Hartziektes, Hypertensie, Infarct en Diabetes De 4 te behandelen ziektes hebben het volgende gemeen: - te maken met bloedsomloop en/of metabolismesysteem - komen vaak samen voor - vooral bij oudere volwassenen - komen vaak voor, bij grote aantallen mensen
Hartziekte (Coronary Heart Disease) Wat is CHD? - Algemene term voor alle ziekten veroorzaakt door Arteriosclerose, het vernauwen van de bloedvaten die het hart bevoorraden. ð veroorzaakt zuurstof- en voedingstekorten voor het hart => veroorzaakt pijn: angina pectoris (straalt uit over borst en arm => uiteindelijk hartaanval (miocardial infarction) Familiehistorie component: nakomelingen van hartpatiënt meer kans op de ziekte: - misschien genetische component - verergerd door lifestyle risicofactoren Belangrijkste risicofactoren: hoge bloeddruk, diabetes, roken, obesitas, hoog cholesterolniveau, te weinig beweging. Rol van Stress Vijandigheid, chronische stress en cardiovasculaire reactiviteit op stress zijn zeer belangrijk in ontwikkeling van CHD. Acute stress, negatieve emoties, plotse activiteit kunnen aanleiding zijn tot klinische gebeurtenissen. Interactie tussen de twee groepen risicofactoren speelt waarschijnlijk een rol. Hartziektes komen meer voor bij lage socio-economische status dan bij hoge en vooral bij mannen: waarschijnlijk door hogere chronische stress naarmate lagere status. Lagere status ook minder herstel. Toch is er nog veel onderzoek nodig om andere factoren te vinden aangezien bovenstaande factoren minder dan 50% van de huidige gevallen verklaart. Chronische stress valt op te delen in: - Werkgerelateerde stress: o.a. werkdruk (vooral bij hoge eisen en weinig controle), niveauverschil tussen opleiding en positie, lage werkzekerheid, hoge werkdruk dit alles gecombineerd met een zeer actieve coping strategie. Vooral factor bij mensen die reeds medische risico vormen. - Sociale instabiliteit: meer CDH in geïndustrialiseerde en verstedelijkte landen. Meer CDH bij migranten, mensen die geografisch, sociaal of beroepsmatig zeer mobiel zijn lopen een hoger risico.
1
Vrouwen en CHD Hoewel iets minder erg dan bij mannen (begint gemiddeld +/-15j later) toch belangrijkste doodsoorzaak vrouwen in ontwikkelde landen. Vooral op jongere leeftijd (voor menopauze) zijn vrouwen blijkbaar beschermd: - meer HDL (High Density Lipoprotein) in het bloed (gelinkt aan oestrogeenniveau) - Oestrogeen: verminderd reactie van sympathisch zenuwsysteem Bij stress vertonen vrouwen lagere opstoten van bloeddruk, neuroendocrine, en bepaalde metabolische processen dan mannen. Na menopauze hogere frequentie CDH (zelfde risico’s als mannen). - Nemen van Oestrogeen helpt - Ook gewichtstoename na Menopauze, met bijbehorende gevolgen: bloeddruktoename, cholesterol, etc.. kan factor zijn. Door minder aandacht voor CDH bij vrouwen (door bias: is mannenziekte, sexisme, etc..) => minder onderzoek => minder kennis => minder mediaaandacht => vrouwen slecht geïnformeerd Nu langzamerhand beterschap. Uit de paar studies die er zijn blijkt, dat vrouwen (na de menopauze) hoogstwaarschijnlijk aan dezelfde risicofactoren blootstaan als mannen. Maar ook blijkt dat het volgen van gezondheidsraadgevingen + inname van oestrogeensupplementen inderdaad lijkt te werken. Cardiovasculaire Reactiviteit, vijandigheid en CHD Type A Gedrag: agressieve, nooit eindigende strijd om in steeds minder tijd steeds beter te doen, sterk competitief ingesteld. Type B: rustiger, minder gedreven. - Personen met type A: gedrag zouden dus veel meer risico lopen omdat ze alle gedrag vertonen dat CDH in hand werkt. Belang Vijandigheid: Meer dan andere factoren