A palliatív ellátás lehetőségei Gonda Andrea DEOEC Onkológiai Tanszék
A daganatos betegségek mortalitása • Világszerte: 7 millió • Magyarországon: 35000 • M.O-n a halálozás 60% • A betegek nagy része palliatív ellátást igényel.
Palliatív ellátás • WHO definíciója: „A palliatív ellátás a beteg hatékony, teljes körű ellátása akkor, amikor a betegség nem reagál a gyógyító célú kezelésekre, és amikor a fájdalom és egyéb tünetek enyhítése, pszichológiai, szociális és spirituális problémák megoldása kiemelkedő jelentőségű feladat. A palliatív ellátás átfogó célja a lehető legmagasabb életminőség biztosítása a beteg és családja számára.
Mi a palliáció értelme ?
Diagnózis
• A rákbetegek 60-70 %-a hal meg diagnosztizált betegségében. Ennek értelmében az érintettek jelentős száma palliációt igényel • Mikortól-meddig ? Aktív Palliatív Halál
• (Az idő előrehaladtával az aktív-palliatív ellátás mértéke fordítottan arányos)
Palliatív orvoslás • A palliativ orvoslás, olyan szakellátás, melynek keretében az orvostudomány bármely ágának terápiás megközelítése alkalmazható (gyógyszeres kezelés, sebészet, kemoterápia, sugárkezelés, hormonterápia, immunterápia) azzal a céllal, hogy a terminális betegségben szenvedő ember fizikai és pszichoszociális jólétét biztosítsuk. • Célja nem a gyógyítás, hanem az elérhető legjobb életminőség biztosítása. Figyelembe kell venni és szükség esetén a terápiát ki kell terjeszteni a hozzátartozók problémáira, igényeire mind a betegség folyamán, mind a halált követő időszakban.
Meghatározás • Palliáció: A beteg terminális állapotában már nem az okot, hanem a társuló klinikai tüneteket látjuk el. (pl.: kiszáradás meggátlása, fájdalomcsillapítás, stb.) • Szupportáció: Azokat a kísérő történéseket kezeljük, melyeket az oki kezelés mellékhatásaként okoztunk. (pl. Citosztázis okozta hyperemesis szüntetése, CSF alkalmazása, erythropoetinek adása, stb.)
Terminális állapot • Terminális állapotúnak tekinthető az a beteg, akinek gyógyíthatatlan a betegsége, állapota progrediál, s ez várhatóan fél éven belül a beteg halálához vezet. A betegségen kuratív gyógymódok nem javítanak, de a beteg életminősége palliatív kezelések révén javítható. Terminális állapot bármely betegség azon időszaka, amikor az ismert és alkalmazott gyógyító kezelések ellenére a beteg állapota hanyatlik, a betegség megállíthatatlanul halad előre és hosszabb vagy rövidebb idő alatt a beteg életét követeli.
Tünetek előfordulása rákbetegeknél(%) Fájdalom Nehézlégzés Hányinger, hányás Insomnia Depressio Étvágytalanság Székrekedés
84 47 51 51 38 71 47
Palliatív kezelés alapelvei • A kezelés általános elvei • - Ideálisan egy team végzi a kezelést, az aki végigkísérte a beteget a betegség kezdetétől. Ha ez nem lehetséges, legalább a terminális szakban ne váltogassuk a kezelőcsoportot. • - Gyakori, hogy a beteg nem meri zavarni az orvost „kis” panaszaival (pl. szájszárazság, viszketés, insomnia), emiatt feltétlenül rá kell ezekre is kérdezni.
A kezelés irányelvei • - Egyénre szabott, egyénenként változó kezelés a kívánatos. • - A kezelés kezdődjön az észlelt és panaszolt tünetek okainak elmagyarázásával • - Magyarázzuk el a kezelést a közeli hozzátartozónak is, így jobban együttműködik velünk, de a beteg kívánsága és érdeke legyen az első. • - Ne „csak” gyógyszerrel gyógyítsunk! Kiegészítő terápiákat is használjunk, pl. gyógytornát, masszázst stb. • - Az állandó tüneteket ne szükség szerint, hanem preventíven kezeljük. • - Lehetőleg monoterápiát adjunk, de mindenképpen redukáljuk a gyógyszerek mennyiségét
Fájdalomcsillapítás • A fájdalom az a tünet, amelytől minden rákbeteg fél. A terminális állapotú rákbetegek kb.70-80%-ánál jelenik meg fájdalom, mely fokozatosan rosszabbodik a hátralévő életük folyamán. A fájdalom megfelelő kezelés hatására teljesen megszüntethető, vagy legalábbis elviselhetővé tehető. A kielégítő fájdalomcsillapítás a beteg számára a közel szokásos életvitel folytatását teszi lehetővé. A WHO adatai szerint azonban a rákbetegek 25%-a megfelelő fájdalomcsillapítás nélkül hal meg.
