Gedragsverandering bij patiënten met hartfalen, hartaandoeningen en perifeer arterieel vaatlijden

Gedragsverandering bij patiënten met hartfalen, hartaandoeningen en perifeer arterieel vaatlijden Onderbouwing voor de 3 patiëntenfolders die aanzetten tot een gedragsverandering

Mark Kaandorp Daisy van der Stel

Polifysiek

Hogeschool van Amsterdam Bachelor opleiding Fysiotherapie

1

Gedragsverandering bij patiënten met hartfalen, hartaandoeningen en perifeer arterieel vaatlijden Onderbouwing voor de 3 patiëntenfolders die aanzetten tot een gedragsverandering

Auteurs:

Mark Kaandorp Koningsweg 59 1921 AS Akersloot Daisy van der Stel Jan van Polanenstraat 56 1962 XD Heemskerk

Afstudeeropdracht Opdrachtgever:

Polifysiek Amsterdam Medisch Centrum Tafelbergweg 51 1105 BD Amsterdam Zuidoost

Praktijkbegeleider:

Michel Terbraak

Docentbegeleider:

Henny van der Koekelt

2

Voorwoord Voor u ligt de onderbouwing van de folders ‘Hartfalen, Hartaandoeningen en Perifeer arterieel vaatlijden die geschreven zijn door een tweetal derdejaars studenten fysiotherapie van de Hogeschool van Amsterdam. Het product is ontwikkeld in het kader van de beroepsopdracht. De onderbouwing heeft betrekking tot inactiviteit bij patiënten met hart- en vaatlijden en hoe deze middels gedragsverandering een actievere levensstijl aan te leren is ter preventie van een recidief. Gedurende de hoofdfase van de studie Fysiotherapie wordt er van de studenten van de Hogeschool van Amsterdam verwacht dat zij gedurende de beroepsopdracht in twee,drietallen samenwerken om een probleemstelling op te lossen en een product als oplossing aan te leveren aan de opdrachtgever. De projectgroep heeft voor deze beroepsopdracht gekozen omdat hart- en vaatziekten doodsoorzaak nummer 1 zijn in Nederland. Als toekomstige fysiotherapeuten zullen wij regelmatig met hartpatiënten gedurende onze werkzaamheden in aanraking gaan komen. Verder spelen persoonlijke ervaringen een rol in onze keuze voor deze beroepsopdracht. De coach gedurende het maken van de onderbouwing van de folders en de uiteindelijke folders was mevrouw H. van de Koekelt, docente aan de Hogeschool van Amsterdam. De opdracht wordt uitgevoerd voor de afdeling polifysiek, onderdeel van het AMC. Polifysiek is een beroepspraktijk waar patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek samenkomen. Voor studenten en zorgprofessionals is het een toonaangevend onderwijs- en kenniscentrum, voor patiënten een polikliniek met de beste multidisciplinaire zorg op het gebied van revalidatie. De opdrachtgever is de heer M. Terbraak. De projectleden willen de heer M. Terbraak, alle andere medewerkers van polifysiek en mevrouw H. van de Koekelt bedanken voor de mogelijkheid deze opdracht uit te voeren, met daarbij hun betrokkenheid, behulpzaamheid en tijd. De opdracht is uitgevoerd in de periode september 2011 – januari 2012. In de periode van september tot november 2011 is de projectgroep bezig geweest met het maken van het plan van aanpak. Vanaf november 2011 tot januari 2012 zijn wij bezig geweest met het uitwerken van de onderbouwde uitwerking voor het uiteindelijke product; de 3 patiëntenfolders. De beroepsopdracht heeft niet alleen geleid tot een grote hoeveelheid kennis op het gebied van hart,- en vaatlijden. Het heeft er ook voor gezorgd dat wij nog enthousiaster zijn geworden over het vak fysiotherapie. Wij zien de verkregen informatie gedurende de beroepsopdracht als een goede toevoeging wanneer wij in het werkveld te maken gaan krijgen met hart,- en vaatlijden patiënten. Wij wensen u veel leesplezier Met vriendelijke groet, Mark Kaandorp & Daisy van der Stel

3

Inhoudsopgave Voorwoord ................................................................................................................................. 3 Inhoudsopgave ........................................................................................................................... 4 Inleiding ..................................................................................................................................... 8 Hoofdstuk 1: Probleemstelling................................................................................................... 9 1.1 De opdracht....................................................................................................................... 9 1.2 Methode ............................................................................................................................ 9 1.2.1 De projectgroep.......................................................................................................... 9 1.2.2 De werkwijze van de projectgroep .......................................................................... 10 Hoofdstuk 2 Intervention Mapping .......................................................................................... 11 2.1 Beschrijving van Intervention Mapping ......................................................................... 11 Hoofdstuk 3 Analyse van de volksgezondheid ten aanzien van hartfalen ............................... 13 3.1.1 Hartfalen: ..................................................................................................................... 13 3.1.2 De analyse van kwaliteit van leven en het gezondheidsprobleem bij hartfalenpatiënten .............................................................................................................................................. 13 3.1.3 Epidemiologie .......................................................................................................... 14 3.1.4 Prevalentie................................................................................................................ 14 3.1.5 Incidentie.................................................................................................................. 15 3.1.6 Mortaliteit ................................................................................................................ 15 Hoofdstuk 4 Analyse van de volksgezondheid ten aanzien van hartaandoeningen ................. 16 4.1 Hartaandoeningen:.......................................................................................................... 16 4.1.1 De analyse van kwaliteit van leven en het gezondheidsprobleem bij patiënten met hartaandoeningen.................................................................................................................. 18 4.1.2 Epidemiologie .......................................................................................................... 18 4.1.3 Prevalentie................................................................................................................ 19 4.1.4 Incidentie.................................................................................................................. 19 4.1.5 Mortaliteit ................................................................................................................ 19

4

Hoofdstuk 5 Analyse van de volksgezondheid ten aanzien van perifeer arterieel vaatlijden .. 20 5.1 Perifeer arterieel vaatlijden............................................................................................. 20 5.1.1 De analyse van kwaliteit van leven en het gezondheidsprobleem bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden ................................................................................................... 21 5.1.2 Epidemiologie.............................................................................................................. 21 5.1.3 Prevalentie ................................................................................................................... 21 5.1.4 Incidentie ..................................................................................................................... 22 5.1.5 Mortaliteit .................................................................................................................... 22 Hoofdstuk 6 Analyse van gedrag ............................................................................................. 23 6.1 Etiologie.......................................................................................................................... 23 6.1.1 Tijd & Zin ................................................................................................................ 24 6.1.2 Medicatie.................................................................................................................. 24 6.1.3 Leeftijd ..................................................................................................................... 24 6.1.4 Geslacht.................................................................................................................... 25 6.1.5 Opleidingsniveau en sociaal economische status..................................................... 25 6.1.6 Opvoeding................................................................................................................ 25 6.1.7 Werkdruk ................................................................................................................. 25 6.1.8 Etniciteit ................................................................................................................... 25 6.1.9 Bewegingsangst ....................................................................................................... 25 6.2 Gevolgen......................................................................................................................... 26 6.2.1 Gevolgen van hartfalen ............................................................................................ 26 6.2.2 Gevolgen van hart- en vaatziekten........................................................................... 26 Hoofdstuk 7 Analyse van determinanten ................................................................................. 28 7.1.1 Gedragsintentie ........................................................................................................ 28 7.1.2 Attitude, uitkomstverwachtingen ............................................................................. 28 7.1.3 Subjectieve norm en ervaren sociale invloed........................................................... 29 7.1.4 Eigen-effectiviteitsverwachting of waargenomen gedragscontrole......................... 30

5

7.1.5 Kennis en bewustzijn ............................................................................................... 31 7.2 Omgevingsdeterminanten ............................................................................................... 33 7.2.1 Sociaal-culturele omgeving ..................................................................................... 33 7.2.2 Economische omgeving ........................................................................................... 33 Hoofdstuk 8 Het ASE gedragsverklaringsmodel ..................................................................... 34 8.1 Het gezondheidsprobleem binnen het ASE gedragsverklaringsmodel........................... 34 8.1.1 Achtergrondvariabelen............................................................................................. 34 8.1.2. Attitude ................................................................................................................... 35 8.1.3 Sociale invloed:........................................................................................................ 35 8.1.4 Eigen effectiviteitverwachting: ................................................................................ 35 8.1.5 Intentie ..................................................................................................................... 35 8.1.6 Gedrag...................................................................................................................... 35 8.2 De onderbouwing en opzet van de folder vanuit het verklaringsmodel ......................... 36 8.3 Vergelijking met andere gedragsverklaringsmodellen ................................................... 36 Hoofdstuk 9 Stages of change .................................................................................................. 37 9.1.1 Precontemplatiefase..................................................................................................... 37 9.1.2 Contemplatiefase ......................................................................................................... 37 9.1.3 Preparatiefase............................................................................................................... 37 9.1.4 Actiefase ...................................................................................................................... 37 9.1.5 Maintenancefase of gedragsbehoud............................................................................. 37 9.1.6 Relapse of terugval ...................................................................................................... 38 9.1.7 Tailoring ...................................................................................................................... 38 9.2.1 Van precontemplatie naar contemplatie ...................................................................... 38 9.2.2 Van contemplatie naar preparatie ................................................................................ 39 9.2.3 Van preparatie naar actie ............................................................................................. 39 9.2.4 Van actie naar gedragsbehoud ..................................................................................... 40

6

9.2.5 Van actie naar mogelijke uitval ................................................................................... 41 Hoofdstuk 10 Product toelichting ............................................................................................ 43 Hoofdstuk 11 Conclusie Intervention Mapping ....................................................................... 44 BIJLAGE 1........................................................................Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Literatuurlijst ............................................................................................................................ 45

7

Inleiding In Nederland is ongezond gedrag (roken, te veel alcohol, te weinig bewegen) een van de belangrijkste oorzaken van vermijdbare ziekte en sterfte. Het ongezonde gedrag van de Nederlanders zorgt ervoor dat de volksgezondheid in Nederland achterblijft op een aantal landen in Europa, terwijl de Nederlanders nog niet zo lang geleden gemiddeld langer dan de inwoners van vrijwel alle andere landen van de wereld leefden.1 De laatste jaren boeken Nederlanders nauwelijks winst bij het streven naar een gezondere leefstijl. Het persbericht ‘Gezondere leefstijl blijkt voor velen moeilijk haalbaar’ van het Centraal bureau van Statistiek vermeld de volgende uitspraken: -

Bijna één op de twee mensen beweegt onvoldoende Ruim één op de tien mensen heeft ernstig overgewicht Één op de tien mensen drinkt te veel alcohol Ruim één op de vier mensen rookt.2

De projectgroep heeft een drietal folders met onderbouwing ontwikkeld om de gevolgen van inactiviteit bij patiënten met hart- en vaatlijden tegen te gaan. Deze interventie is gericht op een gedragsverandering bij inactieve patiënten. Het doel is om patiënten er toe aan te zetten een actievere leefstijl te ontwikkelen en na het bestaande programma te behouden. De folders en de onderbouwing hiervan zijn tot stand gekomen door middel van Intervention Mapping. Dit proces is opgebouwd uit verschillende stappen: stap 1: analyse op volksgezondheid; stap 2: analyse op gedrag; stap 3: determinanten van gedrag. De toelichting voor de keuze van Intervention Mapping staat beschreven in Hoofdstuk 2 & 10. De opdracht is verkregen vanuit de Hogeschool van Amsterdam en Polifysiek. De opdracht luidde: “Ontwikkel 3 EBP producten (bijvoorbeeld folder, beweegdagboek) voor patiënten met hart- een vaatlijden die meer moeten bewegen. Producten moeten niet informeren maar aanzetten tot actie."

8

Hoofdstuk 1: Probleemstelling De afdeling Polifysiek van het AMC heeft een beweegprogramma dat binnen het ziekenhuis gebruikt wordt om hart- en vaatpatiënten die opgenomen zijn geweest in het AMC een actievere leefstijl onder begeleiding van een fysiotherapeut aan te leren en na het programma te behouden. Het probleem is dat de folders van nu patiënten alleen informeren en niet direct aanzetten tot een mogelijke gedragsverandering. Een ander probleem is dat de folders van nu te langdradig zijn, waardoor patiënten de folders laten liggen. Inactieve patiënten doen op dit moment alleen mee omdat het moet en denken dat het beter voor ze is, maar niet omdat ze 100% achter een verandering in hun normale leefstijl staan. 1.1 De opdracht Bij de afdeling Polifsyiek van het AMC ziekenhuis zijn fysiotherapeuten begonnen met een (groeps)bewegingsprogramma van 6-8 weken voor patiënten met hart,- en vaatlijden. Er is een reeds bestaande folder vanuit de Nederlandse Hartstichting die teveel informatie voorschrijft over onderwerpen die vaak irrelevant zijn voor de patiënten die geactiveerd moet worden. Daarnaast zet deze folder onvoldoende/weinig aan tot een gedragsverandering, verder staat er een minimale toelichting over het belang van een actieve levensstijl bij patiënten met hart- en vaat aandoeningen. Er is al veel informatie verschenen over dit onderwerp, zo ook patiëntenfolders. Het verschil tussen de bestaande folders en de nieuwe folders die de projectgroep heeft ontwikkeld is dat de nieuwe folders relevant zijn voor de doelgroep, wetenschappelijk onderbouwd zijn en activerend zijn voor de patiënt. De doelgroep wordt geactiveerd in plaats van geïnformeerd en geadviseerd. 1.2 Methode In dit hoofdstuk staat beschreven uit welke personen de projectgroep bestaat, met wie zij een samenwerkingsverband hebben gehad en welke werkmethode de projectgroep gedurende de beroepsopdracht gehanteerd heeft. 1.2.1 De projectgroep De projectgroep bestaat uit twee studenten van The Amsterdam School of Health Professions: • Mark Kaandorp, fysiotherapeut in opleiding. • Daisy van der Stel, fysiotherapeut in opleiding. Samenwerkingsverbanden: • Henny van de Koekelt, docente fysiotherapie • Contactpersoon Michel Terbraak, werknemer Polifysiek & docent fysiotherapie • Overige medewerkers Polifysiek

9

1.2.2 De werkwijze van de projectgroep Gedurende de 10 weken beroepsopdracht heeft de projectgroep zich verdiept in het ontwikkelen van een gedragsveranderende en gezondheidsbevorderende folder voor patiënten met hart- en vaatlijden. De projectgroep heeft zich gedurende deze tijd bezig gehouden met het zoeken naar wetenschappelijk onderbouwde artikelen, boeken en internetsites die kunnen bijdragen aan het opstellen van de gedragsveranderende en activerende folders. Er is begonnen met een oriëntatie op het onderwerp. Hierbij zijn verschillende artikelen, scripties, tijdschriften, boeken en bestaande folders gebruikt. Voorafgaand aan het maken van de folders is er een algemeen informatief wetenschappelijk onderbouwd deel geschreven over patiënten met hartfalen, hartaandoeningen, perifeer arterieel vaatlijden en de daarbij komende inactiviteit. Daarnaast is er in het algemeen gebrainstormd over de onderwerpen die in de folders zouden moeten komen. In de eerste fase is er een start gemaakt met het stappenplan dat Intervention mapping genoemd wordt. Voor het opstellen van de folders was het relevant om de eerste vier stappen te doorlopen: Stap 1: De analyse van de kwaliteit van leven en het gezondheidsprobleem; Stap 2: Analyse van gedrag en omgeving; Stap 3: Analyse van determinanten; Stap 4: Productontwerp en productie. In de beginfase zijn door de projectgroep doelen ontwikkeld, die tijdens de beroepsopdracht uitgewerkt zijn volgens het opgestelde schema voor deadlines. In het eerste blok van drie weken is de projectgroep vooral bezig geweest met het zoeken/lezen van relevante artikelen en studies. Daarnaast hebben er gesprekken plaats gevonden met de opdrachtgever en de coach. Het tweede blok van vier weken bestond vooral uit de uitvoerende fase, in dit blok hebben we 1 dag meegelopen met het beweegprogramma van Polifysiek. Op deze meeloopdag hebben wij oriëntatiegesprekken gehad met de fysiotherapeuten en de patiënten. Na deze ervaringen en gesprekken is het onderbouwde product voor de folder opgezet. De projectgroep heeft na deze dag namelijk een beter beeld gekregen wat het revalidatieprogramma inhoud en wat het van de patiënten vergt. De patiënten geven aan de bestaande folders niet lezen, voornamelijk omdat de patiënten ze te uitgebreid vinden en zich niet aangesproken voelen om dit te lezen. Met andere woorden ze worden niet geactiveerd tot gedragsverandering en het behoudt hiervan. Verder hebben er contacturen plaatsgevonden waarin inhoudelijke vragen, verbeterpunten en aandachtspunten gemeld/gedeeld konden worden. Deze contacturen heeft de projectgroep gehad met Henny van de Koekelt, maar er zijn ook contacturen geweest met de opdrachtgever en andere medewerkers van Polifisiek. Deze contacturen zorgden ervoor dat er een sturing gegeven werd aan het proces. Zo werd er uiteindelijk voor gezorgd dat het proces goed en voorspoedig verloopt. Tot slot zijn de folders ontworpen in Word Publisher. Het eindresultaat moest uniform en aansprekend zijn.

