Het aandeel van hallucinaties in de psychiatrische diagnostische classificaties: een historische studie

Academiejaar 2010-2011 Tweede examenperiode

Het aandeel van hallucinaties in de psychiatrische diagnostische classificaties: een historische studie

Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad master in de psychologie, afstudeerrichting klinische psychologie door Bo Sintobin

Promotor: Mattias Desmet

VOORWOORD

Met deze masterproef ben ik aan het eindpunt gekomen van mijn vijf jaar durende studie. Graag had ik dan ook even de tijd willen nemen om alle mensen te bedanken die er voor hebben gezorgd dat ik sta waar ik nu sta.

Eerst en vooral wil ik mijn ouders bedanken omdat ze me de kans gegeven hebben mijn eigen interesses te volgen en me hierin steeds hebben gesteund. In moeilijke tijden stonden ze steeds voor me klaar en aarzelden ze niet om me steeds verder aan te moedigen. Ook tijdens het schrijven van deze masterproef waren ze voor mij een extra rots in de branding. Daarnaast wil ik ook mijn vriend Stijn bedanken. Omdat, ook al zaten we soms duizenden kilometers van elkaar, hij steeds in mij is blijven geloven. Ook bij hem kon ik steeds terecht voor motiverende woorden. Maar ook de rest van mijn vrienden en vriendinnen die me door dik en dun gesteund hebben verdienen het om hier vermeld te worden. Deze personen zullen wel weten wie ze zijn. Ik apprecieer het enorm dat ze er steeds begrip voor hadden wanneer ik eens een afspraak met hen moest overslaan. In het bijzonder wil ik dan ook graag nog Elke bedanken voor het nalezen van mijn masterproef en de grammaticale correcties.

Tot slot wil ik ook nog mijn begeleider Mattias Desmet bedanken voor de grote vrijheid die hij mij heeft gegeven in de uitwerking van mijn masterproef en voor de constructieve feedback die hij, ondanks zijn drukke agenda, toch een plaats wist te geven. Aan allen… BEDANKT!

OVERZICHT

ABSTRACT

1

INLEIDING

2

DEEL 1: EEN KIJK OP HALLUCINATIES

4

1.1. Definitie

4

1.2. Classificatie

5

1.2.1. Classificatie op basis van de Sensorische Modaliteit

7

1.2.2. (Ab)normaal?

8

1.2.2.1. Een nieuwe kijk op hallucinaties 1.2.2.2. Culturele verschillen

DEEL 2: EEN DUIK IN DE GESCHIEDENIS VAN DE

9 10

16

PSYCHIATRISCHE DIAGNOSTISCHE CLASSIFICATIES 2.1. Het Oude Egypte

16

2.2. De Klassieke Oudheid

17

2.3. De Middeleeuwen en de Renaissance

19

2.4. Een Hernieuwde Interesse in Psychopathologie

22

2.5. Kraepelin

23

2.6. De Eerste Officiële Nosologie

24

2.7. Het DSM-Tijdperk

25

2.7.1. Een Transformatie Tijdens de Tweede Wereldoorlog

25

2.7.1.1. DSM-I

26

2.7.1.2. DSM-II

28

2.7.2. Het Nalatenschap van Kraepelin: de Neo-Kraepeliniaanse revolutie

29

2.7.2.1. DSM-III

30

2.7.2.2. DSM-IV

34

2.8. De psychoanalytische visie

35

2.8.1. Psychose als een Bepaalde Manier van In-de-taal-staan.

36

2.8.2. De Psychotische Structuur

39

2.8.2.1. De Naam-van-de-Vader

40

2.8.2.2. Forclusie van de Naam-van-de-Vader

42

2.8.2.3. Het falen van de vadermetafoor

43

2.8.3. Declenchering van de Psychose 2.8.3.1. Gevolgen

DEEL 3: HALLUCINATIES IN DE PSYCHIATRISCHE

45 46

47

DIAGNOSTISCHE CLASSIFICATIES 3.1. De Structurele Diagnostiek

48

3.2. De Nosologie van Kraepelin

49

3.3. The Statistical Manual for the Use of Institutions for the Insane

54

3.4. DSM-I

56

3.5. DSM-II

59

3.6. DSM-III en DSM-III-R

62

3.7. DSM-IV en de DSM-IV-TR

66

DEEL 4: BESLUIT

70

REFERENTIES

74

TABELLEN

Tabel 1. De 9 Criteria van Menezes en Moreiera-Almeida om Pathologische

14

Hallucinaties van Hallucinaties in het kader van een Spirituele Ervaring te Onderscheiden

Tabel 2. De Humorale Pathologie van Hippocrates en de Uitbreiding van

18

Galenus.

Tabel 3. Vergelijking van de Beschrijving van de Passief-Agressieve

32

Persoonlijkheidsstoornis uit DSM-II en DSM-III.

Tabel 4. Stoornissen uit de Nosologie van Kraepelin waarbij Hallucinaties een

51

Rol Spelen in het Stellen van de Diagnose

Tabel 5. Stoornissen uit de Statistical Manual for the Use of Institutions for the

55

Insane waarbij Hallucinaties een Rol Spelen in het Stellen van de Diagnose

Tabel 6. Stoornissen uit de DSM-I waarbij Hallucinaties een Rol Spelen in het

58

Stellen van de Diagnose

Tabel 7. Stoornissen uit de DSM-II waarbij Hallucinaties een Rol Spelen in het

60

Stellen van de Diagnose.

Tabel 8. Stoornissen uit de DSM-III waarbij Hallucinaties een Rol Spelen in het

64

Stellen van de Diagnose Tabel 9. Stoornissen uit de DSM-IV-TR waarbij Hallucinaties een Rol Spelen in het Stellen van de Diagnose

68

ABSTRACT

Hallucinaties zijn merkwaardige fenomenen en overal ter wereld wordt er aandacht aan besteed. Binnen onze Westerse maatschappij worden hallucinaties vaak vereenzelvigd met een mentale stoornis. Uit onderzoek is echter gebleken dat hallucinaties hier niet per definitie hoeven mee gepaard te gaan. We vragen ons in eerste instantie in deze context dan ook af welke impact de prevalentie van hallucinaties heeft op het diagnosticeren van mentale stoornissen. In tweede instantie stellen we ons de vraag of er evoluties merkbaar zijn in deze impact doorheen de tijd. Aan de hand van een historische studie doorheen de belangrijkste psychiatrische classificaties werd geprobeerd om dit aandeel van hallucinaties te traceren. Na een grondige doorlichting van de verschillende classificaties vanaf de nosologie van Kraepelin stelden we vast dat de achtergrondtheorieën waarop de verschillende psychiatrische diagnostische classificaties gebaseerd zijn een zeer belangrijke rol spelen. In psychoanalytisch geïnspireerde classificaties is het aandeel van hallucinaties in de diagnostische besluitvorming nihil. In Kraepeliniaans geïnspireerde classificaties spelen ze een grotere rol. Verder vonden we een evolutie in het belang van hallucinaties doorheen de tijd. Waar het belang van hallucinaties tot 1980 afnam, nam dit na 1980 terug toe. Verder onderzoek dient te focussen op het differentiëren van verschillende hallucinaties in relatie tot psychotische stoornissen.

1

INLEIDING

Wanneer een individu aan hallucinaties lijdt dan wordt deze door de Westerse maatschappij, waarbinnen vele mensen nog steeds sterk onwetend zijn wat psychiatrie betreft, vaak bestempeld als ernstig mentaal ziek of als iemand die drugs neemt. Clinici weten echter beter en zijn er van op de hoogte dat hallucinaties ook kunnen voorkomen bij gezonde mensen en bij de beter behandelbare mentale stoornissen. De rol van hallucinaties binnen de diagnosestelling is dus niet zo eenduidig als men op het eerste zicht zou denken. Op basis van hallucinaties alleen is het immers onmogelijk om een correcte diagnose te stellen. De onderzoeksvraag, binnen deze masterproef, is dan ook welke impact de prevalentie van hallucinaties heeft op het diagnosticeren van mentale stoornissen. In tweede instantie vragen we ons dan ook nog af of er evoluties merkbaar zijn in deze impact doorheen de tijd. Om deze vragen te kunnen beantwoorden zullen we eerst even ons licht werpen op het fenomeen van hallucinaties zelf. Zodoende kunnen we een beeld krijgen van hallucinaties in de huidige kliniek en zitten de lezers van deze masterproef allen op dezelfde lijn. „Hoe worden hallucinaties gedefinieerd, geclassificeerd?‟ En „zijn er aspecten waar we speciale aandacht aan moeten schenken?‟ Dit zijn allen vragen waar we in het eerste deel van deze masterproef via een literatuurstudie antwoord op zullen bieden. Eens we een kijk hebben gekregen op hallucinaties zelf kunnen we dan ook een duik nemen in de geschiedenis van de psychiatrische diagnostische classificaties. Via een historische studie van de verschillende classificatiesystemen proberen we de achtergronden

op

te

speuren

waarop

deze

classificaties

gebaseerd

zijn.

Achtergrondtheorieën hebben immers een grote impact op de conceptualisatie van de verschillende classificatiesystemen en zullen daarmee dus ook een invloed uitoefenen op het aandeel van hallucinaties binnen deze classificaties. Waar mogelijk zal hier dan ook al reeds gewezen worden op de rol van hallucinaties. Deze tocht doorheen de geschiedenis van de psychiatrische diagnostische classificaties zal hoogstwaarschijnlijk echter nog te ruim zijn om ons te voorzien van specifieke antwoorden op onze onderzoeksvraag. In het derde deel van deze masterproef is het dan ook de bedoeling om de belangrijkste psychiatrische diagnostische

2

classificaties aan een gedetailleerd onderzoek te onderwerpen, om zodoende het aandeel van hallucinaties verder uit te diepen. Via deze weg hopen we dan ook in een vierde deel een bevredigend antwoord te kunnen geven op de vraag welke impact de prevalentie van hallucinaties heeft op het diagnosticeren ven mentale stoornissen. Ook de vraag of er evoluties merkbaar zijn in deze impact doorheen de tijd zal via deze weg hopelijk beantwoord kunnen worden.

3

DEEL 1: EEN KIJK OP HALLUCINATIES

Van het horen van een vriendelijke stem, het constant ruiken van feces, het zien van de duivel, het smaken van rot voedsel tot het gevoel hebben dat er spinnen over je lichaam kruipen of dat iemand je beveelt om iemand te vermoorden; dit zijn allen voorbeelden van mogelijke hallucinaties. Mogelijke voorbeelden, want het beperkt zich niet hier toe. De inhouden van hallucinaties verschillen van persoon tot persoon en zijn eindeloos. Het is een merkwaardig fenomeen dat menige onderzoekers al heeft aangezet tot nadenken en onderzoek. Hierbij werden doorheen de geschiedenis dan ook talrijke pogingen ondernomen om hallucinaties te definiëren en te classificeren. Door deze definities en classificaties te exploreren hopen we dan ook een eenduidig beeld te krijgen van wat hallucinaties nu precies zijn.

1.1. Definitie

Dat hallucinaties geen recente fenomenen zijn wordt duidelijk wanneer we even terug kijken naar de Griekse Oudheid. Zelfs toen sprak men al over valse percepties1 (Brierre De Boismont, 1845/1859). Zo vermeldt Aristoteles bijvoorbeeld het verhaal van een man die niet kon gaan wandelen zonder zijn evenbeeld te zien dat naar hem toe kwam (Dewhurst, 1954; Lhermite, 1951) en zijn er aanwijzigen dat zowel Pythagoras als Socrates stemmen hoorden (Leudar & Thomas, 2000). Toch was er tot in de eerste helft van de 19de eeuw geen eenduidige definitie wat hallucinaties betreft. Verschillende auteurs hielden er elk hun eigen zienswijze op na. Zo definieerde Hibbert (1825, p. 1; Blom, 2010, p. 241) hallucinaties bijvoorbeeld als “nothing more than ideas or the recollected images of the mind, which have been rendered more vivid than actual impressions” terwijl Crichton hallucinaties eerder zag als een waan die voor echt wordt genomen en waarbij reële objecten verkeerd gerepresenteerd worden. Beide definities geven dus een totaal andere inhoud aan het woord „hallucinaties‟, en dit waren nog niet eens de enige bestaande definities (Blom, 2010; Brierre De Boismont, 1845/1850).

1 De term „hallucinatie‟ zelf wordt pas in de 16de eeuw voor de eerste maal gebruikt (Jenner, 2010; Rojcewicz & Rojcewicz, 1997).

4

Maar, wat is een hallucinatie nu echt? Pas in 1837 kon op deze vraag een min of meer robuust antwoord gegeven worden. Het was de Franse psychiater Esquirol (1938) die toen zorgde voor een definitie die tot op heden nog steeds een kern van waarheid bevat (Vanheule, 2011). We citeren: “Un homme qui a la conviction intime d‟une sensation actuellement perçue alors que nul objet extérieur propre à exciter cette sensation n‟est à porter de ses sens, est dans un état d‟hallucination: c‟est un visionaire” (Esquirol, 1838, p. 159). De grote waarde van deze definitie ligt in het feit dat er hier voor de eerste maal een duidelijk onderscheid werd gemaakt tussen hallucinaties en illusies (Liester, 1998; Rojcewicz & Rojcewicz, 1997). Waar illusies immers beschreven kunnen worden als misinterpretaties van sensorische stimuli is dit bij hallucinaties niet mogelijk, daar er geen sensorische stimuli aanwezig zijn om verkeerd te interpreteren (McCowan, 1939). Volgend op deze definitie van Esquirol kwamen nog vele andere definities, maar steeds bevatten deze dezelfde kern. Hallucinaties werden gezien als het waarnemen van iets wat er objectief gezien niet is (Vanheule, 2011). Hierbij denken we bijvoorbeeld aan Henri Ey (1973) die hallucinaties als volgt definieert: “L‟hallucination c‟est l‟acte inconscient par lequel le sujet désorganisé dans son corps psychique est dupe d‟une perception sans objet à percevoir” (p. 1221). Het was dan ook Lacan (1966a) die er op wees dat al deze definities, hoe variabel ze ook mogen zijn, steeds terugkomen op hetzelfde: “... une hallucination est un perceptum [iets wat waargenomen wordt] sans objet... ” (p. 532). Ook binnen de huidige kliniek blijft deze kerndefinitie behouden. In de DSM-IV-TR (American Psychiatric Association [APA], 2000) bijvoorbeeld wordt een hallucinatie beschreven als “a sensory perception that has the compelling sense of reality of a true perception, but occurs without external stimulation of the relevant sensory organ” (p. 823).

1.2.Classificatie

Ook inzake de classificatie van hallucinaties treffen we doorheen de geschiedenis een waaier van mogelijkheden aan. Enkele mogelijke classificaties, die binnen de huidige kliniek nog steeds worden gebruikt, zijn bijvoorbeeld een classificatie op basis van de

5

staat van waakzaamheid waarin men zich bevindt, complexiteit, inhoud of op basis van de stimulus die eraan vooraf gaat (Aquilina & Warner, 2004; Blom, 2010; Hirsch & Weinberger, 2003).

Wanneer we hallucinaties classificeren op basis van de staat van waakzaamheid kunnen we een onderscheid maken tussen hypnagoge en hypnopompe hallucinaties. Het zijn beiden hallucinaties die optreden bij de overgangsfase tussen waken en slapen. Alleen komen hypnagoge hallucinaties voor net vóór we in slaap vallen en zijn hypnopompe hallucinaties dan weer de hallucinaties die optreden net vóór we wakker worden (Aquilina & Warner, 2004; Blom, 2010; Ohayon, Priest, Caulet, & Guilleminault, 1996). Ook wanneer we rekening houden met de voorafgaande stimulus kunnen we hallucinaties classificeren in twee categorieën: functionele hallucinaties en reflex hallucinaties. Bij een functionele hallucinatie gaat men er van uit dat deze voorafgegaan wordt door een normale zintuiglijke waarneming van dezelfde modaliteit. Wanneer men bijvoorbeeld naar muziek geluisterd heeft en daarna hoort men stemmen, dan zijn de stemmen een functionele hallucinatie. Een reflex hallucinatie daarentegen wordt voorafgegaan door een normale zintuiglijke waarneming van een andere modaliteit. Hierbij zouden de stemmen bijvoorbeeld kunnen volgen op een flits van een camera (Aquilina & Warner, 2004; Ffytche, Blom, & Catani, 2010). Bij een classificatie op basis van de inhoud kunnen we dan weer een onderscheid maken

tussen

bijvoorbeeld

muzikale

hallucinaties,

stemmen,

autoscopische

hallucinaties, lilliputiaanse hallucinaties, teichopsia,… (Hirsch & Weinberger, 2003). Hierbij is het „wat‟ van muzikale hallucinaties en stemmen waarschijnlijk wel duidelijk, maar de andere voorbeelden zijn misschien minder bekend. Eerder verwezen we al naar Aristoteles en zijn verhaal van de man die niet kon gaan wandelen zonder zijn evenbeeld te zien. Dit zien van je eigenbeeld of schaduw wordt ook wel een autoscopische hallucinatie genoemd (Dewhurst, 1954; Lhermite, 1951). Lilliputiaanse hallucinaties op hun beurt werden door Leroy (1922) dan weer beschreven als het zien van mensen die kleiner zijn dan in de werkelijkheid het geval is en die vergezeld zijn van even kleine dieren of objecten. Bij teichopsia, ook wel fortificatiespectrum genoemd, worden dan weer vormen gezien die doen denken aan een omwalling of

6

verdedigingslinie. Vaak wordt de term teichopsia echter ook gebruikt voor het zien van flikkerende lichten (Plant, 1986). Hoewel hier nu enkele inhouden beschreven werden dienen we op te merken dat dit niet de enige bestaande inhouden van hallucinaties zijn. De inhouden van hallucinaties kunnen immers zeer divers zijn. Hallucinaties kunnen echter ook geclassificeerd worden op basis van hun complexiteit. Hierbij onderscheiden we dan de enkelvoudige en complexe hallucinaties. Bij enkelvoudige hallucinaties gaat het om de waarneming van bijvoorbeeld lichtflitsen, schaduwen, eenvoudige geometrische figuren, kauwgeluiden, vlekken, gezoem,… terwijl het bij complexe hallucinaties

eerder om de waarneming van

bijvoorbeeld complexe scènes, vervormde gezichten, zinnen, conversaties,… gaat (Aquilina & Warner, 2004; Slade & Bentall, 1988). Slade en Bentall (1988) gaan er zelfs van uit dat complexe hallucinaties steeds betekenisvol zijn in tegenstelling tot de enkelvoudige hallucinaties.

Er zijn dus vele classificaties mogelijk, maar toch is de meest gebruikte classificatie nog niet genoemd. Deze betreft een classificatie op basis van de betrokken sensorische modaliteit, op basis van de zintuigen (Aleman, 2002; APA, 2000; Blom, 2010; Hannon, Pooler, & Porth, 2009, p. 1305).

1.2.1. Classificatie op basis van de Sensorische Modaliteit

Volgens een classificatie op basis van de zintuigen kunnen we een onderscheid maken tussen visuele, auditieve, tactiele, olfactorische en gustatorische hallucinaties (Aleman, 2002; Blom, 2010; Hirsch & Weinberger, 2003). Hierbij zal men respectievelijk dingen zien, horen, voelen, ruiken of smaken die er in werkelijkheid niet zijn. Even terug grijpend naar de inleiding 2: Het horen van een vriendelijke stem of iemand die je beveelt iemand te vermoorden kunnen we dan zien als auditieve hallucinaties, het constant ruiken van feces als een olfactorische hallucinatie, het zien van de duivel als een visuele hallucinatie, het smaken van rot voedsel als een

2

Zie pagina 4

7

gustatorische hallucinatie en het gevoel hebben dat er spinnen over je lichaam kruipen als een tactiele hallucinatie.

Het dient echter vermeld te worden dat deze indeling op basis van de sensorische modaliteit niet exhaustief is. Er bestaan immers ook hallucinaties waarbij men somatische sensaties, kinesthetische sensaties, proprioceptieve sensaties of gevoelens van seksuele arousal ervaart die niet te classificeren zijn op basis van de zintuigen. Ook hallucinaties waarbij men een storing ervaart van de tijd zijn mogelijk. Deze classificatie op basis van de zintuigen kan dus nooit alle bestaande hallucinaties omvatten. Een ander probleem is dan weer dat bovengenoemde classificaties niet mutueel exclusief zijn (Blom, 2010). Wanneer men bijvoorbeeld muziek hoort dan kan dit volgens een classificatie op basis van de zintuigen gezien worden als een auditieve hallucinatie en volgens een classificatie op basis van de inhoud kan dit dan weer bestempeld worden als een muzikale hallucinatie. Er zijn dus nog heel wat tekortkomingen wat de classificatie op basis van de sensorische modaliteit betreft, maar desondanks deze tekortkomingen is het wel het meest gebruikte classificatiesysteem wat hallucinaties betreft (Aleman, 2002; APA, 2000; Blom, 2010; Hannon, Pooler, & Porth, 2009, p. 1305).

1.2.2. (Ab)normaal?

Een andere vraag die we ons kunnen stellen is of hallucinaties gezien moeten worden als fenomenen die een uiting zijn van abnormaliteit of niet. Als we een hallucinatie definiëren als “het waarnemen van iets wat er objectief gezien niet is” lijkt dit op het eerste zicht erg pathologisch. Tot in de 20ste eeuw was het dan ook een medische, categoriale visie die primeerde waarbij men er van uit ging dat hallucinaties onlosmakelijk verbonden waren met ziekte (Slade & Bentall, 1988). Volgens Arnold (1806) bijvoorbeeld kon men een onderscheid maken tussen de normale zintuiglijke waarnemingen en „ideal insanity‟ (hallucinaties). Toch heeft onderzoek uitgewezen dat hallucinaties ook kunnen voorkomen zonder dat men aan een psychische stoornis of een lichamelijke aandoening lijdt.

