voor de patiënt zijn gunstig ¾ Necrotiserende pancreatitis: Dit is een ernstige vorm van pancreatitis die gepaard gaat met afsterven van weefsel. Ook de bloedvaten in de pancreas worden aangevreten waardoor bloedingen kunnen ontstaan. De vooruitzichten voor de patiënt zijn veel minder gunstig. CT plaatje met contrast: Oedeemvorming te zien bij de pijlen. X-foto BOZ: Pancreasverkalkingen.

41

Chronische pancreatitis: Het belangrijkste verschil tussen een acute en chronische pancreatitis is dat men spreekt van een chronische pancreatitis indien de acute situatie langer dan zes maanden duurt. Chronische pancreatitis is een blijvende en steeds voortschrijdende ontsteking aan de alvleesklier. Als gevolg van een ontsteking in de alvleesklier ontstaat er littekenweefsel. Ook kan de afvoergang van de alvleesklier gaan verkalken. Dit heeft tot gevolg dat de afvoergang plaatselijk nauwer wordt. Het transport van alvleeskliersap naar de dunne darm wordt hierdoor gehinderd, waardoor de druk in de alvleesklier veel te groot wordt. Deze overdruk veroorzaakt verdere beschadiging van het weefsel van de alvleesklier. Er ontstaan op den duur steeds meer verkalkingen en littekenweefsel. De afvoergang van de alvleesklier is uiteindelijk onregelmatig vernauwd en verwijd. Chronische pancreatitis gaat steeds verder en is niet te genezen. Omdat gezond alvleesklierweefsel verdwijnt, gaat de alvleesklier steeds meer in functie achteruit. Na circa 10 tot 15 jaar is de hele alvleesklier verschrompeld. De alvleesklier produceert dan helemaal geen alvleeskliersap en hormonen meer. De hevige pijn is dan ook verdwenen. De alvleesklier heeft een reservecapaciteit van 70%. Dit betekent dat de ontsteking soms al enige tijd aan de gang kan zijn, voordat er duidelijke klachten optreden. Als eerste wordt de productie van alvleeskliersap aangetast, en pas daarna de hormoonproductie.

Onderzoeken:

Vele calcificaties te zien (X-foto)

Vele calcificaties te zien (echo)

Een pancreas met chronische pancreatitis met pseudo cyste.

42

Pancreas-pseudo cyste: Ontstaat doordat de patiënt al leidt aan chronische pancreatitis, er kan dan zo’n vocht-blaasje ontstaan. Een pancreas cyste kan ontstaan in de pancreas of op de pancreas. Wanneer de cyste zich op de pancreas bevind, kunnen zich eerder klachten voordoen dan wanneer deze zich in de pancreas bevind. De pseudo-cyste kan blijven bestaan, maar doorgaans wordt hij in de loop van een aantal weken kleiner of verdwijnt geheel. Verder kunnen er complicaties optreden, dus wanneer men de klachten negeert kan de cyste gaan ontsteken.

Pancreas carcinoom: De meeste tumoren van de pancreas ontstaan in de kop van de pancreas, het pancreaskopcarcinoom. De meest voorkomende soort is alvleesklierkanker van de klierbuisjes, dit type heet het adenocarcinoom. De reden waarom een tumor zich ontwikkeld in de pancreaskop, is dat daar de afvoerkanaaltjes lopen, deze kanaaltjes zorgen ervoor dat de enzymen die worden aangemaakt in de alvleesklier voor vertering naar de dunne darm worden getransporteerd. Doordat een tumor meestal in verbinding wil staan met andere organen, lokaliseert een tumor zich vaker in de pancreaskop dan in de staart van de pancreas. Op de CT afbeelding hiernaast zie je tussen de pijltjes een pancreaskopcarcinoom.

Het verloop: Als een tumor groter wordt, kan deze door de wand van de alvleesklier heen groeien. Doorgroei in aangrenzende organen, weefsels en bloedvaten is dan mogelijk. Er kunnen dan uitzaaiingen onstaan in andere omliggende organen, o.a de twaalfvingerige darm of uitzaaien naar het lymfestelsel, ook kan de tumor zich via de bloedbaan uitzaaien naar de lever of de longen. Ook kunnen zich secundaire tumoren in de pancreas ontwikkelen, deze tumoren zijn dus niet afkomstig van pancreasweefsel, maar afkomstig van andere organen, deze tumoren zitten dan vaak in het weefsel van de papil van Vater, of in of rond de kop van de pancreas. Wanneer men niet zeker weet uit welk weefsel de tumor is ontstaan, spreekt men van een periampullaire tumor.

43

De symptomen en oorzaken van Martijn verklaren. Mogelijke pathologieën Als we kijken naar het hoofdstuk waar de mogelijke pathologieën van de pancreas beschreven zijn, kwamen de volgende pathologieën met hun symptomen naar voren: - pancreascarcinoom: zeurende pijn, geelzucht, verminderde eetlust, gewichtsverlies, verstoord ontlastingspatroon - pancreascyste: pijnklachten in buik en rug, winderigheid, boeren, braken, weinig eetlust, slaperigheid, verwardheid Deze symptomen komen niet overeen met de symptomen van Martijn die in de taak zijn beschreven. Om deze reden vallen deze pathologieën af. Er blijven er nu nog twee over waar Martijn last van zou kunnen hebben. - acute pancreastitis - chronische pancreatitis Mogelijk pancreatitis Bij het bloedonderzoek van Martijn is er een verhoogd amylase-gehalte in het bloed gezien. Amylase is een enzym dat de pancreas maakt om suikers te verteren. Als amylase vrij in het bloed voorkomt duidt dat meestal op een ziekte van de pancreas. De pancreas maakt spijsverteringsenzymen en insuline, die helpen het voedsel te verteren en de suikerspiegel te reguleren. Raakt de pancreas ontstoken, dan komen alle enzymen in het orgaan zelf vrij, zodat het zichzelf verteert. Deze aandoening draagt de naam pancreatitis en kan optreden in een acute of een chronische variant. In het pancreas kunnen zich ontstekingsreacties voordoen. Als dat snel en plotseling gebeurt, is er sprake van een 'acute' pancreatitis. Maar de ontsteking kan ook milder zijn en zich bij herhaling voordoen. Als de klachten langer aan houden dan 6 maanden spreken we van een 'chronische' pancreatitis. Oorzaken van pancreatitis De belangrijkste oorzaken van pancreatitis zijn: - Alcoholmisbruik - Galwegstenen Minder vaak voorkomende oorzaken zijn: - Een sterk verhoogd gehalte van een vetstofwisselingsproduct (hyperlipoproteïnaemie) - Een sterk verhoogd gehalte van een kalkstofwisselingsproduct (hypercalcïaemie) - Infecties (bijvoorbeeld de bof) - Een hele zeldzame bijwerking van bepaalde geneesmiddelen - Een onbegrepen erfelijke vorm, die gelukkig zeer weinig voorkomt - Een idiopatische vorm, dat wil zeggen dat er geen duidelijke oorzaak kan worden gevonden

Levensstijl Als we kijken naar de levensstijl van Martijn en de symptomen waar hij last van heeft, kan het mogelijk zijn dat Martijn lijdt aan pancreatitis. - 30 jaar Martijn bevind zich met zijn 30 jaar niet in de leeftijdscategorie waarbij pancreatitis het vaakst wordt vastgesteld. Pancreatitis komt namelijk het meest voor bij mensen tussen de 40 en 60 jaar. Maar pancreatitis is niet leeftijdsgebonden. Ook bij jonge kinderen komt pancreatitis voor, waardoor je deze pathologie bij Martijn niet kunt uitsluiten.

44

- onregelmatige levensstijl Een onregelmatige levensstijl is slecht voor de gezondheid van de mens. Door een onregelmatige levensstijl krijgen mensen bijvoorbeeld te weinig voedingsstoffen binnen, te weinig beweging, enzovoorts. Dit alles kan ervoor zorgen dat het menselijk lichaam ‘ziek’ wordt. - kant en klaarmaaltijden i.p.v. zelf koken Uit een onderzoek van de Consumentenbond is gebleken dat kant en klaarmaaltijden nog lang geen vervangers van de traditionele warme maaltijd is. De hygiëne is erg slecht in de vitrines waar de kant en klaarmaaltijden liggen. In de kant en klaarmaaltijden zijn goedkope producten als deeg en rijst royaal verwerkt, maar noodzakelijke producten als groente en vlees bijna niet. Ook met het aantal energie dat een mens nodig heeft na een maaltijd was het niet goed gesteld. Martijn krijgt door zijn levensstijl (kant en klaarmaaltijden i.p.v. zelf koken) dus niet genoeg goede voedingsstoffen en energie binnen. - stevige borrel/ regelmatig uitgaan Martijn houdt van een stevige borrel en hij gaat regelmatig uit. Mensen die overmatig alcohol gebruiken hebben een verhoogd risico om pancreatitis te ontwikkelen. Bij chronisch fors alcoholgebruik wordt ook de pancreas beschadigd. Aanvankelijk wordt daarbij met name het gewone klierweefsel van de pancreas beschadigd met als gevolg tekenen van ontsteking en verlittekening, echter er kan ook schade optreden van de eilandjes van Langerhans. Bij beschadiging van de bètacellen leidt dit tot een tekort aan insuline (alcoholisme kan leiden tot het manifest worden van diabetes mellitus ten gevolge van verlies aan productiecapaciteit voor insuline. - drukke baan/ weinig tijd voor normaal gezinsleven/ stress De pancreas produceert insuline. Insuline is een hormoon dat in de bètacellen van de eilandjes van Langerhans in de pancreas wordt geproduceerd om de energie uit de voeding vrij te maken. Dankzij de insuline is het lichaam in staat de glucose uit de opgenomen voeding vrij te maken, ze op te slaan en vervolgens te gebruiken wanneer het de glucose voor zijn normale werking nodig heeft. Bij lichamelijke of psychische stress worden er in het lichaam langdurig te veel stresshormonen geproduceerd die de glucosespiegel verhogen. De pancreas moet nu hard aan het werk om insuline aan te maken, om de bloedsuikerspiegel weer te normaliseren. Dit extra harde werken van de pancreas kan op den duur teveel worden, waardoor ook de insulinehuishouding ontregeld raakt. - weinig slaap Dit punt heeft ook te maken met het kopje stress dat hierboven is uitgewerkt. De gevolgen komen overeen. Want de gevolgen van slecht slapen zijn merkbaar. Te weinig slaap doet verdikken en veroorzaakt agressie, stress, angst, ziekte, concentratiestoornissen, en een verstoorde spijsvertering.

Symptomen: - acute pijn in buik In de taak staat dat Martijn na een etentje met zakenrelaties, waarbij de nodige drank is genuttigd, acute pijn in zijn buik kreeg. Zoals hierboven al is verteld heeft alcohol invloed op pancreatitis, maar heeft het etentje vooraf aan de acute pijn in de buik ook invloed gehad? De klachten die in verband staan met pancreatitis verergeren na het nuttigen van een maaltijd. Een andere belangrijk functie van de pancreas, naast het aanmaken van insuline, is de productie van pancreassap. Dit pancreassap bevat enzymen die in de twaalfvingerige darm nodig zijn voor de vertering van het voedsel. Bij de ziekte Pancreatitis worden de enzymen, door een aantal verschillende oorzaken al binnenin de pancreas actief. Het pancreasweefsel wordt dan door zijn eigen enzymen verteerd. Steeds meer cellen van de pancreas worden vernietigd, waardoor nog meer enzymen worden afgescheiden en de weefselbeschadiging steeds verder toeneemt. Pancreassap wordt aangemaakt na het nuttigen van een maaltijd.

45

- pijn straalt uit naar de rug Bij de acute pancreatitis staan meestal klachten van hevige buikpijn en ziek zijn op de voorgrond. Ook rugpijn kan aanwezig zijn, het pancreas ligt immers achter in de buik. - braken Symptomen die bij pancreatitis kunnen optreden zijn misselijkheid, overgeven en uitdroging. - verhoogd amylase-gehalte in het bloed Zoals hierboven al is beschreven duidt een verhoogd amylase-gehalte meestal op een ziekte van de pancreas.

Conclusie: Martijn heeft, gezien zijn levensstijl en symptomen waarschijnlijk last van pancreatitis. Het gaat hier om acute pancreatitis. Martijn kreeg na het etentje acute pijn in zijn buik. Dit verloop zien we niet bij chronische pancreatitis.

