Hogyan gondolkodnak az orvosok?

Hogyan gondolkodnak az orvosok?

Groopman.indd 1

3/30/2011 11:51:32 AM

Az elme kerekei

MEGJELENT KÖTETEK Csíkszentmihályi Mihály: Kreativitás Peck, M. Scott: Hazug emberek. A gonoszság lélektana Csíkszentmihályi Mihály: Flow – Az áramlat Sacks, Oliver: Zenebolondok. Mesék a zenéről és az agyról

ELŐKÉSZÜLETBEN Sacks, Oliver: Az elme szeme Csíkszentmihályi Mihály–Csikszentmihalyi, Isabella Selega (szerk.): Élhető élet. Tanulmányok a pozitív pszichológiáról Lehrer, Jonah: Hogyan döntünk?

Groopman.indd 2

3/30/2011 11:51:34 AM

Jerome Groopman

HOGYAN GONDOLKODNAK AZ ORVOSOK?

AKADÉMIAI KIADÓ, BUDAPEST

Groopman.indd 3

3/30/2011 11:51:35 AM

A fordítás az alábbi kiadás alapján készült: Jerome Groopman: How Doctors Think. Houghton Mifflin, 2008.

Fordította Gilicze Bálint

ISBN 978 963 05 9010 5

Kiadja az Akadémiai Kiadó, az 1795-ben alapított Magyar Könyvkiadók és Könyvterjesztők Egyesülésének tagja 1117 Budapest, Prielle Kornélia u. 19. www.akademiaikiado.hu

Első magyar nyelvű kiadás: 2011 © Jerome Groopman, 2007, 2008 Hungarian translation © Gilicze Bálint, 2011 © Akadémiai Kiadó, 2011

Minden jog fenntartva, beleértve a sokszorosítás, a nyilvános előadás, a rádióés televízióadás, valamint a fordítás jogát, az egyes fejezeteket illetően is. Printed in Hungary

Groopman.indd 4

3/30/2011 11:51:35 AM

Édesanyámnak Ésesz chájil (derék asszony)

Groopman.indd 5

3/30/2011 11:51:35 AM

Tartalom

Bevezető. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1. Hús-vér döntések . . . . . . . . 2. A szív leckéi. . . . . . . . . . . . 3. Tányérzsonglőrök . . . . . . . . 4. Kapuőrök . . . . . . . . . . . . . 5. Egy kismama megpróbáltatásai. 6. Szakértelem és bizonytalanság . 7. Sebészek kezében . . . . . . . . 8. Vigyázó szemek . . . . . . . . . 9. Piac, profit és praxis . . . . . . . 10. A lélek szolgálatában. . . . . . . Epilógus – A beteg kérdései . . . . . Utószó . . . . . . . . . . . . . . . . . Köszönetnyilvánítás . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. 35 . 48 . 65 . 82 . 105 . 133 . 155 . 174 . 198 . 227 . 251 . 260 . 269

Irodalom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Név- és tárgymutató . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291

7

Groopman.indd 7

3/30/2011 11:51:35 AM

Bevezető

Úgy formálunk rendet, hogy lenyessük a rendetlen részeket. William James

Anne Dodge már nem is tudja pontosan, hány orvost keresett föl az elmúlt tizenöt évben, de számukat úgy harmincra teszi. És most, két nappal 2004 karácsonya után, egy meglepően enyhe reggelen ismét Boston felé autózik, hogy egy újabb doktorral találkozzon. Háziorvosa persze megpróbálta lebeszélni az útról – mondván, hogy problémái olyan régóta állnak fenn és olyan jól körülírhatók, hogy egy újabb konzultáció teljesen fölösleges volna –, barátja viszont makacsul ragaszkodott az újabb kivizsgáláshoz. Anne úgy gondolta, hogy a látogatással legalább megnyugtatja kedvesét, és délre már otthon is lehet. A harmincas éveiben járó, szőkésbarna hajú, bársonyos kék szemű Anne egy massachusettsi kisvárosban nőtt fel, négy lánytestvér egyikeként. Testvérei közül azonban senki sem küszködött olyan betegséggel, mint ő. Húszéves kora körül vette észre, hogy valami baj van az emésztésével. Az étkezések után úgy érezte, mintha egy láthatatlan kéz összeszorítaná a gyomrát, és csavargatni kezdené. Az émelygés és a fájdalom olyan erős volt, hogy néha hánynia kellett. A háziorvos megvizsgálta, de nem talált semmit, így hát savcsökkentőt írt föl neki. Ám a tünetek nem csillapodtak. Anne teljesen elvesztette az étvágyát, és erőszakkal kellett kényszerítenie magát, hogy egyen. Ezután pedig, amikor újra rájött a rosszullét, a fürdőszobába osont, hogy ott öklendezzen. Háziorvosának  Személyiségi jogaik védelmében a könyvben bemutatott történetek szereplőinek nevét és azonosításukra alkalmas vonásait megváltoztattuk. Hasonló okból dr. Karen Delgado, dr. Bert Foyer, dr. Wheeler és Rick Duggan ugyancsak kitalált nevek.

9

Groopman.indd 9

3/30/2011 11:51:35 AM


voltak sejtései arról, hogy mi állhat Anne betegsége mögött, a biztonság kedvéért azonban beutalta egy pszichiáterhez, aki felállította a diagnózist: anorexia nervosa és bulimia, vagyis olyan betegség, amelynek egyenes következménye a hányás és az étel elutasítása. Nyilvánvalóvá vált, hogy ha nem tesznek valamit, Anne sorsa az éhhalál is lehet. Az évek során Anne rengeteg belgyógyászt fölkeresett, mielőtt megállapodott volna a jelenleginél – egy doktornőnél, aki a táplálkozási rendellenességek kezelésére specializálódott. Anne-t az idők során számos szakorvos megvizsgálta, így endokrinológusok, ortopéd szakorvosok, hematológusok, a fertőző betegségek szakértői és természetesen pszichológusok és pszichiáterek. Négy különböző antidepresszánst szedett, hetente járt beszélgetésterápiára, és dietetikusok ellenőrizték, fogyaszt-e naponta megfelelő kalóriamennyiséget. Anne egészsége azonban egyre csak romlott, és az utóbbi tizenkét hónap élete legnyomorúságosabb időszakát hozta el. Vörösvértestjeinek és vérlemezkéinek száma fenyegetően lecsökkent, a csontvelő-biopszia pedig elenyésző számú fiatal sejtet mutatott. E kiábrándító vérkép okát Anne mindkét hematológusa az elégtelen táplálkozásban látta. Anne mindemellett súlyos csontritkulásban is szenvedett – egy endokrinológus odáig ment, hogy a csontjai a D-vitamin és a kalcium hiánya miatt olyanok, mint amilyenekkel nyolcvanéves emberekben találkozik. Minderre csak rátett egy lapáttal, hogy egy ortopéd orvos hajszálrepedést fedezett föl Anne egyik lábközépcsontjában. Súlyos jelek mutattak immunrendszere gyengülésére is, hiszen egy sor fertőzésen – köztük agyhártyagyulladáson – esett át. 2004-ben négy alkalommal utalták elmegyógyászati osztályra, hogy ott orvosi felügyelet mellett szedjen föl némi súlyt. Szervezete működésének helyreállítására belgyógyásza napi háromezer kalória bevitelét írta elő, jobbára könnyen emészthető gabonafélék és tészta formájában. Ám minél többet evett, annál rosszabbul érezte magát, hányingerrel küszködött, továbbá súlyos hasgörcsöktől és hasmenéstől is szenvedett. Orvosa szerint a pszichikai stressz nyomán irritábilisbél-szindróma alakult ki benne. Decemberre Anne súlya már mindössze negyvenegy kiló volt. Jóllehet váltig állította, hogy mindennap legyömöszölte a torkán az elvárt háromezer kalóriát, belgyógyásza és pszichiátere a folyamatos súlyvesztés láttán inkább szavahihetőségében kételkedett. 10

Groopman.indd 10

3/30/2011 11:51:35 AM

Bevezető

Azon a bizonyos napon Anne egy dr. Myron Falchuk nevű gasztroenterológust keresett föl. Dr. Falchuk már áttanulmányozta a kórtörténetét, és beszélt Anne belgyógyászával is, aki utalt arra, hogy a betegnél tapasztalható irritábilisbél-szindróma a nő romló elmeállapotának újabb bizonyítéka. Falchuk értette a belgyógyász szavai mögött meghúzódó üzenetet, mely azt a szerepet osztaná rá, hogy vizsgálja meg ő is, immár sokadszorra Anne hasát, és győzze meg arról, hogy bármily gyötrő és kellemetlen az irritábilisbél-szindróma, a belgyógyász javaslatainak megfelelően az előírt diétával és nyugtatókkal kezelendő. Dr. Falchuk azonban nem ment bele ebbe a játékba. Inkább újra kérdezett, figyelt és hallgatott, hogy végül egészen új nézőpontból közelíthesse meg Anne betegségét. Ez a hozzáállás pedig életmentőnek bizonyult, mivel Anne betegségének egy kulcsmomentuma tizenöt éven keresztül rejtve maradt az orvosok előtt. Ez a könyv arról szól, mi is zajlik az orvos fejében, miközben egy páciensét kezeli. Megírásának gondolata teljesen váratlanul merült föl egy három évvel ezelőtti szeptemberi reggelen, amikor gyakornokokkal rezidensekkel és medikusokkal konzíliumot tartottam. Akkor és ott az „általános orvos” szerepét kellett betöltenem, így hát túl kellett lépnem saját szakterületeimen, a hematológián, a rák és az AIDS kezelésén, és klinikai problémák sokkal szélesebb körében kellett eligazítanom a rám bízott fiatalokat. Persze rengeteg beteget kezeltünk az osztályon tüdőgyulladással, cukorbetegséggel vagy más, gyakorta előforduló panaszokkal, voltak azonban olyanok is, akiknek a tüneteiből nem következett azonnal a diagnózis, illetve olyan betegek is akadtak, akik esetében több, látszólag egyenrangú terápia közül is lehetett választani. Jómagam a konzílium során szeretek a hagyományokhoz ragaszkodni. Így először a csapat valamelyik tagja tájékoztat a soron következő eset fontosabb részleteiről, majd az egész csoport a betegágyhoz sétál, ahol elbeszélgetünk a beteggel, és megvizsgáljuk. Ezt követően visszatérünk a tárgyalóterembe, és a csapat megvitatja a problémát. Kedvelem Szókratész vitamódszerét, ezért hát arra ösztönzöm a medikusokat és a rezidenseket, hogy ötleteiket vitassák meg egymással és velem is. Mindazonáltal e szeptemberi reggelen, ahogy a konzílium véget ért, rossz érzés kerített hatalmába. Egyrészről bántott, hogy kevés a párbeszéd a tanítványok kö11

