Beste Fys’Optimapartners, In deze infobrief heb ik op basis van diverse bronnen met als hoofdbron de handreikingen die door het KNGF zijn geschreven, een samenvatting gemaakt met de headlines van de 4 grote zorgverzekeraars en Zorg en Zekerheid. Ondanks de brede informatie zijn er vragen binnen gekomen die hiermee nog niet beantwoord zijn omdat de informatie hierover (nog) niet aanwezig is. De doelstelling is dat ook deze vragen deze week beantwoord worden. Actueel: Zojuist een bijeenkomst bezocht van praktijken in een groot dorp (7 praktijken) die unaniem waren over het contractvoorstel van bepaalde zorgverzekeraars. Deze praktijken informeerden naar de mogelijkheden van factureren en de zorgpas op het moment dat zij (individueel) besluiten niet te contracteren. Wanneer dit soort gedachten ook bij jouw/ jullie leven, dan ben ik altijd bereid om daar waar nodig aan te schuiven om kennis te delen. Uiterlijke tekentermijnen overeenkomsten: Achmea: 31 december 2011 CZ: 31 december 2011 Menzis: 31 januari 2012 DSW: 31 januari 2012 Multizorg: 1 februari 2012 Azivo: 31 januari 2012 VGZ (uvit): zonder reactie akkoord met aangeboden verlengingsbrief.
Samenvatting door Jolanda Groen: Algemeen contracten aangeboden door ZV: • • •
• • •
• • • •
Meeste tarieven amper gestegen: meeste = en zelfs daling mn CZ groep (nog niet alle tarieven bekent) beheerstarief: soms zeer lage vergoeding €20 euro // bv geen DTF Meeste verzekeraars hebben beheersmodel: afwijkend van behandelgemiddelde> tariefsverlaging> verplichte audit zoals plusaudit voor eigen kosten> verplichte scholing praktijk meth. Handelen/ korting tarief 15%> 2x niet gehaald>geen contract. Beheersmodellen: saneren onderkant: Beheersmodel bij afwijking 15% (was 20% Achmea) Geen AV: mag je niet wachtkamertarief rekenen!! Lage 65-80% vergoeding bij restitutie Code 8 naar 20 behandeling niet altijd opgevangen door ZV. Meeste hebben nog wel onbeperkt maar met hogere premie. Machtigingen komen te vervallen!! Meeste ZV maar 9x MT!! Verplichte COV voor elke behandeling Wel verplicht meedoen aan kwaliteitsindicatoren maar geen tarief ervoor geven Behandeling op school: bij uitzondering en op aanvraag
AGIS-ACHMEA: • • • •
Beweegprogramma’s alleen bij pluspraktijken Groepsbehandeling; opstellen van groepsprogramma met verplichte elementen: max 3 per uur op code 1000 Geen DTF KFT bij behandelen op scholen Ketenzorg: geen DTF
Menzis • •
Geen AV wel chronisch: wel aan Menzis declareren (deze houdt dan zicht) maar ook aan pat!! (Toename adm. Belasting) Nieuw: U moet de verzekerde informeren over: - De zorg die u verleent; - De daarbij behorende prestaties en tarieven, waaronder eigen Bijdragen/De wachttijden; / Het bestaan van een overeenkomst met Menzis.
CZ/ Delta Lloyd/Ohra: Substantiele tariefsverlagingen
Veruit de overeenkomst die de vrijheid van de therapeut het meest aan banden legt. VGZ Geen machtiging meer bij Parkinson/CVA/MS/ALS/Dwarsleasie/Conservatief beh. #/ post OK
Achmea/Agis Algemeen: 4 varianten: Standaard, basis, Plus-intensief en Plus-Preferred. De Standaard- en Basisovereenkomst wordt aangegaan voor 1 jaar. Voor de Basisovereenkomst is een continue CQi-meting verplicht. Het aantal fysiotherapeuten dat hieraan dient deel te nemen is afhankelijk van de praktijkgrootte. De Plus-Intensief en Plus-Preferred overeenkomst worden aangegaan voor 2 jaar, hetgeen betekent dat de overeenkomsten die voor 2011 waren afgesloten met een jaar worden verlengd. In verband met de integratie van Achmea en Agis krijgen contractanten die in 2011 een Plus-intensiefovereenkomst hadden, een nieuwe overeenkomst aangeboden. Deze overeenkomst kent dezelfde voorwaarden en tarieven als de overeenkomst 2011, met uitzondering van deelname Kwaliefy. De Plus-Intensief en Plus-Preferred overeenkomsten worden aangegaan op praktijkniveau (AGB).
