Interventie
Eye Movement Desensitization & Reprocessing (EMDR)
Samenvatting Doel Het doel van EMDR is het verwerken van herinneringen aan identificeerbare ingrijpende ervaringen, die de cliënt hebben getraumatiseerd. Hierdoor kunnen klachten, die zijn ontstaan als gevolg van die herinneringen en het lijden dat daarmee gepaard gaat, worden verminderd. Doelgroep De interventie is aanvankelijk ontwikkeld voor volwassenen, die lijden aan traumagerelateerde stoornissen, waaronder Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS). Met de nodige aanpassingen is deze ook geschikt gemaakt voor kinderen vanaf 1 jaar en jeugdigen, die op uiteenlopende manieren kunnen lijden aan de gevolgen van traumatische ervaringen. Aanpak Kindertherapeuten van diverse theoretische scholen kunnen EMDR in hun behandelingsarsenaal integreren, mits zij een specifieke EMDR opleiding hebben gevolgd. De behandeling vindt plaats volgens een vast protocol dat uit acht stappen bestaat. Kort geschetst houdt EMDR het volgende in: de cliënt concentreert zich op een maximaal negatief beladen beeld uit zijn herinnering aan een ervaring, met een daarmee verbonden negatieve opvatting over zichzelf, emoties en lichamelijke sensaties. Daarna zorgt de therapeut bij de cliënt voor afleiding, die wordt bewerkstelligd doordat de therapeut de cliënt l l l
hetzij met de ogen de heen-en-weer-bewegende vingers van de therapeut laat volgen, hetzij op de handen van de therapeut laat trommelen, hetzij geluidstonen via een koptelefoon beurtelings in het linker- en rechteroor laat horen.
Zodra bereikt is dat de herinnering bij de cliënt geen spanning meer oproept, wordt op dezelfde manier een gewenste positieve opvatting versterkt, die aan het begin van de therapie is benoemd en die tegengesteld is aan de negatieve opvatting over zichzelf. Bij eenmalig trauma duurt de behandeling slechts enkele sessies (14 sessies). Bij meervoudige of langdurige traumatisering, zoals incest, seksueel misbruik en mishandeling zijn meer sessies nodig. Bij therapie gericht op kinderen worden altijd de ouders of andere significante volwassenen op een of andere manier meer of minder intensief bij de behandeling betrokken. Materiaal Door EMDR Kind en Jeugd - met name de ontwikkelaars Renée Beer en Carlijn de Roos - is cursusmateriaal ontwikkeld, bestemd voor de opleiding van kinder- en jeugdtherapeuten. Onderzoek effectiviteit Nederlands onderzoek met een vrij sterke bewijskracht toont positieve resultaten aan. Verder zijn er aanwijzingen voor de werkzaamheid van de interventie op basis van buitenlands onderzoek en reviews. Via deze onderzoeken en reviews wordt aannemelijk gemaakt dat EMDR bij kinderen evenzeer als bij volwassenen een effectieve behandelmethode is voor problematiek die gerelateerd is aan traumatische
herinneringen. In die gevallen waarin EMDR even werkzaam blijkt als andere typen behandeling, - imaginaire blootstelling aan stressfactoren (exposure), cognitieve gedragstherapie - kan worden gesteld dat er bij EMDR minder sessies nodig zijn. Erkenning Erkend door Deelcommissie jeugdzorg en psychosociale/pedagogische preventie d.d 18-06-2009 Oordeel: Goed onderbouwd Toelichting: Er wordt een goede eerste aanzet gedaan voor het onderbouwen van EMDR. Positief dat er aandacht is voor de rol van de ouders. De referentie naar dit document is: M. Elling (februari 2009). Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving 'Eye Movement Desensitization & Reprocessing (EMDR)'.Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload van www.nji.nl/jeugdinterventies
1. Toelichting naam van de interventie Aanvankelijk sprak men van Eye Movement Desensitization (EMD). Nadat er hypothesen werden opgeworpen over de rol van cognitieve informatieverwerkingsprocessen in de interventie (zogeheten 'reprocessing'; zie paragraaf 4), spreekt men van Eye Movement Desensitization & Reprocessing, afgekort EMDR.
2. Doel van de interventie EMDR is een psychotherapeutische interventie, ontwikkeld in het begin van de jaren '90, in eerste instantie voor volwassenen met een Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS). Doel van de interventie is: verwerking bevorderen van herinneringen aan identificeerbare traumatische ervaringen. Hierdoor worden klachten, die zijn ontstaan als gevolg van die herinneringen en het lijden dat daarmee gepaard gaat, verminderd.
