FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA (BPPS)
INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG SEKOLAH PASCASARJANA Gedung CCAR Lantai IV Jl. Tamansari 64, Bandung 40116 Telp. +6222 251-1495, Fax. +6222 250-3659 e-mail:
[email protected] website: http://www.sps.itb.ac.id
PERSYARATAN TAMBAHAN PERMOHONAN
BEASISWA BPPS
1. Formulir A, B dan C harus diisi lengkap 2. Formulir B ditandatangani oleh Pimpinan Perguruan Tinggi dan disahkan/distempel. Bagi yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta harus diketahui oleh Koordinator Kopertis setempat. 3. Melampirkan fotokopi KARPEG, atau fotokopi SK Pengangkatan PNS, atau fotokopi SK Yayasan (S.K. Pengangkatan sebagai Dosen tetap) serta telah memiliki angka kredit jabatan akademik dosen minimal Asisten Ahli 100 dan umur tidak lebih dari 50 tahun. 4. Semua berkas dibuat rangkap 2.
Catatan : Lamaran yang dikirim tidak lengkap, tidak akan kami proses.
FORMULIR : A PERNYATAAN CALON
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
:
………………………………….......................……........
Status Kepegawaian
:
…………………………....Dosen Biasa/Dosen Luar Biasa
NIP
:
……………………….................(Bagi PNS / PNS DPK)
NIK
:
………………………...........(Bagi Dosen PTS/Yayasan)
Menyatakan berminat mengikuti program *): [
] Magister (S2)
[ ] Doktor (S3)
Di Pascasarjana Universitas/Institut: .......................................................................................... dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian, berkenaan dengan penerimaan biaya pendidikan tersebut.
Yang menyatakan,
( ……………………………………………… )
FORMULIR : B PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA BPPS DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan :
Saudara ……………………………………………………………………………...........................
Dosen Tetap Perguruan Tinggi : ........................................................................................................ Universitas/Institut/SekolahTinggi/Politeknik/Akademik: ………………………………………… NIP :………………............................................................................ (Bagi Dosen PNS/PNS Dpk) NIK : ......................................................................................................(Bagi Dosen PTS/Yayasan) Nomor Surat Keputusan Yayasan : ........................................................(Bagi Dosen PTS/Yayasan)
Selama mengikuti program pendidikan pascasarjana ia dibebaskan dari tugas akademik dan administrasi.
Surat Pernyataan ini ditembuskan ke Kopertis Wilayah terkait untuk diketahui NIP PNS-DPK dan NIK dosen tetap yayasan.
Mengetahui, Koordinator Kopertis Wilayah ………… *)
……………,…………........... Yang memberi tugas Rektor/Ketua/Direktur Univ./Inst./S.T./Politeknik/Akademik
______________________________ NIP.
_____________________________ NIP.
FORMULIR : C RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN Riwayat Hidup Nama Lengkap
:
........................................................................................................
Tanggal Lahir/Umur
:
........................................................................................................
Tempat Lahir
:
........................................................................................................
Jenis Kelamin
:
........................................................................................................
Agama
:
........................................................................................................
Status Perkawinan
:
........................................................................................................
Alamat Rumah
:
........................................................................................................
Jalan
:
........................................................................................................
Kelurahan/Desa
:
........................................................................................................
Kecamatan
:
........................................................................................................
Kabupaten/Kodya
:
........................................................................................................
Propinsi
:
........................................................................................................
Telepon
:
........................................................................................................
:
Tahun Masuk ............................. Tahun Lulus .............................
Pendidikan a. Pendidikan SLTA
b. Pendidikan Sarjana (S1) : Universitas
:
..............................................................(dalam negeri/luar negeri)
Institut
:
..............................................................(dalam negeri/luar negeri)
Sekolah Tinggi
:
..............................................................(dalam negeri/luar negeri)
Bidang ilmu/jurusan
:
.............................., tahun masuk (..............) tahun lulus (...........)
c. Pendidikan Pascasarjana (S2) : Universitas
:
..............................................................(dalam negeri/luar negeri)
Institut
:
..............................................................(dalam negeri/luar negeri)
Sekolah Tinggi
:
..............................................................(dalam negeri/luar negeri)
Bidang ilmu/jurusan
:
.............................., tahun masuk (..............) tahun lulus (...........)
Pekerjaan (isi menurut pendidikan program magister/doktor) Mata kuliah yang diasuh saat ini
:
……………………………………………..
Menjabat/jabatan struktural sebagai
:
……………………………………………..
Jabatan Fungsional Dosen
:
……………………………………………..
