HEFBOOM VERANDERINGSMANANGEMENT. Eindrapport

HEFBOOM VERANDERINGSMANANGEMENT Eindrapport

Departement

Gezondheidszorg

Expertisecel/onderzoeksgroep

Ouderenzorg

Rapporteringsperiode (dd/mm/yyyy)

Van

01/09/2013

Tot

31/08/2014

Naam projectleider/indiener:

E-mail adres van de projectleider/indiener

Indiener: Ingrid Dreessen Medewerkers: Leentje De Wachter Jessie Schrijvers Sabien Verbeek Jesse Verschuren [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected]

1) Samenvatting van het project idee [max. 1 pagina] Woon- en zorgcentra (WZC) evolueren mee met de tijd en de maatschappelijke ontwikkelingen. Omdat de zorgvraag wijzigt, onder meer door de toenemende dubbele vergrijzing (toename aantal ouderen en toename levensduur), de toegenomen mondigheid van zorgvragers en hun omgeving, en de toenemende complexiteit van de zorgvraag, wijzigt ook de manier waarop men zorg dient aan te bieden. Een andere tendens die een organisatie zoals een woon- en zorgcentrum uitdaagt om veranderingen door te voeren, is het toenemende belang van economische wetmatigheden in de social profit-sector. Een derde factor die woon- en zorgcentra aanzet tot verandering is het beleid dat via wetten, decreten en beleidsplannen invloed uitoefent op de manier waarop instellingen en organisaties functioneren en zich organiseren. Veranderingen doorvoeren is geen sinecure. Zeker in de social profit-sector, waar men mét mensen vóór mensen werkt, hebben veranderingen binnen de organisatie directe invloed op de kwaliteit van zorg en dienstverlening. Op basis van de ervaring die we verwierven door de trainingen die wij vanuit KHLim-Quadri Gezondheidszorg (GEZ), cel ouderenzorg, geven in Limburgse woon- en zorgcentra, kunnen we stellen dat veel professionals in de zorg weerstand ondervinden wanneer zij nieuwe ideeën ter sprake brengen. Zij botsen ofwel op ‘muren’ die leidinggevenden optrekken ofwel op angst van collega’s voor het onbekende. Leidinggevenden botsen op hun beurt op weerstand op de werkvloer bij implementatie van nieuwe methoden en middelen. Het klinkt paradoxaal maar het is zeer moeilijk om iets te veranderen of in beweging te zetten in tijden waar er voortdurend dingen veranderen. De uitdaging bestaat er dan ook in om woon- en zorgcentra sterker te maken en meer houvast te bieden in een stapsgewijs veranderingsproces. Het economische aspect is ook in de zorg niet weg te denken, maar mensen zijn hier het kapitaal. Kwaliteit behouden en verhogen betekent dan in mensen investeren. Met dit hefboomproject willen wij naast een verkennende studie rond veranderingsmanagement in de social profit-sector, een nodenanalyse in woon- en zorgcentra uitvoeren. Bovendien zullen we op zoek gaan naar partners en financiële middelen om vanuit dit vooronderzoek een wetenschappelijke studie op te zetten die zal resulteren in begeleidingstrajecten voor woon- en zorgcentra op korte, middellange en lange termijn ten einde de instelling zelfredzaam te maken in het initiëren, implementeren en valideren van veranderingen. Zowel de resultaten van de nodenanalyse als de resultaten van de vervolgstudie rond veranderingsmanagement zullen implementeerbaar zijn in opleidingsonderdelen in de opleidingen bachelor in de verpleegkunde en bachelor-nabachelor sociale verpleegkunde. Bovendien kunnen studenten in het onderzoek betrokken worden via de bachelorproef. De inhoud en focus van dit project is tijdens het uitvoeren van de hefboom hetzelfde gebleven, namelijk het uitvoeren van een verkennende studie rond veranderingsmanagement, en een nodenanalyse uitvoeren bij personeelsleden van woon-

en zorgcentra in Limburg. Op basis van de literatuurstudie die in het kader van deze hefboom is uitgevoerd, is besloten om een aparte vraag omtrent veranderingsbereidheid eveneens op te nemen in de vragenlijst.

2) Onderzoeksvraag en deelvragen [max. 0,5 pagina] Onderzoeksvragen - Wat leert recente literatuur ons over verandering(sprocessen), in het bijzonder in de social profit-sector in woon- en zorgcentra? * Wat zijn barrières om verandering door te voeren? * Wat zijn randvoorwaarden om verandering door te voeren? * Hoe kan verandering doorgevoerd worden? Om deze eerste onderzoeksvraag te beantwoorden, werd een literatuurstudie uitgevoerd en werden een aantal experts geconsulteerd. Vanuit deze eerste onderzoeksfase kwamen de volgende onderzoeksvragen naar voren voor het behoefte-onderzoek: - In welke mate is er veranderingsbereidheid aanwezig bij de personeelsleden? - Welke nood aan verandering is er? - Waar liggen barrières en facilitatoren om deze verandering te verwezenlijken? - Welke begeleiding/ondersteuning is nodig om deze verandering te verwezenlijken? Subjecten Personeelsleden van woon- en zorgcentra in Limburg. Methode Bij aanvang van dit hefboomproject werd een literatuurstudie opgezet en werden experten geconsulteerd om de eerste, initiële onderzoeksvraag te beantwoorden. Vanuit deze literatuurstudie werden vervolgens een aantal andere onderzoeksvragen geformuleerd (behoefte-onderzoek). In deze tweede fase van dit hefboomproject werd naar elk woon- en zorgcentrum in Limburg 5 vragenlijsten verstuurd, geadresseerd aan de directie of de opleidingsverantwoordelijke van de instelling. In een begeleidende brief werd hen gevraagd de vijf vragenlijsten te verdelen onder hun personeelsleden. Om een volledig en representatief beeld te krijgen van de ervaringen van alle medewerkers in woon- en zorgcentra, werd gevraagd een vragenlijst te bezorgen aan 1 leidinggevende, 1 verpleegkundige, 1 zorgkundige/ verzorgende, 1 logistiek medewerker en 1 ergo- of kinesitherapeut. De vragenlijst bestond uit een deel met persoonlijke gegevens, vervolgens een vraag omtrent veranderingsbereidheid en tot slot een bevraging van de noden en behoeften aan ondersteuning omtrent verandering in het eigen woon- en zorgcentrum. De gebruikte vragenlijst is toegevoegd aan dit eindrapport.

