Groot Onderhoud FKG s Somatische zorg

1 Groot Onderhoud FKG’s Somatische zorg WOR 716

Drs. Johan Visser Lydia van ’t Veer, MSc Gabriëlle Mazzola, BSc

Drs. Jos van Loenhout Drs. Max Sonnen Dr. Piet Stam

SiRM – Strategies in Regulated Markets B.V. Nieuwe Uitleg 24 2514 BR Den Haag Den Haag, 20 maart 2015 Contactpersoon: E-mail: Telefoonnummer:

Johan Visser [email protected] 06-41685221

2

2/152

Inhoudsopgave 1

Managementsamenvatting ............................................................................................................... 5

2

Inleiding................................................................................................................................................. 14

3

4

5

6

2.1

Aanleiding .............................................................................................................................. 14

2.2

Onderzoeksvragen .............................................................................................................. 15

2.3

Groot Onderhoud ................................................................................................................ 15

2.4

Specifieke onderwerpen Groot Onderhoud ............................................................... 16

2.5

Onderzoeksaanpak ............................................................................................................. 17

2.6

Leeswijzer............................................................................................................................... 18

Data ..........................................................................................................................................................20 3.1

Data...........................................................................................................................................20

3.2

Databewerkingen ................................................................................................................ 22

3.3

Bestaande FKG’s.................................................................................................................... 22

3.4

Conclusie ................................................................................................................................ 28

Groot Onderhoud: Medisch inhoudelijke aanpak...................................................................29 4.1

Inleiding .................................................................................................................................29

4.2

Voorstellen van de begeleidingscommissie ...............................................................29

4.3

Mogelijke aanpassingen FKG’s somatische zorg ...................................................... 32

4.4

Conclusie ................................................................................................................................42

Groot Onderhoud: Empirische analyses .....................................................................................43 5.1

Inleiding .................................................................................................................................43

5.2

Analyse ................................................................................................................................... 45

5.3

Resultaten.............................................................................................................................. 45

5.4

Conclusie ................................................................................................................................ 61

5.5

Empirische analyses V&V .................................................................................................63

Groot Onderhoud: Specifieke onderzoeksvragen .................................................................. 65 6.1

Onderzoeksvraag1: FKG’s op basis van add-on dure geneesmiddelen ............. 65

6.2

Onderzoeksvraag 2: Polyfarmacie ..................................................................................79

6.3

Onderzoeksvraag 3: FKG voor zeldzame en dure aandoeningen ........................ 81

6.4

Onderzoeksvraag 4: Differentiatie DDD’s ................................................................. 84

2

3/152

6.5 7

8

9

Conclusie ............................................................................................................................... 88

Schatten herziene modellen........................................................................................................... 89 7.1

Inleiding ................................................................................................................................ 89

7.2

Normbedragen .................................................................................................................... 90

7.3

Verevenende werking ........................................................................................................97

7.4

Resultaten per verzekeraar ............................................................................................ 100

7.5

Conclusie .............................................................................................................................. 101

Conclusies en aanbevelingen ....................................................................................................... 102 8.1

Groot Onderhoud: medisch inhoudelijke aanpak ................................................. 103

8.2

Groot Onderhoud: Empirische aanpak ..................................................................... 104

8.3

Groot Onderhoud: Specifieke onderzoeksvragen ................................................. 106

8.4

Modelschattingen ............................................................................................................ 109

8.5

Aanbevelingen ..................................................................................................................... 111

Bijlagen ..................................................................................................................................................113 9.1

Deelnemers begeleidingscommissie...........................................................................113

9.2

Empirische analyse ........................................................................................................... 114

9.3

Add-on: geneesmiddelen opgenomen in FKG op basis van add-on

geneesmiddelen ................................................................................................................................ 129 9.4

Add-on:

Beschrijvende

Statistieken

bij

1,

3

en

5

receptregels

Stapelingsziekten, Kanker en LMD .............................................................................................131 9.5

Add-on: Beschrijvende statistieken onderzoeksgroepen per geneesmiddel 132

9.6

Add-on: Aanvullende gegevens groeihormonen .................................................... 134

9.7

Orale oncolytica in 2011 & 2013 .................................................................................... 134

9.8

Differentiatie DDD: beschrijvende statistieken selectie FKG kinderen ......... 135

9.9

Differentiatie DDD: aandeel gebruikers ingedeeld in FKG................................. 137

9.10

Verevenende werking: Maatstaven om de verevenende werking te bepalen 139

9.11

2

Normbedragen uitgangsmodel en modellen 1-5 .................................................... 143

4/152

1

Managementsamenvatting

Voor het risicovereveningsmodel is het van belang dat er periodiek onderhoud plaatsvindt om de voorspellende waarde van het model te verhogen en ervoor te zorgen dat het model aan blijft sluiten bij de praktijk. Hoe beter de risicoverevening, des te kleiner de prikkel tot risicoselectie en des te meer er sprake is van een gelijk speelveld tussen verzekeraars. Het ministerie van VWS heeft in het kader van het periodiek Groot Onderhoud aan SiRM de opdracht gegeven om het vereveningskenmerk Farmacie Kosten Groepen (FKG’s) nader te beoordelen. In dit onderzoek hebben we de effecten van wijzigingen in de FKG-indeling geanalyseerd. In dit onderzoek komen we tot de volgende adviezen op basis van de verschillende onderzoeksvragen:

A. Is de huidige FKG-indeling nog up-to-date of zijn er aanpassingen gewenst? 1. Toevoegen van 2 nieuwe FKG’s aan het model (Psoriasis en Pulmonale arteriële hypertensie) 2. Splitsing van 2 FKG’s in twee verschillende groepen (Neuropathische pijn en Aandoeningen aan hersenen en ruggenmerg) 3. Toevoegen van geneesmiddelen aan een FKG (Neuropathische pijn)

B. Kunnen verzekerden met add-on geneesmiddelen geïdentificeerd worden? Zo ja, kunnen verzekerden op basis van deze geneesmiddelen in een FKG worden ondergebracht? 4. Toevoegen van 2 FKG’s op basis van de add-ons (Kanker add-on vanaf 2012 en Groeistoornissen) 5. Uitbreiden van de FKG TNF alfaremmers tot een FKG auto-immuunziekten

C. Kan de vormgeving van het vereveningskenmerk FKG verbeterd worden door opname van de FKG ‘Polyfarmacie’? 5. Opname van een nieuwe FKG polyfarmacie is (nu) niet gewenst. Polyfarmacie kan wel een potentiële vervanger worden voor het vereveningskenmerk Generieke Somatische Morbiditeit (GSM) of op een andere manier in het model opgenomen worden, maar daarvoor is nader onderzoek vereist.

D. Kan er een FKG voor zeldzame en dure aandoeningen ontwikkeld worden?

2

5/152

6. Zeldzame en dure aandoeningen komen niet in aanmerking voor opname in een FKG. De groepen zijn te klein en samen vormen ze een niet-homogene groep van verzekerden.

E. Verbetert differentiatie van DDD (defined daily dose) grenswaarden het model? 7. Voor een aantal FKG’s (‘Schildklieraandoeningen’, ‘Psychose, Alzheimer & Verslaving’, ‘Depressie’, ‘Astma’ en ‘Epilepsie’) zijn we nagegaan in hoeverre een aangepaste DDD-grenswaarde voor kinderen toegevoegde waarde heeft. Door het samenvoegen van de modelschatting voor polyfarmacie en deze aanpassing is het niet mogelijk om deze aanpassing te beoordelen. Naast de beantwoording van deze onderzoeksvragen hebben we ook gekeken naar de uitbreiding van de kosten met de kosten voor Verpleging en Verzorging (V&V) en daarbij het toevoegen van drie FKG’s specifiek gericht op de kosten voor V&V aan het model. De deskundigen adviseren om deze FKG’s voor V&V niet op te nemen. De groepen vormen geen adequate weergave van een chronische aandoening. Als gevolg van bovenstaande voorgestelde aanpassingen verbetert de verevenende werking van het risicovereveningsmodel op verschillende punten. Hiervoor hebben we 11 verschillende modellen met elkaar vergeleken. Het betreft de volgende modellen (zie tabel S1). In eerste instantie zijn alleen de modellen 1 t/m 5 geschat. Op basis van de daaruit vloeiende resultaten heeft VWS gevraagd om nog vier aanvullende modellen (modellen 6 t/m 9) te schatten, om een voorkeur uit te kunnen spreken voor een definitief model.

2

6/152

Tabel S1. Geschatte risicovereveningsmodel Model

Kostenvariabele

Aanpassingen Basismodel: FKG1-FKG24

Uitgangsmodel 1

Somatische zorg

Uitgansmodel met: • Splitsing FKG neuropathische pijn • Splitsing FKG aandoeningen van hersenen en ruggenmerg • Uitbreiding FKG5a • Toevoegen FKG Psoriasis • Toevoegen FKG PAH • Toevoegen FKG Trombo-embolische aandoeningen

2

Somatische zorg

2a

Somatische zorg

3

Somatische zorg

4

Somatische zorg + V&V Somatische zorg + V&V

Model 1 met: • Vervanging FKG Reuma door FKG auto-immuun (addon) • Toevoegen FKG Kanker (add-on) • Toevoegen FKG Groeihormonen Model 2 met: • Exclusief FKG Trombo-embolische aandoeningen • Uitbreiding van de FKG auto-immuunziekten Model 2 met: • Vervanging DDD-grenzen bij 18-‘ers voor FKG FKG2, 3, 4, 9 en 11 • FKG Polyfarmacie Zie model 3

5

6

Somatische zorg

7

Somatische zorg + V&V

8

Somatische zorg

9


Model 4 met 3 FKG’s V&V: • FKG o.b.v. desinfectanten, • FKG o.b.v. urologica • FKG o.b.v. middelen bij obstipatie Model 2a met: • Vervanging DDD-grenzen bij 18-‘ers voor FKG FKG2, 3, 4, 9 en 11 Model 2a met: • Vervanging DDD-grenzen bij 18-‘ers voor FKG FKG2, 3, 4, 9 en 11 • 3 FKG’s V&V Model 6 met: • GSM Model 7 met: GSM

Uit tabel S2a blijkt dat van de modellen met de somatische kosten model 3 de beste verevenende werking kent. In dit model is echter de FKG ‘Polyfarmacie’ opgenomen, waarvoor de deskundigen adviseren om eerst vervolgonderzoek uit te voeren. Naast model 3 leiden ook de modellen 2, 2a, 6 en 8 tot een verbetering van de verevenende werking. Het weglaten van de FKG ‘Trombo-embolische aandoeningen’ uit dit model (Model 2a) leidt niet tot een verslechtering van de verevenende werking. Het weglaten van de FKG ‘Polyfarmacie’ in de modellen 6 en 8 zorgt voor een lichte verslechtering van de verevenende werking.

2

7/152

Tabel S2a. Resultaten verevenende werking modelschattingen (somatische kosten).

Beoordelingsmaat

Uitg. model

Model 1

Model 2

Model 2a

Model 3

Model 6

Model 8

Individueel niveau R-kwadraat, in % GGAA, in € per verz. CPM, in % Verklaarde scheefheid (GINI), in % Verklaarde scheefheid (THEIL), in %

22,5 1.679 24,8 66,5

22,7 1.676 24,9 66,6

25,0 1.640 26,5 67,5

25,0 1.639 26,6 67,5

25,1 1.633 26,8 67,7

25,0 1.638 26,6 67,6

25,0 1.638 26,6 68,0

40,1

40,3

42,4

42,4

42,7

42,4

42,7

586

585

569

570

569

569

570

98,8 25,0 212,6

98,9 24,8 211,1

98,7 25,7 216,5

98,7 25,7 215,2

98,7 25,2 204,6

98,7 25,7 214,8

98,7 25,6 212,1

Subgroepniveau GGAA, in € per verz.

Verzekeraar (26) R-kwadraat, in % GGAA, in € per verz. Bandbreedte van het resultaat, in € per verz.

Uit tabel S2b blijkt dat toevoegen van de drie FKG’s voor de V&V (model 5 en opzichte van model 4) niet tot een substantiële verbetering van de verevenende werking van het model leidt. Tabel S2b. Resultaten verevenende werking modelschattingen (somatische kosten en kosten V&V).

Beoordelingsmaat

Model 3

Model 4

Model 5

Model 7

Model 9

(excl. V&V)

(incl. V&V)

(incl. V&V)

(incl. V&V)

(incl. V&V)


25,1 1.633 26,8 67,7

27,5 1.792 28,0 71,0

27,5 1.791 28,1 71,1

27,4 1.797 27,9 71,1

27,4 1.796 27,9 71,1

42,7

46,5

46,6

46,3

46,4

569,4

678,5

677,5

678

678

98,7 25,2 204,6

99,1 24,8 227,6

99,1 25,4 226,3

99,0 26,6 234,0

99,0 26,6 233,6



In onderstaande alinea’s geven we een korte beschrijving van het onderzoek dat uitgevoerd is om de vragen A tot en met E te kunnen beantwoorden en wat de onderzoeksresultaten zijn.

2

8/152

A. Aanpassingen aan de FKG-indeling De mogelijkheden voor aanpassingen aan de FKG-indeling hebben we zowel medisch inhoudelijk als empirisch onderzocht. Allereerst hebben we met een medisch inhoudelijke insteek onderzocht welke aanpassingen aan de FKG-systematiek gewenst zijn. De voorgestelde aanpassingen van de indeling komen voort uit ontwikkelingen in gebruik van geneesmiddelen en advies van medisch inhoudelijk deskundigen. Deze aanpassingen hebben we vervolgens empirisch getoetst. Naast de aanpak waarin de medische inhoud leidend is, hebben we ook een aanpak gevolgd waarin de mogelijkheden voor aanpassing van de FKG in eerste instantie empirisch zijn bepaald. Deze voorstellen zijn vervolgens medisch inhoudelijk beoordeeld. In de empirische analyse hebben we voor subgroepen van verzekerden de vervolgen meerkosten in kaart gebracht. In plaats van een inhoudelijke keuze voor de te onderscheiden subgroepen hebben we de subgroepen van verzekerden op basis van medicijngebruik aan de hand van de hoogste gemiddelde en/of totale meerkosten geselecteerd. De medisch inhoudelijke aanpak resulteert in de volgende voorgestelde wijzigingen: •

Splitsing van de FKG ‘Neuropathische pijn’ in ‘Neuropathische pijn complex’ en ‘Chronische pijn excl. opioïden’. Hierbij hanteren we de restrictie dat verzekerden in de groep ‘Neuropathische pijn complex’ niet ook in de groep ‘Chronische pijn zonder opioïden’ ingedeeld kunnen worden.

•

Splitsing van de FKG ‘Aandoeningen aan de hersenen en ruggenmerg’ in ‘MS’ en ‘Overige aandoeningen aan de hersenen en ruggenmerg’. Hierbij hanteren we de restrictie dat verzekerden in de FKG ‘MS’ niet ook in de FKG ‘Overige aandoeningen aan de hersenen en ruggenmerg’ ingedeeld kunnen worden.

•

Toevoegen van de FKG ‘Psoriasis’

•

Toevoegen van de FKG ‘Pulmonale arteriële hypertensie (PAH)’

De aanpak, waarbij de empirische analyses uitgangspunt vormen, resulteert in de volgende wijziging. •

Toevoegen van de groep ‘M01A’ aan de nieuw vormgegeven FKG ‘Chronische pijn exclusief opioïden’

Naast dit voorstel zijn ook andere groepen gevonden waarvoor geldt dat deze groepen hoge meerkosten hebben. Deze groepen zijn echter om medisch inhoudelijke redenen dan alsnog niet toegevoegd:

2

9/152

B.

Add-on geneesmiddelen

We hebben geanalyseerd of we de verzekerden die add-on geneesmiddelen (geneesmiddelen van de lijst dure geneesmiddelen) gebruiken, kunnen identificeren, zodat we deze groepen verzekerden in een FKG kunnen opnemen. Dit betreft ook het gebruik

van

dure

geneesmiddelen

die

niet

overgeheveld

zijn

vanuit

het

geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS), maar altijd al in de intramurale setting werden geleverd en sinds 2012 als add-on worden gedeclareerd. Verzekerden die op basis van add-on geneesmiddelen worden geïdentificeerd kunnen nauw verwant zijn aan de DBC’s en daarmee aan het vereveningskenmerk Diagnose Kosten Groepen (DKG’s). In dit onderzoek hebben we geanalyseerd of we verzekerden met add-on geneesmiddelen op basis van geneesmiddelengebruik en een chronische aandoening in een FKG kunnen indelen (klinische homogeniteit binnen een subgroep, afbakening op basis van minimale hoeveelheid medicijngebruik). Mogelijk kan deze groep verzekerden ook, en misschien zelfs beter, met een DKG worden gedefinieerd. In het Groot Onderhoud FKG zijn we niet op dit vraagstuk ingegaan. We adviseren om de volgende FKG’s te baseren op de add-ons: •

De FKG Kanker op basis van add-ons (3 of meer declaraties) met de restrictie dat verzekerden in de FKG ‘Kanker op basis van add-ons’ niet ook in de FKG ‘Hormoongevoelige tumoren’ en de FKG ‘Kanker op basis van GVS’ ingedeeld kunnen worden.

•

De FKG Groeistoornissen vanaf modeldefinitie 2017 in de onderzoeksfase op basis van add-on gegevens.

•

De FKG Auto-immuunziekten met de restrictie dat verzekerden niet ook in de FKG ‘Reuma overige middelen’, ‘Psoriasis’ en ‘Crohn/Colitis Ulcerosa’ ingedeeld kunnen worden.

C. Polyfarmacie Verzekerden die meerdere geneesmiddelen gebruiken, hebben vaak hogere vervolgkosten. In het onderzoek hebben we ons gericht op de vraag of een FKG kan worden ontwikkeld voor polyfarmacie op basis van de multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie o.a. van de NHG. Deze analyse hebben we uitgevoerd in plaats van de analyse of verzekerden met meerdere FKG’s alternatieve compensatie behoeven.

2

10/152

Verzekerden worden ingedeeld in de FKG ‘Polyfarmacie’ als zij vijf of meer verschillende chronische geneesmiddelen gebruiken1. We adviseren om het kenmerk polyfarmacie in de huidige vormgeving niet op te nemen als FKG. Er is er onder de deskundigen geen consensus over de validiteit van het kenmerk polyfarmacie (in de huidige vormgeving) binnen de FKG-systematiek. Het kenmerk resulteert namelijk in een gelijke compensatie voor heel verschillende chronische en niet chronische aandoeningen. Ook neemt het kenmerk veel verklaringskracht over van de overige kenmerken. Wel geven de deskundigen aan dat het kenmerk polyfarmacie potentie heeft, mogelijk als vervanger van de GSM. Nader onderzoek naar de relevantie en de praktische invulling (bijvoorbeeld welke geneesmiddelen in de selectie voor polyfarmacie opgenomen worden) van het kenmerk dient gedaan te worden. In dit onderzoek

moet

ook

aan

bod

komen

wat

de

samenhang

met

overige

vereveningskenmerken betreft.

D. Zeldzame aandoeningen In een analyse naar zeldzame aandoeningen hebben we onderzocht welke groepen verzekerden op basis van medicijngebruik hoge gemiddelde meerkosten hebben. Uit deze analyse blijkt dat we verschillende groepen verzekerden op basis van medicijngebruik (ATC-5 niveau) kunnen onderscheiden met aanzienlijke gemiddelde meerkosten. De omvang van de groepen verzekerden is veelal relatief klein, waardoor deze groepen niet in aanmerking komen voor opname in een FKG. Daarbij geldt dat het medicijngebruik van de geselecteerde groepen geen indicator vormt voor een chronische aandoening. De overige onderscheiden groepen die wel een medisch inhoudelijke aandoening betreffen, zijn te klein om als individuele groep tot stabiele resultaten te leiden. Als gezamenlijke groep zijn ze niet voldoende homogeen om als FKG te kunnen worden opgenomen. De deskundigen geven aan dat de groepen met zeldzame aandoeningen op een andere wijze (bijvoorbeeld via een DKG of via een Hoge Risico Verevening (HRV), zie rapportage overcompensatie2) gecompenseerd moeten worden, gezien de hoge vervolgkosten van deze subgroep.

E.

Aanpassen DDD grenswaarden

De deskundigen hebben aangegeven dat het medisch inhoudelijk relevant is om de DDD grenswaarde voor kinderen te verlagen. We hebben in kaart gebracht of het verlagen van 1 Een geneesmiddel wordt chronisch gebruikt als aan een verzekerde minimaal drie keer per jaar hetzelfde geneesmiddel wordt verstrekt of als er minimaal één keer een hoeveelheid van een geneesmiddel wordt verstrekt voor een gebruiksduur van 90 dagen of meer. 2

Visser, J.S.; Stam, P.J.A. Het voorkomen van overcompensatie (SiRM), 2014

2

11/152

de drempel op basis van de verevenende werking ook relevant is. We hebben de FKG’s geselecteerd, waarin geneesmiddelen vallen die meer dan 1.600 kinderen gebruiken en waar op basis van 180 DDD’s minder dan 50% van de verzekerden die een geneesmiddel uit de FKG gebruiken, wordt ingedeeld. In een van de aanvullende modelschattingen zal worden nagegaan of het aanpassen van de DDD grenzen voor deze FKG’s toegevoegde waarde heeft. Deze verlaging van de DDD grenzen is nu opgenomen in het model waaraan ook de FKG ‘Polyfarmacie’ is toegevoegd, waardoor de effecten van deze aanpassing niet zichtbaar zijn.

Aanbevelingen Naast de aanbevelingen om de FKG systematiek aan te passen op basis van de resultaten van dit onderzoek leidt onderhavig onderzoek tot de volgende aanbevelingen voor vervolgonderzoek: 1.

Het

kenmerk

polyfarmacie

heeft

potentieel

meerwaarde

voor

het

risicovereveningsmodel voor de somatische zorg. Om het kenmerk in te kunnen voeren is echter vervolgonderzoek noodzakelijk, waarin een nadere duiding van de resultaten plaatsvindt. In dit onderzoek moet de samenhang met de overige kenmerken van de groep verzekerden die in de subgroep polyfarmacie wordt ingedeeld worden nagegaan. Op die manier kunnen de effecten in de wijzigingen van de normbedragen nader worden geduid. Mogelijk kan de subgroep polyfarmacie daarbij ook het kenmerk GSM vervangen. 2.

De empirische analyses hebben relatief veel informatie opgeleverd. Tegelijkertijd leidt deze informatie niet of nauwelijks tot aanpassingen van de FKG-systematiek. Dat wordt met name veroorzaakt doordat in empirische analyses geen medisch homogene subgroepen zijn gevonden. De analyses zijn daarvoor mogelijk op een te hoog aggregatieniveau uitgevoerd. Het is van belang om bij een volgend groot onderhoud in een empirische analyse op ATC5 niveau na te gaan wat de verevenende werking is. De bespreking van een dergelijke analyse met deskundigen kost veel tijd. Voor deze bespreking zijn minimaal 2 aparte overleggen noodzakelijk.

3.

Uit de voorstellen die we in de begeleidingscommissie hebben besproken, komt naar voren dat de deskundigen vooralsnog aanbevelen om een FKG voor Pulmonale Arteriële Hypertensie in te voeren. In deze FKG zijn minder verzekerden dan de vuistregel van 1.600 verzekerdenjaren opgenomen, waardoor het risico bestaat dat deze subgroep instabiel is. De deskundigen verwachten hierbij dat de kosten voor deze subgroep relatief stabiel zullen zijn. Ook verwachten zij dat het aantal verzekerdenjaren in de komende periode verder zal toenemen. Desalniettemin is het raadzaam om de stabiliteit van de FKG Pulmonale Arteriële hypertensie in een volgend groot onderhoud nader te onderzoeken.

2

12/152

4.

Uit de analyses is gebleken dat er verschillende groepen verzekerden met een zeldzame aandoening aanzienlijke meerkosten hebben. Deze subgroepen –die we op basis van geneesmiddelengebruik kunnen onderscheiden- komen echter niet in aanmerking voor opname in een FKG. Als op zichzelf staande FKG is de omvang van de groepen te klein, waardoor de stabiliteit van de subgroep niet geborgd is. Als gezamenlijke FKG ‘Zeldzame aandoeningen’ is de groep te inhomogeen om tot een adequate FKG te komen. In onderzoek zal moeten worden nagegaan op welke wijze voor deze groepen verzekerden – met hoge meerkosten – toch een adequate compensatie worden gegeven. Mogelijk kan dit door middel van indeling in een DKG of door middel van een systeem van Hoge Risicoverevening.

2

13/152

2

Inleiding

2.1

Aanleiding

Met de invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) in 2006 opereren zorgverzekeraars als private

ondernemingen

op

een

concurrerende

zorgverzekeringsmarkt.

De

zorgverzekeraars onderhandelen namens hun verzekerden met zorgaanbieders over de kosten en kwaliteit van de te leveren zorg. Verzekerden kunnen eens per jaar voor een andere zorgverzekeraar kiezen. Dit ‘stemmen met de voeten’ zet zorgverzekeraars aan om zo goed als mogelijk in te spelen op de voorkeuren van hun verzekerden. Zorgverzekeraars zijn uit hoofde van de Zvw verplicht om verzekerden zorg aan te bieden voor alle zorg die valt binnen de dekking van de basisverzekering. Naast deze zorgplicht zijn zorgverzekeraars verplicht om iedereen te accepteren tegen een uniforme premie voor de

basisverzekering.

Zonder

aanvullend

overheidsbeleid

ontstaat

door

deze

acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie een prikkel tot risicoselectie. Deze prikkel brengt het gevaar met zich mee dat zorgverzekeraars onvoldoende zullen inspelen op de voorkeuren van verzekerden. Met het risicovereveningssysteem wordt beoogd om de prikkel tot risicoselectie weg te nemen. Hoe beter de risicoverevening is, des te kleiner is de prikkel tot risicoselectie en des te meer is sprake van een gelijk speelveld voor zorgverzekeraars. In dit onderzoek richten we ons op het ex-ante risicovereveningssysteem voor somatische zorg (SZ). In het onderzoek hebben we ook de mogelijkheden onderzocht om de FKGindeling van het GGZ model te verbeteren. De resultaten in deze analyses hebben we in een separate rapportage opgenomen. Het ex-ante risicovereveningssysteem voor SZ in 2015 is gebaseerd op onderstaande criteria; 1.

Leeftijd

2.

Geslacht

3.

Aard van het inkomen (AVI)

4.

Sociaal economische status (SES)

5.

Regio

6.

Meerjarige Hoge Kosten (MHK)

7.

Diagnose Kosten Groepen (DKG’s)

8.

Farmacie Kosten Groepen (FKG’s)

9.

Hulpmiddelenkostengroepen (HKG)

10. Generieke Somatische Morbiditeit (GSM)

2

14/152

De FKG’s maken sinds 2002 deel uit van het risicovereveningsmodel voor SZ. Voor het vereveningsmodel is het van belang dat periodiek onderhoud plaatsvindt op het vereveningscriterium FKG’s. Dit onderzoek betreft een periodiek Groot Onderhoud en evalueert de aanpassingen die naar aanleiding van het Groot Onderhoud FKG’s in 2011 (WOR 552) zijn doorgevoerd. In het Groot Onderhoud worden de FKG’s van de risicovereveningsmodellen voor de SZ opnieuw beoordeeld. Het gaat in deze toets om zowel een medisch inhoudelijke beoordeling als een evaluatie in termen van hoogte en soort (voorspelbare) vervolgkosten en prikkelwerking. Nagegaan wordt of de homogeniteit in de groepen (en onderliggende geneesmiddelenclusters) nog voldoende is, of de restricties nog voldoen en of er veranderingen in protocollen zijn geweest. Een ander onderdeel van deze toets is dat we nagaan of de lijst met geneesmiddelen volledig is. Mogelijk zijn er nieuwe geneesmiddelen op de markt gekomen, die worden voorgeschreven voor vaker voorkomende (chronische) aandoeningen, waarvoor nog geen FKG is of zijn er nieuwe geneesmiddelen die toegevoegd zouden moeten worden aan bestaande FKG’s. Tevens wordt in deze toets medisch inhoudelijk bezien of bepaald farmaciegebruik relevant is in het kader van de vanuit de AWBZ overgehevelde kosten en cliënten geriatrische revalidatiezorg en verpleging & verzorging.

2.2

Onderzoeksvragen

Voor de risicovereveningsmodellen voor somatische zorg (SZ) is het van belang dat periodiek onderhoud plaatsvindt op het vereveningscriterium FKG’s. Doel van het Groot Onderhoud FKG’s is de toetsing of de huidige vormgeving van de FKG’s in het somatische model en het model voor de geneeskundige Geestelijke Gezondheidszorg (gGGZ) nog steeds up-to-date is, of dat deze geactualiseerd moet worden. Het laatste Groot Onderhoud aan de FKG’s heeft plaatsgevonden in 2011. De uitkomsten van dit onderzoek worden beschreven in het definitief onderzoeksrapport (WOR 552) en de bijbehorende oplegger (WOR 553).

2.3

Groot Onderhoud

In dit onderzoek worden de bestaande FKG’s opgeschoond of verder ontwikkeld. Indien de vormgeving van de FKG’s verandert, dan moet het aangepaste vereveningscriterium FKG’s getoetst worden aan de hand van het toetsingskader (WOR 461). Het gaat hier onder meer om de toetsingscriteria omtrent de hoogte van de daaraan gekoppelde meerkosten en de toegevoegde voorspellende waarde aan het model en prikkelwerking.

2

15/152

In het Groot Onderhoud hebben we twee aanvliegroutes gekozen. In de eerste aanvliegroute voeren we eerst een medisch inhoudelijke discussie over de wijzigingen die doorgevoerd zouden moeten worden. We vragen hiervoor aan inhoudelijke deskundigen welke aanpassingen en vernieuwingen in de FKG’s doorgevoerd zouden moeten worden. In een vervolgstap stellen we voor de door deskundigen vastgestelde groepen vast wat de meerkosten en vervolgkosten zijn. Op basis van deze informatie vragen we de deskundigen om input of de voorgestelde aanpassingen ook doorgevoerd moeten worden. In de tweede aanvliegroute starten we met een empirische analyse van de vervolgkosten en meerkosten. We ordenen hiervoor het resultaat uit de risicoverevening van verzekerden die gebruik maken van specifieke geneesmiddelen. De groepen waarvoor de normkosten uit het risicovereveningsmodel het minst goed aansluiten bij de werkelijke kosten, leggen we voor aan de deskundigen. Vervolgens bepalen we medisch inhoudelijk met de deskundigen of de groepen duiden op een chronische aandoening en of het wellicht wenselijk is om deze groepen als FKG op te nemen in het risicovereveningsmodel.

2.4

Specifieke onderwerpen Groot O nderhoud

Voor het Groot Onderhoud FKG’s is, naast bovenstaande generieke probleemstelling, een aantal specifieke onderwerpen geïnventariseerd. Deze worden hieronder beschreven. 1.

FKG Pulmonale arteriële hypertensie: onderdeel van onderzoek of aanpassingen aan FKG-indeling gewenst zijn

Een groep patiënten met pulmonale arteriële hypertensie (PAH) heeft voorspelbaar hoge kosten. Deze groep verzekerden is goed herkenbaar op basis van een aantal geneesmiddelen. In het Groot Onderhoud 2010-2011 is geconstateerd dat het nog niet mogelijk was om een FKG vorm te geven voor PAH, omdat de omvang van de betreffende groep nog te klein was. Door de deskundigen is aanbevolen deze patiëntenpopulatie te blijven volgen. In dit onderzoek moet daarom onderzocht worden of het mogelijk is om voor verzekerden met PAH een aparte FKG te maken. We hebben ervoor gekozen deze specifieke vraag mee te nemen in het onderdeel van het Groot Onderhoud, waarbij we onderzoeken of de huidige FKG-indeling nog up-to-date is of dat aanpassingen gewenst zijn (zie vorige paragraaf). 2.

Dure geneesmiddelen

Door de overheveling van dure geneesmiddelen (TNF-alfa-remmers, groeihormonen, oncolytica) van het geneesmiddelenkader (extramuraal) naar het ziekenhuiskader (intramuraal) in 2012 kunnen de daaraan gerelateerde aandoeningen (tijdelijk) niet meer genormeerd worden met FKG’s op basis van extramurale farmaciedeclaraties. In dit Groot

2

16/152

Onderhoud onderzoeken we of, en zo ja hoe, deze verzekerden geïdentificeerd kunnen worden op basis van hun intramurale geneesmiddelengebruik (add-on’s). Als blijkt dat deze verzekerden te identificeren zijn, dan moet op basis hiervan in dit onderzoek uitgezocht worden of, en zo ja hoe, de add-on’s bij de FKG’s ondergebracht kunnen worden. Bij het beantwoorden van deze onderzoeksvraag dient ook de in 2015 in het model opgenomen FKG ‘Reuma: TNF-alfa-remmers’ te worden heroverwogen. 3.

Compensatie verzekerden met meerdere FKG’s (polyfarmacie)

Verzekerden die tegelijkertijd meerdere geneesmiddelen gebruiken hebben vaak hoge vervolgkosten. We onderzoeken of verzekerden die op basis van de Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie van onder andere het Nederlands huisartsengenootschap meerdere geneesmiddelen gebruiken onvoldoende worden verevend. 4.

FKG voor zeldzame en dure aandoeningen

Tijdens het Groot Onderhoud 2010-2011 is geconstateerd dat er verschillende groepen verzekerden

kunnen

worden

aangewezen,

waarbij

sprake

is

van

specifiek

geneesmiddelengebruik met hoge vervolgkosten. Voorbeelden hiervan zijn pulmonale arteriële hypertensie en bepaalde stofwisselingsziekten. Probleem hierbij is dat de omvang van deze groepen vaak te beperkt is om hiervoor een aparte FKG te definiëren. Door deskundigen is de suggestie gedaan om verschillende dure en zeldzame aandoeningen te combineren in een kostenhomogene ‘verzamel-FKG’. In het Groot Onderhoud moet de mogelijkheid bezien worden om een kostenhomogene ‘verzamel-FKG’ te creëren voor zeldzame en dure aandoeningen. 5.

Differentiatie DDD grenswaarden

Zoals beschreven, wordt een verzekerde in beginsel bij een FKG ingedeeld wanneer hij of zij op jaarbasis meer dan 180 DDD’s krijgt voorgeschreven van de geneesmiddelen behorend bij de betreffende FKG. Dit betekent dat verzekerden die geneesmiddelen gebruiken die bij verschillende FKG’s horen, maar die per FKG niet ten minste 180 DDD’s krijgen voorgeschreven niet in een FKG worden ingedeeld, terwijl zij mogelijk wel hogere vervolgkosten hebben. Ook wordt binnen de groep met meer dan 180 DDD’s geen onderscheid gemaakt naar het aantal FKG’s dat deze verzekerde heeft. Gevraagd wordt of differentiatie naar DDD’s het model verbetert. De DDD grenswaarde voor kinderen kan alleen aangepast worden als dit medisch inhoudelijk relevant is.

2.5

Onderzoeksaanpak

Het onderzoek is opgedeeld in vier fases, namelijk;

2

17/152

1.

Dataverzameling en bewerking

2.

Groot Onderhoud

3.

Specifieke onderzoeksvragen

4.

Schatten vereveningsmodel op basis van de voorgestelde wijzigingen.

In de eerste fase worden de data verzameld en bewerkt. Hier wordt als startpunt het vereveningsmodel 2015 geschat op kosten 2012. De FKG’s delen we in op basis van het Farmacie declaratiebestand 2011 (declaratiegegevens van geneesmiddelen-verstrekkingen uit 2011 aangeleverd door zorgverzekeraars aan ZIN). Normaal gesproken worden de geschatte normbedragen vergeleken met de normbedragen uit de Overall Toets 2015 (WOR 710) om vast te stellen of we vanuit dit model kunnen starten met de toets Groot Onderhoud. Aangezien het Overall Toets bestand nog op een aantal punten is gewijzigd, worden in dit onderzoek de modelschattingen naast de door IBMG aangeleverde gegevens gelegd. Op deze manier kan een juiste vergelijking gemaakt worden. Bij fase 2 wordt het Groot Onderhoud uitgevoerd en wordt op basis bespreking in de begeleidingscommissie (voor deelnemers zie bijlage ‘9.1’) input geleverd voor mogelijke aanpassingen van de FKG’s. In fase 3 gaan we in op de specifieke onderzoeksvragen. Ook hiervoor wordt om input gevraagd van de begeleidingscommissie om voorstellen te formuleren voor mogelijke aanpassingen van de betreffende FKG’s. In fase 4 wordt, in samenspraak met de begeleidingscommissie, vastgesteld welke wijzigingen worden voorgesteld. Op basis hiervan wordt het vereveningsmodel opnieuw doorgerekend en worden de voorspelkracht en de verevende werking van het model bepaald.

2.6

Leeswijzer

In hoofdstuk 3 worden de data en de databewerkingen beschreven die gedaan zijn in het kader van het onderzoek Groot Onderhoud FKG’s 2011. Daarnaast wordt in dit hoofdstuk het startpunt bepaald voor het verdere onderzoek. Dit betreft zowel de indeling in FKG’s als het schatten van het risicovereveningsmodel. Het Groot Onderhoud is gesplitst in twee delen. In hoofdstuk 4 gaan we in op de resultaten van de eerste aanvliegroute waarin als eerste stap een medisch inhoudelijke beoordeling plaatsvindt. Hoofdstuk 5 gaat in op de tweede aanvliegroute waarin als eerste stap de empirische analyse plaatsvindt.

2

18/152

Hoofdstuk 6 gaat in op de specifieke onderzoeksvragen binnen het Groot Onderhoud FKG’s 2011. Hierbij wordt steeds zowel een medisch inhoudelijke beoordeling gegeven van de specifieke onderzoeksvraag als een verslag gegeven van de empirische analyse. Bij het verslag van de empirische analyses wordt inzicht gegeven in de prevalentie, de vervolgkosten, de normkosten en de spreidingsmaat. In hoofdstuk 7 wordt op basis van de aanpassingen die in hoofdstuk 4, 5 en 6 zijn voorgesteld het somatische risicovereveningsmodel geschat en beoordeeld op de verevende werking, normbedragen en de vervolgkosten. Het nieuwe model zal vergeleken worden met het huidige model. In hoofdstuk 8 beschrijven we de belangrijkste conclusies en aanbevelingen.

2

19/152

3

Data

3.1

Data

Voor het onderzoek zijn de volgende bestanden gebruikt: 1.

Overall Toets bestand somatische zorg 2015

2.

FAR bestand 2011

3.

FKG ATC referentiebestand 2015 somatische zorg

4.

Add-on declaratiegegevens 2012 en 2013

5.

DDD-referentiebestand 2011 voor model 2015 somatische zorg

6.

Aanvullend bestand ZIN betreffende klysma’s

7.

Z-index 2011 & Z-index 2013 deze zijn door ZIN opgenomen in het FAR bestand

Overall Toets bestand somatische zorg 2015 Het

Overall

Toets

bestand

somatische

zorg

bevat

alle

variabelen

om

het

risicovereveningsmodel te schatten. Het bevat per individuele verzekerde informatie over de zorgkosten uit 2012, uitgesplitst naar type zorg (de afhankelijke variabele in de modellen). Daarnaast zijn voor elke individuele verzekerde de volgende variabelen beschikbaar:

Dit

•

Leeftijd op peildatum 30 juni 2012

•

Geslacht

•

Aard van het Inkomen (AVI) 2012

•

Sociaal Economische Status (SES) 2012

•

Regiocriterium

•

DKG’s 2011

•

FKG’s 2011

•

MHK

•

HKG 2011

•

GSM zijn

de

onafhankelijke

variabelen

(verklarende

variabelen)

in

het

risicovereveningsmodel. Per verzekerde is ook de verzekeraar bekend op basis van de

2

20/152

UZOVI code. Het OT 2015 bestand bestaat uit totaal 16.832.231 records en 16.504.591 verzekerdenjaren3.

FAR bestand 2011 Het FAR 2011 bestand is een bestand met gedetailleerde informatie over het medicijngebruik per verzekerde. Het bevat per voorschrift het soort medicijn (artikelnummer) en de voorgeschreven hoeveelheid. Het FAR 2011 bestand kan op individueel niveau gekoppeld worden met het OT 2015 bestand. Het FAR bestand 2011 bestaat uit records op receptniveau. In totaal bevat het FAR 2011 bestand 204.976.537 receptregels.

FKG ATC referentiebestand 2015 somatische zorg Het FKG ATC referentiebestand 2015 specificeert de FKG-indeling op ATC-niveau. Het betreft de FKG-indeling voor het model 2015. Per ATC-code is gedefinieerd in welke FKG deze thuishoort, en welke DDD-waarde naar toedieningsweg wordt gehanteerd.

Add-on declaratiegegevens 2012 en 2013 Via Vektis zijn de add-on declaraties van het jaar 2012 en 2013 verstrekt op individueel niveau. In het bestand is onder andere de stofnaam, de hoeveelheid, het declaratiebedrag en de datum van verstrekking opgenomen per verzekerde. Deze gegevens zijn op individueel niveau te koppelen met het OT 2015 bestand. Op deze manier kunnen we verzekerden indelen op basis van het aantal receptregels en de toegediende hoeveelheid.

DDD-referentiebestand 2011 voor model somatische zorg 2015 De DDD-factor4 uit het FKG DDD referentiebestand wordt gebruikt om het aantal dagdoseringen per verzekerde per FKG te bepalen. Hiervoor vermenigvuldigen we de DDD-factor met de afgeleverde hoeveelheid van het geneesmiddel.

