2
Lampiran 1 INFORMED CONSENT PENJELASAN PENELITIAN Judul Penelitian
: Pengalaman Keluarga Dalam Merawat Penderita TB Paru di Rumah Sakit Umum Dr.Ferdinand Lumban Tobing Kota Sibolga
Peneliti
: Putri Sari Bungsu S
NIM
: 111101128
Peneliti adalah mahasiswa Program Studi S1 Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Keluarga telah diminta untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Partisipasi ini sepenuhnya bersifat sukarela. Keluarga boleh memutuskan untuk berpartisipasi atau mengajukan keberatan atas penelitian ini kapan pun keluarga inginkan tanpa ada konsekuensi dan dampak tertentu. Sebelum keluarga memutuskan, saya akan menjelaskan beberapa hal sebagai bahan pertimbangan untuk ikut serta dalam penelitian, sebagai berikut: 1. Penelitian ini adalah salah satu kegiatan dalam menyelesaikan proses belajar – mengajar di program studi Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran pengalaman keluarga dalam merawat penderita Tb Paru di Rumah Sakit
Universitas Sumatera Utara
2
2. Umum Dr.Ferdinand Lumban Tobing kota Sibolga. Hasil penelitian sangat bermanfaat untuk pengembangan pelayanan keperawatan keluarga khususnya pada keluarga yang merawat penderita Tb Paru. 3. Jika keluarga bersedia ikut dalam penelitian ini, peneliti akan melakukan wawancara pada waktu dan tempat sesuai kesepakatan. Jika keluarga mengizinkan, peneliti akan menggunakan alat perekam suara untuk merekam yang keluarga katakan. Wawancara akan dilakukan minimal satu kali selama lebih kurang 60 menit. 4. Penelitian ini tidak menimbulkan resiko. Apabila keluarga merasa tidak aman saat wawancara, keluarga boleh tidak menjawab atau mengundurkan diri dari penelitian ini. 5. Semua catatan yang berhubungan dengan penelitian akan dijamin kerahasiaannya. Peneliti akan memberikan hasil penelitian ini kepada keluarga, jika keluarga menginginkannya. Hasil penelitian ini akan diberikan kepada institusi tempat peneliti belajar dan pelayanan kesehatan setempat dengan tetap menjaga kerahasiaan identitas. 6. Jika ada yang belum jelas, silahkan keluarga tanyakan kepada peneliti. 7. Jika keluarga sedah memahami dan bersedia ikut berpatisipasi dalam penelitian ini, silahkan ibu menandatangani lembar persetujuanyang akan dilampirkan. Peneliti, Putri Sari Bungsu S
Universitas Sumatera Utara
2
Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PARTISIPAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama (inisial) : ........................................................................................................................... Umur : ............................................................................................................................ Alamat : ............................................................................................................................ Setelah mendengarkan penjelasan dari penelitian dan membaca penjelasan penelitian, saya memahami bahwa penelitian ini tujuan penelitian ini akan menjunjung tinggi hak-hak saya selaku partisipan. Saya berhak tidak melanjutkan berpartisipan dalam penelitian ini jika suatu saat merugikan saya. Saya sangat memahami bahwa keikutsertaan saya menjadi partisipan pada penelitian ini sangat besar manfaatnya bagi peningkatan pelayanan keperawatan keluarga khususnya bagi keluarga yang merawat penderita TB paru. Dengan menandatangani lembar persetujuan ini, berarti saya telah menyatakan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini secara sukarela tanpa paksaan dari siapapun.
Sibolga, Partisipan,
(................)
2014 Peneliti
(Putri Sari Bungsu S)
Universitas Sumatera Utara
2
Lampiran 3 KUESIONER PENELITIAN PENGALAMAN KELUARGA DALAM MERAWAT PENDERITA TB PARU DI RUMAH SAKIT UMUM Dr.FERDINAND LUMBAN TOBING KOTA SIBOLGA 1. Kuesioner Data Demografi (KDD) Petunjuk pengisian: isilah data dibawah ini dengan tepat dan benar. Berilah tanda check list (
) pada kotak pilihan yang tersedia, atau dengan
mengisi titik – titik sesuai dengan situasi dan kondisi Anda saat ini. Setiap pertanyaan dijawab hanya satu jawaban yang sesuai menurut ibu.
