Gezondheidsmonitor tot en met 64 jaar

+

+

Gezondheidsmonitor 2012 17 tot en met 64 jaar Algemeen A1

Wat is uw geslacht?

A2

Wat is uw geboortejaar?

A3

Wat is uw burgerlijke staat?

A4

man

vrouw

1

gehuwd, geregistreerd partnerschap

samenwonend

ongehuwd, nooit gehuwd geweest

gescheiden, gescheiden levend

weduwe, weduwnaar

9

Met welke personen woont u momenteel samen? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk

met een partner / echtgenoot of echtgenote

met kind(eren) jonger dan 18 jaar

met kind(eren) van 18 jaar of ouder

met mijn ouder(s)

met een andere volwassene / andere volwassenen

ik woon niet samen met een partner, maar heb wel een duurzame relatie

ik woon alleen

Uw gezondheid B1

Hoe is over het algemeen uw gezondheid? Is deze:

zeer goed

goed

gaat wel

slecht

zeer slecht

B2

Hoeveel kilo weegt u zonder kleren? Indien u zwanger bent hier graag uw gewicht van vóór de zwangerschap invullen

kilogram (afronden op hele kilo’s)

B3

Hoe lang bent u (zonder schoenen)?

centimeter

+

Gezondheidsmonitor 2012 GGD Rotterdam-Rijnmond - A - pagina 1

+

+ B4

Heeft u suikerziekte?

ja

+ nee GA NAAR VRAAG B5

a.

Bent u hiervoor in de afgelopen 12 maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest?

ja

nee

b.

Gebruikt u hiervoor op dit moment insuline?

ja

nee

c.

Bent u insuline gaan gebruiken binnen 6 maanden nadat bij u suikerziekte was vastgesteld?

ja

nee

B5

Heeft u ooit een beroerte, hersenbloeding of herseninfarct gehad?

ja

nee GA NAAR VRAAG B6

a.

Heeft u dit in de afgelopen 12 maanden gehad?

ja

nee

b.


ja

nee

B6

Heeft u ooit een hartinfarct gehad?

ja


a.


ja

nee

b.


ja

nee

B7

Heeft u in de afgelopen 12 maanden een andere ernstige hartaandoening gehad (zoals hartfalen of angina pectoris)?

ja


a.


ja

nee

B8

Heeft u ooit een vorm van kanker (kwaadaardige aandoening) gehad?

ja


a.


ja

nee

b.


ja

nee

+


+

+ B9

+ Bent u hiervoor in de afgelopen 12 maanden onder behandeling of controle van de huisarts of specialist geweest?

Wilt u voor deze ziekten en aandoeningen met ja of nee aangeven of u die heeft of in de afgelopen 12 maanden heeft gehad? Zo ja: wilt u dan ook de vervolgvraag in het vak achter de ziekte of aandoening invullen?

a.

Migraine of regelmatig ernstige hoofdpijn

b.

Hoge bloeddruk

c.

Vernauwing van de bloedvaten in de buik of de benen (geen spataderen)

d.

Astma of COPD (chronische bronchitis, longemfyseem)

e.

Psoriasis

f.

Chronische eczeem

g.

Duizeligheid met vallen

h.

Ernstige of hardnekkige darmstoornissen, langer dan 3 maanden

i.

Onvrijwillig urineverlies (incontinentie)

j.

Gewrichtsslijtage (artrose, slijtagereuma) van heupen of knieën

k. l.

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

Chronische gewrichtsontsteking (ontstekings-reuma, chronische reuma, reumatoïde artritis)

ja

nee

Ernstige of hardnekkige aandoening van de rug (inclusief hernia)

ja

nee

m.

Andere ernstige aandoening van nek of schouder

ja

nee

n.

Andere ernstige of hardnekkige aandoening van elleboog, pols of hand

ja

nee

Heeft u nog andere langdurige ziekte of aandoeningen gehad in de afgelopen 12 maanden?

nee

ja, anders namelijk:

o.

