HANDLEIDING GEBRUIK FYSIOCOMFORT/FYS’OPTIMA VERSLAGLEGGINGSRICHTLIJN IN INTRAMED
INHOUDSOPGAVE Hoofdstuk 1 Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3 Hoofdstuk 4 Hoofdstuk 4.1 Hoofdstuk 4.2. Hoofdstuk 4.2.1 Hoofdstuk 4.2.2. Hoofdstuk 4.2.3 Hoofdstuk 4.2.4. Hoofdstuk 4.2.5 Hoofdstuk 4.2.6 Hoofdstuk 4.3 Hoofdstuk 4.3.1 Hoofdstuk 4.3.2. Hoofdstuk 4.3.3. Hoofdstuk 5 Hoofdstuk 6
Hoofdstuk 1
Algemeen Importeren van de richtlijn in Intramed Instellen van de richtlijn als standaard Invoeren van gegevens in de behandelepisode Aanmelding/start nieuwe behandelepisode Basisverslaglegging Toevoegen formulieren/vragenlijsten/meetinstrumenten Toevoegen aanvullende richtlijnen Behandelplan Invoeren van het behandeljournaal Tussenevaluaties Documenten Aanvullende richtlijnen Kinderfysiotherapie Bekkenfysiotherapie Meetinstrumenten Afnemen van vragenlijsten Afsluiten behandeldossier
blz. 1 blz. 2 blz. 2 blz. 3 blz. 3 blz. 4 blz. 5 blz. 6 blz. 7 blz. 9 blz. 9 blz.10 blz.10 blz.11 blz.11 blz.11 blz.12 blz.12
Algemeen
De basisverslagleggingsrichtlijn voldoet aan de KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische verslaglegging ( versie april 2011).
De basisverslaglegginsrichtlijn voldoet inhoudelijk aan de gegevensbestanden t.a.v. o het eisenpakket van het Fysio EPD, o Kwalify, o HKZ o PLUS- audit, o de NHG richtlijn gestructureerde informatie-uitwisseling huisarts-fysiotherapeut (versie september 2010) Gegevens hoeven maar 1 keer ingevoerd te worden in het behandeldossier: ze worden in andere fases van het dossier meegenomen. Gegevens worden zoveel mogelijk ingevoerd door middel van aanvinken van selectievakjes of selecteren via meerkeuzevragen (op pijltje achter de vraag klikken of invullen van eerste letter van de keuzemogelijkheid). Fysiocomfort valt onder Intramed PLUS en voldoet daarmee aan de voorwaarden van Agis/Achmea voor de Plus audit t.a.v. goedgekeurde verslagleggingssoftware.
1
Hoofdstuk 2
Importeren van de richtlijn in Intramed
Importeren van de richtlijn gebeurt op de volgende manier: 1. Sla de (gemailde) basisverslagleggingsrichtlijn op de computer op (bv op het bureaublad of in een map) Of Voor partners die gebruik maken van Intramed on line op een externe server via Rono-IT 1. Inloggen in op de SBC Omgeving zoals je ook voor Intramed on line inlogt. 2. Daarna Internet Explorer openen op de externe server. ( dus niet via internet op de normale wijze via de computer) 3. Via de www.fysoptima.nl bij zorgverlener inloggen op de fysiodatabase van Fys’optima. 4. Via A. Fys’Optimadatabase => map 9. EPD => map Fysiocomfort => Fysiocomfort basis EFV Export downloaden. Het bestand opslaan in de map I:\ op de SBC server. 5. Hierna kun je het bestand importeren in Intramed zoals hieronder staat aangegeven. Let erop dat het te importeren bestand op I: staat. Of Voor partners die gebruik maken van Intramed on line op een externe server (bv. Convienient) 1. Inloggen op de server zoals je ook voor Intramed on line inlogt. 2. Daarna internet explorer openen op de externe server. ( dus niet via internet op de normale wijze via de computer) 3. Via de www.fysoptima.nl bij zorgverlener inloggen op de fysiodatabase van Fys’optima. 4. Via A. Fys’Optimadatabase => map 9. EPD => map Fysiocomfort => Fysiocomfort basis EFV Export downloaden. 5. Het bestand Fysiocomfort basis EFV downloaden en opslaan in een map op de externe server. 6. Hierna kun je het bestand importeren in Intramed zoals hieronder staat aangegeven.
