PRESENTASI KASUS
GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR, EPISODE KINI MANIK TANPA GEJALA PSIKOTIK (RSUD WONOSARI)
YUAN ELSAFITRI 20100310217
Dokter pembimbing dr. Ida Rochmawati, M. Sc, Sp. KJ
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2015
1
BAB I LAPORAN KASUS
I.
IDENTITAS PASIEN A. Auto Anamnesis Nama Usia Alamat Status Pendidikan Pekerjaan Agama Tanggal periksa ke RS Tanggal home visit
: Ny. SM : 58 th : Gading : Menikah : SMP : Ibu rumah tangga, petani : Islam : 9 September 2015 : 16 September 2015
B. Allo Anamnesis Nama Usia Alamat Status Pendidikan Pekerjaan Agama Hubungan dengan Pasien
: Bp. M : 62 th : Gading : Menikah : SMK : Pensiunan PNS : Islam : Suami
2
C. RIWAYAT PSIKIATRI a. Keluhan Utama Terlalu bersemangat dan bicara terus menerus tak terkontrol. b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dibawa ke poliklinik jiwa RSUD Wonosari oleh keluarga karena pasien berbicara terus menerus tak terkontrol, sangat bersemangat, dan aktifitas berlebihan.
Enam hari
sebelum masuk rumah sakit mulai muncul keluhan tanpa henti hingga mengganggu aktivitas sehari-hari bahkan hingga mengganggu tidur. Keluarga mengatakan jika pasien diberi uang, uang tersebut akan dihabiskan untuk membeli barang. Keluarga menunjukan bahwa pasien membeli kasur tanpa diketahui keluarga. Disamping itu pasien juga suka menari-nari sendiri di depan umum jika mendengar lagu hingga membuat keluarga malu. Saat dibawa ke rumah sakit pasien bicara terus menerus tanpa henti hingga suara pasien serak. Keluarga mengatakan jika pasien sering mengatakan bahwa dia adalah titisan Dewi Sri. Jika pasien mendatangi tetangga yang sakit, pasien mengatakan bahwa Karena dirinya lah tetangga yang sakit tersebut sembuh. Selain itu pasien juga mengatakan bahwa
dirinya
membentuk
suatu
kepengurusan
yang
anggotanya ibu-ibu dikampungnya. Di pengurusan itu pasien melatih ibu-ibu untuk membuat gantungan kunci untuk selanjutnya dijual. Keluarga mengatakan keluhan dimulai dengan pasien mulai banyak diam sejak sebelum puasa tahun ini, atau sekitar bulan mei 2015. Pasien memikirkan cincin yang dihutangkan kepada tetangganya yang meninggal beberapa waktu yang lalu. Pasien juga memikirkan tetangganya yang hutang uang arisan kepadanya. Pasien takut cincin dan uang yang dihutangkannya tidak dikembalikan kepadanya. Selain itu pasien juga banyak memikirkan ibu kandungnya dan ibu mertuanya yang sedang
3
sakit. Dirumah pasien juga mengurus ibu kandungnya yang terkena penyakit stroke. Selain itu pasien juga memiliki anak laki-laki, anak sulung, yang mengalami retardasi mental. Keluarga mengatakan saat sebelum keluhan utama, aktivitas pasien normal, pasien tidak tampak lemas, hanya cenderung lebih diam dari pada biasanya. Pasien mengeluhkan susah dengan keadaan ibunya dan ibu mertuanya. Beban pikiran pasien juga bertambah jika anak pertamanya yang mengalami retardasi mental tidak mau untuk diminta membantu pekerjaannya bertani. Pasien menyangkal mendengar suara-suara yang tidak dapat di dengar orang lain. Pasien juga menyangkal pernah melihat suatu hal yang tidak dapat dilihan orang lain. Pasien juga tidak mencium bau-bau yang aneh. Pasien menyangkal ada suatu
kekuatan
yang
mengendalikan dirinya atau mempengaruhinya dari luar. Pasien juga tidak mengalami pengalaman mistik yang tidak wajar. Pasien juga mengatakan tidak peduli jikapun ada orang-orang yang membicarakannya, yang penting pasien bahagia. Pasien tidak mengalami keluhan sakit fisik apapun. Pasien merasa sehat dan bersemangat. Keluarga juga mengatakan tidak ada keluhan fisik apapun yang dikeluhkan oleh pasien. Pada saat dilakukan wawancara home visit, pasien sudah dalam keadaan kooperatif dan stabil. D. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA a. Riwayat Gangguan Psikiatri Sakit dimulai sejak tahun 1974 diakibatkan anak pertama pasien, kembar, meninggal saat umur 4 hari dan 5 hari. Suami mengatakan pada saat itu tiba-tiba mulut pasien seperti terkunci, gerakan pasien juga menjadi seperti terkunci. Kemudian pasien dimondokkan ke RSUP Sarjito dan sembuh. Pada saat tahun 1974 hingga 1978, setiap pasien sembuh setelah berobat, pasien menghentikan obat dan kemudian
4
kumat kembali. Pasien di mondokkan ke RSUP Sarjito hingga 3 kali. Selama itu pasien juga dibawa ke paranormal. Selanjutnya pasien kambuh kembali pada tahun 1979 dan tahun 1981, yang pada saat itu pasien dimondokkan ke RSJ Grasia. Selang lama, yakni baru pada tahun 2006 pasien kumat kembali, tapi yang terakhir tersebut pasien berobat jalan dan sembuh. Selanjutnya pasien terus berobat jalan ke RSJ Grasia, baru pada bulan Juli tahun 2013 pasien berobat ke RSUD Wonosari. Pasien bercerita bahwa pengobatan yang diberikan padanya pada jaman dulu pada saat mondok adalah dengan dialiri listrik ke otaknya. Pasien mengaku trauma dimondokkan karena pada saat dimondokkan dulu pasien sering diguyur air dan pasien merasa tersiksa. Pasien bercerita bahwa saudaranya memperingatkan jangan sampai pasien kecandun obat, dan hal tersebut membuat pasien khawatir jika pasien mengalami kecanduan obat. b. Riwayat Gangguan Medis Pasien pernah mengalami keguguran pada kehamilan kedua. Pasien mengaku tekanan darah pasien relatif selalu tinggi tapi pasien tidak pernah berobat. Riwayat penyakit lain disangkal. E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang juga bertani. Dirumah pasien tinggal bersama suami yang merupakan pensiunan PNS, dua orang anak laki-laki dan perempuan, menantu dari
anak
perempuannya,
dan
cucu
laki-laki
dari
anak
perempuanya. Anak pertamanya yang merupakan anak dari kehamilan ketiganya mengalami retardasi
mental. Anak dari kehamilan
pertamanya lahir kembar, laki-laki dan perempuan, yang meninggal pada saat usia 4 dan 5 hari. Kehamilan kedua mengalami abortus yang tidak didapat keterangan jelas pada tahun 5
berapa. Sedang anak kehamilan keempat atau terakhirnya disekolahkan hingga D1 di perguruan tinggi pariwisata, dan sekarang bekerja sebagai ibu rumah tangga tinggal bersama pasien. Selain itu pasien juga tinggal bersama ibu kandungnya yang mengalami stroke. Ibu pasien tinggal di satu lokasi, namun beda bangunan rumah. Pasien sehari-hari mengurus ibunya yang sakit tersebut. Pasien
mengatakan
ingin
ikut
perkumpulan
karawitan/gamelan namun dilarang suami karena jika pasien kumat pasien dapat menari-nari sendiri tak terkendali, sehingga suami keberatan karena malu. Pasien juga mengurusi ladang, yang kadang kala saat pasien meminta anak sulungnya yang mengalami RM untuk membantu namun anak menolak, bias membuat pasien sedih dan dapat membebani pikiran. Hubungan pasien dengan tetangga sekitar baik. Masih sering mengikuti perkumpulan-perkumpulan di daerah tempat tinggalnya seperti arisan.
F. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI Pasien merupakan anak sulung/pertama dari tujuh bersaudara. a. Prenatal Pasien lahir melalui persalinan normal dibantu dukun, dan pasien tidak atau apakah ada gangguan pada saat persalinannya atau tidak. Apakah pasien merupakan anak yang diharapkan atau tidak, tidak didapat keterangan. b. Early Childhood Sejak kecil pasien tinggak bersama nenek dan kakeknya tidak bersama kedua orang tuanya. c. Middle Childhood Pasien pernah tinggal bersama ayah pada saat umur 7 tahun namun hanya 1 tahun, dan kemudian tinggal lagi dengan nenek dan kakeknya. d. Late Childhood
6
Pasien bersekolah hingga tingkat SMP, dan menikah pada umur 16-17 tahun. e. Adulthood Pasien mengalami serangan depresi dan manik sejak umur 16 tahun setelah meninggalnya anak pertama, dan pernah mengalami
keguguran
pada
kehamilan
kedua.
Pasien
mengalami gangguan jiwa berulang hingga lebih dari 5 kali. Pasien mengalami trauma akibat tindakan keras yang dialaminya pada saat dimondokkan. Riwayat pernikahan : Pasien menikah saat umur 15 tahun (dari tahun lahir hingga menikah). Pernikahan mengalami goncangan ketika anak kembar kehamilan pertama meninggal dan anak kehamilan kedua mengalami keguguran. Kemudian anak kehamilan ketiga lahir normal namun anak dalam keadaan retardasi mental. Hal tersebut menjadi beban pasien, walau saat ini pasien sudah menerimanya. Riwayat pendidikan : Pasien bersekolah hingga tingkat SMP di desa pasien dibesarkan dan menetap hingga saat ini. Tidak didapat informasi adanya tekanan atau permasalahan saat sekolah. Kehidupan agama
: Pasien sejak kecil memeluk agama
islam. Tidak didapat informasi tentang tingkat keimanan pasien. Aktivitas sosial
: Pasien aktif di kehidupan social
masyarakat. Pasien aktif mengikuti perkumpulan-perkumpulan di daerahnya. Situasi kehidupan sekarang: Pasien mengatakan hidupnya baik saat ini. Pasien sudah menerima anak sulungnya yang mengalami retardasi mental. Tidak didapat informasi lagi tentang hal-hal yang menjadi stressor awal mula kekambuhan penyakit pasien.
7
G. RIWAYAT KELUARGA Adik perempuan tertua pasien mengalami keluhan serupa, yakni setelah anaknya meninggal adik pasien mengalami depresi hingga kambuh dua kali, namun sekarang sudah sembuh dan tidak pernah kambuh kembali. Ibu pasien memilik riwayat sakit stroke dan hipertensi. Tidak didapat riwayat penyakit diabetes mellitus. Tidak didapat informasi riwayat penyakit lain dalam keluarga.
Pedigree
S
D
8
Indeks: : Laki-laki
: Pasien
: Perempuan
: Tinggal satu rumah
: Meninggal
: Keguguran
S
: Stroke
D
: Depresi
9
H. PERSEPSI
PASIEN
TERHADAP
DIRINYA
DAN
LINGKUNGAN Pasien mengaku malu jika mengingat dirinya pada saat kumat. Tetapi pasien mengatakan takut ketagihan jika berobat terus menerus. Lingkungan rumah dan sekitar nyaman bagi pasien Pasien
juga
ingin
mengikuti
kegiantan
menyanyi/nyinden
dikampungnya untuk menyegarkan pikirannya agar tidak tegang terus, tetapi suami melarangnya.
I. SITUASI RUMAH Pasien tinggal dengan suami anak sulungnya laki-laki, anak bungsunya perempuan, menantu dari anak perempuannya, cucu laki-laki, dan ibu kandung. Kondisi rumah bersih, merupakan bangunan permanen, dinding tembok, lantai dari keramik. Sirkulasi udara baik, pencahayaan baik, dan memiliki halaman yang cukup luas. Jarang rumah pasien dengan tetangga lebar, atau tidak berdempetan. Lingkungan rumah nyaman dan saling perhatian. Rumah tidak jauh dari kota.
10
II.
STATUS MENTAL A. DESKRIPSI PASIEN a. Kesan Umum Perempuan paruh baya, tampak sangat bersemangat dan senang. b. Kesadaran Compos mentis c. Prilaku dan aktivitas psikomotor Hiperativitas, bersemangat d. Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif, baik terhadap pemeriksa, kontak mata baik, tampak antusias. Inisiatif baik e. Bicara Logore, tidak relevan, produktivitas meningkat, tidak ada hendaya bicara. artikulasi kurang jelas, volume bicara keras, pembicaraan tidak terarah. f. Keadaan emosi Mood : Elevasi Afek : Normoafek Keserasian : Appropriate g. Gangguan persepsi Halusinasi auditorik (-), halusinasi visual (-), halusinasi oldfaktori (-), ilusi (-) h. Proses pikir 1) Arus pikir Produktivitas : Ide sangat banyak, flight of ideas, inkoheren Kontinuitas
: Sirkumstansial atau hilang arah bicara ke
ide pasien yang banyak detail, tidak relevan, tapi dapat kembali ke ide semula 2) Isi pikir Ide kebesaran, ide bunuh diri (-), ide melukai diri (-), preokupasi pada gangguan tidur i. Orientasi Waktu (buruk), tempat (baik), orang (baik) j. Memori Gangguan memori: Paramnesia jenis memori palsu Tingkat memori : Segera (baik), jangka pendek (buruk), jangka menengah (buruk), jangka panjang (buruk) k. Pengendalian impuls
11
Buruk/tidak mampu mengendalikan bicara dan aktivitas l. Pertimbangan dan tilikan Derajat 2, yakni sedikit menyadari keadaan sakitnya dan memerlukan pertolongan, tetapi pada saat yang bersamaan menyangkal dan masih menolak sakit. m. Reliabilitas Buruk, tidak reliable atau tidak dapat dipercaya
III.
PEMERIKSAAN FISIK a. STATUS INTERNUS a. Keadaan Umum : Compos mentis b. Tanda vital : Tekanan Darah 145/90 mmHg; Nadi 84x/menit; nafas 24 x/menit, suhu afebris c. Sistem kardiovasuler : S1 / S2 reguler, bising (-) d. Sistem respiratori : Suara dasar vesikukler (+/+), rokhi (-/-), wheezing (-/-) e. Sistem gastrointestinal f. g. h. i.
tekan (-) Sistem urogenital Sistem musculoskeletal Sistem integumeter Kelainan kusus
: Supel, bising usus (+) dbn, nyeri : BAK dalam batas nomal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Tidak ada
b. STATUS NEUROLOGIKUS a. Saraf cranial : Tidak ada peningkatan kelainan syaraf cranial atau peningkatan tekanan kranial b. Saraf motorik : Gerakan (+/+); Kekuatan 5/5 5/5; Tonus eutoni/eutoni eutoni/eutoni; Klonus inferior (-/-); Reflek fisiologi +/+ +/+; Reflek patologi -/- -/c. Sensibilitas : Dalam batas normal d. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal e. Fungsi luhur : Dalam batas normal f. Gangguan khusus : Tidak ada kelainan IV.