Positieve punten 1. Bestaande overeenkomsten met het Plus-intensief en Plus-preferred label worden ongewijzigd verlengd tot 1 januari 2013. 2. Het tarief voor de reguliere zitting voor de Basisovereenkomst is verhoogd met € 0,25. 3. De tarieven voor groepsbehandelingen tot en met 4 personen voor de Basisovereenkomst zijn verhoogd. Groepsbehandelingen voor 2 personen en groepsbehandelingen voor 4 personen zijn met een € 1,00 verhoogd. Groepsbehandelingen voor 3 personen zijn met € 0,50 verhoogd. Negatieve punten 1. De tarieven voor de Standaardovereenkomst zijn verlaagd. ( € 0,50 voor de reguliere zitting; € 0,75 voor manuele therapie, oedeemtherapie, bekkenfysiotherapie, kinderfysiotherapie en geriatriefysiotherapie). 2. Het tarief voor psychosomatische fysiotherapie is voor alle overeenkomsten gelijkgesteld aan het tarief voor de reguliere zitting. 3. Het tarief voor groepsbehandelingen voor 5 tot en met 10 personen voor de Basisovereenkomst is verlaagd met € 0,50. 4. Het tarief van de behandeling aan huis is met € 2,50 verlaagd en daarmee gelijkgesteld aan de inrichtingstoeslag. 5. De tarieven voor praktijken die in de beheersmodelprocedure terechtkomen zijn verlaagd (€ 20,- voor zowel de reguliere zitting als de specialistische zitting). 6. Aan de behandeling van chronische aandoeningen dient een verwijzing van een arts aan ten grondslag te liggen. Dit geldt ook voor een behandeling aan huis. 7. Met een Standaardovereenkomst komt u niet in aanmerking voor vergoeding van de prestatiebeschrijving groepsbehandeling. 8. Voor de vergoeding van groepsbehandeling gelden extra eisen bovenop de eisen van de betrokken prestatiebeschrijving, zoals het opstellen van een groepsprogramma, waarin een aantal verplichte elementen dienen te worden vermeld. 9. Alleen met een Plus-Intensief of Plus-Preferred overeenkomst kom je in aanmerking voor vergoeding van beweegprogramma’s.
Polisvoorwaarden Dekking fysiotherapie 2012: Achmea (label Zilveren Kruis): 1 ster: 6 behandelingen. Verzekerden tot 18 jaar: gecontracteerd: 100%; niet gecontracteerd: maximaal 6 tegen restitutietarief (zie hieronder). Verzekerden vanaf 18 jaar: gecontracteerd: maximaal 6; niet-gecontracteerd: maximaal 6 tegen restitutietarief. 2 sterren: 12 behandelingen. Verzekerden tot 18 jaar: gecontracteerd: 100%; niet gecontracteerd: maximaal 12 behandelingen tegen restitutietarief. Vanaf 18 jaar: gecontracteerd: maximaal 12 behandelingen; nietgecontracteerd: maximaal 12 behandelingen tegen restitutietarief. 3 sterren: 27 behandelingen: tot 18 jaar: gecontracteerd: 100%; nietgecontracteerd: maximaal 27 behandelingen tegen restitutietarief. Vanaf 18 jaar: gecontracteerd: 27 behandelingen; niet-gecontracteerd: maximaal 27 behandelingen tegen restitutietarief. 4 sterren: 100%: Gecontracteerd: 100%; niet-gecontracteerd: maximaal 27 behandelingen tegen restitutietarief. Verwijzing is vereist voor chronische aandoeningen (Bijlage 1), voor behandeling van urineincontinentie (de 1e 9 behandelingen ten laste van de Basisverzekering) en voor behandeling aan huis. Restitutie bij niet-gecontracteerde zorg: Voor vergoeding van een behandeling door een niet-gecontracteerde fysiotherapeut moet de verzekerde vooraf schriftelijke toestemming aanvragen bij Achmea. Restitutietarief Basisverzekering en Aanvullende verzekering: € 14,50 ongeacht welk specialisme. In de eerste plaats lijkt het toestemmingsvereiste voordat aanspraak kan worden gemaakt voor bepaalde zorg uit de basisverzekering in strijd met de zorgverzekeringswet. Verder is het restitutietarief dermate laag, dat de vraag kan worden gesteld of daarmee het recht van de cliënt op toegang tot zorg niet onredelijk wordt belemmerd. Het KNGF zal Achmea hierop aanspreken.