3) Resultaten [max. 2 pagina’s] Onderzoeksvraag Wat leert recente literatuur ons over verandering(sprocessen), in het bijzonder in de social profit-sector in woon- en zorgcentra? * Wat zijn barrières om verandering door te voeren? * Wat zijn randvoorwaarden om verandering door te voeren? * Hoe kan verandering doorgevoerd worden?

In welke mate is men bereid tot verandering?

Methode Resultaat Literatuurstudie, Uit de literatuurstudie blijkt dat er 5 consulteren van overkoepelende barrières zijn om experts verandering door te voeren: onduidelijke visie, starre structuur, macht en politiek, individuele onzekerheid en de organisatiecultuur. Daarnaast zijn er ook 6 basisprincipes die bijdragen aan een succesvolle aanpak voor verandering: energie voor verandering genereren; toekomst verbeelden en visie formuleren; verbondenheid creëren en interacties stimuleren; klant centraal zetten en bedrijfsprocessen vereenvoudigen; vernieuwingen van bovenaf en van onderaf combineren; spelen met richting, rust en ruimte. Verandering kan op verschillende manieren doorgevoerd worden, er is immers geen beste manier van veranderen. Telkens opnieuw gaat het over het maken van bewuste keuzes voor de (in)richting van het veranderproces. Dit proces verloopt globaal genomen in 5 fasen: oriëntering, diagnose, doelbepaling, veranderen en evaluatie. Meer achtergrondinformatie omtrent deze resultaten kunt u vinden in de bijlage. vragenlijst

De mate van veranderingsbereidheid werd gemeten aan de hand van 16 stellingen omtrent veranderingsbereidheid. De deelnemers konden aangeven in welke mate ze het eens dan wel oneens waren met de stellingen op een schaal van 1 tot en met 6, met 1 = zeer mee eens en 6 = zeer mee oneens. Vijf stellingen werden omgekeerd gescoord. Hoe lager de totale score, hoe hoger de veranderingsbereidheid bij de deelnemers. De scores van de deelnemers aan dit onderzoek varieerden van 16 tot 81, met een gemiddelde score van 32,7. Deze gemiddelde score geeft aan dat er toch een

behoorlijke hoge graad van veranderingsbereidheid aanwezig is bij de deelnemers van dit onderzoek. Welke nood aan verandering is er?

vragenlijst

Er werden heel wat noden aan verandering opgesomd. De meest voorkomende was de nood aan goede communicatie en samenwerking tussen de verschillende afdelingen en disciplines, tussen het personeel op de werkvloer en het kaderpersoneel, en tussen het personeel en de bewoner/familie. Daarnaast diende volgens heel wat deelnemers het personeelsbeleid in hun woon- en zorgcentrum te veranderen. Vaak zijn er te weinig mensen voorhanden voor het werk dat er moet gebeuren en kunnen vakantiedagen niet opgenomen worden. Een derde grote nood was de nood aan aangepaste infrastructuur, met bijvoorbeeld steriel materiaal, tilliften, en het aanpassen van oudere infrastructuur. Andere noden tot verandering waren meer tijd, het kunnen aanbieden van activiteiten op niveau, het bewonersgericht/ kleinschalig werken, en het aantrekken van (gezelschaps)vrijwilligers. Ook was er bij heel wat deelnemers een grote nood aan opleidingen en bijscholingen, bij voorkeur brede opleidingen, die evidence-based en laagdrempelig zijn, en bijvoorbeeld over technieken en nieuwe middelen gaan.

Waar liggen barrières en facilitatoren om deze verandering te verwezenlijken?

vragenlijst

Er werd gevraagd welke barrières de deelnemers ervoeren bij zichzelf, en welke buiten zichzelf. Bij zichzelf ervoeren de deelnemers vooral tijdsgebrek, het vastzitten in een routine en het gebrek aan achtergrond, kennis en ervaring als barrière om werk te maken van verandering. Buiten zichzelf werden vooral het gebrek aan middelen, tijd en personeel genoemd, alsook de weerstand die ervaren werd bij collega’s en/of diensthoofden. Heel wat

deelnemers zagen vooral barrières buiten zichzelf, en vonden weinig tot geen barrières die bij hunzelf lagen om verandering in de praktijk te brengen. Welke begeleiding/ondersteuning is nodig om deze verandering te verwezenlijken?

vragenlijst

Een grote groep van de deelnemers gaf aan dat zij vooral nood hadden aan bijscholing (rond diverse thema’s) als ondersteuning. Daarnaast werden ook meer tijd/budget/personeel genoemd, alsook de vraag naar een kijk in andermans keuken: hoe gaan andere, gelijkaardige instellingen om met veranderingen? Een aantal gaven ook aan dat een blik van een extern iemand/organisatie/ bedrijf hen zou kunnen helpen om anders naar zichzelf te kijken. Vragen naar ondersteuning op het vlak van het gemotiveerd houden van personeel en hen positief te laten staan ten opzichte van de zoveelste wijziging, alsook de vraag naar meer samenwerking tussen de mensen uit de zorgsector en de regering bevoegd voor zorg en welzijn werden eveneens gesteld. Tot slot werd ook het aantrekken van meer vrijwilligers genoemd als zijnde een belangrijke ondersteuning.

In totaal zijn meer dan 90 woon-en zorgcentra in Limburg aangeschreven geweest om deel te nemen aan dit onderzoek. 126 personeelsleden van deze woon- en zorgcentra stuurden een ingevulde vragenlijst terug. Hierboven in de tabel staan de belangrijkste resultaten uit deze vragenlijst kort samengevat. Heel wat zaken die reeds vastgesteld waren in de literatuurstudie, werden middels deze bevraging bevestigd (bijvoorbeeld macht en politiek en organisatiecultuur als barrières voor verandering). In de bevraging werd benadrukt dat we niet op zoek waren naar veranderingen rond budget of personeel (‘Welke veranderingen zijn er volgens u noodzakelijk om op dit moment, met de huidige middelen en mogelijkheden die er zijn, binnen uw woonzorgcentrum de zorg voor bewoners te verbeteren?’), toch kwamen budget en personeel in de overgrote meerderheid van de antwoorden terug. Niettemin heeft deze vragenlijst ons heel wat input bezorgd die we kunnen aanwenden in verder onderzoek, dienstverlening en onderwijs.

