Handhygiëne en de administratieve apparatuur

1

Handhygiëne en de administratieve apparatuur W.V.A. Morsen

1.1

Inleiding – 2

1.2

Pathogene micro-organismen in de werkomgeving – 3

1.3

De handen als overdrachtsweg van micro-organismen – 4

1.4

Doet goed voorbeeld goed volgen? – 5

1.5

Decontaminatie van de werkplek – 8

1.6

Handreiniging en handdesinfectie – 9

1.7

Handschoenen – 11

1.8

Natuurlijke nagels, kunstnagels en sieraden – 12

1.9

Administratieve apparatuur: toetsenborden en muizen – 13

1.10

Slotbeschouwing – 16 Literatuur – 17

1

2

1

Hoofdstuk 1 • Handhygiëne en de administratieve apparatuur

1.1

Inleiding

In de mondzorgpraktijk is het bijna onmogelijk een patiënt te behandelen zonder deze aan te raken. De handen van tandartsen en andere mondzorgprofessionals zijn het grootste deel van de behandeltijd in aanraking met speeksel en bloed of met materialen en hulpmiddelen die hiermee bevuild zijn. Het gevolg van dit directe of indirecte contact kan een besmetting zijn met ziekteverwekkende bacteriën en virussen. Om zichzelf tegen dit risico te beschermen, draagt een tandarts handschoenen. Door deze na iedere patiënt te verschonen, wordt voorkomen dat micro-organismen van de ene naar de andere patiënt overgaan. Bovendien voert een tandarts de handhygiëne uit om vuil en microbiële flora, die zowel resident als transiënt kan zijn, van de handen te verwijderen en daarmee verdere verspreiding van microben naar patiënten, teamleden, oppervlakken en voorwerpen (kruiscontaminatie) te voorkomen. Het dragen van handschoenen vervangt de handhygiëne niet: vóór het aan- en na het uittrekken van de handschoenen moet één of andere vorm van handhygiëne worden uitgevoerd. Vooraf, om contaminatie te voorkomen tijdens het aantrekken en contaminatie van het werkgebied ingeval de handschoen tijdens de ingreep stukgaat. Achteraf, om infectieus materiaal te verwijderen dat eventueel via kleine perforaties is binnengedrongen of tijdens het uitdoen op de huid terecht is gekomen. Handhygiëne achteraf dient ook de verwijdering van micro-organismen die zich tussentijds in het vochtige milieu onder de handschoen hebben vermenigvuldigd. Handhygiëne wordt beschouwd als de belangrijkste infectiepreventiemaatregel tegen kruiscontaminatie. Andere infectiepreventiemaatregelen zijn, bijvoorbeeld, de decontaminatie van besmette oppervlakken, voorwerpen en instrumenten en, op het persoonlijke vlak, de vaccinaties tegen bepaalde infectieziekten, zoals hepatitis B. Laatstgenoemde maatregel moet voorkomen dat behandelaars na blootstelling aan het hepatitis B-virus drager worden en zelf als besmettingsbron gaan fungeren. Het zijn met name de vele clusters van hepatitis B-overdracht door mondzorgmedewerkers in de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw en de hiv-besmetting van vijf patiënten door hun tandarts, die het Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 7 www.cdc.gov/OralHealth/infectioncontrol/) in 1986 en 1993 ertoe gebracht heeft richtlijnen voor infectiepreventie voor tandartsen op te stellen. In het algemeen wordt aangenomen dat de naleving van deze richtlijnen samen met hepatitis B-vaccinatie in de tandheelkunde geresulteerd heeft in vermindering van hepatitis B-infecties en besmettingen met door bloed overdraagbare pathogenen (Cleveland et al., 2012). In Nederland heeft de Werkgroep Infectiepreventie soortgelijke gedragsregels vastgelegd in de richtlijn Infectiepreventie in de tandheelkundige praktijk (WIP, 2007). Als de tandarts gedisciplineerd en planmatig werkt, kan de contaminatie van de werkplek aanmerkelijk verminderen. Werken met een assistent, ‘four-handed dentistry’, die waakt over de hygiëne en zorg draagt voor een vlotter verloop van de behandeling, behoort ook tot de contaminatiebeperkende maatregelen (WIP, 2007). Toch is besmetting van de omgeving soms onvermijdelijk. Bijvoorbeeld als de lamp versteld moet worden tijdens een behandeling of als het toetsenbord van de computer bediend moet worden om de elektronische status van de patiënt te raadplegen. De kans is groot dat deze handelingen ‘met handschoenen aan’ worden uitgevoerd, gewoon omdat dit praktisch gezien het meest efficiënt is. Het gevolg is wel dat microorganismen op de aangeraakte oppervlakken terechtkomen en daar soms weken

1.2 • Pathogene micro-organismen in de werkomgeving

kunnen overleven. Deze besmette plekken moeten daarom zo spoedig mogelijk na afloop van de behandeling worden schoongemaakt, zodat er geen micro-organismen van daaruit, met name via de handen, verder verspreid kunnen worden en vervolgens – onder bepaalde omstandigheden – ziekte kunnen veroorzaken. Beter is het de contaminatie te voorkomen door zo min mogelijk objecten in de behandelruimte met gehandschoende handen aan te raken of door sommige oppervlakken, indien mogelijk, te voorzien van beschermend afdekmateriaal.