Andere mogelijke oorzaken en symptomen van ziekten aan de pancreas. -

Acute pancreatitis Chronische pancreatitis Pancreas-pseudo cyste Pancreas carcinoom

Oorzaken acute pancreatitis: In 90 % van de gevallen ontstaat een acute pancreatitis door alcoholmisbruik of een verstopping in de afvoergang door galstenen. In de resterende 10 % van de gevallen wordt de acute pancreatitits veroorzaakt door: ¾ Verwonding van de pancreas door een ongeval of chirurgische ingreep ¾ Een doorbloedingsstoornis ¾ Een virusinfectie ¾ Het gebruik van bepaalde medicijnen ¾ Tumor in of nabij de alvleesklier ¾ Als complicatie na ERCP onderzoek

Symptomen: Acute Pancreatitis Vage buikklachten in de bovenbuik, soms uitstralend naar de rug en met geringe amylasestijging. De pijn begint vaak 12 tot 24 uur na een flinke maaltijd of na zware drinkpartijen. De pijn kan heviger worden bij het op de rug liggen. Andere symptomen kunnen zijn: lichte koorts, grote hoeveelheid ontlasting, misselijkheid en/of braken, een klamme huid en een opgezette, gevoelige buik. Bij ernstige aanvallen kunnen ook shock, een verlaagde bloeddruk en een snelle polsslag aanwezig zijn.

Oorzaken: Chronische pancreatitis ¾

80% van de gevallen alcoholmisbruik gaat vaak samen met leverfunctiestoringen.

Symptomen chronische pancreatitis: ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

Continue hevige buikpijn Klachten verergeren na maaltijd Suikerziekte doordat hormoonproductie ook aangetast wordt Pijn wordt minder naarmate er meer pancreasweefsel verloren is gegaan Bij sommige patiënten ontstaan ook pseudocysten, dit zijn holtes gevuld met weefselresten en alvleeskliervocht. De cysten kunnen druk uitoefenen op de overige organen waardoor er weer meer pijn kan ontstaan. Ook kan de cyste een galweg dichtduwen waardoor er geelzucht kan ontstaan.

Oorzaken pancreas-pseudo cyste: De oorzaak van pancreas-pseudo cyste komt doordat de patient een acute pancreatitis heeft gehad.

46

Symptomen pancreas-pseudo cyste: De symptomen die bij een pancreas-pseudo cyste aan bod komen zijn het zelfde als bij de acute pancreatitis.

Oorzaken pancreas-carcinoom: Oorzaken van pancreascarcinoom zijn niet direct aan te wijzen, wel verhoogt levercirrose, galstenen, alcoholgebruik en roken de kans op pancreascarcinoom. Verder is het nog niet helemaal duidelijk dat pancreatitis ook een oorzaak is van pancreascarcinoom.

Symptomen pancreas-carcinoom: Een pancreascarcinoom geeft pas laat klachten, het bekenste symptoom is stille of pijnloze icterus. Dit onstaat door obstructie van de galwegen ten gevolge van tumorgroei in de kop van de pancreas. De reden dat de klachten pas laat ontdekt worden, is omdat de tumor nog niet meteen drukt tegen andere organen.

47

Beschrijven hoe een echo-onderzoek van de bovenbuik verloopt m.b.t. de pancreas. Bij een echo onderzoek van de bovenbuik zijn er bepaalde richtlijnen om de verschillende organen goed te kunnen beoordelen. De patiënt wordt verzocht nuchter te zijn voor het onderzoek. Dat is zo omdat darmgassen het zicht op de pancreas snel ontnemen. Toch is het zo dat er toch nog vaak wat darmgassen zijn en dan is het handig om rustig druk op te bouwen met de transducer. De gassen worden dan weggedrukt waardoor je weer zicht hebt op de pancreas. Je moet die druk niet plotseling uitoefenen want dat wekt vaak een schrikreactie waardoor de patiënt zich onbewust misschien verzet. Daardoor zie je vaak helemaal niets meer. De patiënt moet diep inademen en de lucht vasthouden zoals bij veel echo onderzoeken. De lever verschuift dan naar caudaal zodat je een beter beeld van de pancreas krijgt. Beginnende laboranten laten de patiënt nog wel eens te lang de adem vasthouden en dat is niet de bedoeling. De patiënt wordt dan vaak moe en dan is het eventuele vervolg van een onderzoek moeilijk. Het is de bedoeling dat je de pancreas zowel sagittaal als transversaal helemaal doorscant op eventuele afwijkingen. Dorsaal van de lever ligt de bursa omentalis. Dat is een buidelvormige uitstulping van het buikvlies tussen de maag en pancreas. Dáárachter ligt de pancreas. De v. Lienalis ligt altijd dorsaal tegen de pancreas aan. De staart van de pancreas is soms moeilijk te zien omdat er zich slagschaduwen afbeelden van gas uit de maag. De echogeniteit van het normale pancreasweefsel is per patiënt heel verschillend. Dat komt omdat het sterk verandert met de leeftijd. Bij jonge patiënten is het echoarm in vergelijking met het omliggende bindweefsel. Ook in vergelijking met het leverweefsel. Bij oudere en dikkere patiënten beeld het pancreasweefsel zich vaak echorijker af. De pancreas beeld zich bij oudere mensen vaak echorijker af dan bij jongere mensen. Dit komt omdat bij oudere mensen de pancreas al meer vervet is, waardoor deze zich echorijker afbeeld.

Echo-onderzoek bij pancreas-carcinoom: Bij echografie wordt ook gekeken via het doppler effect nog gekeken naar de doorbloeding van de tumor in het pancreasweefsel, bij echografie is de tumor vaak al vrij goed zichtbaar en wordt dan ook opgemeten.

Echo onderzoek bij verwijde ductus choledocus. Met behulp van echografie kan een verwijde ductus choledocus, dit is de afvoerbuis van af de galblaas naar het duodeum, heel goed inbeeld gebracht worden. Een verwijde ductus kan ontstaan als bijvoorbeeld een steentje de galgang dichtdrukt. Het gal wordt dan vlak voor dat steentje tegengehouden en hoopt zich daarop, waardoor de ductus kan verwijden. Direct na de galblaas is een verwijding van de ductus choledocus te zien.

48

De overige diagnostische onderzoek m.b.t. de pancreas beschrijven. Urineonderzoek: Voor een urineonderzoek wordt de ochtend urine gebruikt. Thuis moet men in een schoon en droog potje de urine opvangen, het betrouwbaarste is alleen de middenstroom urine op te vangen. Dit doe je door eerst een beetje te plassen in het toilet en daarna in het potje en de rest weer in het toilet. Deze urine wordt dan door de huisarts onderzocht. De urine moet binnen twee uur bij de dokter zijn als dit niet kan, kan je de urine maximaal 24 uur goed houden in de koelkast. Bij een urineonderzoek kan er op verschillende dingen worden gelet. We noemen er een paar. *Albuminurie: Albumine zijn oplosbare eiwitten(die in de lever worden gemaakt), die een belangrijk bestanddeel vormen van het bloedplasma. De plasma eiwitten verlaten onder normale omstandigheden de bloedbaan niet. Bij ernstige nieraandoeningen kan er wel albumine in de urine voorkomen. *Glucose: De alvleesklier produceert insuline, dit regelt de bloedsuikerspiegel. Als de pancreas niet voldoende insuline produceert wordt de glucose uitgescheiden door de nieren en komt het in de urine terecht. Normaal komt er geen glucose voor in de urine. Dus elke vorm van glucose heeft een pathologische oorsprong. Vitamine C, aspirine en penicilline kunnen echter ook een valse uitslag geven, dus is het noodzakelijk te vragen of er medicatie is gebruikt door de patiënt.

Bloedonderzoek: Een bloedonderzoek kan veranderingen duidelijk maken die op ziekte wijzen of de oorzaak van het ziekteproces verduidelijken. Het functioneren van organen kan gemeten worden door het verbruik te meten van voedingsstoffen en veranderingen in de hoeveelheden geproduceerde stoffen. Ook kan door hormonale sturingsmechanismen van organen en orgaansystemen onderzocht worden of er iets mankeert. De uitslag van het onderzoek kan alleen iets betekenen in combinatie met de gegevens van de geschiedenis van de patiënt en de bevindingen van eventueel ander onderzoek. De arts kan uit alle gegevens bij elkaar een diagnose en eventueel een behandelplan opstellen. De pancreas produceert amylase voor de spijsvertering, dit wordt ook geproduceerd door de speekselklieren in de mond. Deze enzymen verteren de suikers die in de voedselbrij zitten. Met een bloedonderzoek kan men bepalen of er amylase zich vrij in de bloedbaan bevindt. Als dit het geval is is er meestal sprake van een pancreas aandoening.

EHBO(klinisch onderzoek) Een klinisch onderzoek gebeurd door een arts op de EHBO dit doet hij/zij door te luisteren, kijken en voelen. Ook wordt er aan de patiënt, als deze aanspreekbaar is, waar de pijn zit, hoelang die er al is, mogelijke oorzaak enz. Na het klinisch onderzoek wordt de patiënt eventueel doorverwezen voor verdere onderzoeken om erachter te komen wat het probleem is.

RD(CT, MRI) Computertomografie (CT) van het pancreas dient voor het aantonen en stageren van pancreastumoren, voor het aantonen van de ernst van pancreatitis en het opsporen van de complicaties ervan. Echografie is het beeldvormende onderzoek van eerste keuze bij patiënten met geelzucht. Een pancreaskoptumor kan echografisch vaak wel worden aangetoond, maar kleine tumoren worden vaak gemist. De stadiëring met echografie is minder betrouwbaar dan met CT. MRI kan met hetzelfde doel als de CT gebruikt worden. De keuze hiertussen is ziekenhuis afhankelijk.

NG Er zijn wel onderzoeken die zich richten op de maag, maar niet in het speciaal op de pancreas. Hierdoor wordt NG niet gebruikt bij onderzoek naar de pancreas

Onderzoek: Het onderzoek bestaat uit het maken van een röntgenonderzoek met een buikoverzichtsfoto. Hierop zijn pancreasverkalkingen te zien. Vervolgens worden een endoscopie en een echoscopie verricht.

49

De behandelingen m.b.t. de pathologiën van de pancreas beschrijven. Acute Pancreatitis Behandeling De behandeling van pancreatitis is, naast het bestrijden van de klachten en het voorkomen van complicaties, vooral gericht op het wegnemen van de oorzaak. Bijvoorbeeld galstenen verwijderen, stoppen met alcohol, behandelen van de stofwisselingsziekte en vervangen van schadelijke medicijnen. Is er geen oorzaak bekend, dan zal de arts afwachten hoe de pancreatitis zich ontwikkelt. Gedurende de eerste paar dagen verdraagt de patient meestal geen gewone voeding. Via een infuus wordt vocht toegediend. Daarna is voor een spoedig herstel vetarme en volwaardige voeding belangrijk. In sommige gevallen worden pijnstillers en/of antibiotica voorgeschreven. De meeste patiënten genezen binnen 1 a 2 weken. Als er ernstige complicaties optreden is intensieve behandeling noodzakelijk. Patiënten moeten dan worden verpleegd op de intensive care afdeling. Hier kunnen allerlei belangrijke lichaamsfuncties zoals onder andere bloeddruk, bloedgassen en pols voortdurend in de gaten gehouden worden. Soms is een operatieve ingreep noodzakelijk om het afgestorven pancreasweefsel te verwijderen. In ongeveer 10% van de gevallen geneest de pancreatitis niet. Er ontstaat dan een chronische pancreatitis.

Chronische pancreatitis Behandeling De behandeling van chronische pancreatitis is, als de oorzaak bekend is, in eerste instantie gericht op het wegnemen van deze oorzaak. Dus stoppen met alcohol of behandelen van de stofwisselingsziekte. Bij de behandeling van chronische pancreatitis is pijnbestrijding het grootste probleem. In eerste instantie zal de arts proberen de pijn te bestrijden met medicijnen. De pijnstillers die voorgeschreven worden zijn onder andere paracetamol, diclofenac, en uiteindelijk vaak morfine. In ongeveer 70% van de gevallen kan een operatie uitkomst bieden en zal de pijn verdwijnen of verminderen. Er zijn verschillende operaties mogelijk. Het hangt onder andere van de plaats van de ontsteking af welke operatie uitgevoerd kan worden: - Tijdens een ERCP-onderzoek plaatsen van een buisje (endo-prothese/stent) in de afvoergang van de alvleesklier, om het afvloeien van alvleeskliersap te herstellen. Eventuele galstenen in de afvoergang van de alvleesklier kunnen tijdens het ERCP-onderzoek worden verwijderd. - Operatief verwijderen van de kop of de staart van de alvleesklier. - In de lengterichting opensnijden van de alvleesklier. De 'opengeklapte' alvleesklier wordt daarna aan de dunne darm bevestigd. - Als allerlaatste mogelijkheid het verwijderen van de hele alvleesklier. Het is een gevaarlijke operatie waarbij veel complicaties kunnen optreden. De patiënten zijn direct afhankelijk van Panzytrat. Panzytrat is een medicijn dat de functie van de alvleesklier gedeeltelijke kan vervangen, omdat het alvleesklierenzymen bevat. Ook ontstaat er suikerziekte (diabetes). Deze vorm van suikerziekte, die ontstaat na het verwijderen van de hele alvleesklier, geeft vaak extra problemen omdat de pati nten moeilijk in te stellen zijn op insuline. Zeer ernstige en onbehandelbare pijnklachten kunnen, door middel van een zogenaamd 'coeliacusblok', worden bestreden. Hierbij wordt een zenuwknoop, door middel van een injectie met alcohol, vernietigd. Deze zenuwknoop is verantwoordelijk voor het doorgeven van de pijnsignalen naar de hersenen. Door gedeeltelijk herstel van de zenuwknoop, moet deze behandeling elk half jaar worden herhaald.

