InfectieBericht. Deze editie. Juli Fecesdiagnostiek uitgelicht. Asymptomatische bacteriurie bij zwangeren. MALDI-TOF: snelle determinatie

Juli 2013

InfectieBericht

Deze editie Fecesdiagnostiek uitgelicht

Asymptomatische bacteriurie bij zwangeren

MALDI-TOF: snelle determinatie

Nieuwe stafleden

Inhoudsopgave

Voorwoord

4

Nieuws

7

Asymptomatische bacteriurie bij zwangeren

10

MALDI-TOF: snelle determinatie

13

Moleculaire screening op darmpathogenen

15

STEC diagnostiek: hoe kan het beter?

18

Vragen uit de praktijk

23

Mycoplasma genitalium; een nieuwe SOA?

25

Overzicht medische staf

29

4

3

Voorwoord De winter had ons in zijn greep; ‘de langste, de donkerste, de koudste’ kopten de kranten. De langste griepepidemie ook. Veel Noro-uitbraken in verpleeghuizen, RSVirusinfecties bij babies tot diep in maart, maar ook metapneumovirusinfecties, niet alleen bij de kleintjes, maar ook bij ouderen. Tot op heden longontstekingen met pneumokokken, waarvan menig patiënt op de IC belandde. En dan wil de zomer ook maar niet echt doorzetten. Met Pinksteren vertrok ik met partner naar Zuid-Frankrijk, in de azuren lucht schilderen. Ook daar wilde de temperatuur niet boven de 20 graden komen en tergde ons de Mistral met harde rukwinden tijdens het schetsen in de buitenlucht. De leraar en cursisten waren Duitsers (malferien.de), waaronder een huisarts. In twee weken tijd is altijd wel iemand ziek; onze Duitse huisarts deelde prikken en antibiotica uit, alsof het niks is, zodat we ons afvroegen of ‘der Herr Dokter’ daadwerkelijk zijn hele medicijnkast bij zich had. Blijkbaar wil de patiënt in Duitsland nog meer dan in Nederland een spuitje, een recept of iets anders tastbaars, als hij naar de dokter gaat. “Hij had zo’n rugpijn, maar wilde zich

3

5

niet laten prikken bij de dokter!” vertelde de ‘Oberstaatsanwältin a.D.’(ausser Dienst), een begenadigde aquarelliste, over haar man, die we de bijnaam Ozzy hadden gegeven omdat hij e-gitaar had gespeeld in een ver verleden, maar toch met name wegens zijn langzame schuifelgang en vreemde verbale, wat stotterende uitingen. Interessante ziektebeelden kom je tegen in een groep van 20 met een gemiddelde leeftijd van 55 jaar. En wellicht nog interessantere behandelwijzen, voor de Nederlandse medicus soms moeilijk te bevatten. De kunstuitingen van onze collegae schilders waren minstens zo boeiend - met rosé en Limoncello is alles mooi. Terug in Groningen en op de werkvloer is het dan elke keer weer wennen aan het exacte van ons vak. Getuige de artikelen in deze uitgave: fecesdeterminatie verhalen, een verhaal over een kastgrote lasermachine: de Maldi of Vitek MS genaamd, die vliegensvlug een bacterie kan determineren, een stuk over een urogenitale aandoening, een landelijk onderzoek naar de betekenis van asymptomatische urineweginfecties bij zwangeren en wat prangende vragen uit de praktijk die aansluiten bij de artikelen. En dan hebben we het nog niet gehad over het nieuwe coronavirus, dat een hoge mortaliteit zou hebben: de WHO meldt tot nu toe 77 patiënten bij wie het nieuwe virus MERS (Middle East Respiratory Sydrome)-CoV is vastgesteld, voornamelijk in Saoedi-Arabië, waarvan 42 patiënten zijn overleden. Voor mens op mens overdracht is vermoedelijk intensief contact nodig. In ons eigen land doet zich na meer dan tien jaar weer een verspreiding van mazelen voor, zelfs buiten de biblebelt; en waarom is het risico van infectieziekten door de overstromingen in midden en Oost-Europa in mei en juni jl. nog niet in het nieuws? Is het rioolsysteem waterdicht? Kan er van contaminatie geen sprake zijn? Ik zie mensen, kinderen door water waden, en denk aan de ziekte

6

5

van Weil, aan dysenterie en cholera. Gelukkig dus niet aan de orde en waarschijnlijk een beroepsdeformatie van mijn kant. De Q-koorts uitbraak in mijn moeder- en vaderland ligt in ieder geval niet aan de overstromingen. In het zuidwesten van Hongarije is een cluster gemeld van ongeveer 100 patiënten met luchtwegklachten. Mijn moeder woont in het zuidwesten, ik zal haar goed in de gaten houden, ze is al boven de tachtig; op deze leeftijd is een infectieziekte altijd vervelend. De zomervakantie is begonnen! En we hopen dat onze nieuwe uitgave uw vrije tijd een beetje kan opleuken. Laten we later verhalen delen over de langste, lichtste, warmste en plezierigste zomer in tijden. Barbara Kesztyüs Alias Barba Lorka

5

7

Nieuws Grote stap in verbetering werkprocessen Als LvI vinden wij het belangrijk om onze kennis en apparatuur up-to-date te houden. Dit betekent dat er af en toe uitbreiding noodzakelijk is. Deze keer met de Versacell. De Versacell is een compact robotsysteem dat twee losse ‘random access analyzers’ tot één flexibele configuratie verbindt. Hierdoor kan dit apparaat 40% van de serologische verrichtingen op de afdeling Immunodagnostiek voor zijn rekening nemen.

Huisartsensymposium 2013 De voorbereidingen voor het jaarlijkse LvI huisartsensymposium zijn weer in volle gang. Op dit moment is de organisatiecommissie bezig met het samenstellen van het programma. Het symposium zal traditiegetrouw plaatsvinden in november. De data worden binnenkort bekend gemaakt en in het najaar kunt u de uitnodiging tegemoet zien. We hopen u allen weer te mogen begroeten op het LvI huisartsensymposium! Mocht u nog onderwerpen willen aandragen dan kan dat via [email protected]