3. Doelgroep van de interventie Voor wie en wat is de interventie bedoeld? De interventie is bedoeld voor kinderen vanaf 1 jaar, jeugdigen en volwassenen, bij wie sprake is van traumagerelateerde klachten of stoornissen. Dit kunnen uiteenopende klachten zijn zoals emotionele, lichamelijke, stemmings- en gedragsproblemen, waaronder Acute Stress Stoornis en Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS). Men gebruikt ook wel PTSD, de afkorting van het Engelstalige Post Traumatic Stress Disorder. EMDR is tevens een geschikte behandelmethode voor kinderen met diverse stoornissen, die een gevolg zijn van 'referentiële conditionering': dat zijn stoornissen, waarbij emotionele (inclusief gedrags) reacties uitgelokt worden door prikkels die refereren aan (doen denken aan) eerdere traumatische ervaringen. Zo kunnen volwassenen en kinderen met EMDR worden geholpen bij een scala aan stoornissen, waarbij in de ontstaansgeschiedenis een ingrijpende ervaring een belangrijke rol speelt. Te denken valt aan kinderen die ten gevolge van een traumatische ervaring lijden aan een paniekstoornis, sociale angst of specifieke fobie. De klachten waarop EMDR zich richt kunnen ontstaan naar aanleiding van zowel eenmalige schokkende gebeurtenissen, zoals een (verkeers)ongeval, een ramp, natuurgeweld, of plotseling verlies van een dierbare, als ook na langdurige traumatisering b.v. , kindermishandeling, seksueel misbruik, oorlogsgeweld, vluchtervaringen etc. Prevalentie en spreiding De vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994) verschaft enige informatie over de prevalentie van PTSS. In het algemeen wordt gesteld dat gedurende een mensenleven de kans op het oplopen van een PTSS ligt tussen de 1 en de 14 %. Onder risicogroepen, zoals slachtoffers van oorlogsgeweld, natuurgeweld, of criminaliteit, ligt de kans op het ontstaan van PTSS tussen de 3 en de 58%. In Nederland komen ongeveer anderhalf miljoen mensen per jaar in aanraking met een schokkende gebeurtenis, blijkt uit recent onderzoek van het Nationaal Fonds voor de Geestelijke Volksgezondheid (Psychowijzer, 2004). Ongeveer 80% van de mensen herstelt op eigen kracht, zonder bemoeienis van hulpverlening. Hoeveel kinderen en jeugdigen uit deze groep een PTSS ontwikkelen is niet bekend. Ook is niet bekend hoeveel kinderen een PTSS ontwikkelen op basis van langdurige herhaalde traumatische ervaringen. Indicatie- en contra-indicatiecriteria
EMDR is een geschikte vorm van psychotherapie voor kinderen (en volwassenen) die lijden aan PTSS en traumagerelateerde klachten. "Omdat kinderen ook andere reacties kunnen ontwikkelen in reactie op stress of trauma dan ondergebracht onder de noemer van PTSS in de Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994), kan een wijd scala aan emotionele en gedragsklachten met EMDR behandeld worden (Beer & De Roos, 2004). Verder blijkt in de praktijk dat EMDR kan worden toegepast bij kinderen vanaf de leeftijd waarop enig passief taalgebruik aanwezig is, vanaf één jaar (De Roos en Beer, 2003). Een contra-indicatie voor EMDR bestaat wanneer de traumatisering die aanleiding vormde voor de problematiek, nog niet is gestopt. Wanneer cliënten beschikken over weinig copingvaardigheden, geringe affecttolerantie of onvoldoende sociale steun, worden eerst interventies aangewend ter vergroting van de stabilisatie en het aanleren van benodigde vaardigheden. EMDR wordt dan ingebed in een breder behandelingspakket. Toepassing bij etnische groepenDe interventie is niet speciaal ontwikkeld voor gezinnen met een allochtone achtergrond. Vanwege het non-verbale karakter van de EMDR blijkt de interventie bij deze groep echter goed toepasbaar. Voor toepassing bij deze doelgroep is voorlichtingsmateriaal voor cliënten dan ook vertaald in verschillende talen.
4. Omschrijving van de interventie Methodiek Algemeen EMDR is in 1989 geïntroduceerd door de Noord Amerikaanse psychologe Francine Shapiro als een snel werkende en effectieve methode om posttraumatische stressstoornis te behandelen. In de loop van de jaren is EMDR ook toegepast bij andere traumagerelateerde problemen van volwassenen en kinderen. Kort geschetst houdt een EMDR-behandeling het volgende in: de cliënt concentreert zich op de herinnering aan een traumatische ervaring met een daarmee verbonden negatieve opvatting (c.q. conclusie) over zichzelf, emoties en lichamelijke sensaties. Daarna wordt er door de therapeut een afleidende taak geïntroduceerd. De meest bekende variant is het met de ogen volgen van de vingers van de therapeut, terwijl hij deze op ritmische wijze - en in het horizontale vlak - voor de ogen van de cliënt heen en weer beweegt. In plaats van het maken van oogbewegingen kunnen ook andere taken worden toegepast, zoals het trommelen op de handen van de therapeut, of kan de