2. Klik in Intramed “systeem” aan => “verslagleggingsrichtlijnen” aanklikken =>“Opties” aanklikken. => “richtlijn importeren”. => Kies de locatie waar je de basisverslagleggingsrichtlijn hebt opgeslagen en druk op “openen”. De richtlijn is nu toegevoegd aan de lijst verslagleggingsrichtlijnen. Sluit venster.
Hoofdstuk 3
Instellen van de basisverslagleggingsrichtlijn als standaardrichtlijn
De richtlijn kan standaard ingesteld worden bij de medewerkers via:
systeem => organisatie => medewerkers => dubbelklik op desbetreffende medewerker => tabblad 3 instellingen => standaard verslagleggingsrichtlijn: kies nummer van geïmporteerde verslagleggingsrichtlijn 2
Hoofdstuk 4
Invoeren gegevens in het behandelepisode
Hoofdstuk 4.1 Aanmelding/start nieuwe behandelepisode Let op! Maak een nieuwe behandelepisode aan bij aanmelding van de patiënt via de afspraak wizzard in de agenda!
Nieuwe patiënt: typ de naam van de patiënt in => vink vakje nieuwe patiënt aan
3
a. Enter/volgende => vul de gegevens van de patiënt in. b. Enter/volgende => voer klachtgegevens/evt. verwijzingsgegevens in. Ook als er sprake is van DTF en er geen verwijzing is zal in het behandeldossier een verwijzing toegevoegd worden. c. Enter/volgende => prestatiecode invoeren => voltooien.
Bekende patiënt: typ naam patiënt in => kies patiënt uit lijst. => enter/volgende => zet een vinkje bij ‘het betreft een nieuwe klacht’ => volg daarna de instructie als bij b.
Let op! Hiermee is zowel afspraak, behandeldossier als verwijzing om te declareren aangemaakt.
Hoofdstuk 4.2 Basis verslaglegging Toegang tot het behandeldossier wordt verkregen door vanuit de afspraak in de agenda op de naam van de desbetreffende patiënt te gaan staan en alt F2 aan te klikken. Klik bij veld verslagleggingsrichtlijn ‘verslagleggingsrichtlijn gebruiken’ de keuzemogelijkheid Fysiocomfort basis EFV aan.
4
Daarna kun je het dossier een naam geven door veld ‘omschrijving klacht’ in te vullen. Via dubbelklik op het icoontje ‘behandelepisode’ worden de fasen van de verslaglegging geopend. In de linker kolom staan de standaardformulieren volgens de richtlijn verslaglegging. Voor zowel DTF als de aanmelding met verwijzing kunnen de eerste gegevens in het formulier ‘Aanmelding DTF/verwijzing’ ingevuld worden. Afhankelijk van de wijze van binnenkomst kunnen daarna het formulier DTF-screening respectievelijk het formulier verwijsgegevens ingevuld worden. (relevante velden uit de formulieren ‘aanmelding DTF/Verwijzing’, ‘DTF-screening’, ‘verwijsgegevens’ en ‘aanvullende algemene anamnese’ worden meegenomen in de vervolgfasen). Hoofdstuk 4.2.1.Toevoegen formulieren/vragenlijsten/meetinstrumenten. Afhankelijk van de klacht van de patiënt kunnen vanuit de basisverslagleggingsrichtlijn specifieke formulieren, vragenlijsten en/of testverslagen toegevoegd worden. Dit is mogelijk door in de desbetreffende map het formulier aan te klikken waaraan het formulier/vragenlijst/testverslag toegevoegd wordt. Daarna via a. Rechter muisknop => formulier/vragenlijst/testverslag toevoegen => kiezen gewenste formulier/vragenlijst/testverslag Of b. opties (onderaan linker kolom) => formulier/vragenlijst/testverslag toevoegen =>kiezen gewenste formulier/vragenlijst/testverslag.