Alamat Kantor/tempat mengajar
:
……………………………………………..
Jalan
:
……………………………………………..
Propinsi
:
……………………………………………..
Email/Telepon
:
……………………………………………..
Yang Menyatakan
(.....................................................)
FORMULIR : D BIDANG ILMU, PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA (SUMBER BIAYA BPPS) Bidang Keahlian Calon : [ ]
Ilmu Agama
[ ]
Ilmu Psikologi
[ ]
Ilmu Keolahragaan
[ ]
Ilmu Sastra & Filsafat
[ ]
Ilmu Kesehatan
[ ]
Ilmu Teknik
[ ]
Ilmu Pendidikan
[ ]
llmu Pertanian
[ ]
Ilmu Ekonomi
[ ]
Ilmu Hukum
[ ]
Ilmu Matematika
[ ]
Ilmu Seni
[ ]
Ilmu Sosial
[ ]
Ilmu Sain
[ ]
Ilmu Lainnya
Perguruan Tinggi Negeri Penyelenggara Pendidikan Pascasarjana [ ]
UNSYIAH
[ ]
UGM
[ ]
UNSRAT
[ ]
USU
[ ]
UNY
[ ]
UNIMA
[ ]
UNIMED
[ ]
ISI YOGYAKARTA
[ ]
UNHAS
[ ]
UNAND
[ ]
UNS
[ ]
UNM
[ ]
UNP
[ ]
STSI SURAKARTA
[ ]
UNDANA
[ ]
UNSRI
[ ]
UNAIR
[ ]
UNRI
[ ]
UNILA
[ ]
ITS
[ ]
UNJA
[ ]
UI
[ ]
UNESA
[ ]
UNIB
[ ]
UNJ
[ ]
UNIBRAW
[ ]
UT
[ ]
IPB
[ ]
UM
[ ]
UNRAM
[ ]
ITB
[ ]
UNEJ
[ ]
UNHALU
[ ]
UPI
[ ]
UNUD
[ ]
UNTAD
[ ]
UNPAD
[ ]
UNDHIKSA
[ ]
UNG
[ ]
UPI
[ ]
UNMUL
[ ]
UNPAR
[ ]
UNNES
[ ]
UNLAM
[ ]
UNPATTI
[ ]
UNDIP
[ ]
UNTAN
[ ]
UNCEN
Yang Memohon
( .........................................)
FORMULIR E SURAT PERJANJIAN
Penerimaan Beasiswa Program Pascasarjana, Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, pada hari ini ........................, tanggal................ tahun .............., yang bertanda tangan di bawah ini: Pihak Pertama Nama Lengkap : ....................................................................................................................... Dosen tetap : ....................................................................................................................... Univ/Institut : ....................................................................................................................... Selanjutnya disebut pihak pertama. Pihak Kedua Nama Lengkap : ....................................................................................................................... Jabatan : (Direktur/Koordinator/Dekan PPs................................................................. Selanjutnya disebut pihak kedua. Pihak pertama dan pihak kedua mengadakan perjanjian sebagai berikut. Pihak pertam (i) telah menerima BPPS dari pihak kedua untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan Magister/Doktor di PPs ..............................................................................................(ii) Berjanji untuk bekerja kembali secara penuh di perguruan tinggi asal segera setelah menyelesaikan program MS/PhD, sekurang-kurang 2 kali lama masa pendidikan (dalam tahun) ditambah 1 tahun atau (2n+1), (iii) jika tidak mematuhi aturan dan peraturan yang ditetapkan oleh perguruan tinggi penyelenggara PPs, bersedia mengembalikan seluruh dana BPPS yang telah diterima ke Rekening Kas Negara Wilayah setempat. (i) Pihak kedua menetapkan secara tertulis bahwa pihak pertama telah melanggar aturan dan peraturan yang ditetapkan oleh penyelenggara PPs dan penetapan ini disepakati oleh pihak pertama yang dinyatakan dalam berita acara, (ii) membantu pihak pertama menyelesaikan administrasi pengembalian dana BPPS tersebut ke Rekening Kas Negara Wilayah setempat, (iii) pihak kedua menyatakan bahwa pihak pertama tidak perlu mengembalikan dana BPPS ke Kas Negara jika ternyata kinerja akademik pihak pertama dibawah standar mutu yang ditetapkan. Demikian perjanjian ini dibuat oleh kedua belah pihak yang ditandatangani diatas meterai yang cukup dan dalam keadaan sehat walafiat.
Pihak Pertama
.................., ............................200... Pihak Kedua
(_________________)
(___________________)