B10

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

In welke mate wordt u door deze aandoeningen (vraag B4 tot en met B9) belemmerd bij het uitvoeren van dagelijkse bezigheden thuis, op school of in uw werk, of in uw vrijetijdsbesteding? sterk belemmerd licht belemmerd niet belemmerd niet van toepassing, ik heb in de afgelopen 12 maanden geen van deze aandoeningen gehad

+


+

+ B11 Bij de volgende vragen gaat het erom wat u normaal kunt doen, zo nodig met hulpmiddelen zoals bril of hoorapparaat als u die gewoonlijk gebruikt. Het gaat niet om tijdelijke problemen van voorbijgaande aard. ja, zonder moeite

ja, met enige moeite

ja, met grote moeite

nee, dat kan ik niet

Kunt u met één andere persoon een gesprek voeren (zo nodig met hoorapparaat)?

Zijn uw ogen goed genoeg om de kleine letters in de krant te kunnen lezen (zo nodig met bril of contactlenzen)?

Kunt u op een afstand van 4 meter het gezicht van iemand herkennen (zo nodig met bril of contactlenzen)?

Kunt u een voorwerp van 5 kg (bijvoorbeeld een volle boodschappentas) 10 meter dragen?

Kruis op iedere regel één antwoord aan. a. Kunt u een gesprek volgen in een groep van 3 of meer personen (zo nodig met hoorapparaat)? b.

c.

d.

e.

f.

g.

+

Kunt u als u staat, buigen en iets van de grond oppakken? Kunt u 400 meter aan een stuk lopen, zonder stil te staan (zo nodig met een stok)?

Welbevinden C1

C2

C3

+

Hoe gelukkig bent u, alles bijeen genomen?

heel gelukkig

tamelijk gelukkig

niet zo gelukkig

helemaal niet gelukkig

weet niet

Hoe tevreden of ontevreden bent u, al met al, met uw leven tegenwoordig? Druk dit uit in een cijfer 1 = ontevreden, 10 = tevreden.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

weet niet

Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen?

uitstekend

zeer goed

goed

matig

slecht


+

+ C4

+ De volgende vragen gaan over hoe u zich voelde in de afgelopen 4 weken. Kruis op iedere regel het antwoord aan dat het beste omschrijft hoe vaak u dit gevoel hebt. Kruis op iedere regel uw antwoord aan.

altijd

meestal

soms

af en toe

nooit

a.

Hoe vaak voelde u zich erg vermoeid zonder duidelijke reden?

b.

Hoe vaak voelde u zich zenuwachtig?

c.

Hoe vaak was u zo zenuwachtig dat u niet tot rust kon komen?

d.

Hoe vaak voelde u zich hopeloos?

e.

Hoe vaak voelde u zich rusteloos of ongedurig?

f.

Hoe vaak voelde u zich zo rusteloos dat u niet meer stil kon zitten?

g.

Hoe vaak voelde u zich somber of depressief?

h.

Hoe vaak had u het gevoel dat alles veel moeite kostte?

i.

Hoe vaak voelde u zich zo somber dat niets hielp om u op te vrolijken?

j.

Hoe vaak vond u zichzelf afkeurenswaardig, minderwaardig of waardeloos?

C5

Wilt u van elk van de volgende uitspraken aangeven in hoeverre die op u, zoals u de laatste tijd bent, van toepassing is? Kruis op iedere regel uw antwoord aan.

ja

min of meer

nee

a.

Er is altijd wel iemand in mijn omgeving bij wie ik met mijn dagelijkse probleempjes terecht kan

b.

Ik mis een echt goede vriend of vriendin

c.

Ik ervaar een leegte om mij heen

d.

Er zijn genoeg mensen op wie ik in geval van narigheid kan terugvallen

e.

Ik mis gezelligheid om mij heen

f.

Ik vind mijn kring van kennissen te beperkt

g.

Ik heb veel mensen op wie ik volledig kan vertrouwen

h.

Er zijn voldoende mensen met wie ik me nauw verbonden voel

i.

Ik mis mensen om mij heen

j.

Vaak voel ik me in de steek gelaten

k.

Wanneer ik daar behoefte aan heb, kan ik altijd bij mijn vrienden terecht

+


+

+

+

Zorggebruik D1

D2

Wanneer heeft u voor het laatst voor uzelf contact gehad met een huisarts? Bedoeld wordt een bezoek aan uw huisarts, huisbezoeken en telefonisch consult. Hiermee wordt niet bedoeld telefonisch contact voor het aanvragen van een herhaalrecept.

in de afgelopen 2 maanden

langer dan 2 maanden maar minder dan 12 maanden geleden

12 maanden geleden of langer

nog nooit

Heeft u of iemand in uw huishouden in de afgelopen 12 maanden een medische behandeling of tandheelkundige behandeling nodig gehad, maar deze niet ontvangen?

ja

nee

Mantelzorg Mantelzorg is de zorg die u geeft aan een bekende uit uw omgeving, zoals uw partner, ouders, kind, buren of vrienden, als deze persoon voor langere tijd ziek, hulpbehoevend of gehandicapt is. Deze zorg kan bijvoorbeeld bestaan uit het huishouden doen, wassen en aankleden, gezelschap houden, vervoer en het regelen van geldzaken. E1

E2

Mantelzorg wordt niet betaald. Een vrijwilliger vanuit een vrijwilligerscentrale is geen mantelzorger.

