A palliatív ellátás lehetőségei. Dr Gonda Andrea Onkológiai Tanszék

A palliatív ellátás lehetőségei

Dr Gonda Andrea Onkológiai Tanszék

A daganatos betegségek mortalitása



Világszerte: 7 millió Magyarországon: 35000



M.O-n a halálozás 60%



A betegek nagy része palliatív ellátást igényel.



Palliatív ellátás 

WHO definíciója: „A palliatív ellátás a beteg hatékony, teljes körű ellátása akkor, amikor a betegség nem reagál a gyógyító célú kezelésekre, és amikor a fájdalom és egyéb tünetek enyhítése, pszichológiai, szociális és spirituális problémák megoldása kiemelkedő jelentőségű feladat. A palliatív ellátás átfogó célja a lehető legmagasabb életminőség biztosítása a beteg és családja számára.

Mi a palliáció értelme ?  

A rákbetegek 60-70 %-a hal meg diagnosztizált betegségében. Ennek értelmében az érintettek jelentős száma palliációt igényel Mikortól-meddig ?

Diagnózis

Aktív



Palliatív Halál

(Az idő előrehaladtával az aktív-palliatív ellátás mértéke fordítottan arányos)

Palliatív orvoslás 



A palliativ orvoslás, olyan szakellátás, melynek keretében az orvostudomány bármely ágának terápiás megközelítése alkalmazható (gyógyszeres kezelés, sebészet, kemoterápia, sugárkezelés, hormonterápia, immunterápia) azzal a céllal, hogy a terminális betegségben szenvedő ember fizikai és pszichoszociális jólétét biztosítsuk. Célja nem a gyógyítás, hanem az elérhető legjobb életminőség biztosítása. Figyelembe kell venni és szükség esetén a terápiát ki kell terjeszteni a hozzátartozók problémáira, igényeire mind a betegség folyamán, mind a halált követő időszakban.

Meghatározás





Palliáció: A beteg terminális állapotában már nem az okot, hanem a társuló klinikai tüneteket látjuk el. (pl.: kiszáradás meggátlása, fájdalomcsillapítás, stb.) Szupportáció: Azokat a kísérő történéseket kezeljük, melyeket az oki kezelés mellékhatásaként okoztunk. (pl. Citosztázis okozta hyperemesis szüntetése, CSF alkalmazása, erythropoetinek adása, stb.)

Terminális állapot 

Terminális állapotúnak tekinthető az a beteg, akinek gyógyíthatatlan a betegsége, állapota progrediál, s ez várhatóan fél éven belül a beteg halálához vezet. A betegségen kuratív gyógymódok nem javítanak, de a beteg életminősége palliatív kezelések révén javítható. Terminális állapot bármely betegség azon időszaka, amikor az ismert és alkalmazott gyógyító kezelések ellenére a beteg állapota hanyatlik, a betegség megállíthatatlanul halad előre és hosszabb vagy rövidebb idő alatt a beteg életét követeli.

Tünetek előfordulása rákbetegeknél(%)

Fájdalom Nehézlégzés Hányinger, hányás Insomnia Depressio Étvágytalanság Székrekedés

84 47 51 51 38 71 47

Palliatív kezelés általános elve 

- Ideálisan egy team végzi a kezelést, az aki végigkísérte a beteget a betegség kezdetétől. Ha ez nem lehetséges, legalább a terminális szakban ne váltogassuk a kezelőcsoportot.

A kezelés irányelvei     



- Egyénre szabott, egyénenként változó kezelés a kívánatos. - A kezelés kezdődjön az észlelt és panaszolt tünetek okainak elmagyarázásával - Magyarázzuk el a kezelést a közeli hozzátartozónak is, így jobban együttműködik velünk, de a beteg kívánsága és érdeke legyen az első. - Ne „csak” gyógyszerrel gyógyítsunk! Kiegészítő terápiákat is használjunk, pl. gyógytornát, masszázst stb. - Az állandó tüneteket ne szükség szerint, hanem preventíven kezeljük. - Lehetőleg monoterápiát adjunk, de mindenképpen redukáljuk a gyógyszerek mennyiségét

Az ellátási feladatok helyszínei kórház intézmény hospice otthoni ápolás nappali szanatórium

A fájdalom a legszörnyűbb ura az emberiségnek, még magánál a halálnál is rettenetesebb.

