Folyadékterápia és transzfúzió alapjai Dr. Kiss Erika SZTE AITI 2015.
A test vízterei Teljes víztér: • •
0,6 x tskg (felnőtt!) 0,7 x tskg (csecsemő, gyermek) 0,8 x tskg (újszülött) ICV: intracellularis folyadék (2/3 rész) (testtömeg 40 %-a) ECV: extracellularis folyadék (1/3 rész) (testtömeg 20 %-a) ECV = IVV + ISF IVV: intravascularis folyadék (testtömeg 5 %-a) ISF: intersticialis folyadék (testtömeg 15 %-a)
Folyadékterek és infúziós oldatok ICV
ECV
ICV ~ 20L
ISF~15L
IVV~5L
1/1 3/4
Koll
1/4 NaCl
4/8
3/8
1/8 5%D
Molnár Zs. 2009.
Napi folyadék forgalom Napi folyadék felvétel • Táplálék Evés, ivás: 2100 ml/nap • Metabolizmus 200 ml/nap Összesen: 2300 ml/nap Napi folyadék leadás • Perspiratio insensibilis Bőr (izzadás nélkül is!) Kilégzett levegő • Perspiratio sensibilis • Széklet • Vizelet Összesen:
300-400 ml/nap 300-400 ml/nap 100 ml/nap 100 ml/nap 1400 ml/nap 2300 ml/nap
A folyadékterek közötti kapcsolatok I.
Kapilláris endothel és basalis membrán: IV – IS tér • 6-7 nm pórusok De: központi idegrendszerben nincs • Passzív diffúzióval átjut: O2, CO2, víz, kationok, anionok, glükóz, zsíroldékony anyagok, ha mólsúly < 20 000 Da De: glükóz (180 Da) a gastrointestinális rendszerben és a vesében aktív Plazmaproteinek: nem, esetleg csak a májban és a tüdőben • Erők: hidrosztatikus – ozmotikus erők eredője Nyirok: 2 l/ nap
A folyadékterek közötti kapcsolatok II.
Sejt membrán: IS – IC tér • Passzív diffúzió: O2, CO2, víz, zsíroldékony anyagok, ha mólsúly < 100 Da De: Na+ mólsúlya 11 Da, a sejtmembrán funkcionálisan mégis átjárhatatlan számára Proteinek: nem • Aktív transzport: pl.: glükóz facilitált, karrier fehérjével • Erők: csak ozmotikus erők, hidrosztatikus nem
A folyadékterek összetétele Plazma
IS
IC
Na+
142
140
8
K+
4,2
Ca++
1,3#
2#
0
Mg++
0,7#
1,5#
2,5#
Cl-
103
106
2
HCO3-
24
26,5
8
HPO4-
0,8
SO4
--
148,2
148,2
4,2
0,8
147,7
147,7
140#
38,5
0,4
0,4
1
Fehérje-
16
10
55
Szerves savak
4
4
46
296,4
295,4
301
Urea
4
4
4
Cukor
5,6
5,6
-
Teljes ozmolaritás
306
305
305
Korr. teljes ozmolaritás
291
290
290
Elektrolit ozmolaritás
Ozmotikus nyomás
Plazma 19,6 Hgmm > IS
150,5#
150,5#
IS =IC
Összefüggések I. • •
minden beadott Na+ az ECV-ben marad só nélküli szabadvizet tartalmazó oldat az ECV és az ICV között arányosan oszlik el (pl. 5%-os glucose) • izotóniás oldattal végzett volumenpótlás esetén az IVV és az ISF között arányosan oszlik el a beadott folyadék
ezért lehet 1 l vér vesztését 4 l krisztalloid oldattal pótolni DE: a valóságban 1,5x annyi krisztalloid kell, mint kolloid
Összefüggések II. Régi felosztás: • plazma pótszer - döntően az érpályán belül marad • plazma expander - döntően az érpályán belül marad - folyadékot mobilizál az ISF-ből és ICV-ből - krisztalloid nélkül IS és IC dehidrációt okozhat Mai osztályozás: • zselatinok (30 kDa) • hidroxietil-keményitők (130-200 kDa) • dextránok (70 és 40 kDa) • albumin (68 kDa)
Volumenstátus megítélése • • • • • • • •
ANAMNESIS!!! panaszok bőr és nyh. turgora testsúly változása nyaki vénák teltsége pulzus, vérnyomás (MAP) kapilláris újratelődés vizelet mennyisége (óradiurézis)
• • • • •
szérum elektrolit, lactat Hb, Htk CVP, ScvO2, dCO2 (a-cv) PCWP, PiCCO (GEDI, ELWI) Pulzus kontúr analízis (SVV, PPV) • hőmérséklet-különbség (perifériás - mag) • látható veszteségek (drainek, szívóüvegek, törlőkendők, hányás, hasmenés stb.)