8

Even voorstellen Ali Alzubaidy, de nieuwe arts-microbioloog Mijn naam is Ali Alzubaidy. Per 24 juni jongstleden ben ik begonnen met mijn werkzaamheden als allround arts-microbioloog bij het Laboratorium voor Infectieziekten. Ik ben werkzaam op de dependance Emmen (Scheper ziekenhuis) en Hardenberg (Röpcke-Zweers ziekenhuis). De studie geneeskunde heb ik voltooid in mijn geboorteland Irak. In het kader van diplomavergelijking deed ik, nog een keer, coschappen in het AMC. De opleiding tot arts-microbioloog volgde ik eveneens in het AMC, waar ik eind december 2012 ben afgestudeerd. Ik heb ruime ervaring met infectieziekten en antibiotica. Al voordat ik de opleiding tot arts-microbioloog deed, werkte ik ruim drie jaar op de afdeling Medische Microbiologie in het Medisch Centrum Alkmaar, met veel aandacht voor het nieuwe concept ’antibiotic stewardship’. Naast het verzorgen van de vakinhoudelijke ondersteuning, vind ik het ook belangrijk dat de arts-microbioloog oog heeft voor innovatie op microbiologisch gebied en gericht is op het verkennen van nieuwe markten en mogelijkheden. Thuis ben ik familievader: ik heb drie kinderen (twee in de pubertijd en één van vijf jaar). Momenteel woont mijn gezin nog in het westen van het land. We hopen ons binnenkort met zijn allen in Groningen of Drenthe te vestigen. Benoeming moleculair bioloog Per 1 juli is dr. Richard de Boer benoemd in de functie moleculair bioloog. Richard is sinds 2002 werkzaam op afdeling Research & Development, de laatste jaren als researchanalist met coördinerende taken. Eind mei heeft hij zijn proefschrift ‘Molecular Diagnostics for Infectious Gastroenteritis’ succesvol verdedigd. Mocht u belangstelling hebben voor een exemplaar van het proefschrift dan kunt u deze opvragen via [email protected]

9

Nieuwe redactieleden InfectieBericht Met ingang van 1 juli jl. zijn Reinet Franke en Bertina Wever toegevoegd aan de redactie van het Infectiebericht. Bertina en Reinet zijn werkzaam als secretaresses Medische Staf van het LvI.

Reinet Franke

Bertina Wever

Nieuwe website LvI: kennisbank voor artsen Wellicht heeft u hem al eens bezocht: onze nieuwe website. Begin dit jaar heeft het LvI een nieuwe website gelanceerd. De website heeft een volledig vernieuwd overzicht van onze diagnostiek waar u informatie vindt over het inzenden van materiaal, doorlooptijden en nog veel meer. Daarnaast heeft de website een verbeterde navigatiestructuur en zoekfunctie. Benieuwd? Neem eens een kijkje op www.infectielab.nl CCKL accreditatie LvI verlengd Begin dit jaar is het LvI opnieuw geaccrediteerd door de CCKL (Coördinatie Commissie ter bevordering van de Kwaliteitsbeheersing van het Laboratoriumonderzoek op het gebied van de Gezondheidszorg). Wij zijn blij te kunnen melden dat deze heraccreditatie met een goed gevolg is afgesloten. Dit houdt in dat het LvI nog steeds aan de hoge kwaliteitseisen van het CCKL voldoet, en de kwaliteit die u als aanvrager van ons mag verwachten ook de komende jaren gewaarborgd is.

10

9

Brenda Kazemier, arts-onderzoeker, AMC, Amsterdam

Onderzoek naar ASB in de zwangerschap

Sinds november 2011 wordt het Laboratorium voor Infectieziekten overspoeld met dipslides. Deze dipslides worden opgestuurd vanuit 10 centra (ziekenhuizen en echopraktijken) door heel Nederland in het kader van de ASB studie. De ASB studie is een landelijke studie vanuit het Verloskundig Consortium die de vraag wil beantwoorden of een screen- en behandelstrategie naar asymptomatische bacteriurie (ASB) in de zwangerschap in Nederland (kosten-)effectief is. Achtergrond Bij asymptomatische bacteriurie zijn er significante hoeveelheden bacteriën aanwezig in de urine zonder dat er klachten van een urineweginfectie zijn. ASB komt regelmatig voor (2-10%), zowel in als buiten de zwangerschap. Door de fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap (groeiende baarmoeder, dilatatie ureteren) heeft ASB in de zwangerschap mogelijk meer consequenties dan daarbuiten. Verschillende studies suggereren dat het risico op pyelonefritis tijdens de zwangerschap 20-40% is indien er ASB aanwezig is. De relatie met een hogere kans op vroeggeboorte wordt ook beschreven. Behandeling met antibiotica lijkt de kans op deze complicaties te verkleinen. De studies gedaan op dit gebied zijn over het algemeen relatief oud (de meeste gedaan voor of in de jaren 80) en zijn niet allemaal van goede kwaliteit. Toch wordt er op basis van dit bewijs en deze aannames in een aantal landen (USA, Engeland, Australië) al routinematig gescreend en behandeld in de zwangerschap. Hoe vaak ASB en pyelonefritis voorkomen in de Nederlandse situatie is niet bekend. Daarnaast zijn in Nederland de meeste zwangere vrouwen onder controle in de eerste lijn bij verloskundigenpraktijken waar vaak geen directe toegang is tot een laboratorium. Dit was voldoende reden om eerst een landelijke studie te doen naar de effectiviteit van een screen- en behandelstrategie in Nederland voordat we de richtlijnen uit het buitenland over zouden nemen.

9

11

Opzet studie De ASB studie bestaat uit twee delen; een screeningscohort met daarin een randomized controlled trial. Zwangere vrouwen die mee willen doen aan de ASB studie, wordt gevraagd bij 20 weken zwangerschap over een dipslide te plassen. Om logistieke redenen is gekozen om dit tegelijk te laten vallen met de 20 weken echo. De dipslides worden met de post opgestuurd naar het Laboratorium voor Infectieziekten in Groningen. Er wordt teruggekoppeld aan de onderzoeker welke vrouwen screenpositief en welke screennegatief zijn. De screenpositieve vrouwen worden gevraagd voor deelname aan het vervolgdeel van het onderzoek, waarbij behandeling met 5 dagen nitrofurantoïne wordt vergeleken met 5 dagen placebo. De studie is dubbelblind: zowel de vrouwen als de onderzoeker weten niet wat voor studiemedicatie de vrouw ontvangt. Daarnaast weet de vrouw ook niet of zij wel of geen bacteriën in de urine heeft omdat ook een aantal screennegatieve vrouwen geïncludeerd worden in de placebogroep. Bij het opzetten van de studie waren we bang dat de vrouwen, zodra ze zeker wisten dat ze bacteriën in hun urine hadden, naar de huisarts zouden gaan voor een antibioticakuur. Om dat te voorkomen werd besloten een heel klein deel van de screennegatieve vrouwen ook te vragen voor deelname aan het behandeldeel, zij zullen echter altijd placebo krijgen. Er werd berekend dat er 5000 vrouwen gescreend zouden moeten worden om 230 vrouwen te kunnen randomiseren.