Achmea (label Agis)l 9 behandelingen (compactpolis) 12 behandelingen (compleetpolis) 27 behandelingen (comfortpolis) 100% (comfortpluspolis) De verzekerde heeft recht op maximaal 1 beweegprogramma per kalenderjaar (met uitzondering van verzekerden met een compactpolis). De polisaanspraak fysiotherapie wordt in dat geval met 6 behandelingen verminderd. Daarnaast is de verzekerde een eigen bijdrage verschuldigd. Behandeling van chronische aandoeningen kan alleen plaatsvinden op verwijzing van een arts. Niet-gecontracteerd: Basisverzekering: 80% restitutie; Aanvullende verzekering tot 18 jaar: 80% restitutie maximaal 12 behandelingen (compleet, comfort, comfortplus). Aanvullende verzekering vanaf 18 jaar: 80% restitutie, maximaal 12 behandelingen (maximaal 9 behandelingen bij compactpolis).
CZ CZ biedt een soortgelijke overeenkomst aan als in 2011, aangevuld met een beheersmodel. De tarieven zijn voor met name specialistische therapieën ten opzichte van 2011 (aanzienlijk) gedaald en voor de reguliere zitting en groepszittingen gelijk gebleven. Daarnaast geeft CZ duidelijk het signaal af dat zij de vraag naar fysiotherapie volledig wil beheersen. De tarieven zijn (voor de meeste specialistische) prestaties (aanzienlijk) verlaagd: • • • • • • • •
DTF (intake en onderzoek na screening) -/- € 10,90 (zal de huisarts leuk vinden) Zitting kinderft: - € 2,70 Zitting MT: -/- € 1,00 Zitting Oedeem: -/- € 2,70 Screening: -/- € 3,15 Intake en onderzoek na verwijzing -/- € 0,90 Toeslag uitbehandeling: -/- € 3,40 Inrichtingstoeslag: -/- 1,70
Volgend jaar: tarief intake onderzoek na verwijzing gelijk aan intake en onderzoek na screening (-/- € 10,00)???? De gestelde eisen komen niet overeen met de KNGF inrichtingseisen. Extra inrichtingseis: toegankelijkheid praktijk voor mindervaliden (in de KNGF inrichtingseisen is opgenomen dat de praktijk toegankelijk en bereikbaar moet zijn voor de door de praktijk behandelde doelgroep). De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor het vullen en actueel houden van persoonsen praktijkgegevens via InvoerModuleZorg. Dit leidt tot een toename van de administratieve lasten (de zorgaanbieder houdt zijn gegevens bij in Vektis, dat is voor alle partijen het bronbestand). CZ legt zichzelf de verplichting op om een declaratie binnen vijftien werkdagen (drie weken) betaalbaar te stellen. Dit is lang, te meer u slechts eenmaal per maand declaraties mag aanleveren. CZ verplicht de fysiotherapeut de eerste 20 behandelingen via CZ -voor het CZtarief- te declareren, ook als de verzekerde niet aanvullend is verzekerd. Behandeling van verzekerden met een aandoening voorkomend op bijlage 1 Besluit Zorgverzekering is alleen mogelijk na verwijzing. Verwijzing is maximaal 3 maanden geldig. Bij doorlopende zorgverlening is de verwijzing maximaal 12 maanden geldig (rekening houdend met de eventueel gestelde maximale behandelduur of maximaal aantal behandelingen). Groepsbehandelingen aan verzekerden met een indicatie voorkomend op bijlage 1 Besluit Zorgverzekering kunnen alleen worden gegeven na toestemming van CZ. Voorafgaand aan de behandeling moet een behandelprotocol worden
ingediend (hetgeen, naast extra administratieve lasten, een vertraging in het zorgproces met zich mee-brengt). Voorwaarden worden beschreven in bijlage 5. Uitvoering van beweegprogramma’s kan alleen indien wordt voldaan aan de voorwaarden én indien op het individueel deel van de overeenkomst is aangegeven voor welke aandoeningen een beweegprogramma wordt aangeboden. De contractant dient vervol-gens een aparte procedure te volgen en declareert het beweegprogramma onder de codes die door CZ worden aangegeven. Overige beweegprogramma’s mogen aan de verzekerde worden gedeclareerd (gespecificeerde nota). Behandeling/begeleiding diabetes en obesitas/adipositas kan niet worden gedeclareerd. In het kader van de behandeling kan incidenteel op school worden behandeld (de noodzaak daartoe dient te zijn opgenomen in het behandeldossier). Het geven van een volledige behandeling op school kan alleen op aanvraag bij CZ. De zorgaanbieder dient de verzekerde 2 maanden voordat de overeenkomst eindigt en niet wordt verlengt van de beëindiging op de hoogte