Groopman.indd 11

3/30/2011 11:51:35 AM


zött, ugyanakkor saját tanári teljesítményem sem töltött el jó érzéssel. Végül arra jutottam, hogy itt vannak ezek a kiváló képességű és lelkes medikusok, gyakornokok és rezidensek, akik azonban gyakran képtelenek ügyesen kérdezni, figyelmesen hallgatni és éles szemmel megfigyelni betegeiket. Nem foglalkoznak elegendő mélységben betegeik problémájával. Úgy éreztem, alapjaiban véve téves irányba haladnak, ahogy az orvosi esetek megoldását és a betegek ellátását tanulják. Gyakran hallunk ilyesfajta kritikát – mely szerint az ifjú orvosgeneráció tagjai nem olyan éles eszűek vagy hozzáértők, mint elődeik – idősebb orvosoktól, akik jobbára így panaszkodnak: „Harminc évvel ezelőtt, az én tanulóéveim alatt sokkal nagyobb volt a szigor, és megkövetelték a valódi tudást. Bezzeg manapság…” Ezek az idősödő, nosztalgiázó doktorok úgy beszélnek, mintha valamiféle varázslat, amelynek hatására belőlük tökéletes szakember vált, mára köddé vált volna. Mindazonáltal az a gyanúm, hogy az idősebb generáció a nosztalgia torzító objektívén át mindig tökéletesebbnek látja saját világát, mint a jelenlegi állapotokat. Nos, egészen az utóbbi időkig jómagam is e nosztalgikus érzések hatása alatt voltam, ahogy azonban jobban elgondolkodtam a dolgon, beláttam, hogy saját orvosképzésemben is akadtak komoly hiányosságok. Az én generációm és a későbbiek tanulmányaiban nem annyira a hiányosságok mértéke, mint inkább a típusa tesz különbséget. Az én generációmnak sosem tanították meg, hogyan gondolkozzék egy klinikus – jobbára magunknak kellett ellesnünk a fortélyokat. A gyakornokok figyelemmel kísérték az idősebb orvosok munkáját – valahogy úgy, ahogy az inasok a középkorban a céhmestereket figyelhették –, és valamiképpen elvárták tőlük, hogy átvegyék idősebb kollégáik diagnosztikus és terapeutikus képességeit. Igen ritkán fordult elő, hogy az ügyeletes orvos lépésről lépésre elmagyarázta volna döntési folyamatát. Az utóbbi években e tapasztalati tanulással szemben igen erélyes kritikák fogalmazódtak meg a szakmában. A szervezettebb oktatás érdekében a medikusok és gyakornokok manapság algoritmusokat sajátítanak el és döntési fák mentén haladnak. Mindemellett számos amerikai és európai kórház adminisztrátorai az idősebb kollégákat is megpróbálják rábírni e módszer alkalmazására, a biztosítótársaságok pedig kifejezetten üdvösnek találják, ha az orvosok előre lefektetett algoritmusok szerint választják ki az alkalmazott diagnosztikai és terápiás módszereket. 12

Groopman.indd 12

3/30/2011 11:51:35 AM

Bevezető

A klinikai döntési fa törzse a beteg vezető tünete vagy egy laboratóriumi eredmény, amely egy téglalapban kap helyet. Ebből a téglalapból nyilak mutatnak további téglalapok felé. Így például ha az algoritmus elején olyan gyakori tünet áll, mint a torokfájás, ebből az egyéb tüneteket firtató eldöntendő kérdések mentén további ágak indulnak ki. Van-e láza a betegnek? Észlelünk-e megnagyobbodott nyirokcsomókat? Volt-e valakinek hasonló tünete a családban? Hasonlóképpen, a fa törzsén megjelenhet a torokból vett minta laboreredménye, amelyből szintén igen/nem kérdéseknek megfelelő ágak eredhetnek. Ha pedig követjük a megfelelő ágakat, végül eljutunk a helyes diagnózishoz és a megfelelő terápiához. A klinikai algoritmusok nagyszerű szolgálatot tehetnek a mindennapi gyakorlatban – amikor például egy egyszerű megfázást kell elkülönítenünk a vírusos torokgyulladástól –, ám hamar csődöt mondanak, amikor az orvosnak ki kell lépnie a kis téglalapok kereteiből, mert például nem elég egyértelműek a tünetek, vagy éppen zavarbaejtően sok van belőlük, illetve mert a vizsgálatok eredményei nem pontosak. Ilyen esetekben – épp amikor a legnagyobb szükségünk volna egy éles eszű orvosra – az algoritmusok igencsak gátolják az önálló gondolkodást és a kreativitás kibontakozását: ahelyett, hogy tágabb teret adnának az orvos gondolatainak, inkább beszűkítik a mozgásterét. Hasonló veszélyeket rejt magában az az irányzat, amelynek követői csak statisztikai adatokkal szigorúan megalapozott terápiás döntéseket tartanak elfogadhatónak. Ez az úgynevezett bizonyítékalapú orvoslás, amely számos kórházban egyeduralkodóvá vált. Így a statisztikailag igazoltak körén kívül eső kezelés mindaddig tiltott marad, amíg megfelelő mennyiségű klinikai vizsgálati adattal nem támasztják alá. A terápia megválasztásakor természetesen minden orvosnak hagyatkoznia kell a megfelelő kutatási eredményekre, a bizonyítékalapú orvoslás kizárólagossága esetén azonban sokszor passzív szerep jut az orvosnak, hiszen szolgaian kell követnie a számokat. Márpedig semmilyen statisztika nem helyettesítheti az előttünk álló emberi lényt, hiszen a statisztika – lényegéből kifolyólag – átlagokkal, nem pedig egyedi esetekkel foglalkozik. A számok csak kiegészítő adalékot jelenthetnek egy orvos adott gyógyszerrel vagy eljárással kapcsolatos tapasztalataihoz, és nem szabad figyelmen kívül hagyni a szaktudását sem, amelynek alapján képes eldönteni, 13

Groopman.indd 13

3/30/2011 11:51:35 AM


hogy a klinikai kísérletek alapján a legjobbnak minősített terápia valóban megfelel-e a beteg igényeinek. Ahogy reggelente kezdetét vette a konzílium, elnéztem a medikusokat és a rezidenseket, ahogy algoritmusaikat bújják és felidézik a legfrissebb kutatások statisztikáit. Arra jutottam, hogy ha mindez így folyik tovább, akkor az orvosok következő generációja nagyszerűen programozott számítógépekből áll majd, amelyek csak szigorú, bináris logika mentén képesek gondolkodni. Heteken keresztül egyre növekvő aggodalommal néztem, miként támaszkodnak a medikusok és a rezidensek kizárólag az algoritmusokra és a bizonyítékalapú terápiákra, és elkeseredettségemet tovább növelte, hogy képtelen voltam módot találni perspektívájuk szélesítésére. Így hát végül föltettem magamnak egy egyszerű kérdést: hogyan kellene gondolkodnia egy orvosnak? Nem meglepő módon ez az egyszerű kérdés továbbiakat hozott magával: vajon a különböző orvosok különbözőképpen is gondolkodnak? Vajon mutatkoznak-e eltérések a gondolkodásmódban a szakterületek között? Más szavakkal: vajon eltér-e a sebészek gondolkodása a belgyógyászokétól, azoké pedig a gyermekorvosokétól? Létezik-e „legjobb” gondolkodásmód, vagy pedig többféle úton is eljuthatunk a helyes diagnózishoz és a legalkalmasabb terápiához? Miként gondolkodik egy orvos akkor, ha improvizációra kényszerül, mert olyan esettel találkozik, amelyhez hasonlókról kevés vagy semmilyen tapasztalatunk nincs? (Itt az algoritmusok lényegében irrelevánsak, és semmiféle statisztikai bizonyíték nem áll rendelkezésre.) Miben különbözik az orvosok gondolkodása rutinvizsgálatok során és krízishelyzetekben? Vajon az orvos érzelmei – a beteg iránt érzett szimpátiája vagy ellenszenve, illetve szociális vagy pszichikai körülményeinek elfogadása vagy elvetése – befolyásolják gondolkodását? Miért fordulhat elő, hogy olykor még a legjobb orvosok is elsiklanak valamilyen, a valódi diagnózishoz vezető tünet fölött, vagy éppen távolról sem a megfelelő terápiát választják? Összegezve: mikor és miért találunk rá egy-egy helyes vagy helytelen útra az orvoslásban? Nem tudtam választ adni ezekre a kérdésekre, jóllehet egy elismert egyetem orvosi karán tanultam, majd jó hírű rezidensképzésben vettem részt, azóta pedig úgy harmincévnyi klinikai gyakorlat áll mögöt-

14

Groopman.indd 14

3/30/2011 11:51:36 AM

Bevezető

tem. Megkérdeztem hát kollégáimat, ők mit válaszolnának rájuk. Szinte minden gyakorló orvos érdeklődéssel fogadta kérdéseimet, ám rögvest beismerték, hogy maguk nemigen elmélkedtek arról, hogyan is gondolkodnak. Ezt követően az orvosi szakirodalomban kerestem a klinikai gondolkodást érintő tanulmányokat. Rengeteg olyan kutatásra akadtam, amelyben matematikai képletekkel kísérelték meg leírni az „optimális” döntéshozási eljárást, azonban maguk a szerzők is elismerték, hogy ezek az elméletek távol állnak a kórtermek valóságától, és a gyakorlatban nemigen követhetők. Mindennek nyomán egyre jobban megértettem, miért is olyan nehéz feladat megtanítani a rezidenseket arra, hogyan gondolkodjanak. Szomorúan be kellett látnom azt is, hogy saját betegeimnek sem nyújtom a tőlem elvárható legjobbat. Úgy éreztem, hogy ha jobban megismerem saját gondolkodásmódomat, különös tekintettel a buktatókra, jobb orvossá válhatok. Hematológusként előfordulhatott volna, hogy Anne Dodge esete éppen hozzám kerül, és tartottam attól, hogy talán magam sem ismertem volna fel, mi hiányzik a diagnózisból. Persze egyetlen orvostól sem várhatjuk el, hogy tévedhetetlen legyen. Az orvoslás, leglényegét tekintve, nem egzakt tudomány. Minden orvos követ el hibákat a diagnózis felállítása és a kezelés során. Eme hibák gyakoriságát és súlyosságát azonban számottevően csökkenthetjük, ha megértjük, miként gondolkodik egy orvos, és hogyan gondolkodhatna jobban. E célból született ez a könyv. Elsősorban laikusoknak írtam, ugyanakkor úgy hiszem, orvosok és más, az egészségügyben dolgozó szakemberek is haszonnal forgathatják. De miért éppen a laikusoknak? Nos, azért, mert ahhoz, hogy az orvosok valóban jól gondolkodjanak, nagy szükség van betegeiknek, valamint azok családjának és barátainak a közreműködésére. Enélkül gyakran láthatatlanok maradnak előttük azok a fontos jelek, amelyek segítenének megérteni, mi is valójában a panaszok oka. Mindezt tapasztalatból mondom, mégpedig nem az orvos, hanem a beteg tapasztalatából – hiszen jómagam is kerültem ilyen helyzetbe. Mindannyian éreztük már úgy orvosunk bizonyos kérdései kapcsán, hogy nem értjük, miért épp ebbe a váratlan irányba tett kitérőt. Mind* Hamar rájöttem, hogy a pszichiáterek gondolkodásának kiismerése túlmutat képességeimen. Az elmekórtan önmagában is hatalmas szakterület, amely számos iskolára és alapelméletre tagozódik. Éppen ezért könyvemben eltekintek a pszichiátria tárgyalásától.