IKHTISAR TEMUAN BERMAKNA Tiga bulan sebelum periksa pasien tampak lebih banyak diam dari biasanya.
12
Pasien sedih memikirkan cincin dan uang miliknya yang dihutangkan kepada tetangganya yang kemungkinan besar tidak akan diganti. Selain itu pasien memiliki beban pikiran yakni ibu kandung pasien mengalami sakit stroke, ibu mertua sakit, dan anak sulung yang retardasi mental sering sulit diminta untuk membantu pekerjaan. Enam hari sebelum pasien berobat, pasien mulai bicara terus menerus tak terkontrol, sangat bersemangat, dan aktivitas meningkat serta berlebihan sampai tidak bisa tidur. Pasien mengatakan membentuk suatu kepengurusan di desanya yang anggotanya ibu-ibu, yang hal tersebut tidaklah nyata. Riwayat sakit serupa diakui sejak tahun 1974. Sering mondok di RSUP maupun RSJ. Adik perempuan tertua pasien mengalami keluhan serupa, tapi sudah tidak pernah kumat. Prilaku psikomotor hiperaktivitas, mood elevasi, bentuk pikir flight of ideas, kontinuitas sirkumstansialitas, ide kebesaran yakni pasien mengatakan titisan seorang dewi, preokupasi pada gangguan tidur, bicara logore, tidak dapat dipercaya, artikulasi kurang jelas, tidak dapat mengendalikan impuls, gangguan memori paramnesia jenis memori palsu, orientasi waktu buruk, tilikan diri derajat 2. V.
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL AKSIS I : Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik AKSIS II AKSIS III AKSIS IV
tanpa Gejala Psikotik (F31.1) : Tidak ada diagnosis aksis II : Tidak ada diagnosis aksis III : Masalah ekonomi
VI.
DIAGNOSIS BANDING Mania Tanpa Gejala Psikotik (F30.1)
VII.
USULAN TERAPI a. Psikofarmaka Anti Psikotik Anti Anxietas Anti Mania
: Haloperidol 3 x 2 mg / hari : Lorazepam 3 x 1 mg / hari : Karbamazepin 3 x 200 mg / hari
13
b. Psikoterapi Memberikan motivasi dan dukungan kepada pasien dan keluarga agar meminum obat secara teratur jangan sampai putus obat kembali, serta memberi edukasi bagaimana pengobatan yang harus diberikan kepada pasien tersebut.
VIII.
Prognosis Prognosis buruk/negatif dikarena tingkat kekambuhan sering yaitu lebih dari 5 kali. Onset penyakit lebih awal yaitu kurang lebih mulai pada usia 15 tahun. Factor pencetus tidak jelas atau tidak hanya satu permasalahan saja, atau permasalahan relative kompleks. Fase prodormal lama, yakni pasien tambak berdian diri kurang lebih 3 bulan sebelum fase mania. Riwayat keluarga gangguan bipolar, yakni adik kandung perempuan pasien. System pendukung kurang baik. Keluarga memberikan dukungan pengobatan yang baik, tetapi penghargaan terhadap pasien kurang.
14
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI Gangguan afektif memiliki definisi ekspresi eksternal pada keadaan emosional sementara. Saat ini lebih banyak digunakan istilah gangguan mood yakni mengacu pada keadaan emosi yang menetap. Gangguan mood paling baik dianggap sebagai syndrome (bukan penyakit terpisah), yang terdiri atas sekelompok tanda dan gejala yang bertahan selama berminggu-minggu hingga berbulan-bulan, yang menunjukan penyimpangan nyata fungsi habitual seseorang serta kecenderungan untuk kambuh, sering dalam bentuk periodic atau siklik. Mood dapat normal, meningkat, atau menurun. Gangguan afektif bipolar merupakan gangguan yang tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas tergangu. Pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energy dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energy dan aktifitas (depresi). Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu (atau setidaknya 1 minggu atau berapapun lama waktunya jika memerlukan rawat inap) sampai 4-5 bulan. Episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (ratarata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode ini sering kali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental lain (adanya stres tidak esensial untuk penegakan diagnosis). Gangguan mood pada bipolar biasanya cukup berat hingga menyebabkan hendaya nyata fungsi pekerjaan atau aktivitas atau hubungan social yang biasa dengan orang lain, atau memerlukan rawat inap untuk mencegah mencelakakan diri sendiri atau orang lain. Gejala ini juga tidak disebabkan oleh pengaruh fisiologi langsung suatu zat (obat yang disalahgunakan, obat, atau terapi lain) atau kondisi medis tertentu (contoh hipertiroidisme).