4) Relatie werkveld en verankering onderwijs [max. 1 pagina] De resultaten van de vragenlijst worden via de KHLim Quadri GEZ nieuwsbrief teruggekoppeld naar het werkveld. Op basis van de inventarisatie van de noden vermeld in deze vragenlijst, zal bekeken worden hoe we het aanbod van onze dienstverleningen kunnen afstemmen op het werkveld. Op dit moment is er reeds een aanbod van dienstverlening bestaande uit een gedragen beleid voor vorming, training en opleiding (VTO) voor woon- en zorgcentra die een verandering willen doorvoeren, alsook een traject persoonsgerichte zorg. Beide dienstverleningen zijn gericht op het uitdragen van een visie voor alle afdelingen van een woon- en zorgcentrum, willen een bepaalde, heersende cultuur veranderen en beantwoorden aldus (deels) aan de noden die uit dit hefboomproject naar voren kwamen. Daarnaast worden er een aantal bijscholingen georganiseerd rond onder andere ‘good practices in de ouderenzorg’ en ‘vergadertechnieken’. Ook naar het volgende schooljaar toe zullen de noden die via deze vragenlijst geuit werden, als inspiratie voor het vormingsaanbod dienen. Bovendien zullen de resultaten van deze bevraging aangewend worden in vormingen en trainingen georganiseerd door KHLim Quadri GEZ die onder andere handelen over communicatie en het aantrekken van vrijwilligers. Wat het onderzoek betreft is er in deze vragenlijst de vraag gesteld of deelnemers bereid waren om deel te nemen aan eventuele focusgroepen rond hetzelfde onderwerp in de toekomst. Degenen die hun contactgegevens hebben doorgegeven zullen hiervoor gecontacteerd worden. Toekomstig onderzoek kan het onderwerp rond veranderingsbereidheid, en de noden aan verandering bij de zorgverleners in woon- en zorgcentra in Limburg dus verder uitdiepen. Daarnaast is er vanuit de expertisecel Ouderenzorg een PWO-project ingediend rond communicatie. Dit project wil verpleegkundigen en zorgkundigen meer weerbaar maken in hun communicatie met elkaar, de leidinggevenden, en de bewoner en zijn/haar familie. Uit deze hefboombevraging is gebleken dat hier een grote nood aan is in het werkveld. Richting het onderwijs zijn nog geen expliciete stappen ondernomen, al doet dit onderzoek wel de vraag rijzen of communicatie voldoende aan bod komt in het huidige curriculumaanbod, gezien de noden omtrent communicatie in woon- en zorgcentra. Op basis van de literatuurstudie en de bevraging in het kader van dit hefboomproject, en op basis van de Europese contacten omtrent communicatie in de zorg zal een inventarisatiegemaakt worden van de aanwezigheid van communicatie in het huidige curriculum van de verschillende zorgopleidingen, en zal bekeken worden waar aanpassingen en verbeteringen nodig en mogelijk zijn. Daarnaast blijft het mogelijk dat studenten betrokken zullen worden in het eventuele vervolgonderzoek met de focusgroepen via hun bachelorproef. De kennis vergaard via dit vragenlijstonderzoek wordt uiteraard ook verspreid aan de collega-docenten zodat zij deze informatie kunnen verwerken in hun lessen en studenten bijvoorbeeld kunnen wijzen op het belang van samenwerking en goede communicatie.

5) Mogelijke subsidies [max 0,5 pagina] Zoals hierboven beschreven staat, is er op dit moment één PWO-project rond communicatie ingediend. Andere concrete projectideeën om in te dienen bij subsidieverleners zijn een project rond zorgaffiniteit, en de mogelijkheid om via Skillville (http://www.skillville.be/app/index.php) een module te maken rond ‘zorg’ en ‘zorg dragen voor’. Via deze module kunnen jongeren leren om te zorgen voor anderen die het nodig hebben. Op deze manier worden onder andere de sociale vaardigheden en de sociale netwerken van deze jongeren versterkt. Daarnaast is het de bedoeling om ook een antwoord te bieden op de vragen naar ondersteuning die in de vragenlijst aan bod zijn gekomen. We willen dit verwezenlijken door zowel in verder (PWO-)onderzoek als in dienstverlening deze ondersteuning aan te bieden voor de zorgverleners in woon- en zorgcentra.

6) Overige Hieronder vindt men de literatuurstudie en de vragenlijst zoals deze gebruikt zijn in de hefboom rond veranderingsmanagement:

Literatuurstudie: Veranderingsmanagement in woon- en zorgcentra Inleiding ................................................................................................................................................. 10 Uitdagingen voor wzc ........................................................................................................................ 10 Hoe verandering aanpakken? ........................................................................................................... 12 Barrières ........................................................................................................................................ 12 Randvoorwaarden ......................................................................................................................... 13 Fasen in verandering ..................................................................................................................... 16 Oriëntering ................................................................................................................................ 16 Diagnose .................................................................................................................................... 17 Doelbepaling.............................................................................................................................. 17 Veranderen ................................................................................................................................ 17 Evaluatie .................................................................................................................................... 18 Interventies ................................................................................................................................... 18 Interventies op organisatieniveau............................................................................................. 18 Interventies op individueel niveau ............................................................................................ 19 Procesinterventies ..................................................................................................................... 19 Onderzoek ............................................................................................................................................. 20 Fase 1: behoeftenonderzoek ............................................................................................................. 20 Fase 2: test-case WZC Nieuwerkerken (oriëntering – diagnose) ...................................................... 20

Inleiding Uitdagingen voor wzc Zowel de vergrijzing als de ontgroening stellen belangrijke uitdagingen voor onze maatschappij en de gezondheidszorg12. Ontgroening, verwijzend naar het dalend aandeel jongeren in de bevolking, zal zich volgens prognoses van het ministerie van de Vlaamse Gemeenschap – Administratie Planning en Statistiek in het Vlaamse en Waalse Gewest blijven doorzetten. Bijkomend zal de vergrijzing, het stijgend aandeel 65 plussers in de totale bevolking, toenemen. In vergelijking met het Waalse en Brusselshoofdstedelijke Gewest zijn deze ontwikkelingen het meest markant in Vlaanderen. De Vlaamse leeftijdspiramide zal op termijn transformeren naar een ‘beanpole’ ofwel een bonenstructuur met smalle basis en zware top. In 2020 zal amper 20% van de Vlaamse bevolking jonger zijn dan 20 jaar. In contrast zal het aandeel 65plussers 25% van de Vlaamse bevolking uitmaken vóór 2030. Een bijkomend gegeven is de vergrijzing binnen de vergrijzing (intravergrijzing) waarbij het aandeel van de oudste ouderen (85 jaar en ouder) sterk groeit in Vlaanderen (van 23% nu naar 40% in 2050).

