FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA AKADEMI KEPERAWATAN PANTI WALUYA MALANG 1. IDENTITAS KLIEN Nama
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Agama
:
Umur
:
Pendidikan : Status Kesehatan Saat Ini :
Suku
Status Perkawinan
: :
Tanggal Pengkajian :
Keluhan – keluhan utama (sekarang) : PQRST
....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................
Riwayat Kesehatan Dahulu:
....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................
Riwayat Kesehatan Keluarga:
....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................
2. PENGKAJIAN DASAR a. Kesadaran :
..............................................................................................................................................................................
b. Pulse : c.
..............................................................................................................................................................................
Respirasi :
..............................................................................................................................................................................
d. Temperature:
..............................................................................................................................................................................
e. Tekanan Darah : f.
..............................................................................................................................................................................
Berat badan & Tinggi badan :
.............................................................................................................................................................................
g. Pola Istirahat Tidur
.............................................................................................................................................................................
3. SISTEM PERSYARAFAN a.
Kesimetrisan raut wajah :
b.
Tingkat kesadaran adanya perubahan-perubahan dari otak
..............................................................................................................................................................................
a. Menjadi senile :
......................................................................................................................................................................
b. Daya ingat menurun atau melemah : c.
........................................................................................................................................................................
Mata :
Pergerakan :
.............................................................................................................................................................................
Kejelasan melihat (tajam penglihatan) :
.............................................................................................................................................................................
Adanya katarak :
.............................................................................................................................................................................
d. Pupil :
Miosis / Midriasis:
.............................................................................................................................................................................
Simetris / Asimetris :
.............................................................................................................................................................................
e. Sensory deprivation (gangguan sensorik) Lihat, dengar, bau, rasa, sentuh
f.
:
................................................................................................................................................................................ Ketajaman pendengaran 1)
Apakah menggunakan alat bantu dengar
..................................................................................................................................................................
2)
Tinitus
3)
Serumen telinga bagian luar (jangan dibersihkan)
.................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................
g. Adanya rasa sakit atau nyeri
.............................................................................................................................................................................
4. SISTEM KARDIOVASKULER a. Sirkulasi periper, warna dan kehangatan
.............................................................................................................................................................................
b. Auskultasi denyut nadi apical c.
.............................................................................................................................................................................
Periksa adanya pembengkakan vena jugularis
.............................................................................................................................................................................
d. Pusing (Dizziness)
.............................................................................................................................................................................
e. Sakit (Painting) f.
.............................................................................................................................................................................
Edema
.............................................................................................................................................................................
5. SISTEM GASTROINTESTIAL a. Status Gizi
................................................................................................................................................................................
b. Pemasukan Diet
................................................................................................................................................................................
c. Anoreksia, tidak dicerna, mual, muntah
................................................................................................................................................................................
d. Mengunyah, menelan
................................................................................................................................................................................
e. Keadaan gigi, rahang rongga mulut\
................................................................................................................................................................................
f. Auskultasi bising usus
................................................................................................................................................................................
g. Palpasi apakah perut kembung ada pelebaran kolon
...............................................................................................................................................................................
h. Apakah ada konsripasi (sembelit), diare
...............................................................................................................................................................................
6. SISTEM GENITOURINARI a. Urin : warna dan bau
...............................................................................................................................................................................
b. Distensi kandung kemih, inkontinensia (tidak dapat menahan untuk buang air kecil)
................................................................................................................................................................................
c. Frekuensi, tekanan atau desakan
................................................................................................................................................................................
d. Pemasukan dan pengeluaran cairan
...............................................................................................................................................................................
e. Disuria
............................................................................................................................................................................... .
f. Seksualitas
a) Kurang minat untuk melaksanakan hubungan seks
..........................................................................................................................................................................
b) Adanya kecacatan sosial yang mengarah ke aktivitas seksual
..........................................................................................................................................................................
7. SISTEM KULIT a. Kulit
1) Temperatur, tingkat kelembaban
.............................................................................................................................................................................
2) Keutuhan luka, luka terbuka, robekan
.............................................................................................................................................................................
3) Turgor (kekenyalan kulit)
.............................................................................................................................................................................
4) Perubahan pigmen
.............................................................................................................................................................................
b. Adanya jaringan parut
................................................................................................................................................................................
c. Keadaan kuku
................................................................................................................................................................................
d. Keadaan rambut
................................................................................................................................................................................
e. Adanya gangguan-gangguan umum
................................................................................................................................................................................
8. SISTEM MUSKULOSKELETAL a. Kontraktur
1) Atrofi otot
.............................................................................................................................................................................
2) Mengecilkan tendo
.............................................................................................................................................................................
3) Ketidak adekuatnya gerakan sendi
.............................................................................................................................................................................
b. Tingkat Mobilisasi
1) Ambulasi dengan atau tanpa bantuan atau peralatan
.............................................................................................................................................................................
