Hoofdstuk 3 GEHOORONDERZOEK Inleiding Bij een vermoeden van een medisch probleem is een bezoek aan een arts noodzakelijk. Gehooronderzoek bij personen met een verstandelijke beperking is echter niet vanzelfsprekend. Personen met een verstandelijke beperking moeten worden onderzocht in een gespecialiseerd centrum1 met behulp van aangepaste tests. Dit hoofdstuk geeft hulpverleners een zicht op de meest gebruikte onderzoeksmethodes bij personen met een verstandelijke beperking. Daarnaast belichten we hoe hulpverleners een vlotte gegevensverzameling en testafname kunnen bevorderen.
Onderzoek van het gehoor Studies en ervaring wijzen uit dat het heel moeilijk is om gehoorverlies bij personen met een verstandelijke beperking op te merken. Veel symptomen van gehoorverlies lijken op symptomen die het gevolg zijn van de verstandelijke beperking. Tekenen van gehoorverlies worden ook vaak toegeschreven aan gedragsproblemen, dementie of de algemene achteruitgang ten gevolge van het ouder worden. Vandaar het belang van gehooronderzoek.
1
De referentiecentra van Kind en Gezin zijn meestal in staat om aangepaste tests uit te voeren. De lijst van referentiecentra is te vinden via deze hyperlink:
http://www.kindengezin.be/img/overzicht-referentiecentra-gehoor-2011.pdf
© www.ritahoortnietgoed.be
Hfst 3 - Gehooronderzoek
1
Intake Vooraleer de audioloog start met het gehooronderzoek verzamelt hij zo veel mogelijk informatie. Deze gegevens heeft hij nodig voor de diagnosestelling en de behandeling. A. Identificatiegegevens B. Algemene gegevens -
Op welk niveau functioneert de persoon?
-
Motorische mogelijkheden en beperkingen
-
Neuromotorische stoornissen
-
Cognitieve mogelijkheden en beperkingen, taakspanning
-
Taal- en spraakontwikkeling
-
Algemene gezondheid
-
Medicatie
-
Oorzaak van de beperking
-
Visuele mogelijkheden en beperkingen
-
Interesses
-
Andere bijzonderheden i.v.m. omgang met de persoon (bv. een roepnaam)
-
…
C. Audiologische (stoornis)gegevens -
Zijn er familieleden met een gehoorverlies?
-
Is er een vermoeden van gehoorverlies? Waarom wel, waarom niet?
-
Wanneer werd het gehoorverlies voor het eerst vermoed? Is er een evolutie in het gehoorverlies?
-
Worden de oren regelmatig gecontroleerd op oorproppen? Worden er vaak oorproppen gedetecteerd? Worden de oorproppen verwijderd?
-
Heeft de persoon regelmatig middenoorontstekingen? Heeft de persoon in de kinderleeftijd regelmatig middenoorontstekingen gehad?
-
Reageert de persoon wanneer zijn naam wordt geroepen?
-
Kan de persoon een geluidsbron lokaliseren?
-
Hoe verloopt de communicatie? Zijn er wijzigingen in de communicatie?
-
Reageert de persoon op harde geluiden?
-
Reageert de persoon op het gerinkel van de telefoon of de deurbel?
-
Reageert de persoon op eenvoudige commando’s/opdrachten?
-
…
© www.ritahoortnietgoed.be
Hfst 3 - Gehooronderzoek
2
In de meeste gevallen krijgt de audioloog deze informatie via de begeleiders tijdens het eerste bezoek aan het hoorcentrum. Veel van deze gegevens zijn niet beschikbaar omdat ze niet in het dossier staan of niet gekend zijn door de begeleiders. Sommige vragen in verband met communicatie, reacties op geluid, … kunnen door begeleiders niet altijd onmiddellijk worden beantwoord. In dat geval wordt er gevraagd om goed te observeren tegen het volgende bezoek.
Onderzoek 1. Inleiding Om een correct beeld van het gehoor te krijgen zijn meerdere onderzoeken nodig. De gehooronderzoeken kunnen worden aangepast aan het ontwikkelingsniveau van de persoon. Bij het voorbereiden en het uitvoeren van het onderzoek is het heel belangrijk dat de audioloog samenwerkt met de begeleiders. We onderscheiden subjectieve, semi-subjectieve en objectieve gehooronderzoeken. Bij subjectief onderzoek is er actieve medewerking vereist, bij objectieve tests is er geen actieve medewerking nodig. Bij semi-subjectieve tests leert de persoon op geluid reageren via conditionering. Bij personen met een verstandelijke beperking combineren we meestal semi-subjectieve en objectieve tests (zoals bij jonge kinderen). Hieronder een overzicht van de belangrijkste semi-subjectieve en objectieve onderzoeken.