Hipovolémia, exsiccosis megítélése Fizikális vizsgálat, klinikai jelek • Csökkent bőrturgor • Kiszáradt nyálkahártyák • Megnyúlt kapilláris újratelődési idő (>3sec) • Hideg végtagok • Acrocyanosis • Tachycardia (>100/min) • Hipotenzió (<90/70 Hgmm) • Oliguria (>0,5 ml/kg) • Mentális státus megváltozása
Élettani alapszükségletek • • • • • • • • •
folyadék Na+ K+ Ca++ Mg++ ClHPO4kalória aminosav
30 ml/tskg 1-1,5 mmol/tskg 0,5-1 mmol/tskg 0,05-0,1 mmol/tskg 0,1 mg/tskg 1-2 mmol/tskg 0,2 mmol/tskg 30 kcal/tskg 0,7-1 g/tskg
Korrekciós szükségletek
• kóros deficit –
pl. hányás, hasmenés, verejtékezés, ileus, törés, lágyrész-sérülés, égés stb.
• perioperatív deficit –
pl. szomjazás, műtéti előkészítés, vérvesztés, testnedvek vesztése, testüreg megnyitása miatti veszteség stb.
• fokozott szükséglet – stb.
pl. láz, kiterjedt bőrsérülés, égés
Az infúziós terápia célja • • • • • •
folyadék és elektrolit alapszükséglet fedezése folyadék és elektrolit veszteség pótlása sav-bázis eltérések korrekciója volumen eltérések korrekciója – shock terápia táplálás anyagcserezavarok korrekciója
Infúziós oldatok felosztása • • • •
• • • •
elektrolitoldatok szénhidrátoldatok elektrolit+szénhidrátoldatok kolloid oldatok: -természetes -szintetikus aminosavoldatok zsíremulziók puffer oldatok ozmoterápiás oldatok
Infúziós oldatok I. Izotóniás elektrolit oldatok • főleg ECV pótlásra • gyógyszerek vivőanyagaként • véna fenntartásra Készítmények: Salsol A, Ringer, Ringer lactat, Ringer acetat, Ringer lactat Hartmann, Ringerfundin, Isolyte stb.
Infúziós oldatok II. Hipotóniás elektrolit oldatok • elektrolittartalmuk a normál plazma elektrolitkoncentrációjánál kisebb • főleg vízvesztés következtében fellépő hipertóniás dehidráció esetén ECV pótlására Készítmények: Ringer ½, Rindex 5, Rindex 10
Infúziós oldatok III. Bázis elektrolit oldatok • napi normál elektrolit - és folyadékigény fedezésére • táplálás alpinfúziója is lehet • félizotóniás oldatok Készítmények:
Sterofundin G, Sterofundin B, Balansol S 5, Rehydrosol S 5 stb.