2) Keterbatasan gerak
.............................................................................................................................................................................
3) Kekuatan otot
.............................................................................................................................................................................
4) Kemampuan melangkah atau berjalan
.............................................................................................................................................................................
c. Gerakan sendi
................................................................................................................................................................................
d. Paralisis
................................................................................................................................................................................
e. Kifosis
................................................................................................................................................................................
9. Pengkajian Fungsional Klien a. KATZ Indeks : 1) Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi
2) Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas 3) Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
4) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain
5) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu lagi fungsi yang lain
6) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu lagi fungsi yang lain 7) Ketergantungan untuk semua fungsi di atas Keterangan :
Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang meolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi meskipun ia anggap mampu.
b. Modifikasi dari Barthel Indeks Termasuk yang manakah klien ? No
KRITERIA
1.
Makan
2.
Minum
3.
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram) Mandi
4. 5. 6. 7. 8.
Jalan di permukaan datar Naik turun tangga
DENGAN BANTUAN 5
5
5 – 10 0 5 5 0 5
MANDIRI 10
10 15 5
10 15 5 10
KETERANGAN Frekuensi : Jumlah : Jenis : Frekuensi : Jumlah : Jenis : Frekuensi
Frekuensi
9. 10. 11. 12. 13.
Mengenakan pakaian Kontrol bowel (BAB)
Kontrol bladder (BAK) Olah raga/latihan
Rekreasi/pemanfaatan waktu luang
Keterangan : A. 130 B. 65 – 125 C. 60
10.PSIKOSOSIAL
5
10
5
10
5 5 5
10 10 10
Frekuensi : Konsistensi Frekuensi : Warna : Frekuensi : Jenis : Jenis : Frekuensi :
: Mandiri : Ketergantungan sebagian : Ketergantungan total
a. Komunikasi dengan orang lain
................................................................................................................................................................................
b. Hubungan dengan orang lain
................................................................................................................................................................................
c. Peran dalam kelompok
................................................................................................................................................................................
d. Kesedihan yang dirasakan
................................................................................................................................................................................
e. Stabilitas emosi
................................................................................................................................................................................
f. Perhatian dari keluarga
................................................................................................................................................................................
g. Perlakuan yang salah dalam kelompok
................................................................................................................................................................................
11.Pengkajian Status Mental Gerontik
a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ) Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban. Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
BENAR
SALAH
NO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
Score total =
PERTANYAAN Tanggal berapa hari ini ? Hari apa sekarang ini ? Apa nama tempat ini ? Dimana alamat Anda ? Berapa umur Anda ? Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir) Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ? Siapa nama ibu Anda
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun
Interpretasi hasil : a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam) No.
Orientasi Registrasi Perhatian Kalkulasi Mengingat kembali Bahasa Aspek Kognitif
Nilai Maks.
5 1
Orientasi 5
Nilai Klien
Kriteria Menyebutkan dengan benar: Tahun Musim Tanggal Hari Bulan Dimana kita sekarang berada? Negara Indonesia Propinsi ………….. Kota ……………… Panti Wreda …………… Wisma .....
2
Registrasi
3
3
Perhatian & Kalkulasi
5
4
Mengingat
3
5
Bahasa
9
Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing objek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga objek tadi (untuk disebutkan) Objek ... Objek ... Objek ... Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali / tingkat 93 86 79 72 65 Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada no. 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 poin untuk masingmasing objek. Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien Misal: jam tangan Misal pensil Minta klien untuk mengulang kata berikut: “tak ada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu poin Pertanyaan benar 2 buah: tak ada, tetapi Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah: “Ambil kertas ditangan anda, lipat dua buah, dan taruh di lantai” Ambil kertas ditangan anda Lipat dua Taruh di lantai Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 poin: “Tutup mata anda”
Total Nilai Interprestasi hasil : 24 - 30 : Tidak ada gangguan kognitif 18 – 23 : Gangguan kognitif sedang 0 – 17 : Gangguan kognitif berat
Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar Tulis satu kalimat Menyalin gambar
ANALISA DATA Nama klien Umur Puskesmas
: : :
DATA PENUNJANG
MASALAH
KEMUNGKINAN PENYEBAB
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS Nama Klien Umur Puskesmas NO DX
TGL MUNCUL
: : :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANDA TANGAN
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Klien TGL
NO DX
:
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Umur :
TUJUAN & KRITERIA STANDAR
INTERVENSI
Puskesmas
:
RASIONAL
TTD
TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI Nama klien Umur Puskesmas NO
TGL
: : :
NO. DX KEP.
TINDAKAN KEPERAWATAN
TTD
EVALUASI KEPERAWATAN Nama klien Umur Puskesmas NO
TGL
: : :
NO. DX KEP.
EVALUASI KEPERAWATAN
TTD