10

Hoofdstuk 2 Intervention Mapping 2.1 Beschrijving van Intervention Mapping Intervention Mapping beschrijft een raamwerk voor het ontwikkelen van interventies en is een uitwerking van bepaalde fasen van het PRECEED/PROCEED-model. Een belangrijk uitgangspunt bij Intervention Mapping is dat keuzen worden gebaseerd op empirische gegevens uit de literatuur, kennis van theoretische concepten en gegevens verzameld worden bij de doelgroep. Intervention Mapping beschrijft vijf stappen met meerdere taken.3 Het doel van Intervention Mapping is om ontwikkelaars van gezondheidsbevorderende programma’s een raamwerk te verschaffen om stap voor stap effectieve beslissingen te kunnen nemen bij het plannen, implementeren en evalueren van een interventie. Intervention Mapping is gebaseerd op ontwerpen van programma’s die gebaseerd zijn op theorie en wetenschappelijk bewijs. Uit onderzoek op verschillende toepassingsterreinen op het gebied van gezondheidsbevordering komt naar boven dat planmatigheid en systematiek in de ontwikkeling en evaluatie van interventies de beste voorspeller is van effectiviteit. (Visscher et al., 2007) Stap 1: Formuleren van specifieke productdoelen. In deze stap worden op grond van de probleemanalyse specifieke productdoelen geformuleerd. Stap 2: Selectie van theoretische methoden en praktische interventietechnieken. In deze stap wordt gezocht naar hoe de verschillende doelen op theoretische wijze gerealiseerd kunnen worden en op welke manier dat in een interventie tot uitdrukking komt. Stap 3: Ontwikkeling van de interventie. In deze stap wordt de interventie ontwikkeld (inclusief pretest), waarbij samenwerking met de doelgroep en de personen die de interventie gaan implementeren belangrijk is. Stap 4: Implementatie van de interventie. Voor elke stap in het diffusieproces (disseminatie, adoptie, implementatie, behoud) wordt een plan gemaakt, zodat duidelijk is wie wat doet om er uiteindelijk voor te zorgen dat de interventie op een acceptabele manier wordt uitgevoerd. Stap 5: Evaluatie van de interventie. De producten in de stappen van het proces van Intervention Mapping zijn niet alleen de basis voor interventie-ontwikkeling; ze worden ook gebruikt voor het evalueren van het proces en de effecten. Zo kunnen uitvoeringsdoelen als basis dienen voor het meten van gedragseffecten.

11

Tabel 1: Stappen die gemaakt worden gedurende Intervention Mapping.

12

Hoofdstuk 3 Analyse van de volksgezondheid ten aanzien van hartfalen 3.1.1 Hartfalen: Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen bij een structurele of functionele afwijking van het hart. Deze afwijking dient objectief te zijn vastgesteld, meestal met behulp van echocardiografie. De diagnose van hartfalen berust op drie peilers: 1. Symptomen passend bij hartfalen (bijvoorbeeld verminderde inspanningstolerantie, zich veelal uitend in klachten van kortademigheid en vermoeidheid of perifeer oedeem). 2. Onderzoeksbevindingen passend bij hartfalen (bijvoorbeeld crepiteren van de longen, verhoogde centraal veneuze druk (CVD), perifeer oedeem, vergrote lever, heffende/verbrede ictus, hartgeruis, tachycardie, tachypnoe, derde harttoon). 3. Objectief bewijs voor een structurele of functionele afwijking van het hart in rust. Uit onderzoek van Hoeymans et al., 2010 is geconstateerd dat er in Nederland tussen de 129.900 - 197.000 personen lijden aan hartfalen. Het totaal aantal personen met gediagnosticeerd hartfalen in 2007 komt neer op 159.600.4 De mortaliteit bij hartfalen ligt hoog, in 2007 overleden er 6.561 personen aan de gevolgen van hartfalen. Hartfalen heeft hierdoor een hoge incidentie en prevalentie. Het leven van een patiënt met hartfalen wordt sterk beïnvloed door de aandoening. De gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven bij deze patiëntengroep is verminderd. Op basis van statistische gegevens van de Nederlandse Hartstichting komt naar voren dat 45% van de patiënten met hart,-vaatlijden lichamelijk inactief zijn5. Aanvankelijk dacht men dat medicijnen en rust de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven bij patiënten met hartfalen zouden verbeteren. Inmiddels is uit een verscheidenheid aan studies gebleken dat fysieke training een belangrijke component is in het optimaliseren en verbeteren van de kwaliteit van leven. 3 4 5 10 11 12 13 3.1.2 De analyse van kwaliteit van leven en het gezondheidsprobleem bij hartfalenpatiënten Patiënten waarbij voor het eerst in het ziekenhuis of een andere instelling de diagnose hartfalen wordt vastgesteld, scoorden een sterk verminderde gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (gemeten met de COOP/WONCA-functiekaart). 66 % van de patiënten ondervond ernstige beperkingen bij lichamelijke activiteiten, 36 % had problemen met dagelijkse activiteiten en 20 % was beperkt in zijn/haar sociale activiteiten. De gemeten percentages liggen plus minus 3,5 maal hoger in vergelijking tot personen zonder een aandoening of ziekte. De gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven neemt af met de ernst van de ziekte. Veelal vertellen de patiënten dat ze minder energie hebben om activiteiten te ondernemen wanneer de ziekte verergerd. Daarnaast nemen de slaapproblemen toe en bij sociale activiteiten worden beperkingen ervaren, dit is gemeten via de Nottingham Health Profile (NHP). Verder treden er bij lichamelijke activiteiten steeds vaker en meer problemen op, maar opmerkelijk genoeg in mindere mate dan op de andere terreinen. De ernst van de ziekte wordt verder niet beïnvloedt door de emotionele stabiliteit van de patiënt (De Haes et al., 1997).14

13

3.1.3 Epidemiologie Uit onderzoek van Hoeymans et al., 2010 is geconstateerd dat er in Nederland tussen de 129.900 - 197.000 personen lijden aan hartfalen. Het totaal aantal personen met gediagnosticeerd hartfalen in 2007 komt neer op 159.600.15 Een recente analyse van de Framingham Heart Study laat zien dat de overleving sinds begin jaren negentig iets verbetert 16 17. Dit geldt ook voor hartfalenpatiënten die werden opgenomen in het ziekenhuis. De precieze redenen van deze gunstige verandering in het beloop van hartfalen zijn onduidelijk. 18Hoewel de gemiddelde prognose van hartfalen ongunstig blijft, zijn er wel verschillen tussen individuele patiënten en lijkt de prognose van geïsoleerd diastolisch hartfalen iets gunstiger dan die van hartfalen met een verminderde linkerventrikelfunctie 19. Het is voor de dagelijkse praktijk van belang om, via patiëntkenmerken die van invloed zijn op de prognose, het beloop bij een bepaalde patiënt in te schatten. Inmiddels zijn verschillende prognostische patiëntkenmerken geïdentificeerd, zoals coronaire hartziekten, hypertensie, diabetes mellitus, COPD, leeftijd, geslacht en ernstig overgewicht. Hoe hoger het aantal personen die langer overleven met een coronaire hartziekte, hoe hoger het aantal personen dat een risico loopt op hartfalen. De behandeling van en overleving na een hartinfarct in het acute stadium zijn het laatste decennium duidelijk verbeterd, onder andere door het toenemend gebruik van trombolytica en interventies zoals coronaire bypass operaties en percutane coronaire interventies (invasieve ingrepen). De overleving in de acute fase van een hartinfarct kan in de toekomst nog meer verbeteren door intensiever gebruik van trombolytica en invasieve ingrepen in een vroeg stadium van het hartinfarct. Daarnaast zijn ook de behandeling en overleving van de chronische vormen van coronaire hartziekten verbeterd. Hierdoor is het totaal aantal personen met hartfalen en de sterfte aan hartfalen toegenomen. Ook de levensduur van patiënten met chronische vormen van coronaire hartziekten zal nog verder kunnen toenemen door optimalisering van de diagnose (voegdiagnostiek), therapie (met name bloedplaatjesremmers en statines) en therapietrouw. Dit zal leiden tot een toename van het totaal aantal personen met hartfalen. 20 3.1.4 Prevalentie In de periode 1990-2004 is het aantal mensen met hartfalen (prevalentie) niet duidelijk veranderd. Dit geldt zowel voor mannen als voor vrouwen 21 Het aantal gevallen van hartfalen in Nederland is, internationaal gezien laag tot gemiddeld, zo blijkt uit vergelijking met enkele studies uit de Verenigde Staten, Engeland en Wales. 22 Voor de toekomst wordt een toename van de absolute prevalentie van hartfalen verwacht. Op basis van enkele demografische ontwikkelingen zal naar verwachting het aantal personen met hartfalen tussen 1994-2015 met 42.6% stijgen. 23Mede omdat de vergrijzing en betere overleving na een acute coronaire hartziekte opwegen tegen het gunstige effect van een verbeterde opsporing en therapie van cardiovasculaire risicofactoren zoals verhoogde bloeddruk.

14

3.1.5 Incidentie De incidentie van hartfalen is vanaf halverwege de jaren 90 licht gedaald, zowel voor mannen als voor vrouwen. Voor mannen is de incidentie in de periode tot 1993 gestegen. Op basis van de vergrijzing van de bevolking en het sterke verband van leeftijd met het voorkomen van hartfalen, zal naar verwachting het absoluut aantal personen met hartfalen tussen 2005 en 2025 met 46,9% stijgen. 24 Daarnaast is de trend afhankelijk van de ontwikkelingen in risicofactoren; zoals bloeddruk, diabetes mellitus, roken en een verhoogd cholesterol. Wat het netto-effect van trends in risicofactoren en behandeling zal zijn op het aantal nieuwe patiënten met hartfalen, is niet aan te geven. 3.1.6 Mortaliteit De mortaliteit bij hartfalen ligt hoog, in 2007 overleden er 6.561 personen aan de gevolgen van hartfalen. Ieder jaar overlijden gemiddeld 6.056 mensen in Nederland aan hartfalen, dit komt overeen met 3,09 sterfgevallen per 10.000 inwoners (berekend over de periode 20052008). De CBS Doodsoorzakenstatistiek meldt het hoogste aantal sterfgevallen aan hartfalen voor de regio's Twente en Zeeland. Het laagste aantal sterfgevallen aan hartfalen is geregistreerd in de regio's Nijmegen en Amsterdam. Hartfalen heeft een slechte prognose. Ondanks verschillen in de criteria op basis waarvan de diagnose hartfalen werd gesteld en de periode van onderzoek, lieten Amerikaanse, Engelse en Nederlandse studies vergelijkbare prognosecijfers zien. In het ERGO-onderzoek was 37% van de mensen met hartfalen 1 jaar na de diagnose overleden, 49% na 2 jaar en 65% na 5 jaar25. Zowel de Amerikaanse Framingham Heart Study als de recentere Engelse Hillingdon Heart Failure Study laten vergelijkbare resultaten zien met een mortaliteit van ongeveer 40% na 1 jaar na het stellen van de diagnose hartfalen. 26 27Vijf jaar na de diagnose was in de Framingham Studie 75% van de mannen en 62% van de vrouwen overleden. 28Ongeveer de helft van de patiënten met hartfalen overlijdt plotseling. Bij patiënten met hartfalen is ook het aantal nieuwe gevallen van niet-fatale hart- en vaatziekten hoog. Verder is er sprake van frequente (her)opnames in het ziekenhuis en heeft hartfalen een negatieve invloed op de kwaliteit van leven.

