Frequente oorzaken van thrombopenie op IZ

Frequente oorzaken van thrombopenie op IZ

D. Benoit, MD, PhD Department of Intensive Care Medicine Ghent University Hospital Belgium

Diff. Diagnose thrombopenie Diffuse intravasculaire coagulopathie

Thrombotische microangiopathie

Idiopatische thrombocytopenische purpura

Heparine-geïnduceerde thrombopenie





DIC (in onze streken) >>> infecties >> bacteriële infecties >> subtiel bij alle bacteriële infecties (“ernstige sepsis”) << karikaturaal bij meningococcen of streptococcen sepsis < virale (cavé HLH) <<< (pulmonale) fungale infecties (cavé moribund)

> paraneoplastisch >> AML M 3 (doch ook andere) < mucine producerend adenocarcinomen (pancreas, maag…)

<< obstetrische katastrofes

DIC “Non-Overt” >>> “Overt” DIC “Thrombopenie < 150.000 / ul” : >> thrombocyten daling “Laag” fibrinogeen : >> niet stijgen van fibrinogeen t.o.v het CRP Daling van de PT (%) en stijging van de aPTT (sec)

Verlaagde AT III, protein C, protein S …

“Globale netto balans” = hypercoagulopathie diffuse micro- thrombose t.h.v het perifeer vaatbed t.h.v organen met verbruik van stollingsfactoren doch gezien bloedafname centraal gebeurd op labo indruk van verhoogde bloedingsneiging (doch klinisch zeldzaam !)

d-7

d-4

d 1a

Hgb (g/L)

11.2

10.2

9.0

11.7-15.7

WBC (103 / uL)

10.3

0.2

0.1

4-10

Platelet (103 / uL)

134

58

32

154-386

PT

100

-

48

70-100

Fibrinogen (mg/dL)

328

-

386

156-400

aPTT (sec)

27

-

38

26.6-40.5

AST (U / L)

32

43

69

0-31

ALT (U / L)

32

65

42

7-31

Bili (mg / dL)

0.7

-

1.4

0.3-1.2

Urea (g/L)

0.32

0.41

0.66

0.13-0.43

Creatinine (mg/dL)

0.76

0.73

1.22

0.53-0.97

Lactic acid (mg/dL)

-

-

31.1

9-16

0.5

-

19.6

0-0.5

(%)

C-reactive prot.

(mg/dL)

d 1b

d3

Reference

Ernstige sepsis ..!

hospitaal mortaliteit 1,00000

levend alive dood death

Hosp. Mortality 0,80000

0,60000

0,40000

0,20000

0,00000

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

prothrombinetime tijd (%) 24 hrs Prothrombine (%)<<24 hr

100,00

Verplancke, BMC 2008

hospitaal mortaliteit 1,00000

levend alive dood death

Hosp. Mortality

0,80000

0,60000

0,40000

0,20000

0,00

1,00

2,00

ureum < 24< hrs Urea 24 hrs

3,00

4,00

Verplancke, BMC 2008

d-7

d-4

d 1a

d 1b

d2

d3

Reference

Hgb (g/L)

11.2

10.2

9.0

10.2

9.5

8.5

11.7-15.7

WBC (103 / uL)

10.3

0.2

0.1

0.1

0.1

0.1

4-10

Platelet (103 / uL)

134

58

32

17

37

15

154-386

PT

100

-

48

43

40

55

70-100

Fibrinogen (mg/dL)

328

-

386

546

725

1013

156-400

aPTT (sec)

27

-

38

39

44

46

26.6-40.5

AST (U / L)

32

43

69

55

43

22

0-31

ALT (U / L)

32

65

42

52

66

66

7-31

Bili (mg / dL)

0.7

-

1.4

2.4

2.7

2.4

0.3-1.2

Urea (g/L)

0.32

0.41

0.66

0.54

0.42

0.45

0.13-0.43

Creatinine (mg/dL)

0.76

0.73

1.22

1.01

0.82

0.74

0.53-0.97

Lactic acid (mg/dL)

-

-

31.1

30.1

20.3

12.4

9-16

0.5

-

19.6

32.6

41.5

47.6

0-0.5

(%)

C-reactive prot.

(mg/dL)

d-7

d-4

d 1a

d 1b

d2

d3

Reference

Hgb (g/L)

11.2

10.2

9.0

10.2

9.5

8.5

11.7-15.7

WBC (103 / uL)

10.3

0.2

0.1

0.1

0.1

0.1

4-10

Platelet (103 / uL)

134

58

32

17

37

15

154-386

PT

100

-

48

43

40

55

70-100

Fibrinogen (mg/dL)

328

-

386

546

725

1013

156-400

aPTT (sec)

27

-

38

39

44

46

26.6-40.5

(%)

Patient verbeterd, upgraden van antibiotica is niet nodig ! Urea (g/L)

0.32

0.41

0.66

0.54

0.42

0.45

0.13-0.43

Creatinine (mg/dL)

0.76

0.73

1.22

1.01

0.82

0.74

0.53-0.97

Lactic acid (mg/dL)

-

-

31.1

30.1

20.3

12.4

9-16

0.5

-

19.6

32.6

41.5

47.6

0-0.5

C-reactive prot.