8

De eerste studie naar de al dan niet abnormaliteit van hallucinaties vond dan ook reeds plaats in 1894. In deze studie door Sidgewick et al. (in Slade & Bentall, 1988) kwam men toen al tot het besluit dat zo‟n 7,8% van de mannen en 12% van de vrouwen (zonder psychische stoornis of lichamelijke aandoening) minstens één hallucinatoire ervaring rapporteerden tijdens hun leven. Later onderzoek bevestigde deze bevindingen. Zo vonden Posey en Losch (1983) dat maar liefst 71% van de participanten aan hun onderzoek auditieve hallucinatoire ervaringen rapporteerden. De meest voorkomende auditieve hallucinaties hierbij waren het horen van de eigen naam (36%) en het luidop horen van de eigen gedachten (39%). In navolging van Posey en Losch vonden ook Barrett en Etheridge (1992) dat een significant deel van de „normale‟ populatie verbale hallucinaties rapporteerde. In deze studie rapporteerden 30 à 40% van de 586 ondervraagde studenten dat ze al de ervaring hadden gehad stemmen te horen. Net zoals bij Posey en Losch waren ook hier het horen van de eigen naam (40%) en het luidop horen van de eigen gedachten (37,2%) de meest voorkomende auditieve hallucinaties. Volgens Ohayon (2000) rapporteerden dan weer ongeveer 31,4% van de deelnemers hallucinatoire ervaringen (in dit geval hypnagoge (24,8%) en hypnopompe hallucinaties (6,6%)) waarvan meer dan de helft niet geassocieerd bleek te zijn met een psychische stoornis of lichamelijke aandoening. Volgens data van het National Institute of Mental Health (NIMH) Epidemiological Catchment Area Program (ECA) is er zelfs een lifetime prevalentie voor hallucinaties, die niet gerelateerd is aan drugs of medische problemen, van 10% voor mannen en 15% voor vrouwen (Tien, 1991). Hallucinaties blijken dus vaker aanwezig te zijn dan men op het eerste zich zou denken en dienen dus niet onmiddellijk als pathologisch of abnormaal beschouwd te worden. Zelfs bepaalde omstandigheden zoals sensorische deprivatie, slaapdeprivatie, een gebrek aan water, anoxia3, een stijging van de temperatuur of een teveel aan stress kunnen al hallucinaties uitlokken (Ohayon, 2000; Slade & Bentall, 1988; Wallace, 1959).

1.2.2.1. Een nieuwe kijk op hallucinaties. De bevinding dat hallucinaties an sich niet pathologisch hoeven te zijn heeft de weg geplaveid naar een andere kijk op hallucinaties. Meer en meer gaan onderzoekers hallucinaties zien als liggende op een 3

Een gebrek aan zuurstof.

9

continuüm, gaande van niet-pathologisch of „normaal‟ tot pathologisch (dimensionale visie). Hallucinaties zijn hierbij dus niet noodzakelijk indicatief voor een psychische of lichamelijke aandoening (Asaad & Shapiro, 1986; Slade & Bentall, 1988; Van Os, 2003). Volgens Aleman en De Haan (1998) is het dan ook de taak van de clinicus om te evalueren of het om een hallucinatie gaat in de context van een psychische of lichamelijke aandoening of niet. Een onderscheid maken tussen pathologische en nietpathologische hallucinaties is voor hen uit den boze daar men dan opnieuw terug gaat naar een medisch, categoriaal model. Toch lijken sommige onderzoekers, met het zicht op diagnostiek, wel opnieuw te vervallen in een categoriaal denken. Vele onderzoekers gaan zich immers de vraag gaan stellen wanneer een hallucinatie nu pathologisch genoemd kan worden en wanneer niet. Er wordt dus opnieuw een dichotomie geïnstalleerd tussen normaal en abnormaal, maar hallucinaties worden niet meer onlosmakelijk verbonden met pathologie. Zo gaat men bijvoorbeeld enkel de hallucinaties die optreden tijdens een waaktoestand als pathologisch gaan beschouwen. Hallucinaties die optreden tijdens het slapen of tussen waken en slapen (bijvoorbeeld de hypnopompe en de hypnagoge hallucinaties) worden dus als normaal bestempeld (Griez, Honig, Van Os, & Verhey, 2003; Ohayon et al., 1996). Ook hallucinaties die optreden tijdens een normaal rouwproces (bijvoorbeeld het voelen of zien van de overledene) worden als normaal beschouwd (Griez et al., 2003). Verder toonde onderzoek aan dat pathologische hallucinaties spontaan zijn, dat het individu er geen controle heeft en dat ze als reëel worden ervaren (Al-Issa, 1977; Hare, 1973). Al-Issa (1977) benadrukt tevens dat hallucinaties in het kader van bijvoorbeeld koorts, intoxicatie,… (dus hallucinaties met een gekende fysische basis) niet beschouwd mogen worden als een uiting van psychische abnormaliteit. Ook de oorsprong van de hallucinaties speelt dus een rol bij de categorisatie.

1.2.2.2. Culturele verschillen. Het is ook nog maar de vraag of hetgeen wat wij in onze Westerse cultuur als „normaal‟ of pathologisch benoemen ook in andere culturen zo benoemd wordt. Lijkt onze westerse cultuur in dit opzicht op niet-westerse culturen, of zijn er verschillen aanwezig?

10

Zoals eerder aangegeven is er de laatste jaren steeds meer en meer evidentie dat hallucinaties ook voorkomen binnen de normale populatie en dat ze dus niet meteen gezien hoeven te worden als een bewijs voor pathologie. Een onderscheid maken tussen deze pathologische en niet-pathologische hallucinaties is dan ook een onderzoekstopic waar menige onderzoekers zich op toespitsen. Toch worden binnen de Westerse cultuur hallucinaties (zowel pathologisch als niet-pathologisch) nog steeds als negatief bestempeld (Al-Issa, 1976, 1977; Wallace, 1959) . Hallucinaties worden immers verondersteld om ons dagelijks functioneren te belemmeren 4 (Al-Issa, 1977). En wanneer individuen geplaagd worden door hun hallucinaties en er op reageren alsof het de realiteit betreft wordt vaak snel aan een psychopathologie gedacht (Dwairy, 1997). De gedachte “Men zal denken dat ik gek ben.” is dan ook niet voor niets een vaak voorkomende gedachte die zich bij deze individuen manifesteert. Deze negatieve attitude ten opzichte van hallucinaties maakt het voor de desbetreffende individuen die hallucinaties ervaren dan ook moeilijker om er mee naar buiten te komen. Steeds is er een angst voor stigma aanwezig (Al-Issa, 1995; Wallace, 1959). Volgens Al-Issa (1977) is dit alles te wijten aan het feit dat men in westerse culturen een rigide onderscheid maakt tussen realiteit en fantasie. In vele niet-westerse culturen vinden we hier echter enkele belangrijke punten van verschil terug. Er kan opgemerkt worden dat het onderscheid tussen realiteit en fantasie in nietwesterse culturen meer flexibel is (Al-Issa, 1977, 1995). Ten gevolge hier van maakt men dan ook geen onderscheid tussen bijvoorbeeld pathologische hallucinaties, nietpathologische hallucinaties, illusies, dromen, andere producten van onze fantasie en andere bewustzijnstoestanden (wat in Westerse culturen wel strikt onderscheiden wordt) (Al-Issa, 1976, 1977; Wallace, 1959).

Bovenstaande ervaringen worden in niet-

westerse culturen vaak op dagelijkse basis ervaren en betreffen voor de individuen binnen deze culturen de realiteit (Dwairy, 1997). Zoals Al-Issa (1995, p. 369) formuleert: “… people react to these experiences not „as if‟ they are real but „as‟ real”. De focus in niet-westerse landen ligt dus niet op de ervaring van het hallucineren op zich, zoals in Westerse culturen het geval is, maar wel op de inhoud van de 4

Toch wordt vaak uit het oog verloren dat hallucinaties ook positieve consequenties kunnen hebben voor het individu. Uit het onderzoek van Miller, O‟Connor en Di pasquale (1993) blijkt immers dat zo‟n 50% van de psychiatrische patiënten met hallucinaties ook positieve effecten rapporteert. De belangrijkste positieve effecten die patiënten rapporteerden waren dat ze zich door de hallucinaties niet meer zo alleen voelden, dat ze zich erdoor getroost voelden en dat ze er rustiger van werden.

11

hallucinaties. Hallucinaties worden verondersteld betekenisvolle en waardevolle informatie te bevatten (Al-Issa, 1976; Wallace, 1959) en worden dan ook positief onthaald (Al-Issa, 1976, 1977, 1995; Wallace, 1959). Ook indien de informatie niet als positief bestempeld kan worden, of wanneer de hallucinerende persoon, omwille van andere redenen dan de hallucinaties, als ziek wordt beschouwd, dan nog heeft dit betekenis (Wallace, 1959). Een veel in de literatuur gebruikte illustratie hiervoor is dat van Bourguignon (1970). Bourguignon stelde vast dat er bij de Mohave indianen een taboe, een verbod rust op het opeten van de eigen prooi. Indien een jager zijn prooi toch opeet, dan wordt hij achtervolgd door de geest van zijn prooi tot hij de gepaste regelingen treft om alles weer goed te maken. Pas dan kan er een verzoening optreden en verdwijnen de hallucinaties. Bovenstaande illustratie is dan ook meteen een voorbeeld van hoe hallucinaties gezien kunnen worden als het bezeten worden door een geest, van hoe ze gezien kunnen worden als een sociale sanctie die zowel de private als de publieke noden dient en die wordt geaccepteerd binnen een sociale context (Al-Issa, 1977). Toch worden hallucinaties niet enkel toegeschreven aan het bezeten worden door geesten of een sociale sanctie. Hallucinaties worden ook gezien als een middel om contact te maken met geesten (Al-Issa, 1977) om boodschappen over te brengen en kunnen gebruikt worden als een eerste stap in een religieuze of sociale verhoging van status (Wallace, 1959). Afgaande op het vorige is het dan ook niet verwonderlijk dat men in niet-westerse culturen deze hallucinatoire ervaringen vaak zelf gaat gaan opzoeken (Al-Issa, 1977; Wallace, 1959). Zo nemen de primitieve Amerikaanse indiaanse stammen nog steeds de Peyote cactus en vliegenzwammen tot zich daar deze hallucinaties induceren. Ook praktijken als vasten om zichzelf uit te hongeren, niet meer drinken om zichzelf uit te drogen, sociale isolatie en zelfmarteling zijn praktijken die in niet-Westerse culturen nog steeds vaak voorkomen om hallucinaties op te wekken (Wallace, 1959). Hallucinaties in niet-Westerse culturen worden dus ook niet verborgen. Men wordt er net gestimuleerd en aangemoedigd om de eigen hallucinaties te observeren (Al-Issa, 1977, 1995).

12

Dat er heel wat verschillen zijn tussen Westerse en niet-Westerse culturen valt dus niet te ontkennen. En wat in de Westerse wereld als abnormaal of pathologisch wordt gezien, wordt in niet-Westerse culturen vaak geaccepteerd en zelfs vrijwillig opgezocht. Het hoeft ons dan ook niet te verwonderen dat deze crossculturele verschillen een weerslag hebben op de klinische praktijk. In een onderzoek van MacDonald en Oden (1977) werd dit aangetoond aan de hand van drie gevallenstudies. De drie gevallenstudies betroffen allen jongeren van Hawaiiaanse afkomst met hallucinaties over gestorven, geliefde familieleden (aumakuas5). Net zoals bij de Mohave indianen verschenen deze hallucinaties meestal na de schending van een taboe, een verbod6. De behandeling van deze jongeren met typisch Westerse technieken, zoals bijvoorbeeld systematische desensitisatie, om de hallucinaties te reduceren of te elimineren bleek geen effect te hebben. Een andere aanpak had echter lovende resultaten. De jongeren werden geïnstrueerd om de hallucinaties onder ogen te zien en te zoeken naar boodschappen in deze hallucinaties. Eens ze de boodschap gevonden hadden werd hen aangeraden om hun gedrag aan te passen volgens de culturele en sociale normen die deze boodschap hen meegaf. Deze aanpak, waarbij dus vooral op de inhoud van de hallucinaties en niet op de ervaring ervan werd gefocust (zoals in westerse landen de gebruikelijke aanpak is), zorgde ervoor dat zowel het probleemgedrag als de hallucinaties stopten. Westerse therapieën die dus niet ingaan op de mening, de inhoud van hallucinaties uit bepaalde niet-Westerse culturen lijken dus gedoemd tot falen (AlIssa, 1995). Bührmann (1980) neemt inzake deze kwestie rond de behandeling dan ook een duidelijk standpunt in:

When the interviewer and the person interviewed are from widely different cultural groups, the former should make every effort to enter the inner world of the latter. …. One should have knowledge and a meaningful understanding of the individual‟s traditional beliefs, value and attitudes about the nature of his reality, i.e. his world view. (p. 817).

5 6

Dit is de Hawaiiaanse term voor de „persoonlijke geesten‟ (MacDonald & Oden, 1977). In de gevallenstudies van MacDonald en Oden (1977) betreffen deze schendingen agressie, geen interesse in school hebben, het maken van teveel fysiek contact en het wegglippen van thuis om naar een vriend te gaan die niet wordt goedgekeurd door de ouders van de jongere.

13

Menezes

en

Moreira-Almeida

(2009)

identificeerden

via

een

extensieve

literatuurstudie zelfs 9 criteria (zie Tabel 1) die zouden moeten toelaten een onderscheid te maken tussen hallucinaties in het kader van een pathologie en hallucinaties in het kader van een spirituele ervaring. Het dient echter opgemerkt te worden dat deze criteria nog niet onderzocht werden in goed gecontroleerde studies en dus tot op heden nog niet strikt toegepast kunnen worden.

Tabel 1 De 9 Criteria van Menezes en Moreiera-Almeida om Pathologische Hallucinaties van Hallucinaties in het kader van een Spirituele Ervaring te Onderscheiden. Criteria* 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. *

Gebrek aan lijden Gebrek aan functionele beperkingen De ervaring is kortdurend en komt slechts sporadisch voor Er bestaat een kritisch attitude wat betreft de objectieve realiteit van de ervaring De ervaring is compatibel met de culturele achtergrond van de patiënt Afwezigheid van comorbiditeit Controle over de ervaring De ervaring promoot persoonlijke groei over de tijd De ervaring is gericht naar anderen toe

(Menezes & Moreira-Almeida, 2009).

Het moge dus duidelijk zijn dat er nog steeds verder onderzoek nodig is om de invloed van de verschillende culturen op hallucinaties na te gaan. Maar toch is dit niet het enige wat nog verder onderzocht dient te worden. Ondanks dat hallucinaties al eeuwenlang een belangrijk onderdeel van de onderzoekstraditie uitmaken zijn er nog heel wat zaken die verder geëxploreerd dienen te worden. Zo dient bijvoorbeeld ook de veronderstelling dat hallucinaties op een continuüm liggen nog verdere duiding te krijgen. Wat hallucinaties betreft tasten onderzoekers voor bepaalde domeinen dus nog in het donker. Maar de wetenschap staat niet stil en blijft verder evolueren zodoende antwoord te kunnen geven op de nog resterende vragen en de vragen die er hoogstwaarschijnlijk nog bij zullen komen. En ook in de psychiatrische diagnostische classificaties kunnen

14

we deze evoluties binnen de wetenschap duidelijk zien. Classificaties blijven nooit voor altijd hetzelfde en evolueren mee met de inzichten die de wetenschap biedt.

15

DEEL 2: EEN DUIK IN DE GESCHIEDENIS VAN DE PSYCHIATRISCHE DIAGNOSTISCHE CLASSIFICATIES

Net zoals hallucinaties zijn ook de psychiatrische diagnostische classificaties niet iets waar men pas recent interesse in heeft getoond. Ook hier zitten we met een geschiedenis die al eeuwen terug gaat. Aan de hand van een historische studie zullen we hier dan ook de belangrijkste classificatiesystemen uit de geschiedenis exploreren. Het dient echter opgemerkt te worden dat het bij deze historische studie gaat om een algemeen beeld van de classificaties, zodoende een zicht te krijgen op de achtergrondtheorieën waarop de classificaties gebaseerd zijn. Deze theorieën zijn immers van groot belang om in een verder stadium van deze masterproef een zicht te krijgen op de impact van de prevalentie van hallucinaties op het diagnosticeren van mentale stoornissen. Op hallucinaties zelf zal hier dus nog niet uitgebreid worden ingegaan, maar waar mogelijk zal wel reeds een algemeen beeld van hun aandeel geschetst worden.

2.1. Het Oude Egypte

De geschiedenis van de psychiatrische diagnostische classificaties begint reeds in het Oude Egypte. Volgens Blashfield (1998) werd immers al in de allereerste geschriften notie genomen van mentale stoornissen. Op papyrus7 werden in het Oude Egypte bijvoorbeeld al beschrijvingen gegeven van wat de Grieken later als melancholie en hysterie bestempelden (Nasser, 1987). Beschrijvingen van toen waar we bijvoorbeeld heel duidelijk de hysterische stoornissen in herkennen zijn: “A woman who loves bed”, she does not rise and does not shake it; (b) another woman “who is ill in seeing, who has pain in her neck”; (c) a third woman “pained in her teeth and jaws, she does not know how to open her mouth”; (d) and finally, “a woman aching in her all limbs with pain in the sockets of her eyes” (Okasha, 1999, p. 918).

7

Vooral de papyri van Ebers en Edwin Smith zijn relevant voor de psychiatrie (Nasser, 1987).

16

Toch moeten we opmerken dat, alhoewel wij in deze beschrijvingen mentale stoornissen herkennen, de inwoners uit het Oude Egypte echter geen onderscheid maakten tussen mentale en somatische stoornissen. De geest en het hart (ook wel psyche en soma genoemd) waren voor hen hetzelfde. De oorzaken van de verschillende stoornissen waren dan ook uiteenlopend (Okasha, 1999). Hysterie bijvoorbeeld werd toegeschreven aan een rondzwervende baarmoeder in het lichaam die er voor zorgde dat andere organen gekneld zaten (Blashfield, 1998; Nasser, 1987; Okasha, 1999) terwijl andere aandoeningen dan weer toegeschreven werden aan bijvoorbeeld demonen, vergiftiging, etterende wonden of een probleem met de stoelgang of bloedvaten (Okasha, 1999). Zowel magische als organische verklaringen waren dus aanwezig in het Oude Egypte voor de verschillende aandoeningen. Behandelingen waren dan ook vaak van natuurlijke aard. Maar toch bleef een magisch-religieuze achtergrond primeren. Met de natuurlijke behandeling ging meestal een ritueel of een spreuk gepaard en wanneer behandelingen een invloed leken te hebben op de patiënt was men er steevast van overtuigd dat dit kwam doordat de behandeling ook effect had op de kwade geesten (Hergenhahn, 2009; Okasha, 1999). Met de Klassieke Oudheid kwam hier echter verandering in.

2.2. De Klassieke Oudheid

Volgens Zilboorg & Henry (1941) was Hippocrates van Kos (ca. 460-377 V.C.) de meest belangrijke persoon in deze periode van de medische geschiedenis. Hij werd dan ook niet onterecht “The Father of Greek Medicine” genoemd (p. 36). Volgens Hippocrates werden alle stoornissen, zowel mentaal als lichamelijk, veroorzaakt door natuurlijke oorzaken als erfelijkheid, schade aan de organen en een onbalans tussen de lichaamssappen (ook wel humores genoemd). Alle ziektes hebben volgens hem dus een natuurlijke oorzaak. Goden en demonen worden dan ook buiten beschouwing gelaten en het bovennatuurlijke krijgt geen plaats meer in de theorie van Hippocrates. Meer en meer werd de medische wereld dus ontdaan van de magisch-religieuze achtergrond die hiervoor heerste. Vooral zijn theorie rond de humorale pathologie had veel aanzien in die tijd. Volgens deze theorie bestond alles op de wereld, alsook de levende wezens, uit vier elementen: aarde, lucht, vuur en water. Deze elementen werden door Hippocrates

17

via hun kwaliteiten dan ook gekoppeld aan de aanwezige lichaamssappen (zie Tabel 2). Een balans tussen deze vier lichaamssappen zou dan ook resulteren in een normaal functioneren van de hersenen en aldus mentale gezondheid. Een onbalans had echter een mentale stoornis als gevolg (Hergenhahn, 2009; Kyziridis, 2005). Een mentale stoornis werd dus gezien als een stoornis van de hersenen en Hippocrates maakte op basis van de 4 lichaamssappen een onderscheid tussen 4 mentale stoornissen: epilepsie, manie, melancholie en paranoia. Ook hysterie werd door Hippocrates erkend, maar volgens hem was dit echter geen mentale aandoening. Hij zag hysterie eerder als een lichamelijke aandoening daar hij de oorzaak legde bij een rondzwervende baarmoeder 8 (Zilboorg & Henry, 1941). Het was dus pas in de Klassieke Oudheid dat men het voor het eerst specifiek over mentale stoornissen had (Blashfield, 1998). Daarbovenop speelden ook de seizoenen een rol in de humorale pathologie van Hippocrates. Bepaalde stoornissen kwamen volgens Hippocrates immers vaker voor in de lente (Kyziridis, 2005; Zilboorg & Henry, 1941). Om een mentale stoornis te genezen was het dan ook voldoende om de balans tussen de lichaamssappen weer te herstellen. Bij een tekort aan bloed bijvoorbeeld werd het lichaam voorzien van nattigheid en warmte (bijvoorbeeld via het nemen van een warm bad) en bij een teveel aan bloed werden dan weer aderlatingen uitgevoerd (Kyziridis, 2005). Voor eeuwen bleef de theorie rond de humorale pathologie van Hippocrates de enige echte autoriteit en na 500 jaar werd ze zelfs uitgebreid door Claudius Galenus (130-200) (Zilboorg & Henry, 1941). Galenus associeerde de lichaamssappen van Hippocrates met vier temperamenten en stelde dat wanneer één sap domineert men de karakteristieken vertoont die met dat lichaamssap gepaard gaan (zie Tabel 2). De uitbreiding van Galenus kan dus gezien worden als een rudimentaire theorie van de persoonlijkheid en een manier om verschillende stoornissen te diagnosticeren die tot op vandaag nog steeds zijn invloed heeft op de huidige persoonlijkheidstheorieën (Hergenhahn, 2009). De theorieën van Hippocrates en Galenus bleven dan ook primeren doorheen de Klassieke Oudheid.

8

Let op de overeenkomst met de oorzaak van een stoornis die reeds beschreven werd in het Oude Egypte.

