APLIKASI TEHNIK EFFLURAGE MASSAGE TERHADAP PENURUNAN NYERI PADA ASUHAN KEPERAWATAN Ny. W DENGAN POST PARTUM SPONTAN DI RUANG MELATI RUMAH SAKIT Dr. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO WONOGIRI
DISUSUN OLEH :
FLORENSIA BERLIAN SEKAR RATRI P.12 028
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2015
APLIKASI TEHNIK EFFLURAGE MASSAGE TERHADAP PENURUNAN NYERI PADA ASUHAN KEPERAWATAN Ny. W DENGAN POST PARTUM SPONTAN DI RUANG MELATI RUMAH SAKIT Dr. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO WONOGIRI Karya Tulis Ilmiah Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan Dalam Menyelesaikan Program Studi Diploma III Keperawatan
DISUSUN OLEH :
FLORENSIA BERLIAN SEKAR RATRI P.12 028
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2015 i
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN KARYA TULIS ILMIAH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: FLORENSIA BERLIAN S.R
NIM
: P.12 028
Program Studi
: D III KEPERAWATAN
Judul Karya Tulis
: PEMBERIAN TEHNIK EFFLURAGE MASSAGE TERHADAP PENURUNAN NYERI PADA ASUHAN KEPERAWATAN NY. W DENGAN POST PARTUM SPONTAN
DI
RS
SOEDIRMAN
MANGUN
SUMARSO WONOGIRI. Menyatakan yang sebenarnya bahwa proposal yang saya tulis ini benarbenar hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambilalihan tulisan atau pikiran orang lain yang saya akui sebagai tulisan atau pikiran saya sendiri. Apabila dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa proposal ini adalah hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan dengan ketentuan akademik yang berlaku.
Surakarta, 21 Mei 2015 Yang membuat pernyataan
FLORENSIA BERLIAN NIM. P.12 028
ii
LEMBAR PERSETUJUAN
Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh : Nama
: FLORENSIA BERLIAN S.R
NIM
: P.12 028
Program Studi
: D III KEPERAWATAN
Judul Karya Tulis
: PEMBERIAN TEHNIK EFFLURAGE MASSAGE TERHADAP PENURUNAN NYERI PADA ASUHAN KEPERAWATAN NY. W DENGAN POST PARTUM SPONTAN
DI
RS
SOEDIRMAN
MANGUN
SUMARSO WONOGIRI.
Telah disetujui oleh dosen pembimbing Karya Tulis Ilmiah Prodi D III Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta
Ditetapkan di
: Surakarta
Hari/Tanggal
: Jum’at, 22 Mei 2015
Pembimbing : Siti Mardiyah, S.Kep.,Ns. NIK. 201183063
iii
(………………..)
HALAMAN PENGESAHAN
Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh : Nama
: FLORENSIA BERLIAN SEKAR RATRI
NIM
: P.12 028
Program Studi
: D III KEPERAWATAN
Judul
: APLIKASI TEHNIK EFFLURAGE MASSAGE TERHADAP PENURUNAN NYERI PADA ASUHAN KEPERAWATAN NY.W DENGAN POST PARTUM SPONTAN DI RUANG MELATI RSUD Dr.SOEDIRAN MANGUN SOEMARSO WONOGIRI Telah diujikan dan dipertahankan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis
Ilmiah Prodi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta. Ditetapkan di : Surakarta Hari/ Tanggal : Selasa 23 Juni 2015 DEWAN PENGUJI Pembimbing : Ns. Siti Mardiyah, S. Kep NIK. 201183063
(
)
Penguji I
: Ns. Diyah Ekarini, S. Kep NIK : 200179001
(
)
Penguji II
: Ns. Noor Fitriyani, S. Kep NIK : 201187805
(
)
Mengetahui, Ketua Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta
Atiek Murharyati, S.Kep. Ns.,M.Kep NIK. 20068002 iv
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena berkat rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Penelitian dengan judul ’’APLIKASI TEHNIK EFFLURAGE MESSAGE TERHADAP PENURUNAN NYERIDI RUMAH SAKIT SOEDIRAN MANGUN SUMARSO WONOGIRI.” Dalam penyusunan Penelitian ini penulis banyak mendapat bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan banyak terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya kepada yang terhormat : 1. Atiek Murhayati, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku Ketua Program Studi D III Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di Stikes Kusuma Husada Surakarta. 2. Meri Oktariani, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku Sekretaris Ketua Program Studi D III Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di Stikes Kusuma Husada Surakarta. 3. Siti Mardiyah, S.Kep.,Ns., selaku dosen pembimbing yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini. 4. Diyah Eka Rini, S.Kep.,Ns., selaku Penguji I yang telah menguji saya dengan sepenuh hati. 5. Noor Fitriyani, S.Kep.,Ns., selaku Penguji II yang telah menguji saya dengan sabar dan sepenuh hati. 6. Semua dosen Program studi DIII Keperawatan Stikes Kusuma Husada Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya serta ilmu yang bermanfaat. 7.
Bapak dan Almh Mamah, yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan semangat untuk menyelesaikan pendidikan.
v
8. Kakek-Nenek, yang telah merawat saya dan terus memberikan dukungan kepada saya. 9. Cahyo Hari Prasetyo, yang telah menjadi penyemangat pada saat proses pembuatan Karya Tulis Ilmiah 10. Teman-teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan Stikes Kusuma Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan satupersatu, yang telah memeberikan dukungan moril dan spiritual.
Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu keperawatan dan kesehatan. Amin.
Surakarta,
Mei 2015
Florensia Berlian Sekar R
vi
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ......................................................................................
i
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN .........................................................
ii
LEMBAR PERSETUJUAN ..........................................................................
iii
LEMBAR PENGESAHAN ...........................................................................
iv
KATA PENGANTAR ....................................................................................
v
DAFTAR ISI ...................................................................................................
vi
LAMPIRAN ....................................................................................................
viii
BAB I
BAB II
PENDAHULUAN A. Latar Belakanag ...................................................................
1
B. Tujuan Penulisan .................................................................
2
C. Manfaat Penulisan ...............................................................
3
TINJAUAN PUSTAKA A. Tujuan Teori ........................................................................
4
1.
Masa Nifas ....................................................................
4
2.
Penurunan Tinggi Fundus Uteri....................................
18
3.
Faktor Yang Mempengaruhi Penurunan Tinggi Fundus Uteri ..............................................................................
20
B. Asuhan Keperawatan ...........................................................
23
C. Nyeri ....................................................................................
33
D. Efflurage Massage ...............................................................
36
E. Kerangka Teori ....................................................................
37
vii
F. Kerangka Konsep ................................................................. BAB III
BAB IV
BAB V
BAB VI
38
RANCANGAN METODE KARYA TULIS ILMIAH A. Subjek Aplikasi Riset ..........................................................
39
B. Tempat dan Waktu ...............................................................
39
C. Media dan Alat Yang Di Gunakan ......................................
39
D. Prosedur Tindakan ...............................................................
39
E. Alat Ukur .............................................................................
40
LAPORAN KASUS A. Pengkajian ............................................................................
41
B. Analisa Data .........................................................................
44
C. Intervensi Keperawatan .......................................................
45
D. Implementasi Keperawatan..................................................
46
E. Evaluasi................................................................................
51
PEMBAHASAN A. Pengkajian ............................................................................
52
B. Diagnosa Keperawatan ........................................................
60
C. Intervensi Keperawatan .......................................................
63
D. Implementasi Keperawatan..................................................
66
E. Evaluasi................................................................................
71
KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan ..........................................................................
72
B. Saran ....................................................................................
75
DAFTAR PUSTAKA
viii
LAMPIRAN
1.
Usulan Judul
2.
Lembar Konsul
3.
Surat Pernyataan
4.
Daftar Riwayat Hidup
5.
Jurnal
6.
Asuhan Keperawatan
7.
Loog Book
8.
Pendelegasian
ix
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masa nifas di mulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan semula atau sebelum hamil. Masa nifas di mulai sejak 2 jam lahirnya plasenta sampai 6 minggu (42 hari) (Sunarsih dkk, 2011). Masa nifas merupakan masa selama persalinan dan segera setelah kelahiran yang meliputi minggu-minggu berikutnya pada waktu saluran reproduksi kembali ke keadaan yang normal (Nugroho, 2014). Berdasarkan WHO (World Health Organization) melaporkan bahwa post partum normal dari tahun 1990-2008 mengalami penurunan sebesar 40% dari 546.000 menjadi 358.000. Pada ibu post partum akan terjadi nyeri karena rasa kontraksi pada saat bayi akan keluar, kontraksi yang sangat hebat mengakibatkan nyeri yang sangat hebat. Berdasarkan data yang di himpun oleh RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso, Wonogiri di Wonogiri jumlah ibu melahirkan pada akhir Desember adalah sebanyak 58.27%. Nyeri, merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat sangat subyektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal skala ataupun tingkatannya, dan hanya orang tersebut yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Kosasih, 2015).
1
2
Teknik effluarge adalah teknik pemijatan berupa usapan lembut, lambat dan panjang tidak putu-putus teknik ini menimbulkan efek relaksasi (Mons dragon, 2005). Studi kasus yang di lakukan di RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso Wonogiri di dapatkan kasus bahwa Ny. W umur 33 tahun melahirkan tanggal 10 Maret 2015 jam 03.00 WIB, dari hasil pengkajian dari Ny. W mengatakan nyeri di perut karena kontraksi. Berdasarkan hasil penelitian yang di lakukan oleh Parulian (2014) , yang berjudul pemberian teknik effluarge massage terhadap penurunan nyeri pada asuhan keperawatan ibu post partum. Hasil penelitian tersebut adalah pada 1 responden yang dilakukan teknik effluarge message bisa menurunkan nyeri pada ibu post partum. Berdasarkan latar belakang diatas penulis tertarik melakukan teknik effluarge pada ibu post partum dengan nyeri yang berjudul pemberian teknik effluarge message terhadap penurunan nyeri dengan post partum. B. Tujuan Penelitian 1.
Tujuan Umum Melaporkan tindakan mengaplikasikan teknik effluarge message terhadap penurunan nyeri pada asuhan keperawatan Ny. W dengan post partum.
2.
Tujuan Khusus a.
Penulis mampu melakukan pengkajian pada Ny. W dengan post partum
3
b.
Penulis mampu menetukan diagnosa keperawatan data Ny. W dengan post partum
c.
Penulis mampu melakukan rencana tindakan segera pada Ny. W dengan post partum
d.
Penulis mampu melakukan tindakan keperawatan tindakan Ny. W dengan post partum
e.
Penulis mampu melaksanakan evaluasi pada Ny. W dengan post partum
f.
Penulis mampu menganalisa hasil pemberian teknik effluarge message pada Ny. W dengan post partum.
C. Manfaat 1.
Bagi Institusi Pendidikan Menambah wawasan pada siswa didik sehingga mampu mengaplikasikan pada pasien pada saat praktik keperawatan.
2.
Bagi Penulis Menambah wawasan tindakan keperawatan yang luas mengenai masalah keperawatan pasien.
3.
Bagi Rumah Sakit Bahan masukan dan evaluasi yang di perlukan dalam pelaksanaan praktek, pelayanan keperawatan.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Tujuan Teori 1.
Masa Nifas a. Pengertian Post partum atau masa nifas adalah masa yang di mulai beberapa jam sesudah lahirnya plasenta sampai 6 minggu setelah melahirkan. Masa nifas di mulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil berlangsung kira-kira 6 minggu. Masa nifas merupakan masa selama persalinan dan segera setelah kelahiran meliputi mingguminggu selanjutnya pada waktu saluran reproduksi kembali dalam keadaan tidak hamil yang normal (Nugroho, 2014). Masa nifas adalah masa sesudah persalinan dan kelahiran bayi,plasenta, serta selaput yang diperlukan untuk memulihkan kembali organ kandungan sebelum hamil dengan waktu kurang lebih enam minggu (Saleha, 2009) Masa nifas (puerperium) adalah masa pulih kembali mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti semula. Lama masa nifas ini 6-8 minggu (Mochtar, R., 2012). b. Tahapan masa nifas Menurut Ambarwati (2010), masa nifas dibagi menjadi 3 tahap yaitu :
4
5
1) Puerperium dini Merupakan masa pemulihan awal dimana ibu diperbolehkan untuk
berdiri
dan
berjalan-jalan.
Ibu
yang melahirkan
pervaginam tanpa komplikasi dalam 6 jam pertama setelah kala IV dianjurkan untuk mobilisasi segera. 2) Puerperium intermedial Suatu
masa
pemulihan
dimana
organ-organ
reproduksi
berangsur-angsur akan kembali ke keadaan sebelum hamil. Masa ini berlangsung selama kurang lebih 6 minggu atau 42 hari. 3) Remote puerperium Waktu yang diperlukanan untuk pulih dan sehat kembali dalam keadaan sempurna terutama apabila ibu selama hamil atau waktu persalinan mengalami komplikasi. Rentang remote puerperium berbeda untuk setiap ibu, tergantung dari berat ringannya komplikasi yang dialami selama hamil atau persalinan. c.