15

Groopman.indd 15

3/30/2011 11:51:36 AM


annyian feltettük magunknak a kérdést: vajon mi vezetett odáig, hogy orvosunk éppen ezzel a diagnózissal és ezzel a terápiával állt elő, elvetve más lehetőségeket? Akármilyen figyelmesen hallgassuk is orvosunk magyarázatát és próbáljunk többet megtudni arckifejezése vizsgálatával, gyakran sejtelmünk sincs, mi mehet végbe a fejében. Ez a bizonytalanság pedig komoly gátat vet a vele folytatott kommunikáció útjába, és gyakorta ezért nem tudjuk elmondani neki azokat a részleteket, amelyekre elengedhetetlenül szüksége volna a helyes diagnózis és terápia megtalálásához. Anne Dodge esetében tesztek és vizsgálatok sora után végül mégiscsak a szavak segítették dr. Falchukot abban, hogy fölismerje a helyes diagnózist és így megmentse betege életét. Jóllehet napjaink orvostudományát technikai eszközök káprázatos sokasága segíti, köztük a nagy felbontású MR-felvételek vagy éppen a hajszálpontos DNS-vizsgálatok, mégis a nyelv, a beszéd maradt a klinikai gyakorlat alapja. El kell mondanunk a doktornak, mi bánt bennünket, mit érzünk másképp, mint általában, majd válaszolnunk kell a kérdéseire. Ez a párbeszéd nyújthatja az első bepillantást az orvosok gondolkodásába, ezért könyvünk tárgyalása is itt kezdődik – megvizsgáljuk, mit tudhatunk meg az orvos elméjéről abból, amit és ahogyan pácienseinek mond. A betegek azonban nem kizárólag szakmai információkat nyerhetnek e párbeszédből. Lehetőséget kapnak arra is, hogy fölmérjék az orvos érzelmi állapotát. Jellemzően persze az orvos él ezzel az eszközzel, és kevesen ismerik fel, milyen nagy hatással lehet orvosuk hangulata és vérmérséklete a szakmai döntéseire. Páciensként persze csak apró bepillantásokat nyerhetünk orvosunk érzelmi állapotába, ám e rövidke momentumok is rávilágíthatnak, miért éppen egy adott diagnózis vagy terápia mellett döntött. Miután felmértük az orvos szavainak és érzéseinek jelentőségét, könyvünk azt az utat követi, amelyen mi magunk is haladnánk, bekerülve napjaink egészségügyi rendszerébe. Ha gyors ellátásra van szükségünk, a sürgősségi osztályra kerülünk. Itt az orvosok az esetek jelentős részében nem ismernek bennünket, és többnyire igen korlátozott kórtörténeti adatokra támaszkodhatnak. Megvizsgáljuk, miként gondolkodnak orvosaink ilyen körülmények között, és hogyan születhetnek bölcs döntések és súlyos gondolkodási hibák a sürgősségi osztály rohamtempójának nyomása alatt. Ha panaszunk nem igényel sürgős kezelést, 16

Groopman.indd 16

3/30/2011 11:51:36 AM

Bevezető

az alapellátásba kerülünk – gyerekorvoshoz, belgyógyászhoz vagy háziorvoshoz. Napjainkban ezeket az alapellátásban részt vevő orvosokat „kapuőröknek” is nevezik, hiszen ők nyithatnak utat a specialisták felé. Könyvünk tárgyalása is ezeken az utakon halad tovább, és minden lépés során érzékelhetjük, milyen alapvető fontosságú, hogy még a legkiválóbb orvosok is megkérdőjelezzék saját gondolatmenetük helyességét, újra és újra figyelmeztetve magukat arra a lehetőségre, hogy esetleg rossz irányba indultak el. Láthatjuk majd, milyen nehéz beismerni orvosként a bizonytalanságunkat, miközben tudjuk, milyen fontos volna a cselekvés útjára lépnünk. Az egyik fejezetben magam helyezkedem a beteg szerepébe, felvázolva saját történetemet, melynek során hat kézsebész segítségét kértem egy, az életemet megkeserítő probléma orvoslására – és négy különböző véleményt kaptam. Sokat hallhattunk az intuíció erejéről, és természetesen lehetséges, hogy a szempillantásnyi idő alatt szerzett első benyomások helyesnek bizonyulnak. Azonban, amint azt majd számos orvos példájából láthatjuk, komoly veszélyekkel járhat, ha túlzottan hagyatkozunk ezekre a benyomásokra. A valóban bölcs orvosi döntések képesek ötvözni eme első benyomások előnyeit a tudatos elemzéssel, mindehhez azonban időre van szükség – márpedig az orvosi rendelőben minden perc drága kincs. Vajon mit tehetnek az orvosok és betegeik, hogy több időt találjanak a gondolkodásra? Erről esik szó a következő oldalakon. Az orvoslás manapság egyre inkább összefonódik a pénz világával. Vajon a gyógyszercégek erőteljes reklámtevékenysége mennyiben befolyásolja a tudatos vagy tudattalan döntési folyamatokat? Meggyőződésem, hogy igen kevesen vannak az orvosok között, akik eladják a lelküket némi haszon fejében, ám mindannyiunk gondolkodására hatással vannak a gyógyszeripar e téren tett finom és kevésbé kifinomult erőfeszítései. Nem tagadhatjuk persze, hogy létfontosságú iparágról van szó, hiszen nélküle igencsak lelassulna a fejlődés, és aligha számíthatnánk új terápiás eljárások megjelenésére. Számos orvos és gyógyszeripari vezető beszél lehengerlő nyíltsággal arról, hogy milyen messzire elér a gyógyszermarketing hatása, miként állítják be tévesen betegségnek az öregedés természetes jeleit, és hogyan hívhatjuk föl a betegek figyelmét ezekre a csapdákra. A rák félelmetes betegség, mely életkorunk előrehaladtával egyre fenyegetőbbé válik – olyannyira, hogy két férfi, illetve három nő közül egy 17

Groopman.indd 17

3/30/2011 11:51:36 AM


találkozik vele életében. Az utóbbi években számottevő sikereket értek el néhány, korábban kezelhetetlennek tartott daganatféleség esetében, azonban továbbra is sok olyan típus létezik, amely sajnálatos módon legfeljebb időlegesen tartható kordában. Az e téren alkalmazott bonyolult és sokszor fájdalmas kezelések kapcsán az onkológusoknak nemcsak a tudományos alapokkal, de az emberi lélek érzékenységével is tisztában kell lenniük – hiszen itt a betegnek kell döntenie arról, hogy mekkora kockázatot vállal, és miként akarja leélni élete hátralevő részét. Két rákspecialista osztja meg velünk, hogyan segítik betegeiket a választásban, illetve miként járulnak hozzá betegeik ahhoz, hogy végül a vérmérsékletüknek és életmódjuknak leginkább megfelelő kezelési módot sikerüljön kiválasztani számukra. Miután bejártuk az orvosok elméjének legrejtettebb zugait, ismét visszatérünk a szavakhoz. Az utószóban szavakat kínálunk, amelyekkel a betegek, családjuk és barátaik segíthetik az orvosok és sebészek gondolkodását, és így végeredményben saját gyógyulásukat. A betegek és szeretteik orvosuk valódi partnerévé válhatnak, ha tisztában vannak a szakember gondolkodásának mikéntjével és azzal, hogy miért téved olykor hibás útra ez a gondolkodás. E tudás birtokában a betegek képesek felkínálni orvosuknak a saját magukkal kapcsolatos leglényegesebb információkat, segítve ezzel őt abban, hogy eljusson a helyes diagnózishoz, végül pedig a megfelelő terápiához. A betegek és szeretteik ekképpen a legtapasztaltabb orvost is megóvhatják attól, hogy gondolkodási hibákba essen, ehhez azonban szükségük van arra, hogy megtudják a válaszokat azokra a kérdésekre, amelyeket én is föltettem magamnak, és amelyekre kezdetben képtelen voltam választ adni. Nem sokkal azután találkoztam dr. Myron Falchukkal a bostoni Beth Israel Deaconess Medical Center-beli irodájában, hogy Anne Dodge fölkereste. Hatvanas évei elején járó, széles, kopasz homlokú, élénk tekintetű tömzsi ember ült velem szemben. Beszéde szinte éneklésnek hatott, akcentusát pedig nem igazán sikerült hova tennem. Megtudtam, hogy Venezuelában született, és gyermekkorát vidéken töltötte, ahol az utcán spanyolul, otthonában pedig jiddis nyelven folyt a társalgás. Fiatalon elkerült brooklyni rokonaihoz, ahol hamar megtanult angolul. E rengeteg behatás nyomán érzékennyé vált a nyelv legfinomabb rezdüléseire is, 18

Groopman.indd 18

3/30/2011 11:51:36 AM

Bevezető

és fölismerte a szó valódi hatalmát. Falchuk New Yorkból a Dartmouth College-be került, majd pedig a Harvard Medical School diákja lett. Rezidensképzését a bostoni Peter Bent Brigham Hospitalban kapta, és hoszszú éveken át kutatta a bélrendszer megbetegedéseit a National Institutes of Health munkatársaként. A pályán eltöltött majd’ negyven év után sem lankadt lelkesedése betegei iránt. Amikor Anne Dodge esete szóba került, hirtelen fölegyenesedett székében, mintha áramütés érte volna. „Sovány és elgyötört volt” – emlékezett vissza Falchuk. – „Arcán mély barázdákat szántott a kimerültség. És ahogy ott ült a váróban – csöndesen, összekulcsolt kézzel –, hihetetlenül félénknek tűnt.” A doktor elsőként Anne testbeszédéből próbált tájékozódni – minden aprócska rezdülés egy-egy fontos jel lehet, mely nemcsak a beteg fizikai, de lelkiállapotára is következtetni enged. Látszott, hogy olyan ember ül a váróban, akit teljesen összetört a szenvedés. Ebből a helyzetből pedig csak finoman, érzékkel lehet őt kihúzni. A medikusoknak azt tanítják, hogy a beteg állapotának fölmérése kiszámítható, lineáris folyamat: először hozzájutunk a kórtörténethez, majd elvégezzük a megfelelő fizikális vizsgálatokat, teszteket rendelünk, és kiértékeljük a kapott eredményeket. A kórokokkal kapcsolatban pedig csak akkor kezdhetünk hipotéziseket megfogalmazni, ha mindeme adatok feldolgozása megtörtént. A hipotéziseket a tünetek, az abnormalitások és a teszteredmények kiértékelésére született adatbázisok statisztikái alapján megszűrjük, majd pedig „kiszámítjuk” a legvalószínűbb diagnózist. Ezt nevezik bayesi analízisnek, és e döntéshozatali eljáráshoz ragaszkodnak az algoritmusok és a bizonyítékalapú orvoslás hívei. Az igazat megvallva azonban igen kevés orvos van, aki valóban ilyen matematikai eljárás mentén haladna. A fizikális vizsgálat már a váróban megkezdődik a páciens szemrevételezésével, a kézfogás pedig a tapintás révén árulhat el fontos információkat. A diagnózisról alkotott hipotézisek már jóval azelőtt megfogalmazódhatnak a doktor agyában, hogy egy szó esett volna a kórtörténetről. Az Anne-éhez hasonló esetekben pedig a szakorvos természetesen már eleve kézhez kapja a belgyógyász véleményét, számos más orvos véleményével együtt. Falchuk doktor karonfogva bevezette Anne-t az irodájába, és gyengéden leültette az asztalával szemben. Anne szomorúan nézte azt a vagy tizenöt centi vastag irathalmot, amely előtte tornyosult. Jól ismerte ezt 19