12

11

Stand van zaken Op het moment van schrijven zijn er bijna 5000 zwangere vrouwen gescreend op de aanwezigheid van ASB. De incidentie van ASB in de Nederlandse populatie is ongeveer 5%, dit is ook wat we zouden verwachten op basis van de literatuur. Het aantal vrouwen dat gerandomiseerd is voor het behandeldeel, is echter nog maar 93 (in plaats van de gehoopte 230). Het grootste deel van de benaderde vrouwen wilde niet meedoen aan het behandeldeel van de studie omdat zij geen antibiotica wilden slikken voor iets waar ze op dat moment geen last van hadden. Een ander deel van de vrouwen wil juist wel antibiotica en wil daarom niet meedoen aan het behandeldeel van de studie. Op dit moment zijn we bezig met het verzamelen van de data voor een interim-analyse om te kijken hoe vaak pyelonefritis in Nederland voorkomt en hoe lang we nog door moeten screenen om een antwoord te krijgen op onze onderzoeksvragen. Eind juni zullen we advies ontvangen van de ‘Data Safety and Monitoring Board’ over de voortgang van de studie. Tot die tijd zullen er wekelijks zo ongeveer 8100 dipslides met de post naar Groningen worden verstuurd.

11

13

Hiltje Hofman, medisch microbiologisch analist

Snelle determinatie van microorganismen met de MALDI-TOF Het determineren van bacteriën en gisten gebeurde tot vorig jaar meestal met behulp van conventionele kweek en biochemische eigenschappen van het micro-organisme. In bijzondere gevallen werd een bacterie of schimmel moleculair gesequenced. Het nadeel van deze methoden is dat het minimaal zes uur tot enkele dagen duurt voordat er een naam aan het micro-organisme gegeven kan worden. Met de Vitek MS (afb 1), zoals fabrikant BioMérieux het apparaat heeft genoemd, een massa spectrometer, is het mogelijk om binnen vijf minuten een opgekweekte bacterie of gist te determineren. Door deze nieuwe methode kan in veel gevallen de patiënt sneller gericht behandeld worden. Of de bacterie gevoelig is voor antibiotica - het antibiogram - wordt niet door dit apparaat gedetecteerd. Hiervoor gebruiken we een ander apparaat, de Vitek 2, of de handmatige ‘disk diffusie’ methode. MALDI-TOF staat voor: Matrix-Assisted Laser Desorption-Ionisation Time-Of-Flight. In het kort komt de werking erop neer dat eerst de bacterie of gist kapot gemaakt wordt en kristalliseert op een ‘target slide’ (afb 2) m.b.v. een matrix. Deze kristallen worden bestraald met een laser, waardoor er geïoniseerde moleculen vrijkomen. Deze worden door een magnetisch veld versneld en komen afhankelijk van hun grootte en gewicht vroeger of later aan op een detector. Hierdoor ontstaat er een uniek patroon dat vergeleken wordt met een database.

Afbeelding 1

14

13

Indien hetzelfde patroon aanwezig is in de database wordt de bacterie- of giststam “herkend” en benoemd. Elk genus c.q. species heeft een unieke fingerprint. De resultaten hiervan worden met behulp van een ‘middleware’ computerprogramma (MYLA) doorgestuurd naar de Vitek 2, die gevoeligheid bepaalt, om vervolgens naar het laboratorium informatiesysteem doorgestuurd te worden. Voordat de MALDI-TOF ingezet kan worden, moeten er eerst bacteriën of gisten groeien. Dit gebeurt op agar-platen, overnacht in een stoof. Bij groei zijn de volgende ochtend op deze platen kolonies van bacteriën of gisten zichtbaar. Een klein deel van zo’n kolonie wordt aangebracht op een target slide (afb 2) waarna een druppeltje matrix-vloeistof wordt aangebracht. Per keer kunnen vier target slides met elk 48 verschillende stammen (totaal 192 monsters) gelijktijdig in het apparaat geplaatst worden. Vervolgens moet, om de metingen niet te verstoren, de detectiebuis vacuüm worden gezogen. Als dat na enkele seconden klaar is, kan het beschieten met de laser beginnen en worden de metingen gestart. Afbeelding 2 De implementatie van deze sneldiagnostiek wordt uitgerold over alle negen dependances van het LvI. Deze bevinden zich in de ziekenhuizen Overijssel (Hardenberg), Drenthe (Emmen, Hoogeveen, Meppel en Assen) en Groningen (Stadskanaal, Winschoten, Groningen en Delfzijl).

13

15

Wybren de Boer, medisch microbiologisch analist

Moleculaire screening op darmpathogenen: de labtechnische kant Zoals in het volgende artikel “STEC diagnostiek: hoe kan het beter?” te lezen is, screent het LvI sinds 2006 feces op bacteriële en parasitaire darmpathogenen met behulp van moleculaire technieken. Het materiaal wordt overnacht in een verrijkingsmedium (seleniet, afbeelding 1) gedaan; de voorbereiding en uitvoering van deze test zelf duurt ongeveer vier uur. Daarna moeten alle resultaten worden beoordeeld, gevalideerd door twee verschillende analisten en ten slotte door de arts-microbioloog geautoriseerd. Dit leidt tot een uitslagverstrekking tussen 13.00 en 15.00 uur op iedere eerstvolgende werkdag, na de werkdag van binnenkomst.

Afbeelding 1 selenietbuizen Wat is nodig voor een PCR?

Om correct te kunnen werken met DNA, heeft een laboratorium drie afzonderlijke ruimtes nodig: • PCR-ruimte 1 is de DNA-schone ruimte; hier worden de componenten die nodig zijn voor een PCR reactie (onder andere polymerase, nucleotiden en primers/ probes) samengevoegd • PCR-ruimte 2 is de ruimte waar de DNA- extracties plaatsvinden; hier wordt het patiëntenmateriaal verwerkt • In PCR-ruimte 3 vindt de DNA amplificatie plaats, dus enorme hoeveelheden target DNA.