Z-index 2011 & Z-index 2013 Er worden ook analyses uitgevoerd op geneesmiddelen die nog niet in de FKG-indeling zijn opgenomen. Voor de ATC-codes van de betreffende geneesmiddelen zijn de DDD’s gebaseerd op de DDD-factor uit de Z-index lijst van 2013. We maken gebruik van de DDD3

Omdat niet alle verzekerden het gehele jaar bij dezelfde zorgverzekeraar ingeschreven staan, komen sommige verzekerden meerdere keren voor in het OT 2015 bestand. In de analyse wordt er gecorrigeerd naar verzekerdenjaren.

4 DDD = Daily Defined Dosis. Omdat de hoeveelheden in het FAR 2011 bestand in duizenden zijn weergegeven, is de DDD-factor uit het ZIN bestand gedeeld door 1000. Als in het ZIN bestand een DDDfactor van 1000 staat, is deze dus omgerekend naar een DDD-factor van 1. Om het aantal dagdoseringen te berekenen, is de afgeleverde hoeveelheid (in duizenden) vermenigvuldigd met de DDD-factor.

2

21/152

factor uit de Z-index, omdat het DDD-referentiebestand van ZIN alleen de ATC-codes bevat die zijn opgenomen in een FKG. Indien ontbrekend is deze aangevuld door ZIN.

3.2

Databewerkingen

In Figuur 1 staat een schematische weergave voor het afleiden van de bestaande FKG’s en voor het afleiden van nieuwe subgroepen op basis van geneesmiddelengebruik. In paragraaf 3.3 gaan we in op de stappen die gezet worden om de bestaande FKG’s af te leiden. In hoofdstuk 4 bespreken we de nieuw te onderscheiden subgroepen. Figuur 1 Schematische weergave gebruikte bestanden voor het afleiden van de vervolgen meerkosten per subgroep

3.3

Bestaande FKG’s

Afleiden bestaande FKG’s Om de FKG-indeling te bepalen, worden in eerste instantie de receptregels uit het FAR 2011 verwijderd die niet tot het FKG ATC referentiebestand behoren. Vervolgens wordt voor iedere individuele verzekerde de dagdosering per FKG op basis van de DDD-referentietabel bepaald. De dagdoseringen worden berekend op basis van de afgeleverde hoeveelheid uit het FAR bestand en de DDD-factor uit het DDD-referentiebestand. In aanvulling op het FAR bestand hebben we voor de indeling van de FKG Crohn/ Colitis Ulcerosa gebruik gemaakt van een aanvullend DDD referentiebestand aangeleverd door ZIN, omdat er een afwijkende DDD factor voor een aantal geneesmiddelen (klysma’s)

2

22/152

opgenomen is. De juiste DDD factor is aan het bestand gekoppeld, waardoor de FKGindeling adequaat nagebootst kan worden. Daarna worden de verzekerden in een FKG ingedeeld als er meer dan 180 DDD’s van geneesmiddelen binnen de betreffende FKG op recept is afgeleverd. Voor de FKG kanker is de indeling bepaald op basis van het aantal receptregels. Verzekerden die drie of meer receptregels van geneesmiddelen binnen de FKG kanker gebruiken, worden in deze FKG ingedeeld. Op basis hiervan zijn de 24 FKG’s bepaald, zoals die in het model 2015 zijn opgenomen. Voordat verzekerden definitief in een FKG worden ingedeeld, worden nog een aantal restricties toegepast.

Restricties op de FKG’s In dit model gelden de volgende restricties: 1.

Verzekerden die zowel bij de FKG ‘Diabetes type I’ als bij de FKG ‘Diabetes type II’ worden ingedeeld worden alleen bij type I ingedeeld.

2.

Verzekerden met FKG ‘Diabetes type II’ worden ingedeeld bij FKG ‘Diabetes type IIb’ indien zij niet bij de indicator Hypertensie worden ingedeeld.

3.

Verzekerden met FKG ‘Diabetes type II’ worden ingedeeld bij FKG ‘Diabetes type IIa’ indien zij bij de indicator Hypertensie worden ingedeeld.

4.

Verzekerden met FKG ‘Diabetes I’, FKG ‘Diabetes IIa’, FKG ‘Diabetes IIb’ of FKG ‘Hartaandoeningen’ kunnen niet bij FKG ‘Hoog Cholesterol’ worden ingedeeld.

5.

Verzekerden die binnen de FKG ‘Psychose, Alzheimer en Verslaving’ vallen, kunnen niet ook in de FKG ‘Depressie’ worden ingedeeld.

6.

Verzekerden met de FKG ‘COPD/Zware Astma’ kunnen niet binnen de FKG ‘Astma’ worden ingedeeld.

7.

Verzekerden die binnen de FKG ‘Reuma: TNF-alfa-remmers’ vallen, kunnen niet ook binnen de FKG ‘Reuma: overige middelen’ worden ingedeeld.

Koppeling aan Overall Toets Het bestand met de uiteindelijke FKG-indeling wordt vervolgens op individueel verzekerdenniveau gekoppeld aan het OT 2015 bestand.

2

23/152

Van de 16.8 miljoen verzekerden in het OT-bestand kunnen 3.9 miljoen verzekerden met declaratiegegevens in het FAR 2011 bestand in een FKG ingedeeld worden (zie tabel 1). Van de 3.9 miljoen records met declaratiegegevens in het FAR 2011 bestand (die tot een FKG leiden) blijken 68.218 verzekerden niet voor te komen in het OT 2015 bestand. Deze verzekerden zijn buiten de analyses gehouden. Van de 12,9 miljoen records die wel in het OT 2015 bestand voorkomen maar niet in het FAR 2011, heeft 99,98% volgens het OT bestand geen FKG toebedeeld gekregen. Dit aandeel van de verzekerden komt dus terecht niet voor in de selectie van het FAR 2011 bestand. De verzekerden die niet gekoppeld kunnen worden vanuit het FAR bestand, maar in het OT bestand wel in een FKG worden ingedeeld, worden op 105 verzekerdenjaren na, ingedeeld in de FKG ‘Reuma: TNF alfaremmers’, die gedeeltelijk op basis van de add-on declaraties wordt bepaald. Het aandeel verzekerden dat juist in een FKG wordt ingedeeld op basis van het farmaciebestand is hoger dan in het Groot Onderhoud in 2009 en 2011. Tijdens deze onderzoeken kon 5% van de verzekerden uit het FAR bestand niet aan het OT bestand worden gekoppeld. Tijdens deze onderzoeken werd van een afwijkend databestand (t.o.v. het gebruikte farmaciebestand voor het OT bestand) gebruik gemaakt. Tabel 1 Koppeling OT 2015 bestand en eigen FKG-indeling op basis van FAR 2011 (in aantal records)

Gekoppeld a. in OT 2015 en FKG op basis van FAR 2011 b. in OT 2015 in FKG0, niet in FAR 2011 Niet gekoppeld a. niet in OT 2015, wel in FAR 2011 b. in OT 2015 in een FKG, niet in FAR 2011 o Behorend tot FKG ‘Reuma: TNFalfaremmers’ o Behorend tot een van de andere FKG’s

# records

%

3.878.036 12.947.804

76,7% 22,9%

Uitgangspunt analyses FAR

68.218 3.028 2.923

0,4% 0,01%

Verwijderd uit analyse

105

Uitgangspunt analyse Verwijderd uit analyse

Daarnaast is er dit jaar voor het eerst gebruik gemaakt van de add-on declaraties om de indeling van de FKG ‘Reuma: TNF alfaremmers’ voor het geneesmiddel ‘Infliximab’ te bepalen. ‘Infliximab’ werd in 2011 al in de intramurale setting toegediend, waardoor er vanuit het GVS geen informatie beschikbaar is voor het betreffende jaar. Aangezien de addon systematiek pas per 2012 is ingevoerd, zijn de gegevens van ‘Infliximab’ gebruikers voor 2012. In 2012 worden in het OT 2015 bestand 30.612 verzekerden in de FKG ‘Reuma: TNF alfaremmers’ ingedeeld. Met uitzondering van 19 verzekerden, kunnen we deze groep verzekerden op basis van het add-on declaratiebestand en het FAR 2011 bestand in de FKG ‘Reuma: TNF alfaremmers’ identificeren.

2

24/152

Tabel 2 Koppeling OT 2015 bestand en eigen indeling FKG 'Reuma: TNF-alfaremmers op basis van add-on declaraties en FAR bestand (in aantal records) # records

Actie

Gekoppeld c. in OT 2015 & Add-on bestand 2012

30.612

Uitgangspunt analyse

Niet gekoppeld c. in OT 2015 in FKG 14 niet in Add-on bestand

19

Verwijderd analyse

uit

De indeling van individuen in FKG’s volgens onze eigen indeling is vergeleken met de indeling, zoals vastgelegd in het OT 2015 bestand

(WOR 709)5. De verdeling van

verzekerden in de FKG’s op basis van het FAR 2011 en de add-on declaraties komen exact overeen met de FKG indeling op basis van WOR 709, zie tabel 3. Tabel 3 Vergelijking FKG indeling OT 2015 en FAR/Add-on declaratiebestanden FKG

Omschrijving

0 1 2

Geen FKG Glaucoom Schildklieraandoeningen Psychose, Alzheimer, verslaving Depressie Neuropathische pijn Hoog cholesterol Diabetes type II zonder hypert. COPD / zware astma Astma Diabetes type II met hypertensie Epilepsie van Crohn / Colitis Ulcerosa Hartaandoeningen TNF-alfaremmers Reuma Ziekte van Parkinson Diabetes type I Transplantaties Cystic F / Pancreas enzymen Hersenen / ruggenmerg aandoen. Kanker Hormoongevoelige tumoren HIV/ aids Nieraandoeningen

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 5

Indeling volgens FAR & Add-on 82.03% 0.85% 1.64% 0.53% 2.67% 0.38% 5.30% 0.63% 1.16% 2.16% 1.40% 0.48% 0.20% 2.21% 0.19% 0.32% 0,14% 1,29% 0,15% 0,04% 0,07% 0,09% 0,35% 0,08% 0,07%

WOR 709: Definitief eindrapport gegevensfase. (Van Vliet et al, 2014).

2

25/152

3.3.1

Nieuwe/aangepaste i ndeling FKG’s

Indeling nieuwe FKG’s. Voor de voorgestelde nieuwe indelingen in FKG’s kunnen we het ATC-referentiebestand en het DDD-referentiebestand niet gebruiken om de verzekerden in te delen in een FKG. Hiervoor gebruiken we de input van de deskundigen om vast te stellen welke ATC-codes mogelijk in een FKG kunnen worden ingedeeld. We gebruiken het bestand van de Z-index om af te leiden wat het aantal DDD’s per verzekerde is.

Indeling op basis van add-on’s In dit deel van het onderzoek analyseren we of verzekerden via de add-on declaraties geïdentificeerd kunnen worden. We onderzoeken de add-on declaraties van verzekerden in de jaren 2012 en 2013 en bepalen of de gegevens gebruikt kunnen worden voor de indeling van verzekerden in een FKG. Hiertoe koppelen we de add-on declaraties uit 2012 en 2013 aan het Overall Toets bestand 2015. Op basis van de declaraties van add-on’s delen we de verzekerden vervolgens in subgroepen in. Normaal gesproken gebruiken we gegevens over t-1 om af te leiden of een verzekerde in een FKG wordt ingedeeld. Door de overheveling van geneesmiddelen per 1 januari 2012 zijn deze gegevens voor 2011 niet beschikbaar. Om deze reden maken we gebruik van gegevens 2012. Het gebruik van deze gegevens betekent dat we de kosten van deze verzekerden in hetzelfde jaar als het kenmerk gebruiken. Aangezien het een kenmerk is voor gebruik van zorg, is het waarschijnlijk dat deze verzekerden ook hogere kosten maken. Om toch een inschatting te kunnen maken van de chroniciteit van de verzekerden, delen we alleen verzekerden in een subgroep in als voor deze verzekerden zowel in 2012 als in 2013 een add-on is gedeclareerd, indien dit medisch inhoudelijk relevant wordt geacht. Voor verzekerden voor wie zowel in 2012 als in 2013 een add-on gedeclareerd is, geldt dat de kosten in 2012 mogelijk ook een goede voorspelling geven voor de kosten in 2013. Immers voor deze verzekerden wordt dezelfde add-on in 2013 ook gedeclareerd. Aangezien de kosten voor de add-on over het algemeen het grootste deel van de kosten voor deze verzekerden uitmaken, geven de kosten in 2012 dan ook een goede inschatting voor de kosten in 2013. Voor de add-on’s die pas in 2013 zijn overgeheveld, geven we de prevalentie weer voor de verzekerden, waarvoor een add-on gedeclareerd is in 2013. De kosten geven voor deze groep geen goede indruk voor de vervolgkosten en meerkosten. Immers de groep wordt gedefinieerd op basis van gegevens t+1 in plaats van t-1. We vergelijken het aantal

2

26/152

verzekerden dat de geneesmiddelen gebruikt in 2011 en 2013 om zo een indruk te krijgen of deze verzekerden op basis van de add-on geïdentificeerd kunnen worden. Daarnaast inventariseren we welk deel van de overgehevelde groep medicijnen in 2013 en 2014 en 2015 op de add-on lijst zijn geplaatst. Indien deze geneesmiddelen in 2011 en/of 2012 via het GVS werden gefinancierd, dan kunnen deze geneesmiddelen in de betreffende jaren via deze bron worden geïdentificeerd.

3.3.2

Berekening kosten

Na de schatting van het risicovereveningsmodel 2015 zijn de kosten berekend voor personen met een FKG-indeling. In Tabel 4 presenteren we de kosten en normkosten voor personen met een FKG. We presenteren een aantal parameters, te weten: 1.

Aantal verzekerdenjaren in een bepaalde FKG.

2.

De gemiddelde kosten somatische zorg per FKG

3.

De variatie coëfficiënt van de totale kosten. Deze geeft inzicht in de mate van spreiding binnen een subgroep in termen van variabele kosten somatische zorg. De variatie coëfficiënt is gelijk aan de standaard deviatie/gemiddelde .

4.

De normkosten, zijnde de optelsom van de geschatte normbedragen van verzekerden in een subgroep.

5.

De meerkosten, zijnde het verschil tussen de kosten somatische zorg en de voorspelde kosten.

6.

De variatie coëfficiënt van de meerkosten. Deze geeft inzicht in de mate van spreiding binnen een FKG in termen van de meerkosten. De variatie coëfficiënt is gelijk aan de standaard deviatie/gemiddelde.

Op basis van deze tabel rekenen we de wijzigingen in de FKG-indeling in het Groot Onderhoud 2014/2015 door. Deze tabel vormt daarmee het ijkpunt voor de wijzigingen van de FKG-indeling die in dit onderzoek worden doorgerekend. Het resultaat per FKG is niet gelijk aan 0, maar -5 euro. Dit verschil wordt verklaard door de in de risicoverevening gebruikelijke restrictie bij de schatting van de FKG-normbedragen. Deze bindende restrictie impliceert dat de normbedragen voor FKG’s op macroniveau op dienen te tellen tot nul. Omdat de mogelijkheid bestaat dat verzekerden bij meer dan 1 FKG zijn ingedeeld, leidt de gehanteerde restrictie ertoe dat de normbedragen op macroniveau niet meer optellen tot nul, wat de gevonden verschillen tussen de normkosten en daadwerkelijke kosten verklaart.

2

27/152

3.4

Conclu sie

Het risicovereveningsmodel 2015 is geschat op de beschikbare databestanden. Om de FKGindeling te bepalen, is het FAR 2011 bestand gebruikt. De FKG-indeling is gebaseerd op het FKG referentiebestand 2015 en het FKG DDD referentiebestand van het ZIN. Dit bestand bevat de meest recente DDD-factor per geneesmiddel. Het risicovereveningsmodel 2015 is geschat op het OT 2015 bestand, waarbij de FKG-indeling uit het OT 2015 bestand is vervangen door de FKG-indeling die uit het FAR 2011 bestand en de add-on declaraties is afgeleid. De normbedragen en prevalenties van de FKG’s lijken consistent met eerdere schattingen en vormen het uitgangspunt voor de verdere analyses in dit onderzoek. Tabel 4 Verzekerdenjaren, vervolgkosten en resultaat van verzekerden per FKG

FKG

Omschrijving

Aantal vz. jr.

0 1 2

Geen FKG Glaucoom Schildklieraandoening en Psychose, Alzheimer, verslaving Depressie Neuropathische pijn Hoog cholesterol Diabetes type II zonder hypertensie COPD / zware astma Astma Diabetes type II met hypertensie Epilepsie van Crohn / Colitis Ulcerosa Hartaandoeningen TNF-alfaremmers Reuma Ziekte van Parkinson Diabetes type I Transplantaties Cystic F. / Pancreas enzymen Hersenen / ruggenmerg aandoen. Kanker Hormoongevoelige tumoren HIV/ aids Nieraandoeningen

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

2

Gem. normkosten 1.207 5.071 3.877

Gem. resultaat

CV meerkosten

13.538.912 140.681 270.459

Gem. vervolgkosten 1.212 5.077 3.883

-5 -5 -5

4,29 2,02 2,34

87.833

4.375

4.369

-5

1,97

440.149 62.965 874.407 104.356

3.462 7.552 3.685 4.010

3.457 7.546 3.679 4.005

-5 -5 -5 -5

2,37 1,73 2,31 2,14

191.457 357.239 231.732

8.084 3.964 5.410

8.079 3.959 5.405

-5 -5 -5

1,64 2,20 1,96

79.511 33.067

5.373 5.734

5.368 5.729

-5 -5

2,12 1,81

364.543 30.631 52.657 22.839 213.156 24.886 5.778

8.925 18.282 5.914 9.830 8.029 10.867 15.844

8.920 18.276 5.909 9.824 8.024 10.861 15.839

-5 -5 -5 -5 -5 -5 -5

1,85 0,62 1,80 1,40 1,73 1,79 1,36

12.230

13.901

13.896

-5

0,93

15.571 57.997

13.941 7.270

13.936 7.265

-5 -5

1,58 1,59

13.100 11.449

15.208 41.039

15.203 41.034

-5 -5

1,14 1,11

28/152

4

Groot

Onderhoud:

Medisch

inhoudelijke

aanpak 4.1

Inleiding

Binnen dit deel van het Groot Onderhoud FKG’s wordt met een medisch inhoudelijke insteek beoordeeld of de huidige FKG-indeling nog up-to-date is. Hiervoor wordt ten eerste op medisch inhoudelijke gronden nagegaan of de huidige FKG-indeling nog volledig is. Hiervoor maken we gebruik van de evaluatie van de huidige FKG-indeling van de begeleidingscommissie. Ten tweede worden de voorgestelde wijzigingen van de begeleidingscommissie in kwantitatieve zin beoordeeld op basis van de prevalenties, gerealiseerde kosten, normkosten, meerkosten en spreiding. De spreiding brengen we in kaart door middel van de coëfficiënt of variation (CV). Dit is de standaard afwijking gedeeld door het gemiddelde van de onderscheiden subgroep. Paragraaf 4.2 behandelt de voorstellen van de begeleidingscommissie. In paragraaf 4.3 wordt ingegaan op de resultaten van de kwantitatieve toetsen. Paragraaf 4.4 eindigt met de belangrijkste conclusies.

4.2

Voorstelle n van de b egeleidingscommissi e

De begeleidingscommissie heeft de huidige FKG-indeling geëvalueerd. Hierbij is gekeken of de huidige FKG-indeling alle relevante ATC-codes bevat of dat er mogelijk ATC-codes toegevoegd of verwijderd moeten worden. Tabel 5 geeft een overzicht van de voorstellen van de begeleidingscommissie die onderzocht moeten worden. Middelen die in of na 2012 op de markt zijn gekomen en/of in de G-Standaard van Z-Index zijn opgenomen, kunnen niet worden meegenomen bij de aanpassingen van de FKG’s voor het Groot Onderhoud. Dit komt doordat de FKG-indeling voor het Groot Onderhoud gebaseerd is op declaratiegegevens uit 2011. Middelen die in of na 2012 op de markt zijn gebracht, komen niet voor in deze declaratiegegevens en kunnen daarmee niet worden doorgerekend. Middelen die in of na 2012 op de markt zijn gekomen én binnen een FKG vallen, worden wel als onderdeel van het regulier onderhoud standaard door ZIN toegevoegd aan het FKG DDD-referentie bestand op het moment dat ze in het pakket worden opgenomen. De deskundigen hebben ook input gegeven voor specifieke aandoeningen die samenhangen

met

kosten

voor de extramurale behandeling

van

zintuigelijk

gehandicapten en personen in de langdurige GGZ (lGGZ). De deskundigen hebben

2

29/152

aangegeven dat geneesmiddelengebruik mogelijk geen adequate indicator is om verzekerden met een chronische aandoening en kosten lGGZ nader te onderscheiden.

4.2.1

Aanp assingen van de bestaande FKG’s

Naast de FKG-indeling is ook gekeken of de huidige restricties op de FKG’s dienen te worden aangepast. De nieuwe restricties die gehanteerd zijn staan vermeld in Tabel 5. De al geldende restricties staan beschreven in hoofdstuk 3.3. Tabel 5: Voorstellen van begeleidingscommissie voor wijziging in de lijst met bestaande FKG’s

FKG

Voorstel

Opmerkingen

Glaucoom

Geen

Nagaan of de omvang van de groep groot genoeg blijft

Schildklieraandoeningen

Relevantie van de FKG onderzoeken aan de hand van de vervolgkosten Geen

Psychose, Alzheimer, verslaving Depressie Neuropathische pijn

Geen Onderzoek naar mogelijke splitsing van de FKG

Neuropathische pijn licht versus neuropathische pijn overig

Hoog Cholesterol Diabetes type II zonder hypertensie COPD/zware astma Astma

Onderzoek naar mogelijke splitsing van de FKG Geen

Familiaire middelen versus overige middelen Nieuwe middelen worden in het Klein Onderhoud meegenomen

Geen

Diabetes type II met hypertensie Epilepsie Z. van Crohn/ Colitis Ulcerosa

Geen

Nieuwe middelen worden in het Klein Onderhoud meegenomen Nieuwe middelen worden in het Klein Onderhoud meegenomen Nieuwe middelen worden in het Klein Onderhoud meegenomen

Hartaandoeningen Reuma: TNFalfaremmers

Geen

Geen Onderzoek toevoegen van geneesmiddelen aan de FKG. Onderzoek naar de samenhang met de FKG reuma Geen Onderzoek naar restricties (in combinatie met add ons)

Reuma: Overige middelen

Geen

Ziekte van Parkinson

Geen

2

Discussie over naamgeving

30/152

Diabetes type I

Onderzoek naar twee mogelijke aanpassingen in de indeling van verzekerden met diabetes type I

Transplantaties

Geen

Cystic Fybrosis/ Pancreas Enzymen

Geen

Hersenen/ ruggenmerg aandoeningen Kanker

Onderzoek naar de mogelijkheid van splitsing van deze FKG

Hormoongevoelige tumoren HIV/Aids

Nieraandoeningen

4.2.2

1. Alleen oraal, insuline en oraal, alleen insuline 2. Kortwerkende insulines, langwerkende insulines

Na 2012 zijn er nieuwe middelen op de markt gekomen. Deze kunnen niet worden meegenomen in het onderzoek MS, versus overige middelen

Samenhang met add ons onderzoeken Geen Geen

Er zijn veel nieuwe producten bijgekomen in de laatste twee jaar. Deze kunnen niet worden meegenomen.

Geen

Nieuwe FKG’s

Naast de voorstellen voor aanpassing van bestaande FKG’s zijn de volgende voorstellen voor nieuwe FKG’s met de deskundigen besproken: •

Metabole stoornissen: De groep verzekerden met metabole stoornissen betreft een kleine groep. We onderzoeken deze groep nader bij de FKG’s op basis van addons (Stapelingsziekten).

•

Direct werkende en orale anticoagulantie. De groep verzekerden met orale anticoagulantia stoornissen betreft een kleine groep. Mogelijk kunnen we deze verzekerden identificeren in de empirische analyse. In dit deel van het Groot Onderhoud gaan we niet nader op deze groep in.

•

Hepatitis C. Verzekerden met Hepatitis C hebben naar verwachting afwijkende kosten. Doordat bij de middelen die hiervoor op de markt zijn gekomen slechts een korte behandeling noodzakelijk is, zullen deze verzekerden moeilijk te achterhalen zijn. Deze groep zal daarom niet nader worden onderzocht in dit Groot Onderhoud. Wel verdient het aanbeveling om de groep verzekerden met Hepatitis C in een later stadium alsnog te onderzoeken

2

31/152

•

Psoriasis. Verzekerden met Psoriasis hebben naar verwachting afwijkende kosten. In dit onderzoek zal worden nagegaan of een FKG voor Psoriasis wenselijk is. Bij de FKG voor Psoriasis moet dan tevens worden nagegaan of restricties noodzakelijk zijn, omdat mogelijk overlap bestaat met de FKG reuma, Crohn en TNF-alfaremmers.

4.3

Mogelijke aanpassingen FKG’s somati sche zorg

In dit onderdeel bespreken we de mogelijke aanpassingen die aan de FKG indeling gemaakt kunnen worden. We bespreken eerst de al bestaande FKG’s die we nader hebben onderzocht (Glaucoom 4.3.1, Neuropathische pijn 4.3.2, Hoog cholesterol 4.3.3, Diabetes 4.3.4 en Aandoeningen aan hersenen en ruggenmerg 4.3.5). Vervolgens bespreken we de nieuw onderzochte groepen (Psoriasis 4.3.6 en PAH 4.3.7).

4.3.1

FKG Glaucoom

Glaucoom is een chronische oogaandoening, waarbij meestal de aan- en afvoer van vocht in het oog niet in balans is, wat resulteert in een verhoogde oogdruk. Glaucoom kan behandeld worden met een operatie of oogdruppels. In eerste instantie worden vaak oogdruppels toegediend. De deskundigen melden dat de behandeling van glaucoom de afgelopen jaren veranderd is, waardoor we de toegevoegde waarde van deze groep nader in kaart dienen te brengen. Tabel 6 geeft de aantallen verzekerdenjaren, vervolgen meerkosten voor de FKG Glaucoom. Op basis van het aantal verzekerdenjaren en de vervolgkosten concluderen we dat de FKG Glaucoom in de huidige vormgeving een meerwaarde heeft. Tabel 6. Aantallen verzekerdenjaren, vervolgkosten en meerkosten voor de FKG Glaucoom FKG

Aantal verzekerden

Gemiddelde vervolgkosten

CV Vervolgkosten

Gemiddelde normuitkering

Gemiddelde meerkosten

Glau coo m

140.681

5.077

2,02

5.071

5

Totale meerkosten (Mln) 0,7

CV meerkosten 1.717

Het aantal verzekerdenjaren met de aandoening Glaucoom is hoog. Ook het normbedrag (zie paragraaf 3.3.1) is met € 156 substantieel. De variatiecoëfficiënt in de vervolgkosten is beperkt, waardoor het zinvol is om de FKG Glaucoom vooralsnog te handhaven.

2

32/152

4.3.2

FKG Neuropathi sche pijn

De begeleidingscommissie heeft voorgesteld om een splitsing van de FKG Neuropathische pijn te onderzoeken. De deskundigen geven aan dat een deel van de verzekerden in de groep die binnen deze FKG valt neuropathische pijn heeft die ernstiger en langduriger is dan de neuropathische pijn bij het grootste deel van de groep. De FKG wordt opgesplitst in een FKG voor neuropathische pijn met complicaties (neuropathische pijn als uiting van een ernstige langdurige aandoening) en neuropathische pijn zonder complicaties. Tabel 7 geeft invulling aan de voorgestelde wijzigingen in het deskundigenoverleg. Tabel 7. Voorgestelde wijziging FKG neuropathische pijn

FKG: Neuropathische pijn FKG: Chronische pijn excl. opioïden

FKG: Neuropathische pijn (complex)

N06AA09 & N06AX21 (Psycho-analeptica)

N03AX12 & N03AX16 (Anti-epileptica)

N01BX04 (Anesthetica)

In Tabel 8 geven we de aantallen verzekerdenjaren, vervolgkosten en meerkosten van de oude FKG en van de onderscheiden groepen. Verzekerden binnen de groep ‘Neuropathische pijn complex’ hebben een negatief resultaat, terwijl de groep ‘Chronische pijn excl. opioïden’ juist minder kosten heeft. Verzekerden in de groep ‘Neuropathische pijn complex’ hebben relatief hogere vervolgkosten en een hoger normbedrag (op basis van de huidige FKG-indeling), wat niet volledig toereikend is en in hogere meerkosten resulteert. Tabel 8. Aantal verzekerdenjaren, vervolgkosten en meerkosten oude FKG neuropathische pijn en gesplitste FKG’s

FKG

Bestaande FKG Neuropatische pijn Neuropathisch e pijn, complex Chronische pijn excl. opioïden Aanvullend Chronische pijn excl. opioïden (met restrictie)

2

Aantal verzekerden


CV Vervolgkosten



Totale meerkosten (Mln)

CV meerkosten

62.965

7.552

1,7

7.546

5

0,3

2.135,0

25.260

10.180

1,4

9.602

578

14,6

22,3

38.129

5.981

2,0

6.324

-343

-13,1

-29,0

35.963

5.586

2,0

6.036

-450

-16,1

-21,5

33/152

De opsplitsing creëert twee groepen met een substantiële omvang. De gemiddelde meerkosten van beide groepen verschillen sterk. In de aanvullende analyse hebben we een restrictie toegevoegd dat verzekerden niet in beide FKG’s kunnen worden ingedeeld; Verzekerden die ingedeeld worden bij de groep ‘Neuropathische pijn complex’ kunnen niet ook ingedeeld worden in de FKG ‘Chronische pijn excl. opioïden’. Uit de resultaten van de aanvullende analyse blijkt dat door het opleggen van de restrictie van de 38.129 verzekerdenjaren 35.963 verzekerdenjaren overblijven in de groep ‘Chronische pijn excl. opioïden. De gemiddelde meerkosten nemen nog meer af na het toepassen van de restrictie. We adviseren om de groep met de FKG ‘Neuropathische pijn’ op te splitsen in de FKG ‘Neuropathische pijn’ en de FKG ‘chronische pijn exclusief opioïden’

4.3.3

FKG Hoog chole sterol

Bij de FKG Hoog cholesterol hebben de deskundigen voorgesteld om de middelen voor familiaire hypercholesterolemie apart te analyseren. De middelen voor familiaire hypercholesterolemie hangen mogelijk samen met hoge vervolgkosten. Het is moeilijk om de groep met een hoog cholesterol op basis van geneesmiddelengebruik te onderscheiden, omdat de geneesmiddelen ook voor andere behandelingen gebruikt kunnen worden. In dit Groot Onderhoud hebben we de FKG ‘Hoog Cholesterol’ opgesplitst zoals weergegeven in Tabel 9. De indeling van de groep ‘Familiare hypercholesterolemie’ is gebaseerd op verzekerden die Ezetimibe gebruiken en verzekerden die Ezetimibe en Simvastatine gecombineerd gebruiken. Tabel 9. Voorgestelde wijziging FKG hoog cholesterol

FKG: Hoog Cholesterol FKG: Hoog Cholesterol (Familiaire hypercholesterolemie) C10AX09 (Ezetimibe) C10BA02 (Simvastatine met Ezetimibe)

FKG: Hoog cholesterol (overige middelen) Overige middelen Hoog cholesterol

In Tabel 10 brengen we de aantallen verzekerdenjaren, vervolgkosten en meerkosten voor de oorspronkelijke FKG hoog cholesterol en voor de uitsplitsingen in kaart. Bij de indeling geven we de resultaten van de FKG met standaard en aanvullende restricties weer. De eerste rij in onderstaande tabel geeft de resultaten van de huidige FKG, waarin ook de restricties op de indeling van de verzekerden in de FKG Hoog cholesterol (geen diabetes, geen hartritmestoornissen) is toegepast. Vervolgens geven we de resultaten weer waarbij de groep is gesplitst in de groep familiaire hypercholesterolemie en de groep overige, met de standaard geldende restricties. De deskundigen hebben aangegeven dat verzekerden die

2

34/152

in de groep ‘Familiaire hypercholesterolemie’ worden ingedeeld, niet ook in de groep ‘Overige middelen’ ingedeeld dienen te worden. Tabel 10. Aantal verzekerdenjaren, vervolgkosten en meerkosten oude FKG Hoog Cholesterol en gesplitste FKG’s

FKG

Aantal verzekerden


CV Vervolgkosten




CV meerkosten

Bestaande FKG: Hoog cholestrol

874.407

3.685

2,31

3.679

5

4,6

1.474

61.054

3.994

2,15

3.620

374

22,8

19

833.865

3.673

2,32

3.683

-11

-8,9

-731

811.253

3.661

2,32

3.685

-23

-18,8

-335

Familiaire Hypercholesterolemie (met standaard restrictie) Overige middelen Hoog cholesterol (met standaard restrictie Overige middelen Hoog cholesterol (met aanvullende restrictie)

Uit de tabel blijkt dat de meerkosten bij de gesplitste groepen voor hoog cholesterol groot zijn. De groepen blijven qua omvang – ook na het toepassen van restricties – substantieel. Echter, de groep is vervuild met verzekerden die niet de betreffende aandoening hebben; De prevalentie van ‘familiaire hypercholesterolemie’ is 30 tot 40 duizend verzekerden, terwijl de huidige groep uit een groter aantal verzekerden bestaat. De verwachting is dat de groep verzekerden met Familiaire hypercholesterolemie in de toekomst wel adequaat geïdentificeerd kan worden door middel van het nieuwe geneesmiddel lomitapide. Uit aanvullende analyses blijkt dat het verschil in meerkosten grotendeels kan worden verklaard door het verschil in de kosten van geneesmiddelen (638 euro versus 1.083 euro). Aangezien de geneesmiddelen zowel bij verzekerden met Familiaire hypercholesterolemie als bij de overige verzekerden bij de groep Hoog Cholesterol worden verstrekt, ontstaat mogelijk een prikkel om deze duurdere middelen meer voor te schrijven. Daarnaast worden de geneesmiddelen in principe voor dezelfde aandoening voorgeschreven. Het is daarmee op dit moment ongewenst om de groep verzekerden met Hoog Cholesterol te splitsen. Wel zal deze groep in de toekomst gemonitord moeten worden, vanwege de hogere vervolgkosten en de nieuwe middelen die voor deze aandoening op de markt komen.

4.3.4

FKG’s Di abetes (DI , DI IA, DIIB)

De huidige FKG-indeling ‘Diabetes type I’ en ‘Diabetes type II’ sluit mogelijk niet meer aan bij de huidige praktijk. Tijdens het deskundigenoverleg zijn twee aanpassingen in de indeling van FKG’s voor diabetes voorgesteld. Uit de praktijk blijkt dat verzekerden met

2

35/152

Diabetes type II op den duur ook insuline gaan gebruiken, met name middellange of langwerkende insuline. In de huidige FKG-indeling worden verzekerden die insuline gebruiken altijd in de FKG diabetes type I ingedeeld. Om beter bij de praktijk aan te sluiten hebben de deskundigen voorgesteld om twee nadere opsplitsingen van de huidige FKG Diabetes type I uit te werken: •

Optie 1: een opsplitsing van de FKG ‘Diabetes type I’ in een FKG voor verzekerden met kortwerkende insuline en een FKG voor verzekerden die insuline gebruiken, maar geen kortwerkende insuline.

•

Optie 2: een opsplitsing van FKG ‘Diabetes type I’ in een FKG voor verzekerden met alleen insuline en een FKG voor verzekerden met een combinatie van het gebruik van insuline en orale middelen

Optie 1 heeft betrekking op een splitsing van de huidige FKG diabetes type I naar de werkingsduur van de insuline. We splitsen deze FKG in een FKG voor verzekerden die kortwerkende insuline (al dan niet in combinatie met een middellang- of langwerkende insuline) gebruiken en een FKG voor verzekerden die wel insuline gebruiken, maar geen kortwerkende insuline. Tabel 11 geeft de indeling van de FKG’s voor deze optie. In deze optie wordt de oorspronkelijke FKG ‘Diabetes Type I’ gesplitst in twee groepen op basis van specifieke ATC-codes. Tabel 11. Voorgestelde wijziging FKG’s diabetes, optie 1

FKG Oud Diabetes Type 1

FKG Nieuw (optie 1) Diabetes kortwerkende insuline. Dit betreft Insuline (humaan), Insuline Lispro, Insuline Aspart en Insuline Glulisine, (ATC A10AB01, A10AB04, A10AB05, A10AB06 A10AD01, A10AD04 en A10AD05) Diabetes overige insulines (ATC A10AC01, A10AE04, A10AE05) dit betreft Insuline humaan, Insuline glargine, Insuline detemir

Diabetes Type IIa Diabetes Type IIb

Ongewijzigd Ongewijzigd

De tweede splitsing van de FKG ‘Diabetes type I’ komt voort uit de observatie van de deskundigen dat de huidige patiënten met diabetes type II in sommige gevallen naast de orale middelen ook insuline gebruiken. In de huidige indeling wordt deze groep verzekerden in de FKG ‘Diabetes type I’ ingedeeld, terwijl ze medisch inhoudelijk gezien deze aandoening niet hebben. Om deze reden onderzoeken we verzekerden die in de huidige FKG diabetes type I alleen insuline gebruiken en verzekerden die een combinatie van insuline en orale middelen gebruiken. Tabel 12 geeft aan op welke wijze deze indeling

2

36/152

wordt gemaakt. Per saldo betekent deze indeling dat verzekerden die zowel geneesmiddelen uit de oorspronkelijke FKG Diabetes type I als geneesmiddelen uit de oorspronkelijke FKG’s ‘Diabetes type II’ in een nieuwe FKG worden ingedeeld. Tabel 12. Voorgestelde wijziging FKG’s diabetes, optie 2

FKG Oud

FKG Nieuw (optie 2)

Diabetes Type I

Alleen insuline

Diabetes type IIa Diabetes type IIb

Ongewijzigd Ongewijzigd

Insuline en orale middelen

Tabel 13 brengt de aantallen verzekerdenjaren, vervolgen meerkosten van de huidige FKG’s en van de voorgestelde splitsingen in kaart. Bij de huidige indeling in FKG’s voor Diabetes geldt de restrictie dat een verzekerde maar in één van de drie FKG’s voor Diabetes kan worden ingedeeld. Om de effecten van deze restrictie in kaart te brengen, brengen we de resultaten voor en na het toepassen van de restrictie in kaart. De eerste twee rijen geven de resultaten voor de FKG diabetes type IIa en type IIb. Hiervoor zijn geen wijzigingen voorgesteld. De derde rij geeft de resultaten voor de FKG diabetes type I weer. Voor verzekerden in de FKG Diabetes type I zijn twee splitsingen nader in kaart gebracht. In rij vier en vijf worden de resultaten gesplitst in een FKG voor kortwerkende insuline en overige insuline. Daarbij is een extra variant doorgerekend, waarbij verzekerden die in de groep langwerkende insuline niet ook in de groep kortwerkende insuline kunnen worden ingedeeld. Vervolgens hebben we de FKG ‘Diabetes type I’ gesplitst in een groep verzekerden die zowel orale middelen als insuline gebruikt en een groep verzekerden die alleen insuline gebruikt.

2

37/152

Tabel 13. Aantal verzekerdenjaren, vervolgkosten en meerkosten oude FKG’s diabetes en nieuwe FKG’s diabetes FKG

Aantal verzekerden


CV Vervol gkosten




CV meerkosten

104,356

4,010

2.14

4,005

5

0,5

1,458

231,732

5,410

1.96

5,405

5

1,2

1,855

213,156

8,029

1.73

8,024

5

1,1

2,149

Diabetes, kortwerkende insulines Diabetes, overige insulines

164.185

8.291

1,68

8.319

-27

-4,5

-409,9

114.796

7.713

1,73

7.709

4

0,5

2.577,9

Diabetes, overige insulines, met restricties Diabetes, alleen insuline

41.786

6.892

2

6.861

31

1,3

344,9

125.314

8.505

1,79

8.458

47

5,8

247,7

Diabetes, oraal+insuline

87.844

7.351

1,58

7.405

-54

-4,8

-197,0

Diabetes type II Diabetes, type II, zonder hypertensie Diabetes, type II, met hypertensie

Diabetes type I Diabetes type I

Aanvullend

Uit de analyses blijkt dat voornamelijk de verzekerden met kortwerkende insuline en verzekerden die alleen insuline gebruiken relatief hogere vervolgkosten hebben. Wel zijn de meerkosten van deze verzekerden beperkt. Andere kenmerken in het model verevenen al voor de relatief hoge vervolgkosten van deze verzekerden. Ondanks dat verzekerden met alleen insulinegebruik en verzekerden met kortwerkende insuline verschillen, zijn deze verschillen niet substantieel, waardoor we adviseren deze groep niet nader op te splitsen (ook gezien fluctuatie in de normbedragen van de FKG’s diabetes over tijd). Het is daarmee op dit moment ongewenst om de FKG diabetes op een andere wijze te splitsen.

4.3.5

FKG aandoe ningen aan hersenen en rugge nmerg

De deskundigen hebben in het deskundigenoverleg aangegeven dat deze FKG mogelijk gesplitst dient te worden in een FKG ‘Multiple Sclerose’ en een FKG ‘Overige aandoeningen aan hersenen en ruggenmerg’. In tabel 14 staan de voorgestelde wijzigingen weergegeven. Daarbij hebben deskundigen aangegeven dat het niet mogelijk moet zijn om in beide FKG’s ingedeeld te worden.