1.2

Pathogene micro-organismen in de werkomgeving

Boyce (2007) heeft ontdekt dat diverse uitbraken van, vooral, resistente micro-organismen in ziekenhuizen terug te voeren zijn tot oppervlakken en voorwerpen die via handcontact waren besmet. Berucht is in dit verband de methicilline-resistente Staphylococcus aureus of multiresistente Staphylococcus aureus (MRSA), die niet alleen de dagelijkse gang van zaken danig kan ontwrichten, maar ook tot levensbedreigende situaties voor patiënten kan leiden. Eenmaal in de omgeving genesteld, is deze bacterie maar moeilijk te verwijderen. Afhankelijk van het milieu waarin de MRSA zich bevindt, varieert de overlevingstijd van twee tot negen weken (Boyce, 2007). Gedurende die periode kan de bacterie ettelijke keren door de handen van zorgpersoneel en patiënten worden opgepikt en verder worden verspreid. Onderzoeken (Motta et al., 2007) tonen aan dat MRSA ook in tandartspraktijken aanwezig kan zijn en in grote aantallen de bekende tastplekken bevolkt, zoals bedieningspanelen van de behandelstoel, lichtschakelaar en meerfunctiespuit. Hoewel geen echte grote problemen voor de tandheelkunde zijn gerapporteerd, duiken toch sporadisch casussen op over de overdracht van tandarts naar patiënt (Klevens et al., 2008). MRSA, een huidbacterie die onder andere de neus en keel koloniseert, is bekend vanwege resistentie tegen antibiotica van eerste keuze en vanwege infecties bij patiënten met een verlaagde weerstand, bijvoorbeeld door onderliggend lijden of een chirurgische ingreep (wondinfecties). Er is meer onderzoek nodig om te kunnen vaststellen of deze bacterie infectierisico’s met zich meebrengt voor tandartsen en hun patiënten. Wel is het aannemelijk dat met de toename van invasieve ingrepen in de tandartspraktijk MRSA, en mogelijk ook andere resistente bacteriën, in de toekomst vaker een aandachtspunt zullen zijn. Onderzoek dat eveneens een signaal is van besmettingsrisico’s in tandartspraktijken, betreft de overdracht van het hepatitis B-virus naar een patiënt die een behandeling had ondergaan in een praktijk waar op dezelfde dag een andere patiënt met een actieve hepatitis B was behandeld (Redd et al., 2007). Ondanks intensief onderzoek ter plekke is niet duidelijk geworden hoe de besmetting tot stand was gekomen. Een mogelijke besmettingsweg is via besmette oppervlakken. Volgens Hota (2004) een reële optie, aangezien het aantal virusdeeltjes in het bloed van een patiënt met een actieve hepatitis B zeer hoog is en een piepklein druppeltje bloed, zelfs lange tijd buiten het lichaam, zeer infectieus kan zijn. In het algemeen worden virussen buiten het menselijk lichaam vrij snel inactief, maar het hepatitis B-virus kan bij een gunstige vochtigheidsgraad tot wel zeven dagen overleven. Dit in tegenstelling tot het hiv-virus, dat slechts enkele uren actief blijft. Van de C-variant van het hepatitisvirus, eveneens via bloedcontact overdraagbaar, is bekend dat de overlevingstermijn buiten het lichaam zestien uur of meer kan bedragen (Kamili et al., 2007). Oppervlakken

3

1

4


1

. Figuur 1.1 Ignaz Philipp Semmelweis (1815-1865) (bron: 7 http://www.labdarugo.be/ Semmelweis.htm).

en voorwerpen die met bloed of (lichaams)vocht vermengd met bloed besmet kunnen zijn, zijn in dit opzicht dus risicovol. De decontaminatie moet met adequate middelen en met de grootste zorgvuldigheid gebeuren, om het behandelteam en de patiënten te beschermen tegen virussen die via bloed overdraagbaar zijn.

1.3

De handen als overdrachtsweg van micro-organismen

Handhygiëne is simpelweg het ontdoen van de handen van vuil en micro-organismen, teneinde kruiscontaminatie te voorkomen. Tot dit inzicht kwam de Hongaarse vrouwenarts Ignaz Semmelweis (zie . figuur 1.1) al meer dan 160 jaar geleden toen hij de sterftecijfers van de twee verloskundige klinieken die het Allegemeines Krankenhaus in Wenen rijk was, bestudeerde en het hoge sterftepercentage in de faculteitskliniek (eerste kliniek), geleid door artsen, hem opviel. In de tweede kliniek, waar vroedvrouwen werkten, stierven veel minder vrouwen aan de gevolgen van kraamvrouwenkoorts. Semmelweis, die in 1844 was aangesteld, noteerde retrospectief een hoogtepunt in 1842 met een percentage van 16 voor de faculteitskliniek tegen 7 voor de vroedvrouwenkliniek (zie . figuur 1.2). De eerste kliniek kon daarom, in een tijd waarin kraamvrouwenkoorts veel voorkwam, met recht een sterfhuis genoemd worden. Geheel volgens de denktrant van die tijd ging de Hongaar ervan uit dat er ‘iets in de lucht’ van de faculteitskliniek (miasmatheorie) verantwoordelijk gehouden moest worden voor dit verschil. Na enig speurwerk en observaties van de verrichtingen meende hij het antwoord gevonden te hebben in de handen van de artsen. Hij zag

5

1.4 • Doet goed voorbeeld goed volgen?

18 16 14 12 10 8

eerste kliniek, artsen en studenten tweede kliniek, vroedvrouwen

6 4 2 0 . Figuur 1.2 Sterftepercentages in de eerste en de tweede kliniek in 1842 (vrij naar CDC: the Guideline for Hand Hygiene in Healthcare Settings, Educational slide sets, 2003).

namelijk dat artsen na een obductie op het lichaam van een overleden moeder of baby vaak aansluitend bij een bevalling gingen assisteren. Ondanks dat de handen tussendoor werden gewassen, bleven er, zoals hij het verwoordde, lijkendeeltjes en kwalijke geuren achter die tijdens lichamelijk onderzoek werden overgedragen op de barende vrouwen (Pittet en Boyce, 2001). Ziekte en sterfte waren hiervan het gevolg. Vroedvrouwen deden geen obducties, waardoor deze overdrachtsweg in hun kliniek uitgesloten was. Op grond van zijn aannamen heeft Semmelweis in 1847 de handdesinfectie met chloorkalk ingevoerd. Hij koos chloor vanwege de eigenschap van dit middel om kwalijke geurtjes te verdrijven. In 1998, 150 jaar later, kwam Rotter door onderzoek van de voorschriften van Semmelweis tot de conclusie dat het een 4% oplossing van hypochloriet betrof. Deze was wel 30 keer effectiever dan het tegenwoordig veelgebruikte isopropanol (WHO, 2009). Het is niet meer voor te stellen dat een dergelijk irriterend middel voor handdesinfectie werd gebruikt en het zal dan ook niet verbazen dat zijn vakbroeders Semmelweis dit niet in dank afnamen. Hoe het ook zij, door de handdesinfectie daalde het sterftecijfer in de eerste kliniek spectaculair tot onder de 3% (Pittet en Boyce, 2001).

1.4

Doet goed voorbeeld goed volgen?