in het type A gedrag zouden vooral vijandigheid en woede belangrijk zijn voor de ontwikkeling van CDH maar ook voor het optreden van hartaanvallen. - Cynische vijandigheid: zou nog sterker aanleiding geven tot CDH. o def: algemeen wantrouwen, wrevel, regelmatig kwaad zijn, vijandig o door aggressieve verbale gedrag en vijandigheid vaak geen sociale steun => nog meer stress - Combinatie vijandigheid verdedigende opstelling: blijkt slechtste opstelling voor CDH Wie is vijandig? - Mannen vijandiger dan vrouwen. Lagere socio-economische status en niet blanken zijn ook vijandiger. - Misschien genetische component (niet bewezen) en familiale component. Ontwikkelingsantecedenten - Vijandigheid is tegengestelde orientatie naar anderen ontwikkeld in kindertijd door gevoelens van onzekerheid en negatieve gevoelens tegenover zichzelf => Bepaalde
2
-
opvoedingsmethoden werken dus vijandigheid in de hand. => Onderzoek: te veel ouderlijke bemoeienis, te veel straffen, niet aanvaard worden, conflicten en/of mishandeling. Studies lijken aan te geven dat vijandigheid een familietrek kan zijn => misschien genetische component en/of familiale omgevingsfactoren.
Uitdrukken <=> inhouden van vijandigheid - Studies lijken aan te geven dat het vooral de uitdrukking van de woede is en niet simpelweg het gevoel vanbinnen, dat aanleiding geeft tot de ontwikkeling van CHD. - Woede en vijandigheid als oorzaak bij vrouwen lijkt minder duidelijk uit studies. Vijandigheid en sociale relaties - Vijandige mensen meer conflicten => minder sociale opvang - Onderzoekers weten niet zeker wat nu de CHD veroorzaakt: gebrek aan sociale opvang is, uiting van de woede/vijandigheid of onderliggende cardiovasculaire reacties. Vijandigheid en cardiovasculaire reactiviteit - Bepaalde gezondheidspsychologen vermoeden nu dat vijandigheid een sociale manifestatie is van onderliggende cardiovasculaire reactiviteit (de waarschijnlijkheid dat men overdreven sympathisch reageert op stressvolle omstandigheden). - Zou relatie vijandigheid – CHD verklaren. Ook vertonen vijandige personen een sterkere fysiologische reactie als reactie op stress: o.a. hogere bloeddruk (die ook langer blijft). - Vijandige type A personen geven zwakke tegenrespons op sympatische reactie op stress => reactiviteit op stress sterker en langer. Hebben ook andere patronen van imuunactivatie => langere recuperatietijd na stress. - Relatie reactiviteit/vijandigheid moet gezien worden als biopsychosociaal process: met andere woorden: biologische (genetische?) en psychologisch-sociale (opvoeding) componenten. Mechanismes die reactiviteit linken aan vijandigheid - Veranderingen in bloedvaten als reactie op stress: vernauwing bloedvaten + versnelling hart => zwaar op hart en bloedvaten => misschien zelfs schade en vorming van plaque. - Hormoonreacties: Catecholamines beïnvloeden bloeddruk, sympathische reacties geeft vetten in bloedstroom, etc… Negatieve emoties, Risicofactoren en CHD Vijandige (sterk reactieve) individuen: meer gezondheidsrisicogedrag => meer CHD - oa. hogere cafeïneconsumptie, hoger gewicht, meer vet, roken, alcohol en hypertensie - ook hogere cholesterol en laagdensiteitsvet (LDL) bij mannen en vrouwen - ook lagere waarschijnlijk dat ze zich aan gezondheidstherapie houden => snellere herval Uit onderzoek blijkt dat ook andere negatieve emotionele toestanden => CHD - oa. depressie, woede, vijandigheid, agressie, angst en hopeloosheid. Vigilant coping: steeds op zoek zijn naar potentiële gevaren => CHD Sociale dominantie: proberen sociale situaties te domineren => CHD, maar ook lijkt algemeen ongezond uit onderzoek.
