Gezondheidsonderzoek op school Kinderen rond de leeftijd van 10/11 jaar Deze vragenlijst maakt deel uit van het gezondheidsonderzoek van kinderen van 10/11 jaar op de basisschool. Het onderzoek wordt uitgevoerd door GGD IJsselland in opdracht van uw gemeente. De vragen gaan over de psychische en de lichamelijke gezondheid van uw kind. Op bijgevoegde flyer vindt u informatie over dit onderzoek. Wij verzoeken u deze vragenlijst volledig in te vullen. Het invullen duurt ongeveer 10 tot 15 minuten. Wilt u deze vragenlijst binnen één week na ontvangst (buiten schoolvakanties om) in bijgaande envelop, voorzien van voor- en achternaam van uw kind, inleveren bij de leerkracht van uw kind? Dank u wel.
Deel I: Algemene gegevens Naam van uw kind Geboortedatum Adres Postcode en plaats Uw relatie tot het kind
□ Moeder
Telefoon
□ Vader
□ Anders Overdag bereikbaar op/tijdstip:
...................................................................................................
...................................................................................................................
Mobiel
06 -
Overdag bereikbaar op/tijdstip:
(door de week s.v.p.)
...................................................................................................
...................................................................................................................
(door de week s.v.p.)
E-mail Huisarts Geboorteland moeder Geboorteland vader
Wie heeft het gezag over het kind? □ Beide ouders
□ Moeder
□ Vader
□ Voogd, naam:
□ Anders, namelijk
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Toestemmingsverklaring gezondheidsonderzoek door GGD bij uw kind op school Hierbij vragen wij uw toestemming om uw kind te mogen onderzoeken. Geeft u hiervoor uw toestemming? Indien nee, wat is hiervoor de reden?
□ Ja
□ Nee
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
Op verzoek kan een ouder/verzorger aanwezig zijn bij het gezondheidsonderzoek. U ontvangt dan een uitnodiging bij de jeugdverpleegkundige. Wilt u dit?
□ Nee
□ Ja
Het is de bedoeling dat de gegevens, die van belang zijn voor de ontwikkeling en het leerproces van uw kind, zo nodig worden uitgewisseld met de leerkracht(en) van uw kind. Geeft u hiervoor uw toestemming?
□ Ja
□ Nee
Het is gebruikelijk dat, in geval van verhuizing, de ons bekende gezondheidsgegevens worden doorgestuurd naar de desbetreffende GGD, jeugdgezondheidszorg. Geeft u hiervoor uw toestemming? Datum:
............................................................
□ Ja
□ Nee
Naam ouder/verzorger/voogd:
....................................................................................................................................................................................
GGD IJsselland gaat, volgens de wettelijke privacy bepalingen, zorgvuldig om met uw gegevens.
Vragen over achtergrond en gezinssamenstelling 1.
Zijn er nog andere kinderen in het gezin?
□ Nee □ Ja
Zo ja, welke kinderen: Naam
Jongen/
Achternaam
Geboortedatum
meisje
Bijzonderheden (bijv. ziekte, uit huis, etc.)
2.
Bij wie woont het kind de meeste dagen van de week? Er is maar 1 antwoord mogelijk:
□ Bij de vader en de moeder samen
□ Ongeveer de helft van de tijd bij de moeder en de helft van de tijd bij de vader
□ Bij de moeder en haar vriend(in)
□ Anders, namelijk
3a.
Heeft uw kind en/of iemand uit uw gezin in de afgelopen 2 jaar een ingrijpende gebeurtenis meegemaakt?
□ Bij vader
□ Bij moeder
□ Bij de vader en zijn vriend(in)
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(Bijvoorbeeld geboorte, scheiding, overlijden, ernstige ziekte, geweld, werkloosheid, verslaving)
□ Nee
□ Ja, welke gebeurtenis?
3b.
Heeft uw kind hier nog last van?
□ Nee
□ Ja, namelijk
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Wilt u over vraag 1 tot en met 3b contact met een jeugdverpleegkundige of jeugdarts van GGD IJsselland? Ja, namelijk over
2
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Vragen over gezondheid 4.
Hoe ervaart u de gezondheid van uw kind?
□ Heel goed □ Goed □ Gaat wel 5.
□ Matig
□ Slecht
Blijft uw kind regelmatig thuis van school door (lichamelijke) klachten?
□ Nee □ Ja, namelijk 6.
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Is uw kind in de laatste 5 jaar onder behandeling/controle geweest bij een huisarts of specialist*?
□ Nee □ Ja, voor
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
* KNO-arts, oogarts, fysiotherapeut, logopedist, psycholoog, kinderarts, orthopedagoog, kinderpsychiater, diëtiste. 7.
Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?
8.
□ Nee
Is uw kind in de afgelopen 5 jaar opgenomen geweest in een ziekenhuis? Zo ja, waarom?
□ Ja
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
□ Nee
□ Ja
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
9.