Pas na zijn dood heeft Semmelweis de erkenning voor zijn verdienste gekregen en voor het feit dat hij de eerste was die het bewijs leverde van het beperkte effect van handen wassen met water en zeep. Hij kreeg diverse lovende bijnamen: redder van moeders, vader van de handdesinfectie en ziekenhuisepidemiologie, grondlegger van infectiepreventie, enzovoort. Allemaal zeer terecht. Wanneer we ons echter realiseren hoe de medische wereld met de erfenis van Semmelweis is omgesprongen, dan valt er een ander licht op dit postume eerbetoon. De vraag is of zijn pionierswerk ertoe geleid heeft dat handhygiëne vanzelfsprekend geworden is in de zorg en of zorgverleners voldoende ervan doordrongen zijn dat hiermee besmetting en ziekte kunnen worden tegengegaan. Het antwoord op deze vragen is helaas ‘neen’, want het kan stukken beter met de handhygiëne in de zorg. Er is veel gepubliceerd over de slechte naleving van handhygiënevoorschriften door zorgpersoneel en de infecties die zich als gevolg hiervan bij patiënten manifesteren tijdens of aansluitend aan het

1

6

1


verblijf in een ziekenhuis (bijvoorbeeld: Pittet en Boyce, 2001; WHO, 2009). Een mondiaal probleem waarmee ook Nederlandse patiënten te kampen hebben zoals uit onderzoek van Erasmus is gebleken. Jaarlijks krijgt 8% van de patiënten tijdens of aansluitend aan het verblijf in een Nederlands ziekenhuis een infectie. Zo’n 30% hiervan had voorkomen kunnen worden met adequate handhygiëne (Erasmus, 2012). Deze zogeheten ziekenhuisinfecties, waaronder longontsteking, sepsis, urineweg- en wondinfecties, kunnen resulteren in een verlengde opnameduur, invaliditeit of zelfs sterfte (Hugonnet en Pittet, 2000; Hota, 2004). Implementatie of aanscherping van handhygiëneprotocollen kan een sterke reductie teweegbrengen, zoals de succesverhalen over de bestrijding van MRSA en andere resistente micro-organismen laten zien (Pittet en Boyce, 2001; WHO, 2009). Gegevens over de naleving van handhygiënevoorschriften door tandartsen komen maar mondjesmaat naar buiten. Interessant en leerzaam zijn in dit verband de resultaten van een schriftelijke enquête uit 2006 onder Amerikaanse tandartsen, waarin de positieve houding tegenover handhygiëne opvalt. Wel bleek de kennis over protocollen niet up-to-date te zijn, waardoor de handelwijze van de tandartsen vaak niet strookte met de nieuwste aanbevelingen (Myers et al., 2008). Het merendeel van de respondenten was het eens met de stelling dat handhygiëne de overdracht van micro-organismen naar henzelf, hun patiënten en familieleden tegengaat. Zij leefden de handhygiënevoorschriften goed na. Daartegenover was een minderheid van 2-4% van mening dat de bacteriën aan hun handen ongevaarlijk zijn, dat zij zelden contact hebben met besmettelijke patiënten en de kans op besmetting door een patiënt daardoor zeer klein is. De onderzoekers zagen deze mening als een uiting van kennisgebrek met een negatieve uitwerking op het hygiënegedrag. In Nederland bestaat sinds 1989 consensus over middelen en procedures aangaande handhygiëne, als een van de maatregelen ter bestrijding van ziekenhuisinfecties (CBO, 1989). Afgesproken is dat wassen met water en zeep alleen nodig is bij zichtbaar verontreinigde handen en dat in alle andere gevallen desinfectie met handalcohol volstaat. Sindsdien zijn de aanbevelingen leidraad geweest voor de werkwijze in intra- en extramurale instellingen en zelfstandige zorgpraktijken. In 2009 heeft de WHO een nieuwe richtlijn uitgebracht. Een lijvig ‘state of the art’ document met praktijkervaringen, onderzoeksgegevens en aanbevelingen met betrekking tot handhygiëne. Geheel in lijn met de verwachtingen zijn er ook vernieuwingen in te vinden zoals ‘the 5 moments for hand hygiene’, waarmee de indicaties voor handhygiëne tijdens zorgverlening tot vijf cruciale momenten zijn teruggebracht (WHO, 2009): 1. vóór handcontact met een patiënt; 2. na handcontact met een patiënt; 3. vóór schone aseptische handelingen; 4. na contact met de omgeving van een patiënt; 5. na mogelijke blootstelling aan lichaamsvloeistoffen van een patiënt. Deze momenten zijn ook voor de tandheelkunde van toepassing verklaard, zoals te zien is aan de poster die speciaal voor de tandheelkunde is ontworpen (zie . figuur 1.3). Hoewel de gevolgen van overdracht nog onvoldoende zijn onderzocht, is wel bekend dat micro-organismen, waarvan sommige bekende pathogenen, in grote hoeveelheden in de behandelruimte aanwezig kunnen zijn en

1.4 • Doet goed voorbeeld goed volgen?

. Figuur 1.3 Your 5 moments for hand hygiene, dental care (WHO, 2009) (7 www.who.int/ gpsc/5may/dental-care.pdf ).

via handcontact kunnen worden overgedragen. Bij de overwegingen om algemene handhygiëneregels ook voor de tandheelkunde te laten gelden, spelen ideeën mee over hoe ziekten zich verspreiden en de algemeen geldende opvatting in de gezondheidszorg, dat iedere patiënt potentieel besmettelijk is totdat het tegendeel bewezen is.