2. Semi-subjectieve onderzoeken Behaviour Observation Audiometrie (BOA) (ontwikkelingsleeftijd < 1 jaar) Bij Behaviour Observation Audiometrie worden er allerlei geluiden aangeboden. De audioloog observeert en analyseert de reacties van de persoon. Deze reacties kunnen bewust, maar ook onbewust zijn. Taken van de begeleiders: o o
o
Geef aan de audioloog door op welke geluiden de persoon zeer goed reageert (bv. muziek). Observeer samen met de audioloog de reacties op geluid (begeleiders kennen de persoon beter, merken reacties vaak beter op en kunnen beter evalueren of het al of niet gaat om een reactie op geluid). Vorm samen met de audioloog besluiten over de reacties.
Voordelen: o o o
BOA is ook bruikbaar voor mensen met een zeer laag ontwikkelingsniveau (minder dan 1 jaar). Via BOA kan het verschil in reactie zonder en met hoorapparaten enigszins worden geobjectiveerd en vergeleken. De test vereist geen verbale instructie.
© www.ritahoortnietgoed.be
Hfst 3 - Gehooronderzoek
3
Nadelen: o o o o o o
De BOA is zeer tijdsintensief. Er zijn meerdere testmomenten nodig. Niet alle personen reageren op alle (voor hen) hoorbare geluiden en/of blijven reageren op de (voor hen) hoorbare geluiden. De reacties zijn vaak moeilijk te observeren (bv. subtiele wijzigingen in het gedrag). Het is heel moeilijk om de resultaten te interpreteren (wegens subjectief). Veel audiologen beschikken over deze testmogelijkheid, maar vaak ontbreekt de ervaring met BOA.
Visuele bekrachtigingsmethode (VRA) (ontwikkelingsleeftijd < 1 jaar) De visuele bekrachtigingsmethode (VRA) bestaat uit twee delen. Gedurende het eerste deel leert de persoon reageren op geluid. Zo gaat een leuke visuele prikkel (bv. een tekenfilm, een bewegend voorwerp, een lichtje) altijd samen met een geluidsprikkel. Tijdens het tweede deel, de eigenlijke testfase, volgt de leuke visuele prikkel op de geluidsprikkel. Bij het horen van de geluidsprikkel kijkt de persoon in de richting van de leuke visuele prikkel. De visuele prikkel beloont een correcte reactie op geluid. Bij een foute reactie volgt er geen beloning (dus geen tekenfilm, enz.). Taken van de begeleiders: o o
Geef aan de audioloog door welke visuele prikkels de persoon boeien. Geef aan de audioloog door op welke geluiden de persoon zeer goed reageert.
Voordelen: o o o
Testresultaten worden op een vrij snelle en betrouwbare manier verkregen. Via VRA kan het verschil in reactie zonder en met hoorapparaten enigszins worden geobjectiveerd en vergeleken. De test vereist geen verbale instructie.
Nadelen: o o o o
Motorische en sensorische stoornissen kunnen deze testwijze bemoeilijken of onmogelijk maken. Sommige personen zijn niet in staat om de visuele en auditieve prikkel aan elkaar te koppelen. VRA lukt zelden bij personen met een ontwikkelingsleeftijd van minder dan 1 jaar. Bij een ontwikkelingsleeftijd tussen 12 à 18 maanden is er een grotere kans op slagen (De Bal, 2003). Niet elke audioloog beschikt over deze testmogelijkheid.
© www.ritahoortnietgoed.be
Hfst 3 - Gehooronderzoek
4
Touch procedure (ontwikkelingsleeftijd > 20 maanden) Het principe van de touch procedure is gelijkaardig aan dat van de visuele bekrachtigingsmethode. Omdat heel wat personen met een verstandelijke beperking niet in staat zijn om een visuele prikkel aan een auditieve prikkel te koppelen wordt de visuele prikkel bij deze test vervangen door een tactiele prikkel. Gehoor is een gespecialiseerde vorm van voelen en ontwikkelt zich vanuit het voelen. Personen met een verstandelijke beperking kunnen geluid bijgevolg makkelijker koppelen aan een tactiele prikkel dan aan een visuele prikkel. Ook deze test bestaat uit twee delen. Tijdens het eerste deel moet de persoon zijn hand op een luidspreker leggen. Hierdoor voelt de persoon de luidspreker trillen. Tegelijk wordt een geluid aangeboden. Wanneer de trilling en het geluid stoppen, mag de persoon een handeling uitvoeren die hij leuk vindt (bv. een blokje dat hij vast heeft in een doos gooien). De persoon leert dus dat hij de hand moet laten liggen zolang de trilling voelbaar is en het geluid hoorbaar. Geleidelijk aan verdwijnt de tactiele prikkel en reageert de persoon enkel nog op het geluid. Op dat moment start het tweede deel: de eigenlijke test. Taken van de begeleiders: o
Geef aan de audioloog door welke handelingen de persoon leuk vindt.
Voordelen: o o o o o
Testresultaten worden op een vrij snelle en betrouwbare manier verkregen. Personen die niet in staat zijn om een visuele prikkel aan een auditieve prikkel te koppelen zijn soms wel in staat om de tactiele prikkel aan een auditieve prikkel te koppelen. Het onderzoek kan door één persoon worden uitgevoerd. De test vereist geen verbale instructie. Via de touch procedure kan het verschil in reactie zonder en met hoorapparaten enigszins worden geobjectiveerd en vergeleken.