3
Vitale uitputting (vital exhaustion): mentale toestand van extreme vermoeidheid, depri, verslagenheid, en snel geïrriteerd. => CHd, maar vooral hartaanvallen! Nog veel onderzoek nodig over factoren en mechanismen: vooral veel bekend over blanke man, minder over zwarte man, nog minder over blanke vrouw en quasi niets over zwarte vrouw. Maar veel nieuw onderzoek en data via Internet. Aanpassen van CHD risicogedrag Minder interventie, maar vooral preventie. - Dieten voor mensen met cholesterol en vetproblemen - Antirookprogramma’s - Fysieke inspanningsprogramma’s o Aerobic training lijkt zeer goede mogelijkheden te bieden tegen CHD Men zoekt nu vooral naar de specifieke momenten waarop opleidingstussenkomst extra nuttig kunnen zijn om mensen te helpen om te gaan met risicofactoren. Het aanpakken van Hartziekte Jaarlijks +/- 500.000 mensen hartaanval in USA => 25% dood binnen paar uur, 1/3 binnen 2 weken Uitstel: een van belangrijkste oorzaken hoge sterftecijfers na hartaanval - Reden: soms kunnen ze het gewoon emotioneel niet geloven, sommigen denken ze dat ’t om iets minder erg gaat en behandelen zichzelf. - Wie stelt meer uit: oudere patiënten, zwarte amerikanen, patiënten die met arts gesproken hebben, mensen die zichzelf behandelen voor die symptomen. Mensen met geschiedenis van diabetes of angina pectoralis. Ook als de aanval tijdens de dag plaatsvindt, of als er een familielid bij aanwezig is, wordt er meer uitgesteld (meer afleiding?). Rehabilitatie na hartaanval - Bijna altijd hospitalisatie: vaak angst voor herhaling van aanval (maar ook veel denial, dus pas angst achteraf) - Aanpassing aan emotionele gevolgen van aanval begint quasi onmiddellijk. Vaak aantal psychologische problemen: nachtmerries, chronische angst, depressie en lage verwachtingen voor herstel gezondheid en levenslust. Def. Van Rehabilitatie van hartpatiënt (Cardiac rehabilitation): actief en passief proces waarbij patiënten met hartziekte hun optimale fysieke, medische, psychologische, sociale emotionele, beroepsmatige en economische toestand bereiken. Hoe: door interventie en opleiding over o.a. medisch regime, gezondheidsrisico’s, oefeningen, diëten, werk, emotionele stress, etc.. Doel: symptomen verzachten, of zelfs volledig laten verdwijnen, ernst van ziekte minderen, ontwikkeling ziekte beperken en psychologische en sociale aanpassing promoten. Herhaling van hartaanval voorkomen en risico op sterven verlagen.