Albert Schweitzer

Mindenki bírja a fájdalmat, kivéve azt, aki érzi.

Shakespeare

“A fájdalom egy aktuális vagy potenciális szöveti károsodással járó kellemetlen sensoros vagy emocionális élmény. A fájdalom minden esetben szubjektív. Minden egyén önmaga tanulja meg a “fájdalom” szó használatát a kisgyermekkorban bekövetkezett sérülések következményeképpen”. A fájdalom fogalma, (IASP 1986)

A fájdalom kialakulása 

 

A perifériás idegek és a központi idegrendszer komplex kölcsönhatásának eredménye Jelentősen befolyásolják az inger hatására felszabaduló izgató és gátló transzmitterek Fájdalomérző receptorok (nociceptorok)– gerincvelő hátsó szarv—KIR magasabb régiói— agykéreg

A fájdalom kialakulása (folyt.) 



 

Szövetkárosító ingerek, valamint a szövetekből felszabaduló kémiai anyagok (bradykinin, szerotonin, P-anyag, hisztamin, prosztaglandinok) aktiválják a nociceptorokat Az ingerület a vékony mielinhüvelyes A (éles fájdalom), vagy csupasz C rostokon (sajgó, tompa fájdalom) megy tovább a gerincvelőbe A gerincvelőből különböző pályák viszik tovább az impulzust Neurotranszmitterek: P-anyag, neurokinin A, glutamát

A fájdalomimpulzus modulálása 

Gátló hatás: –

– – –

Interneuronok a gerincvelő hátsó szarvában Agytörzsi leszálló gátló pályák Transzmitterek: endogén ópioidok, szerotonin, GABA, noradrenalin Az ópioidok emellett csökkentik a nociceptorok érzékenységét és befolyásolják a fájdalom tudatosulását

Neuroplaszticitás 



Az izgató és gátló transzmisszió egyensúlyának megbomlása perifériás és centrális szenzitizációt, ennek következményeként eltúlzott fájdalomérzetet okoz (pl. neuropathiás fájdalom) Neuroplaszticitás :nociceptorok érzékenyebbé válása, az ingerületáttevődés facilitációja (prosztaglandinok, citokinek, bradykinin, szerotonin szerepe) –

Hatására hatékonyabbá válik az ingerület áttevődése a nociceptív pályák átkapcsolási helyein. Az akut fájdalom krónikussá alakulhat

Fájdalomcsillapítás A fájdalom az a tünet, amelytől minden rákbeteg fél. A terminális állapotú rákbetegek kb.70-80%-ánál jelenik meg fájdalom, mely fokozatosan rosszabbodik a hátralévő életük folyamán. A fájdalom megfelelő kezelés hatására teljesen megszüntethető, vagy legalábbis elviselhetővé tehető. A kielégítő fájdalomcsillapítás a beteg számára a közel szokásos életvitel folytatását teszi lehetővé

A fájdalom előfordulása daganatos betegeknél 

WHO adatok alapján – – –



Metastaticus, előrehaladott, terminális állapotú betegeknél 64% Onkológiai kezelés alatt állóknál 59% Kuratív terápia után 33%

A daganatos betegek közel fele nem kap megfelelő fájdalomcsillapítást

Daganatos fájdalom  

  

 

A tumor viscerális kiterjedéséből eredő fájdalom Idegplexusok károsodása Csontfájdalom Agyi nyomásfokozódás Paraneoplasticus syndromák Daganatellenes kezelés következményei (herpes zoster, mucositis) Szinkron jelentkező, nem malignus fájdalmak

A fájdalom tipusai I. 