50

Soms wordt overwogen om, door middel van een kijkoperatie, bepaalde zenuwen te verdoven of uit te schakelen. Het effect op lange termijn van deze behandeling is nog niet bekend. Bij een rustige chronische pancreatitis wordt een energie- en eiwitrijke voeding geadviseerd en het eten van kleine porties verdeeld over de dag. Wanneer de alvleesklier niet meer voldoende enzymen kan uitscheiden worden deze aangevuld met het medicijn Panzytrat. Vaak is ook aanvulling van vitaminen en mineralen noodzakelijk. Suikerziekte kan behandeld worden door middel van een dieet en injecties met het alvleesklierhormoon insuline. Een dietiste kan, toegespitst op de persoonlijke situatie van de patient, adviezen geven met betrekking tot het dieet bij chronische pancreatitis.

Pancreascarcinoom Behandeling Voor de behandeling is het essentieel of er wel of geen uitzaaiingen zijn en hoe de relatie is van de tumor met de omgeving (al dan niet doorgroei). Indien er geen doorgroei of uitzaaiingen worden gevonden zal meestal tot een operatie worden besloten en wordt de zogenoemde 'Whipple' operatie uitgevoerd. Hierbij wordt het grootste deel van de pancreas met een deel van de maag, darm en galwegen verwijderd. De continuiteit van het maagdarmkanaal en de galweg wordt hierbij hersteld. Als de tumor niet kan worden verwijderd kan een operatie toch nog vaak nuttig zijn om afsluiting van de galafvoer en twaalfvingerige darm op te heffen. Andere behandelingen hebben vaak niet veel resultaat, maar met chemotherapie is het soms wel mogelijk tijdelijke vermindering van klachten te bewerkstelligen. Soms wordt bestraling toegepast om pijn te bestrijden. Als pijnbestrijding is vaak ook het leggen van een zogenoemd 'coeliacus block' succesvol. Met alcohol of andere stoffen wordt in de buik dan een zenuwknoop lamgelegd. Dit kan worden gedaan tijdens de operatie, maar ook door het aanprikken van de zenuwknoop via de rug.

Cysten (pseudocysten) Behandeling Pancreas pseudocysten moeten worden geopereerd wanneer ze groot blijven en na een aantal weken geen neiging vertonen om vanzelf te verdwijnen. De pseudocyste wordt bij zo'n operatie verbonden met de maag of de darm, zodat de inhoud van de cyste daarin kan afvloeien. Soms wordt ook wel eens een drain geplaatst in de holte.

51

Conclusie

Na het uitwerken van taak 1.2 konden wij het volgende over de ziekte van Martijn concluderen: Nadat wij de vier verschillende pathologieën hadden uitgewerkt, de: - Acute pancreatitis - Chronische pancreatitis - Pancreas-pseudo cyste - Pancreascarcinoom Zijn wij deze gaan vergelijken met de symptomen van Martijn, wij konden toen direct twee pathologieën weg strepen, want de symptomen die daar bij hoorden kwamen niet overeen met de symptomen van Martijn. Dit zijn de pathologieën pancreascarcinoom en pancreas-pseudo cyste. Er blijven dan nog twee soorten over, dit zijn: Acute en chronische pancreatitis. Daarna hebben wij naar de symptomen gekeken zoals: - Acute pijn in buik - Pijn straalt uit naar de rug - Braken - Verhoogd amylase-gehalte in het bloed En naar de levenstijl: - Eten van kant en klaarmaaltijden i.p.v. zelf koken - Het drinken van een stevige borrel en regelmatig uitgaan - Drukke baan en weinig tijd voor normaal gezinsleven, dus veel stress - Weinig slaap Hier uit konden wij concluderen dat: Martijn, gezien zijn levensstijl en symptomen waarschijnlijk last van pancreatitis heeft. Het gaat hier om acute pancreatitis. Want Martijn kreeg na het etentje acute pijn in zijn buik. Dit verloop zien we niet bij chronische pancreatitis. Vandaar dat wij geconcludeerd hebben dat Martijn last heeft van acute pancreatitis. De onderzoeken die Martijn ondergaat zijn: Een echo onderzoek van de bovenbuik, om de pancreas en omliggende organen door te scannen en een bloedonderzoek om een aantal gehaltes in het bloed te kunnen meten zoals amylasegehalte. Als aanvullende onderzoek zou Martijn nog een urine onderzoek kunnen ondergaan want door het afnemen van urine kan het glucosegehalte in het bloed worden onderzocht. De behandeling van Martijn: De behandeling van Acute pancreatitis is, naast het bestrijden van de klachten en het voorkomen van complicaties, vooral gericht op het wegnemen van de oorzaak. Bijvoorbeeld galstenen verwijderen, stoppen met alcohol, behandelen van de stofwisselingsziekte en vervangen van schadelijke medicijnen. In het geval van Martijn zou hij moeten stoppen met het drinken van alcohol en zouden eventuele galstenen verwijderd moeten worden.

52

53

Inleiding In dit hoofdstuk zal taak 1.4 worden behandeld. Het gaat hierbij om een casus van een patiënt die leidt aan een mogelijke pathologie aan de bronchiën. Om wat verder op deze taak in te gaan zal hier onder een samenvatting van de taak te lezen zijn. Casus Meneer Pieters is een man van 60 jaar oud. Hij heeft 30 jaar gerookt maar is daar zo’n 10 jaar geleden mee gestopt. De laatste tijd is hij kortademig en heeft last van hoestbuien. Zijn huisarts heeft hem doorverwezen voor een thoraxfoto. Naar aanleiding van deze foto heeft de longarts aanvullende onderzoeken aangevraagd. Onder andere een CT-thorax en een nucleair scintigram met de vraagstelling; Bronchuscarcinoom? Meta’s? Het vermoeden van de longarts werd bevestigd. Meneer Pieters heeft een kleincellig bronchuscarcinoom. Er is sprake van een limited disease en meneer Pieters komt in aanmerking voor chemotherapie gevolgd door radiotherapie. Meneer Pieters en z’n naaste omgeving hebben een zware tijd voor de boeg. Wat kunt u lezen in dit hoofdstuk? Om uit te zoeken wat Mr. pieters voor aandoening had aan de brochiën moet er eerst verdiept worden in de anatomie&fysiologie, pathologie, symptonen&oorzaken, onderzoeken en behandeling. In de volgende sub-hoofdstukken zullen deze onderwerpen dan ook aan bod komen, waarbij een uitgebreide samenvatting te zien zal zijn van wat er mogelijk met Mr. Pieters aan de hand is, en wat voor routing hij heeft. Aan het einde zal er een conclusie volgen, met daarin de pathologie waar Mr. Pieters mogelijk aan leidt.

De anatomie en de fysiologie van de longen beschrijven. De longen ook wel Pulmones zijn in de borstholte gelegen en worden beschermd door de ribbenkast. De longen nemen het grootste deel van de borstholte in beslag. Het zijn een soort sponzen. De longen bestaan uit verschillende kwabben, de rechterlong bestaat drie kwabben en de linkerlong uit twee kwabben. (de linkerlong bestaat uit twee kwabben omdat aan de linkerkant ook het hart gelegen is, die enige ruimte in beslag neemt). Verder zijn de longen opgebouwd uit allemaal kleine longblaasjes de bronchiën. Alle longblaasjes samen vormen een erg groot oppervlak (ongeveer één voetbalveld samen) en zorgen ervoor dat er voldoende transport van zuurstof naar het bloed is en genoeg terug transport van koolstofdioxide van het bloed. De longen zijn een onderdeel van de tractus respiratorius of terwijl de luchtwegen, deze bestaat uit: -

Neusholte (cavitas nasi) Mondholte (cavitas oris) Keelholte (pharynx) Strottenhoofd (larynx) Luchtpijp (trachea) Longen (pulmones) Longblaasjes (bronchiën)

Luchtwegen vormen de verbindingsweg tussen de buitenlucht en het longweefsel.

54

(Figuur, een voorbeeld van een long) (Bron, Inleiding in de anatomie/fysiologie van de mens, Drs. Ludo Grégoire)

Bronchiën. Het complexe netwerk van luchtwegen dat de longen bevoorraadt, heeft iets van een omgekeerde boom – met de luchtpijp als stam. Hieronder is een harsafgietsel van deze bronchiaalboom afgebeeld; elke kleur staat voor een afzonderlijk longsegment. Omdat elk segment door zijn eigen tertiaire bronchus wordt bediend, is heelkundige verwijdering van een segment mogelijk. Hieronder is zijn twee plaatjes afgebeeld waarop de longen te zien zijn. Op het eerste plaatje zijn gezonde longen te zien en op het tweede plaatje zijn rokerslongen te zien.

Gezonde long

Rokerslong

55

Hier onder volgt een afbeelding van de longblaasjes, op de afbeelding is goed de aanvoer en afvoervaatjes te zien, die om de longblaasjes heen gelegen liggen. Figuur, de bronchiëen Bloedvoorziening: De longen horen niet net zo als de andere organen bij de grote bloedsomloop maar juist bij de kleine bloedsomloop. Dit komt omdat de longen ervoor moeten zorgen dat er weer zuurstof aan het bloed wordt toegevoegd. Er gaan twee bloedvaten naar de longen toe, dit zijn de arterie pulmonales sinistra (deze gaat naar de linkerlong) en de arterie pulmonales dextra (deze gaat naar de rechterlong). Deze bloedvaten worden wel arteriën genoemd maar het zijn niet zo als alle andere arteriën zuurstofrijk. Ze worden wel arteriën genoemd omdat het bloedvaten zijn die uit het hart komen. Ook lopen er twee bloedvaten uit de longen, dit zijn de vena pulmonales sinistra (deze komt uit de linkerlong) en de vena pulomonales dextra (deze komt uit de rechterlong). Deze venen zijn niet zo als alle andere venen zuurstofarm, maar juist zuurstofrijk. Dit komt omdat er in de longen zuurstof toegevoegd is aan het bloed. De venen worden echter wel venen genoemd omdat ze namelijk naar het hart toe lopen. Op deze afbeelding de bloedtoeen afvoer van de longen te zien.

De Longen fysiologie: Bij de ademhaling of respiratie stroomt er lucht via de neus of mondholte, door de luchtpijp (trachea) met zijn vertakkingen naar de longen. De longen bevatten longblaasjes of alveoli waar de gasuitwisseling plaatsvindt, waarbij zuurstof vanuit de lucht wordt opgenomen in het bloed en CO2 (koolstofdioxide) en water worden afgegeven aan de lucht. Deze lucht wordt door een ademhalingsbeweging vervolgens weer uitgeademd. Het is deze gasuitwisseling die de ademhaling levensnoodzakelijk maakt. Het ademen gebeurt door een prikkel vanuit het ademhalingscentrum in het verlengde merg van de hersenstam die de ademhalingsspieren laat samentrekken om in te ademen. Met ademhalingsspieren worden die spieren bedoeld die meehelpen met het ademen. Dit zijn het middenrif, de spieren van de buikwand, de tussenribspieren en de supra-claviculaire (boven het sleutelbeen gelegen) spieren. Zij worden gebruikt bij het inademen of bij het geforceerd uitademen. Bij het inademen zullen de spieren trachten het volume van de borstholte zo groot mogelijk te maken, zodat de longen, die zich in deze borstholte bevinden, kunnen uitzetten en zich helemaal kunnen ontvouwen. De druk in de borstholte wordt op dat ogenblik negatief ten opzichte van de buitenlucht, waardoor de lucht in de longen wordt gezogen. Bij het uitademen ontspannen de spieren zich en door de elasticiteit van de longen, verkleint opnieuw het volume van de longen en de borstkas, wordt de druk in de longen hoger en zal de lucht weer naar buiten worden gestuwd. Bij een optimale ademhaling, wordt er via de neus ingeademd, gebruikt men buikademhaling en wordt de lucht via de mond weer uitgeademd met een frequentie van 12 tot 15 keer per minuut.

56

Bij gaswisseling kan met onderscheid maken tussen 3 processen: • • •

verversing van alveolaire gas diffusie van gassen tussen bloed en alveolaire ruimte bloedstroom door de longcapillairen

In de longen wordt zuurstof (O2) opgenomen in het bloed en koolzuurgas (CO2) afgegeven .aan de buitenlucht. Het bloed bestaat uit rode bloedcellen (erytrocyten die bestaat uit de stof hemoglobine (Hb). Zuurstof kan zich binden aan het hemoglobine. Dit proces gaat via diffusie in de alveoli (longblaasjes). Zuurstof diffundeert via de alveoli naar het bloed en bindt in de erytrocyt aan het hemoglobine. Bij dit proces komen CO2 en waterstofionen (H+) vrij. Koolstofdioxide diffundeert via het plasma naar de longen en verdwijnt tijdens het uitademen.