A folyadék terápia gyógyszertana •
Krisztalloid oldatok Olyan anyag van oldatban, mely át tud jutni egy féligáteresztő hártyán „KRYSTALLOS” (Gr.): ásvány; forma, alak 5 % Glükóz 0,9 % NaCl Ringer oldat Ringer Laktát Ringerfundin Sterofundin
•
Kolloid oldatok Olyan anyag van oldatban, mely nem tud átjutni egy féligáteresztő hártyán „KOLLA” (Gr.): ragasztó Vérkészítmények: albumin oldatok Szintetikus készítmények: zselatinok, dextránok, keményítők
Krisztalloidok – 5 % glükóz oldat •
•
•
• •
50 g/l glükózzal izozmotikussá tett víz
Plazma
5% D
Fiz só
RL
Csak addig van az oldatnak ozmotikus nyomása, amíg cukortartalma
Na+ mmol/l
142
-
154
131
K+ mmol/l
4,2
-
-
5,4
Ha a cukor a májban foszforilálódik, a bevitt víz hypozmoláris, „szabad víznek” tekintendő
Ca++ mmol/l
1,3
-
-
1,8
Cl- mmol/l
103
-
154
112
Laktát mmol/l
<1,6
-
-
28
Glükóz mmol/l
5,6
277
-
-
Korrigált teljes ozmolaritás mmozmol/l
291
277
286
277
Összvízteret tölti Energia tartalma: 200 kcal/l
Krisztalloidok – 0,9 % konyhasó oldat • • • •
9 mg/l konyhasóval izozmotikussá tett víz Féléletideje 15 perc EC teret tölti Leggyakrabban használt infúzió
Plazma
5% D
Fiz só
RL
Na+ mmol/l
142
-
154
131
K+ mmol/l
4,2
-
-
5,4
Ca++ mmol/l
1,3
-
-
1,8
Cl- mmol/l
103
-
154
112
Laktát mmol/l
<1,6
-
-
28
Glükóz mmol/l
5,6
277
-
-
Korrigált teljes ozmolaritás mmozmol/l
291
277
286
277
Stoneham MD. Br J Clin Pract 51:82-84, 1997.
Különösen perioperatív folyadékterápiában Reid F. Clin Sci 104:17-24, 2003.
Pedig „sem normál, sem fiziológiás” Wakim KG. JAMA 214:1710, 1970.
•
Nagy mennyiség (~5 l) hiperklorémiához vezet, ez renális vazokonstrikcióhoz, és Quilley CP Br J Pharmacol 108:106-110, 1993. Wilcox CS. Am J Physiol 253:F734-F741, 1987.
•
iatrogén, hígulásos, hiperklorémiás, nonaniongap típusú metabolikus acidózishoz Wilkens NJ. Anesth Analg 93:811-816, 2001. Williams EL. Anesth Analg 88:999-1003, 1999.
Krisztalloidok – Ringer-laktát •
•
Kation és anion összetétele egyaránt közelít a plazmához Balanszírozott: 28 mmol/l laktát
•
5% D
Fiz só
RL
Na+ mmol/l
142
-
154
131
K+ mmol/l
4,2
-
-
5,4
Ca++ mmol/l
1,3
-
-
1,8
Cl- mmol/l
103
-
154
112
Laktát mmol/l
<1,6
-
-
28
Glükóz mmol/l
5,6
277
-
-
Korrigált teljes ozmolaritás mmozmol/l
291
277
286
277
Enyhén hiponatrémiás Enyhén hipozmotikus 100 ml szabad víz / l RL Nagyrészt EC-t növeli
•
Plazma
Vigyázat: K+-t és Ca++-t is tartalmaz Ha sokat adunk és rossz a mikrocirkuláció, és/vagy máj, vese működési zavar: Hiponatrémia, magas laktát, ödéma, hiperkaliémia
Kolloidok Előnyei: • ipari előállíthatóság • szobahőmérsékleten tárolhatók • hosszú eltarthatóság • placentán nem haladnak át • hemodinamikai stabilizálásra alkalmasak • mikrocirkulációt javítják • trombózis-profilaxis • azonnali nagy volumenű pótlás lehetősége (?)
Kolloidok Hátrányai: • testidegen anyagok • allergiás, anafilaxiás reakció veszélye • hemostasisra kedvezőtlenül hatnak (nagy dózis) • egyes szervfunkciókat ronthatnak • bizonyos laboratóriumi vizsgálatok eredményét befolyásolhatják (vércsoport, We, se amiláz, vizelet fajsúly, gépi vvt. számolás, stb.)
Kolloidok Fiziológiás körülmények között (!) nem tudnak átjutni a kapilláris membránon Természetes készítmények Albumin 68 kDa, 575 aminosav, szintézis a májban Koncentrációja 35-50 g / l Funkciója: onkotikus nyomás fenntartása, gyógyszertranszport 1 g albumin 18 ml folyadékot tart/szív a kompartmentjébe Szintetikus készítmények 1. Zselatinok 30 kDa Szarvasmarha kollagénből gyártják 2 . Dextránok 40 és 70 kDa Promit
Kolloidok 3. Keményítő oldatok III. Generációs keményítő oldatok: HAES 130 6 %
Hidroxi-etil szubsztitúció
Átlagos
Az oldat
Aránya: 40 %, C2C6 arány: 9:1
molekulatömeg
koncentrációja
Bontás: szérum α amiláz Nem befolyásolja a vér alvadását Maximális dózis 50 ml/kg/nap
Kolloidok I. Human albumin • természetes kolloid, monomer felépítés • drága előállítás • akut hipalbuminémia, sepsis, égés, májbetegség Készítmények: Human albumin 5,15,20,25%, Plazmaprotein 5%
Kolloidok II.