cliënt aan auditieve stimuli worden blootgesteld, zoals geluidstonen via een koptelefoon beurtelings in het linker- en rechteroor. Na elke reeks ("set") afleidende stimulaties wordt de cliënt gevraagd wat voor associaties bij hem opkomen of wat er verandert. Zodra de herinnering geen spanning meer oproept, wordt op dezelfde manier de gewenste positieve opvatting versterkt, die aan het begin is vastgesteld en die tegengesteld is aan de negatieve opvatting. In de volgende subparagraaf (protocol) wordt de werkwijze stap voor stap beschreven. Een opvallend kenmerk van de interventie is dat er zeer snel resultaat kan worden behaald. Bij eenmalig trauma duurt de behandeling vaak slechts enkele sessies (1-4 sessies). Bij meervoudige of langdurige traumatisering, zoals incest of mishandeling daarentegen zijn meer sessies nodig.Het non-verbale karakter van EMDR is een voordeel voor kinderen die op grond van hun ontwikkelingsniveau beschikken over een beperkte woordenschat en nog beperkte cognitieve mogelijkheden. Ook voor allochtone kinderen en vluchtelingen, die de Nederlandse taal nog niet goed beheersen, is dit een voordeel. Verder is de procedure minder aversief om te ondergaan dan de meer bekende interventie van 'exposure' (al dan niet imaginaire blootstelling aan de stressbron), omdat de tijd dat het kind of de adolescent wordt blootgesteld aan akelig beladen herinneringen korter is dan bij exposure-procedures. EMDR is minder belastend voor zowel de cliënt als de therapeut. Protocol / handleiding EMDR is een geprotocolleerde therapie, dat wil zeggen de therapie bestaat uit een aantal vast omschreven stappen. Hierna volgt de weergave van de acht stappen van het EMDR protocol. Zie ook de website van de Vereniging EMDR Nederland, www.emdr.nl (Wat is EMDR?, 2004). 1. Traumatische herinnering De cliënt wordt gevraagd om zich een beeld van de herinnering voor de geest te halen, dat nu nog het naarst is om naar te kijken. Het gaat om de selectie van het beeld uit de totale herinnering aan de ervaring met actueel de meeste negatieve affectieve lading ("targetbeeld"),
2. Negatieve cognitie (NC) Aan het herinneringsbeeld van de traumatische ervaring zijn opvattingen (cognities) verbonden, waar de cliënt last van heeft of onder lijdt. Veelal gaat het om cognities met thema's als zelfverwijt of schuld (bijvoorbeeld: "Het is mijn schuld"), zelfwaardering ("Ik ben waardeloos"), veiligheid ("Ik ben in gevaar") of verlies van controle ("Ik ben hulpeloos"). Deze cognities belemmeren de cliënt in zijn functioneren. Doel van deze stap is om de disfunctionele opvatting, de Negatieve Cognitie, die de negatieve gevoelens aanjaagt, vast te stellen. 3. Positieve cognitie (PC) Vervolgens wordt de cliënt gevraagd een uitspraak of opvatting te formuleren die hij of zij in de toekomst zou wíllen geloven en die tegengesteld is aan de eerder geformuleerde negatieve cognitie (bijvoorbeeld: "Ik heb gedaan wat ik kon" of "Ik ben de moeite waard"). Hier gaat het om een functionele opvatting over zichzelf als persoon, in relatie tot het targetbeeld, met een sterke positieve gevoelswaarde, en die bovendien in staat is de geformuleerde negatieve overtuiging volledig te ondermijnen of te ontkrachten. Wanneer een Positieve Cognitie is geformuleerd, moet de cliënt de geloofwaardigheid van deze positieve uitspraak op gevoelsniveau aangeven. De cliënt scoort zelf op een schaal hoe geldig deze Positieve Cognitie voor haar- of hemzelf voelt. Dit gebeurt op een zogenaamde VOC (Validity of Cognitions) schaal, lopend van 1 ("voelt als volledig onwaar aan") tot en met 7 ("voelt als volledig waar aan"). Dit scoren is belangrijk om na verloop van tijd verandering te kunnen meten. 4. Gevoel De cliënt wordt gevraagd het gekozen herinneringsbeeld van de gebeurtenis tegelijk met de Negatieve Cognitie in gedachten op te roepen en aan te geven welke emotie daarbij wordt gevoeld. Vervolgens wordt nagevraagd hoeveel spanning het targetbeeld (1) in combinatie met de Negatieve Cognitie (2) oproept. De subjectief ervaren spanning wordt gescoord op een spanningsthermometer, de zogenaamde SUD-schaal ('Subjective Units of Disturbance'), die loopt van 0 ("geen spanning") tot en met 10 ("extreme spanning"). Tenslotte wordt gevraagd de plaats in het lichaam aan te geven waar deze spanning het sterkst wordt gevoeld. Het scoren en het lokaliseren van de plek waar de spanning wordt gevoeld zijn belangrijk om na verloop van tijd veranderingen te kunnen meten. 5. Desensitisatie De therapeut vraagt de cliënt om zich te concentreren op alle aspecten van de herinnering: het beeld, de Negatieve Cognitie, de bijbehorende spanning en lichamelijke sensaties. Vervolgens biedt de therapeut afleidende externe stimuli aan. Deze stimuli kunnen variëren: l