Patofiziológia • Patofiziológiai szempontból a fájdalom két alapvető típusát különböztetjük meg: a nociceptív fájdalmat, melyet a lágyrészek nyomása, feszülése idéz elő, valamint a neuropátiás fájdalmat, melyet a perifériás ideg, plexus, vagy ritkábban a központi idegrendszer sérülése okoz.
A fájdalomcsillapítás lehetőségei I. •
Gyógyszeres kezelés – – –
NSAID Gyenge / erős ópiátok Adjuváns szerek
•
Sugárkezelés (pl. csontáttétek esetén, célzott ill. szisztémás /izotóp/ kezelés)
•
Sebészi kezelés
•
Kemoterápia
•
Pszichoterápia – – –
•
hipnózis relaxációs gyakorlatok magatartásterápia
Fizikai módszerek – –
fizikoterápia (pl. lokális melegítés ill. hűtés, masszázs) transzkután elektromos stimuláció (TENS)
A fájdalomcsillapítás lehetőségei II. -Aneszteziológiai módszerek – trigger-pont injekció – ideiglenes vagy tartós idegblokád (pl. intercostalis lidocain vagy alkohol infiltráció) – autonóm idegrendszeri blokád (pl. ganglion coeliacum, stellatum, szimpatikus plexus blokád) – subarachnoidealis neurolitikus blokád (pl. sacralis neurolízis) – tartós epidurális/intrathecalis gyógyszeradagolás
- Idegsebészeti módszerek – ablatív eljárások (pl. thalamotomia) – idegstimulációs módszerek (pl. gerincvelő, thalamus vagy motoros kéreg stimuláció
Fájdalomcsillapítás a WHO ajánlás alapján. • Erős ópiát+nem ópiát +/- adjuvánsok
• Gyenge ópiát+ nem ópiát +/- adjuvánsok
• Nem ópiát +/- adjuvánsok
A fájdalomcsillapítás alapgyógyszerei • nem ópiát • gyenge ópiát
paracetamol, metamizol, acetylsalycilsav,
• erős ópiát
morfin, fentanyl, hydromorphon, oxycodon, methadon
• adjuvánsok • antidepresszáns (TCA) • antikonvulzívum • neuroleptikum • anxiolitikum • kortikoszteroid
codein, dihydrocodein, tramadol,
amitriptylin, imipramin, clomipramin carbamazepin, valproát, gabapentin, pregabalin, clonazepam haloperidol, chlorpromazin, levomepromazin alprazolam, diazepam, hydroxyzin dexamethason, methylprednisolon
Az erős ópioidok mellékhatásai • • • • • • • • • •
1. székrekedés 2. hányinger, hányás 3. szedáció 4. hallutinatio, zavartság 5. ortosztatikus vérnyomásesés 6. multifokális myoclonusok 7. verejtékezés 8. vizelet retenció 9. viszketés 10. bronchusgörcs
Étvágytalanság (anorexia) • Jelentősége • A terminális tumoros betegek kb 70%-át érinti, a betegség előrehaladtával ez az arány tovább nő. • Okai • Az étvágytalanság lehet a daganatos betegség közvetlen következménye (anorexia-cachexia szindróma), de számos esetben más, társuló tényezők velejárója, melyeken gondos anamnézisfelvételt követően, megfelelő kezeléssel lehet többé-kevésbé javítani.
Az anorexia másodlagos okai • Korai teltségérzet • Hányinger, hányás, mely általában bizonyos fokú étvágytalansággal is jár. • Megváltozott ízérzés, fokozott szagérzékenység • Székrekedés, bélelzáródás • Stomatitis • bűzösen váladékozó sebek jelenléte • Szisztémás infekciók • Gyengeség • Fájdalom • Elektrolit eltérések (hyponatraemia, hypercalcaemia, uraemia) • Gyógyszerek • Szorongás, depresszió, rejtett szuicid szándék
Az anorexia kezelése • A reverzibilis okok lehetőség szerinti megszüntetése igen fontos. • A korai teltséggel küszködő betegek étvágyán prokinetikum észrevehetően javít, bár ezt ritkán követi testsúlynövekedés. Metoclopramid 3x10mg adagban javasolt • Étvágyjavítók (steroid, progesztagének) • Diétás tanácsok • Tápszerek
Az ellátási feladatok helyszínei kórház intézmény hospice otthoni ápolás nappali szanatórium
Hospice Magyarországon • 1991 óta létezik a terminális állapotban levő – elsősorban daganatos – betegeket ellátó hospice rendszer Magyarországon • A legutóbbi években teremtődött meg a feltétele annak, hogy lehetővé váljon a hospice integrálása az egészségügyi rendszerbe, és ez által megvalósulhasson az európai szintű palliatív ellátás.