Hidroxietil-keményítő • módosított kukorica v. burgonya keményítő • volumenexpanzió mértékét az oldat koncentrációja, molekulasúlya, moláris szubsztitúció foka határozza meg • se amiláz bontja • szervezetben raktározódik, kristályok a bőrben (viszketés) • max. dózis: 50 ml/tskg/nap Készítmények: Isohes 200 000/0,45, Expahes 10%, HAES Steril 6, 10%, 200 000/0,5, Plasmasteril 6%, 450 000/0,75 EloHAES 200 000/0,6 stb., Voluven, Volulyte, Tetraspan stb.
Kolloidok III.
Zselatinok • • • • • • •
állati keményítőből hidrolízissel készül plazmapótszer (mintegy 100%-os volumenhatás) véralvadást nem befolyásolja nagy dózis is adható anafilaxiás reakciót okozhat rövid idejű volumenhatás vírusátvitel (?), prion(?)
Készítmények: Gelifundol, Gelofusin 6%
Kolloidok IV. Dextránok
• természetes alapú kolloidok • teljes mértékben metabolizálódik • súlyos anafilaxiát okozhat (Promit ! – hapténgátlás elvén)
Készítmények: Rheomacrodex 10% O,9 % NaCl-ban Rheomacrodex 10% 5 % glucose-ban Macrodex, Promit
Hipertóniás-hiperonkotikus oldatok I.
• 7,2 – 7,7 % NaCl oldat, mely 10 %-os HES-t vagy dextránt tartalmaz • Hatásmechanizmus: - extravazális folyadék gyors mobilizálás - vazodilatáció - az arteriolák vazomotor funkciójának helyreállítása - a vér áramlási tulajdonságainak javítása - az aktivált neutrofil granulociták endotélhez kötődését csökkenti
Hipertóniás-hiperonkotikus oldatok II. • adagolás: 4 ml/tskg/nap • infúzió sebessége: 3-5 perc alatt a teljes dózist be lehet adni! • beadás helye: nagy lumenű perifériás véna • párhuzamosan további krisztalloid és kolloid oldatokat kell adni ( a kiürített intersticiális és intracelluláris tér újratöltéséhez)
• nagy Na- és Cl-terhelés, se ozmolaritás nő (átmeneti!)
Hipertóniás-hiperonkotikus oldatok III.
• Javallat:
- bármilyen eredetű hipovolémia (az intravazális volumen akut csökkenése)
- hypovolémia + emelkedett ICP (emelkedett ICP esetén az ismételt alkalmazás nem javasolt!)
• Ellenjavallat: - dehidráció (intersticiális és/ vagy intracelluláris folyadékhiány)
Készítmények: HYPERHES, OSMOHES,stb.
A volumenpótlás üteme Három fő fázisa: 1. gyors folyadékpótlás - a keringésdinamika durva helyreállítása 2. lassú, 24 órás korrekció - a folyadékhiány finom rendezése, elektrolit korrekció 3. lassú eredmény-megtartás – korrekciós szükséglet beállítása, elektrolitérték finom korrekciója
A vérvesztés célzott pótlásának koncepciója veszteség:
• • • •
30 % 40 % 70 % 80 %
alkalmazott készítmény:
-
krisztalloid+kolloid + vvs. + FFP + thr.
Vérkészítmények felhasználása • • • • •
csökkenő(?)—növekvő (?) vérfelhasználás a transzfúzió élő szövet átültetése! nagy kockázat, mellékhatások, nagy költségek jogi vonatkozások volumenpótlás nem ezekkel a készítményekkel kezdődik • csak a hiányzó elemet tartalmazó készítményt használjuk!
Transzfúzió indikációja
régi
A „10/30”-as szabály elavult!!!