1., Nociceptív fájdalom -szomatikus: Jól körülhatárolt izmok, fasciák,csontok fájdalma -visceralis: rosszul lokalizált, távolra sugárzik vegetatív idegrendszer által jól ellátott területekről (pleura, pancreas, stb.) 2., Neuropatiás fájdalom idegek nyomásából, vagy sérüléséből adódó fájdalmak –

A fájdalom tipusai II. 

Áttöréses fájdalom nem külön entitás, csak időbeli megjelenése különbözteti meg!

Akut, daganatos eredetű fájdalmak 

A kezeléssel összefüggő, vagy attól független ok – – –

Pl. tályogok (pararectalis) Patológiás csontörések Ízületi fájdalmak

Krónikus fájdalmak  



3-6 hónapja fennálló fájdalom Nemcsak terminális állapotban lehet Maga a terápia is okozhatja (pl. platina kezelés, sugárterápia)

A fájdalom mértékének meghatározása 

Meghatározása fontos a terápia megkezdése előtt



Validált módszerek – –

–



Vizuális analog skála (VAS) Verbális skála (VRS) Numerikus skála (NRS) (enyhe <4, kp 5,6, erős>7)

A kognitív funkciók károsodásánál a beteg viselkedésének, reakcióinak megfigyelése javasolt

A fájdalomcsillapítás alapelvei I. 

Dame Cicely Saunders: A daganatos betegek fájdalmának csillapítása történjen: – óra szerint (azaz nem szükség szerint) – szájon át – a fájdalom típusának megfelelően

 

WHO ajánlás (1986) NCCN irányelvek

A fájdalomcsillapítás alapelvei II. 

  



Fontos a beteg széleskörű tájékoztatása, együttműködésének elnyerése Egyszerű, a beteg által biztonságosan alkalmazható készítmények használatát preferáljuk Per os analgetikumok előnyben (kivéve ismétlődő hányás, ileus, dysphagia, zavartság) Áttöréses fájdalom esetére legyen megfelelő készítmény otthon Egyénre szabott terápia

A fájdalomcsillapítás lehetőségei I. 

Gyógyszeres kezelés – – –

NSAID Gyenge / erős ópiátok Adjuváns szerek



Sugárkezelés Sebészi kezelés



Kemoterápia



Pszichoterápia



– – –



hipnózis relaxációs gyakorlatok magatartásterápia

Fizikai módszerek –

–

fizikoterápia (pl. lokális melegítés ill. hűtés, masszázs) transzkután elektromos stimuláció (TENS)

A fájdalomcsillapítás lehetőségei II. Aneszteziológiai módszerek – – – – –

trigger-pont injekció ideiglenes vagy tartós idegblokád (pl. intercostalis lidocain vagy alkohol infiltráció) autonóm idegrendszeri blokád (pl. ganglion coeliacum, stellatum, szimpatikus plexus blokád) subarachnoidealis neurolitikus blokád (pl. sacralis neurolízis) tartós epidurális/intrathecalis gyógyszeradagolás

- Idegsebészeti módszerek – –

ablatív eljárások (pl. thalamotomia) idegstimulációs módszerek (pl. gerincvelő, thalamus vagy motoros kéreg stimuláció

A lépcsőzetes fájdalomcsillapítás modellje erős opioid  nem opioid

III. lépcső

 adjuváns gyógyszerek

fájdalom perzisztál

II. lépcső

gyenge opioid + nem opioid  adjuváns gyógyszerek

fájdalom perzisztál

I. lépcső

nem opioid

 adjuváns gyógyszerek

A fájdalomcsillapítás alapgyógyszerei 

nem ópiát gyenge ópiát

paracetamol, metamizol, acetylsalycilsav, codein, dihydrocodein, tramadol,



erős ópiát

morfin, fentanyl, hydromorphon, oxycodon, methadon, buprenorphin

 

adjuvánsok antidepresszáns (TCA) antikonvulzívum



neuroleptikum



anxiolitikum kortikoszteroid







amitriptylin, imipramin, clomipramin carbamazepin, valproát, gabapentin, pregabalin, clonazepam haloperidol, chlorpromazin, levomepromazin alprazolam, diazepam, hydroxyzin dexamethason, methylprednisolon