(mg/dL)





Wanneer denken aan TMA ? “Multipel orgaanfdysfunctie“ of “sepsis”

+ Zonder of met discrepante vasopressoren nood

+ Verhoogd LDH

TMA (naast HLH / Feochromocytoom / Vasculitis)

TMA 1) Micro-Angiopathische Hemolytische Anemie Anemie Verhoogd LDH Verlaagd haptoglobine Aanwezigheid van schistocyten / fragmentocyten

TMA 1) Micro-Angiopathische Hemolytische Anemie Anemie Verhoogd LDH Verlaagd haptoglobine Aanwezigheid van schistocyten / fragmentocyten

2) Thrombocytopenie > 10.000 / ul 3) Multipel Orgaan Dysfuncties

TTP

HUS

aHUS

DI-HUS

Micro-thrombi

+++

+++

+++

+++

Capillaire lek

-

-

+ / +++

-

CVA / epilepsie…

+ / +++

+

+

+

AKI

+ / +++

+++

+++

+++

ALI / ARDS

±

±

+ / +++

+

AHT / cardiaal

±

+

+ / +++

++

Diarrhee

-

+ / +++

-

-

Fysiopath

MODS

Mechanism Therapie

ADAMS 13 < 10%

Shiga –toxine EC

C- gemedieerd

AL - gemedieerd

Plasmaferese

eculizumab

eculizumab

Stop drug

Corticoiden

dialyse

dialyse

antihypertensiva

“LUCERN” or LUCERN GRAS”

“BRUSSELS SPROUTS ?” “ALFALFA SPROUTS”

EHEC : klinische manifestaties





ITP Auto-immune (antilichaam gemedieerde) destructie van plaatjes ± captatie in de milt (zonder splenomegalie !)

1) Primair : zonder gekende oorzaak 2) Secundair : Pre-Post-infectieus : >> viraal (HIV, VZV, CMV, Hep C…) Systeem en hematologische aandoeningen : SLE / CLL / LHNHL….

3) Drug-induced (op IZ) B-lactam / carbamazepine / vancomycine / trimethoprimsulfamethoxazole…

ITP Diagnose : Plaatjes < 150.000 / ul, vaak tss 20.000-80.000 / ul Discrepant met klassieke DIC dynamiek bij sepsis Bloedingen enkel zo plaatjes < 5 - 20.000 / ul

Kans op ernstige bloeding ; ICB 1.4%, non-ICB 9.7% Zonodig BM punctie (uitsluiten BM suppressie bv. op linezolid )

Therapie : >>> Stop tijdig verdacht geneesmiddel <<< Corticoiden / plaatjestranfusie / Immunoglobulines





HIT (AL tegen plaatjes factor 4) Thrombocytopenie > 20.000 / UL

+ 5-10 d na expositie aan heparine >> LMWH (2.6 % vs. 0.2% kans)

+ (Vrouwelijke) chirurgische > medische patiënten (odds ratio 3.25)

+ 50% kans op veneuze of arteriële macro-thrombosen (lokale huidnecrose, lidmaat gangreen, CVA, nier-, darm- myocardiale ischemie…)

HIT Diagnose : Plaatjes < 150.000 / UL of daling binnen “no” grenzen

Plaatjes > 20.000 / UL < 5-10 d na expositie Discrepant met klassieke DIC dynamiek bij sepsis ELISA test (> 91-97% gevoeligheid niet 100 % specifiek ! )

Therapie : >>> Stop tijdig heparine of LMWH Zonodig andere antico starten (danaparoid, argatroban > warfarine…)

DIC

Fysiopath

Kliniek

TMA

micro-thrombi + / +++ micro-thrombi +++

MODS

“MODS-like”

ITP

-

HIT

macro-thrombi

bloedingen

thrombosen

purpura

> 20-30.000/ul*

> 10.000/ul

< 10-50.000/ul

> 20.000/ul*

Gedaald

Normaal

Normaal

Normaal

LDH

-

+++

-

-/+

Fragmentocyten

±

+++

-

-

Specifiek

-

Adams13 < 5%*

-

Heparine-AL

Plaatjes aantal

PT tijd

Dank voor jullie aandacht !

Frequente oorzaken van thrombopenie op IZ

Recommend Documents