7

1

8

1


1.5

Decontaminatie van de werkplek

Wat betreft de schoonmaak, kunnen de oppervlakken in de behandelruimte in twee typen worden verdeeld: 1) oppervlakken die niet in direct contact komen met de patiënt en weinig risico voor overdracht van micro-organismen vormen, de zogenoemde niet-kritische oppervlakken. Hieronder vallen: vloeren, wanden, wasbakken. Voor deze oppervlakken volstaat huishoudelijke reiniging met water en zeep. 2) De kritische oppervlakken, die na elke behandeling moeten worden gereinigd en gedesinfecteerd. Dat zijn oppervlakken die tijdens een behandeling worden aangeraakt en van waaruit overdracht van micro-organismen kan plaatsvinden naar patiënten. In deze categorie vallen onder andere de handgrepen van de operatielamp, het bedieningspaneel van de behandelstoel, het tablet en het toetsenbord van de computer (Hota, 2004; Motta et al., 2007). De reiniging heeft tot doel zichtbaar vuil en organisch materiaal te verwijderen. Desinfectie, uitgevoerd met chemische desinfectiemiddelen, heeft tot doel de eventueel nog aanwezige micro-organismen te doden. Desinfectiemiddelen moeten vanwege de belasting voor mens, milieu en materialen weloverwogen worden toegepast op plekken waar ze echt nodig zijn. In de behandelkamer zijn dit de plekken die met bloed of speeksel zijn vervuild. Desinfectiemiddelen die hiervoor worden ingezet, moeten een virusdodende werking hebben, omdat altijd rekening gehouden dient te worden met de aanwezigheid van virussen die door bloed worden overgebracht, zoals hepatitis B, C en hiv. Bij de keuze van desinfectantia speelt bovendien mee of een desinfectiemiddel geregistreerd staat als accessoire bij een specifiek medisch hulpmiddel of een groep specifieke medische hulpmiddelen (CE-markering), waardoor de toepassing beperkt is tot bepaalde medische hulpmiddelen. Een desinfectans dat als biocide (N-nummer) geregistreerd staat, mag breder worden ingezet. Uit oogpunt van infectiepreventie moet de behandelruimte voorzien zijn van gladde goed te reinigen werkoppervlakken die ook bestand zijn tegen desinfectiemiddelen (WIP, 2007). Hetzelfde geldt voor de behandelstoel en aanverwante apparatuur. Producten en procedures voor reiniging en desinfectie verdienen daarom een hoge prioriteit bij de praktijkinrichting en aanschaf van apparatuur. Opvallend aan de tegenwoordige praktijkruimte is de moderne inventaris met technisch hoogstaande apparatuur en accessoires bedoeld om de behandeling aangenamer en efficiënter te doen verlopen. De ontwikkelingen op dit vlak gaan door, maar bij veel van de technische hoogstandjes speelt de vraag over de schoonmaak en veilig hergebruik. In dit opzicht plaatsen de moderne apparaten, zoals computer en muis, camera’s, röntgenapparatuur en dergelijke, ons voor grote uitdagingen, omdat zij vaak niet bestand zijn tegen de gangbare desinfectiemiddelen, terwijl desinfectie wel aangewezen kan zijn. Het zou daarom fijn zijn als er één middel bestond voor de decontaminatie van alle oppervlakken en voorwerpen. Eén middel dat goed reinigt, alle voorkomende micro-organismen in korte tijd doodt, veilig is voor de materialen, met name kunststof, geen gezondheidsproblemen veroorzaakt bij gebruikers en ook nog voor een betaalbare prijs verkrijgbaar is. Helaas bestaat een dergelijk middel niet en wat wel voorhanden is, is niet altijd geschikt voor de materialen in de behandelruimte. Sommige stoffen kunnen metalen aantasten, andere kunnen kunststoffen doen uitdrogen, waardoor scheuren ontstaan. Daarom is het belangrijk de reinigingsvoorschriften van leveranciers aan te houden, in het belang van de veiligheid en het behoud van de levensduur en functionaliteiten

1.6 • Handreiniging en handdesinfectie

9

. Figuur 1.4 a) Bacteriekweek voor (links) en na (rechts) handen wassen. b) Bacteriekweek voor (links) en na (rechts) handen desinfecteren.

van de apparatuur. Dit kan echter al gauw uitdraaien op een voorraad van verschillende desinfectiemiddelen, met verlies van het overzicht en een grote kans op verwarring en verkeerd gebruik tot gevolg. Beperking van het assortiment is een manier om dergelijke problemen te voorkomen en kan bereikt worden door: 5 doelbewust te desinfecteren, alleen daar waar het nodig is; overdrijf niet! 5 middelen te kiezen die snel, bij voorkeur binnen vijf minuten, micro-organismen inactiveren die ertoe doen. Denk aan de virusdodende werking. 5 vóór aanschaf van de apparatuur te onderzoeken welke desinfectiemiddelen voorgeschreven zijn en of het bestaande assortiment een passend alternatief biedt.

1.6

Handreiniging en handdesinfectie

Onder handhygiëne wordt handenreiniging of handendesinfectie verstaan. De huidverzorging met handcrème om uitdroging en kloofvorming tegen te gaan, is hiermee onlosmakelijk verbonden. Handenreiniging is het met water en zeep verwijderen van vuil en een deel van de transiënte of tijdelijke flora, die op en in de bovenste huidlagen aanwezig is. De reiniging wordt behalve bij zichtbaar vuile en plakkerig aanvoelende handen, altijd uitgevoerd na toiletbezoek, hoesten en het snuiten van de neus. De transiënte flora bestaat uit micro-organismen die en passant op de huid terecht zijn gekomen tijdens handcontacten met voorwerpen, oppervlakken en andere mensen. Deze flora is gemakkelijk met wassen te verwijderen, maar kan ook gemakkelijk aan anderen worden doorgegeven, bijvoorbeeld tijdens een patientenbehandeling, wat de betrokkenheid bij zorggerelateerde infecties verklaart. De residente of blijvende flora huist in de diepere huidlagen en is met wassen alleen niet te verwijderen, wel door inwrijven met een desinfecterend middel (zie . figuur 1.4). De residente flora is zelden betrokken bij infecties, met uitzondering van die in steriele lichaamsholten, de ogen en de beschadigde huid (Myers et al., 2008; WHO, 2009). Jammer genoeg kan vaak en grondig handen wassen ook huidproblemen veroorzaken, waardoor de verspreiding van micro-organismen wordt bevorderd en