Heeft u in de afgelopen 12 maanden mantelzorg gegeven?

ja

nee GA NAAR VRAAG F1

Geeft u deze mantelzorg nu nog?

ja

nee GA NAAR VRAAG F1

E3

Hoeveel uur mantelzorg geeft u momenteel gemiddeld per week, reistijd meegerekend? Afronden op hele uren.

E4

Hoe lang geeft u al mantelzorg?

E5

+

Gemiddeld aantal uur per week

korter dan 3 maanden

3 maanden of langer

Sommige mensen voelen zich erg belast door de verzorging van een ander. Zij vinden de zorg zwaar en moeilijk vol te houden. Voor andere mensen geldt dat minder. Alles bij elkaar genomen, hoe belast voelt u zich momenteel?

niet of nauwelijks belast

enigszins belast

tamelijk zwaar belast

zeer zwaar belast

overbelast


+

+

+

Voeding F1

Hoeveel dagen in de week eet u gewoonlijk gekookte of gebakken groenten, sla of rauwkost? NB. Groenten in eenpansgerechten (zoals stamppotten) tellen ook mee, maar een blaadje sla op bijvoorbeeld een broodje gezond telt niet mee. aantal dagen per week

Kruis op iedere regel uw antwoord aan a. Gekookte / gebakken groenten b.

Sla / rauwkost

minder dan 1

1

2

3

4

5

6

7

F2

Op de dagen dat u groenten, sla of rauwkost eet, hoeveel opscheplepels eet u dan gewoonlijk? NB. Een opscheplepel is ongeveer 50 gram. ik eet nooit aantal opscheplepels groenten, Kruis op iedere regel uw sla of minder meer antwoord aan rauwkost dan 1 1 2 3 4 5 dan 5 a. Gekookte / gebakken groenten

b.

F3

Sla / rauwkost

Hoeveel dagen in de week eet u gewoonlijk fruit of drinkt u gewoonlijk vruchtensap? aantal dagen per week

Kruis op iedere regel uw antwoord aan

minder dan 1

1

2

3

4

5

6

7

a.

Fruit

b.

Vruchtensap (vers geperst of uit een pak)

4

5

meer dan 5 stuks

F4

Op de dagen dat u fruit eet, hoeveel stuks fruit eet u dan? NB. 1 stuk fruit is bijvoorbeeld een middelgrote appel of 2 mandarijnen. Bij klein fruit, zoals kersen, kunt u een handjevol voor 1 stuk tellen. ik eet nooit fruit 1 2 3 Aantal stuks fruit

F5

+

Op de dagen dat u vruchtensap drinkt, hoeveel glazen vruchtensap (vers geperst of uit pak) drinkt u dan? ik drink nooit meer vruchten dan 5 sap 1 2 3 4 5 glazen Aantal glazen vruchtensap


+

+

+

Beweging Neem in uw gedachten een normale week in de afgelopen maanden. Wilt u aangeven hoeveel dagen per week u de onderstaande activiteiten verrichtte en hoeveel tijd u daar gemiddeld op zo’n dag mee bezig was? G1

Woon / werkverkeer Als u een activiteit niet heeft verricht, vul dan een 0 in.

Aantal dagen per week

Gemiddelde tijd per dag

a.

Lopen van / naar werk of school

dagen

uur

minuten

b.

Fietsen van / naar werk of school

dagen

uur

minuten

G2 a.

b.

G3

a.

b.