visueel: de cliënt volgt met zijn ogen de vingers of hand van de therapeut, die snelle bewegingen
uitvoert in een horizontaal vlak. l
l
auditief: de cliënt krijgt geluiden (tikjes) te horen van een cd via een koptelefoon, afwisselend rechts en links. tactiel: de therapeut tikt wisselend op de rechter en linker hand van de patiënt of
omgekeerd (de cliënt bij de therapeut).De stimuli worden aangeboden in series ('sets' genoemd) van ongeveer 30 seconden / 24 oogbewegingen. Na elke set wordt de cliënt gevraagd wat er bij hem of haar naar boven is gekomen. De therapeut vraagt de cliënt vervolgens om zich daarop te concentreren, waarna een nieuwe set volgt. Dit gaat net zo lang door totdat het beeld (1) geen spanning meer geeft (SUD=0). 6. Installatie In de installatiefase wordt de Positieve Cognitie geïnstalleerd. De positieve cognitie, de functionele opvatting van de cliënt over zichzelf, wordt gekoppeld aan het beeld (1), waarna weer dezelfde afleidende stimuli worden aangeboden. Dit wordt vervolgd totdat de cliënt de functionele opvatting over zichzelf als volledig waar ervaart; met andere woorden totdat de cliënt hoog scoort (7) op de Validity of Cognitions-schaal (VOC). 7. Body scan Tenslotte wordt nagegaan of er ergens in het lichaam nog spanning opkomt bij confrontatie met het targetbeeld (1) + positieve cognitie (6). Wanneer er nog spanning is, wordt de cliënt gevraagd zich op targetbeeld, PC en de betreffende spanning te concentreren, waarna de behandelaar opnieuw de bilaterale stimulatie aanbiedt totdat de spanning vermindert of verdwijnt. 8. Afsluiting
Aanpassingen in het protocol voor kinderen De toepassing van EMDR bij kinderen vergt aanpassingen voor de verschillende fasen in het protocol. Deze aanpassingen worden afgestemd op het niveau van cognitief en emotioneel functioneren van het kind. De aanpassingen zijn opgesomd en uitgewerkt in een protocol in een publicatie van Beer & Roos (2008). Daarbij wordt opgemerkt dat een specifieke training voor de behandeling van kinderen en adolescenten noodzakelijk is. Enkele voorbeelden van aanpassingen van het protocol: In de diagnostiekfase worden het kind en de ouders vaak los van elkaar ondervraagd. De kinderen onder de twaalf jaar krijgen de EMDR gepresenteerd als oefening, als spel. Om de aandacht van het kind erbij te houden wordt aan de hele therapie een speels karakter gegeven, bijvoorbeeld door op de vingers tekeningetjes te maken of vingerpoppetjes te gebruiken. Het kind wordt gevraagd zich een voortelling of een tekening te maken van een veilige plek waarna het gevoel dat deze plek oproept door bilaterale stimulatie wordt geïnstalleerd. Hierop kan het kind dan in moeilijke perioden tussen de behandelingen door terugvallen.
Betrokkenheid ouders of andere significante volwassenen Over het algemeen geldt: "Bij EMDR met jonge kinderen worden - meer dan bij andere behandelvormen ouders actief betrokken bij de behandeling. Zij worden ingeschakeld om te helpen het geheugennetwerk van het kind te activeren. Hierdoor kunnen bij hen gevoelens van controle en competentie worden versterkt en gevoelens van machteloosheid worden verminderd" (De Roos & Beer, 2003). Een belangrijk aspect van de aanwezigheid van ouders is dat het gevoel van veiligheid voor het kind hierdoor wordt vergroot. Van geval tot geval moet worden bekeken op welke manier de ouders of andere significante volwassenen tijdens de verschillende stappen in het protocol bij de behandeling worden betrokken. De eerder genoemde publicatie van Beer & Roos (2008) bevat op dit punt richtlijnen.Naast de EMDR behandeling van het kind wordt zonodig aandacht besteed aan psycho-educatie en adviezen aan ouders of verzorgenden. Doordat zij de functies van de reacties van hun kind gaan begrijpen, krijgen zij meer greep op het verwerkingsproces dat het kind doormaakt. De oudergesprekken worden altijd zonodig afgesloten met het geven van pedagogische adviezen gericht op het herstel van structuur en regelmaat, het begrenzen van regressief gedrag en het stimuleren van expressie van gevoelens. Dit wordt gedaan met het oog op een adequate begeleiding en opvang van het kind. (De Roos & Eland, 2005). Wanneer de ouders er niet meer zijn of wanneer het gedrag van de ouders de oorzaak is van het trauma bij het kind - in geval van mishandeling, misbruik of gewelddadig optreden van de ouders - zullen andere vertrouwenwekkende volwassenen er bij moeten worden betrokken. Locatie van uitvoering EMDR is een behandelmethode die overal kan worden uitgevoerd: op alle locaties waar ook andere mogelijke vormen van psychotherapie worden uitgevoerd. Het is voor kinderen en adolescenten van belang dat de locatie van uitvoering als een veilige omgeving wordt ervaren. De therapeut zal daar speciale aandacht aan besteden door de gevoelens van de jonge cliënten op dit aspect te peilen.