1

10

1


het beoogde doel wordt gemist (Pittet en Boyce, 2001). Niet alleen zepen, maar ook onvoldoende afspoelen, onvoldoende drogen van de handen en opgehoopt zweet onder de handschoenen kunnen deze problemen veroorzaken. In de meeste gevallen helpt een handcrème die op gezette tijden wordt aangebracht. Soms is dit niet afdoende en verergert de situatie. Overstappen naar een ander merk handhygiëneproducten lijkt dan een voor de hand liggende oplossing, maar is dat meestal niet. Beter is het een gedegen onderzoek te laten uitvoeren door een huidspecialist en zo de juiste diagnose te verkrijgen over deze arbeidgerelateerde overgevoeligheid (Molinary en Harte, 1996). Door toedoen van Semmelweis is bekend geworden dat handhygiëne en met name handdesinfectie de beste remedie is tegen kruiscontaminatie en het ontstaan van infecties als gevolg daarvan. Voor het agressieve desinfectans, chloorkalk, dat hij gebruikte, is tegenwoordig een aantrekkelijker alternatief op basis van alcohol: handalcohol. Handalcohol is effectief tegen een scala van bacteriën en virussen, werkt snel en is, door de toegevoegde huidverzorgende bestanddelen, vriendelijk voor de huid. De samenstelling kan zijn op basis van ethanol, n-propanol of isopropanol in een concentratie van 60-80%, of (een combinatie van) andere desinfectantia. Het eindproduct moet voldoen aan de kwaliteitseisen volgens de Europese norm EN1500 en de Arbeidsomstandighedenwet (WIP, 2007). In 2009 is daar de registratieverplichting bij gekomen in het kader van de Wet gewasbeschermingsmiddelen en biociden (Wgb). Op grond hiervan kan een handdesinfectiemiddel een wettelijke toelating voor de Nederlandse markt verkrijgen bij het College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (Ctgb). Toegelaten handdesinfectiemiddelen zijn te herkennen aan een N-nummer op het etiket. Handalcoholen zijn verkrijgbaar als lotion, gel of foam. Lotions zijn zeer gewild, omdat de handen na applicatie snel droog zijn en de meeste lotions geen plakkerig gevoel achterlaten. Er kan wel gemakkelijk mee gemorst worden, waardoor vlekken op vloeren en aanrechten in de buurt van de dispenser kunnen ontstaan. Met gels, die steeds meer in trek raken, speelt dit probleem minder. Soms geven gebruikers aan een plakkerig gevoel over te houden, wat als onplezierig wordt ervaren. Plakkerigheid komt ook bij foams voor, maar nadruppelen in het geheel niet. Dit soort producteigenschappen lijkt op het eerste gezicht misschien onbelangrijk, maar ze bepalen in hoge mate of een product al dan niet zal worden gebruikt. Onderzoek naar de naleving van handhygiëneprotocollen leverde een reeks factoren op die de handhygiëne kunnen belemmeren (Hugonnet en Pittet, 2000). Een product dat de huid irriteert of uitdroogt, scoort hoog op deze lijst. Enkele andere belemmerende factoren zijn: wasbakken op onhandige plekken, gebrek aan sociale steun van collega’s en leidinggevende en gebrek aan protocollenkennis. Als deze belemmeringen worden weggenomen, neemt de naleving van hygiënemaatregelen toe. Ze moeten daarom worden meegewogen bij de aanschaf van handhygiëneproducten en bij de inrichting van de handenwasgelegenheden. Handhygiëne is alleen effectief als het goed wordt uitgevoerd; dat wil zeggen dat alle delen van de handen door het reinigingsmiddel, het water of het desinfectans moeten worden bereikt. Daartoe moeten de handen goed over elkaar gewreven worden, met inbegrip van de vingertoppen, de huid tussen de vingers, de rugzijde van de hand en de handpalmen (WHO, 2009). Dit gebeurt zonder sieraden aan de handen en de polsen, omdat deze de reiniging belemmeren. Als de handen zichtbaar

1.7 • Handschoenen

verontreinigd zijn, heeft inwrijven met handalcohol geen zin. Handalcohol is namelijk geen reinigingsmiddel, maar een desinfectiemiddel, te gebruiken op zichtbaar schone handen. Het inwrijven met handalcohol biedt voordelen boven het wassen met water en zeep om de volgende redenen: 5 Alcohol inactiveert micro-organismen zeer snel. 5 De desinfectie kan worden uitgevoerd ongeacht de aanwezigheid van een wasbak. 5 De tijdsinvestering is ongeveer een derde van de tijd die de handenreiniging vergt (WHO, 2009).

1.7

Handschoenen

Tandartsen dragen handschoenen om tijdens het contact van de handen met bloed, speeksel of slijmvliezen, besmetting tegen te gaan. Door het gebruik wordt de handschoen wel een besmettingsbron, die niet met andere objecten in aanraking mag komen. Dit is tegelijk de keerzijde van het handschoengebruik: handschoenen zijn bedoeld om de hygiëne te bevorderen, maar ze kunnen de gebruiker een vals gevoel van veiligheid geven, waardoor het tegenovergestelde wordt bereikt. Via handschoenen worden micro-organismen in de werkomgeving uitgesmeerd, wat weer tot kruiscontaminatie kan leiden. Handschoenen voor onderzoek en behandeling van patiënten zijn onderzoekshandschoenen, geclassificeerd als medisch hulpmiddel. Pasvorm en draagcomfort zijn belangrijke aandachtspunten: handschoenen mogen niet te strak of te wijd zijn. Een handschoen die te strak zit, geeft veel druk op de spieren met kans op kwetsuren. Een handschoen die te losjes zit, kan het tastgevoel en de controle over de verrichtingen verminderen. Andere factoren die meespelen bij de handschoenkeuze zijn de werkzaamheden die uitgevoerd gaan worden en of daarbij contact zal zijn met chemische middelen die de handschoen kunnen aantasten. Zo moeten handschoenen voor de schoonmaak stevig zijn en bestand zijn tegen desinfectantia en schoonmaakmiddelen, terwijl voor de werkzaamheden met vuile instrumenten prikbestendige handschoenen de nodige bescherming bieden (WIP, 2007). Door de grote flexibiliteit, rekbaarheid en weerstand tegen scheuren en schuren, lenen handschoenen van polychloropreen (neopreen) zich goed voor deze taken. Een beschadigde handschoen verliest gedeeltelijk zijn beschermende werking, daar via de kleine gaatjes micro-organismen en vocht kunnen ontsnappen of juist kunnen binnendringen in de handschoen. Het wassen van handschoenen veroorzaakt gaatjes, maar ook handalcohol heeft dit schadelijke effect, als het na handdesinfectie onvoldoende is verdampt. De grondstoffen, natuurlijk rubber, latex, vinyl, nitril en polychloropreen (neopreen), die doorgaans voor de productie van medische handschoenen worden aangewend, verschillen nogal in de mate waarin dit effect optreedt. Ook omstandigheden zoals scherpe randjes, nagels, sieraden en de duur van de handeling, kunnen gaatjes doen ontstaan, die helaas niet altijd met het blote oog te zien zijn. Vergelijkend onderzoek (Olsen et al., 1993) heeft uitgewezen dat bijvoorbeeld vinylhandschoenen perforatiegevoeliger zijn dan latexhandschoenen en dat de beschermende functie bij beide typen, ondanks de doorlaatbaarheid, deels blijft bestaan. Dit is goed nieuws, maar tegelijkertijd een van de vele argumenten waarom het dragen van handschoenen de handhygiëne niet kan vervangen.