16

15

Het gebruik van deze ruimtes is gebonden aan een strikt protocol waardoor mogelijke contaminatie van een test tot een minimum wordt beperkt. De kwaliteit van de test wordt ook gewaarborgd met een drietal controles: de positieve-, de negatieve- en de remmingscontrole. De positieve- en negatieve controle controleren de lysisstappen, de DNA-extractie, de PCR-componenten en de PCR-reactie. De remmingscontrole controleert of er stoffen in het monster aanwezig zijn, die de PCR-reactie dusdanig kunnen beïnvloeden dat een mogelijk positief monster niet meer positief wordt. Dit maakt het mogelijk dat we, met behulp van realtime-PCR, op een betrouwbare manier kunnen aantonen of het DNA van het betreffende pathogeen al dan niet aanwezig is in het monster. Om tot dit resultaat te komen dient het materiaal een aantal stappen te ondergaan, welke beginnen op dag van binnenkomst en bij het merendeel van de uitslagen tot een uitslag leidt op de eerstvolgende werkdag. Van aanvraag tot PCR Wanneer de aanvraag binnenkomt, wordt de order, nadat deze door de Administratieve Unit is ingevoerd in het systeem, verwerkt door een microbiologisch analist. De analist bepaalt of er naast de screening op darmpathogenen nog andere testen uitgevoerd moeten worden (te denken aan Helicobacter pylori sneltest, Clostridium difficile toxinebepaling of virologische diagnostiek), dit vaak in overleg met de arts-microbioloog. Deze beslissing is sterk afhankelijk van de kleinste gegevens, die op de aanvraag door de arts zijn ingevuld. Vervolgens gaat het monster naar het PCR lab om voorbewerkt te worden. Feces is materiaal waarmee moeilijk gestandaardiseerde hoeveelheden gebruikt kunnen worden, aangezien er veel verschillende consistenties zijn. Daarom wordt er een 33% fecessuspensie gemaakt. Deze suspensie wordt gemaakt in een lysisbuffer, die alle micro-organismen lyseert, waardoor het DNA vrij komt. Tevens wordt er van alle monsters een verrijkingsmedium geënt welke 24 uur wordt geïncubeerd bij 35 ºC. Dit verrijkingsmedium verhoogt de gevoeligheid van de test op het vinden van Salmonella spp. aanzienlijk. Feces bevat een aantal componenten dat de PCR-reactie mogelijk kan beïnvloeden. Daarom wordt er de volgende dag een DNA-extractie verricht op het monster Afbeelding 2 De EASYMag, het DNA extractieapparaat

15

17

(afbeelding 2) met behulp van een geautomatiseerd DNA extractiesysteem. Deze extraheert het DNA uit de monsters door het DNA te laten hechten aan magnetische sillica en vervolgens het restmateriaal af te voeren. Deze stappen worden een aantal keren herhaald. Van dit DNA extract (eluaat), worden 3 afzonderlijke realtime-PCR reacties verricht welke de targets bevatten waarop wij testen: • Salmonella species • Campylobacter jejuni • Shigella spp./EIEC • STEC • Giardia lamblia • Dientamoeba fragilis • Cryptosporidium species • Entamoeba histolytica Sinds april 2013 wordt ook projectmatig gescreend op Campylobacter coli en Yersinia enterocolitica in een afzonderlijke, vierde PCR-reactie. Van alle positieve bacteriële monsters wordt de feces op kweek gezet voor eventuele verdere determinatie en resistentiebepaling. Wanneer een fecesmonster geremd is, worden de PCR-reacties herhaald op het eluaat. Op onze research afdeling wordt voortdurend gewerkt aan nieuwe targets van mogelijke darmpathogenen, die na grondige, vaak landelijke wetenschappelijke studies eventueel in de toekomst kunnen worden gevalideerd voor de routinediagnostiek. Over geremde fecesmonster zie ook onze rubriek ‘Vragen uit de Praktijk’.

Kattebelletje “Moet vrijdag mee voor feces PCR”

18

17

Richard de Boer, moleculair bioloog; Alewijn Ott, artsmicrobioloog; Mirjam Kooistra-Smid, medisch moleculair microbioloog

STEC Diagnostiek: hoe kan het beter? Sinds december 2006 wordt op het Laboratorium voor Infectieziekten bij patiënten met verdenking op een infectieuze gastro-enteritis, fecesdiagnostiek verricht met behulp van moleculaire technieken (PCR) waarmee bacteriële en parasitaire darmpathogenen zeer snel èn gevoelig gedetecteerd worden. Eén van deze verwekkers is de Shiga toxine-producerende Escherichia coli (STEC). STEC is een berucht pathogeen, aangezien deze bacterie hemolytisch-uremisch syndroom (HUS) kan veroorzaken. In vergelijking met de eerder gebruikte kweek, wordt sinds het invoeren van de PCR significant meer STEC aangetoond. De klinische relevantie van deze PCR positieve fecesmonsters en de noodzaak voor het nemen van adequate maatregelen om het risico voor de openbare gezondheidszorg zo veel mogelijk te beperken zijn nog onvoldoende duidelijk. Shiga-toxine producerende Escherichia coli STEC is één van de zes groepen van diarree verwekkende E. coli soorten. STEC’s worden gekarakteriseerd door de aanwezigheid van tenminste één van de twee genen die coderen voor de Shiga toxinen Stx1 en Stx2. Deze “virulentiefactoren” komen ook voor in bacteriofagen, virussen die bacteriën kunnen infecteren. Door middel van “gene-transfer” kunnen via deze weg stx-genen worden uitgewisseld tussen bacteriën, zoals E. coli. STEC kan diverse ziektebeelden veroorzaken uiteenlopend van asymptomatische infectie, milde (zelflimiterende) diarree tot ernstige ziekte, zoals bloederige diarree, hemorrhagische colitis (HC) en hemolytisch-uremisch syndroom (HUS). Een subgroep van STEC, die zeer virulent is en voornamelijk verantwoordelijk is voor de ernstige ziektebeelden, wordt ook wel enterohemorrhagische E. coli (EHEC) genoemd. Naast sporadische infecties heeft STEC ook de potentie om uitbraken te veroorzaken. Voor ziekte veroorzaakt door STEC, geldt sinds 1999 een meldingsplicht (groep B2). Indien STEC wordt aangetoond in het laboratorium, dient dit gemeld te worden aan de GGD. De GGD