15
Ada empat jenis GB tertera di dalam Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV-Text Revision (DSM-IV TR) yaitu GB I, GB II. gangguan
siklotimia, dan GB yang tak dapat dispesifikasikan. Gangguan Bipolar I adalah suatu perjalanan klinis yang dikarakteristikkan oleh terdapatnya satu atau lebih episode manik atau campuran, dimana individu tersebut juga mempunyai satu atau lebih episode depresi mayor. Kekambuhan ditunjukkan oleh perpindahan polaritas dari episode atau terdapatnya interval diantara episode-episode paling sedikit 2 bulan tanpa adanya gejala-gejala mania. B. EPIDEMIOLOGI Prevalensi gangguan depresi berat dua kali lebih besar pada berempuan daripada laki-laki. Episode manic lebih sering terjadi pada laki-laki. Bila episode manic terjadi pada perempuan, lebih mungkin ditemukan gambaran campuran dibandingkan laki-laki, misalnya mania depresi. Sedangkan gangguan bipolar I memiliki prevalensi yang seimbang antara laki-laki dan perempuan. Usia rerata awitan gangguan depresi berat berkisar 40 tahun, dengan 50 % pasien memiliki awitan antara usia 20 dan 50 tahun. Data epidemiologi mengesankan bahwa insiden gangguan depresi mayor meningkat pada usia dibawah 20 tahun yang kemungkinan berkaitan dengan meningkatnya penggunaan alcohol serta penyalahgunaan obat. Sedangkan dibanding gangguan depresi, gangguan bipolar I terjadi lebih dini yakni berkisar dari masa kanakkanak (5 atau 6 tahun) sampai usia 50 tahun atau bahkan lebih tua namun hal ini jarang terjadi, dengan rata-rata usia 30 tahun. Gangguan depresi berat paling sering ditemui pada orang yang tidak memiliki hubungan anterpersonal dekat dengan orang lain atau pada orang yang mengalami perceraian. Sedang gangguan bipolar lebih sering terjadi pada orang lajang dan orang yang bercerai daripada orang yang menikah. Depresi lebih lazim terjadi di daerah pedesaan daripada daerah perkotaan. Gangguan bipolar I lebih sering pada orang yang tidak lulus akedemi daripada luls akademi C. ETIOLOGI Berdasarkan riset, kekurangan neurotransmiter serotonin, norepinefrin dan dopamine dapat menyebabkan depresi. Di sisi lain, jika neuro transmitter ini
16
berlebihan dapat menjadi penyebab gangguan manic. Selain itu antidepresan trisiklik dapat menyebabkan mania. Serotonin (neutransmiter aminergic) jika mengalami penurunan dapat menyebabkan depresi. Konsentrasi metabolit serotonin yang rendah di cairan serebrospinal dapat menyebabkan insiden bunuh diri. Penggunaan anti depresan jangka panjang akan menyebabkan penurunan jumlah tempat ambilan kembali serotonin. Dopamine yang menurun akan menyebabkan depresi sedangkan dopamine yang meningkat akan menyebabkan mania. Pada penggunaan obat reserpine dan penyakit parkinson kadar dopamine turun. Obat yang meningkatkan dopamine antara lain tyrosine, amphetamine, dan bupropion menurunkan gejala depresi. Sekitar 50 % pasien yang mengalami depresi memiliki tingkat kortikal yang meningkat. Sekitar 5-10% pasien depresi memiliki gangguan tiroid. Disamping itu kadar somatostatin dalam cairan cerebrospinal lebih rendah pada orang dengan depress dibandingkan orang skizofrenia atau normal, serta kadar yang meningkat telah diamati pada mania. Orang dengan keluarga yang memiliki gangguan mood beresiko lebih besar menderita gangguan mood daripada orang pada umumnya. Pengaruh gen lebih besar pada depresi berat dibandingkan depresi ringan dan lebih berpengaruh pada individu yang lebih tua. Penelitian oleh Kendler (1992) dari Departemen Psikiatri Virginia Commonwealth University menunjukan resiko bahwa resiko depresi sebesar 70 % karena factor genetic, 20 % karena factor lingkungan, dan 10 % karena akibat langsung dari depresi berat. Hubungan antara gangguan mood, terutama gangguan bipolar I dan penanda genetic telah dilaporakan untuk kromosom 5, 11, 18, dan X. Gen G 2 terletak pada kromosom 5. Gen untuk tirosin hidroksilae, yaitu enzim yang membatasi laju sintesis katekolamin, terletak pada kromosom 11. Pada satu studi, penanda kromosom 18 ditemnukan di 28 keluarga inti dengan gangguan bipolar. Peristiwa hidup dan stress lingkungan memegang peran utama dalam depresi, namun memegang peran terbatas dalam awitan dan waktu depresi. Data menyebutkan peristiwa hidup yang paling sering menyebabkan depresi di kemudian hari adalah kehilangan orang tua sebelum usia 11 tahun, dan stressor
17
lingkungan yang paling sering adalah kematian pasangan serta kehilangan pekerjaan sebanyak lebih dari 3 kali. Pada factor kepribadian tidak ada bukti yang mengindikasikan bahwa gangguan kepribadian tertentu berhubungan dengan berkembangnya gangguan bipolar I, walaupun pasien dengan gangguan distimik dan siklotimik berisiko untuk dapat berkembang menjadi depresi mayor atau gangguan bipolar I. Kejadian tiba-tiba yang memicu stress yang kuat adalah prediktor dari onset episode depresi. D. PERJALANAN PENYAKIT Siklus tipikal bipolar Dalam sebagian besar kasus bipolar, fase depresi jauh melebihi fase manik, dan siklus mania dan depresi tidak menentu dan tidak dapat diprediksi. Banyak pasien mengalami episode campuran, yang merupakan episode manik dan depresi muncul bersamaan selama 7 hari. Rapid Cycling Pasien dengan gangguan bipolar 1, perputran cepat kemungkinan adalah wanita dan pernah mengalami episode depresif dan hipomanik, cenderung pada gangguan pada faktor ekternal bukan dari genetik. Pada fase ini episode manik dan depresi timbul bergantian sedikitnya 4 kali setahun dan pada kasus yang parah, bisa mencapai sejumlah siklus sehari.rapid cycling cenderung untuk timbul lebih sering pada wanita dan pada pasien bipolar II. Umumnya, rapid cycling bermula pada fase depresi, dan episode depresi yang sering dan parah bisa menjadi ciri khas dari kejadian ini. Fase ini sulit untuk ditangani, khususnya karena antidepresan bisa mencetuskan perubahan ke mania dan memunculkan pola melingkar. Dengan Pola Musiman Pasien dengan gangguan pola musiman dalam gangguan moodnya cenderung mengalami episode depresi selama waktu tertentu dalam satu tahun, biasanya pada musim dingin dan hanya terjadi satu kali dalam satu tahun. Bisa juga terjadi remisi penuh dimana adanya perubahan dari depresi menjadi mania atau hipomania.
18
Onset pasca persalinan Menungkinkan untuk menentukan gangguan mood pasca persalinan jika onset gejalanya empat minggu pasca persalinan. Gangguan mental pasca persalinan biasanya adalah gangguan psikotik. Perbedaan antara anak-anak dan dewasa Peneliatan menunjukkan gejala bipolar pada anak-anak dan remaja berbeda dari dewasa. Dewasa dengan bipolar biasanya periode mania dan depresi yang berbeda dan persisten, anak-anak dengan bipolar berfluktuasi secara cepat dalam mood dan kelakuan mereka. Manik pada anak-anak dikarakteristikan dengan iritabel dan agresif sedangkan dewasa cenderung mengalami euphoria. Anak-anak dengan bipolar episode depresi sering marah-marah dan tidak bisa diam, dan dapat memiliki gangguan tambahan mood dan perilaku seperti anxietas, ADHD, dan penyalahgunaan zat. Masih belum jelas seberapa sering bipolar pada anak-anak bertahan sampai dewasa atau bila menangani bipolar pada masa kanak-kanak bisa membantu mencegah gangguan di masa depan.
E. GAMBARAN KLINIS DAN MANIFESTASI KLINIS Terdapat dua pola gejala dasar pada Gangguan bipolar yaitu, episode depresi dan episode mania. Episode manic: Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu: a. Grandiositas atau percaya diri berlebihan b. Berkurangnya kebutuhan tidur c. Cepat dan banyaknya pembicaraan d. Lompatan gagasan atau pikiran berlomba e. Perhatian mudah teralih f. Peningkatan energy dan hiperaktivitas psikomotor
19
g. Meningkatnya aktivitas bertujuan (social, seksual, pekerjaan dan sekolah) h. Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang matang) Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengam penderitaan, gambaran psikotik, hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya Gangguan fungsi sosial dan pekerjaan. Pasien hipomania kadang sulit didiagnosa sebab beberapa pasien hipomania justru memiliki tingkat kreativitas dan produktivitas yang tinggi. Pasien hipomania tidak memiliki gambaran psikotik (halusinasi, waham atau perilaku atau pembicaraan aneh) dan tidak memerlukan hospitalisasi. Episode Depresi Mayor Paling sedikit dua minggu pasien mengalami lebih dari empat symptom atau tanda yaitu : a. Mood depresif atau hilangnya minat atau rasa senang b. Menurun atau meningkatnya berat badan atau nafsu makan c. Sulit atau banyak tidur d. Agitasi atau retardasi psikomotor e. Kelelahan atau berkurangnya tenaga f. Menurunnya harga diri g. Ide-ide tentang rasa bersalah, ragu-ragu dan menurunnya konsentrasi h. Pesimis i. Pikiran berulang tentang kematian, bunuh diri (dengan atau tanpa rencana) atau tindakan bunuh diri. Gejala-gejala diatas menyebabkan penderitaan atau mengganggunya fungsi personal, sosial, pekerjaan. Episode Campuran Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang terjadi secara bersamaan. Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disforik), iritabel, marah, serangan panic, pembicaraan cepat, agitasi, menangis,
20
ide bunuh diri, insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan kadang-kadang bingung. Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan untuk melindungi pasien atau orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan mengganggu fungsi personal, sosial dan pekerjaan. Episode Hipomanik Paling sedikit empat hari, secara menetap, pasien mengalami peningkatan mood, ekspansif atau irritable yang ringan, paling sedikit terjadi gejala (empat gejala bila mood irritable) yaitu. a. b. c. d. e. f. g. h.