Perubahan fisiologis masa nifas Menurut Wulandari dan Handayani (2011), perubahan fisiologis yang terjadi pada masa nifas meliputi :
6
1) Perubahan sistem reproduksi a) Uterus Pangerutan uterus atau involusi merupakan suatu proses dimana uterus kembali ke kondisi sebelum hamil dengan berat sekitar 60 gram. Proses ini dimulai segera setelah plasenta lahir akibat kontraksi otot-otot polos uterus. b) Bekas implantasi plasenta (1) Bekas implantasi plasenta segera setelah plasenta lahir seluas 12x5 cm, permukaan kasar, dimana pembuluh darah besar bermuara. (2) Pada pembuluh darah terjadi pembentukan trombosis disamping pembuluh darah tertutup karena kontraksi otot rahim. (3) Bekas luka implantasi dengan cepat mengecil, pada minggu ke 2 sebesar 6-8 cm dan pada akhir masa nifas sebesar 2 cm. (4) Lapisan endometrium dilepaskan dalam bentuk jaringan nekrosis bersama dengan lochea. (5) Luka bekas implantasi plasenta akan sembuh karena pertumbuhan endometrium yang berasal dari tepi luka dan lapisan basalis endometrium. Luka sembuh sempurna pada 6-8 minggu postpartum.
7
c) Lochea Lochea adalah sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina selama masa nifas. Proses keluarnya lochea terdiri dari 4 tahapan : (1) Lochea rubra (cruenta) Lochea ini muncul pada haro ke 1-4 masa post partum. Berisi darah segar sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks kaseosa, lanugo (rambut bayi) dan meconium. (2) Lochea sanguinolenta Berwarna merah kuning merah kecoklatan
dan
berlendir.
4-7
Berlangsung
selama
hari
ke
pascapersalinan. (3) Lochea serosa Berwarna kuning kecoklatan karena mengandung serum,
leukosit
dan
robekan
atau
laserasi
plasenta.Muncul pada hari ke 7-14 pasca persalinan. (4) Lochea alba Mengandung leukosit sel desidua, sel epitel, selaput lendir serviks dan serabut jaringan yang mati. Berlangsung selama 2-6 minggu pasca persalinan.
8
d) Serviks Serviks mengalami involusi bersama-sama dengan uterus. Warna serviks sendiri merah kehitaman karena penuh pembuluh darah. Konsistensinya lunak, kadangkadang terdapat laserasi (perlukaan kecil). Karena robekan kecil yang terjadi selama dilatasi, serviks tidak pernah kembali pada keadaan sebelum hamil. Bentuknya seperti corong karena disebabkan oleh korpus uteri yang mengadakan kontraksi, sedangkan serviks tidak berkontraksi terdapat perbatasan antara korpus uteri dan serviks berbentuk cincin. Muara serviks yangberdilatasi 10cm pada waktu persalinan, menutup secara bertahap. Setelah bayi lahir, tangan masih bisa masuk rongga Rahim, setelah 2 jam dapat dimasuki 2-3 jari dan pada minggu ke 6 pasca persalinan serviks menutup. e) Vulva dan vagina Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan yang sangat besar selama proses persalinan akan
kembali
secara
bertahap
dalam
6-8
minggu
postpartum. Penurunan hormon estrogen pada masa pasca persalinan berperan dalam penipisan mukosa vagina dan
9
hilangnya rugae. Rugaeakan terlihat kembali sekitar minggu ke 4. 2) Perubahan sistem pencernaan Setelah kelahiran plasenta, maka terjadi penurunan produksi progesteron. Sehingga hal ini dapat menyebabkan heartburn dan konstipasi terutama pada hari pertama. Hal ini terjadi karena inaktifitas motilitas usus karena kurangnya keseimbangan cairan selama persalinan dan adanya refleks hambatan defekasi dikarenakan adanya rasa nyeri pada perineum karena adanya luka episiotomi, pengeluaran cairan yang berlebihan waktu persalinan (dehidrasi), kurang makan, hemoroid. Supaya buang air besar kembali teratur dapat diberikanmakanan yang mengandung serat dan pemberian cairan yang cukup. Bila usaha ini tidak berhasil dalam waktu 2-3 hari dapat dibantu dengan pemberian huknah atau spuit gliserin atau pemberian obat laksan yang lain. 3) Perubahan sistem perkemihan Deuresis dapat terjadi setelah 2-3 hari pasca persalinan. Hal ini merupakan salah satu pengaruh selama kehamilan dimana saluran urinaria mengalami dilatasi. Kondisi ini akan kembali normal setelah 4 minggu postpartum. Pada awal pasca persalinan kandung kemih akan mengalami edema, kongesti dan hipotonik, hal ini sebabkan karena adanya overdistensi pada saat
10
kala II persalinan dan pengeluiaran urin yang tertahanselama proses persalinan. Sumbatan pada uretra disebabkan karena adanya trauma saat perslinan yang berlangsung dan trauma ini dapat berkurang setelah 24 jam pasca persalinan. 4) Perubahan sistem endokrin Saat plasenta terlepas dari dinding uterus, kadar Hormon Chrinonis Gonadotropin (HCG), Human Plasental Lactogen (HPL), secara berangsur menurun dan normal setelah 7 hari postpartum. a) Hormon plasenta Selama periode pasca persalinan terjadi perubahan hormon yang
signifikan.
Pengeluaran
plasenta
menyebabkan
penurunan signifikan hormon-hormon yang diproduksi oleh plasenta. Penurunan hormon humanplasental lactogen (HPL), estrogen dan progesteron serta plsenta enzyme insulinase membalik efek diabetogenik kehamilan, sehingga kadar gula darah menurun. Human Chrinonis Gonadotropin (HCG) menurun dan menetap sampai 10 % dalam 3 jam hingga hari ke 7 pasca persalinan dan sebagai pemenuhan mamae pada hari ketiga pasca persalinan. b) Hormone pituitary Prolaktin darah meningkat dengan cepat, pada wanita tidak menyusi menurun dalam waktu 2 minggu. Follicle
11
Stimulating Hormone (FSH) dan Leutinizing Hormone (LH) meningkat pada fase konsentrasi folikuler pada minggu ke 3 dan Leutinizing Hormon (LH) tetap rendah hingga ovulasi terjadi. c) Hormon oksitoksin Oksitoksin dikeluarkan dari kelenjar bawah otak bagian belakang (posterior), bekerja terhadap otot uterus dan jaringan payudara. Selama tahap ke tiga persalinan, oksitoksin menyebabkan pemisahan plasenta. Kemudian seterusnya bertindak atas otot yang menahan kontraksi, mengurangi tempat plasenta dan mencegah perdarahan. Pada wanita yang memilih menyusi bayinya, isapan sang bayi merangsang keluarnya oksitoksin lagi dan ini membantu
uterus
kembali
ke
bentuk
normal
dan
pengeluaran air susu. d) Hormone pituitary ovarium Untuk wanita yang menyusi dan tidak menyusi akan mempengaruhi
lamanya
ia
mendapatkan
menstruasi.
Seringkali menstruasi pertama bersifat anovulasi yang dikarenakan rendahnya kada restrogen dan progesteron. Diantara wanita laktasi sekitar 15% memperoleh menstruasi selama 6 minggu dan 45% setelah 12 minggu. Diantara wanita yang tidak laktasi 40% menstruasi setelah 6 minggu,
12
65% setelah 12 minggu dan 90% setelah 24 minggu. Untuk wanita laktasi 80% menstruasi pertama anvolusi dan untuk wanita yang tidak laktasi 50% siklus pertama menstruasi. 5) Perubahan tanda tanda vital a) Suhu badan 24 jam post partum suhu badan akan naik (37,5-38 C) karena kerja keras waktu melahirkan, kehilangan cairan dan kelelahan. Pada hari ke 3 suhu badan akan naik lagi karena ada pembentukan ASI, buah dada menjadi bengkak. b) Nadi Denyut
nadi
nadi
normal
60-100X/menit.
Setelah
melahirkan biasanya denyut nadi akan lebih cepat. c) Tekanan darah Tekanan darah biasanya tidak berubah. Tekanan darah menjadi turun setelah melahirkan karena ada perdarahan dan tekanan darah akan tinggi pada postpartum dapat menandakan preeklamsia. d) Pernafasan Keadaan pernafasan selalu berhubungan dengan keadaan suhu dan denyut nadi. Apabila suhu dan denyut nadi tidak normal pernafasan juga akan mengikuti kecuali ada gangguan pernafasan.
13
6) Perubahan sistem kardiovaskuler Kardiac output meningkat selama persalinan dan berlangsung sampai kala III ketika volume darah uterus dikeluarkan. Penurunan terjadi pada beberapa hari pertama post partum dan akan kembali normal pada akhir minggu ke tiga post partum. 7) Perubahan hematologi Terjadi peningkatan sel darah putih berkisar antara 15.000-30.000 merupakan adnya infeksi pada persalinan. Pada hari 2-3 post partum konsentrasi hematokrit menurun sekitar 2% atau lebih. 8) Perubahan sistem muskuluskeletal Ligamen,fasia dan diagfragma pelvis yang meregang pada waktu kehamilan dan persalinan beangsur-angsur pulih kembali seperti sediakala. Setelah persalinan tidak jarang ligamen rotundum mengendur. Fasia jaringan penunjang alat genetalia yang mengendur dapatdiatasi dengan latihan tertentu. Mobilitas sendi yang berkurang dan posisi lordosis akan kembali secara perlahan. a. Tahap adaptasi psikologis ibu masa nifas Menurut Ambarwati (2010), tahap adaptasi psikologis yang terjadi pada ibu masa nifas yaitu :
14
1) Fase taking in Fase ini merupakan periode ketergantungan yang berlangsung dari hari 1-2 setelah melahirkan. Fokus perhatian ibu terutama pada dirinya sendiri. Pengalaman selama proses persalinan sering berulang diceritakanya. Kelelahan membuat ibu cukup istirahat untuk mencegah gejala kurang tidur, seperti mudah tersinggung. 2) Fase taking hold Fase ini berlangsung antara 3-10 hari setelah melahirkan. Wanita post partum ini berpusat pada kemampuan dalam mengontrol diri, fungsi tubuh. Berusaha untuk menguasai kemampuan merawat banyinya, menimang,menyusui dan mengganti popok. Ibu merasa khawatir akan ketidakmampuan dan rasa tanggungjawabnya merawat bayinya. Selain itu sangat sensitif sehingga mudah tersinggung 3) Fase letting go Pada fase ini berlangsung 10 hari setelah melahirkan. Ibu mengambil tanggung jawab dalam merawat bayinya. Ibu harus menyesuaikan diri dengan ketergantungan bayinya. Keinginan untuk merawat diri dan bayinya meningkat pada fase ini. b. Kebutuhan dasar ibu masa nifas Menurut Maritalia (2012), kebutuhan dasar ibu masa nifas adalah :
15
1) Nutrisi dan cairan Nutisi atau gizi adalah zat yang diperlukan oleh tubuh untuk keperluan metabolisme. Kebutuhan gizi pada masa nifas meningkat 25% karena berguna untuk proses kesembuhan karena setelah melahirkan dan untuk memproduksi air susu yang cukup untuk bayi. 2) Ambulasi Ambulansi dini disebut juga early ambulation adalah kebijakan untuk secepat mungkin membimbing klien keluar dari tempat tidurnya dan membimbing klien secepatmungkin untuk berjalan. Klien sudah diperbolehkan bangun dari tempat tidur setelah 24-48 jam setelah melahirkan. Kontraindikasi ambulansi dini yaitu pada klien dengan penyulit misalnya anemia, penyakit jantung, penyakit paru dll. Keuntungannya ambulansi dini adalah: a) Klien merasa lebih baik, lebih sehat dan lebih kuat b) Faal usus dan kandung kemih lebih baik c) Dapat lebih cepat untuk mengajari ibu untuk merawat bayinya 3) Eminilasi a) Miksi Buang air kecil normal apabila setiap 3-4 jam. Ibu diusahakan untuk buang air kecil sendiri, bila tidak bisa dilakukan tindakan: (1) Dirangsang dengan air mengalir didekatkan ke klien
16
(2) Mengompres air hangat diatas simpisis pubis. Apabila tidak behasil bisa dilakukan pemasangan katater b) Defekasi Biasanya 2-3 hari setelah melahirkan masih sulit utuk buang air besar. Jika pasien pada hari ke 3 belum buang air besar maka diberikan laksan supositoria dan minum air hangat. Agar bisa buang air besar teratur maka perlu dilakukan diet, pemberian cairan, serta olahraga. 4) Kebersihan diri a) Perawatan perineum Apabila setelah buang air besar atau buang air kecil perineum dibersihkan secara rutin. Caranya dibersihakan dengan air sabun yang lembut minimal sekali sehari. Dimulai dari simphisis sampai anus sehingga tidak terjadi infeksi. Ibu juga diberi tahu untuk mengganti pembalut minimal 4 kali sehari. Apabila ada luka episiotomi atau laserasi sarankan utuk ibu menyentuh daerah luka. b) Perawatan payudara (1) Menjaga payudara tetap bersih dan kering terutama puting susu dengan menggunakan BH menyokong payudara (2) Apabila puting susu lecet, oleskan kolostrum atau ASI yang keluar pada sekitar puting susu setiap kali menyusui.