17

19

zorgt voor bronopsporing en contactonderzoek en adviseert met betrekking tot weringsmaatregelen (bijvoorbeeld bij voedselbereiders/zorgmedewerkers). Het is bekend dat momenteel meer dan 200 verschillende E. coli serotypen Stx kunnen produceren. STEC serotype O157 is de meest bekend, door het hoge risico op uitbraken en een ernstig ziektebeloop (1). Op basis hiervan is de laboratorium diagnostiek gefocust op de detectie van dit serotype. E. coli O157 kan in feceskweken worden herkend omdat dit serotype, anders dan andere serotypen, niet in staat is sorbitol te fermenteren. Non-O157 STEC serotypen kunnen niet met de huidige kweek gedetecteerd worden. De laatste twee decennia is er een groeiende bezorgdheid over deze STEC non-O157 serotypen. Zo zijn STEC O26, O91, O103, O104, O111, O113, O121 en O145 net als STEC O157 ook geassocieerd met ernstige ziektebeelden en uitbraken (2). Tevens is bekend dat de pathogeniciteit van STEC afhangt van subtypen van shigatoxinen (stx2 en stx2c variant zijn meer geassocieerd met ernstig beloop) en andere virulentiefactoren (bijvoorbeeld escV en aggR/aat: beide onder andere verantwoordelijk voor adhesie aan de darmwand) (2). Naar aanleiding van bovenstaande is door het RIVM in 2007 een landelijke studie uitgevoerd met als doel een inschatting te maken van het belang van STEC infecties in Nederland (3). Op basis van deze studie zijn in 2008 de LCI-richtlijnen voor STEC infectie aangepast: laboratoria dienen er naar te streven ook STEC non-O157 aan te kunnen tonen, bijvoorbeeld d.m.v. PCR (4). Momenteel voert 1/3 van alle laboratoria binnen Nederland (waaronder het LvI) een PCR uit om alle STEC te kunnen detecteren. De andere laboratoria gebruiken nog steeds alleen de kweek op type O157. Sinds de introductie van de PCR techniek is de detectie frequentie van STEC sterk gestegen (5,6). Het gevolg hiervan is dat het aantal meldingen aan GGD-en fors is toegenomen. De ervaring van GGD-en is echter dat sinds de invoering van de PCR de klinische en openbare gezondheidszorg (OGZ-) relevantie van de meldingen sterk is afgenomen (7): maar een klein deel van de PCR positieve patiënten vormt een risico met betrekking tot besmettingsgevaar en bron- en contactonderzoek. Pilot studie: nieuw diagnostisch algoritme voor STEC Om inzicht te krijgen welke STEC infecties een OGZ-risico vormen en welke minder relevant zijn, is door het LvI in de tweede helft van 2012 een pilotstudie uitgevoerd naar een nieuw diagnostisch algoritme (Fig. 1). Door aanvullende testen kan een betere inschatting worden gemaakt met wat voor type pathogeen de patiënt is geïnfecteerd en of er een potentieel OGZ risico bestaat. Voor het inschatten van de potentiële pathogeniciteit van STEC wordt de indeling van Karmali et al gebruikt (8).

20

19

Karmali classificeerde STEC in 5 seropathotype (SPT) groepen (A t/m E), waarbij groep A een hoog en groep D en E een laag OGZ risico vormen. Het algoritme omvat extra PCR testen voor virulentiefactoren en serogenotypering. Deze testen worden ingezet na verrijking van het monster in een aankweek medium. Daarnaast is een nieuw kweekmedium uitgetest. Met dit nieuwe medium kunnen naast STEC O157 tevens non-O157 soorten gekweekt worden. Verdachte kolonies worden met PCR verder onderzocht. STEC isolaten worden opgestuurd naar het RIVM en het UMCG voor uitgebreide sero- en genotypering ten behoeve van risico-inschatting, epidemiologische studies en surveillance. Ook is in de pilot fase onderzoek verricht naar de “DNA load” van stx-genen in het oorspronkelijke feces monster in vergelijking met de load na verrijking, om inzicht te krijgen in de bron van de stx-genen.

Figuur 1. Nieuw diagnostisch algoritme voor STEC Resultaten pilotstudie In totaal werden 5022 fecesmonsters gescreend op darmpathogenen. Er werd bij 90 monsters (1.8%) een PCR positief signaal gedetecteerd voor stx1/stx2. Van deze 90 monsters zijn in totaal 73 (70 patiënten) volgens het diagnostisch algoritme onderzocht. Na verrijkingskweek bleken nog 65 monsters (89%) stx1/stx2 positief te zijn. De resterende monsters (11%) hadden alle in het fecesmonster een erg lage DNA load van stx-genen. Bij 55/65 (85%) van de monsters was de DNA load na verrijking toegenomen, hetgeen suggestief is voor groei van STEC in het verrijkingsmedium. Op basis van de testen op virulentiefactoren en serogenotypering, konden de volgende conclusies over de pathogeniciteit van de monsters worden getrokken (Tabel 1):

19

21

Tabel 1. Resultaten van de voorlopige SPT classificatie van stx1/stx2-positieve monsters

De SPT A positieve monsters, beide O157, bevatten naast stx ook de virulentiefactor escV. Datzelfde geldt voor de SPT B positieve monsters, welke serotypen bleken te zijn die, net als O157, een hoog OGZ risico vormen. De SPT C positieve monsters bevatten ook escV, maar behoren tot EHEC serotypen die in vergelijking met SPT A en B een lager OGZ risico vormen. Zes positieve monsters in SPT C zijn in potentie virulenter dan de resterende 4 monsters in SPT C, aangezien ze stx2 bevatten (soms in combinatie met stx1). De resterende 45 monsters (62%) zijn voorlopig ingedeeld in groep SPT D en vormen een laag OGZ risico. In totaal konden 30 van de 73 STEC’s (41%) ook door middel van kweek op beide vaste media worden geïsoleerd. Conclusie pilotstudie Met behulp van het nieuwe diagnostisch algoritme is het mogelijk om snel (binnen 48 uur) infecties met STEC te kunnen discrimineren in potentieel virulente STEC groepen (SPT A, B en C) en groepen die geassocieerd zijn met uitbraak risico (SPT A en B) ten opzichte van de groep minder virulente STEC (SPT D). Deze indeling zou gebruikt kunnen worden bij de afweging om wel (SPT A, B en C) of juist geen (SPT D) bronopsporing en contactonderzoek uit te laten voeren door de GGD-en. Met het nieuwe kweekmedium blijkt het mogelijk ook STEC non-O157 isolaten te kweken, waardoor aanvullend onderzoek mogelijk is. Vervolgstappen: STEC-ID net studie Hoe vertalen de bovenstaande bevindingen zich nu uiteindelijk naar een klinische interpretatie? Voor een definitieve SPT classificatie is het noodzakelijk dat een isolaat wordt gekweekt uit het feces monster. Alhoewel dit nu al bij 40% lukt (in 2007/2008 lag dit percentage < 18%) (6), kan de