G4

+

Lichamelijke activiteit op werk of school Als u een activiteit niet heeft verricht, vul dan een 0 in. Licht en matig inspannend werk (zittend / staand werk, met af en toe lopen, zoals bureauwerk of lopend werk met lichte lasten)

Aantal uren per week uur

Zwaar inspannend werk (lopend werk of werk waarbij regelmatig zware dingen moeten worden opgetild)

Huishoudelijke activiteiten Als u een activiteit niet heeft verricht, vul dan een 0 in. Licht en matig inspannend werk (staand werk, zoals koken, afwassen, strijken, kind eten geven / in bad doen en lopend werk zoals stofzuigen, boodschappen doen) Zwaar inspannend werk (zoals vloeren schrobben, met zware boodschappen lopen)

Vrije tijd Als u een activiteit niet heeft verricht, vul dan een 0 in.


uur


dagen

uur

minuten

dagen

uur

minuten



a.

Wandelen

dagen

uur

minuten

b.

Fietsen

dagen

uur

minuten

c.

Tuinieren

dagen

uur

minuten

d.

Klussen / doe-het-zelven

dagen

uur

minuten


+

+ G5

+ Sport Hier maximaal 4 sporten opschrijven. Bijvoorbeeld fitness, conditietraining, tennis, trimmen, joggen, voetbal.


a.

b.

c.

d.

G6

G7

G8

Is bewegen of sporten belangrijk voor u?

Waarom beweegt of sport u? U kunt meerdere antwoorden invullen.

Vindt u dat u voldoende beweegt?


dagen

uur

minuten

dagen

uur

minuten

dagen

uur

minuten

dagen

uur

minuten

ja, zeer belangrijk

ja, belangrijk

ja, een beetje belangrijk

nee, niet belangrijk

nee, helemaal niet belangrijk

ik beweeg / sport graag voor sociale contacten (vrienden en kennissen)

voor de gezelligheid

ik wil afvallen

vanwege gezondheidsklachten

om fit en gezond te blijven

ik beweeg / sport niet

ja, zeker

ja, meestal wel

nee

Roken H1

Rookt u wel eens?

ja GA NAAR VRAAG H3 nee

H2

Heeft u vroeger wel gerookt?

ja GA NAAR VRAAG I1 nee GA NAAR VRAAG I1

H3

Rookt u wel eens sigaretten uit een pakje of zelf gerolde sigaretten?

ja nee GA NAAR VRAAG I1

H4

Hoeveel sigaretten rookt u gemiddeld per dag?

+


sigaretten

+

+

+

Alcohol I1

I2

I3

I4

+

Wilt u aangeven welke soorten alcoholhoudende drank u in de afgelopen 12 maanden wel eens hebt gedronken? Er zijn meer antwoorden mogelijk.

bier (geen alcoholvrij / malt bier)

wijn, sherry, port, vermout

likeur, advocaat, bessenjenever, citroenjenever

jenever, brandewijn, vieux, rum, cognac, whisky, wodka of ander gedistilleerd

alcoholhoudende drank gemengd met frisdrank of met vruchtensap (bijvoorbeeld breezers, shooters)

licht alcoholische dranken (bijvoorbeeld alcoholarm bier)

ik dronk vroeger wel, maar ik heb de afgelopen 12 maanden geen alcoholhoudende dranken gedronken GA NAAR VRAAG J1

ik heb nooit alcoholhoudende dranken gedronken GA NAAR VRAAG J1

Op hoeveel van de 4 doordeweekse dagen (hiermee wordt bedoeld maandag t/m donderdag) drinkt u gemiddeld genomen alcoholhoudende drank?

4 dagen

3 dagen

2 dagen

1 dag

minder dan 1 dag

ik drink nooit op doordeweekse dagen GA NAAR VRAAG I4

Hoeveel glazen drinkt u dan gemiddeld op zo’n doordeweekse dag?

11 of meer glazen

7-10 glazen

6 glazen

5 glazen

4 glazen

3 glazen

2 glazen

1 glas

Op hoeveel van de 3 weekenddagen (hiermee wordt bedoeld vrijdag t/m zondag) drinkt u gemiddeld genomen alcoholhoudende drank?

3 dagen

2 dagen

1 dag

minder dan 1 dag

ik drink nooit in het weekend GA NAAR VRAAG I6


+

+ I5

I6

I7

I8

+ Hoeveel glazen drinkt u dan gemiddeld op zo’n weekenddag?