17
Menyusui tetap dilakukan dimulai dari puting yang tidak lecet (3) Apabila lecet sangat berat dapat diistirahatkan selama 24 jam, ASI dikeluarkan dan diminumkan dengan sendok (4) Untuk menghilangkan nyeri ibu dapat diberikan tablet analgetik 4-6 jam. 5) Istirahat Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup untuk mengurangi kelelahan, istirahat selagi bayi masih tidur, kembali ke kegiatan rumah tangga secara perlahan-lahan, mengatur kegiatan rumahnya sehingga dapat menyediakan waktu untuk istirahat pada siang hari kira-kira 2 jam dan malam hari 7-8 jam.Kurang istirahat pada ibu nifas
dapat
mengakibatkan
kurangnya
produksi
ASI,
memperlambat involusi, yang berakhirnya bisa menyebabkan perdarahan serta depresi 6) Seksual Apabila perdarahan telah berhenti dan epsiotomi sudah sembuh maka coitus bisa dilakukan pada 3-4 minggu setelah melahirkan. Hasrat seksual pada bulan pertama akan berkurang baik kecepatanya maupun lamanya, juga orgasme pun akan menurun. Ada juga yang berpendapat bahwa coitus dapat dilakukan setelah masa nifas berdasarkan teori proses penyembuhan luka post partum
18
sampai dengan 6 minggu. Secara fisik aman untuk memulai hubungan suami istri begitu darah merah berhenti. 7) Senam nifas Selama kehamilan dan persalinan ibu banyak mengalami perubahan fisik seperti dinding perut mengendur, longgarnya liangsenggama dan otot dasar panggul. Untuk mengembalikan ke keadaan normal dan menjaga kesehatan agar tetap prima, senam nifas sangat baik dilakukan pada ibu setelah melahirkan. Senam nifas berupa gerakan-gerakan untuk mengencangkan otot, terutama otot -otot perut yang mengendur akibat kehamilan. 2. Penurunan Tinggi Fundus Uteri 1. Pengertian Penurunan tinggi fudus atau involusi uteri Involusio uteri adalah proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil. Proses ini dimulai segera setelah plasenta keluar diakibatkan kontraksi otot-otot polos uterus (Bobak, et al., 2008). Involusio uteri adalah proses yang dimulai setelah pengeluaran plasenta, dimana korpus uteri yang berkontraksi terletak kira-kira di pertengahan antara umbilikus dan simfisis, dan kembali ke ukuran semula seperti sebelum hamil dalam waktu sekitar empat minggu (Williams, et al., 2005). 2. Proses penurunan tinggi fundus uteri Menurut Ambarwati (2012), proses terjadinya penurunan tinggi fundus uteri sebagai berikut:
19
1) Autoliysis Autoliysis merupakan proses penghancuran diri sendiri yang terjadi di dalam otot urine. Enzim proteolitikakan memendekkan jaringan otot yang telah tepat sempat mengendur hingga 1 kali panjang dari semula dan 5 kali lebih lebar dari semula. 2) Atrofi jaringan Jaringan yang berpoliferasi dengan adanya estrogen dalam jumlah besar, kemudian mengalami atrofi sebagai reaksi terhadap penurunan produksi estrogenyang menyertai pelepasan plasenta. Selain itu, lapisan desidua mengalami atrofi dan terlepas dengan meninggalkan lapisan basal yang akan beregenerasi menjadi endometrium baru 3) Efek oksitoksin Intensitas kontraksi uterus terus meningkat secara bermaknasegera setelah bayi lahir. Hormonoksitoksinyang dilepas dari kelenjar hipofise memperkuat dan mengatur kontraksi uterus, mengompresi pembuluhndarah dan membantu proses hemostasis. Kontraksi dan retraksi otot uteri akan mengurangi suplai darah ke uterus. Proses ini akan memabantu mengurangi bekas luka tempat implantasi plasenta serta mengurangi perdarahan.
20
3. Faktor yang mempengaruhi penurunan tinggi fundus uteri Berdasarkan penelitan yang dilakukan Martini (2011), ada beberapa faktor yang mempengaruhi penurunan tinggi fundus uteri yaitu: 1) Usia ibu Proses involusi uterus sangat dipengaruhi oleh usia ibu saat melahirkan. Usia 20 – 30 tahun merupakan usia yangsangat ideal untuk terjadinya proses involusi yang baik disebabkan karena faktor elastisitas dari otot uterus mengingatibu yang telah berusia 35 tahun lebih elastisitas ototnya berkurang. Pada usia kurang dari 20 tahun elastisitasnya belummaksimal karena organ reproduksi yang belum matang. 2) Paritas Paritas mempengaruhi proses involusi uterus. Paritas pada ibu multipara cenderung menurun kecepatannya dibandingkanibu yang primipara karena pada primipara kekuatan kontraksiuterus lebih tinggi dan uterus teraba lebih keras, sedangkanpada multipara kontraksi dan retraksi uterus berlangsung lebih lama. Semakin sering ibu hamil dan melahirkan, semakin dekat jarak kehamilan dan kelahiran, elastisitas uterussemakin terganggu, akibatnya uterus tidak berkontraksi secarasempurna dan mengakibatkan lamanya proses pemulihan organreproduksi pasca persalinan.
21
3) Pendidikan Pendidikan dapat meningkatkan kematangan intelektual seseorang. Kematangan intelektual ini berpengaruh terhadapwawasan, cara berfikir seseorang, baik dalam tindakan maupuncara pengambilan keputusan dan pembuatan kebijakan. Ibuyang berpendidikan tinggi dalam penerimaan pendidikankesehatan lebih baik penerapannya dalam perawatan diri.Keadaan ini akan meningkatkan pemulihan kesehatan dalamproses involusi uteri. 4) Senam nifas Merupakan senam yang dilakukan pada ibu yang sedang menjalani masa nifas. Tujuannya untuk mempercepatpemulihan kondisi ibu setelah melahirkan, mencegahkomplikasi yang mungkin terjadi selama masa nifas,memperkuat otot perut, otot dasar panggul, dan memperlancar sirkulasi pembuluh darah, membantu memperlancar terjadinyainvolusi uterus. 5) Mobilisasi dini Mobilisasi dinimerupakan kebijaksanaan untuk membimbing ibu postpartum
bangun
dari
tempat
tidurnya
dan
berjalan.
Mobilisasimenyebabkan perbaikan sirkulasi, membuat nafas dalam dan menstimulasi kembali fungsi gastrointestinal normal. Dengan mobilisasi dini kontraksi uterus akan baik sehingga fundus uteri keras, maka resiko perdarahan yang abnormal dapat dihindarkan, karena kontraksi menyempitan pembuluh darahyang terbuka.
22
6) Menyusui Memberikan ASI segera setelah bayi lahir memberikan efek kontraksi pada otot polos uterus. Kontak fisik setelah bayi lahir antara ibu dan bayi mengakibatkan konsentrasi periferoksitosin dalam sirkulasi darah meningkat dengan responhormonal oksitosin di otak yang memperkuat kontraksi uterusyang dapat membantu penurunan tinggi fundus uteri. 4. Perubahan uterus masa nifas Proses involusi belangsung sekitar 6 minggu. Selam proses ini berat uterus akan mengalami penurunan dari 1000 gram menjadi 60 gramdan ukuran uterus berubah dari 15x11x7,5 cm menjadi 7,5x5x2,5 cm. Proses involusi ini disertai penurunan tinggi fundus uteri (TFU). Pada hari pertama TFU diatas simpisis pubis atau sekitar 12 cm. hal ini terus berlangsung dengan penurunan TFU 1 cm setiap harinya., sehingga pada hari ke 7 TFU berkisar 5 cm dan pada hari ke 10 TFU tidak teraba disimpisis pubis. Involusi
Tinggi fundus Berat
Diameter
Palpasi
uterus
uterus
uterus
serviks
Plasenta
Setinggi pusat 1000 gr
12,5 cm
Lembut
uterus
lahir 7 hari
/lunak Pertengahan anatra umbilicus dan
500 gr
7,5 cm
2 cm
23
simpisis pubis 14 hari
Tidak teraba
350 gr
5 cm
1 cm
6 minggu
Normal
60 gr
2,5 cm
menyempit
Tabel 2.1 Perubahan uterus masa nifas Involusi uteri dari luar dapat diamati yaitu denga memeriksa fundus uteri dengan cara: 1) Segera setelah persalinan, tinggi fundus uteri 2 cm dibawah pusat, 12 jam kemudian kembali 1 cm diatas pusat dan menurun kira-kira 1 cm setiap hari. 2) Pada hari kedua setelah persalinan tinggi fundus uteri 1 cm dibawah pusat. Pada hari ke 3-4 tinggi fundus uteri 2 cm dibawah pusat. Pada hari ke 5-7 tinggi fundus uteri setengah dibawah pusat simpisis. Pada hari ke 10 tinggi fundus uteri tidak teraba (Ambarwati, 2010). B. Asuhan keperawatan Asuhan keperawatan merupakan bentuk pelayanan keperawatan professional kepada klien dengan menggunakan metodelogi proses keperawatan. Asuhan keperawatan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan dasar klien pada semua tingkatan usia dan tingkatan fokus. Proses keperawatan merupakan metode ilmiah sistematik yang digunakan dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien guna mencapai dan mempertahankan (Asmadi, 2008).
keadaan
bio-sosio-spiritual
yang
optimal
24
a. Pengkajian Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Iyer et al., 1991). Menurut Doenges (2001), pengkajian yang dilakukan pada pasien post partum yaitu : 1) Aktivitas atau istirahat Aktifitas atau istirahat klien bisa tampak berenergi, kelelahan atau mengantuk. 2) Sirkulasi Nadi biasanya melambat menjadi sekitar 50-70 x/menit karena hipersensitivitas vagal. Tekanan darah bervariasi, dapat lebih rendah sebagai respon terhadap analgesik atau meningkat pada respon pemberian oksitoksin atau hipertensi karena kehamilan. Terdapat edema pada ekstermitas atas, wajah atau umum karena kehamilan. Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kirakira 400-500 ml untuk kelahiran pervaginam atau 600-800 ml untuk kelahiran dengan pembedahan sectio caesaria 3) Integritas ego Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misalnya prilaku yang menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan) atau kecewa. Dapat mengekspresikan masalah atau
25
meminta maaf untuk prilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal. 4) Eliminasi Pada eliminasi sering konstipasi. Kandung kemih mungkin teraba diatas simphisis pubis. Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urin. 5) Makanan atau cairan Abdomen lunak dengan tidak ada distensi pada awal, bising usus tidak ada, samaratau jelas. Klien dapat mengeluh lapar, haus atau mual akibat kelelahan pada saat persalinan. 6) Nyeri atau ketidaknyaman Klien akan mengeluh ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya luka jahit diperineum, kandung kemih penuh atau perasaan dingin atau otot tremor dengan menggigil. 7) Keamanan Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (pengerahan tenaga, dehidrasi). Perbaikan episiotomi utuh, dengan tepi jaringan merapat. 8) Seksualitas Fundus keras terkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus. Drainase vagina atau lokea jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa bekuan kecil. Perineum bebas dari
26
kemerahan, edema, ekimosis atau rabas. Striae mungkin ada pada abdomen, paha dan payudara. Payudara lunak dengan puting susu tegang. 9) Pemeriksaan fisik Menurut Stright (2004), pemeriksaan fisik pada klien post partum normal meliputi: a) Tanda-tanda vital meliputi tekanan darah, nadi , suhu dan pernapasan b) Inspeksi Inspeksi perineum apakah ada memar, bengkak, nanah, dan karakteristik episiotomi. Inseksi karakteristik lokea yakni warna, jumlah, bau. Inspeksi kaki apakah ada edema. Inspeksi payudara apakah ada area kemerahan. Inspeksi puting susu apakah menonjol atau masuk kedalam c) Palpasi Palpasi uterus lembek atau keras,lokasi dan nyeri tekan. Palpasi apakah ada nyeri tekan, hangat, benjolan dan nyeri pada kaki. Palpasi payudara untuk memeriksa apakah ASI sudah keluar, apakah ada nyeri tekan dan benjolan pada payudara. 10) Uji laboraturium dan pemeriksaan diagnostik Pemeriksaan darah lengkap, hemoglobin, hematokrit: mengkaji kehilangan darah selama persalinan Ultrasonografi : untuk mengetahui letak plasenta
27
Urinalis, kultururine, darah, vagina, dan lokea : pemeriksaan tambahan didasarkan pada kebutuhan individu. b. Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan
sesuai
dengan
kewenangan
perawat.