18

Tabel 2 De Humorale Pathologie van Hippocrates en de Uitbreiding van Galenus. Lichaamssap Slijm Bloed Gele gal Zwarte gal

Hippocrates Kwaliteiten Element Nat / koud Water Nat / warm Lucht Heet / droog Vuur Koud / droog Aarde

Galenus Temperament Karakteristieken Flegmatisch Traag, apathisch Sanguinisch Opgewekt Cholerisch Vurig, driftig Melancholisch Verdrietig

(Hergenhahn, 2009; Kyziridis, 2005)

Aan hallucinaties zelf werd echter weinig gehoor gegeven. Zoals eerder vermeld 9 werden er in de Klassieke Oudheid wel al beschrijvingen gegeven van wat wij nu als hallucinaties zouden bestempelen, maar deze lijken van weinig belang geweest te zijn binnen de diagnostiek van toen. Socrates bijvoorbeeld, waarvan er aanwijzingen zijn dat hij stemmen hoorde, werd immers als een gevaarlijke crimineel beschouwd en niet als mentaal gestoord (Zilboorg & Henry, 1941). Maar, met de komst van de Middeleeuwen kwamen er echter enkele significante veranderingen naar voor in vergelijking met de Klassieke Oudheid.

2.3. De Middeleeuwen en de Renaissance

Volgens de populaire geschiedenisboeken en vele andere auteurs bleef het succes van Hippocrates en Galenus immers niet duren. Met de dood van Galenus zou er een einde gekomen zijn aan de interesse in psychopathologie (Blashfield, 1998). En ook de val van het Romeinse Rijk, in 476 na Christus, zou dit nog versterkt hebben. Rationele en lichamelijke, naturalistische verklaringen en behandelingen van mentale stoornissen worden verondersteld op het einde van de Klassieke Oudheid op een dood punt terecht gekomen te zijn (Hergenhahn, 2009). Het is dan ook de opvatting dat vanaf de Middeleeuwen mentale stoornissen opnieuw verklaard werden in termen van het spirituele, het bovennatuurlijke. Veel mensen geloven dan nu ook nog steeds dat in de Middeleeuwen mentale stoornissen gezien werden als een bewijs van hekserij of van het bezeten worden door demonen. (Blashfield, 1998; Hergenhahn, 2009; MoreiraAlmeida, Neto, & Koenig, 2006). Maar niets is echter minder waar! 9

Zie pagina 4.

19

Dat er een nieuw paradigma ontstond waarbij mentale stoornissen opnieuw verklaard werden op basis van het religieuze en bovennatuurlijke valt niet te ontkennen (Zilboorg & Henry, 1941). Maar de overtuiging dat de invloed van Hippocrates en Galen volledig verdween is echter van een andere orde. Volgens Schoeneman (1977) verloren de theorieën van Hippocrates en Galen immers wel aan belang, maar verdwenen ze niet volledig (zoals in de meeste geschiedenisboeken wel wordt verondersteld). Hun theorieën bleven bestaan en een invloed uitoefenen naast het bovennatuurlijke paradigma dat in het begin van de Middeleeuwen was ontstaan. Beide benaderingen bestonden dus samen en oefenden elk evenveel invloed uit op de samenleving. Geen enkele benadering primeerde dus. Zelfs in de Middeleeuwen werd het standpunt dus aanvaard dat mentale stoornissen een natuurlijke oorzaak kunnen hebben. Het was dan ook pas op het einde van de Middeleeuwen en tijdens de Renaissance dat de nadruk meer en meer kwam te liggen op het bovennatuurlijke en dat dit paradigma uitdrukkelijk ging primeren (Kroll, 1973). Door het stijgende belang van de clerus zochten mensen meer en meer hun toevlucht tot religie om ziektes, ongevallen, hongersnood, plagen, oorlogsrampen en andere tegenslagen te verklaren. Hekserij, die verondersteld werd zijn oorsprong te vinden bij de duivel, werd dan ook meer en meer aanzien als DE oorzaak van alle kwaad (Zilboorg & Henry, 1941). Natuurlijke oorzaken voor mentale stoornissen werden aan de kant geschoven en hekserij werd een synoniem voor mentale stoornissen (Moreira-Almeida et al., 2006, Schoeneman, 1977). In 1486 werd door Henry Kramer en James Sprenger zelfs een gids gepubliceerd, The Malleus Maleficarum10, om heksen te identificeren. Deze gids bestaat uit 3 grote delen. In een eerste deel geeft men één groot argument weer om het bestaan van hekserij en heksen te bewijzen. In het tweede deel beschrijft men dan de ziektebeelden en de verschillende mogelijkheden om tot een diagnose te komen. En in het derde deel, ten slotte, heeft men het over de legale vormen om te onderzoeken of iemand wel echt een heks is en over de legale vormen van hoe men een heks kan straffen (wat meestal levend verbranden betrof) (Kramer & Sprenger, 1486/1928; Veith, 1969; Zilboorg & Henry, 1941). Volgens Schoeneman (1977) waren het echter vooral vrouwen die opgejaagd werden tijdens de heksenjachten en deze 10

Wordt in het Nederlands „De Heksenhamer‟ genoemd.

20

konden opgedeeld worden in twee specifieke groepen. De eerste groep was de groep die zich in een depressieve staat bevond en vaak vreemd gedrag vertoonde en de tweede groep betrof dan weer vrouwen die zichzelf van de gemeenschap hadden geïsoleerd. Volgens het Malleus Maleficarum (Kramer & Sprenger, 1486/1928) konden deze vrouwen immers op zes verschillende manieren schade aan de mensheid toebrengen:

And one is, to induce an evil love in a man for a woman, or in a woman for a man. The second is to plant hatred or jealousy in anyone. The third is to bewitch them so that a man can not perform the genital act with a woman, or conversly a woman with a man; or by various means to produce an abortion, as has been said before. The fourth is to cause some disease in any of the human organs. The fifth to take away life. The sixth, to deprive them of reason (p. 115).

Eén van de belangrijkste criteria om iemand van hekserij te beschuldigen was echter het vertonen van bizar gedrag (wanen) en het afleggen van vreemde verklaringen (hallucinaties). Dit was immers een bewijs van bezetenheid door de duivel (Kyziridis, 2005; Zilboorg & Henry, 1941). Volgens Schoeneman (1977) moeten we echter in gedachten houden dat vele van de beschuldigden helemaal niet mentaal ziek waren. Martelen was in die tijd immers toegestaan om de beschuldigden te ondervragen en velen bekenden dan ook dat ze wanen en hallucinaties hadden ervaren om het martelen te laten stoppen. Het valt dan ook op dat in Engeland, waar martelen niet toegelaten was, er veel minder meldingen waren van wanen en hallucinaties wanneer hekserij werd bekend.

Het is dus duidelijk dat de naturalistische benadering op het einde van de Middeleeuwen en tijdens de Renaissance een grote terugval kende. Toch bleef de naturalistische benadering steeds wel ergens aanwezig. Niet iedereen accepteerde immers de verklaringen die gebaseerd waren op hekserij en bezetenheid door de duivel en sommigen gingen er zelfs tegen in (Rosen, 1968). Het hoeft ons dan ook niet te verwonderen dat naarmate de Renaissance vorderde deze groep aanhangers van het naturalisme steeds groter werd zodat er op het einde van de 17 de eeuw, begin 18de eeuw opnieuw een verschuiving naar het naturalisme ontstond. Op het einde van de 19 de eeuw

21

had de psychiatrische gemeenschap zelfs een zeer negatieve attitude ten aanzien van religie (Moreira-Almeida et al., 2006).

2.4. Een Hernieuwde Interesse in Psychopathologie Met de afzwakking van de religieuze invloeden in de psychiatrie kwam er in de 19de eeuw een hernieuwde interesse in psychopathologie. Vele verschillende classificaties voor mentale stoornissen, met de nadruk op verschillende, staken dan ook de kop op (Blashfield, 1998). Een uniforme systematische classificatie van mentale stoornissen was immers niet de prioriteit van de clinici toen. Elke grote instelling, elke befaamde clinicus ontwikkelde zijn eigen classificatie die mentale stoornissen definieerde in termen van hun externe en zichtbare tekenen, hun symptomen, zonder bewijsbare oorzaak. Dit bracht echter veel problemen met zich mee die soms zelfs als onoplosbaar werden beschouwd (APA, 1952; Grob, 1991). Deze systemen voldeden immers alleen maar aan de onmiddellijke noden van de locale instelling of psychiater. Er kwam dus een veelheid aan diagnostische labels en systemen die de communicatie tussen clinici onderling blokkeerden (APA, 1952; Sanders, in press). Daarnaast waren diagnostische gelijkheden en verschillen moeilijk te onderscheiden omdat elke nosologie gebaseerd was op verschillende constructen van wat een mentale stoornis nu precies was (Sanders, in press) en ging deze hoeveelheid aan classificaties ook het verzamelen van statistieken tegen. De prevalentie van mentale stoornissen bijvoorbeeld kan immers niet nagegaan worden als iedereen eenzelfde mentale stoornis anders invult of omgekeerd (APA, 1952; Sanders, in press). Deze vele problemen versterkten zelfs nog het gebrek aan interesse in een uniforme systematische classificatie. Waarom zouden ze het ook proberen als ze dachten dat de problemen niet te overkomen waren (Grob, 1991). Het concept van ieder zijn eigen „huisdiagnostiek‟ bracht dus een enorme diagnostische chaos met zich mee. Maar gelukkig kwam er naar het einde van de 19 de eeuw toe een hernieuwde interesse in de psychiatrische nosologie. Psychiaters gingen zich nu gaan focussen op het verloop en de uitkomst van mentale ziekten om een einde te maken aan de ontstane chaos (Grob, 1991).

22

2.5. Kraepelin

De Duitse psychiater Kraepelin kan dan ook gezien worden als de grondlegger van de huidige psychiatrische diagnostische classificaties. Het was immers hij die op het einde van de 19de eeuw, begin 20ste eeuw een geslaagde poging ondernam om orde te scheppen in de diagnostische chaos die op dat ogenblik heerste (Hergenhahn, 2009). Met zijn handboek, Psychiatrie: Ein Lehrbuch für Studirende und Aerzte11, probeerde hij een nosologie te creëren voor de mentale stoornissen die tot dan toe geformuleerd waren. Toch was Kraepelin er zich van bewust dat het onmogelijk was om een complete classificatie te maken. We citeren: “It must be admitted that even to-day it is impossible, in spite of honest efforts, to create a “system” of psychiatry that will include all cases. Attempts of this sort that have been made only bring confusion” (Kraepelin, 1907/1915, p. 119). Dit neemt echter niet weg dat de classificatie van Kraepelin toch heel wat vernieuwingen bevatte. Zo maakte hij bijvoorbeeld een onderscheid tussen 3 psychotische stoornissen: manische depressie, dementia praecox12 en paranoia (Decker, 2007; Vlaminck & Kramer, 2009). De psychotische stoornissen stonden dan ook heel centraal in zijn handboek (Horowitz, 2002). Maar buiten de vernieuwingen had de classificatie ook heel wat vaste waarden. Sommige categorieën, zoals manie en melancholie, die Hippocrates zo‟n 2300 jaar eerder al had vastgesteld, kregen immers in het handboek van Kraepelin opnieuw hun plaats (Hergenhahn, 2009). Het revolutionaire bij Kraepelin lag echter in het feit dat hij bij de beschrijving van een stoornis geen rekening hield met de etiologie, maar wel met het ziekteverloop, de symptoomclusters en de prognose (Decker, 2007; Mayes & Horowitz, 2005). Dat 11 12

Hier van werden 8 edities gepubliceerd. Een 10-tal jaar later, met de opkomst van de Zwitserse psychiater Eugen Bleuler, werd het duidelijk dat de benaming 'dementia praecox' niet langer houdbaar was. In 1908 schreef Bleuler het artikel Die prognose der Dementia Praecox (Schizophreniegruppe). Met dit artikel werd de benaming 'schizofrenie' voor het eerst geïntroduceerd in het wetenschappelijk discours (Kaplan, 2008). De titel, waarin schizofrenie als het ware gekoppeld wordt aan dementia praecox, wekt de suggestie dat beide woorden over één en dezelfde ziekte handelen. In Bleulers monografie Dementia praecox or the group of schizophrenias (1911/1966) wordt deze suggestie zelfs nog versterkt (Blom, 2007). Bleuler had dus geenszins tot doel om de definitie van Kraepelin betreffende dementia praecox neer te halen. Alleen het gebruik van de term 'dementia praecox' werd bekritiseerd (Blom, 2007; Kaplan, 2008). Bleuler beslist dan ook om de term 'schizofrenie' te gebruiken in plaats van 'dementia praecox'. En tot op heden wordt deze term nog steeds gebruikt.

23

uitspraken over de etiologie van een stoornis vermeden werden was in die tijd immers zeer uitzonderlijk. De clinici van toen speculeerden namelijk volop over de mogelijke etiologie van de verschillende stoornissen (Louter, 2010). Deze aanpak resulteerde dan ook in een strikte differentiatie tussen ziekte en gezondheid waarbij aan psychoanalyse geen enkele aandacht werd geschonken. Kraepelin vond psychoanalyse immers erg onwetenschappelijk (Decker, 2007).

Daar Kraepelin met symptoomclusters werkte en ook rekening hield met het ziekteverloop en de prognose kunnen we nu al reeds vaststellen dat puur op basis van deze achtergrondtheorie hallucinaties waarschijnlijk niet zo‟n grote invloed gehad zullen hebben bij de diagnosestelling. Eén bepaald symptoom kan immers nooit doorslaggevend zijn voor de diagnose en ook Kraepelin zelf benadrukt dit: “hence, the diagnosis must rest on the entire picture and not upon any single symptom” (Kraepelin, 1907/1915, p. 265). Willen we een goede diagnose stellen, dan moeten we dus rekening houden met alle aanwezige symptomen, het ziekteverloop en de prognose.

Maar los van bovenstaande valt het dus niet te ontkennen dat de nosologie van Kraepelin een belangrijke plaats verdient in de geschiedenis van de psychiatrische diagnostische classificaties. Opmerkelijk is echter dat alhoewel zijn classificatie in Europa vrij makkelijk ingang vond, ze in Amerika nog niet direct werd aanvaard. Daar bleef een nosologische onzekerheid, samen met de diagnostische chaos dus bestaan13 (Grob, 1991).

2.6. De Eerste Officiële Nosologie In het begin van de 20 ste eeuw kwam er echter een stijgende interesse voor statistieken en epidemiologie. Het verzamelen van data werd dan ook belangrijker en in 1918 publiceerde de American Medico-Psychological Association [AMPA] (nu de American Psychological Association of APA) de Statistical Manual for the Use of Institutions for the Insane. Met dit uniform classificatiesysteem van mentale stoornissen 13

In het kader van deze masterproef zullen we ons toespitsen op de geschiedenis vanuit een Amerikaans standpunt daar deze geschiedenis van belang is voor de psychiatrische diagnostische classificaties zoals we die nu kennen.

24

probeerde men de diagnostische chaos, die ondanks de nosologie van Kraepelin bleef heersen, tegen te gaan (Sanders, in press). Maar uiteindelijk had ook dit handboek weinig klinische implicaties (Strand, 2011). Het handboek werd amper gebruikt door psychiaters en diagnosestelling was van marginaal belang. Daarnaast had het handboek tevens veel tegenstanders. Eén van deze tegenstanders was Adolf Meyer. Hij had immers het idee dat de levensgeschiedenis van de patiënt het meest cruciale element was wat de etiologie van de mentale stoornissen betreft. Het handboek zelf hield er echter een andere visie op na en hield vast aan een nosologie met een somatische etiologie (Grob, 1991). Hier zien we dus een duidelijk verschil met Kraepelin. Waar Kraepelin opteerde om niet te speculeren over de etiologie van de verschillende stoornissen werd dit bij dit eerste handboek van de American Medico-Psychological Association wel gedaan. Maar naast verschillen zijn er ook gelijkenissen terug te vinden tussen beide classificaties. Net zoals bij Kraepelin bijvoorbeeld staan psychosen in dit handboek ook zeer centraal. Van de 22 verschillende categorieën die het handboek beschrijft zijn er immers slechts 5 categorieën die niet over psychosen handelen. Toch werd dit handboek, ondanks de kritieken en zijn minimale gebruik in de psychiatrische praktijk de eerste officiële nosologie. Het handboek kende dan ook niet minder dan 10 edities tussen 1918 en 1942 (Grob, 1991).

2.7. Het DSM-Tijdperk

2.7.1. Een Transformatie tijdens de Tweede Wereldoorlog

In het begin van de tweede wereldoorlog (1939-1945) was de Statistical Manual for the Use of Institutions for the Insane nog steeds de officiële nosologie die toen werd gebruikt (APA, 1952). Naarmate de oorlog echter vorderde kwam er meer en meer ontevredenheid met deze nosologie, en uiteindelijk werd ze zelfs als inadequaat beschouwd (Grob, 1991; Strand, 2011). Dit had alles te maken met het feit dat zo‟n 90% van de patiënten tijdens de oorlog (vooral soldaten die langdurig waren blootgesteld aan extreem belastende oorlogsomstandigheden) niet geclassificeerd konden worden op basis van deze nosologie (APA, 1952; Grob, 1991). Vele patiënten die zich aanmeldden leken immers te kampen met een neurotische problematiek (Grob,

25

1991). En laat het nu net de neurotische problematieken zijn die in de Statistical Manual for the Use of Institutions for the Insane nauwelijks vertegenwoordigd werden. De nosologie was dus slechts geschikt voor zo‟n 10% van de patiënten, wat als ondermaats werd beschouwd (APA, 1952; Grob, 1991). Daarnaast kwam men tijdens de oorlog ook tot de bevinding dat stress een grote impact kan hebben op de mentale gezondheid en dat vroegdetectie en behandeling van mentale problemen een gunstige invloed hadden op de evolutie van de problemen (Grob, 1991; Sanders, in press). Vooral de psychoanalytische vormen van therapie, gecombineerd met veel rust, slaap en eten leken bijzonder positieve resultaten teweeg te brengen (Grob, 1991). Dit alles (de sterke aanwezigheid van neurotische problematieken, de impact van stress op de mentale gezondheid en de gunstige invloed van vroegdetectie en behandeling) verhoogde sterk de interesse van clinici in de psychodynamische en psychoanalytische psychiatrie (Grob, 1991; Sanders, in press). Na de oorlog waren vele psychiaters dan ook gedetermineerd om zich bij te scholen in de psychoanalyse om zelf psychoanalyticus te worden. Ze waren immers getuige geweest van de doeltreffende psychoanalytische aanpak tijdens de oorlog en hadden de overtuiging dat men via psychoanalyse de meeste mentale stoornissen effectief kon behandelen (Decker, 2007). Vooral één specifieke visie van Freud ging de psychiatrie gaan domineren, namelijk dat ziekte en gezondheid op een continuüm liggen (Decker, 2007; Grob, 1991). De focus van clinici verschoof dan ook van de psychosen naar de neurosen (het andere eind van het continuüm) in de hoop dat vroegdetectie en behandeling van neurosen de incidentie van de meer ernstige mentale problemen (de psychosen) zou verminderen. Het duurde dan ook niet lang eer de psychoanalytische en psychodynamische theorieën de psychiatrie domineerden (Grob, 1991).

2.7.1.1. DSM-I. Naar aanleiding van het falen van de Statistical Manual for the Use of Institutions for the Insane was er dus nood aan een nieuwe nosologie die de nieuwe inzichten en het psychoanalytische en psychodynamische denken van die tijd weerspiegelde. In 1952 publiceerde de APA dan ook de eerste editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-I). In dit handboek werden maar liefst 106 psychische stoornissen onderscheiden die opgedeeld werden in twee grote groepen. In de eerste groep kunnen we de mentale

26

stoornissen terugvinden die het gevolg zijn van een hersendisfunctie, en in de tweede groep betreft het de mentale stoornissen die een hersendisfunctie veroorzaken (Grob, 1991). Speculaties over de etiologie van een stoornis werden hier dus niet achterwege gelaten (Sanders, in press). In tegenstelling zelfs, de beschrijvingen van de stoornissen zijn redelijk kort en benadrukken zelfs de onderliggende mechanismen die waarschijnlijk tot de pathologie hebben geleid (Horowitz, 2002). Daarbovenop wordt er in de beschrijvingen bitter weinig aandacht geschonken aan de symptomen van een pathologie. De assumptie was immers, in de lijn van het psychoanalytische en psychodynamische denken, dat symptomen een meer complexe realiteit, onderliggende conflicten verbergen in plaats van onthullen. Symptomen werden aanzien als symbolische manifestaties die alleen betekenisvol kunnen worden als je ook de persoonlijke levensgeschiedenis van de patiënt in acht neemt en exploreert (Horowitz, 2002; Mayes & Horowitz, 2005). In dit kader verwijst de DSM-I dan ook naar mentale stoornissen als „reacties‟. Hierin vinden we duidelijk de psychobiologische kijk van Adolf Meyer terug die stelt dat mentale stoornissen reacties zijn van de persoonlijkheid op de levensgeschiedenis (de psychologische, sociale en biologische factoren) (APA, 1980). Daar de theorieën waarop de DSM-I gebaseerd is etiologie vooropstellen en aan symptomen bitter weinig aandacht schenken kunnen we dan ook nu reeds opmerken dat hallucinaties hier

waarschijnlijk

van minimaal belang zullen zijn wat

de

diagnosestelling betreft. Daarnaast dienen we ook nog op te merken dat, in tegenstelling tot de nosologie van Kraepelin en de eerste officiële nosologie, er niet meer zoveel aandacht wordt geschonken aan de psychotische stoornissen in dit handboek. De psychosen komen, in lijn met de bevindingen uit de tweede wereldoorlog, meer op de achtergrond te staan. Vooral de neurotische problematieken krijgen in de DSM-I veel aandacht (Horowitz, 2002).

De DSM-I, die in veel opzichten verschilt van de vorige classificaties, toont ons dus duidelijk de fundamentele veranderingen die de tweede wereldoorlog met zich heeft meegebracht. Maar, er kunnen helaas ook enkele spijtige gelijkenissen vastgesteld worden. Hoewel de DSM-I het roer volledig omgooide bleven de klinische implicaties, net zoals bij de eerste officiële nosologie, achterwege. DSM-I probeerde het belang van

27

diagnosestelling wel te verhogen, maar dit bleef nog steeds marginaal (Grob, 1991; Horowitz, 2002; Mayes & Horowitz, 2005; Strand, 2011).