22

21

opbrengst mogelijk nog beter. Zonder gekweekte stam is echter alleen een voorlopige classificatie mogelijk. Vooral in die gevallen zijn de klinische gegevens van de patiënt erg belangrijk om de laboratoriumbevindingen te kunnen interpreteren. Om een breder inzicht te verkrijgen in de STEC problematiek èn de diagnostiek verder te optimaliseren, is inmiddels de STEC-ID net studie van start gegaan: een jaar lang zal het bovenstaande algoritme wordt uitgevoerd in de regio’s Groningen/Drenthe en Rotterdam (STAR-mdc lab) (9). In totaal zullen naar schatting 25.000 fecesmonsters worden getest. Op gekweekte isolaten zal uitgebreide moleculaire karakterisering en stx subtypering worden uitgevoerd door het UMCG. Op het RIVM zal een sero-genotypering verricht worden, zoals ook voor de landelijke surveillance gebeurd. GGDen in beide regio’s gaan vragenlijsten afnemen bij positieve patiënten voor het verzamelen van klinische gegevens en mogelijke risicofactoren. Op basis van alle data verkregen uit deze studie, zullen aanbevelingen worden geformuleerd voor geoptimaliseerde STEC diagnostiek, meldingsplicht en voor het nemen van adequate maatregelen om het risico voor de openbare gezondheidszorg zo veel mogelijk te beperken. In deze prospectieve cohort studie wordt de expertise van het LvI, het UMCG, het STAR-mdc, het RIVM en de GGD-en in Drenthe, Groningen en Rotterdam-Rijnmond gebundeld in een interregionale samenwerking.

Referenties 1. Monitoring of verotoxigenic Escherichia coli (VTEC) and identification of human pathogenic VTEC types. EFSA Panel on Biological Hazards (BIOHAZ). The EFSA Journal (2007) 579, 1-61. 2. Scientific Opinion on VTEC-seropathotype and scientific criteria regarding pathogenicity assessment. EFSA Panel on Biological Hazards (BIOHAZ). EFSA Journal 2013;11(4):3138. 3. Prevalence, characterisation and clinical profiles of Shiga toxin-producing Escherichia coli in The Netherlands. van Duynhoven YT, Friesema IH, Schuurman T, Roovers A, van Zwet AA, Sabbe LJ, van der Zwaluw WK, Notermans DW, Mulder B, van Hannen EJ, Heilmann FG, Buiting A, Jansen R, Kooistra-Smid AM. Clin Microbiol Infect. 2008;14:437-45. 4. www.rivm.nl/Bibliotheek/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_ richtlijnen/LCI_richtlijn_ Shigatoxineproducerende_E_coli_STEC_infectie 5. Surveillance van STEC in Nederland, 2011. Friesema IHM, van der Zwaluw WK, Biesta-Peters EG, Kuiling S, van Pelt W. Infect Bull.2013;24(3):79-83. 6. Improved detection of five major gastrointestinal pathogens by use of a molecular screening approach. de Boer RF, Ott A, Kesztyüs B, Kooistra-Smid AM. J Clin Microbiol. 2010;48:4140-6. 7. Gebrek aan uniformiteit bij meldingen van Shigatoxineproducerende Escherichia coli en Shigella aan en door GGD-en. Lede IO, Kraaij-Dirkzwager MM, van den Kerkhof JHTC en Notermans DW namens de Werkgroep STEC meldplicht, diagnostiek en surveillance. Infect Bull. 2012;23(4):116-8. 8. Association of genomic O island 122 of Escherichia coli EDL 933 with verocytotoxin-producing Escherichia coli seropathotypes that are linked to epidemic and/or serious disease. Karmali MA, Mascarenhas M, Shen S, Ziebell K, Johnson S, Reid-Smith R, Isaac-Renton J, Clark C, Rahn K, Kaper JB. J Clin Microbiol. 2003 Nov;41(11):4930-40. 9. STEC-ID-net. A feasibility study for a new STEC diagnostic strategy. Kooistra-Smid AMD, de Boer RF, Rossen JWA, Ott A, Friedrich AW. Oral presentation at: Scientific Spring Meeting KNVM & NVMM; 2013 Arnhem, The Netherlands.

21

23

Vragen uit de praktijk Vraag 1 Waarom is de uitslag bij moleculaire (PCR) testen op feces soms ‘geremd’? Wat betekent dit? Antwoord Bij moleculaire diagnostiek worden subtiele chemisch processen gebruikt om, heel gevoelig, de aanwezigheid van bepaalde ziekteverwekkers aan te tonen. In feces zitten veel stoffen, zoals enzymen, die deze reacties kunnen remmen. De test is dan minder gevoelig, maar sterk positieve signalen kunnen nog wel doorkomen. Als er remming optreedt (bij minder dan 5% van de monsters) wordt nogmaals een PCR ingezet. Na twee mislukte pogingen gaat de test uit als “geremd”, met soms het verzoek om bij blijvende klachten nieuw materiaal in te sturen. De arts-microbioloog beslist in die gevallen aan de hand van de op de aanvraag vermelde klinische gegevens of er alternatieve testen ingezet moeten worden, zoals kweek of microscopie (als alternatief voor de PCR op Giardia lamblia). Uit eerder onderzoek weten we dat bij geremde feces PCR de kans op positieve uitslagen in alternatieve testen klein is.

Vraag 2 Wanneer is bij gastro-enteritis onderzoek op virale verwekkers nodig? Antwoord In principe is diarree veroorzaakt door virussen kortdurend, zelden langer dan enkele dagen. Daarnaast is deze altijd “self limiting”: het gaat vanzelf weer over, al kunnen mensen met slechte afweer langer klachten houden. En er bestaan geen antivirale middelen tegen deze verwekkers. Diagnostiek is zeker zinvol als er verdenking op een uitbraak is, zoals in het verpleeg- of ziekenhuis door bijv. noro- of rotavirus. In die gevallen heeft het aantonen van een virale verwekker wel consequenties voor de verzorging en hygiënische maatregelen. Bij een uitbraak buiten het ziekenhuis kan de GGD helpen met de aanpak. Samen met de GGD en het UMCG onderzoekt het LvI welke typen virussen verantwoordelijk zijn voor deze uitbraken.

24

23

Overige oorzaken van diarree: Clostridium toxine Diarree die ontstaat in het ziekenhuis is vaak het gevolg van storingen in de darmflora door toegediende antibiotica of cytostatica. Soms is in die gevallen sprake van diarree door toxines, geproduceerd door de darmbacterie Clostridium difficile. Deze toxines kunnen de darmwand fors beschadigen. In ernstige gevallen ontstaat een “toxisch megacolon”, kan de darmwand gaan lekken en moet de patiënt direct worden geopereerd. Deze Clostridium toxine geassocieerde diarree kan ook voorkomen bij patiënten in de huisartspraktijk. Meestal heeft de patiënt ook dan eerder antibiotica gebruikt, maar dat blijkt niet altijd het geval. Clostridium geassocieerde diarree gaat doorgaans vanzelf over na stoppen van de antibiotica, maar kan, vooral bij ouderen ook hardnekkig zijn. Denk daarom bij ernstige, waterdunne of groen-gele diarree ook aan Clostridium!