Az NSAID terápia nehézségei és kockázati tényezői 

gastrointestinális (dyspepsia, fekély, perforáció)



vese-mellékhatások (GFR, tubulopathia)



thrombocyta aggregatio gátlás



máj-mellékhatások



szív-érrendszeri mellékhatások (AMI, stroke, hypertensio, stb.)



egyéb szervek (bőr, csontvelő, idegrendszeri)

Az ópioid analgetikumok hatásmechanizmusa 



Ópioid receptorokon (µ, к, δ) kötődve fejtik ki hatásukat Hatásuk lehet: – –

–



teljes agonista parciális agonista antagonista

Endogén ligandumaik peptidek (enkefalinok, dynorfinok, endorfinok)

Az ópioidok hatásmechanizmusa (folyt.) 

  

Az opioidok receptorai megtalálhatók a nociceptív pályák átkapcsolási helyein, ahol gátolják a transzmitterek felszabadulását, az ingerület áttevődését, a nociceptív ingerület szállítását Az agytörzsi leszálló moduláló pályák aktiválása Csökkentik a nociceptorok érzékenységét a szövetekben Befolyásolják a fájdalom tudatosulását

Ópioid fájdalomcsillapítók 



Fájdalomcsillapító hatásuk elsősorban a µ receptorok stimulálásával valósul meg Ezek a receptorok a mellékhatásokért is felelősek (légzőközpont depressziója, fizikai dependencia, eufória)

OPIOIDOK FELOSZTÁSA OPIOIDOK (MORFINSZERŰ HATÁSÚ GYÓGYSZEREK ) GYENGE OPIOIDOK (TRAMADOL, CODEIN)

Hatás

ERŐS OPIOIDOK (MORFIN, FENTANYL, METHADON)

Hatás

Dózis

Dózis

Gyenge opioidok



codein dihydrocodein retard tramadol



Mellékhatások:

 

– – –

székrekedés hányinger szédülés

Erős opioidok I. 

morfin –

– – –



Morphinum HCL inj Sevredol M-Eslon caps MST Continus

hydromorphon – –

Palladone SR Jurnista

Erős opioidok II. 

Fentanyl – –

– – –



methadon –



Depridol tbl

oxycodon –



Durogesic Fentanyl Hexal Matrifen Dolforin Fentanyl inj.

Oxycontin inj.

buprenorphin –

Transtec

Opioidok relatív hatáserőssége a morfinhoz viszonyítva Név

Relatív hatáserősség

tramadol

1/10

codein

1/10

dihydrocodein

1/6

MORFIN

1

oxycodon

2

hydromorphon

7,5

buprenorphin

70

fentanyl

70-100

Az erős ópioidok mellékhatásai      

  

Székrekedés Hányinger, hányás Szedáció Hallucinációk, zavartság Hypotensio Myoclonusok Verejtékezés Viszketés bronchusgörcs

Székrekedés ellenes szerek  



Az obstipáció kezelése a várható élettartamtól függ, A lényeg, hogy bélperisztaltika legyen, maga a széklet megjelenése előrehaladott esetben nem fontos Nincs ideális hashajtó (Tisasen, hiperosmoralis folyadékok /Mannisol/, teák, lekvárok)

Hányinger, hányás 

Fajták: –

– –



acut hányás: A kezelés első 24 órájában Késleltetett hányás: A citosztázis 2-7 napja között Anticipátoros hányás: feltételes reflexek, a kezelés megkezdése előtt.

Kezelés: nyugtatók, HT-3 receptor gátlók, neurokinin receptor gátlók, szorongásgátlók, szteroidok

A folyadékháztartás egyensúlya 

A beteg hidráltságának megállapítása



Fontos a bevitt folyadék mérése (folyadéklap, napló)



Vizeletmérés is indokolt lehet (pl. sokat hányó betegnél)

Folyadék igény 





A napi 1,5-2 l folyadék felvételére a terminális állapotú betegek jelentős része nem képes Amennyiben különösebb rizikófaktor nincs jelen, akkor napi 800-1000ml folyadékfelvétel hosszú távon is elégséges Az agónia szakban ez tovább csökkenthető akár a napi 1-3dl folyadékbevitelre

Folyadék igény folyt. 