5
De toegevoegde formulieren/vragenlijsten/testverslagen zijn herkenbaar aan het icoontje van een dubbel formulier. Via het + of – naast het bestaande formulier, kun je de toegevoegde formulieren/vragenlijsten/testverslagen wel/niet zichtbaar maken. Hoofdstuk 4.2.2 Toevoegen aanvullende richtlijnen Aan de basisverslagleggingsrichtlijn kunnen op de volgende manier formulieren/vragenlijsten/meetinstrumenten uit aanvullende richtlijnen toegevoegd worden: a. Kies formulier/vragenlijst/meetinstrument toevoegen zoals genoemd bij 3.2.2. b. Kies daarna bij ‘verslagleggingsrichtlijn’ voor de gewenste aanvullende richtlijn
c. Kies vervolgens de gewenste formulieren/vragenlijsten/meetinstrumenten. Overzicht Formulieren basisrichtlijn: 2000 Fysiotherapeutisch onderzoek 2100 Lage rug 2110 Cervicaal onderzoek 2112 Duizeligheid 2114 Cervicobrachialgie 2116 Schouderonderzoek 2118 Specifiek elleboogonderzoek 2120 Onderzoek pols en hand 2140 Onderzoek CMD 2160 Heuponderzoek 2180 Knieonderzoek
6
2200 Onderzoek enkel en voet 4100 ICF 5000 Behandelplan 5100 Samenvatting analyse/behandelplan Overzicht vragenlijsten basisrichtlijn 1700 VAS 1701 Global Percieved Effect 1702 VAS (Visual Analogue Scale) 1703 NPRS (Numeric Pain Rating Scale) 1705 PSK 1710 4DKL 1756 FABQ 1760 Pijn Coping Inventarisatie Lijst 1777 RAND 36 1778 Dutch General Self-efficacy Scale 1780 Disability Rating Index Overzicht Testverslagen basisrichtlijn 1704 Borg Rating of Perceived Exertion Scale 1800 Timed Walking Endurance Test Alle overige formulieren/vragenlijsten/meetinstrumenten zitten in de desbetreffende aanvullende richtlijnen.
Hoofdstuk 4.2.3.Behandelplan In het behandelplan kunnen de (sub) doelen en verrichtingen in een schema tijdgebonden ingevoerd worden en gekoppeld aan evt. meetinstrumenten en/of tussenevaluaties.
7
Via de icoontjes ‘te behalen doel toevoegen’, ‘uit te voeren verrichting toevoegen’, taak toevoegen’, tussenevaluatie toevoegen ( boven het behandelschema) kan het schema gevuld worden.
NB. Als je in het behandelschema bij gebruik van een meetinstrument de waarde uit de 0-meting wilt meenemen, klik je bij het vaststellen van het doel het meetinstrument aan met het desbetreffende onderdeel welke je wilt meten. Daarna vul je de waarde in die je als doel wilt bereiken.
8
Hoofdstuk 4.2.4. Invoeren van het behandeljournaal Het invoeren van een behandeljournaal is mogelijk via: Mogelijkheid 1: De naam van de patiënt wordt aangeklikt => Naast het tabblad ‘behandelgegevens’ is een tweede tabblad 2 verslaglegging zichtbaar. Hier kan het behandelverloop van de desbetreffende behandeling ingevoerd worden. Mogelijkheid 2: De cursor wordt op de naam van de patiënt geplaatst (naam van patiënt wordt blauw) => alt F2. Het behandeldossier zichtbaar met in het rechter gedeelte het behandeljournaal waar de behandelgegevens ingevuld kunnen worden. In de linker kolom staan de fasen uit het onderzoek en de voorgaande behandeldata. In het behandeljournaal kunnen in het behandelschema per behandeling o doelen en/of verrichtingen afgevinkt worden als ‘gedaan’ o doelen en/of verrichtingen afgevinkt worden als ‘afgrond’ o meetinstrumenten en/of tussenevaluaties gedaan/ toegevoegd worden.