11 of meer glazen

7-10 glazen

6 glazen

5 glazen

4 glazen

3 glazen

2 glazen

1 glas

Hoe vaak heeft u de afgelopen 6 maanden 4 of meer glazen alcoholhoudende drank op één dag gedronken?

elke dag

5-6 keer per week

3-4 keer per week

1-2 keer per week

1-3 keer per maand

3-5 keer per 6 maanden


nooit GA NAAR VRAAG I8

Hoe vaak heeft u de afgelopen 6 maanden 6 of meer glazen alcoholhoudende drank op één dag gedronken?

elke dag

5-6 keer per week

3-4 keer per week

1-2 keer per week

1-3 keer per maand



nooit

De volgende vragen hebben alleen betrekking op het afgelopen jaar. Kruis op iedere regel uw antwoord aan

ja

nee

a.

Heeft u wel eens de behoefte gehad om minder te gaan drinken

b.

Heeft u wel eens geprobeerd met drinken te stoppen zonder dat dat lukte? Heeft u wel eens maaltijden overgeslagen in een periode dat u meer alcoholhoudende drank dronk? Heeft u wel eens alcoholhoudende drank gedronken om uw zorgen te vergeten? Maakten uw partner en / of naaste familieleden zich wel eens zorgen over uw drankgebruik of klaagden ze er wel eens over? Raakte u wel eens geïrriteerd door aanmerkingen van anderen over uw drankgebruik?

c. d. e. f.

+


+

+

+

Drugs J1

Heeft u de volgende middelen wel eens gebruikt?

ja, in de afgelopen 4 weken

ja, in de afgelopen 12 maanden, maar niet in de afgelopen 4 weken

ja, langer dan 12 maanden geleden

nee, nooit gebruikt

b.

Kruis op iedere regel uw antwoord aan. Cannabis (hasj, marihuana of wiet) Amfetamine (pep, speed, e.d.)

c.

XTC (ecstasy, MDMA)

d.

LSD

e.

g.

Hallocinogene paddenstoeltjes (paddo’s of magic mushrooms) Cocaïne (ook crack / gekookte coke / Freebase) Heroïne (horse, smack of bruin)

h.

GHB

i.

Methadon

j.

andere drugs, namelijk

a.

f.

LET OP: De volgende vraag alleen invullen als u in de afgelopen 4 weken cannabis (hasj, marihuana, wiet) heeft gebruikt. J2

Hoeveel dagen per week heeft u in de afgelopen 4 weken cannabis gebruikt?

minder dan 1 dag per week

1 dag per week

2 à 3 dagen per week



Seksuele gezondheid Nu volgt een aantal vragen over seksuele contacten. Het zou kunnen zijn dat u deze vragen als belastend of vervelend ervaart. In dat geval kunt u de vragen overslaan en doorgaan naar vraag L1. Onder seksueel contact verstaan we vaginale seks, anale seks en / of orale seks. Een losse sekspartner is iemand waarmee u geen vaste relatie heeft, of waarbij de relatie binnen 3 maanden weer over was K1

Heeft u seksueel contact met een vaste of losse sekspartner? ik heb geen seksueel contact GA NAAR VRAAG L1 ja, alleen met een vaste sekspartner GA NAAR VRAAG K3 ja, alleen met losse sekspartner(s) ja, met een vaste sekspartner en losse sekspartner(s)

+


+

+ K2

+ Hoe vaak heeft u met uw huidige sekspartner(s) condooms gebruikt bij seksueel contact in de afgelopen 3 maanden?

nooit meestal niet soms wel, soms niet meestal wel altijd

K3

K4

K5

SOA zijn seksueel overdraagbare aandoeningen. Bent u in de afgelopen 6 maanden onderzocht op een soa?

ja

HIV is het virus dat op den duur AIDS veroorzaakt. Bent u in de afgelopen 6 maanden onderzocht op een soa?

ja

Waar heeft u zich laten onderzoeken op soa en/of hiv-infectie? Indien u meerdere keren bent onderzocht, wilt u het dan aangeven voor het laatste onderzoek?

ik heb mij nooit laten onderzoeken op soa of een hiv-infectie GA NAAR VRAAG L1

nee

nee

huisarts GGD (gemeentelijke gezondheidsdienst) soa polikliniek thuis, met een zelftest anders

K6

Waarom heeft u zich laten onderzoeken op soa of hiv-infectie? Indien u meerdere keren bent onderzocht, wilt u het dan aangeven voor het laatste onderzoek? U kunt meerdere antwoorden aankruisen.