4
Voor succesvol herstel moet de patiënt volledig en actief betrokken zijn in het proces en zich volledig toeleggen op en geloven in het herstel. Herstel van gevoel van controle over zelf (zelfwerkzaamheid) is belangrijk. Meer een meer duidelijk dat geloof van patiënt over ziekte grote invloed heeft op herstel: optimisme, hoge eigenwaarde en gevoel van controle verhogen sterk kans op herstel. Behandeling door medicatie - onmiddellijk na diagnose: klonteroplossende medicatie en specifieke medishe procedures (bypas, etc..) in acute omstandigheden - daarna vertrouwd maken met medicatie voor stabilisatie bloeddruk en tegen hartpijnen. o Vaak Beta-blokkers: blokkeren reacties sympathische zenuwstelsel. onplezierige neveneffecten. aanleren stress management ipv medicatie o Aspirine: ½ per dag goed voor man. Vrouw nog in onderzoeksstadium. Dieet en activiteitsniveau - dieet om cholesterol te verlagen - vaak moet patiënt stoppen met roken en drinken en gewicht verliezen - heel vaak ook fysieke oefenprogramma’s: zeer succesvol, maar moeilijk vol te houden, dus inbouwen van strategie tegen herval is nodig. - Terug aanvangen van werk wordt meestal aangeraden om economische/sociale problemen te vermijden => meer herval. Soms problemen als hartklachten specifieke werkzaamheden uitsluiten. Soms ook raad kalmer aan te doen op werk: niet simpel. Stress management is heel belangrijk aangezien stress CHD en hartaanval - zou samen met fysieke stress op tredmolen moeten getest worden aangezien ook mentale stress Ischemia (verminderde bloedtoevoer) kan veroorzaken. - Belang wordt wel erkend, maar raadgevingen aan patiënt zijn te vaag => oplossing: Stress management (zie H6): hoe stres herkennen, hoe vermijden indien mogelijk, en wat doen als stress niet te vermijden valt. Specifieke technieken: relaxatie, etc.. zeer goede resultaten! - recent worden programma’s toegespitst op specifieke risicofactoren: managen van vijandigheid, woede, etc… Depressie aanpakken - Depressie en angst zijn zwaar probleem bij rehabilitatie zowel als tijdens behandeling van CHD. Behandeling via cognitieve gedragstherapie heeft ook vaak goed effect op herstel. Evaluatie van Rehabilitatie - Rehab is nu standaard - De meeste studies tonen aan dat alles interventies met het doel gewicht en bloeddruk te verlagen, roken, en alcohol stoppen hun nut hebben. Ook verhogen van levenskwaliteit wordt belangrijker. Nut van toegevoegde Psychosociale begeleiding is ook aangetoond. - Probleem: vaak moeten een aantal gezondheidsgewoonten tegelijk worden aangepast aanpassingen aan levensstijl zijn zeer moeilijk vol te houden, nog moeilijker als het om een aantal gedragingen tegelijk gaat. Problemen met sociale steun - zoals bij andere ziektes kan dat ook hier helpen (met partner veel meer kans op herstel). - Veel factoren kunnen sociale steun aantasten:
5
-
-
-
o Verlies van onafhankelijkheid door ziekte schaamte, hulpeloosheid, laag zelfbeeld conflicten o Moeite met aanhouden veranderingen in gedrag, dieet, etc.. stress + ruzie met sterk gemotiveerde helpende partner kan afhankelijkheidsgevoel en depressie verergeren. Ook kan relatie tussen partners verstoord raken (bemoeial <=> grompot) o Partner vaak zelf stress/psychologische problemen als gevolg van hartaanval andere: nachtmerries, angst voor overleven andere, … o Relatietherapie of familietherapie kan helpen Hartinvaliditeit is soms een probleem: patiënten en partners zien dan de mogelijkheden van de zieke als lager dan ze feitelijk zijn. o Vrouwen die zelfde testen deden als man konden fysieke capaciteiten best inschatten. Als ze enkel toekeken of info gingen ze er steeds van uit dat het functioneren van de partner aangetast was. Toch rol voor familie in opvolging en steun: o Aanleren van herkennen symptomen aanval aan familie en patiënt, en ook wat dan onmiddellijk gedaan moet worden (geen Uitstel) o Aanleren van CPR (hartmassage, etc..)