  

Ha csak módunk van rá per os folyadékpótlásra törekedjünk. Csökken a beteg szájszárazsága, ami fontos a szájüregi fertőzések megelőzésében Kedvező hatású a beteg és gondozója közötti kapcsolat erősítésében A választott folyadék a beteg igényétől függ

Parenterális folyadék bevitel 



  

Infúziók adásakor is törekedni kell a kiegészítő orális bevitel fenntartására és a beteg lehetséges mobilizálására A tumoros betegek ödémakészsége gyakran fokozott (hypalbuminaemia, NSAID-ok használata, vénakompressziós állapotok) Volumen-terhelhetőségük kisebb Az agonális szakban adott infúzió a beteg haláltusáját kifejezetten megnehezítheti Alkalmazott infúziók: Ringer-laktát, Ringer-glukóz, otthon Ringer-laktát vagy Salsol-A

A sóháztartás zavarai  

 

Sok esetben tünetmentesek Tüneteit néha nem könnyű elkülöníteni a daganatos betegséghez társuló egyéb tünetektől A terminális állapotú beteg „rutin” laboratóriumi vizsgálata nem igazán indokolt Célzott vizsgálatok kellenek bizonyos tünetek esetén: – –

Aluszékonyság, letargia, zavartság, izomgyengeség, izomgörcsök, bélrenyheség, terápia rezisztens hányás Ezek hátterében felvetődhetnek ion-eltérések, rendellenes veseműködés

Metabolikus zavarok ellátása Diabetes  

 



A terminális állapotú betegek esetében az anyagcsere kisiklások elkerülése a cél Fontos a régi diabeteses betegek újbóli oktatása A betegség progressziójával párhuzamosan a terápia újbóli beállítása Biztonságos vércukor értékre kell törekedni (812mmol/l közötti éhomi szint), a pp cukor pedig 1618mmol/l körüli) Súlyos érszövődmények esetén az élettanihoz közelebb eső VC értékre törekszünk

Kezelési lehetőségek 



ha a beteg élettartama rövid, és nincs jelen súlyos fokú érszövődmény, a diétás szigornak nincs értelme Egyéni mérlegelés!!

Étvágytalanság (anorexia)    

Jelentősége A terminális tumoros betegek kb 70%-át érinti, a betegség előrehaladtával ez az arány tovább nő. Okai Az étvágytalanság lehet a daganatos betegség közvetlen következménye (anorexia-cachexia szindróma), de számos esetben más, társuló tényezők velejárója, melyeken gondos anamnézisfelvételt követően, megfelelő kezeléssel lehet többé-kevésbé javítani.

Az anorexia másodlagos okai        

   

Korai teltségérzet Hányinger, hányás, mely általában bizonyos fokú étvágytalansággal is jár. Megváltozott ízérzés, fokozott szagérzékenység Székrekedés, bélelzáródás Stomatitis bűzösen váladékozó sebek jelenléte Szisztémás infekciók Gyengeség Fájdalom Elektrolit eltérések (hyponatraemia, hypercalcaemia, uraemia) Gyógyszerek Szorongás, depresszió, rejtett szuicid szándék

Az anorexia kezelése  

  

A reverzibilis okok lehetőség szerinti megszüntetése igen fontos. A korai teltséggel küszködő betegek étvágyán prokinetikum észrevehetően javít, bár ezt ritkán követi testsúlynövekedés. Metoclopramid 3x10mg adagban javasolt Étvágyjavítók (steroid, progesztagének) Diétás tanácsok Tápszerek

A közelgő halál tünetei   

   

  

Extrém gyengeség Ágyhozkötöttség Táplálék-és folyadékfelvétel visszautasítása Nyelési nehezítettség Aluszékonyság Koncentrálási problémák Zavartság Az elhunyt hozzátartozókkal való „beszélgetés” Nyugtalanság Fokozódó fájdalmak