Grandiositas atau meningkatnya kepercayaan diri Berkurangnya kebutuhan tidur Meningkatnya pembicaraan Lompat gagasan atau pemikiran berlomba Perhatian mudah teralih Meningkatnya aktifitas atau agitasi psikomotor Pikiran menjadi lebih tajam Daya nilai berkurang
Tidak ada gambaran psikotik (halusinasi, waham, atau prilaku atau pembicaraan aneh) tidak membutuhkan hospitalisasi dan tidak mengganggu fungsi personal, sosial, dan pekerjaan. Sering kali dilupakan oleh pasien tetapi dapat dikenali oleh keluarga. Sindrom Psikotik Pada kasus berat, pasien mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang paling sering yaitu : a. Halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya) b. Waham Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan waham nihilistic terjadi pada episode depresi. Ada kalanya simtom psikotik tidak serasi dengan mood. Pasien dengan Gangguan bipolar sering didiagnosis sebagai skizofrenia. Ciri psikotik biasanya merupakan tanda prognosis yang buruk bagi pasien dengan Gangguan bipolar. Faktor berikut ini telah dihubungkan dengan prognosis yang buruk seperti: durasi episode yang lama, disosiasi temporal antara Gangguan mood dan gejala psikotik, dan riwayat penyesuaian social pramorbid yang buruk. Adanya ciri-ciri psikotik yang memiiki penerapan terapi yang
21
penting, pasien dengan symptom psikotik hampir selalu memerlukan obat anti psikotik di samping anti depresan atau anti mania atau mungkin memerlukan terapi antikonvulsif untuk mendapatkan perbaikan klinis. F. KRITERIA DIAGNOSIS Keterampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Informasi dari keluarga sangat diperlukan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan criteria yang terdapat dalam DSM-IV atau ICD-10. Salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi symptom Gangguan bipolar adalah The Structured clinical Interview for DSM-IV (SCID). The Present State Examination (PSE) dapat pula digunakan untuk mengidentifikasi symptom sesuai dengan ICD10. Pembagian menurut DSM-IV: Gangguan mood bipolar I Gangguan mood bipolar I, episode manic tunggal a. Hanya mengalami satu kali episode manic dan tidak ada riwayat depresi mayor sebelumnya. b. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, skizoafektif, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. c. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medic umum d. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan aspek fungsi penting lainnya. Gangguan mood bipolar I, episode manic sekarang ini a. Saat ini dalam episode manic b. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik, depresi, atau campuran.
22
c. Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. d. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum. e. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan aspek fungsi penting lainnya. Gangguan mood bipolar I, episode campuran saat ini a. Saat ini dalam episode campuran b. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi atau campuran c. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizifreniform, gangguan waham, atau Gangguan psikotik yang tidak diklasifikasikan d. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum. e. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya. Gangguan mood bipolar I, episode hipomanik saat ini a. Saat ini dalam episode hipomanik b. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manic atau campuran c. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik cukup bermakna atau hendaya social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya d. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif
dan
tidak
bertumpang
tindih
dengan
skizofrenia,
skizofreniform, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. Gangguan mood bipolar I, episode depresi saat ini
23
a. Saat ini dalam episode depresi mayor b. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik dan campuran c. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif
dan
tidak
bertumpang
tindih
dengan
skizofrenia,
skizofreniform, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. d. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum e. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.. Gangguan mood bipolar I, Episode yang tidak dapat diklasifikasikan saat ini a. Kriteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik, campuran atau episode depresi. b. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran. c. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif
dan
tidak
bertumpang
tindih
dengan
skizofrenia,
skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain. d.
Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara
klinik cukup
bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya. Ganggguan Mood Bipolar II Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit satu episode hipomanik. Gangguan Siklotimia a. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan gejalagejala hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala depresi yang
24
tidak memenuhi criteria untuk Gangguan depresi mayor. Untuk anak-anak dan remaja durasinya paling sedikit satu tahun. b. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari gejalagejala pada kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu. c. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran, selama dua tahun Gangguan tersebut Catatan: setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan manic atau episode campuran (diagnosis GB I dan Gangguan siklotimia dapat dibuat) atau episode depresi mayor (diagnosis GB II dengan Gangguan siklotimia dapat ditegakkan) d.
Gejala-gejala
pada
criteria
A
bukan
skizoafektif
dan
tidak
bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. e. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medic umum f. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya. Pembagian menurut PPDGJ III: F31 Gangguan Afek bipolar a. Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsug antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah
25
peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental lainnya (adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis). b. Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif Tidak termasuk: Gangguan bipolar, episode manic tunggal (F30). F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Klinik Hipomanik a. Episode yang sekarang harus memenuhi criteria untuk hipomania (F30); dan b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa lampau. F31.1 Gangguan afektif Bipolar, Episode kini Manik Tanpa Gejala Psikotik a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik (F30.1); dan b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa lampau. F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala psikotik a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik (F30.2); dan b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran) di masa lampau. F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi ringan (F32.0) atau pun sedang (F32.1); dan b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau. F31.4 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2); dan b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau.
26
F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3);dan b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran dimasa lampau. F31.6 Gangguan Afektif Bipolar Campuran a. Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik, dan depresif
yang
tercampur
atau
bergantian
dengan
cepat
(gejala
mania/hipomania dan depresif yang sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu); dan b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau. F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, kini dalam Remisi Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depres if atau campuran). F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT. G. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Darah lengkap Darah lengkap dengan diferensiasi digunakan untuk mengetahui anemia sebagai
penyebab
depresi.
Penatalaksanaan,
terutama
dengan
antikonvulsan, dapat mensupresi sumsum tulang, oleh karena itu diperlukan pemeriksaan sel darah merah dan sel darah putih untuk
27
mengecek
supresi
sumsum
tulang.
Lithium
dapat
menyebabkan
peningkatan sel darah putih yang reversible. b. Elektrolit Konsentrasi elektrolit serum diukur untuk membantu masalah diagnostic, terutama dengan natrium, yang berkaitan dengan depresi. Hiponatremi dapat bermanifestasi sebagai depresi. Penatalaksanaan dengan lithium dapat berakibat pada masalah ginjal dan gangguan elektrolit. Kadar natrium rendah dapat berakibat pada peningkatan kadar lithium dan toxisitas lithium. Oleh karena itu, skrining kandidat untuk terapi litium maupun yang sedang dalam terapi lithium, mengecek elektrolit merupakan indikasi. c. Kalsium Kalsium serum untuk mendiagnosis hiperkalsemi dan hipokalsemi yang berkaitan
dengan
perubahan
status
mental
(e.g
hiperparatiroid).