Hypertensie = hoge bloeddruk Bij te hoge hartactiviteit en verhoogde resistentie in bloedvaten ook gevolgen voor andere ziektes: nieren, etc.. kan ook cognitief functioneren aantasten: probs met leren, geheugen, aandacht, etc.. Hoe wordt Hypertensie gemeten? Sistolische (hoge) bloeddruk: samentrekken hart afhankelijk van volume bloed dat hart verlaat en de flexibiliteit van de bloedvaten (aders, slagaders). Diastolische (lage) bloeddruk: ontspannen hart afhankelijk resistentie van bloedvaten tegen bloeddoorstroming Vooral sistolische bloeddruk wordt gebruikt voor diagnose: licht (140-159) middel (160-179) en zwaar (180+) Mensen met hypertensie herstellen trager bij sympathische opwinding (langer hoge bloeddruk) meestal grotere reactiviteit (fellere reactie) en trager herstel. Wat veroorzaakt hypertensie? 5% nierproblemen 90% niet geweten Risicofactoren: - voor 50j mannen meer risico dan vrouwen, daarna omgekeerd. - meer bij minderheden dan bij blanke meerderheid in USA socio-economische toestand - genetische factoren: zou kunnen terug te leiden zijn op reactiviteit: sterkere reactie van
6
-
sympatisch zenuwstelsel, vooral bij stress emotionele factoren: negatieve gevoelens hoge bloeddruk o woede, cynisch wantrouwen, overdreven doordraven tegen alle realisme in, chronische woede in familie o vooral onderzocht bij mannen, maar waarschijnlijk +/- = bij vrouwen
De relatie tussen Stress en Hypertensie Stress Hoge bloeddruk: duidelijk aangetoond Hoe Stress en Hypertensie bestuderen? - verschillende methoden: o mensen die aan hypertensie lijden in labo aan stress onderwerpen en reacties bestuderen o stressvolle omstandigheden identificeren (vb stressjobs) en vervolgens bij mensen die in die omstandigheden leven/werken evolutie van bloeddruk onderzoeken. o Ambulatory monitoring (wandelend meten) om relatie tussen factoren die passen bij manier van leven en bloeddruk in natuurlijke omstandigheden te meten: continu met bloeddrukmeter rondlopen: regelmatige metingen. Heeft oa aangetoond dat bloeddruk over dag sterk kan variëren (vooral bij rokers, drinkers en mesnen onder allerlei soorten stress. - bij alle 3 de onderzoeksmethoden werd gevonden dat stress verhoogde bloeddruk veroorzaakte. - rol van stress kan verschillen bij mensen met hypertensie en met gewone bloeddruk. Mensen met hoge bloeddruk reageren feller op stress, en ook op meer soorten stress (actief + passief). Dit zou erop kunnen wijzen dat een overdreven reactie van het sympathisch zenuwstelsel op stress belangrijk is voor hypertensie. - Zou ook als gevolg kunnen hebben dat factoren die mensen helpen met stress om te gaan misschien niet werken bij mensen met hypertensie. Bv.: gevoel van persoonlijke controle zorgt normaal voor minder sympathische stress reactie; Dit lijkt niet te werken voor mensen met hoge bloeddruk. Chronische hypertensielijders lijken algemeen meer stressgevoelig. Persoonlijkheidsfactoren en Hypertensie Vroeger dacht men dat hypertensie werd veroorzaakt door een combinatie van persoonlijkheidsfactoren, vooral onderdrukte woede/kwaadheid. Nu heeft men gevonden dat persoonlijkheid op zich niet genoeg is om hypertensie te ontwikkelen, maar Vijandigheid zou wel eens een rol kunnen spelen. Recentelijk linkt men vooral geuite woede en potentiële vijandigheid met hoge bloeddruk. hogere sympathische reactiviteit (zie CHD) Ook negatieve emoties zouden aanleiding kunnen geven tot hypertensie, maar dit is niet algemeen aangetoond. Stress en hypertensie bij zwarte amerikanen Des te donkerder, des te meer stress: misschien doordat donkerdere mensen meer racisme en dus
7