2

38/152

Tabel 14. Voorgestelde wijziging FKG hersenen ruggenmerg

FKG: aandoeningen aan hersenen/ruggenmerg FKG: Overige aandoeningen aan hersenen/ ruggenmerg) L03AB07 (interferon beta-1a) A07AA11 (Rifaximine) per 2013 L03Ab08 (interferon beta-1b) M03BX1 (Baclofen) L03AX13 (glatiramer acetate) M03BX01 (Tizanidine) L04AA27 (fingolimod) N07XX02 (Riluzol) N07XX08 (Tafamidis) FKG: MS

In Tabel 15 staan de aantallen verzekerdenjaren, vervolgkosten en meerkosten voor de FKG Aandoeningen aan hersenen en ruggenmerg. In de tabel zijn ook de aantallen verzekerdenjaren, vervolgkosten en meerkosten weergegeven voor MS en overige aandoeningen aan hersenen en ruggenmerg. Tabel 15. Aantal verzekerdenjaren, vervolgkosten en meerkosten voor de FKG hersenen/ ruggenmerg FKG

Aantal verzekerde n 12,230

Gemiddeld e vervolgkost en 13,901

Aandoeningen aan hersenen en ruggemerg Aandoeningen aan hersenen en ruggemerg (MS) Aandoeningen aan hersenen en ruggemerg (Overige) Aandoeningen aan hersenen en ruggemerg (Overige met restrictie)

5.743

CV Vervolgko sten

Gemidd elde meerko sten 5

Totale meerkoste n

CV meerk osten

0.93

Gemiddeld e normuitker ing 13,896

0,1

2,403

15.590

0,48

16.643

-1.053

-6,1

-9,60

6.674

12.617

1,27

11.890

727

4,9

19,71

6.473

12.378

1,30

11.446

932

6,0

15,38

De verzekerden met MS hebben hogere vervolgkosten, maar juist lagere meerkosten dan de overige verzekerden binnen de FKG. Dit wordt veroorzaakt doordat ze elders in het model beter gecompenseerd worden dan de groep met overige aandoeningen aan hersenen en ruggenmerg. Het is derhalve gewenst om te onderzoeken of de FKG Aandoeningen aan hersenen en ruggenmerg gesplitst kan worden.

4.3.6

Psoriasis

De groep verzekerden met Psoriasis is in kaart gebracht aan de hand van D05a en D05B (zie Tabel 16). Volgens de deskundigen heeft 2% van de Nederlandse bevolking Psoriasis. Het is daarmee duidelijk dat niet de volledige groep van patiënten met Psoriasis op basis van deze

2

39/152

geneesmiddelen kan worden onderscheiden. De deskundigen geven echter aan dat verzekerden met Psoriasis die geneesmiddelen uit de ATC klasse D05A en D05B mogelijk hoge vervolgkosten hebben. Een deel van de patiënten met Psoriasis komt in de groep ‘Biologicals’ (zie paragraaf 6.1 ) terecht. Een ander deel wordt behandeld met ‘lokale zalfjes’ en komt niet in aanmerking voor opname in een FKG. De samenhang met de ‘Biologicals’ onderzoeken we in paragraaf 6.1 Tabel 16. Voorstellen voor onderzoek Psoriasis

Nieuwe FKG indeling Psoriasis

Empirische analyse D05A Do5B

Tabel 17 geeft de aantallen verzekerdenjaren, vervolgkosten en meerkosten voor de verzekerden die in de groep Psoriasis worden ingedeeld. Tabel 17. Aantal verzekerdenjaren, vervolgkosten en meerkosten Psoriasis FKG Psoria sis

Aantal verzekerden 26.923

Gemiddelde vervolgkosten 4.447

CV Vervolgkosten 2,06

Gemiddelde normuitkering 3.563

Gemiddelde meerkosten 884

Totale meerkosten (Mln) 23.804.049

CV meerkosten 8,57

Uit de tabel blijkt dat het toevoegen van een FKG voor psoriasis toegevoegde waarde heeft. De meerkosten voor deze groep zijn € 884. Ook de omvang van de groep is substantieel. Op basis van de resultaten lijkt het gewenst om een FKG ‘Psoriasis’ aan het risicovereveningsmodel toe te voegen. Bij de modelschattingen zullen we dit nader onderzoeken.

4.3.7

Pulmonale arteriële hypertensie

Uit het onderzoek ‘Groot Onderhoud FKG’s 2011’ is gebleken dat patiënten met pulmonale arteriële hypertensie (PAH) voorspelbaar hoge vervolgkosten en hoge meerkosten hebben (WOR 552). In de FIS declaratiebestanden was de prevalentie PAH in nog te laag om voor deze groep een aparte FKG te ontwikkelen. De lage prevalentie werd veroorzaakt, doordat deze groep lastig te onderscheiden was op basis van de beschikbare declaratiegegevens, omdat (1) een deel van de middelen niet op ZI-nummer werd gedeclareerd en een deel van de middelen relatief nieuw was en in 2007 dus nog niet (veel) werd gedeclareerd. De conclusie was om deze groep te blijven volgen en in vervolgonderzoek nader in kaart te brengen. Op basis van het voorstel van de deskundigen is besloten om de FKG voor pulmonale arteriële hypertensie vorm te geven op basis van de ATC-codes uit tabel 18.

2

40/152

Tabel 18 Opbouw van de FKG voor pulmonale arteriële hypertensie (PAH)

ATC-code G04BE03 G04BE08 C02KX01 C02KX02 C02KX03 B01AC09 B01AC11 B01AC21

Naam Sildenafil Tadalafil Bosentan Ambrisentan Sitaxentan Epoprostenol Iloprost Treprostinil

Verzekerden met PAH hebben hoge vervolgen meerkosten. Dit betreft voornamelijk de intraveneuze middelen. De groep (G04BB03, G04BE08, C02KX01,C02KX02, C02KX03, B01AC09, B01AC11 en B01AC21) bestaat op dit moment uit ruim 1.100 verzekerden en zal naar verwachting in de toekomst groeien. De verzekerden leven langer (5 - 6,5 jaar). Daarnaast wordt de aandoening eerder ontdekt. Ook is de toenemende vergrijzing een oorzaak van de groei in aantallen patiënten. Echter, het aantal verzekerden is in de huidige setting lager dan richtlijn van 1.600. Dit getal vormt een indicatie voor de minimale groepsomvang om te zorgen dat de FKG stabiel is. Uit gegevens van GIP blijkt dat het aantal verzekerden dat geneesmiddelen uit de geselecteerde klassen gebruikt, snel toeneemt (zie Tabel 19). Uit deze gegevens blijkt echter ook dat het aantal verzekerden dat in de FKG zal worden ingedeeld in 2012 en 2013 waarschijnlijk ook nog niet hoger zal zijn dan 1.600. Tabel 19 Aantal verzekerden, PAH, totaal en > 180 DDD op basis van steekproef GIP

Aantal gebruikers Waarvan > 180 DDDs Waarvan < 180 DDDs

2009

2010

2011

2012

2013

1.241

1.431

1.583

1.691

1.715

887

1.085

1.228

1.314

1.349

354

346

355

377

366

Bron: Steekproef GIP (2013 voorlopige data) In Tabel 20 staan de aantallen verzekerden, vervolgkosten en meerkosten voor de groep verzekerden met PAH. Tabel 20 Aantal verzekerden, vervolgkosten en meerkosten voor de subgroep Pulmonale artertiële hypertensie. FKG

Pulmonale arteriële hypertensie

2

Aantal verzekerden


CV Vervolgkosten




CV meerkoste n

1,147

47,248

1.29

23,395

23,853

27,4

2.48

41/152

Uit de analyse blijkt dat de meerkosten voor deze groep verzekerden hoog zijn (€ 23.853) en dat de variatie in de meerkosten binnen de groep relatief beperkt lijkt (CV 1,29). De omvang van de groep verzekerden die geselecteerd kan worden op basis van medicijngebruik is echter beperkt. We onderzoeken de effecten van het toevoegen van een FKG pulmonale Arteriële Hypertensie aan het risicovereveningsmodel. Voordat definitief besloten kan worden dat deze groep in het risicovereveningsmodel kan worden opgenomen, zal echter de stabiliteit van de groep moeten worden getoetst. Naar aanleiding van discussie over de kostenstabiliteit heeft ZIN aanvullende analyses uitgevoerd. Uit deze analyse blijkt dat de totale farmaciekosten van de populatie gebruikers een stabiel is in de periode 2009-2013. De grootste aandeel van de kosten van deze groep verzekerden betreft het farmaciegebruik. Het geneesmiddel Bosentan wordt door de meeste verzekerden gebruikt (en betreft ook de hoogste totale kosten). De groep treprostinil heeft zeer hoge kosten per gebruiker, maar heeft relatief weinig gebruikers. We bevelen aan bij de uiteindelijke toets op stabiliteit rekening te houden met de duur van de patenten van deze groep geneesmiddelen.

4.4

Conclu sie

In het Groot Onderhoud hebben we onderzocht op welke wijze we de indeling in de FKG kunnen verbeteren. Op basis van de adviezen van de deskundigen en de resultaten van de analyses naar de vervolgkosten en meerkosten leidt dat tot een aantal voorstellen voor aanpassing aan het model die bij de modelschatting moeten worden doorgerekend. De voorstellen voor aanpassing staan beschreven in tabel 21.

2

42/152

Tabel 21 Voorstellen voor aanpassing van de indeling van verzekerden in FKG’s op basis van het Groot Onderhoud.

FKG Glaucoom

Voorstel Geen aanpassingen.

Neuropathische pijn

Splitsing in neuropathische pijn licht en neuropathische pijn complex doorrekenen. Met restrictie als in neuropathische pijn complex, niet in Chronsiche pijn excl. opioïden Geen splitsing aanbrengen Geen aanpassing doorrekenen Doorrekenen van het toevoegen van deze groep

Hoog Cholesterol Diabetes type I Psoriasis Aandoeningen aan hersenen en ruggenmerg

Splitsing in ‘MS’ en ‘overige aandoeningen aan hersenen en ruggenmerg’ doorrekenen.

Pulmonale arteriële Hypertensie

Doorrekenen van het toevoegen van deze groep

5 5.1

Opmerkingen Vooralsnog voldoende omvang Uit empirische analyses volgt nog een toevoeging (Zie paragraaf 5.3.7)

Restrictie met add-on biologicals (zie paragraaf 6.1) Restrictie dat verzekerden die bij ‘MS’ worden ingedeeld niet ook bij ‘overige aandoeningen aan hersenen en ruggemerg’ kunnen worden ingedeeld. Voor definitieve keuze over opnemen in het model stabiliteit toetsen vanwege de beperkte omvang van de groep

Groot Onderhoud: Empirische analyses Inleiding

Naast een aanpak, waarin gestart is met een medisch inhoudelijk oordeel over mogelijke uitbreiding van de FKG’s, hebben we ook een analyse uitgevoerd waarin de empirie juist het uitganspunt vormt. Na de empirische analyse zijn de resultaten medisch inhoudelijk beoordeeld. In de empirische analyse brengen we voor subgroepen van verzekerden de vervolgen meerkosten in kaart. In plaats van een medisch inhoudelijke keuze voor de te onderscheiden subgroepen selecteren we de subgroepen van verzekerden aan de hand van medicijngebruik op basis van de hoogste meerkosten. De empirische analyse heeft als voordeel dat eenvoudig een integrale aanpak wordt verkregen. Op basis van de empirie worden alle groepen van verzekerden in kaart gebracht. Ook wordt door middel van de empirische analyses snel inzichtelijk voor welke groepen verzekerden het huidige risicovereveningsmodel niet goed werkt.

2

43/152

Bij de indeling van geneesmiddelen in een ATC-code wordt eerst gelet op anatomie, vervolgens op therapie en tenslotte op chemie. Het systeem kent een indeling op 5 niveaus, die worden aangegeven met cijfers en letters. De totale code voor een geneesmiddel bestaat uit een combinatie van 7 cijfers en letters. Soms heeft een stof meerdere ATC-codes6. Een nadeel van deze empirische analyse is dat de medisch inhoudelijke nuance in de analyses verdwijnt. De hoeveelheid informatie die wordt verkregen is groot, waardoor eenvoudig het overzicht kan verdwijnen. Ook is het niet goed mogelijk om de analyse op het diepste niveau (ATC-5) uit te voeren. Dit zou eenvoudigweg te veel groepen opleveren, waardoor de medisch inhoudelijke beoordeling te veel tijd kost. Door een aggregatie uit te voeren naar ATC-2 en ATC-4 niveau wordt de hoeveelheid informatie beperkt. Dit gaat dan mogelijk ten koste van de homogeniteit van de onderscheiden subgroepen. Binnen de FKG systematiek is het gebruikelijk om op ATC-5 niveau verzekerden in te delen, zodat het medicijngebruik zo specifiek mogelijk is (zie Tabel 22). Tabel 22. Aantal te onderscheiden groepen per ATC-niveau.

Kenmerk ATC-2 ATC-4 ATC-5

Aantal subgroepen 83 459 >1.000

Tot slot geeft de analyse ook veel groepen die mogelijk overlappen. Verzekerden die in meerdere groepen worden ingedeeld tellen bij alle groepen mee. Het eenvoudigweg toevoegen van de groepen met de hoogste meerkosten zal daarom naar alle waarschijnlijkheid tot een overschatting van de vervolgkosten leiden voor deze verzekerden. In de analyse hebben wed de gegevens op ATC-2 en ATC-4 niveau nader in kaart gebracht. Het resultaat van deze empirische analyse is dat verschillende groepen verzekerden op basis van geneesmiddelengebruik kunnen worden onderscheiden. Op basis van de empirische analyses zullen we in de modelschattingen toetsen wat de effecten zijn van de voorstellen uit de empirische analyses. Per voorstel uit de empirische analyse concluderen we of de groep in aanmerking komt voor opname in een FKG. Als dat het geval is, wordt deze groep in een van de modelschattingen opgenomen.

6

Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) www.sfk.nl

2

44/152

5.2

Analyse

Voor de empirische analyses zijn de volgende stappen gezet: 1.

We selecteren verzekerden die meer dan 180 DDD’s van een ATC-5 hebben gehad op basis van het farmaciebestand. Verzekerden die voor geen enkel geneesmiddel op het niveau van ATC-5 meer dan 180 DDD’s hebben, nemen we niet mee in de analyse.

In deze stap wijkt de systematiek af van de reguliere systematiek van FKG’s, waarbij alle ATC-codes in een zelfde FKG gezamenlijk meetellen voor het behalen van de ondergrens van 180 DDD’s. 2.

In een tweede stap hebben we de verzekerden met meer dan 180 DDD’s van een ATC-5 geclusterd op het ATC-2 niveau. Op dat niveau hebben we de vervolgkosten en meerkosten (op basis van het uitgangsmodel) vastgesteld.

3.

Vervolgens hebben we de groepen geordend naar de omvang van de totale meerkosten per groep. Op basis daarvan hebben we de 10 ATC-2 groepen met de hoogste totale meerkosten geselecteerd.

4.

Voor de 10 ATC-2 groepen met de hoogste totale meerkosten hebben we de vervolgkosten en meerkosten verder uitgesplitst op ATC-4 niveau. De resultaten van deze analyses hebben we besproken in een deskundigenoverleg. De deskundigen hebben in het deskundigenoverleg een medisch inhoudelijk oordeel over de groepen gegeven.

5.

Aan de hand van het medisch inhoudelijk oordeel in het deskundigenoverleg hebben we een vervolganalyse uitgevoerd, waarin we meerdere groepen hebben samengevoegd.

5.3

Resultate n

In Tabel 22 presenteren we de aantallen te onderscheiden groepen in de empirische analyses, naar het niveau waarop de analyses plaatsvinden. Uit de tabel blijkt dat het aantal klassen sterk toeneemt naarmate het aggregatieniveau afneemt. Daarmee vormt het niveau van de analyses een lastige afweging. Naarmate het aggregatieniveau afneemt, neemt de inhoudelijke betekenis toe. Tegelijkertijd neemt daarmee ook het aantal klassen toe, waardoor het inzicht dat ontstaat uit de empirische analyses afneemt. De deskundigen hebben in het eerste deskundigenoverleg aangegeven dat het zinvol is om op ATC-2 niveau met de analyses te starten. Hierdoor blijft het aantal groepen relatief beperkt.

2

45/152

In Figuur 2 staan de resultaten van de 10 ATC-2 klassen met de hoogste totale meerkosten. In de figuur staat links het totale resultaat voor alle verzekerden die in de betreffende ATC2 klasse meer dan 180 DDD’s op ATC-5 niveau hebben gekregen. Aan de rechterkant staat het gemiddelde resultaat per verzekerdenjaar weergegeven. Het negatieve resultaat op totaalniveau is het grootst bij de ‘middelen bij zuurgerelateerde aandoeningen’. Bij de groep ‘H02: Corticosteroïden voor systemisch gebruik’ is het gemiddelde resultaat per verzekerdenjaar binnen de top-10 het meest negatief. Op basis van de verevenende werking van deze groepen komen deze tien middelen in aanmerking voor opname als FKG. In de volgende sub paragrafen gaan we nader in op deze groepen. Figuur 2. Totaal resultaat en gemiddelde resultaat top 10 ATC2-codes met slechtste resultaat

Totaal resultaat (Mln Euro)

Gemiddeld resultaat

A02: Middelen bij zuurgerelateerde aandoeningen

€ -579

€ -513

B01: Antithrombotica

€ -342

€ -301

C09: Middelen aangrijpend op het renine-angiotensinesysteem

€ -323 € -194

C08: Calciumantangonisten

€ -185

D02: Emollientia en protectiva

€ -172

H02: Coricosteroïden voor systemisch gebruik

€ -165

M01: Anti-inflammatoire en antireumatische middelen

€ -159

C07: Beta blokkers

€ -155

C03: Diuretica

€ -127

5.3.1

€ -211 € -333 € -438

€ -2.312 € -1.066 € -217 € -258

B03: Middelen bij anemie

€ -509

A02: middelen bij zu urgerelateerde aand oeningen

Voor verzekerden met middelen bij ‘zuurgerelateerde aandoeningen’ is het totale resultaat het meest negatief. Dit wordt met name veroorzaakt, doordat meer dan 1 miljoen verzekerdenjaren in deze groep worden ingedeeld. Het grootste deel van deze verzekerden wordt ingedeeld bij de ATC klasse ‘A02BC: protonpompremmers’. In deze groep is het gemiddelde verwachte resultaat per verzekerdenjaar - € 528. In totaal leidt dit tot een negatief

resultaat

voor

deze

verzekerden

van

-

€

564

Miljoen.

Naast

de

protonpompremmers zijn ook de H2-antagonisten relevant. De andere geneesmiddelen binnen de middelen bij ‘zuurgerelateerde aandoeningen’ dragen nauwelijks bij aan het totale negatieve resultaat. Dit wordt met name veroorzaakt, doordat weinig verzekerden in deze groepen worden ingedeeld (Figuur 3).

2

46/152

Figuur 3 Totaal resultaat en gemiddelde resultaat ATC4-codes A02: Middelen bij zuurgerelateerde aandoeningen

De deskundigen hebben aangegeven dat de groep middelen bij zuurgerelateerde aandoeningen bij diverse aandoeningen worden voorgeschreven, meestal in combinatie met andere middelen. Ze komen onder andere veel voor in combinatie met de groep antistollingsmiddelen en NSAID’s. De aanspraak op de maagzuurremmers is met ingang van januari 2012 beperkt en deze geneesmiddelen komen alleen nog op de voorwaarde van bijlage 2 in aanmerking voor vergoeding7. Wel blijkt uit onderzoek van Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) dat ongeveer 70% van de verzekerden deze geneesmiddelen nog wel vergoed krijgt. De kenmerken van deze groep differentiëren mogelijk op leeftijd (ouderen). De deskundigen hebben aangegeven dat de groep hiermee te divers is om als FKG toe te voegen. Bovendien geldt dat er geen aandoening met de middelen uit de ATC klasse ‘A02: Middelen bij zuurgerelateerde aandoeningen’ geïdentificeerd kunnen worden. Daarmee kan de groep niet als indicator voor een FKG dienen. Wel kan het zijn dat deze groep in combinatie met andere geneesmiddelen wel een chronische patiëntengroep kan afbakenen. Het andere geneesmiddel vormt dan echter de primaire indicator voor een FKG. Daarmee komt ‘A02: Middelen bij zuurgerelateerde aandoeningen’ niet in aanmerking om op te nemen in een FKG. 7

In het algemeen komen geneesmiddelen voor vergoeding in aanmerking ongeacht de indicatie waarvoor deze worden voorgeschreven. Voor een aantal geneesmiddelen heeft de minister op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering het recht op vergoeding wél gekoppeld aan indicaties. Dit houdt in dat de op bijlage 2 opgenomen geneesmiddelen slechts bij de door de minister aangewezen indicaties voor vergoeding in aanmerking komen.

2

47/152

5.3.2 De

B01: Antithrombotic a groep

verzekerden

die

geneesmiddelen

uit

de

klasse

antithrombotica

(antistollingsmiddelen) krijgt voorgeschreven, kent een gemiddeld negatief resultaat van € 301 per verzekerde. Ook voor deze groep geldt dat ongeveer 1 miljoen verzekerden op basis van een ondergrens van 180 DDD’s per geneesmiddel op ATC-5 niveau in deze groep worden ingedeeld. De groep B01 is groot qua omvang en heeft ook een groot negatief resultaat. Uit Figuur 4 blijkt dat met name de groep B01AB: ‘Heparine’ een fors negatief resultaat per verzekerde laat zien. Dit betreft volgens de deskundigen met name verzekerden die een longembolie hebben gehad, waarmee cardiovasculaire risico’s zijn gemoeid. Andere verzekerden die dit geneesmiddel gebruiken, betreffen waarschijnlijk geen chronische patiënten. Zij zullen echter over het algemeen ook de ondergrens van 180 DDD’s niet halen. De groepen verzekerden B01AC en B01AA zijn heterogeen en groot in omvang, waardoor deze groepen niet in aanmerking komen om op te nemen in het risicovereveningsmodel. Bovendien geven de medisch inhoudelijk deskundigen aan dat deze geneesmiddelen geen specifieke chronische aandoening onderscheiden. De overige groepen binnen de groep B01 zijn qua omvang beperkt. Het totale resultaat voor deze groepen is relatief klein. Daarbij leveren enkele van deze groepen ook een positief resultaat op. Figuur 4. Totaal resultaat en gemiddelde resultaat ATC4-codes B01: Antithrombotica

2

48/152

De eindconclusie voor de groep B01 is dat we in de modelschattingen nagaan wat de toegevoegde waarde is van het opnemen van een aparte FKG op basis verzekerden die meer dan 180 DDD verkregen hebben binnen de groep B01AB: ‘Heparine’. De groep verzekerden wordt onderscheiden in de FKG ‘Trombo-embolische aandoeningen’. De overige groepen binnen de klasse B01 nemen we niet op in de modelschattingen. Voor de groep B01AB zal in een vervolgonderzoek moeten worden nagegaan wat de stabiliteit van de resultaten is, voordat

een

definitieve

keuze

kan

worden

gemaakt

over

opname

in

het

risicovereveningsmodel.

5.3.3

C09: Middelen aangrijpend op het reni neangiotensi nesysteem

De geneesmiddelen binnen de groep ‘C09: Middelen aangrijpend op het renineangiotensinesysteem’ vallen binnen de indicator hypertensie. Verzekerden die deze geneesmiddelen voorgeschreven krijgen in combinatie met de geneesmiddelen voor diabetes worden derhalve al ingedeeld in een FKG. Verzekerden met hypertensie en Diabetes hebben gemiddeld genomen hogere vervolgkosten dan verzekerden zonder hypertensie en worden in de huidige setting al als aparte FKG onderscheiden. De groep verzekerden die deze middelen krijgt voorgeschreven bestaat daarmee uit een groep die al in een FKG is ingedeeld en uit verzekerden die nog niet in een FKG zijn ingedeeld. De verzekerden die nog niet in een FKG zijn ingedeeld vormen volgens de deskundigen een zeer heterogene groep, waardoor opname in een FKG ongewenst is. De meerkosten voor de groepen verzekerden op ATC4-niveau (voor zowel de geneesmiddelen die al zijn ingedeeld in een FKG als de verzekerden die nog niet zijn ingedeeld) lopen uiteen van - € 134 tot - € 543 (zie Figuur 5). Figuur 5. Totaal resultaat en gemiddelde resultaat ATC4-codes C09: Middelen aangrijpend op het renine-angiotensinesysteem

2

49/152

Daarbij geldt dat de gemiddelde vervolgkosten voor deze subgroepen binnen de groep C09 al relatief goed voorspeld worden in het risicovereveningsmodel (zie Figuur 6). Naarmate de vervolgkosten toenemen, nemen ook de normkosten toe. Figuur 6 Gemiddelde vervolgkosten en normkosten ATC4-codes C09: Middelen aangrijpend op het renine-angiotensinesysteem

Gemiddelde vervolgkosten en normkosten C09AA: Ace-remmers

€ 4.903 € 4.684

C09CA: Angiotensine-ii-antagonisten

€ 4.947 € 4.695

C09DA: Angiotensine-ii-antagonisten met diuretica C09BA: Ace-remmers met diuretica

€ 3.982 € 3.785 € 3.796 € 3.662 € 5.860 € 5.318

C09XA: Renineremmers C09DB: Angiotensine-ii-antagonisten met calciumantagonisten

€ 4.529 € 4.127 € 4.841 € 4.610

C09BB: Ace-remmers met calciumantagonisten C09DX: Angiotensine-ii-antagonisten met combinatiepreparaten Gemiddelde vervolgkosten

€ 4.434 € 4.185 Gemiddelde Normkosten

De eindconclusie voor deze groep is derhalve dat de groep verzekerden die nog niet in een FKG is opgenomen, maar wel meer dan 180 DDD’s van geneesmiddelen uit de groep C09 gebruikt niet in aanmerking komt voor opname in het risicovereveningsmodel.

5.3.4

C08: Calciumant agonisten

De geneesmiddelen binnen de groep C08: Calciumantagonisten vallen binnen de indicator hypertensie. Verzekerden die deze geneesmiddelen voorgeschreven krijgen in combinatie met de geneesmiddelen voor diabetes worden derhalve al ingedeeld in een FKG. De indicator hypertensie leidt er voor deze groep toe dat ze in een andere “zwaardere” FKG ingedeeld worden. De groep verzekerden die deze middelen krijgt voorgeschreven bestaat daarmee gedeeltelijk uit een groep die al in een FKG is ingedeeld en uit verzekerden die nog niet in een FKG zijn ingedeeld. De verzekerden die nog niet in een FKG zijn ingedeeld vormen volgens de deskundigen een zeer heterogene groep, waardoor opname in een FKG ongewenst is. De meerkosten voor deze groepen lopen op ATC4 niveau uiteen van - € 305 tot - € 747 (zie Figuur 8).

2

50/152

Figuur 7. Totaal resultaat en gemiddelde resultaat ATC4-codes C08: Calciumantagonisten

Daarbij geldt dat de gemiddelde vervolgkosten voor deze subgroepen binnen de groep C08 al relatief goed voorspeld worden in het risicovereveningsmodel (zie Figuur 8). Naarmate de vervolgkosten toenemen, nemen ook de normkosten toe. Figuur 8. Gemiddelde vervolgkosten en normkosten ATC4-codes C08: Middelen aangrijpend op het renine-angiotensinesysteem

Gemiddelde vervolgkosten en normkosten € 5.379 € 5.074

C08CA: Dihydropidinederivaten

€ 6.479 € 5.732

C08DA: Fenylalkylaminederivaten

€ 6.629 € 6.239

C08DB: Benzothiazepinederivaten Gemiddelde vervolgkosten

Gemiddelde Normkosten

De eindconclusie voor deze groep is derhalve dat de groep verzekerden die nog niet in een FKG is opgenomen, maar wel meer dan 180 DDD‘s van geneesmiddelen uit de groep C08 gebruikt niet in aanmerking komt voor opname in het risicovereveningsmodel.

5.3.5

D02: Emollie ntia e n protectiva

Deze groep geneesmiddelen betreft “zalfjes”. Ondanks dat deze groep aanzienlijke meerkosten heeft en ook qua omvang substantieel is, zijn deskundigen het er over eens dat

2

51/152

deze groep niet in aanmerking komt voor opname in een FKG. Het betreft op medisch inhoudelijke gronden geen homogene groep chronisch zieke verzekerden. Uit Figuur 9 blijkt wel dat de gemiddelde meerkosten voor deze groep wel relatief homogeen zijn. Daarnaast

geldt

dat

bij

opname

van

deze

groep

geneesmiddelen

in

het

risicovereveningsmodel ongewenste prikkels voor het gebruik van deze geneesmiddelen ontstaan. Figuur 9. Totaal resultaat en gemiddelde resultaat ATC4-codes D02: Emollientia en protectiva

Daarbij geldt dat de gemiddelde vervolgkosten voor deze subgroepen binnen de groep ‘D02:

Emollientia

en

protectiva’

al

relatief

goed

voorspeld

worden

in

het

risicovereveningsmodel (zie Figuur 10). Naarmate de vervolgkosten toenemen, nemen ook de normkosten toe.

2

52/152

Figuur 10. Gemiddelde vervolgkosten en normkosten ATC4-codes D02: Emollientia en protectiva

Gemiddelde vervolgkosten en normkosten D02AX: Overige emollientia en protectiva

€ 3.996 € 3.573 € 5.365 € 4.740

D02AE: Ureumproducten D02AC: Vaseline en vetproducten D02BA: Protectiva tegen uv-straling lokale D02AB: Zinkproducten

€ 3.994 € 3.392 € 3.541 € 3.248 € 2.906 € 2.547

D02AA: Dimeticonproducten

€ 4.482 € 4.035

D02A: Emollientia en protectiva

€ 4.423 € 3.757



De eindconclusie is dat er voor deze groep geneesmiddelen geen FKG zal worden doorgerekend. De groep komt niet in aanmerking voor opname in een FKG.

5.3.6

H02: Cortico steroïde n voor systemisch ge bruik

Ondanks hoge vervolgen meerkosten lijkt de groep ‘H02: Corticosteroïden voor systemisch’ gebruik niet in aanmerking te komen voor opname in een FKG. Dit wordt veroorzaakt, doordat de groep verzekerden die van deze geneesmiddelen meer dan 180 DDD’s voorgeschreven krijgt, niet in een medisch inhoudelijk homogene groep van chronisch zieke patiënten kan worden ingedeeld. Dit wil zeggen dat er geen duidelijke relatie is tussen het gebruik van deze geneesmiddelen en een specifieke chronische aandoening. Binnen de groep ‘H02: Corticosteroïden voor systemisch gebruik’ is de groep H02AB: Glucocorticoïden het grootst. De groep verzekerden met deze middelen levert bijna het volledige negatieve resultaat voor de groep ‘H02: Corticosteroïden voor systemisch gebruik’ (zie Figuur 11). Gezien de hoge vervolgkosten en de hoge meerkosten is dit wel een groep die mogelijk nader onderzocht moet worden. Daarbij is het van belang om ook na te gaan wat de relatie is met de andere kenmerken die in het risicovereveningsmodel zijn opgenomen. De deskundigen geven aan dat deze groep geneesmiddelen niet als specifieke indicator voor een chronische aandoening gebruikt kan worden. Op dit moment komt de groep ‘H02: Corticosteroïden voor systemisch gebruik’ daarmee niet in aanmerking om op te nemen in het risicovereveningsmodel.

2

53/152

Figuur 11. Totaal resultaat en gemiddelde resultaat ATC4-codes H02: Corticosteroïden voor systemisch gebruik

5.3.7

M01: Anti-inflammatoire en anti -reumati sche middelen

Middelen uit de groep ‘M01: Anti-inflammatoire en anti-reumatische middelen’ worden veelal voorgeschreven bij pijnklachten. Verzekerden die meer dan 180 DDD’s van deze middelen gebruiken, betreffen veelal patiënten met langdurige pijnklachten. De groep patiënten is daarbij wel zeer divers. Het betreft onder andere patiënten met locomotore pijnklachten en patiënten met artrose. De deskundigen zijn het niet eens over opname van deze groep in het risicovereveningsmodel. Enerzijds wordt de vraag opgeworpen of deze groep in aanmerking komt voor opname, gegeven de diversiteit van de groep. Is de groep voldoende homogeen om in het risicovereveningsmodel als FKG op te nemen? Anderzijds is de vraag of deze groep als zelfstandige groep of als combinatie met de FKG Neuropathische pijn, regulier kan worden opgenomen. Uit de uitsplitsing van de geneesmiddelen (Figuur 12) op ATC-4 niveau blijkt dat er grofweg 4 groepen relevante geneesmiddelen zijn binnen de groep M01. Uit Figuur 12 blijkt dat het gemiddelde resultaat voor deze vier groepen (M01AB, M01AH, M01AE en M01AC) uiteen loopt van - € 701 tot - € 1.307. Daarmee zijn de verschillen tussen deze geneesmiddelen relatief klein. Dit pleit er voor om de groep M01A wel op te nemen als FKG.

2

54/152

Figuur 12. Totaal resultaat en gemiddelde resultaat ATC4-codes M01: Anti-inflammatoire en anti-reumatische middelen

Binnen de klasse M01 zijn reeds geneesmiddelen uit de klasse ‘M01CB: goudpreparaten’ opgenomen in de FKG Reuma. Binnen de FKG worden de verzekerden met deze geneesmiddelen gemiddeld genomen onder gecompenseerd. Deze geneesmiddelen horen volgens de deskundigen wel thuis bij de FKG ‘Reuma: overige middelen’. Uit Figuur 13 blijkt ook dat de verzekerden die vaker in deze groep worden ingedeeld, gemiddeld hogere vervolgkosten hebben dan verzekerden die de overige middelen binnen de klasse M01 gebruiken.

2

55/152

Figuur 13. Gemiddelde vervolgkosten en normkostenATC4-codes M01: Anti-inflammatoire en anti-reumatische middelen

Gemiddelde vervolgkosten en normkosten M01AB: Azijnzuurderivaten en verwante verbindingen

€ 6.105 € 4.798

M01AH: Coxibis

€ 6.115 € 5.063 € 5.574 € 4.695

M01AE: Propionzuurderivaten

€ 6.127 € 5.426

M01AC: Oxicamderivaten M01AX: Overige niet-steroide antiinfl./antirheumatische middelen

€ 6.729 € 6.268 € 10.628 € 9.370

M01CB: Goudpreparaten

€ 8.489 € 6.901

M01AA: Pyrazolinonderivaten Gemiddelde vervolgkosten


In Tabel 23 staan de vervolgkosten, meerkosten en het resultaat voor zowel de groep ‘Neuropathische pijn (regulier)’ als voor de groep ‘M01: Anti-inflammatoire en antireumatische middelen’. Uit de tabel blijkt dat de gemiddelde vervolgkosten voor de beide groepen vergelijkbaar zijn (€ 5.586 versus € 5.972). De gemiddelde compensatie voor de verzekerden in de FKG ‘Neuropathische pijn (regulier)’ is hoger dan voor de groep ‘M01: Anti-inflammatoire en anti-reumatische middelen’. Dit komt omdat deze groep al is opgenomen in een FKG. Het normbedrag in het uitgangsmodel voor deze groep is € 1.049, waardoor ook de gemiddelde normkosten voor deze groep (exclusief de bestaande FKG) vergelijkbaar zijn. De groepen komen daarmee waarschijnlijk redelijk overeen. Tabel 23. Gemiddelde vervolgkosten en variatiecoëfficiënt vervolgkosten Neuropathische pijn licht en M01: Anti-inflammatoire en anti-reumatische middelen

Groep

Neuropathische pijn (regulier) M01A: Antiinflammatoire en anti-reumatische middelen

Aantal verz.jr.



Gemiddeld resultaat

CV resultaat

35.963

€ 5.586

€ 6.036

€-450

-21,5

155.091

€ 5.972

€ 4.907

€-1.066

-8

Uiteindelijk is gekozen om de groep M01A als gezamenlijke groep met de FKG neuropathische pijn, licht (die bij het Groot Onderhoud is afgesplitst van de FKG neuropathische pijn (zie paragraaf 4.3.2)) te voegen. Bij de schattingen van het model zal

2

56/152

derhalve onderzocht worden of de groep M01A kan worden toegevoegd aan de FKG neuropathische pijn.

5.3.8

C07: Bèta b lokkers

De geneesmiddelen binnen de groep ‘C07: Beta-blokkers’ vallen binnen de indicator hypertensie. Verzekerden die deze geneesmiddelen voorgeschreven krijgen in combinatie met de geneesmiddelen voor diabetes worden derhalve al ingedeeld in een FKG. De indicator hypertensie leidt er voor deze groep toe dat ze in een andere ‘zwaardere’ FKG ingedeeld worden. De groep verzekerden die deze middelen krijgt voorgeschreven bestaat daarmee gedeeltelijk uit een groep die al in een FKG is ingedeeld en uit verzekerden die nog niet in een FKG zijn ingedeeld. De verzekerden die nog niet in een FKG zijn ingedeeld vormen volgens de deskundigen een zeer heterogene groep, waardoor opname in een FKG ongewenst is. De meerkosten voor de 4 grote groepen binnen de groep C07 lopen op ATC4 niveau uiteen van - € 191 tot - € 636 (zie Figuur 14). Figuur 14. Totaal resultaat en gemiddelde resultaat ATC4-codes C07: Bèta-blokkers

Daarbij geldt dat de gemiddelde vervolgkosten voor deze subgroepen binnen de groep C07 al relatief goed voorspeld worden in het risicovereveningsmodel (zie Figuur 15). Naarmate de vervolgkosten toenemen, nemen ook de normkosten toe. De uitzondering hierop vormt de groep C07CA. Deze groep komt echter relatief weinig voor.

2

57/152

Figuur 15. Gemiddelde vervolgkosten en normkosten ATC4-codes C07: Bèta-blokkers


C07AB: Selectieve beta-blokkers

€ 5.691 € 5.207

C07AA: Niet-selectieve beta-blokkers

€ 7.492 € 6.860

C07AG: Alfa- en beta-blokkers € 3.032 € 2.937

C07BB: Selectieve beta-blokkers met thiaziden C07CA: Niet-selectieve beta-blokkers met overige diuretica C07CB: Selectieve beta-blokkers met overige diuretica Gemiddelde vervolgkosten

€ 3.656

€ 6.165

€ 3.026 € 3.033 Gemiddelde Normkosten

De eindconclusie voor deze groep is derhalve dat de groep verzekerden die nog niet in een FKG is opgenomen, maar wel meer dan 180 DDD’s van geneesmiddelen uit de groep C07 gebruikt, niet in aanmerking komt voor opname in het risicovereveningsmodel.

5.3.9

C03: Di uretica

Het grootste deel van de geneesmiddelen binnen de groep ‘C03: Diuretica’ vallen binnen de indicator hypertensie. Verzekerden die deze geneesmiddelen voorgeschreven krijgen in combinatie met de geneesmiddelen voor diabetes worden derhalve al ingedeeld in een FKG. De indicator hypertensie leidt er voor deze groep toe dat ze in een andere “zwaardere” FKG ingedeeld worden. De uitzondering hierop is de groep C03CA: Sulfonamiden. Deze groep is reeds opgenomen bij de FKG hartaandoeningen. De groep verzekerden die deze middelen krijgt voorgeschreven bestaat gedeeltelijk uit een groep die al in een FKG is ingedeeld en uit verzekerden die nog niet in een FKG zijn ingedeeld. De verzekerden die nog niet in een FKG zijn ingedeeld vormen volgens de deskundigen een zeer heterogene groep, waardoor opname in een FKG ongewenst is. De meerkosten voor de 4 grote groepen binnen de groep C03 lopen op ATC4 niveau uiteen van €1.862 tot -€ 79 (zie Figuur 16).

2

58/152

Figuur 16. Totaal resultaat en gemiddelde resultaat ATC4-codes C03: Diuretica

Daarbij geldt dat de gemiddelde vervolgkosten voor deze subgroepen binnen de groep C03 al relatief goed voorspeld worden in het risicovereveningsmodel (zie Figuur 17). Naarmate de vervolgkosten toenemen, nemen ook de normkosten toe. Daarbij geldt wel dat het verschil tussen de vervolgkosten en normkosten voor de groep verzekerden binnen de groep C03DA relatief groot is. Figuur 17. Gemiddelde vervolgkosten en normkosten ATC4-codes C03: Diuretica


C03CA: Sulfonamiden C03AA: Thiaziden

€ 3.876 € 3.678 € 9.966 € 8.114

C03DA: Aldosteronantagonisten C03EA: low-ceiling diuretica met kaliumsparende middelen C03BA: Sulfonamiden C03DB: Overige kaliumsparende middelen Gemiddelde vervolgkosten

€ 4.423 € 4.078 € 4.001 € 3.812 € 7.290 € 7.216 Gemiddelde Normkosten

De eindconclusie voor deze groep is derhalve dat de groep verzekerden die nog niet in een FKG is opgenomen, maar wel meer dan 180 DDD’s van geneesmiddelen uit de groep C03 gebruikt niet in aanmerking komt voor opname in het risicovereveningsmodel. De groep C03CA moet vervolgens wel bij de FKG hartaandoeningen blijven ingedeeld.