Groopman.indd 19

3/30/2011 11:51:36 AM


a dossziét, hiszen számtalan endokrinológus, hematológus, epidemiológus, pszichiáter és dietetikus asztalán találkozott vele, és látta, ahogy az évek során vizsgálatról vizsgálatra egyre vastagabb lesz. Dr. Falchuk azonban valami olyat tett, ami igencsak meglepte Anne-t. Íróasztala másik végére tolta a papírhalmot, majd előhúzott egy tollat fehér köpenye mellényzsebéből, és kivett egy üres, vonalas papírlapot a fiókjából. „Mielőtt rátérnénk arra, amiért ma fölkeresett – mondta –, utazzunk vissza időben a kezdetekhez. Meséljen arról, kérem, amikor először jelentkeztek a panaszai.” Az asszony egy pillanatra összezavarodott. Nem beszélt volna dr. Falchuk a belgyógyászával, és nem nézte volna át a kórtörténetét? „Bulimiám és anorexia nervosám van” – mondta csöndesen, és látszott, hogy szorosabbra fonja összekulcsolt kezeit. „Legutóbb pedig irritábilisbél-szindrómával diagnosztizáltak.” Falchuk finoman elmosolyodott, és így szólt: „Az ön történetét szeretném hallani, a saját szavaival.” Anne a faliórára pillantott, s aggódva nézte, ahogy a nagymutató rója az értékes perceket. Belgyógyásza tájékoztatta, hogy dr. Falchuk keresett specialista, és várólistája csillagászati hosszúságú. Anne betegsége nem volt igazán sürgős eset, és csak azért kaphatott két hónapon belül időpontot, mert valaki lemondta a vizitet karácsony hetében. Ám ahogy az orvosra nézett, a legkisebb jelét sem látta annak, hogy az bárhova is sietne. Olyan nyugalmat sugárzott, mintha az idő egyáltalán nem számítana. Anne tehát Falchuk doktor kérésének megfelelően elölről kezdte a történetet. Elmesélte kezdeti tünetei megjelenésének hosszú és gyötrő történetét, beszélt a számtalan doktorról, akiket fölkeresett, és a vizsgálatok hosszú soráról. Dr. Falchuk olykor megértően bólintott, máskor pedig pár szóval bátorította Anne-t a történet továbbgöngyölítésére. „Aha… Igen, értem… Folytassa…” Anne olykor azon vette észre magát, hogy elvesztette a történet fonalát. Mintha dr. Falchuk szavai nyomán átszakadt volna benne valamiféle gát, és a fájdalmas emlékek zabolátlanul áradtak volna ki. Ő pedig csak sodródott a mindent magával ragadó árral – úgy érezte magát, mint gyermekkorában, amikor Cape Codnál váratlanul fölkapta egy hatalmas hullám. Nem tudta felidézni pontosan, mikor is végezték el a csontvelő-biopsziát az anémia diagnosztizálásához… 20

Groopman.indd 20

3/30/2011 11:51:36 AM

Bevezető

„Ne törődjön a pontos dátummal” – mondta dr. Falchuk. Anne azonban hosszasan hallgatott, láthatóan tovább gyötörte magát, hogy felidézze az időpontot. „Később megnézem a papírjaiban. Beszéljünk inkább az utóbbi hónapokról. Az érdekelne, mit is tett pontosan a súlygyarapodás érdekében?” Anne megkönnyebbült. Dr. Falchuk kérdése mintha valamifajta kötél lett volna, amely gyöngéden kihúzza az emlékek áradásából a jelen biztos partjára. Ahogy beszélt, az orvos az étrendje részleteire irányította figyelmét. „Elmondaná még egyszer, mi is történik pontosan az étkezések után?” Anne persze úgy gondolta, hogy ezen már réges-rég túl van, ráadásul orvosi papírjaiból a legapróbb részletek is kiolvashatók. Belgyógyásza nyilván elmondta kollégájának, milyen diétát kell követnie… Ám mégis folytatta: „Reggelente megpróbálok annyi gabonapelyhet lenyomni a torkomon, amennyit csak tudok, ebédre pedig kenyeret és tésztát tömök magamba.” Az étkezést azonban szinte mindig görcsök és hasmenés követi, tette hozzá. A hányingercsökkentő gyógyszerekkel jelentősen mérsékelni tudta a hányás gyakoriságát, de a hasmenés továbbra sem akart szűnni. „Dietetikusom útmutatása szerint mindennap összeszámolom, hány kalóriát vittem be, és a szám mindig megközelíti a háromezret.” Anne látta, hogy dr. Falchuk tekintete kicsit elkalandozik. Azután újra Anne-re nézett, és bevezette az előcsarnok másik felén lévő rendelőjébe. A vizsgálat teljesen eltért azoktól, amelyeken Anne korábban átesett. A nő azt várta, hogy az orvos a hasára összpontosít majd, kitapogatja a lépét és a máját, megkéri, hogy vegyen mély lélegzetet, és érzékeny pontokat keresgél. Ehelyett azonban dr. Falchuk először a bőrét kezdte vizsgálni, majd pedig a tenyerét. Egy tenyérjós figyelmességével vizsgálgatta a bőr vonalait, mintha csak a jövőt próbálta volna kiolvasni belőlük. Anne nem nagyon tudott mit kezdeni azzal, amit látott, de nem szólt. Azt is kérdés nélkül tűrte, ahogy a doktor hosszan kutakodott a szájában egy zseblámpával, gondosan szemügyre véve a nyelvet, a szájpadlást, sőt az ajkak mögötti csillogó szövetet is. Ugyancsak komoly figyelmet szentelt a körmök vizsgálatának, a kézen és a lábon egyaránt. „Olykor a bőr vagy éppen a száj széle árulkodik a legnyilvánvalóbban a betegség valódi okáról” – mondta végül. 21

Groopman.indd 21

3/30/2011 11:51:36 AM


Igen körültekintően foglalkozott a végbélben talált kevéske széklettel is. Anne elmondta, hogy mielőtt autóval Bostonba indult volna, korán reggelizett, és nem úszta meg a hasmenést sem. A fizikális vizsgálat végén a doktor megkérte, hogy öltözzön fel, és visszamentek az irodába. Anne iszonyúan fáradtnak érezte magát. Az útra összegyűjtött energiája semmivé foszlott. Jó előre fölkészítette magát egy újabb lehangoló előadásra, hogy miként kényszerítsen magába több ételt, ha ki akar lábalni jelenlegi nyomorúságos állapotából. „Egyáltalán nem vagyok meggyőződve arról, hogy irritábilisbél-szindrómáról van szó – mondta a doktor –, mint ahogy arról sem, hogy súlycsökkenésének bulimia és anorexia nervosa volna az oka.” Anne azt hitte, nem jól hall. Dr. Falchuk megérezte a zavarát, és így folytatta: „Lehetséges, hogy valami egész más áll a háttérben, ami miatt egyre csak fogy. Elképzelhető, hogy tévúton járok, de mindenképpen biztosnak kell lennem a dologban, látva ezt a rengeteg szenvedést.” Anne zavarát mindez csak fokozta, és úgy érezte, sírás szorongatja a torkát. Tudta, hogy most nem adhatja fel. Figyelnie kellett a doktor szavaira, aki újabb vérvizsgálatokat javasolt – ezek nem jelentettek különösebb gondot –, ajánlott azonban egy endoszkópia nevű eljárást is. Ennek során száloptikás műszert, lényegében rugalmas látcsövet bocsátanak le a nyelőcsövön át a gyomorba, majd a vékonybélbe. Ha pedig az orvos valamilyen rendellenességgel találkozik, helyben szövetmintát vehet. Anne végletesen kimerült a rengeteg vizsgálattól. Annyi mindenen keresztülment már: röntgenvizsgálatokon, csontsűrűségmérésen, a rossz vérképe nyomán végzett fájdalmas csontvelő-biopszián, az agyhártyagyulladás kapcsán pedig több gerinccsapoláson… Jóllehet dr. Falchuk biztosította, hogy a vizsgálatot fájdalomcsillapítás mellett végzik, Anne mégsem volt biztos abban, hogy az endoszkópia megéri az újabb kellemetlenségeket. Visszaemlékezett, milyen határozottan tartózkodott belgyógyásza attól, hogy gasztroenterológushoz küldje, és megfordult a fejében, hogy az egész talán csak újabb öncélú procedúra vagy még rosszabb esetben pénztárcájának ismételt megcsapolása. Anne-ban már-már megérett az elutasítás, amikor dr. Falchuk együttérzően, de határozottan megismételte véleményét. „Látva, hogy milyen állapotban van, mennyi súlyt vesztett, mi történt a vérével, a csontjaival és az immunrendszerével az évek során, fontosnak tartom, hogy pontosan 22

Groopman.indd 22

3/30/2011 11:51:36 AM

Bevezető

tisztában legyünk minden lehetséges kórokkal. Elképzelhető, hogy a szervezete képtelen megemészteni a befogadott ételt, és a háromezer kalória nap mint nap csak átrohan rajta – és ezért fogyott le negyvenegy kilóra.” Anne Dodge-dzsal egy hónappal azután találkoztam, hogy először fölkereste dr. Falchuk rendelőjét. A legszebb karácsonyi ajándékot kapta tőle – majdnem hat kiló súlygyarapodást. Az émelygés, a hányinger, a görcsök és a hasmenés tünetei, amelyek minden alkalommal jelentkeztek, amikor gabonapelyhet, kenyeret vagy tésztát evett, megszűntek. A vérvizsgálatok és az endoszkópia kimutatta, hogy Anne gluténérzékenységben szenved – egy autoimmun betegségben, amely lényegében allergiát jelent a gabonafélék széles körében jelen lévő fehérjével, a gluténnel szemben. A kifinomult diagnosztikus vizsgálatoknak köszönhetően ezt a korábban ritkának tartott betegséget manapság egyre többekben ismerik föl. Ráadásul az idők során azt is megtudtuk, hogy a betegség a régebbi föltételezésekkel szemben egyáltalán nem csak gyerekkorban jelenhet meg, de kamaszokban és fiatal felnőttekben is felbukkanhat – márpedig dr. Falchuk szerint Anne esetében éppen ez volt a helyzet. Valóban a táplálkozásával voltak gondok, de az okok mélyebben húzódtak meg: a glutén kiváltotta reakció bélbolyhainak irritációjához és pusztulásához vezetett, és ennek volt betudható, hogy a tápanyagok nem tudtak felszívódni. Minél több gabonát és tésztát evett, annál súlyosabban károsodott az emésztőrendszere, és annál kevesebb kalória és vitamin jutott a szervezetébe. Anne egyszerre volt boldog és kába. Tizenöt évnyi sikertelen küzdelem után már kezdte föladni a reményt, és most új esélyt kapott, hogy visszanyerje egészségét. Nemcsak a testét kell rendbe hoznia, hanem a lelkét is, és ez nem megy egyik napról a másikra. De, ahogy ő fogalmaz, reméli, hogy egy napon újra „egésszé” válik. Myron Falchuk íróasztala mögött hatalmas, bekeretezett fotó uralja a falat, amelyen komoly öltözékű urak állnak szigorú pózban, egyesek keménykalapban, mások a Theodore Rooseveltéhez hasonló tekintélyes bajusszal – készítésének dátumát szépiaárnyalatából és a szereplők megjelenéséből kiindulva úgy az 1900-as évek elejére teszem. A kép tökéletes ellentétben áll a doktor közvetlen viselkedésével és divatos öltözékével, és mégis meghatározó szerepet tölt be életében. 23