2.7.1.2. DSM-II. Met het gebruik van de DSM-I kwam de bevinding dat het nodig was om de International Classification of Diseases (ICD) en de DSM op elkaar af te stemmen. De ICD die pas vanaf zijn zesde editie (1949) een sectie over mentale aandoeningen bevatte werd door de APA aan heel wat kritiek onderworpen. De sectie over mentale aandoeningen in de ICD-6 en 7 was volgens de APA niet geschikt om statistieken te verzamelen en daarbovenop stonden sommige mentale aandoeningen in de verkeerde sectie. De ICD was dus dringend aan een nieuwe, achtste editie toe die op dezelfde golflengte zat met de DSM. De DSM-II kan dus gezien worden als een revisie van DSM-I om deze compatibel te maken met de ICD-8 (APA, 1968). In 1968 werden zowel de DSM-II als de ICD-8 dan ook gepubliceerd. Hoewel de DSM-II 182 psychische stoornissen telt (76 meer dan in de DSM-I) blijft de DSM-II sterk op zijn voorganger lijken (Grob, 1991). De psychoanalytische en psychodynamische theorie waarop de DSM-I was gestaafd bleef aanwezig. Psychoanalytische formuleringen zoals neurose, projectie,… bleven dan ook sterk primeren (Sanders, in press; Schnabel & Kaasenbrood, 1993). En aan symptomen op zich werd nog steeds bitter weinig aandacht geschonken (APA, 1968; Mayes & Horowitz, 2005). Het belang van diagnosestelling bleef dan ook minimaal (Mayes & Horowitz, 2005). Het valt dan ook opnieuw op te merken dat, door de psychodynamische en psychoanalytische invloeden, net zoals bij de DSM-I hallucinaties hier waarschijnlijk geen groot aandeel zullen hebben wat de diagnosestelling betreft. Verder waren de beschrijvingen in de DSM-II eerder gericht op het geven van een definitie in plaats van een diagnose (Strand, 2011). Het hoeft ons dus niet te verwonderen dat de klinische implicaties van deze editie van de DSM opnieuw zeer klein waren. Opvallend was echter dat termen uit de DSM-I die een causaliteit veronderstelden niet meer aanwezig waren in de DSM-II. Onder andere de verwijzing naar mentale stoornissen als „reacties‟ werd achterwege gelaten (APA, 1968, 1980). Dit was waarschijnlijk de belangrijkste verandering wat de DSM-II betreft, wat echter niet wil zeggen dat er niet meer over de etiologie van een stoornis werd gespeculeerd.

28

2.7.2. Het Nalatenschap van Kraepelin: de Neo-Kraepeliniaanse Revolutie

Jarenlang waren het de psychodynamische en psychoanalytische theorieën die de psychiatrie domineerden, maar de jaren ‟70 leken daar enigszins verandering in te brengen. Tijdens de dominante jaren van de psychodynamische en psychoanalytische psychiatrie was aan de universiteit van Washington het departement psychiatrie volledig geïsoleerd geraakt. Dit departement schonk geen aandacht aan de DSM, maar bleef het gedachtegoed van Kraepelin in acht nemen. Hier was men dus erg diagnostisch georiënteerd en de nadruk lag op goed gedefinieerde specifieke criteria als basis voor diagnostische beslissingen. In de jaren ‟70 kwam de groepering (ook wel de neoKraepelinianen genoemd) echter uit isolatie en ze lieten hun aanwezigheid dan ook gelden door de psychodynamische en psychoanalytische theorie aan te vallen (Decker, 2007; Horowitz, 2002; Mayes & Horowitz, 2005). De neo-Kraepelinianen waren ronduit ontevreden met de huidige staat van de psychiatrie. Volgens hen ging de huidige psychiatrie in tegen het medisch model: er was een gebrek aan een duidelijke classificatie, diagnostiek stond op de achtergrond met een gebrek aan duidelijke diagnoses en een zeer lage interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, en er was geen scherp onderscheid tussen mentale ziekte en gezondheid (Decker, 2007; Sanders, in press). Ze streefden dan ook naar een classificatiesysteem dat zich beperkte tot het beschrijven van mentale stoornissen via aanwezige symptomen en waarbij geen speculaties werden gemaakt over de oorzaak van een stoornis (cfr. het gedachtegoed van Kraepelin) (Decker, 2007; Horowitz, 2002; Sanders, in press). Dit alles zou volgens de neoKraepelinianen tot een betere communicatie tussen clinici en aldus een hogere interbeoordelaarsbetrouwbaarheid leiden (APA, 1980; Decker, 2007). Het hoeft ons dus niet te verwonderen dat , in de jaren ‟70, diagnostiek aan belang won (APA, 1980; Decker, 2007; Mayes & Horowitz, 2005). Er werd zelfs gesteld dat ook het ziekteverloop, follow-ups van de patiënt en de familiegeschiedenis een significante rol zouden moeten spelen in het stellen van de diagnose (Decker, 2007). John Feighner, een psychiater in opleiding aan de universiteit van Washington, publiceerde in 1972 dan ook, in overleg met Eli Robins, Samuel Guze en George Winokur (de hoofden van het departement psychiatrie aan de universiteit van Washington), diagnostische criteria voor 14 verschillende mentale stoornissen (Decker,

29

2007; Feighner et al., 1972). Deze diagnostische criteria, ook wel de Feighner criteria genoemd,

zijn

gebaseerd

op

voornamelijk

follow-ups

van

patiënten

en

familiegeschiedenissen. In tegenstelling tot de DSM-I en II, waarbij de classificatie vooral gebaseerd was op „de beste klinische beoordeling en ervaring‟, zijn de Feighner criteria dus veel wetenschappelijker onderbouwd (Feighner et al., 1972). Langzaam aan werd het psychodynamische model dus vervangen door het diagnostische model uit de medische wereld. De psychiatrie reorganiseerde zich dan ook van een discipline waar diagnoses een marginale rol speelden, naar een discipline waar diagnostiek de basis werd (Horowitz, 2002).

2.7.2.1. DSM-III. In 1974 werd Robert Spitzer, hoofd van de APA‟s Task Force on Nomenclature and Statistics, aangesteld om de DSM-II compatibel te maken met de nieuwe versie van de ICD, de ICD-9. Spitzer nam de taak op zich, maar had echter hele andere intenties (Mayes & Horowitz, 2005; Strand, 2011). Met het gedachtegoed van de neo-Kraepeliniaanse groepering in zijn achterhoofd negeerde Spitzer de vorige DSMedities, alsook de ICD-9, en startte hij een uitvoerig onderzoek naar mentale stoornissen. In 1978 maakte Spitzer zelfs een uitbreiding en aanpassing van de Feighner criteria. In totaal creëerde hij diagnostische criteria voor 25 mentale stoornissen (16 meer dan Feighner), waarbij de nadruk vooral werd gelegd op de betrouwbaarheid van de criteria (Spitzer, Endicott, & Robins, 1978). Deze criteria, zowel die van Spitzer als Feighner, vormden dan ook de basis voor de DSM-III (Strand, 2011). Doordat de DSM-III op de theorie van Kraepelin werd gebaseerd, en dus niet meer op de psychoanalytische en psychodynamische theorieën, kreeg DSM-III een heel andere vorm dan zijn voorgangers. Stoornissen kwamen niet meer in de DSM-III terecht op basis van de ervaring van clinici, maar wel op basis van uitvoerige klinische studies. Deze studies zorgden er voor dat bij de meeste stoornissen in de DSM-III extra informatie gegeven kon worden over bijvoorbeeld kenmerken die geassocieerd zijn met de stoornis, de leeftijd waarop de stoornis meestal aanvangt, het verloop van de stoornis, mogelijke complicaties, de geslachtsverhouding, differentiaaldiagnose,… (APA, 1980). Uiteindelijk werden er 265 mentale stoornissen in de DSM-III opgenomen (Grob, 1991). Maar, het fundamenteel aspect van deze derde editie was echter het gebruik van specifieke op symptomen gebaseerde operationaliseerbare

30

criteria om een stoornis te definiëren en te diagnosticeren (Mayes & Horowitz, 2005, Strand, 2011). Zoals Strand (2011) stelt: “Everything becomes a matter of symptoms: the syndrome, the diagnostic criteria, the illness itself‟ (p. 299). In vergelijking met DSM-I en II waarbij nauwelijks aandacht aan symptomen werd besteed was dit dus een hele verandering. Deze aanpak bood een gemeenschappelijke taal, een betere communicatie en een veel hogere interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (Mayes & Horowitz, 2005; Sanders, in press). Het doel van de DSM-III (APA, 1980) was dan ook duidelijk: “Provide clear descriptions of diagnostic categories in order to enable clinicians and investigators to diagnose, communicate about, study and treat various mental disorders” (p. 12). Nog een belangrijk verschil was echter dat de DSM-III atheoretisch was wat de etiologie van een stoornis betreft. Uitspraken over de etiologie, in tegenstelling tot bij de DSM-I en II, werden vermeden. Alleen wanneer door klinisch onderzoek de oorzaak duidelijk kon worden aangetoond werd deze ook vermeld in deze nieuwe derde versie (APA, 1980; Mayes & Horowitz, 2005). De DSM-III zette de wereld van de classificatiesystemen dan ook op zijn kop: symptomen kwamen op de voorgrond te staan en etiologie werd verdrukt. Wat onze onderzoeksvraag betreft kunnen we dus veronderstellen dat de impact van de prevalentie van hallucinaties op het diagnosticeren van mentale stoornissen, in vergelijking met de DSM-I en DSM-II, heel wat groter zal worden. We dienen er echter nog steeds rekening mee te houden dat het bij deze editie van de DSM, net zoals bij Kraepelin, opnieuw om symptoomclusters gaat zodat hallucinaties alleen nooit voldoende zijn om een diagnose te stellen.

Door alle vernieuwingen leek een beschrijving van een stoornis in de DSM-III dan ook totaal niet meer op de beschrijving van dezelfde stoornis in de DSM-II (zie Tabel 3). Maar niet alleen de beschrijving van de mentale stoornis verandert, ook de uiting ervan is volgens de DSM-III zeer heterogeen. Doordat een patiënt niet over alle symptomen die beschreven staan bij een mentale stoornis dient te beschikken kan eenzelfde aandoening zich immers manifesteren in verschillende ziektebeelden (zie Tabel 3) (APA, 1980).

31

Tabel 3 Vergelijking van de Beschrijving van de Passief-Agressieve Persoonlijkheidsstoornis uit DSM-II en DSM-III. Passive-agressive personality disorder* DSM-II** DSM-III*** Personality disorders The following are characteristic of the individual‟s current and long-term This group of disorders is characterized functioning, and are not limited to episodes by deeply ingrained maladaptive patterns of illness. of behavior that are perceptibly different in quality from psychotic and neurotic A. Resistance to demands for adequate symptoms. Generally, these are life-long performance in both occupational patterns, often recognizable by the time and social functioning. of adolescence or earlier. Sometimes the pattern is determined primarily by B. Resistance expressed indirectly malfunctioning of the brain, but such through at least two of the cases should be classified under one of following: the non-psychotic organic brain syndromes rather than here. (1) procrastination (2) dawdling Passive-aggressive personality (3) stubbornness, (4) intentional inefficiency This behavior pattern is characterized (5) “forgetfulness” by both passivity and aggressiveness. The aggressiveness may be expressed C. As a consequence of A and B, passively, for example by pervasive and long-standing social obstructionism, pouting, and occupational ineffectiveness procrastination, intentional (including in roles of housewife or inefficiency, or stubborness. This student), e.g., intentional behavior commonly reflects hostility inefficiency that has prevented job which the individual feels he dare not promotion. express openly. Often the behavior is one expression of the patient‟s D. Persistence of the behavior pattern resentment at failing to find even under circumstances in which gratification in a relationship with an more self-assertive and effective individual or institution upon which he behavior is possible. is over-dependent. E. Does not meet the criteria for any other Personality Disorder, and if under age 18, does not meet the criteria for Oppositional Disorder. *

Engelse beschrijvingen worden gebruikt wegens eens gebrek aan Nederlandstalige vertalingen. (APA, 1968, p. 41) *** (APA, 1980, p. 329) **

32

Verdere vernieuwingen waren dat de psychosen, net zoals bij Kraepelin, weer centraal kwamen te staan (Horowitz, 2002) en dat er voor de eerste maal in de geschiedenis gewerkt werd met een multiaxiaal systeem (Strand, 2011). Dit multiaxiaal systeem was een hele stap vooruit wat diagnostiek betreft. Zo konden patiënten vanaf nu gediagnosticeerd worden met meerdere mentale stoornissen en werden ook andere domeinen, zoals somatische en psychosociale problemen, in acht genomen.

De invloed van Kraepelin op de DSM-III is dus overduidelijk en de DSM-III kan zelfs gezien worden als een afstammeling van Kraepelin‟s nosologie. Maar toch is er één grote tegenstelling tussen beide werken. Waar de nosologie van Kraepelin, zoals eerder vermeld, door de meeste clinici in Amerika niet werd aanvaard, werd de DSM-III als snel de autoriteit in de geestelijke gezondheidssector (Mayes & Horowitz, 2005). Volgens Horowitz (2002) was dit succes dan ook vooral te wijten aan het feit dat de DSM-III geen continuüm veronderstelt tussen mentale ziekte en gezondheid, maar uitgaat van ziekte-entiteiten die te onderscheiden zijn. Deze derde editie van de DSM had zelfs invloed buiten Amerika en werd uiteindelijk ook in Europa aanvaard (APA, 1987).

Naarmate de jaren verstreken reveleerde het gebruik van de DSM-III echter een aantal inconsistenties. Hoewel aan deze editie heel wat onderzoek vooraf was gegaan bleek dat bepaalde criteria toch niet helemaal zo duidelijk waren als gedacht, dat ze soms inconsistent waren over categorieën heen of elkaar zelfs tegenspraken. Daarbovenop kwam dan nog eens de bevinding dat data verkregen uit recente studies niet meer leek te kloppen met sommige diagnostische criteria. Een revisie van de DSMIII die zorgde voor duidelijke criteria en correcties drong zich dan ook op (APA, 1987, 2000). Toch was dit niet de enige reden om een revisie te maken van de DSM-III. In 1983 werd de APA immers gevraagd om mee te werken aan de sectie over mentale aandoeningen in de tiende editie van de ICD die in 1992 verondersteld werd uitgebracht te worden14 (APA, 1987). De DSM-III-R ging verder in dezelfde lijn als de DSM-III en kwam net als zijn voorganger tot stand via veelvuldig klinisch onderzoek. Nieuwe informatie uit deze 14

De ICD-10 werd echter pas officieel in gebruik genomen in 1999 (APA, 1994, 2000).

33

studies werd toegevoegd en waar nodig werd gecorrigeerd en bijgesteld (Schnabel & Kaasenbrood, 1993). Uiteindelijk werd de revisie gepubliceerd in 1987 en bevatte ze 292 mentale stoornissen (27 meer dan de DSM-III) (Grob, 1991).

2.7.2.2. DSM-IV. Het valt dus niet te ontkennen dat de wetenschappelijke basis van de DSM-III en DSM-III-R heel wat groter was dan bij hun voorgangers. Toch lag de nadruk, ondanks de vele klinische studies, toch vooral op het vergroten van de betrouwbaarheid van de classificatie. Met de DSM-IV kwam hier echter verandering in. Hoewel de betrouwbaarheid van de classificatie verder gegarandeerd moest blijven kwam de focus nu te liggen op de validiteit van de classificatie (Schnabel & Kaasenbrood, 1993). Via de klinische studies van de DSM-III en DSM-III-R was natuurlijk al heel wat informatie beschikbaar, maar de DSM-IV ging nog een stapje verder. Om de validiteit van de DSM-IV te garanderen ging aan de publicatie een empirisch proces vooraf dat bestond uit 3 fasen: (1) reviews van de reeds gepubliceerde literatuur, (2) een heranalyse van bestaande datasets en (3) nieuwe veldstudies. De transformatie van de DSM-III-R naar de DSM-IV was dus empirisch zeer sterk onderbouwd. Daarnaast was er ook een nauwe samenwerking met de ontwikkelaars van de ICD-10 zodat er een hogere congruentie ontstond tussen beide classificaties (APA, 1994, 2000). Uiteindelijk werd de DSM-IV door de APA in 1994 gepubliceerd en bevatte het handboek 297 stoornissen (Grob, 1991). Deze vierde editie van de DSM steunde verder op dezelfde pijlers als de DSM-III en DSM-III-R. En net zoals bij de nosologie van Kraepelin en de DSM-III en DSM-III-R zullen hallucinaties op zich dus nooit voldoende kunnen zijn om een diagnose te stellen. Met deze editie werd de transformatie van de geestelijke gezondheidzorg, die begon met de neo-Kraepeliniaanse revolutie, dus nog maar eens bevestigd (Mayes & Horowitz, 2005).

Het was echter de bedoeling dat de DSM-IV up-to-date bleef en daarom werd in het jaar 2000 dan ook een tekstrevisie van de DSM-IV gepubliceerd, de DSM-IV-TR. Deze tekstrevisie dient niet gezien te worden als een nieuwe editie van de DSM daar er geen substantieve veranderingen werden gemaakt wat diagnostische criteria betreft. Tevens werden er ook geen nieuwe stoornissen of subtypes aan het handboek toegevoegd. Het

34

enige wat werd toegevoegd was nieuwe informatie betreffende de prevalentie, de geassocieerde kenmerken, de familiale patronen, en de cultuur-, leeftijd- en genderkarakteristieken, die uit recente nieuwe studies werd verkregen (APA, 2000).

Het is dus duidelijk dat men voortdurend op zoek is naar manieren om de huidige classificaties op punt te stellen waardoor deze blijven evolueren. Ondertussen is men zelfs reeds bezig aan de ontwikkeling van de DSM-V, maar om te weten wat voor vernieuwingen deze editie met zich zal meebrengen wordt het nog even afwachten. Volgens de APA wordt deze nieuwe editie immers pas verwacht gepubliceerd te worden in mei 2013.

2.8. De Psychoanalytische Visie

Wanneer we nu de diagnostische psychiatrische classificaties bekijken vanuit een psychoanalytische invalshoek komen we tot een hele andere theorievorming dan bij de klassieke psychiatrie van Kraepelin en de huidige DSM-kliniek. Waar in de klassieke psychiatrie en de huidige kliniek de nadruk vooral ligt op de symptomen en symptoomcomplexen of syndromen, komt nu de taal centraal te staan (Libbrecht, 1996). De subjectwording wordt in de psychoanalyse dan ook verondersteld een talige wording te zijn. Meer specifiek stelt Verhaeghe (2002):

De taal wordt aangereikt door de Ander, waardoor het subject de jouissance (a) op een specifieke manier kan bewerken: het antwoord wordt fallisch geïnterpreteerd en doorgeschoven naar een ander, waardoor het accent op het verlangen komt te liggen, weg van de oorspronkelijke al te reële jouissance. Het resultaat daarvan is de typisch menselijke taalverwerving: wij delen een conventionele taal, waardoor we de illusie delen dat het Reële volledig bemeesterbaar is. (p. 355)

Elke vorm van pathologie impliceert dan ook een typische relatie ten opzichte van de Ander, waardoor men meteen op een bepaalde manier in en tegenover de taal staat. Met andere woorden: op basis van de talige fenomenen en de daarmee gepaard gaande verhouding ten opzichte van anderen kunnen we volgens Lacan komen tot een diagnose

35

(Verhaeghe 2002). Het is dan ook onmiddellijk duidelijk dat het bij Lacan draait om een structurele diagnostiek die toch significant afwijkt van de diagnostiek uit de klassieke psychiatrie. Op basis van deze verhouding ten opzichte van de Ander en de taal (de subjectpositie) onderscheidt Lacan 3 verschillende klinische structuren: de neurose, de psychose en de perversie. Toch is het vooral bij de psychose dat de nadruk ligt op de taal15. Bij de psychose ontbreekt de gedeelde conventionele taal immers (Verhaeghe, 2002).

2.8.1. Psychose als een bepaalde manier van in-de-taal-staan

Dat de taal bij de psychose zo centraal staat hebben we vooral te danken aan Lacan. In zijn derde seminarie The psychoses (1981/1993) onderscheidt hij immers enkele talige fenomenen (het neologisme, het refrein en de onderbroken zin) die typerend zijn voor de psychose. Deze talige fenomenen brengt hij in D’une question préliminaire à tout traitement possible de la psychose (1966a) dan onder in twee categorieën. Het neologisme en het refrein duidt hij aan als codefenomenen en de onderbroken zin als een boodschapsfenomeen (Vanheule, 1999). Wat die talige fenomenen nu precies zijn zal worden besproken in de volgende paragrafen. Wanneer Lacan spreekt over een betekenaar 16 geeft hij aan dat deze enkel betekenis krijgt in verwijzing naar een andere betekenaar. De betekenis van de betekenaar wordt dus bepaald door de talige context en niet door het betekende17. De relatie tussen betekenaar en betekende is dus arbitrair. Bij het neologisme wordt dit echter overboord gegooid. De betekenis van het neologisme wordt wél bepaald door het betekende. Volgens Lacan is een neologisme dus wel een woord, maar geen betekenaar (Lacan, 15

In het kader van deze masterproef zullen we vooral dieper ingaan op de psychotische structuur daar deze zich uitstekend leent om het verband met de taal aan te tonen. Dit neemt echter niet weg dat ook de neurotische en perverse structuur gekenmerkt worden door een specifieke verhouding ten opzichte van de Ander en de taal. 16 Lacan zijn taaltheorie is gebaseerd op de structurele theorie over het tekenbegrip van de linguïst Ferdinand de Saussure (Van Geert, 2005). Lacan heeft hierbij vooral aandacht voor de concepten 'betekenaar' en 'betekende', alhoewel hij zijn eigen definitie aan de 2 begrippen geeft (Vanheule, 1999). 17 Dit wordt duidelijk wanneer we kijken naar andere talen. Het betekende 'hond' bijvoorbeeld heeft in bijna elke taal een andere betekenaar. Denken we maar aan de betekenaars Hund, dog, hond, chien,... Allen verwijzen ze naar hetzelfde betekende (Verhaeghe, 2002).