2

59/152

5.3.10

B03: Middelen bi j anemie

De groep verzekerden met meer dan 180 DDD’s uit de groep ‘B03: Middelen bij anemie’ vormt een heterogene groep verzekerden. Veelal worden de middelen voorgeschreven als secundaire parameter. Voorbeelden hiervan zijn het gebruik van deze middelen bij verzekerden met een darmtumor of bij zwangere vrouwen. Het gebruik van deze middelen vormt daarmee niet direct een indicator voor het hebben van een chronische aandoening. Daarbij geldt dat de groep verzekerden zeer heterogeen is. De heterogeniteit is met name groot, doordat ook de groep B03XA is opgenomen bij deze groep. Deze geneesmiddelen zijn opgenomen in de FKG nieraandoeningen. Voor de overige geneesmiddelen binnen deze groep loopt het gemiddelde resultaat uiteen van - € 499 voor de groep ‘B03BA: Vitamine B12’ tot - € 730 voor ‘B03AA: orale ferropreparaten’. Figuur 18. Totaal resultaat en gemiddelde resultaat ATC4-codes B03: Middelen bij anemie

Uit Figuur 19 blijkt dat de gemiddelde vervolgkosten van de groep B03XA afwijken van de overige geneesmiddelen binnen deze klasse. De gemiddelde normkosten bij deze groep sluiten redelijk goed aan bij de gemiddelde vervolgkosten. Uit de analyse blijkt echter dat de verzekerden in deze groep waarschijnlijk gemiddeld iets lagere vervolgkosten hebben dan de verzekerden met andere geneesmiddelen binnen de FKG nieraandoeningen. De vervolgkosten van de overige drie geneesmiddelen laten de heterogeniteit van de groep

2

60/152

ook zien. De vervolgkosten lopen uiteen van € 5.199 tot € 10.362. Het verschil tussen de normkosten en de werkelijke kosten neemt toe naarmate de vervolgkosten hoger worden. Figuur 19. Totaal vervolgkosten en meerkosten ATC4-codes B03: Middelen bij anemie


B03BB: Foliumzuur en derivaten B03BA: Vitamine b12 (cyanobalamine en analogen)

€ 5.199 € 4.700 € 10.326 € 9.595

B03AA: Orale ferropreparaten

€ 22.268 € 23.738

B03XA: Overige middelen bij anemie Gemiddelde vervolgkosten


De eindconclusie is dat de groep verzekerden in de klasse B03 te heterogeen is om in aanmerking te komen voor opname in een FKG. Deze groep zal derhalve niet opgenomen worden in de modelschattingen.

5.4

Conclu sie

De empirische analyses bieden kansen om na te gaan hoe goed het huidige risicovereveningsmodel werkt voor groepen verzekerden die van een geneesmiddel meer dan 180 DDD’s krijgen voorgeschreven. In dit onderzoek is dieper ingegaan op de resultaten op ATC-2 en ATC-4 niveau. Het is gebruikelijk om de geneesmiddelen op ATC-5 niveau in het risicovereveningsmodel op te nemen. Dat geeft de grootste kans om een homogene

groep

chronische

patiënten

te

selecteren

op

basis

van

het

geneesmiddelengebruik. De uitgevoerde analyses op ATC-2 en ATC-4 niveau geven een goed inzicht in de werking van het model en bieden goede mogelijkheden om te onderzoeken of en op welke wijze het risicovereveningsmodel met verschillende groepen kan worden uitgebreid. In het onderzoek hebben we slechts de top 10 van ATC-groepen met het slechtste vereveningsresultaat aan een nader onderzoek onderworpen. De resultaten van de analyse geeft ook inzicht in de overige groepen. Deze informatie biedt input om het risicovereveningsmodel aan te passen. De top 10 vormt het laaghangend fruit voor wat betreft verbeteringen aan het risicovereveningsmodel. Een bijzondere klasse die in een vervolgonderzoek nader onderzocht dient te worden is de groep ATC-2 codes met overcompensatie. Over het algemeen zullen deze groepen reeds in een FKG zijn ingedeeld en binnen die FKG mogelijk juist de minder ernstige gevallen betreffen.

2

61/152

Het dient aanbeveling om samen met medisch inhoudelijk deskundigen de groepen nader te onderzoeken op een dieper niveau. Een mogelijkheid is om juist de verzekerden te onderzoeken die niet in een FKG zijn ingedeeld. Voor de top-10 van ATC-2 codes met de slechtste verevenende werking hebben we de analyse verder uitgediept op ATC-4 niveau. Daarnaast hebben we met deskundigen de inhoud van deze klassen besproken en conclusies getrokken over de wenselijkheid van opname van de ATC-klassen in het risicovereveningsmodel. In Tabel 24 staan de voorstellen

die

vanuit

de

empirische

analyses

bij

het

schatten

van

het

risicovereveningsmodel zullen worden doorgerekend. In veel gevallen is de conclusie dat de groep op het niveau van ATC-2 en ATC-4 onvoldoende homogeen is. Mogelijk kunnen bij het nader inzoomen op ATC-5 niveau meer homogene subgroepen geïdentificeerd worden.

2

62/152

Tabel 24: Voorstellen voor doorrekening van risicovereveningsmodel op basis van empirische analyses

ATC-2 code

A02: Middelen bij zuurgerelateerde aandoeningen B01: Antithrombotica

Opnemen in RVmodel Niet

Wel

Bijzonderheden

Geen homogene groep

Alleen B01AB: Heparine: ‘FKG Trombo-embolische aandoeningen’. Overige middelen vormen geen homogene groep. Onderzoek naar stabiliteit B01AB gewenst Onderdeel van indicator hypertensie. Als zelfstandige FKG niet voldoende homogeen

C09: Middelen aangrijpend op het renineangiotensinesysteem

Niet


Niet

Onderdeel van indicator hypertensie. Als zelfstandige FKG niet voldoende homogeen

D02: Emollientia en protectiva H02: Coricosteroïden voor systemisch gebruik M01: Anti-inflammatoire en antireumatische middelen C07: Beta blokkers C03: Diuretica

Niet

Betreft geen indicator voor chronische patiënten

Niet

Groep is niet voldoende homogeen

Wel

Alleen M01A. Onderdeel van de FKG neuropathische pijn licht. Overige onderdelen (M01CB) is al in FKG ‘Reuma overig’ opgenomen

Niet


Niet

Onderdeel van indicator hypertensie. Als zelfstandige FKG niet voldoende homogeen Grotendeels onderdeel van indicator hypertensie. Handhaven ATC codes opgenomen in de FKG ‘Hartaandoeningen’ Als zelfstandige FKG niet voldoende homogeen Als zelfstandige FKG niet voldoende homogeen. Handhaven opname in de ATC codes opgenomen in de FKG ‘Nieraandoeningen’

5.5

Niet

Empirische analyses V&V

Per 2015 is de extramurale verpleging en verzorging (V&V) overgeheveld naar de Zvw. Verzekerden met specifieke chronische aandoeningen hebben mogelijk hogere vervolgkosten V&V. De deskundigen geven aan dat geneesmiddelengebruik mogelijk geen adequate manier is om de kosten van V&V te verklaren. Door middel van een empirische analyse hebben we de vervolgkosten V&V naar geneesmiddelengebruik empirisch in beeld gebracht.

2

63/152

In Figuur 20 zijn op ATC-2 niveau de top 10 groepen met hoogste gemiddelde vervolgkosten in beeld gebracht. Dit betreft ATC-2 groepen met een beperkt aantal verzekerdenjaren. De groepen M03 en J01 bevatten meer dan 1.600 verzekerdenjaren. Echter, een deel van de geneesmiddelen in deze groep zijn in het somatische model al in een FKG opgenomen. De groep D08 ‘Antiseptics and Desinfectants’ heeft wel voldoende formaat. De deskundigen geven echter aan dat verzekerden die deze middelen gebruiken geen specifieke chronische aandoening hebben. VWS stelt echter voor om deze groepen wel in een FKG op te nemen. Figuur 20 Top 10 hoogste gemiddelde kosten V&V en aantallen verzekerdenjaren

Selectie op basis van de hoogste totale vervolgkosten geeft de groepen, weer die wel hoge vervolgkosten hebben, maar nog niet in een FKG zijn opgenomen. De deskundigen geven aan dat deze groepen geen specifieke chronische aandoening identificeren. VWS stelt voor om de groepen A06 ‘Drugs for Constipation’ , G04 ‘Urologicals’ en D08 ‘Desinfectants’ wel in de modelschatting V&V mee te nemen. Figuur 21 Top 20 hoogste totale vervolgkosten verpleging en verzorging

2

64/152

6

Groot

Onderhoud:

Specifieke

onderzoeksvragen In dit hoofdstuk onderzoeken we in hoeverre we op basis van specifieke kenmerken groepen verzekerden kunnen achterhalen, waarvoor het huidige risicovereveningsmodel verbeterd kan worden. De volgende groepen hebben we nader in beeld gebracht en geanalyseerd: 1. Add-on declaraties van dure geneesmiddelen 2. Polyfarmacie (gebruik van meerdere geneesmiddelen tegelijkertijd) 3. Zeldzame en dure aandoeningen 4. Een aangepaste DDD grenswaarde voor jongeren

6.1

6.1.1

Onderzoeksvraag1: F KG’s op b asi s van add -on dure geneesmiddelen Inleiding

In 2012 is een start gemaakt met de stapsgewijze overheveling van dure geneesmiddelen van het Geneesmiddelen vergoedingssysteem (GVS) naar de medisch specialistische zorg. Op deze manier wil de overheid de inkoop van dure geneesmiddelen doelmatiger maken. Vanaf het jaar na de overheveling van de dure geneesmiddelen naar het ziekenhuiskader kunnen de gerelateerde aandoeningen niet meer geïdentificeerd worden op basis van extramurale farmaciedeclaraties, maar door middel van declaraties van add-on’s (geneesmiddelen van de lijst dure geneesmiddelen) door ziekenhuizen. We analyseren of we de groep verzekerden die add-on geneesmiddelen gebruikt, kunnen identificeren, zodat we deze groepen in een FKG kunnen opnemen. Dit betreft ook gebruikers van dure geneesmiddelen die niet overgeheveld zijn vanuit het GVS, maar altijd al in de intramurale setting werden geleverd en sinds 2012 als add-on worden gedeclareerd. De geneesmiddelen die als add-on worden gedeclareerd, worden naast een DBC gedeclareerd om kostenheterogeniteit binnen de DBC te voorkomen. Dit betekent dat deze groepen veelal hoge kosten voor farmaceutische zorg hebben. Verzekerden die op basis van add-on geneesmiddelen worden geïdentificeerd kunnen nauw verwant zijn aan de DBC’s en daarmee aan de DKG’s. In dit onderzoek hebben we

2

65/152

geanalyseerd

of

we

verzekerden

met

add-on

geneesmiddelen

op

basis

van

geneesmiddelengebruik en de chronische aandoening in een FKG kunnen indelen. Daarmee worden deze groepen ook gedefinieerd op basis van de kenmerken van de FKG (klinische homogeniteit binnen een subgroep, afbakening op basis van minimale hoeveelheid medicijngebruik). Mogelijk kan deze groep verzekerden ook/beter met een DKG worden gedefinieerd. In het Groot Onderhoud FKG zijn we niet op dit vraagstuk ingegaan. Bij de interpretatie van de resultaten dienen we rekening te houden met het verschil in benodigde gegevens in de uitvoeringsfase ex-post en gegevensfase. De schatting van het risicovereveningsmodel voor jaar t is gebaseerd op gegevens uit jaar t-3 en voor de FKG’s in beginsel op t-4, terwijl de uitvoeringsfase van de risicoverevening berust op gegevens uit jaar t en voor de FKG’s op jaar t-1. Dat verschil in tijdsperspectief heeft consequenties voor de toepassing van FKG’s. In het eerste jaar van de overheveling kan de ‘extramurale’ FKG zowel in het onderzoek als in de uitvoering nog gehandhaafd blijven. Daarna zijn de benodigde gegevens voor de ‘extramurale’ FKG in de uitvoering niet meer beschikbaar. Deze gegevens kunnen dan vervangen worden door een ‘intramurale’ FKG, maar daarvoor ontbreken ook de benodigde onderzoeksgegevens.8 Mede daarom is tot dusverre steeds de ‘extramurale’ FKG in het jaar na de overheveling uit het risicovereveningsmodel verwijderd. Daarbij speelde ook mee dat de overgehevelde geneesmiddelen tot het vaste segment behoorden en de kosten van de geneesmiddelen – over het algemeen een groot aandeel van de kosten voor deze groepen – voor de verzekeraars niet risicodragend waren. Dit probleem speelde het eerst bij de TNF-alfaremmers. Gegeven de bestaande werkwijze zouden deze voor het eerst voor opname als ‘intramurale’ FKG in aanmerking komen in 2016.

De

TNF

alfaremmers

zijn

echter

bij

uitzondering

reeds

in

het

risicovereveningsmodel 2015 opgenomen. Hiervoor zijn de gegevens van één van de geneesmiddelen (infliximab) uit de FKG ‘Reuma: TNF-alfaremmers’ op hetzelfde jaar als de kosten gebruikt (WOR 710). We analyseren of de wijze van opname van de TNFalfaremmers in het model 2015 aanpassing behoeft.

8

Wel zijn dan nog steeds gegevens over de ‘extramurale’ FKG beschikbaar. De vraag is dan of de ‘extramurale’ FKG een adequate benadering in het onderzoek is voor de ‘intramurale’ FKG. Dat hangt af van de situatie of en in hoeverre vóór de overheveling al sprake was van een substantiële intramurale aflevering van de betreffende geneesmiddelen.

2

66/152

6.1.2

Analyse

In dit hoofdstuk limiteren we de analyses tot dure geneesmiddelen die gedeclareerd worden via een add-on (zie Figuur 22). Figuur 22 Indeling dure geneesmiddelen GVS

niet overgeheveld

Add-on

Opgenomen in DBC

"Dure" geneesmiddelen

Add-on wel overgeheveld Opgenomen in DBC

Om de uiteindelijke indeling in de FKG op basis van add-on geneesmiddelen te bepalen, doorlopen we de volgende stappen: 1.

Selectie onderzoeksgroepen op basis van medische inhoud: In deze stap bepalen we samen met de medisch inhoudelijk deskundigen welke groepen medisch inhoudelijk relevant zijn voor opname in een FKG

2.

Selecteren van add-on geneesmiddelen op basis van beschikbare gegevens: De beschikbare gegevens betreffen de add-on declaraties op individueel niveau. We onderzoeken of de benodigde informatie compleet is en we de voorgestelde groepen op basis van de beschikbare gegevens in kaart kunnen brengen. Geneesmiddelen die genoemd staan op

de stofnamenlijst voor dure

geneesmiddelen en de beleidsregel Weesgeneesmiddel worden apart gedeclareerd als add-on. De add-on declaraties van 2012 en 2013 zijn via Vektis geleverd. 3.

Inzichtelijk maken van prevalentie, vervolgen meerkosten: In deze stap brengen we de prevalentie, vervolgen meerkosten van de onderscheiden groepen uit stap 1 in kaart.

4.

Inhoudelijke beoordeling: De uitkomsten van de empirische analyse en de medisch inhoudelijke beoordeling vormen het uitgangspunt om te bepalen of de onderscheiden subgroepen uiteindelijk in een FKG opgenomen kunnen worden. We bepalen ook welke groepen in aanmerking komen voor opname in de modelschatting.

2

67/152

Aanbeveling: We concluderen en doen aanbevelingen voor vervolgonderzoek.

5.

Daarnaast bespreken we hoe om te gaan met geneesmiddelen die pas sinds 2013 als add-on worden gedeclareerd.

6.1.3

Resultate n

6.1 .3.1 Selectie o nderzoeksg roepen op b asi s v an medische inhoud De medisch inhoudelijk deskundigen adviseren om de volgende groepen nader te onderzoeken voor opname in een FKG. Dit betreft de volgende groepen: •

‘Auto-immuunziekten op basis van add-on’s’

•

‘Biologicals op basis van add-on’s’

•

‘Stapelingsziekten’

•

‘Kanker’

•

‘Leeftijdgebonden macula degeneratie’

•

‘Groeistoornissen’

De specifieke geneesmiddelen die in de onderscheiden groepen zijn opgenomen treft u in Bijlage 9.3.

Auto-immuunziekten: In deze groep zijn de geneesmiddelen Canakinumab en Belimumab opgenomen. Canakinumab is geïndiceerd voor de aandoening “Cryopyrin-Associated Periodic Syndromes (CAPS). CAPS is een verzamelnaam voor een zeldzame erfelijke autoinflammatoire ziekte met verschillende gradaties en ernst. De aandoening komt zowel bij kinderen als bij volwassenen voor. Belimumab wordt gebruikt door verzekerden met ‘actieve-antilichaamspositieve SLE’ met een hoge ziekteactiviteit. Ook dit betreft een zeldzame aandoening. De deskundigen adviseren om verzekerden met deze aandoening in een aparte subgroep op te nemen.

‘Biologicals’: De FKG ‘Reuma: TNF-alfaremmers’ is geconstrueerd tijdens het Groot Onderhoud FKG’s in 2009 (uitgevoerd door SEO). Tijdens dit onderzoek is de FKG ‘Reuma’ opgesplitst in de FKG ‘Reuma overige middelen’ en de FKG ‘Reuma: TNF-alfaremmers’, omdat verzekerden met TNF-alfaremmers een zwaardere ziekteactiviteit hebben die met hogere vervolgkosten gepaard gaat. Er is toen gekozen om alleen geneesmiddelen te includeren met de hoofdindicatie Reuma. De deskundigen adviseren om de FKG ‘Reuma:

2

68/152

TNF-alfaremmers’ aan te passen. In de praktijk blijkt immers dat de TNF-alfaremmers niet alleen aan verzekerden met reuma worden voorgeschreven. Deze groep geneesmiddelen wordt ook bij gastro-enterologische en dermatologische aandoeningen voorgeschreven. En daarom overwegen we ook of naast de FKG ‘Reuma: overige middelen’ een restrictie met de FKG ‘Psoriasis’ en ‘Crohn/Colitis Ulcerosa’ kan worden toegepast.

Stapelingsziekten: De groep verzekerden die in de groep Stapelingsziekten wordt onderscheiden heeft verschillende zeldzame aandoeningen, waaronder de Ziekte van Fabry, Mucopolysaccharidose type I, de Ziekte van Pompe, het Marateaux-Lamy-syndroom en het Hunter syndroom. Verzekerden met deze zeldzame aandoeningen hebben vaak hoge vervolgkosten

Kanker: De vormgeving van de FKG ‘Kanker’ dient herzien te worden. De afgelopen jaren zijn er een aantal nieuwe geneesmiddelen op de markt gekomen. Daarnaast is de wijze van bekostiging van deze geneesmiddelen gewijzigd. De intramurale oncolytica met hoge kosten kunnen per 2012 als add-on worden gedeclareerd. Daarnaast zijn in 2013 de orale oncolytica naar het ziekenhuiskader overgeheveld en wordt in 2015 de groep overige oncolytica overgeheveld. We onderzoeken of verzekerden die oncolytica gebruiken die in 2012 al als add-on worden gedeclareerd ook in een FKG opgenomen kunnen worden. Ook gaan we na of het mogelijk is om voor de oncolytica die in 2013 zijn overgeheveld de addons reeds gebruikt kunnen worden voor het vaststellen van een FKG.

Leeftijdgebonden macula degeneratie (LMD): Leeftijdgebonden macula degeneratie (LMD) betreft een fysieke verstoring aan het centrum van het netvlies (de macula). Er zijn twee typen LMD. 90% van de personen met deze aandoeningen heeft droge macula degeneratie wat resulteert in kleine bleekgele afzettingen (‘drusen’) op en onder de macula. Geleidelijk verliest de patiënt het zicht. 10% van de patiënten met LMD lijdt aan ‘natte’ macula degeneratie. Nieuwe bloedvaten groeien in het gebied van de macula. Dit veroorzaakt een snelle beschadiging van het netvlies, wat in korte tijd kan leiden tot blindheid9.

Groeistoornissen: Voor overheveling van de groeihormonen naar het ziekenhuisbudget was er een FKG voor groeistoornissen. Na de overheveling van deze geneesmiddelen naar de intramurale setting, zijn de gegevens van deze groepen niet meer vanuit het GVS inzichtelijk te maken. De FKG groeistoornissen bestond uit de geneesmiddelen Somatropine en Mecasermine. De deskundigen adviseren de FKG ‘Groeistoornissen’ opnieuw te introduceren als FKG op basis van add-on geneesmiddelen.

9

Richtlijn Leeftijdgebonden Macula degeneratie oogheelkunde (www.oogheelkunde.org)

2

69/152

6.1 .3.2 Selecteren add -on geneesmiddelen op basi s van beschikbare informatie Beschikbare gegevens Geneesmiddelen die genoemd staan op de stofnamenlijst voor dure geneesmiddelen en de beleidsregel Weesgeneesmiddel worden apart gedeclareerd als add-on. De add-on declaraties van 2012 en 2013 zijn via Vektis geleverd. Het bestand 2012 bevat 580.334 declaraties en het bestand 2013 bevat 649.454 declaraties. Van de verzekerden die in 2012 add-on declaraties gebruiken kan 0,2% niet aan het OT2015 bestand gekoppeld worden. 0,4% van de verzekerden die add-on geneesmiddelen gebruikt in 2013 kan niet aan het OT 2015 bestand worden gekoppeld.

Grenswaarde add-on bepalen De grenswaarde voor indeling in de FKG betreft 180 DDD’s van geneesmiddelen binnen de FKG. Niet voor alle geneesmiddelen binnen de groepen die we onderzoeken er door de WHO een dosering vastgesteld. Indien er binnen de voorgestelde groepen niet voor alle geneesmiddelen een DDD beschikbaar is, zijn de berekeningen op aantal receptregels gebaseerd. Voor de groepen ‘Biologicals’ en ‘Auto-immuunziekten’ is de grenswaarde bepaald op basis van de DDD. De gehanteerde grenswaarde voor deze groepen sluit aan bij de DDD grenswaarde voor de bestaande FKG’s (180 DDD). Voor de groepen Kanker, Stapelingsziekten en LMD is de indeling in de groep bepaald op basis van het aantal receptregels. Voor deze laatste groepen hebben we telkens drie varianten doorgerekend: Verzekerden die minimaal één, drie of meer, of vijf of meer declaraties van geneesmiddelen binnen de groep gebruikt hebben.

Onderzoeksdefinitie Voor de indeling van de FKG wordt normaal gesproken het farmaciegebruik uit het verleden als indicator gebruikt, t-1. Aangezien de add-on systematiek pas per 2012 is ingevoerd en een deel van de geneesmiddelen voor deze periode alleen in de intramurale setting wordt toegediend, ontbreken de gegevens om het kenmerk te definiëren. Als proxy voor vervolgkosten hebben we het gebruik van geneesmiddelen in het jaar t en t+1 gehanteerd (zie Tabel 25). Deze proxy is alleen bruikbaar voor de groepen ‘Autoimmuunziekten’ en ‘Biologicals’, aangezien verzekerden in de overige onderzoeksgroepen de geneesmiddelen maar in een beperkt aantal gevallen meerdere jaren gebruiken. We gaan er daarbij van uit dat voor deze verzekerden de kosten in twee opeenvolgende jaren gelijk blijven indien voor de verzekerde ook in t+1 de add on is gedeclareerd.

2

70/152

Tabel 25 Proxy om gebruikers met add-on geneesmiddelen te definiëren

6.1 .3.3 Prevalentie, vervo lg- en meerkosten van o nderscheide n groepen Voor de onderzochte groepen hebben we de prevalenties, vervolgen meerkosten in kaart gebracht. In Tabel 26 zijn per groep de prevalentie, de gemiddelde vervolgen meerkosten, de CV van de vervolgen meerkosten en de totale meerkosten van de onderscheiden groepen weergegeven. In Bijlage 9.3 hebben we een tabel opgenomen met de geneesmiddelen die in de groepen zijn opgenomen. Tabel 26 Aantal verzekerdenjaren, vervolgen meerkosten van onderzochte groepen

Groep AutoImmuunziekten 180DDD Biologicals 180DDD Biologicals + Autoimmuunz. 180DDD Stapelingsziekten 3 receptregels Kanker 3 receptregels LMD 3 receptregels Groeihormonen 180DDD 2011

CVver volgkosten

Gemid delde normuitkering


Totale meerkosten in miljoen (Mln)

59.014

0,58

7.859

51.155

0,9

0,67

30.592

19.108

0,47

15.359

3.749

114,7

2,58

30.610

19.130

0,48

15.355

3.775

115,6

2,58

248

198.618

0,91

8.142

190.475

47, 2

0,93

23.063

33.352

0,84

8.210

25.142

579,8

1,14

2.729

14.540

0,70

6.827

7.713

21,1

1,13

3.223

17.865

0,7

15.723

2.142

6,9

6,0

Prevalentie


18

Auto-immuunziekten: In 2012 kregen in totaal maar 18 verzekerdenjaren meer dan 180 DDD’s van de geneesmiddelen Canakinumab en Belimumab toegediend. De vervolgen meerkosten van verzekerden in deze groep zijn substantieel. In zijn de beschrijvende

2

71/152

CV meer kost en

statistieken per geneesmiddel weergegeven. De totale kosten van gebruikers van Belimumab en Canakimumab liggen ver uit elkaar, de gemiddelde kosten van gebruikers van Canakinumab zijn meer dan driemaal hoger dan de gemiddelde kosten van gebruikers van Belimumab. Bij beide geneesmiddelen hebben de gebruikers hoge meerkosten.

Biologicals: In 2012 en 2013 gebruikten 30.592 verzekerden meer dan 180 DDD’s van geneesmiddelen binnen de groep ‘Biologicals’. Een deel van de verzekerden gebruikt meerdere geneesmiddelen uit de groep gedurende het jaar. Om deze reden is de som van de verzekerdenjaren van de specifieke geneesmiddelen groter dan het aantal verzekerdenjaren van de groep ‘Biologicals’. In Bijlage 9.4 zijn per geneesmiddel de beschrijvende statistieken weergegeven. De middelen Adalimumab, Etanercept en Infliximab vormen het grootste aandeel van de groep. De vervolgkosten van alle verzekerden zijn relatief hoog, maar de spreiding van de vervolgkosten is juist relatief laag. De geneesmiddelen die op dit moment onder de FKG ‘Reuma: TNF-alfaremmers’ worden ingedeeld, hebben logischerwijs de laagste gemiddelde meerkosten. Ook de CV van de meerkosten toont een vertekenend beeld, omdat een deel van de verzekerden wel en een deel van de verzekerden niet is opgenomen in de huidige FKG ‘Reuma: TNF- alfaremmers’.

Combinatie ‘Auto-immuunziekten’ en ‘Biologicals’: De deskundigen adviseren om de FKG ‘Auto-immuunziekten’ en de groep ‘Biologicals’ te combineren als de groep ‘Autoimmuunziekten op basis van add-ons’. De totale groep bevat 30.610 verzekerdenjaren en de gemiddelde vervolgen meerkosten zijn het gewogen gemiddelde van de losse groepen. In 2012 is er geen overlap tussen beide groepen. Let wel, we hebben verzekerden geselecteerd die zowel in 2012 als 2013 geneesmiddelen uit de groep gebruiken.

Stapelingsziekten: Het aantal verzekerdenjaren met Stapelingsziekten is relatief klein; slechts 248 verzekerden gebruikten in 2012 drie of meer receptregels van de geneesmiddelen binnen de groep Stapelingsziekten. Echter de vervolgen meerkosten van de verzekerden in deze groep zijn zeer hoog, waardoor de totale meerkosten van deze groep substantieel zijn.

Kanker geneesmiddelen add-on sinds 2012: De gemiddelde vervolgen meerkosten van de verzekerden binnen de groep zijn substantieel. Indien het aantal declaraties gebaseerd wordt op minimaal drie declaraties dan worden 23.063 verzekerdenjaren ingedeeld. De gemiddelde vervolgkosten van deze verzekerden betreffen 33.352 euro en de spreiding van de vervolgkosten is beperkt. Een beperkt deel van de kosten van deze verzekeren wordt verevend. De gemiddelde meerkosten bedragen 25.142 euro voor verzekerden met drie of meer declaraties.. In de Bijlage 9.4 worden de resultaten van de onderliggende geneesmiddelen binnen de groep ‘Kanker’ weergegeven. We presenteren de resultaten voor verzekerden die drie of meer receptregels van het geneesmiddel ontvingen in 2012. Opmerkelijk zijn de extreem

2

72/152

hoge gemiddelde vervolgkosten voor een aantal geneesmiddelen die voor zeer kleine patiëntgroepen worden voorgeschreven. De gemiddelde vervolgkosten van de overige geneesmiddelen variëren tussen € 27.000 en € 57.000. Per uitzondering worden de geneesmiddelen Eribuline, Doxorubicine en Ibrutomumab-tiuxetan nooit meer dan drie keer bij een verzekerde gedeclareerd.

Kanker, geneesmiddelen overgeheveld in 2013 In 2013 zijn de orale oncolytica en de groeihormonen overgeheveld. Deze groep overgehevelde geneesmiddelen kunnen ook worden gedeclareerd via een add-on prestatie.10 De deskundigen hebben geadviseerd deze groep in kaart te brengen, aangezien verwacht wordt dat deze verzekerden hoge vervolgen meerkosten hebben. Deze verzekerden kunnen in de huidige setting, in 2011, alleen op basis van GVS declaraties in kaart worden gebracht. Bij de interpretatie van de resultaten dient rekening gehouden te worden met de gegevens die gebruikt zijn. Aangezien deze geneesmiddelen in 2013 zijn overgeheveld, kan deze groep verzekerden pas bij modeldefinitie 2017 (gegevens geneesmiddelengebruik 2013) op basis van add-on gegevens worden geïdentificeerd. Voor modeldefinitie 2017 kan deze groep verzekerden deels nog op basis van GVS declaraties in kaart worden gebracht. We brengen de resultaten per geneesmiddel in kaart, omdat een deel van de geneesmiddelen die in 2013 zijn overgeheveld in 2011 niet via de GVS declaraties geïdentificeerd kunnen worden. Om na te gaan of de geneesmiddelen, die in 2013 zijn overgeheveld, reeds in 2016 in het risicovereveningsmodel kunnen worden opgenomen, hebben we de aantallen verzekerden die geneesmiddelen uit deze groep gebruiken, vergeleken in 2011 en 2013. Als de aantallen verzekerden in een groep op basis van GVS (2011) vergelijkbaar is aan de aantallen verzekerden op basis van add-on (2013) kan er voor gekozen worden deze groep initieel op basis van GVS in het model op te nemen en af te rekenen op basis van de add-on. Een deel van de geneesmiddelen die in 2013 zijn overgeheveld kunnen via de GVS declaraties worden geïdentificeerd. Dit betreft de middelen gefitinib, erlotinib, sunitinib, sorafenib, dasatinib, lapatinib, nilotinib, everolimus pazopanib, bexarotene en lenalidomide. De overige orale oncolytica die in 2013 zijn overgeheveld, werden voor 2013 intramuraal verstrekt en gedeclareerd en komen om deze reden niet terug in de GVS declaraties11. Van de geneesmiddelen waarvoor zowel in 2011 als 2013 gegevens beschikbaar zijn, worden de geneesmiddelen in veel gevallen vaker gedeclareerd in 2013 (zie Bijlage 9.7).

10

Aanwijzing van de Minister (mc-u-3125844). https://zoek.officielebekendmakingen.nl/stcrt-201217356.html

11

Een andere mogelijkheid is dat deze middelen recentelijk op de markt zijn gekomen. Dit hebben we niet nader onderzocht.

2

73/152

Kanker geneesmiddelen overgeheveld in 2015 Per 2015 zijn nog een aantal oncolytica vanuit het GVS overgeheveld naar de intramurale setting. Een deel van deze geneesmiddelen is op dit moment opgenomen in de FKG kanker. Tabel 27 en Tabel 28 geven respectievelijk de geneesmiddelen weer die in de huidige vormgeving van de FKG kanker zijn opgenomen en die vanaf 2015 worden overgeheveld naar de intramurale setting en de groep geneesmiddelen die niet overgeheveld wordt in 2015. Vanaf 2015 kunnen de overgehevelde geneesmiddelen via een add-on worden gedeclareerd12. Aangezien de kosten van deze geneesmiddelen (per gebruiker) beperkt zijn, is het wel de vraag in hoeverre het gebruik van deze geneesmiddelen adequaat zal worden gedeclareerd op individueel niveau. Een andere mogelijkheid is om deze groep verzekerden via de DKG te identificeren of deze groep niet op een aanvullende manier te compenseren. Tabel 27 Geneesmiddelen behorend tot de FKG kanker die in 2015 worden overgeheveld

ATC code L01AA01 L01AA02 L01AA03 L01AB01 L01AC01 L01AD02 L01AX03 L01BB03 L01BB05 L01BC01 L01BC06 L01BC53 L01CA01 L01CA02 L01CB01 L01CB02 L01DA01 L01DB01

Stofnaam Cyclofosfamide Chloorambucil Melfalan Busulfan Thiotepa Lomustine Temozolomide Tioguanine Fludarabine Cytarabine Capecitabine Tegafur, Combinaties Vinblastine Vincristine Etoposide Teniposide Dactinomycine Doxorubicine

ATC code L01DB02 L01DB03 L01DB06 L01DB07 L01DB11 L01DC01 L01DC03 L01XA01 L01XB01 L01XE13 L01XE18 L01XX01 L01XX05 L01XX11 L01XX14 L01XX17 L04AX02

Stofnaam Daunorubicine Epirubicine Idarubicine Mitoxantron Pixantron Bleomycine Mitomycine Cisplatine Procarbazine Afatinib Ruxolitinib Amsacrine Hydroxycarbamide Estramustine Tretinoine Topotecan Thalidomide

Tabel 28 Geneesmiddelen behorend tot de FKG kanker die niet worden overgeheveld

ATC code L01AX04 L01BB02 L01BC02 L03AC01 L01XX05

12

Stofnaam Dacarbazine Mercaptopurine Fluorouracil Aldesleukine Hydroxycabamide (alleen Siklos)

Nza beleidsregel 2015

2

74/152

ZIN heeft in beeld gebracht hoe het aantal verzekerden in deze groep zich in de periode 2010-2014 ontwikkelt. Tijdens het deskundigenoverleg is afgestemd om de FKG ‘Kanker’ op basis van farmaciedeclaraties te behouden als er meer dan 2.000 gebruikers in deze groep zijn opgenomen. In onderstaande figuur is het aantal gebruikers met drie of meer receptregels in het overblijvende deel van de FKG ‘Kanker’ opgenomen. Hieruit blijkt dat de FKG in 2014 nog 3.000 gebruikers bevat. Door de overlap met de FKG ‘Kanker op basis van add-ons’ valt nog een deel van de verzekerden af. De overlap van de huidige FKG (2011 gegevens) met de FKG ‘Kanker op basis van add-ons’ (gegevens 2012) betreft 14%. Door mortaliteit valt nog een deel van de gebruikers af. Gegevens over mortaliteit ontbreken echter. De ontwikkeling van deze FKG dient in de toekomst gevolgd te worden.

Aantal verzekerden FKG 'Kanker' drie of meer receptregels 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

4.047 3.402

3.092

2.975 2.468

2010

2011

2012

2013*

2014*

Bron: Analyse ZIN, 2010-2014 *2013 en 2014 gebaseerd op voorlopige gegevens

Groeistoornissen: Met name jonge verzekerden met groeihormonen hebben hoge vervolgen meerkosten. Verzekerden met groeihormonen zijn in veel gevallen in MHK ingedeeld en zijn in de meeste gevallen jonger dan 18 jaar (zie Bijlage 9.6)

6.1 .3.4 Inhoudelijke beoo rd eling FKG Auto-immuunziekten De deskundigen adviseren verzekerden in de groep ‘Biologicals’ en de groep ‘Autoimmuunziekten’ gecombineerd op te nemen in de FKG ‘Auto-immuunziekten’. Verzekerden in deze FKG hebben dermatologische, reumatische, gastro-enterologische aandoeningen, CAPS en LSE. Aangezien er in het model ook een FKG voor ‘Psoriasis’, ‘Reuma’ en ‘Crohn/Colitis Ulcerosa’ is opgenomen, adviseren de deskundigen om verzekerden die in de FKG ‘Auto-immuunziekten’ worden ingedeeld niet ook in de FKG

2

75/152

‘Psoriasis’, ‘Reuma’ en ‘Crohn/Colitis Ulcerosa’ in te delen. In Figuur 23 is het aandeel verzekerden in de FKG ‘Crohn/Colitis Ulcerosa’, ‘Reuma overig’ en ‘Psoriasis’ weergegeven. De overlap van de FKG ‘Auto-immuunziekten’ met de ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa is het hoogst. 6% van de verzekerden in deze FKG wordt ook in de FKG ‘Auto-immuunziekten’ ingedeeld. Figuur 23 Aandeel verzekerden in de FKG 'Crohn/Colitis Ulcerosa', 'Reuma' en 'Psoriasis', wat ook in de FKG 'Auto-immuunziekten' valt

Crohn/ Colitis Ulcerosa

6%

Reuma Psoriasis

5% 3% Ook in de FKG 'Auto-immuunziekten'

Stapelingsziekten Het aantal verzekerden dat in de groep ‘Stapelingsziekten’ wordt opgenomen is te klein om als separate groep in het model op te nemen. Echter de totale meerkosten van deze groep zijn substantieel en worden veroorzaakt door een chronische aandoening. Hierdoor zou aanvullende compensatie volgens de deskundigen wel gewenst zijn. De FKG’s vormen echter niet het kenmerk om hiervoor te corrigeren.

Kanker, add-on sinds 2012 De deskundigen adviseren om de groep ‘Kanker op basis van add-on geneesmiddelen’ op te nemen als aparte FKG. De vervolgen meerkosten van deze groep verzekerden zijn substantieel. In het model is ook de FKG ‘Kanker’ op basis van GVS middelen opgenomen en de FKG ‘Hormoongevoelige tumoren’. De deskundigen adviseren om een restrictie toe te passen dat verzekerden niet in overlappende groepen kunnen worden ingedeeld. De indeling wordt op basis van vervolgkosten vormgegeven. Verzekerden die in de FKG ‘Kanker op basis van add-on geneesmiddelen’ worden ingedeeld, kunnen niet ook in de FKG ‘Kanker’ en de FKG ‘Hormoongevoelige tumoren’ worden ingedeeld. In onderstaande figuur is de overlap tussen de verschillende groepen weergegeven. 2.010 verzekerdenjaren zijn zowel in de FKG ‘Kanker op basis van add-on geneesmiddelen’ ingedeeld als in de FKG ‘Hormoongevoelige tumoren’. 2.170 verzekerdenjaren worden zowel in de FKG ‘Kanker’ als in de FKG ‘Kanker op basis van add-on geneesmiddelen ingedeeld.

2

76/152

Figuur 24 Prevalentie verzekerden in de FKG Kanker op basis van add-0n's en overige geneesmiddelen

Aantal verzekerdenjaren met FKG 'Kanker op basis van add-on'

2.010

18.881

Alleen FKG 'Kanker add-on' FKG 'Kanker add-on' & 'Hormoongevoelige tumoren' FKG 'Kanker add-on' & FKG 'Kanker' FKG 'Kanker add-on' & FKG 'Kanker' & FKG 'Hormoongevoelige tumoren'

Kanker, geneesmiddelen overgeheveld in 2013 De vervolgkosten van verzekerden die in 2011 gebruik maakten (drie of meer receptregels in de groep) van de orale oncolytica (en die via het GVS werden gedeclareerd) hebben we in kaart gebracht. Uit de vervolgkosten blijkt dat een deel van de kosten van de verzekerden al via overige kenmerken wordt verevend, bijvoorbeeld via de DKG. De gemiddelde en totale meerkosten van deze groep zijn nog steeds substantieel, zie Tabel 29. Maar een beperkt deel van de verzekerden wordt in de FKG ‘Kanker’ of ‘Hormoongevoelige tumoren’ ingedeeld. Tabel 29 Prevalentie, vervolgen meerkosten van verzekerden in de groep 'orale oncolytica' met drie of meer receptregels FKG

Orale oncolytica 2011

Aantal verzekerden


CV Vervolg kosten




CV meerkosten

1.768

19.146

1,82

14.802

4.344

7.680.192

7,85

Met de gegevens die in het kader van dit onderzoek beschikbaar zijn, is het niet mogelijk om de tijdelijke oplossing, zoals deze is toegepast bij het geneesmiddel ‘Infliximab’ in de FKG ‘Reuma: TNF-alfaremmers’, ook voor de orale oncolytica toe te passen (FKG vaststellen op hetzelfde jaar als het jaar waarvoor de kosten zijn gemaakt). De kostengegevens die we in dit onderzoek tot onze beschikking hebben, betreffen de gegevens 2012. Zodra de kostengegevens 2013 beschikbaar zijn voor model 2016, kan onderzocht worden of de (tijdelijke) oplossing ook valide is voor de orale oncolytica.

Leeftijdgebonden Macula Degeneratie (LMD)

2

77/152

2.171

Op basis van de verevende werking kan de groep LMD opgenomen worden in een FKG. De verzekerden hebben hoge vervolgen meerkosten en zijn identificeerbaar. Het geneesmiddel Bevacuzimab wordt echter voor deze aandoening off-label gebruikt en kan om deze reden niet opgenomen worden. De deskundigen adviseren om deze aandoening niet in een FKG op te nemen vanwege mogelijk ongewenste prikkelwerking. Ongewenste prikkelwerking ontstaat doordat verzekerden ook op een andere manier behandeld kunnen worden, deze behandeling is echter niet goed identificeerbaar.