Groopman.indd 23

3/30/2011 11:51:36 AM


„A fénykép 1913-ban készült, a Brigham Hospital megnyitásakor” – magyarázza dr. Falchuk. „William Osler tartotta az első konzíliumokat.” Hirtelen mosoly terül szét az arcán. „Ez persze csak egy másolat. Nem loptam el az eredetit, amikor főorvosként dolgoztam ott.” Osler hihetetlenül érzékeny volt a szavak erejére és fontosságára, írásai pedig komoly hatást gyakoroltak Falchukra. „Osler lényegében azt állítja, hogy ha valóban odafigyelünk a beteg szavaira, ő maga árulja el a diagnózist.” Majd így folytatta: „A hozzám hasonló szakorvosokat sokan voltaképpen technikusnak tekintik, és valójában egy procedúra kedvéért érkeznek. Nem akarom lebecsülni eme eljárások fontosságát vagy elhallgatni azt a tényt, hogy a megfelelő műszeres vizsgálatok alapvető fontosságúak a modern orvostudományban – de azt is fontosnak tartom megjegyezni, hogy ez a rengeteg technikai eszköz és eljárás eltávolított minket, orvosokat, a betegek személyes történetétől.” Dr. Falchuk egy pillanatra megállt. „Aki pedig elszakad betege személyes történetétől, az többé nem nevezhető valódi orvosnak.” Arra, hogy miként gondolkodik egy orvos, elsőként abból következtethetünk, ahogy beszél és ahogy hallgat. A kimondott és meghallgatott szavakon túl pedig ott van a nemverbális kommunikáció: miként képes értékelni betege és saját maga testbeszédét – arckifejezését, tartását, gesztusait. Debra Roter, a John Hopkins University egészségpolitikai és menedzsmentprofesszora Judith Hall-lal, a Northeastern University szociálpszichológia-professzorával az orvosi kommunikáció egyik legproduktívabb és legszéleslátókörűbb kutatócsoportját alkotja. Kutatásaik során több ezer videofelvételt és élő beszélgetést elemeztek, amelyek különféle orvosok – belgyógyászok, nőgyógyászok, sebészek – és betegeik között zajlottak, kiértékelve a bennük előforduló kifejezéseket és testmozdulatokat, de más kutatók adatait is felhasználták. Arra az eredményre jutottak, hogy az orvos kérdezési módszere, valamint az, hogy miként válaszol betege érzelmi megnyilvánulásaira, egyaránt alapvető fontosságú a „beteg aktiválása és bevonása” szempontjából. Roter szerint alapvető fontosságú, hogy „fölébresszük partnerünket”, hogy a beteg azt érezze, félelem nélkül beszélhet, sőt egyenesen vágyjon a párbeszédre. Ez a gátlásoktól mentes beszéd igen fontos ahhoz, hogy az orvos segítséget kapjon az előtte álló rejtély földerítéséhez. Ha a beteget valami gátolja a beszélgetésben, illetve ha idő előtt beléfojtjuk a szót, előfordulhat, hogy 24

Groopman.indd 24

3/30/2011 11:51:36 AM

Bevezető

valamilyen létfontosságú információ rejtve marad az orvos előtt. Erre annál is fontosabb fölhívni a figyelmet, mert a vizsgálatok azt mutatják, az orvosok átlagosan tizennyolc másodperccel azután szakítják félbe először betegüket, hogy az belekezdett a történetébe. Nézzük most meg, milyen tanulságokkal járnak Roter és Hall kutatásai Anne Dodge esetét tekintve. Falchuk doktor a beszélgetést egy egyszerű, nyitott kérdéssel kezdte, amelyben a tünetek első megjelenéséről érdeklődött. „Az orvos kérdésfölvetésének módja – állítja Roter – eleve strukturálja a beteg válaszait.” Ha dr. Falchuk határozott, zárt kérdést tett volna föl – „Milyen típusú hasi fájdalmat érez, éleset vagy tompát?” –, ezzel már eleve azt sugallta volna, hogy Anne irritábilisbél-szindrómában szenved. „Ha tudjuk, hová akarunk eljutni, a zárt kérdések a leghatékonyabbak”, mutat rá Roter az orvosok diagnózisfelállítási stratégiájára. „Ha azonban tanácstalanok vagyunk a diagnózissal kapcsolatban, az ilyen típusú kérdések csak ártanak, hiszen azonnal és talán visszavonhatatlanul rossz vágányra terelik a dialógust.” A nyílt kérdések hatalmas előnye, hogy a lehető legnagyobb esélyt adják az orvosnak arra, hogy új információkat kapjon betegétől. „Hogyan juthatunk sikerre a nyílt kérdésekkel?” – teszi föl a kérdést Roter. – „Az orvosnak érzékeltetnie kell betegével, hogy tényleg érdekli, amit hallani fog. Ha pedig a beteg valóban gátlások nélkül mondhatja el történetét, olyan információkat is adhat, amelyekre orvosa egyáltalán nem számított.” A kérdések típusának helyes megválasztása azonban még korántsem elég a párbeszéd eredményességéhez. „Az orvosnak megfelelően kell reagálnia a beteg érzelmeire” – folytatja Roter. A legtöbb beteg ideges és fél, sőt egyesek szégyellik, hogy ilyen helyzetbe hozta őket a betegségük. A doktor azonban empatikus hozzáállásával nem csak lelki megkönynyebbülést ad betegeinek. „A páciens nem akar ostobának tűnni orvosa előtt vagy vesztegetni az idejét” – így Roter. – „Lehet, hogy érzelmi állapota miatt akkor is visszahúzódó marad, ha a doktor a megfelelő kérdéseket teszi föl. Az orvos alapvető érdeke, hogy hallja betege történetét, és ehhez csak úgy juthat hozzá, ha megérti annak érzelmeit.” Dr. Falchuk azonnal fölismerte, milyen érzelmek gátolják azt, hogy Anne megnyíljon előtte. Együtt érző szavakkal próbálta feloldani a gátlásokat, de többet is tett ennél – és Roter szerint ez fontos momentum 25

Groopman.indd 25

3/30/2011 11:51:36 AM


az információ kicsalogatásában. Anne idegességét és hallgatagságát úgy próbálta eloszlatni, hogy jelezte: éberen figyel, és további részletekre kíváncsi. Rövid közbevetései – „Aha… Igen, értem… Folytassa…” – jelezték Anne felé, hogy valóban az orvos érdeklődésére számot tartó dolgokat mond el. A szociálpszichológus Judy Hall az orvos-beteg párbeszéd további érzelmi dimenzióira hívja föl a figyelmet: fontos szerepet kap ugyanis, hogy a két fél mennyire szimpatikus egymás számára. Kutatásai során felismerte, hogy ezek az érzelmek egyáltalán nem maradnak rejtve egyik oldalon sem. Az alapellátásban dolgozó orvosok és sebészek munkájának tanulmányozása során a kutatók arra jutottak, hogy a betegek figyelemreméltóan pontosan tudják, milyen érzésekkel viseltetnek irántuk orvosaik. Mindez jórészt a nemverbális viselkedésből következik: az orvos arckifejezéséből, abból, hogy milyen testhelyzetet vesz föl a székén ülve, valamint hogy gesztusai barátságosak és hívogatók-e, vagy éppen formálisak és távolságtartók. „Az orvosnak érzelmi téren semlegesnek és egyformán segítőkésznek kellene lennie mindenkivel szemben – mondja Hall –, jóllehet mindannyian tudjuk, hogy ez nincs így.” Hall eredményei az orvos-beteg kapcsolat érzelmi dimenziójáról tökéletesen érvényesek Anne Dodge esetére. Hall fölfedezte, hogy az orvosok a legbetegebb pácienseiket szívelik a legkevésbé, akik viszont tökéletesen érzékelik ezt a negatív hozzáállást. Általánosságban kimondható, hogy az orvosok az egészségesebbeket kedvelik jobban. Vajon mi lehet ennek az oka? „Nos, egyáltalán nem vagyok orvosellenes ebben a kérdésben” – állítja Hall. – „Való igaz, hogy vannak orvosok, akiket taszítanak a súlyos betegek, okaik azonban minden emberi számítás szerint megbocsáthatók.” Számos orvos mély kudarcélményt él át, ha olyan betegséggel kerül szembe, amely ellenáll a leghatékonyabb gyógymódoknak is – ilyen esetekben komoly frusztráción mennek keresztül, hiszen úgy fest, minden kísérletük hiábavaló. Így hát előbb-utóbb már a próbálkozással is felhagynak. Az igazat megvallva kevés olyan orvos van, aki az Anne Dodge-hoz hasonló betegeket tárt karokkal fogadná. Gondoljunk csak bele: tizenöt éven keresztül viselt anorexia nervosa és bulimia – olyan betegségek, amelyek gyógyítása hihetetlenül nehéz, és társadalmi megbélyegzés sújtja áldozataikat. Próbáljuk csak elképzelni, mennyi időt és figyelmet szántak az egészségügy különféle dolgozói Anne-nek anélkül, 26

Groopman.indd 26

3/30/2011 11:51:36 AM

Bevezető

hogy állapota egy jottányit javult volna. És 2004 decemberében úgy tűnt, hogy a dolgok csak még rosszabbra fordulnak. Roter és Hall tanulmányozta az orvosok kommunikációs képességeinek a diagnózis felállítására és a terápia megválasztására gyakorolt hatását. „Hajlamosak vagyunk a szélsőségekre emlékezni – mondja Hall –, a zseniális sebészre, aki a beteggel meglehetősen autisztikusan kommunikál, vagy a kedves háziorvosra, aki ugyanakkor szakmailag nincs a csúcson. A legjobb azonban, mint oly sokszor, az arany középút – a jó orvosi ellátáshoz a szakmai és a kommunikációs képességek is hozzájárulnak. A jó orvoslás összetett megközelítést igényel.” Ez pedig annak tudható be, hogy „az orvosok tevékenységének nagy része beszédből áll – állapítja meg Hall –, a kommunikáció pedig nem választható el a jó orvosi gyakorlattól. Információkra van szükségünk ahhoz, hogy diagnózist állítsunk föl, ehhez az információhoz pedig a legjobb úton úgy juthatunk el, ha megtaláljuk a hangot betegünkkel. A hozzáértés és a jó kommunikáció nem választható el egymástól. E téren nem köthetünk kompromisszumot.” Anne vizsgálata során dr. Falchuk belső dialógust folytatott önmagával. „Azt állította, naponta háromezer kalóriát fogyaszt el. Föltettem magamnak a kérdést: higgyek neki? És ha igen, vajon miért nincs súlygyarapodás?” Ezt az egyszerű lehetőséget logikailag végiggondolhatjuk: e szerint Anne valóban becsületesen próbálkozott, valóban begyömöszölte a szájába a gabonapelyhet, a kenyeret és a tésztát, megrágta, lenyelte, küzdött a hányinger ellen, és mégis, csak fogy és fogy, a vérképe egyre vészesebben fest, csontjai szétesnek, immunrendszere romlik. „Meg kell adnom neki az esélyt – az esélyt, hogy talán mégsem olyan egyértelmű a megoldás” – gondolta végül az orvos. A folyamatos nyitottság érezhetően megjelent dr. Falchuk nyílt kérdéseinek sorozatában. Minél jobban megfigyelte Anne-t, minél többet hallgatta a nő szavait, annál nyugtalanabbá vált. „Egyszerűen lehetetlenségnek tűnt biztonsággal kijelenteni, hogy pszichiátriai problémáról van szó” – mondta. – „Mindenki valamiféle neurotikus esetnek állította be Anne állapotát, intuícióm azonban azt sugallta, hogy ez a kép nem lehet pontos. Így hát azon kezdtem gondolkodni, vajon hol lehet a hiba.” Az orvosi intuíció igen összetett érzék, amely egyre kifinomultabbá válik a hosszú évek gyakorlatával, szó szerint betegek ezreinek vizsgála27