4.2 Onderbouwing: probleem- of risico-analyse Kenmerken probleem en risico Algemeen Problemen ten gevolge van akelige gebeurtenissen kunnen zich op verschillende manieren manifesteren. Er is geen direct verband tussen de aard van de traumatische gebeurtenis(sen) en te verwachten reacties van het kind daarop. De factor leeftijd In de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (American Psychiatric Association, 1994) wordt in de paragraaf over Posttraumatic Stress Disorder op verschillende plaatsen opmerkingen gemaakt over PTSS bij kinderen. Zo wordt geconstateerd dat naast de bij volwassenen optredende reacties als intense angst, gevoelens van hulpeloosheid en van gruwel, bij kinderen ook sprake kan zijn van ongeorganiseerd en geprikkeld gedrag. Ook moet men er rekening mee houden dat kinderen eerder getraumatiseerd kunnen raken dan volwassenen soms merken of denken. Zo kunnen kinderen bijvoorbeeld seksuele ervaringen meemaken die niet bij hun ontwikkelingsfase passen. Ook al is er dan geen sprake van bedreiging, feitelijk geweld of verwonding, toch kunnen dit soort ervaringen als traumatisch beleefd worden. PTSS wordt gekenmerkt door diverse symptomen van herbeleving, afvlakking van het gevoelsleven,
vermijding van prikkels die herinneren aan het trauma en verhoogde prikkelbaarheid. Bij langdurige traumatisering treffen we symptomen aan als: moeite hebben met het reguleren en hanteren van gevoelens, zelfdestructief en impulsief gedrag, dissociatieve symptomen, lichamelijke klachten, storingen in het sociaal gedrag, waaronder vijandigheid, of juist zich bedreigd voelen en zich terugtrekken. Bij kinderen treden vaak angstdromen op, of nachtmerries over vreselijke monsters zonder herkenbare inhoud. Ook 'het herhalen van traumatische gebeurtenissen in het spel' is een opvallend verschijnsel. Omdat kinderen nog niet goed in staat zijn tot zelfreflectie en vaak ook niet goed over zichzelf en veranderingen in hun gevoelens kunnen vertellen, is het belangrijk dat zij goed in de gaten worden gehouden door ouders en leerkrachten. Tot nu toe was het onderscheid tussen volwassenen en jeugdigen aan de orde. Binnen de categorie jeugdigen kan men ook weer onderscheid maken naar leeftijd. De leeftijd van het kind op het moment dat het de akelige gebeurtenis(sen) meemaakt, blijkt één factor van betekenis. Kinderen laten verschillende reactievormen zien op verschillende leeftijden. Hier is een overzicht opgenomen van mogelijke kenmerkende reacties in verschillende ontwikkelingsfasen (ontleend aan: www.emdr.nl , 2006). Overzicht van mogelijke reacties in verschillende ontwikkelingsfasen peuters en kleuters: cognitieve verwarring angstig hechtgedrag (separatie)angsten regressief gedrag posttraumatisch spel agressief of destructief gedrag basisschoolleeftijd: verminderde schoolprestaties afgenomen concentratie agressieve of angstige fantasieën onterechte schuldgevoelens bezorgdheid over veiligheid bezorgdheid om anderen pubers en adolescenten: problemen op school schaamte voor gevoel van kwetsbaarheid schaamte voor afhankelijkheid van ouders radicale gedragsveranderingen gevaarlijk gedrag neiging om gebeurtenis in gedrag te herhalen toename conflicten met ouders alcohol- en/of drugsmisbruik destructieve en agressieve fantasieën angst om controle te verliezen over deze fantasieën beperkt toekomstperspectief Risicofactoren Naast leeftijd zijn ook andere factoren van invloed op de wijze waarop de posttraumatische stressreacties tot uiting komen en voor de betrokkene problematisch worden. In het algemeen worden risicofactoren versus beschermende factoren onderscheiden (Eland, de Roos & Kleber, 2002) . Binnen de risicofactoren is een onderscheid te maken tussen factoren met betrekking tot de gebeurtenis, het kind, en de omgeving: l
Risicofactoren met betrekking tot de gebeurtenis.
1. de feitelijke omstandigheden: l
bij een ramp of een ongeluk: hoe waren de omstandigheden tijdens en na de gebeurtenis? Heeft het kind direct bloot gestaan aan levensbedreiging? En was het tijdens of vlak na de ramp of het ongeluk van zijn ouders gescheiden?.
-bij geweld: is het kind getroffen door geweld of heeft het op tijd weten te ontkomen? Is het kind directe getuige geweest van wreedheden? Was de gewelddadigheid onverwacht of
voorspelbaar? Heeft de bedreiging lang geduurd? Zijn er wapens gebruikt? -bij seksueel misbruik: Is de lichamelijke integriteit geschonden? Is de dader een bekende van het kind? 2. de gevolgen: -Heeft de gebeurtenis ernstige en onomkeerbare gevolgen teweeg gebracht: b.v.zwaar lichamelijk letsel, verminking voor het leven, of verlies van een dierbaar persoon. Voor wat voor soort problemen wordt het kind gesteld door de gebeurtenis? En in hoeverre is het kind bestand tegen de stress die deze problemen met zich mee brengt? Hierbij valt te denken aan het lijden van grote materiële verliezen, de noodzaak om belastende medische behandelingen te ondergaan, de wijze waarop de taken van een overleden ouder worden overgenomen, de noodzaak om te moeten verhuizen en vrienden achter te moeten laten. l
Risicofactoren met betrekking tot het kind