periodieke controle ik had lichamelijke klachten ik begon aan een nieuwe relatie ik wilde graag zonder condoom seks hebben met mijn vaste sekspartner mijn sekspartner had onveilige seks uit vrees voor een soa of hiv-infectie ervaring van seksueel geweld onderdeel van een standaardtest (zwangerschap / kinderwens, bloeddonatie, keuring voor levensverzekering of hypotheek

Wonen en samenleving L1

+

Hoe tevreden bent u met uw woonomgeving en woning? Druk dit uit in een rapportcijfer van 1 t/m 10, 1 = zeer ontevreden, 10 = zeer tevreden 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

woning

woonomgeving


+

+ L2

+ De volgende vragen gaan over uw woning in de afgelopen 12 maanden. Wilt u met ja of nee aangeven of het onderstaande geldt voor uw woning? ja

nee

a. b.

Er is in mijn huis dagelijks gerookt In mijn huis is een geiser in gebruik zonder afvoerpijp en zonder aansluiting op een schoorsteen

c.

Er zijn schimmel- of vochtplekken in mijn woonkamer en / of slaapkamer

d.

In mijn huis is een thermometer met kwik in de vorm van grijze vloeistof, bijvoorbeeld een ouderwetse koortsthermometer

L3

Hieronder wordt een aantal stellingen gegeven over mensen in de buurt waar u in woont. Wilt u aangeven in hoeverre u het eens bent met deze stellingen?

a.

Kruis op iedere regel uw antwoord aan De mensen in mijn buurt helpen elkaar

b.

De mensen in mijn buurt voelen zich verbonden met elkaar

c.

De mensen in mijn buurt zijn te vertrouwen De mensen in mijn buurt kunnen in het algemeen slecht met elkaar opschieten Ik ga liever niet om met de mensen die in mijn buurt wonen

d.

e.

L4

L5

L6

+

helemaal eens

beetje eens

niet eens / niet oneens

beetje oneens

helemaal oneens

Als een groep jongeren uit de buurt aan het spijbelen is en rondhangt op straat, doen de buurtbewoners er dan wat aan? zeer waarschijnlijk

waarschijnlijk

onwaarschijnlijk

zeer onwaarschijnlijk

weet niet

Als een kind zich respectloos gedraagt tegenover een volwassene, doen de buurtbewoners er dan wat aan? zeer waarschijnlijk

waarschijnlijk

onwaarschijnlijk

zeer onwaarschijnlijk

weet niet

Als buren niet thuis zijn, hoe vaak houdt u dan een oogje in het zeil? vaak

soms

zelden

nooit


+

+ L7

L8

L9

L10

L11

+ Hoe vaak vragen u en andere mensen in uw buurt advies aan elkaar over persoonlijke zaken, bijvoorbeeld over het opvoeden van de kinderen, of werk gerelateerde zaken? vaak

soms

zelden

nooit

Hoeveel volwassenen uit de buurt kent u van gezicht?

geen

weinig

veel

zeer veel

Hoeveel van uw vrienden wonen in uw buurt?

geen vrienden

weinig vrienden

veel vrienden

de meeste of alle vrienden

Hoe vaak heeft u contact met buren of mensen die in uw straat wonen?

minstens 1 keer in de week

3 keer per maand

2 keer per maand

1 keer per maand

minder dan 1 keer per maand

zelden of nooit

Heeft u in de afgelopen 12 maanden deelgenomen aan buurtfeesten en / of andere buurtbijeenkomsten?

vaak

soms

zelden

nooit

L12

Hoe lang woont u al in uw buurt?

L13 a.

Wat geldt voor u? Doet u vrijwilligerswerk? Hieronder wordt verstaan: werk dat in georganiseerd verband (bijvoorbeeld sportvereniging, kerkbestuur, school) onbetaald wordt uitgevoerd.

b.

Aantal jaren

ja

nee

Ik geef geld aan goede doelen

c.

Ik doe af en toe iets voor de buren

L14

Ik breng glas naar de glasbak

+

ja, altijd

ja, soms

nee, nooit


+

+

+

Groen in uw buurt en geluidshinder Met groen bedoelen we groengebieden in uw buurt, zoals parken, plantsoenen, grasstroken, groenstroken, of speelplaatsen, parken ergens anders in de woonplaats en natuur- en recreatiegebieden in de regio Rotterdam-Rijnmond. M1

Welk rapportcijfer geeft u aan het groen in uw buurt? Geef uw antwoord door een hokje aan te kruisen (1=heel slecht, 10=heel goed) 1

M2

a.