te stellen. Dit is met de termijnen die CZ hanteert voor het aanbieden van haar overeenkomst niet mogelijk “Debiteurenrisico” Met EI-Incasso van CZ kun je gebruik maken van de incasso-afdeling van CZ. Bij de EI-Incasso procedure wordt nooit meer dan het contracttarief opgenomen. Stel: het tarief voor een reguliere zitting bedraagt € 32,00 dan zal CZ slechts het eigen overeengekomen tarief (i.c. € 28,10) incasseren en dien je het resterende bedrag zelf bij de patiënt in rekening te brengen. Bovendien krijg je het debiteurenrisico terug als het bedrag door CZ als oninbaar wordt beschouwd. Polis CZ Basisverzekering CZ verplicht de fysiotherapeut de eerste 20 behandelingen van Bijlage 1 Besluit Zorgverzekering via CZ te declareren, ook al bestaat voor deze zorg geen dekking op basis van de aanvullende verzekering. Het KNGF en Fys’Optima zullen CZ op deze onwenselijke beperking van de vrijheid om eigen tarieven te rekenen voor onverzekerde zorg aanspreken. Voor zorg bij een niet-gecontracteerde fysiotherapeut is akkoordverklaring van CZ vereist bij de behandeling van een aandoening voorkomend op bijlage 1 Besluit Zorgverzekeraar. Dit betekent dat u of de patiënt de verwijzing (met startdatum, diagnosecode en naam fysiotherapeut) dient op te sturen naar CZ. CZ hanteert de volgende restitutietarieven: Zorg op maat polis: 75% van het marktconforme tarief
Zorgkeuzepolis: 100% van het marktconforme tarief Ohra Basisverzekering: Voor behandeling bij een niet-gecontracteerde fysiotherapie bij verzekerden < 18 jaar is vooraf toestemming vereist. Daarnaast dient de verzekerde een toelichting van behandelend arts of therapeut naar Ohra te sturen. De vergoeding bedraagt 75% van het marktconforme tarief. Voor behandeling bij een niet-gecontracteerde fysiotherapie bij verzekerden > 18 jaar is vooraf toestemming vereist. Daarnaast dient de verzekerde een toelichting van behandelend arts naar Ohra te sturen. De vergoeding bedraagt 75% van het marktconforme tarief. Delta Lloyd Basisverzekering: Voor zorg bij een niet-gecontracteerde fysiotherapeut is toestemming vereist bij de behandeling van een aandoening voorkomend op bijlage 1 Besluit Zorgverzekeraar. Daarvoor gelden de volgende restitutietarieven: Natura verzekering: 75% van het marktconforme tarief Restitutie verzekering: 100% van het marktconforme tarief Sturen op outcome. CZ verstrekt periodiek spiegelinformatie op basis van ingediende declaraties voor behandelingen in 2012. CZ stelt een behandelindex vast, zijnde een gewogen gemiddelde van het gemiddeld aantal behandelingen aan CZ-verzekerden van de betrokken fysiotherapeut ten opzichte van het gemiddelde aantal van behandelingen aan CZ-verzekerden van alle fysiotherapeuten. Er wordt in de berekening een verschillend gewicht toegekend afhankelijk van leeftijd, geslacht, indicatie (van de chronische lijst of niet) en diagnose. Over de wijze van weging wordt geen transparantie gegeven, waardoor de objectiviteit van de weging ontbreekt. Beheersmodel. Fysiotherapeuten die een behandelindex hebben van 120 of hoger of waarvan de declaraties niet tot berekening van een behandelindex kunnen dienen, zullen worden onderworpen aan een audit. Niet duidelijk is in welke situaties de tweede optie aan de orde is. Voor de uitvoering van deze audit maakt u een keuze uit één van de door CZ geselecteerde auditbureaus. Er wordt getoetst op het CKR, praktijkorganisatie/inrichting/accommodatie, hygiene/privacy/veiligheid, de klachtenregeling alsmede methodisch handelen en naleving KNGF richtlijnen via een dossiertoets. Bij een negatieve uitslag van de audit dient de fysiotherapeut de audit te betalen en volgt (voor rekening van de fysiotherapeut) een verbetertraject (incl. bij- en nascholing voor alle fysiotherapeuten binnen de praktijk) en een 2e audit bij hetzelfde auditbureau. De fysiotherapeut dient verder de zogenaamde aanvraag
en akkoordverklaringsprocedure toe te passen hetgeen inhoudt dat een verwijzing van een arts en akkoordverklaring van CZ noodzakelijk is voor de behandeling van een chronische (bijlage 1 Besluit Zorgverzekering) aandoening. Als de 2e audit negatief is, volgt beëindiging van de overeenkomst met een opzegtermijn van 3 maanden.