36

1981/1993; Vanheule, 1999). Het neologisme krijgt een betekenis die verwijst naar niets anders dan zichzelf, het is niet herleidbaar naar iets anders via andere betekenaars. Het zijn als het ware referentiepunten die een overvolle betekenis hebben voor de psychoticus (Lacan, 1981/1993, p. 33). Een voorbeeld van een neologisme vinden we terug bij de gevalstudie van Freud over Schreber. De „Seelenmord‟ heeft een cruciale plaats in zijn waan. Volgens Schreber verwijst dit naar de duivel die zielen komt roven, maar hij kan er geen verdere uitleg over geven. Alles wat voor hem aan deze betekenaar is verknoopt kan hij niet uitspreken (Libbrecht, 1996). Tot nu toe werd steeds de term „neologisme‟ gebruikt, maar het is misschien beter om over te stappen naar de term „psychotisch neologisme‟. Het gaat immers niet zozeer om een neologisme in de klassieke betekenis van het woord. Psychotici gaan niet alleen nieuwe woorden vormen, maar gaan ook bestaande woorden op een neologistische manier gebruiken. Bestaande woorden kunnen door psychotici immers op zo‟n specifieke manier worden gebruikt dat ze via de gedeelde conventionele taal van de neurose niet meer te begrijpen zijn (Vanheule, 1999; Verhaeghe, 2002). Een voorbeeld hiervan vinden we terug bij Vanheule (1999). Hij verwijst hier naar een psychotische vrouw die bij hem op bezoek komt en vertelt dat ze last heeft van verbale hallucinaties. Deze verbale hallucinaties maken haar angstig en deze toestand van angst duidt ze aan met het woord malaise. Wanneer hij echter verder vraagt naar deze toestand van malaise kan de vrouw er niet veel meer uitleg over geven (cfr. Schreber). Het bestaande woord wordt dus op zo‟n specifieke manier gebruik dat het voor de gedeelde conventionele taal van de neurose onbegrijpelijk wordt. Lacan spreekt ook wel eens over de delirante metafoor in plaats van het psychotisch neologisme (Lacan, 1966a; Vanheule, 1999). Bij het refrein ligt het volgens Lacan (1966a, 1981/1993) echter anders. Waar het psychotisch neologisme nog betekenis krijgt door het betekende is dit bij het refrein niet het geval. Het refrein verwijst niet naar een andere betekenaar (cfr. het psychotisch neologisme) noch naar een specifiek betekende. Waar bij het psychotisch neologisme dus sprake is van een overvolle betekenis voor de psychoticus krijgen we hier de volledige leegte. Dit uit zich in het stereotiep herhalen van zinloze uitdrukkingen, zinnen of refreinen. Het refrein is dus volgens Lacan de tegenpool van het psychotisch neologisme (Lacan, 1966a, 1981/1993; Vanheule, 1999).

37

Het is echter belangrijk op te merken dat het psychotisch neologisme en het refrein enkel qua betekenis als tegenpolen worden gezien. Het refrein kan namelijk ook beschouwd worden als een neologisme (Lacan, 1981/1993, Verhaeghe, 2002). Beiden liggen dus op een continuüm en werden door Lacan (1966a) samengebracht onder de noemer „codefenomenen‟. Bij het psychotisch neologisme en het refrein is er immers een verandering in de talige code (Vanheule, 1999). Er worden door de psychoticus termen gecreëerd die betekenis geven aan het eigen leven en het zijn (Vanheule, 2011).

Naast de codefenomenen onderscheidt Lacan (1966a) ook boodschapsfenomenen. Onder deze noemer kan de onderbroken zin geplaatst worden. De onderbroken zin bevat steeds een protasis die het subject introduceert18. Maar, de apodosis ontbreekt echter. Hierdoor worden de karakteristieken van het subject niet verder gedefinieerd. Vanheule (1999) beschrijft dit als volgt:

De betekenis wordt door het eerste gedeelte van de zin [de protasis] wel geanticipeerd,

maar

niet

geconsolideerd

omdat

de

zin

niet

wordt

gecomplementeerd. Aangezien het tweede gedeelte van de zin [de apodosis] achterwege blijft, wordt het subject als grammaticaal subject niet betekend. Het subject blijft bijgevolg niet-gedetermineerd achter in de kloof van de onderbroken boodschap. (p. 4)

Het is bijgevolg duidelijk waarom de onderbroken zin aangeduid wordt als een boodschapsfenomeen. De productie van een boodschap wordt immers verstoord waardoor het niet mogelijk is betekenis te geven aan het eigen leven en het zijn (Vanheule, 2011).

18

Volgens Lacan (1966a, p. 54) zou elke zin onderbroken worden op het moment dat het subject geïntroduceerd wordt via een persoonlijk voornaamwoord: “On peut remarquer que la phrase s'interrompt au point où se termine le groupe des mots qu'on pourrait appeler termes-index, soit ceux que leur fonction dans le signifiant désigne, selon le terme employé plus haut, comme shifters, soit précisement les termes qui, dans le code, indiquent la position du sujet à partir du message lui-même.” Volgens Vanheule (accepted) klopt deze stelling van Lacan echter niet. Uit passages van Schreber blijkt immers dat er ook protaseis zijn bij onderbroken zinnen die geen persoonlijk voornaamwoord bevatten. Wat elke protasis volgens Vanheule wel doet is het subject introduceren in de grammaticale zin van het woord.

38

2.8.2. De Psychotische Structuur

Dat een psychose samengaat met een bepaalde manier van in-de-taal-staan kunnen we dus niet ontkennen. De grote vraag blijft echter hoe het komt dat psychotici op deze manier in-de-taal-staan. Hoe komt het dat een gedeelde conventionele taal bij psychotici ontbreekt? Wat definieert de psychotische structuur en wat zorgt voor een declenchering19 van de psychose? Het is immers niet omdat het functioneren van een persoon getuigt van een psychotische structuur, dat die persoon meteen ook acuut psychotisch is.

In D’une question préliminaire à tout traitement possible de la psychose (1966a) geeft Lacan op deze vragen een antwoord. We citeren:

C‟est dans un accident de ce registre [het Symbolische register] et de ce qui s‟y accomplit, à savoir la forclusion du Nom-du-Père à la place de l‟Autre, et dans l‟échec de la métaphore paternelle qui nous désignons le défaut qui donne à la psychose sa condition essentielle, avec la structure qui la sépare de la névrose. (p. 575)

Voor Lacan draait alles dus rond de forclusie van de Naam-van-de-Vader en in het verlengde daarvan, het falen van de vadermetafoor.

Voor we hier echter verder op ingaan voel ik me genoodzaakt nog kort enige uitleg te verschaffen rond de drie registers die door Lacan worden onderscheiden: het Symbolische (S), het Imaginaire (I) en het Reële (R). Zonder enige kennis over deze drie registers zal de verdieping in de psychotische structuur niet veel opleveren. Dit tripartiete schema vormt immers de kern van het Lacaniaanse gedachtegoed (Evans, 1996). Het Symbolische kan vooral gezien worden als een linguïstische dimensie. Toch kan het Symbolische niet gelijk gesteld worden met de taal. De taal bevat immers naast een symbolische dimensie ook nog een imaginaire en een reële dimensie (Evans, 1996). 19

Met de Lacaniaanse term 'declencheren' willen we de uitbraak van een psychose benoemen

39

Wanneer we het echter hebben over de symbolische dimensie van de taal hebben we het over de betekenaars. Het is dan ook dit register van het Symbolische die het subject determineert, die zorgt voor de subjectwording (Lacan 1973/1998). Naast de betekenaars van de taal incarneert het Symbolische echter ook de Wet en de Ander. Het is dan ook geen wonder dat het Symbolische gekenmerkt wordt door een triadische relatie. De intersubjectieve relatie wordt immers altijd gemedieerd door deze grote Ander, de derde term (Evans, 1996). In tegenstelling tot het Symbolische wordt het Imaginaire echter gekenmerkt door een duale relatie, meer bepaald tussen het ego en zijn beeld. Het Imaginaire kan dus gezien worden als het register van de beelden (Lacan, 1973/1998). Daar het hier gaat om een duale relatie wil dit zeggen dat het ego en zijn beeld uitwisselbaar zijn. Het ego wordt immers gevormd door identificatie met zijn beeld, de kleine ander (Evans, 1196). Identificatie, ook wel aliënatie genoemd, kan dan ook beschouwd worden als een belangrijk aspect van het Imaginaire register: “Alienation is constitutive of the imaginary order. Alienation is the imaginary as such” (Lacan, 1981/1993, p. 146). Lacan (1981/1993) geeft verder ook aan dat het Imaginaire gestructureerd wordt door het Symbolische. Het Imaginaire bevat dus, net als het Symbolische, ook een linguïstische dimensie. Binnen het Imaginaire ligt de nadruk echter niet op de betekenaars, maar op het betekende en de betekenis. Als laatste hebben we dan het register van het Reële. Het Reële wordt door Lacan (1973/1998) omschreven als een onmogelijkheid waar we niet voorbij kunnen: “the real is the impossible” (p. 280). Het is iets wat we ons niet kunnen voorstellen, iets wat we niet kunnen bereiken. Het is immers niet te vatten via de symbolische orde en is dus onbenoembaar. De verhouding tussen het Reële en de analyse beschrijft Lacan (in Van Geert, 2005) als volgt: “il y a dans l‟analyse, toute une part réel chez nos sujets, précisément qui nous échappe” (p. 39). Nu we weten wat deze drie registers inhouden kunnen we verder ingaan op wat Lacan de forclusie van de Naam-van-de-Vader noemt en het falen van de vadermetafoor.

2.8.2.1. De Naam-van-de-Vader. Al sedert het begin van zijn werk geeft Lacan de vader een belangrijk statuut. In veel van zijn werken zien we het thema van de vader

40

dan ook vaak terugkeren. Ook in de drie registers die Lacan onderscheidt vindt de vader zijn plaats, zij het dan telkens op een andere manier. De Reële vader wordt door Lacan (1986/1994) omschreven als iemand “... who effectively occupies … the mother” en als “ [the] Great Fucker” (p. 307). We kunnen hier dus aannemen dat het hier gaat om de vader van vlees en bloed, de biologische vader (Evans, 1996). In het Imaginaire register krijgen we dan de Imaginaire Vader waarmee men een duale verhouding heeft (Corneillie, 2004). Kinet (2006) spreekt hier over de almachtige vader. Dit kan zowel een al-goede of ideale vader betekenen als een al-slechte vader. Verhaeghe (2002) duidt de Imaginaire vader aan met de term „vaderbeeld‟. Zoals eerder aangehaald wordt het Imaginaire immers gezien als het register van de beelden. De Symbolische vader betreft dan de vaderfunctie. Doorheen de verschillende werken van Lacan wordt dit echter ook de Naam-van-de-Vader20 genoemd. Het is echter vooral in het derde seminarie van Lacan (1981/1993) dat de Naam-van-de-Vader een meer precieze betekenis krijgt dan voorheen. De Naam-van-de-Vader wordt verondersteld een fundamentele betekenaar te zijn. Via de Naam-van-de-Vader kan een subject immers binnen het Symbolische geplaatst worden. De Symbolische vader kan dus gezien wordt als de vertegenwoordiger van de taal, meer specifiek van de wet van de taal (Kinet, 2006). Libbrecht (1996; p. 742) zegt in dit opzicht: “de Naam-van-deVader is de betekenaar die toelaat te spreken „in naam van‟ en verwijst zo naar wat als ankerpunt, als garant voor het spreken kan fungeren”. Specifiek spreken we hier over een ankerpunt omdat de Naam-van-de-Vader fungeert als een hechtingspunt tussen betekenaar (het Symbolische) en betekende (het Imaginaire) (Lacan, 1981/1993) 21. Verder verwijst de Naam-van-de-Vader ook naar een verbiedende, wetgevende functie. Dit wordt duidelijk wanneer we de Naam-van-de-Vader vertalen naar het Frans (de moedertaal van Lacan). We krijgen dan „le nom du père‟ waarbij „nom‟ qua klank identiek is aan „non‟. Wanneer we „nom‟ nu vervangen door „non‟ krijgen we „le non du père‟, het neen van de vader (Evans, 1996). Meer specifiek vertegenwoordigt deze wet het incestverbod. Het verwijst dus naar een verbod op een duale verhouding ten

20

Voor Lacans derde seminarie The psychoses (1981/1993) werd de Naam-van-de-Vader echter steeds met kleine letter geschreven: 'de naam van de vader'. 21 Eerder in deze masterproef gaven we immers al aan dat de relatie tussen betekenaar en betekende arbitrair is.

41

opzichte van de Ander (Kinet, 1998). In tegenstelling tot het Reële register gaat het hier dus niet om een natuurlijke vader. We citeren Lacan (1981/1993): “... there has to be a law, a chain, a symbolic order, the intervention of the order of speech, that is, of the father. Not the natural father, but what is called the father. … this name of the father” (p.96). Dit betekent dus dat alhoewel er misschien een echte, biologische vader aanwezig is de Symbolische vader nog steeds kan ontbreken of omgekeerd.

2.8.2.2. Forclusie van de Naam-van-de-Vader. De term forclusie die Lacan introduceert aan het einde van zijn derde seminarie (1981/1993) is de vertaling van het Freudiaanse begrip „Verwerfung‟. Lacan stelt: “I shan‟t go back over the notion of Verwerfung I began with, and for which, having thought it trough, I propose to you definitively to adopt this translation which I believe is the best – foreclosure” (p. 321). De forclusie van Lacan is dus gebaseerd op de Verwerfung van Freud (Evans, 1996). Om echter een inzicht te krijgen in de betekenis van forclusie is het nodig te kijken naar wat Lacan onder Verwerfung verstaat. In zijn derde seminarie (1981/1993) schuift hij de volgende definitie naar voor:

At issue is the rejection of a primordial signifier into the outer shadows, a signifier that will henceforth be missing at this level [het Symbolische]. Here you have the fundamental mechanism that I point as being the basis of paranoia. (p. 150)

Onder Verwerfung verstaat Lacan dus de verwerping van een primordiale of fundamentele betekenaar. Dit betekent dat deze betekenaar niet opgenomen wordt in het Symbolische en in het Reële blijft. Er ontstaat dus als het ware een gat in het Symbolische. Lacan (1981/1993, p. 321) vertaalt Verwerfung echter als foreclusie omdat er bij de psychose niet echt iets wordt verworpen. De betekenaar kan niet verworpen worden omdat hij er om te beginnen nooit is geweest in het Symbolische. De term „Verwerfung‟ zou mensen dus wel eens op het verkeerde spoor kunnen zetten.

Lacan (1981/1993) schuift dan ook de Naam-van-de-Vader naar voor als object van de forclusie. Dit kan dan meteen ook gezien worden als één van de determinanten voor

42

een psychotische structuur. Een tweede determinant voor de psychotische structuur vinden we dan bij het falen van de vadermetafoor dat in het verlengde ligt van de forclusie van de Naam-van-de-Vader.

2.8.2.3. Het falen van de vadermetafoor. In D’une question préliminaire à tout traitement possible de la psychose (1966a) komt Lacan naar voor met een formule voor de oedipale structuur van de neurose, namelijk de vadermetafoor. De betekenaar van de Naam-van-de-vader lijkt hierbij een belangrijke rol te spelen daar Lacan verondersteld dat deze moet worden gezien binnen het oedipuscomplex (Verhaeghe, 2002).

Om de vadermetafoor echter te kunnen begrijpen zullen we eerst kijken naar wat een metafoor volgens Lacan nu juist is. De metafoor wordt door Lacan (1966a) aangeduid via onderstaande formule: S $' 1 .  S  $' x s

Lacan, 1966a, p. 557

In deze formule kunnen we de betekenaars (S en $‟), het onbekende betekende (x) en het betekende dat geïntroduceerd wordt door de metafoor (s) herkennen. De s kan dus gezien wordt als een betekenisuitbreiding 22. Deze s ontstaat doordat S‟ in de betekenaarsketting vervangen wordt door S. De vervanging, substitutie van S‟ door S is dan ook een essentieel onderdeel van de metafoor. Zonder dit zou het helemaal geen metafoor zijn (Lacan, 1966a). De formule illustreert dus dat de productie van betekenis alleen maar mogelijk wordt via een metafoor (Evans, 1996).

Wanneer Lacan (1966a) nu de betekenaar van de Naam-van-de-Vader invoegt in de formule van de metafoor komt hij tot de vadermetafoor:

22

Dat het om een betekenisuitbreiding gaat komt duidelijker naar voor in een formule van de metafoor die Lacan al eerder in zijn werk naar voor schoof:  S '  S  S   s . De + geeft duidelijk aan dat de

 S 

betekenis wordt uitgebreid (Lacan, 1966c, p. 515).

43

Nom  du  Père Désir de la Mère  A  .  Nom  du  Père   Désire de la Mère Signifié au sujet  Phallus  Lacan, 1966a, p. 557

Zoals eerder aangehaald kan deze vadermetafoor gezien worden als de oedipale structuur van de neurose. Bij deze vadermetafoor komt de betekenaar van de Naam-vande-Vader komt dus op de plaats te staan van de betekenaar van het verlangen van de moeder. De Naam-van-de-Vader betekent nu het verlangen van de moeder. Het gevolg van deze toevoeging van de Naam-van-de-Vader wordt door Lacan (1966a) aangeduid als een ontdubbeling: “... il faut admettre que le Nom-du-Père redouble à la place de l‟Autre le signifiant lui-même du ternaire symbolique, en tant qu‟il constitue la loi du signifiant” (p. 578). De ander wordt dus gesplitst in een eerste en een tweede Ander. De eerste Ander is nu de Ander van de betekenaar (de moeder) en de tweede Ander kan gezien worden als de Ander van de wet (de vader). Even later duidt Lacan deze eerste en tweede Ander ook aan als respectievelijk “... lieu du signifiant...” en “lieu de la loi” (p. 583)23. Door de introductie van de Naam-van-de-Vader, en de daarmee samenhangende ontdubbeling, wordt de oorspronkelijke duale relatie tussen moeder en kind dan ook verbroken. Hierdoor kan het kind de Symbolische, triangulaire orde binnentreden, waarbinnen de fallus (de betekenaar van het verlangen) het verschil betekent. Alle betekenis wordt hierbij dus fallisch (de betekenisuitbreiding) en als dusdanig wordt het kind ook in de fallische betekenis geplaatst (Verhaeghe, 2002). Meer specifiek kan door de fallische betekenis het kind ingeschreven worden in een discours waardoor het een antwoord krijgt op de existentiële fundamentele vragen (Maleval, 2000). Deze fundamentele existentiële vragen hebben altijd de maken met de vraag „Wie ben ik?‟ die terug gaat op de genderidentiteit en het bestaan. „Wat is een man?‟, „Wat is een vrouw?‟, „Ik kon evengoed niet bestaan hebben‟,... Deze vragen komen allemaal samen op het punt van procreatie en dood (Lacan, 1966a, p. 549). Het antwoord krijgen op deze fundamentele existentiële vragen is echter veel gezegd. Het kind krijgt deze antwoorden immers niet, maar kan door het loskomen uit de duale verhouding zijn eigen keuzes maken en ideeën, antwoorden rond deze vragen creëren. Zo creëert hij dan zijn eigen identiteit in relatie tot de Ander (Verhaeghe, 2002). De 23

Merk op dat dit overeenkomt met de bespreking van de Symbolische vader op p.

44

vadermetafoor zorgt dus via de Naam-van-de-Vader voor een verankering in de taal. De arbitraire relatie tussen betekenaar en betekende wordt hierdoor minder los. De vadermetafoor kan dan ook gezien worden als de fundamentele metafoor waar alle betekenis van afhangt. Deze vadermetafoor vormt dus de basis voor alle andere metaforen (Evans, 1996).

Bij een psychotische structuur is er zoals eerder besproken echter een forclusie van de Naam-van-de-Vader. Dit betekent dan ook dat de vadermetafoor bij de psychose helemaal niet geconstrueerd kan worden. De betekenaar van de Naam-van-deVader die de plaats moet innemen van het verlangen van de moeder is immers niet aanwezig. Er zit een gat in het Symbolische.

2.8.3. Declenchering van psychose.

De forclusie van de Naam-van-de-Vader en in het verlengde daarvan het falen van de vadermetafoor kunnen dus gezien worden als de twee determinanten van de psychotische structuur. Maar, dat het functioneren van sommige subjecten getuigt van een psychotische structuur betekent niet dat deze persoon ook meteen acuut psychotisch is. Volgens Lacan (1966a) zal een psychose pas declencheren wanneer er een appèl wordt gedaan op de ontbrekende betekenaar van de Naam-van-de-Vader: “Pour que la psychose se déclenche, il faut que le Nom-du-Père, verworfen, forclos, c‟est-à-dire jamais venu à la place de l‟Autre, y soit appelé en opposition symbolique au sujet” (p. 577). De grote vraag blijft echter hoe er een appèl gedaan kan worden op deze ontbrekende betekenaar. Maar ook hierop geeft Lacan (1966a, p. 577) een antwoord. Volgens hem kan dit door een confrontatie met een Reële vader, met een figuur die in het register van het Reële verschijnt. Dit hoeft niet per definitie de vader te zijn van het subject, maar gewoon Een vader (Un-père). Een vader die de plaats van de symbolische vader (de Naam-van-de-Vader) in neemt. Het is dan ook geen toeval dat een psychose meestal declencheert op belangrijke periodes in het leven zoals de oedipale periode, puberteit, adolescentie, midlife, menopauze, eerste zaadlozing, menarche, zwangerschap en bevalling. Het is immers vooral in deze periodes dat het subject geconfronteerd wordt

45

met de fundamentele existentiële vragen waar men ten gevolge van de forclusie van de Naam-van-de-Vader geen antwoord op kan geven (Verhaeghe, 2002). Op dit moment zit er niet alleen meer een gat in het Symbolische, maar ook een gat in het Imaginaire. Dit alles heeft dan ook verregaande gevolgen voor het subject die in de volgende paragraaf besproken zullen worden.

2.8.3.1. Gevolgen. Ten gevolge van de forclusie van de Naam-van-de-Vader heeft het psychotisch subject een andere relatie met het Symbolische en de Ander. De Ander wordt immers niet ontdubbeld. Een hallucinatie kan dan ook gezien worden als een fenomeen waarin de verhouding ten aanzien van de taal zijn uitdrukking vindt (Libbrecht, 1996; Vanheule, 2000). Het is dus niet verwonderlijk dat ook binnen de psychoanalyse verondersteld wordt dat een psychose vaak samengaat met hallucinaties. Volgens Lacan (1966b) keert hetgeen wat niet gesymboliseerd werd immers terug in het Reële in de vorm van een hallucinatie: “Ce qui n‟est pas venu au jour du symbolique [het object van forclusie, de Naam-van-de-Vader], apparaît dans le reël” (p. 388). Meer specifiek kunnen we stellen dat het psychotisch subject geconfronteerd wordt met twee grote problemen die onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn. Ten eerste blijft men vast zitten in een duale relatie met de Ander en ten tweede vindt men geen verankering in de taal. Het psychotisch subject kan de Symbolische, triangulaire orde dus niet binnentreden waarbinnen de fallus het verschil betekent. Er is met andere woorden geen fallische betekenisuitbreiding. Hierdoor is het onmogelijk voor het subject om ingeschreven te worden in een sociale band, een discours. Hij of zij staat dus „hors discours‟, buiten elk vertoog. Dit betekent dan ook meteen dat men niet beschikt over een gedeelde conventionele taal (Verhaeghe, 2002). Het is echter niet zo dat men als psychotisch subject geen gebruik meer kan maken van de taal. Men bevindt zich immers wel nog binnen de taal, zij het dan een psychotische taal waarbinnen de talige verankering afwezig is gebleven (Libbrecht, 1996; Verhaeghe, 2002).