Het kleincellig bronchuscarcinoom en nog andere longtumoren benoemen. Inleiding: Een longcarcinoom is een tumor die ontstaan is in de long. Elk jaar zijn er ongeveer 9000 Nederlanders die een longcarcinoom krijgen. 80% van deze mensen met een longcarcinoom is man en 20% is vrouw. Dit verschil komt doordat er vroeger meer mannen rookten dan vrouwen. Dit verschil wordt echter wel steeds kleiner, omdat ook vrouwen steeds meer gaan roken. Wij onderscheiden drie soorten longcarcinomen: - Mesothelioom (asbestkanker). - Kleincellig longcarcinoom, dit longcarcinoom groeit erg snel. Het carcinoom ontstaat meestal in de longblaasjes waar het zich erg snel kan uitbreiden door het hele lichaam. - Niet-kleincellig longcarcinoom, dit longcarcinoom groeit minder snel. Het carcinoom ontstaat meestal aan het einde van de trachea, hierdoor kan het zich ook minder snel uitzaaien naar andere omliggende organen. In de rechterlong is te zien waar een niet-kleincellig longcarcinoom ontstaat en in de linkerlong is te zien waar een kleincellig longcarcinoom ontstaat. Van deze drie soorten longcarcinomen komt niet-kleincellig longcarcinoom het meeste voor. Deze komt maar liefst in 70 tot 80% van de gevallen voor. Kleincellig longcarcinoom in 10 tot 20% van de gevallen en mesothelioom komt maar in 5 tot 10% van de gevallen voor (dit komt omdat er nu erg veel regels en wetten zijn verbonden aan het verwijderen van asbest, waardoor de kans op asbestkanker afneemt).

Kleincellig longcarcinoom. Wij gaan ons verder richten op het kleincellig longcarcinoom of ook wel kleincellig bronchuscarcinoom. Kleincellig longcarcinoom is een vorm van kanker die zich kenmerkt door hele kleine, kwetsbare cellen die zich bijzonder snel kunnen delen. Hierdoor kunnen zij zich razendsnel door het lichaam verspreiden. Vaak is kleincellig longcarcinoom dan ook al uitgezaaid op het moment dat de klachten ontstaan. Doordat dit kleincellig longcarcinoom zich zo snel kan uitzaaien en er dus sprake is van een uitgebreide ziekte wordt er ook wel gesproken over extensive disease. Uitzaaiing (metastasering) kleincellig bronchuscarcinoom. Het metastaseren, kan op twee verschillende manieren gebeuren. Deze twee manieren zijn: - Hematogeen (Via de bloedbanen) - Lymfogeen (Via de lymfebanen)

57

Kleincellig bronchuscarcinoom zaait zich voornamelijk uit naar: - Skelet. - Lever. - Bijnieren. - Hersenen. Skelet: Het kleincellig bronchuscarcinoom kan zich metastaseren naar het skelet. Dit komt omdat de longen dicht tegen de ribben en de wervelkolom aanliggen. Lever: Het kleincellig bronchuscarcinoom kan zich metastaseren naar de lever. Dit kan gebeuren als de tumorcellen meegevoerd worden met het bloed. Het bloed wordt namelijk in de lever gezuiverd. De lever zuivert de tumorcellen dan ook uit het bloed waarna ze in de lever verder kunnen groeien. Bijnieren: Het kleincellig bronchuscarcinoom kan zich metastaseren naar de bijnieren. Dit gebeurt ook via het bloed. Hersenen: Het kleincellig bronchuscarcinoom kan zich metastaseren naar de hersenen. Dit gebeurt ook via het bloed. Het bloed met daarin de tumorcellen wordt in de hersenen gebruikt als brandstof. De tumorcellen komen dus in de hersenen terecht en groeien hier verder.

Hier is een PET-CTscan te zien met uitzaaiingen in de lymfevaten (aangegeven met de pijl)

Overlevingskansen: Bij inschatten van overlevingskans wordt er altijd gekeken naar gemiddeldes. De overlevingskansen worden door de volgende dingen bepaald: - De uitgebreidheid van de ziekte - De algemene toestand van de patiënt - Een aantal bloedbepalingen zoals: o Melkzuur dehydrogenase (LDH) o Alkalische phosphatase o Eiwitgehalte o Zoutgehalte (natrium) - De reactie op de behandeling De gemiddelde overlevingskans, als de ziekte al erg uitgebreid is dan nog 8 tot 9 maanden (extensive disease). Als de ziekte nog niet zo uitgebreid is dan nog ongeveer 3 jaar (limited disease).

58

De symptomen, risicofactoren en oorzaken van het kleincellig bronchuscarcinoom beschrijven. Oorzaken van kleincellig bronchuscarcinoom. Bij 90% van de mannen en 70% van de vrouwen ligt de oorzaak van het carcinoom bij het roken. Hoe meer sigaretten er worden gerookt hoe hoger de kans op een kleincellig bronchuscarcinoom. Roken veroorzaakt mutaties van het DNA in cellen van de luchtwegen. De combinatie van roken en COPD geeft een grotere kans op longkanker. Ook in aanraking komen met andere stoffen als asbest, nikkel en chroom, gechloreerde koolwaterstoffen en benzeen geeft een verhoogd risico op deze vorm van kanker. Mannen hebben meer kans op een kleincellig bronchuscarcinoom, maar het aantal vrouwen dat deze ziekte heeft is wel gestegen de laatste jaren. Dit komt omdat er ook steeds meer vrouwen zijn gaan roken. Hoelang men rookt heeft in zekere mate meer invloed op de ziekte dan de hoeveelheid sigaretten die gerookt worden. De leeftijd heeft ook enige invloed de risicogroep ligt tussen de 40 en 80. De gemiddelde leeftijd dat de ziekte wordt ontdekt is voor mannen 68 jaar en voor vrouwen 65 jaar. Leeftijdsverdeling van de incidentie Mannen

Vrouwen

Symptomen van kleincellig bronchuscarcinoom: In het begin geeft een bronchuscarcinoom zelden klachten. Er bestaat dan ook geen doelgericht opsporingsonderzoek. Een nieuw opgetreden aanhoudende hoest, een verslechterende chronische hoest en fluimen met of zonder bloedbijmenging, ademnood, koortsaanvallen, uitputting en gewichtsverlies en vermoeidheid. Bij mensen met COPD verandert het patroon of karakter van hoesten wel maar dit merken ze niet op, omdat COPD patiënten altijd al hoestten. Haemoptoe is vaak het eerste symptoom van een bronchuscarcinoom. Door partiele afsluiting van een van de grote luchtwegen kan in korte tijd ernstige kortademigheid ontstaan

Symptomen bij uitzaaiingen. De tumor kan in bepaalde zenuwen in de hals ingroeien, waardoor een afhangend ooglid, verkleining van de pupil, een naar achteren verplaatste oogbol en verminderde zweetafscheiding van één gezichtshelft kunnen ontstaan. Deze symptomen zijn bekend als het syndroom van Horner. Ook kan een tumor die in een longtop zit in de zenuwen ingroeien die naar de arm lopen, waardoor pijn en een dof gevoel ontstaan en de arm verslapt. Ook zenuwen naar de stembanden kunnen worden aangetast, met heesheid als gevolg.

59

Een tumor kan direct in de slokdarm ingroeien of er van de buitenkant tegenaan drukken, waardoor slikproblemen ontstaan. Soms ontstaat er een abnormale verbinding (fistel) tussen de slokdarm en een bronchus. Hierdoor ontstaan tijdens slikken hevige hoestbuien omdat er voedsel en vocht in de longen terechtkomen. Een longtumor kan in het hart ingroeien. Hierdoor kunnen ritmestoornissen, hartvergroting of vochtophoping in het hartzakje (pericard) ontstaan. De tumor kan in de vena cava superior (een van de grote bloedvaten in de borst) ingroeien of er tegenaan drukken (vena-cava-superior-syndroom). Door (gedeeltelijke) afsluiting van dit bloedvat kan het bloed in andere aders van het bovenlichaam niet goed wegstromen (stuwing). Als gevolg hiervan zetten de aders in de borstwand uit. Gezicht, hals, nek en het bovenste gedeelte van de borst, inclusief de borsten, zetten op en krijgen een paarse kleur. Tevens doen zich symptomen voor als kortademigheid, hoofdpijn, gezichtsstoornissen, duizeligheid en sufheid. Deze symptomen verergeren meestal wanneer de patiënt bukt of gaat liggen. Longkanker kan ook via het bloed uitzaaien naar de lever, de hersenen, de bijnieren en de botten. Dit kan al in een vroeg stadium van de ziekte gebeuren, vooral bij kleincellige carcinomen. Symptomen als leverinsufficiëntie, verwardheid, epileptische aanvallen en botpijn kunnen optreden voordat zich problemen in de longen voordoen, waardoor het moeilijk is om al in een vroeg stadium een diagnose te stellen.

60

Onderzoeken bij een kleincellig bronchuscarcinoom. Voordat de diagnose kleincellig bronchuscarcinoom is gesteld, gaan er vele onderzoeken aan vooraf. Vaak komt de patiënt eerst met de klachten bij de huisarts. Meestal zijn de klachten hoesten, koorts, pijn op de thorax, heesheid en klachten wijzend op metastasen op afstand zoals neurologische klachten of botpijnen. De huisarts voert meestal een lichamelijk onderzoek uit en bij verdenking van longkanker wordt de patiënt doorgestuurd naar een longarts. De longarts zal de patiënt vervolgens ook weer uitvoerig lichamelijk onderzoeken en hij zal een aantal laboratoriumonderzoeken laten verrichten.

Laboratoriumonderzoeken Bloedonderzoek Bij een bloedonderzoek wordt er wat bloed afgenomen en dit wordt in een laboratorium nader onderzocht. De resultaten van dit onderzoek kunnen de arts aanwijzingen geven over de algemene gezondheid. Bloedonderzoek zegt echter niet alles, iemand kan geen afwijkingen in het bloed hebben, en toch ernstig ziek zijn. Bloedonderzoek kan ook een aanwijzing geven of de kanker is uitgezaaid, omdat er dan afwijkingen in bijvoorbeeld lever en botten zijn. Het bloed kan ook worden onderzocht op de bezinkingssnelheid van de erytrocyten (BSE). Hierbij wordt onstolbaar gemaakt bloed gedurende een uur in een bezinkingsbuis weggezet. In deze buis zakken de bestanddelen van het bloed uit en het plasma blijft erboven staan; de bloedcellen zijn dus bezonken. Men leest de plasmakolom af. De hoogte van de gevonden waarde wordt vergeleken met de normaalwaarde wanneer de BSE verhoogd is kan er sprake zijn van een maligniteit. Sputumonderzoek Sputumonderzoek is onderzoek van slijm (sputum) dat u ophoest. In slijm kunnen losgeraakte kankercellen zitten. Om na te gaan of u kanker heeft, en om wat voor soort tumor het eventueel gaat, kan de arts onder meer een sputumonderzoek doen. Dit sputumonderzoek wordt gedaan als er geen andere mogelijkheid is om weefsel of cellen te verkrijgen, bijvoorbeeld via een bronchoscopie of punctie. Iemand kan daar bijvoorbeeld te oud of te ziek voor zijn. De cellen in het slijm worden onder een microscoop onderzocht.

Nucleaire geneeskunde Perfusiescintigrafie Bij een patiënt met longkanker wordt vaak gebruik gemaakt van de nucleaire geneeskunde er wordt voor de operatie vaak een perfusiescan gemaakt. Dit heeft als doel om te berekenen hoeveel longweefsel kan worden weggenomen om na een operatie nog voldoende longfunctie te behouden. De patiënt wordt ingespoten met 99mTc gemerkte eiwitdeeltjes. Deze eiwitdeeltjes hebben een diameter tussen de 20-90 micrometer. Hierdoor lopen ze vast in de longarteriolen. Voor en tijdens het inspuiten van de radioactiviteit moet de patiënt diep doorzuchten zodat ook de longtoppen voldoende radioactiviteit krijgen. Vervolgens maakt de gammacaera foto’s van de activiteitsverdeling van het 99mTc in de longen. Dit is dan een weerspiegeling van de bloedstroom in de longen. De foto’s worden bij voorkeur zittend gemaakt, waarbij ervoor gezorgd moet worden dat de armen zich niet tussen de collimator en de longen bevinden. Wanneer een bloedvat wordt dichtgedrukt door bijvoorbeeld een tumor of wordt afgesloten door een trombus, komt er in het gedeelte na de afsluiting geen bloed en dus ook geen radioactieve stof waardoor er dus en coldspot op de foto ontstaat. Hierdoor kun je dus zien dat de doorbloeding van de long niet goed is. Op de afbeelding kun je heel duidelijk zien dat de linker long vooral onderin minder activiteit bevat. Op de foto is dus om een bepaalde reden de bloedtoevoer verhinderd.