Hiperparatiroid, yang dibuktikan dengan peningkatan kalsium darah, mencetuskan depresi. Beberapa antidepresan, seperti nortriptyline, mempengaruhi jantung, karenanya cek kadar kalsium sangat penting. d. Protein Kadar protein yang rendah ditemukan pada pasien depresi sebagai hasil dari tidak makan. Kadar protein rendah, menyebabkan meningkatkan bioavailabilitas beberapa medikasi, karena obat-obat ini hanya memiliki sedikit protein untuk diikat. e. Hormone tiroid Tes tiroid dilakukan untuk menentukan hipertiroid (mania) dan hipotiroid (depresi). Pengobatan dengan lithium dapat menyebabkan hipotiroid, yang berkontribusi pada perubahan mood secara cepat. 28
f. Kreatinin dan blood urea nitrogen (BUN) Gagal ginjal dapat timbul sebagai depresi. Pengobatan dengan lithium dapat mempengaruhi klirens ginjal, serum kreatinin dan BUN dapat meningkat. g. Skrining zat dan alkohol Penyalahgunaan alkohol dan berbagai macam obat dapat memperlihatkan sebagai mania atau depresi. Contohnya, penyalahgunaan amfetamin dan kokain dapat timbul sebagai mania, dan penyalahgunaan barbiturate dapat timbul sebagai depresi. h. EKG Banyak antidepresan, terutama trisiklik dan beberapa antipsikotik, berefek pada jantung dan membuat masalah konduksi. Lithium juga dapat berakibat perubahan reversibel flattening atau inversi T wave pada EKG. i. EEG Alasan untuk penggunaan EEG pada pasien bipolar: 1) EEG menyediakan garis dasar dan membantu mengesampingkan masalah neurologi. Menggunakan tes ini untuk mengesampingkan kejang dan tumor otak. 2) Bila dilakukan ECT. Monitoring EEG saat ECT digunakan untuk mendeterminasi timbulnya dan durasi kejang. 3) Beberapa studi memperlihatkan abnormalitas dari penemuan EEG sebagai indikasi efektivitas antikonvulsan. Lebih spesifik, penemuan abnormal dari EEG dapat memprediksi respons dari asam valproate.
29
Beberapa pasien dapat mengalami kejang saat pengobatan, terutama antidepresan.
H. PENATALAKSANAAN Terapi psikososial -
Terapi kognitif (Aaron Beck) Tujuannya : a. Menghilangkan episode depresi dan mencegah rekurennya dengan membantu pasien mengidentifikasi dan uji kognitif negatif. b. Mengembangkan cara berpikir alternatif, fleksibel dan positif,
-
serta melatih kembali respon kognitif dan perilaku yang baru. Terapi interpersonal (Gerrad Kleman) Memusatkan pada masalah interpersonal yang sekarang dialami oleh pasien dengan anggapan bahwa masalah interpersonal sekarang mungkin terlibat dalam mencetuskan atau memperberat gejala depresi sekarang. Terapi ini difokuskan pada problem interpersonal yang ada. Diasumsikan bahwa, pertama, problem interpersonal yang ada saat ini merupakan akar terjadinya disfungsi hubungan interpersonal. Problem interpersonal saat ini berperan dalam terjadinya gejala depresi. Biasanya sesi berlangsung antara 12 sampai 16 minggu dan ditandai dengan pendekatan terapeutik yang aktif. Tidak ditujukan pada fenomena intrapsikik seperti mekanisme defensi dan konflik internal. Keterbatasan asertif, gangguan kemampuan sosial, serta penyimpangan pola berpikir hanya ditujukan bila memang mempunyai efek pada
-
hubungan interpersonal tersebut. Terapi perilaku Terapi didasarkan pada hipotesis bahwa pola perilaku maladaptif menyebabkan seseorang mendapatkan sedikit umpan balik positif dari masyarakat dan kemungkinan penolakan yang palsu. Dengan demikian
30
pasien belajar untuk berfungsi di dunia dengan cara tertentu dimana mereka mendapatkan dorongan positif. -
Terapi berorientasi-psikoanalitik Mencapai kepercayaan dalam hubungan interpersonal, keintiman, mekanisme penyesuaian, kapasitas dalam merasakan kesedihan serta kemampuan dalam merasakan perubahan emosional secara luas.
-
Terapi keluarga Diindikasikan untuk gangguan yang membahayakan perkawinan pasien atau fungsi keluarga atau jika gangguan mood dapat ditangani oleh situasi keluarga. Terapi keluarga meneliti peran suasana hati teratur dalam keseluruhan kesejahteraan psikologis dari seluruh keluarga, tetapi juga mengkaji peran seluruh keluarga dalam pemeliharaan gejala pasien. Pasien dengan gangguan mood memiliki tingkat tinggi perceraian, dan sekitar 50 persen dari semua pasangan melaporkan bahwa mereka tidak akan menikah atau memiliki anak jika mereka tahu bahwa pasien akan mengembangkan gangguan mood.
-
Rawat Inap Yang pertama dan paling penting keputusan dokter harus dibuat adalah apakah untuk memutuskan pasien rawat inap atau pasien rawat jalan. Jelas indikasi untuk rawat inap adalah risiko bunuh diri atau pembunuhan, pasien yang sangat berkurang kemampuannya untuk makan dan kebutuhan untuk prosedur diagnostik. Suatu onset yang berkembang cepat gejala juga dapat menjadi indikasi untuk rawat inap. Seorang dokter dapat dengan aman mengobati depresi ringan atau hypomania dengan rawat jalan jika evaluasi pasien terus rutin dilakukan. Tanda-tanda klinis dari gangguan penilaian, penurunan berat badan, atau insomnia harus minimal. Sistem pendukung pasien harus kuat, tidak ada menarik diri dari pasien. Setiap perubahan negatif dalam gejala-gejala pasien atau perilaku mungkin cukup untuk menjadi indikasi rawat inap rawat inap. Pasien dengan gangguan mood sering tidak mau masuk rumah sakit secara sukarela, dan mungkin
31
harus sengaja dimasukan. Pasien-pasien ini sering tidak dapat membuat
keputusan
karena
pemikiran
mereka
melambat,
Weltanschauung negatif (pandangan dunia), dan keputusasaan. Pasien yang manik sering memiliki seperti kurangnya wawasan gangguan mereka yang rawat inap tampaknya benar-benar tidak masuk akal bagi mereka. Terapi Fisik : Electro Convulsive Therapy (ECT) Terapi dengan melewatkan arus listrik ke otak melalui 2 elektrode yang ditempatkan pada bagian temporal kepala. Sering digunakan pada kasus depresif berat atau mempunyai risiko bunuh diri yang besar dan respon terapi dengan obat antidepresan kurang baik (dengan dosis yang sudah adekuat). Farmakoterapi Pendekatan farmakoterapeutik terhadap gangguan bipolar telah menimbulkan perubahan besar dalam pengobatannya dan secara dramatis telah mempengaruhi perjalanan gangguan bipolar dan menurunkan biaya bagi penderita. Episode mania atau hipomania
1. 2. 3. 4. 5.