1. Nama (Inisial)
:
2. Usia
: ........ tahun
3. Agama
Islam
Kristen Protestan
Kristen
Hindu
Buddha
Lain-
Katolik
lain,.......... 4. Suku
Batak Toba
Batak Karo
Batak
Jawa
Padang
Lain –
Mandailing
lain,........
Universitas Sumatera Utara
2
5.
Pendidikan terakhir
Tidak Sekolah SD
Diploma 6.
SLTP/SMP Sarjana
Pekerjaan
PNS
SMA/SMU/SMK
Lain – lain,........... Ibu rumah tangga
Pegawai
Swasta Wiraswasta
Lain – lain, sebutkan.............
7.
Pendapatan
: Rp...........................(perbulan)
8.
Jumlah anak
:
1 orang
2 orang
3 orang
Lain –
lain...
Universitas Sumatera Utara
2
Lampiran 4 PANDUAN WAWANCARA PENGALAM KELURAGA DALAM MERAWAT PENDERITA TB PARU Di RUMAH WILAYAH KOTA SIBOLGA Waktu wawancara
:
Nama partisipan
:
Pewawancara
(inisial): Tanggal : Tempat
:
1. Coba anda ceritakan bagaimana pengalaman anda dalam merawat penderita TB Paru? 2. Apa saja yang telah anda lakukan dalam merawat penderita TB Paru? 3. Apa saja manfaat dari yang anda lakukan dalam merawat penderita TB Paru ? 4. Apa saja dampak yang nada lihat pada anggota keluarga lainnya dalam merawat penderita TB Paru? 5. Apa saja kesulitan yang anda alami dalam merawat penderita TB Paru?
Universitas Sumatera Utara
3
Universitas Sumatera Utara
4
Universitas Sumatera Utara
5
Universitas Sumatera Utara
2
Jenis Kegiatan Mengajukan judul Menetapkan judul Menyiapkan proposal Uji validitas Mengajukan sidang proposal Sidang proposal
September 1 2 3 4
Oktober 1 2 3 4
November 1 2 3 4
Desember 1 2 3 4
Januari Februari April Mei Juni Maret 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1
Revisi proposal Pengumpulan data dan analisa data Penyusunan laporan skripsi Ujian skripsi Revisi Mengumpulk an skripsi
Universitas Sumatera Utara
48
Lampiran 9 TAKSASI DANA No 1.
2.
Kegiatan
Biaya
Menyiapkan proposal sampai sidang proposal Biaya internet dan pulsa modem
Rp.
70.000,00
Kertas A4 80gr 2 rim
Rp.
70.000,00
Fotocopy sumber-sumber daftar pustaka
Rp.
40.000,00
Fotocopy memperbanyak proposal
Rp.
50.000,00
Sidang proposal
Rp. 150.000,00
Pengumpulan data dan analisa data Izin Penelitian dan ethical clereance dari FK USU
Rp. 150.000,00 Rp. 400.000,00
Tranportasi
Rp.
Fotocopy KDD dan informed consent
Rp. 200.000,00
10.000,00
Cenderamata 3.
Pengumpulan laporan skripsi Kertas A4 2 rim
Rp.
Penjilidan
Rp. 100.000,00
Fotocopy laporan penelitian
Rp. 100.000,00
Sidang Skripsi
Rp. 150.000,00
4.
Biaya tak terduga
Rp. 100.000,00
5.
Total
Rp.1.660.000,00
70.000,00
Universitas Sumatera Utara
49
Universitas Sumatera Utara
48
Universitas Sumatera Utara
49
Universitas Sumatera Utara
50
Universitas Sumatera Utara
51
Lampiran 11 Daftar Riwayat Hidup
Nama
: Putri Sari Bungsu S
Tempat,tanggal lahir : Sibolga, 08 Oktober 1992 Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat rumah
: Jl. Gambolo No.69 Sibolga
Alamat kos
: Jl. Bunga Cempaka no. 8a pasar 3 Padang Bulan
Riwayat pendidikan : 1. 1997– 1998
: TK Raudathul Atfal Sibolga
2. 1998 – 2004
: SDN 081231 Sibolga
3. 2004 – 2007
: SMP Negeri 1 Sibolga
4. 2007 – 2010
: MA Negeri Sibolga
5. 2011- sekarang : Program Sarjana (S1) Fakultas Keperawatan USU
Universitas Sumatera Utara