Menzis De contracteerprocedure is volledig digitaal en vergt oplettendheid! Menzis biedt opnieuw 3 soorten overeenkomsten aan met verschillende tarieven, gebaseerd op een kwaliteitsprofiel. Profiel 1 heeft een contractduur van 1 jaar, profiel 2 van 2 jaar en profiel 3 (“Profiel 3 Plus-Audit) heeft een contractduur van 3 jaar. De tarieven zijn in vergelijking tot vorig jaar, voor profiel 1 veelal verlaagd, voor profiel 2 ongewijzigd en voor profiel 3 iets verhoogd. Voor het contractjaar 2013 worden de tarieven van de profielen 2 en 3 verhoogd waliteitsdifferentiatiebeleid Menzis hanteert net als vorig jaar 3 profielen, gebaseerd op een aantal criteria (zie bijlage 1). Ieder profiel kent eigen tarieven en een eigen contractduur: Profiel 1 geldt 1 jaar (2012); Profiel 2 geldt 2 jaar (2012 en 2013); Profiel 3 geldt 3 jaar (2012 – 2014). Wie in aanmerking wil komen voor profiel 3, dient de Profiel 3 Plus Audit met positief resultaat te hebben afgelegd en het Audit-Certificaat te hebben behaald. Deze procedure van de Plus Audit start met het indienen van het motivational paper van Menzis (Fys’Optima zal de motivational paper voorbereiden). Algemeen 1. De overeenkomst kan alleen via een digitale procedure worden aangegaan. Dat gaat als volgt: a. Menzis nodigt u uit de Menzis vragenlijst/profielenlijst op internet in te vullen. Via deze lijst geeft u aan voor welk profiel u opteert. Indien alle vragen zijn doorlopen, wordt u gevraagd te bevestigen dat u alle voorwaarden accepteert (nog voordat de voorwaarden zijn verstrekt en nog voordat de beoordelingscriteria voor de kwaliteitstoets voor profielen 1 en 2 bekend zijn). Let op: een eenmaal ingevulde en geaccordeerde vragenlijst kan niet worden gewijzigd! b. het concept contract (als pdf) dat overeenkomt met het profiel dat u heeft bevestigd. Deze mail bevat een “knop” waarmee u de overeenkomst definitief kan bevestigen. c. Door met deze knop te bevestigen, heeft u de overeenkomst digitaal “getekend”. Let goed op wat u accepteert en namens wie (namens uzelf of de gehele praktijk)!
2. Net als in 2011 bestaat de overeenkomst van Menzis uit (i) algemene inkoopvoorwaarden en een (ii) overeenkomst (met vier bijlagen) waarin voor u nadere specifieke afspraken staan. 3. Menzis kent 3 profielen met eigen tarieven en contractduur (profiel 3: 3 jaar, profiel 2: 2 jaar en profiel 1: 1 jaar). Voor de indeling hanteert Menzis een audit (profiel 3) en een aantal criteria (zie bijlage 1 van deze handreiking). 4. Menzis hanteert verschillende contractduren en heeft in haar bepalingen opgenomen dat zij tussentijds de algemene inkoopvoorwaarden kan wijzigen (niet alleen op basis van wijziging in wet- en regelgeving). Indien een wijziging als onredelijk bezwarend kan worden aangemerkt dan kan de betreffende bepaling worden ontbonden. 5. De algemene inkoopvoorwaarden zijn op bepaalde onderdelen gewijzigd ten opzichte van 2011. Zo moet de fysiotherapeut toestemming vragen aan de verzekeraar alvorens een behandelrelatie mag worden beëindigd (hetgeen in strijd is met de KNMG-richtlijn hierover) en moet voor aanvang van iedere behandeling de verzekeringsgerechtigdheid worden gecontroleerd. 6. De overeenkomst is met name gewijzigd voor wat betreft de introductie van de kwaliteitstoets/beheersmodelaudit voor profiel 1 en 2. 7. U kunt alleen de reguliere en verbijzonderde zittingen declareren indien u CKR geregistreerd staat en tevens de verbijzondering vermeld staat in Vektis. Voor dat laatste bent u zelf verantwoordelijk. 8. Let op! Indien de overeenkomst voor 1 februari 2012 door Menzis ondertekend is ontvangen, treedt de overeenkomst in werking op 1 januari 2012. Indien de overeenkomst later is ontvangen, treedt de overeenkomst in werking op de eerste dag van de maand waarop de overeenkomst is ontvangen en is er dus geen vergoeding vanuit Menzis voor de maanden daarvoor (in 2012). 9. De inrichtings- en toegankelijkheidseisen zijn ongewijzigd ten opzichte van 2011 maar stemmen niet overeen met de inrichtingseisen van het KNGF. 10. Er vindt volgens de overeenkomst structureel overleg plaats binnen een “Commissie van overleg Fysiotherapie”. Het reglement van deze Commissie is het KNGF onbekend. 11. Er zijn opzeggingsgronden toegevoegd, namelijk in geval van waarneming voor een langere periode van één jaar en als een tuchtmaatregel is opgelegd. 12. De fysiotherapeut moet verplicht een aansprakelijkheidsverzekering hebben. 13. Voor de profielen 2 en 3 wordt een overeenkomst afgesloten voor een langere termijn dan één jaar (2 respectievelijk 3 jaar).