46

DEEL 3: HALLUCINATIES IN DE PSYCHIATRISCHE DIAGNOSTISCHE CLASSIFICATIES

Nu we een duik genomen hebben in de geschiedenis van de psychiatrische diagnostische classificaties en reeds een algemeen beeld hebben van het aandeel van hallucinaties in deze classificaties is het tijd om onze onderzoeksvraag verder uit te diepen. Om op onze onderzoeksvraag, „welke impact heeft de prevalentie van hallucinaties op het diagnosticeren van mentale stoornissen?‟ een bevredigend antwoord te kunnen geven hebben we dan ook ons licht geworpen op de belangrijkste psychiatrische diagnostische classificaties vanaf Kraepelin. Via een grondige doorlichting van deze classificaties hopen we duidelijke antwoorden op bovenstaande vraag te kunnen geven en hopen we tevens te ontdekken of er evoluties merkbaar zijn in deze impact doorheen de tijd.

Maar waarom alleen de classificaties vanaf Kraepelin doorlichten? Uit het eerste deel van deze masterproef is duidelijk geworden dat pas in het begin van de 19 de eeuw een definitie werd gegeven voor hallucinaties die tot op heden nog steeds een kern van waarheid bevat. Voor de 19de eeuw was er nog geen eenduidigheid wat hallucinaties betreft en dus wordt het ook moeilijk om het aandeel van hallucinaties vóór de 19de eeuw te onderzoeken. Daarbovenop is uit het tweede deel van deze masterproef ook duidelijk geworden dat vóór Kraepelin bijna elke instelling en ook vele clinici hun eigen idee hadden wat diagnostische termen betreft. Eenzelfde diagnose door twee verschillende clinici had vaak een volledige andere invulling en op één invulling werden dan weer vaak verschillende diagnostische labels geplakt. Indelingen werden dus door en naast elkaar gebruikt. Maar zonder een gemeenschappelijke grond, zonder uniformiteit is het echter zeer moeilijk om de invloed van één bepaald aspect, in dit geval hallucinaties, na te gaan. Daarom beperken we ons hier dan ook tot de classificaties die deze uniformiteit veel meer bezitten dan hun voorgangers en die hallucinaties op een eenduidige manier definiëren. Daarnaast wordt ook de psychoanalyse besproken daar deze invalshoek gezien kan worden als een aparte stroming.

47

3.1. De Structurele Diagnostiek

Het moge duidelijk zijn dat de structurele diagnostiek waarop de Lacaniaanse psychoanalyse gebaseerd is van een totaal andere orde is dan de diagnostiek in de klassieke psychiatrie. Deze structurele diagnostiek heeft dan ook verregaande implicaties op het gebruik van hallucinaties als diagnostisch criterium. Waar in de klassieke psychiatrie de nadruk vooral lag op de blik, het kijken, en dus op het observeren van symptomen, komt er met de psychoanalyse een kanteling naar het luisteren. De taal komt hier centraal te staan. Vanheule (1999) oppert dan ook dat het vooral de kennis van het taalgebruik is die ons kan leiden tot het stellen van een juiste diagnose. Het is immers op basis van de verhouding tot het woord, tot de taal dat we een onderscheid kunnen maken tussen neurose, psychose en perversie. Met betrekking tot hallucinaties betekent dit dus dat het niet om de hallucinatie op zich gaat, maar wel om de talige structuur waarvan deze getuigt (Libbrecht, 1996). Enkel door een zicht te krijgen op de talige structuur kan de psychische structuur van het subject bepaald worden. En dit geldt niet alleen voor hallucinaties, naar alle symptomen dient geluisterd te worden. Symptomen op zich dragen volgens de psychoanalyse dus niets bij tot de diagnostiek. Symptomen zijn immers aspecifiek en kunnen naar alle drie de klinische structuren verwijzen. Hallucinaties op zich, alhoewel deze het vaakst voorkomen bij een psychotische structuur, zijn dus geen voldoende bewijs voor deze structuur (De Kroon, 2005). Jos De Kroon (2010) vat dit dan ook bondig samen:

De hallucinatie is niet een voor de psychose exclusief symptoom. Hallucinaties zijn manifestaties van het primair proces en zij spelen een rol in dagdromen, fantasieën en dromen. Ze komen voor bij alle drie de structurele categorieën van de persoonlijkheid: neurose, perversie en psychose (p. 9).

Maar niet alleen op het vlak van diagnostiek wijkt de psychoanalyse af van de huidige kliniek. Ook wat de classificatie en definitie van hallucinaties betreft zitten we bij de psychoanalyse op een andere golflengte. Waar de huidige kliniek in zijn definitie immers de nadruk legt op de onwerkelijkheid van hallucinaties gaat Lacan zich immers focussen op de effecten die hallucinaties hebben op het subject. Volgens Lacan kan een

48

hallucinatie dan ook gedefinieerd worden als “a perceptum that has a paradoxical effect on the percipiens24” (Vanheule, 2011, p. 92). Tevens maakt Lacan ook geen onderscheid meer tussen hallucinaties op basis van de sensorische modaliteit. Dit zou immers leiden tot “a dazzling search for the pathogenic processes in the percipiens that are repsonsible for the production of erroneous percepta” (Vanheule, 2011, p. 91) wat helemaal niet de bedoeling is. Uit onderzoek is immers gebleken dat ook mensen die doof geboren zijn te kampen kunnen hebben met het horen van stemmen (Atkinson, 2006; Vanheule, 2011). Voor Lacan doet de sensorische kwaliteit van de hallucinatie er dus niet toe en om de link tussen taal en hallucinaties te benadrukken gebruikt hij dan ook vaak de term „verbale hallucinaties‟ (Vanheule, 2011).

3.2. De Nosologie van Kraepelin

In tegenstelling tot de psychoanalytische visie focust Kraepelin zich in zijn nosologie (Kraepelin, 1907/1915) vooral op de symptomen die bij de verschillende mentale stoornissen aanwezig zijn. In zijn beschrijvingen van de mentale stoornissen, waarbij hij rekening houdt met het ziekteverloop, de symptoomclusters en de prognose, somt hij gedetailleerd en voor elke mentale stoornis de aanwezige symptomen op. Bij veel stoornissen lijken hallucinaties dan ook een rol te spelen (zie Tabel 4). Het valt echter op dat hallucinaties veel vaker voorkomen bij de psychotische stoornissen dan bij de neurotische stoornissen. Vooral bij dementia praecox en melancholie staat Kraepelin uitvoerig stil bij de aanwezige hallucinaties. Hallucinaties staan bij deze twee stoornissen dan ook zeer centraal. Toch is Kraepelin niet alleen gedetailleerd in het beschrijven van de mentale stoornissen. Ook bij het beschrijven van de symptomen op zich kan Kraepelin zeer specifiek zijn. In veel gevallen heeft hij het immers niet zomaar over hallucinaties, maar maakt hij ook nog een onderscheid tussen visuele, auditieve, tactiele, olfactorische en gustatorische hallucinaties. Daarnaast geeft hij ook vaak aan of de hallucinaties prominent aanwezig zijn, of eerder op de achtergrond staan (zie Tabel 4). Een voorbeeld hiervan vinden we bij dementia praecox: “hallucinations of hearing are most prominent, next come hallucinations of sight and touch…” (Kraepelin, 1907/1915, p. 233). Maar 24

Voor een verdere duiding rond dit paradoxaal effect van hallucinaties op het subject verwijzen we naar Vanheule (2011).

49

ook wanneer hallucinaties helemaal niet of zelden aanwezig zijn wordt dit door Kraepelin vermeldt. Verder geeft hij geregeld ook specifieke voorbeelden van de aanwezige hallucinaties. Bij de acute hallucinose door alcohol vermeldt hij bijvoorbeeld het volgende:

The patients at first are disturbed during the evening or at night by indefinite noises, like shouting voices, cryings, and ringing bells. These hallucinations soon become more definite when they hear their own names called and numerous epithets. The patients then hear remarks about themselves…Strange and threatening forms appear before them, some crawling under the bed, other creeping on the wall; brilliant specks come across the field of vision, and they may even see double. At times the food has a peculiar taste, and excites suspicion (Kraepelin, 1907/1915, p. 190).

Maar toch is Kraepelin niet altijd even specifiek wat hallucinaties betreft. Zo heeft hij het bij de post en pre-epileptische krankzinnigheid respectievelijk over actieve sensorische verstoringen en morbide sensorische impressies in plaats van over hallucinaties (zie Tabel 4). Hallucinaties worden hiermee onder een grotere noemer gebracht en lijken dan ook minder belangrijk te zijn voor deze stoornissen.

Door de grote mate aan detail lijken hallucinaties op het eerste zicht dus een grote rol te spelen in de nosologie van Kraepelin. Wanneer we echter rekening houden met het gedachtegoed van Kraepelin moeten we vaststellen dat de impact van de prevalentie van hallucinaties op de diagnosestelling eerder relatief is. Zoals eerder vermeld kan één bepaald symptoom immers nooit doorslaggevend zijn voor de diagnose. Het volledige plaatje dient in rekening gebracht te worden. Waar hallucinaties echter een grotere invloed hebben is bij de differentiaaldiagnose. Hallucinaties kunnen immers helpen om stoornissen die een gelijkaardig ziektebeeld vertonen van elkaar te onderscheiden (zie Tabel 4). Zo is het bijvoorbeeld vaak moeilijk om een pseudoparese van een algemene parese te onderscheiden, vooral bij aanvang van de stoornis. Maar, wanneer men naar de hallucinaties kijkt kan vastgesteld worden dat hallucinaties bij een algemene parese veel minder prominent aanwezig zijn dan bij een pseudoparese (Kraepelin, 1907/1915)

50

Tabel 4 Stoornissen uit de Nosologie van Kraepelin* waarbij Hallucinaties een Rol Spelen in het Stellen van de Diagnose. Stoornis** Fever delirium Initial delirium of: - Typhoid - Smallpox Delirium of: - Chorea; influenza; septic states - Hydrophobia - Trauma Acute delirium Post-infection psychoses: - Mild form - Second group Collapse delirium Acute confusional Insanity (Amentia) Acute intoxication by: chloroform; santonin Encephalopathia saturninia Chronic alcoholism Delirium tremens Korsakow‟s psychosis Alcoholism: - Acute alcoholic hallucinosis; alcoholic hallucinatory dementia; alcoholic pareseis; alcoholic pseudoparesis - Paranoia Morphinism: - Acute morphine intoxication - Chronic intoxication; abstinence symptoms

Specificatie hallucinaties Hallucinaties

DD*** P. ν 121

Hallucinaties op voorgrond Hallucinaties

ν ν

125 126

Hallucinaties Hallucinaties op voorgrond Zelden hallucinaties Hallucinaties

ν ν

120 128 345 129

Hallucinaties op achtergrond Hallucinaties op voorgrond Hallucinaties Hallucinaties Hallucinaties Hallucinaties Hallucinaties op achtergrond Hallucinaties Hallucinaties

ν

Hallucinaties

ν

131 132 137 141 158 160 164 172 183 189 195

Hallucinaties op achtergrond

ν

197

Hallucinaties Hallucinaties op achtergrond

ν ν

ν ν

203 203

51

Cocainism: - Chronic cocain intoxication - Cocain hallucinosis Myxedematous insanity Dementia praecox: - Hebephrenic form; catatonic form; paranoid form (dementia paranoides; second group) Dementia paralytica: - Demented form; expansive form; agitated form - Depressed form Huntingdon‟s chorea Syphilitic pseudoparesis Tabetic psychoses Arteriosclerotic insanity Cerebral tumor Cerebral apoplexy Melancholia Delusional insanity: - Presenile - Senile Severer grade of senile dementia Presbyophrenia Senile delirium Manic-depressive insanity: - Mania; delirious mania; delusional form; stuporous states; irascible mania; depressive excitement; unproductive mania; manic stupor; depression with a flight of ideas; depressive state with flight of ideas and emotional elation - Simple retardation Paranoia

Hallucinaties op achtergrond Hallucinaties Zelden hallucinaties

ν

210 211 214

Hallucinaties op voorgrond

ν

230

Hallucinaties op achtergrond Hallucinaties Hallucinaties op achtergrond Hallucinaties op voorgrond Hallucinaties Hallucinaties op achtergrond Hallucinaties Hallucinaties Hallucinaties op voorgrond

ν ν

ν

299 310 322 329 332 333 341 343 348

Hallucinaties op achtergrond Hallucinaties Hallucinaties Zelden hallucinaties Hallucinaties

ν ν ν ν

364 378 374 375 377

Hallucinaties op achtergrond

ν

394

Geen hallucinaties Hallucinaties op achtergrond

ν

400 423

ν ν

52

Epileptic insanity: - Periodical ill-humor - Pre-epileptic insanity - Post-epileptic insanity - Psychic epilepsy, anxious deliria, conscious delirium Traumatic neurosis (traumatic hsyteria) Compulsive insanity Unstable psychopathic personality Imbecility

Zelden hallucinaties Morbide sensorische impressies Actieve sensorische verstoringen Hallucinaties Hallucinaties op achtergrond Hallucinaties Geen hallucinaties Hallucinaties op achtergrond

440 444 445 445 475 498 521 536

*

(Kraepelin, 1907/1915) Wat de stoornissen betreft worden de Engelse termen gebruikt wegens eens gebrek aan Nederlandstalige vertalingen. *** Differentiaaldiagnose **

53

Hallucinaties hebben in de nosologie van Kraepelin dus wel degelijk een invloed, maar deze invloed mag echter niet overschat worden. Steeds moeten alle aanwezige symptomen in rekening gebracht worden, alsook het ziekteverloop en de prognose, waardoor er geen enkele stoornis is die uitsluitend op basis van aanwezige hallucinaties gediagnosticeerd kan worden. Tevens moeten we vaststellen dat Kraepelin (1907/1915) reeds in het begin van de 19de eeuw al erkende dat er ook hallucinaties bestaan die helemaal niet pathologisch van aard zijn. Zo verwijst hij bijvoorbeeld naar de hypnopompe hallucinaties en stelt hij dat deze kunnen voorkomen bij normale individuen. Het enige waar Kraepelin echter geen rekening mee houdt is met de invloed van cultuur. Nergens in zijn handboek wordt hier immers vermelding van gemaakt.

3.3. The Statistical Manual for the Use of Institutions for the Insane

Met de komst van de eerste officiële nosologie, The Statistical Manual for the use of Institutions for the Insane (AMPA, 1918) zien we in vergelijking met Kraepelin het aantal stoornissen die beschreven worden drastisch dalen. Maar niet alleen het aantal stoornissen daalt in kwantiteit, ook de beschrijvingen van de stoornissen zijn duidelijk minder uitgebreid. Wat de detailmatigheid betreft zien we hier dan ook een groot verlies. Dit neemt echter niet weg dat toch kort wordt aangegeven welke symptomen nu de belangrijkste zijn bij de verschillende aandoeningen. Hallucinaties lijken dan ook in deze nosologie bij verschillende stoornissen een rol te spelen (zie Tabel 5). Conform met Kraepelin is het echter ook weer vooral bij de psychotische stoornissen dat hallucinaties aanwezig lijken te zijn. Toch, door het grote verlies aan detail, worden de hallucinaties zelf niet verder besproken: er wordt geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende soorten hallucinaties, er wordt niet aangeduid of de hallucinaties prominent aanwezig zijn of niet (zie Tabel 5), er worden geen specifieke voorbeelden gegeven en ook culturele invloeden en het onderscheid tussen normale en pathologische hallucinaties wordt niet geadresseerd. Wat echter wel weer wordt vermeld is wanneer er zeker geen hallucinaties aanwezig zijn. Daarnaast worden bij sommige stoornissen, net zoals bij Kraepelin, hallucinaties onder een grotere noemer geplaatst, wat hun aandeel dan ook verkleint (zie Tabel 5).

54

Tabel 5 Stoornissen uit de Statistical Manual for the Use of Institutions for the Insane* waarbij Hallucinaties een Rol Spelen in het Stellen van de Diagnose. Stoornis** Traumatic psychoses (Traumatic delirium; traumatic constitution; post-traumatic mental enfeeblement (dementia)) General paralysis Psychoses with cerebral syphilis Psychoses with brain tumor Alcoholic psychoses (Pathological intoxication; delirium tremens; Korsakow‟s psychosis; hallucinosis (acute; chronic); paranoid type (acute; chronic) Psychoses due to drugs and other exogenous toxins (opium (and derivatives, cocaine, bromides, chloral, etc., alone or combined; metals, as lead, arsenic, etc; gases; other exogenous toxins) Psychoses with other somatic diseases (delirium with infectious diseases; post-infectious psychoses; exhaustion-delirium; delirium of unknown origin; cardio-renal diseases; diseases of the ductless glands; other diseases or conditions) Manic depressive psychoses (manic type; depressive type; stupor; mixed type; circular type) Dementia Praecox: - Paranoid type; catatonic type - Simple type Epileptic psychoses (deterioration; clouded states; other conditions) Psychoses with mental deficiency * **

Specificatie Psychotische symptomen

P. 14

Psychotische symptomen Psychotische symptomen Hallucinaties Hallucinaties

16 17 18 19

Hallucinaties

20

Hallucinaties

21

Hallucinaties

23

Hallucinaties Geen hallucinaties Herbeleving hallucinaties Hallucinatoire aanvallen

25 25 25 28

(AMPA, 1918) Wat de stoornissen betreft worden de Engelse termen gebruikt wegens eens gebrek aan Nederlandstalige vertalingen.

55

Maar ook aan differentiaaldiagnostiek wordt in deze nosologie beduidend veel minder aandacht besteed. En bij de mentale stoornissen waar de differentiaaldiagnostiek toch even wordt besproken is er nergens een vermelding van hallucinaties te bespeuren.

Waar hallucinaties in de nosologie van Kraepelin dus al geen beduidend belangrijke rol speelden mag het duidelijk zijn dat bij deze eerste officiële nosologie de impact van hallucinaties nog kleiner is. Er wordt hier niet alleen opnieuw met symptoomclusters gewerkt waardoor men op basis van hallucinaties alleen nooit een diagnose kan stellen, maar er wordt ook veel minder aandacht aan de hallucinaties op zich besteed. En waar bij Kraepelin hallucinaties nog hun aandeel hadden in de differentiaaldiagnose worden ze hier volledig genegeerd.

3.4. DSM-I

De beschrijvingen van mentale stoornissen in de DSM-I (APA, 1952) lijken in eerste instantie echter weer wat hoop te geven wat het statuut van de hallucinatie betreft. Bij bijna elke stoornis kan immers gespecificeerd worden of deze met een psychotische reactie, een neurotische reactie of een gedragsreactie gepaard gaat. De psychotische reactie wordt in de DSM-I omschreven als een reactie “in which the personality, in its struggle for adjustment to internal and external stresses, utilizes severe affective disturbance, profound autism and withdrawal from reality, and / or formation of delusions or hallucinations” (APA, 1952, p. 12). Zo kan een psychoneurotische stoornis, bijvoorbeeld de fobische reactie, volgens de DSM-I dan ook gepaard gaan met een psychotische reactie: fobische reactie met psychotische reactie. Via deze extra specificatie „met psychotische reactie‟, die aan bijna elke diagnose kan toegevoegd worden, kunnen hallucinaties nu bij elke mentale stoornis in de DSM-I voorkomen (zie Tabel 6). De focus ligt dus niet enkel meer op de psychotische stoornissen. Enkel bij de acute hersensyndromen en de psychotische stoornissen kan de extra specificatie „met psychotische reactie‟ niet toegevoegd worden. Deze aandoeningen impliceren op zich immers al een psychotische staat, waarbij ook hallucinaties kunnen voorkomen, wat de specificatie redundant maakt (APA, 1952).

56

Het dient echter opgemerkt te worden dat hallucinaties wel nog steeds belangrijker zijn bij de psychotische stoornissen dan bij de overige stoornissen. Enkel bij de psychotische stoornissen wordt immers specifiek over hallucinaties gepraat. Bij de andere stoornissen worden de hallucinaties meestal onder de overkoepelende noemer van „psychotische reactie‟ of „verstoringen‟ geplaatst (zie Tabel 6). En net zoals bij The Statistical Manual for the use of Institutions for the Insane wordt ook hier geen aandacht geschonken aan gedetailleerde beschrijvingen van de hallucinaties. Opnieuw wordt er niet aangeduid of de hallucinaties prominent aanwezig zijn of niet (zie Tabel 5), worden er geen specifieke voorbeelden gegeven, worden de culturele invloeden buiten schot gelaten en wordt er geen onderscheid gemaakt tussen normale en pathologische hallucinaties. Wanneer hallucinaties niet of zelden aanwezig zijn wordt dit echter wel weer vermeld (zie Tabel 6). Maar niet alleen wat de gedetailleerde beschrijving van hallucinaties betreft zijn er opvallende gelijkenissen tussen de DSM-I en de eerste officiële nosologie. Ook inzake de differentiaaldiagnostiek is de DSM-I in hetzelfde bedje ziek. Opnieuw wordt er amper aandacht besteed aan differentiaaldiagnostiek en spelen hallucinaties er geen rol.

Dat hallucinaties bij elke stoornis in de DSM-I kunnen voorkomen via een specificatie lijkt dus een stap vooruit wat hun aandeel in de psychiatrische diagnostische classificaties betreft. Niets is echter minder waar. Wanneer verder gekeken wordt sluit de DSM-I, aangaande hallucinaties, immers dicht aan bij The Statistical Manual for the use of Institutions for the Insane. En reeds bij deze classificatie was de invloed van hallucinaties al niet beduidend hoog. Daarbovenop komt dan echter nog eens dat er ook rekening moet gehouden met de psychoanalytische en psychodynamische theorieën waarop de DSM-I gebaseerd is. Deze achtergronden schenken, zoals eerder vermeld, immers totaal geen aandacht aan symptomen. Vooral de etiologie krijgt hier een belangrijke rol toebedeeld. De impact van de prevalentie van hallucinaties in de DSM-I is dan ook bijna nihil.