Diagnosa
keperawatan terdiri dari 3 komponen yaitu respon, faktor berhubungan, tanda dan gejala (Setiadi, 2012) Menurut NANDA (2009), Diagnosa keperawatan yang dapat muncul pada klien dengan postpartum normal adalah : 1) Nyeri berhubungan agen cidera biologis (kontraksi uterus) 2) Gangguan pola tidur berhubungan dengan restrain fisik 3) Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif (luka epiostomi) c. Intervensi keperawatan Intervensi keperawatan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatansebagai pedoman untuk mengarahakan tindakan
keperawatan
dalam
usaha
membantu,
meringankan,
memecahkan maslah atau untuk memenuhi kebutuhan klien. Proses perencanaan keperawatan meliputi penetapan tujuan perawatan, penetapan kriteria hasil, pemilihan intervensi yang tepat dan rasional
28
dari intervensi dan mendokumentasikan rencana perawat (Hidayat, 2008). Kriteria hasil adalah batasan karakteristik atau indicator keberhasilan dari tujuan yang telah ditetapkan. Dalam menentukan kriteria hasil berorientasi pada SMART yaitu Spesifik, berfokus pada pasien, singkat dan jelas, M : Measurable, dapat diukur, A: Achieveble, realistis, R: Reasonable, ditentukan oleh perawat dank lien, Time : Kontrak waktu (Walid, 2012). Menurut NANDA (2009), intervensi keperawatan sesuai dengan diagnosa diatas yaitu : 1) Nyeri fisk berhubungan dengan agen cidera fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil berdasarkan NOC : a) Mampu mengontrol nyeri b) Melaporkan nyeri berkurang dengan manajemen nyeri c) Mampu mengenali nyeri d) Tanda- tanda vital dalam batas normal Tekanan darah 110/70120/80 mmhg, nadi 60-100X/menit, pernapasan 16-20X/menit, suhu 36,5-37,50C. Intervensi NIC : a) Kaji skala nyeri (P, Q, R, S, T) pasien Rasional : untuk mengetahui tingkat nyeri b) Pantau tanda-tanda vital
29
Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum pasien dan merencanakan intervensi selanjutnya. c) Berikan posisi nyaman Rasional : Memberikan posisi nyaman untuk menurunkan spasme otot. d) Ciptakan lingkungan yang nyaman Rasional:meningkatkan kenyamanan pasien e) Ajarkan teknik relaksasi napas dalam Rasional : Membantu pasien meningkatkan kemampuan koping dalam manajemen nyeri f) Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik Rasional : Menurunkan atau menghilangkan nyeri 2) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur invasif (luka epiostomi) Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah resiko tinggi infeksi dapat teratasi dengan kriteria hasil berdasrkan NOC : a) Tidak ada tanda-tanda infeksi b) Leukosit dalam batas normal (3,6-11 10ˆ3/uL) c) Tanda- tanda vital dalam batas normal Tekanan darah 110/70120/80
mmhg,
nadi
60-100X/menit,
pernapasan
20X/rmenit, suhu 36,5-37,50C d) Pasien mampu mengetahui tanda-tanda infeksi
16-
30
Intervensi NIC : a) Kaji tanda infeksi Rasional : dugaan adanya infeksi b) Kaji leukosit pasien Rasional : leukosit meningkat menandakan terjadi infeksi c) Pantau tanda-tandaa vital Rasional : menentukan intervensi selanjutnya d) Lakukan perawatan luka dengan vulva hygiene Rasional : mencegah terjadinya infeksi e) Ajarkan pasien dan keluarga untuk mengetahui tanda-tanda infeksi Rasional : meningkatkan kemampuan pasien untuk menetahui tanda-tanda infeksi f) Ajarkan pasien untuk mencegah infeksi Rasional : meningkatkan kemampuan pasien untuk mencegah agar tidak terjadi infeksi g) Kolaborasi dengan dokter pemberian antibiotic Rasional : menurunkan mikroorganisme didalam tubuh h) Kolaborasi dengan ahli gizi pemberian diet Rasional : untuk menjaga daya tahan tubuh dan mempercepat penyembuhan luka
31
d. Implementasi keperawatan Implementasi keperawatan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencanan tindakan disusun dan ditunjukkan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. (Nursalam, 2008) Menurut Jitowiyono dan Kristiyanasari (2010), komponen tahap implementasi terdiri dari : 1) Tindakan keperawatan mandiri yang dilakukan tanpa instruksi dari dokter 2) Tindakan keperawatan mandiri ini ditetapkan dengan standar praktik American nurses association :
undang-undang praktik
keperawatan negara bagian dan kebijakan institusi perawatan kesehatan 3) Tindakan keperawatan kolaboratif Tindakan keperawatan kolaboratif di lakukan apabila perawat bekerja dengan anggota tim perawat kesehatan yang lain dalam membantu keputusan bersama yang bersetujuan untuk mengatasi masalah-masalah klien. 4) Dokumentasi tindakan keperawatan dan respon klien terhadap asuhan keperawatan 5) Frekuensi dokumentasi terganung pada kondisi klien dan terapi yang diberikan.
32
e. Evaluasi Evaluasi keperawatan adalah tahapan akhir dari proses keperawatan yang menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh intervensi yang telah direncanakan dan merupakan perbandingan hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaan (Hidayat, 2008). Pada evaluasi klien dengan post partum normal kriteria evaluasi adalah sebagai berikut : 1) Mampu mengontrol nyeri, Melaporkan nyeri berkurang dengan manajemen nyeri, Mampu mengenali nyeri, Tanda- tanda vital dalam batas normal Tekanan darah 110/70-120/80 mmhg, nadi 60100 kali permenit, pernapasan 16-20X/menit, suhu 36,5-37,50C 2) Kandung kemih kosong, Intake cairan dalam rentang normal 1-2 liter/hari, Bebas infeksi saluran kemih, Balance cairan seimbang 3) Bising usus dalam batas normal 5-35X/menit, tidak ada hemoroid, Klien mampu defekasi 4) Kehilangan darah selama post partum kurang dari 500 cc, Kandung kemih kosong, Kontraksi uterus baik, Klien tidak pucat, Kadar hemoglobin dan hematokit dalam batas normal, Tanda- tanda vital dalam batas normal Tekanan darah110/70-120/80 mmhg, nadi 60100X/menit, pernapasan 16-20X/menit, suhu 36,5-37,50C 5) Tidak ada tanda-tanda infeksi, Leukosit dalam batas normal (3,611 10ˆ3/uL), Tanda- tanda vital dalam batas normal Tekanan
33
darah110/70-120/80 mmhg, nadi 60-100X/menit, pernapasan 1620X/menit, suhu 36,5-37,50C, Pasien mampu mengetahui tandatanda infeksi, Pasien mampu melaporkan rasa nyaman C. Nyeri Nyeri,
merupakan
kondisi
berupa
perasaan
yang
tidak
menyenangkan,bersifat sangat subyektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal skala ataupun tingkatannya, dan hanya orang tersebut yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. Nyeri pada ibu post partum banyak dialami meskipun pada persalinan normal tanpa komplikasi. Hal tersebut menimbulkan tidak nyaman pada ibu. Menurut Nugroho (2014) gangguan rasa nyeri yang di alami ibu antara lain : 1.
After pains/kram perut.hal ini disebabkan kontraksi yang terus menerus pada uterus.
2.
Pembengkakan payudara
3.
Nyeri perineum
4.
Konstipasi
5.
Hemoroid Nyeri merupakan alasan yang paling umum orang mencari keperawatan kesehatan. Individu yang merasakan nyeri merasa tertekan atau menderita dan mencari upaya untuk menghilangkan nyeri. Nyeri merupakan sumber penyebab prustasi baik klien maupun bagi tenaga kesehatan. Nyeri merupakan salah satu keluhan tersering pada
34
pasien setelah mengalami suatu tindakan pembedahan. Pembedahan merupakan suatu peristiwa yang bersifat bifasik terhadap tubuh manusia yang berimplikasi pada pengelolaan nyeri (Potter & Perry, 2005). 1. Teori-Teori Nyeri Menurut Eli Kosasih (2015) sebagai berikut : a. Teori Spesivitas (Specivicity Theory) Teori ini menjelaskan bahwa nyeri berjalan dari reseptor-reseptor nyeri yang spesifik melalui jalur neuroanatomik tertentu ke pusat nyeri di otak dan bahwa hubungan antara stimulus dan respon nyeri yang bersifat langsung dan invariabel. Prinsip teori ini adalah reseptor somatosensorik adalah reseptor yang mengalami spesialisasi untuk berespon secara optimal terhadap satu atau lebih tipe stimulus tertentu dan tujuan perjalanan neuro aferen primer dan jalur ascendens merupakan faktor kritis dalam membedakan sifat stimulus perifer (Price & Wilson, 2002). b. Teori pola (Pattern Theory) Teori pola ini menjelaskan bahwa nyeri yang disebabkan oleh berbagai reseptor sensori yang dirangsang oleh pola tertentu. Nyeri merupakan akibat stimulus reseptor yang menghasilkan pola tertentu dari inpuls saraf. Pada sejumlah causalgia, nyeri pantom dan neurolgia teori pola ini bertujuan bahwa rangsangan yang kuat mengakibatkan berkembangnya gaung terus menerus pada spinal cord sehingga saraf tranmisinyeri bersifat hipersensitif yang mana rangsangan dengan intensitas rendah dapat menghasilkan tranmisi nyeri (Andarmoyo, 2013).
35
c. Teori Affect Menurut teori ini, nyeri suatu emosi. Intensitasnya bergantung pada bagaimana klien mengartikan nyeri tersebut (Monahan, Neighbors, Sands, Marek & Green, 2007). d. Teori Intensity Teori ini berpendapat, bahwa nyeri adalah hasil rangsangan yang berlebihan pada reseptor. Setiap rangsangan reseptor sensasi mempunyai potensi untuk menimbulkan nyeri jika menggunakan intensitas yang cukup. 1) Tipe Nyeri Menurut Kozier (1996), ada tipe-tipe dasar neurologik yang mempengaruhi terbuka atau tertutupnya nyeri, yaitu sebagai berikut : a) Tipe I Tipe ini meliputi aktivitas serabut saraf yang dipengaruhi oleh sensori nyeri. Jika serabut saraf berdiameter besar maka akan menutupi pintu yang dilalui oleh impuls nyeri. Tehnik ini dipergunakan untuk mengurangi nyeri dengan cara merangsang kulit dimana terdapat serabut saraf berdiameter besar. Intervensi yang dapat diterapkan dengan menggunakan teori ini adalah melakukan massage, rangsangan panas dingin, perabaan dan transcutaneus electric stimulation.
36
b) Tipe II Rangsang dari batang otak mempengaruhi sensasi nyeri karena formasi retikuler di batang otak memonitor pengaturan input sensori. Apabila seseorang menerima rangsangan secara terus menerus atau berlebihan, maka batang otak akan mengirimkan impuls untuk menutup pintu sehingga rangsang nyeri dapat dihambat. Intervensi yang dapat diterapkan oleh teori ini adalah tehnik distraksi, guided imagery dan evaluasi. c) Tipe III Tipe ini meliputi aktivitas neurologik dalam sensori dan thalamus. Pikiran, emosi, dan ingatan seseorang dapat mengaktifkan impuls nyata yang dapat disadari. Intervensi yang dapat diterapkan dalam teori ini adalah mengajarkan berbagai tehnik relaksasi dan pemberian obat analgetik. D. Efflurage Massage Effluarge Message adalah bentuk massage yang menggunakan telapak tangan yang memberikan tekanan lembut ke atas permukaan tubuh dengan arah sirkular yang berulang teknik ini bertujuan untuk meningkatkan sirkulasi darah, memberi
tekanan, dan
menghangatkan otot
abdomen
serta
meningkatkan relaksasi fisik maupun mental. Effluarge merupakan teknik
37
masase yang aman dan mudah untuk di lakukan. (dalam jurnal Parulian. T, 2014). Langkah prosedur teknik effluarge message adalah dengan kedua telapak tangan melakukan usapan ringan, tegas, dan konstan dengan pola gerakan melingkari abdomen dimulai dari bagian bawah di atas simphisis pubis, arahlan kesamping perut terus ke fundus uteri kemudian turun ke umbilikus bentuk pola gerakan seperti kupu-kupu (dalam jurnal Parulian. T, 2014). E. Kerangka Teori Kerangka teori dalam penelitian ini dapat digambarkan sebagai berikut : Terjadi Perubahan Fisiologis : a. Sistem reproduksi b. Sistem pencernaan c. Sistem perkemihan d. Sistem endokrin e. Tanda-tanda vital f. Sistem kardiovaskuler g. Hematologi h. Sistem muskuloskeleta
Tahap Adaptasi : a. Taking in Post Partum
b. Taking hold c. Letting go
Nyeri
Efflurage Massage
38
F. Kerangka Konsep Kerangka konsep dalam penelitian ini dapat digambarkan sebagai berikut :
Nyeri
Efflurage Massage
Nyeri Teratasi
BAB III RANCANGAN METODE KARYA TULIS ILMIAH
A. Subjek Aplikasi Riset Subjek penelitan ini adalah ibu post partum usia 33 tahun.
B. Tempat dan Waktu Aplikasi riset ini di laksanakan di ruang Melati RSUD.dr.Soediran Mangun Sumarso Wonogiri pada tanggal 9-10 Maret 2015.
C. Media dan Alat yang di guanakan Dalam aplikasi riset ini media dan alat yang di gunakan adalah Handbody lotion untuk memijat, Tisu untuk mengelap, Jam untuk menentukan waktu.
D. Prosedur Tindakan 1. Mencuci tangan 2. Melakukan usapan ringan pada jedua telapak tangan 3. Gerakkan kedua tangan melingkari abdomen 4. Di mulai dari abdomen bagian bawah 5. Arahkan tangan kesamping 6. Kemudian turun ke umbilicus 7. Bentuk pola seperti kupu-kupu (Dari jurnal T.Parulian,dkk,2014)
39
40
E. Alat Ukur Nyeri menggunakan Skala Numeric Rating scale.
Gambar 1.1. Skala Numeric Rating scale (dari jurnal T,Parulian,dkk 2014) Pengukuran derajat nyeri yaitu nilai: 1= tidak nyeri 2= nyeri sangat ringan 3= nyeri ringan 4= nyeri tidakk begitu berat 5= nyeri sedang 6= nyeri cukup berat 7= nyeri berat 8= nyeri hampir tak tertahankan 9= nyeri berat terkontrol 10= nyeri berat tidak terkontrol
BAB IV LAPORAN KASUS
Pengkajian dilakukan pada tanggal 10 maret 2015 pada jam 09.00 WIB. Pasien masuk pada tanggal 10 maret 2015 pada jam 01.00 WIB. Pengkajian di lakukan dengan metode Autoanamnesa dan Alloanamnesa, pengamatan observasi langsung, pemeriksaan fisik, menelaah catatan medis dan catatan perawat. A. Pengkajian Dari Hasil dari pengkajian di dapatkan data identitas klien bahwa klien bernama Ny. W umur 33 tahun yang bertanggung jawab adalah Tn. R umur 35 tahun pekerjaan swasta pendidikan SMA hubungan dengan klien adalah suami alamat Giriwono, Wonogiri. Riwayat persalinan lalu. Klien mengatakan persalinan yang dulu juga spontan dengan berat 3300 gram keadaan saat lahir baik tidak ada komplikasi persalinan dan ananya sekarang berumur 5 tahun. Riwayat kehamilan saat ini. Klien mengatakan 11X periksa dan pada Trimester I Klien melakukan tiga kali, pada Trimester ke II melakukan empat kali kunjungan dan Trimester ke III empat kali kunjungan tidak ada masalah kehamilan saat periksa dan lahir secara normal dengan letak kepala jenis kelamin bayi perempuan dengan berat 3600 gram dengan panjang 47 cm. Pengeluaran darah saat persalinan perdarahan kurang lebih 150 cc dan tidak ada masalah dalam persalinan. Dari pengkajian riwayat ginekologi di dapatkan data Klien mengatakan tidak
mempunyai
masalah
ginekologi 41
seperti
kanker
serviks,
42
mioma uteri, kanker payudara, kista klien memakai alat kontrasepsi suntik selama 2 tahun. Data post natal klien Status obtrikus
, Keadaan umum baik,
Kesadaran Composmentis, Tanda-tanda vital TD : 110/80 mmHg, Nadi 80X/menit, S :
C, RR : 20X/menit.