Heeft uw kind in de afgelopen 5 jaar een ongeval, vergiftiging of verwonding gehad waarvoor behandeling nodig was? □ Nee
□ Ja, één keer
Zo ja, wat is er gebeurd?
□ Ja, twee keer of vaker
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Wilt u over vraag 4 tot en met 9 contact met een jeugdverpleegkundige of jeugdarts van GGD IJsselland? Ja, namelijk over
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Hieronder staat een aantal uitspraken. Wilt u aankruisen welk antwoord het beste past bij uw kind? 10.
Altijd Vaak Soms Nooit
Mijn kind slaapt goed
□
□
□
□
11.
Mijn kind is ’s ochtends uitgerust
□
□
□
□
12.
Mijn kind eet goed
□
□
□
□
13.
Mijn kind is ’s nachts zindelijk (droog)
□
□
□
□
14a.
Mijn kind is overdag zindelijk van urine
□
□
□
□
14b.
Mijn kind is overdag zindelijk van ontlasting
□
□
□
□
Toelichting bij vraag 10 tot en met 14b:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
15.
Indien uw kind een meisje is:
Is uw dochter al ongesteld geweest?
□ Nee
□ Ja
Wilt u over vraag 10 tot en met 15 contact met een jeugdverpleegkundige of jeugdarts van GGD IJsselland? Ja, namelijk over
16.
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Hoe vaak gaat uw kind voor controle naar de tandarts of mondhygiënist? (niet orthodontist of beugeltandarts)
□ Nooit □ Niet elk jaar □ Eén keer per jaar
2x per dag
17. Hoe vaak poetst uw kind zijn/haar tanden? □
3
□ Twee keer per jaar of vaker 1x per dag
Niet elke dag
Nooit
□
□
□
18.
Heeft u of de leerkracht vragen en/of zorgen over het praten* van uw kind?
*Bijvoorbeeld stotteren, woordenschat, slissen, taalgebruik, heesheid
□ Nee
□ Ja, namelijk
Is uw kind hiervoor onder behandeling?
□ Nee
□ Ja, bij
19.
Twijfelt u of de leerkracht (langer dan 2 tot 3 maanden) aan het gehoor van uw kind?
□ Nee
□ Ja
Is uw kind hiervoor onder behandeling?
□ Nee
□ Ja, bij
20.
Twijfelt u of de leerkracht aan het gezichtsvermogen (zien) van uw kind?
□ Nee
□ Ja
Is uw kind hiervoor onder behandeling?
□ Nee
□ Ja, bij
...............................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
Vragen over activiteiten en overige vragen
Ja
21.
Mijn kind gaat naar een (sport)club/activiteit
(bijvoorbeeld voetbal, scouting, knutselen, muziekles, bso, etc.)
22.
Nee
Zo ja, welke?
□ □
............................................................................
Heeft uw kind zwemdiploma A?
□ Ja
□ Zit op zwemles
23.
Wordt er bij u in huis wel eens gerookt?
□ Nee □ Ja
24.
Komt het wel eens voor dat u door geldgebrek moet bezuinigen
□ Nee
op gezonde voeding, zwemles, sport, schoeisel/kleding en/of medische zorg?
□ Nee
□ Ja
Wilt u over vraag 16 tot en met 24 contact met een jeugdverpleegkundige of jeugdarts van GGD IJsselland? Ja, namelijk over
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Hieronder staat een aantal uitspraken. Kunt u aangeven welk antwoord het beste past bij uw kind? 25.
Mijn kind gaat met plezier naar school
Altijd Vaak Soms Nooit □
□
□
□
26.
Mijn kind kan goed voor zichzelf opkomen
□
□
□
□
27.
Het opvoeden van mijn kind gaat goed
□
□
□
□
28.
Ons gezin heeft voldoende kennissen/vrienden/familie □
□
□
□
die eventueel kunnen helpen.
Wilt u over vraag 25 tot en met 28 contact met een jeugdverpleegkundige of jeugdarts van GGD IJsselland? Of heeft u vragen over onderwerpen die in dit deel van de vragenlijst niet aan bod zijn gekomen? Ja, namelijk
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
29.
Van een aantal onderwerpen is bekend dat ze op deze leeftijd kunnen (gaan) spelen. Denk hierbij aan alcohol, roken en drugs. Het is belangrijk dat kinderen hier nee tegen durven zeggen. Daarbij hebben ze u als ouders nodig. Heeft u behoefte aan advies hierover?
□ Ja, een telefonisch contact met een verpleegkundige van de GGD.
□ Ja, een persoonlijk gesprek met een verpleegkundige van de GGD.
□ Ja, ik wil de ouderfolder via e-mail ontvangen: Hoe help ik mijn kind nee zeggen tegen roken, drinken en blowen.
