Fájdalomcsillapítás Gonda Andrea
A daganatos betegségek mortalitása • Világszerte: 7 millió • Magyarországon: 35000 • M.O-n a halálozás 60% • A betegek nagy része palliatív ellátást igényel.
Mi a palliáció értelme ?
Diagnózis
• A rákbetegek 60-70 %-a hal meg diagnosztizált betegségében. Ennek értelmében az érintettek jelentős száma palliációt igényel • Mikortól-meddig ? Aktív Palliatív Halál
• (Az idő előrehaladtával az aktív-palliatív ellátás mértéke fordítottan arányos)
Palliatív ellátás • WHO definíciója: „A palliatív ellátás a beteg hatékony, teljes körű ellátása akkor, amikor a betegség nem reagál a gyógyító célú kezelésekre, és amikor a fájdalom és egyéb tünetek enyhítése, pszichológiai, szociális és spirituális problémák megoldása kiemelkedő jelentőségű feladat. A palliatív ellátás átfogó célja a lehető legmagasabb életminőség biztosítása a beteg és családja számára.
Palliatív orvoslás • A palliativ orvoslás, olyan szakellátás, melynek keretében az orvostudomány bármely ágának terápiás megközelítése alkalmazható (gyógyszeres kezelés, sebészet, kemoterápia, sugárkezelés, hormonterápia, immunterápia) azzal a céllal, hogy a terminális betegségben szenvedő ember fizikai és pszichoszociális jólétét biztosítsuk. • Célja nem a gyógyítás, hanem az elérhető legjobb életminőség biztosítása. Figyelembe kell venni és szükség esetén a terápiát ki kell terjeszteni a hozzátartozók problémáira, igényeire mind a betegség folyamán, mind a halált követő időszakban.
Meghatározás • Palliáció: A beteg terminális állapotában már nem az okot, hanem a társuló klinikai tüneteket látjuk el. (pl.: kiszáradás meggátlása, fájdalomcsillapítás, stb.) • Szupportáció: Azokat a kísérő történéseket kezeljük, melyeket az oki kezelés mellékhatásaként okoztunk. (pl. Citosztázis okozta hyperemesis szüntetése, CSF alkalmazása, erythropoetinek adása, stb.)
Tünetek előfordulása rákbetegeknél(%) Fájdalom Nehézlégzés Hányinger, hányás Insomnia Depressio Étvágytalanság Székrekedés
84 47 51 51 38 71 47
A fájdalom a legszörnyűbb ura az emberiségnek, még magánál a halálnál is rettenetesebb.
Albert Schweitzer
Mindenki bírja a fájdalmat, kivéve azt, aki érzi.
Shakespeare
“A fájdalom egy aktuális vagy potenciális szöveti károsodással járó kellemetlen sensoros vagy emocionális élmény. A fájdalom minden esetben szubjektív. Minden egyén önmaga tanulja meg a “fájdalom” szó használatát a kisgyermekkorban bekövetkezett sérülések következményeképpen”. A fájdalom fogalma, (IASP 1986)
Fájdalomcsillapítás • A fájdalom az a tünet, amelytől minden rákbeteg fél. A terminális állapotú rákbetegek kb.70-80%ánál jelenik meg fájdalom, mely fokozatosan rosszabbodik a hátralévő életük folyamán. A fájdalom megfelelő kezelés hatására teljesen megszüntethető, vagy legalábbis elviselhetővé tehető. A kielégítő fájdalomcsillapítás a beteg számára a közel szokásos életvitel folytatását teszi lehetővé.
A fájdalom előfordulása daganatos betegeknél • WHO adatok alapján – Metastaticus, előrehaladott, terminális állapotú betegeknél 64% – Onkológiai kezelés alatt állóknál 59% – Kuratív terápia után 33%
• A daganatos betegek közel fele nem kap megfelelő fájdalomcsillapítást
A fájdalom összetevői Szomatikus A pathológiás folyamat
Szociális Szeparálódás Anyagi gondok
Spirituális
Mentális A fájdalom jelentése
Pszichés Érzelmek Szorongás
A fájdalom tipusai I. • Nociceptív fájdalom • Fájdalomérző receptorok (nociceptorok) aktiválódása • Szerepe a további szövetkárosodás megakadályozása az elkerülő reflexek aktiválása révén • Szövetkárosodás esetén gyulladás jön létre, mely a nociceptorok érzékenységének növekedéséhez vezet – -szomatikus: Jól körülhatárolt izmok, fasciák,csontok fájdalma -visceralis: rosszul lokalizált, távolra sugárzik vegetatív idegrendszer által jól ellátott területekről (pleura, pancreas, stb.)