Pemeriksaan fisik pada klien. Kepala mesochepal, rambut hitam, bersih, mata konjungtiva anemis tidak ikterik pupil isokor, hidung kanan kiri simetris, bersih tidak ada sekret, mulut simetris, warna merah tua, mukosa bibir kering, telinga bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran, leher tidak ada perbesaran kelenjar tyroid. Jantung inspeksi dada simetris, ictus cordis tak nampak, palpasi ictus cordis teraba dan tidak terlalu kuat, perkusi suara pekak tidak ada pelebaran jantung, auskultasi bunyi jantung I-bunyi jantung II murni tidak ada tambahan. Paru-paru inspeksi bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu, palpasi vacal premitus sama kanan dan kiri, perkusi sonor, auskultasi suara nafas vasikuler. Payudara tidak ada pembengkakan, tidak ada benjolan, simetris kanan dan kiri, aerola hyperpigmentasi, kolostrum dan ASI sudah keluar. Pada pemeriksaan abdomen klien mengatakan nyeri pada uterusnya dengan penilaian nyeri provocate nyeri karena kontraksi, quality nyeri seperti tersayat-sayat region di uterus scala 5, time saat kontraksi involusi uterus belum kembali seperti semula, fundus uteri berada dua jari dibawah pusar, kontraksi teratur dan keras, posisi globuler atau membulat, kandung kemih
43
kosong, diastasis rektus abdominalis lebih dari 2,5 cm, fungsi pencernaan baik, peristaltik usus 20x/menit, buang air besar baik. Pada pemeriksaan perenium dan genetalia vagina intregitas kulit baik, tidak ada edema, tidak hematom, perinium di episiotomi tidak ada kemerahan, tidak ada bengkak, tidak ada echimosis, tidak ada discharge, approximate baik, kebersihan baik, lokhea rubra jumlah setengah pembalut , hemoroid tidak menonjol. Pada pemeriksaan ekstremitas, ekstremitas atas simetris kanan dan kiri dan yang kiri terpasang infus, ekstremitas bawah tidak edema, ada varises di bawah lutut, tidak ada homan. Pada pemeriksaan eliminasi pada BAK klien mengatakan sesudah melahirkan sudah BAK sebanyak 2X, dan BAK tidak ada keluhan, BAB ibu mengatakan belum BAB. Pada pemeriksaan istirahat dan kenyamanan pada pola tidur ibu mengatakan tidak bisa tidur ibu mengatakan tidak nyaman karena sering terbangun. Pada pemeriksaan mobilisasi dan latihan tingkat mobilisasi ibu suda bisa duduk dan saat ini sedang latihan berjalan dan belum melakukan senam nifas. Pada pemeriksaan nutrisi dan cairan ibu mengatakan kalo nafsu makannya bertambah porsinya seperti nasi, lauk, sayur dan buah, ibu mengatakan minum 6 gelas air putih setiap 6 jam sekali dan sesekali meminum teh hangat dan terpasang infus ringer laktat 20 tetes per menit.
44
Pada pemeriksaan keadaan mental ibu mengatakan senang menerima bayinya dan ibu menerima bayinya dengan sangat senang. Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 9 Maret 2015 didapatkan hasil pemeriksaan gula darah sewaktu (72 mg/dL), SgoT (39 u/L), SgpT (16 u/L), ureum (20 mg/Dl), kreatinin (1,0 mg/Dl) HbsAg (negatif), leukosit (8,9 u/L). Terapi yang didapat pasien saat dirawat yaitu terapi intravena infus Ringer Laktat berfungsi mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi 20 tetes/menit. Oksitosin 1 amp = 10 unit = 1mg berfungsi untuk meningkatkan kontraksi uterus agar persalinan lebih cepat, amoxilin 1x3sehari 500 mg berfungsi sebagai antibiotik, asam mefenamat 1x3 sehari 500mg berfungsi sebagai anti nyeri, cefotaxim 50mg/12jam berfungsi untuk saluran kemih.
B. Analisa Data Hasil pengkajian secara wawancara dan observasi di dapatkan data : Pada tanggal 10 Maret 2015 didapatkan data fokus, data subyektif pasien mengatakan nyeri P : pasien mengatakan nyeri pada uterus karena kontraksi, Q : pasien mengatakan nyeri seperti tersayat-sayat, R : di uterus, S : skala 5, T : saat beraktivitas dan di dapatkan data obyektif pasien meringis kesakitan,problem nyeri akut etiologi agen cidera biologis (kontraksi uterus). Pada tanggal 10 Maret 2015 didapatkan data, data subyektif pasien mengatakan sukit tidur karena nyeri, dan di daoatkan data obyektif pasien
45
nampak lemas, mata nampak cekung dan mengantuk.problem gangguan pola tidur etiologi restrain fisik. Pada tanggal 11 Maret 2015 didapatkan data fokus, data fokus dengan data subyektif pasien mengatakan melahirkan secara normal pada tanggal 10 Maret 2015 jam 03.00 WIB dini hari dan di dapatkan data obyektif terdapat epiostomi pada perinium, tidak di terdapat tanda-tanda REEDA, suhu 36,5oC dan didapatkan problem resiko infeksi dan etiologi prosedur invasif (Luka Epiostomi).
C. Prioritas Diagnosa 1.
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi uterus)
2.
Gangguan pola tidur berhubungan dengan tingkat kenyamanan
3.
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif (Luka Epiostomi)
D. Intervensi Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi uterus) Tujuannya adalah setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam di harapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil pasien dapat mengotrol nyeri, skala nyeri berkurang dari 5 menjadi 2, pasien tampak nyaman, tandatanda vital normal. Intervensi atau rencana tindakan yang akan di lakukan pada Ny. W adalah kaji skala nyeri(P, Q, R, S, T) untuk mengetahui skala nyeri, periksa tanda-tanda vital untuk mengetahui tanda tanda vital dalam batas normal,
46
mengajarkan teknik effluarge message untuk mengurangi nyeri kontraksi uterus, mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri ketika nyeri terjadi lagi,kolaorasi dengan dokter pemberian obat analgesik untuk mengurangi nyeri ketika terjadi lagi. Gangguan pola tidur berhubungan dengan tingkat kenyamanan Tujuannya adalah setelah di lakuikan tindakan 2x24 jam di harapkan gangguan pola tidur tidur teratasi dengan kriteria hasil jumlah tidur dalam batas normal 6-8 jam, pola tidur tidak terganggu, pasien nampak rileks. Intervensi atau rencana tindakan yang akan di lakukan pada Ny. W adalah observasi gangguan pola tidur untuk mengetahui gangguan pola tidur, ciptakan lingkungan yang nyaman untuk memberikan suasana yang tenang dan nyaman bagi pasien, membatasi jumlah pengunjung yang menengok pasien untuk memberikan susana yang tenang dan nyaman, memberikan pendidikan kesehatan tentang makanan yang biasa menjadikan pasien susah tidur umtuk memberikan pengetahuan suapaya pasien mengerti makanan yang menyebabkan sulit tidur. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif (Luka Epiostomi) Tujuannya adalah setelah di lakukan tindakan 2x24 jam di harapkan infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil pasien mengerti cara merawat luka epiostomi, pasien tidak mengalami infeksi, pasien mengerti cara menjaa kebersihan luka epiostomi. Intervensi atau rencana tindakan yang akan di lakukan pada Ny. W adalah observasi tanda REEDA untuk mengetahui ada tidaknya infeksi,
47
mengajarkan pasien melakukan vulva hygiene supaya pasien mampu melakukan vulva hyegiene sendiri di rumah, memberikan pendidikan kesehatan tentang prmtingnya menjaga kebersihan untuk menambah pengetahuan pasien tentang pentingnya menjaga gnetalia, kolaborasi dengan dokter pemberian obat analgetik untuk mencegah infeksi.
E. Implementasi keperawatan Tindakan yang dilakukan pada 10 maret 2015 yaitu diagnosa yang pertama, mengkaji skala nyeri pasien, jam 10.00 WIB melakukan dengan respon subyektif oleh pasien mengatakan abdomennya nyeri karena kontraksi P : pasien megatakan nyeri kontraksi, Q : nyeri seperti disayat-sayat R : nyeri pada uterus S : skala 5 T : nyeri saat kontraksi dan didapatkan data obyektif TD : 110/70 mmhg, S : 36,5oC, RR : 20X/menit, N : 80X/menit. Pasien tampak meringis kesakitan, Jam 10.15 WIB memberikan tehnik eflurage massage dan didapatkan respon subyektif pasien mau diajarkan dan didapatkan respon obyektif pasien nampak mengerti 10.30 WIB mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan didapatkan respon subyektif pasien mau di ajari dan didapatkan respon obyektif pasien nampak mengikuti apa yang di ajarkan. Jam 10.45 WIB memeriksa tanda-tanda vital dan didapatkan respon subyektif pasien mau di periksa tanda-tanda vitalnya TD : 120/70 mmhg, S : 365 oC, N : 80X/menit, RR : 20X/menit, Jam 11.00 WIB kolaborasi dengan dokter pemberian obat antibiotik dan didapatkan respon subyektif pasien mau
48
minum obat, dan didapatkan respon obyektif pasien minum obat amoxilin dan asam mefenamat. Diagnosa yang kedua pada jam 11.10 WIB dengan mengobservasi gangguan pola tidur dengan respon subyektif oleh pasien mau di observasi dengan respon obyektif pasien nampak mengerti, Jam 11.20 WIB menciptakan lingkungan yang nyaman dan di nampak mengerti. Jam 11.30 WIB membatasi jumlah pengunjung dengan respon subyektif pasien mau membatasi jumlah pengunjung respon obyektif tampak mengerti pasien Jam 12.00 WIB memberikan pendidikan kesehatan tentang istirahat tidur dan didapatkan respon subyektif pasien mau mendengarkan penjelasan dan didapatkan respon obyektif pasien mengerti apa yang disampaikan. Diagnosa ketiga, jam 12.30 WIB mengobservasi tanda REEDA R : tidak ada kemerahan, E : tidak ada bengkak, E : tidak ada kebiruan, D : tidak terdapat pus, serum, darah, A : jahitan baik. . Jam 13.00 WIB mengajari pasien melakukan vulva hygine dan didapatkan respon subyektif pasien mau di ajari dan di dapatkan respon obyektif psien nampak mengerti. Tindakan yang dilakukan pada Rabu 11 maret 2015 yaitu diagnosa yang pertama, mengkaji skala nyeri pasien, jam 10.00 WIB melakukan dengan respon subyektif oleh pasien mengatakan abdomennya nyeri karena kontraksi P : pasien megatakan nyeri kontraksi, Q : nyeri seperti disayat-sayat R : nyeri pada uterus S : skala 5 T : nyeri saat kontraksi dan didapatkan data obyektif TD : 110/70 mmhg, S : 36,5oC, RR : 20X/menit, N : 80X/menit.
49
Pasien tampak meringis kesakitan, Jam 10.15 WIB mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan didapatkan respon subyektif pasien mau di ajari dan didapatkan respon obyektif pasien nampak mengikuti apa yang di ajarkan. Jam 10.30 WIB memeriksa tanda-tanda vital dan didapatkan respon subyektif pasien mau di periksa tanda-tanda vitalnya TD : 12/70 mmhg, S : 365 oC, N : 80X/menit, RR : 20X/menit, Jam 13.00 WIB kolaborasi dengan dokter pemberian obat antibiotik dan didapatkan respon subyektif pasien mau minum obat, dan didapatkan respon obyektif pasien minum obat amoxilin dan asam mefenamat. Jam 11.00 WIB memberikan pendidikan kesehatan tentang istirahat tidur dan didapatkan respon subyektif pasien mau mendengarkan penjelasan dan didapatkan respon obyektif pasien mengerti apa yang disampaikan Diagnosa yang kedua pada jam 11.30 dengan mengobservasi gangguan pola tidur dengan respon subyektif oleh pasien mau di observasi dengan respon obyektif pasien nampak mengerti, Jam 11.20 WIB menciptakan lingkungan yang nyaman dan di nampak mengerti. Jam 11.30 WIB memberikan pendidikan kesehatan tentang istirahat tidur dan didapatkan respon subyektif pasien mau mendengarkan penjelasan dan didapatkan respon obyektif pasien mengerti apa yang disampaikan. Diagnosa ketiga, jam 12.00 WIB mengobservasi tanda REEDA R : tidak ada kemerahan, E : tidak ada bengkak, E : tidak ada kebiruan, D : tidak terdapat pus, serum, darah, A : jahitan baik.