11

1

12


1

. Figuur 1.5

Zwerende vinger ten gevolge van herpes simplex.

Tegenwoordig zijn handschoenen niet meer weg te denken uit de tandartsenpraktijk, maar er was een tijd dat tandartsen hun vak zonder handschoenen bedreven. Zwerende vingers waren toen een veelvoorkomend ziekteverschijnsel (Molinary en Harte, 1996). Deze ontstonden doordat micro-organismen (bijvoorbeeld herpesvirus, stafylokokken) in de mondholte van patiënten zich bij de tandarts konden nestelen in minuscule huidverwondingen, zoals gescheurde nagelriemen (zie . figuur 1.5). Het handschoengebruik heeft deze infecties teruggedrongen, maar het veelvuldige gebruik heeft bij tandartsen geleid tot een toename van huidirritaties en overgevoeligheidsreacties door latex. De reacties die zeer heftig kunnen zijn, kunnen binnen enkele minuten na het contact met een latexhoudend product optreden, ook bij patiënten met deze aandoening. De verschijnselen bestaan uit jeuk, huiduitslag (netelroos), oogontsteking en zelfs een anafylactische shock (Molinary en Harte, 1996). Latex handschoenen en andere latexhoudende verbruiksmaterialen zoals cofferdam, elastiekjes, mogen in dat geval niet worden gebruikt. In de praktijk betekent dit dat uitsluitend synthetische materialen (vinyl, nitril en neopreen) in aanmerking komen en dat de maatregel voor alle praktijkmedewerkers geldt. Net als latex kunnen composieten en bondings bij sommigen huidirritaties (dermatitis) veroorzaken. Experimenteel onderzoek (Afsahi et al., 1988) heeft uitgewezen dat combinatie van beide het huidprobleem verergert. Personen die hiermee te kampen hebben, kunnen beter handschoenen van vinyl gebruiken. Voor een specifieker handschoenadvies is het raadzaam de leveranciers van de producten te raadplegen

1.8

Natuurlijke nagels, kunstnagels en sieraden

Als het over de handhygiëne gaat, kunnen nagels, nagellak en sieraden niet onbesproken blijven. Volgens nationale (WIP, 2007) en internationale richtlijnen (WHO, 2009) dienen de nagels tijdens de zorgverlening kort gehouden te worden. Voorts

1.9 • Administratieve apparatuur: toetsenborden en muizen

zijn nagellak en sieraden aan de handen en polsen niet toegestaan. Afgezien van de schade die deze versierselen aan de handschoenen kunnen toebrengen, dienen de gedragsregels in de eerste plaats de correcte uitvoering van de handhygiëne. Hoe precies de relatie is en wat de consequentie kan zijn als zorgverleners in gebreke blijven, zijn vragen die in discussies over nut en noodzaak steeds naar voren komen. Hedderwick en collega’s (Hedderwick et al., 2000) hebben experimenten uitgevoerd om uit te vinden welke micro-organismen zich onder de nagels van zorgmedewerkers schuilhouden en of er verschil is tussen natuurlijke en kunstnagels. Zij vonden diverse micro-organismen en de aantallen verschilden niet voor de kunstnagels en de natuurlijke nagels. Wel bevonden zich onder de kunstnagels vaker gisten en ziekmakende bacteriën, zoals Staphylococcus aureus, en het aantal nam toe met de lengte van de kunstnagel. Omdat de kans groot is dat deze microben tijdens een zorghandeling op patiënten worden overgedragen, concludeerden de onderzoekers dat de maatregelen tegen kunstnagels in zorginstellingen gegrond zijn. Hoe groot de impact van de overdracht kan zijn, valt op te maken uit het verloop van een epidemie met een Pseudomonas-bacterie op een neonatologieafdeling in Oklahoma, Verenigde Staten. De uitbraak kostte zestien neonaten het leven. Door middel van epidemiologisch onderzoek kon de relatie gelegd worden met twee verpleegkundigen die respectievelijk kunstnagels en lange natuurlijke nagels hadden (Moolenaar et al., 2000). De epidemie werd vervolgens tot staan gebracht met handhygiëne en beperkende maatregelen ten aanzien van lange nagels en kunstnagels. Wat voor de kunstnagels en handhygiëne geldt, gaat ook op voor handsieraden en handhygiëne. Ringen, polshorloges en armbanden staan de handhygiëne in de weg: de huid die zij bedekken is onbereikbaar voor water, zeep en handalcohol. Onderzoek heeft uitgewezen dat er onder ringen (zie . tabel 1.1) nog zeer veel bacteriën na de handhygiëne achterblijven (Salisbury et al., 1997). Ook persisterende kolonisatie komt voor; dat wil zeggen dat eenzelfde bacterie gedurende langere tijd de huid onder de sieraden bevolkt. Dit is zorgelijk en tegelijk klinisch interessant, in het licht van het optreden en voortduren van ziekenhuisinfecties. Hoewel er geen data over deze problematiek in de tandheelkunde voorhanden zijn, kan de tandheelkunde hier wel van leren. Tijdens een tandartsbehandeling komen namelijk veel bacteriën in de behandelruimte vrij. Deze kunnen, als ze de gelegenheid krijgen zich ergens te nestelen en te vermenigvuldigen, vanaf die plek verder verspreid worden. Lange nagels, kunstnagels en (de huid onder) ringen, blijken prima groeikansen te bieden. Zelfs na zorgvuldige handreiniging en handdesinfectie blijven er nog voldoende bacteriën achter voor verdere verspreiding (WHO, 2009). Ook zonder wetenschappelijk bewijs is dit een omstandigheid die in de tandheelkunde eveneens voorkomen dient te worden.

1.9

Administratieve apparatuur: toetsenborden en muizen

In de patiëntenzorg worden computers breed toegepast voor administratieve en behandeldoeleinden, vaak zonder dat de gebruikers besef hebben van het infectiegevaar dat uitgaat van een besmet toetsenbord of een besmette muis. Het gevaar, soms letterlijk in kleine hoeken en gaten aanwezig, bestaat uit micro-organismen, die met bevuilde handen en handschoenen op de apparatuur worden overgebracht

13

1

14

1


. Tabel 1.1 eenheden).

