7. Ontslag
COLOPEC trial Patiënt Identificatie Nummer:
Initialen:
Reden van opname Type operatie: Meerdere antwoorden mogelijk
O Primaire resectie coloncarcinoom O Primaire resectie coloncarcinoom met simultane HIPEC O HIPEC in later stadium O Diagnostische laparoscopie na 18 maanden Opname duur
20
Opnamedatum:
d
d
m
m
m
j
j
j
j
20
Operatiedatum:
d
d
m
m
m
j
j
j
j
Indien van toepassing (bij primaire resectie en HIPEC in dezelfde opname):
20
Operatiedatum 2e OK:
d
d
m
m
m
j
j
j
j
20
Ontslagdatum:
d
d
m
m
m
j
j
j
j
dagen
Opnameduur:
Antibiotica gebruik / microbiologie postoperatief Postoperatief antibiotica? Zo ja, specificeer: Duur:
O Ja
O 24 uur
O
2-4 dgn
O
Nee
O
5-10 dgn
O
> 10 dgn
Antibiotica (Meerdere antwoorden mogelijk);
Co-trimoxazol (Bactrimel) Metronidazol (Flagyl) Cefuroxim (Zinacef) Clindamycine (Dalacin) Amoxiciline Ciprofloxacine (Ciproxin) Amoxiciline/clavulaanzuur (Augmentin) Gentamycine Anders, ________________________________________________ Pagina 1 van 5 7. Ontslag
Versie 1.0 draft, 05-09-2014
Vragen?
[email protected]
7. Ontslag
COLOPEC trial Patiënt Identificatie Nummer:
Zijn er wondkweken afgenomen? Zo ja, specificeer: Uitslag:
Initialen:
O Ja
O
Nee
Geen groei Gisten St.aureus E.coli Pseudomonas Mengflora Anders, _______________________________________
Postoperatieve complicaties Heeft de patiënt een of meerdere (postoperatieve) complicaties doorgemaakt?
O Nee O Ja Indien ja specificeer aard van de complicaties en gradering op een schaal van 1-5 volgens Clavien-Dindo en vul ook CRF 12 in (‘serious) adverse events’ Classificatie volgens Clavien-Dindo I. Afwijkend van normale postoperatieve beloop, zonder dat interventie noodzakelijk is, m.u.v. anti-emetica, antipyretica, analgetica, diuretica, elektrolyten of fysiotherapie; II. Matig (farmacologische interventie noodzakelijk anders dan omschreven bij I; III. Ernstig (chirurgische, endoscopische of radiologische interventie noodzakelijk; IV. Levensbedreigend; V. Fataal
Wondinfectie Graad Urineweginfectie Ileus Graad Blaasretentie Darmperforatie Graad Ureterlekkage Nabloeding Graad Pneumonie Gastroparese Graad Delier Intra-abdominaal abces Graad Atriumfibrilleren Fascie dehiscentie Graad Electrolytstoornis Stoma dehiscentie Graad DVT Hematoom buikwand Graad Longembolie Naadlekkage Graad Chemische peritonitis Andere complicatie: ________________________________________________ Andere complicatie: ________________________________________________ Andere complicatie: ________________________________________________
Graad Graad Graad Graad Graad Graad Graad Graad Graad Graad Graad Graad Graad Pagina 2 van 5
7. Ontslag
Versie 1.0 draft, 05-09-2014
Vragen?
[email protected]
7. Ontslag
COLOPEC trial Patiënt Identificatie Nummer:
Initialen:
Is er een chirurgische re-interventie gedaan gedurende de opname?
O Ja; vul CRF 12 SAE in AUB
O Nee
Zo ja, specificeer: Type re-interventie? Meerdere antwoorden mogelijk
Chirurgische drainage via laparoscopie (Re)laparoscopie (voor overige redenen) Chirurgische drainage via laparotomie (Re)laparotomie (voor overige redenen) Aanleggen ileostoma Aanleggen colostomie Overig, namelijk: ______________________ Is er een niet chirurgische re-interventie verricht?:
O Ja; vul CRF 12 SAE in AUB
O Nee
Zo ja, specificeer: Type re-interventie?
Radiologische percutane drainage Vasculaire interventie (coiling)
Postoperatieve bloedtransfusies Is er postoperatief bloedtransfusie gegeven?
O
Ja Zo Ja, specificeer:
O Nee
Erytrocyten, aantal packed cells Trombocyten, aantal Aferese plasma in citraat, aantal
Pagina 3 van 5 7. Ontslag
Versie 1.0 draft, 05-09-2014
Vragen?
[email protected]
7. Ontslag
COLOPEC trial Patiënt Identificatie Nummer:
Initialen:
IC opname Is de patient op de IC opgenomen geweest?
O Ja , aantal dagen:
O Nee
Post-operatieve ileus Heeft patient post-operatief een ileus doorgemaakt?
O Ja
O Nee
Zo JA, specificeer: Duur ileus?
dagen
Voeding
Is er postoperatief kunstmatige gevoed? Zo JA, specificeer:
O Ja
O Nee
Sondevoeding, aantal dagen: Parenterale voeding, aantal dagen: Overlijden Is de patient gedurende de opname overleden?
O Ja; Vul CRF 12 SAE in AUB Datum overlijden
O Nee
20 d
d
m
m
m
j
j
j
j
Ontslag Ontslag naar:
O Thuissituatie zonder zorg O Thuissituatie met mantelzorg ((wond)zorg door bijv partner) O Thuissituatie met thuiszorg voor (wond)verzorging O Extramurale instelling (verzorgings- / verpleeghuis) Pagina 4 van 5
7. Ontslag
Versie 1.0 draft, 05-09-2014
Vragen?
[email protected]
7. Ontslag
COLOPEC trial Patiënt Identificatie Nummer:
Initialen:
Pijnscore ontslag Pijnscore (VAS) uitgevraagd?
O Ja, namelijk
O Niet uitgevoerd
Pijn medicatie bij ontslag: Meerdere antwoorden mogelijk
O Geen Paracetamol NSAID, nl : ____________________ Opioiden, nl :__________________ Opioiden, nl : ___________________
dd dd dd dd
mg mg mg mg
Verklaring lokale onderzoeker Hierbij verklaar ik dat alle pagina’s van dit CRFdeel (Postoperatief) op compleetheid en accuraatheid gecontroleerd zijn.
20
Datum:
d
d
m
m
m
j
j
j
j
Naam onderzoeker:
Handtekening onderzoeker:
PM: Poliklinische afspraak maken conform flow-diagram COLOPEC studie Case Record Forms invullen voor dag 14, 3 maanden en eventueel daarop volgende followup momenten afhankelijk of de patient nog opgenomen is. Graag ontslagbrief sturen samen met CRF naar Academisch Medisch Centrum. T.a.v. C.E.L. Klaver, afdeling chirurgie G4, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam of emailen naar
[email protected]
Data entry Initialen data entry:
Initialen controle data entry:
Pagina 5 van 5 7. Ontslag
Versie 1.0 draft, 05-09-2014
Vragen?
[email protected]