50
Jam 12.30 WIB mengajari pasien melakukan vulva hygine dan didapatkan respon subyektif pasien mau di ajari dan di dapatkan respon obyektif psien nampak mengerti. F. Evaluasi Setelah di lakukan tindakan keperawatan hasil evaluasi pada tanggal selasa 10 maret 2015 jam 14.00 WIB pada diagnosa pertama dengan hasil metode SOAP di peroleh hasil sebagai berikut subyektif pasien mengatakan nyeri karena kontraksi uterus P : pasien mengatakan nyeri karena kntraksi uterus Q : nyeri seperti tersayat-sayat, R : di uterus, S : skala 5, T : saat kontraksi obyektif pasien nampak meringis kesakitan analisa masalah belum teratasi planning lanjutkan intervensi kaji skala nyeri, memeriksa TTV, mengajarkan teknik effluarge message, mengajarkan teknik relaksasi, kolaborasi dengan dokter pemberian analgesik. Pada diagnosa kedua jam 14.15 WIB dengan hasil metode SOAP diperoleh hasil sebagai berikut subyektif pasien mengatakan tidak bisa tidur, obyektif pasien nampak mengantuk dengan mata cekung, analisa masalah belum teratasi, planning lanjutkan intervensi observasi gangguan pola tidur, ciptakan
lingkungan
nyaman,
tenang,
membatasi
jam
pengunjung,
memberikan pendidikan kesehatan tentang makanan yang bisa membuat susah tidur. Pada diagnosa yang ketiga pada jam 14.30 WIB dengan hasil metode SOAP diperoleh hasil sebagai berikut : subyetiktif pasien mengatakan sulit merawat luka epiostomi, obyektif pasien nampak gelisah, analisa masalah
51
belum teratasi, planning lanjutkan intervensi observasi REEDA, mengajarkan pasien merawat luka epiosomi,memeriksa TTV. Evaluasi pada hari Rabu 11 Maret 2015 jam 14.00 didapatkan data subyektif pasien mengatakan nyeri berkurang, P : pasien mengatakan nyeri karena kontraksi, Q : pasien mengatakan nyeri seperti disayat-sayat, R : di uterus S : nyeri skala 3, T : saat kontraksi obyektif pasien sedikit rileks. Analisa masalah teratasi sebagian planning lanjutkan intervensi kaji skala nyeri (P, Q, R, S, T), memeriksa TTV, mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam, mengajarkan teknik effluarge message. Pada diagnosa yang kedua di dapatkan data subyektif pasien mengatakan sudah bisa tidur, obyektif pasien nampak rileks, nayaman, analisa masalah teratasi, planning hentikan intervensi. Pada diagnosa ketiga di dapatkan data subyektif pasien sudah bisa merawat luka obyektif pasien nampak lebih tenang analisa masalah teratasi planning hentikan intervensi.
BAB V PEMBAHASAN
Pada bab ini penulis akan membahas tentang aplikasi jurnal pemberian teknik effluarge message terhadap penurunan nyeri pada ibu post partum pada asuhan keperawatan pada Ny. W dengan post partum spontan yang di lakukan penulis di bangsal Melati RSUD Dr. Soediran Mangun Sumarso, Wonogiri pada tanggal 09-10 Maret 2015. A. Pengkajian Penulis melakukan pengkajian pada tanggal 9 Maret 2015 dengan alloanamnesa dan autoanamnesa. Alloanamnesa adalah anamnesis terhadap relasi/keluarga terdekat atau yang membawa pasien tersebut ke rumah sakit. Sedangkan autoanamnesa merupakan anamnesis terhadap pasien itu sendiri (Nurhay, 2005). Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematis yang bertujuan untuk menentukan status kesehatan dan fungsional pada saat ini dan waktu sebelumnya, serta untuk menentukan pola respon klien saat ini dan waktu sebelumnya (Carpenito, 2005). Pengkajian pada tanggal 10 Maret 2015 pada pukul 09.00 WIB dengan yang dirasakan klien adalah nyeri pada perut. Tournaire dan TheauYonneau (2007) dalam Judha, dkk (2012), mendefinisikan nyeri sebagai pengalaman yang tidak menyenangkan, baik sensori maupun emosional yang berhubungan dengam risiko atau aktualnya kerusakan jaringan.
52
53
Menurut teori Rendy,M.C dan margareth 2012 pada ibu post partum sering terjadi nyeri karena kontraksi uterus, Nyeri dapat timbul pada saat aktifitas dan hilang pada saat istirahat.. Pengkajian nyeri meliputi (PQRST). P (Provocate) yang berarti penyebab atau stimulus - stimulus nyeri, Q (Quality) yang berarti kualitas nyeri yang dirasakan, R (Region) yang berarti lokasi nyeri, S (Severe) yang berarti tingkat keparahan nyeri, T (Time) yang berarti awitan, durasi dan rangkaian nyeri (Prasetya, 2010). Pada pengkajian didapatkan masalah pasien kurang tidur dan kualitas tidur pasien berkurang, karena kontraksi uterus yang dirasakan pasien. Pada pengkajian didapatkan masalah pasien mengalami suhu yang sedikit meningkat dan tidak ada tanda REEDA, leukosit tidak menurun. Kunjungan antenatal care (ANC) yang dilakukan Ny.W selama masa kehamilan sebanyak 11x periksa. Kunjungan antenatal care (ANC) yang dilakukan Ny.W sesuai dengan yang seharusnya dilakukan oleh ibu hamil serta sesuai teori Hanafiah (2006), yaitu sampai dengan kehamilan Trimester I (<14 minggu) tiga kali kunjungan, dam kehamilan Trimester II (14-28 minggu) empat kali kunjungan, dan kehamilan Trimester III (28-36 minggu) empat kali kunjungan. Menurut prawirohardjo (2009), ibu pada Trimester 1 menunjukkan tanda dan gejala seperti mual dan muntah atau disebut morning sickness, payudara terasa penuh dan sensitive, sering berkemih, merasa lemah dan letih, berat badan naik. Pada Trimester 2 pertama terjadi perubahan payudara
54
yaitu nyeri tekan, terasa berat, pembesaran, hiperpigmentasi dan perubahan putting. Kedua, peningkatan frekuensi kemih yang diakibatkan adanya pembesaran uterus yang menekan kandung kemih, sehingga menstiulasi saraf dan sfingther umtuk berkemih. Ketiga beberapa wanita mengatakan bahwa ia merasa hamil. Terjadi perasaan mudah lelah, pusing, dan membutuhkan waktu yang lebh lama untuk tidur. Pasien merasakan seperti ada gerakan janin. Keempat, adanya bercak keunguan pada vagina karena meningkatnya suplai darah, melunaknya segmen bawah uterus, melunaknya uterus. Pada trimester ke 3 menunjukkan tanda dan gejala seperti ketidaknyamanan fisik dan gerakan janin sering menggangu istirahat ibu. Dispnea, peningkatan urinari, nyeri punggung, konstipasi, dan varises dialami oleh kebanyakan wanita pada kehamilan tingkat akhir. Peningkatan ukuran abdomen mempengaruhi ukuran mempengaruhi kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari. Pada riwayat persalinan sebelumnya dan saat ini dengan persalinan spontan dengan hasil leopold menunjukkan presentasi janin letak kepala, inilah letak janin yang diharapkan, karena akan mempermudah proses persalinan alami melalui jalan lahir. Ketika persalinan berlangsung kepala si kecil akan terdorong ke arah pintu jalan lahir.(Forte.w,2010) Pasien
mengalami
perdarahan
saat
persalinan
sebanyak
Menurut Nugroho (2012) perdarahan post partum adalah perdarahan lebih dari 500 cc yang terjadi setelah bayi lahir pervaginam atau lebih dari 1000 ml setelah persalinan abdominal. Kondisi dalam persalinan
55
menyebabkan kesulitan untuk menentukan jumlah perdarahan yang terjadi, maka batasan jumlah perdarahan disebutkan sebagai perdarahan yang lebih dari normal yang telah menyebabkan perubahan tanda vital, antara lain pasien mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil, tekanan darah sistolik < 90 mmHg, denyut nadi < 200x/menit. Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada Ny.W adalah pengukuran tanda-tanda vital (TTV) yang didapatkan hasil tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi 80x/menit, Respirasi 20x/menit.
Suhu
Data diatas didukung oleh teori Ambarwati (2008) bahwa pada pasien post partum tanda-tanda vital yang harus dikaji adalah suhu, nadi, tekanan darah pernafasan. Yang pertama suhu tubuh, suhu tubuh wanita post partum tidak lebih dari
C. Pasca melahirkan suhu tubuh dapat naik kurang lebih
C dari keadaan normal. Kenaikan suhu badan ini akibat kerja keras sewaktu melahirkan, kehilangan cairan, kurang lebih pada hari ke-4 post partum, suhu badan naik lagi. Hal ini diakibatkan pada pembentukan ASI, kemungkinan payudara membengkak, maupun infeksi pada endometrium , mastitis, trakrus, genetalis, ataupun sistem lain. Yang kedua denyut nadi normal pada orang dewasa 60-100x/menit. Pasca melahirkan, demyut nadi ,emjadi bradikardi maupun lebih cepat. Denyut nadi yang melebihi 100x/menit, harus waspada kemingkinan infeksi post partum. Yang ketiga tekanan darah, tekanan darah yang dialami darah pada pembuluh darah arteri ketika darah dipompa oleh jantung keseluruh anggota
56
tubuh manusia. Pasca melahirkan, tekanan darah menjadi lebih rendah diakibatkan oleh perdarahan. Sedangkan tekanan darah tinggi pada ibu post partum merpakan tanda terjadinya pre eklamsia post partum. Yang terakhir adalah pernafasan. Frekuensi pernafasan normal pada orang dewasa adalah 16-24x/menit. Pada ibu post partum umumnya pernafasan lambat atau normal. Hal ini dikarenakan ibu dalam keadaan pemulihan atau dalam kondisi istirahat. Keadaan pernafasan selalu berhubungan dengan keadaan suhu dan denyut nadi. Apabila suhu tidak normal, pernafasan juga akan mengikutinya, kecuali ada gangguan khusus saluran nafas. Bila pernafasan pada masa post partum menjadi lebih cepat, kemungkinan ada tanda-tanda syok. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital (TTV) didapatkan hasil Tekanan darah, suhu, nadi dan pernafasan dalam batas normal hal ini juga sama dengan teori tekanan darah, suhu, nadi, dan pernafasan ibu post partum seharusnya dalam batas normal. Pada pemeriksaan kepala sampai leher pada mata konjungtiva Ny.W anemis, palbebra hitam, sclera putih. Hal ini sesuai dengan teori Made (2006), yang menyatakan bahwa pasien post partum yang mengalami perdarahan dapat berakibat terjadinya anemia, yag ditandai dengan penurunan indeks eritrosit, penurunan Hb, penurunan hematokrit yang ditandai konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan payudara simetris kanan dan kiri, bersih, puting susu menonjol dan besar, payudara keras, pengeluaran air susu ibu (ASI)
57
sedikit, hyperpigmentasi pada areola. Pengkajian tersebut sama dengan pendapat komariyah (2014), pada pasien post partum ditemukan pembesaran pada payudara dengan peningkatan pola vaskuler, areola menjadi gelap dengan penonjolan puting, terdapat cairan encer berwarna kuning yang keluar dari puting setelah pada akhir kehamilan. Pada pemeriksaan abdomen fundus uterus. Dalam pengkajian didapatkan fundus uterus Ny.W dua jari dibawah pusat. Data tersebut didukung oleh teori Devi (2014) yang menyatakan bahwa setelah bayi dilahirkan, uterus yang selama persalinan mengalami kontraksi dan retraksi akan menjadi keras sehingga dapat menutup pembuluh darah besar yang bermuara pada implantasi plasenta. Pada hari pertama ibu nifas tinggi fundus uteri kira-kira satu jari bawah pusat (1cm). Pada hari kelima nifas uterus menjadi 1/3 jarak antara symphisis ke pusat, dan hari kesepuluh undus uteri dapat diraba. Selanjutnya, tinggi fundus uteri akan mengalami penurunan 1 cm tiap hari. Secara berangsur-angsur menjadi kecil dan kembali seperti hamil kembali. Pada pemeriksaan perineum dan genetal lochea jenis rubra, lochea setengah pembalut dan bau khas. Menurut suherny et al (2008), lochea adalah eksresi cairan rahim selama masa nifas. Lochea mengandung darah dan sisa jaringan desidua yang nekrotik dari dalam uterus. Lochea mempunyai reaksi basa cepat daripada asam pada vagina normal. Lochea mempunyai bau amis atau anyir seperti darah menstruasi meskipun tidak terlalu menyengat
58
volumenya berbeda-beda pada setiap wanita. Lochea yang berbau tidak sedap menandakan adanya infeksi Pengkajian
diatas
sesuai
dengan
teori
winknjosastro
(2006)
menyatakan bahwa lochea rubra pada ibu bersalin scara fisiologis akan berlangsung pada hari 1 sampai hari ke 3 (72jam). Menurut mochtar (2008), lochea rubra adalah berisi darah-darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks kaseosa, lanugo, dan mekonium, selama dua hari post partum. Pada pemeriksaan ekstremitas atas perabaan akral hangat, kekuatan otot lima yaitu pasien dapat melawan gravitasi. Pada pemeriksaan ekstremitas bawah perabaan akral hangat, tidak ada varisies, tidak ada edema, tanda human negatif (-). Pemeriksaan tanda homan dilakukan dengan uji homan yaitu dengan dorsofleksi keki berdiri tegak ketika berdiri tegak, kemudian menekan otot kaki vena tibialis apabila menyebabkan raa sakit maka tanda homan positif (Halminton,1995). Hal tersebut sesuai teori Debora (2013), kekuatan otot normal 5 yaitu kekuatan otot utuh dan mampu melawan gravitasi. Tidak ada varises dan tidak ada edema, bila ada edema lakukan penekanan pada daerah edema, bila ada cekungan maka hal tersebut menandakan edema (Debora,2013). Pada pengkajian eliminasi Buang Air Kecil (BAK), dengan jumlah urine kira-kira 200cc/7 jam, wrna kecoklatan, bau khas. Data tersebut sesuai dengan varney (2007) bahwa pada pasien post partum buang air kecil sering sulit selama 24 jam pertama. Kemungkinan terdapat spasine sfingter dan
59
edema buli-buli sesudah bagian ini mengalami kompresi antara kepala janin da tulang pubis selama persalinan. Pada pengkajian elimanasi Buang Air Besar (BAB), pasien mengatakan belum BAB selama satu hari. Data tersebut didukung oleh Devi (2014) yang menyatakan bahwa buang air besar biasanya mengalami perubahan pada 1-3 hari post partum. Hal ini disebabkan terjadinya penurunan tonus otot selama proses persalinan sehingga dapat menimbulkan konstipasi pada minggu pertama post partum. Hal ini disebabkan terjadinya penurunan tonus otot selama proses persalinan sehingga dapat menimbulkan konstipasi pada minggu pertama post partum, selain itu adanya rasa takut untuk buang air besar sehubungan dengan jahitan perinium , dan takut rasa nyeri. Pada pemeriksaan mobilisasi dan latihan klien setelah melahirkan kemampuan perawatan makan dan minum, berpakaian, mobilitas, ditempat tidur, berpindah, ambulasi Range Of Motion (ROM), buang Air Kecil (BAK) klien dibantu orang lain dengan skore 2. Hal ini dijelaskan dalam teory perry dan potter (2006), pada pasien post partum semakin banyak beraktifitas semakin baik. Dari hasil pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan hasil leukosit 8,9 ribu/ul (4,5-11,5 ribu/ul). Pada pengkajian Ny.W sesuai dengan pendapat wiknjosastro (2005) bahwa leukosit akan normal pada saat setelah melahirkan.
