Het resultaat telt; de weg ernaartoe nog meer Symposium Ontwikkelingsstoornissen GGNet Bram Sizoo, psychiater Centrum Ontwikkelingsstoornissen
[email protected]
Indeling • Diagnose of classificatie ? • Ontwikkelingsstoornissen: van laesie naar kwetsbaarheidsmodel • Symptomen als maskers • Elementen van de behandeling • Conclusies
2
3 Vignetten • Hein: 45 jaar, verslaafd en gevaarlijk, voorwaardelijke TBS voor het stalken van zijn ex. – Later bleek Hein ADHD te hebben
• Jan: 38 jaar, autisme en pedofielie ‘want hij valt op jongetjes van 4 jaar’ – Later bleek Jan aseksueel te zijn
• Judith: 25 jaar, eetstoornis en ‘borderline’ – Later bleek Judith autisme te hebben 3
Diagnosticeren en classificeren • Classificatie (Engels: diagnosis) – Indelen van een symptoomcomplex in een nosologisch kader
• Diagnose (Engels: assessment) – Beschrijven van de klachten, symptomen en geassocieerde correlaten in een omvattend verklaringsmodel dat de opmaat is voor de behandeling.
4
Ontwikkelingsstoornissen in DSM 5 neurobiologische basis “Een neurobiologische stoornis is een beperking van de groei en ontwikkeling van het brein en centraal zenuwstelsel”
5
Betekenis neurobiologische basis • Uitgangspunt: brein in aanleg anders • Kwetsbaar brein verstoort de ontwikkeling • Ontwikkeling = wisselwerking met omgeving Brein en CZS lichaam omgeving
6
Neurodevelopmental disorders DSM 5 (ontwerp) A 00-01 Intellectual Developmental Disorders A 00 Intellectual Developmental Disorder A 01 Intellectual or Global Developmental Delay Not Elsewhere Classified
A 02-04 Communication Disorders A 02 Language Disorder A 03 Speech Disorder A 04 Social Communication Disorder
A 05 Autism Spectrum Disorder A 05 Autism Spectrum Disorder
A 06-07 Attention Deficit/Hyperactivity Disorder A 06 Attention Deficit/Hyperactivity Disorder A 07 Attention Deficit/Hyperactivity Disorder Not Elsewhere Classified 7
A 08 Specific Learning Disorder A 08 Specific Learning Disorder
A 09-16 Motor Disorders A 09 Developmental Coordination Disorder A 10 Stereotypic Movement Disorder A 11 Tourette's Disorder A 12 Chronic Motor or Vocal Tic Disorder A 13 Provisional Tic Disorder A 14 Tic Disorder Not Elsewhere Classified A 15 Substance-Induced Tic Disorder A 16 Tic Disorder Due to Another Medical Condition
Sleutelbegrippen: NeuroDevelopmental-
8
neurobiologische basis ontwikkelingsbeloop
Veranderingen DSM 5 – DSM IV Autisme Spectrum Stoornissen • 2 in plaats van 3 domeinen • Geen onderverdeling meer, maar één ASS • Aandacht voor zintuiglijke bijzonderheden • Nieuw: social communication disorder ADHD • Leeftijdgrens naar 12 jaar • Minder criteria voor volwassenen 9
Ontwikkelingsperspectief - theoretisch
1
5
10
15
20
25
30
35
40
Gottesman & Gould 1999
Longitudinaal Continuüm Kwetsbaarheid (proneness) 10
Cross-sectioneel Dichotoom Laesie
Definities van Ontwikkelingsstoornissen op verschillende niveau’s waarneembare gedrag en bewuste beleving
fenotype
Invloed omgeving
onderliggende mechanismen
endofenotype
Invloed omgeving
erfelijke aanleg 11
genotype
Conclusie: De weg naar en van de diagnose is divers • Symptomen zijn uitingen van onderliggende problemen • Omgevingsfactoren bepalen de weg ernaartoe • Meerdere behandelmogelijkheden • De vervolgweg is heel divers
12
Aangeboren functionele beperkingen 1. Informatieverwerkingsproblemen of/en 2. Problemen met sociale gerichtheid als aangeboren gereedschap a. Biological Salience (gerichtheid) b. Sociale wederkerigheid • • • 13
Primaire intersubjectiviteit Secundaire intersubjectiviteit Joint attention als de ‘gateway to development’
1. informatieverwerkingsproblemen • Beperkte intuïtie; compensatie door redeneren, ordenen en ‘matchen’ • Beperkte generalisatievaardigheden • Snel overprikkeld door omgeving • Affectief–cognitieve dissociatie • Symptomen zijn gevolg van onderliggende stoornis 14
2. Sociale beperkingen bij autisme PM S1 PM STS S1
IFC IFC
STS
Hadjikhani, et al (2007) Human Brain Mapping., 28, 441-449 15
Biologische gerichtheid bij kinderen in het algemeen: aangeboren intersubjectiviteit
Baby’s vanaf 1 dag oud hebben een voorkeur voor biologische beweging Andere zoogdieren hebben dit ook – soort a-specifiek 16 Simion et al, PNAS 2008
Autisme: beperkte sociale oriëntatie oorzaak of gevolg?