F IGUUR : LEEFTIJDSPIRAMIDE VAN DE BEVOLKING PER GEWEST IN 2020(1)

Deze demografische evolutie heeft belangrijke gevolgen voor de gezondheidszorg. Enerzijds stijgt zo de zorgvraag door de toename aan ouderen. Ouderen doen meer beroep op medische, verpleegkundige en andere zorg en het toenemend aantal 80plussers zal de zorgvraag sterk doen stijgen. Anderzijds neemt de behoefte naar zwaardere zorg ook steeds toe door een toenemend 1

Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap Administratie Planning en Statistiek. Ontgroening en vergrijzing Vlaanderen 1990-2050. 2005 2 World Health Organisation. Global Health and Ageing. 2011

aantal (oudere) chronisch zieken. Zorgvragen worden complexer zowel in de acute als in de chronische zorg omwille van de polipathologie. Het aantal mensen met een matige tot ernstige zorgbehoefte zal volgens het planbureau toenemen met 600.000 in 20503. Dit komt neer op een nood aan 180.000 extra rusthuisbedden in de komende 40 jaar3. Bijkomend zullen 150.000 extra mensen gebruik maken van thuisverpleging3. Om in te spelen op deze stijgende zorgvragen, zal de zorgsector 120.000 professionele werkkrachten extra moeten aantrekken tegen 2050 3. Nochtans is nu al sprake van een structureel tekort aan inzetbaar personeel en tegelijkertijd leidt de naderende pensionering van de generatie babyboomers tot een sterke uitstroom van gekwalificeerde personeelsleden in de zorg. Zo is de gemiddelde leeftijd van verpleegkundigen in Europa 41 tot 45 jaar4.

Door deze demografische veranderingen kampt de zorgsector met een toenemende zorgvraag enerzijds en de arbeidsmarkt met een groot tekort aan zorgverleners anderzijds. Daarnaast zal ook de aard van de zorg worden beïnvloed door sociaal culturele ontwikkelingen. Er worden immers meer eisen aan de zorg zelf gesteld, aan de behandelingsmogelijkheden, technologie, medicatie, maar ook rond informatie voorzien en communicatie met de steeds mondiger wordende patiënt. De zorgvraag van ouderen zal dus niet enkel in volume toenemen, maar de nieuwe generaties van ouderen zullen andere eisen stellen.

Woonzorgcentra worden geconfronteerd met een aantal uitdagingen om zorg-op-maat en kwaliteit van de zorg in de toekomst te verzekeren. Ze moeten onder andere opleidingen en werk in de zorgsector aantrekkelijker maken, efficiënter werken (gezien de beperkte middelen) zonder in te boeten aan kwaliteit en zorgen voor een heroriëntatie op de aard van de zorg.

De toekomstige uitdagingen vragen een andere aanpak van de zorgbenadering en dit van top to bottom. Doorvoeren van verandering is echter niet eenvoudig en vormt een enorme uitdaging. Heel wat veranderingsprocessen behalen niet het beoogde resultaat: beleid komt niet tot uitvoering, doelen worden niet gehaald, medewerkers raken het spoor bijster, ‘klanten’ ervaren geen verbetering,… Veranderen gaat dus niet vanzelf!

3

Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap Administratie Planning en Statistiek. Ontgroening en vergrijzing Vlaanderen 1990-2050. 2005 4 Rapport Itinera. “Het personeelsvraagstuk in de ouderenzorg in kaart gebracht”, Itinera Institute, Pieter Van Herck, 11 oktober 2012, p.2.

Hoe verandering aanpakken? Veel praktijkmensen en academici zijn op zoek naar een generiek raamwerk voor organisatieverandering. Dit is echter niet mogelijk en zelfs onwenselijk. Een allesomvattende theorie ontkent de complexiteit en dynamiek van de situatie. Gezien de keuze voor één strategie of één model een onbegonnen werk is, richten we ons op overkoepelend barrières en randvoorwaarden die de kans op het doorvoeren van verandering vergroten. Barrières Onderzoek wijst op 5 overkoepelende barrières: 1. Onduidelijke visie: Een onduidelijke visie helpt niet als het om veranderen gaat: De toekomstvisie is te vaak onduidelijk en weinig motiverend of de visie staat op gespannen voet met de dagelijkse praktijk en is daarom niet uitvoerbaar. Toch kan het heel goed zijn om strategische opties open te houden en rekening te houden met meerdere scenario’s. Managers in de top van een organisatie kiezen meestal voor een geplande strategie waarin meetbare doelen worden vastgesteld en wordt beschreven hoe de doelen behaald moeten worden. De vraag naar het waartoe van veranderen komt dan niet ter sprake. De achtergronden van een onduidelijke strategie worden gezocht in conflicterende prioriteiten, ruzie in de top, slechte communicatie en onvoldoende samenwerking. Een betekenisvolle en motiverende visie helpt, als het om veranderen gaat. 2. Een starre structuur: Een starre structuur is de tweede verklaring voor moeizaam veranderen. Vaak wordt er gewezen op bureaucratische structuren die veranderen lastig maken. Daarmee wordt bedoeld dat er veel niveaus zijn tussen de top van de organisatie en de uitvoering. Ook is er sprake van een verregaande taakdeling doordat specifieke taken zijn ondergebracht in verschillende afdelingen. De ver doorgevoerde hiërarchie en taakdeling belemmeren

een

gemeenschappelijk

perspectief

waarom

verandering

nodig

is.