60
Terapi obat yang didapatkan oleh Ny.W adalah ringger lactat 20 tetes per menit (tpm), hal ini sesuai pengkajian Ny.W dengan teory varney (2007), bahwa ringer laktat adalah komposisi elektrolit yang konsentrasinya yang sangat serupa dengan ekstraseluler. Elektrolit-elektrolit dalam ringer laktat unuk menggantikan cairanpada dehidrasi termasuk perdarahan. Oxsitoksin 1 ampul= 10 unit= 1 mg golongan uterotonix dan relaksasi uterus dengan indikasi meningkatkn kontraksi uterus agar persalinan lebih cepat, amoxsilin 500mg/ 24 jam golongan antimikroba dengan indikasi untuk infeksi saluran genital, asam mefenamat 500gr/24 jam analgesik non narkotik
dengan
indikasi sebagai anti nyeri, cefotaxime 50mg/12 jam golongan analgesik untuk indikasi infeksi saluran kenih.
B. Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis tentang respon individu, keluarga, dan komunitas terhadap masalah keperawatan yang aktual dan potensial, atau proses kehidupan (Potter dan Perry, 2005). Diagnosa pertama yang diangkat penulis yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi uterus). Dengan data P: Pasien mengatakan nyeri saat kontraksi, Q: Pasien menatakan nyeri seperti tersayatsayat, R: diuterus, S:nyeri skala 5, T: nyeri saat kontaksi. Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan jariangan sedemikian rupa awitan tiba-tiba
61
atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau di prediksi dan berlangsung <6 bulan, dengan batasan karateristiknya
adalah
mengekspresikan
perilaku
misalnya,
gelisah,
merengek, menangis, dan mendesah, (Herdman,T, 2009). Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa nyeri akut memiliki awitan yang cepat dengan intensitas yang bervariasi dan berlangsung dari beberapa detik sampai enam bulan (Andarmoyo, 2013). Batasan karakteristik dari
nyeri
akut berhubungan dengan agen
cidera biologis (kontraksi uterus) adalah perubahan selera makan, perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi jantung, perubahan frekuensi pernafasan, laporan isyarat, diaforesis, perilaku distraksi (misal : jalan mondar-mandir, mencari orang lain dan atau aktivitas lain yang berulang), mengekspresikan perilaku (misal : gelisah, merengek, menangis, waspada irritavilitas mendesak) masker wajah (misal : mata kurang bercahaya, gerakan mata berpencar, atau tetap pada satu fokus meringis) sikap melindungi area nyeri. Fokus menyempit (misal : gangguan persepsi nyeri atau hambatan prses berpikir atau penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan), indikasi nyeri yang dapat diamati, perubahan posisi untuk menghindari nyeri, sikap tubuh melindungi, dilatasi pupil, melaporkn nyeri secara verbal, fokus pada diri sendiri, gangguan tidur. Penulis memprioritaskan diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi uterus) ini sebgai diagnosa utama karena
62
sesuai dengan teori yang sudah dijelaskan oleh hirarki maslow nyeri termasuk kebutuhan fisiologi. Diagnosa kedua yang diangkat penulis adalah gangguan pola tidur berhubungan dengan ringkat kenyamanan restrain fisik. Gangguan pola tidur adalah gangguan dari kualitas kwantitas tidur dari gangguan eksternal (Herdman,T, 2009). Batasan karakteristik pada diagnosa gangguan pola tidur berhubungan dengan gangguan rasa nyaman adalah perubahan pola tidur normal, penurunan kemampuan berfungsi, ketidakpuasan tidur, menyatakan sering terjaga, menyatakan tidak kesulitan tidur, menyatakan tidak cukup istirahat. Saat dilakukan pengkajian diperoleh klien mengatakan tidak bisa tidur karena kontraksi uterus yang dialaminya. Diagnosa ketiga yang diangkat penulis yaitu resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif. Resiko infeksi adalah Keadaan dimana seorang individu berisiko terserang oleh agen patogenik dan oportunistik (virus, jamur, bakteri, protozoa, atau parasit lain) dari sumber-sumber eksternal, sumber-sumber eksogen dan endogen (Herdman,T, 2009). Batasan karakteristik diagnosa yang ketiga adalah resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif adalah pertahanan tubuh yang tidak adekuat (intregritas kulit tidak utuh, jaringan yang mengalami trauma, penurunan siliaris, statis caian tubuh, perubahan sekresi PH).
63
Diagnosa ketiga yang diambil adalah resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, resiko infeksi adalah beresiko terhadap invasi organisme pathogen (wilkinson,2011) Saat dilakukan pengkajian diperoleh klien tidak mengatakan apapun. Dan didapatkan tidak ada tanda REEDA, leukosit dalam batas normal. Hal ini sesuai degan teori mengenai resiko infeksi yaitu mengalami peningkatan risiko terserang organisme patogenik (Herdman,T, 2009). Penulis mengangkat diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi uterus) sebagai diagnosa yang prioritas dan aktual. Secara verbal klien mengatakan mengalami nyeri akan melaporkan adanya ketidaknyamanan berkaitan dengan nyeri yang dirasakannya. Hal ini sesuai dengan teori hierarki Maslow yang menyebutkan bahwa nyeri termasuk dalam kebutuhan fisiologis. Kebutuhan fisiologis merupakan hal yang mutlak di penuhi manusia untuk bertahan hidup dan harus dipenuhi terlebih dahulu dari pada kebutuhan yang lain (Mubarak, 2008).
C. Intervensi keperawatan Tujuan adalah perubahan perilaku pasien yang diharapkan oleh perawat setelah berhasil dilakukan (Rohmah, 2012). Kriteria hasil ialah pernyataan spesifik tentag perilaku atau respon klien yang perawat antisipasi dari asuhan keperawatan. Setelah mengkaji, mendiagnosis, dan menetapkan prioritas tentang kebutuhan perawatan
64
kesehatan klien, perawat merumuskan tujuan dan hasil yang diperkirakan dengan klien untuk setiap diagnosa keperawatan (Gordon, 1994). Menurut Rohmah, (2012) : Prinsip tujuan dan hasil sesuai dengan SMART ( Spesifik, Measurable, Achievable, Reasonable, Time). Intervensi ialah
pengembangan strategi desain untuk mencegah,
mengurangi, dan mengatasi masalah-masalah yang telah diidentifikasi dalam diagnosis keperawatan. Desain keperawatan menggambarkan sejauh mana perawat mampu menetapkan cara menyelesaikan masalah dengan efektif dan efisien (Rohmad, dkk 2012). Penulis menyusun perencanaan dengan prinsip ONEC (Objektif, Nurse, Educatife, Colaboration) (Rohmah, 2012). Sesuai prioritas keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi uterus), penulis membuat tujuan yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria hasil berdasarkan NOC (Nursing Outcome Classification) : mampu mengontrol nyeri non farmakologi, melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri (skala 2) , mampu mengenali nyeri, dan menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang (Nurarif, 2013). Berdasarkan tujuan dan kriteria hasil tersebut kemudian penulis menyusun intervensi keperawatan NIC (Nursing Intervention Classification) : kaji nyeri (PQRST) dengan rasional nyeri merupakan respon subyektif yang ddapat dikaji dengan menggunakan skala nyeri, berikan posisi yang nyaman
65
atau atur posisi imobilisasi paha dengan rasional imobilisasi yang adekuat dapat mengurangi pergerakan fragmen tulang yang menjadi unsur utama penyebab nyeri, berikan kesempatan waktu istirahat jika terasa nyeri dengan rasional
istirahat
akan
merelaksasikan
semua
jaringan
sehingga
meninggkatkan kenyamanan, ajarkan tehnik non farmakologi (relaksasi nafas dalam) dengan rasional tehnik non farmakologi mudah dipelajari klien sehingga saat nyeri muncul klien mampu mengontrol nyeri secara mandiri, kolaborasi
dengan
dokter
dalam
pemberian
analgetik
(amoxsilin
500mg/8jam) dengan rasional analgeti memblok lintasan nyeri sehingga nyeri akan berkurang (Nurarif, 2013). Diagnosa kedua gangguan pola tidur berhubungan dengan restrain fisik, penulis membuat tujuan yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam didapatkan data tidak adanya gangguan pola tidur dengan kriteria hasil berdasarkan NOC (Nursing Outcome Classification) : menciptakan kenyamanan pada pengurangan tingkat nyeri dan kenyamanan tidur pasien. Berdasarkan tujuan dan kriteria hasil tersebut kemudian penulis menyusun intervensi keperawatan berdasarkan NIC (Nursing Intervention Classification) : menciptakan lingkungan yang nyaman dengan rasional memberikan rasa kenyamanan yang lebih pada klien. Diagnosa ketiga resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasiv, penulis membuat tujuan yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam didapatkan data tidak ada tanda-tanda resiko infeksi dengan kriteria
66
hasil berdasarkan NOC (Nursing Outcome Classification) : tingkat regenerasi sel dan jaringan setelah penutupan luka secara sengaja. Berdasarkan tujuan dan kriteria hasil tersebut kemudian penulis menyusun intervensi keperawatan berdasarkan NIC (Nursing Intervetion Classification) : perawatan luka insisi dengan rasional membersihkan, memantau, dan memfasilitasi proses penyembuhan luka yang di tutup dengan jahitan, klip, atau staples. Melakukan pengendalian infeksi dengan rasional meminimalkan penyebaran dan penularan agens infeksius.