• Szakmai irányelvek kidolgozása megtörtént
Otthoni hospice ellátás • Definícó: – Az otthoni hospice ellátás a terminális állapotú betegek és az őket ellátó családtagok otthonában nyújtott komplex egészségügyi, pszichés, szociális és spirituális gondozása
Epidemiológiai adatok • A hazánkban működő hospice szolgáltatók évente átlagosan 2000 beteget látnak el. • Az ellátottak 99%-a valamilyen rákos betegségben szenved.
Hospice ellátásban résztvevők • I, kötelező alapteam – – – – – –
hospice orvos hospice ápoló koordinátor szociális munkás gyógytornász mentálhigiénés szakember
Hospice ellátásban résztvevők (folyt.) • II, Ajánlott kiegészítő tagok – – – –
szakkonzultánsok foglalkoztató-és egyéb terapeuták dietetikus kiképzett önkéntes segítők
A hospice teamben dolgozókkal kapcsolatos általános követelmények • • • • • • •
Mentális érzékenység Jó kommunikációs készség Etikus magatartás A hospice elveinek elfogadása Elkötelezettség Közösségi szellemiség Eredményes konfliktuskezelés
Nem ajánlott a haldokló betegekkel való munka azoknak, akik… • Egy éven belül vesztették el közeli hozzátartozójukat • Rákbetegek • Pszichés problémákkal küzdenek
Betegfelvétel az otthoni hospice ellátásban • Szakorvosi javaslat alapján az elrendeléstől számított 24 órán belül dokumentáltan történik • A koordinátor és az orvos együtt jelentkezik a betegnél • A beteg otthonában történő látogatások összetételét és tartalmát, időtartamát és gyakoriságát a beteg általános és aktuális állapota, szükségletei és igényei határozzák meg
Az otthonápolásban végzett feladatok • Napi tevékenységben nyújtott segítség • Tanácsadás • Közvetlen ellátás
Leggyakoribb feladatok • Roboráló infúziók adása • Decubitus ellátás • Táplálkozási tanácsadás
• Lelki gondozás, kommunikáció
Hospice Debrecenben • Magyar Hospice Alapítvány Hospice Otthonápolási Csoport Debreceni Egysége 2009 március 1.-e óta működik
• Ellátási terület: Debrecen
Kapcsolataink • Betegforrás: – DEOEC – Kenézy Kórház – Háziorvosok
• Intézeti háttér: – DEOEC Onkológiai Tanszék – Kenézy Kórház Onkológiai Osztály
Munkatársaink • • • • • • •
2 onkológus orvos 1 pszichiáter orvos 4 nővér szakápoló 1 diétás nővér 1 gyógytornász 1 lelkész 1 önkéntes
A rendszer kapcsolatai Nővér (koordinátor)
Psychiater
Klinika Kórház Onkológus
Beteg
Gyógytornász
Diétás nővér
Lelkész Háziorvos
Kapcsolattartás • 3 hetente találkozók – Esetek megbeszélése – Felmerülő problémák megoldása – Betegellátási terv
Betegeink • Az eső évben 32 beteg került rendszerünkbe – (16 nő, 16 férfi)
• Életkor: – 39-89 – Átlag életkor:65,5 év
Daganat típusok szerinti megoszlás Gége Csont Vese Nőgyógyászati
Colorectalis
Agy Tüdő
Emlő
Ellátási napok száma
• 1 év alatt összesen 1589 ellátási nap • 1 - 311 nap
Betegeink sorsa 32 beteg
6 életben
26 haláleset
20 otthonában
6 kórházban
Céljaink a jövőben • Még szélesebb körben ismertté tenni magunkat • Más ellátó rendszerekkel ( pl. szociális gondozó hálózat) való intenzívebb együttműködés • Hospice ház létrehozása • Tanfolyamok szervezése • Hospice szemlélet alakítása • Önkéntes képzés
• Saját magunk „ápolása”
Köszönöm a figyelmet!