Veranderingen stranden dan door onbegrip en doordat mensen gericht zijn op het werk van de eigen afdeling. Oplossingen voor starre structuren worden gezocht in herontwerp. 3. Macht en politiek: Veranderen zet bestaande machtsverhoudingen onder druk. Verschillende partijen richten zich dan op het veiligstellen van eigen belangen. Bij meningsverschillen is het verstandig om rust te nemen en na te gaan wat de argumentaties zijn voor een specifieke

opstelling. Meestal roept de uitoefening van macht (vb. doordrukken van wijzigingen) tegenkrachten op en leidt het tot toenemende weerstand tegen verandering. 4. Individuele onzekerheid: Problemen bij verandering worden soms verklaard uit de behoefte van mensen naar zekerheid en stabiliteit. Onzekerheid kan worden verminderd door een heldere visie op de koers en de aanpak van de verandering. Ook een geleidelijke aanpak, het serieus nemen van geruchten, en het uitwisselen van informatie helpt om onzekerheid te verminderen. Het serieus nemen van persoonlijke capaciteiten en het toerusten van mensen op hun nieuwe taak geeft vertrouwen in de verandering. 5. De organisatiecultuur is: Ingesleten gewoonten en heersende normen in de organisatie belemmeren

vernieuwing.

Vooral

leidinggevenden

hebben

bijgedragen

aan

de

omgangsvormen en de manier van werken. Bij verandering treden ze daarom soms op als de bewakers van de heersende cultuur. Oplossingen worden gezocht in brede cultuur- en opleidingsprogramma’s. Het zichtbaar maken van de bestaande waarden en normen staat in dergelijke programma’s centraal, waarna nieuwe handelingspatronen kunnen worden aangeleerd. Het is een kunst om tijdens een veranderproces de positieve cultuurelementen te benoemen en belemmerende gedragspatronen bespreekbaar te maken.

Randvoorwaarden Een succesvolle aanpak voor verandering in een organisatie kent zes basisprincipes: -

energie voor verandering genereren;

-

toekomst verbeelden en visie formuleren;

-

verbondenheid creëren en interacties stimuleren;

-

klant centraal zetten en bedrijfsprocessen vereenvoudigen;

-

vernieuwingen van bovenaf en van onderaf combineren;

-

spelen met richting, rust en ruimte.

De zes basisprincipes kennen meerdere ingrediënten waaruit een passende veranderaanpak wordt samengesteld. Het is iedere keer de kunst om vanuit de basisprincipes en met de ingrediënten een veranderaanpak te kiezen die past bij de aanleiding, de situatie waarin de organisatie zich bevindt en de ambities voor de toekomst.

Geen beste manier van veranderen Er is geen beste manier van veranderen. Iedere keer weer gaat het om het maken van bewuste keuzen voor de inrichting van het veranderproces. Aandachtspunten om rekening mee te houden bij de inrichting van het veranderingsproces zijn: -

de mate van urgentie en noodzaak van veranderen;

-

de druk vanuit aandeelhouders, politiek en media;

-

de mate van vertrouwen van medewerkers in de leiding;

-

de machtsafstand tussen management en uitvoerend personeel;

-

het veranderniveau en de aanleiding voor de veranderingen;

-

de weerbarstigheid van de technische en financiële systemen;

-

de kwaliteit van het management;

-

de positieve en negatieve ervaringen met eerdere veranderprocessen;

-

de kennis en kunde om veranderingen vorm te geven en te begeleiden;

-

de bereidheid van leiders in cultuurverandering om macht te gebruiken en ruimte te geven.

Niet elke veranderaanpak is effectief Verandering kan aangepakt worden vanuit verschillende strategieën: machtsstrategie, planmatige strategie, onderhandeling strategie, programmatische strategie, interactieve strategie (tabel 1). MACHTSSTRATEGIE

P LANMATIGE STRATEGIE

O NDERHANDELING

P ROGRAMMATISCHE

I NTERACTIEVE

STRATEGIE

STRATEGIE

STRATEGIE

D OORDUWEN

V ERHUIZEN

O NDERHANDELEN

T REKKEN

O NTDEKKEN

S TURING DOOR TOP

I NITIATIEF BIJ DE TOP

MEER PARTIJEN

P ARTICIPATIEF

I NTERACTIEF

D OELGERICHT

D OELGERICHT

RESULTAATGERICHT

P ROBLEEMGERICHT

T OEKOMSTGERICHT

L EGITIEME MACHT

E XPERTMACHT

P OSITIEMACHT

I NDIRECTE MACHT

V ERBEELDINGSKRACHT

I NBRENG CONTROLLERS

I NBRENG ADVISEURS

I NBRENG PARTIJEN

I NBRENG MEDEWERKER

S AMEN OPTREKKEN

MACHT - DWANG

R ATIONEEL -EMPIRISCH

O NDERHANDELING

N ORMATIEF

D IALOOG EN CONFLICT

G EEN PARTICIPATIE

W EINIG PARTICIPATIE

P OLITIEK PROCES

V EEL PARTICIPATIE

V EEL INTERACTIE

L AAG

G ERING

BEPERKT

H OOG

VERANDERVERMOGEN

VERANDERVERMOGEN

VERANDERVERMOGEN

VERANDERVERMOGEN

ZEER

LAAG

VERANDERVERMOGEN

-

Bij de machtsaanpak creëren managers urgentie vanuit de bedreigingen uit de omgeving om mensen in beweging te krijgen. Topmanagers stellen de doelen vast en dragen de implementatie op aan het middenkader. Er is sprake van een strakke tijdsplanning waarin vooropgestelde doelen behaald moeten worden. Controllers houden bij of doelen behaald worden en topmanagers grijpen in als dat niet het geval is. Gewenst gedrag wordt beloond en gedrag dat niet past binnen de nieuwe waarden en normen wordt bestraft. Een meer subtiele wijze van machtsuitoefening is het helder formuleren welke werkpraktijken niet langer worden getolereerd. Er wordt ook gebruikgemaakt van macht en er is tevens ruimte om alternatieve werkpraktijken te ontwikkelen.