15

Hoofdstuk 4 Analyse van de volksgezondheid ten aanzien van hartaandoeningen 4.1 Hartaandoeningen: Hartaandoeningen zijn een complex aan klachten die uit meerdere aandoeningen kunnen bestaan, hieronder geven wij alle vormen weer exclusief hartfalen aangezien deze aandoening uitgewerkt is in een apart onderdeel van de beroepsopdracht. Zie voor de uitwerking van hartfalen Hoofdstuk 2. Aandoeningen die onder hartaandoeningen vallen, inclusief een korte uitleg: 1. Carditis/endocarditis: In Westerse landen komt deze aandoening vrijwel alleen voor bij kinderen tussen 4 en 18 jaar. 2. Angina Pectoris: Wordt veroorzaakt door een vernauwing in de kransslagaderen van het hart, hierdoor treedt ischemie op, de hypoxie die hierdoor ontstaat veroorzaakt de pijnklachten. (Mogelijke verschijnselen zijn: hevige pijn op de borst, in de rug en/of armen; ernstige benauwdheid; beklemming; hevig zweten; doodsangst) 3. Hartaritmieën: ‘De aard van de klachten, complicaties en risico’s worden bepaald door de plaats waar de ritmestoornis in het hart ontstaat en door het type ritmestoornis’, Hartaritmieën kunnen leiden tot stoornissen in de pompfunctie van het hart. 4. Coronaire aandoeningen: Er treedt een verminderde doorbloeding op van het hart via de kransslagaderen waardoor coronaire aandoeningen ontstaan. 5. Myocard infarct: Er treedt (meestal vrij plotseling) een plaatselijke laesie of necrose op van het myocardweefsel. 6. Hartklep-aandoeningen: Het niet goed functioneren van de hartkleppen kan tot gevolg hebben dat de pompwerking van het hart ernstig verminderd, hierdoor neemt de doorbloeding van de kleine en/of de grote bloedcirculatie af, wat tot een algehele hypoxie leidt. Deze aandoeningen kunnen onderverdeeld worden in: Aortaklep- insufficiëntie Aortaklep- stenose Mitralisklep- insufficiëntie Mitralisklep- stenose Mitralisklep- prolaps Pulmonalisklep- stenose Tricuspidialis- insufficiëntie Tricuspidialis- stenose Combinatie van bovenstaande. 7. Hartontstekingen: Deze ontstekingen kunnen onderverdeeld worden in: Carditis Endocarditis Myocarditis Peri-carditis 16

8. Myocardium: Afwijking van de hartwand, deze kan abnormaal dun, verwijd of ontstoken zijn. Mogelijke vormen zijn: Myocard- ontsteking Myocard- tumoren Myocard- verdikking Myocard- verstijving Myocard- verwijding 9. Hartstilstand: Hierbij gaat de gehele hartfunctie verloren, waardoor er geen bloed meer door de bloedvaten wordt gepompt. 10. Harttumoren: Tumoren aan het hartweefsel, zoals: Fibromen Myxomen Rabdomyomen 11. Cardiale astma: Door stuwing van bloed in de kleine bloedsomloop ontstaat er een aanval van ernstige benauwdheid. 12. Sporthart: Vergoot hart door (linker) ventrikel-hypertrofie en (linker) ventrikel-dilatatie. Mogelijke verschijnselen zijn: Aritmieën Hartfalen Hartklepaandoeningen Coronaire aandoeningen Uit onderzoek van het Nationaal Kompas Volksgezondheid is het aantal mensen dat ooit een hartinfarct heeft gehad en nog in leven is meer dan verdubbeld tussen 1971 en 2006, dit geldt voor mannen en vrouwen. Het aantal mensen met een coronaire hartziekte zal uitgaand van demografische gegevens tussen 2007 en 2025 stijgen met 45%. 29 In Nederland overleden in 2009 18.663 mannen en 20.979 vrouwen aan hart- en vaatziekten. Als we dit omzetten naar het aantal mensen dat per dag overlijdt, zijn dat 51 mannen en 57 vrouwen. 30 Hartaandoeningen heeft hierdoor een hoge incidentie en prevalentie. Het leven van een patiënt met hartaandoeningen wordt sterk beïnvloed door de aandoening. De gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven bij deze patiëntengroep is verminderd. Op basis van statistische gegevens van de Nederlandse Hartstichting komt naar voren dat 45% van de patiënten met hart,-vaatlijden lichamelijk inactief zijn31. Aanvankelijk dacht men dat medicijnen en rust de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven bij patiënten met hartaandoeningen zouden verbeteren. Inmiddels is uit een verscheidenheid aan studies gebleken dat fysieke training een belangrijke component is in het optimaliseren en verbeteren van de kwaliteit van leven. 3.4.5. 36. 37. 38. 39

17

4.1.1 De analyse van kwaliteit van leven en het gezondheidsprobleem bij patiënten met hartaandoeningen Coronaire hartziekten blijven een belangrijke doodsoorzaak en hebben veel gevolgen, zoals: Brengt een hoge ziektelast met zich mee Vermindert de kwaliteit van leven van patiënten Brengt hoge kosten met zich mee voor de gezondheidszorg (ongeveer 5.5 miljard in 2005)40 Het Nationaal Kompas Volksgezondheid heeft een onderzoek gedaan naar de kwaliteit van leven middels ziektejaarequivalenten. ‘Ziektejaarequivalenten is een gezondheidsmaat die overeenkomt met het aantal jaar dat in ziekte wordt geleefd, vermenigvuldigd met een wegingsfactor die de ernst van de ziekte of aandoening uitdrukt’. Uit dit onderzoek komt naar voren dat Coronaire hartaandoeningen bij mannen de meeste invloed heeft op de kwaliteit van leven, bij vrouwen staat deze lager. Het afnemen van de sterfterisico’s voor de komende jaren lijken voornamelijk positief te zijn, maar dit brengt met zich mee dat de ziektejaren als gevolg van met name coronaire hartziekten meer zal toenemen dan demografisch verwacht wordt. Hierdoor zal het verlies van kwaliteit van leven als gevolg van coronaire hartziekten in 2020 groot zijn. 41 4.1.2 Epidemiologie Uit onderzoek van het Nationaal Kompas Volksgezondheid is gebleken dat er op 1 Januari 2007 ongeveer 648.300 (95% betrouwbaarheidsinterval) mensen met coronaire hartziekten zijn; 405.200 mannen en 243.200 vrouwen. 42 In 2009 bedroeg het aantal ziekenhuisopnamen ten gevolge van hart- en vaatziekten 364.666, 57% ( 207.598) hiervan waren mannen en 43% (157.068) vrouwen. Een groot deel hiervan werd veroorzaakt door ischemische hartaandoeningen. Het aantal ziekenhuisopnamen ten gevolge van hart- en vaatziekten is toegenomen in de periode van 1980 tot 1995. In de periode van 1980 tot 2009 is het opnamecijfer (gecorrigeerd ten aanzien van de bevolkingsopbouw) gestegen met 24% bij mannen en 44% bij vrouwen. De opnameduur in het ziekenhuis voor hart- en vaatziekten is sterk afgenomen, voor mannen van 16 dagen tot 6 dagen (afname van 63%) en voor vrouwen van 19 dagen tot 6 dagen (afname van 69%).43 Het aantal mensen met een coronaire hartziekte zal uitgaand van demografische gegevens tussen 2007 en 2025 stijgen met 45%.44

18

4.1.3 Prevalentie De algemene prevalentie van hartaandoeningen is middels huisartsregistraties bepaald op 50.1 op 1.000 mannen (95% betrouwbaarheidsinterval) en op 24.9 op 1.000 vrouwen. Er is een duidelijk verband te zien tussen de toename van de prevalentie en de toename van de leeftijd. Bij mannen is de prevalentie 0.1 per 1.000 mannen in de leeftijd tot 30 jaar, terwijl dit 342.7 per 1.000 mannen is bij een leeftijd van 85 jaar en ouder. Bij vrouwen is de prevalentie 0.1 per 1.000 vrouwen in de leeftijd tot 30 jaar, terwijl dit 230.7 per 1.000 vrouwen is bij een leeftijd van 85 jaar en ouder. Angina Pectoris: eveneens is er een verband tussen de toename van de prevalentie en de toename van de leeftijd. Bij mannen is de prevalentie 0.1 per 1.000 in de leeftijd tot 30 jaar en loopt op naar 182.7 per 1.000 bij een leeftijd van 80 tot 84 jaar. Bij vrouwen is de prevalentie 0.0 per 1.000 in de leeftijd tot 30 jaar en loopt op naar 145.5 per 1.0000 bij een leeftijd van 80 tot 84 jaar.45 4.1.4 Incidentie Ischemische hartziekten: 6.1 op de 1.000 mannen (95% betrouwbaarheidsinterval), 3.9 op de 1.000 vrouwen (95% betrouwbaarheidsinterval), deze cijfers zijn bepaald aan de hand van huisartsenregistraties. Acuut hartinfarct: Er is aangetoond dat de incidentie toeneemt naar maten de leeftijd toeneemt. Zo geldt voor mannen een incidentie van 0.0 op 1.000 bij een leeftijd onder 30 jaar en een incidentie van 30.0 per 1.000 bij een leeftijd boven 90 jaar. Voor vrouwen geldt een incidentie van 0.0 bij 1.000 bij een leeftijd onder 30 jaar en een incidentie van 22.3 per 1.000 bij een leeftijd boven 90 jaar. Deze cijfers zijn bepaald aan de hand van ziekenhuisregistraties en doodsoorzaken statistieken. Angina Pectoris: 0.0 op de 1.000 mannen bij een leeftijd onder 30 jaar, 15.0 per 1.000 bij een leeftijd van 80-84. 0.0 op de 1.000 vrouwen bij een leeftijd onder 30 jaar, 11.5 per 1.000 bij een leeftijd van 80-84. Deze cijfers zijn bepaald aan de hand van huisartsenregistraties.46 4.1.5 Mortaliteit De mortaliteit bij hart- en vaataandoeningen ligt hoog, in 2009 overleden er 18.663 mannen en 20.979 vrouwen aan de gevolgen van hart- en vaatziekten. Als we dit omreken naar het aantal overleden mannen en vrouwen per dag voor 2009 komen wij op 51 mannen en 57 vrouwen per dag. Deze cijfers zijn uiteraard erg schrikbarend. 60% van alle ziekenhuisopnamen dient zich voor het 75e levensjaar aan. Als we kijken naar de totale sterfte neemt het overlijden aan de gevolgen van hart- en vaatziekten 29% in voor mannen en 30% voor vrouwen. Hart- en vaatziekten zijn tot op vandaag nog steeds de meest voorkomende oorzaak van overlijden onder vrouwen, voor mannen ouder dan 85 geldt dit ook.47

19

Hoofdstuk 5 Analyse van de volksgezondheid ten aanzien van perifeer arterieel vaatlijden

5.1 Perifeer arterieel vaatlijden Perifeer arterieel vaatlijden kan veroorzaakt worden door obstructie of dilatatie. Perifeer arterieel vaatlijden dat veroorzaakt wordt door obstructie kan verdeeld worden in chronisch of acuut. Chronisch perifeer arterieel vaatlijden wordt veroorzaakt door artherosclerose ( distaal van aorta bifurcatie). De acute vorm wordt veroorzaakt door een embolie of trombose in een arterie, bypass of aneurysma. 48 Een klachtenpatroon van perifeer arterieel vaatlijden is Claudicatio Intermittens. Er zijn twee belangrijke indelingen van stadia te vinden van perifeer arterieel vaatlijden. De eerste indeling zijn de stadia berekend door middel van de EAI (Enkel-Arm Index). De EAI wordt gemeten met een dopplerapparaat. De EAI is een ratio van de gemeten systolische druk van de a. tibialis posterior en de a. dorsalis pedis van beiden enkels en de a. brachialis van één arm. De tweede indeling is de indeling volgens Fontaine. In onderstaande tabel worden de twee indelingen van de stadia van perifeer arterieel vaatlijden weergegeven: Stadia Indeling uitgaande van een Indeling volgens Fontaine EAI < 0,9 1 Geen typische klachten van Geen klachten, Claudicatio Intermittens angiografische afwijkingen 2 Typische klachten van Typische klachten van Claudicatio Intermittens Claudicatio Intermittens, voornamelijk in de kuit 2a. Loopafstand > 100 meter Pijnlijke loopafstand > 100 meter 2b. Loopafstand < 100 meter Pijnlijke loopafstand < 100 meter 3 Ischemische klachten aan Rust- of nachtelijke pijn voet of been in rust of trofische stoornissen 4. Ulcera of dreigende necrose Ischemische ulcera en/ of of ganggreen aan de voet gangreen 49

20

Als risicofactoren voor perifeer arterieel vaatlijden worden de volgende factoren aangegeven: Leeftijd Roken, de kans op perifeer arterieel vaatlijden is 5 keer hoger wanneer men rookt. Diabetes Verhoogde bloeddruk Te hoog cholesterolgehalte Te hoog homocysteïne- gehalte Bestaande hart- en vaatziekten Naaste familie met hart- en vaatziekten Postmenopauzale hormoontherapie Geslacht 5.1.1 De analyse van kwaliteit van leven en het gezondheidsprobleem bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden Patiënten met perifeer arterieel vaatlijden hebben een verminderde kwaliteit van leven. De levensverwachting is ongeveer 10 jaar korter. 50 De verminderde kwaliteit van leven is niet alleen het gevolg van de verminderde loopafstand, maar hangt ook samen met de subjectieve mate van mobiliteit en afhankelijkheid, de cardiovasculaire comorbiditeit en de aanwezigheid van rug- heup en knieklachten.5152 Sterfte aan andere hart- en vaatziekten is bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden driemaal zo hoog als bij mensen zonder perifeer arterieel vaatlijden. Het risico op een aeurysma van de aorta abdominalis is twee maal zo hoog bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden.53

5.1.2 Epidemiologie Asymptomatisch vaatlijden komt vaker voor dan symptomatisch vaatlijden (22% heeft symptomen). In 2000 werden er 15.994 patiënten opgenomen in het ziekenhuis wegens claudicatio intermittens, ganggreen, arteriële embolie/trombose van de arteriën van de extremiteiten en de arteria iliaca en het aneurysma van de aorta in de buik. Tezamen bedragen deze patiënten 6% van het aantal ziekenhuisopnamen wegens hart- en vaatziekten. In ditzelfde jaar werden er 3.411 patiënten wegens claudicatio intermittens opgenomen in het ziekenhuis ( 2.137 mannen, 1.274 vrouwen). In hetzelfde jaar vonden er 2.118 dagopnamen wegens claudicatio intermittens plaats (1.390 mannen, 728 vrouwen). In 2000 overleden er 49.952 patiënten aan hart- en vatziekten, het aantal sterfgevallen aan bovenstaande ziekten bedroeg 1.024, 2% van het aantal sterfgevallen aan hart- en vaatziekten.54 5.1.3 Prevalentie De prevalentie van perifeer arterieel vaatlijden bedraagt 19,1%. Met de enkel-armindex is de asymptomatisch perifeer vaatlijden in de open bevolking gemeten, hieruit is gebleken dat de prevalentie toe neemt van 8% op 55-jarige leeftijd tot 56% boven de leeftijd van 85 jaar oud. Verder is er met dezelfde enkel-armindex gemeten dat het aantal nieuwe gevallen per jaar in de open bevolking ongeveer 10 per 1000 personen ouder dan 40 jaar betreft.