meer stress ondervinden? Mogelijke factoren: - Familiegeschiedenis van hypertensie (genetisch/opvoeding) - lichte verschillen in bloedsomloop tussen rassen (genetisch) - Psychosociale factoren (socio-economische toestand) - Dieet (moet nog verder onderzocht worden) John Henryism Persoonlijkheidstype dat op zeer actieve manier met psychosociale stressfactoren probeert om te gaan. Dit kan dodelijk worden als de strategieën haast onmogelijk succesvol kunnen zijn (zich doodwerken). Logischerwijze zal dit verschijnsel vooral voorkomen bij lagere sociale klassen (onderzoek lijkt dit ook uit te wijzen). Tekorten in communicatie Personen met risico op hypertensie hebben vaak communicatieproblemen: vaak interactiestijl gekenmerkt door negatief verbaal en non-verbaal gedrag (familie of door te hoge sympathische reactiviteit). Vaak ook probleem communicatie met dokter slechtere behandeling Het managen van Hypertensie Overzicht: - Vroeger vooral dieet met weinig natrium. Nu controversieel tekort aan natrium kan activiteit sympathische zenuwstelsel aantasten. - stoppen met alcohol - sociale steun kan helpen (meer onderzoek nodig) - fysieke oefening helpt tegen stress en waarschijnlijk ook tegen hypertensie - gewichtsafname ook sterk aangeraden. Medicinale behandelingen - vaak neveneffecten zo erg dat het niet vol te houden is. - Research lijkt uit te wijzen dat de meeste medicatie de sympathische zenuwreactie verhoogd ipv verlaagd - Therapie die sympathische zenuwreactie neutraliseert zou dus wel beter kunnen zijn. Cognitieve gedragstherapie Door twijfels over medicatie (+neveneffecten) en het succes van Cogn gedragstherapie steeds meer psych behandelingstechnieken. Therapie kan medicatie nog niet vervangen maar maakt wel veel lagere dosissen van medicatie mogelijk. Verschillende gedrags- en cognitieve gedragsmethoden zijn onderzocht: - Bloeddruk verlagen via een toestand van lage opwinding (vaak met diep ademen en beelden). Beperkte positieve resultaten. Maar waarschijnlijk ook te weinig volgehouden. Feedback en controle op volhouden van methodes kan resultaten verbeteren. - Stressmanagement technieken + biofeedback, meditation, etc.. allemaal beperkt succesvol bij verlaging bloeddruk. - Fysieke oefeningen, vooral aerobic oefeningen kunnen helpen. - Obesitas tegengaan is zeker nuttig en een combinatie van dieet, oefeningen en
8
-
gedragsstrategieën kan werken Woedebeheersing nuttig
Evaluatie van Cognitieve gedrags interventies - redelijk succesvol - goedkoop en makkelijk te implementeren - geen supervisie nodig en geen neveneffecten - vooral succes bij randgevallen, en kunnen daar misschien zelfs medicatie volledig vervangen. - Bij zwaardere gevallen minstens medicatiegebruik helpen verminderen - Maar vrij moeilijk vol te houden voor velen momenteel combinatie medicatie + therapie best mogelijke Problemen bij het behandelen van Hypertensie De verborgen ziekte: vaak weten mensen niet dat ze er aan lijden omdat ‘r niet altijd symptomen zijn. Vroege opsporing belangrijk: meer behandelingen in vroeg niet-ernstig stadium. Als niet behandeld lagere levenskwaliteit, mogelijke aantasting cognitieve functies, minder sociale activiteiten, enz.. Meer en meer opsporingsprogramma’s (via werk, kerk, mobiele eenheden, etc..) Opvolging: tweede grote probleem! Zeer hoge graad van niet-opvolging van gezondheidsregimes. - Ze voelen zich goed (geen symptomen) - Veel zelfmedicatie op basis van hoe ze geloven dat hun bloeddruk is (zeer lage correlatie met werkelijkheid) extra risico’s door niet opvolgen schema’s Hoe oplossen? - Beter opleiden - Duidelijk aantonen dat geloof niet = werkelijke bloeddruk (slechts in beperkte mate doenbaar) Patiënten die hogere controle willen en verwachten over hun gezondheid en hypertensie zullen in het algemeen ook meer kennis hebben over hun behandeling, meer sociale steun krijgen, en hun behandelingsregime beter opvolgen.
9