Groopman.indd 27

3/30/2011 11:51:36 AM


tával és ami a legfontosabb, azzal, hogy emlékszünk az általunk elkövetett hibákra. Falchuk éveken át olyan betegeken végzett kutatásokat a National Institutes of Health alkalmazásában, akik táplálékfelszívódási zavaroktól szenvedtek, vagyis szervezetük képtelen volt fölvenni a szükséges tápanyagokat és energiamennyiséget a bevitt táplálékból. Az itt szerzett háttértudás alapvető szerepet játszott annak fölismerésében, hogy Anne Dodge tüneteit nem feltétlenül a bulimia és az anorexia nervosa okozza, hanem előfordulhat, hogy valamilyen felszívódási rendellenesség áll a háttérben. Elárulta, hogy Anne emlékeztette egy korábbi esetére, ahol betege, aki gyors ütemben vesztett súlyából, csúful becsapta. E korábbi páciens a felszívódási rendellenesség diagnózisát cipelte magával orvosról orvosra. Elmondása szerint rendesen evett, az étkezést azonban görcsök és hasmenés követte – és az orvosok hittek neki. Több mint egyhavi kivizsgálás, eredménytelen vérvizsgálatok és endoszkópia után Falchuk a véletlen szerencse folytán ráakadt egy üveg hashajtóra az asszony ágya alatt, amelyet valamiért elfelejtett elrejteni. Nyomban világossá vált, hogy semmi baja az emésztőrendszerének – a gondok inkább a fejében keresendők. Dr. Falchuk megtanulta tehát, hogy mind az elmét, mind a testet meg kell vizsgálni, olykor egymástól függetlenül, máskor viszont épp a kapcsolatukat elemezve. Legyen szó bár igen különböző szakterületeken dolgozó orvosokról, amint a következő fejezetekben láthatjuk, a kompetenciát meglepően hasonló módon szerzik meg. Első és legfontosabb teendőjük, hogy fölismerjék és emlékezetükben tartsák hibáikat és téves döntéseiket, majd ezeket az emlékeket beépítsék gondolkodásukba. Számos tanulmány mutatja, hogy a hozzáértésre nem elsősorban a hosszú gyakorlat során tehetünk szert, hanem inkább a visszajelzések révén, amelyek segítenek megérteni technikai hibáink és téves döntéseink mivoltát. Képzésem során volt szerencsém megismerni egy kardiológust, akit szakterülete legjobbjai között tartottak számon – és nem egyszerűen hatalmas tudása miatt, de döntési képességeinek köszönhetően is. Pontosan följegyezte a több évtizedes munkája során előfordult hibás döntéseit, és ha különösen nehéz esettel állt szemben, mindig elővette ezeket a jegyzeteket. Számos kollégája különc, megszállott csodabogárnak tartotta e furcsa szokása miatt. Csak később értettem meg, hogy mindezzel sugallni próbált számunkra valamit. Azt, hogy valljuk be hibáinkat legalább saját 28

Groopman.indd 28

3/30/2011 11:51:36 AM

Bevezető

magunk előtt, elemezzük és jegyezzük fel őket, hogy a későbbi döntések során támaszkodhassunk az így szerzett tapasztalatokra. Anne Dodge esetével szembesülve Falchuk előtt nyomban fölsejlett korábbi tévedése, amikor készpénznek vette titkon hashajtót szedő betege szavait. Tudta, hogy a fordított helyzet lehetőségét sem szabad figyelmen kívül hagynia. Akárhogy is, az eset mindenképpen további gondolkodást és vizsgálatokat követelt. Amikor dr. Falchuk arról beszélt, hogy „nem volt pontos a kép”, nem csak metaforikusan értette. Donald Redelmeier, a torontói Sunnybrook Health Sciences Center orvosa különösképpen érdeklődik az orvosi megismerés kérdése iránt, és azt kutatja, hogy ez miként tükröződik a diagnózisban. Fontosnak tartja a „szemrevételezést”, amelynek során az orvos „valami meghatározhatatlan, mégis nyugtalanító dolgot fedez föl a beteg puszta megjelenése alapján”. Ez az ösztönös megfigyelés természetesen hibás is lehet – azonban soha nem szabad figyelmen kívül hagyni, hiszen felhívhatja a figyelmet arra, hogy a betegről kapott információ esetleg téves „keretben” érkezett. Márpedig az orvosok hajlamosak arra, hogy betegeiket „keretekbe” kényszerítsék, és valahogy így kommunikáljanak egymás közt: „Átküldök egy veseelégtelenségben szenvedő cukorbeteget”, vagy „van itt a sürgősségin egy drogos, tüdőgyulladással, lázas és köhög”. Az orvosok persze gyakran megtalálják a megfelelő keretet, és a klinikai adatok tökéletesen beleilleszkednek. Ám egy öntudatosan gondolkodó orvos tisztában van azzal, hogy a kapott keretet kritika nélkül átvenni súlyos hibát jelenthet. Anne Dodge húszéves korában bekerült a „bulimia és anorexia nervosa” keretébe, és tizenöt évig ott is maradt. Nem nehéz megértenünk, esete miért jutott el minden orvosához ugyanebben a keretben. Az összes vizsgálati adat nagyszerűen illeszkedett a képbe. Látszólag semmi sem indokolta, hogy bárki is újra felvázolja Anne klinikai portréját, és egy másik szögből tekintsen rá. Semmi sem indokolta, egyetlen apróság kivételével: a beteg kétségbeesetten ragaszkodott ahhoz, hogy ártatlan… Márpedig, ahogy dr. Falchuk fogalmazott: „Olyan volt ez, mint egy bűntény helyszínén talált DNS-minta. Hiszen Anne végig az igazat mondta, amikor ártatlanságát próbálta védelmezni.” Íme, itt mutatkozik meg az orvoslás igazi művészete – érzékenynek kell lennünk a nyelvi és érzelmi hatásokra, csak így válhatunk valóban nagyszerű orvossá. 29

Groopman.indd 29

3/30/2011 11:51:36 AM


Dr. Falchuk szinte kiemelkedett a székéből, olyan izgalommal mutatta Anne sokat szenvedett vékonybelének endoszkópos felvételét. „Hihetetlenül izgatott, mi lesz az eredmény” – mondta. Arcán látszott a detektív öröme, ahogy végre ráakad egy rejtély megoldására, és a jogos büszkeség, amelyet akkor érez, amikor végre rámutathat a bűnösre. Az intellektuális izgalom és elégedettség mellett azonban ott volt az orvos öröme is, aki megmentett egy emberi életet. Intellektus és intuíció, a részletek figyelmes vizsgálata, aktív hallgatás és pszichológiai éleslátás mind-mind együtt volt azon a bizonyos decemberi napon. Persze lehetett volna mindez másképp is. Anne Dodge a bulimia és anorexia nervosa hosszú évei után irritábilisbél-szindrómában is szenvedhetett volna. Falchuk azonban föltette magának a kérdést: „Mi hibádzik vajon ennél az esetnél? És mi lehet a legrosszabb, amit esetleg figyelmen kívül hagyhatunk?” Mi történt volna, ha a doktor nem teszi föl magának ezeket a kérdéseket? Nos, akkor Anne, a barátja vagy egy családtagja is föltehette volna őket – akár évekkel előbb. Természetesen nagy különbség van a beteg, a szerettei és egy valódi orvos között. Az előbbiek nyilvánvalóan nem rendelkeznek az orvos szakmai képzettségével és tapasztalatával, s laikusként úgy érezhetik, hogy ez meggátolja őket abban, hogy kérdezzenek. A kérdések azonban teljesen jogosak. A betegek megtanulhatnak olyan módon kérdéseket föltenni és gondolkodni, ahogyan orvosaiknak kellene tenniük. Az előttünk álló fejezetekben és az utószóban sorra vesszük az orvosi gondolkodás lehetséges tévútjait, és olyan beszédmód használatára teszünk javaslatot, amellyel a betegek és szeretteik megelőzhetővé tehetik e kognitív hibákat. Anne Dodge esetében dr. Falchuk tette föl az egyszerű, de életmentő kérdéseket, megválaszolásukhoz pedig neki kellett továbblépnie. Ugyanakkor betegének is segítenie kellett e továbblépést azzal, hogy beleegyezett az újabb vérvizsgálatba és egy kellemetlennek tűnő vizsgálati eljárás elvégzésébe. Ahhoz, hogy valóban beleegyezését adja mindehhez, nemcsak orvosa szakmai tudásában kellett bíznia, hanem őszinteségében és motivációinak helyességében is. Itt érkeztünk el Roter és Hall tanulmányának egy újabb dimenziójához: miként járulhatnak hozzá a kimondott és kimondatlan szavak a helyes diagnózis felállításához és a beteg meggyőzéséhez, hogy együttműködjön orvosával? Az „együttműködés” szó 30

Groopman.indd 30

3/30/2011 11:51:36 AM

Bevezető

negatív felhangokat kelthet, fölidézheti a paternalizmus érzését, vagyis hogy betegként úgy érezzük, passzívan kell követnünk a mindenható orvos utasításait. Ám Roter és Hall tanulmányának eredményei szerint a bizalom és a kölcsönös szimpátia hiányában Anne minden valószínűség szerint visszautasította volna a további vérvizsgálatokat és az endoszkópiát. Pejoratív orvosi nyelven szólva „nem együttműködőnek” minősítették volna. És talán azóta is kétségbeesetten próbálná meggyőzni orvosait, hogy naponta valóban lenyom a torkán háromezer kalóriát, miközben egyre csak fogy… Falchuk iránt érzett csodálatom csak erősödött, amikor Anne Dodge esetét elhagyva nem orvosi diadalairól, hanem tévedéseiről kezdett beszélni. Minden orvos esendő. Nincs senki, aki minden pillanatban az igazság birtokában volna. Minden orvossal, még a legnagyszerűbbekkel is, előfordul, hogy olykor téves diagnózist állít föl, vagy nem a megfelelő terápiát választja. Szó sincs itt az oly sokat emlegetett „műhibákról”, amelyekről gyakorta és hosszan értekeznek a laikus sajtóban, de komoly elemzés is született róluk a National Academy of Sciences intézményének, az Institute of Medicine-nek a megbízásából. Műhibáról akkor beszélünk, ha valaki nem a megfelelő gyógyszeradagot írja föl, vagy éppen a rossz oldalról nézve értékeli ki betege röntgenfelvételét. A téves diagnózisok esete azonban egészen más lapra tartozik. Vizsgálatuk betekintést adhat az orvosi elme működésébe. Fölfedheti, miért képtelenek orvosaink oly sokszor megkérdőjelezni saját feltételezéseiket, miért gondolkodnak gyakran korlátok között vagy hibás irányokban, és miért siklanak át saját tudásuk hiányosságai fölött. A tévesen megválasztott ellátással foglalkozó tanulmányok friss eredményei szerint a hibák többsége az orvosok nem megfelelő gondolkodása miatt következik be, nem pedig technikai hibák nyomán. Egy súlyos következményekkel járó téves diagnózisokkal foglalkozó tanulmány szerint az esetek 80 százalékában kognitív hibák sorozatára vezethető vissza az eredmény, amelyek – Anne Dodge esetéhez hasonlóan – szűk keretbe kényszerítették a diagnózist, és figyelmen kívül hagytak minden olyan adatot, amely esetleg ellentmondana ennek. Egy további, száz téves diagnózist felölelő tanulmány szerint a szakmai tudás hiányosságai mindössze négy esetben voltak okolhatók a hibákért. Az orvosok tehát nem azért hibáztak, mert ne lettek volna tudatában a klinikai tényeknek, hanem mert kognitív hibákat követtek el. 31