61

Skeletscintigrafie Een skeletscintigrafie of ook wel een botscan genoemd, is een onderzoek dat (eventuele) uitzaaiingen in de botten zichtbaar kan maken. De patiënt krijgt de radioactieve stof Tc-99m-oxidronaat (HDP) toegediend dit gaat in het bot zitten waardoor op de opnamen het skelet zichtbaar wordt. Na het toedienen van het radiofarmacon moet de patiënt 2 uur wachten. De patiënt moet dan goed drinken en voor het onderzoek uitplassen zodat de blaas zo min mogelijk zichtbaar wordt en hierdoor het bekken goed te beoordelen is. Er worden twee opnamen gemaakt een van anterior en een van posterior. Een botscan is zeer gevoelig om in een zeer vroeg stadium afwijkingen, die röntgenologisch niet of nog niet aantoonbaar zijn, aan te tonen. Een nadeel is echter de matige specificiteit, omdat ook andere skeletaandoeningen die niet relevant zijn worden afgebeeld zoals oude fracturen, groeizones en ontstekingen. Bij metastasen ziet men hot spots willekeurig verdeeld in het skelet. Dit hoeft niet altijd een metastase te zijn want wanneer bijvoorbeeld op een deel van het skelet, een aantal hotspots op een lijn ligt kan er ook sprake zijn van een trauma. In de afbeelding hiernaast zie je ook heel duidelijk verhoogde opname van activiteit in de ruggenwervels, dit kunnen metastasen zijn.

Radiodiagnostiek Thoraxfoto Wanneer een patient door de longarts wordt doorgestuurd naar de radiodiagnostiek afdeling, is dat meestal eerst voor een thoraxfoto. Dit wordt gedaan, omdat de patient klachten heeft, maar de arts niet echt kan bepalen wat de oorzaak hiervan is, of de arts heeft een vermoeden voor een ontsteking of longtumor. Waarom dan een thoraxfoto? Dit wordt meestal eerst gedaan, omdat de beschikbaarheid van de CT-scanner meestal beperkt is, en qua kosten ook veel verder uitloopt dan een simpele thoraxfoto. Nu mag de thoraxfoto misschien iets minder specifiek zijn voor pathologieën, maar de meeste pathologieën zijn echter nog wel met een thoraxfoto te zien. Links: Normale Thoraxfoto

Rechts: Thoraxfoto Bronchuscarcinoom Een tumor kan soms gemist worden op een thoraxfoto. Echter heeft een tumor vaak effect op omliggende organen, en vaak zie je dus verdrukkingen of verplaatsing van organen door een tumor of abces. Wanneer er goede belichtingswaarden ingevoerd worden (door iets meer KeV te geven), is een tumor ook goed in beeld te brengen. Het is belangrijk bij een thoraxfoto dat de patient rechtop zit of staat, volledige inspiratie heeft, en symmetrisch tegen de bucky aanzit. Door deze instellingen goed in te vullen, krijg je goede vaattekeningen te zien. Dit is misschien wel het allerbelangrijkste van een thoraxfoto. Bij 70% van de thoraxfoto’s wordt een pathologie ontdekt doormiddel van de vaattekeningen.

62

Tumoren staan er om bekend veel bloed naar zich toe te trekken. Ze hebben dit bloednodig voor een snelle celdeling. Vaak zie je op een thoraxfoto dan ook veel bloedvaatjes om een tumor heel lopen. CT-scanner Nadat de patient voor een thoraxfoto is geweest, en vast staat dat er een tumor ontdekt is, wordt de patient meestal doorverwezen voor een CT-scan. Wanneer de röntgenfoto geen helderheid geeft over als het een tumor/ontsteking/abces is, kan er voor gekozen worden om een CT-scan te laten maken. De CT-scanner wordt meestal niet meteen gebruikt, omdat de kosten hiervan veel hoger liggen, en de patient soms onnodig veel straling zou krijgen. Ook bestaat er in veel ziekenhuizen een wachtlijst voor de CT-scanner, het is dus niet altijd mogelijk om meteen een CT-scan te maken, dit in tegenstelling tot de thoraxfoto (waarbij wel meteen actie kan worden ondernomen). De CT-scan wordt gebruikt om betere specifieke informatie te krijgen. De CT-scanner verdeelt het lichaam in plakjes. Deze plakjes zijn van hoge resolutie, en bevatten dus veel details. Ook is bij de CT-scanner weer goed de vaattekening te zien, dit zelfs nog beter dan bij de thoraxfoto, bovendien wordt er hier gewerkt in een 3d mensionale omgeving, waardoor de vaattekeningen op elk positie te zien zijn. Bij een thoraxfoto heb je vaak last van overprojectie, hierdoor worden tumoren soms gemist. De CT-scanner heeft echter geen last van overprojectie. Wanneer het gaat om een tumor, kan de arts goed de vorm, grote en positie van de tumor bepalen. Ook kan er bekeken worden als een tumor schade aangeleverd heeft aan omliggende organen/vaten/zenuwen. Op basis van deze informatie kan de arts een goede behandeling in kaart stellen, om de patient van de tumor af te helpen. ¾ Window-level Bij de CT-scanner kan je gebruik maken van window-level en window-width. Wanneer er naar een CT-plaatje gekeken worden, ziet het menselijk ook veel over het hoofd, simpel weg omdat het bepaalde dingen niet kan zien. Om deze structuren zichbaar te maken, moeten er gespeeld worden met de window-level en window-width. In het geval van een thoraxopname bij de CT-scanner, wordt meestal de window-level aangepast. Hierdoor wordt de houndsfield waarde aagepast, en worden weefsels beter van elkaar afgescheiden, en dus beter in beeld gebracht.

Hierboven zien we hier een voorbeeld van. Aan de linkerkant zien we een normale opname, waarbij de weke delen goed afgescheiden worden van botstructuren. Aan de rechterkant is de window-level aangepast, hierdoor krijgen we een betere vaatstructuur in de longen. ¾ Tumoren Ook longtumoren zijn goed inbeeld te brengen met een CT-scanner. Ze worden meestal afgebeeld als harde structuren, met een vaste grijswaarde (zwarting). Vaak worden ze ook gekenmert door vele vaattekeningen die rondom de tumor liggen. Hier volgt een voorbeeld van een bronchuscarcinoom in de rechter long tenopzichte van de foto.

63

MRI De MRI wordt voor thoraxopnames vaak niet gebruikt, dit heeft verschillende redenen. Om te beginnen liggen de kosten voor een MRI-opname veel hoger dan de CTscanner, en is er nog weer een langere wachtlijst. De MRI-scanner is geschikt om vet en weefsel goed van elkaar te onderscheiden. Echter bevinden zich in de longen weinig vetten, en zie je dus weinig van de vaattekeningen. Een MRI opname kan al gauw een half uur duren, en de patient moet hierbij stil liggen. Een half uur niet ademen is onmogelijk, waardoor er bewegingsonscherpte zal ontstaan, en de opname niet goed te beoordelen is. Echter wordt in uitzonderlijke gevallen soms nog wel een MRI-opname van de thorax gemaakt, meestal gaat het hierbij dan om het hart.

Aanvullende onderzoeken Bronchoscopie Een bronchoscopisch onderzoek is een onderzoek waarbij de longarts letterlijk in de luchtwegen kijkt. Hierbij wordt een slang extern ingebracht via de de mond- of neusholte, door de trachae naar de bronchiën. Hierbij is een camera aan de kant van de arts/chirurg geplaatst, zodat de arts op een scherm pathologieën kan ontdekken, die zich mogelijkerwijs in de bronchiën bevinden. Bij het gedeelte van de slang dat de trachae en bronchiën in gaan bevindt zich een lichtbron. Het licht kan zich verplaatsen van de ene uiteinde naar het andere uiteinde van de slang via glasvezels, waar de slang meegevult is, deze geven het licht door naar het uiteinde, waar het opgevangen wordt door een camera. Een half uur voor het onderzoek wordt bij de patiënt een tablet toegediend, waardoor de speekselklieren minder gaan werken en de patiënt een droge mond krijgt. Het is belangrijk dat de patient 6 a 12 uur van te voren niks gegeten heeft, want er bestaat een kans dat de patiënt dan gaat braken, en hierbij voedsel in de longen kan komen, wat een chemische longontsteking veroorzaakt. De luchtwegen zullen doormiddel van verdovende spray verdoofd worden. Deze spray zal van te voren ingespoten worden, het kan voorkomen dat de patiënt tijdens het onderzoek moet

64

hoesten, dan zal er spray via de bronchoschoop op de hoestprikkel worden gespoten, zodat deze weer verdoofd. Zoals al eerder genoemd is, is het bronchoscopie onderzoek uitermate geschikt om pathologieën op te sporen. Deze zijn soms niet helemaal duidelijk op een röntgen- of CT opname. Vaak wordt hierop nog aanvullend een bronchoscopie gedaan. In het geval van een tumor of ontsteking kan de arts goed zien hoe groot het is, en de vorm ervan. Ook kan de arts zien als de tumor is doorgegroeid is in andere weefsels. Om er achter te komen wat voor tumor de arts ziet, zal hij tumorvocht afnemen via een klein dun slangetje dat verwerkt is in de bronchoscoop hoofdslang. Dit vocht kan in een laboratorium onderzocht worden. Hierboven links is een voorbeeld te zien van de bronchoscoop, en het doel gebied wat onderzocht wordt. Rechts hiervan zien we een plaatje van hoe het eruit ziet met de bronchoschoop, als we bij de bifocatie aankomen van de trachae in de bronchiën. Pleuroscopie Het doel van pleuroscopie is om te kijken als er vocht in de pleuraholte bevind, ook kan er bekeken worden als er sprake is van een pneumothorax (klaplong). Ook wordt een pleuroscopie uitgevoerd als men vermoed dat een tumor uitgezaaid is naar de pleura holte, waardoor er mogelijk vocht in de pleura holte is gekomen. In het geval van een tumor zal de arts/chirurg vochtwegnemen voor onderzoek, ook is het mogelijk om stukjes weefsel te verwijderen voor onderzoek.Pleuroscopie werkt net iets anders dan bronchoscopie. Bij pleuroscopie wordt namelijk via een incisie in de huid t.h.v. de thorax gemaakt, hierdoor wordt een lange buis ingebracht, dit is tevens de pleuroscoop. Hierbij zit aan het uiteinde een lichtbron met camera. Andere hulp stukken zoals klemmen en schaartjes worden ook via gaatjes in de huid ingebracht. Met dit gereedschap kan de arts stukjes weefsel los snijden/knippen om deze in het laboratorium te laten onderzoeken.

Hierboven links is een voorbeeld gegeven van hoe het onderzoek zal verlopen. Rechts hiervan is een mooi plaatje te zien van een pleuroscopie (vanuit de borstkas), hierbij zijn de long kwabben ook goed te zien.

65

De arts zal na het onderzoek een drain achter laten om de pleuraholte vacuüm te laten zuigen, en eventueel pleuravocht weg te laten lopen. Daardoor komen de longbladen weer tegen elkaar aan te liggen. Om de zien of de slang goed ligt en de long zich ontplooit, wordt er nog een longfoto gemaakt. De drain zal enkele dagen later verwijderd worden, en het gatje in uw borstkas en huid zullen gehecht worden.

Extra onderzoeken Echo-bronchoscopie

EBUS (Endobronchial Ultra Sound, echografie via de luchtwegen): met behulp van een echo-endoscoop - een flexibel kijkbuisje met op het uiteinde daarvan een echosonde - worden lymfeklieren die gelegen zijn rond de luchtwegen gelokaliseerd en met een dunne naald aangeprikt. Celmateriaal aldus verkregen wordt vervolgens microscopisch onderzocht om aantasting van lymfeklieren te beoordelen. Echo-oesofagoscopie EUS (Oesophageal Ultra Sound, echografie via de slokdarm): met behulp van een echo-endoscoop een flexibel kijkbuisje met op het uiteinde daarvan een echosonde - worden lymfeklieren of structuren die gelegen zijn tussen de longen gelokaliseerd en beoordeeld. Klieren kunnen met een dunne naald worden aangeprikt, en celmateriaal aldus verkregen wordt vervolgens microscopisch onderzocht om aantasting van lymfeklieren te beoordelen. Longfunctie Testen waarbij door blazen in een toestel de longvolumes en de zuurstofopname capaciteit van de longen worden bepaald. Dit geeft een idee van de long reserve, wat van belang is bij behandelingen zoals chirurgie of radiotherapie. NMR-scan (nucleaire magnetische resonantie scan) Maakt zoals de CT-scan beelden van een deel van het lichaam (bijv. de borstkas). Er wordt echter een magnetisch veld gebruikt i.p.v. röntgenstralen. Ook hier worden daarna met een computer fotografische doorsneden van dit lichaamsdeel in alle vlakken gemaakt. Deze opnames geven een gedetailleerd beeld van de tumor waarop de uitgebreidheid of de evolutie onder behandeling kan worden nagegaan. In bepaalde gevallen kan de NMR-scan een aanvulling zijn op de meer courante CT-scan. Pleurapunctie Inbrengen van een naald in de pleuraholte (de ruimte tussen de twee pleurabladen) na plaatselijke verdoving van de huid. Op die manier kan vocht dat zich in pleuraholte bevindt worden bekomen voor laboratorium onderzoek.