□ Nee
4
Deel II: Gedrag en ontwikkeling Wilt u alstublieft bij iedere vraag een kruisje zetten in het vierkantje voor ‘niet waar’, ‘een beetje waar’ of ‘zeker waar’. Het is belangrijk dat u alle vragen zo goed mogelijk beantwoordt, ook als u niet helemaal zeker bent of als u de vraag raar vindt. De antwoorden alstublieft baseren op het gedrag van uw kind in de laatste zes maanden. •
Denk niet te lang na, maar geef a.u.b. het antwoord dat het eerst in u opkomt.
•
Geef bij elke vraag maar één antwoord.
Mijn kind: Een
Niet beetje Zeker
waar waar waar
1.
Houdt rekening met gevoelens van anderen
□
□
□
2.
Is rusteloos, overactief, kan niet lang stilzitten
□
□
□
3.
Klaagt vaak over hoofdpijn, buikpijn of misselijkheid
□
□
□
4.
Deelt makkelijk met andere kinderen
□
□
□
5.
Heeft vaak driftbuien of woede-uitbarstingen
□
□
□
6.
Is nogal op zichzelf, neigt er toe alleen te spelen
□
□
□
7.
Is doorgaans gehoorzaam, doet gewoonlijk wat volwassenen vragen
□
□
□
8.
Heeft veel zorgen, lijkt vaak over dingen in te zitten
□
□
□
9.
Is behulpzaam
□
□
□
10.
Is constant aan het wiebelen of wriemelen
□
□
□
11.
Heeft minstens één goede vriend of vriendin
□
□
□
12.
Vecht vaak met andere kinderen of pest ze
□
□
□
13.
Is vaak ongelukkig, in de put of in tranen
□
□
□
14.
Wordt over het algemeen aardig gevonden door andere kinderen
□
□
□
15.
Is gemakkelijk afgeleid, heeft moeite om zich te concentreren
□
□
□
16.
Is zenuwachtig, verliest makkelijk zelfvertrouwen
□
□
□
17.
Is aardig tegen jongere kinderen
□
□
□
18.
Liegt of bedriegt vaak
□
□
□
19.
Wordt getreiterd of gepest door andere kinderen
□
□
□
20.
Biedt vaak vrijwillig hulp aan anderen
□
□
□
21.
Denkt na voor iets te doen
□
□
□
22.
Pikt dingen thuis, op school of op andere plaatsen
□
□
□
23.
Kan beter opschieten met volwassenen dan met andere kinderen
□
□
□
24.
Is voor heel veel bang, is snel angstig
□
□
□
25.
Maakt opdrachten af, kan de aandacht goed vasthouden
□
□
□
1
Heeft u naar aanleiding van de vragen op deze pagina behoefte aan contact met een jeugdverpleegkundige of jeugdarts van GGD IJsselland? Ja, namelijk
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
1
5
Neemt dingen weg zonder toestemming (koekjes, snoepjes, speelgoed, potloden enz.)
Heeft uw kind in het algemeen moeilijkheden op één of meer van de volgende gebieden: emoties, concentratie, gedrag of vermogen om met andere mensen op te schieten?
Nee
Ja
Ja
kleine
duidelijke ernstige
moeilijkheden moeilijkheden moeilijkheden
□
□
□
Ja
□
Als u ‘Ja’ heeft geantwoord, wilt u dan alstublieft de volgende vragen over deze moeilijkheden beantwoorden? •
Hoe lang bestaan deze moeilijkheden?
Korter dan
1-5
6-12
Meer dan
een maand
maanden
maanden
een jaar
□
□
□
□
Tamelijk
Heel erg
□
□
•
Maken de moeilijkheden uw kind overstuur?
Helemaal
Een beetje
niet
maar
□
□
•
Belemmeren de moeilijkheden het dagelijks leven van uw kind op de volgende gebieden?
Helemaal
Een beetje
niet
maar
Thuis
□
□
Tamelijk
Heel erg
□
□
Vriendschappen
□
□
□
□
Leren in de klas
□
□
□
□
Activiteiten in de vrije tijd
□
□
□
□
•
Belasten de moeilijkheden u of het gezin als geheel? Helemaal
Een beetje
Tamelijk
Heel erg
niet
maar
□
□
□
□
Bedankt voor het invullen van deze vragenlijst. Afdeling Jeugdgezondheidszorg GGD IJsselland GGD IJsselland verzorgt de jeugdgezondheidszorg voor kinderen en jeugd van 0 tot 19 jaar. Deze vragenlijst maakt deel uit van het gezondheidsonderzoek. De lijst wordt voorgelegd aan ouders/verzorgers in de periode dat het kind 10 of 11 jaar oud is. De Jeugdgezondheidszorg is een onderdeel van GGD IJsselland. De GGD zet zich in voor de publieke gezondheid van mensen van alle leeftijden. GGD IJsselland Postbus 1453, 8001 BL Zwolle Jeugdgezondheidszorg GGD IJsselland Telefoon 088 443 07 02 (op werkdagen van 8.00 tot 12.00 en van 12.30 tot 16.30 uur) Website www.ggdijsselland.nl
6
GGDIJ-tr10/11-dec2014
E-mail
[email protected]