23

25

Eveline Roelofsen, arts-microbioloog; Janny H. Dekker, huisarts; Sylvia H. Kardaun, dermatoloog/venereoloog

Mycoplasma genitalium; een nieuwe SOA? Volgens de World Health Organization (WHO) worden wereldwijd per jaar ongeveer 340 miljoen SOA’s (seksueel overdraagbare aandoeningen) gedetecteerd. SOA’s zijn zowel economisch gezien als voor de openbare gezondheidszorg een belangrijk onderwerp. De bekende SOA’s zijn tegenwoordig goed te diagnosticeren, maar er blijven situaties over waarbij een SOA wordt vermoed, maar deze niet kan worden aangetoond. Studies in de 70-er jaren naar niet-gonorroïsche urethritis (NGU), waarbij bacteriekweken negatief bleven, lieten soms wel respons op tetracyclines zien. Ook na de ontdekking van chlamydia, bleven er patiënten over bij wie gonokokken noch Chlamydia trachomatis kon worden gedetecteerd. Een tot op dat moment niet detecteerbare pathogeen werd vermoed. Een mogelijke verwekker, M. genitalium, werd pas in 1981 voor het eerst gekweekt uit materiaal van patiënten met NGU. Een interval van 10 jaar volgde voordat er een betrouwbare en sensitieve detectiemethode werd ontwikkeld: PCR. De PCR (polymerase kettingreactie) is een biochemische reactie waarmee een specifiek stukje DNA, bv. uit het erfelijk materiaal van een bacterie, wordt vermenigvuldigd (zie ook het artikel over de overgang van viruskweek naar PCR in het InfectieBericht van december 2012). In de tussentijd werd er wel onderzoek gedaan met behulp van serologie, immunofluorescentie en inoculatie in apen. Hierbij rees het vermoeden dat M. genitalium meer was dan alleen een toevalsbevinding of een “innocent bystander”. Acute NGU is een frequent voorkomende SOA waarbij, zoals de naam al zegt, geen gonokokken aantoonbaar zijn. Tegenwoordig kan met behulp van PCR in 20% tot 50% van de gevallen C. trachomatis worden aangetoond en in 30% tot 50% M. genitalium (M. genitalium alleen op specifieke aanvraag). Een Ureaplasma urealyticum,

26

Haemophilus spp, Streptococcus species, Trichomonas vaginalis of Gardnerella vaginalis zou mogelijk de oorzaak van de klachten zijn in de overige patiënten. Op C. trachomatis na, is niet duidelijk wat de pathogeniciteit van deze micro-organismen is en of ze ook daadwerkelijk de oorzaak zijn van NGU of “innocent bystanders”. Of een micro-organisme werkelijk pathogeen is kan waarschijnlijk worden gemaakt met behulp van de postulaten van Koch (zie kader). Voor M. genitalium is dat ook getracht. Maar mycoplasmata zijn moeilijk te kweken. Kweken duurt weken tot maanden en serologie heeft geen waarde voor de acute diagnostiek. Dierproeven hebben in het verleden wel pathogeniciteit van M. genitalium aangetoond, bij zowel de mannelijke als vrouwelijke apen. Postulaten van Koch o Ziektekiem wordt in ongewoon grote hoeveelheden in de patiënt aangetroffen o Ziektekiem moet kunnen worden geïsoleerd en verder gekweekt o Een proefdier dat met de gekweekte kiem besmet wordt, moet dezelfde ziekte krijgen o Dezelfde ziektekiem moet weer uit het proefdier geïsoleerd kunnen worden Mycoplasmata zijn de kleinste prokaryoten (ééncelligen zonder celkern), met een genoom van minimaal 580 kB (minder dan 500 genen) die zich nog kunnen reproduceren. Zij behoren tot de “Mollicutes” wat “zachte huidjes” betekent. Zij bezitten geen stevige celwand zoals andere bacteriën. Mycoplasmata zijn ontstaan uit Gram-positieve voorouders, de Clostridiae. Hierbij heeft regressie van het genoom plaatsgevonden: geleidelijk zijn steeds meer genen afgestoten, waardoor de bacterie nu gedwongen is een parasitaire levenswijze, intracellulair, te leiden. Zo worden de stofwisselingsproducten van de gastheer gebruikt voor onder andere de aminozuursynthese. Bewijsvoering Criteria voor de pathogeniciteit van M.genitalium (1):

M. genitalium heeft de volgende kenmerkende eigenschappen: het verplaatst zich met amoeboïde bewegingen met een snelheid van ongeveer 0,1 µm per seconde. Het draait daarbij in cirkels, met

27

de klok mee. De bacterie hecht makkelijk aan epitheel, spermatocyten en erythrocyten met behulp van een oppervlakte-eiwit. Dit MgPa-eiwit is een pathogeniciteitsfactor. Na hechting aan epitheel dringt het de cel binnen. Daarna volgt een cytokinereactie en daarmee geassocieerd een ontstekingsreactie. Hechting aan, en infectie van, spermatocyten kan verspreiding naar de vrouwelijke partner tot gevolg hebben. Aanwezigheid van M. genitalium aangetoond bij patiënten met onderstaande klachten1:

Diagnose Momenteel kan M. genitalium alleen met PCR worden aangetoond, maar deze detectiemethode is echter nog niet overal beschikbaar. Het LvI heeft deze PCR is huis, maar deze wordt uitsluitend in overleg verricht. Onderzoek naar M. genitalium kan op hetzelfde materiaal gebeuren als waarop de PCR voor gonokokken, chlamydia en trichomonas wordt uitgevoerd: een eerste portie “ongewassen” urine zowel bij de man als bij de vrouw of een urethra-uitstrijk bij de man en een cervicovaginale uitstrijk bij de vrouw. Wat te doen bij de huidige stand van kennis over Mycoplasma? De nieuwe NHG standaard ‘Het SOA consult’ (2013) noemt M. genitalium in de paragraaf over urethritis: “Ga bij mannen met persisterende klachten na of de oorspronkelijke behandeling is afgemaakt, en of er mogelijk sprake is van herbesmetting uit dezelfde of een nieuwe bron. Is het behandeladvies goed opgevolgd, en is er geen nieuwe besmetting, geef dan aan patiënten die nog geen azitromycine gekregen hebben alsnog een behandeling met azitromycine omdat er mogelijk sprake is van M. genitalium én een behandeling gericht tegen trichomonas (al dan niet na testen, in overleg met de patiënt). Een diagnostische test voor M. genitalium komt in de nieuwe NHG standaard nog niet aan de orde.”