-

Bij de planmatige veranderaanpak is de kern van de aanpak dat managers proberen ontwikkelingen in de omgeving te voorzien en hierop in te spelen. Na analyse van de omgeving ontwikkelen ze een bedrijfsstrategie, formuleren doelstellingen en implementeren veranderingen. Experts en externe adviseurs krijgen een belangrijke rol in de probleemanalyse en het formuleren van de gewenste situatie. In de planmatige aanpak maken managers soms gebruik van grootschalige cultuurprogramma’s die tot doel hebben om het gedrag van mensen in de organisatie te veranderen. Programma’s die zich uitsluitend richten op gedragsverandering leiden zelden tot een verandering van de organisatiecultuur en zijn verspilde energie.

-

Bij de onderhandelingsaanpak is de gedachte dat het eigen belang mensen motiveert om te veranderen en dat veranderingen tot stand komen door het eigen voordeel zichtbaar te maken en belangen uit te ruilen. In de afstemming tussen bestuurders en ondernemingsraden kan deze aanpak zinvol zijn, maar eerder om gunstige condities voor de verandering te scheppen dan om een cultuurverandering te realiseren.

-

In de programmatorische veranderaanpak is het idee dat mensen genoeg mogelijkheden in zich hebben om te veranderen, mits er een goede regisseur is die het beste uit hen haalt. Door een veilige context te creëren en heldere structuren aan te bieden neemt de onzekerheid af en ontstaat er een bedding voor verandering. Veranderingen worden geleidelijk en stapsgewijs gerealiseerd en organisatieleden worden betrokken in de verandering. Deze aanpak blijkt in het onderzoek het meest gevolgd te worden en met succes.

-

In de interactieve aanpak wisselen mensen perspectieven uit op organiseren, veranderen en innoveren. Ze gaan experimenteren en brengen innovaties op gang die de eigen organisatie overstijgen. Het gaat om het meervoudig kijken naar vraagstukken, het blootleggen van

interpretaties en het stimuleren van interacties om meerdere oplossingsmogelijkheden te produceren. Ook deze aanpak is vaak gekozen door de bedrijven die werken aan succesvolle cultuurverandering.

Verbondenheid creëren Bij verandering komt het erop aan om verbondenheid te creëren en vitale coalities te vormen met mensen die hun nek durven uit te steken en initiatief willen nemen. Het veranderen van de identiteit en onderliggende waarden van een bedrijf is niet eenvoudig en te omvangrijk voor een leider of initiatiefnemer om alleen te doen. Succesvolle verandering verlangt een gezamenlijke inspanning van mensen die veranderingen kunnen realiseren. Het is essentieel om een coalitie te vormen van mensen binnen en buiten de organisatie die de verandering steunen en mee vorm willen geven. Mensen die de werkprocessen kennen en bereid zijn tot verandering. Die zelf het voorbeeld geven en daarop aanspreekbaar zijn. Mensen in een vitale coalitie verschillen van elkaar in achtergrond en expertise en ze waarderen elkaar in dat verschil, omdat ze elkaar aanvullen.

Veranderen op eigen kracht Op alle niveaus worden medewerkers betrokken in de verandering. Er is sprake van sturing vanuit de top van de organisatie, maar die sturing is niet dwingend, tenzij echt orde op zaken moet worden gesteld. Macht wordt spaarzaam gebruikt. De inbreng van externe adviseurs in de veranderprocessen is minimaal. Soms worden ze ingeschakeld als expert bij de analyse, soms worden ze uitgenodigd om het verhaal aan te scherpen en soms om kritisch mee te kijken. Het succesvol veranderen van een organisatiecultuur lijkt nog het meest op het bij elkaar brengen van mensen die zich willen inzetten om een brug te bouwen, terwijl ze eroverheen lopen.

Fasen in verandering Globaal genomen worden 5 fasen gehanteerd. Oriëntering Veranderen begint met stilstaan. Daarmee wordt bedoeld dat het zinvol is om eerst eens goed te kijken wat er gaande is om daarna een doordachte veranderstrategie uit te zetten. Bij de oriëntering gaat het om het verkennen van de huidige situatie. Relevante vragen zijn dan: waar staat de organisatie voor? Aan welke invloeden zijn die onderhevig? Hoe sterk is het strategische bewustzijn? Welke factoren zijn doorslaggevend voor het succes van de organisatie? Wat hapert er in het huidige

functioneren? Waar komt de organisatie niet aan toe? Wie speelt welk spel? Waar loopt het goed? En: waar sleept het zich voort? De kunst bij oriënteren is dat oordelen worden uitgesteld, niet te snel wordt gedacht in oplossingen, en dat gebeurtenissen vanuit meerdere gezichtspunten worden bezien. Al tijdens de oriëntering wordt begonnen met het vormen van coalities en het creëren van een draagvlak voor verandering. Het eindproduct van de oriëntering is veelal een plan van aanpak voor het veranderproces dat volgt. In dit plan kan een voorlopige probleemsituatie worden geformuleerd en kunnen de globale aanpak en werkwijze voor het veranderproces worden uitgewerkt. Diagnose Tijdens de volgende fase, de diagnosefase, worden gegevens verzameld over het functioneren van de organisatie en de mogelijkheden voor verandering. Het nut en de uitvoering van een uitgebreide diagnose is afhankelijk van de uitkomsten uit de oriënteringsfase. De inhoud en methoden van de diagnose zijn afhankelijk van de grootte en opbouw van de organisatie, de diensten die de organisatie levert, en de wijze waarop de bedrijfsprocessen zijn vormgegeven. De invulling van de diagnose wordt mede bepaald door de aard en omvang van het probleem en de beschikbare tijd. Tijdens de diagnose worden activiteiten ontplooid die het veranderproces in gang zetten, zoals het inzichtelijk maken van knelpunten en het globaal bespreken van mogelijke oplossingen. Gedurende de diagnose worden ideeën en visies uitgewisseld waardoor een positieve bijdrage wordt geleverd aan het veranderklimaat. Al tijdens de diagnose wordt een draagvlak voor verandering opgebouwd. Doelbepaling De doelbepaling richt zich op het bereiken van overeenstemming over de gewenste situatie. De schets van de wenselijke situatie is afhankelijk van de uitkomsten uit de diagnosefase. Een globaal organisatieontwerp betrokkenen voldoende speelruimte om binnen de geboden kaders tot een eigen invulling te komen. Een eerste stap in de doelbepaling is het vaststellen van algemene criteria waaraan de nieuwe organisatie moet voldoen. De richting voor verandering wordt vervolgens door het management aan de organisatie bekend gemaakt. De voortrekkersrol van het management in de doelbepaling is essentieel voor het slagen van het veranderproces omdat zij primair verantwoordelijk is voor de afstemming tussen organisatie en omgeving. Veranderen De veranderingsfase kenmerkt zich door verdere uitwerking en invoering van de gewenste situatie. De nieuwe werkorganisatie zal zich stapsgewijs ontwikkelen. Op basis van het uitgewerkte plan