66

Behandelingen die Dhr. Pieters zou kunnen ondergaan en de psychische gevolgen ervan. Inleiding In de taak staat vermeld dat het vermoeden van de longarts werd bevestigd en dat Dhr. Pieters inderdaad een kleincellig bronchuscarcinoom heeft. Er is sprake van een limited disease (LD). LD wil zeggen dat de tumormassa zich niet verder uitbreidt dan de primaire tumor plus mediastinum, bilaterale hilaire en supraclaviculaire klieren. (het zit dus nu alleen in de borstholte). Een LD tumor komt meestal in aanmerking voor chemotherapie gevolgd door radiotherapie. Chemotherapie Wat is chemotherapie? Onder chemotherapie wordt verstaan een behandeling met geneesmiddelen die in staat zijn om de celdeling te stoppen en de cel ten gronde te doen gaan. Meestal gebeurt dit door dat het geneesmiddel ingrijpt in het delingmechanisme van de cel, waardoor deze zich niet meer kan delen, dood gaat en afsterft. Er bestaan een groot aantal celdodende geneesmiddelen (cytostatica). Deze middelen grijpen op verschillende plaatsen in het delingsmechanisme in en worden daarom vaak gecombineerd om zo een beter effect te bereiken. Bovendien kan het geven van combinaties als voordeel hebben dat de bijwerkingen van deze middelen geringer zijn, omdat ze afzonderlijk in een lagere dosis gegeven kunnen worden maar toch even effectief zijn als een middel alleen in een hogere dosis. De verpleegkundige dient de behandeling toe langs intraveneuze weg. Dit kan via een ader in de arm of via een poortkatheter Æ Doel en opzet van chemotherapie Chemotherapie kan om verschillende redenen gegeven worden: • Als onderdeel van een genezende behandeling. Hierbij wordt de chemotherapie bijvoorbeeld na een operatie gegeven. Dit heet een adjuvante behandeling • Ook kan chemotherapie de eerste behandeling zijn. De arts bekijkt dan of na enkele kuren een operatie mogelijk is. Dit heet een neo-adjuvante behandeling • Bij bepaalde soorten kanker kan iemand genezen door alleen chemotherapie. Dit heet een curatieve behandeling • Soms wordt chemotherapie gegeven om klachten te verhelpen of te verminderen. Dan gaat het om een palliatieve behandeling

67

Doel en opzet van de chemotherapie bij Dhr. Pieters Kleincellige bronchuscarcinomen worden van begin af aan beschouwd als een uitgezaaid proces en worden daarom behandeld met chemotherapie. • Chemotherapie wordt in bepaalde situaties ook vooraf aan radiotherapie gegeven. Chemotherapie maakt de (tumor)cel gevoeliger voor de werking van de ioniserende straling. Waardoor de cellen gevoeliger worden voor radiotherapie/de bestraling. Het doel van deze behandeling is curatief. Dit is alleen zo bij een kleincellig bronchuscarcinoom (limited disease). Bij de niet-kleincellige vorm is dit niet de opzet, behalve als de chemotherapie gegeven wordt in combinatie met of operatie of bestraling. Bij longkanker is de behandeling met chemotherapie meestal bedoeld om de ziekte terug te dringen en de gevolgen van de ziekte tegen te gaan, zodat de patiënt zich beter voelt. Dit noemt men palliatieve behandeling. De patiënt wordt niet genezen van de ziekte maar voelt zich na de behandeling beter gedurende een bepaalde periode.

Toediening Het overgrote deel van de celdodende geneesmiddelen moet via het bloedvat (intraveneus) worden toegediend om effectief te zijn. Slechts enkele middelen kunnen ook als tablet of drank worden toegediend. De toediening gebeurt via een ader waarbij het geneesmiddel wordt opgelost in een grotere hoeveelheid vloeistof. Afhankelijk van de mogelijke problemen, worden deze infusen gegeven gedurende een paar minuten tot soms een aantal uren. Omdat de celdodende geneesmiddelen ook effecten hebben op gezonde zich snel delende cellen zoals de cellen van de bloedaanmaak, kunnen de celdodende geneesmiddelen alleen via intervallen worden toegediend om de gezonde cellen de kans te geven zich te herstellen. De geneesmiddelen worden hierdoor in kuren gegeven. Toediening in het geval van Dhr. Pieters De eerste keuze therapie is CDE chemotherapie. CDE-SCHEMA: Behandeling volgens het CDE schema: - Cyclofosfamide 1000 mg/m2 i.v. dag 1 - Doxorubicine 45 mg/m2 i.v. dag 1 - Etoposide 100 mg/m2 i.v. dag 1-3-5 of 1,2,3 Dan heb je ook nog het PE-schema. Het PE schema dat alleen gegeven wordt bij geselecteerde LD patiënten. Na de chemotherapie zal radiotherapie in geval van respons na het eind van de chemotherapie gegeven worden, op zowel de thorax als het cerebrum.

Radiotherapie Wat is radiotherapie? Radiotherapie maakt gebruik van straling. Deze straling kan röntgenstraling zijn, elektronenstraling of straling door middel van een radioactieve bron. Deze soorten van straling zijn onzichtbaar en laten geen radioactiviteit achter in het lichaam. Radiotherapie is één van de vormen van behandeling van longkanker, naast chirurgie en chemotherapie. Radiotherapie heeft een locoregionale werking. Dit wil zeggen dat naast het gebied van de tumor ook het aangrenzende weefsel, met name de aangrenzende lymfeknopen, mee wordt bestraald. Het kan dus een groter gebied bestrijken dan de operatie alleen. De bestraling wordt bijna altijd van buitenaf (uitwendig) gegeven. Op speciale wijze en op bijzondere indicatie kan bestraling ook inwendig in de luchtweg gegeven worden (brachytherapie). Door een dun slangetje, dat in de luchtweg zit, wordt een radioactieve bron geleid, die ter plekke zolang blijft zitten dat daar voldoende straling wordt gegeven. Na de behandeling wordt deze bron verwijderd en blijft ook geen radioactiviteit in het lichaam achter. De behandelingsduur bij radiotherapie is meestal kort, slechts een paar minuten.

68

Doel en opzet van Radiotherapie bij een kleincellig bronchuscarcinoom De straling vernietigt de cellen. Naast directe celdood heeft straling ook effect op het erfelijke materiaal van de cel. De cel kan zich niet meer delen en niet meer herstellen door de schade die de straling in het genetische materiaal van de cel heeft aangericht. De kankercellen zijn gevoeliger voor deze straling dan gezonde cellen. Hierdoor is het mogelijk de kankercellen meer selectief te treffen en de gezonde weefsels te ontzien. In principe zijn alle weefsels die zich snel delen gevoelig voor straling: kwaadaardige cellen, haren, slijmvliezen en het beenmerg. Bij het berekenen van de toe te dienen dosis straling moet rekening gehouden worden met deze weefsels, zodat deze cellen niet onherstelbaar beschadigd worden.

Doel van radiotherapie bij Dhr. Pieters Radiotherapie kan als genezende behandeling worden gebruikt voor kankers in een vroeg stadium. Bestraling wordt ook vaak gecombineerd met een andere behandeling: zo kan bestraling vóór een operatie de tumor verkleinen, of achteraf mogelijke achtergebleven kankercellen vernietigen. Als de ziekte verder gevorderd is, kan radiotherapie gebruikt worden om de tumor te verkleinen en om symptomen zoals pijn te verlichten. Bij longkanker wordt radiotherapie met curatieve opzet gegeven als de patiënt niet voor operatie in aanmerking komt. Bijvoorbeeld omdat de hart- en/of longfunctie te slecht is of omdat de patiënt de operatie weigert. Voor dit doel wordt een hoge dosis straling gegeven op de tumor en worden ook de lymfeknopen bestraald die in het uitstroomgebied liggen van de tumor (de lymfeknopen tussen de beide longen in, en een enkele keer ook die boven het sleutelbeen). Bij Dhr. Pieters is een combinatie van chemotherapie en radiotherapie dus het geval. De chemotherapie zorgt ervoor dat de cellen gevoeliger zijn voor de straling die vrijkomt bij radiotherapie. Radiotherapie heeft dan als doel de cellen daadwerkelijk te vernietigen. Uit voorzorg wordt tevens het hoofd bestraald, omdat chemotherapie daar minder effectief kan zijn en er een grote kans is, dat na een langere tijd toch nog uitzaaiingen komen in de hersenen. Toediening bij een kleincellig bronchuscarcinoom Zoals al eerder is genoemd wordt er na een goed respons op chemotherapie aan het eind van deze chemotherapie radiotherapie gegeven. Radiotherapie zal gegeven worden op zowel de thorax als het cerebrum.

Toediening bij Dhr. Pieters De duur van de behandeling is afhankelijk van het doel van de bestraling. Bij een curatieve behandeling zal de periode van bestraling vaak zes weken of meer zijn, waarbij meestal vijf keer per week bestraald wordt, wat bij Dhr. Pieters het geval is. Voor een adjuvante behandeling staat vaak een iets kortere periode. Het is goed dit uitdrukkelijk te vragen aan de behandelende radiotherapeut. De palliatieve behandeling bestaat tegenwoordig meestal uit minder bestralingen. Het is wel goed te realiseren, dat het verzachtende effect (palliatieve effect) niet direct na de bestraling optreedt maar wel even op zich laat wachten. Radiotherapie als onderdeel van de primaire therapie bij patiënten met LD en complete of partiële respons op chemotherapie 1. Loco regionale radiotherapie: De dosis van de aanvullende bestraling van het primaire tumorgebied bedraagt 50 Gy in 20 fracties, waarvan 37.5 Gy in 15 fracties electief op het mediastinum. De CT-thorax voorafgaand aan start van chemotherapie is in dit kader onontbeerlijk ter bepaling van het bestralingsveld. 2. Electieve radiotherapie: Op het cerebrum wordt een dosis van 25 Gy in 10 fracties toegediend. Deze behandeling kan zonder profylactisch corticosteroïden gegeven worden. Start van de behandeling: 3 weken na laatste toediening van chemotherapie. Dit kan gelijktijdig met de bestraling op de thorax plaatsvinden, indien deze niet concurrent met de chemotherapie is gegeven.

69

Dhr. Pieters en zijn familie hebben een zware tijd voor de boeg Effecten en bijwerkingen van chemotherapie Cytostatica tasten behalve kankercellen ook gezonde cellen aan. Als gevolg hiervan kunnen onaangename bijwerkingen optreden. Bijwerkingen die vaak voorkomen, zijn: - Haaruitval - Misselijkheid - Braken - Darmstoornissen (effecten op de slijmvliezen van het maagdarmkanaal) - Een verhoogde kans op infecties - Remmingen van de bloedaanmaak van rode en witte bloedcellen - Vermoeidheid - Effecten op de zenuwen (dove gevoelens en prikkelingen) De behandeling kan hierdoor een extra zware belasting zijn. Een aantal bijwerkingen zoals misselijkheid, braken en bloedarmoede kan meestal met medicijnen worden verholpen. De bijwerkingen verminderen meestal geleidelijk nadat de cytostaticatoediening is beëindigd. Vermoeidheid kan na de behandeling echter nog lang aanhouden. Effecten op het zenuwstelsel zijn helaas niet voorbijgaand. Bij sommige cystostatica, met name platina bevattende geneesmiddelen kunnen er effecten zijn op de nierfunctie. Platina is een zwaar metaal dat via de nier wordt uitgescheiden. Bij onvoldoende doorstroming (bij onvoldoende urineproductie) van de nier slaat platina neer in het nierweerfsel en geeft verlies van functie die niet meer te herstellen valt. Vandaar de ruime vocht toediening als deze middelen worden gebruikt. Of patiënten last krijgen van de bijwerkingen hangt af van de soorten en hoeveelheden cytostatica die gekregen worden. Bovendien reageert iedereen anders, ook al gaat het om hetzelfde cystostatica.

Effecten en bijwerkingen van radiotherapie Bijwerkingen van de radiotherapie zijn in te delen in acute bijwerkingen en bijwerkingen op de langere termijn. Gezien de ligging van de longen en het gegeven dat vaak de hilus en een deel van het mediastinum moeten worden bestraald, zijn de organen die bijwerkingen kunnen ontwikkelen: - het ruggenmerg - de oesophagus - het hart - het gezonde longweefsel - de huid Acute reacties worden vooral gezien van het slijmvlies van de slokdarm. - de passage van voedsel is hierbij pijnlijk en er moeten soms dieetmaatregelen en klachtenverlichtende medicijnen worden voorgeschreven. (de klachten zijn doorgaans tijdelijk van aard) schade aan het ruggenmerg dient te worden voorkomen door de tolerantiedosis in acht te nemen. De meeste schade wordt gezien in het gezonde longweefsel. Met de huidige technieken zijn de bijwerkingen op de huid duidelijk minder geworden. Echte verbrandingen van de huid komen niet voor. Er kan wel een verkleuring optreden en jeuk doordat de huid tijdelijk droger wordt. Misselijkheid of braken komen ook niet meer voor. Wel kan een zeker gevoel van moeheid optreden dat na afsluiting van de bestraling meestal na enige tijd weer verdwijnt. Hoe zeker het verdwijnen van de moeheid is, hangt af van de voorafgaande behandelingen en het stadium van de ziekte. Na de chemotherapie kan de vermoeidheid soms toch een probleem blijven. Tijdens de bestraling kunnen slikklachten optreden. De slokdarm ligt bij de bestraling van een longtumor meestal in het bestralingsveld. Dit is erg vervelend, omdat ook vaak de zin in eten wordt aangetast. Met behulp van verzachtende medicijnen zijn deze klachten meestal redelijk tot goed in de hand te houden. Hoeveel last men ondervindt hangt af van de hoeveelheid bestraling die iemand krijgt, en hoe groot het bestralingsveld is.