Groeistoornissen De deskundigen adviseren groeistoornissen op te nemen in een FKG, aangezien verzekerden met groeistoornissen hoge vervolgkosten hebben. In de FKG zijn somatropine en mecasermine opgenomen. Tot de overheveling in 2013 worden kunnen verzekerden geïdentificeerd worden op basis van GVS informatie. Vervolgens op basis van add-on declaraties.

6.1.4

Conclu sies e n aanbe velingen

De deskundigen adviseren om de groepen ‘Auto-immuunziekten’, ‘Groeistoornissen’ en ‘Kanker op basis van add-on’s’ als separate FKG’s in het model op te nemen. ‘Autoimmuunziekten op basis van add-on’s’ en ‘Kanker op basis van add-on’s’ worden met restrictie opgenomen. De groep verzekerden met ‘Stapelingsziekten’ kan niet als FKG in het model opgenomen worden, omdat het aantal verzekerden in deze groep te laag is. De deskundigen bevelen aan om de verevening van zeldzame aandoeningen nader te onderzoeken, waarbij Hoge Risicoverevening (selectie van verzekerden die verwachte hoge kosten hebben) een mogelijkheid vormt om deze verzekerden te identificeren. Daarnaast komt in de analyses naar voren dat de vervolgkosten van verzekerden met groeihormonen verschillen naar leeftijd. De deskundigen bevelen aan om het verschil in vervolgkosten naar leeftijd mee te nemen in het onderzoek naar leeftijdsafhankelijke morbiditeit. Ook is het belangrijk om bij de identificatie van de groep verzekerden met dure geneesmiddelen de samenhang met DBC’s en/of DKG’s nader in kaart te brengen. Naast de farmaceutische behandeling worden de verzekerden ook vaak in het ziekenhuis behandeld voor hun aandoening. Voor de geneesmiddelen die overgeheveld zijn in 2013 kunnen we met de onderzoeksgegevens niet vaststellen of deze in het model 2016 kunnen worden opgenomen. Om na te gaan of een noodoplossing mogelijk is door gebruik te maken van

2

78/152

de geneesmiddelendeclaraties van add-ons in hetzelfde jaar als waarover kosten gemaakt worden, zijn kostengegevens 2013 noodzakelijk. Deze zijn in het kader van dit onderzoek niet beschikbaar. Voor de geneesmiddelen die in 2015 overgeheveld zijn kunnen vooralsnog de GVS middelen worden gebruikt. Vanaf ex-ante model 2016 kan dan worden nagegaan of de GVS middelen en de add-ons qua aantallen overeen komen. Vervolgens kunnen de add-on declaraties gebruikt worden modeldefinitie 2019.

6.2 6.2.1

Onderzoeksvraag 2 : P olyfarmacie Inleiding

De deskundigen geven aan dat verzekerden die meerdere geneesmiddelen gebruiken mogelijk ook hogere vervolgkosten hebben. Bij het gebruik van meerdere geneesmiddelen hebben we de definitie polyfarmacie van o.a. het Nederlands Huisartsen Genootschap gebruikt (NHG) uit de multidisciplinaire richtlijn (MDR) polyfarmacie. Uit de analyses blijkt dat verzekerden die meerdere geneesmiddelen gebruiken ook relatief hoge vervolgen meerkosten hebben.

In de modelschatting wordt het kenmerk polyfarmacie

meegenomen.

6.2.2

Analyse

Polyfarmacie is het chronisch gebruik van vijf of meer verschillende geneesmiddelen naast elkaar. Volgens de definitie in de multidisciplinaire richtlijn is er sprake van chronisch gebruik als aan iemand minimaal 3 keer per jaar hetzelfde geneesmiddel wordt verstrekt of als er minimaal één keer een hoeveelheid van een geneesmiddel wordt verstrekt voor een gebruiksduur van 90 dagen of meer. Het begrip “hetzelfde geneesmiddel” wordt ruim genomen, het aantal verschillende geneesmiddelen moet op ATC-3 (4-tekens) niveau worden geteld, waardoor verschillende geneesmiddelen met dezelfde ATC-3 code als één geneesmiddel worden gezien. Verder worden bij de bepaling voor het criterium polyfarmacie de dermatologische preparaten (ATC klasse D) en de klasse ‘niet ingevuld’ (ATC klasse Y) buiten beschouwing gelaten.

6.2.3

Resultate n

In de analyses komt naar voren dat verzekerden die meerdere geneesmiddelen gebruiken relatief hoge vervolgen meerkosten hebben. Het aantal verzekerden dat meerdere geneesmiddelen gebruikt, is ook relatief hoog. 1,47 miljoen verzekerden kunnen volgens de definitie polyfarmacie worden ingedeeld. De vervolgen meerkosten van verzekerden

2

79/152

met polyfarmacie betreffen respectievelijk 6.988 en 570 euro. De variatiecoëfficiënt van de meerkosten laat een grote spreiding zien, wat weergeeft dat de verzekerden in deze groep op erg diverse wijze worden verevend. Echter, de variatiecoëfficiënt van de vervolgkosten toont minder spreiding en is 1,9. Tabel 30 Aantal verzekerdenjaren, vervolgen meerkosten van verzekerden met en zonder polyfarmacie FKG

Geen polyfarmacie Polyfarmacie

Aantal verzekerden


CV Vervolg kosten




CV meerkosten

15.037.419

1.347

3,9

1.402

-55

-832,5

-89.2

1.467.172

6.985

1,9

6.418

567

832,5

20.0

Ouderen gebruiken in veel gevallen meerdere geneesmiddelen tegelijkertijd. De Richtlijn polyfarmacie is specifiek opgesteld voor ouderen. Bij nadere uitsplitsing van polyfarmacie naar leeftijd zien we dat 26,2% van de verzekerden tussen de 65-74 jaar die volgens de richtlijn in de groep polyfarmacie wordt ingedeeld. 45,3% van de 75-plussers gebruikt meerdere geneesmiddelen. Een groot deel van de ouderen wordt dus ingedeeld op basis van dit kenmerk. Volwassen en kinderen gebruiken in maar beperkte mate meerdere geneesmiddelen. 0,1% van de verzekerden van 0-4 jaar gebruikt meerdere geneesmiddelen en 9,5% van de volwassen verzekerden van 45-64 jaar gebruikt meerdere geneesmiddelen. Tabel 31 Aantal verzekerdenjaren en aandeel van leeftijdscategorie ingedeeld in polyfarmacie Leeftijdscategorie (jaar)

Aantal verzekerdenjaren polyfarmacie

Aandeel leeftijdscategorie ingedeeld in polyfarmacie

0-17 jaar

4.220

0,1%

18-64 jaar

509.574

5,0%

65+

953.378

34,5%

De vervolgen meerkosten en de spreiding van de vervolgen meerkosten hebben we in kaart gebracht naar de leeftijdscategorieën van het kenmerk Sociaal Economische Status (SES), zie Tabel 32. Hieruit blijkt dat juist de vervolgkosten van kinderen met meerdere geneesmiddelen relatief hoog zijn, gevolgd door de vervolgkosten van de 65-plussers. Echter, de vervolgkosten van de 65-plussers worden juist relatief goed verevend. Dit wordt met name veroorzaakt, doordat 65-plussers relatief vaker aandoeningen hebben waar al kenmerken in het vereveningsmodel voor zijn opgenomen. Verzekerden van middelbare leeftijd (18-64 jaar) met polyfarmacie hebben juist relatief lage vervolgkosten, maar de meerkosten zijn gemiddeld hoger dan die van senioren met polyfarmacie. Ondanks dat

2

80/152

kinderen met polyfarmacie een kleine groep beslaat, wordt voor deze groep wel flink onder gecompenseerd. De meerkosten van kinderen met polyfarmacie zijn 7.255 euro. Kinderen met meerdere geneesmiddelen betreft een kleine, maar relatief homogene groep in termen van vervolgkosten. Tabel 32 Aantal verzekerdenjaren, vervolgkosten en meerkosten van verzekerden met polyfarmacie naar leeftijdscategorie Poly-farmacie naar leeftijdscategorie

Aantal verzekerden


CV Vervol gkosten




CV meerkoste n

0-17 jaar

4.219

16.902

2,0

9.668

7.235

30, 5

4,3

18-64 jaar

509.574

6.482

2,1

5.684

798

406,4

14,0

65+

953.379

7.210

1,8

6.796

415

395, 5

27,1

6.2.4


Het kenmerk polyfarmacie wordt meegenomen in de modelschatting. Wel geven de deskundigen aan dat het kenmerk polyfarmacie mogelijk niet past binnen het FKG-model, omdat er een andere systematiek dan de geldende FKG-systematiek voor indelen wordt gehanteerd. Toch biedt het kenmerk meerwaarde om verzekerden met een aandoening op basis van geneesmiddelengebruik te identificeren. Het kenmerk polyfarmacie wordt meegenomen binnen de FKG en wordt niet nader onderscheiden naar leeftijd binnen dit onderzoek. Aanvullend onderzoek dient uit te wijzen of een mogelijke differentiatie van morbiditeit naar leeftijd meerwaarde heeft, maar dit past niet binnen de kaders van het Groot Onderhoud FKG’s.

6.3

6.3.1

Onderzoeksvraag 3 : F KG voor zeld zame en dure aandoeni ngen introductie

Een aantal te onderscheiden groepen maakt zeer hoge geneesmiddelenkosten. Dit zijn vaak kleine groepen patiënten, waardoor deze groepen niet als een afzonderlijke FKG in het model opgenomen kunnen worden. Het betreft bijvoorbeeld patiënten met dure stofwisselingsziekten. Van deze groepen patiënten kunnen de kosten soms stijgen tot jaarlijks € 400.000. Voor deze groepen is het bekend dat het risicovereveningsmodel onvoldoende compenseert. In deze paragraaf brengen we in kaart of we deze groepen op basis van geneesmiddelengebruik kunnen achterhalen en of het mogelijk is deze groepen (mogelijk geclusterd) in een FKG op te nemen.

2

81/152

We analyseren of het mogelijk is om een verzamel FKG op basis van kostenhomogeniteit te ontwikkelen, in plaats van op een vergelijkbare medische indicatie. De analyses worden uitgevoerd voor extramuraal verstrekte geneesmiddelen.

6.3.2

Analyse

In de eerste stap delen we verzekerden in een groep in als ze meer dan 180 DDD’s van een geneesmiddel (ATC-5) hebben gehad. In de tweede stap brengen we voor verzekerden die in deze groepen worden ingedeeld de vervolgen meerkosten in kaart. De resultaten ordenen we naar de omvang van de gemiddelde meerkosten om de groepen, waarvoor het risicovereveningsmodel het minste aansluit, te filteren. Hierbij hebben we groepen geëxcludeerd met minder dan 25 verzekerden en groepen met een variatiecoëfficiënt (vervolgkosten) groter dan 2. In een derde stap leggen we de resultaten voor aan de deskundigen om te beoordelen of deze groepen in aanmerking komen voor een FKG. Daarbij geldt dat de gehanteerde groepen door hun omvang te beperkt zijn om als FKG op te nemen. Met de deskundigen bespreken we of we dit door middel van clustering van de groepen van geneesmiddelen kunnen ondervangen.

6.3.3

Resultate n

Figuur 25 geeft de top-20 selectie weer van verzekerden met de hoogste gemiddelde meerkosten. De meerkosten van verzekerden in deze groep variëren sterk, namelijk van € 250.000 tot € 14.000. De meeste geneesmiddelen hebben een beperkt aantal gebruikers. De grootste onderscheiden groepen betreffen Bosentan (C02KX01), Sildenafil (G04BE03) en Ustekinumab (L04AC05). Deze geneesmiddelen worden echter al bij de nieuw vorm te geven FKG ‘PAH’ en de FKG ‘Auto-immuunziekten’ onderscheiden. Deze groepen hebben we in verschillende kleuren weergegeven.

2

82/152

Figuur 25. Aantal verzekerdenjaren Top 20 met gemiddeld hoogste meerkosten per verzekerde

We presenteren de prevalenties, vervolgen meerkosten van de verzekerden.

De

verzekerden in de groep ‘Zeldzame aandoeningen´ hebben allen hoge vervolgen meerkosten. Echter, de deskundigen geven echter aan dat de onderscheiden groepen, die nog niet in een FKG worden ingedeeld, veelal niet een chronische aandoening betreffen en dat deze geneesmiddelen daarom niet in aanmerking komen voor opname in een FKG. Tabel 33 Prevalentie, vervolgen meerkosten verzekerden met zeldzame aandoeningen: Verzamelgroep, PAH en Stapelingsziekten FKG

“Zeldzame aandoeningen”

6.3.4

Aantal verzeker den

Gemidde lde vervolgk osten

1.044

52.554

CV Vervolgk osten 0,9

Gemidde lde normuitk ering

Gemiddeld e meerkoste n

23.573

28.980

Totale meerkoste n (Mln) 30,2

CV mee rkos ten 1,6


Er dient nader onderzocht te worden hoe een adequate compensatie van verzekerden met zeldzame aandoeningen plaats kan vinden. De empirische analyses van zeldzame aandoeningen bieden onvoldoende handvatten om een FKG op basis van zeldzame aandoeningen in kaart te brengen. We bevelen aan om nader te onderzoeken hoe verzekerden die weesgeneesmiddelen gebruiken of zeldzame aandoeningen hebben, worden verevend. Er zijn meerdere mogelijkheden om deze subpopulatie in beeld te krijgen. Een mogelijkheid is om op medisch inhoudelijke wijze te beoordelen welke specifieke aandoeningen in de huidige setting hoge vervolgen meerkosten hebben. Het identificeren van deze verzekerden kan op verschillende manieren worden gedaan, maar het is van belang om naar het gehele profiel van de patiënt te kijken, aangezien gebruik van geneesmiddelen mogelijk niet toereikend is om deze

2

83/152

groep patiënten te identificeren. Mogelijk kan op basis van het gehele profiel een specifiek kenmerk worden opgenomen in de ex-ante verevening. Als dat niet mogelijk blijkt te zijn dan kan mogelijk een systeem van Hoge risicoverevening uitkomst bieden.

6.4

Onderzoeksvraag 4 : Differentiatie DDD’s

6.4.1

Inleiding

Mogelijk halen kinderen en/of ouderen de DDD drempel van de FKG relatief minder vaak, omdat ze vanwege medisch inhoudelijke redenen een lagere dosering krijgen voorgeschreven. Normaal gesproken wordt de DDD drempel bepaald op 180 DDD’s van alle geneesmiddelen opgenomen in de betreffende FKG. De DDD-waarde van de World Health Organization (WHO) is in principe gebaseerd op de dagelijkse dosis die een volwassene van 70 kg krijgt voorgeschreven voor de hoofdindicatie van een geneesmiddel. In geval de WHO geen DDD-waarde beschikbaar stelt voor de indicatie van de betreffende FKG/geneesmiddel zijn er uitvoeringstechnische problemen voor de operationalisatie van de FKG. ZIN stelt dan indien mogelijk in comité met VWS op basis van medisch inhoudelijke relevantie een adequate DDD vast. Voor de oncolytica stelt de WHO geen DDD-waarde vast. Om deze reden is tijdens het vorig Groot Onderhoud geadviseerd de FKG kanker op minimaal drie receptregels te baseren. Idealiter wordt de grenswaarde bepaald op de daadwerkelijk voorgeschreven dosering. De deskundigen geven aan dat het niet mogelijk is om op basis van de Prescribed Daily Dosis (PDD) de DDD drempel te bepalen, aangezien de registratie van de voorgeschreven dosering al jaren te wensen overlaat. De deskundigen geven wel aan dat kinderen en ouderen om medisch inhoudelijke redenen de 180DDD’s binnen een FKG mogelijk minder vaak halen.

6.4.2

Analyse

Per FKG hebben we het aandeel verzekerdenjaren dat in de FKG wordt ingedeeld op basis van 180 en 90 DDD’s inzichtelijk gemaakt (als aandeel van minimaal één receptregel van een geneesmiddel in de FKG). ‘Kinderen’ betreffen alle verzekerden jonger dan 18 jaar. ‘Ouderen’ zijn alle 65-plussers. ‘Volwassenen’ zijn de overige verzekerden tussen de 18 en 64 jaar. Vervolgens hebben we een verdiepende analyse voor kinderen uitgevoerd. We hebben de FKG’s geselecteerd, waarin minder dan 50% van de kinderen wordt ingedeeld en waarin geneesmiddelen vallen die meer dan 1.600 kinderen gebruiken.

2

84/152

6.4.3

Resultate n

In Tabel 34 is het aandeel verzekerdenjaren (gebruikers) per leeftijdscategorie ingedeeld in een FKG weergegeven. In de huidige indeling worden kinderen maar in 14,1% van de gevallen in een FKG ingedeeld als ze een geneesmiddel uit de betreffende FKG gebruiken. Als een DDD van 90 wordt gehanteerd, dan leidt dit tot een ruime verdubbeling van dit percentage. In tegenstelling tot wat op voorhand werd verwacht, is het aandeel ‘oudere’ gebruikers dat wordt ingedeeld juist relatief hoog. Bij ouderen neemt het aantal verzekerdenjaren met ongeveer 15 procentpunt toe van 68,0% naar 82,3% bij verlaging van de DDD grenswaarde. Tabel 34 Gewogen aandeel verzekerdenjaren dat in FKG wordt ingedeeld op basis van 180 DDD’s en 90 DDD’s naar leeftijd

Leeftijdscategorie Gehele groep Kinderen (0-18) Volwassenen (18-64) Ouderen (65+)

Aandeel verzekerden jaren in FKG bij 180 DDD’s 59,0% 14,1% 56,4% 68,0%

Aandeel verzekerdenjaren in FKG bij 90 DDD’s 73,6% 29,3% 71,2% 82,3%

Het aandeel kinderen dat geneesmiddelen uit een FKG gebruikt is relatief klein (vergeleken met andere leeftijdscategorieën). Het aantal verzekerdenjaren kinderen met gebruik uit een FKG gebruikt is relatief laag, 345.367 (zie Tabel 35). Dit betreft niet het uniek aantal verzekerden; Als een verzekerde geneesmiddelen uit meerdere FKG’s gebruikt dan wordt hij/zij in onderstaande tabel twee keer meegeteld. Tabel 35 Aantal verzekerdenjaren met geneesmiddelen uit FKG, in FKG met 180 DDD’s en in FKG met 90 DDD’s

Leeftijdscategor ie Gehele groep Kinderen (0-18) Volwassenen (18-64) Ouderen (65+)

Aantal verzekerdenjaren gebruikers* met geneesmiddelen uit FKG 6.256.479 345.367

3.450.529

3.249.047 2.662.066

10.287.653 2.766.409

Totaal aantal verzekerdenjaren

*Dit betreffen unieke verzekerdenjaren per FKG. Gebruik is mogelijk uit meerdere FKG’s

2

85/152

De deskundigen geven aan dat het medisch inhoudelijk relevant is om de DDD grenswaarde voor kinderen te verlagen. We brengen in kaart of verlaging van de drempel ook op basis van de verevenende werking relevant is. We analyseren de FKG’s, waarin geneesmiddelen vallen die meer dan 1.600 kinderen gebruiken en waarin op basis van 180 DDD’s minder dan 50% van de verzekerden die een geneesmiddel uit de FKG gebruikt, wordt ingedeeld. We voeren de analyses uit voor verzekerden jonger dan 18 jaar. In de bijlage is de volledige tabel met de indeling van verzekerdenjaren in de FKG’s naar leeftijdscategorie weergegeven (zie Bijlage 9.8). Kinderen halen bij de FKG’s ‘Psychose, Alzheimer, Verslaving’, ‘COPD/ zware Astma’ en ‘Astma’ maar in minder dan 10% van de gevallen de DDD drempelwaarde. Bij de FKG ‘Astma’, de FKG met de grootste groep gebruikers, wordt maar 10% van de verzekerdenjaren op basis van 180DDD ingedeeld. Gemiddeld genomen (gehele populatie) wordt 30% van de gebruikers in de FKG ‘Astma’ in een FKG ingedeeld op basis van 180DDD, zie Bijlage 9.9. Tabel 36 Selectie FKG's kinderen met meer dan 1600 verzekerdenjaren gebruikers, aandeel verzekerdenjaren gebruikers met > 180 DDD’s en >90 DDD’s

FKG FKG2: Schildklieraandoeningen FKG 3: Psychose, Alzheimer, Verslaving FKG 4: Depressie FKG 8: COPD/ zware Astma FKG 9: Astma FKG 11: Epilepsie

Aandeel verzeker denjaren in FKG bij 180 DDD’s

Aandeel verzeker denjaren in FKG bij 90 DDD’s

5,266

41%

73%

16,180 3,373

5% 46%

19% 70%

8,871 284,508 11,085

6% 10% 41%

17% 25% 67%

Aantal verzekerdenjaren gebruikers* met geneesmiddelen uit FKG

*Dit betreffen verzekerdenjaren per FKG. Gebruik is mogelijk uit meerdere FKG’s

Voor de FKG’s gepresenteerd in onderstaande tabel hebben we de gemiddelde vervolgkosten, de CV van de vervolgkosten, de gemiddelde normuitkering, de gemiddelde meerkosten, de totale meerkosten en de CV van de totale meerkosten bij verzekerden jonger dan 18 jaar in kaart gebracht bij een DDD grens van 180 DDD’s en 90 DDD’s, zie Bijlage 9.8. Bij de FKG’s ‘Schildklieraandoeningen’, ‘Psychose, Alzheimer, Verslaving’, ‘Astma’ en ‘Epilepsie’ zijn de vervolgkosten van verzekerden gemiddeld genomen iets lager, wanneer de 90 DDD grens wordt gehanteerd. De vervolgkosten van de FKG ‘COPD/ zware Astma’ zijn 43% lager bij de DDD grens van 90. De vervolgkosten (maar ook de CV van de vervolgkosten) bij depressie stijgen als een lagere

2

86/152

DDD grens wordt gehanteerd (zie Figuur 26). Bij de FKG’s ‘Psychose, Alzheimer, Verslaving’ en ‘COPD/zware Astma’ zijn de gemiddelde meerkosten lager als de lage DDD grens wordt gehanteerd, maar dit kan vanwege het lage aantal verzekerden in de groep mogelijk ook verklaard worden door toeval. Figuur 26 Vervolgkosten selectie FKG's bij kinderen bij 90 en 180 DDD’s

7.643 8.669

FKG 11: Epilepsie FKG 9: Astma

1.821 2.184 7.064

FKG 8: COPD/ zware Astma FKG 4: Depressie

12.454 1.857 1.792

FKG 3: Psychose, Alzheimer, Verslaving FKG2: Schildklier-aandoeningen

90DDD

2.375 2.893 4.325 4.098

180DDD

Opvallend is dat alle nader onderzochte groepen kinderen meerkosten hebben. Met uitzondering van de FKG’s ‘Psychose, Alzheimer, Verslaving’ en ‘COPD/zware Astma’ zijn de meerkosten hoger als een indeling van 90 DDD’s wordt gehanteerd. Bij verlaging van de DDD grenswaarde voor kinderen, kunnen meer kinderen in de FKG worden ingedeeld met wel vergelijkbare vervolgkosten. Bij de FKG’s ‘Astma’, ‘COPD/Zware Astma’ en ‘Psychose, Alzheimer, Verslaving’ blijft het aandeel van de gebruikers dat we na verlaging van de DDD grens indelen in een FKG relatief laag. De vergelijkbare vervolgkosten van beide groepen vormen een argument voor verlaging van de DDD grenswaarde bij kinderen. Echter, bij de groep ‘COPD/Zware Astma’ wijken de vervolgen meerkosten van verzekerden met een lagere DDD af en lijkt dit een groep met een ander profiel te vormen.

6.4.4


Bij verlaging van de DDD grenswaarde voor kinderen, kunnen meer kinderen in de FKG worden ingedeeld met wel vergelijkbare vervolgkosten. De vergelijkbare vervolgkosten van beide groepen en de medisch inhoudelijke relevantie vormen een argument voor verlaging van de DDD grenswaarde bij kinderen voor de selectie van FKG’s.

2

87/152

In de modelschatting nemen we bij de volgende FKG’s een verlaagde DDD grenswaarde mee voor jongeren onder de 18 jaar: •

‘Schildklieraandoeningen’,

•

‘Psychose, Alzheimer & Verslaving’,

•

‘Depressie’,

•

‘Astma’

•

‘Epilepsie’.

Bij COPD/ Zware astma passen we de DDD grenswaarden bij jongeren niet aan (net als bij de overige FKG’s).

6.5

Conclu sie

Op basis van de analyses voor de 4 specifieke onderzoeksvragen stellen we voor om bij het schatten van de modellen te onderzoeken of de volgende aanpassingen toegevoegde waarde hebben: A. Toevoegen van FKG’s op basis van add-on declaraties voor ‘Auto-immuunziekten’, ‘Groeistoornissen’ (initieel op GVS en bij afrekenen op add-on) en ‘Kanker’ (middelen in 2012 add-on) B. Een FKG voor polyfarmacie op basis van de richtlijn polyfarmacie C. Aanpassing van de DDD grenswaarde voor vijf FKG’s (‘Schildklieraandoeningen’, ‘Psychose, Alzheimer & Verslaving’,

‘Depressie’,

‘Astma’ en ‘Epilepsie’) voor

verzekerden jonger dan 18 jaar naar 90 DDD ‘s Bij het schatten van de modellen nemen we niet de FKG’s voor ‘LMD’, ‘Stofwisselingsziekte, Enzymdeficiëntie, stapelingsziekte’ en ‘Kanker’ (middelen na 2012 overgeheveld) mee. Ook voegen we geen FKG toe op basis van zeldzame en dure aandoeningen.

2

88/152

7

Schatten herziene modellen

7.1

Inleiding

Voorgaande analyses resulteren in een aantal aangepaste, gesplitste en nieuwe FKG’s. In tien

modelschattingen

zullen

we

de

effecten

zijn

van

deze

FKG’s

in

het

risicovereveningsmodel in kaart brengen. Daarbij geven we een vergelijking van de normbedragen van de FKG’s in de verschillende modelvarianten. Daarnaast beoordelen we de modelvarianten aan de hand van de beoordelingsmaatstaven uit het toetsingskader voor de risicoverevening (WOR 461). Bijlage 9.10 geeft een overzicht van de gehanteerde beoordelingsmaatstaven met de interpretatie en de berekeningswijze daarvan. De modelschattingen zijn in twee fases verlopen. In de eerste fase zijn zes door de begeleidingscommissie geadviseerde modelvarianten met elkaar vergeleken. In de tweede fase zijn op verzoek van het Ministerie van VWS nog vier aanvullende modelschattingen doorgerekend. De nummering van de modelvarianten is gebaseerd op het chronologisch verloop van het onderzoek, en kan daarom soms asynchroon lopen met de inhoudelijke modelkeuzes. Bij de modelschattingen van het uitgangsmodel en modellen 1-7 laten we het kenmerk GSM buiten beschouwing, om een zuivere vergelijking tussen de normbedragen te kunnen maken. In de definitieve modelschatting nemen we het kenmerk GSM wel weer op. De kosten voor V&V zijn toegevoegd aan de kosten in de modelvarianten 4, 5, 7 en 9. Deze modellen zijn daarom niet goed vergelijkbaar met de overige modellen. In dit hoofdstuk presenteren we daarom steeds de modellen met kosten V&V afzonderlijk van de modellen zonder de kosten V&V. Er zijn tien modelvarianten onderscheiden. Hiervan zijn modellen 1-5 in de eerste fase doorgerekend, en de modellen 6-9 in de tweede fase. Tabel 37 geeft een overzicht van de opgenomen FKG’s per modelvariant.

2

89/152

Tabel 37. Definitie van de modellen die in de eerste fase geschat worden Model

Kostenvariabele

Aanpassingen Basismodel: FKG1-FKG24

Uitgangsmodel 1

Somatische zorg


2

Somatische zorg

2a

Somatische zorg

3

Somatische zorg

4


Model 1 met: • Vervanging FKG Reuma door FKG auto-immuun (add-on) • Toevoegen FKG Kanker (add-on) • Toevoegen FKG Groeihormonen Model 2 met: • Exclusief FKG Trombo-embolische aandoeningen • Uitbreiding van de FKG auto-immuunziekten Model 2 met: • Vervanging DDD-grenzen bij 18-‘ers voor FKG FKG2, 3, 4, 9 en 11 • FKG Polyfarmacie Zie model 3

5


6

Somatische zorg

7


8

Somatische zorg

9


7.2

Model 4 met 3 FKG’s V&V: • FKG o.b.v. desinfectanten, • FKG o.b.v. urologica • FKG o.b.v. middelen bij obstipatie Model 2a met: • Vervanging DDD-grenzen bij 18-‘ers voor FKG FKG2, 3, 4, 9 en 11 Model 2a met: • Vervanging DDD-grenzen bij 18-‘ers voor FKG FKG2, 3, 4, 9 en 11 • 3 FKG’s V&V Model 6 met: • GSM Model 7 met: GSM

Normbedragen

Deze paragraaf geeft een vergelijking van de normbedragen bij de verschillende modelvarianten. De normbedragen van de FKG’s zullen we in de hoofdtekst bespreken. Omdat de overige normbedragen minder beïnvloed worden door aanpassingen in de FKGindeling hebben we deze normbedragen opgenomen in de bijlage (zie bijlage 9.11).

2

90/152

Modelschattingen exclusief kosten V&VTabel 38 geeft voor het uitgangsmodel en de zes modelvarianten waarin de kosten V&V niet zijn meegenomen een overzicht van de normbedragen bij de FKG’s. Tabel 38 Normbedragen voor het kenmerk FKG (modellen exclusief kosten V&V) FKG

FKG naam

0 1 2a 3a

28

Geen FKG Glaucoom Schildklieraandoeningen Psychose, Alzheimer en verslaving Depressie Neuropathische pijn Chronische pijn excl. opioïden Neuropathische pijn complex Hoog cholesterol Diabetes type II zonder hypertensie COPD/Zware astma Astma Diabetes type II met hyp. Epilepsie Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa Hartaandoeningen Reuma: TNF alfaremmers Auto-immuunziekten Reuma: overige middelen Parkinson Diabetes type I Transplantaties Cystic fibrosis /pancreasenzymen Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg Overige aandoeningen van hersenen/ruggenmerg MS Kanker Hormoongevoelige tumoren HIV/aids Nieraandoeningen Psoriasis PAH Trombo-embolische aandoeningen Kanker (add-on)

29

Groeistoornissen

30

Polyfarmacie

4a 5 5a 5b 6 7 8 9a 10 11a 12b 13 14 14a 15b 16 17 18 19 20 20a 20b 21c 22c 23 24 25b 26 27

a b c

2

Uitgangsmodel

1

2

2a

3

6

8

-216 323 150 172

-231 320 137 180

-275 306 118 169

-274 306 118 172

-321 163 -10 11

-284 300 119 177

-240 169 -40 5

276 1.171

259

236

237

78

231

41

1.026

976

960

716

956

936

242 615

1.743 234 601

1.764 217 573

1.771 217 573

1.533 -88 444

1.768 209 566

1.717 9 362

1.534 639 895 859 819

1.534 622 891 853 831

1.572 614 880 859 788

1.573 616 881 862 785

1.321 411 385 819 689

1.567 579 874 910 786

1.478 420 703 777 663

1.447 14.065

1.426 13.911

1.457

1.460

1.004

1.455

1.366

1.362 2.105 1.348 67 2.960

1.121 2.130 1.364 76 3.088

14.979 530 2.199 1.380 63 3.196

14.957 515 2.198 1.379 69 3.190

14.821 258 2.162 1.031 -168 3.018

14.953 510 2.193 1.377 69 3.187

14.886 456 2.124 1.246 -19 3.134

2.312

2.596

2.608

2.422

2.599

2.534

658 3.490 -840 2.848 7.228 755 24.463 3.447

955 2.480 -527 2.924 7.177 565 24.691 2.856

934 2.542 -523 2.910 7.186 561 24.698

1.110 2.275 -551 3.121 7.088 540 24.676 2.718

930 2.537 -529 2.905 7.185 554 24.701

779 2.494 -569 2.809 7.201 566 24.680

26.723

26.753

26.686

26.747

26.739

2.671

2.647

2.759

2.636

2.446

1.457

3.563 -856 2.684 7.081

1.084

vanaf model 3 met DDD-grens van 90 bij 18vanaf model 2 met (extra) restrictie: niet als FKG Auto-immuunziekten (add-on) vanaf model 2 met (extra) restrictie: niet als FKG Kanker (add-on)

91/152

Tabel 39 Normbedragen voor het kenmerk GSM

GSM

Model 8

Geen morbiditeit

Wel morbiditeit

65- jaar

-54

65+ jaar

-225

65- jaar

296

65+ jaar

157

Per model bespreken we de effecten van het toevoegen en aanpassen van FKG’s op de normbedragen voor de FKG’s. In het algemeen kan worden opgemerkt dat: •

De normbedragen van de FKG0 worden over het algemeen sterker negatief bij oplopend modelnummer. Dit wordt veroorzaakt doordat er bij oplopend modelnummer steeds meer verzekerden en kosten gecompenseerd worden met een FKG, en het normbedrag van de FKG0 daarvoor compenseert. De modellen met het kenmerk GSM vormen hierop een uitzondering omdat de GSM een deel van de verklaringskracht van de FKG’s overneemt.

•

In het uitgangsmodel is het normbedrag voor de FKG ‘Hormoongevoelige tumoren’ negatief. Dit heeft te maken de met compensatie die deze groep ontvangt door andere kenmerken in het model, zoals de DKG of de MHK.

Model 1 (splitsing FKG ‘Neuropathische pijn’ en FKG ‘Aandoeningen van hersenen en ruggenmerg’, en uitbreiding met de FKG’s ‘Psoriasis’, ‘PAH’, en ‘Trombo-embolische aandoeningen’): •

De splitsing van de FKG ‘Neuropathische pijn’ in FKG ‘Chronische pijn excl. opioïden’ en ‘Neuropathische pijn complex’ levert zoals verwacht een substantieel hoger normbedrag op voor neuropathische pijn complex (€1.743,- bij complex versus €1.026,- bij regulier).

•

Splitsing FKG ‘Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg’ in model 1 geeft een daling van het normbedrag voor de groep met FKG ‘MS’ en een stijging van het normbedrag voor de verzekerden met de FKG ‘Overige aandoeningen van hersenen/ruggenmerg’. Ondanks de hogere vervolgkosten van de verzekerden met FKG ‘MS’, krijgen zij een hoger normbedrag voor de FKG dan de overige verzekerden in de gesplitste FKG. De verzekerden met FKG ‘MS’ worden elders in het model beter gecompenseerd. Bij de interpretatie van het normbedrag voor FKG ‘MS’ dient rekening gehouden te worden met ontbreken van het middel

2

92/152

Fingolimod (ATC L04AA27) in de FKG ‘MS’. Dit middel is in de FKG opgenomen, maar werd in 2011 nog niet gedeclareerd. In de toekomst kan dit het normbedrag van de FKG MS beïnvloeden. •

De toegevoegde FKG’s ‘Psoriasis’, ‘PAH’, en ‘Trombo-embolische aandoeningen’ krijgen normbedragen van resp. €755, €24.463, en €3.447.

Model 2 Toevoeging FKG’s op basis van add-on’s (vervanging FKG Reuma, toevoegen FKG Kanker (add-on) en FKG groeihormonen): •

Vervanging van oude FKG Reuma: TNF-alfaremmers door nieuwe uitgebreidere FKG ‘Auto-immuunziekte op basis van add-on’s’ zorgt voor: o

Hoger normbedrag FKG auto-immuunziekten (van €13.991 voor FKG ‘Reuma TNF-alfaremmers’ naar €14.979). Dit hogere normbedrag wordt veroorzaakt doordat de geneesmiddelen die aan deze FKG zijn toegevoegd, gebruikt worden door verzekerden met gemiddeld hogere vervolgkosten;

o

Lichte daling normbedrag FKG ‘Crohn/ Colitis Ulcerosa’ (€ 831 naar € 788). Dit wordt o.a. veroorzaakt door de extra restrictie dat verzekerden met FKG ‘Auto-immuunziekten’ niet worden ingedeeld in de FKG ‘Crohn’.

o

Sterke daling normbedrag FKG ‘Reuma overig’ (€ 1.121 naar € 530). Dit wordt o.a. veroorzaakt door de geneesmiddelen die aan de FKG ‘Autoimmuunziekten’ zijn toegevoegd en de restrictie dat verzekerden in de FKG ‘Reuma overig’ niet ook in de FKG ‘Auto-immuunziekten’ kunnen worden ingedeeld.

o

Een daling van het normbedrag voor de FKG ‘Psoriasis’ (van € 755 naar € 565) door de extra restrictie met de FKG ‘Auto-immuunziekten’

•

Toevoegen van een nieuwe FKG ‘Kanker’ op basis van add-on gegevens resulteert in: o

Een hoog normbedrag voor de FKG ‘Kanker’ (add-on) (€ 26.723).

o

Daling van het normbedrag voor de oude FKG ‘Kanker’ (van € 3.490 naar €2.480), o.a. door de extra restrictie op FKG ‘Kanker’ als verzekerden ingedeeld zijn in de FKG ‘Kanker’ op basis van add-on’s.

2

93/152

o

Stijging van het normbedrag voor de FKG ‘Hormoongevoelige tumoren’ (van €-840 naar €-527), hoofdzakelijk veroorzaakt door de daling van het normbedrag van de FKG ‘Kanker’.

o

Een daling van voornamelijk het normbedrag van DKG 10 (zie bijlage 9.11)

•

De nieuwe FKG ‘Groeihormonen’ heeft een normbedrag van € 2.671,-

Model 2a Verwijderen FKG ‘Trombo-embolische aandoeningen’ en uitbreiden FKG ‘Autoimmuunziekten’ op basis van add-on’s resulteert in: •

Een minimale wijziging in de normbedragen voor een deel van de FKG’s en voor een deel van de overige kenmerken.

Model 3 (toevoegen FKG ‘Polyfarmacie’ en aanpassen DDD-grens van 18-‘ers van 180 naar 90 bij 5 FKG’s) •

In de FKG ‘Polyfarmacie’ worden bijna 1,5 mln. Verzekerdenjaren ingedeeld. Het toevoegen van deze FKG zorgt voor een (sterke) daling van de normbedragen van vrijwel alle FKG’s, met uitzondering van de FKG’s ‘MS’, ‘HIV/aids’, en ‘Groeihormonen’. Ook worden er een aantal normbedragen negatief door de opname van de FKG ‘Polyfarmacie’ in het model. Ook heeft toevoegen van ‘Polyfarmacie’ in beperkte mate invloed op de normbedragen van de DKG’s. De FKG ‘Polyfarmacie’ resulteert in een normbedrag van €1.084,-.

•

Het effect van verlaging van de DDD-grens bij 18-ers voor vijf FKG’s is slecht te duiden door het sterke effect van de FKG ‘Polyfarmacie’ op de normbedragen van het merendeel van de FKG’s.

Model 6 (Model 2a met verlaagde DDD-grens voor 18-‘ers bij 5 FKG’s) •

Ondanks de toename van het aantal verzekerden binnen de 5 FKG’s met verlaagde DDD-grens bij 18-‘ers, heeft deze aanpassing nauwelijks effect op de normbedragen.

Model 8 (Model 6 met GSM) •

Opname van de GSM zorgt voor sterke verschuivingen in de normbedragen van de FKG’s. Deze zijn toe te schrijven aan de grote samenhang tussen de FKG’s en GSM die logischerwijs volgt uit de manier waarop de GSM is vormgegeven. Per saldo verschuift een deel van de compensatie van de FKG’s naar het kenmerk GSM.

2

94/152

7.2.1

Modelschattinge n i nclu sief kosten V&V

Tabel 40 toont de normbedragen voor de modelvarianten inclusief de kosten V&V. Tabel 40 Normbedragen voor het kenmerk FKG (modellen inclusief kosten V&V) FKG

FKG naam

0 1 2a 3a 4a 5a 5b 6 7 8 9a 10 11a 12b 13 14a 15b 16 17 18 19

20b 21c 22c 23 24 25b 26 27 28

Geen FKG Glaucoom Schildklieraandoeningen Psychose, Alzheimer en verslaving Depressie Chronische pijn excl. opioïden Neuropathische pijn complex Hoog cholesterol Diabetes type II zonder hypertensie COPD/Zware astma Astma Diabetes type II met hypertensie Epilepsie Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa Hartaandoeningen Auto-immuunziekten Reuma: overige middelen Parkinson Diabetes type I Transplantaties Cystic fibrosis /pancreasenzymen Overige aandoeningen van hersenen/ruggenmerg MS Kanker Hormoongevoelige tumoren HIV/aids Nieraandoeningen Psoriasis PAH Trombo-embolische aandoeningen Kanker (add-on)

29

Groeistoornissen

30

Polyfarmacie

31

V&V: Desinfectanten

32 33

20a

a b c

2

4

5

7

9

-368 201 -73 120 136 863 2.228 -198 589 1.470 372 442 1.318 653 1.640 14.789 244 3.519 1.567 -938 2.205

-381 205 -79 105 122 836 2.169 -190 592 1.478 364 469 1.300 636 1.645 14.804 268 3.481 1.595 -913 2.157

-345 355 59 281 284 1.094 2.416 132 722 1.746 544 1.007 1.396 738 2.137 14.952 550 3.501 1.978 -646 2.338

-311 215 -44 186 181 1.086 2.382 -39 566 1.660 456 849 1.325 668 2.017 14.930 510 3.407 1.873 -671 2.308

8.977

8.782

8.935

8.910

-751 2.393 -731 981 6.894 580 22.239 3.978 26.680

-679 2.404 -721 1.068 6.898 575 22.190 3.917 26.684

-883 2.713 -699 843 7.014 588 22.132

-928 2.670 -744 837 7.010 600 22.142

26.760

26.755

196

292

169

104

1.247

1.196 6.972

7.111

7.117

V&V: Urologica

264

449

450

V&V: Middelen bij obstipatie

984

1.180

1.182

met DDD-grens van 90 bij 18met (extra) restrictie: niet als FKG Auto-immuunziekten (add-on) met (extra) restrictie: niet als FKG Kanker (add-on)

95/152

Tabel 41 Normbedragen voor het kenmerk GSM

GSM

Model 9

Geen morbiditeit

Wel morbiditeit

65- jaar

-25

65+ jaar

-285

65- jaar

135

65+ jaar

199

Per model bespreken we de effecten van het toevoegen en aanpassen van FKG’s op de normbedragen voor de FKG’s.