Gemiddeld aantal micro-organismen op de handen in kve (kolonievormende

met ringen

zonder ringen

vóór handreiniging

3790

3303

na handreiniging

2681

1775

Bron: vrij naar Salisbury et al., 1997

. Figuur 1.6

Contaminatie van toetsenbord en muis via handschoenen.

(zie . figuur 1.6) en van daaruit weer kunnen worden opgepikt voor verdere verspreiding. In ziekenhuizen wordt de betekenis van toetsenborden als reservoir voor micro-organismen steeds meer erkend, mede door de vondst op toetsenborden van pathogene micro-organismen zoals MRSA, waarmee patiënten waren besmet. De microbiële flora op de administratieve apparatuur kan zeer divers van samenstelling zijn, vooral wanneer meerdere personen van één computer gebruikmaken. Het zal niet verbazen dat Staphylococcus aureus, een bekende bewoner van de huid en de neus, domineert. Verontrustend in het kader van de handhygiëne na toiletbezoek is de aanwezigheid van Escherichia coli en Enterococcus faecalis, bacteriën die tot de darmflora behoren en die een aanwijzing zijn voor fecale besmetting (Anderson en Palombo, 2009). In tandartspraktijken worden computers gebruikt voor het bijhouden en de opslag van medische en tandheelkundige dossiers, registratie van verrichtingen en de planning van afspraken. Omdat de apparatuur in de behandelkamer staat, kan deze gemakkelijk in contact komen met vuile handen, handschoenen en spetters van koel- en spraywater (Rautemaa, 2006; WIP, 2007). Sommige microben die via deze besmettingswegen op het toetsenbord en de muis terechtkomen, kunnen daar langere tijd in leven blijven (bijvoorbeeld Boyce, 2007; Patel et al., 2010). Volgens de

1.9 • Administratieve apparatuur: toetsenborden en muizen

richtlijn van de Werkgroep Infectiepreventie moet de administratieve apparatuur buiten de spatzone geplaatst worden. Verder wordt aanbevolen de apparatuur met gereinigde of gedesinfecteerde handen te bedienen, dus zonder handschoenen. Na het typewerk moet opnieuw handhygiëne volgen. Daar zit meestal het probleem, omdat de gebruikers deze regels om praktische redenen meestal niet strikt naleven. In de hectiek schiet de handhygiëne er weleens bij in, met als gevolg contaminatie. Dan dient zich meteen het volgende probleem aan: de decontaminatie of het kiemvrij maken van het toetsenbord. De gangbare toetsenborden bieden voldoende ontoegankelijke ruimten onder de toetsen voor vuilophoping en de coating van de toetsen bevordert vaak de aanhechting van micro-organismen (bijvoorbeeld Patel et al., 2010). Alles bij elkaar genomen is het toetsenbord een apparaat dat tijdens een behandeling wordt aangeraakt, besmet raakt, maar dat niet gemakkelijk is schoon te maken. Volgens de richtlijn Infectiepreventie in de tandheelkundige praktijk (WIP, 2007) zijn dit indicaties om het apparaat tijdens gebruik af te dekken. Hiervoor bestaan twee opties: 1) pasklare disposable kunststofhoezen, waarvan sommige gereinigd en gedesinfecteerd kunnen worden. Veelvuldig schoonmaken kan bij sommige soorten kunststof resulteren in slijtage en een korte levensduur. 2) Plastic huishoudfolie, die na elke patiënt verwisseld moet worden. Dit is een simpel en goedkoop alternatief; nadeel hiervan is de lichtreflectie die kan optreden, waardoor de toetsen moeilijk te zien zijn. De meest praktische oplossing bieden uiteindelijk een reinigbaar, waterdicht toetsenbord en een muis met glad oppervlak, die routinematig kunnen worden gereinigd en gedesinfecteerd volgens instructies van de leverancier. Let daarbij op de virusdodende eigenschappen van de aanbevolen desinfectantia. Praktijktips 5 Als de handen zichtbaar vuil zijn, worden ze met water en zeep gewassen. Wrijf ze daarna niet in met alcohol, om te vermijden dat de huid extra wordt belast. 5 Kranen moeten bediend kunnen worden zonder ze met de handen aan te raken. In aanmerking komende kranen hebben voet- of elleboogbediening of worden via een sensor geactiveerd. Handbediende kranen (tweede keuze), worden na gebruik dichtgedraaid met de handdoek waarmee de handen zijn gedroogd. 5 Dispensers moeten bediend kunnen worden zonder ze met de handen aan te raken. Ook de spuitmond mag niet in contact komen met de handen. Er mag geen aangekoekt materiaal op de spuitmond aanwezig zijn. Navullen is niet toegestaan. 5 Handcrème wordt bij voorkeur gedoseerd uit een kleine tube voor persoonlijk gebruik. Handcrème voor algemeen gebruik wordt gedoseerd uit dispensers; geen potten. Een paar keer per dag aanbrengen is voldoende, bijvoorbeeld tijdens de lunchpauze en aan het eind van de werkdag. 5 Toetsenbord en muis vallen wat de besmettingskansen betreft, in dezelfde categorie als de handgrepen, bedieningsknoppen en tablet enz. Zij moeten na elke behandeling worden schoongemaakt en gedesinfecteerd. Hoezen waarmee ze worden afgedekt moeten na elke behandeling vervangen worden, indien ze niet gereinigd en gedesinfecteerd kunnen worden.

15

1

16

1


. Tabel 1.2

Samenvatting overige praktijktips.

onderwerp

hoe te handelen

zichtbaar schone handen

reinigen of desinfecteren

zichtbaar vuile handen

altijd reinigen

bij handenreiniging

altijd handen drogen aan een wegwerpdoek

bij handendesinfectie

handen wrijven tot ze droog zijn

onderzoekshandschoenen

voor onderzoek en behandeling van patiënten

prikbestendige handschoenen

verwerking van vuile instrumenten

huishoudhandschoenen

voor schoonmaakwerkzaamheden

toetsenbordhoezen

reinigen en desinfecteren na elk gebruik

plastic afdekfolie

na elk gebruik verschonen

In . tabel 1.2 staat een samenvatting van de overige praktijktips.