21

Daarnaast blijkt uit onderzoek van verschillende huisartsenpraktijken dat de prevalentie van perifeer arterieel vaatlijden (met symptomen van Claudicatio Intermittens) tussen de 2 en 7 per 1000 patiënten ligt. De prevalentie van perifeer arterieel vaatlijden is bij mannen en vrouwen vrijwel gelijk, wel bekend is dat mannen eerder claudicatioklachten ontwikkelen. 55 5.1.4 Incidentie De incidentie van perifeer arterieel vaatlijden in een open populatie (n=2327), gemeten met de enkel-armindex, was 9,9 per 1000 personen (95%-BI 7,3-18,8); bij mannen 7,8 (95%-BI 4,920,3), bij vrouwen 12,4 (95%-BI 7,7-24,8). Voor symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden lag de incidentie op 1,0 per 1000 (95%-BI 0,7-7,5); bij mannen 0,4 (95%-BI 0,3-10), bij vrouwen 1,8 (95%-BI 1,0-10,3). De incidentie neemt toe met de leeftijd.56 5.1.5 Mortaliteit Bij patiënten met claudicatio intermittens is de levensverwachting vooral verkort door sterfte aan andere hart- en vaatziekten dan perifeer arterieel vaatlijden. 5758 Uit grote followuponderzoeken (meer dan 3000 patiënten) blijkt dat een lage enkel-armindex een goede voorspeller is van de totale mortaliteit bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden5960

22

Hoofdstuk 6 Analyse van gedrag 6.1 Etiologie Inactiviteit bij patiënten met hart- en vaatlijden is een groeiend probleem in Nederland. In Nederland voldoet 55,4% van de bevolking van 12 jaar en ouder aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) gemeten over de periode 2005-2008 (gegevens van het CBS).In de regio Zuid-Limburg voldoen significant minder mensen aan de NNGB dan in de rest van Nederland. Deze regio heeft met 46,8% het laagste percentage. Andere regio’s waarin significant minder wordt bewogen dan het Nederlands gemiddelde zijn Zuid-Holland Zuid (47,6%), Rotterdam-Rijnmond (49,6%), Rivierenland (49,7%) en Amsterdam (51,8%).De regio's waarin juist meer wordt bewogen dan het Nederlands gemiddelde zijn Utrecht (61,1%), Twente (60,4%) en Hollands Noorden (59,8%). 61. Over het algemeen zijn Nederlanders ten opzichte van andere Europeanen veel lichamelijk actief, maar ‘zitten’ ze ook veel. Nederlanders gaan aan kop bij matig intensieve lichamelijke activiteit, zoals fietsen en het tillen van lichte gewichten: Nederlanders verrichten gemiddeld 4,6 dagen per week matig intensieve lichamelijk activiteit; ten opzichte van 2,5 dagen per week gemiddeld over de EU25 minder hoog, maar ruim boven het EU-25 gemiddelde scoort Nederland op intensieve vormen van inspanning. Maar Nederlanders zitten ook het meest: gemiddeld bijna zeven uur per dag. Dit bleek bij een meting uit 2005. Ook in 2002 scoorde Nederland hoog op zowel matig intensieve activiteit als op veel zitten. 62 De oorzaak voor het ontstaan van inactiviteit bij hartfalen, hartaandoeningen en perifeer arterieel vaatlijden zijn complexe multifactoriële oorzaken waarbij erfelijke aanleg (genetische factoren), medicatie, persoonlijke keuzes wat betreft leefstijl, eetgewoonten en lichamelijke activiteit, de psychologische factoren, maar ook de fysieke, sociaal-culturele, economische en politieke omgevingsfactoren van mensen een rol spelen. Deze verschillende invloeden werken ook apart weer op elkaar in. Op het ene moment versterken zij elkaar en op het andere moment werken ze elkaar tegen. De grootste en belangrijkste oorzaak van inactiviteit zijn: 1. Geen tijd hebben om te sporten of lichamelijk actief te zijn. 2. Geen zin hebben om te sporten of lichamelijk actief te zijn. 3. Lichamelijk niet in staat te zijn om te sporten of lichamelijk actief te zijn. (dit geven voornamelijk 50 plussers aan).63 4. Te druk op het werk om te kunnen sporten of lichamelijk actief te zijn. Elk individu kan last hebben van verschillende factoren die het beweeggedrag kunnen beïnvloeden. Vrijwel bij elk individu zal deze betreffende factor verschillend zijn. De een laat zich beïnvloeden door het hebben van angst ten opzichte van het bewegen, en de ander door de invloed van zijn/haar omgeving. Zijn personen in je omgeving zelf erg sportief en actief, dan zal je zelf ook sneller gaan sporten. Wanneer veel personen in je omgeving inactief zijn en niets geven om sport dan zul je hier onbewust door beïnvloed worden. Als fysiotherapeut is het van belang te weten wat de motivators en de demotivators zijn van de patiënten, en voor de patiënt zelf is het ook van belang zich hiervan bewust te zijn.64

23

6.1.1 Tijd & Zin Uit bovenstaand onderzoek is gebleken dat ‛geen tijd’ hebben om lichamelijk actief te zijn, naar schatting door 43 % van de personen die mee hebben gedaan aan het onderzoek wordt aangegeven als reden voor het inactief zijn. Indirect wordt met het ‛geen tijd’ hebben voor lichamelijke activiteit bedoeld dat de persoon in kwestie niet aan een half uur bewegen per dag komt. Ze kunnen geen plek in hun dagindeling vinden voor het dagelijkse half uurtje bewegen. Tijd is er namelijk altijd, niet voor niets staat de reden geen zin hebben om lichamelijk actief te zijn op de tweede plaats. Echter ieder persoon moet prioriteiten stellen. Op de tweede plaats van de meest genoemde reden om niet voldoende te bewegen staat ‛geen zin’. Ongeveer 19 % van de Nederlandse bevolking heeft ‛geen zin’ om lichamelijk actief te zijn. Blijkbaar wordt beweging en sport dus als onprettig ervaren. Waarom de personen geen zin hebben kan uiteenlopende redenen hebben. De waarde van sporten en bewegen kan onderschat worden, iemand kan leukere activiteiten bedenken om uit te voeren waarbij minder tot geen lichamelijke activiteit uitgevoerd hoeft te worden. Daarnaast kan iemand ook vermoeid zijn en daardoor geen lichamelijke inspanning willen leveren, omdat hij/zij denkt hier alleen maar vermoeider van te zullen raken. 6.1.2 Medicatie Verschillende soorten medicatie kunnen een rol spelen bij het ontstaan van inactiviteit door de mogelijke bijwerkingen die deze met zich meebrengen. Bijwerkingen voor het ontstaan van inactiviteit kunnen zijn: 1. Verminderd en/of vertraagd reactievermogen/concentratievermogen. 2. Vermoeidheid 3. Duizeligheid 4. Misselijkheid 5. Hoofdpijn 6.1.3 Leeftijd Uit het onderzoek van de Nederlandse norm gezond bewegen komt naar voren dat jongeren in mindere mate aan de beweegsnorm voldoen in vergelijking met volwassenen, echter de jongeren zijn wel actiever als volwassenen, dit is vooral te danken aan het feit dat de jongeren zich veelal per fiets of te voet verplaatsen in tegenstelling tot de volwassenen en ouderen. Verder zijn de jongeren sneller en meer betrokken bij sport, spel en recreatie. Na het twintigste levensjaar neemt de lichamelijke activiteit echter duidelijk af. 65Vanaf het achttiende levensjaar verliezen jongeren deels hun belangstelling voor sporten en gaan meer tijd besteden aan andere activiteiten zoals uitgaan en het onderhouden van sociale contacten.66 Met het stijgen van de leeftijd neem het percentage personen dat geen intensieve lichamelijke activiteiten doet toe. 67

24

6.1.4 Geslacht In de leeftijdscategorie van 18 tot 54 jaar is duidelijk te zien dat over het algemeen meer vrouwen de Nederlandse Norm Gezond bewegen halen als mannen. Het is aannemelijk dat dit verschil voortvloeit uit het feit dat vrouwen meer huishoudelijk werk verrichten, meer zorg voor de kinderen dragen en daarom meer beweging krijgen. Mannen voldoen daarentegen wel in hogere mate aan de fitnorm als vrouwen, dit valt eventueel weer te herleiden uit het feit dat mannen in grote mate lid zijn van een sportvereniging dan vrouwen.68 6.1.5 Opleidingsniveau en sociaal economische status Personen met een hogere opleiding (VMBO theoretische leerweg of hoger) voldoen vaker aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen als volwassenen met alleen basisonderwijs en/of LO. De fitnorm wordt het vaakst voldaan door personen met de hoogste sociaal-economische status in vergelijking tot personen in de lage sociaal-economische status.6970 6.1.6 Opvoeding Elk individu wordt anders opgevoed. Iedereen krijgt namelijk andere normen, waarden en gewoonten aangeleerd. Wanneer je op jonge leeftijd al beschikt over een bepaalde hoeveelheid (verkeerde) informatie over gezondheidsnormen, dan is het lastig om het gedrag dat hieruit voortvloeit te beïnvloeden. Ongezonde gewoonten zijn nu eenmaal moeilijk af te leren. Helemaal wanneer deze beter bevallen dan de gezonde manier van leven.71 6.1.7 Werkdruk Het ziekteverzuim wegens werkdruk is de afgelopen jaren sterk gestegen. Op het moment dat iemand veel druk op het werk ervaart zal deze er sneller voor kiezen om na het werk rust te nemen in plaats van een lichamelijke activiteit of sport uit te voeren.72 6.1.8 Etniciteit Allochtone mensen doen in mindere mate aan sport of andere lichamelijke activiteiten dan autochtone mensen. Marokkaanse mensen sporten het minst, gevolgd door Turkse mensen en dan door de Surinaamse mensen en Antilliaanse mensen73. De trend in sporten is voor allochtonen ongunstig: het wekelijks sporten door allochtone mensen is sterk afgenomen van 34 % in 1995 naar 24 % in 1999. 74 Specifieke factoren die van toepassing zijn op allochtone mensen en hun sportdeelname/lichamelijke activiteit zijn de verblijfsduur in Nederland en de sportcultuur in het land van herkomst. Hoe langer men in Nederland woont, hoe vaker men sport of beweegt. Islamitische vrouwen sporten in hun land van herkomst niet tot nauwelijks, het is dan niet heel gek dat ze hetzelfde gedrag in Nederland vertonen. 6.1.9 Bewegingsangst Kinesiofobie, de angst om te bewegen beperkt de patiënt in zijn/haar mogelijkheden, dit kan bijvoorbeeld komen door een negatieve ervaring met lichamelijke activiteit of met sport. Daarnaast kan hij/zij ook geloven dat lichamelijke activiteiten niet goed voor hem/haar is.75

25

6.2 Gevolgen Een oorzaak moet voorafgaan aan een gevolg. Als dus wordt aangetoond dat het gezondheidsprobleem al bestond voor het gedrag, is er geen sprake van dat het gedrag het gezondheidsprobleem heeft veroorzaakt.76 6.2.1 Gevolgen van hartfalen In Nederland wordt naar schatting per jaar een bedrag van 387,5 miljoen euro uitgegeven aan (directe) gevolgen van hartfalen. Dit is ongeveer 1% van de totale kosten van de gezondheidszorg voor volwassenen van 20 jaar en ouder (Polder et al., 2002).77. Daarnaast is dit ruim 7% van de totale kosten voor hart,- vaatziekten. Ruim de helft van de kosten gaat naar ziekenhuiszorg. Een kwart wordt uitgegeven aan ouderenzorg. Dit komt omdat de prevalentie van hartfalen sterk toeneemt met de leeftijd. Van alle kosten voor hartfalen in 2005 ging 43% naar de zorg voor mannen en 57% naar de zorg voor vrouwen. De meeste kosten voor zorg aan de (directe) gevolgen van hartfalen worden gemaakt in de leeftijdsgroep 75- tot 89-jarigen.78 6.2.2 Gevolgen van hart- en vaatziekten In Nederland werd in 2005 volgens de Zorgrekeningen van het CBS 68.5 Miljard aan gezondheid- en welzijnszorg uitgegeven. 75.3% kon aan specifieke diagnose groepen worden toegewezen. 79 De uitgaven aan het hart- en vaatstelsel kwamen op de derde plaats in de lijst met de duurste uitgaven aan specifieke diagnosegroepen. In 2005 kwamen de uitgaven aan het hart- en vaatstelsel neer op 5.5 miljard (8% van de totale zorgkosten (68.5 miljard). Het grootste aandeel van de uitgaven voor de diagnosegroep ziekten van het hart- en vaatstelsel bedraagt 2.4 Miljard (44.1%) en ging naar de sector ziekenhuiszorg en medisch specialistische zorg. Op de tweede plaats van uitgaven komt de sector ouderenzorg, waar de uitgaven 1.6 Miljard (28.4%) bedroegen. Op de derde plaats komen de genees- en hulpmiddelen en de lichaamsmaterialen, waar de uitgaven 940 Miljoen (17.1%) bedroegen.80 Bij vaatziekten bedragen de kosten per gewonnen kwaliteitsgecorrigeerd levensjaar 2000 tot 5000 euro per patiënt. 81 Het is belangrijk dat de behandeling van inactiviteit al op jonge leeftijd plaatsvindt, inactiviteit op de kinderleeftijd is namelijk een belangrijke voorspeller voor inactiviteit op de volwassen leeftijd. Het is bovendien makkelijker gedragspatronen op jonge leeftijd aan te leren of te veranderen dan op een volwassen leeftijd. Het sport,-en beweeggedrag van kinderen wordt in grote mate namelijk sociaal bepaald, dit impliceert dat het te beïnvloeden is. Maar omdat het sport, -en beweeggedrag van kinderen de uitkomst is van een ‘onderhandelingsproces’ tussen veel verschillende op elkaar ingrijpende stimulerende en belemmerende factoren, is de beïnvloeding daarvan niet eenvoudig en zijn de mogelijkheden daartoe per definitie begrensd.

26

Directe gevolgen van inactiviteit - Coronaire hartziekten - Diabetes mellitus type 2 - Beroerte - Osteoporose - Dikkedarmkanker - Borstkanker - Valincidenten bij ouderen - Depressie

Indirecte gevolgen van inactiviteit - Hoger lichaamsgewicht - Hogere bloeddruk - Hoger vetpercentage - Lagere botdichtheid - Triglyceridengehalte - Ratio HDL/LDL-cholesterol - glucose-intolerantie (zie ook diabetes mellitus) - Insulinegevoeligheid82

Conclusie analyse van gedrag De risicofactoren op het ontwikkelen van gezondheidsrisico’s is sterk te verlagen door deze inactieve leefstijl / gedrag te voorkomen door middel van het aanbieden van beweging. Er is dus een sterk verband te zien tussen het gedrag en de risicofactor inactiviteit en hiermee tussen het ongezonde gedrag en het gezondheidsprobleem. Uit eerdere studies is gebleken dat het doorbreken van dit verband effectief is (zowel qua kosten als qua resultaten).