Positieve punten De declaratietermijn is verruimt van maandelijks tot tweewekelijks. De tekentermijn is 1 februari 2012, waarbij het contract met terugwerkende kracht vanaf 1 januari 2012 geldt. De tarieven voor profiel 3 stijgen licht. Menzis vergoedt de fysiofitheidscan, indien u in de mogelijkheid bent deze uit te voeren. U kunt deze verrichting via VECOZO declareren. Nadat u de vragenlijst heeft geaccordeerd, ontvangt u een e-mail met Negatieve punten De tarieven voor profiel 1 dalen, voor profiel 2 blijven zij in 2012 ongewijzigd. Het aantal manueel therapeutische behandelingen in de polis is beperkt tot maximaal 9 per indicatie per kalenderjaar. Mocht Menzis een ander profiel vaststellen, dan kunnen uitgekeerde bedragen alsnog worden teruggevorderd. Voor de aanvang van iedere behandeling dient (via de COV-module van VECOZO) de verzekeringsgerechtigdheid te worden gecontroleerd. De eerste 20 behandelingen van onverzekerde zorg dienen toch te worden gedeclareerd bij Menzis. Er geldt een verwijzingsplicht, tenzij de polis anders bepaald en de fysiotherapeut is opgenomen in het register directe toegankelijkheid (dat niet bestaat). De inrichtingseisen wijken af van de KNGF Polisvoorwaarden Menzis verplicht de fysiotherapeut de overeengekomen tarieven te rekenen voor behandelingen die niet-verzekerd zijn. Bovendien wordt in de Handleiding Declareren (Bijlage 1 van de overeenkomst) bepaald dat de eerste 20 behandelingen ook moeten worden gedeclareerd, ook alheeft de verzekerde geen recht op een vergoeding. In praktijk betekent dit niet dat u daadwerkelijk bij Menzis declareert. U dient slechts regels in te dienen, zodat Menzis zicht houdt op het aantal behandelingen. U dient de kosten voor de behandeling bij de verzekerde te declareren. Het KNGF zal Menzis op deze onwenselijke bepalingen aanspreken. Het grote verschil met CZ is dat het hier gaat om een administratieve beheersing en geen tariefbeheersing. Fys’Optima begrijpt dat Menzis op deze wijze eenvoudig zicht houdt op het moment dat de verzekerde aanspraak kan gaan doen op de basisverzekering. Menzis biedt wel de vrijheid om het praktijktarief in rekening te brengen.
Ook Menzis kent de beheersaudit. Wanneer de praktijk hiervoor in aanmerking komt(criteria) zijn niet duidelijk. Fys’Optima werkt met de bovengrens van 120% behandelgemiddelde en verwacht dat geen enkele partner hiervoor in aanmerking komt.
Zorg en Zekerheid. Onderstaande tekst is overgenomen uit de handreiking van KNGF. Z&Z introduceert een nieuw differentiatiebeleid voor het jaar 2013. In dit differentiatiebeleid maakt Z&Z gedeeltelijk gebruik van de informatie uit de kwaliteitsindicatoren, vooralsnog is onduidelijk op welke wijze zij dit doet. Daarnaast hanteert Z&Z een aantal andere criteria, waaronder differentiatie op behandelgemiddelde, hetgeen haaks staat op differentiatie op kwaliteit van zorg. In het verleden is meerdere malen, onderbouwd middels onderzoek, door het KNGF aangegeven dat het aantal behandelingen niets zegt over de kwaliteit van zorg. De indeling in de tariefgroep voor 2013 geschiedt middels een beslisboom op de website van Z&Z. De definitieve criteria worden voor 15 juni 2012 bekend gemaakt en dienen voor 1 juli 2012 te worden ingevuld voor de overeenkomst van 2013. Het KNGF zal met Z&Z in overleg treden over de invulling van het differentiatiebeleid en verzekeren dat een andere indeling op basis van de nieuwe criteria geen consequenties heeft voor het lopende contract in 2012. Voor de overeenkomst 2012 wordt geen nieuwe indeling gemaakt, met andere woorden, u blijft in dezelfde tariefgroep als in 2011, tenzij u vóór 1 september 2011 heeft aangegeven in een andere tariefsgroep thuis te horen. Op welke wijze deze indeling in het verleden heeft plaatsgevonden is nu niet transparant. De tarieven blijven gelijk. De tarieven in bijlage 3 (website fysionet) treden pas in 2013 in werking. Wij raden u aan de bijlage bij de overeenkomst waarin in het exacte (concept)beleid staat beschreven goed door te nemen. Op een aantal punten in de overeenkomst wordt gesproken over controles door Z&Z. In bijlage 2 : Tariefdifferentiatie wordt onder tariefgroep A gesproken over steekproefsgewijze controle van dossiers. Daarnaast behoudt Z&Z zich het recht voor om achteraf steekproefsgewijs te toetsen, in hoeverre de praktijk voldoet aan de criteria zoals gesteld in de richtlijnen tariefdifferentiatie. Het betreft hier een andere vorm van controle dan waarover wordt gesproken in artikel 15 van de Algemene voorwaarden. Onduidelijk is hoe deze controles zich verhouden tot de bepalingen uit de Regeling Zorgverzekering. 