2

3

4

5

6

7

8

9

10

In hoeverre bent u het eens met de volgende uitspraken over het groen in uw buurt? niet eens, Kruis op iedere regel uw helemaal niet helemaal antwoord aan. oneens oneens oneens eens eens Ik vind dat er voldoende groen in mijn buurt is.

b.

Ik vind het belangrijk dat er groen in mijn buurt is.

M3

Hoe vaak bezocht u de afgelopen 12 maanden de onderstaande groengebieden in uw vrije tijd? minder 1-3 keer dan 1 Kruis op iedere regel uw (bijna) 1-4 keer per keer per antwoord aan. dagelijks per week maand maand nooit

a. b.

Groen in uw buurt Natuur- en recreatiegebieden in de regio Rotterdam-Rijnmond

M4

Denk bij deze vraag aan de afgelopen 12 maanden. Welk getal van 0 tot 10 geeft het beste aan in welke mate geluid van de onderstaande bronnen u hindert, stoort of ergert wanneer u thuis bent? Als een bron niet hoorbaar is bij u thuis, vul dan niet in hoeveel u gehinderd bent. Ik ben Geef op iedere regel Bij mij thuis Ik ben helemaal extreem uw antwoord hoorbaar niet gehinderd gehinderd

a.

Wegverkeer

b.

Treinverkeer

c.

Vliegverkeer

d.

Bedrijven / industrie

e.

Buren

f.

Brommers / scooters (eventueel ook als ze stilstaan) Trams / metro

g.

+

ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee

ja nee

0

1

2

3

4 5 6 7 8 9

10


+

+

+

Huiselijk geweld De volgende vragen gaan over huiselijk geweld. Huiselijk geweld is geweld dat door iemand uit de huiselijke kring wordt gepleegd (gezinsleden, familieleden, (ex)partners, huisvrienden). Slachtoffers en daders van geweld kunnen zowel vrouwen, kinderen als mannen zijn. Het kan gaan om: • • • • N1

N2

N3

N4

N5

Psychisch of emotioneel geweld (getreiterd, gekleineerd of uitgescholden worden) Lichamelijk geweld (mishandeld, geschopt en geslagen) Ongewenste seksuele toenadering (seksueel getinte opmerkingen, ongewenst aangeraakt) Seksueel misbruik (aangerand of verkracht) Bent u ooit slachtoffer geweest van huiselijk geweld?

Om welke vorm van huiselijk geweld ging het? Er zijn meer antwoorden mogelijk.

Wie was of waren de dader(s)? Er zijn meer antwoorden mogelijk.

Hoe lang is het geleden dat u slachtoffer was van huiselijk geweld?

Heeft u het huiselijk geweld met iemand besproken of om hulp gevraagd bij een instantie? U kunt meerdere antwoorden aankruisen.

ja

nee GA NAAR VRAAG O1

psychisch of emotioneel geweld

lichamelijk geweld

ongewenste seksuele toenadering

seksueel misbruik

mijn partner

mijn ex-partner

mijn (stief)kind

mijn (stief)ouder(s)

mijn (stief)broer(s) / zus(sen)

een ander familielid

een huisvriend

anders

1 jaar geleden of korter

tussen 1 en 5 jaar geleden

langer dan 5 jaar geleden

nee, ik heb geen hulp gezocht

ja, bij de politie

ja, bij vrienden / familie / kennissen

ja, bij het Advies- en Steunpunt huiselijk geweld

+

ja, bij mijn huisarts

ja, anders, namelijk


+

+

+

Uw kijk op het leven O1

a.

b.

c.

d.

e. f.

g.

O2

O3

O4

+

Kunt u voor elk van de onderstaande stellingen aankruisen in hoeverre u het er mee eens bent. helemaal niet mee eens helemaal Kruis op iedere regel uw mee mee / niet mee niet mee niet mee antwoord aan. eens eens oneens eens eens Ik heb vrij weinig controle over de dingen die me overkomen. Sommige van mijn problemen kan ik met geen mogelijkheid oplossen. Er is weinig dat ik kan doen om belangrijke dingen in mijn leven te veranderen. Ik voel me vaak hulpeloos bij het omgaan met de problemen van het leven. Soms voel ik dat ik een speelbal van het leven ben. Wat er in de toekomst met me gebeurt, hangt voor het grootste deel van mezelf af. Ik kan ongeveer alles als ik m’n zinnen erop gezet heb.