Groopman.indd 31

3/30/2011 11:51:37 AM


Az ilyesfajta hibák okolhatók a téves diagnózisok ijesztően magas arányáért. Egy kutatás során az orvosok írásos beszámolót kaptak betegeik tüneteiről, és különböző betegségeket szimuláló színészeket vizsgáltak. Az eredmény egy 1995-ben közzétett jelentés, amelyben a téves diagnózisok arányát 15 százalékra teszik. Mindez jól egyezik a hagyományos módszerrel kapott 10–15 százalékos eredménnyel, amelyet boncolások alapján becsültek meg. Tisztán emlékszem harmincéves pályafutásom minden téves diagnózisára. Az első még belgyógyász rezidens koromban történt a Massachusetts General Hospitalban, és meg kell mondanom: a Roter–Hall-tanulmány tipikus esetét produkáltam. Egyik betegem egy középkorú hölgy volt, végeláthatatlan panaszáradattal és olyan hanggal, amely leginkább arra emlékeztetett, mint amikor valaki végighúzza a körmét a táblán. Egy napon újabb panaszt vett föl a már meglévők sorába – fájdalmat érzett a mellkasa felső részében. Megpróbáltam kikövetkeztetni a fájdalom okát – vajon evés, mozgás vagy épp köhögés során lép-e föl –, de nem jutottam eredményre. Természetesen elvégeztettem a rutinvizsgálatokat, így röntgenfelvétel és EKG is készült. Minden teljesen rendben volt. Elkeseredésemben végül savcsökkentőt írtam föl neki. Panaszai azonban továbbra is fönnálltak, én pedig teljesen immunis lettem rájuk. Egyszerűen képtelen voltam másképp gondolkodni róla. Jó pár héttel később hívást kaptam, hogy siessek a sürgősségi osztályra. Betegem ott feküdt aortaaneurysma-rupturával, vagyis közvetlen életveszélyben, miután a vért a szívből a testbe vezető nagy artéria fala fölszakadt. Sajnos nem tudtuk megmenteni. Jóllehet az aortarepedés gyakran akkor is végzetes, ha időben fölfedezik, sohasem tudtam megbocsátani magamnak, hogy nem vettem észre. Úgy talán lett volna esély, hogy megmeneküljön. Roter és Hall rokonszenvről és ellenszenvről szóló tanulmánya részben megvilágítja, mi is történt e szomorú esetben úgy harminc évvel ezelőtt. Bárcsak megtanították volna nekem ezt a tudatosságot, amely lehetővé teszi, hogy fölismerjem, milyen nagy mértékben homályosíthatják el gondolkodásunkat és figyelmünket az érzelmek. Ha egy orvos nem szíveli betegét, nagyobb valószínűséggel vág bele a szavába, miközben az a tüneteit próbálja felsorolni, és állapít meg valamilyen jól bevált, megszokott diagnózist és terápiát. Ezt követően egyre jobban meggyőzi magát arról, hogy döntése helyes volt, és érzelmi elkötelezettséget épít ki 32

Groopman.indd 32

3/30/2011 11:51:37 AM

Bevezető

döntése iránt. Valósággal ragaszkodni kezd téves következtetéseihez. Betege irányában tanúsított erős negatív érzelmei igencsak megnehezítik, hogy elvesse eredeti elképzelését, és új keretbe helyezze a páciensről kialakított orvosi képet. Ez a gondolati torzulás egyenes út a rossz betegellátás felé. Ám mindebben nem csak az orvos negatív érzelmeinek következményei figyelemre méltóak. A betegek többsége – annak ellenére, hogy a kutatások eredményei szerint tisztán érzékelik orvosuk negatív érzelmeit – mégsem érti meg ennek hatását az orvosi ellátásra, és ezért igen ritka, hogy orvost váltanának. Olyannyira, hogy inkább saját magukat vádolják a sok panaszkodásért meg azért, hogy visszaélnek az orvos türelmével. Ehelyett sokkal jobb volna, ha nyíltan kimondanák, amit éreznek, akár egy ilyen mondat formájában: „Úgy érzem, nem megfelelő a kommunikációnk.” Mindez jól jelezné az orvos felé, hogy gondok vannak a két fél közti megértésben. Ha a beteg valóban fenn akarja tartani kapcsolatát orvosával, az őszinteségnek kulcsszerepe lehet. Ugyanakkor ha orvosokat kérdeztem meg, mit tennének, ha betegként orvosuk negatív érzelmeivel szembesülnének, mindannyian az azonnali orvosváltás mellett tették le voksukat.

33

Groopman.indd 33

3/30/2011 11:51:37 AM

Név- és tárgymutató

5-azacitidin 240 A Commotion in the Blood 227 a kutatás etikai korlátai 140 ADHD 134, 156 adriamycin 55–59 affektív hiba 53, 63, 70–71 agyalapi mirigy 199–200 agykamra 195–196 AIDS 112, 119 ajándékozás és orvosi gondolkodás 224 akromegália 199 aktív hallgatás 25 alapellátás 17, 82, 85–86, 93–101, 103– 104, 152, 182 algoritmusok 13–14, 93, 229–231 alkoholisták 51–52, 70, 181 álköszvény 162 általános profilok 230 Alter, Harrison 65–79 Alzheimer-kór és COX-2-gátlók 207 American Journal of Cardiology 140 andropauza 202–206 angina 38, 49–50, 73, 95, 217, 254 Annals of Internal Medicine 210 anorexia nervosa 10, 22, 29 antitimocita globulin (ATG) 240 aortaaneurizma 80 aortasztenózis 146 apoplexia (agyalapi mirigyé) 200 artritisz 95, 98–99, 207–208, 214

aszpirinmérgezés félrediagnosztizálása 69 attribúciós hiba 51, 60–63 autizmus 87–88 babéziózis 243 bábu 44–45 bactrim 111 Barnett, Ellen (beteg) 62–63 bayesi analízis 19, 67, 93, 149–151 Begaye, Blanche (beteg) 69–71, 81 betegek alapelvei (és a kezelésmód) 239, 247–250 betegek bátorítása 239 betegek egyedisége 14–16, 62, 171– 173, 212, 231, 248 betegek és gyógyszerek 72–73, 91, 258 betegek és mellékhatások 236–238 betegek kérdései 30, 81, 161, 172–173, 253–254; lásd még orvos-beteg kapcsolat betegek kiértékelése 19–20 betegek típusai 26, 52–54, 63–64, 127–129 betegelosztó rendszer 86, 108 betegsablonok 102–103 Bigby, JudyAnn 93–100, 257 Bilezikian, John 237 biopszia megismétlésének szükségessége 253 bizalom 154, 166, 170, 177, 194

291

Groopman.indd 291

3/30/2011 11:51:51 AM


bizonyítékalapú orvoslás 13–14 bizonytalanság 67, 116, 133, 148–154, 170, 177, 190–192, 195–196, 238, 246–247, 253–254 biztosítási térítések és sebészet 221– 222 Blood 210 Bornstein, Max (beteg) 229–230 Brown, Paul (sebész) 166 bulimia 10, 22, 29 Burnside, John 38–40, 46 Candida albicans (gomba) 118, 120 Carlson, Maxine (beteg) 74–77, 81 Carver, Charles (beteg) 51 Cassell, Eric J. 101–103 cégek befolyása 221, 224–225, 258; lásd még gyógyszeripari marketing Celebrex 207, 214 cianózis 178 ciklosporin 240 ciszplatin 205–206 citomegalovírus (CMV) 118, 120 Clark, Holly 136–138 Coley, William 227, 228 COX-2-gátlók 207–208 Croskerry, Pat 41–43, 48–55, 63, 65, 72, 73, 75–77, 80, 91, 128, 167–168, 178 Crowley, William 204 CT 174–175, 181, 184–188, 218, 253 cukorbetegség és attribúciós hiba 60–61 csontritkulás 237–238 csontvelő-átültetés 120–124, 231, 234–238 „csúnya betegség” 232–233 Dashiell, Elizabeth 227–228 defenzív orvoslás 245–246; lásd még jogi keretek és perek

Delgado, Karen 60–64, 197–226, 239, 248, 256, 258 Deyo, Richard 220, 222 diagnózis 23, 40, 67–68, 72–73, 82–84, 87–88, 93, 127–129, 144–146, 153, 157–165, 219, 243, 251–253, 255; lásd még döntéshozatal, öndiagnózis, téves diagnózis ~ és a beteg kikérdezése 24–27, 30, 73, 81, 251–254 ~ és az orvos vérmérséklete 178 ~ és betegsablonok 102–103 ~ és döntési fák 13–14, 14–16; lásd még bayesi analízis ~ és heurisztikák 42–43 ~ és hipotézisek 19, 42–43 ~ és nehezen meghatározható tünetek 255–256 ~ és radiológia 179–182, 190–196 ~ variabilitása és hibái 176–179 diagnózistehetetlenség 129, 153 differenciáldiagnózis 41, 97, 126 diszkektómia 218–226 Doctoring: The Nature of Primary Care Medicine 101 Dodge, Anne (beteg) 9–11, 14–33, 46–47, 53, 130, 253–255 Dole, Bob 215 donor-recipiens összeférhetetlenség 120–121, 123 Dowie, Jack 149 Down-kór, szívfejlődési rendellenesség 146 Doyle, Arthur Conan 134–135, 183 döntéselemzési nézőpont 149–151; lásd még bayesi analízis döntéshozatal (orvosi) 36, 41, 93; lásd még diagnózis, terápiás választás „optimális” ~ 14–18 bayesi ~ 19, 67, 93, 149–151 ~ és az orvosok érzései 72–74, 78– 80, 184

292

Groopman.indd 292

3/30/2011 11:51:51 AM


~és döntési fák 13–14 ~ mintafelismerés révén 41–43, 45; lásd még mintafelismerés döntési fák és diagnózis 13–14 Duggan, Rick 197–205 ECMO (extrakorporális membránoxigenizáció) 114–115, 142–146 Eddy, David 150–153, 178 egészségbiztosítási cégek 13–14, 90, 94, 219, 221–223 egészségügyi ellátás mint fogyasztási cikk 103; lásd még kórházi adminisztrátorok; biztosítótársaságok együttműködés-képtelenség 95 EKG felvételek, értelmezésük variabilitása 178 elektromiogram (EMG) 219–221 elektronikus technika 103 elérhetőségi heurisztika és hiba 70, 80, 186, 191 előítéletesség a kisebbségi orvosokkal szemben 100 Elstein, Arthur 149 endoszkópia 22 episztemológia (Lock véleménye) 135, 149 érzelmek (orvosé) 17, 26, 32, 46–47, 52–60, 63–64, 249 Ether Dome 36 Falchuk, Myron 11, 18–33, 46, 53–54, 63, 253–254 Feldstein, Vickie 194–196 félelem a kudarctól 249–250 Feminine Forever 205 férfiklimax lásd andropauza 202–206 Fox, Renée 151 Foyer, Bert 200–211, 220 Franklin, George (beteg) 233–236, 249, 258 Freylich, Naomi (beteg) 242

Fuchs, Richard M. 212 fúziós sebészet lásd gerincfúzió Gardner, Constance (beteg) 97 gemcitabin 206 generikumok 216 gerincfúzió 162, 218–225 „gestalt” 175 gluténérzékenység 23 gondolkodás és érzelem 46–47 Gould, Stephen J. 247 Grady, Deborah 211 gyakornoki munka 35 gyermekkardiológia 133, 136–138, 142–146 gyermekorvoslás 82–93, 117, 119–123, 128, 254 gyógyszerek 72–73, 91, 258 gyógyszeripari marketing 17, 197–206, 209–211, 213–216, 224 Hall, Judith 24–27, 30–32, 92, 98, 177 Halsted, William 217 Hamm, Robert 41 Harvard Medical Alumni Bulletin 86 Hayes, Frances 204 hematológia és hematológusok 14–18, 22, 229, 231–233, 240–247, 243, 253 Herceptin 245 heurisztikák (rövidítések) 42–43, 70, 71, 80, 126, 127, 184, 191 hidrokefália 195–196 hipotézisek a diagnózisban 19, 42–43 hit lásd vallásos hit HMO 101 Holmes, Sherlock 134–135, 148–154 Holmes-Bernstein, Jane 90 hormonpótló terápia 205, 208–213