1. Mood Stabilizer 2. Antipsikotik atipikal 3. Mood stabilizer + antipsikotik atipikal Episode depresi Antidepresan Mood stabilizer Antipsikotik atipikal Mood stabilizer + antidepresan Antipsikotik atipikal + antidepresan
Terapi pada kedaruratan agitasi akut Lini I •
Injeksi IM Aripiprazol efektif untuk pengobatan agitasi pada pasien dengan episode mania atau campuran akut. Dosis adalah 9,75mg/injeksi. Dosis maksimum 32
adalah 29,25mg/hari (tiga kali injeksi per hari dengan interval dua jam). Berespons dalam 45-60 menit. •
Injeksi IM Olanzapin efektif untuk agitasi pada pasien dengan episode mania atau campuran akut. Dosis 10mg/ injeksi. Dosis maksimum adalah 30mg/hari. Berespons dalam 15-30 menit. Interval pengulangan injeksi
adalah
dua
jam.
Sebanyak
90%
pasien
menerima hanya satu kali injeksi dalam 24 jam pertama.
Injeksi
lorazepam
2
mg/injeksi.
Dosis
maksimum Lorazepam 4 mg/hari. Dapat diberikan bersamaan
dengan
injeksi
IM
Aripiprazol
atau
Olanzapin. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik Lini II •
karena mengganggu stabilitas antipsikotika Injeksi IM Haloperidol yaitu 5 mg/kali injeksi. Dapat diulang setelah 30 menit. Dosis maksimum adalah 15 mg/hari.
•
Injeksi IM Diazepam yaitu 10 mg/kali injeksi. Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi haloperidol IM. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik.
Terapi pada mania akut Lini I
Litium, divalproat, olanzapin, risperidon, quetiapin, quetiapin XR, aripiprazol, litium atau divalproat + risperidon, litium atau divalproat + quetiapin, litium atau divalproat + olanzapin, litium atau divalproat +
Lini II Lini III
aripiprazol Karbamazepin, ECT, litium + divalproat, paliperidon Haloperidol, klorpromazin, litium atau divalproat
haloperidol, litium + karbamazepin, klozapin Tidak direkomendasikan Gabapentin, topiramat, lamotrigin, risperidon + karbamazepin, olanzapin + karbamazepin
33
Terapi pada episode depresi akut, GB I Lini I
Litium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR, litium atau divalproat + SSRI, olanzapin + SSRI, litium +
Lini II
divalproat Quetiapin + SSRI, divalproat, litium atau
Lini III
divalproat + lamotrigin Karbamazepin, olanzapin, litium + karbamazepin, litium atau divalproat + venlafaksin, litium + MAOI, ECT, litium atau divalproat atau AA + TCA, litium atau divalproat atau karbamazepin + SSRI +
lamotrigin, penambahan topiramat Tidak direkomendasikan Gabapentin monoterapi, aripiprazol monoterapi Terapi rumatan pada Gangguan Bipolar I Lini I
Litium, lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin, quetiapin,
litium
atau
divalproat
+
quetiapin,
risperidon injeksi jangka panjang (RIJP), penambahan Lini II
RIJP, aripirazol Karbamazepin,
litium
+
divalproat,
litium
+
karbamazepin, litium atau divalproat + olanzapin, litium + risperidon, litium + lamotrigin, olanzapin + Lini III
fluoksetin Penambahan fenitoin, penambahan olanzapin, penambahan ECT, penambahan topiramat, penambahan asam lemak omega-3, penambahan
okskarbazepin Tidak direkomendasikan Gabapentin, topiramat atau antidepresan monoterapi
Terapi pada akut depresi, GB II Lini I Lini II
Quetiapin Litium, lamotrigin, divalproat, litium atau divalproat +
34
antidepresan, litium + divalproat, antipsikotika atipik Lini III
+ antidepresan Antidepresan monoterapi (terutama untuk pasien yang jarang mengalami hipomania)
Terapi Rumatan GB II Lini I Lini II
Litium, lamotrigin Divalproat, litium atau divalproat atau antipsikotika atipik + antidepresan, kombinasi dua dari: litium,
lamotrigin, divalproat, atau antipsikotika atipik Lini III Karbamazepin, antipsikotika atipik, ECT Tidak direkomendasikan Gabapentin Mood stabilizer Litium Litium sudah digunakan sebagai terapi mania akut sejak 50 tahun yang lalu. Memiliki efek akut dan kronis dalam pelepasan serotonin dan norepineprin di neuron terminal sistem saraf pusat. Indikasi : Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi rumatan GB. Dosis : Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan menitrasi dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan terapi rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEq/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L. Efek samping : mual, muntah, tremor, somnolen, penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif, neurotoksisitas, delirium, dan ensefalopati., ataksia, deficit memori, dan gangguan pergerakan. Valproat
35
Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai antimania. Indikasi : efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia. Dosis : dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum berkisar antara 45 -125 mg/mL. Untuk GB II dan siklotimia diperlukan divalproat dengan konsentrasi plasma < 50 mg/mL. Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 – 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125 mg/mL. Efek samping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum > 100 mg/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75100 mg/mL. Efek samping : anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan) enzim transaminase, sedasi, dan tremor.
Lamotrigin Lamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi. Ia menghambat kanal Na+. Selain itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat. Indikasi : Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut maupun rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat. Dosis : Berkisar antara 50-200 mg/hari Efek samping : Sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai bentuk kemerahan di kulit Antipsikotika Atipik
36
Antipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif sebagai terapi lini pertama untuk GB. Beberapa antipsikotika atipik tersebut adalah olanzapin, risperidon, quetiapin, dan aripiprazol. Risperidon Risperidon adalah derivat benzisoksazol. Ia merupakan antipsikotika atipik pertama yang mendapat persetujuan FDA setelah klozapin. Indikasi : bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan. Dosis : dosis awal 2 mg/hari dan besoknya dinaikkan hingga dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon injeksi jangka panjang (RIJP) dapat pula digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis anjuran untuk orang dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons dengan 25 mg, dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua minggu. Efek samping : sedasi, fatigu, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan, berkurangnya gairah seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada risperidon bila dibandingkan dengan pada plasebo. Olanzapin Olanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki afinitas terhadap dopamin (DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5-HT2); muskarinik, histamin 1(H1), dan a1- adrenergik. Indikasi : Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut mania dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB. Dosis : Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari. Efek samping : Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan, efeek antikolinergik, diabetes tipe-2. Quetiapin Quetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang bekerja sebagai antagonis 5-HT1A dan 5 -HT2A, dopamin D1, D2, histamin H1 serta
37
reseptor adrenergik a1 dan a2. Afinitasnya rendah terhadap reseptor D2 dan relatif lebih tinggi terhadap serotonin 5-HT2A. Indikasi : Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran, siklus cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan Dosis : gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari. Tersedia dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu kali per hari. Efek samping : Sedasi, perubahan dalam berat badan. Aripiprazol Aripiprazol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin. Indikasi : Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut. Ia juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi tambahan pada GB I, episode depresi. Dosis: Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis. Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat meningkatkan tolerabilitas. Efek Samping : Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual, akatisia, insomnia. Antidepresan 1) Derivat trisiklik Imipramin (dosis lazim : 25-50 mg 3x sehari bila perlu dinaikkan sampai maksimum 250-300 mg sehari). Amitriptilin ( dosis lazim : 25 mg dapat dinaikan secara bertahap sampai dosis maksimum 150-300 mg sehari). 2) Derivat tetrasiklik
38
Maproptilin, Mianserin ( dosis lazim : 30-40 mg malam hari, dosis maksimum 90 mg/ hari). 3) Derivat MAOI (MonoAmine Oksidase-Inhibitor) Moclobemide (dosis lazim : 300 mg/ hari terbagi dalam 2-3 dosis dapat dinaikkan sampai dengan 600 mg/ hari). 4) Derivat SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) Sertralin (dosis lazim : 50 mg/hari bila perlu dinaikkan maksimum 200 mg/hr) Fluoxetine ( dosis lazim : 20 mg sehari pada pagi hari, maksimum 80 mg/hari dalam dosis tunggal atau terbagi) Fluvoxamine (dosis lazim : 50mg dapat diberikan 1x/hari sebaiknya pada malam hari, maksimum dosis 300 mg) Paroxetine, Citalopram (dosis lazim : 20 mg/hari, maksimum 60 mg /hari) 5) Derivat SNRI (Serotonin Norepineprin Reuptake Inhibitor) Venlafaxine (dosis lazim : 75 mg/hari bila perlu dapat ditingkatkan menjadi 150-250 mg 1x/hari), Duloxetine.