70

Bij de bestraling van het hoofd volgt bijna altijd een verlies van het hoofdhaar. Na beëindiging van de bestraling komt dit weer terug. Een enkele keer kan er vocht komen in het hartzakje of vocht tussen de longvliezen. Dit is een reactie op de bestraling. Dit kan onopgemerkt blijven als het geen klachten geeft en verdwijnt na bepaalde tijd weer na beëindigen van de bestraling. Een stuk van de long dat een hoge dosis van de bestraling ontvangt kan verbindweefselen. Hiertegen is vooralsnog niets te doen. Bij de beoordeling of iemand in aanmerking komt voor bestraling wordt met dit gevolg rekening gehouden.

Prognose Een beginnend longcarcinoom geeft weinig specifieke klachten. Hierdoor wordt 70 tot 80% van de nieuw ontdekte gevallen pas ontdekt als de tumor zich al niet meer bevindt in een curatief te behandelen stadium. De prognose van het longcarcinoom is afhankelijk van het celtype en het stadium van de tumor, maar ook met name van de conditie van de patiënt. Gewichtsverlies heeft een duidelijk negatieve invloed op de prognose. In de taak staat verder niets beschreven over de conditie van Dhr. Pieters, hier kunnen we dus niets over zeggen. Patiënten met limited disease hebben zonder chemotherapie een mediane overleving van drie maanden. Met polychemotherapie is de mediane overleving één jaar. De 3-jaars overleving na chemotherapie/radiotherapie bedraagt 30%, de 5-jaars overleving: 7%. De opzet voor Dhr. Pieters, wat al eerder benoemd is in de taak, is wel curatief. We gaan er vanuit dat Dhr. Pieters met behulp van chemotherapie, gevolgd door radiotherapie, zeker nog een aantal jaren gezond zou kunnen leven en goed onder controle staat.

Emotionele belasting De effecten en bijwerkingen van beide behandelingen kunnen zwaar zijn voor Dhr. Pieters. Dhr. Pieters voelt zich lichamelijk door alle bijwerkingen waarschijnlijk niet lekker, waardoor hij zich soms ook erg emotioneel kan voelen. Een persoon kan door deze heftige ingrepen in zijn leven ‘veranderen’. Sommigen situaties die hij voor het hele proces goed kon handelen, kan hij nu misschien niet aan en reageert hier agressief op. Ook kan een mens door de hele situatie positief veranderen. Door dit proces mee te maken, gaan mensen nadenken over hun leven. Ze worden op dit moment geconfronteerd met de dood en zien nu in hoe belangrijk kleine dingen zijn en dat niet alles ‘vanzelfsprekend’ is. Voor de familie is het niet fijn om te zien dat een dierbare vecht voor zijn leven en het hier erg zwaar mee heeft en ook nog eens pijn lijdt. Het is altijd moeilijk om te zien dat iemand waarvan je veel houdt het moeilijk en zwaar heeft. Voor allen is dit een zware periode, waarin je vaak nader tot elkaar komt. Conclusie Behandeling van een kleincellig bronchuscarcinoom bestaat uit chemotherapie gevolgd door radiotherapie. Chemotherapie maakt de (tumor)cel gevoeliger voor de werking van ioniserende straling, waardoor de cellen gevoeliger worden voor radiotherapie. De opzet van behandeling bij een kleincellig bronchus carcinoom is curatief. Chemotherapie en radiotherapie zijn beiden therapieën waar bijwerkingen bij komen kijken. De meeste bijwerkingen zijn van korte duur, maar zorgen er wel voor dat de periode voor de patiënt zwaarder wordt. Deze hele periode van angst, afwachting en hoop kan er voor zorgen dat de patiënt en zijn familie het emotioneel zwaar krijgen/ hebben.

71

Conclusie

In dit sub-hoofdstuk zullen we tot een conclusie komen m.b.t. de casus van Mr. Pieters. Zoals eigenlijk ook al in de casus duidelijk werd is dat Mr. Pieters vrijwel zeker leid aan een kleincellig bronchus carcinoom. Dit betekend dus een snel groeiend carcinoom, om wat specifieker te zijn, een bronchus-carcinoom. Snelgroeiend kenmerkt kwaadaardig weefsel. Het komt vrijwel zelden voordat het gaat om een primaire tumor in de long of in-rondom de bronchiën, maar in het geval van Mr. Pieters is het toch hoogstwaarschijnlijk wel een primaire tumor. Dit omdat Mr. Pieters jaren lang gerookt heeft. Het nadeel van een primaire tumor in de long of bronchiën is dat ze moeilijk te genezen zijn, en vaak al te ver gevorderd zijn om er überhaupt iets aan te doen. De longarts vroeg een CT-scan van de thorax aan, en een longperfusiescintigrafie. Hij wou hiermee duidelijkheid krijgen of het hier ging om een tumor of ontsteking. Maar zijn vermoeden werd verduidelijkt door de CT-scan en het longperfusie onderzoek. Ze zullen Mr. Pieters nog proberen te behandelen, echter zegt dat niet altijd dat Mr. Pieters dan ook genezen kan worden. Mr. Pieters zal beginnen met een chemotherapie, die ervaren kan worden als zeer vervelend. Mr. Pieters kan haar uitval krijgen, diarree, misselijkheid en hoofdpijn, dit zijn echter maar een paar van de bijwerkingen die ontstaan bij chemotherapie. De bijwerkingen worden veroorzaakt, doordat de chemicaliën door het hele lichaam gaan, en niet alleen het tumor weefsel bestrijden. Mocht de chemotherapie een succes zijn, dan zal bestraling volgen. Met de bestraling willen ze overgebleven tumorweefsel en cellen vernietigen. Bestraling is in vergelijking met chemo, een stuk prettiger. Bij een bestraling voelt de patiënt niks en krijgt ook geen bijwerkingen, echter moet de patiënt wel elke dag naar een radiotherapeutische kliniek. Er werd aangetoond dat Mr. Pieters een limited disease had. Dit betekend dat er minimale uitbreiding is van de tumor, maar omdat het een kleincellige tumor is kan dit snel uitgroeien. Echter met de directe behandeling kan de tumor in bedwang worden gehouden, en misschien vernietigd worden.

72

73

In dit verslag hebben we het onderzoeks- en behandeltraject van 4 patiënt onderzocht. Hieronder staan alle casussen nog even op een rijtje.

Samenvatting deelvraag 1.3 De galblaas is een klein peervormig orgaan dat aan de onderkant van de lever ligt, rechts boven in de buik. De galblaas is door gangetjes, de galgangen, verbonden met de lever en met het bovenste gedeelte van de dunne darm, het duodenum (de twaalfvingerige darm). In de galblaas wordt gal, geproduceerd door de lever, geconcentreerd en opgeslagen. Wanneer de darm even geen gal nodig heeft, vloeit het overschot aan gal door de zijgang naar de galblaas en wordt daar geconcentreerd en opgeslagen Er zijn verschillende pathologiën die je kunt hebben aan de galblaas: Cholelithiasis (galstenen), ontstekingen zoals cholecystitis (infectie van de galblaas) en cholangitis (een ontsteking aan de galwegen) en een andere ernstige pathologie is een galblaascarcinoom. Deze pathologieen hebben overeenkomstige en verschillende symptomen en oorzaken. Om te kunnen ontdekken om welke pathologie het gaat en dus een goede behandeling te kunnen opstarten, moet eerst goed onderzoek worden verricht. Onderzoeken die bij de galblaas worden gedaan zijn hoofdzakelijk Röntgen en echografie. Maar als aanvullend onderzoek, kan men de galblaas ook onderzoeken met behulp van CT, MRI en NG. Wanneer geconcludeerd is wat voor pathologie de patiënt heeft, kan daar een bepaalde behandeling op af worden gestemd. Zo kunnen stenen op verschillende manieren worden verwijderd en kunnen ontstekingen met bepaalde medicijnen worden behandeld. In het ergste geval kan het zo zijn, wanneer de pathologie zeer ernstig is, dat de galblaas zelfs verwijderd moet worden.

Samenvatting deelvraag 1.1 Deze taak bestond uit twee delen, namelijk een deel over de lever (hepar) en een deel over de dikke darm (colon). Anatomie en fysiologie van de lever (hepar). De lever is het grootste orgaan in het menselijk lichaam, ligt in de buikholte direct achter de ribben, is bruin van kleur en bestaat uit allemaal leversigmenten. De bloedtoevoer naar de lever gaat via twee bloedvaten: - De arterie hepatica - De vena portae De bloedafvoer vind plaats door één bloedvat, de vena hepatica. Naast dit bloedvatenstelsel heeft de lever ook nog een galwegensysteem. Want in de lever wordt namelijk gal geproduceerd. Onder de lever hangt een zakje, de galblaas, daarin wordt het gal opgeslagen. Dan heeft de lever ook nog verschillende functies: - Het doorsturen en bewerken van eiwitten en aminozuren. - Het opslaan van suikers, vetten, eiwitten en vitamine A, B12 en D. - Het zuiver van het bloed. Anatomie en fysiologie van de dikke darm (colon). De dikke darm is het orgaan dat zich net als de lever in de buikholte bevind, alleen dan meer naar caudaal en het heeft een lengte van ongeveer 1,5 tot 1,8 meter lang. De dikke darm bestaat uit drie delen: - De blinde darm (caecum) - De karteldarm (het colon) - De endeldarm (het rectum)

74

Het colon kenmerkt zich aan zijn haustraties, dit zijn samentrekkingen van de darm, die ervoor zorgen dat het voedsel opgeschoven wordt in de darm. De bloedtoevoer gaat via twee delen, het eerste gedeelte gaat via: bovenste holle darmslagader (oftewel de arteria mesenterica superior). Het tweede gedeelte gaat via: onderste holle darmslagader (de arteria mesenterica inferior) De bloedafvoer gaat voor het grootste deel via poortader (vena portae), echter het onderste deel van het colon (het rectum), vind zijn afvoer via de vena cava inferior. De dikke darm heeft ook nog enkele functies: de belangrijkste is, de terug resorptie van water en zouten in het bloed. Daarnaast zorgt de darm er ook nog voor dat enkele vitamines worden opgenomen in het bloed en dat de faces wordt ingedikt en getransporteerd wordt naar het rectum (dit gebeurt door middel van de haustraties). Verschillende pathologieën van de lever (hepar). Er zijn verschillende soorten pathologieën die in de lever voor kunnen komen, dit zijn: - Hepatitis, dit is een ontsteking van de lever en is er in 3 verschillende soorten: o Hepatitis A o Hepatitis B o Hepatitis C - Hemochromatose (ijzerstapelingsziekte) - Levercarcinomen, er zijn twee verschillende soorten: o Primaire leverkanker (hepatocellulair carcinoom) o Secundaire leverkanker, ook wel levermetastasen genoemd Verschillende pathologieën van het colon. Ook in het colon kunnen zich verschillende pathologieën voordoen: - Colitis Ulcerosa - Ziekte van Chron - Blindedarmontsteking - Poliepen - Coloncarcinoom (adenocarcinoom) De symptomen en mogelijk oorzaken van de ziekte van meneer Keizer. Enkele oorzaken van de ziekte van meneer Keizer: - Een jaar geleden is hij zijn vrouw verloren (meneer heeft psychische schok gekregen). - Sinds zijn vrouw is overleden eet Mr. Keizer onregelmatig Dan de symptomen die meneer Keizer had: - Een wisselend defaecatie patroon - Subfrebriele temperatuur - Pijn rechter boven- en onderbuik (lever palpatoir vergoot Æ levermetastasen - Gewichtsverlies/ vermoeidheid - Bloed bij de ontlasting Onderzoeken van de lever en het colon. Onderzoeken lever: - Lichamelijk onderzoek - Laboratoriumonderzoek - Echografie - Leverscintigrafie - Laparoscopie (kijkoperatie) - Leverbiopsie of leverpunctie Onderzoeken colon: - Endo-echo-onderzoek - Colon inloop - Colonscopie

75

Dan zijn er nog enkele onderzoeken die bij beide organen gedaan kunnen worden, dit zijn : - CT-scan - Arteriografie - MRI-scan - PET-scan - NG onderzoek o Colon transit o Lever-miltscintigrafie De behandeling van een coloncarcinoom. De meest voorkomende behandelingen zijn: - Operatie (chirurgie) - Bestraling (radiotherapie) - Chemotherapie Vaak wordt een combinatie van deze behandelingen gebruikt om de kans op genezing te vergroten.