Het is vanzelfsprekend dat ook persoonlijke factoren van kinderen en jongeren van invloed zijn op de wijze waarop ingrijpende gebeurtenissen worden verwerkt en al dan niet aanleiding zullen geven tot posttraumatische reacties. Enkele van deze persoonlijke risicofactoren zijn : -Het ontwikkelingsniveau van het kind - Kan het een realistische inschatting maken van gevaar en hoe zijn de ontwikkelde copingvaardigheden?. -Het temperament van het kind - introverte kinderen lijken in het nadeel te zijn. -De kwaliteit van de gehechtheidsrelaties van een kind. -Schuldgevoelens van het kind over wat het juist wel of niet heeft gedaan, waardoor anderen, in de beleving van het kind, in gevaar zijn gebracht. -Heeft het kind eerder traumatische ervaringen meegemaakt? (cumulatief effect van trauma l
Risicofactoren met betrekking tot de omgeving
In dit verband is er een onderscheid te maken tussen de reacties van de ouders en anderen buiten het gezin.De reactie van de ouders tijdens de gebeurtenis of vlak daarna is de cruciale mediator van de reactie van het kind op schokkende gebeurtenissen. Zowel voor jonge als voor oudere kinderen blijken reacties van ouders een goede voorspeller te zijn van de ernst van de symptomen bij het kind na een nare ervaring. Als risicovolle omgevingsfactoren worden genoemd: gebrek aan erkenning uit de omgeving, negatieve reacties uit de omgeving, zoals pesten, en het opgroeien in een omgeving met veel geweld. Beschermende factoren Beschermende factoren worden in dit verband gedefinieerd als "invloeden die de reactie van een persoon op een risicosituatie milder maken, verbeteren of veranderen" (geciteerd bij Eland, de Roos & Kleber, 2002). Twee factoren binnen het gezin worden relevant geacht: l
l
het modelgedrag van de ouders: de mate waarin zij in staat zijn om eigen zorgen en stressreacties onder controle te houden, zonder hun emoties weg te houden voor het kind; goede opvang en ondersteuning na de ingrijpende gebeurtenissen, .
Verondersteld wordt dat beschermende factoren bij het verwerken van trauma dezelfde zijn als de factoren die aanpassing bevorderen bij kinderen na moeilijke levensgebeurtenissen. Daarbij moet men denken aan zaken als cognitieve competenties, gevoel van zelfvertrouwen en positieve zelfwaardering, een tot activiteit geneigd temperament, stabiele relaties en positieve ervaringen in het algemeen. Verstoorde informatieverwerking Er wordt verondersteld dat reacties op trauma en stress samenhangen met een - als gevolg van de traumatische ervaring - verstoorde wijze van informatieverwerking door de hersenen. Het informatieverwerkingsmodel gaat ervan uit dat informatie in het geheugen wordt opgeslagen in geheugennetwerken met gerelateerde gedachten, beelden, emoties en sensaties. Er is sprake van adaptieve verwerking wanneer verbindingen gelegd kunnen worden met eerder opgeslagen informatie. De betrokken persoon kan op die manier van zijn ervaringen leren; bij herhaalde ervaringen zal minder stress optreden. De veronderstelling is dat bij traumatische ervaringen de functionele capaciteit van het informatieverwerkingssysteem wordt overbelast en uit balans raakt. Het totaal aan informatie kan daardoor niet geïntegreerd worden opgeslagen in het geheugen. De informatie wordt als het ware 'bevroren' in angstwekkende beelden, disfunctionele betekenisgeving, negatieve emoties en lichamelijke sensaties.
Triggering van deze onverwerkte informatie leidt tot klachten (Beer & de Roos, 2004; Beer en de Roos, 2006). Kwetsbaarheid van kinderen Kinderen zijn kwetsbaar voor het opdoen van ervaringen die als traumatisch beleefd worden en voor het oplopen van psychische schade ten gevolge daarvan. In dit verband wordt gewezen op dreigende ontwikkelingsschade. Wanneer een kind na een schokkende ervaring te veel in beslag wordt genomen door angsten en andere gevolgen van die ervaring, blijft er onvoldoende tijd over om zich te richten op ontwikkelingstaken. Dit kan leiden tot ontwikkelingsachterstanden op emotioneel, sociaal of cognitief terrein. Kinderen hebben - meer dan volwassenen - hulp nodig bij het verwerken en integreren van ervaringen. Wanneer adequate uitleg en "correctie" van onterechte schuldgevoelens bij het verwerken van akelige ervaringen achterwege blijven, kan dit leiden tot emotionele en gedragsproblemen. Verder is vastgesteld dat niet behandeld chronisch trauma een beschadigende invloed kan hebben op de ontwikkeling van de omvang van de hersenen en kan leiden tot een verminderde communicatie tussen de hersenhelften. Ook dit kan leiden tot ontwikkelingsachterstand. Klachten die persisteren, kunnen uitmonden in chronische psychopathologie, zoals depressie, angsten en een negatief zelfbeeld. Effectieve behandelingsmogelijkheden zijn dus van belang ter voorkoming van chronische psychopathologie en ontwikkelingsachterstanden (Beer & De Roos, 2004). Met risico of probleem samenhangende factorenHet is nog niet zo lang geleden dat men veronderstelde dat PTSS bij kinderen niet voorkwam omdat men meende dat het geheugen van kinderen schokkende gebeurtenissen nog niet kon opslaan. Het onderzoek naar trauma bij kinderen was in voorgaande jaren vooral gericht op identificatie en beschrijving van symptomen, verwerkingsprocessen en beïnvloedende factoren hierbij, onderscheiden naar verschillende ontwikkelingsfasen (Bal, Van Oost & Bourdeaudhuij, 2000, geciteerd bij Beer & de Roos, 2004). Omdat, zoals eerder is vastgesteld, PTSS zich bij kinderen in verschillende ontwikkelingsfasen manifesteert via uiteenlopende symptomen, is de diagnostiek gecompliceerd. Veel traumagerelateerde problematiek wordt bij kinderen nog niet adequaat herkend en geclassificeerd, waardoor zij het risico lopen geen optimale behandeling te krijgen.