D. Implementasi keperawatan Implementasi
keperawatan
merupakan
komponen
dari
proses
keperawatan yang merupakan kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang di perlukan untuk mencapai tujuan dan kriteria hasil yang diperkirakan
dari
asuhan
keperawatan
dilakukan
dan
diselesaikan
(Potter dan Perry, 2005). Dalam melakukan tindakan keperawatan selama dua hari yaitu pada tanggal 10 maret 2015 penulis tidak mengalami hambatan, penulis melakukan implementasi berdasarkan intervensi yang telah dibuat. Pada prioritas diagnosa keprawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi uterus) yang dilakukan pada tanggal 10 Maret 2015 pukul 10.00 WIB adalah mengobservasi tingkat nyeri untuk mengetahui seberapa nyeri pada klien.. Pengkajian dapat dilakukan dengan metode PQRST. P (Provocate) yang berarti penyebab atau stimulus - stimulus nyeri, Q (Quality)
67
yang berarti kualitas nyeri yang dirasakan, R (Region) yang berarti lokasi nyeri, S (Severe) yang berarti tingkat keparahan nyeri, T (Time) yang berarti awitan, durasi dan rangkaian nyeri (Prasetya, 2010). Pukul 10.15 WIB memberikan massage efflurage, klien tampak lebih rileks dan tenang. Karena effluarge message bersifat merelaksasi atau menenangkan.(Tunowiyoto,2012) Efflurage adalah tekhnik pemijatan berupa usapan lembut, lambat dan panjang atau tidak putus-putus. Tehnik ini menimbulkan efek relaksasi. Lakukan usapan dengan ringan dan tanpa tekanan kuat, tetapi usahakan ujung jari tidak lepas dari permukaan kulit. Pijatan efflurage dapat juga dilakukan di punggung. Tujuan utamanya adalah relaksasi (Mons Dragon, 2005 dalam buku potter and perry). Efflurage adalah suatu gerakan dengan mempergunakan seluruh telapak tangan melekat pada bagian bagian tubuh
yang di gosok
(Bambang Trisno Wiyoto, 2011). Berdasarkan jurnal penelitian parulian, T (2014) “pemberian teknik effluarge message terhadap penurunan nyeri pada ibu post partum di RS Sariningsih, Bandung” Bahwa tindakan effluarge message dapat menurunkan nyeri pada ibu post partum. Effluarge message adalah suatu metode relaksasi yang menenangkan, effluarge message merupakan aplikasi dari gate control yang dapat mengontrol gerbang untuk menghambat rangsang nyeri pada pusat yang lebih tinggi dari sistem pusat. Langkah prosedur teknik effluarge message adalah
68
dengan kedua telapak tangan melakukan usapan ringan, tegas, dan konstan dengan pola gerakan melingkari abdomen dimulai dari bagian bawah di atas simphisis pubis, arahlan kesamping perut terus ke fundus uteri kemudian turun ke umbilikus bentuk pola gerakan seperti kupu-kupu (dalam jurnal Parulian. T, 2014). Pukul 10.15 WIB memberikan masase effleurage, dengan respon subyektif klien mengatakan bahwa bersedia di masase, dan klien mengatakan nyeri berkurang setelah dilakukan masase/ pemijatan efflurage dengan skala nyeri 2. klien tampak lebih rileks dan tenang. Setelah dilakukan tindakan pasien nampak rileks,tenang ketika melakukan tindakan tidak ada hambatan dlam melakukannya. Pada jam 11.00 WIB mengkolaborasikan pemberian analgesik (asam mefenamat 500 mg). Pada diagnosa yang kedua gangguan pola tidur berhubungan dengan restrain fisik, tindakan keperawatan yang dilakukan pada pukul 11.10 WIB mengobservasi adanya gangguan pola tidur untuk mengetahui apa yang pasien keluhkan pada tidurnya. pada pukul 11.20 WIB menciptakan lingkungan nyaman untuk memberikan kenyamanan bagi pasien, pada pukul 12.10 WIB membatasi jumlah pengunjung untuk menambah jumlah jam tidur pasien. Pada pukul 12.00 WIB memberikan pendidikan kesehatan tentang pentingnya tidur untuk menambah pengetahuan pasien.
69
Pada diagnosa keperawatan ketiga risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif. Pukul 12.30 WIB mengobservasi tanda tanda infeksi klien. klien tidak mengeluhkan apapun. Pada pukul 13.00 WIB mengajarkan pasien untuk melakukan vulva hygiene untuk mencegah adanya infeksi. Pada pukul 13.30 mengolaborasikan pemberian antibiotik (amoxilin, 500 mg) merupakan golongan antimikroba, berfungsi sebagai obat saluran kemih, infeksi saluran kemih (ISO, 2006).
E. Evaluasi Evaluasi keperawatan merupakan tahapan terakhir dari proses keperawatan untuk mengukur respons klien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan klien ke arah pencapaian tujuan (Potter dan Perry, 2006). Hasil evaluasi diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi uterus) pukul 14.00 WIB dengan menggunakan metode SOAP. Subyektif : Klien mengatakan nyeri ketika beraktifitas, nyeri terasa seperti tertusuk, nyeri pada perut bagian kanan bawah (kontraksi uterus), nyeri hilang timbul.Obyektif : Ekspresi klien tampak menahan nyeri, Analisa : Hasil analaisa keperawatan nyeri akut belum teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan belum tercapai. Planning : Intervensi dilanjutkan yaitu mengobservasi tingkat nyeri (PQRST), dan memberikan masase efflurage. Evaluasi hari pertama nyeri berkurang dari skala 4 menjadi 3 setelah dilakukan tindakan keperawatan terutama pemberian tehnik relaksasi
70
effleurage. Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan Masssage atau pemijatan pada abdomen (efflurage) adalah bentuk stimulasi kulit yang digunakan selama proses persalinan dalam menurunkan nyeri secara efektif (Mons Dragon, 2005 dalam buku potter and perry). Pada pukul 14.00 WIB penulis juga melakukan evaluasi untuk diagnosa risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif. Subyektif: klien tidak mengatakan apapun. Obyektif : tidak terdapat tanda REEDA, Leukosit dalam batas normal,suhu dalam batas normal. Analisa : Hasil analisa belum teratasi. Planning : Intervensi dilanjutkan yaitu mengobservasi tanda-tanda infeksi, mengobservasi tanda REEDA. Hasil evaluasi hari kedua diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi uterus) pukul 14.00 WIB dengan metode SOAP. Subyektif : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang atau hampir tidak ada hanya ketika kontraksi. Nyeri terasa seperti tersayat-sayat dengan skala nyeri 3, nyeri pada uterus, nyeri saat kontraksi. Obyektif : Ekspresi klien tampak lebih rileks. Analisa : Hasil analisa masalah keperawatan sudah teratasi sebagian dengan nyeri sudah berkurang atau hilang. Planning : Intervensi di hentikan. Hasil evaluasi diagnosa yang kedua gangguan pola tidur berhubungan dengan gangguan rasa nyaman pada pukul 14.15 WIB juga dengan metode SOAP subyektif: klien mengatakan sudah bisa tidur, Obyektif: pasien namak rileks, Analisa: masalah teratasi, Planning: hentikan intervensi.
71
Hasil evaluasi diagnosa yang ketiga risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif pada pukul 14.30 WIB juga dengan metode SOAP. Subyekitf : . Klien mengatakan mampu merawat luka jahitan. Obyektif : tidak terdapat tanda REEDA, Leukosit dalam batas normal,suhu dalam batas normal. ekspresi klien rileks. Analisa : Hasil analisa masalah keperawatan sudah teratasi sebagian. Planning : Intervensi sudah dihentikan.
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
Setelah penulis melakukan pengkajian, analisa data, penentuan diagnosa, implementasi dan evaluasi tentang Pemberian Tehnik efflurage message Terhadap Penurunan Intensitas Nyeri pada Ny. W dengan Post Partum di Bangsal melati RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso Wonogiri Secara metode studi kasus, maka dapat ditarik kesimpulan. A. Kesimpulan 1. Pengkajian terhadap masalah nyeri akut pada Ny. W telah dilakukan secara komprehensif dan diperoleh hasil yaitu terdapat keluhan utama nyeri, nyeri karena kontraksi uterus, nyeri seperti disayat-sayat, nyeri dibagian bawah perut yang melewati umbilicus, nyeri dengan skala 6, nyeri hilang timbul kurang lebih 5 sampai 10 menit setiap kali muncul. Tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi 80x/menit, Pernafasan 18x/menit, Suhu 36,5ºC. 2. Diagnosa yang muncul pada Ny.W yang pertama adalah nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi uterus). Diagnosa yang kedua adalah gangguan pola tidur berhubungan dengan restrain fisik. Diagnosa yang ketiga adalah resiko infeksi berhubungn dengan prosedur invasif.
72
73
3. Rencana keperawatan yang disusun untuk diagnosa nyeri akut yaitu kaji skala nyeri (P Q R S T), monitor tanda-tanda vital, berikan posisi yang nyaman, ajarkan tehnik effluarge message, kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik sesuai program. Pada diagnosa gangguan pola tidur intervensinya yaitu observasi keadaan umum pasien, bantu pemenuhan kebutuhan pasien, memberikan pendidikan kesehatan tentang pentingnya tidur, kolaborasi dengan dokter. Pada diagnosa resiko infeksi intervensinya yaitu observasi keadaan umum pasien, perawatan luka pasien, mengajarkan pasien vulva hygine dan kolaborasi dengan obat antibiotik. Tindakan keperawatan utama yang dilakukan berdasarkan aplikasi riset adalah tehnik effluarge message.
4. Implementasi keperawatan yang dilakukan selama dua hari dilakukan tindakan pada diagnosa pertama yaitu nyeri akut yaitu kaji skala nyeri (P Q R S T), monitor tanda-tanda vital, berikan posisi yang nyaman, ajarkan tehnik effluarge message, kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik sesuai program. Pada diagnosa gangguan pola tidur intervensinya yaitu observasi keadaan umum pasien, bantu pemenuhan kebutuhan pasien, memberikan pendidikan kesehatan tentang pentingnya tidur, kolaborasi dengan dokter. Pada diagnosa resiko infeksi intervensinya yaitu observasi keadaan umum pasien, perawatan luka pasien, mengajarkan pasien vulva hygine dan kolaborasi dengan obat antibiotik. Tindakan keperawatan utama yang dilakukan berdasarkan aplikasi riset adalah tehnik effluarge message.
74
5. Evaluasi keperawatan yang dilakukan selama dua hari sudah dilakukan secara komprehensif dengan acuan Rencana Asuhan Keperawatan (Brunner & Suddart, 2002) serta telah berkolaborasi dengan tim kesehatan lainnya didapatkan hasil evaluasi keadaan pasien dengan kriteria hasil sudah teratasi, maka nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi uterus) pada Ny. W Tidak teratasi dan intervensi dilanjutkan. Pada diagnosa gangguan pola tidur berhubungan dengan restrain fisik dengan hasil evaluasi keadaan pasien dengan kriteria hasil tercapai, maka gangguan pola tidur teratasi dan intervensi dihentikan. Pada diagnosa resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasiv dengan hasil evaluasi keadaan pasien dengan kriteria hasil teratasi, maka resiko infeksi teratasi dan intervensi dihentikan.. 6. Analisa Hasil tindakan keperawatan Pemberian Tehnik effluarge message pada Ny .W untuk mengurangi nyeri adalah efektif.
B. SARAN Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan nyeri akut, penulis akan memberikan usulan dan masukan yang positif khususnya dibidang kesehatan antara lain : 1. Bagi Institusi Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit) Hal ini diharapkan rumah sakit dapat memberikan pelayanan kesehatan dan mempertahankan hubungan kerjasama baik antara lain
75
kesehatan maupun pasien. Sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan yang optimal pada umunya dan pasien post parum spontan khususnya dan diharapkan rumah sakit mampu menyediakan fasilitas serta sarana dan prasarana yang dapat mendukung kesembuhan pasien. 2. Bagi Tenaga Kesehatan Khususnya Perawat Diharapkan selalu berkoordinasi dengan tim kesehatan lainnya dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien agar lebih maksimal, khususnya pada pasien post oeprasi laparatomi. Perawat diharapkan dapat memberikan pelayanan profesioanl dan komprehensif. 3. Bagi Institusi Pendidikan Dapat meningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang lebih berkualitas dan profesioanl sehingga dapat tercipta perawat profesional, terampil, inovatif dan bermutu yang mampu memberikan asuhan keperawatan secara menyeluruh berdasarkan kode etik keperawatan
DAFTAR PUSTAKA
Andarmoyo, sulistyo. 2013. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Jogjakarta: Ar-Ruzzmedia. Ambarwati, Eny Ratna 2009. Asuhan Kebidanan Nifas Mitra Cendikia. Yogyakarta. Bambang trisno wiyoto. 2011. Remedial Massage.Panduan Pijat Penyembuhan Bagi Fisioterapi Praktisi dan Instruktur. Yogyakarta : Nuha Medika Brunner dan suddarth. 2002. Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC. Hidayat & Ulian 2005. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta EGC ISO. 2006. Informasi Spesialite Obat. Surabaya : PT. Aditamaraya Farmindo. Jito Wiyono, Sugeng dan Weni Kristiana Sari 2012. Asuhan Keperawatan Post Operasi. Nuhamedika Yogyakarta. Judha, dkk. 2012. Teori Pengukuran Nyeri dan Nyeri Persalinan. Yogyakarta : Nuha Medika. Maritalia 2012. Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas Dan Menyusui. Pustaka Belajar Yogyakarta. NANDA. 2011-2014. NICNOC .2014. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisi 9 : Buku Kedokteran EGC. Nugroho, taufan, MPH. 2014. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Nifas (Askeb 3). Yogyakarta : Nuha Medika Nurarif A.H dan Hardhi K. 2013. Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA. Yogyakarta : Media Action. Nurhay A, Balbiyono, Markhum, Suwondo A, Rani A, Harun A, Dkk. Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Departement Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta. Nursalam 2008. Konsep Dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan Edisi 2 : Salemba Medika Jakarta.
Potter dan Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan Praktik. Volume 1. Edisi 4. Jakarta : Buku Kedokteran EGC Potter dan Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan Praktik. Volume 2. Edisi 4. Jakarta : Buku Kedokteran EGC. Sigit Nian Prasetyo. 2010. Konsep Dan Proses Keperawatan Nyeri. Smeltzer, S.C dan Bare B.G. 2002. Buku Ajar Keperawatan MedikalBedahBrunner dan Suddarth. Edisi 8 Vol 3. Jakarta : Buku Kedokteran EGC. Sunarsih, tri, ST. 2011. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas. Jakarta : Salemba Medika. Tetti solehati, S.Kp. M.kep & Cecep Eli Kosasih, S.Kp. MNS. 2015. Konsep Dan Aplikasi relaksasi dalam Keperawatan Maternitas. Bandung : PT Refika Aditama.