57

Tabel 6 Stoornissen uit de DSM-I* waarbij Hallucinaties een Rol Spelen in het Stellen van de Diagnose. Stoornis** Acute brain disorder associated with: - Intracranial infection; systemic infection; druf or poison intoxication; alcohol intoxication; trauma; circulatory disturbance; metabolic disturbance; intracranial neoplasm; disease of unknown or uncertain cause; unknown cause - Convulsive disorder Involutional psychotic reaction Manic depressive reaction (manic type; depressive type; other) Psychotic depressive reaction Schizophrenic reaction: - Simple type - Hebephrenic type; catatonic type; chronic undifferentiated type; schizo-affective type; childhood type; residual type - Acute undifferentiated type Paranoia Paranoid state Psychotic reaction without clearly defined structural change Psychoneurotic reactions: - Anxiety; dissociative; conversion; fobic; obsessive compulsive; depressive; other Overige stoornissen uit DSM-I * **

Specificatie

P.

Verstoringen

15

Hallucinaties Psychotische reactie Psychotische reactie, hallucinaties Psychotische reactie, hallucinaties

17 24 25 25

Psychotische reactie, zelden hallucinaties Psychotische reactie, hallucinaties

26 26

Psychotisch reactie, vaak hallucinaties Geen hallucinaties Geen hallucinaties Psychotische reactie

26 28 28 29

Geen hallucinaties Psychotische reactie

32

(APA, 1952) Wat de stoornissen betreft worden de Engelse termen gebruikt wegens eens gebrek aan Nederlandstalige vertalingen.

58

3.5. DSM-II

Met de DSM-II (APA, 1968) blijven we op dezelfde golflengte als de DSM-I. In veel opzichten zijn er dan ook sterke overeenkomsten tussen beide edities en slechts enkele verschillen. Meer specifiek beperken deze verschillen zich tot twee zaken. Ten eerste werd in de DSM-II de specificatie „met psychotische reactie‟ afgeschaft. Dit impliceert dat hallucinaties niet meer bij alle mentale stoornissen kunnen voorkomen, in tegenstelling tot de DSM-I (zie Tabel 7). En indien hallucinaties toch voorkomen dan kan dit via de diagnose niet meer weergegeven worden. Hallucinaties lijken met de DSM-II dus nog meer aan belang te verliezen dan bij de DSM-I. Het tweede verschilpunt introduceert echter een verbetering in vergelijking met de DSM-I, al dient deze verbetering nu ook niet overroepen te worden. In tegenstelling tot bij de DSM-I wordt in de DSM-II bij enkele gevallen immers wel aangegeven of de hallucinaties prominent aanwezig zijn of niet (zie Tabel 7). Voor de rest zijn er alleen maar gelijkenissen tussen de DSM-I en II. Maar wat deze gelijkenissen betreft willen we toch nog even opmerken dat het, net zoals bij alle vorige classificaties, opnieuw vooral bij de psychotische stoornissen is dat men het specifiek over hallucinaties heeft. Bij de overige stoornissen worden hallucinaties weer overkoepeld door een ruimere noemer (zie Tabel 7). Dit lijkt dus een constante te worden over de verschillende psychiatrische diagnostische classificaties heen.

Rekening houdende met het minimum aan detailmatigheid wat hallucinaties betreft en het feit dat ook deze editie van de DSM gestoeld is op de psychoanalytische en psychodynamische theorieën kunnen we hier opnieuw stellen dat de impact van hallucinaties nihil blijft. In vergelijking met de DSM-I zouden we zelfs kunnen zeggen dat het aandeel van de hallucinaties bij de diagnosestelling zelfs nog daalt. De psychoanalytische en psychodynamische achtergrondtheorieën lijken het aandeel van hallucinaties in de psychiatrische diagnostische classificaties dus ernstig te hypothekeren. De vraag is nu of er met de DSM-III hier echter een verandering in komt of niet.

59

Tabel 7 Stoornissen uit de DSM-II* waarbij Hallucinaties een Rol Spelen in het Stellen van de Diagnose. Stoornis** Mental retardation (borderline; mild; moderate; severe; profound; unspecified) following major psychiatric disorder Dementia (senile; pre-senile) Delirium tremens Korsakov‟s psychosis (alcoholic) Other alcoholic hallucinosis Acute alcohol intoxication Alcoholic deterioration Pathological intoxication Other (and unspecified) alcoholic psychosis Psychosis associated with intracranial infection (general paralysis; other syphilis of central nervous system; epidemic encephalitis; other and unspecified encephalitis; other (and unspecified) intracranial infection. Psychosis associated with other cerebral condition - Cerebral arteriosclerosis; other cerebrovascular disturbance; intracranial neoplasm; degenerative disease of the central nervous system; brain trauma; other (and unspecified) cerebral condition - epilepsy Psychosis associated with other physical condition (endocrine disorder; metabolic or nutritional disorders; systemic infection; drug or poison intoxication (other than alcohol): childbirth; other and undiagnosed physical condition; unspecified physical condition). Non-psychotic organic brain syndrome (OBS) with: intracranial infection; drug, poison, or systemic intoxication (alcohol (simple drunkeness); other drug, poison, or systemic intoxication); brain trauma; circulatory disturbance; epilepsy; disturbance of metabolism, growth or nutrition; senile or pre-senile brain disease; intracranial neoplasm; degenerative disease of central nervous system; other (and unspecified) physical condition; acute brain syndorome, not otherwise specified;

Specificatie Psychotisch, hallucinaties

P. 14

Psychotisch Hallucinaties Psychotisch Hallucinaties Psychotisch Psychotisch Psychotisch Psychotisch Psychotisch

24 25 25 25 26 26 26 26 26

Psychotisch

28

Hallucinaties Psychotisch

28 30

Niet psychotisch

32

60

chronic brain syndrome, not otherwise specified) Schizophrenia: - Simple type; catatonic type (excited; withdrawn); paranoide type; acute schizophrenic episode; latent type; residual type; schizo-affective type (excited; depressed); childhood type; chronic undifferentiared type; other (and unspecified) types - Hebephrenic type Involutional melancholia Manic –depressive illness: - Manic type; circular type (manic; depressed) - Depressed type Unspecified major affective disorder Paranoia Paranoid state (involutional; other) Psychotic depressive reaction Reactive excitation Reactive confusion Acute paranoid reaction Reactive psychosis, unspecified Unspecified psychosis Hysterical neurosis (conversion type; dissociative type) * **

Hallucinaties

33

Hallucinaties op achtergrond Psychotisch

33 36

Psychotisch Hallucinaties Psychotisch Hallucinaties op achtergrond Hallucinaties op achtergrond Psychotisch Psychotisch Psychotisch Psychotisch Psychotisch Psychotisch Hallucinaties

36 36 37 38 38 38 38 38 38 38 38 39

(APA, 1968) Wat de stoornissen betreft worden de Engelse termen gebruikt wegens eens gebrek aan Nederlandstalige vertalingen.

61

3.6. DSM-III en DSM-III-R

De DSM-III (APA, 1980) zorgt inderdaad voor een verandering in het aandeel van hallucinaties. Vanaf de DSM-III krijgen we immers met een kanteling te maken. Zoals eerder vermeld komt het Kraepeliniaanse gedachtegoed weer op de voorgrond te staan en dus komt de focus weer op de symptomen, de symptoomclusters te liggen. In tegenstelling tot bij Kraepelin worden er in de DSM-III echter specifieke criteria vermeld waaraan men moet voldoen om de diagnose te kunnen stellen. In de meeste gevallen geeft één criterium dan ook steeds een symptoomcluster weer waarbij men dan een x-aantal symptomen uit dit symptoomcluster dient te vertonen om te voldoen aan het criterium. Net zoals bij Kraepelin krijgen we ook hier te maken met een heel aantal stoornissen die met hallucinaties gepaard kunnen gaan (zie Tabel 8) en deze hallucinaties worden hier dan ook opnieuw met veel detail beschreven: er wordt aangegeven wanneer hallucinaties helemaal niet aanwezig kunnen zijn, er worden zeer vaak aanwijzingen gegeven over de prominentheid van de hallucinaties (zie Tabel 8) en hier en daar worden zelfs specifieke voorbeelden gegeven van hallucinaties. In vergelijking met de vorige edities van de DSM gaan we hier dus een hele stap vooruit. Ook differentiaaldiagnostiek komt in deze derde editie, net zoals bij Kraepelin, aan bod en opnieuw lijken hallucinaties hier een rol te spelen (zie Tabel 8). Bij bepaalde stoornissen kan zelfs de specificatie „met psychotische kenmerken‟ gemaakt worden indien er hallucinaties aanwezig zijn. Het lijkt dus een hele stap vooruit wat het aandeel van hallucinaties betreft in de DSM-III. Enkel de invloed van de cultuur op hallucinaties en het onderscheid tussen pathologische en niet-pathologische hallucinaties wordt hier niet geadresseerd.

Voor we echter te enthousiast worden over de schijnbaar grote impact van hallucinaties in deze derde editie dienen we opnieuw op te merken dat we hun aandeel niet mogen overschatten. We hebben het hier nog steeds over het gedachtegoed van Kraepelin, wat wil zeggen dat het volledige plaatje in rekening gebracht dient te worden. Aan alle vooropgestelde criteria dient voldaan te worden en dus moet het aandeel van hallucinaties opnieuw flink gerelativeerd worden.

62

Toch kunnen we stellen dat de impact van de prevalentie van hallucinaties binnen de DSM-III toch iets belangrijker is dan bij de nosologie van Kraepelin het geval was. Zoals eerder vermeld geeft één criterium meestal een symptoomcluster weer waarbij men een x-aantal symptomen dient te vertonen. Meestal zijn twee of meer symptomen uit de cluster nodig, maar bij de psychotische stoornissen zijn hallucinaties alleen al voldoende om aan het criterium te voldoen. Toch indien het om auditieve hallucinaties gaat waarbij een stem steeds commentaar geeft op het gedrag of de gedachten van het individu of waarbij twee stemmen met elkaar converseren. Ook indien de auditieve hallucinaties meer dan twee woorden betreffen is dit genoeg om aan het criterium van de symptoomcluster te voldoen. Hallucinaties winnen hier dus duidelijk aan belang en het geeft een perfect voorbeeld van de grote mate aan detail waarmee hallucinaties bij sommige stoornissen beschreven worden. Dat hallucinaties ook in deze editie weer vooral lijken voor te komen bij de psychotische stoornissen hoeft ons niet te verwonderen. Maar ook hier zien we een verandering optreden. Niet alleen meer bij de psychotische stoornissen lijkt de classificatie het specifiek over hallucinaties te hebben. Ook bij de meeste mentale stoornissen door middelenmisbruik worden hallucinaties niet langer onder een overkoepelende noemer geplaatst. Hallucinaties krijgen ook daar dus een meer belangrijke rol (zie Tabel 8).

Na een periode waarin hallucinaties quasi geen rol hebben gespeeld in de psychiatrische diagnostische classificaties krijgen we hier dus opnieuw een heuse opflakkering wat hun impact betreft. Deze opflakkering kan gezien worden in het verlengde van de nosologie van Kraepelin, maar er dient echter opgemerkt te worden dat, in vergelijking met Kraepelin, het aandeel van hallucinaties in deze derde editie van de DSM toch wel iets groter is geworden.

Op de DSM-III volgde dan de DSM-III-R. Maar, daar deze nieuwe editie van de DSM echter weinig tot geen veranderingen met zich meebrengt wat de impact van de prevalentie van hallucinaties in de psychiatrische diagnostische classificaties betreft en bijna volledig in dezelfde lijn van de DSM-III ligt zullen we er dan ook niet verder op ingaan.

63

Tabel 8 Stoornissen uit de DSM-III* waarbij Hallucinaties een Rol Spelen in het Stellen van de Diagnose. Stoornis** Infantile autism Childhood onset pervasive developmental disorder Delirium Organic delusional syndrome Organic hallucinosis Organisch affective syndrome Organic personality syndrome Atypical or mixed organic brain syndrome Primary degenarative dementia with delirium (senile onset; presenile onset) Multi-infarct dementia with delirium Substance-induced withdrawal delirium (alcohol; barbiturate or similarly acting sedative or hypnotic) Substance-induced hallucinosis: - Alcohol; other or unspecified substance - Hallucinogen Substance-induced delirium (amphetamine or similarly acting sympathomometic; phencyclidine (PCP) or similarly acting arylcyclohexylamine; other or unspecified substance) Substance-induced delusional disorder (amphetamine or similarly acting sympathomometic; hallucinogen; cannabis; other or unspecified substance) Substance-induced intoxication: - phencyclidine (PCP) or similarly acting arylcyclohexylamine - Caffeine Substance-induced mixed organic mental disorder (phencyclidine (PCP) or similarly acting arylcyclohexylamine) Substance-induced affective disorder (hallucinogen; other or unspecified substance)

Specificatie hallucinaties Geen hallucinaties Geen hallucinaties Waarnemingsstoornissen Hallucinaties op achtergrond Hallucinaties op voorgrond Hallucinaties op achtergrond Hallucinaties op achtergrond Hallucinaties Waarnemingsstoornissen Waarnemingsstoornissen Waarnemingsstoornissen

DD*** ν ν ν ν ν ν ν ν

P. 87 90 104 114 115 117 118 123 124 127 134

Hallucinaties op voorgrond Perceptuele veranderingen Waarnemingsstoornissen

135 153 148

Hallucinaties op achtergrond

149

Synesthesie Sensorische verstoringen Hallucinaties

151 160 153

Hallucinaties op achtergrond

156

64

Substance-induced personality disorder (other or unspecified substance) Substance-induced atypical or mixed organic mental disorder (other or unspecified substance) Substance abuse: - Cocaine; hallucinogen - amphetamine or similarly acting sympathomometic; phencyclidine (PCP) or similarly acting arylcyclohexylamine) - cannabis Substance dependence (cannabis) Schizophrenia: - Disorganised, residual - Catatonic - Paranoid, undifferentiated Paranoia Paranoid disorder (shared; acute; atypical) Schizofreniform disorder Brief reactive psychosis Schizoaffective disorder Atypical psychosis Bipolar disorder (mixed; manic; depressed) with psychotic features Major depression (single episode; recurrent) Cyclothymic disorder Dysthymic disorder Atypical bipolar disorder Post-traumatic stress disorder (acute; chronic or delayed) Factitious disorder with psychological symptoms

Hallucinaties op achtergrond Hallucinaties op achtergrond

162 162

Hallucinaties Hallucinaties, waarnemingsstoornissen

173 174

Hallucinaties op achtergrond Hallucinaties op achtergrond

176 176

Hallucinaties op achtergrond Hallucinaties Hallucinaties op voorgrond Hallucinaties op achtergrond Hallucinaties op achtergrond Hallucinaties Hallucinaties Hallucinaties Hallucinaties Psychotische kenmerken Psychotische kenmerken Geen psychotische kenmerken Geen psychotische kenmerken Psychotische kenmerken Herbeleving zintuiglijke symptomen Psychologische symptomen

ν ν ν ν ν ν ν ν ν

ν

190 190 191 197 197 199 200 202 202 217 218 218 220 223 236 286

*

(APA, 1980) ** Wat de stoornissen betreft worden de Engelse termen gebruikt wegens eens gebrek aan Nederlandstalige vertalingen. *** Differentiaaldiagnose

65

3.8. DSM-IV en de DSM-IV-TR25

Met de DSM-IV (APA, 1994) en de DSM-IV-TR (APA, 2000) komen we in het verlengde van de DSM-III en de DSM-III-R terecht. Naast enkele verschillen zijn het dan ook vooral gelijkenissen die we terugvinden. Zo zijn ook bij deze twee recentste edities van de DSM hallucinaties belangrijk bij de differentiaaldiagnose (zie Tabel 9), worden er specifieke voorbeelden van hallucinaties gegeven, wordt het aangeduid wanneer hallucinaties niet aanwezig zijn en wordt er vaak een vermelding gemaakt van de prominentheid van de hallucinaties bij de verschillende stoornissen (zie Tabel 9). Ook de uitzondering dat bij de psychotische stoornissen hallucinaties alleen al voldoende zijn om aan het criterium voor de symptoomcluster te beantwoorden is hier opnieuw in werking: “Only one Criterion A symptom is required if delusions are bizarre or hallucinations consist of a voice keeping up a running commentary on the person‟s behavior or thoughts, or two or more voices conversing with each other” (APA, 1994, p. 312). Daarnaast is het ook weer zo dat hallucinaties opnieuw het belangrijkst lijken te zijn bij de psychotische stoornissen. Maar hier dient echter ook een eerste verschil opgemerkt te worden. Waar in de DSM-III de hallucinaties ook een prominente rol kregen bij de stoornissen door een middel is dit hier niet meer het geval. Hallucinaties worden hier immers opnieuw onder een overkoepelende noemer geplaatst. Enkel bij de psychotische stoornissen door een middel lijken hallucinaties nog een grotere invloed te hebben (zie Tabel 9). Een tweede verschil is dan weer dat naast de specificatie „met psychotische kenmerken‟, nu ook de specificaties „met waarnemingsstoornissen‟ en „met hallucinaties‟ de kop op steken (zie Tabel 9). Er worden dus steeds meer en meer kansen geboden om te specificeren of hallucinaties aanwezig zijn of niet, wat wijst op een stijgende impact van hallucinaties bij de diagnosestelling. En voor de eerste keer sinds Kraepelin wordt opnieuw een onderscheid gemaakt tussen pathologische en nietpathologische hallucinaties: “The term hallucination is not ordinarly applied to the false perceptions that occur during dreaming, while falling asleep (hypnagogic), or when awakening (hypnopompic)” (APA, 1994, p. 823). In vergelijking met de vorige edities van de DSM is deze vierde editie dus de editie die het dichtst aansluit bij de nosologie 25

Wanneer we het hebben over de DSM-IV hebben we het automatisch ook over de DSM-IV-TR. Zoals eerder vermeld is de DSM-IV-TR immers geen nieuwe editie van de DSM.

66

van Kraepelin wat hallucinaties betreft. Maar, de DSM-IV gaat zelfs nog een stapje verder. Voor het eerst in de geschiedenis wordt er in een psychiatrisch diagnostisch classificatiesysteem immers ook rekening gehouden met de cultuur, hoe miniem dit ook moge zijn. Zo wordt bij de kortdurende psychotische stoornis vermeld dat symptomen, bijvoorbeeld hallucinaties, uitgesloten dienen te worden indien het om een cultureel aanvaard reactiepatroon gaat.

In vergelijking met de DSM-III dient dus opgemerkt te worden dat de stijgende impact van de prevalentie van hallucinaties in de psychiatrische diagnostische classificaties zich blijft verder zetten. Niet alleen krijgen hallucinaties bij bepaalde stoornissen een steeds grotere rol toebedeeld, er wordt ook steeds meer en meer aandacht besteedt aan de conceptualisatie van hallucinaties. Maar toch moet ook hier weer de kanttekening gemaakt worden dat we hier nog steeds met een classificatiesysteem zitten waarbij aan verschillende criteria voldaan moet worden eer we een diagnose kunnen stellen. De impact van de prevalentie van hallucinaties op het diagnosticeren van mentale stoornissen is dus nooit echt zeer groot geweest.

67

Tabel 9 Stoornissen uit de DSM-IV-TR* waarbij Hallucinaties een Rol Spelen in het Stellen van de Diagnose. Stoornis Delirium door: - Somatische aandoening; intoxicatie met een middel (alcohol; amfetamine (of amfetamine-achtig middel); cannabis; cocaïne; hallucinogeen; vluchtige stof; opioïde; fencyclidine (of fencyclidine-achtig middel); sedativum, hypnoticum of anxiolyticum; ander (of onbekend) middel); multipele oorzaken. Onthoudingsdelirium door een middel (sedativum, hypnoticum of anxiolyticum; ander (of onbekend) middel) Delirium niet anderszins omschreven Vasculaire dementie met: - Delirium - Depressieve stemming Dementie door: - HIV ziekte - De ziekte van Huntington Onthouding van een middel met waarnemingsstoornissen (alcohol; sedativum, hypnoticum of anxiolyticum; ander (of onbekend) middel) Intoxicatie door een middel met waarnemingsstoornissen (amfetamine (of een amfetamine verwant middel); cannabis; cocaïne; hallucinogeen; opioïde; fencyclidine (of fencyclidine-achtig middel); ander (of onbekend) middel) Persisterende waarnemingsstoornis door hallucinogeen („Flashbacks‟) Schizofrenie: - Paranoïde type - Gedesorganiseerde type, resttype - Katatone type; ongedifferentieerde type Schizofreniforme stoornis Schizoaffectieve stoornis Waanstoornis

Specificatie hallucinaties

DD

P.

Waarnemingsstoornissen

ν

141

Waarnemingsstoornissen

ν

146

Waarnemingsstoornissen

ν

147

Waarnemingsstoornissen Psychotische kenmerken

ν

158 158

Waarnemingsstoornissen, hallucinaties Psychotische kenmerken Waarnemingsstoornissen

163 165 215

Waarnemingsstoornissen

226

Herbeleving zintuiglijke symptomen

254

Hallucinaties op voorgrond Hallucinaties op achtergrond Hallucinaties Hallucinaties Hallucinaties Hallucinaties

ν ν ν ν ν ν

313 314 315 317 319 323

68

Psychotische stoornis (kortdurend; niet anderszins omschreven) Psychotische stoornis door somatische aandoening met vooral: - Wanen - Hallucinaties Psychotische stoornis door een middel (alcohol; amfetamine (of een amfetamine verwant middel); cannabis; cocaïne; hallucinogeen; vluchtige stof; opioïde; fencyclidine (of aan fencyclidine verwante middelen); sedativum, hypnoticum of anxiolyticum; ander (of onbekend) middel) met vooral: - Wanen - Hallucinaties Depressieve stoornis (eenmalige episode, recidiverend, niet anderszins omschreven) Bipolaire I stoornis (eenmalige manische episode, laatste episode hypomaan, laatste episode manisch, laatste episode gemengd, laatste episode depressies, laatste episode niet-gespecifieerd) met psychotische kenmerken Bipolaire II stoornis (recidiverende depressieve episodes met hypomane episodes) met psychotische kenmerken Bipolaire stoornis niet anderszins omschreven Stemmingsstoornis niet anderszins omschreven Somatisatiestoornis Ongedifferentieerde somatoforme stoornis Conversiestoornis (met sensorisch symptoom of uitvalverschijnsel; gemengd beeld) Somatoforme stoornis NAO Nagebootste stoornis Dissociatieve identiteitsstoornis Narcolepsie Schizotypische persoonlijkheidsstoornis

Hallucinaties

ν

329

Hallucinaties op achtergrond Hallucinaties op voorgrond

ν ν

334 334

Hallucinaties op achtergrond Hallucinaties op voorgrond Psychotische kenmerken Psychotische kenmerken

ν ν ν

338 338 369 382

Psychotische kenmerken

ν

392

ν ν ν

400 410 486 490 492 511 513 526 609 697

Psychotische kenmerken Psychotische kenmerken Pseudoneurologische symptomen Pseudoneurologische symptomen Pseudoneurologische symptomen Pseudoneurologische symptomen Psychologische symptomen Hallucinaties Hypnagoge / hypnopompe hallucinaties Ongewone perceptuele ervaringen

*

(APA, 2000); ** Differentiaaldiagnose

69

DEEL 4: BESLUIT

Nu we de belangrijkste psychiatrische diagnostische classificaties geëxploreerd hebben is het mogelijk om een antwoord te geven op onze onderzoeksvragen. Hierbij hebben we ons afgevraagd welke impact de prevalentie van hallucinaties op het diagnosticeren van mentale stoornissen heeft en of er evoluties merkbaar zijn in deze impact doorheen de tijd.