új! A transzfúzió indikációját a szöveti oxigenizáció mértéke szabja meg! (Hb, vér O2 tartalma, perctérfogat, szervperfúzió, szövetek O2 felvétele, gázcsere, ScvO2)
Transzfúzió indikációja • Nemzetközi konszenzus szerint 7 g/dl az a Hb érték (~21% Htk), melynél vvs. transzfúzió indokolt! • Kivétel: - fiatal, gestációs korú nő – Htk<25% - idős beteg(>65 év) – Htk<35% - coronariabetegség (béta-blokkoló!) - Htk<35% - tüdőbetegség – Htk<30-35%
Választatlan „csoport azonos” vér indikációja
• akut életveszély esetén – „0” Rh(D) negatív - ha még ágymelletti vércsoport meghatározásra sincs idő - transzfúzió előtt vérmintát kell venni!
• sürgősség esetén -- „csoportazonos” vér - ágymelletti vércsoport alapján, de párhuzamosan a laboratóriumi
vizsgálatnak is meg kell történnie!
Választott (keresett) vér indikációja • • • • • •
transzplantációra váró beteg mesterséges immunizáció az anamnézisben vérrel végzett ingerterápia az anamnézisben terhesség alatti vagy szülőnő transzfúziója újszülött transzfúziója 3 hónapos korig beteg savója sympexisképző (elfedheti az antitestet)
•
pozitív immunizációs anamnézis (transzfúziós, terhességi) • pozitív ellenanyag-szűrési eredmény esetén (azonosítatlan v. azonosított antitest) • anamnézisben antitest termelődése (ha negatív az ellenanyag-szűrés, akkor is!) • speciális diagnózisok (onkohaematologia) (negatív ellenanyag-szűrési eredmény mellett is!)
Fehérjementes „mosott” vörösvérsejt készítmény indikációja
• főcsoport tévesztéses transzfúzió után • 2 E-nél több, más csoportú (0-s) vvs transzfúziója után • anafilaxiás shock vagy súlyos fehérje-allergia az anamnézisben (IgA hiányos beteg) (FFP kontraindikált ezekben az esetekben!)
Fehérvérsejt mentesített „szűrt” vörösvérsejt készítmény indikációja
• transzplantációra (máj, csontvelő) váró beteg • CMV átvitel megelőzése • nem hemolitikus lázas reakció megelőzése • primer HLA immunizáció megelőzése • újszülött, koraszülött vércsere és transzfúzió • intrauterin transzfúzió
Besugarazott vérkészítmény indikációja
Célja: a transzfúzióhoz asszociált GVHD kivédése • • • • • •
koraszülött transzplantáció (máj, csontvelő) egyenesági rokontól származó vérkészítmény intrauterin transzfúzió vércsere csontvelő betegség esetén citosztatikus kezelésben részesülő beteg – aplázia • immunhiányos beteg
Egyéb vérkészítmények • Osztott készítmény (vvs.,thr.,FFP) - újszülött - csecsemő • Ún. helyreállított vér - vércsere esetén (anya és gyermek AB0 inkompatibilitás)
- „0”-s vvs. +AB-s plazma
FFP transzfúzió indikációja • • • • • • •
izolált faktorhiányok pótlása (laboreredmény!) Syncumar-,Warfarin-hatás felfüggesztése antithrombin III-hiány TTP (thrombotikus thrombocytopenias purpura)kezelése masszív vvs. transzfúzió (kb. 6-8 E után) vérzéses epizódok, hemodilúció immunhiányos állapot kezelése
Dózis: 15 ml/tskg Kompatibilitás: ABO szerint
Trombocita transzfúzió indikációja • • • • •
sebészeti beavatkozás esetén (50 ezer) hipersplénia (80 ezer) belgyógyászati eset (5-10 ezer) nyálkahártya vérzés esetén – mindig! lázas állapot (20 ezer)
Dózis: 1E/10 tskg Készítmények: - trombocita, választott trombocita, HLA identikus trombocita
Kompatibilitás elvei megegyeznek a vvs. készítményével.
Fehérvérsejt transzfúzió indikációja
• Csak speciális indikáció esetén! (pl. csontvelő elégtelenség okozta súlyos neutropenia)
Kompatibilitás: ABO szerint