Samenvatting deelvraag 1.2

De pancreas ook wel alvleesklier genoemd, ligt in de buikholte vlak bij de maag. De pancreas heeft twee functies een exocriene en een endocriene. Exocriene functie: verteringssappen maken om voedsel te verteren Endocriene funcie: produceren van de hormonen insuline en glucagon. De mogelijke pathologieën van de pancreas. De pancreas is door het produceren van verteringssappen en het maken van hormonen een belangrijk orgaan. Aan de pancreas kunnen pathologieën optreden.Enkele pathologieen zijn: - Acute pancreatitis - Chronische pancreatitis - Pancreas-pseudo cyste - Pancreascarcinoom Acute pancreatitis: Dit is een vorm van pancreatitis die zomaar in eens op komt zetten. Het is dan ook een zeer ernstige aandoening, waarbij de pancreasenzymen de kliercellen zelf aantasten. De ziekte is te verdelen in twee vormen, oedemateuze pancreatitis (dan ontstaan er in de pancreas verschillende vochtblaasjes, ook wel pancreas-pseudo cyste) en necrotiserende pancreatitis (bij deze vorm sterft het pancreasweefsel af en kunnen er inwendige bloedingen ontstaan). Chronische pancreatitis: Chronische pancreatitis ontstaat als acute pancreatitis langer dan 6 maanden aanhoudt. Chronische pancreatitis is dan ook een blijvende en een voortschrijdende ontsteking van de pancreas. Als gevolg van deze ontsteking zal er littekenweefsel in de pancreas ontstaan en zullen de afvoergangen van het pancreassap gaan verkalken. Door deze stoornissen zal de functie van de pancreas steeds verder achter uit gaan en na lange tijd zullen de functie van de pancreas ermee stoppen. Pancreas-pseudo cyste: Dit is een cyste gevuld met vocht die zich in of op de pancreas kan vestigen. De pancreas-pseudo cyste ontstaat als er al acute en of chronische pancreatitis aanwezig is. Pancreascarcinoom: De meeste pancreascarcinomen die ontstaan, ontstaan in de pancreaskop. Ze ontstaan hier vaak omdat zich in de pancreaskop vele afvoerbuisjes bevinden. Een veel voorkomend pancreaskopcarcinoom is dan ook het adenocarcinoom. Dit een carcinoom dat zich in de afvoerbuisjes van de kop vestigt.

76

De symptomen en oorzaken van Martijn. Zoals hierboven al beschreven is zijn er vier soorten pancreas pathologieën, dit zijn: - Acute pancreatitis - Chronische pancreatitis - Pancreas-pseudo cyste - Pancreascarcinoom De pathologieën pancreascarcinoom en pancreas-pseudo cyste vallen af omdat de symptomen die bij deze pathologieën horen niet over een komen met de symptomen van Martijn. Er blijven dan nog twee soorten over, dit zijn: Acute en chronische pancreatitis. Als wij dan naar de symptomen gaan kijken zoals: - Acute pijn in buik - Pijn straalt uit naar de rug - Braken - Verhoogd amylase-gehalte in het bloed En naar de levenstijl: - Eten van kant en klaarmaaltijden i.p.v. zelf koken - Het drinken van een stevige borrel en regelmatig uitgaan - Drukke baan en weinig tijd voor normaal gezinsleven, dus veel stress - Weinig slaap Kunnen wij concluderen dat: Martijn, gezien zijn levensstijl en symptomen waarschijnlijk last van pancreatitis heeft. Het gaat hier om acute pancreatitis. Martijn kreeg na het etentje acute pijn in zijn buik. Dit verloop zien we niet bij chronische pancreatitis. Echo onderzoek van de bovenbuik. Patiënt moet nuchter bij dit onderzoek komen en tijdens het onderzoek moet hij goed diep in en uit ademen. De hele pancreas moet zowel transversaal als sagittaal helemaal doorgescand worden. Een verwijde ductus choledochus is heel duidelijk te zien op echo. Urineonderzoek. De alvleesklier produceert insuline, dit regelt de bloedsuikerspiegel. Als de pancreas niet voldoende insuline produceert wordt de glucose uitgescheiden door de nieren en komt het in de urine terecht. Normaal komt er geen glucose voor in de urine. Dus elke vorm van glucose heeft een pathologische oorsprong. Vitamine C, aspirine en penicilline kunnen echter ook een valse uitslag geven, dus is het noodzakelijk te vragen of er medicatie is gebruikt door de patiënt. Bloedonderzoek. De pancreas produceert amylase voor de spijsvertering, dit wordt ook geproduceerd door de speekselklieren in de mond. Deze enzymen verteren de suikers die in de voedselbrij zitten. Met een bloedonderzoek kan men bepalen of er amylase zich vrij in de bloedbaan bevindt. Als dit het geval is, is er meestal sprake van een pancreas aandoening. EHBO(klinisch onderzoek). Een klinisch onderzoek gebeurd door een arts op de EHBO dit doet hij/zij door te luisteren, kijken en voelen. Ook wordt er aan de patiënt, als deze aanspreekbaar is, waar de pijn zit, hoelang die er al is, mogelijke oorzaak enz. Na het klinisch onderzoek wordt de patiënt eventueel doorverwezen voor verdere onderzoeken om erachter te komen wat het probleem is. RD(CT, MRI) Computertomografie (CT) van het pancreas dient voor het aantonen en stageren van pancreastumoren, voor het aantonen van de ernst van pancreatitis en het opsporen van de complicaties ervan. Echografie is het beeldvormende onderzoek van eerste keuze bij patiënten met geelzucht. MRI kan met hetzelfde doel als de CT gebruikt worden. De keuze hiertussen is ziekenhuis afhankelijk. NG Er zijn wel onderzoeken die zich richten op de maag, maar niet in het speciaal op de pancreas. Hierdoor wordt NG niet gebruikt bij onderzoek naar de pancreas Onderzoek:

77

Het onderzoek bestaat uit het maken van een röntgenonderzoek met een buikoverzichtsfoto. Hierop zijn pancreasverkalkingen te zien. Vervolgens worden een endoscopie en een echoscopie verricht. Acute Pancreatitis Behandeling De behandeling van pancreatitis is, naast het bestrijden van de klachten en het voorkomen van complicaties, vooral gericht op het wegnemen van de oorzaak. Bijvoorbeeld galstenen verwijderen, stoppen met alcohol, behandelen van de stofwisselingsziekte en vervangen van schadelijke medicijnen. Is er geen oorzaak bekend, dan zal de arts afwachten hoe de pancreatitis zich ontwikkelt. Gedurende de eerste paar dagen verdraagt de patiënt meestal geen gewone voeding. Via een infuus wordt vocht toegediend. Daarna is voor een spoedig herstel vetarme en volwaardige voeding belangrijk. In sommige gevallen worden pijnstillers en/of antibiotica voorgeschreven. De meeste patiënten genezen binnen 1 a 2 weken. Als er ernstige complicaties optreden is intensieve behandeling noodzakelijk. Patiënten moeten dan worden verpleegd op de intensive care afdeling. In ongeveer 10% van de gevallen geneest de pancreatitis niet. Er ontstaat dan een chronische pancreatitis.

Samenvatting deelvraag 1.4 We hebben in dit hoofdstuk taak 1.4 behandeld. Het ging om meneer Pieters die de laatste tijd kortademig was en last had van hoestbuien. Zijn huisarts heeft hem toen doorverwezen naar het ziekenhuis. Gezien het verleden van meneer Pieters zijn daar een aantal onderzoeken gedaan met als vraagstelling: Bronchuscarcinoom, Meta’s? Meneer Pieters had in zijn leven namelijk 30 jaar lang gerookt maar is daar 10 jaar geleden wél mee gestopt. Helaas wordt het vermoeden van de dokter bevestigt en blijkt meneer Pieters een kleincellig longcarcinoom te hebben. Er is sprake van een limited disease dus meneer komt wel in aanmerking voor chemotherapie gevolgd door radiotherapie. De longen zijn organen waarin in gaswisseling plaatsvindt. De longen vertakken zich steeds verder in kleinere takjes en in de kleinste blaasjes vind de gaswisseling plaats. De mens haalt niet met zijn longen adem maar met het middenrif en allerlei spieren rondom de longen. Er wordt onder andere zuurstof ingeademd en aan het bloed afgegeven maar koolstofdioxide gaat precies de andere kant op en wordt weer uitgeademd. Nu kan er dus een tumor in die longen groeien. Daarin zijn verschillende vormen te onderscheiden met verschillende oorzaken en verschillend groeipatroon. Het carcinoom kan ook uitzaaien en doet dat voornamelijk naar de bijnieren, skelet, lever en hersenen. De voornaamste oorzaak van het bronchuscarcinoom is roken. Daarnaast kunnen stoffen als asbest, nikkel en chroom ook de veroorzaker zijn. De kans wordt nog eens verhoogd als de patiënt ook COPD heeft. De ziekte komt meer bij mannen voor dan bij vrouwen. Dit komt omdat mannen eerder meer rookten maar tegenwoordig wordt dat verschil steeds kleiner. Er zijn verschillende onderzoeken die men kan doen bij verdenking van een bronchuscarcinoom. Een laboratoriumonderzoek bijvoorbeeld. Hier kan een bloedonderzoek en een sputumonderzoek gedaan worden. Ook kunnen er beeldvormende onderzoeken gedaan worden zoals een perfusiescintigram bij de Nucleaire Geneeskunde, een thorax foto bij de afdeling Radiodiagnostiek, een CT-scan en een MRI scan. Daarnaast zijn er ook nog aanvullende onderzoeken op het moment dat bovenstaande onderzoeken geen uitsluitsel geven zoals een bronchoscopie en een pleuroscopie. Bij die onderzoeken zijn er ook nog verschillende varianten mogelijk. Dan zijn er ook verschillende behandelingen. Radiotherapie en chemotherapie. Bij radiotherapie wordt de tumor bestraald en bij chemotherapie wordt hij van binnenuit kapot gemaakt doormiddel van geneesmiddelen die meestal worden geïnjecteerd in een bloedvat. Meneer Pieters heeft dus een zware tijd voor de boeg. Emotioneel en mentaal. Hij moet allereerst al omgaan met het feit dat hij een bronchuscarcinoom heeft en daarnaast ook nog met de eventuele bijwerkingen van de behandelingen.

78

79

Bronvermelding Gebruikte bronnen taak 1.1 Colon en Hepar:

Internet: www.ccv-vzw.be/colon-scopie.htm www.spreekuurthuis.nl/themapag.html?thema=Kanker+en+chirurgie&hfdstk=2#3 www.stlucas.be/raadplegingen/radiologie_arteriografie.htm www.nvvn.org/voorlichting/MET_metastasen.html http://acms.lodestar.be/janpalfijn/documenten/Brochure%20Isotopen%20ha.pdf www.mlds.nl/ http://nl.wikipedia.org http://www.kruidenvrouwtje.nl/zozitdat/lever.htm http://www.stamcel.org/html/Lever.htm http://www.carpapatient.se/articles/runtgentandersson.asp http://www.natuurlijk-welzijn.org/ http://www.crohn-colitis.nl/ http://www.e-gezondheid.be www.kwfkankerbestrijding.nl Boeken: András Csillag. (1999), Anatomie van de levende mens, atlas van medische beeldvorming. Könemann Sesam Atlas van de Anatomie (Deel 2, inwendige orgaan). Helga Fritsch, Wolfgang Kühnel, Duitsland. 16e herziende druk. ISBN 9055742783. Inleiding in de anatomie/fysiologie van de mens. Drs Ludo Grégoire. 2e druk. ISBN 9023836197. Abdominal Utrasound how, why and when. Jane A. Bates, UK, 2e druk, ISBN 0443072434.

Gebruikte Bronnen taak 1.3 galblaas en galwegen: Internet: http://www.leverpatientenvereniging.nl/galblaasengalwegen/galblaasengalwegenstart.htm www.mlds.nl http://www.leverpatientenvereniging.nl/brochures/Galblaas%20binnen.pdf

Gebruikte bronnen taak 1.4 Bronchuscarcinoom Internet: http://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&richtlijn_id=353 http://www.stamcel.org/html/pancreas.htm) (http://nl.wikipedia.org/wiki/Pancreas) www.sanquin.nl www.tveen.nl/Assistentes/urineonderzoek www.pubnet.gov

Gebruikte bronnen taak 1.2 de pancreas Internet: http://www.stamcel.org/html/pancreas.htm) www.sanquin.nl www.tveen.nl/Assistentes/urineonderzoek www.pubnet.gov www.dk.cvz.nl http://www.spreekuurthuis.nl/zoekresultaten.php http://users.pandora.be/lode.stevens/cma/urond.htm http://www.nvkc.nl/publieksinformatie/aanvraagformulier.php www.wikipedia.nl http://umcg.wewi.eldoc.ub.rug.nl/FILES/root/Rapporten/2000/sle/sle.pdf http://www.helendemeesters.nl/pancreatitis.htm

80