A fájdalom kialakulása • A perifériás idegek és a központi idegrendszer komplex kölcsönhatásának eredménye • Jelentősen befolyásolják az inger hatására felszabaduló izgató és gátló transzmitterek • Fájdalomérző receptorok (nociceptorok)– gerincvelő hátsó szarv—KIR magasabb régiói— agykéreg
A fájdalom kialakulása (folyt.) • Szövetkárosító ingerek, valamint a szövetekből felszabaduló kémiai anyagok (bradykinin, szerotonin, P-anyag, hisztamin, prosztaglandinok) aktiválják a nociceptorokat • Az ingerület a vékony mielinhüvelyes A (éles fájdalom), vagy csupasz C rostokon (sajgó, tompa fájdalom) megy tovább a gerincvelőbe • A gerincvelőből különböző pályák viszik tovább az impulzust • Neurotranszmitterek: P-anyag, neurokinin A, glutamát
A fájdalomimpulzus modulálása • Gátló hatás: – Interneuronok a gerincvelő hátsó szarvában – Agytörzsi leszálló gátló pályák – Transzmitterek: endogén ópioidok, szerotonin, GABA, noradrenalin – Az ópioidok emellett csökkentik a nociceptorok érzékenységét és befolyásolják a fájdalom tudatosulását
Neuroplaszticitás • Az izgató és gátló transzmisszió egyensúlyának megbomlása perifériás és centrális szenzitizációt, ennek következményeként eltúlzott fájdalomérzetet okoz (pl. neuropathiás fájdalom) • Neuroplaszticitás (nociceptorok érzékenyebbé válása, az ingerületáttevődés facilitációja (prosztaglandinok, citokinek, bradykinin, szerotonin szerepe) – Hatására hatékonyabbá válik az ingerület áttevődése a nociceptív pályák átkapcsolási helyein. Az akut fájdalom krónikussá alakulhat
A fájdalom mértékének meghatározása • Meghatározása fontos a terápia megkezdése előtt • Validált módszerek – Vizuális analog skála (VAS) – Verbális skála (VRS) – Numerikus skála (NRS) (enyhe <4, kp 5,6, erős>7)
• A kognitív funkciók károsodásánál a beteg viselkedésének, reakcióinak megfigyelése javasolt
A fájdalom jellegének meghatározása • Anamnesztikus adatok – – – – – – – – –
Fellépés jellege Lokalizáció Kisugárzás Intenzitás Oldódás, súlyosbodás Trigger faktorok Kísérő tünetek Használt analgetikumok Családtagok megkérdezése
A fájdalomcsillapítás alapelvei • Fontos a beteg széleskörű tájékoztatása, együttműködésének elnyerése • Egyszerű, a beteg által biztonságosan alkalmazható készítmények használatát preferáljuk • Per os analgetikumok előnyben (kivéve ismétlődő hányás, ileus, dysphagia, zavartság) • Áttöréses fájdalom esetére legyen megfelelő készítmény otthon • Egyénre szabott terápia
A fájdalomcsillapítás lehetőségei I. •
Gyógyszeres kezelés – – –
NSAID Gyenge / erős ópiátok Adjuváns szerek
• •
Sugárkezelés Sebészi kezelés
•
Kemoterápia
•
Pszichoterápia – – –
•
hipnózis relaxációs gyakorlatok magatartásterápia
Fizikai módszerek – –
fizikoterápia (pl. lokális melegítés ill. hűtés, masszázs) transzkután elektromos stimuláció (TENS)
A fájdalomcsillapítás lehetőségei II. -Aneszteziológiai módszerek – trigger-pont injekció – ideiglenes vagy tartós idegblokád (pl. intercostalis lidocain vagy alkohol infiltráció) – autonóm idegrendszeri blokád (pl. ganglion coeliacum, stellatum, szimpatikus plexus blokád) – subarachnoidealis neurolitikus blokád (pl. sacralis neurolízis) – tartós epidurális/intrathecalis gyógyszeradagolás
- Idegsebészeti módszerek – ablatív eljárások (pl. thalamotomia) – idegstimulációs módszerek (pl. gerincvelő, thalamus vagy motoros kéreg stimuláció