kunnen de taken en de samenwerkingsrelaties met andere afdelingen worden uitgewerkt. Vervolgens kan de werkorganisatie binnen afdelingen worden gedetailleerd. Na uitwerking van de werkorganisatie kunnen overlegvormen worden vastgesteld en werkafspraken gemaakt worden. Op basis van een inventarisatie van benodigde kennis en vaardigheden kunnen opleidingen worden gestart. Stapsgewijs wordt dus uitwerking gegeven aan de taak van afdelingen, de relatie met andere afdelingen, de werkorganisatie, de overlegvormen en de benodigde opleidingen. In elk ingrijpend veranderproces ontstaan spanningen tussen mensen met verschillende achtergronden, posities en ervaringen. Op enig moment kunnen conflicten ontstaan over de te kiezen richting. Deze conflicten zijn gebruikelijk en kunnen bijdragen aan creativiteit in het zoeken naar nieuwe mogelijkheden. Het onderkennen en onderzoeken van spanningen en conflicten is daarom essentieel in een proces van organiseren, veranderen, en vernieuwen. Tijdens de veranderingsfase worden interventies gebruikt om de verandering in goede banen te leiden. Interventies kunnen de hele organisatie als vertrekpunt nemen, of zich richten op afdelingen, specifieke groepen of individuen (zie verder) Evaluatie De laatste fase is die van de evaluatie. Tijdens deze fase wordt nagegaan welke resultaten zijn bereikt en hoe deze resultaten zijn behaald. Door het inventariseren van ervaringen met de verandering en het bespreken van opgedane leerervaringen wordt inzicht verkregen in het realiseren van veranderingen en de succesfactoren die daarin een rol spelen. Daarmee wordt bijgedragen aan het verandervermogen van mensen in de organisatie. Interventies Interventies zijn concrete activiteiten die veranderingen ondersteunen. Tijdens veranderprocessen wordt gebruik gemaakt van specifieke interventies gericht op organisaties als geheel, op groepen en op individuen. Ook worden interventies gebruikt om het veranderproces soepel te doen verlopen en weerstand te voorkomen. Er zijn enorm veel interventies beschikbaar. De keuze van een interventie is afhankelijk van de aard van het vraagstuk, de omvang van de organisatie en het organisatieniveau. Interventies op organisatieniveau -

Vb. Zoekconferenties. Basisidee is dat een grote groep mensen uit de organisatie meerdere dagen bijeenkomt. De deelnemers zijn afkomstig uit verschillende niveaus en groepen in de organisatie. Ook relevante klanten en specifieke deskundigen kunnen aan de conferentie deelnemen. Met behulp van een vragenlijst worden op systematische wijze gegevens

verzameld over het functioneren van de organisatie. De gegevens worden terug gerapporteerd op alle niveaus binnen de organisatie. Organisatieleden interpreteren de gegevens in groepsbijeenkomsten en maken plannen om tot verbetering van het functioneren van de organisatie te komen. -

Vb. Inspelen op de structuur van de organisatie, zoals High Performance Organization, Team Based Organization en Operational Excellence.

-

Vb.kwaliteitscirkels of organisatiebrede invoering van competentiemanagement.

-

Vb. Groepsinterventies om het functioneren van groepen te verbeteren. De diagnostische afdelingsbespreking, de taakanalysetechniek en de rolanalysetechniek richten zich op het achterhalen van ingesleten gedragspatronen en het vernieuwen van werkwijzen en samenwerkingspatronen.

-

Vb. Methoden voor teamontwikkeling om samenwerking binnen teams te verbeteren.

Interventies op individueel niveau Interventies op individueel niveau helpen organisatieleden om andere attitudes en gedragingen te ontwikkelen. Er bestaan enorm veel trainingsprogramma’s waarin organisatieleden kennis en vaardigheden kunnen opdoen en hun functioneren kunnen verbeteren. Opleidingen kunnen effectief zijn wanneer de inhoud van de training goed aansluit bij de concrete werksituatie en de behoeften van het individu. Procesinterventies Procesinterventies dragen bij aan een goed verloop van het veranderproces. Specifieke procesinterventies zijn het onderhouden van een contactennetwerk en het goed afstemmen en plannen van veranderingen. Informele gesprekken kunnen behulpzaam zijn bij het uitwisselen van ideeën en visies, het op tijd signaleren van eventuele problemen, en het inschatten welke interventies wenselijk zijn. Communicatie met groepen over het verloop en de voortgang van de verandering kunnen bijdragen aan een goed procesverloop doordat extra steun kan worden opgebouwd en nieuwe informatie wordt verkregen. Communicatie over de verandering verlangt gerichte aandacht, enerzijds om een continue stroom informatie te realiseren, anderzijds om de informatie goed op elkaar af te stemmen.

Onderzoek Fase 1: behoeftenonderzoek Onderzoeksvragen: - Welke nood aan verandering is er? - Waar liggen barrières en facilitatoren? - Welke begeleiding/ondersteuning is nodig? Subjecten - Wzc: directie/management/diensthoofd Methode -

-

Email vragenlijst: o Kenmerken:  Grootte van het wzc (aantal bewoners)  Regio  Aantal personeelsleden o Willen ze verandering? Zo ja, wat? Waar willen ze naartoe werken? o Welke stappen werden reeds ondernemen? Wat was een succes? Wat heeft gefaald? Waar lopen ze tegenaan? o Wat hebben ze nodig om verandering door te voeren? Begeleiding? Training/opleiding? Herwerken visie? Implementatie? Stappenplan? Timing: begin april

Fase 2: test-case WZC Nieuwerkerken (oriëntering – diagnose) Onderzoeksvragen: - Hoe tevreden zijn personeel/bewoners op dit moment? (nulmeting) - Waar wil men in de toekomst naar toe werken? Op welke manier? Subjecten - Personeel, management, bewoners van wzc Nieuwerkerken & Zoutleeuw Methode -