27

Hoofdstuk 7 Analyse van determinanten 7.1 Determinanten van het gedrag “Lichamelijke inactiviteit“: Om de folder en de onderbouwing daarvan enige richting te geven, moet er duidelijk gekozen worden voor een aantal speerpunten, of determinanten van het gedrag ‘Lichamelijke inactiviteit’. Onderstaande determinanten zijn gekozen omdat ze beïnvloedbaar zijn en van directe invloed zijn op het gedrag van de doelgroep. 7.1.1 Gedragsintentie Met gedragsintentie bedoelen we de mate waarin iemand van plan is om een bepaald gedrag uit te voeren. Mensen zijn bijvoorbeeld van plan om meer en voldoende te blijven bewegen. Mensen kunnen van plan zijn om hun gedrag te veranderen (ik ga meer bewegen), maar ook om hun huidige gedrag aan het eind van het proces vol te blijven houden ik blijf iedere dag voldoende volgens de Nederlandse Norm Gezond Bewegen 30 minuten matig intensief bewegen. De gedragsintentie is vaak een resultante van verschillende andere proximale en distale determinanten. Zo kunnen mensen van plan zijn om meer lichamelijke activiteiten te vertonen in het dagelijks leven overtuigd zijn van de nadelen van te weinig bewegen, omdat de omgeving hen stimuleert om meer te gaan bewegen, en omdat ze er fitter van zullen worden. Pas wanneer er voldoende determinanten zijn die positief gerelateerd zijn aan een gedrag, zullen mensen de intentie hebben om dat gedrag uit te voeren. Helaas is een positieve intentie tot het uitvoeren van een gedrag lang niet altijd een garantie dat mensen het gedrag ook daadwerkelijk zullen uitvoeren. Iedereen kent wel goede voornemens (dat zijn feitelijk intenties) die niet gelukt zijn. Er kunnen bijvoorbeeld barrières zijn die de uitvoering in de weg staan (ik was van plan om meer lichamelijke activiteiten te gaan leveren, maar op het moment suprême had ik hier geen tijd voor), of mensen vallen al snel weer terug in hun oude gedrag (dagelijks een half uur bewegen is niet vol te houden), Het hebben van een positieve gedragsintentie vormt dus een belangrijke voorwaarde voor het veranderen van het gedrag, maar is daarmee nog geen garantie dat die gedragsverandering zal lukken. 7.1.2 Attitude, uitkomstverwachtingen Met attitude wordt de houding bedoeld van mensen ten aanzien van onderwerpen. Over het algemeen zijn attitudes en gedrag niet altijd te voorspellen. Ieder mens heeft vooroordelen over verscheidene onderwerpen/producten. Wat door deze mensen gezegd wordt, wordt niet altijd in de praktijk waargemaakt. De negatieve attitude komt dus niet overeen met het gedrag. Zo kunnen mensen een positieve of juist een negatieve houding hebben ten aanzien van bijvoorbeeld het gedrag van inactiviteit. Attitudes over gedragingen worden mede gevormd op basis van eerdere leerervaringen. Gedrag dat heeft geleid tot beloningen, zal positieve attitudes ten aanzien van dat gedrag tot gevolg hebben, terwijl gedrag dat heeft geleid tot straffen tot negatieve attitudes zal leiden. Attitudes zijn niet alleen gebaseerd op logische redeneringen en verstandelijke overwegingen, maar ook op diepgewortelde gewoonten en irrationele overtuigingen. Zo kan een attitude ten aanzien van inactiviteit gebaseerd zijn op zowel cognitieve opvattingen of beliefs (inactiviteit is ongezond, van inactiviteit ga je eerder dood), als ook op meer affectieve, morele of ethische beliefs (als ik lichamelijk inactief ben kan ik minder vermoeid de dag doorkomen, lichamelijke inactiviteit ten opzichte van mijn hartproblematiek kan ik niet maken).

28

De attitude van een persoon kan volgens Fishbein en Ajzen (1975) direct worden bepaald door te vragen naar een totaaloordeel, bijvoorbeeld 30 minuten matig intensieve lichamelijke activiteit is goed. Men kan ook trachten de attitudestructuur te achterhalen, dat wil zeggen de specifieke opvattingen of beliefs die de persoon aan het gedrag verbindt. Deze beliefs kunnen weer worden onderverdeeld in voor- en nadelen van dat gedrag, bijvoorbeeld lichamelijke activiteit is goed, of lichamelijke inactiviteit is slecht. Deze specifieke voor- en nadelen die mensen koppelen aan een bepaald gedrag worden ook wel uitkomstverachtingen genoemd. Bij gezondheidsgedrag is het belangrijk om een onderscheid te maken tussen korte termijn en lange termijn voor- en nadelen. Zo weten de meeste mensen dat lichamelijke inactiviteit niet bevorderlijk is voor de gezondheid. Dat is voor de meeste mensen echter pas een nadeel op de lange termijn (hart,- en vaatlijden is iets voor oude mensen, dat speelt pas over meer dan dertig jaar). De voordelen die direct of op korte termijn plaatsvinden (lichamelijke inactiviteit kost geen tijd, lichamelijke inactiviteit voelt prettig) wegen dan zwaarder mee. Hierdoor kan men korte termijn voordelen als belangrijker evalueren, terwijl lange termijn nadelen worden gebagatelliseerd. De algehele attitude ten aanzien van lichamelijke inactiviteit blijft dus positief. Voor gezondheidsgedrag is het vaak zo dat de gezondheidsvoordelen vaak pas op langere termijn een rol spelen terwijl de nadelen heel direct of op korte termijn worden ervaren. Zo kan bijvoorbeeld een borstzelfonderzoek op de lange termijn je leven redden, maar op korte termijn lijkt het vooral nadelen te hebben, het vinden van een knobbeltje zorgt meer voor angst en stress. 7.1.3 Subjectieve norm en ervaren sociale invloed Naast de eigen attitude wordt gezondheidsgedrag ook beïnvloed door de sociale omgeving van de persoon. Er zijn in de literatuur verschillende concepten ontwikkeld om uitdrukking te geven aan die sociale invloed op het gedrag. Een veelgebruikt concept is de subjectieve norm van Fishbein en Ajzen (1975). Onder subjectieve normen worden de gepercipieerde verwachtingen van belangrijke anderen verstaan; bijvoorbeeld mijn partner verwacht dat ik lichamelijk actief ben voor een gezondere leefstijl ten opzichte van mijn hart,- en vaatlijden, of mijn vrienden verwachten dat ik lichamelijk inactief ben, zodat ik meer tijd voor hun heb. Uitgangspunt bij de subjectieve norm is dat wanneer een persoon geen gehoor geeft aan de verwachtingen van de eigen sociale omgeving, de persoon dan sancties zou kunnen verwachten. Net als bij de attitude is het bij de subjectieve norm mogelijk de onderliggende structuur te achterhalen. Het is niet alleen van belang welke normatieve verwachtingen een persoon meent dat anderen over zijn gedrag hebben (normal beliefs), maar ook de mate waarin die persoon van plan is zich daar iets van aan te trekken (motivation to comply). Net als bij de attitude wordt de subjectieve norm gereconstrueerd door een multiplicatieve functie van de normatieve overwegingen en de mate waarin de persoon geneigd is zich hier iets van aan te trekken. Ook voor deze motivation to comply geldt echter, dat deze vaak niet gemeten wordt vanwege methodische en praktische problemen. De ervaren invloed van de sociale omgeving wordt naast de subjectieve norm ook gemeten via andere concepten, zoals de sociale steun of druk die men ervaart uit de sociale omgeving en het voorbeeldgedrag (modelling of descriptieve norm) dat men ziet bij anderen (de Vries e.a., 1995). Bij sociale steun of sociale druk gaat het om meer directe invloeden van anderen. Sociale druk treedt bijvoorbeeld op wanneer iemand door zijn vrienden wordt aangespoord om lichamelijk inactief te zijn. De term sociale druk wordt meestal gebruikt als er sprake is van een negatieve invloed op het gewenste gedrag, van sociale steun is sprake wanneer er een positieve invloed van uitgaat op het gewenste gedrag. Sociale steun treedt bijvoorbeeld op wanneer je actief wordt gesteund om lichamelijk meer actief te zijn doordat mensen in je

29

omgeving je een hart onder de riem steken en je aansporen om vol te houden, enzovoorts. Naast deze meer emotionele sociale steun (ik ben er voor je) kan sociale steun ook praktisch zijn (ik help je om meer te gaan bewegen en/of te sporten) of materieel (ik zal een lidmaatschap bij een sportvereniging voor je betalen). Bij modelling gaat het om leren door het observeren van andermans gedrag. Wanneer in iemands omgeving veel mensen lichamelijk inactief zijn, is de kans groter dat deze persoon zelf ook lichamelijk inactief wordt, vooral als aan dat gedrag voordelen voor de inactieve mensen lijken te zijn verbonden. Een voorbeeld kan aantonen dat deze drie aspecten van sociale invloed niet altijd onderling consistent hoeven te zijn (De Vries e.a., 1995). Kinderen kunnen bijvoorbeeld denken dat hun ouders vinden dat zij lichamelijk actief horen te zijn. Zij zien echter dat de ouders zelf lichamelijk inactief zijn, maar ze weten ook weer dat ze streng gestraft zullen worden als ze betrapt worden op hun inactieve levensstijl. (zie bijvoorbeeld Huver, 2006). 7.1.4 Eigen-effectiviteitsverwachting of waargenomen gedragscontrole Een derde determinant is het door Bandura (1986) geïntroduceerde concept ‘eigeneffectiviteitverwachting’, self-efficacy. Eigen-effectiviteitsverwachting staat voor de verwachting die mensen hebben over hun eigen vermogen om een bepaald gedrag te kunnen uitvoeren, oftewel: acht men zichzelf in staat het desbetreffende gedrag uit te voeren. Dit concept blijkt, samen met de attitude die mensen hebben over een bepaald gedrag, te behoren tot de belangrijkste persoonlijke voorspellers van veel gezondheidsgedragingen (Conner & Norman, 2005). Volgens Bandura kunnen verwachtingen over de eigen- effectiviteit op drie dimensies variëren: 1. Magnitude (grootte, belang), de inschatting van de moeilijkheid van de vaardigheden die nodig zijn om het gedrag uit te kunnen voeren. 2. Generality (algemeenheid), De inschatting van de problemen die hetzelfde gedrag in verschillende situatie met zich mee kan brengen. 3. Strength (sterkte), de mate waarin men het vertrouwen heeft het gedrag zelf te kunnen uitvoeren. Deze inschattingen hoeven niet noodzakelijkerwijs met elkaar te corresponderen. Iemand kan bepaald gedrag als moeilijk beoordelen, maar er toch zeker van zijn dat het hem of haar zal lukken het gedrag uit te voeren. Mensen kunnen diverse redenen hebben om te denken dat het hun niet zal lukken een gedrag uit te voeren. Een reden zou kunnen zijn dat zij al eerder hebben geprobeerd het desbetreffende gedrag uit te voeren, maar daar niet in geslaagd zijn. Als iemand bijvoorbeeld al meerdere malen zonder succes geprobeerd heeft om meer te gaan bewegen, kan dat tot resultaat hebben dat de eigeneffectiviteitsverwachting erg is gedaald. Hierbij spelen ook de oorzaken een rol waaraan de persoon zijn gebrek aan succes toeschrijft (de zogenaamde attributies). Zo kan men zich voorstellen dat iemand eerder nog eens zal trachten om meer te gaan bewegen en lichamelijk actief te worden wanneer hij het mislukken van de eerdere poging toeschrijft aan een nietstabiele oorzaak, zoals de toevallige omstandigheden op dat moment ( ik ben weer lichamelijk inactief geworden door een uitzonderlijke stressituatie die normaal niet voorkomt), dan wanneer hij het falen toeschrijft aan een stabiele oorzaak, zoals bijvoorbeeld de perceptie dat hijzelf een zwakkeling is (ik kan het gewoon niet) (weiner 1986).

30

Inschattingen van eigen- effectiviteit zullen doorgaans sterk gerelateerd zijn aan de eigen vaardigheden, maar dit is niet noodzakelijkerwijs het geval. Bandura beschrijft een experiment van Collins (Bandura, 1986 ) met kinderen met dezelfde vaardigheden om wiskundeproblemen op te lossen, maar met verschillende eigen-effectiviteitsverwachting is de waargenomen gedragscontrole, zoals dat werd ontwikkeld oor Ajzen (1988). Beide concepten zijn ook volgens Ajzen zelf (2005) heel vergelijkbaar met elkaar. In de operationalisatie van beide concepten lijken er wel verschillen te zijn. Als we de drie eerdergenoemde dimensies van eigen- effectiviteit bekijken, wordt eigen effectiviteit vaak volgens de dimensie ‘strengt’ geoperationaliseerd ( in hoeverre lukt het u om dagelijks 30 minuten te bewegen?) Terwijl waargenomen gedragcontrole vaak via de dimensie ‘magnitude’ of moeilijkheid wordt geoperationaliseerd (hoe moeilijk of makkelijk is het voor u om dagelijks 30 minuten te bewegen?) Met het concept waargenomen gedragscontrole wordt verwezen naar de controle die de persoon denkt te hebben over de uitvoering van het desbetreffende gedrag. Volgens Ajzen is de structuur van waargenomen gedragscontrole te achterhalen door twee factoren te inventariseren: de mate waarin mensen denken de capaciteiten en mogelijkheden te hebben het gedrag met succes uit te voeren (bijvoorbeeld: kennis, vaardigheden, emoties, barrières), en de mate waarin deze factoren geacht worden de uitvoering van het gedrag te kunnen beïnvloeden. De waargenomen gedragscontrole kan weer worden gereconstrueerd door een multiplicatieve functie, evenals de eerder besproken attitude en subjectieve norm. 7.1.5 Kennis en bewustzijn In traditionele en nog steeds gangbare opvattingen over gezondheidsvoorlichting staat de overdracht van kennis centraal: informatie over gezondheid en ziekte, en specifiek over de gezondheidsrisico’s van bepaalde gedragingen is nodig om gedragsverandering te bewerkstellingen. Kennis over gezondheid en ziekte vormt daarmee een potentieel belangrijke determinant van gezondheidsgedrag. Vaak wordt impliciet of expliciet verondersteld dat kennis, en dan vooral kennis over de risico’s voor de gezondheid van bepaald gedrag, een belangrijke determinant is van dat gedrag. De redenering dat mensen die de juiste kennis hebben over wat gezond gedrag is zich ook automatisch gezonder gaan gedragen, is echter niet juist. De meeste mensen die lichamelijk inactief zijn weten ongetwijfeld dat hun lichamelijke inactiviteit niet bevorderlijk is voor de gezondheid, maar toch is 46% van de volwassen Nederlanders lichamelijk inactief. Over het algemeen leidt kennis slechts tot gedragsverandering wanneer mensen graag iets zouden willen doen, maar dat niet doen omdat zij niet precies weten hoe zij dat moeten aanpakken (ik heb altijd al meer willen bewegen, maar wist niet waar ik me moest aanmelden). Of omdat zij niet weten wat het gewenste gedrag is. Dergelijke gevallen zijn echter uitzonderlijk.

31

In verschillende theorieën zoals de theorie van gepland gedrag wordt kennis ten dele als een onderdeel van de attitude gezien. Het gaat dan vooral om kennisaspecten die gekoppeld zijn aan gedrag, oftewel uitkomstverwachtingen, bijvoorbeeld (als ik lichamelijk inactief ben dan kan ik dik worden). Andere kennisaspecten zijn eerder als distaal te beschouwen, bijvoorbeeld lichamelijke inactiviteit kan leiden tot een recidief van mijn hart- en/of vaatlijden. Deze kennis bepaalt niet de lichamelijke activiteit van mensen en heeft slechts een beperkt verband met de attitude ten aanzien van lichamelijke activiteiten. Kennis, met name kennis die te maken heeft met de capaciteiten en vaardigheden die men heeft om het gewenste gedrag uit te voeren, kan overigens ook relevant zijn voor de eigen effectiviteitverwachting. Weten dat je iets kunt, zal je eigen effectiviteitverwachting vergroten. Voor al deze vormen van kennis geldt echter dat weten weliswaar een voorwaarde kan zijn voor het doen maar dat weten maar zelden voldoende is voor het doen. Wanneer mensen voldoende kennis en inzicht hebben in hun eigen ongezonde gedrag, wordt dat bewustzijn genoemd. Veel gezondheidsrisicogedrag is echter complex en bij complex gedrag is het niet zo voor de hand liggend dat mensen zich bewust zijn van het risicogedrag. Voor gedragingen als gezond eten, voldoende bewegen, matig alcoholgebruik en veilig zonnen weten we dat mensen vaak een positief beeld hebben van hun eigen gedrag, men weet dus niet dat het eigen gedrag ongezond is. Zo weten veel mensen eigenlijk niet goed hoeveel ze zouden moeten bewegen om aan de aanbeveling voor gezond bewegen te voldoen. De aanbeveling (minimaal 5 dagen per week minstens 30 minuten matig intensief bewegen) is niet zo eenduidig of onvoldoende bekend bij mensen. Mensen schatten hun bewegingsgedrag ook verkeerd in door zich te vergelijken met anderen en door naar hun gezondheidstoestand te kijken, men denkt dat men zelf wel voldoende beweegt omdat men zich vergelijkt met anderen die nog minder bewegen of omdat men geen slechte gezondheidstoestand heeft. (Lechner 2006, et al). Deze mensen weten wel dat te weinig bewegen ongezond is, maar ze realiseren zich niet dat ze zelf ook te weinig bewegen. Bewustzijn van het eigen risicogedrag wordt gezien als een eerste essentiële stap in het proces van gedragsverandering (zie ook Weinstein, 1988). Pas wanneer men zich er ook van bewust is dat men het risicogedrag vertoont (Ik beweeg veel te weinig, daarmee heb ik een verhoogde kans op het krijgen van een recidief van mijn hart- en/of vaatlijden), zal men overwegen om het gedrag te veranderen. Voor de eigen risicoschatting geldt dus dat een goede inschatting van het eigen risicogedrag weliswaar een voorwaarde kan zijn voor gedragsverandering, maar dat het maar zelden voldoende is voor een gedragsverandering.