39
BAB III PEMBAHASAN
A. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Tiga bulan sebelum periksa ke RSUD Wonosari pasien tampak lebih banyak diam dari biasanya. Dimulai dari pasien memikirkan cincin dan uang miliknya yang dihutangkan kepada tetangganya dan khawatir tidak diganti. Selain itu pasien banyak memikirkan ibu kandungnya yang sedang sakit stroke, ibu mertuanya juga sedang sakit, dan anak sulungnya yang mengalami retardasi mental kadang membuatnya sedih. Enam hari sebelum pasien berobat, pasien mulai banyak bicara tak terkontrol, meluap-luap, dan aktivitas naik sampai tidak bisa tidur dan tidak dapat dikontrol. Riwayat sakit serupa diakui sejak tahun 1974 sejak saat anak pertamanya yang kembar meninggal yakni dimulai dengan mulut pasien seperti terkunci dan tidak dapat mengeluarkan suara sama sekali. Pasien sering mondok di RSUP maupun RSJ, hingga lebih dari 5 kali. Bentuk pikir flight of ideas, kontinuitas sirkumstansialitas. Terdapat ide kebesaran dengan preokupasi pada gangguan tidur. Bahasa atau cara berbicara logore, produktivitas meningkat, tidak terdapat hendaya bicara, serta tidak dapat dipercaya. Tidak dapat mengendalikan impuls, orientasi waktu buruk, memori buruk. Tilikan diri derajat 2 yakni sedikit menyadari keadaan sakitnya dan memerlukan pertolongan, tetapi pada saat yang bersamaan menyangkal dan masih menolak sakit.
B. FORMULASI DIAGNOSIS Berdasarkan hasil alloanamnesis dan autoanamnesis, diketahui bahwa selama enam hari sebelum pasien datang berobat ke rumah sakit, pasien berbicara banyak dan terus menerus tidak dapat dikontrol, terlalu bersemangat, dan aktivitas tak terkontrol. Bicara cepat dengan bahasan meloncat-loncat (flight of ideas) dan sering keluar dari tema (sirkumstansialitas). Pasien merasa dirinya adalah titisan dewi, dan merasa bahwa dirinya orang hebat, dan sangat optimis serta percaya diri. Keluhan tersebut sampai mengganggu tidur pasien. Keluarga mengatakan 40
pasien bicara terus menerus, beraktivitas terus, hingga pasien tidak tidur. Pasien menyangkal adanya ilusi, halusinasi auditori maupun visual. Berdasarakan keluhan diatas, menurut PPDGJ-III pasien memenuhi criteria diagnosis Gangguan Afektif Bipolar, Episode kini Manik tanpa Gejala Psikotik dengan tanda : -
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala
-
psikotik (F30.1); dan Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa lampau.
Tanda dari mania tanpa gejala psikotik adalah episode sekurang-kurangnya 1 minggu, dan cukup berat sampai mengacaukan seluruh atau hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas social yang biasa dilakukan. Perubahan afek harus disertai dengan energy yang bertambah sehingga terjadi aktivitas berlebihan, percepatan dan kebanyakan bicara, kebutuhan tidur yang berkurang, ide-ide perihal kebesaran/”grandiose ideas” dan terlalu optimistic. Serta tidak ditemukan delusi, iritabilitas, halusinasi ataupun ilusi. Sedangkan menurut DSM-IV pasien dapat didiagnosis Gangguan mood bipolar I, episode manic sekarang ini, yakni dengan criteria diagnosis: -
Saat ini dalam episode manic Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik,
-
depresi, atau campuran. Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham,
-
atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau
-
kondisi medik umum. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan aspek fungsi penting lainnya.
Diagnosis banding Mania tanpa Gejala Psikotik (F30.1) dapat disingkirkan karena pada diagnosis F30.1 tersebut harus merupakan satu episode manic tunggal (yang pertama). Sedangkan gamgguan bipolar memiliki episode berulang (sekurangkurangnya dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas 41
terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energy dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energy dan aktivitas. Pada pasien ini sebelum gejala mania muncul, pasien mulai sering berdiam diri selama kurang lebih 3 bulan sebelum gejala mania muncul. Disamping itu, keluhan ini merupakan keluhan kesekian kalinya, atau kekambuhan kesekian kalinya.
42
BAB IV KESIMPULAN
Pasien pada kasus ini mengalamai gangguan afektif bipolar episode kini manic tanpa gejala psikotik yang penyebabnya diketahui dari factor ekonomi serta keluarga. Patofisiologi yang terjadi adalah karena peningkatan neurotransmiter serotonin, norepinefrin dan dopamine. Penanganan yang harus diberikan kepada pasien adalah memberikan obat antipsikotik, antianxietas, serta antimania atau mood stabilizer.kombinasi obat tersebut digunakan untuk mengurangi aktifitas pasien yang tak terkontrol agar pasien lebih tenang, memberikan efek sedasi agar pasien dapat tidur, dan menstabilkan mood pasien.
43
DAFTAR PUSTAKA
Sadock BJ, Sadock VA. 2010. Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC Maslim R. 2003. Diagnosis Gangguan Jiwa: Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III. Jakarta: PT Nuh Jaya Konsesus Nasional Terapi Gangguan Bipolar. 2010.
Panduan tatalaksana
gangguan bipolar. Jakarta: Konsesus Nasional Terapi Gangguan Bipolar Fakultas Kedokteran Universiats Indonesia. 2010. Buku ajar psikiatri. Jakarta: Badan Penerbit FKUI Haurissa, J. 2013. Referat: Gangguan Bipolar dan Penatalaksanaan. Bagian Ilmu Kesehatan
Jiwa
Fakultas
Kedokteran
Universitas
http://www.academia.edu/4837823/Referat_bipolar September 2015
44
Diakses
Krida pada
Wacana. tangal
20