Hoofdstuk 4.2.5. Tussenevaluaties Volgens de nieuwe richtlijn is het niet meer noodzakelijk tussenevaluaties te doen. De evaluaties in het behandeljournaal zijn nu bepalend. Voor een Plus audit is het wel noodzakelijk tussenevaluaties te doen bij behandeltrajecten >8 behandelingen. Het plannen van een tussenevaluatie aan het behandeldossier gebeurt via het schema doelen en verrichtingen.
9
Het uitvoeren van een tussenevaluatie gaat als volgt: ga in het behandeljournaal in het schema doelen/verrichtingen op de regel van het formulier ‘tussenevaluatie’ staan. Er zal een nieuw icoontje ‘tussenevaluatie’ zichtbaar worden. Door deze aan te klikken wordt het formulier tussenevaluatie zichtbaar. Het formulier wordt gekoppeld aan het desbetreffende behandeljournaal. Als er tijdens de tussenevaluatie (opnieuw) gebruik gemaakt wordt van het meetinstrument wordt deze aan de tussenevaluatie gekoppeld. Mocht de tussenevaluatie aanleiding geven het behandelplan aan te passen kan via ‘formulier toevoegen’ een nieuw behandelplan/behandelschema gemaakt worden.
Hoofdstuk 4.2.6 Documenten (tabblad 7)
De briefontwerpen die gekoppeld zijn aan deze verslagleggingsrichtlijn voldoen zowel inhoudelijk als t.a.v. lay out aan de richtlijn gestructureerde informatie-uitwisseling huisarts-fysiotherapeut (september 2010). De verplichte rubrieken in de verschillende rapportages staan regulier getypt. De optionele rubrieken zijn zichtbaar gemaakt middels schuingedrukte tekst. Deze kunnen desgewenst regulier afgedrukt worden of verwijderd. Dossiers waar een aanvullende richtlijn voor gebruikt is, zullen ook briefontwerpen bevatten voor deze (aanvullende) richtlijn. Voor rapportage naar verwijzer: voeg toe + => De mogelijkheid ‘brief op basis van briefontwerp’ wordt aangevinkt => Kies het gewenste document. Alle ingevoerde gegevens uit het behandeldossier die relevant zijn voor de gekozen rapportage zijn in de brief opgenomen. Voor toevoegen van ingevulde vragenlijsten enz (Microsoft Word/PDF bestanden).:Voeg toe + => De mogelijkheid ‘document uit bestand opnemen’ wordt aangevinkt => ok => Het gewenste bestand kan uit de desbetreffende map geïmporteerd worden. Voor het toevoegen van ingescande verwijsbrieven, medische rapportages, afbeeldingen enz.: Voeg toe + => De mogelijkheid ‘ documenten samenstellen uit afzonderlijke afbeeldingen’ wordt aangevinkt => ok => Het gewenste bestand kan uit de desbetreffende map geïmporteerd worden
Hoofdstuk 4.3 Aanvullende richtlijnen Er is gekozen om voor de kinderfysiotherapie en bekkenfysiotherapie verslaglegging een aanvullende richtlijn te maken. Reden hiervoor is dat alle, ook gespecialiseerde fysiotherapeuten minimaal aan de basisrichtlijn fysiotherapeutische verslaglegging moeten voldoen. De specifieke anamnese- en onderzoeksformulieren, vragenlijsten en meetinstrumenten kunnen aan de basisrichtlijn toegevoegd worden ( zie hoofdstuk 3.2.2) .