Focusgroepen bij personeel van verschillende afdelingen en bewoners Timing: maart 2014

Vragenlijst Geachte mevrouw, Geachte heer,

Woonzorgcentra worden vandaag de dag geconfronteerd met heel wat uitdagingen om zorg-opmaat en kwaliteit van zorg in de toekomst te verzekeren. Ze moeten onder andere opleidingen en werk in de zorgsector aantrekkelijker maken en kostenbesparend werken zonder in te boeten aan kwaliteit. Al deze uitdagingen brengen veranderingen met zich mee, veranderingen waarbij alle medewerkers van het woonzorgcentrum betrokken zijn. Het doorvoeren van verandering, hoe klein ook, is echter niet eenvoudig en vormt een enorme uitdaging. Bovendien worden heel wat veranderingsprocessen opgestart maar behalen ze niet het beoogde resultaat of stoten ze op heel wat weerstand. Kortom, veranderen gaat niet vanzelf.

Vanuit KHLim Quadri Gezondheidszorg, Expertisecel Ouderenzorg willen we onderzoeken hoe dit komt. Enerzijds willen we onderzoeken welke elementen bevorderend of belemmerend zijn in het realiseren van (zowel grote als kleine) veranderingen, anderzijds willen we van u vernemen welke veranderingen er, volgens u, zouden moeten gebeuren binnen uw eigen woonzorgcentrum om de zorg voor bewoners verder te verbeteren.

Graag willen we u daarom uitnodigen om de bijgevoegde vragenlijst in te vullen. Met de resultaten van deze bevraging willen we inzicht krijgen in de noden die er leven in woonzorgcentra omtrent verandering, en welke eventuele barrières deze verandering tegenhouden. De vragenlijst bestaat uit drie delen: 1. Persoonlijke gegevens 2. Vragenlijst rond veranderingsbereidheid 3. Oplijsting van noden en barrières in het woonzorgcentrum

Het invullen van de vragenlijst neemt ongeveer 15 minuutjes in beslag. U kunt de ingevulde vragenlijst anoniem terugsturen in de reeds gefrankeerde en geadresseerde enveloppe. Graag ontvangen wij deze ingevulde vragenlijsten ten laatste op 18 augustus 2014 terug. Per ingevulde

vragenlijst krijgt u één gratis toegangsticket tot het KHLim Avondseminarie over ‘De Tijdmachine’ op 6 oktober 2014. Mocht u naar aanleiding van deze vragenlijst nog vragen hebben en/of mochten er zaken onduidelijk zijn, kunt u steeds contact opnemen met [email protected] Alvast hartelijk dank voor uw medewerking! Met vriendelijke groet, Expertisecel Ouderenzorg, KHLim Quadri Gezondheidszorg

Persoonlijke gegevens

1. Wat is uw geslacht? o Vrouw o Man

2. Wat is uw leeftijd? __________________________________________________________________________

3. Hoe lang bent u reeds werkzaam bij deze organisatie?

4. Wat is uw huidige functie (bijvoorbeeld verpleegkundige, zorgkundige, logistiek medewerker)?

5. Kunt u uw functie kort beschrijven? Wat houdt uw takenpakket in? ___________________________________________________________________________

6. Bent u fulltime of parttime werkzaam in dit woonzorgcentrum? o Fulltime (32 uur of meer) o Parttime (8 tot 32 uur)

7. Wat is uw hoogst genoten opleiding ? o Lagere school o Algemeen Secundair Onderwijs (ASO) o Technisch Secundair Onderwijs (TSO) o Kunstsecundair Onderwijs (KSO) o Beroepssecundair Onderwijs (BSO) o Hoger Beroepsonderwijs (HBO) o Bacheloropleiding (voorheen kandidatuur) o Masteropleiding (voorheen licentiaat) o Doctoraat o Anders, namelijk: ………………………………………………….…

Veranderingsbereidheid

Hieronder vindt u een aantal stellingen omtrent veranderingsbereidheid. Geef aan in welke mate u akkoord (zeer mee eens) of niet akkoord (zeer mee oneens) bent met de opgegeven stelling door het bolletje van uw keuze zwart te maken. Bij het beantwoorden van deze vragen kunt u de huidige situatie in het woonzorgcentrum of een verandering in het verleden in uw achterhoofd houden. Als u geen verandering heeft meegemaakt, kunt u zich proberen voor te stellen hoe het voor u zou zijn als er in de toekomst een verandering zou plaatsvinden in het woonzorgcentrum.

Zeer mee oneens

Zeer mee eens

Verandering is noodzakelijk voor de organisatie

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ik heb angst voor de gevolgen van veranderingen

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Verandering ervaar ik als een positieve uitdaging

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Wanneer verandering noodzakelijk is, ben ik bereid te veranderen

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ik word onzeker door veranderingen

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ik verwacht dat veranderingen positieve uitkomsten zullen hebben

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ik sta open voor veranderingen

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ik voel me betrokken bij het veranderingsproces

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Veranderingen binnen de organisatie maken mij boos

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ik kan een positieve bijdrage leveren aan veranderingen

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ik heb geen zin om veel energie in veranderingen te steken

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ik word gestimuleerd me in te zetten voor veranderingen

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ik heb moeite met veranderingen

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ik zet me met plezier in voor veranderingen

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Goede communicatie over de verandering draagt bij aan mijn veranderingsbereidheid

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ik aarzel niet om zelf ook veranderingen voor te stellen

O

O

O

O

O

O

Noden en barrières Welke veranderingen zijn er volgens u noodzakelijk om op dit moment, met de huidige middelen en mogelijkheden die er zijn, binnen uw woonzorgcentrum de zorg voor bewoners te verbeteren?

Zijn (een deel van) deze veranderingen reeds gerealiseerd? O Ja O Nee Indien nee, hoe komt het volgens u dat deze veranderingen tot op heden niet gerealiseerd zijn? Welke belemmeringen ziet u bij uzelf:

buiten uzelf:

Zou u of uw organisatie ondersteuning kunnen gebruiken om de gewenste veranderingen door te voeren? Indien ja, hoe zou deze ondersteuning er dan uit moeten zien?

HARTELIJK DANK VOOR UW MEDEWERKING!