293

Groopman.indd 293

3/30/2011 11:51:51 AM


ICE (ifoszfamid, karboplatin és etopozid) 233, 235 időbeosztás 93, 259 immunhiányos állapot 58, 109, 117– 132 informált választás 226 intenzív osztály 109–125, 130 internet mint a lehetséges diagnózisok forrása 252 intuíció, klinikai 17, 27 irritábilisbél-szindróma 10–11, 20–23, 26, 745, 76, 81 ischaemiás bél 181 isiász kezelése diszkektómiával 220 jogi keretek és perek 183–184, 196, 245, 246 Journal of Clinical Oncology 209 Journal of the American Medical Association (JAMA) 210, 224–225 Journal of Women’s Health, cikk a hormonpótlásról 210 Kahneman, Daniel 70–71 kapuőrök 17, 87, 93, 104; lásd még alapellátás kardiológia 188; lásd még gyermekkardiológia kartonesetek 40 katecholaminok 62 Katz, Jay 151–152 kemoembolizáció 244–245 kemoterápia 55–59, 229, 230, 233– 241, 244–247 képalkotó vizsgálatok 164, 253; lásd még CT, MR-vizsgálat kérdezés 11, 24–27, 30, 73, 103, 161, 172, 251–254 keresés kielégítése 167–168, 167–168, 192–193, 254 kereteken belüli gondolkodás 168– 169

keretezés 29, 146 kéz 155–173; lásd még kézsebészet kézügyesség a sebészetben 141–142, 166 kézsebészet 157–165 Klebsiella (baktérium) 118, 120 Klinefelter-szindróma 202 klinikai döntéshozatal lásd döntéshozatal kockázatkerülés és a radiológusok fals negatív eredményei 177 kognitív mazsolázgatás 71 kolonoszkópia 245–246 kommunikáció 17, 24–27, 91, 93, 98–99, 186, 234–236, 251–252, 257–258; lásd még nyelv kondrokalcinózis, mint a kézproblémák oka 162, 163, 169 konzílium 229 konyhakész sémák 230 kooperáció mint orvosi igény 52 kórházi adminisztrátorok 86, 94, 101, 253 költségszabályozás mint a biztosítók/ HMO-k célja 101 Kressel, Herbert 185–187, 196, 253 krónikus lymphotikus leukémia 242 Krupinski, Elizabeth 186 Kundel, Harold 192 kutatás 13–18, 140 Leaf, Alexander 36 lehorgonyzás 71, 80 leukémia 68, 229, 232, 236–237, 242 Lewis, Linda 167, 172 Light, Terry 155–173 Lock, James 133–154, 238 lumbágó sebészeti ellátása 218–226; lásd még gerincfúzió lumpectomia 191, 218 lymphoblasztos leukémia 68 lymphoma 54, 92, 229, 232–236, 242, 253

294

Groopman.indd 294

3/30/2011 11:51:51 AM


mágikus gondolkodás 252 mammográfia 178, 183–184, 190–193, 256 Mancini, Nick (beteg) 199–206 Manning, Gloria (beteg) 95–96 Marx, Karl 131 mastectomia, radikális 218 McEvoy, Victoria Rogers 82–93, 99, 103, 117, 175 McKinley, Evan (beteg) 48–55, 63, 73 MDS (myelodysplasiás szindróma) és a terápiás döntések 229, 239–241 Medicare (gerincfúziós fórum) 223 megerősítési torzítás 167 megfigyeléses vizsgálatok 208 méhen kívüli terhesség téves diagnózisa 76 mellékhatások és a betegek félelmei 236–238 mellkasröntgen 178, 181, 185, 193– 194; lásd még radiológia meticillinrezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) 77–78 Miller, Brad 54–64, 63 Minkin, Mary Jane 211 mintafelismerés 41–47, 60, 62, 71, 83, 145, 165 Morgan, William (beteg) 37–47 MR-vizsgálat 169, 174, 185–186, 218– 226 műhibaperek 184; lásd még jogi keretek és perek műtét 103, 141–142, 166–167, 218– 226, 232 myelodysplasiás szindróma (MDS) 229, 239–241 Naftolin, Frederick 211 nagyfrekvenciás lélegeztetés 112 nem együttműködő betegek 95–96 nemverbális viselkedés (testbeszéd) 19–20, 24–27

New England Journal of Medicine 188, 210 Nimer, Stephen 228–250, 250, 258 normalitás, pszichológiai 87–88 Norman, Geoffrey 142 nyelv 17–20, 30, 98, 172, 189–190, 196 obszesszív-kompulzív tünetegyüttes 204 Ockham borotvája 167–168, 254 O’Connel baba 142–146 O’Connell, Tom és Helen 142, 146 onkológia 18, 206, 231–233, 241–247, 250; lásd még rák Oriol, Nancy 44–45 orvos-beteg kapcsolat 14–18, 25–26, 30–31, 53–54, 63, 79, 81, 95–96, 98–99, 117, 119–123, 128, 158, 167, 169–170, 172–173, 226, 234–242, 244, 247, 249, 253–254, 257–259 orvosi hibák (tévedések) 14–18, 28, 31, 51, 53–54, 61, 70–73, 77, 79, 81, 90, 93, 103, 147, 167–168, 176–182, 184, 191, 193, 196, 251–252, 254 orvosi jövedelmek 90, 219 orvosi szakirodalom és Tepler munkája 243 orvosképzés 12–16, 35, 37–47, 93, 99–100, 152 Orwig, Dennis 174–197 Osler, William 24 osztályozási sémák 230 öndiagnózis 252 öregedés 202–206, 211–213 ösztrogénkezelés 208 ösztrogénpótlás (klimaxos nőknél) 208, 210–212

295

Groopman.indd 295

3/30/2011 11:51:51 AM


PADAM (részleges androgénhiány idősödő férfiakban) 202–206; lásd még andropauza Parainfluenzae 118, 120 patológusok véleményének variabilitása 179 phaeochromocytoma 62 pitvar 139–140, 139, 143 pontozási sémák 229 Potchen, E. James 176–177, 183–184, 189 produktív feszültség 44 Professional Judgment: A Reader in Clinical Decision Making 149 pszichiáterek 10 pszichiátriai címkék 89 pszichológiai rendellenességek és az orvosok negatív érzései 46, 255– 256 pszichológusok 10 pszichoszomatikus tünetek 76, 255– 257 pszichotróp gyógyszerek 204 radiológia 174–179, 182, 183–193, 196, 253 Rainville, James 221 rák 17, 55–59, 73, 97, 183–184, 227, 233–236, 238–242, 244–250, 256– 258; lásd még leukémia, lymphoma ~ előrehaladott stádiuma 244 hasnyálmirigy~ 188, 205–206 húgyhólyag~ 247, 247 ~ késői felismerése 256 ~ kordában tartása vagy kiirtása 244–245 mell~ 184, 190–192, 205–206, 211– 213, 218, 244–245 pajzsmirigy~ 63 petefészek~ 205–206, 245–246 prosztata~ 153, 232 vastagbél~ 73, 188, 234, 244–245

Redelmeier, Donald 29, 51, 96, 184 Remicade 95 reprezentativitási hiba 50 Ritalin 134 Rivera, Vincent (beteg) 239–241 Rockefeller, John D. 228 „rossz vér” 98 Roter, Debra 24–27, 30–32, 92, 98, 177 rövidítések lásd heurisztikák sajkacsont-holdascsont instabilitás 164–165 Salem, Deeb 99, 100 Samei, Ehsan 178 Schön, Donald A. 42, 150 SCID (súlyos kombinált immunhiányos állapot) 117–132 Selzer, Richard 166, 170 sémák 232 Sherman, Max 207 Sosman, Merrill 183, 193 sönt 140 specialisták 24, 67, 103, 149–154 Stein, Rachel 105–132, 254 Stein, Shira (beteg) 105–132, 142, 153, 254 Stern, Joe (beteg) 53–54, 63 Stossell, Thomas 225 Sutton törvénye 138 sürgősségi osztály 16, 41–43, 50, 65– 68, 72–74, 77–80 Swanson, Rachel (beteg) 245–246 számítógéppel támogatott diagnosztikai rendszerek 195–196 szarkóma 228 szemrevételezés 29 szeptikus sokk 58 szerológia 220 szív anatómiája 139–140, 139 szívbetegség 50, 97, 179, 209–213

296

Groopman.indd 296

3/30/2011 11:51:51 AM


szívfejlődési rendellenesség 133, 140, 142–150; lásd még gyermekkardiológia szívinfarktus 50, 179 szívkamra 139–140, 139, 143 szívkoszorúér-megbetegedés 217 szívtamponád 136–138 szívzörej 39 sztereotípiák 51, 62 Talumpqeva, Nathan 66–68, 71, 79 tányérzsonglőrök 72 tápanyaghiány 120–132 társadalmi környezet fontossága 95– 96 Tepler, Jeffrey 241–247 terápiás választás 18, 224, 232–233, 234–239, 244–250, 258 térérzék (szívsebészetben) 141–142, 141–142 testbeszéd (nemverbális viselkedés) 19–20, 24–27 tesztoszteron 202–206 tesztoszteronpótló terápia 202–206, 215–216 téves diagnózis 23, 30–32, 50, 52, 54, 62, 69, 76, 78, 80, 97, 126–130, 242, 253–254, 256 torzult mintafelismerés 71 „törzsutasok” 74 T-sejtes lymphoma 233–236 túlérzékeny ízületi hártya 159, 172 tüdőembólia 186, 190, 252, 253 tüdőgyulladás 69, 73, 110, 118, 127– 129, 143 tüdőödéma 143 tünetek kimazsolázása 71 Tversky, Amos 70–71

vallásos hit 119–132 valószínűség 19–20, 67, 71, 93, 149– 151, 153, 172 várhatóhasznosság-elmélet 149–151; lásd még bayesi analízis „véleményvezérek” mint a gyógyszercégek célpontjai 201, 206 vérnyomásszabályzás 214 vérszegénység 22, 73, 129, 233, 239– 241, 243 vertikális gondolkodás 168–169 vesekő (aortaaneurizmás esetnél) 80 Viagra 215–216; lásd még tesztoszteronpótló kezelés Vioxx 207, 214 viselkedésváltozás mint az alapellátás célja 95 visszajelzés 28 vizitek 11–12 Waters, Diane (beteg) 244–245 Watson, Douglas 213–216 Wegner-granulomatózis 97 Weinstein, James 226 West, Harriet 98 Wilson, Robert A. 205 Wilson-kór 52 Woo, Alex (beteg) 244–245 Yazdanék (család autista gyermekkel) 87–88 Yerkes-Dodson törvény a teljesítőképességről 43–45 „zebramenekülés” 127–129

ultrahangvizsgálat 138, 194–196

297

Groopman.indd 297

3/30/2011 11:51:51 AM

A kiadásért felelős az Akadémiai Kiadó Zrt. igazgatója Felelős szerkesztő: Vajda Lőrinc Szerkesztette: Kakuk Ágnes Termékmenedzser: Egri Róbert Tördelés: Papermoon 2006 Kft. Borítóterv: Környei Anikó A nyomdai munkálatokat az Akadémiai Nyomda Kft. végezte Felelős vezető: Ujvárosi Lajos Martonvásár, 2011 Kiadványszám: TK100036 Megjelent 18,75 (A/5) ív terjedelemben

Groopman.indd 298

3/30/2011 11:51:51 AM

Hogyan gondolkodnak az orvosok?

Recommend Documents