10
Hoofdstuk 4.3.1 Aanvullende richtlijn Kinderfysiotherapie Overzicht formulieren 100 DTF screening kinderfysiotherapie 3200 Kinderfysiotherapeutisch onderzoek 3205 Anamnese 0-2 jaar 3210 Anamnese 2-4 jaar 3215 Anamnese 4-9 jaar 3220 Anamnese 9 jaar en ouder 3250 Onderzoek 0-2 jaar 3255 Onderzoek 2-4 jaar 3260 Onderzoek 4-9 jaar 3265 Onderzoek 9 jaar en ouder Overzicht testverslagen 3312 M ABC-2 (alle leeftijdsbanden) 3327 Plagiocephalometrie 3328 Sensorische Integratietesten (overzicht) 3335 Observatie fitheid Fit4fun 3340 Bulbena 3345 Alberta Infant Motor Scale 3350 BSID –II- NL 3352 BSID-III- EN 3360 Beery VMI 5th Briefontwerpen/Rapportageformulieren De briefontwerpen/rapportageformulieren kinderfysiotherapie zijn in de aanvullende richtlijn opgenomen. Als de richtlijn kinderfysiotherapie toegevoegd wordt aan de basisrichtlijn zullen deze briefontwerpen automatisch ter beschikking komen aan de basisrichtlijn. In de briefontwerpen wordt zowel informatie meegenomen uit de basis- als aanvullende richtlijn. Hoofdstuk 4.3.2 Aanvullende richtlijn bekkenfysiotherapie Overzicht formulieren 3600 Bekkenfysiotherapeutisch onderzoek 3605 Urologische anamneses 3610 Gynaecologische anamnese 3615 Bekkenpijnanamnese 3620 Sexuologische anamnese 3625 Gasteo-enterologische anamnese
Hoofdstuk 4.3.3 Aanvullende richtlijn meetinstrumenten In deze aanvullende richtlijn zijn alle meetinstrumenten opgenomen die in alle aanvullende, doelgroepspecifieke richtlijnen van de KNGF genoemd staan. Deze meetinstrumenten komen uit Intramed PLUS.
11
Hoofdstuk 5 Afnemen van vragenlijsten. Vragenlijsten kunnen op twee manieren afgenomen: 1. Via de computer: vragenlijst toevoegen => rechter muisknop aanklikken => vragenlijst afnemen. Als de patiënt klaar is met het invullen van de vragenlijst kan de therapeut via het persoonlijke toegangswachtwoord voor Intramed weer terugkeren naar het volledige dossier. 2. Op papier: vragenlijst toevoegen => cursor op de vragenlijst zetten =>opties => printen formulier. Vragenlijsten en testprotocollen worden grafisch weergegeven in de desbetreffende mappen. Alle meetmomenten worden zichtbaar in een grafiek waarin de trend in het verloop van de behandelepisode zichtbaar gemaakt wordt. Via de exportfunctionaliteiten van Intramed PLUS kunnen de vragenlijsten in de toekomst ook via email verzonden worden. Hoofdstuk 6 Afsluiten behandeldossier Het behandeldossier wordt afgesloten door rechts boven in het venster de einddatum in te vullen. Hiermee worden automatisch de meldingen ‘reden einde zorg’ en ‘afsluiten verwijzing’ zichtbaar. Als het behandeldossier is afgesloten worden gegevens uit het behandeldossier beschikbaar voor export. Let op: Per patiënt gebruik je één basisverslagleggingsrichtlijn (ook al heb je tijdens de behandeling een andere basisverslagleggingsrichtlijn geïmporteerd). Een nieuwe verslagleggingsrichtlijn is dus ook alleen bruikbaar voor ‘nieuwe’ patiënten.
Deze verslagleggingsrichtlijn is tot stand gekomen door het beschikbaar stellen van de FysioComfort-basisverslagleggingsrichtlijn door Chiel Delver. De verdere ontwikkeling van de verslagleggingsrichtlijn(en) is met medewerking van - en in goede samenwerking met FirstLine ( Irma Woudenberg-Hulleman) en Intramed ( Richard van Deurssen). Als u nog
opmerkingen of wensen heeft kunt u deze kwijt op de website www.fysionetwerken.nl , werkgroep 48: EPD Intramed/Intramed PLUS/ Fysiocomfort.
12