Wat opvalt is dat vooral de achtergrondtheorieën waarop de classificatiesystemen gebaseerd zijn een enorm grote rol spelen. In de psychoanalyse, waar het symptoom an sich genegeerd wordt en men zich vooral focust op de talige structuur is het logisch dat hallucinaties geen rol spelen bij het diagnosticeren van een klinische structuur. Symptomen worden hier immers als aspecifiek beschouwd. Het is dan ook niet verwonderlijk dat bij de DSM-I en II, die op de psychoanalyse gebaseerd zijn, aan hallucinaties een minieme rol wordt toebedeeld. In de lijn van het psychoanalytische gedachtegoed worden immers ook hier de symptomen van de mentale stoornissen massaal genegeerd. Wanneer we ons dus de vraag stellen naar de impact van de prevalentie van hallucinaties in de psychiatrische diagnostische classificaties die gebaseerd zijn op de psychoanalyse, moeten we een negatief antwoord voorzien. Gelukkig zijn echter niet alle classificaties gebaseerd op de psychoanalyse. Kraepelin bijvoorbeeld zet zich immers af tegen de psychoanalyse en introduceert zijn eigen denkkader dat erg symptoomgericht is. Op het eerste zicht is het dus verleidelijk te denken dat hallucinaties hier wel eens een zeer grote rol zouden kunnen spelen, maar niets is minder waar. Eén symptoom op zich, in dit geval hallucinaties, is volgens Kraepelin immers nooit voldoende om een diagnose te stellen. Het volledige plaatje dient in rekening gebracht te worden (alle symptomen, het ziekteverloop en de prognose). Het aandeel van hallucinaties in de nosologie van Kraepelin dient dus gerelativeerd te worden en we moeten vaststellen dat de impact van de prevalentie van hallucinaties op het diagnosticeren van mentale stoornissen niet bijster groot is. Maar, in vergelijking met de classificaties gebaseerd op de psychoanalyse is het echter wel een hele stap vooruit. Door de focus op symptomen en het feit dat hij in zijn nosologie hallucinaties een plaats geeft in de differentiaaldiagnostiek is het dan ook niet verkeerd

70

om te stellen dat in vergelijking met de psychoanalytische visie, de DSM-I en de DSMII, de nosologie van Kraepelin hallucinaties een beduidend belangrijkere rol toebedeeld. En daar de DSM-III, de DSM-III-R, de DSM-IV en de DSM-IV-TR ook allen gebaseerd zijn op het Kraepeliniaanse gedachtegoed is het mogelijk in te zien dat ook hier hallucinaties toch een grotere rol toebedeeld krijgen dan bij hun voorgangers. Maar niet alleen op basis van de achtergrondtheorieën kunnen we een verschil opmerken wat het aandeel van hallucinaties betreft. Doorheen de tijd zijn er immers ook evoluties merkbaar in de impact van de prevalentie van hallucinaties op het diagnosticeren van mentale stoornissen. Zo is het opmerkelijk dat na Kraepelin het aandeel van hallucinaties in de psychiatrische diagnostische classificaties bleef dalen tot in de jaren 1980, waarna hun rol echter systematisch weer toenam over de jaren heen. Er kwamen steeds meer mogelijkheden om te specificeren of een stoornis met hallucinaties gepaard ging en vooral bij de psychotische stoornissen komen hallucinaties een steeds belangrijkere rol te spelen. Bij de psychotische stoornissen wordt immers vanaf de DSM-III een uitzondering gemaakt op het concept van de symptoomclusters. Toch hebben hallucinaties altijd al, zij het dan soms miniem, een rol gespeeld

bij

de

psychotische

stoornissen.

Doorheen

de

verschillende

classificatiesystemen was dit immers de enige constante. Waar over psychotische stoornissen gesproken werd kwamen ook steeds hallucinaties aan bod. Daarnaast wordt in de meest recente editie van de DSM ook voor het eerst in de geschiedenis van de classificatiesystemen de invloed van cultuur op hallucinaties geadresseerd en wordt er voor de eerste maal sinds Kraepelin opnieuw gedifferentieerd tussen gezonde en pathologische hallucinaties.

Hallucinaties hebben dus wel degelijk een impact op het diagnosticeren van mentale stoornissen, maar dit is echter niet bij alle classiifcaties het geval. Wat het aandeel van hallucinaties betreft zien we immers dat dit voor een groot deel bepaald wordt door de achtergrondtheorieën waarop de classificatie gebaseerd is. Zo is het aandeel van hallucinaties in de besluitvorming van psychoanalytisch geïnspireerde classificaties nihil, terwijl ze in Kraepeliniaans geïnspireerde classificaties een grotere rol spelen. Binnen deze Kraepeliniaans geïnspireerde classificaties dient deze grotere rol echter nooit overschat te worden daar een diagnose immers nooit gebaseerd kan worden puur

71

op de aanwezigheid van hallucinaties alleen. Dit neemt echter niet weg dat er de laatste jaren, sinds 1980, toch een stijgende evolutie merkbaar is in deze impact van de prevalentie van hallucinaties op het diagnosticeren van mentale stoornissen, die vooral van belang is voor de psychotische stoornissen. Waaraan deze stijging te wijten is, is voorlopig echter nog een raadsel. Er blijven dus nog enkele vraagtekens over waar toekomstig onderzoek verder zijn licht op zou moeten werpen. Verder onderzoek dient zich in eerste instantie dan ook te focussen op het differentiëren van verschillende hallucinaties in relatie tot psychotische stoornissen. En in tweede instantie kan dan de differentiatie tussen normale en pathologische hallucinaties en de invloed van cultuur op de impact van de prevalentie van hallucinaties binnen de psychiatrische diagnostische classificaties nagegaan worden.

Verder dient, tot slot, nog vermeld te worden dat ook deze studie te kampen heeft met enkele beperkingen. Zo werd vaak geen gebruik gemaakt van primair bronnenmateriaal, maar van vertalingen of van informatie via bronnen door derden. Dit tast natuurlijk de authenticiteit van de studie aan, maar op dit moment waren er echter geen middelen genoeg om op zoek te gaan naar de oorspronkelijke bronnen. Ook zijn we er ons van bewust dat we niet steeds alle edities van een bepaalde psychiatrische diagnostische classificatie hebben geraadpleegd 26. In enkele gevallen was dit echter opnieuw het gevolg van het niet beschikbaar zijn van authentiek bronmateriaal, maar vaak werd de bewuste keuze gemaakt om deze edities niet allemaal door te lichten. Dit zou deze masterproef immers ontbonden hebben tot een ellenlang verslag in plaats van een bondig rapport. We zijn er ons van bewust dat we hierdoor misschien enkele belangrijke nuanceringen met betrekking tot onze onderzoeksvraag niet op het spoor zijn gekomen, maar in het kader van deze masterproef leek dit de beste oplossing. Toekomstig onderzoek zal dus nog vele vragen moeten beantwoorden en moeten proberen om bovenstaande beperkingen te omzeilen. Maar, uit deze studie mag het duidelijk zijn dat de psychiatrische diagnostische classificaties steeds in ontwikkeling zijn en dat deze ontwikkeling een invloed heeft op de impact van hallucinaties op het 26

Bij de nosologie van Kraepelin hebben we bijvoorbeeld alleen maar de 7 de editie besproken die tevens een vertaling betrof, en bij The Statistical Manual for the Use of Institutions for the Insane hebben we ons enkel gebaseerd op de eerste editie.

72

diagnosticeren van mentale stoornissen. Wat de toekomstige editie van de DSM, de DSM-V, voor ons in petto heeft wat hallucinaties betreft valt dus nog af te wachten.

73

REFERENTIES Aleman, A., & De Haan, E. H. F. (1998). On redefining hallucinations. American Journal of Orthopsychiatry, 68, 656-658. Aleman, A. (2002). Hallucinaties: een cognitief-neuropsychiatrische benadering. Tijdschrift voor Psychiatrie, 44, 753-758 Al-Issa, I. (1976). Behavior therapy and hallucinations: a sociocultural approach. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 13, 156-159. Al-Issa, I. (1977). Social and cultural aspects of hallucinations. Psychological Bulletin, 84, 570-587. Al-Issa, I. (1995). The illusion of reality or the reality of illusion: hallucinations and culture. British Journal of Psychiatry, 166, 368-373. American Medico-Psychological Association (1918). Statistical manual for the use of institutions for the insane. New York: National Committee for Mental Hygiene. American Psychiatric Association (1952). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington, DC: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association. (1968). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (2nd ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3d ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, revision (3d ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, text revision (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association. Aquilina, C., & Warner, J. (2004). A guide to psychiatric examination. Knutsford: Pastest Limited. Arnold, T. (1806). Observations on the nature, kinds, causes, and prevention of insanity. Volume 1 (2nd ed.). Londen: Richard Phillips. Asaad, G., & Shapiro, B. (1986). Hallucinations: theoretical and clinical overview. American Journal of Psychiatry, 143, 1088-1097.

74

Atkinson, J. R. (2006). The perceptual characteristics of voice-hallucinations in deaf people: insights into the nature of subvocal thought and sensory feedback loops. Schizophrenia Bulletin, 32, 701-708. Barett, T. R., & Etheridge, J. B. (1992). Verbal hallucinations in normals, I: people who hear „voices‟. Applied Cognitive Psychology, 6, 379-387. Blashfield, R. K. (1998). Diagnostic models and systems. In A. S. Bellack & M. Hersen (Eds.), Comprehensive clinical psychology, volume 4 (pp. 57-80). Oxford: Pergamon. Bleuler, E. (1908). Die Prognose der Dementia praecox (Schizophreniegruppe). Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und psychischgerichtliche Medizin, 65, 436464. Bleuler, E. (1966). Dementia praecox or the group of schizophrenias (7th ed., J. Zinkin, Trans.). New York: International Universities Press. (oorspronkelijk werk gepubliceerd in 1911). Blom, J. D. (2007). Honderd jaar schizofrenie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 49, 887895. Blom, J. D. (2010). A dictionary of hallucinations. New York: Springer Bourguignon, E. (1970). Hallucination and trance: an anthropologist‟s perspective. In W. Keup (Ed.), Origin and mechanisms of hallucinations. New York: Plenum Press. Brierre De Boismont, A. (1859). On hallucinations: a history and explanation of aparations, visions, dreams, ectasy, magnetism, and somnambulism (R. T. Hulme, Trans.). London: Henry Renshaw. (oorspronkelijk werk gepubliceerd in 1845). Bührmann, M. V. (1980). The inner reality of the black man and his criminal responsibility. South African Medical Journal, 58, 817-820. Corneillie, J. (2004). Gezocht: de 'vader'. Literatuurstudie omtrent de vader(figuur), functie en afwezigheid. Masterproef, Katholieke Universiteit Leuven, Faculteit geneeskunde. Decker, H. S. (2007). How Kraepelinian was Kraepelin? How Kraepelinian are the neoKraepelinians? From Emil Kraepelin to the DSM-III. History of Psychiatry, 18, 337360. De Kroon, J. (2005). Schizofrenie tussen symptoom en subject: een archeologie van de psychose. Antwerpen: Garant. De

Kroon, J. (2010). Over perversies. Retrieved July 15, 2010 from http://www.josdekroon.nl/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=25.

75

Dewhurst, K. (1954). Autoscopic hallucinations. Irish Journal of Medical Science, 6, 263-267. Dwairy, M. (1997). A biopsychosocial model of metaphor therapy with holistic cultures. Clinical Psychology Review, 17, 719-732. Esquirol, E. (1838). Des maladies mentales considérées sous les rapports médical, hygiénique et médico-légal. Tome 1. Paris: J. -B. Baillière. Ey, H. (1973). Traité des hallucinations. Tome 2. Paris: Masson Evans, D. (1996). An introductory dictionary of Lacanian psychoanalysis. London: Routledge. Feighner, J. P., Robin, E., Guze, S. B., Woodruff, R. A., Winokur, G., & Munoz, R. (1972). Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Archives of General Psychiatry, 26, 57-63. Ffytche, D. H., Blom, J. D., & Catani, M. (2010). Disorders of visual perception. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 81, 1280-1287. Griez, E., Honig, A., Van Os, J., Verhey, F. (2003). Beknopte psychiatrie. Assen: Van Gorcum. Grob, G. N. (1991). Origins of DSM-I: a study in appearance and reality. American Journal of Psychiatry, 148, 421-431. Hannon, R. A., Pooler, S., Porth, C. M. (2009). Porth psychophysiology: concept of altered states. Lippincott Williams & Wilkins. Hare, E. H. (1973). A short note on pseudo-hallucinations. British Journal of Psychiatry, 122, 469-476. Hergenhahn, B. R. (2009). An introduction to the history of psychology (6th ed.). Wadsworth: Cengage Learning. Hirsch, S. R., & Weinberger, D. R. (Eds.). (2003). Schizophrenia (2nd ed.). Oxford: Blackwell. Horowitz, A. V. (2002). Creating mental illness. Chicago: University of Chicago Press Jenner, J. A. (2006). Hallucinaties. Kenmerken, verklaringen, behandeling. Assen: Van Gorcum. Kaplan, R. M. (2008). Being Bleuler: The second century of schizophrenia. Australasian Psychiatry, 16, 305-311.

76

Kinet, M. (1998) Nazomernachtdroom: de puber over tijd. Enkele beschouwingen vanuit Freudiaans en Lacaniaans perspectief. In N. Vliegen, & P. Meurs (Eds.), Het voorjaarsontwaken. De adolescentie in psychodynamische theorie en therapie (pp. 65-79). Leuven: Garant. Kinet, M. (2006). Freud en co in de Psychiatrie. Klinisch-psychotherapeutisch perspectief. Antwerpen: Garant. Kraepelin, E. (1915). Clinical psychiatry: a textbook for students and physicians (7th ed., A. R. Diefendorf, Trans.). New York: MacMillan. (oorspronkelijk werk gepubliceerd in 1907). Kroll, J. (1973). A Reappraisal of Psychiatry in the Middle Ages. Archives of General Psychiatry, 29, 276-283. Kramer, H., & Sprenger, J. (1928). Malleus maleficarum (M. Summer, Trans.). London: Hogarth Press. (oorspronkelijk werk gepubliceerd in 1486). Kyziridis, T. (2005). Notes on the history of schizophrenia. German Journal of Psychiatry, 8, 42-48. Lacan, J. (1966a). D'une question préliminaire à tout traitement possible de la psychose. In écrits (pp. 531-583). Paris: Seuil. Lacan, J. (1966b). Introduction au commentaire de Jean hyppolite sur la Verneining de Freud. In écrits (pp. 381-399). Paris: Seuil Lacan J. (1966c). L'instance de la lettre dans l'inconscient ou la raison depuis Freud. In écrits (pp. 493-528). Paris: Seuil. Lacan, J. (1993). The seminar of Jacques Lacan, book III: the psychoses, 1955-1956 (J. -A. Miller, Ed. & R. Grigg, Trans.). New York: W. W. Norton & Company. (oorspronkelijk werk gepubliceerd in 1981) Lacan, J. (1994). The seminar of Jacques Lacan, book VII: the ethics of psychoanalysis, 1959-1960 (J. -A. Miller, Ed. & D. Porter, Trans.). London: Routledge. (oorspronkelijk werk gepubliceerd in 1986) Lacan, J. (1998). The seminar of Jacques Lacan, book XI: the four fundamental concepts of psychoanalysis (J. -A. Miller, Ed. & A. Sheridan, Trans). New York: W. W. Norton & Company. (oorspronkelijk werk gepubliceerd in 1973) Leroy, R. (1922). The syndrome of Lilliputian hallucinations. Journal of Nervous & Mental Disease, 56, 325-333. Leudar, I., & Thomas, P. (2000). Voices of reason, voices of insanity: studies of verbal hallucinations. Londen: Routlegde.

77

Lhermite, J. (1951). Visual hallucination of the self. British Medical Journal, 1, 431434. Libbrecht, K. (1996). Lacan over psychose: een bijzondere klinische benadering. Tijdschrift voor psychiatrie, 38, 735-746. MacDonald, W. S., & Oden, C. W. (1977). Amakua: behavioral direction visions in Hawaiians. Journal of Abnormal Psychology, 86, 189-194. Maleval, J.C. (2000). La forclusion du Nom-du-Père. Le concept et sa clinique. Paris: Seuil. Mayes, R., & Horowitz, A. V. (2005). DSM-III and the revolution in the classification of mental illness. Journal of the History of Behavioral Sciences, 41, 249-267. McCowan, P. K. (1939). The significance of auditory and visual hallucinations. British Medical Journal, 631-634. Menezes, A. Jr., & Moreira-Almeida, A. (2009). Differential diagnosis between spiritual experiences and mental disorders of religious content. Rev. Psiq. Clin., 36, 75-82. Miller, L. J., O‟Connor, E., & Di Pasquale, T. (1993). Patient‟s attitudes toward hallucinations. American Journal of Psychiatry, 150, 584-588. Moreira-Almeida, A., Neto, F. L., & Koenig, H. G. (2006). Religiousness and mental health: a review. Rev. Bras. Psiquiatr., 28, 242-250. Nasser, M. (1987). Psychiatry in Ancient Egypt. Psychiatric Bulletin, 11, 420-422. Ohayon, M. M. (2000). Prevalence of hallucinations and their pathological associations in the general population. Psychiatry Research, 97, 153-164. Ohayon, M. M., Priest, R. G., Caulet, M., & Guilleminault, C. (1996). Hypnagogic and hypnopompic hallucinations: pathological phenomena? The British Journal of Psychiatry, 169, 459-467. Okasha, A. (1999). Mental health in the Middle-East: an Egyptian perspective. Clinical Psychology Review, 19, 917-933. Plant, G. T. (1986). The fortification spectrum of migraine. British Medical Journal, 293, 1613-1617. Posey, T. B., & Losch, M. E. (1983). Auditory hallucinations of hearing voices in 375 normal subject. Imagination, Cognition and Personality, 3, 99-113. Rojcewicz, S. J., & Rojcewicz, R. (1997). The “human” voices in hallucinations. Journal of Phenomenological Psychology, 28, 1-41

78

Rosen, G. (1968). Madness in Society. Chapters in the Historical Sociology of Mental Illness. The University of Chicago Press, Chicago. Sanders, J. L. (in press). A distinct language and a historic pendulum: the evolution of the diagnostic and statistical manual of mental disorders. Archives of Psychiatric Nursing. Schnabel, P., & Kaasenbrood, A. (1993). De ontwikkeling van DSM als diagnostisch classificatiesysteem. In C. A. L. Hoogduin, P. Schnabel, W. Vandereycken, K. van der Velden & F. C. Verhulst (Eds.), Jaarboek voor psychiatrie en psychotherapie, volume 4 (pp. 71-83). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Schoeneman, T. (1977). The Role of Mental Illness in the European Witch Hunts of the Sixteenth and Seventeenth Centuries: An Assessment. Journal of the History of the Behavioral Sciences, 13, 337-351. Slade, P. D., & Bentall, R. P. (1988). Sensory deception. A scientific analysis of hallucination. London: Croom Helm. Spitzer, R. L., Endicott, J., & Robins, E. (1978). Research diagnostic criteria. Archives of General Psychiatry, 35, 773-782. Strand, M. (2011). Where do classifications come from? The DSM-III, the transformation of American psychiatry, and the problem of origins in the sociology of knowledge. Theory and Society, 40, 273-313. Tien, A. Y. (1991). Distributions of hallucinations in the population. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 26, 287-292. Van Geert, S. (2005). Van het freudiaans concept 'libido' naar het lacaniaanse 'jouissance'. Een literatuurstudie vanuit de psychoanalytische conceptualisering van de psychose. Masterproef, Universiteit Gent, Faculteit psychologie en pedagogische wetenschappen. Vanheule, S. (2011). A Lacanian perspective on psychotic hallucinations. Theory & Psychology, 21, 86-106. Vanheule, S. (1999). Taalgebruik in de psychose: een vraag naar kruisbestuiving tussen Lacan en enig experimenteel onderzoek. Tijdschrift voor Psychoanalyse, 5(2), 89102. Vanheule, S. (2000). Schizofrenie en metonymie: een verkenning aan de hans van Louis Wolfson en Raymond Roussel. Rondzendbrief uit het Freudiaanse veld, 17, 23-33. Van Os, J. (2003). Is there a continuum of psychotic experiences in the general population? Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 12, 242-252.

79

Verhaeghe, P. (2002). Over normaliteit en andere afwijkingen. Leuven: Acco. Veith, I. (1969). Historical reflections on the changing concepts of disease. California Medicine, 110, 501-506. Vlaminck, P., & Kramer, L., (2009). Schizofrenie en persoonlijkheidspathologie. In E. H. M. Eurelings-Bontekoe, R. Verheul, & W. M. Snellen (Eds.), Handboek persoonlijkheidspathologie (pp. 433-444). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Wallace, A. F. C. (1959). Cultural determinants of response to hallucinatory experience. Archives of General Psychiatry, 1, 58-69 Zilboorg, G., & Henry, G. W. (1941). A history of medical psychology. New York: W. W. Norton & Company.

80