4.3 Onderbouwing: verantwoording doelen en aanpak Koppeling probleem - doelen - aanpak Zoals gezegd is er kans op psychische schade, wanneer ervaringen die als traumatisch beleefd zijn niet of onvoldoende door kinderen en jongeren worden verwerkt en geïntegreerd. EMDR is een interventie voor kinderen, jongeren (en ook volwassenen), die de betrokkene helpt bij het verwerken van de traumatische ervaring en de ervaringen een hanteerbare plek geeft in het geheugen. Het maakt de disfunctioneel opgeslagen informatie over de traumatische ervaring "adaptief", waardoor deze niet meer belemmerend werkt op de verdere ontwikkeling van de hersenen, de psychologische ontwikkeling van de betrokkene en diens sociaal psychologisch functioneren. Effecten en vooronderstellingen over het werkingsmechanisme (EMDR, 2006) Clinici zien de effecten van EMDR in hun dagelijkse praktijk. Tijdens de behandeling kunnen zich een aantal verschillende effecten voordoen. Het meest op de voorgrond tredend zijn de desensitiserende en cognitieve effecten. Door toepassing van EMDR zal de spanning die de cliënt ervaart bij het terugdenken aan de gebeurtenis langzamerhand afnemen. Uit recent wetenschappelijk onderzoek, waarbij van hersenscans gebruik werd gemaakt, blijkt dat onder invloed van EMDR ook op neurobiologisch niveau duidelijke veranderingen plaatsvinden. Over de vraag wat het werkingsmechanisme zou kunnen zijn bestaat nog geen consensus tussen verschillende onderzoekers, zoals dit het geval is ten aanzien van veel psychotherapeutische methodes en procedures. Er zijn verschillende hypothesen voor de verklaring van de werkzaamheid van de therapiemethode. Aanvankelijk heette de methode 'Eye Movement Desensitisation'. Men was toen nog geneigd de verklaring voor het effect in dezelfde richting te zoeken als de verklaring voor het effect van blootstelling ('exposure') aan een angstinducerende stimulus. Daarbij wordt o.a. verondersteld dat uitdoving van angst plaatsvindt door gewenning, ook wel habituatie genoemd. Bij exposure wordt men langdurig blootgesteld aan een stresserende (angstinducerende) stimulus, waarna de daardoor opgewekte emoties, cognities en sensaties zouden "slijten". Dit is slechts één van de mogelijke verklaringen. Een andere mogelijke verklaring voor de werking van 'exposure' is dat de cliënt zijn verwachtingen bijstelt, omdat blijkt dat bij het aangaan van de confrontatie met deze stimulus de gevreesde reactie uitblijft. Omdat echter bij EMDR de cliënt slechts heel kort blootgesteld wordt aan de herinnering aan de traumatiserende gebeurtenis, kan het effect niet verklaard worden door alleen blootstelling en desensitisatie. Spoedig werd de "exposure hypothese" vervangen door de hypothese
van "adaptieve informatieverwerking" (Beer & de Roos, 2004). De naam van de methode veranderde ook in 'Eye Movement Desensitization & Reprocessing '. In de vorige paragraaf is het informatieverwerkingsmodel ter sprake gebracht. Volgens de ontwikkelaar van de EMDR, Shapiro, zijn de effecten van EMDR te verklaren door een toegenomen snelheid van informatieverwerking onder invloed van de behandeling. Dat wordt 'Accelerated Information Processing (AIP)' genoemd. Uitgangspunt van het AIP-model is de veronderstelling dat een traumatische ervaring als disfunctionele informatie - in de vorm van angstwekkende beelden, disfunctionele cognities, negatief affect en fysieke sensaties - liggen opgeslagen in neurale netwerken. Volgens Shapiro blijft deze informatie onverwerkt, omdat de onmiddellijke biochemische reacties op het trauma hebben verhinderd dat de informatie verwerkt werd en zijn plaats kreeg in het geheugen. Daarom geeft deze informatie aanleiding tot klachten in de vorm van flashbacks en nachtmerries. EMDR zou volgens deze theorie de opgeslagen onverwerkte informatie weer toegankelijk maken en tegelijkertijd het natuurlijk verwerkingssysteem van de betrokkenen activeren en stimuleren, zodat de opgeslagen disfunctionele informatie wordt verwerkt tot een meer adaptieve en functionele vorm. EMDR bevat een combinatie van het intern gericht zijn op de traumatische gebeurtenis en aandacht voor een afleidende stimulus. Deze combinatie zou ertoe leiden dat in het neurale netwerk verbindingen tot stand worden gebracht tussen de opgeslagen disfunctionele informatie en andere bestaande en meer gezonde informatie en opvattingen. Dit zou dan leiden tot zowel desensitisatie als cognitieve herstructurering van de traumatische beleving. Hersenonderzoek bij getraumatiseerde cliënten vóór de behandeling toont aan dat vooral de rechterhemisfeer actief is en bepaalde gedeeltes van de linkerhemisfeer niet, in het bijzonder het taalcentrum (Broca) en het gebied waar de integratie van het gevoel