A lépcsőzetes fájdalomcsillapítás modellje III. lépcső
erős opioid nem opioid adjuváns gyógyszerek fájdalom perzisztál
II. lépcső
gyenge opioid + nem opioid
adjuváns gyógyszerek
fájdalom perzisztál
I. lépcső
nem opioid
adjuváns gyógyszerek
A fájdalomcsillapítás alapgyógyszerei • nem ópiát • gyenge ópiát
paracetamol, metamizol, acetylsalycilsav,
• erős ópiát
morfin, fentanyl, hydromorphon, oxycodon, methadon, buprenorphin
• adjuvánsok • antidepresszáns (TCA) • antikonvulzívum • neuroleptikum • anxiolitikum • kortikoszteroid
codein, dihydrocodein, tramadol,
amitriptylin, imipramin, clomipramin carbamazepin, valproát, gabapentin, pregabalin, clonazepam haloperidol, chlorpromazin, levomepromazin alprazolam, diazepam, hydroxyzin dexamethason, methylprednisolon
NSAID osztályozás 1. Szalicilátok (aspirin) 2. Pirazolonok (amidazophenum) 3. Pirazolidinek (butazonok): fenilbutazon, azapropazon 4. Indolok: indomethacinum, tolmetin, sulindac 5. Fenilacetátok: diclofenac, paracetamol, fenacetin, aceclofenac 6. Antranilsav származékok: nifluminsav
7. Propionsav származékok: ibuprofen, tiaprofensav, naproxen 8. Oxicamok: piroxicam, tenoxicam 9. Nem savas NSAID: proquazon, nabumeton, COX-2 szelektiv
Az NSAID terápia nehézségei és kockázati tényezői • gastrointestinális (dyspepsia, fekély, perforáció) • vese-mellékhatások (GFR, tubulopathia) • thrombocyta aggregatio gátlás
• máj-mellékhatások • szív-érrendszeri mellékhatások (AMI, stroke, hypertensio, stb.) • egyéb szervek (bőr, csontvelő, idegrendszeri)
Az ópioid analgetikumok hatásmechanizmusa • Ópioidreceptorokon (µ, к, δ) kötődve fejtik ki hatásukat • Hatásuk lehet: – teljes agonista – parciális agonista – antagonista
• Endogén ligandumaik peptidek (enkefalinok, dynorfinok, endorfinok)
Az ópioidok hatásmechanizmusa (folyt.) • Az opioidok receptorai megtalálhatók a nociceptív pályák átkapcsolási helyein, ahol gátolják a transzmitterek felszabadulását, az ingerület áttevődését, a nociceptív ingerület szállítását • Az agytörzsi leszálló moduláló pályák aktiválása • Csökkentik a nociceptorok érzékenységét a szövetekben • Befolyásolják a fájdalom tudatosulását
Ópioid fájdalomcsillapítók • Fájdalomcsillapító hatásuk elsősorban a µ receptorok stimulálásával valósul meg • Ezek a receptorok a mellékhatásokért is felelősek (légzőközpont depressziója, fizikai dependencia, eufória)
Gyenge és erős ópioidok dózishatás görbéje Gyenge ópioidok Hatás
Erős ópioidok Hatás
Dózis
Dózis
Gyenge opioidok • codein • dihydrocodein retard • tramadol • Mellékhatások: – székrekedés – hányinger – szédülés
Erős opioidok I. • morfin – – – –
Morphinum HCL inj Sevredol M-Eslon caps MST Continus
• hydromorphon – Palladone SR – Jurnista
Erős opioidok II. • Fentanyl – – – – –
Durogesic Fentanyl Hexal Matrifen Dolforin Fentanyl inj.
• oxycodon – Oxycontin
• buprenorphin – Transtec
Opioid rotáció • Ha huzamosabb ideig kell ópioidot rendelni a betegnek, akkor célszerű időnként egyik ópioidról a másikra áttérni, s így a mellékhatások csökkentését tudjuk elérni. • Ilyenkor figyelembe kell venni az egyes ópioidok relatív hatáserősségét, melyet a morfinhoz viszonyítunk. • A rotáció további előnye, hogy a relatív hatáserősség szerint kiszámított dózisnál kevesebb is elég az új ópioid kiírásakor.