Klinikai jelek  

  

 

Tachicardia Hypotensio Hűvös, cyanotikus végtagok Márványos bőr Csökkent vizelet mennyiség Incontinentia Hangos és mély légzés, dyspnoe

„Üzenet” 

Az utolsó órákban végzett ápolás ugyanolyan fontos, mint a betegség bármely időszakában végzett kezelés



Nemcsak a beteget, hanem a hozzátartozókat is „ápolni” kell

A haldoklás fázisának tevékenységei 

  

Minden fölösleges beavatkozás (vérvétel, vizsgálat, a beteg fölösleges forgatása stb.) kerülendő Gondos, szerető ápolás szükséges A testi higiéne fenntartása A gyógyszerelést redukálni kell

A végső órák gyógyszerei 

 



1, parenteralis fájdalomcsillapítás (morfin pumpa, vagy sc. inj) 2, antiemetikumok parenteralisan (metoclopramid, haloperidol) 3, furosemid im. vagy iv szükség szerint 4, atropin sc vagy iv szükség szerint

A végső órák beavatkozásai



Táplálás, folyadékbevitel csak addig, amíg a beteg jelzi, hogy éhes és tud nyelni



Lehetőleg kerüljük az infúziók adását (ha kell, akkor is napi max 500ml)

Kommunikáció az utolsó órákban



  

Őszinte, nyílt, empatikus kommunikáció Családtagok jelenléte kiemelt fontosságú Mindenről tájékoztatni a hozzátartozókat Bátorítás a búcsúra

Hospice Magyarországon 

1991 óta létezik a terminális állapotban levő – elsősorban daganatos – betegeket ellátó hospice rendszer Magyarországon



A legutóbbi években teremtődött meg a feltétele annak, hogy lehetővé váljon a hospice integrálása az egészségügyi rendszerbe, és ez által megvalósulhasson az európai szintű palliatív ellátás.



Szakmai irányelvek kidolgozása megtörtént

Otthoni hospice ellátás 

Definícó: –

Az otthoni hospice ellátás a terminális állapotú betegek és az őket ellátó családtagok otthonában nyújtott komplex egészségügyi, pszichés, szociális és spirituális gondozása

Epidemiológiai adatok 

A hazánkban működő hospice szolgáltatók évente átlagosan 2000 beteget látnak el.



Az ellátottak 99%-a valamilyen rákos betegségben szenved.

Hospice ellátásban résztvevők 

I, kötelező alapteam –

– – – – –

hospice orvos hospice ápoló koordinátor szociális munkás gyógytornász mentálhigiénés szakember

Hospice ellátásban résztvevők (folyt.) 

II, Ajánlott kiegészítő tagok –

– – –

szakkonzultánsok foglalkoztató-és egyéb terapeuták dietetikus kiképzett önkéntes segítők

A hospice teamben dolgozókkal kapcsolatos általános követelmények  

  

 

Mentális érzékenység Jó kommunikációs készség Etikus magatartás A hospice elveinek elfogadása Elkötelezettség Közösségi szellemiség Eredményes konfliktuskezelés

Nem ajánlott a haldokló betegekkel való munka azoknak, akik… 

Egy éven belül vesztették el közeli hozzátartozójukat



Rákbetegek



Pszichés problémákkal küzdenek

Betegfelvétel az otthoni hospice ellátásban 

 

Szakorvosi javaslat alapján az elrendeléstől számított 24 órán belül dokumentáltan történik A koordinátor és az orvos együtt jelentkezik a betegnél A beteg otthonában történő látogatások összetételét és tartalmát, időtartamát és gyakoriságát a beteg általános és aktuális állapota, szükségletei és igényei határozzák meg

Az otthonápolásban végzett feladatok 

Napi tevékenységben nyújtott segítség



Tanácsadás



Közvetlen ellátás

Leggyakoribb feladatok 

Roboráló infúziók adása



Decubitus ellátás



Táplálkozási tanácsadás



Lelki gondozás, kommunikáció

Köszönöm a figyelmet!