De beperking in sociale oriëntatie is een rode draad door het hele leven van mensen met ASS 17 A Klin et al. Nature 000, 1-5 (2009) doi:10.1038/nature07868
18
ADHD – de kern van het probleem • Moeite om doel vast te houden en te bereiken – Aandacht snel afgleid • Chaotische gedachten • Wankel tijdsbesef • Veel frustratie
– Zoeken naar herstel van dopamine spiegels • Hyperactiviteit • Verslaving • Risicovol gedrag 19
Pathofysiologie • Cortical thinning (Makris 2007) • Functionele afwijkingen fronto-striatalethalamische circuit (Bush, 2011)
20
Veel kenmerken – veel overlap Is het autisme – of ADHD ? Wederkerige sociale interactie
Communicatie problemen
Beperkte verbeelding
Sensorische hypersensitiviteit Beperkte intereses
Informatie verwerkingsproblemen
Aandacht en concentratie zwakte
Sensorische hyposensitiviteit
Beperkt tijdbewustzijn
Neurocognitieve problemen Stereotypisch gedrag Beperkte theory of mind Matige emotieherkenning 21
ASS, ADHD en comorbiditeit • • • • • •
22
Comorbide stoornissen bij ASS en ADHD ASS en ADHD Ticstoornissen Persoonlijkheids- en ontwikkelingsstoornissen Vrouwen met ontwikkelingsstoornissen Verslaving en ontwikkelingsstoornissen
De essentie van de behandeling van mensen met ASS en/of ADHD • ASS en ADHD zijn ontwikkelingsstoornissen • Het probleem ligt voornamelijk in de interactie • Behandeling niet alleen gericht op de patient maar ook op het systeem, de omgeving én de behandelaar. patient
systeem 23
behandelaar
Overwegingen bij behandeling • • • • • •
Diagnostiek = snappen wat er aan de hand is Beschrijvende diagnose is start behandeling Sluit het behandeldoel echt aan bij de patient? Toetsen of er naast ASS en/of ADHD meer is Begrijp ik de problemen in hun context ? Valkuilen: – – – –
24
Overvraging (inhoud, tempo, context) Te generalistisch Eenzijdige focus Onjuiste bejegening
Verschillende ketens keten gezin/familie
Persoon met ASS of ADHD keten school/ opleidingen
25
GGZ keten
GGZ ketenzorg ambulant
deeltijd
klinisch
26
Opname setting -
Crisis Observatie Crisis algemeen Orthopsychiatrie Langdurig algemeen WWA
Behandeling van ASS (autiknex) • Matrix van setting en behandeling • Positie in de matrix verandert Consult Ambulant Ps.educ.
Deeltijd
Klinisch
Crisis
2
CGT SPV beg
2/ 6
Farmaco
6
SOVA
3
4
3
MF diagnostiek 27
1
5
Behandeling van ADHD • Goede diagnostiek: een vereiste • Alléén farmacotherapie is een kunstfout • Begeleiding bij leren omgaan met toegenomen aandacht • Onderdelen: – Farmacotherapie – Psychosociale therapie – Systeemtherapie 28
3 Vignetten • Hein: 45 jaar, verslaafd en gevaarlijk, voorwaardelijke TBS voor het stalken van zijn ex. – Later bleek Hein ADHD te hebben – Hein is niet agressief, hij doet agressief
• Jan: 38 jaar, autisme en pedofielie ‘want hij valt op jongetjes van 4 jaar’ – Later bleek Jan aseksueel te zijn – Jan stagneerde in zijn ontwikkeling bij 4 jaar
• Judith: 25 jaar, eetstoornis en ‘borderline’ – Later bleek Judith autisme te hebben – Judith vermijdt de confrontatie met de leegte 29
Conclusies • Behandeling van ontwikkelingsstoornissen is systemisch en gericht op de interactie • Symptomen hebben een oorsprong • Ketenaanbod moet flexibel en efficient zijn • Goede behandeling betekent snappen wat er aan de hand is vanuit het perspectief van patient en omgeving (context) 30