Opioidok relatív hatáserőssége a morfinhoz viszonyítva Név
Relatív hatáserősség
tramadol codein dihydrocodein MORFIN oxycodon hydromorphon buprenorphin fentanyl
1/10 1/10 1/6 1 2 7,5 70 70-100
Az erős opioidok mellékhatásai • • • • • • • • • •
1. székrekedés 2. hányinger, hányás 3. szedáció 4. hallutinatio, zavartság 5. ortosztatikus vérnyomásesés 6. multifokális myoclonusok 7. verejtékezés 8. vizelet retenció 9. viszketés 10. bronchusgörcs
Legfontosabb adjuváns szerek • antidepresszáns (TCA)
amitriptylin, imipramin, clomipramin
• antikonvulzívum
carbamazepin, valproát, gabapentin, pregabalin, clonazepam
• neuroleptikum
haloperidol, chlorpromazin, levomepromazin
• anxiolitikum
alprazolam, diazepam, hydroxyzin
• kortikoszteroid
dexamethason, methylprednisolon
Sugárterápia, izotóp terápia • Fájdalomcsillapító hatás – Csontmetastasisokban (27%-ban 1 hónap alatt teljes fájdalom mentesség, 42%-ban legalább 50%-os fájdalom csökkenés) – Gyöki kompressziót okozó tumorokban – Agyi metastasisokban
• Izotóp kezelés csontáttétekben
Sebészi és kemoterápia • Cél a tumor tömeg megkisebbítése, ezáltal az okozott fájdalom csökkentése a • Palliatív jellegű • Kockázat-haszon mérlegelése
Pszichoterápiás vonatkozások • Krónikus fájdalom esetén sokszor megfigyelhető a szorongás, depresszió, illetve stressz indukálta hyperalgesia is. • A pszichoterápia meghatározott ideig és meghatározott keretek között kialakított személyes kapcsolat, amelyet az abban részt vevők azért hoznak létre, hogy a megfelelő szakértelemmel rendelkező személy a segítséget kérő személy lelki struktúráját megfelelő módszerekkel megváltoztassa. Önálló terápiás módszer
Pszichoterápiás lehetőségek • 1, hipnoterápia • 2, relaxációs és szimbólumterápia • 3, kognitív és viselkedés terápia • A beteg komplex terápiája során az addig tudattalan lelki folyamatok tudatos szintre emelésével/feldolgozásával önmagát megismerve/elfogadva személyiségfejlődést tapasztalunk.
Mozgásterápia • Fizioterápiás módszerek (a természet energiáit természetes és/vagy mesterségesen előállított formában felhasználó gyógykezelés)
• Gyógytorna (specifikus mozgásterápia, mely nem helyettesíthető más beavatkozással)
• Fontos a célirányos helyi kezelés hangsúlyozása, ám a testre-lélekre is hatást gyakorolva tervezzük meg terápiáját
Gyógytorna • Célja: – – – – – – –
A mozgás és egyéb funkciók helyreállítása A mozgástartomány növelése A vérkeringés javítása Az optimális légzés helyreállítása Az idegműködés helyreállítása Szervi, szöveti anyagcsere kedvezőbbé tétele Szövődmények (pl. decubitus, pneumonia) megelőzése – A pszichés állapot javítása
A gyógytorna elemei • • • • •
Lazítás Aktív torna Passzív torna Erősítés Izometriás izomműködés (agonista-antagonista izmok együttes kontrakciója) • Izotóniás izomműködés (agonista izmok kontrakciója)
Alternatív fájdalomcsillapítás • Természetben előforduló fájdalomcsillapító növények és állati nedvek – Marihuána (daganatos és HIV poz. betegeknek engedélyezett Kanadában, de a betegnek tudnia kell a mellékhatásokról) – Kapszaicin (erősen irritáló, de többszöri alkalmazása érzésteleníti a kezelt területet) – Zöld tea ( major ópiátokkal együtt adva morfinrezisztens neuropátiás fájdalomban hatékony lehet)
Mottó:
„Divine opus est sedare dolorem.” (A fájdalomcsillapítás isteni cselekedet) Hyppocrates
Arisztotelész
2000 évvel ezelőtt írta:
Minden ember meghal egyszer, azonban az orvos kötelessége, hogy a beteg szenvedését, fájdalmát enyhítse.
Köszönöm a figyelmet!