32

7.2 Omgevingsdeterminanten Microniveau: De omgeving op microniveau is de meest proximale omgevingsfactor en wordt vaak aangeduid met de term ‘behavioral setting’. Deze term verwijst naar de specifieke plek waar het gedrag wordt uitgevoerd, zoals: de school, de werkplek of het sportveld. Het gedrag van de directe omgeving (voorbeeldgedrag, beloning, straffen) binnen deze settings speelt een belangrijke rol. Mesoniveau: Omgevingsinvloeden op mesoniveau betreffen de familie en de nabije omgeving. De aanwezigheid van lokale winkels, de mate van hechting binnen de familie en het schoolbestuur zijn voorbeelden van meso-omgeving. Invloeden op mesoniveau zijn niet direct gericht op het gedrag, maar bieden eerder een context waarin het gedrag gemakkelijker of juist minder gemakkelijk kan plaatsvinden (bijvoorbeeld een omgeving met veel wandelpaden waardoor bewegen gemakkelijker wordt). Macroniveau: Het macroniveau betreft het bredere systeem dat gedragen kan beïnvloeden via economische ingrepen, culturele normen en waarden en politieke of industriële acties. Voorbeelden zijn het gezondheidszorgsysteem, de frisdrankenindustrie en accijnzen op alcoholische dranken. 7.2.1 Sociaal-culturele omgeving De sociaal-culturele omgeving verwijst naar de sociale en culturele context waarin het gedrag wordt uitgevoerd. De sociaal-culturele omgeving omvat enerzijds de ervaren sociale invloeden. Daarnaast worden ook factoren als de hechtheid van het sociale netwerk binnen een vriendengroep, de stijl waarmee ouders hun kinderen opvoeden, de gerechten die vanuit culturele traditie in een thuissituatie vaak worden voorgeschoteld, of religieuze normen ten aanzien van orgaandonatie onder de sociaal-culturele omgeving vervat. 7.2.2 Economische omgeving De economische omgeving betreft de kosten die gerelateerd zijn aan gezond en ongezond gedrag. Te denken valt aan de kosten van lidmaatschap van een sportvereniging of de kosten van sportmateriaal/kleding. Maar ook het gezinsinkomen en de economische situatie in een land vallen onder dit type invloed.

33

Hoofdstuk 8 Het ASE gedragsverklaringsmodel

Attitude Achtergrond variabelen

Sociale Invloed*

Intentie

Gedrag

Eigen effectiviteit verwachting

Feedback

Sociale invloed = subjectieve normen, sociale steun/druk, modelling/voorbeeldgedrag. 8.1 Het gezondheidsprobleem binnen het ASE gedragsverklaringsmodel Volgens meta-analyse van de theorie van het geplande gedrag (hier is het ASE-model van afgeleid) verklaren eigen-effectiviteit, attitude en sociale norm samen ongeveer 40 tot 50% van de variantie wat betreft intentie tot gedragsverandering. Intentie verklaart weer 48% van het gedrag (Conner en Norman, 2005). Er blijft een variantie van 52% onverklaarbaar. 8.1.1 Achtergrondvariabelen Bij demografische factoren wordt verondersteld dat het gedrag alleen te beïnvloeden is via de drie determinanten en de gedragsintentie. Samen bepalen vooral attitude en sociale invloed hoezeer iemand gemotiveerd is om lichamelijk actiever te worden. Uit onderzoek kan worden geconcludeerd dat patiënten met hart- en vaatlijden die een middelmatige intensieve interventie hebben ondergaan en een sterke positieve attitude hebben bij aanvang van de interventie, een grotere kans van slagen hebben op het blijvend lichamelijk actief zijn. Het lichamelijk actiever worden hangt op de eerste plaats af van een positieve attitude en een stimulerende sociale invloed (Pieterse, 1999). Eigen-effectiviteit is belangrijk bij de contemplatiefase en de voorbereidingsfase, omdat de patiënt vertrouwen moet hebben in zichzelf over het lichamelijk actief kunnen blijven.

34

8.1.2. Attitude De patiëntencategorie die reeds te maken hebben gehad met hun aandoening zijn in het begin onzeker over wat ze wel/niet kunnen en mogen. Hun houding ten opzichte van lichamelijke activiteiten uitvoeren is sterk veranderd als voor de opname. Hier kan een kinesiofobie bij om de hoek kijken. Een ander gedeelte van de groep ziet het nut van lichamelijke activiteiten gedurende de opname wel in, maar zal dit niet tot nauwelijks volhouden of blijven doen na het beweegprogramma. 8.1.3 Sociale invloed: Om de drie soorten van de sociale invloed binnen het ASE model aan te houden: -

-

-

Subjectieve normen: Mijn partner verwacht dat ik lichamelijk actief ben voor een gezondere leefstijl ten opzichte van mijn hart- en vaatlijden. Het is niet alleen van belang welke normatieve verwachtingen een persoon meent dat anderen over zijn gedrag hebben (normal beliefs), maar ook de mate waarin die persoon van plan is zich daar iets van aan te trekken (motivation to comply). Sociale steun/druk: Het is van groot belang dat de partner en dichtbijstaande familie goed geïnformeerd zijn over het belang van lichamelijke activiteiten bij hart- en vaatlijden patiënten na het beweegprogramma. Daarnaast trainen de patiënten in groepsverband en hebben ze hierdoor veel sociale steun en druk van elkaar. Modelling/voorbeeldgedrag: De fysiotherapeut met het beweegprogramma en daarnaast de folder geven het goede voorbeeld ten opzichte van lichamelijk actiever worden. Daarnaast zijn positief ingestelde lotgenoten uit het beweegprogramma een goed voorbeeld waaraan de ander zich op kan trekken.

8.1.4 Eigen effectiviteitverwachting: De patiënten met hart- en vaatlijden hebben een lage verwachting over hun eigen vermogen om een bepaald gedrag te kunnen uitvoeren en daarna het gedrag vol te kunnen houden wanneer ze klaar zijn met het beweegprogramma. 8.1.5 Intentie De patiënten met een onvoldoende attitude tegenover lichamelijk actief zijn, hebben vaak de intentie om niet/tot weinig lichamelijk actief te zijn. Waarom zou ik bewegen, hierdoor wordt de druk op mijn hart toch veel groter? Moet het meer pompen? Wordt het zwaarder belast? Wordt ik vermoeider? Etc. 8.1.6 Gedrag Er wordt een te minimale lichamelijke inspanning in activiteiten door de patiënten uitgevoerd in vergelijking met de Nederlandse Norm Gezond Bewegen. De gedragsverandering wordt op dit moment tijdens het beweegprogramma onvoldoende toegepast.

35

8.2 De onderbouwing en opzet van de folder vanuit het verklaringsmodel Uit bovenstaande blijkt dat er een aantal speerpunten te vormen zijn voor de onderbouwing en opzet van de folders. Namelijk attitude, sociale invloed en eigen effectiviteitverwachting. Op basis hiervan is een matrix opgesteld, die verduidelijkt wat per determinant de doelstelling, de methode, de theorie en techniek daarachter is. Deze staan weer gegeven in Hoofdstuk 10 8.3 Vergelijking met andere gedragsverklaringsmodellen Het ASE gedragsverklaringsmodel is in vergelijking met andere gedragsverklaringsmodellen de beste manier om dit probleem te benaderen. Er zijn uiteraard andere gedragsverklaringsmodellen te gebruiken, zoals het Health Belief model. Het nadeel van dit model is echter dat er geen gebruik gemaakt wordt van feedback of reflectie. Dan is er nog de projectie motivatie theorie, welke ervan uit gaat dat de overweging gemaakt wordt door iemand die in staat is een autonome keuze te maken. Ook bij dit model wordt er geen gebruik gemaakt van feedback. Als laatste zou de sociaal-cognitieve theorie in overweging genomen worden. Echter in dat model zijn er zoveel leertheorieën mogelijk, dat er na indeling van het probleem in het model, geen bruikbare speerpunten voor de onderbouwing en uiteindelijke folders naar voren komen.

36

Hoofdstuk 9 Stages of change 9.1.1 Precontemplatiefase In deze fase is iemand onvoldoende lichamelijk actief en ook niet van plan om binnen zes maanden zijn inactieve leefstijl te veranderen. Reden hiervoor zou kunnen zijn dat iemand niet op de hoogte is van de langetermijneffecten van zijn (ongezonde) gedrag, of hij kan gedemoraliseerd zijn ten aanzien van het vermogen zijn gedrag te veranderen en wil ook niet meer over gedragsverandering nadenken. Deze laatste oorzaak kan zich uiten in een defensieve houding. Voor een precontemplator wegen de voordelen van het inactieve gedrag vaak zwaarder dan de nadelen. 9.1.2 Contemplatiefase Iemand kan onvoldoende lichamelijk actief zijn, maar wel de intentie hebben om hier binnen afzienbare tijd (tussen de 1 en 6 maanden) verandering in te brengen. Dit is de fase waarin iemand serieuze overwegingen maakt om het gedrag te veranderen. Mensen blijken vaak toch nog twee jaar in deze fase te kunnen blijven, door zichzelf voor te houden dat er binnenkort een start zal worden gemaakt. Een contemplator ziet de voor- en nadelen van zijn gedrag vrijwel gelijkwaardig. 9.1.3 Preparatiefase In deze fase is de nog inactieve persoon actief op zoek naar de mogelijkheden om vaker in beweging te komen: hij zal voorbereidingen treffen om binnen 1 maand in actie te komen. Vaak heeft een preparator al actie ondernomen in het afgelopen jaar zonder blijvend resultaat; nu onderneemt hij op zeer korte termijn een nieuwe poging om in beweging te komen. 9.1.4 Actiefase Dit is de fase waarin iemand in de afgelopen 6 maanden duidelijk in beweging is gekomen. In deze fase vinden de meeste veranderingsprocessen plaats en hebben positieve gedragsveranderingen plaatsgevonden. Deze fase blijkt zeer kritiek te zijn om het nieuwe gedrag vol te houden en is daarom ook het minst stabiel: er is een groot risico op terugval in het oude gedrag. 9.1.5 Maintenancefase of gedragsbehoud Als na 6 maanden iemand het gewenste gedrag blijft handhaven, dan bevindt hij zich in de maintenance-fase. Hierbij spreekt men van gedragsbehoud. Deze fase duurt totdat het risico om in het oude gedrag te vervallen verdwenen is en kenmerkt zich door voortdurende veranderingen.

37

9.1.6 Relapse of terugval Het risico van terugval na inactiviteit blijft altijd aanwezig, al is het maar een tijdelijke terugval door een vakantie of blessure. Terugval wordt in het model aangeduid als relapse. Relapse kan tegelijkertijd betekenen dat iemand zich weer bij de precontemplators heeft geschaard (zie je wel, bewegen is toch niets voor mij), bij de contemplators (als deze blessure over 6 weken voorbij is, ga ik weer lekker aan de slag) of bij de preparators (ik begin volgende week met een activiteit die mij echt aanspreekt, zodat ik er niet zo snel meer mee zal stoppen omdat ik het saai vind). 9.1.7 Tailoring De verschillende fasen worden gekenmerkt door de verschillende gedragsdeterminanten en motivaties. In de praktijk moeten voorlichting en begeleiding dus aangepast worden aan de fase waarin iemand zich volgens het model bevindt. Deze specifieke voorlichting op maat wordt ook wel tailoring genoemd. Dit kan via persoonlijk contact tussen hulpverlener c.q. voorlichter en patiënt, maar ook via het gebruik van de huidige mogelijkheden op het gebied van informatietechnologie (internet) met verwerking van een groot scala van verschillende adviezen. Het doel van tailoring is om de persoon in kwestie elke keer te stimuleren en te steunen, met adviezen die afgestemd zijn op de huidige fase waarin iemand verkeerd en met het doel om een fase verder te komen. 9.2.1 Van precontemplatie naar contemplatie Om een precontemplator in de cotemplatiefase te brengen, moeten het belang en de consequenties van het gewenste gedrag onder de aandacht gebracht worden. Het is belangrijk dat de precontemplator zich bewust wordt van zijn gedrag en hierover gaat nadenken. De verstrekte informatie moet zodanig gestuurd worden dat het gezonde gedrag, door degene voor wie het bedoeld is, als wenselijk beschouwd gaat worden. Hierbij kunnen enkele strategieën gehanteerd worden. • Informeer of de gezondheidsvoordelen van een actieve leefstijl (ook bij mensen met gezondheidsklachten) voldoende bekend zijn, zo niet, geef dan aanvullende informatie. • Ga na welke nadelen iemand ziet in relatie tot een actieve leefstijl en probeer vervolgens deze nadelen onderuit te halen. Bijvoorbeeld door bij het argument tijdgebrek voorbeelden te geven van drukbezette personen die succesvol zijn geweest. • Geef, indien nodig, informatie over het gezondheidsrisico van een niet-actieve leefstijl. • Benadruk dat een actieve leefstijl geen sportieve leefstijl hoeft te zijn (kan wel). • Benadruk dat voor mensen die nog niet actief zijn, iets altijd beter is dan niets en dat er voor iedereen wel een activiteit is waar hij of zij zich goed bij voelt. Het is belangrijk te bedenken dat iemand in deze fase niet teveel gepusht moet worden, want hij heeft eigenlijk weinig interesse in het onderwerp. Door te pushen, duwt u deze mensen vaak van u af.