Kunt u zich, ondanks uw ziekte(n) of beperking(en), redden in de samenleving?

ik heb geen ziekte of beperking

ja, zonder moeite

ja, met enige moeite

ja, met grote moeite

nee, dat kan ik niet

Voelt u zich wel eens gediscrimineerd vanwege uw geloof, huidskleur, uw seksuele voorkeur of leeftijd?

nee, nooit

ja, soms

ja, vaak

In hoeverre bent u het eens met de volgende stelling? Werken is slechts een manier om geld te verdienen.

helemaal eens

beetje eens

niet eens / niet oneens

beetje oneens

helemaal oneens


+

+ O5

+ Heeft u wel eens het gevoel buiten de samenleving te staan?

zeer vaak

vaak

soms

zelden

nooit

Opleiding, werk en financiële situatie P1

P2

P3

+

Wat is uw hoogst voltooide opleiding? Een opleiding afgerond met diploma of voldoende getuigschrift.

geen opleiding (lager onderwijs niet afgemaakt) lager onderwijs (basisschool of speciaal onderwijs)

lager of voorbereidend beroepsonderwijs (zoals Ambachtsschool, huishoudschool, LTS, LEAO, LHNO, VMBO)

middelbaar algemeen voortgezet onderwijs (zoals MAVO, (M)ULO, MBO-kort, VMBO-t)

middelbaar beroepsonderwijs en beroepsbegeleidend onderwijs (zoals vakopleidingen bakker of kapper, MBO-lang, MTS, UTS, MEAO, BOL, BBL, INAS)

hoger algemeen en voorbereidend wetenschappelijk onderwijs (zoals HAVO, VWO, Atheneum, Gymnasium, HBS, MMS)

hoger beroepsonderwijs (zoals kweekschool, HBO, HTS, HEAO, HBO-V, kandidaats wetenschappelijk onderwijs)

wetenschappelijk onderwijs (universiteit)

anders, namelijk

Welke situatie is het meest op u van toepassing? Meerdere antwoorden mogelijk.

ik werk, betaald, 32 uur of meer per week

ik werk, betaald, 20 of meer maar minder dan 32 uur per week

ik werk, betaald, 12 of meer maar minder dan 20 uur per week

ik werk, betaald, minder dan 12 uur per week

ik ben (vervroegd) met pensioen (AOW, VUT, FPU) ik ben werkloos / werkzoekend (geregistreerd bij het UWV WERKbedrijf; voorheen CWI / het arbeidsbureau ) ik ben arbeidsongeschikt (denk aan WAO, AAW, WAZ, WAJONG)

ik heb een bijstandsuitkering

ik ben huisvrouw / huisman

ik volg onderwijs / ik studeer

Heeft u in de afgelopen 12 maanden moeite gehad om van het inkomen van uw huishouden rond te komen?

nee, geen enkele moeite

nee, geen moeite, maar ik moet wel opletten op mijn uitgaven

ja, enige moeite

ja, grote moeite


+

+ P4

P5

+ Bent u in staat om een onverwachte noodzakelijke uitgave van €1.000 te betalen zonder daarvoor schulden te maken of leningen aan te gaan?

altijd

meestal

soms

meestal niet

nooit

Heeft uw huishouden gewoonlijk voldoende geld om:

ja

nee

a.

Uw huis goed te verwarmen?

b.

Lidmaatschap van een sportclub of vereniging te betalen?

c.

Bij vrienden of familieleden op visite te gaan?

Beleving zomerse omstandigheden Q1

Q2

Kunt u tijdens aanhoudend warm weer verkoeling vinden in uw woning en in uw tuin of buurt? Druk dit uit in een rapportcijfer van 1 t/m 10, 1 = vrijwel onmogelijk, 10 = heel goed mogelijk 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Binnen, in uw woning

Buiten, in uw tuin of buurt

Wat is de datum waarop u deze vragenlijst heeft ingevuld? (dag - maand - jaar)

-

-

2

0

1

2

BEDANKT VOOR HET INVULLEN VAN DE VRAGENLIJST Eventuele opmerkingen kunt u hieronder opschrijven. Stuurt u de ingevulde vragenlijst aan ons terug in de bijgevoegde antwoordenvelop (een postzegel is niet nodig).

Ruimte voor opmerkingen

+


+

Gezondheidsmonitor tot en met 64 jaar

Recommend Documents