Nadelen: o o o o o
Motorische, neuromotorische en sensorische stoornissen kunnen deze testwijze bemoeilijken of onmogelijk maken. Sommige personen gaan te veel op in de handeling. Sommige handelingen nemen te veel tijd in beslag. De ontwikkelingsleeftijd moet ongeveer 20 maanden bedragen (De Neve, 1999). Niet elke audioloog beschikt over deze testmogelijkheid.
© www.ritahoortnietgoed.be
Hfst 3 - Gehooronderzoek
5
Spelaudiometrie De persoon leert dat hij een handeling mag uitvoeren als hij iets heeft gehoord (bv. een blokje in een doos gooien). Taken van de begeleiders: o
Geef aan de audioloog door welke handelingen de persoon leuk vindt.
Voordelen: o o o
Testresultaten worden op een vrij snelle en betrouwbare manier verkregen. Het onderzoek kan door één persoon worden uitgevoerd. Via spelaudiometrie kan het verschil in reactie zonder en met hoorapparaten enigszins worden geobjectiveerd en vergeleken.
Nadelen: o o o o
Deze test lukt zelden bij personen met een ontwikkelingsleeftijd van minder dan 24 à 30 maanden (De Bal, 2003). Motorische, neuromotorische en sensorische stoornissen kunnen deze test bemoeilijken of onmogelijk maken. Sommige personen gaan te veel op in de handeling. Sommige handelingen nemen te veel tijd in beslag.
BOA, VRA, de touch procedure en spelaudiometrie worden bij voorkeur afgenomen onder hoofdtelefoon. Verdraagt de persoon de hoofdtelefoon niet, dan kunnen deze tests ook worden afgenomen in vrij veld. Bij testing in vrij veld biedt de audioloog de geluiden aan via luidsprekers in het lokaal. De persoon hoeft de koptelefoon dan niet op te zetten. Dit heeft als nadeel dat je geen zicht hebt op het gehoor van beide oren afzonderlijk.
© www.ritahoortnietgoed.be
Hfst 3 - Gehooronderzoek
6
3. Objectieve onderzoeken Tympanometrie Tympanometrie test de werking van het trommelvlies en het middenoor. Deze test wordt uitgevoerd via een dopje in het oor. De persoon moet zich eventjes rustig houden.
Oto-acoustische emissies (OAE) OAE kunnen snel een gehoorverlies uitsluiten. Ook deze test wordt uitgevoerd via een dopje in het oor. De persoon moet zich eventjes rustig houden.
Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA) en Auditory Steady State Responses (ASSR) Via BERA- en ASSR-onderzoek worden de reacties op geluid opgemeten van de gehoorzenuw en de auditieve centra in de hersenstam. Dit gebeurt via elektroden op het hoofd van de persoon. De persoon moet lang stilliggen voor dit onderzoek. Bij personen met een verstandelijke beperking gebeurt dit onderzoek meestal onder algemene verdoving (narcose).
Besluit Zowel de objectieve als de semi-subjectieve onderzoeksmethoden hebben beperkingen. OAE’s geven aan dat er een gehoorverlies is, maar kunnen enkel bij kleine gehoorverliezen een idee geven van de grootte van het gehoorverlies per toonhoogte. Er is tevens een kleine, maar reële kans dat de persoon niet uitvalt op OAE, maar toch een gehoorverlies heeft. Via de BERA kan de audioloog de gehoordrempel in een bepaald frequentiegebied afleiden, maar niet over het volledige frequentiegebied en niet per frequentie. Bij ernstige gehoorverliezen kan men geen reacties meer opmeten van de gehoorzenuw en de auditieve centra in de hersenstam. Bijgevolg kan men de gehoordrempel bij een ernstig gehoorverlies niet bepalen. Ten gevolge van neurologische stoornissen en/of bepaalde medicatie (bv. fenotoïne, diazepam, lidocaïne) (Hood, 1998) kunnen de resultaten van de BERA afwijken, waardoor we geen zekerheid hebben over de juistheid van de drempel. Tevens kunnen er tegenindicaties zijn voor narcose. Ten slotte hebben we via objectieve audiometrie geen zicht op de corticale verwerking van het geluid (De Bal, 2003). Aan de andere kant is het afnemen van semi-subjectieve onderzoeken niet evident bij deze doelgroep en blijft de interpretatie van de resultaten vaak subjectief en zeer moeilijk. Door de semi-subjectieve onderzoeksresultaten te vergelijken met de objectieve kunnen we de semisubjectieve resultaten staven. Het is dan ook wenselijk om de objectieve onderzoeksprocedures te vergelijken met de subjectieve of semi-subjectieve audiometrie.
© www.ritahoortnietgoed.be
Hfst 3 - Gehooronderzoek
7