Model 4 (de geschatte kosten zijn inclusief de kosten V&V) De opname van de kosten van V&V zorgt voor een sterke verschuiving in de normbedragen van de verschillende FKG’s. •

Bij opname van de kosten V&V in de geschatte kosten stijgen de normbedragen voor de FKG’s ‘Psychose, Alzheimer en verslaving’,

‘Chronsiche pijn excl.

opioïden’, ‘Neuropathische pijn complex’, ‘Diabetes’, ‘COPD’, ‘Epilepsie’, ‘Hartaandoeningen,’ ‘Parkinson’ en ‘Overige aandoeningen hersenen en ruggenmerg’ en ‘Polyfarmacie’. •

Opname van de kosten V&V zorgt voor een sterke daling van de normbedragen voor

de

FKG

‘Transplantatie’,

‘Hormoongevoelige

tumoren’,

‘Cystic

fibrosis/pancreasenzymen’,

‘HIV/aids’,

‘Nieraandoeningen’,

‘MS’, ‘PAH’,

‘Groeihormonen’. Een kleine verschuiving in de normbedragen wordt geobserveerd in de FKG’s ‘Schildklieraandoeningen’, ‘Hoog cholesterol’, ‘Astma’, ‘Crohn/Colitis Ulcerosa’, ‘Auto-immuunziekten op basis van add-on’s’ en ‘Reuma overig’.

Model 5 (toevoegen van drie FKG’s voor V&V: ‘Desinfectanten’, ‘Urologica’ en ‘middelen bij obstipatie’): •

De nieuwe FKG’s voor V&V op basis van ‘Desinfectanten’, ‘Urologica’ en ‘Middelen bij obstipatie’ hebben normbedragen van resp. € 6.972, € 264 en € 984.

Model 7 (model 2a inclusief kosten V&V en de drie FKG’s voor V&V): •

Model 7 is exclusief

de

FKG’s

‘Polyfarmacie’ en

‘Trombo-embolische

aandoeningen’. Deze FKG’s zijn wel in model 5 opgenomen. Met name de FKG ‘Polyfarmacie’ zorgt voor grote verschuivingen in de normbedragen, zoals we ook zien bij een vergelijking tussen de modellen 2 en 3.

2

96/152

Model 9 (toevoegen van de GSM aan model 7): •

Opname van de GSM zorgt voor sterke verschuivingen in de normbedragen van de FKG’s. Deze zijn toe te schrijven aan de grote samenhang tussen de FKG’s en GSM die logischerwijs volgt uit de manier waarop de GSM is vormgegeven. Per saldo verschuift een deel van de compensatie van de FKG’s naar het kenmerk GSM.

7.3

Verevenende werking

7.3.1

Individu niveau

Tabel 42 brengt de verevenende werking op individueel niveau van het uitgangsmodel, de modellen 1-3, model 6 en model 8 in kaart. De modellen 4 en 5 hebben een gewijzigde kosten variabele (de kosten zijn inclusief V&V) en zijn daarom slecht vergelijkbaar met de modellen 1-3. De verevenende werking op individueel niveau van de modellen 4, 5, 7 en 9 wordt in tabel 43 toegelicht. Tabel 42: Verevenende werking op individueel niveau uitgangsmodel en modellen 1-3, 6 en 8 Maatstaf R-kwadraat, in %

Uitgangsmodel 22,5

Model 1 22,7

Model 2 25,0

Model 2a 25,0

Model 3 25,1

Model 6 25,0

Model 8 25,0

GGAA, in € per verz.

1.679,0

1.675,9

1.639,5

1.638,9

1.633,2

1.638

1.638

CPM, in %

24,8

24,9

26,5

26,6

26,8

26,6

26,6

Verklaarde scheefheid (GINI), in % Verklaarde scheefheid (THEIL), in %

66,5

66,6

67,5

67,5

67,7

67,6

68,0

40,1

40,3

42,4

42,4

42,7

42,4

42,7

De verevenende werking op individu niveau stijgt naarmate de onderzochte aanpassingen in het kenmerk FKG worden opgenomen in de modelvarianten.

Model 1 De splitsing FKG ‘neuropathische pijn’ en FKG ‘Aandoeningen van hersenen en ruggenmerg’, en de uitbreiding van met de FKG’s ‘Psoriasis’, ‘PAH’, en ‘Trombo-embolische aandoeningen’ voor een verbetering van alle maatstaven op individu niveau: •

De verklaarde variantie stijgt van 22,5% naar 22,7%.

•

Ook de GGAA en CPM verbeteren licht ten opzichte van het uitgangsmodel.

2

97/152

•

Model 1 zorgt daarnaast voor een lichte toename van de verklaarde scheefheid.

Model 2 en 2a De vervanging van de FKG ‘Reuma: TNF-alfaremmers’ en de toevoeging van de FKG ‘Kanker’ zorgt voor de grootste stijging in de R-kwadraat op individu niveau – van 2,3 %punt – door toevoeging van FKG’s op basis van add-on gegevens. Ook op de andere maatstaven verbetert het model aanzienlijk. De vervenende werking van model 2a is vergelijkbaar met die van model 2.

Model 3 Door toevoegen van de FKG ‘Polyfarmacie’ en de verlaging van de DDD-grens bij 18minners voor een aantal FKG’s verbeteren de individuele maatstaven van model 3 ten opzichte van model 2 licht. Model 3 scoort op alle individuele maatstaven het beste. Echter, de geringe verandering ten opzichte van model 2 wordt voornamelijk veroorzaakt doordat het kenmerk ‘Polyfarmacie’ een substantieel deel van de verklaringskracht overneemt van de overige FKG’s in het model. Daarnaast neemt de FKG ‘Polyfarmacie een klein deel van de verklaringskracht van een aantal DKG’s over. Het valt ook te bezien wat het effect van de FKG ‘Polyfarmacie’ op het kenmerk GSM is.

Model 6 en 8 De verevenende werking van model 6 (model 2a met aangepaste DDD-grenzen voor 18‘ers) is vergelijkbaar met die van model 2a. Ook het toevoegen van de GSM levert geen substantiële verbetering van de verklaringskracht op individueel niveau op. Tabel 43 Verevenende werking op individueel niveau model 3 en modellen met V&V Maatstaf R-kwadraat, in % GGAA, in € per verz. CPM, in % Verklaarde scheefheid (GINI), in % Verklaarde scheefheid (THEIL), in %

Model 4 (met V&V) 27,5 1.792

Model 5 (met V&V) 27,5



1.791

1.797

1.796

28,0

28,1

27,9

27,9

71,0

71,1

71,1

71,1

46,5

46,6

46,3

46,4

Tabel 43 geeft inzicht in de individuele maatstaven bij de modellen inclusief kosten V&V (model 4, 5, 7 en 9). Het toevoegen van de kosten V&V zorgt er voor dat de modellen niet goed met elkaar vergelijkbaar zijn met de modellen zonder de kosten V&V. Het toevoegen van de drie FKG’s voor V&V in model 5 levert een zeer geringe verbetering in de verevenende werking op individueel niveau op. Model 7 en 9 boeten zeer licht in op de

2

98/152

verevenende werking ten opzichte van model 5, doordat de FKG’s Polyfarmacie en Tromboembolische aandoeningen uit model 5 ontbreken in de modellen 7 en 9.

7.3.2

Niveau van subgroep en ri sicodrager

Op het niveau van subgroep en risicodrager geven de resultaten een wisselend beeld, zie tabel 44. Ten opzichte van het uitgangsmodel verbetert de GGAA op subgroepniveau bij de modellen 1 - 8. De GGAA van modellen 2-8 zijn rond de € 17,- lager dan die van het uitgangsmodel. Op verzekeraarsniveau ligt de GGAA voor alle modellen rond de €25,- en geeft de GGAA een wisselend beeld. De R-kwadraat op verzekeraarsniveau ligt dichtbij elkaar voor de verschillende modellen. De bandbreedte van het resultaat is het kleinst voor model 3 (€ 204,60) en het grootst voor model 2 (€ 216,50). Tabel 44 Verevenende werking op het niveau van subgroepen en risicodragers voor het uitgangsmodel en de modellen 1-3 Maatstaf

Uitgangsmodel

Model 1

Model 2

Model 2a

Model 3

Model 6

Model 8

586

585

569

570

569

569

570

R-kwadraat, in %

98,8

98,9

98,7

98,7

98,7

98,7

98,7

GGAA, in € p. verz.

25,0

24,8

25,7

25,7

25,2

25,7

25,6

Bandbreedte van het resultaat, in € per verz.

212,6

211,1

216,5

215,2

204,6

214,8

212,1

subgroepa GGAA, in € per verz.

risicodrager

a.

De subgroepen vormen alle combinaties van kenmerken uit het uitgangsmodel.

Tabel 45 toont de verevenende werking op subgroepen verzekeraarsniveau van de modellen met kosten V&V. Model 5 bevat 3 nieuwe FKG’s ten opzicht van model 4. Dit resulteert in een lichte verbetering van de GGAA op subgroepniveau van € 1,- per verzekerde. Op verzekeraarsniveau zijn de effecten ook klein: de R-kwadraat blijft gelijk, de GGAA stijgt licht en de bandbreedte van het resultaat verbetert licht. In model 7 en 9 zijn de FKG’s ‘Polyfarmacie’ en ‘Trombo-embolische aandoeningen’ niet opgenomen (deze zijn wel in model 4 en 5 opgenomen), daardoor daalt de verevenende werking op verzekeraarsniveau licht. Toevoegen van de GSM in model 9 heeft vrijwel geen effect op de verevenende werking op subgroepen verzekeraarsniveau.

2

99/152

Tabel 45 Verevenende werking op het niveau van subgroepen en risicodragers voor model 3 en de modellen inclusief V&V subgroep en risicodrager

Model 4 (met V&V)

Model 5 (met V&V)

Model 7 (met V&V)

Model 9 (met V&V)

679

678

678

678

subgroepa GGAA, in € per verz.

Risicodrager R-kwadraat, in %

99,1

99,1

99,0

99,0

GGAA, in € per verz.

24,8

25,4

26,6

26,6

227,6

226,3

234,0

233,6

Bandbreedte van het resultaat, in € per verz. a.

De subgroepen vormen alle combinaties van kenmerken uit het uitgangsmodel.

7.4

Resultate n per verze keraar

Figuur 27 toont de resultaten uitgesplitst naar risicodragende zorgverzekeraar van het uitgangsmodel en de modellen 1-3. De verzekeraars zijn geanonimiseerd en gesorteerd naar oplopend resultaat per verzekerde in het uitgangsmodel. De resultaten variëren per verzekeraar (bij het uitgangsmodel van -€ 55,- tot € 157,- per verzekerdenjaar). De resultaten van de verzekeraars liggen voor de modellen 1 tot 3, 6 en 8 over het algemeen dichtbij die van het uitgangsmodel. Er zijn een paar uitzonderingen - bij verzekeraar 21 zien we een forse daling van het resultaat door toevoegen van de FKG’s op basis van add-on informatie, deze verzekeraar heeft geen add-on declaraties aangeleverd. Figuur 27: Resultaat uitgangsmodel en modellen 1-3, 6 en 8 naar geanonimiseerde risicodragende zorgverzekeraar (in € per verzekerdenjaar) 200

Resultaat (€/vz.)

150 100 50 0 -50 -100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Zorgverzekeraar Uitgangsmodel Model 1 Model 2 Model 2a Model 3

Model 6

Model 8

Figuur 28 laat de resultaten per verzekeraar zien van de modelschattingen met kosten inclusief de V&V (model 4, 5, 7 en 9) Het toevoegen van de 3 extra FKG’s in model 5 levert weinig substantiële resultaatverschuivingen tussen verzekeraars op. Gemiddeld genomen

2

100/152

geven modellen 7 en 9 ten opzichte van model 5 iets vaker een resultaatverschuiving verder van de €0,- af, dan dichter naar de €0,- toe. Figuur 28. Resultaat modellen 4, 5, 7 en 9 naar geanonimiseerde risicodragende zorgverzekeraar (in € per verzekerdenjaar) 200

Resultaat (€/vz.)

150 100 50 0 -50 -100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Model 4

7.5

Model 5

Model 7

Model 9

Zorgverzekeraar

Conclu sie

Op basis van de modelschattingen kan het volgende worden geconcludeerd: •

Voor de modelschattingen zonder kosten V&V heeft de verevenende werking van model 3 (het meest uitgebreide model) de beste verevenende werking op individueel- en subgroepniveau, het zorgverzekeraarsniveau geeft een licht wisselend beeld.

•

Het toevoegen van de add-on informatie aan de modellen (model 2) levert de beste incrementele verbetering op in termen van verevende werking op het individuele niveau.

•

De verlaging van de DDD-grenzen bij de vijf FKG’s (Schildklieraandoeningen, PAV, Depressie, Astma en Epilepsie) zorgt niet voor een substantiële verbetering van de verevenende werking van de modelschattingen. Het gaat om een aanpassing die slecht op kleine groepen verzekerden effect heeft. Deze conclusie moet bezien worden in de context van de eerder in het onderzoek getrokken conclusies over de aanpassing: o

De aanpassing levert een inhoudelijke verbetering op, doordat de groepen verzekerden binnen de FKG’s worden uitgebreid met verzekerden met vergelijkbare vervolgkosten.

2

101/152

o

De

deskundigen

hebben

aangegeven

dat

deze

aanpassing

uitvoeringstechnisch complex is. •

Het verwijderen van FKG ‘Trombo-embolische aandoeningen’ uit model 2 geeft geen verslechtering in verevenende werking van model 2a ten opzichte van model 2.

•

De FKG ‘Polyfarmacie’ neemt een substantieel deel van de verklaringskracht van een groot deel van de overige FKG’s over (en een klein deel van de verklaringskracht van een aantal DKG’s). Het toevoegen van een FKG polyfarmacie leidt tot grote veranderingen in de normbedragen (door de omvang van de groep met een FKG polyfarmacie en door het bijbehorende normbedrag). Voordat de FKG polyfarmacie in de risicoverevening kan worden gebruikt, moet eerst nader onderzoek worden gedaan.

•

Het toevoegen van de drie nieuwe FKG’s aan het model inclusief V&V (model 5) heeft een beperkte impact op de verevenende werking van het model.

•

Het toevoegen van de opname van de GSM in de modellen zorgt voor een lichte verbetering van de verevenende werking en voor grote verschuivingen in de normbedragen.

8

Conclusies en aanbevelingen

In het Groot Onderhoud FKG’s voor het somatische risicovereveningsmodel hebben we verschillende onderzoeksvragen beantwoord en onderzocht in hoeverre de FKG-indeling verbeterd kan worden. De onderzoeksvragen zijn voornamelijk voortgekomen uit eerder uitgevoerd Groot Onderhoud en uit recente ontwikkelingen in de bekostiging. Naast het onderzoek om deze specifieke onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden, hebben we onderzocht of een aanpassing van de indeling van verzekerden in FKG’s gewenst is. De mogelijkheden voor aanpassing in de FKG-indeling hebben we zowel medisch inhoudelijk als empirisch onderzocht. In de eerste aanvliegroute hebben we medisch inhoudelijk onderzocht welke aanpassingen aan de FKG-systematiek gewenst zijn. De voorgestelde aanpassingen van de indeling komen voort uit ontwikkelingen in gebruik van geneesmiddelen. Naast de medisch inhoudelijke aanpak hebben we de mogelijkheden voor aanpassing van de FKG-indeling ook empirisch benaderd. In de empirische analyse brengen we voor subgroepen van verzekerden de vervolgen meerkosten in kaart. In plaats van een inhoudelijke keuze voor de te onderscheiden subgroepen selecteren we de

2

102/152

subgroepen van verzekerden aan de hand van medicijngebruik op basis van de hoogste gemiddelde en/of totale meerkosten. Door het onderzoek naar mogelijkheden voor aanpassing in de FKG-indeling door middel van

twee

aanvliegroutes

en

het

onderzoek

om

de

verschillende

specifieke

onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden, is veel informatie verzameld, die in een relatief korte periode met de begeleidingscommissie is besproken. In totaal hebben er vier bijeenkomsten van 2 uur plaatsgevonden. De medisch inhoudelijke aanpak resulteert in de volgende voorgestelde wijzigingen: •

Splitsing van de FKG ‘Neuropathische pijn’ met de restrictie dat verzekerden in de groep ‘Neuropathische pijn complex’ niet ook in de groep ‘Chronische pijn zonder opioïden’ ingedeeld kunnen worden.

•

Splitsing van de FKG ‘Aandoeningen aan de hersenen en ruggenmerg’ met de restrictie dat verzekerden in de FKG ‘MS’ niet ook in de FKG ‘Overige aandoeningen aan de hersenen en ruggenmerg’ ingedeeld kunnen worden.

•

Toevoegen van de FKG ‘Psoriasis’

•

Toevoegen van de FKG ‘Pulmonale arteriële hypertensie (PAH)’

De aanpak, waarbij de empirische analyses uitgangspunt vormen, resulteert in de volgende wijziging: •

Toevoegen van de groep ‘M01A’ aan de nieuw vormgegeven FKG ‘Chronische pijn exclusief opioïden’

In dit hoofdstuk beschrijven we in de eerste twee paragrafen de resultaten van het onderzoek naar mogelijkheden voor aanpassing in de FKG-indeling. Paragraaf 8.1 geeft de resultaten van het onderzoek met een medisch inhoudelijke aanpak weer. Paragraaf 8.2 beschrijft de resultaten van het onderzoek met de empirische aanpak. Paragraaf 8.3 beschrijft de antwoorden op de specifieke onderzoeksvragen die gesteld zijn. Paragraaf 8.4 geeft de resultaten van de modelschattingen weer. Paragraaf 8.5 beschrijft de aanbevelingen die we op basis van dit Groot Onderhoud formuleren.

8.1

Groot Onderhoud: m edisch i nhoudeli jke aanpak

In een eerste begeleidingscommissie hebben we met de deskundigen geïnventariseerd welke aanpassingen aan de FKG’s mogelijk en wenselijk werden geacht. De resultaten van alle onderzochte groepen zijn in kaart gebracht aan de hand van aantallen verzekerden, de

2

103/152

vervolgkosten en meerkosten van de aangepaste groepen. Op basis van deze resultaten is in het deskundigenoverleg besloten welke groepen in de verschillende modellen zijn doorgerekend. In onderstaande tabel geven we de voorstellen die voortkomen uit medisch inhoudelijk advies en de aanvullende analyses. Dit betreffen voorstellen voor doorrekening in het model. Tabel 46 Voorstellen voor doorrekening in model op basis van medisch inhoudelijk advies

FKG Glaucoom Neuropathische pijn Hoog Cholesterol Diabetes type I Psoriasis

Voorstel Geen aanpassingen. Monitor blijft noodzakelijk Splitsing in ‘chronische pijn excl. opioïden’ en ‘neuropathische pijn complex’ doorrekenen Geen splitsing aanbrengen Geen aanpassing doorrekenen Doorrekenen van het toevoegen van deze groep

Aandoeningen aan hersenen en ruggenmerg

Splitsing in ‘MS’ en ‘overige aandoeningen aan hersenen en ruggenmerg’ doorrekenen

Pulmonale arteriële Hypertensie

Doorrekenen van het toevoegen van deze groep

8.2

Opmerkingen Vooralsnog voldoende omvang Uit empirische analyses volgt nog een toevoeging (Zie paragraaf 5.3.7)

Restrictie met add-on ‘Autoimmuunziekten op basis van addons’ (zie paragraaf 6.1) Restrictie dat verzekerden die bij ‘MS’ worden ingedeeld niet ook bij ‘overige aandoeningen aan hersenen en ruggenmerg’ kunnen worden ingedeeld. Voor definitieve keuze over opnemen in het model stabiliteit toetsen vanwege de beperkte omvang van de groep

Groot Onderhoud: E mpirische aanp ak

In de empirische analyse hebben we voor subgroepen van verzekerden de vervolgen meerkosten in kaart gebracht. In plaats van een medisch inhoudelijke keuze voor de te onderscheiden subgroepen selecteren we de subgroepen van verzekerden aan de hand van medicijngebruik op basis van de hoogste meerkosten. Hiervoor hebben we verzekerden geselecteerd die meer dan 180 DDD’s van een geneesmiddel op ATC-5 niveau (7 tekens) hebben gehad in 2011. In deze selectie zijn geen groepen geneesmiddelen samengevoegd, waardoor verzekerden van het betreffende geneesmiddel ook daadwerkelijk meer dan 180 DDD’s van het geneesmiddel moeten hebben gehad. Hierin wijkt deze analyse af van de reguliere FKG-systematiek, waarbij geneesmiddelen op inhoudelijke gronden samengevoegd worden. Er is bewust gekozen om de groepen op Vervolgens hebben we de groepen verzekerden met meer dan 180 DDD’s van een geneesmiddel op ATC-5 niveau geaggregeerd naar ATC-2 niveau (3 tekens). Deze geaggregeerde groepen hebben we geordend naar totale meerkosten. Hierdoor ontstaat inzicht welke groepen verzekerden we op basis van medicijngebruik kunnen

2

104/152

onderscheiden, die in het huidige model niet goed gecompenseerd worden. Voor deze analyse hebben we gekozen om de top-10 van geneesmiddelen, waarvoor de totale meerkosten het hoogst zijn nader te onderzoeken. Hiervoor

hebben

we

de

resultaten

op

ATC-4

niveau

(5

tekens)

met

de

begeleidingscommissie doorgenomen om vast te stellen of de betreffende groep als FKG kan worden opgenomen in de risicoverevening. Onderstaande tabel geeft het resultaat van deze analyse. De resultaten zijn geordend op basis van totale meerkosten. ATC-2 code

A02: Middelen bij zuurgerelateerde aandoeningen B01: Antithrombotica

Opnemen in RVmodel Niet

Wel

Bijzonderheden

Geen homogene groep

Alleen B01AB: Heparine: ‘FKG Trombo-embolische aandoeningen’. Overige middelen vormen geen homogene groep. Onderzoek naar stabiliteit B01AB gewenst Onderdeel van indicator hypertensie. Als zelfstandige FKG niet voldoende homogeen

C09: Middelen aangrijpend op het renineangiotensinesysteem

Niet


Niet

Onderdeel van indicator hypertensie. Als zelfstandige FKG niet voldoende homogeen

D02: Emollientia en protectiva H02: Corticosteroïden voor systemisch gebruik M01: Anti-inflammatoire en antireumatische middelen C07: Beta blokkers C03: Diuretica

Niet

Betreft geen indicator voor chronische patiënten

Niet

Groep is niet voldoende homogeen

Wel

Alleen M01A. Onderdeel van de FKG neuropathische pijn licht. Overige onderdelen waren al in een FKG opgenomen.

Niet


Niet

Onderdeel van indicator hypertensie. Als zelfstandige FKG niet voldoende homogeen Grotendeels onderdeel van indicator hypertensie. Reeds opgenomen ATC-codes bij nieraandoeningen kunnen blijven. Als zelfstandige FKG niet voldoende homogeen Als zelfstandige FKG niet voldoende homogeen

Niet

We hebben empirisch onderzocht of er geneesmiddelen zijn die de kosten V&V voorspellen. De deskundigen geven aan dat geneesmiddelengebruik mogelijk geen adequate manier is om de kosten van V&V te verklaren. Door middel van een empirische analyse hebben we de vervolgkosten V&V naar geneesmiddelengebruik empirisch in beeld

2

105/152

gebracht. In het kader van het onderzoek zijn enkele groepen doorgerekend. We adviseren echter om deze niet als FKG op te nemen. De inhoudelijke beoordeling van de empirische resultaten leidt ertoe dat veel van de slecht verevende groepen niet in het aangepaste model komen. Hiervoor zijn grofweg twee redenen aan te merken: a.

Groepen zijn niet voldoende homogeen

b.

Groepen betreffen geen aanduiding voor een groep chronische patiënten.

Door de resultaten op een dieper aggregatieniveau te analyseren, kunnen mogelijk nog wel homogene groepen met chronische patiënten worden onderscheiden. We hebben er in deze analyse echter voor gekozen om de analyses op ATC-2 en ATC-4 niveau uit te voeren, om ze zo communiceerbaar met de begeleidingscommissie te houden. Om meer homogene groepen met chronische patiënten te onderscheiden, zal een vergelijkbare analyse op ATC5 niveau moeten worden gedaan. De kans bestaat dan echter wel dat te kleine groepen worden onderscheiden, waardoor ze niet in het risicovereveningsmodel kunnen worden opgenomen. Een tweede mogelijke analyse betreft om niet alleen naar de top-10 van ATC-klassen met de hoogste meerkosten te kijken, maar om alle ATC-2 en ATC-4 klassen in beeld te brengen. Mogelijk kunnen we op deze wijze nog groepen verzekerden identificeren die op basis van geneesmiddelengebruik in een FKG kunnen worden ingedeeld. Tot slot zijn er ook groepen verzekerden die op basis van medicijngebruik kunnen worden gedefinieerd, waarvoor het huidige risicovereveningsmodel overcompenseert (meer compensatie dan de gemiddelde kosten van de betreffende groep). Voor deze groepen kan nog worden nagegaan of deze onterecht of in een onjuiste FKG zijn opgenomen. Daarbij dient wel opgemerkt te worden dat er binnen een subgroep van verzekerden altijd verzekerden met hogere kosten dan de normvergoeding en verzekerden met lagere kosten dan de normvergoeding zijn. Het blijft daarbij een inhoudelijke afweging of de compensatie voor deze groepen moet worden aangepast. (Zie ook rapportage overcompensatie)

8.3

Groot Onderhoud: Specifieke onderzoeksvragen

Bij de start van het onderzoek zijn 5 specifieke onderzoeksvragen gesteld. De eerste onderzoeksvraag, de vraag of het mogelijk is om voor verzekerden met de aandoening PAH een aparte FKG te maken, is meegenomen in het onderdeel van het onderzoek, waarin we onderzochten of de huidige FKG-indeling nog up to date is of dat aanpassingen gewenst

2

106/152

zijn (zie paragraaf 8.1 en 8.2). De overige 4 specifieke onderzoeksvragen worden in onderstaande alinea’s beantwoord.

1. Dure geneesmiddelen Een deel van de dure geneesmiddelen is in de periode 2012-2015 overgeheveld naar het ziekenhuisbudget. Om deze reden kunnen de verzekerden met deze dure geneesmiddelen niet meer op basis van de extramurale farmaciedeclaraties in kaart worden gebracht. In dit onderzoek hebben we in kaart gebracht of de add-on gegevens gebruikt kunnen worden om verzekerden met dure geneesmiddelen in de bestaande FKG’s te identificeren. Vervolgens is medisch inhoudelijk beoordeeld welke groepen dure geneesmiddelen in aanmerking komen voor opname in een FKG. De deskundigen adviseren om de groepen ‘Auto-immuunziekten’, ‘Groeistoornissen’ en ‘Kanker op basis van add-on’s’ als separate FKG’s in het model op te nemen. ‘Autoimmuunziekten op basis van add-on’s’ en ‘Kanker op basis van add-on’s’ worden met restrictie opgenomen. De groep verzekerden met ‘Stapelingsziekten’ kunnen niet in een FKG in het model opgenomen worden, omdat het aantal verzekerden in deze groep te laag is. De deskundigen bevelen aan om de verevening van zeldzame aandoeningen nader te onderzoeken, waarbij Hoge Risicoverevening een mogelijkheid vormt om de verzekerden met dure geneesmiddelen te identificeren. Geadviseerd wordt om de groep met leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD) vanwege perverse prikkels niet op te nemen. De deskundigen bevelen aan om bij de identificatie van de groep verzekerden met dure geneesmiddelen de samenhang met DBC’s en/of DKG’s nader in kaart te brengen. Naast de farmaceutische behandeling ontvangen de verzekerden ook vaak in het ziekenhuis een behandeling voor hun aandoening. Voor de geneesmiddelen die overgeheveld zijn in 2013 kunnen we met de onderzoeksgegevens niet vaststellen of deze in het model 2016 kunnen worden opgenomen. Om na te gaan of een noodoplossing mogelijk is door gebruik te maken van de geneesmiddelendeclaraties van add-ons in het zelfde jaar als waarover kosten gemaakt worden, zijn kostengegevens van 2013 noodzakelijk. Deze zijn in het kader van dit onderzoek niet beschikbaar. Voor de geneesmiddelen die in 2015 overgeheveld zijn, kunnen vooralsnog de GVS middelen worden gebruikt. Vanaf 2016 kan dan worden nagegaan of de GVS middelen en de add-ons qua aantallen overeen komen. Vervolgens kunnen de add-on declaraties gebruikt worden in het risicovereveningsmodel 2019.

2

107/152

2. Polyfarmacie In het onderzoek hebben we ons gericht op de vraag of een FKG kan worden ontwikkeld voor polyfarmacie op basis van de multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie van o.a. de NHG. Deze analyse hebben we uitgevoerd in plaats van de analyse of verzekerden met meerdere FKG’s alternatieve compensatie behoeven. Deze laatste vraag is reeds onderzocht in het vorige Groot Onderhoud (WOR 552). Uit die analyse is toen de conclusie getrokken dat verzekerden met meerdere FKG’s niet nader moeten worden gecompenseerd. Verzekerden worden ingedeeld in de FKG ‘Polyfarmacie’ als ze voldoen aan de definitie voor polyfarmacie. Volgens de definitie is er sprake van polyfarmacie als iemand vijf of meer geneesmiddelen ‘chronisch’ gebruikt. Een geneesmiddel wordt chronisch gebruikt als aan een verzekerde minimaal 3 keer per jaar hetzelfde geneesmiddel wordt verstrekt of als er minimaal één keer een hoeveelheid van een geneesmiddel wordt verstrekt voor een gebruiksduur van 90 dagen of meer. Het aantal verzekerden dat meerdere geneesmiddelen gebruikt is relatief hoog. 1,47 miljoen verzekerden vallen binnen de definitie polyfarmacie. De vervolgen meerkosten van verzekerden met polyfarmacie betreffen respectievelijk 6.988 en 570 euro. Om deze reden is de groep verzekerden met polyfarmacie bij het schatten van het risicovereveningsmodel nader onderzocht.

3. Zeldzame aandoeningen In een analyse naar zeldzame aandoeningen hebben we onderzocht welke groepen verzekerden op basis van medicijngebruik hoge gemiddelde meerkosten hebben. Uit deze analyse blijkt dat er verschillende groepen verzekerden op basis van medicijngebruik (ATC5 niveau) kunnen worden onderscheiden met aanzienlijke gemiddelde meerkosten. De omvang van de groepen verzekerden met dure, zeldzame aandoeningen is veelal relatief klein, waardoor deze groepen niet in aanmerking komen om in een FKG opgenomen te worden. Daarbij geldt dat het medicijngebruik van de geselecteerde groepen geen indicator vormt voor een specifieke chronische aandoening. Ook al is het geneesmiddelengebruik gerelateerd aan een chronische aandoening, dan is de groep gebruikers nog te klein om tot stabiele resultaten te leiden. Als gezamenlijke groep zijn ze niet voldoende homogeen om als FKG te kunnen worden opgenomen. Tegelijkertijd hebben deskundigen wel geconstateerd dat de groepen met dure, zeldzame aandoeningen slecht gecompenseerd wordt in het risicovereveningsmodel. Deskundigen geven daarbij aan dat deze groepen op andere wijze (bijvoorbeeld via een DKG of via een Hoge Risico Verevening (HRV), zie rapportage overcompensatie) gecompenseerd zouden moeten worden.

2

108/152

4. Aanpassen DDD grenswaarden De deskundigen hebben aangegeven dat het medisch inhoudelijk relevant is om de DDD grenswaarde voor kinderen te verlagen. We brengen in kaart of verlaging van de drempel op basis van de verevenende werking ook relevant is. We hebben de FKG in kaart gebracht, waarin geneesmiddelen vallen die meer dan 1.600 kinderen gebruiken en waar op basis van 180 DDD’s minder dan 50% van de verzekerden die een geneesmiddel uit de FKG gebruiken, wordt ingedeeld. Uit de analyses blijkt dat bij de FKG’s bij verlaging van de DDD grens meer kinderen worden ingedeeld en dat de vervolgkosten van deze groep verzekerden aansluit bij de subgroep die al wel wordt ingedeeld in de FKG (gebruik van meer dan 180 DDD’s).

8.4

Modelschattinge n

Bovenstaande resultaten hebben ertoe geleid dat verschillende voorstellen voor aanpassing van het risicovereveningsmodel zijn onderzocht. In totaal zijn er tien modelvarianten onderzocht. In elk van de modelvarianten zijn verschillende aanpassingen aan het risicovereveningsmodel doorgevoerd. De modelvarianten zijn daarbij steeds vergeleken met het uitgangsmodel. Model

Kostenvariabele

Basismodel: FKG1-FKG24

Uitgangsmodel 1

Somatische zorg


2

Somatische zorg

2a

Somatische zorg

3

Somatische zorg

4

Somatische zorg + V&V Somatische zorg + V&V

Model 1 met: • Vervanging FKG Reuma door FKG auto-immuun (addon) • Toevoegen FKG Kanker (add-on) • Toevoegen FKG Groeihormonen Model 2 met: • Exclusief FKG Trombo-embolische aandoeningen • Uitbreiding van de FKG auto-immuunziekten Model 2 met: • Vervanging DDD-grenzen bij 18-‘ers voor FKG FKG2, 3, 4, 9 en 11 • FKG Polyfarmacie Zie model 3

5

2

Aanpassingen

Model 4 met 3 FKG’s V&V: • FKG o.b.v. desinfectanten, • FKG o.b.v. urologica

109/152

Model

Kostenvariabele

Aanpassingen •

6

Somatische zorg

7


8

Somatische zorg

9


FKG o.b.v. middelen bij obstipatie

Model 2a met: • Vervanging DDD-grenzen bij 18-‘ers voor FKG FKG2, 3, 4, 9 en 11 Model 2a met: • Vervanging DDD-grenzen bij 18-‘ers voor FKG FKG2, 3, 4, 9 en 11 • 3 FKG’s V&V Model 6 met: • GSM Model 7 met: GSM

Uit de analyses blijkt dat model 3 de beste verevenende werking kent voor een model, waarin de kosten van V&V buiten beschouwing blijven. Voor dit model geldt wel dat de verevenende werking op het niveau van de verzekeraar iets slechter is dan de verevenende werking van model 1 en het uitgangsmodel. Na toevoeging van de FKG’s voor de add-on’s (model 2) verslechtert de verevenende werking op verzekeraarsniveau. Na toevoeging van de FKG’s op basis van add-ons wijkt het resultaat van verschillende verzekeraars verder af van 0 (dit wordt mogelijk veroorzaakt doordat een verzekeraar geen gegevens heeft aangeleverd). Toevoeging van de FKG polyfarmacie en aanpassing van de DDD grenswaarden (model 3) leidt ertoe dat de resultaten weer dichter bij € 0 komen te liggen. Vervanging van de DDD-grenzen bij 18-‘ers voor vijf geselecteerde FKG’s leidt niet tot een substantiële verbetering van de verevenende werking. Bij het model inclusief de kosten van V&V leidt het toevoegen van een aantal FKG’s niet tot een grote verbetering van de verevende werking. Wel neemt de verevenende werking op verzekeraarsniveau iets af. Beoordelingsmaat

Uitg. model

Model 1

Model 2

Model 2a

Model 3

Model 6

Model 8


22,5 1.679 24,8 66,5

22,7 1.676 24,9 66,6

25,0 1.640 26,5 67,5

25,0 1.639 26,6 67,5

25,1 1.633 26,8 67,7

25,0 1.638 26,6 67,6

25,0 1.638 26,6 68,0

40,1

40,3

42,4

42,4

42,7

42,4

42,7

586

585

569

570

569

569

570

98,8 25,0 212,6

98,9 24,8 211,1

98,7 25,7 216,5

98,7 25,7 215,2

98,7 25,2 204,6

98,7 25,7 214,8

98,7 25,6 212,1



2

110/152

Beoordelingsmaat

Model

4

(incl. V&V)

Model

5

(incl. V&V)

Model

7

(incl. V&V)

Model

9

(incl. V&V)


27,5 1.792 28,0 71,0

27,5 1.791 28,1 71,1

27,4 1.797 27,9 71,1

27,4 1.796 27,9 71,1

46,5

46,6

46,3

46,4

678,5

677,5

678

678

99,1 24,8 227,6

99,1 25,4 226,3

99,0 26,6 234,0

99,0 26,6 233,6



8.5

Aanbeveli ngen

Naast de aanbevelingen om de FKG systematiek aan te passen op basis van de resultaten van dit onderzoek leidt onderhavig onderzoek tot de volgende aanbevelingen voor vervolgonderzoek: 1.

Het

kenmerk

polyfarmacie

heeft

potentieel

meerwaarde

voor

het

risicovereveningsmodel voor de somatische zorg. Om het kenmerk in te kunnen voeren is echter vervolgonderzoek noodzakelijk, waarin een nadere duiding van de resultaten plaatsvindt. In dit onderzoek moet de samenhang met de overige kenmerken van de groep verzekerden die in de subgroep polyfarmacie wordt ingedeeld worden nagegaan. Op die manier kunnen de effecten in de wijzigingen van de normbedragen nader worden geduid. Mogelijk kan de subgroep polyfarmacie daarbij ook het kenmerk GSM vervangen. 2.

De empirische analyses hebben relatief veel informatie opgeleverd. Tegelijkertijd leidt deze informatie niet of nauwelijks tot aanpassingen van de FKG-systematiek. Dat wordt met name veroorzaakt doordat in empirische analyses geen medisch homogene subgroepen zijn gevonden. De analyses zijn daarvoor mogelijk op een te hoog aggregatieniveau uitgevoerd. Het is van belang om bij een volgend groot onderhoud in een empirische analyse op ATC5 niveau na te gaan wat de verevenende werking is. De bespreking van een dergelijke analyse met deskundigen kost veel tijd. Voor deze bespreking zijn minimaal 2 aparte overleggen noodzakelijk.

2

111/152

3.

Uit de voorstellen die we in de begeleidingscommissie hebben besproken, komt naar voren dat de deskundigen vooralsnog aanbevelen om een FKG voor Pulmonale Arteriële Hypertensie in te voeren. In deze FKG zijn minder verzekerden dan de vuistregel van 1.600 verzekerdenjaren opgenomen, waardoor het risico bestaat dat deze subgroep instabiel is. De deskundigen verwachten hierbij dat de kosten voor deze subgroep relatief stabiel zullen zijn. Ook verwachten zij dat het aantal verzekerdenjaren in de komende periode verder zal toenemen. Desalniettemin is het raadzaam om de stabiliteit van de FKG Pulmonale Arteriële hypertensie in een volgend groot onderhoud nader te onderzoeken.

4.

Uit de analyses is gebleken dat er verschillende groepen verzekerden met een zeldzame aandoening aanzienlijke meerkosten hebben. Deze subgroepen –die we op basis van geneesmiddelengebruik kunnen onderscheiden- komen echter niet in aanmerking voor opname in een FKG. Als op zichzelf staande FKG is de omvang van de groepen te klein, waardoor de stabiliteit van de subgroep niet geborgd is. Als gezamenlijke FKG ‘Zeldzame aandoeningen’ is de groep te inhomogeen om tot een adequate FKG te komen. In onderzoek zal moeten worden nagegaan op welke wijze voor deze groepen verzekerden – met hoge meerkosten – toch een adequate compensatie worden gegeven. Mogelijk kan dit door middel van indeling in een DKG of door middel van een systeem van Hoge Risicoverevening.

