Aanvraagformulier voor vergunning-asbestverwijdering1 (uitzondering: uitsluitend betrekking op het verwijderen van asbest op in de aanvraag aangeduide plaatsen,zoals bedoeld in artikel 8.1.2.lid 4a van de ModelBouwVerordening)
Persoonlijke gegevens aanvrager Naam 2 Adres 3 Postcode
nr. Woonplaats
Telefoon
Telefax
U bent eigenaar/huurder 4
Gemachtigde Indien u iemand wilt machtigen, die u tijdens de aanvraag vertegenwoordigt, vermeld dan de gegevens en laat de gemachtigde de aanvraag mede-ondertekenen. Naam gemachtigde (indien van toepassing)
Adres Postcode
nr. Woonplaats
Telefoon
Telefax 1 Het verzoek om vergunning asbestverwijdering en stukken die bij de aanvraag horen moet u in het Nederlands opstellen. 2 Het gaat hierbij om de natuurlijke of rechtspersoon op wiens naam de vergunning moet worden afgegeven. 3 Als de aanvrager in het buitenland woont, is een correspondentieadres in Nederland noodzakelijk. 4 Doorhalen wat niet van toepassing is.
1
Aanvraagformulier voor vergunning-asbestverwijdering (vervolg)
Datum van ontvangst (in te vullen door de gemeente)
Invullen met schrijfmachine of in blokletters De aanvraag voor vergunning geldt voor het verwijderen van asbestbevattende materialen, te weten (geef ook exact aan waar dit asbest zich in het bouwwerk bevindt):
op het sloopadres
nr.
te kadastraal bekend gemeente sectie letter
nr(s)
1 De kosten 5 van de uit te voeren asbestverwijdering zijn B.T.W.
€
,
€
,
–––––––––––––––––––––––––––– Totaal
€
,
Eventuele bijzonderheden en nadere toelichting
5 Aan de hand van de Uniforme Administratieve Voorwaarden (UAV 1984) en de NEN 2631, uitgave 1979 berekent u de kosten van de asbestverwijdering. (De NEN 2631 wordt toegepast voor het berekenen van de bouwkosten, maar kan als leidraad dienen voor de sloopkosten.)
2
Vragen met betrekking tot de asbestverwijdering 2
Wie is de eigenaar van het bouwwerk waaruit het asbest verwijderd moet worden?
Naam nr.
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoon
3
Wie verwijdert het asbesthoudende materiaal?
Naam 6 Adres Postcode
nr. Woonplaats
Telefoon SCA-Certificaatnummer
Ondertekening Juistheid van de ingediende gegevens Ondergetekende verklaart dat hiervoor staande gegevens naar waarheid zijn ingevuld en de bijbehorende stukken eveneens naar waarheid zijn opgemaakt. Als de ingediende stukken niet juist zijn of onvolledig, kan dit tot problemen leiden. Is de vergunning verleend op basis van onjuiste gegevens, dan kan deze worden ingetrokken. Er worden geen uitzonderingen gemaakt. Asbest inventaristierapport U heeft als opdrachtgever heeft ook te maken met het Arbeidsomstandighedenbesluit. Op basis van het Arbeidsomstandighedenbesluit moet tijdens het uitvoeren van deze werkzaamheden wel een asbestinventarisatierapport (met risicoklasse-indeling) aanwezig zijn. Aanvang en wijze van slopen Tevens verklaart/verklaren hij/zij te weten dat slechts een aanvang met de sloop mag worden gemaakt nadat de sloopvergunning is verleend. Er mag alleen worden gesloopt overeenkomstig de sloopvergunning en de van toepassing zijnde regelingen.
6 De asbestverwijdering dient te geschieden door een deskundig bedrijf, dat beschikt over procescertificaat vol-
Betaling van leges Voor het behandelen van de aanvraag dient u leges te betalen (zie aparte folder). U ontvangt te zijner tijd de rekening. 3
gens SC 530 voor het verwijderen van asbest.
Toestemming openbaarmaking persoonsgegevens Gemeentes zijn op basis van de wet Openbaarheid van Bestuur wettelijk verplicht om aanvragen en sloopvergunningen ter inzage te geven. Hierbij gaat/gaan ondergetekende(n) wel/niet 7 accoord met publicatie van de in deze aanvraag ingevulde persoonsgegevens op pagina 1. De persoonsgegevens op pagina 3 worden nooit gepubliceerd. Datum Handtekening aanvrager/opdrachtgever 7
Handtekening gemachtigde
Naam aanvrager/opdrachtgever
In te dienen stukken a
verzoek om sloopvergunning in
-voud 9;
b gewaarmerkte bijlagen (rapporten en dergelijke) in
-voud 9.
7 Doorhalen wat niet van toepassing is. 8 Indien de aanvrager een rechtspersoon is, dient ondertekening plaats te vinden door de persoon die namens de rechtspersoon bevoegd is. In dat geval tevens de naam vermelden. 9 Het juiste aantal tevoren opvragen bij de betreffende gemeente.
4
4
Wie voert het sloopafval af en waarheen?
Naam Adres
nr.
Postcode
Woonplaats
Telefoon Naar:
5
Eventuele bijzonderheden en nadere toelichting
N.B.
Er kunnen meerdere plaatsen zijn waarheen het asbestafval wordt afgevoerd. Stortbonnen dienen bij de afdeling Bouw- en Woningtoezicht ingeleverd te worden.
N.B.
Het bewerken van asbesthoudende materialen die door sloop vrijkomen, is niet toegestaan.
N.B.
Indien naast het verwijderen van asbest ook bouwwerken worden gesloopt, bent u vergunningsplichtig.
Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat bovenstaande gegevens en de overgelegde bescheiden zonder enig voorbehoud en naar waarheid zijn ingevuld respectievelijk zijn overgelegd en verklaart/verklaren er mede bekend te zijn dat een eventueel verleende toestemming kan worden ingetrokken indien de toestemming gebaseerd is op onjuiste of onvolledige gegevens. Tevens verklaart/verklaren hij/zij er mede bekend te zijn dat slechts een aanvang van de sloop mag worden gemaakt nadat de toestemming is verleend en dat slechts in overeenstemming met de melding, het Bouwbesluit en de Bouwverordening mag worden gesloopt. Dagtekening
Handtekening aanvrager
3