28

26

Ook in de nieuwe ´Multidisciplinaire richtlijn Seksueel Overdraagbare aandoeningen voor de 2e lijn´ (2013) wordt aan M. genitalium alleen bij urethritis een duidelijke plaats gegeven: Urethritis wordt meestal veroorzaakt door Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, herpes simplex virus (HSV), Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis en in mindere mate door Trichomonas vaginalis. Niet-gonorroïsche urethritis (NGU ) wordt in 15-40% van de gevallen door C. trachomatis, in 15-25% door M. genitalium, in 2-4% door adenovirussen, in 5-15% door trichomonas en in 2-3% door het HSV veroorzaakt. In deze richtlijn komt de diagnostiek van M. genitalium wel aan de orde: Vraag bij patiënten met aanhoudende urethritisklachten die geen chlamydia-infectie of gonorroe hebben diagnostiek met behulp van PCR aan op trichomonas, M. genitalium, U. urealyticum op urethra-uitstrijk of in ochtendurine. In beide richtlijnen wordt bij andere aandoeningen die met M. genitalium in verband gebracht worden, zoals epididymitis en prostatitis bij de man en fluor vaginalis en pelvic inflammatory disease (PID) bij de vrouw, geen diagnostiek naar dit organisme aanbevolen. Daarvoor is er nog teveel twijfel over de pathogene rol van M. genitalium in deze gevallen. Duidelijk is dat er behoefte bestaat aan meer onderzoek naar de rol van M. genitalium. Verbetering van de detectie door het beschikbaar komen van PCR testen biedt tegenwoordig de mogelijkheid voor nadere evaluatie. Gevoeligheid voor antibiotica Over de behandeling van M. genitalium bij urethritis is nog discussie gaande. Twee regimes lijken het meest voor de hand liggend. De eerste is azitromycine 1000 mg p.o. eenmalig; de tweede is azitromycine 500 mg p.o. op dag 1, gevolgd door 250 mg p.o. op dag 2 t/m 5. Het tweede regime is omslachtiger, maar zou een 10% betere respons hebben dan het eerste regime (2).

Referenties 1. Taylor-Robinson D, et al. Mycoplasma genitalium: from Chrysalis to multicolored butterfly. Clin Microbiol Rev 2011; 24: 498-514. 2. Manhart LE, et al. Mycoplasma genitalium: should we treat and how? Clin Infect Dis 2011; 53: S1 29-42. 3. Multidisciplinaire richtlijn Seksueel Overdraagbare aandoeningen voor de 2e lijn. NVDV 2013. 4. NHG standard: Het SOA-consult

26

29

Medische staf Ali Alzubaidy������������������� , arts-microbioloog Medische microbiologie Scheper Ziekenhuis Emmen (0591) 69 10 85 en Röpcke Zweers Ziekenhuis in Hardenberg (0523) 27 65 23 Gunnar Andriesse, arts-microbioloog Medische microbiologie Scheper Ziekenhuis Emmen (0591) 69 10 85, per 1 september 2013: medische microbiologie Martini Ziekenhuis Groningen (050) 52 452 45 René Benne, arts-microbioloog Klinische virologie en immuuntechnieken centrale vestiging LvI en medische ­microbiologie Martini Ziekenhuis Groningen (050) 524 52 45 Astrid Bielefeld-Buss, arts-microbioloog Medische microbiologie Wilhelmina Ziekenhuis Assen (0592) 32 54 97 en medische microbiologie centrale vestiging LvI Richard de Boer, moleculair bioloog Moleculaire diagnostiek, Research & development

Barbara Kesztyüs, arts-microbioloog Medische microbiologie Refaja Ziekenhuis Stadskanaal (0599) 65 46 54, Ommelander Ziekenhuis Groep en medische microbiologie centrale vestiging LvI Mirjam Kooistra-Smid, medisch moleculair microbioloog Medische microbiologie, Moleculaire diagnostiek en Research & development

Bart Meijer, arts-microbioloog Medische microbiologie Ommelander Ziekenhuis Groep (0597) 45 91 11 en bacteriële serologie centrale vestiging LvI

30

33

Glen Mithoe, arts-microbioloog Klinische virologie en immuuntechnieken centrale vestiging LvI en medische ­microbiologie Martini Ziekenhuis Groningen (050) 52 452 45 Lieke Möller, arts-microbioloog Medische microbiologie Martini Ziekenhuis Groningen (050) 524 52 45. Alewijn Ott, arts-microbioloog Medische microbiologie Wilhelmina Ziekenhuis Assen (0592) 32 54 97 en medische microbiologie centrale vestiging LvI Maike Persoons, arts-microbioloog Medische microbiologie Scheper Ziekenhuis Emmen (0591) 69 10 85 en Röpcke Zweers Ziekenhuis in Hardenberg (0523) 27 65 23 Eveline Roelofsen, arts-microbioloog Medische microbiologie Scheper Ziekenhuis Emmen (0591) 69 10 92/1085 en Ziekenhuis Bethesda Hoogeveen (0528) 28 64 31 Caroline Roozendaal, medisch immunoloog Medische immunologie, UMCG en LvI

Joop Schellekens, arts-microbioloog Medische microbiologie Diaconessenziekenhuis in Meppel (0522) 23 33 41, en Ziekenhuis Bethesda Hoogeveen (0528) 28 64 31 Willem Vogels, arts-microbioloog Medische microbiologie Martini Ziekenhuis Groningen (050) 524 52 45 De centrale vestiging van het LvI is te bereiken via telefoonnummer: (050) 521 51 00

33

31

Colofon Redactie



E-mail Ontwerp Vormgeving Druk

Matthijs Berends, Stefanie Bokma, Reinet Franke, Barbara Kesztyüs, Alewijn Ott en Bertina Wever [email protected] Open communicatiebureau Stefanie Bokma Drukkerij WM Veenstra, Groningen

Laboratorium voor Infectieziekten Van Swietenlaan 2 9728 NZ Groningen Telefoon Fax Website

(050) 521 51 00 (050) 527 14 88 www.infectielab.nl

Openingstijden Ma t/m vr 08.30 - 17.00 uur Za en zo Alleen spoeddiagnostiek De dienstdoende arts-microbioloog is bereikbaar via de telefooncentrale van het ziekenhuis in uw regio.