2

112/152

9 9.1

2

Bijlagen Deelnemers begeleidingscommissie Naam

Organisatie

Po Kam Cheung

Zorginstituut Nederland

Christa Hooijkaas


Annet Middel


Philip Mokveld

Achmea

Mieke Reuser

VGZ

Frans Trapman

Z&Z

Henk Eleveld

Menzis

Cobie de Klein

ZN

Leida Lamers

VWS

Jolanda Prins

VWS

Daniëlle ter Haar

VWS

Patrick Voogd

VWS

113/152

1 9.2

Empirische analyse

9.2 .1 Resultate n ATC-2 niveau ATC2

Aantal verz. jaren


Gemiddelde normkosten

Gemiddeld resultaat

CV resultaat


A01

52.103

1.646

1.576

-70

-73,40

-3.641.004

A02

1.127.873

5.912

5.399

-513

-19,33

-578.989.431

A03

43.579

6.558

5.946

-613

-15,71

-26.697.223

A04

246

20.828

15.430

-5.398

-7,39

-1.327.889

A05

7.393

8.885

6.972

-1.912

-6,83

-14.137.323

A06

143.213

6.521

5.933

-588

-17,76

-84.211.449

A07

47.160

6.233

6.097

-135

-74,99

-6.385.992

A09

5.352

14.293

14.642

349

45,06

1.866.965

A10

540.607

6.152

6.158

6

1.743,96

3.065.560

A11

15.863

13.611

12.241

-1.369

-13,16

-21.718.636

A12

137.547

7.693

7.107

-586

-20,08

-80.656.419

A14

260

12.245

8.676

-3.568

-8,58

-927.806

A16

1.715

13.091

6.982

-6.109

-5,72

-10.476.727

B01

1.137.328

5.651

5.350

-301

-34,21

-342.312.640

B02

410

22.469

10.893

-11.576

-2,69

-4.746.103

B03

248.902

7.013

6.504

-509

-23,24

-126.759.043

B05

335

50.838

25.079

-25.759

-2,10

-8.629.101

C01

196.090

8.051

8.233

182

67,69

35.608.513

C02

40.360

8.434

7.252

-1.182

-12,41

-47.723.965

C03

600.492

6.280

6.021

-258

-42,96

-155.163.350

C04

1.115

7.572

6.984

-588

-17,78

-655.694

C05

8.372

5.767

5.017

-751

-12,02

-6.285.410

C07

733.536

4.872

4.655

-217

-43,09

-159.157.140

C08

581.811

5.511

5.178

-333

-30,52

-193.883.454

C09

1.531.718

4.623

4.412

-211

-42,45

-323.075.475

C10

1.326.096

4.731

4.760

30

295,56

39.601.139

D01

26.266

4.034

3.679

-355

-21,17

-9.327.338

D02

421.968

4.051

3.613

-438

-19,16

-184.698.052

D03

71

19.535

14.351

-5.185

-3,54

-368.114

D04

4.301

7.216

6.658

-559

-17,82

-2.402.735

D05

24.859

4.464

3.580

-883

-8,31

-21.959.837

D06

9.213

6.770

5.605

-1.166

-10,99

-10.739.824

D07

125.062

4.424

3.884

-540

-15,34

-67.543.285

ATC2

Aantal verz. jaren



Gemiddeld resultaat

CV resultaat


D08

4.859

17.288

11.646

-5.642

-5,59

-27.416.023

D09

30

16.054

14.088

-1.966

-6,93

-58.970

D10

20.425

1.783

1.519

-264

-18,68

-5.385.917

D11

80.746

3.752

3.384

-368

-19,28

-29.724.008

G01

291

3.822

3.985

163

33,28

47.354

G02

29.314

1.425

1.491

66

56,81

1.922.959

G03

591.529

1.490

1.458

-32

-127,80

-19.176.276

G04

232.980

6.135

5.681

-454

-23,29

-105.837.339

H01

8.375

15.097

12.061

-3.036

-5,32

-25.428.301

H02

74.436

11.883

9.571

-2.312

-7,74

-172.097.149

H03

271.964

3.884

3.879

-5

-1.578,01

-1.329.123

H04

1

18.255

12.793

-5.462

-

-5.462

H05

2.458

34.443

32.362

-2.081

-12,28

-5.114.715

J01

13.247

12.887

10.762

-2.125

-8,28

-28.150.378

J02

819

19.309

11.610

-7.699

-4,76

-6.305.082

J04

1.825

8.685

8.058

-627

-25,67

-1.144.093

J05

14.000

14.778

14.640

-138

-120,78

-1.932.769

J06

72

48.890

22.748

-26.143

-1,46

-1.882.261

J07

3

12.578

6.734

-5.844

-1,99

-17.531

L01

13.907

10.782

10.551

-230

-59,35

-3.201.942

L02

59.588

7.298

7.288

-10

-1.031,82

-605.366

L03

6.432

15.631

15.933

301

53,95

1.937.572

L04

80.825

10.720

10.772

52

258,70

4.186.840

M01

155.091

5.972

4.907

-1.066

-8,34

-165.272.569

M02

1.607

5.301

4.775

-526

-15,28

-845.666

M03

6.527

11.759

11.761

2

5.717,04

14.948

M04

40.413

6.132

5.445

-687

-17,13

-27.780.220

M05

200.308

6.185

5.612

-573

-18,67

-114.781.051

M09

2

9.798

3.898

-5.901

-1,16

-11.801

N01

6.550

22.724

19.251

-3.472

-9,14

-22.743.617

N02

107.626

7.970

6.837

-1.133

-10,19

-121.903.342

N03

101.204

6.464

6.348

-116

-90,97

-11.768.780

N04

25.151

9.412

9.382

-30

-386,86

-762.078

N05

159.943

5.133

4.797

-336

-25,06

-53.731.971

N06

594.697

3.484

3.449

-35

-200,84

-20.566.145

N07

63.057

5.433

4.867

-567

-16,18

-35.734.112

P01

6.986

6.664

7.111

447

20,26

3.124.138

P02

31

6.403

5.822

-581

-10,31

-18.012

2

115/152

ATC2

Aantal verz. jaren



Gemiddeld resultaat

CV resultaat


P03

751

2.174

1.807

-368

-13,36

-276.081

R01

192.033

3.416

3.146

-270

-22,99

-51.856.073

R03

485.295

5.693

5.675

-18

-534,08

-8.574.541

R05

1.169

24.627

18.784

-5.843

-3,74

-6.829.902

R06

216.422

3.570

3.278

-292

-22,72

-63.123.026

S01

354.298

5.050

4.843

-207

-41,90

-73.452.034

S02

2.195

6.212

5.094

-1.118

-9,22

-2.454.969

V01

9.107

2.935

2.319

-617

-5,32

-5.617.750

V03

3.443

83.449

78.539

-4.911

-8,07

-16.907.158

V04

25

6.629

4.714

-1.914

-2,93

-47.857

V06

31

24.302

17.748

-6.554

-2,97

-203.189

V07

450

16.474

22.172

5.697

4,70

2.563.871

Y

18.178

9.799

7.359

-2.440

-10,08

-44.357.683

9.2 .2. Resultate n op ATC-4 niveau

ATC4

Aantal verz. jaren

Gemiddelde Gemiddelde Gemiddeld vervolgkosten Normkosten resultaat

1.183


-24

-167,57

-1.107.888

A01AA

47.081

A01AB

1.295

2.700

2.485

-216

-23,00

-279.467

A01AC

13

7.912

3.827

-4.086

-2,91

-53.116

A01AD

3.726

6.922

6.311

-611

-21,08

-2.276.048

A02AA

60

8.675

6.069

-2.606

-4,15

-156.383

A02AC

18

3.354

4.657

1.303

3,01

A02AD

1

41.481

5.341

-36.141

-

-36.141

A02AH

51

14.355

11.448

-2.907

-6,06

-148.238

A02BA

42.040

4.801

4.631

-170

-54,70

-7.147.801

A02BB

33

7.388

6.849

-539

-10,49

A02BC

1.088.829

5.960

5.433

-527

-18,90

-573.670.355

A02BX

2.302

7.605

7.277

-327

-29,60

-753.706

A03AA

31.653

5.386

4.941

-445

-17,78

-14.084.854

A03AB

20

18.665

14.423

-4.243

-3,31

-84.854

A03AX

4

9.671

10.927

1.256

3,76

5.025

2

1.206

CV resultaat

116/152

23.452

-17.789

ATC4

Aantal verz. jaren


CV resultaat


A03BA

9

9.950

9.953

3

A03BB

10

44.753

23.247

-21.507

A03FA

12.666

9.688

8.685

-1.003

A04AA

220

21.385

15.675

-5.710

A04AD

27

16.606

13.534

-3.072

-2,71

-82.952

A05AA

7.393

8.885

6.972

-1.912

-6,83

-14.137.323

A06AA

104

5.095

3.824

-1.272

-5,42

-132.243

A06AB

5.333

10.389

9.504

-885

-14,50

-4.721.633

A06AC

34.712

4.959

4.715

-244

-30,27

A06AD

105.934

6.835

6.164

-671

-16,44

-71.132.997

A06AG

1.666

16.528

14.793

-1.735

-11,60

-2.890.173

A06AH

24

47.377

25.517

-21.859

-2,45

-524.624

A07AA

126

20.595

11.570

-9.025

-8,52

-1.137.175

A07DA

2.647

11.392

9.609

-1.783

-8,09

-4.720.006

111

10.023

8.807

-1.216

-6,84

-134.997

3.111

8.755

7.742

-1.013

A07E A07EA

1.611,10 -5,26 -12,61 -7,40

-11,19

26 -215.065 -12.701.553 -1.256.131

-8.452.698

-3.151.431

A07EB

260

6.238

6.223

-15

-365,42

-3.957

A07EC

42.073

5.768

5.806

38

233,61

1.598.060

A09AA

5.333

14.330

14.678

347

45,34

1.852.016

A09AB

20

4.060

4.821

761

5,82

15.225

A10AB

106.145

8.216

8.266

50

213,15

5.271.270

A10AC

16.621

7.685

7.584

-101

-106,53

-1.683.327

A10AD

61.845

8.465

8.426

-39

-317,48

-2.393.718

A10AE

99.513

7.720

7.729

10

1.131,45

A10BA

330.719

5.224

5.279

55

163,28

18.351.548

A10BB

203.142

5.613

5.472

-141

-70,08

-28.541.674

A10BD

6.617

4.491

4.467

-24

-299,75

-161.609

A10BF

417

5.679

5.796

117

66,48

48.743

A10BG

15.537

5.226

5.261

35

A10BH

16.303

5.061

4.859

-202

-43,34

-3.300.120

A10BX

6.350

7.219

6.748

-471

-16,57

-2.990.880

A11CA

108

15.273

10.830

-4.443

-3,26

-479.885

245,66

958.382

545.530

A11CB

87

26.968

21.164

-5.805

-4,14

-505.024

A11CC

15.248

13.782

12.436

-1.346

-13,54

-20.531.249

A11DA

25

11.444

6.971

-4.473

-2,12

A11GA

347

4.073

3.792

-281

-22,53

A11HA

102

11.443

10.631

-811

-11,15

A12AA

20.803

13.753

12.540

-1.213

2

-13,46

117/152

-111.815 -97.601 -82.742 -25.231.023

ATC4

Aantal verz. jaren



A12AX

113.798

6.547

6.098

-23,38

-51.097.476

A12BA

3.565

9.849

8.466

-1.383

-12,78

-4.929.757

A12CA

17

19.987

8.505

-11.481

-2,73

-195.183

A12CB

10

17.494

15.283

-2.211

-6,48

-22.109

A12CC

74

27.969

19.018

-8.951

-3,16

-662.354

A14AA

76

6.126

3.732

-2.395

-5,27

-182.007

A14AB

184

14.854

10.785

-4.069

-8,76

-748.686

A16AA

1.603

7.440

6.320

-1.121

-9,45

-1.796.485

A16AB

7

415.088

A16AX

107

80.569

B01AA

146.338

6.902

B01AB

8.885

13.580

B01AC

991.784

B01AE

275

B01AF

13

B01AX

24.764

-449

CV resultaat

-390.323

-0,32

-2.732.264

-64.377

-1,33

-6.888.300

6.104

-799

-16,18

-116.869.610

10.003

-3.577

-5,42

-31.779.832

5.451

5.234

-217

-45,63

-215.044.458

7.025

7.457

433

20,68

118.986

14.577

15.786

1.209

5,07

15.713

26

12.688

11.291

-1.396

-6,78

-36.303

B02AA

222

17.680

9.817

-7.863

-4,23

-1.745.696

B02BA

103

11.407

9.013

-2.394

-5,12

-246.564

B02BX

86

46.745

15.650

-31.095

-1,07

-2.674.157

B03AA

21.766

10.326

9.595

-730

-20,76

-15.899.919

16.192

B03BA

121.149

5.199

4.700

-499

-18,76

-60.423.645

B03BB

110.738

7.723

7.071

-652

-19,81

-72.247.154

B03XA

8.697

22.268

23.738

1.470

16,71

12.784.016

B05BA

123

71.333

32.722

-38.611

-0,98

-4.749.126

B05BB

104

75.795

28.106

-47.690

-1,70

-4.959.729

B05CA

3

14.019

13.022

-997

-7,99

-2.991

B05CB

100

15.496

16.056

560

19,56

56.038

B05CX

3

22.362

12.246

-10.117

-1,65

-30.350

B05XA

137

71.052

30.665

-40.387

-0,91

-5.533.038

B05XB

4

22.861

14.940

-7.921

-2,39

-31.683

B05XC

77

78.980

33.476

-45.504

-0,72

-3.503.816

C01AA

35.122

7.422

7.523

134,73

3.529.357

100

C01BA

1.241

5.653

6.419

767

10,44

951.402

C01BC

22.516

5.764

6.192

428

21,56

9.642.975

C01BD

18.720

10.086

9.165

-922

-16,70

-17.256.616

C01CA

16

24.689

17.474

-7.215

-1,85

-115.448

C01DA

123.571

8.537

47,79

31.636.363

C01DX

135

13.025

2

8.793 12.120

256 -905

-14,31

118/152

-122.155

ATC4

Aantal verz. jaren


CV resultaat


-965.350

C01EB

3.351

10.370

10.082

-288

-44,48

C02AB

1.827

4.673

3.680

-994

-7,67

-1.815.166

C02AC

2.267

7.981

6.500

-1.481

-9,61

-3.357.262

C02CA

33.765

7.701

7.074

-627

-19,23

-21.181.558

C02DB

267

9.634

8.857

-777

-20,72

-207.348

C02DC

175

12.876

14.329

1.453

10,77

254.232

C02KD

1.742

8.829

7.628

-1.201

-8,74

-2.091.663

C02KX

721

54.667

26.083

-28.584

-2,07

-20.608.920

C03AA

256.646

3.876

3.678

-198

-39,98

-50.829.100

C03BA

42.488

4.001

3.812

-189

-42,63

-8.033.487

C03CA

225.686

10.290

9.990

-300

-50,09

-67.728.527

C03DA

18.626

9.966

8.114

-1.852

-10,12

-34.492.111

C03DB

2.215

7.290

7.216

-74

-118,17

-164.351

C03EA

71.102

4.423

4.078

-344

-24,23

-24.471.773

C04AC

16

4.274

4.042

-231

-24,68

-3.704

C04AD

1.000

7.460

6.874

-586

-16,63

-585.577

C04AX

102

9.293

8.479

-814

-20,16

-83.021

C05AD

4.227

7.474

6.282

-1.193

-9,10

-5.041.023

C05AE

3.519

3.916

3.603

-314

-21,47

-1.103.601

C05AX

767

5.211

4.951

-260

-25,01

C05BB

2

324

1.363

1.039

0,47

2.077

C05CA

1

7.873

10.715

2.842

-

2.842

C05CX

7

11.762

11.362

-401

-25,19

-2.804

-484

-20,51

-32.143.268

5.691

5.207

-199.578

C07AA

66.467

C07AB

593.412

4.887

4.696

-191

-49,18

-113.187.702

C07AG

17.639

7.492

6.860

-632

-20,69

-11.141.703

C07BB

37.169

3.032

2.937

-96

-70,70

-3.551.934

C07CA

127

6.165

3.656

-2.509

-9,22

-318.661

C07CB

20.471

3.026

3.033

8

849,13

155.261

C08CA

513.881

5.379

5.074

-305

-32,96

-156.929.853

C08DA

29.732

6.479

5.732

-747

-14,93

-22.223.733

C08DB

39.627

6.629

6.239

-390

-27,65

-15.452.117

C09AA

663.876

4.903

4.684

-218

-43,31

-144.942.719

C09BA

127.349

3.796

3.662

-134

-61,14

-17.081.894

C09BB

5.008

4.841

4.610

-231

-35,41

-1.157.119

C09CA

510.988

4.947

4.695

-252

-36,54

-128.787.780

C09DA

258.477

3.982

3.785

-197

-39,76

-50.920.279

C09DB

8.753

4.529

4.127

-402

-22,37

-3.517.262

2

119/152

ATC4

Aantal verz. jaren


CV resultaat


C09DX

3.931

4.434

4.185

-249

-28,76

-978.487

C09XA

13.464

5.860

5.318

-543

-17,76

-7.306.969

C10AA

1.257.162

4.715

4.761

45

195,98

56.797.624

C10AB

17.945

5.271

4.999

-272

-33,74

-4.887.446 -1.190.402

C10AC

1.393

6.750

5.896

-855

-13,11

C10AD

1.896

5.933

5.709

-223

-34,56

-423.606

C10AX

56.166

5.386

5.030

-355

-25,92

-19.951.843

C10BA

35.278

4.790

4.649

-141

-53,91

-4.962.630

D01AA

56

2.887

2.885

-3

-1.891,79

D01AC

20.816

4.034

3.713

-321

-23,35

-6.680.481

-142

D01AE

2.121

5.613

4.810

-803

-11,39

-1.702.658

D01BA

3.360

3.112

2.826

-286

-22,88

-959.580

7

4.423

3.757

-667

-5,39

D02AA

965

4.482

4.035

-447

-14,69

-431.225

D02AB

5.299

2.906

2.547

-359

-22,59

-1.902.357

D02AC

35.322

3.994

3.392

-602

-17,83

-21.270.757

D02AE

42.158

5.365

4.740

-625

-15,23

-26.332.464

D02AX

346.148

3.996

3.573

-423

-19,03

-146.476.611

D02BA

12.359

3.541

3.248

-292

-20,69

-3.614.596

D03AA

5

5.265

6.029

765

2,36

3.823

D03BA

66

20.785

15.080

-5.706

-3,34

-376.582

D04AB

1.647

6.588

6.003

-585

-16,85

-963.332

D04AX

2.675

7.648

7.096

-551

-18,15

D05AA

1.781

4.602

3.663

-939

D05AC

163

3.945

2.917

-1.028

-4,05

-167.557

D05AX

20.304

4.523

3.673

-851

-8,57

-17.270.550

D05BA

16

4.930

4.021

-909

-6,88

-14.541

D05BB

841

6.483

4.967

-1.516

-6,23

-1.274.543

D05BX

2.356

3.558

2.358

-1.201

-4,76

-2.828.842

D06AA

49

10.932

8.915

-2.017

-7,50

-98.833

D06AX

1.870

8.551

7.100

-1.452

-9,98

-2.714.660

D06BA

4.871

7.056

5.706

-1.350

-10,24

-6.578.212

D06BB

16

9.099

7.677

-1.422

-5,16

-22.760

D06BX

2.479

4.955

4.351

-604

-14,71

-1.496.660

D07AA

4.357

4.232

3.736

-496

-16,66

-2.160.528

D07AB

25.068

4.237

3.854

-383

-19,52

-9.591.511

D07AC

63.968

4.374

3.814

-560

-14,38

-35.828.477

D07AD

26.112

4.927

4.091

-836

-11,58

-21.823.584

D02A

2

-9,39

120/152

-4.666

-1.475.115 -1.672.586

ATC4

Aantal verz. jaren


CV resultaat


D07XA

7.523

5.897

5.388

-510

-18,05

-3.833.600

D07XB

4.119

3.823

3.485

-338

-21,80

-1.390.329

D07XC

2.826

4.944

3.895

-1.048

-8,82

-2.962.490

D08AB

30

4.835

2.772

-2.063

-3,72

-61.895

D08AC

3.882

17.039

11.506

-5.533

-5,96

-21.478.050

D08AD

16

3.012

3.380

368

8,12

5.892

D08AE

6

4.708

1.972

-2.736

-1,23

-16.414

D08AG

30

12.073

8.361

-3.712

-3,28

-111.362

D08AH

7

756

1.469

713

0,95

4.994

D08AJ

7

12.547

9.361

-3.186

-2,98

-22.302

D08AX

889

19.699

13.179

-6.520

-3,98

-5.795.981

D09AA

30

16.054

14.088

-1.966

-6,93

-58.970

D10AB

36

1.898

2.545

647

3,64

23.292

D10AD

3.849

2.013

1.549

-464

-15,05

-1.785.014

D10AE

1

219

622

403

-

403

D10AF

12.766

1.903

1.650

-253

D10AX

224

2.732

2.495

-237

-16,24

-53.125

D10BA

4.168

1.204

1.006

-198

-15,88

-824.513

D11AA

1.496

2.199

1.882

-317

-16,74

-474.700

D11AC

73.089

3.707

3.365

-342

-20,59

-24.986.366

-19,96

-3.231.460

D11AF

21

2.987

3.050

63

27,34

D11AH

2.312

4.027

3.176

-851

-7,58

-1.968.035

1.315

D11AX

4.185

5.200

4.552

-648

-13,80

-2.711.564

G01AA

32

2.300

2.907

607

3,77

19.437

G01AD

64

3.679

3.838

159

20,94

10.145

G01AF

195

4.121

4.211

91

69,24

17.682

G02BA

22.171

1.229

1.384

155

17,06

3.445.626

5.855

1.120

1.167

47

84,61

273.918

1.356

5.957

4.632

-1.325

-8,14

-1.796.522

983

1.049

66

42,56

24.249.353

G02BB G02CB G03AA

366.404

G03AB

12.198

1.165

1.233

68

48,54

825.479

G03AC

15.506

2.066

1.750

-316

-29,77

-4.899.190

G03BA

7.373

6.609

5.241

-1.369

-9,18

-10.092.811

G03CA

37.499

4.138

3.742

-396

-16,29

-14.839.479

G03CX

9.884

3.722

3.130

-592

-11,19

-5.850.947

G03DA

2.291

4.582

3.283

-1.299

G03DB

386

2.593

2.346

-246

-13,44

-95.108

G03DC

3.936

3.762

2.673

-1.090

-11,43

-4.289.878

2

-5,43

121/152

-2.975.851

ATC4

Aantal verz. jaren


CV resultaat


G03FA

7.808

2.920

2.574

-346

-15,18

-2.700.908

G03FB

5.333

2.708

2.523

-185

-25,76

-986.164

G03GA

2.198

6.389

3.260

-3.129

-1,98

-6.876.909

G03GB

2.695

5.831

1.744

-4.087

-0,95

G03HA

1.339

9.113

7.056

-2.056

-6,77

-2.753.643

G03HB

118.046

1.112

1.286

174

17,14

20.596.985

G03XA

22

13.221

7.862

-5.359

-3,84

-117.898

G03XB

1

23.177

32.064

8.886

G03XC

1.777

4.886

4.357

-529

-14,32

-939.963

G04BD

50.457

7.635

6.918

-717

-15,42

-36.173.072

G04BE

735

47.959

22.488

-25.471

-2,46

-18.721.288

G04BX

19

12.112

13.117

1.005

14,35

19.095

G04CA

162.896

5.649

5.327

-321

-30,23

-52.338.306

G04CB

49.066

5.936

5.679

-257

-38,84

-12.613.451

-54.833

-

8.886

H01AA

1

55.475

642

H01AC

3.225

17.954

15.723

-2.231

H01AX

253

68.931

25.879

-43.052

H01BA

3.721

5.623

5.100

-524

-21,98

-1.948.199

H01BB

80

1.723

1.853

130

22,80

10.394

H01CA

58

3.406

2.281

-1.125

-2,51

-65.271

H01CB

1.404

33.711

23.160

-10.552

-2,58

-14.814.531

H01CC

2

21.867

3.127

-18.740

-1,47

-37.480

H02AA

2.081

5.973

4.834

-1.139

-7,96

-2.369.339

H02AB

73.453

11.958

9.627

-2.331

-7,72

-171.204.473

H03AA

259.911

3.854

3.856

2

3.415,85

580.243

H03BA

1.285

4.649

4.045

-604

-21,87

-776.023

H03BB

16.361

4.390

4.217

-173

-60,62

H03BC

2

2.755

5.238

2.483

0,25

H04AA

1

18.255

12.793

-5.462

H05AA

1.072

11.319

9.784

-1.535

-7,24

-1.645.905

H05BA

11

6.715

6.688

-26

-314,82

-290

H05BX

1.375

53.334

50.796

-2.538

-12,97

-3.490.105

J01AA

3.925

8.822

-1.238

-10,19

-4.859.268

J01BA

1

20.793

12.220

-8.574

J01CA

311

13.012

10.116

-2.896

-5,91

-900.784

J01CE

193

11.415

9.014

-2.402

-7,64

-463.501

J01CF

253

22.191

15.392

-6.799

-3,89

-1.720.040

J01CR

464

18.569

14.229

-4.340

-5,50

-2.013.901

2

7.584

-

-11.013.597

-54.833

-5,81

-7.195.807

-0,90

-10.892.098

-

-

122/152

-2.833.311 4.966 -5.462

-8.574

ATC4

Aantal verz. jaren


-770

CV resultaat


J01DB

5

11.748

10.977

J01DC

61

15.129

11.713

-3.416

-12,27 -3,06

-208.360

-3.851

J01DD

33

14.650

12.937

-1.713

-6,68

-56.520

J01DH

3

76.970

22.593

-54.377

-1,61

-163.131

J01EA

109

7.777

8.355

578

12,35

63.031

J01EC

24

11.317

7.709

-3.608

-3,68

-86.593

J01EE

671

16.336

11.157

-5.179

-5,65

-3.474.967

J01FA

3.395

15.746

12.986

-2.760

-6,37

-9.368.750

J01FF

287

16.242

13.112

-3.131

-7,48

-898.479

J01GB

398

35.158

27.117

-8.042

-3,71

-3.200.597

J01MA

795

18.501

12.007

-6.494

-5,05

-5.162.697

J01MB

45

7.143

7.015

-128

-47,02

-5.757

J01XA

3

1.330

13.081

11.751

1,13

J01XB

346

34.205

30.337

-3.868

-5,22

-1.338.286

J01XC

6

14.424

10.460

-3.965

-4,22

-23.787

J01XD

1

616

5.074

4.458

J01XE

2.150

J01XX

395

J02AA J02AB

9.002

9.056

-

35.252

4.458

54

174,75

115.762

11.133

11.582

450

26,30

177.681

5

14.841

20.948

6.107

1,97

30.536

136

7.855

5.405

-2.449

-3,65

-333.127

J02AC

679

21.615

-8.849

-4,51

-6.008.157

J04AB

475

8.962

6.768

-2.194

-9,29

-1.041.983

J04AC

731

10.938

10.998

60

346,01

44.088

J04AK

195

8.375

5.878

-2.498

-4,96

-487.065

12.767

60

2.716

4.121

1.405

3,59

84.285

J04BA

706

6.254

5.363

-891

-12,34

-629.132

J05AB

684

13.738

10.335

-3.403

-10,28

-2.327.568

6.864

1.859

-5.005

J04AM

J05AD

1

-

-5.005

J05AE

2.860

18.816

17.949

-867

-26,56

-2.478.589

J05AF

2.888

13.758

14.319

561

30,03

1.621.334

J05AG

3.946

14.995

16.153

1.158

11,98

4.570.821

J05AR

10.680

15.072

15.073

2

9.448,48

J05AX

840

25.631

26.019

388

56,85

J06BA

72

48.890

22.748

-26.143

-1,46

J07AL

1

35.767

16.508

-19.259

J07BG

2

983

1.847

864

0,66

L01AA

99

11.324

12.272

948

19,39

93.853

L01AB

2

31.027

10.541

-20.486

-0,77

-40.971

2

-

123/152

16.962 325.975 -1.882.261 -19.259 1.728

ATC4

Aantal verz. jaren


CV resultaat


L01AD

27

28.714

18.151

-10.563

-8,78

-285.210

L01AX

65

13.098

16.816

3.718

4,74

241.701

L01BA

8.225

10.183

-594

-16,47

-4.882.541

L01BB

620

8.603

10.263

1.661

5,74

1.029.729

L01BC

1.109

23.852

18.117

-5.735

-4,05

-6.360.226

L01CB

1

22.430

17.835

-4.595

-

9.590

-4.595

L01XE

2.030

10.342

11.077

735

24,82

1.491.491

L01XX

1.755

7.417

10.179

2.763

4,63

4.848.521

L02AB

238

14.027

10.309

-3.717

-3,55

-884.721

L02AE

18.071

9.475

7.632

-1.843

-6,30

-33.308.991

L02BA

18.568

6.302

7.314

1.011

9,57

18.779.805

L02BB

6.477

9.406

7.129

-2.277

-5,06

-14.747.883

L02BG

20.921

6.173

7.257

1.084

9,08

22.675.937

L02BX

373

13.750

7.548

-6.202

-2,05

-2.313.422

L03AA

68

22.222

18.336

-3.886

-5,68

-264.265

L03AB

4.806

15.929

16.232

303

59,46

1.456.960

L03AX

1.583

14.470

14.961

491

16,85

776.850

L04AA

7.334

13.203

14.055

852

23,25

6.249.149

L04AB

22.897

17.427

18.100

673

14,99

15.412.511

L04AC

763

19.047

6.801

-12.245

-1,32

-9.343.194

L04AD

6.957

15.552

18.066

2.514

10,57

17.491.776

L04AX

50.690

7.519

7.280

-238

-46,81

-12.080.720

8.489

6.901

-1.589

-5,48

-192.248

63.694

6.105

4.798

-1.307

-7,53

-83.244.746

M01AC

15.940

6.127

5.426

-701

-11,59

M01AE

40.520

5.574

4.695

-879

-9,02

-35.605.901

M01AH

34.637

6.115

5.063

-1.052

-8,04

-36.432.790

M01AX

1.427

6.729

6.268

-461

-18,00

-657.164

M01CB

185

10.628

9.370

-1.258

-8,60

-232.711

M02AA

2

9.129

20.424

11.296

0,77

22.592

M02AB

1

3.051

2.650

-401

4.757

-541

-14,84

M01AA M01AB

121

-

-11.177.762

-401

M02AX

1.604

5.298

M03BX

6.276

11.755

11.862

107

117,27

M03CA

417

14.030

13.027

-1.004

-19,56

-418.625

M04AA

30.656

5.457

4.897

-560

-19,40

-17.156.296

M04AB

3.069

7.231

6.300

-931

-13,32

-2.857.368

M04AC

9.029

8.396

7.250

-1.146

-12,30

-10.350.855

M05BA

163.047

6.284

5.705

-579

-18,72

-94.331.461

2

124/152

-868.062 668.855

ATC4

Aantal verz. jaren


CV resultaat


M05BB

31.982

5.669

5.127

-542

-19,10

-17.327.547

M05BX

5.926

6.380

5.726

-654

-13,29

-3.875.439

M09AA

2

9.798

3.898

-5.901

-1,16

-11.801

N01AA

15

14.804

-2.529

-3,95

-37.941

12.275

N01AB

4

2.177

3.581

1.404

1,82

5.616

N01AH

4

61.311

22.224

-39.087

-1,67

-156.349

N01AX

3

37.224

20.662

-16.562

-0,75

-49.685

24.205

20.418

-3.787

-8,78

-22.192.939

N01BB

5.860

N01BC

4

3.332

3.685

353

3,38

N01BX

668

10.057

9.584

-473

-25,27

-315.666

1.413

N02AA

20.224

9.221

7.642

-1.578

-8,38

-31.918.690

N02AB

17.500

13.193

10.773

-2.421

-6,82

-42.360.588

N02AC

97

20.532

13.356

-7.176

-3,14

-696.068

N02AD

135

7.377

6.812

-565

-13,12

N02AE

895

12.349

10.375

-1.975

-6,35

-1.767.451

N02AX

24.780

7.572

6.501

-1.071

-9,92

-26.548.970

-76.331

N02BA

199

5.793

5.518

-275

-20,33

-54.809

N02BE

30.310

8.677

7.730

-947

-12,28

-28.700.924

N02CA

40

4.988

4.280

-709

-10,33

-28.354

N02CC

8.903

3.230

2.760

-470

-11,88

-4.187.434

3.459

3.200

-259

-20,45

-2.906.203

N03AA

3.415

5.408

5.372

-36

-283,33

-121.637

N03AB

7.051

6.061

5.941

-121

-98,78

-851.192

N03AD

446

5.603

4.516

-1.087

-10,94

-484.814

N02CX

11.241

N03AE

824

7.689

7.331

-358

-33,55

-295.322

N03AF

22.071

4.975

4.966

-10

-985,57

-215.632

N03AG

32.743

5.113

5.132

20

448,45

N03AX

49.271

8.109

7.789

-319

-36,51

-15.734.516

N04AA

2.353

5.001

4.715

-287

-27,35

-674.763

N04AB

1

600

2.070

1.470

N04BA

18.236

10.372

10.075

-297

-42,61

N04BB

3.166

11.015

10.800

-215

-59,00

-680.883

N04BC

8.331

10.281

10.264

-17

-719,71

-144.373

N04BD

1.476

8.230

8.797

567

18,77

N04BX

1.077

14.036

12.641

-1.395

-10,07

N05AA

1

34.696

7.243

-27.453

-

-

649.722

1.470 -5.412.268

837.440 -1.502.901 -27.453

N05AB

1.098

3.453

4.051

598

11,63

656.638

N05AC

88

3.848

4.813

965

3,78

84.914

2

125/152

ATC4

Aantal verz. jaren


CV resultaat


N05AD

4.421

3.783

3.810

28

291,00

122.429

N05AE

41

8.190

6.865

-1.325

-7,53

-54.328

N05AF

4.243

3.804

3.774

-30

-223,97

-125.520

N05AG

3.608

3.388

3.460

73

100,61

261.836

N05AH

34.383

4.000

4.247

247

26,47

8.500.155

N05AL

376

4.647

4.868

220

19,10

82.800

N05AN

21.479

3.088

3.021

-67

-86,55

-1.445.519

N05AX

16.155

4.231

3.932

-299

-22,72

-4.829.171

N05BA

55.916

5.920

5.261

-659

-13,68

-36.866.548

N05BB

1.011

9.043

7.657

-1.386

-11,42

-1.401.414

N05BC

1

1.300

4.399

3.099

-

3.099

N05BE

720

5.121

4.666

-455

-16,48

N05CA

1

10.681

13.119

2.438

N05CC

51

16.046

11.296

-4.749

-2,71

-242.218

N05CD

39.014

7.107

6.409

-698

-15,13

-27.244.682

N05CF

16.190

6.357

5.936

-421

-20,46

-6.819.069

N05CH

39

6.030

5.064

-966

-7,49

-37.676

N06AA

57.138

5.059

5.067

8

N06AB

330.955

3.396

3.414

19

N06AF

1.406

5.919

5.365

-554

N06AG

880

3.763

4.358

595

10,05

523.969

N06AX

117.875

4.045

4.014

-31

-245,44

-3.646.415

N06BA

83.153

1.518

1.192

-326

-11,20

-27.076.180

N06BC

3

6.334

7.598

1.264

2,90

N06BX

783

6.053

5.967

-86

-97,53

-67.584

N06DA

14.580

5.934

6.204

270

29,98

3.940.064

N06DX

6.998

6.856

6.305

-551

-17,95

-3.855.857

N07AA

3.971

8.176

6.956

-1.220

-10,15

-4.842.797

N07AX

29

10.697

10.342

-355

-31,70

-10.293

N07BA

3.541

3.964

3.335

-629

-17,88

-2.226.084

N07BB

4.531

4.547

3.885

-662

-11,99

-2.998.238

N07BC

5.201

5.843

4.650

N07CA

45.181

N07XX

791

20.288

P01AA

1

3.276

P01AB

7

15.922

16

P01AX P01BA

2

6.949

5.127

4.829 11.581 1.836

-1.193

-

-327.600

1.155,41

2.438

459.469

364,33

6.130.104

-15,35

-778.256

3.791

-8,59

-6.206.052

-298

-27,40

-13.445.748

-8.707

-2,59

-6.887.595

-1.439

-

13.111

-2.810

-6,85

28.747

23.075

-5.672

-6,91

-90.755

6.588

7.065

477

18,59

3.313.699

126/152

-1.439 -19.671

ATC4

Aantal verz. jaren


2.088

CV resultaat


P01BB

6

4.911

-2.823

-1,48

-16.940

P01BD

7

29.449

19.237

-10.212

-1,46

-71.483

P02BA

1

19.167

30.023

10.856

-

P02CA

31

6.403

5.822

-581

-10,31

-18.012

-13,45

-213.620

10.856

P03AC

498

2.381

1.952

-429

P03AX

258

1.828

1.559

-269

-9,94

-69.438

R01AA

1

1.832

3.893

2.061

-

2.061

R01AC

1.070

4.060

3.698

-362

-19,13

-387.100

R01AD

191.148

3.410

3.140

-270

-22,96

-51.603.346

R01AX

39

25.989

28.523

2.533

7,20

98.801

R03AC

112.111

6.101

5.785

-317

-31,50

-35.524.713

R03AK

243.834

6.066

5.837

-228

-42,06

-55.662.986

R03BA

115.942

4.855

4.949

94

89,83

10.950.992

R03BB

183.384

7.843

7.901

58

197,36

10.547.679

R03BC

585

4.585

4.926

341

16,64

199.570

R03BX

79

4.495

4.357

-137

-31,80

R03CC

82

10.183

8.386

-1.798

-11,91

-147.412

R03DA

6.781

11.443

10.164

-1.279

-11,54

-8.674.092

R03DC

30.137

5.664

5.385

-280

-28,10

-8.426.917

1

14.946

14.252

-694

R05CB

728

32.650

24.818

-7.832

-3,20

-5.701.617

R05DA

440

11.048

8.567

-2.481

-5,74

-1.091.812

1

4.193

1.278

-2.915

-

1.746

7.393

6.425

-968

R05

R05X R06AA

-

-10.861

-694

-2.915

-13,52

-1.689.768

R06AB

641

7.520

5.546

-1.974

-14,66

-1.265.344

R06AD

11.989

6.341

5.720

-621

-15,11

-7.447.339

R06AE

94.545

3.409

3.155

-254

-23,95

-23.971.138

R06AX

109.046

3.370

3.093

-277

-22,64

-30.166.213

S01AA

3.277

7.616

6.439

-1.177

-8,18

-3.857.815

S01AD

1.026

5.756

4.797

-959

-10,55

-984.132

S01AE

1.036

8.021

6.586

-1.435

-6,87

-1.486.609

S01AX

62

6.321

6.689

368

18,42

22.818

S01BA

6.049

6.066

5.153

-914

-9,97

-5.526.349

S01BC

1.002

6.351

5.918

-433

-22,46

-433.511

S01CA

1.117

9.464

7.158

-2.307

-4,90

-2.576.375

S01EA

5.172

6.191

5.887

-305

-26,95

-1.575.859

S01EB

1.672

5.265

5.244

-21

-412,55

-35.666

S01EC

10.598

5.940

5.908

-32

-275,60

-334.742

2

127/152

ATC4

Aantal verz. jaren


CV resultaat


S01ED

79.389

4.970

4.929

-42

-212,14

-3.305.209

S01EE

75.273

5.101

5.141

40

222,41

3.020.175

S01FA

544

6.618

5.440

-1.178

-9,25

-640.659

S01FB

19

8.493

4.919

-3.574

-2,00

-67.914

S01GA

529

4.650

4.314

-336

-35,95

-177.842

S01GX

5.574

4.019

3.640

-379

-16,81

-2.109.921

S01HA

3

20.103

8.169

-11.934

-1,52

-35.802

S01KA

13

9.902

7.283

-2.619

-1,78

-34.042

S01XA

220.721

5.123

4.812

-311

-27,53

-68.574.395

S02AA

339

6.761

5.384

-1.377

-7,80

-466.686

S02CA

1.869

6.159

5.049

-1.111

-9,31

-2.076.162

V01AA

9.107

2.935

2.319

-5,32

-5.617.750

-617

V03AB

16

17.166

15.128

-2.039

-5,79

-32.621

V03AC

202

37.402

21.277

-16.125

-2,86

-3.257.270

V03AE

3.181

87.677

83.448

-4.229

-9,31

-13.451.536

V03AF

25

22.976

19.183

-3.793

-4,79

-94.835

V03AH

20

10.329

5.389

-4.940

-5,61

-98.805

V04CD

5

11.512

7.586

-3.926

-2,55

-19.631

V04CE

4

14.910

-4.409

-1,21

-17.635

V04CL

16

3.161

2.446

-715

-5,37

-11.438

V06DD

31

24.302

17.748

-6.554

-2,97

-203.189

V07AB

410

17.001

24.088

7.087

3,41

2.905.654

V07AC

11

6.373

2.310

-4.063

-3,15

-44.690

V07AV

27

13.962

3.422

-10.540

-4,91

-284.571

10.501

V07AX

1

280

1.793

1.512

-

1.512

V07AZ

1

3.461

10.352

6.890

-

6.890

18.178

9.799

7.359

-2.440

Y

2

-10,08

128/152

-44.357.683

9.3

Add-on: genee smiddelen opgenomen in FK G op basis van add-on geneesmiddelen

Auto-immuunziekten ATC code

Omschrijving stofnaam

L04AA26

Belimumab

L04AC08

Canakinumab

ATC code


L04AA24

Abatacept

L04AB01

Etanercept

L04AB02

Infliximab

L04AB04

Adalimumab

L04AB05

Certolizumab

L04AB06*

Golimumab

L04AC03

Anakinra

L04AC05

Ustekinumab

L04AC07

Tocilizumab

Biologicals

*Dit geneesmiddel is in een latere fase aan de groep toegevoegd

Stapelingsziekten

2

ATC code A16AB03

Omschrijving stofnaam Agalsidase alfa

A16AB04 A16AB05 A16AB07

Agalsidase bèta Laronidase Alglucosidase alfa

A16AB08 A16AB09

Galsulfase Idursulfase

129/152

Kanker ATC code

Stofnaam

ATC code

Stofnaam

L01BC07 L01XC07 L01XX32 L01BB06 L01CD02 L01XX41 V10XX02 L01XC11 L01XA03 L01XC08 L01BA04 L01XE09 L01XC03

Azacitidine Bevacizumab Bortezomib Clofarabine Docetaxel Eribuline Ibritumomab-tiuxetan Ipilimumab Oxaliplatine Panitumumab Pemetrexed Temsirolimus Trastuzumab