38

9.2.2 Van contemplatie naar preparatie Bij de overgang van contemplatie naar preparatie kan een meer directe benadering gehanteerd worden, want deze groep mensen weet tenslotte dat het gewenste gedrag van belang is, maar handelt daar (nog) niet naar. De voor- en nadelen worden tegen elkaar afgewogen. Daarnaast moet hen de mogelijkheden getoond worden waarmee ze zich binnen de eigen wensen en mogelijkheden kunnen voorbereiden op gedragsverandering. Zij moeten zich bewust worden op welke manieren dit kan en dat ze dit ook zelf kunnen. Verhoging van de eigen effectiviteit kan zowel in deze als in de volgende fase een rol spelen. In deze fase kunnen de volgende strategieën gehanteerd worden: • Wees specifiek in voordelen van regelmatige lichaamsbeweging. • Beschouw nadelen en belemmeringen en zoek met de persoon naar oplossingen op maat. • Informeer naar de interesses van de persoon en sluit hierbij aan met ideeën van mogelijke beweegactiviteiten. • Geef informatie over juiste start- en opbouwmogelijkheden • Beschrijf succesvolle inpassingen in het dagelijkse leven, zoals de trap in plaats van de lift, de fiets in plaats van de auto, een bushalte eerder uitstappen of de auto een blok verder parkeren. 9.2.3 Van preparatie naar actie Tijdens de voorbereiding zal de persoon in kwestie actief informatie verzamelen waarmee hij aan de slag kan. Vragen kunnen ontstaan als: waar is informatie te krijgen over bestaande groepsactiviteiten? Moet je eerst een medische keuring ondergaan? Of wat komt er allemaal bij kijken? Een onderdeel van een goede voorbereiding is het kiezen van activiteiten die aansluiten bij iemands wensen en mogelijkheden. Het is niet verstandig om iemand die een aversie tegen sport heeft te adviseren om met een marathontraining te beginnen. Deze persoon is meer gebaat bij andere activiteiten zoals tuinieren, wandelen en een paar thuisoefeningen. Ook de oriëntatie op het gebruik van goed materiaal hoort hierbij. Wat al te vaak nog wordt vergeten bij de voorbereiding op gedragsverandering, is het voorbereiden op situaties of gebeurtenissen die kunnen leden tot tijdelijke terugval. Zo kan spierpijn of moeheid optreden bij het oppakken van nieuwe activiteiten. Iemand die hier niet op voorbereid is, kan schrikken en spontaan stoppen, omdat het toch niet goed is voor mijn gezondheid. Het stellen van realistische, uitdagende, maar wel goed haalbare doelen geeft een goede basis voor positieve feedback bij het behalen van deze doelen in de overgang naar de actiefase kunnen deze specifieke strategieën gehanteerd worden. • Informeer naar de interesses van de persoon en sluit hierbij aan met de advisering over concrete beweegactiviteiten. • Geef concreet aan waar iemand terecht kan als hij daadwerkelijk wil gaan starten; verwijs bijvoorbeeld naar de gemeentegids. • Ga in op mogelijke belemmeringen en tegenslagen bij het actiever worden (zoals vermoeidheid, tijdelijke uitval door drukte of vakantie), zodat men hierop alert kan zijn en niet ontmoedigd raakt. • Geef adviezen hoe mogelijke belemmeringen en tegenslagen opgevangen kunnen worden. • Benadruk de waarde van lichamelijk inspanning om de motivatie om te starten te vergroten.

39

• Ga met de persoon na of er mensen in de nabije omgeving zijn met wie hij samen in beweging kan komen. • Stel in overleg met de persoon realistische en haalbare gedragsdoelen voor de korte, de middellange en de lange termijnen op. Adviseer om zelf voor beloningen te zorgen als de doelen gehaald worden. In de actiefase die hopelijk op een goede voorbereiding volgt, gaat de intrinsieke motivatie een steeds grotere, belangrijkere rol spelen. Mensen moeten het nieuwe gedrag dat ze gaan vertonen als positief, leuk of lekker gaan ervaren. Als gedrag blijvend met tegenzin uitgevoerd moet worden, is de kans op afhaken groot. Omdat dat positieve gevoel in het begin niet altijd aanwezig is, zullen bepaalde mensen ook extrinsiek gemotiveerd moeten worden. Zo kunnen mensen met zichzelf afspreken dat ze iets moois mogen kopen als ze het gezonde gedrag minimaal 2 weken hebben volgehouden. Schouderklopjes en complimenten vanuit de omgeving (omdat met het goede gedrag volhoudt) horen daar ook bij. Tijdens de actiefase kunnen de volgende strategieën gehanteerd worden. • Geef positieve feedback over de verrichte inspanningen. • Informeer naar mogelijke ervaren knelpunten en belemmeringen en bekijk met de persoon wat hieraan te doen is, bij voorkeur door hem zelf. • Bewegen moet vooral ook plezierig zijn. Als dit niet het geval is, kijk dan met de persoon uit naar leukere activiteiten die aansluiten bij zijn interesses. • Adviseer op maat hoe met eventuele knelpunten en belemmeringen om te gaan. • Adviseer om vaste afspraken te maken en/of regelmaat te brengen in beweegactiviteiten om gewoontevorming te stimuleren. • Omschrijf het belang van voldoende lichaamsbeweging. • Geef activiteit en/of sportspecifieke tips om blessures te voorkomen. • Adviseer om reminders aan te brengen in huis, zoals het ophangen van de fietssleutel bij de deur en het plaatsen van een sporttas in de gang. 9.2.4 Van actie naar gedragsbehoud Na de eerste ontwennings- of gewenningsverschijnselen (afhankelijk van het gedrag) wordt gestreefd naar langdurig gedragsbehoud. Het nieuwe gedrag moet opgenomen worden in het dagelijkse leefpatroon. Activiteiten die leuk en aangenaam zijn, komen eerder in aanmerking voor voortzetting dan minder leuke activiteiten die puur om gezondheidsredenen worden uitgevoerd. Vooral bij bewegen is het van belang om de gekozen activiteit zoveel mogelijk bij iemands persoonlijke wensen aan te laten sluiten. Vaak zijn er meerdere pogingen nodig om vaker in beweging te komen, voordat een activiteit ook blijvend wordt uitgevoerd.

40

De cirkel wordt dus een aantal keren belopen voordat het nieuwe gedrag deel gaat uitmaken van de leefstijl en een gewoonte wordt. Specifieke strategieën voor gedragsbehoud zijn. • Geef positieve feedback over het feit dat iemand al zo lang regelmatig actief is. • Informeer bij de persoon naar de ervaren voordelen • Benadruk dat veel gezondheidsvoordelen van bewegen pas op lange termijn herkenbaar zijn. • Geef oplossingen bij knelpunten, zoals het niet meer leuk vinden. • Stel realistische, haalbare, uitdagende doelen. • Ga na of er een verhoogde valkans aanwezig is (bijvoorbeeld door blessures, afnemende interesses of een negatief ervaren sociale norm) en adviseer hoe hiermee goed kan worden omgegaan. 9.2.5 Van actie naar mogelijke uitval Tot slot de terugval of relapsefase. Deze fase is nog niet veel gebruikt bij onderzoek naar bewegingsstimulering ( wel vaak in ander gedragsonderzoek, gericht op roken en alcohol). Afhankelijk van het individu kan deze fase overeenkomsten vertonen met de precontemplatiefase en de contemplatiefase. Door het vermijden van hoge risicosituaties (zogenaamde coping strategieën) is terugval te voorkomen. Adequate coping leidt tot verhoging van de eigen effectiviteit. Iemand die terugvalt, kan leren van de redenen waarom het nieuwe gedrag niet succesvol was vol te houden en hier eventueel met begeleiding iets mee kan doen in de voorbereiding om wederom met het gewenste gedrag te beginnen. De volgende strategieën kunnen definitieve uitval voorkomen en heroverweging bevorderen. • Achterhaal de redenen voor uitval en ga samen met de persoon na hoe hiermee in de toekomst kan worden omgegaan. • Benadruk dat het heel normaal is om een aantal keren tijdelijk uit te vallen, zelfs al is er sprake van gewoontevorming. • Adviseer vervolgens om niet lang stil te zitten, want hoe langer iemand gestopt is, hoe lastiger het is om de draad weer op te pakken. • Bekijk bij blessures of er alternatieve trainingsvormen zijn, waardoor iemand wel in beweging kan blijven en liefst ook het contact met bewegingsmaatjes handhaaft. • Benadruk de voordelen om toch weer in beweging te komen en zoek in overleg naar eventuele alternatieve beweegvormen. • Verhelp (zo mogelijk) de uitvalredenen. • Geef positieve feedback als iemand wil heroverwegen om weer in beweging te komen. • Een korte analyse van de fase waarin iemand verkeert, kan helpen om de juiste argumenten, ideeën en voorbeelden aan te dragen op het juiste moment.

41

Determinant

Doelstelling

Theorie

Methodiek

Techniek

Kennis en bewustzijn

Aan het einde van het programma hebben de patiënten hun kennis en inzicht vergroten met betrekking tot de gevolgen van inactiviteit bij hart en vaatziekten, door aan het einde van de folder een aantal vragen hierover te beantwoorden.

Actieve informatie verwerking Kennis overdragen aan patiënten met hart- en vaatlijden blijkt een moeilijk probleem. De project groep wil dat doen door de patiënten te confronteren met statistieken over de epidemiologie, mortaliteit en nadelen van inactiviteit. Verder legt de projectgroep uit wat inactiviteit is en hoe de patiëntengroep dit zelf kan veranderen.

Wetenschappelijk onderbouwde cijfers en teksten die verwerkt zijn in de folder over de gevolgen van inactiviteit bij hart en vaatziekten.

Sociale omgeving

De partners, familie en omgeving hebben inzicht in de problematiek (inactiviteit) rond de doelgroep en hebben een positieve invloed op de (actieve) leefstijl van de doelgroep. Zij kunnen hen helpen herinneren of begeleiden bij het volhouden en stimuleren van sport- en beweegactiviteiten.

‘Elaboration Likelihood’ Kennis is een eerste vereiste. Zowel de Winter (2000) als Mann et al. (2006), onderschrijven het belang van kennis overdracht ten behoeve het inzicht te vergroten over het belang van bewegen t.o.v. gezondheid. De cliënten moeten dus leren dat inactiviteit slecht is voor de gezondheid. Verder moeten zij leren wat wel en wat niet gezond is. Sociale vergelijking Deze mensen zijn gedeeltelijk afhankelijk van hun omgeving, hierbij kan men denken aan de partner, familie of beweeggroepsgenoten. Door de sociale omgeving samen te laten werken met de patiënt kan op die manier een actievere leefstijl van de patiënt bereikt worden. Op deze manier zullen de patiënten hun actieve(re) leefstijl kunnen behouden aan het einde van de behandelperiode bij Polifysiek

Wetenschappelijk onderbouwde cijfers en teksten die verwerkt zijn in de folder over de gevolgen van inactiviteit bij hart en vaatziekten.

Eigen effectiviteitsverwachting

Na het inzien van de folder hebben de patiënten inzicht in wat een inactieve levensstijl met de mens kan doen. Na het lezen van de folder hebben de patiënten kennis van de mogelijke gedragsveranderingen om een actieve leefstijl te gaan hanteren en hoe dit vol te houden.

Zichtbaar maken van opvattingen, waarden, normen en gedragsverandering (Schaalma 2000) Door middel van het confronteren met wetenschappelijk onderbouwde cijfers en teksten in de folder willen we aan de partner, familie en beweeggroepsgenoten, uitleggen wat de gevolgen van inactiviteit zijn en wat er aan gedaan kan worden. Hierdoor krijgt de sociale omgeving beter inzicht in wat inactiviteit aan gevolgen met de patiënten meebrengt en hoe zijzelf kunnen bijdragen aan een actievere leefstijl. Zij leren bijvoorbeeld hoe ze de patiënten kunnen ondersteunen en begeleiden (praktische steun, informatieve steun, motiveren) met betrekking tot meer bewegen. Vaardigheidstraining, heratributie De projectgroep wil de patiënten aansporen om een actievere leefstijl te hanteren tijdens het beweegprogramma en uiteindelijk na het programma vol te houden. Door de voordelen van lichamelijke activiteiten/ sporten voor te leggen krijgen de patiënten meer inzicht in wat de voordelen zijn van meer lichamelijke activiteiten/sporten.

Sociaal-Cognitieve Theorie (Bandura 1986) Onder begeleiding leren ervaren hoe verschillende vormen van bewegen zijn. Op deze manier laten we de patiënten ervaren dat ze kunnen bewegen zonder bijkomende problemen, dat ze er plezier in hebben en er steeds beter in worden.

42

Stimuleren en motiveren omtrent het belang van bewegen en hoe dit vol te houden. Uitleggen welke verschillende stadia er zijn om tot een gedragsverandering te komen.

Hoofdstuk 10 Product toelichting Voorlichting geven aan patiënten heeft talloze aspecten: de behoefte aan informatie van de patiënten en hun naasten, het belang van nieuwe kennis, inzichten en vaardigheden, de verschillende manieren in het geven van voorlichting, de diverse modellen en methoden, de hulpmiddelen en de bronnen. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat de effecten van voorlichting positief zijn. De patiënten zijn meer tevreden en ervaren minder angst en pijn. Hun zelfzorg en therapietrouw neemt daardoor sterk toe. Daarbij vermindert een goede voorlichting de ligduur van een patiënt in eventueel een ziekenhuis. Onderzocht is ook welke informatie de patiënten en naasten belangrijk vinden. Bij het streven naar een gedragsverandering is het belangrijk om naast voorlichting en het onderwijzen van risicofactoren ook aandacht te besteden aan psycho-educatie. Volgens het artikel ‘Psycho educational rehabilitation for health behavior change in coronary artery disease’ levert dit een significant positief effect op ten aanzien van de fysieke activiteit op middellange termijn en zijn meer patiënten na één jaar continue in het gedrag. Het artikel raadt de volgende strategieën aan: Laat de patiënt (in samenspraak) doelen opstellen Houdt toezicht op progressie Rol modellering Training in praktische vaardigheden die voor de gedragsverandering belangrijk zijn Laat de patiënt (in samenspraak) problemen oplossen Zorg er voor dat de patiënt aanmoediging krijgt en lof.83 In de praktijk zijn veel goede initiatieven te vinden. Deze hebben vaak te maken met het ontwikkelen en gebruiken van middelen zoals folders, brochures, kaarten, films, informatiepakketten, patiëntgebonden informatiedossiers, etc. Vaak gaat het om bepaalde modellen zoals communicatie-, participatie- of gedragsveranderingmodellen en om het gebruik van bepaalde methodes zoals groepsbijeenkomsten of following-up gesprekken.

43

Hoofdstuk 11 Conclusie Intervention Mapping Intervention Mapping (IM) (Bartholomew et al, 2001) is een protocol dat professionals helpt bij het planmatig ontwikkelen van gezondheidsbevorderende interventies. IM is een zeer bruikbaar hulpmiddel bij interventie-ontwikkeling.