2. Administratieve belasting Zorg voor een chronische aandoening mag uitsluitend plaatsvinden op basis van een verwijzing van een arts. Hiermee wordt de directe toegang van fysiotherapie (DTF) beperkt. Op een verwijzing dient naast de in 2011 vereiste gegevens, nu ook de handtekening van de verwijzer en de datum van afgifte te zijn opgenomen. Voor het verlenen van een groepsbehandeling, dient per doelgroep een aanvraag te worden ingediend. Indien het verzoek niet aan de vereisten voldoet, wordt u in staat gesteld een hernieuwd verzoek in te dienen. Deze
extra eisen aan de prestatiebeschrijving groepsbehandeling betekent een toename van de administratieve lasten.
3. Polisvoorwaarden Basisverzekering Z&Z biedt 2 typen basisverzekering aan: Zorgzekerpolis (natura): De vergoeding voor behandeling bij een niet-gecontracteerde zorgverlener bedraagt € 22,Zorgvrijpolis (restitutie): In de polisvoorwaarden van de ZorgVrijpolis wordt in tegenstelling tot de polisvoorwaarden van de ZorgZekerpolis geen melding gemaakt van de vergoeding bij niet-gecontracteerde zorg. In het vergoedingenoverzicht is echter opnomen dat ook bij deze restitutiepolis een maximum vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg geldt van € 22,-. Vergoeding van manuele therapie bij een niet-gecontracteerde zorgverlener is in beide typen basisverzekering uitgesloten. Het KNGF zal Z&Z op deze beperking van de zorgaanspraak aanspreken.
Aanvullende verzekeringen: Verzekering Vergoeding AV-Basis 12 behandelingen per kalender jaar AV-Standaard 12 behandelingen per kalenderjaar AV-Top 25 behandelingen per kalenderjaar AV-Plus 25 behandelingen per kalenderjaar AV-Totaal 100% De AV-Top en AV-Plus zijn teruggebracht van een vergoeding van 28 behandelingen per kalenderjaar in 2011 tot 25 behandelingen per kalenderjaar in 2012.
Niet-gecontracteerde zorg:
Maximering aantal behandelingen manuele therapie tot 9 behandelingen per jaar (BV en AV samen). De eerste 20 behandelingen van een chronische aandoening die niet tot de verzekerde prestaties behoren, dienen bij Z&Z voor het gecontracteerde tarief te worden gedeclareerd, waarbij Z&Z het debiteurenrisico overneemt (incl. het eigen risico). Met deze bepaling wordt de fysiotherapeut beperkt in het rekenen van het eigen tarief voor niet-verzekerde zorg, waartegenover wel overname van het debiteurenrisico staat. Z&Z hanteert in de aanvullende verzekering de volgende maximum restitutietarieven: Reguliere zitting: € 22,- (t.o.v. 2011 is dat €1,- lager) Specialistische zitting: € 33,De aanspraak op manuele therapie en kinderfysiotherapie worden beperkt hetgeen in strijd is met artikel 11 van de Zorgverzekeringswet. Het KNGF zal Z&Z hierop aanspreken. Algemeen 1. De overeenkomst wordt aangegegaan voor de duur van één jaar, te weten van 1 januari 2012 tot en met 31 december 2012. 2. Naast de bepalingen in de overeenkomst zijn ook de Algemene Inkoopvoorwaarden Z&Z van toepassing. De voorwaarden zijn op een aantal plaatsen aangepast. In tegenstelling tot 2011 wordt door ondertekening van de overeenkomst verondersteld dat men met de inhoud van deze voorwaarden akkoord gaat. Wij raden u aan de inkoopvoorwaarden goed door te nemen. 3. De overeenkomst 2012 bestaat uit twee delen (deel I gegevens contractspartijen en deel II bijzondere contractsbepalingen) en 3 bijlagen. De bijlage kwaliteitstimulerende audit is vervallen en opgenomen in bijlage 2: Tariefdifferentiatie fysiotherapeutische zorg, die pas per 1 januari 2013 in werking treedt. 4. De verschillen zijn opgesomd in het schema onderaan deze handreiking. Verdwenen zijn de volgende bepalingen: a. Definitie van beroepsbeoefenaar die zich ook uitstrekt tot de vorm van rechtspersoon. b. Opstellen van het kwaliteitsjaarverslag zoals bepaald in de Kwaliteitswet Zorginstellingen. c. Maandelijkse indiening van een declaratie van de maandelijkse kosten.