L01CA04 L01AA09 L01CD04 L01XC06 L01XX02 L01DB01 L01XX19 L01XC10 L01CD01 L01XD05 L01CX01 L01XE15

Vinorelbine Bendamustine Cabazitaxel Cetuximab Crisantaspase Doxorubicine liposomaal) Irinotecan Ofatumumab Paclitaxel Temoporfine Trabectedine Vemurafenib

Leeftijdgebonden Macula Degeneratie (LMD) Aflibercept (ATC code L01XX44) kan pas per 1 januari 2014 als add-on worden gedeclareerd13. ATC code


L01XX44

Aflibercept

S01LA01

Verteporfin

S01LA03

Pegaptanib

S01LA04

Ranibizumab

ATC code


H01AC01

Somatropine

H01AC03

Mecasermine

Groeistoornissen

13

Nza beleidsregel, TBCU 2012-03

2

130/152

9.4

Add-on: Beschrijvend e Stati stieken bij 1, 3 en 5 receptregels Stape li ngsziekten, Kanker e n LMD

Stapelingsziekten Omschrijving geneesmiddel één of meer geneesmiddelen in groep drie of meer geneesmiddelen in groep vijf of meer geneesmiddelen in groep

Prevalentie


CV Vervolgkosten



Totale meerkosten

CV meerkoste n

360

167.515

0,97

7.875

159.640

57.405.353

1,01

248

198.618

0,91

8.142

190.475

47.226.920

0,93

180

221.767

0,89

9.229

212.538

38.171.992

0,92

Kanker Omschrijving geneesmiddel één of meer geneesmiddelen in groep drie of meer geneesmiddelen in groep vijf of meer geneesmiddelen in groep

Prevalentie


CV Vervolgkosten


Gemid delde meerkosten

Totale meerkosten

CV meerkoste n

30.280

30.730

0,91

8.221

22.509

681.578.649

1,27

23.063

33.352

0,84

8.210

25.142

579.852.027

1,14

14.999

36.791

0,78

8.612

28.179

422.663.732

1,05

Leeftijdgebonden Macula Degeneratie

Omschrijving geneesmiddel één of meer declaraties Drie of meer declaraties vijf of meer declaraties

2

Prevalentie


CV Vervolg kosten

Gemiddelde normuitkerin g


Totale meerkosten

CV mee rko sten

4.543

12.424

0,84

6.368

6.056

27.515.135

1,52

2.729

14.540

0,70

6.827

7.713

21.048.591

1,13

1.459

16.607

0,55

6.961

9.646

14.078.252

0,86

131/152

9.5

Add-on: Beschrijvend e stati stieken onde rzoeksgroepen per geneesmiddel

Auto-Immuunziekten

Omschrijving 180DDD Auto-Immuunziekten

Prevalen tie 18

Gemiddelde vervolgkosten 59.014

CV Vervolgkosten 0,58

Gemiddelde normuitkering 7.859

Gemiddelde meerkosten 51.155

Totale meerkosten 920,788

CV meerkosten 0,67

L04AA26:belimumab

3

18.405

1,45

8.135

10.270

30.811

1,45

L04AC08:canakinumab

15

67.136

0,52

7.804

59.332

889.977

0,52

Biologicals

CV vervolgkosten



Totale meerkosten

180DDD

Prevalentie

Gemiddelde vervolg kosten

CV meerkoste n

Biologicals

30.592

19.108

0,47

15359

3749

114,688,538

2.58

L04AA24:abatacept

564

20.562

0,36

9.333

11.229

6.333.344

0,69

L04AB01:etanercept

9.827

18.020

0,43

15.337

2.683

26.361.543

3,14

L04AB02:infliximab

6.897

21.063

0,47

18.733

2.330

16.069.878

4,05

L04AB04:adalimumab L04AB05: certolizumab pegol

11.731

18.852

0,48

14.845

4.007

47.008.256

2,37

279

17.801

0,35

13.550

4.251

1.185.970

1,86

L04AC03:anakinra

113

16.636

0,80

15.103

1.533

173.267

6,96

L04AC05:ustekinumab

705

21.466

0,52

4.437

17.029

12.004.930

0,66

L04AC07:tocilizumab

556

22.184

0,61

9.176

13.009

7.232.871

1,08

Stapelingsziekten Omschrijving

Prevale ntie


CV vervolgkosten

Gemiddelde normuitkerin g


Totale meerkosten

CV meerkoste n

A16AB03:Agalsidase alfa A16AB04:Agalsidase bèta

50

200.767

0,35

6.895

193.871

9.693.572

0,35

13

120.964

0,81

5.904

115.060

1.495.783

0,86

A16AB05:Laronidase

20

254.180

0,50

14.788

239.392

4.787.837

0,53

A16AB08:Galsulfase

11

532.681

0,43

20.958

511.723

5.628.950

0,45

A16AB09:Indursulfase J02AA01:Amfotericine B liposomaal

10

542.122

0,41

16.525

525.597

5.255.969

0,41

147

148.622

1,04

6.232

142.390

20.923.146

1,08

2

132/152

Kanker Atc code en stofnaam

Prevalen tie

Gemiddelde vervolg kosten

CV Vervolg kosten

Gemiddelde normuitkeri ng


Totale meerkosten

CV meerkoste n

L01AA09:Bendamustine

33

32.702

0,62

11.498

21.204

706.451

0,93

L01BA04:Pemetrexed

1.735

35.472

0,52

6.376

29.095

50.466.835

0,68

L01BB06:Clofarabine

8

359.670

1,33

3.863

355.807

2.894.089

1,35

L01CA04:Vinorelbine

628

32.817

0,74

13.736

19.081

11.990.135

1,33

L01CD01:Paclitaxel

4.697

35.115

0,64

7.639

27.476

129.045.00 3

0,86

L01CD02:Docetaxel

5.485

27.376

0,54

5.661

21.715

119.101.728

0,73

L01CD04:Cabazitaxel

116

41.839

0,35

13.872

27.967

3.243.860

0,56

L01CX01:Trabectedine L01DB01:Doxorubicine (liposomaal)

11

53.645

0,38

10.678

42.967

470.288

0,46

229

43.226

0,72

8.812

34.414

7.875.256

0,98

L01XA03:Oxaliplatine

3.903

31.108

0,73

7.866

23.243

90.708.045

1,03

L01XC02:Rituximab

3.877

33.813

1,01

8.351

25.462

98.713.076

1,37

L01XC03:Trastuzumab

3.152

39.596

0,50

9.740

29.856

94.106.429

0,71

L01XC04:Alemtuzumab

20

270.689

0,72

15.466

255.223

5.202.775

0,77

L01XC06:Cetuximab

200

50.057

0,56

11.470

38.587

7.703.618

0,73

L01XC08:Panitumumab

371

46.346

0,65

17.503

28.843

10.690.657

1,06

L01XC10:Ofatumumab

2

34.779

1,27

11.637

23.142

46.283

1,89

L01XC11:Ipilimumab

42

110.717

0,33

8.842

101.875

4.328.584

0,34

L01XD05:Temoporfine

1

57.430

.

9.476

47.954

47.954

.

L01XE09:Temsirolimus

20

42.063

0,53

15.661

26.402

528.405

0,95

L01XE15:Vemurafenib

52

55.857

0,58

8.133

47.724

2.482.172

0,65

L01XX02:Crisantaspase

16

139.609

0,45

4.464

135.145

2.100.656

0,47

L01XX19:Irinotecan

1.311

36.711

0,70

14.278

22.433

29.415.545

1,22

L01XX32:Bortezomib

995

50.957

0,81

12.075

38.882

38.674.317

1,09

L01XX41:Eribuline V10XX02:Ibritumomabtiuxetan

14

31.805

0,50

20.435

11.370

162.410

1,67

9

44.704

0,50

14.122

30.582

265.628

0,80

2

133/152

Leeftijdgebonden Macula Degeneratie Omschrijving

Prevalentie


CV vervolg kosten

Gemiddelde normuitkeri ng


Totale meerkosten

CV meer koste n

S01LA01:Verteporfin

36

17.707

0,53

7.509

10.198

367.101

0,77

S01LA03:Pegaptanib

1

18.767

12.133

6.635

6.635

S01LA04:Ranibizumab

2.726

14.543

6.826

7.717

21.036.301

drie of meer declaraties

9.6

0,70

1,13

Add-on: Aanvullende gegevens groeiho rmonen

Nadere analyses groeihormonen Gemiddelde vervolgkosten

CV Vervolgkosten


Gemid delde meer- Totale kosten meerkosten

CV meerkosten

Omschrijving

Prevalen tie

FKG groeihormonen

3,223

17,865

0.7

15,723

2,142

6,901,818

6.0

<18 jaar groeihormonen

2,226

19,942

0.7

16,495

3,447

7,672,510

3.9

>18 jaar groeihormonen

997

13,225

0.9

13,999

-773

-770,692

-14.2

Aandeel verzekerdenjaren FKG groeihormonen ook ingedeeld in MHK.

5%

3%

3% MHK 6 MHK 5

8%

37%

11%

MHK 4 MHK 1 Geen MHK MHK 3

34%

9.7

2

MHK 2

Orale onco lytica in 2011 & 2013

134/152

Aantal gebruikers oncolytica naar gebruiker 2011 & 2013 L01BC08:decitabine

10

L01XC12:brentuximab vedotin

15

L01XC13:pertuzumab

30

322 307

L01XE02:gefitinib L01XE03:erlotinib L01XE04:sunitinib L01XE05:sorafenib L01XE06:dasatinib

28 56

L01XE07:lapatinib L01XE08:nilotinib

234 203 272 359 188 262

L01XE10:everolimus

47

L01XE11:pazopanib L01XE12:vandetanib

7

L01XE14:bosutinib

2

L01XE16:crizotinib

367 1010 383

31

L01XE17:axitinib

12

L01XE21:regorafenib

3

L01XE23:dabrafenib

3

L01XE24:ponatinib

1 12 7

L01XX25:bexarotene

611

L03AX15:mifamurtide

2

917

L04AX04:lenalidomide

2011

9.8

180DDD

2.176

4.098

2,32

90DDD

3.841 4.325 2,61 FKG 3: Psychose, Alzheimer, Verslaving

180DDD

2

1030

2013

Differentiatie DDD: beschrijvende stati st ieken selectie FKG kinderen

Aantal GemidCV verze delde FKG vervolgkerde vervolgkosten n kosten FKG2: Schildklieraandoeningen

90DDD

1283

744 731



3.379

719

3.225

1.100

831

2.893

1,78

1.899

994

3.114

2.375

2,67

1.427

949

Totale meerkosten

1,6 mln 4,2 mln

0,8 mln 3,0 mln

CV meerkosten

10,12 8,81 3,96 5,76

135/152

FKG 4: Depressie

180DDD

1.548

1.792

2,34

1.636

155

0,2 mln

25,29

2.369 1.857 FKG 8: COPD/ zware Astma

2,52

1.460

398

0,9 mln

10,43

12.454

1,90

8.592

3.862

7.064

2,33

4.951

2.113

29.555

2.184

3,52

2.137

46

71.402 FKG 11: Epilepsie

1.821

4,29

1.459

362

8.669

1,78

6.276

2.393

90DDD

180DDD

533

90DDD

1.466 FKG 9: Astma

180DDD 90DDD

180DDD 90DDD

2

4.578 7.397

7.643

1,80

5.239

2.404

2,1 mln 3,1 mln 1,4 mln 25,8 mln 11,0 mln 17,8 mln

5,04 6,01 149,16 19,67 5,40 4,68

136/152

9.9

2

Differentiatie DDD: aandeel gebruikers i ngedeeld in FKG FKG

Omschrijving

1

Glaucoom

2


3

Psychose, Alzheimer, verslaving

4

Depressie

5

Neuropathische pijn

6

Hoog cholesterol

7

Diabetes type II zonder hypert.

8

COPD / zware astma

9

Astma

10

Diabetes type II met hypertensie

11

Epilepsie

12

Ziekte van Crohn / Colitis Ulcerosa

13

Hartaandoeningen

14

TNF-alfaremmers

15

Reuma

16

Ziekte van Parkinson

17

Diabetes type I

180 DDD groep 0-17 18-64 65+ groep 0-17 18-64 65+ groep

69% 42% 59% 73% 68% 41% 70% 65% 33%

90 DDD 80% 57% 72% 83% 88% 73% 88% 89% 48%

0-17 18-64 65+ groep 0-17 18-64 65+ groep 0-17 18-64 65+ groep 0-17 18-64 65+ groep

5% 35% 31% 68% 46% 69% 68% 22% 3% 22% 22% 94% 59% 90% 98% 86%

19% 51% 45% 84% 70% 84% 86% 39% 9% 38% 42% 105% 81% 102%* 108%* 91%

0-17 18-64 65+ groep 0-17 18-64 65+ groep 0-17 18-64 65+ groep

32% 79% 97% 59% 6% 53% 64% 30% 10% 32% 49% 64%

54% 87% 95% 73% 17% 68% 78% 46% 25% 49% 67% 84%

0-17 18-64 65+ groep 0-17 18-64 65+ groep

36% 62% 64% 46% 41% 48% 42% 58%

54% 83% 85% 64% 67% 65% 60% 72%

0-17 18-64 65+ groep 0-17 18-64 65+ groep 0-17 18-64 65+ groep 0-17 18-64 65+ groep 0-17 18-64 65+ groep 0-17 18-64

60% 57% 59% 57% 16% 42% 62% 63% 30% 62% 71% 57% 49% 57% 58% 33% 5% 21% 41% 87% 90% 88%

75% 71% 74% 69% 28% 53% 75% 73% 44% 71% 81% 81% 74% 79% 84% 43% 14% 29% 52% 94% 96% 94%

137/152

18

Transplantaties

19

Cystic F. / Pancreas enzymen

20

Hersenen / ruggenmerg aandoen.

21

Kanker

22

Hormoongevoelige tumoren

23

HIV/ AIDS

24

Nieraandoeningen

65+ groep 0-17 18-64 65+ groep

87% 62% 47% 64% 59% 48%

95% 82% 74% 82% 82% 69%

0-17 18-64 65+ groep

82% 45% 48% 49%

88% 65% 72% 63%

0-17 18-64 65+ groep 0-17 18-64 65+ groep

30% 54% 35%

54% 66% 53%

79%

88%

0-17 18-64 65+ groep 0-17 18-64 65+ groep 0-17 18-64 65+

71% 72% 86% 85% 74% 86% 73% 43% 25% 45% 42%

86% 82% 94% 90% 78% 91% 82% 76% 55% 74% 77%

*bij 90 DDD worden juist meer mensen ingedeeld dan bij minimaal één gebruik. Dit wordt veroorzaakt door de restricite (meer verzekerden worden in de diabetes of hartaandoeningen groep ingedeeld)

2

138/152

9.10 Verevenende werking: Maat staven om de v erevenende werking te bepale n Vanuit de literatuur en vanuit de WOR wordt richting gegeven hoe de verevenende werking van het geschatte model beoordeeld dient te worden. In deze bijlage wordt de berekeningswijze van de volgende maatstaven nader toegelicht: R2, GGAA, CPM, Ginicoëfficiënt en de Theilcoëfficiënt.

R2 De verklaarde variantie (R2 * 100) geeft aan welk deel van de verschillen in feitelijke kosten door het vereveningsmodel wordt gereproduceerd. In de risicoverevening betreft de R2 de gekwadrateerde correlatie tussen de feitelijke kosten en de normatieve kosten. De formule van de R2 is als volgt: =

( , ) ∗

,

waar x staat voor de feitelijke kosten en y staat voor de normatieve kosten. Deze manier van berekenen zorgt ervoor dat de R2 ongevoelig is voor nonlineariteiten en afwezigheid van een constante term in regressies.

GGAA De GGAA staat voor het gewogen gemiddelde van de absolute afwijkingen van de normatieve kosten ten opzichte van de werkelijke kosten. De formule van de GGAA is als volgt: = Waar

staat voor het gewicht,

∑ |

∑

−

|

staat voor de normatieve kosten en y voor de werkelijke

kosten. Indien we de GGAA op subgroepniveau berekenen, kiezen we de combinatie van de vereveningskenmerken van het uitgangsmodel.

CPM Een alternatief voor de R2 is de CPM (Cummings Performance Measure). Het nadeel van de R2 als maatstaf is dat extremen zwaar meetellen. Bij de CPM tellen de verschillen tussen normatieve en werkelijke kosten lineair en niet kwadratisch mee. Hierdoor is de CPM minder gevoelig voor uitbijters. De CPM wordt als volgt berekend: CPM = 1 – (GGAA(model) / GGAA(geen model)).

2

139/152

Bij GGAA(geen model) zijn bij iedere verzekerde de normatieve kosten gelijk aan de gemiddelde kosten van de populatie.

Ginicoëfficiënt De Ginicoëfficiënt beoordeelt de scheefheid van de kosten. De Ginicoëfficiënt is een getal tussen de 0 en 1, waar waarde 0 een situatie van perfecte gelijkheid betreft (in dit geval heeft ieder individu gelijke zorgkosten) en de waarde 1 staat voor perfecte ongelijkheid (in deze situatie maakt één persoon alle zorgkosten en hebben alle overige personen geen zorgkosten). De Ginicoëfficiënt wordt berekend als : G=

∆ 2

Waarbij ∆ gelijk is aan ∆= ∑%&' ∑%&' ! " !# $ $# .Waar n staat voor de steekproefomvang,

! de kosten van persoon i, $ het gewicht van persoon i (∑ $ = 1) en

gemiddelde kosten ( ∑%&' $ ! ).

de gewogen

In de teller berekenen we de som van de absolute waarden van de kostenverschillen van elke persoon met alle andere personen. Omdat we de inkomensverschillen tussen de personen tweemaal bepalen, delen we deze tweemaal door het gemiddelde . Met de Lorenz curve kan de Ginicoëfficiënt op een eenvoudige manier worden geïnterpreteerd. De Ginicoëfficiënt is gelijk aan de oppervlakte ‘A’ gedeeld door de oppervlakte onder 45 graden lijn ((A/(A+B)), zie figuur 1. In de Lorenz-curve wordt de proportie van de totale zorgkosten van de populatie (y-as) afgezet tegen de cumulatieve zorgkosten van de populatie in de volgorde van laag naar hoog (x-as). Een situatie met een gelijke Ginicoëfficiënt betekent niet automatisch dat er in deze situatie een gelijke kostenverdeling is. Een extreem voorbeeld betreft een kostenverdeling waarbij de helft van de personen geen kosten maakt, en dat bij de andere helft de totale kosten gelijkwaardig verdeeld zijn. Een kostenverdeling waar een persoon de helft van de kosten maakt en de overige helft van de populatie gelijkwaardige kosten maakt. In beide situaties wordt een Ginicoëfficiënt van 0.5 berekend. Het nadeel van de Ginicoëfficiënt is dat deze vooral gevoelig is voor veranderingen rondom het gemiddelde van de kostenverdeling en minder voor veranderingen in de uiteinden van de verdeling.

2

140/152

Figuur 29 Voorbeeld: Lorenz curve met de distributie van zorgkomsten

A B

2

141/152

Theilcoëfficiënt Net als de Ginicoëfficiënt is de Theilcoëfficiënt een maat om de ongelijkheid van groepen te meten. Het voordeel van de Theilcoëfficiënt ten opzichte van de Ginicoëfficiënt is dat het resultaat kan worden ontbonden in verschillen tussen en binnen subgroepen. De resultaten van de Theil kunnen niet zonder meer grafisch worden geïnterpreteerd. De formule van de Theilcoëfficiënt is als volgt: %

)=* &'

!$

ln

!

=

%

1 -* $ ! ln(! ). − ln (μ) &'

Met n de populatieomvang, ! de kosten van een persoon i, $ het gewicht van persoon i

(∑ $ = 1) en de (gewogen) gemiddelde kosten.

De Theilcoëfficient is dus gelijk aan het gemiddelde van de logaritme van alle relatieve kostenaandelen, gewogen met de kostenaandelen. Bij een gelijke inkomensverdeling is T gelijk aan 0. De Theilcoëfficiënt kent geen maximale waarde, maar is gelijk aan ln(n), waar

n de steekproef omvang betreft. Indien de kostenongelijkheid van twee populaties wordt vergeleken, dan dient de Theilcoëfficiënt door de maximale waarde gedeeld te worden, om zo op een waarde tussen 0 en 1 te komen. Dit is de gestandaardiseerde Theilcoëfficiënt. De Theilcoëfficiënt reageert sterk op veranderingen in de uiteinden van de kostenverdeling dan de Ginicoëfficiënt. Voor meer informatie over het meten van ongelijkheid verwijzen we u naar de publicatie van het CBS: Marion van den Brakel-Hofmans (2007), Meten van inkomensongelijkheid:

Methoden en definities inkomen en bestedingen, CBS.

2

142/152

9.11 Normbedragen uitgangsmodel e n modellen 1 -5 Tabel B 9.10.1: Normbedragen kenmerk leeftijd/geslacht Leeftijd/ geslacht

M, 0 M, 1-4 M, 5-9 M, 10-14 M, 15-17 M, 18-24 M, 25-29 M, 30-34 M, 35-39 M, 40-44 M, 45-49 M, 50-54 M, 55-59 M, 60-64 M, 65-69 M, 70-74 M, 75-79 M, 80-84 M, 85-89 M, 90+ V, 0 V, 1-4 V, 5-9 V, 10-14 V, 15-17 V, 18-24 V, 25-29 V, 30-34 V, 35-39 V, 40-44 V, 45-49 V, 50-54 V, 55-59 V, 60-64 V, 65-69 V, 70-74 V, 75-79 V, 80-84 V, 85-89 V, 90+

2

Uitgangsmodel

4.892 1.611 1.474 1.356 1.379 1.196 1.170 1.175 1.271 1.349 1.483 1.633 1.923 2.156 2.592 2.978 3.420 3.568 3.693 3.889 4.248 1.382 1.336 1.325 1.510 1.519 1.995 2.162 1.828 1.590 1.652 1.767 1.913 2.076 2.356 2.678 3.022 3.279 3.500 3.479

model 1

4.901 1.620 1.484 1.366 1.388 1.204 1.176 1.180 1.274 1.350 1.480 1.627 1.913 2.146 2.581 2.970 3.418 3.572 3.703 3.898 4.257 1.392 1.345 1.335 1.519 1.527 2.000 2.165 1.828 1.588 1.645 1.756 1.895 2.057 2.336 2.657 3.006 3.266 3.493 3.474

model 2

4.920 1.642 1.502 1.384 1.406 1.224 1.195 1.199 1.290 1.365 1.492 1.632 1.906 2.126 2.541 2.921 3.393 3.594 3.741 3.917 4.276 1.413 1.364 1.352 1.537 1.547 2.020 2.178 1.833 1.577 1.616 1.715 1.851 2.007 2.284 2.633 3.008 3.294 3.530 3.496

Model 2a

4.929 1.650 1.510 1.392 1.415 1.232 1.203 1.207 1.299 1.374 1.500 1.640 1.914 2.134 2.550 2.930 3.401 3.602 3.748 3.924 4.285 1.421 1.373 1.360 1.545 1.556 2.029 2.188 1.842 1.585 1.624 1.723 1.859 2.015 2.292 2.642 3.017 3.302 3.538 3.504

model 3

4.943 1.655 1.514 1.398 1.424 1.253 1.225 1.230 1.322 1.397 1.520 1.656 1.915 2.117 2.497 2.838 3.261 3.419 3.543 3.712 4.299 1.431 1.380 1.369 1.554 1.575 2.050 2.210 1.863 1.601 1.630 1.719 1.841 1.985 2.227 2.532 2.843 3.073 3.279 3.243

model 4

5.068 1.797 1.630 1.504 1.526 1.382 1.339 1.338 1.423 1.493 1.608 1.734 1.971 2.153 2.490 2.843 3.378 3.934 4.873 6.552 4.423 1.562 1.495 1.477 1.654 1.698 2.147 2.294 1.945 1.685 1.707 1.786 1.913 2.068 2.308 2.717 3.312 4.266 5.568 6.989

model 5

5.077 1.800 1.629 1.506 1.532 1.389 1.345 1.345 1.430 1.498 1.612 1.736 1.967 2.139 2.460 2.802 3.325 3.867 4.785 6.436 4.432 1.563 1.492 1.478 1.657 1.703 2.152 2.299 1.949 1.688 1.709 1.787 1.910 2.064 2.300 2.708 3.299 4.247 5.538 6.936

143/152

Tabel B 9.10.2: Normbedragen kenmerk DKG DKG

Uitgangsmodel

model 1

model 2

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

-211 377 689 775 1.121 1.667 2.012 3.267 4.040 3.945 7.372 8.838 8.601 15.935 65.146 51.286

-209 389 648 759 1.086 1.665 2.012 3.281 4.005 3.943 7.313 8.772 7.750 15.826 65.505 51.526

-187 411 574 771 1.065 1.617 1.933 3.096 3.561 3.379 3.801 7.768 7.341 12.520 65.480 51.487

model 2a -188 410 545 771 1.070 1.620 1.934 3.104 3.588 3.391 3.857 7.846 7.362 12.630 65.460 51.475

model 3

model 4

model 5

-178 399 494 667 965 1.471 1.827 2.978 3.466 3.336 3.680 7.637 7.149 12.360 65.289 51.610

-174 213 426 511 805 1.504 1.785 2.967 3.759 3.461 4.225 8.662 7.561 15.252 63.284 49.909

-173 215 416 508 800 1.503 1.792 2.965 3.746 3.447 4.209 8.629 7.573 15.168 63.290 49.906

Tabel B 9.10.3: Normbedragen kenmerk HKG HKG Geen HKG Insuline infuuspomp Katheters /urineopvangzakken Stoma Tracheo-stoma

Uitgangs -model -13 427

model 1 -14 456

model 2 -14 464

model 2a -14 463

model 3 -14 798

model 4 -27 -232

model 5 -26 -259

1.458

1.458

1.578

1.589

1.533

3.685

3.544

1.926 6.625

1.962 6.703

1.884 6.985

1.898 6.994

1.951 6.980

3.348 12.927

3.269 12.810

Tabel B 9.10.4: Normbedragen kenmerk MHK MHKklasse 0 1 2 3 4 5 6

2

Omschrijving Uitgangs- model model model 1 2 Geen MHK -254 -249 -247 2 jaar kosten in 2.610 2.557 2.477 de top 10% 3 jaar kosten in 2.187 2.147 2.140 de top 15% 3 jaar kosten in 3.514 3.457 3.433 de top 10% 3 jaar kosten in 5.495 5.410 5.364 de top 7% 3 jaar kosten in 9.441 9.314 9.216 de top 4% 3 jaar kosten in 25.641 24.955 24.868 de top 1,5%

model model model 2a 3 4 -247 -233 -283 2.490 2.329 2.631

model 5 -281 2.604

2.141

1.906

2.214

2.188

3.436

3.181

3.874

3.831

5.370

5.107

6.402

6.336

9.230

8.960

11.568

11.460

24.909

24.570

29.833

29.614

144/152

Tabel B 9.10.5: Normbedragen kenmerk Sociaal-Economische Status SES

Uitgangsmodel SES 0 (>15 bewoners) 22 0-17 133 18-64 230 65+ SES 1 (laag) 22 0-17 17 18-64 111 65+ SES 2 (midden) -12 0-17 12 18-64 -43 65+ SES 3 (hoog) -7 0-17 -36 18-64 -87 65+

model 1

model 2

model 2a

model 3

model 4

model 5

23 145 235

22 164 251

22 165 250

23 171 245

20 46 -407

21 46 -432

23 16 108

22 15 104

22 16 105

23 14 88

20 14 164

21 15 166

-12 12 -44

-12 12 -41

-12 12 -41

-12 10 -46

-17 5 10

-17 5 12

-7 -35 -85

-7 -35 -87

-7 -35 -87

-7 -32 -63

2 -22 -116

1 -23 -117

Tabel B 9.10.6: Normbedragen kenmerk aard van het inkomen AVI

Uitgangsmodel 0 0-17 en 65+ Arbeidsongeschikten 680 18-34 781 35-44 670 45-54 500 55-64 Bijstandsgerechtigden 280 18-34 312 35-44 354 45-54 272 55-64 -236 Studenten,

model 1 0

model 2 0

model 2a 0

model 3 0

model 4 0

model 5 0

669 746 632 472

678 747 631 469

677 744 629 468

680 716 571 403

978 754 570 403

968 746 562 397

278 303 339 256 -235

280 303 343 264 -235

281 303 343 264 -235

281 285 295 203 -236

273 278 305 327 -255

272 278 304 326 -254

-114 -164 -217 -252

-112 -161 -211 -244

-111 -157 -206 -244

-111 -156 -206 -244

-111 -155 -196 -220

-120 -153 -191 -217

-119 -153 -190 -213

4 -50 -67 -96

5 -48 -63 -91

4 -48 -63 -90

4 -48 -63 -90

4 -45 -55 -76

-9 -48 -56 -82

-9 -47 -56 -81

18-34 Zelfstandigen

18-34 35-44 45-54 55-64 Referentiegroep

18-34 35-44 45-54 55-64

2

145/152

Tabel B 9.10.7: Normbedragen kenmerk regio Regio 2014 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2

Uitgangs- model 1 model 97 96 53 52 30 29 12 13 -4 -3 -8 -8 -22 -21 -34 -34 -48 -48 -72 -71

model 2 97 52 31 14 -2 -7 -22 -35 -49 -74

model 2a 97 52 31 14 -2 -7 -21 -35 -49 -73

model 3

model 4

model 5

90 49 31 13 -1 -5 -20 -34 -47 -71

95 39 21 6 -8 -7 -22 -22 -36 -62

95 39 22 5 -8 -7 -23 -22 -36 -61

146/152

9.12 Aanvu lle nde Modelschattingen Inleiding Naar aanleiding van de laatste bijeenkomst met de begeleidingscommissie heeft VWS de onderzoekers van SiRM gevraagd om aanvullend nog een viertal modellen door te rekenen. In dit memo beschrijven we de resultaten van deze aanvullende schattingen. Tabel 47 Overzicht modelvarianten aanvullende modelschattingen Model 2A

Kostenvariabele Somatische zorg

6 7

Somatische zorg Somatische zorg + V&V Somatische zorg Somatische zorg + V&V

8 9

Aanpassingen Uitgangsmodel + Psoriasis + PAH + splitsing NPP + splitsing aandoeningen aan hersenen en ruggenmerg + add-on kanker + add-on auto-immuunziekten + groeistoornissen Model 2a + Aanpassing DDD grenzen (FKG 2, 3, 4, 9 en 11) Model 2a + aanpassing DDD grenzen (FKG 2, 3, 4, 9 en 11)+ 3 FKG’s V&V Model 6 + GSM Model 7 + GSM

Tabel 47 geeft een overzicht van de modellen die aanvullend zijn geschat. In de tabel is ook model 2a opgenomen. Deze is in deze notitie ter vergelijking van de resultaten opgenomen. Model 2a vormt het uitgangspunt voor de overige modellen. In de modellen 6-9 zijn de DDD-grenzen voor een vijftal FKG’s (Schildklieraandoeningen, PAV, Depressie, Astma en Epilepsie) aangepast. Eerder in het onderzoek is vastgesteld dat het verlagen van de DDD-grenzen voor deze FKG’s zorgt voor een betere compensatie voor een kleine groep verzekerden. Deze groep verzekerden kent vergelijkbare vervolgkosten als de verzekerden die in de huidige FKG worden ingedeeld. In de rapportage is reeds een model met aangepaste DDD grenzen opgenomen. Hierbij konden de resultaten van de aanpassing van de DDD grenzen echter niet goed beoordeeld worden, vanwege de samenloop met het toevoegen van het kenmerk polyfarmacie in hetzelfde model. Op verzoek van het Ministerie zijn daarnaast ook modellen toegevoegd met daarin de kosten V&V opgenomen. In deze modellen zijn ook drie FKG’s toegevoegd specifiek voor de V&V. De begeleidingscommissie heeft het toevoegen van deze FKG’s afgeraden om medisch-inhoudelijke en uitvoeringstechnische redenen.

2

147/152

Tot slot hebben we ook nog twee modellen geschat met daarin de GSM. Het kenmerk GSM is niet opgenomen in model 2a, 6 en 7 om de vergelijkbaarheid van de modellen te vergroten.

Resultate n In dit memo presenteren we achtereenvolgens de resultaten van de modelschattingen voor de geschatte modellen. Daarbij presenteren we eerst in paragraaf 2.1 de normbedragen. In paragraaf 2.2 presenteren we vervolgens de resultaten van de verevenende werking op individueel niveau, op subgroepniveau (subgroepen op basis van het uitgangsmodel in de rapportage) en op verzekeraarsniveau. In paragraaf 2.3 presenteren we tot slot de resultaten op verzekeraarsniveau.

Normbedragen Tabel 48 geeft een overzicht van de geschatte normbedragen van de FKG’s voor de verschillende modelvarianten. De tabel geeft de volgende inzichten: Aanpassing van de DDD-grenzen in model 6 zorgt nauwelijks voor verschuivingen in de normbedragen, ondanks een toename van de aantallen verzekerden bij een aantal FKG’s(gemarkeerde cellen). Toevoegen van de kosten V&V in model 7 resulteert in grote verschuivingen in de normbedragen. Model 7 laat een toename ten opzichte van model 6 zien in de normbedragen van de FKG’s die naar verwachting vaak samengaan met kosten V&V: Neuropatische pijn complex, Hartaandoeningen,

Parkinson,

Diabetes

type

I,

Overige

aandoeningen

van

hersenen/ruggenmerg. Toevoegen van de koten V&V resulteert in een sterke daling van de normbedragen voor de FKG’s: Transplantaties, Cystic fibrosis/pancreasenzymen, MS, HIV/aids,

PAH en

Groeistoornissen. Drie nieuwe FKG’s (Desinfectanten, Urologica, Middelen bij obstipatie) voor V&V krijgen normbedragen van respectievelijk € 7.111,-, € 449,-, en € 1.180,-. Opname van de GSM in modellen 8 en 9 zorgt voor sterke verschuivingen in de normbedragen van de FKG’s. Deze zijn toe te schrijven aan de grote samenhang tussen de FKG’s en GSM die logischerwijs volgt uit de manier waarop de GSM is vormgegeven. Per saldo verschuift een deel van de compensatie van de FKG’s naar het kenmerk GSM.

2

148/152

Tabel 48 Normbedragen FKG’s aanvullende modelschattingen (gemarkeerde cellen betreffen FKG’s met aangepaste DDD grenzen) FKG

Model 2a

Model 6

Model 7

Model 8

Model 9

Geen FKG

-274

-284

-345

-240

-311

Glaucoom

306

300

355

169

215


118

119

59

-40

-44

Psychose, Alzheimer en verslaving

172

177

281

5

186

Depressie

237

231

284

41

181

Chronische pijn excl. opioïden

960

956

1.094

936

1.086

Neuropathische pijn complex

1.771

1.768

2.416

1.717

2.382

Hoog cholesterol

217

209

132

9

-39

Diabetes type II zonder hypertensie COPD/Zware astma

573

566

722

362

566

1.573

1.567

1.746

1.478

1.660

Astma

616

579

544

420

456

Diabetes type II met hypertensie

881

874

1.007

703

849

Epilepsie

862

910

1.396

777

1.325

Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa

785

786

738

663

668

Hartaandoeningen

1.460

1.455

2.137

1.366

2.017

Auto-immuunziekten add-on

14.957

14.953

14.952

14.886

14.930

Reuma: overige middelen

515

510

550

456

510

Parkinson

2.198

2.193

3.501

2.124

3.407

Diabetes type I

1.379

1.377

1.978

1.246

1.873

Transplantaties

69

69

-646

-19

-671

Cystic fibrosis/pancreasenzymen

3.190

3.187

2.338

3.134

2.308

Overige aandoeningen van hersenen/ruggenmerg

2.608

2.599

8.935

2.534

8.910

MS

934

930

-883

779

-928

Kanker

2.542

2.537

2.713

2.494

2.670

Hormoongevoelige tumoren

-523

-529

-699

-569

-744

HIV/AIDS

2.910

2.905

843

2.809

837

Nieraandoeningen

7.186

7.185

7.014

7.201

7.010

Psoriasis

561

554

588

566

600

PAH

24.698

24.701

22.132

24.680

22.142

Kanker add-on

26.753

26.747

26.760

26.739

26.755

Groeistoornissen

2.647

2.636

169

2.446

104

V&V: Desinfectanten

2

7.111

7.117

149/152

V&V: Urologica

449

450

V&V: Middelen bij obstipatie

1.180

1.182

Tabel 49 Normbedragen GSM aanvullende modelschattingen GSM Geen morbiditeit Wel morbiditeit

Model 8

Model 9

65- jaar

-54

-25

65+ jaar

-225

-285

65- jaar

296

135

65+ jaar

157

199

Ve r e ve ne n d e w e r k i ng Tabel 50 geeft inzicht in de verevenende werking op individueel niveau van de verschillende modellen. De modellen 7 en 9 zijn inclusief kosten V&V en zullen we vanwege het verschil in kostenniveau niet vergelijken met de overige modellen. Uit de tabel kunnen we het volgende afleiden: Aanpassing van de DDD-grenzen in model 6 levert nauwelijks verbetering op in de verevenende werking van het model Opname van de GSM in modellen 8 en 9 zorgt voor nauwelijks verbetering van de verevenende werking op individueel niveau ten opzichte van de modellen 6 en 7. Tabel 50 Vervenende werking op individueel niveau aanvullende modelschattingen Criterium R-kwadraat GGAA CPM Verklaarde scheefheid (Gini) Verklaarde scheefheid (Theil)

Model 2a 25,0 1.639 26,6 67,5

Model 6 25,0 1.638 26,6 67,6

Model 7 27,4 1.797 27,9 71,1

Model 8 25,0 1.638 26,6 68,0

Model 9 27,4 1.796 27,9 71,1

42,4

42,4

46,3

42,7

46,4

Tabel 51 Vervenende werking op subgroep en verzekeraarsniveau aanvullende modelschattingen Criterium Subgroepniveau GGAA Verzekeraarsniveau R-kwadraat GGAA

2

Model 2a

Model 6

Model 7

Model 8

Model 9

570

569

678

570

678

98,7 25,7

98,7 25,7

99,0 26,6

98,7 25,6

99,0 26,6

150/152

Bandbreedte

215,2

214,8

234,0

212,1

233,6

Het verlagen van de DDD-grenzen bij de specifieke FKG’s (model 6) en het toevoegen van de GSM (model 8) leveren geen substantiële verbeteringen op ten opzichte van model 2a. De sterkste verbetering laat de bandbreedte op verzekeraarsniveau zien, die door verlagen van DDD-grenzen en toevoegen van GSM afneemt van € 215,- naar € 212,- per verzekerde. De modellen inclusief kosten V&V zijn vanwege het afwijkende kosten niveau niet goed vergelijkbaar met de overige modellen. Het toevoegen van de GSM aan model 7 (model 9) levert geen substantiële verbetering van de verevenende werking op.

Resultate n verzekeraarsniveau Figuur 1 toont de vereveningsresultaten per geanonimiseerde verzekeraar in euro’s per verzekerdenjaar. De verzekeraars zijn gesorteerd naar het resultaat van het uitgangsmodel. We leiden het volgende uit de figuur af: De resultaten per verzekeraar verschillen nauwelijks tussen modellen 2a, 6 en 8 De resultaten bij de modellen met kosten V&V (7 en 9) wijken meer af van nul dan de overige modellen. Dit wordt onder andere veroorzaakt door de stijging van het kostenniveau bij toevoegen van de kosten V&V. Figuur 1 Resultaat naar geanonimiseerde verzekeraar aanvullende modelschattingen (in €/verzekerde) 200

Resultaat (€/vz.)

150 100 50 0 -50 -100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Model 2a

2

Model 6

Model 7

Model 8

Model 9

Zorgverzekeraar

151/152

Conclu sies De resultaten van de aanvullende modelschattingen leiden tot de volgende conclusies: De verlaging van de DDD-grenzen bij de vijf FKG’s (Schildklieraandoeningen, PAV, Depressie, Astma en Epilepsie) zorgt niet voor een substantiële verbetering van de verevenende werking van de modelschattingen. Het gaat om een aanpassing die slecht op kleine groepen verzekerden effect heeft. Deze conclusie moet bezien worden in de context van de eerder in het onderzoek getrokken conclusies over de aanpassing: De aanpassing levert een inhoudelijke verbetering op, doordat de groepen verzekerden binnen de FKG’s worden uitgebreid met verzekerden met vergelijkbare vervolgkosten. De deskundigen hebben aangegeven dat deze aanpassing uitvoeringstechnisch complex is. Toevoegen van de opname van de GSM in de modellen zorgt voor een lichte verbetering van de verevenende werking en voor grote verschuivingen in de normbedragen.

2

152/152

Groot Onderhoud FKG s Somatische zorg

Recommend Documents