Het protocol legt veel nadruk op gezondheidsvoorlichting die op theorie en onderzoek gebaseerd is, en op het adequaat toepassen van theorieën om tot de juiste interventies te komen. IM is vanuit de wetenschap ontwikkeld. Het protocol gaat de diepte in bij interventieontwikkeling en levert hier ook aanknopingspunten voor. IM is erg geschikt voor de ontwerpfase van een interventie. (NIGZ) Door gebruikt te maken van het intervention mapping protocol heeft de projectgroep een plan van aanpak geschreven waarin de aspecten van hart- en vaatlijden en inactiviteit aangepakt worden bij patiënten van polifysiek (AMC). Door middel van deze onderbouwing heeft de projectgroep het probleemgedrag, de opvatting over het probleem en de werkwijze beschreven. Uiteindelijk is met deze onderbouwing een drietal folders gemaakt om de patiënten na het beweegprogramma te blijven activeren. De projectgroep heeft het IM-protocol gebruikt als raamwerk voor de ontwikkeling en implementatie van de folders. Het bevat een stapsgewijze benadering waarbij gebruik wordt gemaakt van wetenschappelijke literatuur en aanvullend onderzoek. De precieze definiëring van het probleem en de daarvoor relevante gedragingen en omgevingsfactoren worden beschreven. Van daaruit worden de belangrijkste veranderbare determinanten van dat gedrag en die van de omgeving beschreven. Uiteindelijk heeft dit protocol geleidt tot een vertaling van het probleem, het risicogedrag en de determinanten in productdoelen en gedragsdoelen. Tot slot hebben we door middel van IM theorieën, interventiemethodieken en -technieken te gekozen die geschikt zijn de door de projectgroep gestelde doelen te behalen. (Kremers)

44

Literatuurlijst 1

Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering, een planmatige aanpak; Johannes Brug, Patricia van Assema, Lilian Lechner; 7e druk; 2010 Van Gorcum; voorwoord. 2

http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/gezondheid-welzijn/publicaties/artikelen/archief/2010/2010-017-pb.htm

3

Bartholomew, L.K. et al (2001). Intervention Mapping: designing theory- and evidence-based health

promotion programs. Mountain View: Mayfield Publishing. 4 http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/hartvaatstelsel/hartfalen/cijfers-hartfalenprevalentie-incidentie-en-sterfte-uit-de-vtv-2010/ 5

http://www.unilever.nl/Images/UL-WHF%20-%20Factsheet_Nederlandse_Hartstichting1_tcm164-175747.pdf

6

Willenheimer, R., Rydberg, E., Cline, C., Bloms, K,. Hillberger, B., Oberg, L., Erhardt, L., Effects on quality of life, symptoms and daily activity 6 months after termination of an excersie training programme in heart failure patients, International Journal of Cardiology, 2001, 77, P. 25-31 7

Wielenga, P., Erdman, R.A.M., et al, Effect of exercise training on quality of life in patients with chronic heart failure, Journal of psychomosomatic Research, 1998, Vol. 45, No. 5, P. 459-464. 8

Tyni-Lenne, R., Dencker, K., et al., Comprehensive local muscle training increases aerobic working capacity and quality of life and decreases neurohormonal activation in patients with chronic heart failure; European Journal of Heart Failure, 2001, Vol.3, p. 47-52

9

Belardinelli, R., Georgiou, D., et al., A low intensity exercise training in patients with chronic heart failure; Journal of the American College of Cardiology, 1997, Vol. 26, P. 975-982 10

Radezewitz, A., Miche, E., et al., Exercise and muscle strength training and their effect on quality of life in patients with chronic heart failure; The European Journal of Heart Failure, 2002, Vol.4, p.627-634 11

Parnell, M.M., Holst, D.P., Kaye, D.M., Exercise training increases arterial compliance in patients with congestive heartfailure, Clinical Science, 2002, 102, p. 1-7. 12

Oka, R.K., De Marco, T., et al, Impact of a home-based walking and resistance training program on quality of life in patients with heart failure, American Journal of Cardiology, 2000, Vol 85, p. 365-369.

13

Een hart dat faalt, in training vertaald. Intervaltraining versus duurtraining binnen de revalidatie bij chronisch hartfalen, Seegers, J. en Nijland, R., Amsterdam, maart 2002. 14

http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-enaandoeningen/hartvaatstelsel/hartfalen/beschrijving/

15

http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/hartvaatstelsel/hartfalen/cijfers-hartfalenprevalentie-incidentie-en-sterfte-uit-de-vtv-2010/

16

Levy D, Kenchaiah S, Larson MG, Benjamin EJ, Kupka MJ, Ho KK, et al. Long term trends in the incidence of and survival with heart failure. N Engl J med, 2002; 347: 1397-402 17

Senni M, Tribouiloy CM, Rodeheffer RJ, et al. Congestive heart failure in the community: Trends in incidence and survival over a 10-year period. Arch Intern Med, 1999; 159: 29-34 18

McCullough PA, Philbin EF, SPertus JA, Kaatz S, Sandberg KR, Weaver WD. Confirmation of a heart failure epidemic: Findings from the Resource Utilzation Among Congestive Heart Failure (REACH) study. J Am Coll Cardiol, 2002; 39: 6069

45

19

Hogg K, Swedberg K, McMurray J. Heart failure with preserved left ventricular systolic function: epidemiology, clinical characteristics, and prognosis. J Am Coll Cardiol, 2004; 43: 317-327

20

http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en aandoeningen/hartvaatstelsel/hartfalen/trend/

21

http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/hartvaatstelsel/hartfalen/trend/

22

http://www.rivm.nl/vtv/data/kompas/gezondheistoestand/ziekte/internationaal/hartfalen_internationaal.htm

23 Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997. I De gezondheidstoestand: een actualisering, Maas, IAM, Gijsen, R, Lobbezoo, IE, Poos, MJJC (red.). Marssen: Elsevier de Tijdstroom, 1997. 24

http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/hartvaatstelsel/hartfalen/trend/

25

Bleumink GS, Knetsch AM, Sturkenboom MCJM, Straus SMJM, Hofman A, Deckers JW, et al. Quantifying the heart failure epidemic: Prevalence, incidence rate, lifetime risk and prognosis of heart failure. Eur heart J, 2004; 25: 1614-1619

26

Ho KKL, Anderson KM, Kannel WB, Grossman W, Levy D. Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart study subjects. Circulation 1993a; 88: 107-115 27

Cowie MR, Fox KF, Wood DA, Metcalfe C, Thompson SG, Coats AJ, et al. Hopitalization of patients with heart failure. A population-based study. Eur Heart J, 2002; 23: 877-85

28

Ho KK, Pinsky JL, Kannel Wb, Levy D. The epidemiology of heart failure: The Framingham Study. J Am Coll Cardiol 1993b; 22 (4 Supll A): 6A-13A. 29

http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/hartvaatstelsel/coronaire-hartziekten/trend/

30

http://www.hartstichting.nl/9800/13341/15305/HVZ_in_Nederland_2010

31

http://www.unilever.nl/Images/UL-WHF%20-%20Factsheet_Nederlandse_Hartstichting1_tcm164-175747.pdf

32

Willenheimer, R., Rydberg, E., Cline, C., Bloms, K,. Hillberger, B., Oberg, L., Erhardt, L., Effects on quality of life, symptoms and daily activity 6 months after termination of an excersie training programme in heart failure patients, International Journal of Cardiology, 2001, 77, P. 25-31 33

Wielenga, P., Erdman, R.A.M., et al, Effect of exercise training on quality of life in patients with chronic heart failure, Journal of psychomosomatic Research, 1998, Vol. 45, No. 5, P. 459-464.

34

Tyni-Lenne, R., Dencker, K., et al., Comprehensive local muscle training increases aerobic working capacity and quality of life and decreases neurohormonal activation in patients with chronic heart failure; European Journal of Heart Failure, 2001, Vol.3, p. 47-52

35

Belardinelli, R., Georgiou, D., et al., A low intensity exercise training in patients with chronic heart failure; Journal of the American College of Cardiology, 1997, Vol. 26, P. 975-982 36

Radezewitz, A., Miche, E., et al., Exercise and muscle strength training and their effect on quality of life in patients with chronic heart failure; The European Journal of Heart Failure, 2002, Vol.4, p.627-634 37

Parnell, M.M., Holst, D.P., Kaye, D.M., Exercise training increases arterial compliance in patients with congestive heartfailure, Clinical Science, 2002, 102, p. 1-7. 38

Oka, R.K., De Marco, T., et al, Impact of a home-based walking and resistance training program on quality of life in patients with heart failure, American Journal of Cardiology, 2000, Vol 85, p. 365-369.

39

Een hart dat faalt, in training vertaald. Intervaltraining versus duurtraining binnen de revalidatie bij chronisch hartfalen, Seegers, J. en Nijland, R., Amsterdam, maart 2002. 40

http://www.hartstichting.nl/9800/13341/15305/HVZ_in_Nederland_2010

46

41

http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/welke-ziekten-tasten-de-kwaliteit-vanleven-het-meest-aan/ 42

http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/hartvaatstelsel/coronairehartziekten/omvang/ 43

http://www.hartstichting.nl/9800/13341/15305/HVZ_in_Nederland_2010

44

http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/hartvaatstelsel/coronaire-hartziekten/trend/

45

http://www.hartstichting.nl/9800/13341/15305/HVZ_in_Nederland_2010

46

http://www.hartstichting.nl/9800/13341/15305/HVZ_in_Nederland_2010

47

http://www.hartstichting.nl/9800/13341/15305/HVZ_in_Nederland_2010

48 49

http://www.hartstichting.nl/9800/13341/15305/rapport_hvz_2003_hfd_2_perifeer_vaatlijden.pdf http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/Samenvattingskaartje-NHGStandaard/M13_svk.htm

50

Klevsgard R, Hallberg IR, Risberg B, Thomsen MB. Qualityof life associated with varying degrees of chronic lower limb ischaemia:comparison with a healthy sample. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;17:319-25.

51

Breek JC, Hamming JF, Vries J de, et al. Quality of life in patients with intermittent claudication using the World Health Organization (WHO) questionnaire. Eur J Vasc Surg 2001;21:118-22. 52

Breek JC, Hamming JF, Vries J de, et al. The impact of walking impairment, cardiovascular risk factors, and comorbidity on quality of life in patients with intermittent claudication. J Vasc Surg 2002;36:94-9.

53

54

http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/NHGStandaard/M13_std.htm#vnN69080

http://www.hartstichting.nl/9800/13341/15305/rapport_hvz_2003_hfd_2_perifeer_vaatlijden.pdf

55

Rutgers D, Meijer WT, Hoes AW, Bots ML, Hofman A, Grobbee DE. Prevalentie van perifere arteriële vaatziekte en claudicatio intermittens bij personen van 55 jaar en ouder: het ERGO-onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:2851-6.

56

Hooi JD, Kester AD, Stoffers HE, Overdijk MM, Van Ree JW, Knottnerus JA. Incidence and risk factors for asymptomatic peripheral arterial occlusive disease: a longitudinal study. Am J Epidemiol 2001;153:666-72. 57

Criqui MH, Denenberg JO, Langer RD, Fronek A. The epidemiology of peripheral arterial disease: importance of identifying the population at risk. Vasc Med 1997;2:221-6.

58

Leng GC, Lee AJ, Fowkes FGR, Whiteman M, Dunbar J, Housley E, et al. Incidence, natural history and cardiovascular events in symptomatic and asymptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J Epidemiol 1996;25:117281. 59

Leng GC, Fowkes FGR, Lee AJ, Dunbar J, Housley E, Ruckley CV. Use of the ankle-brachial pressure index to predict cardiovascular events and death: a cohort study. BMJ 1996;313:1440-4. 60

Hooi J, Stoffers HEJH, Kester ADM, Van Ree JW, Knotterus JA. Peripheral arterial occlusive disease: prognostic value of signs, symptoms, and the ankle-brachial pressure index. Med Decis Making 2002;22:99-107.

61

http://www.nationaalkompas.nl/gezondheidsdeterminanten/leefstijl/lichamelijke-activiteit/zijn-er-binnen-nederlandverschillen-naar-regio/ 62

http://www.nationaalkompas.nl/gezondheidsdeterminanten/leefstijl/lichamelijke-activiteit/verschillen-internationaal/

47

63

Ooiendijk WTM, Hildebrandt VH, Stiggelbout (red) M. Trendrapport Bewegen en Gezondheid 2004-2005. Hoofddorp: TNO Arbeid, 2007. 64

Jong de T. Handboek Volwassenen, Gezond in beweging. NOC*NSF. Breedtesport (actieprogramma Nederland in Beweging!), Arnhem 2002. Pieter Ledema, Centrum GBW, Woerden. Blz 48.

65 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Sport, bewegen en gezondheid. Den Haag, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2001. Blz 33. 66

Haan de J, Breedveld K. Trends en determinanten in de sport: Eerste resultaten uit het AVO 1999. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau, 2000.

67

Schuit AJ (RIVM, Leest LATM van (RIVM). Wat zijn de mogelijke gezondheidsgevolgen van voldoende lichamelijke activiteit? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM.

68

CBS statline: http://Statline.cbs.nl/StatWeb/start.asp?lp=Search/Search

69

Schuit AJ (RIVM, Leest LATM van (RIVM). Wat zijn de mogelijke gezondheidsgevolgen van voldoende lichamelijke activiteit? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM.

70

Hildebrandt VH, Ooijendijk WTM, Stiggelbout M, Hompan-Rock M, Trendrapport Bewegen en gezondheid 2004/2005. Hoofddorp/Leiden: TNO, 2007. 71

Jong de T. Handboek Volwassenen, Gezond in beweging. NOC*NSF. Breedtesport (actieprogramma Nederland in Beweging!), Arnhem 2002. Pieter Ledema, Centrum GBW, Woerden. Blz 48.

72

CBS Statline 2005: http://statline.cbs.nl/StatWeb/table.asp?PA=03710&D1=23-38&D2=0&D3=(1-11)1&DM=SLNL&LA=nl&TT=2

73

Lagendijk E, Grugten van der M. Sport en allochtonen, feiten, ontwikkelingen en beleid. 1986-1995. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport, directie Sport, 1996. 74

Haan de J, Breedveld K. Trends en determinanten in de sport: Eerste resultaten uit het AVO 1999. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau, 2000.

75

Jong de T. Handboek Volwassenen, Gezond in beweging. NOC*NSF. Breedtesport (actieprogramma Nederland in Beweging!), Arnhem 2002. Pieter Ledema, Centrum GBW, Woerden. Blz 48.

76

Gezondheidsvoorlivhting en gedragsverandering, een planmatige aanpak, J. Brug, P. van Assema, L. Lechner. 2010, P 60

77

http://www.cbo.nl/Downloads/1081/rl_hartfalen_2010.pdf

78

http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en aandoeningen/hartvaatstelsel/hartfalen/welke-zorggebruiken-patienten-en-kosten/ 79

http://www.kostenvanziekten.nl/kvz2005/kosten-naar-diagnose/

80

http://www.kostenvanziekten.nl/kvz2005/kosten-naar-diagnose/hartvaatstelsel/

81

http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/270091002.pdf

82

http://www.nationaalkompas.nl/gezondheidsdeterminanten/leefstijl/lichamelijke-activiteit/wat-zijn-de-mogelijkegezondheidsgevolgen-van-lichamelijke-activiteit/ 83

Psychoeducational Rehabilitation for Health Behavior Change in Coronary Artery Disease; a systematic review of controlled trials; Sheryl A. Aldcroft, B Physiotherapy; Nicholas F. Taylor, PhD; Felicity C. Blackstock, B Physiotherapy (Hons); Paul D. O’Halloran, PhD; 2011 ,Geraadpleegd op4 december 2011;

48