1.10

Slotbeschouwing

Tijdens een behandeling kunnen de handschoenen van de tandarts en de assistenten micro-organismen uit de mond van patiënten overdragen naar oppervlakken en apparatuur. Zo raken plekken in de behandelruimte besmet met bacteriën en virussen die daar tijdenlang kunnen overleven en opnieuw besmettingen kunnen veroorzaken, wanneer ze door (andere) handen worden opgepikt. Bij mensen die hiervoor ontvankelijk zijn, kan dit gepaard gaan met gezondheidsproblemen, zoals blijkt uit meldingen van ziekenhuizen. Handhygiëne is de beste manier om kruiscontaminatie te voorkomen. Semmelweis heeft dit bewezen met zijn aanpak van de kraamvrouwenkoorts. Tegenwoordig zijn de uitbraken van ziekenhuispathogenen die onder meer door (extra) aandacht voor handhygiëne tot staan zijn gebracht, hiervan het bewijs. Voorwaarde is wel dat de handhygiëne, -reiniging of -desinfectie, goed wordt uitgevoerd, zonder handsieraden, lange nagels en kunstnagels aan de handen. Deze versierselen verhinderen namelijk dat water, zeep of desinfectans het vuil en de micro-organismen bereikt, waardoor het effect van de handhygiëne minder wordt dan verwacht. Om hygiënisch te kunnen werken, moeten ook besmette plekken worden schoongemaakt en ontsmet, voordat een volgende patiënt plaatsneemt in de stoel. Hiertoe behoren de bekende tastplekken, zoals de handgrepen van de lamp en de bedieningsknoppen van de behandelstoel. De laatste jaren is hier de administratieve apparatuur in de vorm van toetsenbord en muis bij gekomen. Bij de voorgestelde maatregelen speelt de vraag naar de betekenis van de bevindingen, die voornamelijk van ziekenhuizen afkomstig zijn, voor de mondzorg. Deze vraag kan alleen beantwoord worden met onderzoek en surveillance, de uitdagingen voor de nabije toekomst op het vlak van infectiepreventie.

Literatuur

Literatuur Afsahi SP, Sydiskis RJ, Davidson WM. Protection by latex or vinyl gloves against cytotoxicity of direct bonding adhesives. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988;93(1):47–50. Anderson G, Palombo EA. Microbial contamination of computer keyboards in a university setting. Am J Infect Control 2009;37(6):507–9. Boyce JM. Environmental contamination makes an important contribution to hospital infection. J Hosp Infect 2007;65 (Suppl2):50–4. CBO, Centraal BegeleidingsOrgaan. Consensus preventie ziekenhuisinfecties. 1989. Cleveland JL, Foster M, Barker L, Gordon Brown G, Lenfestey N, Lux L, Corley TJ, Bonito AJ. Advancing infection control in dental care settings: factors associated with dentists’ implementation of guidelines from the Centers for Disease Control and Prevention. J Am Dent Assoc 2012;143:1127–38. Erasmus V. Compliance to hand hygiene guidelines in hospital care. A stepwise behavioural approach (1e ed). Rotterdam: Optima Grafische Communicatie, 2012. Hedderwick SA, McNeil SA, Lyons MJ, Kauffman CA. Pathogenic organisms associated with artificial fingernails worn by healthcare workers. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21(8):505–9. Hota BN. Contamination, disinfection, and cross-colonisation: are hospital surfaces reservoirs of nosocomial infections? Clin Infect Dis 2004;39:1182–9. Hugonnet S, Pittet D. Hand hygiene – beliefs or science? Clin microbial Infect 2000;6:348–54. Kamili S, Krawczynski K, McCaustland K, Li X, Alter MJ. Infectivity of hepatitis C virus in plasma after drying and storing at room temperature. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28(5):519–24. Klevens RM, Gorwitz RJ, Collins AS. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a primer for dentists. JADA 2008;139:1328–37. Molinary JA, Harte JA. Personal protective equipment. In: Molinary JA, Harte JA (eds). Cottone’s Practical Infection Control in Dentistry (3rd ed). Baltimore: Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins,1996. Moolenaar RL, Crutcher JM, San Joaquin VH, Sewell LV, Hutwagner LC, Carson LA, Robison DA, Smithee LM, Jarvis WR. A prolonged outbreak of Pseudomonas aeruginosa in a neonatal intensive care unit: did staff fingernails play a role in disease transmission? Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21(2):80–5. Motta RH, Groppo FC, Bergamaschi Cde C, Ramacciato JC, Baglie S, de Mattos-Filho TR. Isolation and antimicrobial resistance of Staphylococcus aureus isolates in a dental clinic environment. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:185–90. Myers R, Larson E, Cheng B, Schwartz A, Da Silva K, Kunzel C. Hand hygiene among general practice dentists: a survey of knowledge, attitudes and practices. JADA 2008;139:948–57. Olsen RJ, Lynch P, Coyle MB, Cummings J, Bokete T, Stamm WE. Examination gloves as barriers to hand contamination in clinical practice. JAMA 1993;270(3):350–3. Patel S, Porter K, Sammons RL. Are computer keyboards a cross-infection risk in a dental clinic? JIP 2010;11(6):206–11. Pittet D, Boyce JM. Hand hygiene and patient care: pursuing the Semmelweis legacy. Lancet 2001;1:9–20. Rautemaa R, Nordberg A, Wuolijoki-Saaristo K, Meurman JH. Bacterial aerosols in dental practice – a potential hospital infection problem? J Hosp Infect 2006;64:76–81. Redd JT, Baumbach J, Kohn W, Nainan O, Khristova M, Williams I. Patient-to-patient transmission of hepatitis B virus associated with oral surgery. J Infect Dis 2007;195:1311–4. Salisbury DM, Hutfilz P, Treen LM, Bollin GE, Gautam S. The effect of rings on microbial load of health care workers’ hands. Am J Infect Control 1997;25(1):24–7. Werkgroep Infectiepreventie (WIP). Infectiepreventie in de tandheelkundige praktijk. 2007 (7 www. wip.nl). World Health Organization (WHO). WHO Guidelines on hand hygiene in health care – First global patient safety challenge – Clean care is safer care. 2009 (7 http://whqlibdoc.who.int/ publications/2009/9789241597906_eng.pdf ).

17

1

Handhygiëne en de administratieve apparatuur

Recommend Documents