d. Opsturen ter kennisneming van de jaarrekening en het jaarverslag over het voorafgaande boekjaar en verschaffen van inzicht in de voor de begroting relevante kosten-, opbrengst- en productiegegevens. Opgenomen zijn de volgende bepalingen: a. Levering van zorg zelfstandig en persoonlijk, tenzij hiervan in de overeenkomst schriftelijk wordt afgeweken. b. Bij waarneming moet de waarnemer handelen overeenkomstig de Zorgovereenkomst. c. Z&Z zal binnen 4 weken mededelen of zij instemt met de aan haar gemelde waarneming. d. Bevoegdheid tot tussentijdse opzegging: a. door beide partijen bij niet nakoming verplichtingen; b. door beide partijen in een situatie van overmacht die langer gaat duren dan 30 kalenderdagen; c. door beide partijen in geval van ernstige gedragingen; d. door beide partijen als de wederpartij in een procedure van failliet verklaring zit; en e. door Z&Z indien fysiotherapeut niet voldoet aan de eisen die door wet- en regelgeving aan uitoefening van beroep of bedrijf worden gesteld; f. door Z&Z indien de samenstelling van de maatschap waarin een fysiotherapeut werkt, wijzigt. e. Uw rechten en plichten die voortvloeien uit de overeenkomst en inkoopvoorwaarden zijn niet overdraagbaar op derden. f. U bent gehouden met Z&Z in overleg te treden teneinde nieuwe afspraken te maken, indien de wet- en/of regelgeving wijzigt. 5. In beginsel dient u een patiënt individueel te behandelen. Groepsbehandeling moet u aanvragen bij Z&Z. Indien u niet aan de vereisten voldoet, wordt u in staat gesteld een hernieuwd verzoek in te dienen. 6. Z&Z neemt het debiteurenrisico over van de eerste 20 behandelingen voor een nieuwe chronische indicatie en voor het verplichte eigen risico van de
verzekerde. ZZ stelt dat u de verzekerde dient te informeren over het bestaan van het debiteurenrisico. 7. Declaraties die binnenkomen meer dan 12 maanden na de maand waarop zij betrekking hebben komen niet meer voor betaling in aanmerking. Dit in tegenstelling tot de 6 maanden termijn uit de Algemene Inkoopvoorwaarden. Dit was in 2011 hetzelfde geregeld. 8. Z&Z stelt de nota van de fysiotherapeut binnen een termijn van 21 dagen na ontvangst betaalbaar. Dit in tegenstelling tot de 30 dagen termijn uit de Algemene Inkoopvoorwaarden en zoals vorig jaar het geval was. 9. Indien de declaratie niet tijdig aan u betaalbaar wordt gesteld dan heeft u jegens Z&Z recht op de betaling van een 100% voorschot. 10. De overeenkomsten worden per praktijk aangeboden en niet per individuele fysiotherapeut.
D.
Negatieve kanten van de overeenkomst
1. Voor patiënten met een chronische indicatie is een verwijzing verplicht. De geldigheid van de verwijzing bedraagt maximaal 6 maanden (in tegenstelling tot 1 jaar in 2011). Indien sprake is van onderbreking van de behandeling van meer dan 3 maanden is een nieuwe verwijzing noodzakelijk. Bovendien moet, in tegenstelling tot 2011, na 3 jaar behandeling een nieuwe verwijzing worden overgelegd 2. Voor de tariefsgroepen A tot en met C is het praktijkgetal gespecificeerd en geldt dat dit niet meer dan 20% mag afwijken van het regiogemiddelde voor zowel chronische als niet-chronische patiënten. Voor tariefgroep D geldt een maximale afwijking van 40% van het gemiddelde. Praktijken kunnen slechts 1 keer per jaar, per 1 januari, een tariefgroep stijgen of dalen. 3. Een wijziging van de samenstelling van de maatschap kan voor Z&Z een mogelijkheid zijn om de overeenkomst tussentijds op te zeggen. 4. Op een verwijzing dient de verwijzer tevens zijn NAW-gegevens en handtekening van de verwijzer en de datum van afgifte op te nemen. Dit is meer dan de richtlijn fysiotherapeutische verslaglegging van u vraagt. 5. Z&Z stelt extra eisen aan het geven van groepsbehandelingen.