en het verstand plaatsvindt (Cyngulatus anterior). Na behandeling blijken deze beide gebieden in de linkerhemisfeer geactiveerd te zijn. Hieruit is af te leiden dat het beschikking krijgen over woorden met een functionele betekenis helpt bij het integreren van ervaringen. Deze worden dan niet meer alleen lichamelijk en emotioneel ervaren. Naar men veronderstelt is samenwerking tussen de beide hersenhelften nodig voor integratie van informatie. Men neemt aan dat door bilaterale stimulatie, een onderdeel van de EMDR-procedure, het geblokkeerde transport van informatie tussen de beide hersenhelften weer op gang wordt gebracht, waardoor een betere interhemisferische integratie van gefragmenteerde informatie kan worden bevorderd. Een andere veronderstelling is dat de EMDR-procedure een duaal bewustzijn op gang brengt, waarbij de betrokkene op hetzelfde moment intern gericht is op de mentale representatie van de herinnering als extern gericht op de afleidende stimuli. Er wordt zo een vorm van verwerken gestimuleerd, waarbij afstand gesuggereerd wordt tussen de cliënt en zijn emoties: de cliënt observeert zichzelf terwijl hij emoties ervaart. Daarmee wordt voorkomen dat de cliënt wegzinkt in zijn emoties, terwijl tegelijkertijd een proces van rationaliseren wordt tegengegaan (Beer & de Roos, 2004; Beer & de Roos, 2006). Een wat andere theoretische verklaring van de werking van de EMDR houdt verband met de werking van de REM-slaap (Rapid Eye Movement). Fenomenologisch gezien zijn er overeenkomsten tussen EMDR en de REMslaap. Er zijn wetenschappelijke speculaties dat deze droomslaap een rol speelt bij de verwerking van traumatische ervaringen. Er zijn aannemelijke neurobiologische modellen en theorieën over hoe verwerking van traumatische informatie kan plaatsvinden onder invloed van oogbewegingen (www.EMDR.nl.). De meeste empirische steun blijkt op dit moment te bestaan voor het Orienting Response Model als verklaringsmodel. Volgens dit model bestaat er een fylogenetisch - welhaast instinctief detecteringsmechanisme, waarmee mensen de omgeving afspeuren om vast te stellen of er gevaar dreigt. Het is een alertheid op de omgeving, die kan worden beschouwd als een primair overlevingsmechanisme van onze soort. De Orienting Response wordt uitgelokt wanneer zich in de omgeving van het organisme een stimulus voordoet die mogelijk relevante informatie bevat. De verklaring van de werking van EMDR is nu de volgende: Indien er gevaar wordt waargenomen treedt er een 'fight-flight-response' op. Omgekeerd zou er een natuurlijke ontspanningsreactie ('de-arousal') optreden, indien blijkt dat er van gevaar geen sprake is. De afleidende stimuli die in EMDR worden toegepast zouden in dit geval door het organisme worden beschouwd als veiligheidssignaal, waardoor er automatisch een de-aroural effect optreedt. Omdat de cliënt tegelijkertijd een akelige herinnering in zijn hoofd heeft vindt er een vorm van contra-conditionering plaats, doordat er een nieuwe en veilige associatie wordt gevormd tussen de oorspronkelijk nare herinnering en de automatisch gegenereerde ontspanningsreactie. Recent experimenteel onderzoek ondersteunt deze theorie (Barrowcliff, Gray, MacCulloch, Freeman, MacCulloch, 2003). Betrokkenheid van ouders bij de behandeling Eerder, in paragraaf 4.1., werd al het belang onderstreept van de betrokkenheid van de ouders of significante
volwassenen bij de therapie. De facilitering van de informatieverwerking is één ding, het bevorderen van protectieve factoren op psychologisch vlak is een ander belangrijk aspect van de behandeling. Met name bij jonge kinderen is met het oog daarop de betrokkenheid van de ouders of andere vertrouwenwekkende volwassenen belangrijk. In de eerste plaats bevordert dat het gevoel van veiligheid bij het kind. In de tweede plaats kan, zo nodig, ouders en andere volwassenen worden geleerd hoe het verwerkingsproces bij het kind zal verlopen en hoe zij zich daarbij het best kunnen opstellen. Zoals opgemerkt blijkt het belangrijk structuur en regelmaat te herstellen, regressie te begrenzen en expressie van gevoelens te stimuleren (De Roos & Eland, 2005). Samenvatting veronderstelde werkzame factoren De ontwikkelaars gaan er van uit op grond van onderzoeksgegevens, theorievorming en observaties uit de dagelijkse klinische praktijk, dat behandeling met EMDR een adaptief proces van informatieverwerking faciliteert, waarbij verschillende theorieën op neurobiologisch gebied aanknopingspunten vormen voor verder onderzoek. Met het oog op verzachten van risicofactoren en bevorderen van de beschermende factoren is het betrekken van ouders bij de behandeling van zeer jonge kinderen een belangrijk psychologisch aspect van de behandeling.
4.4 Eisen begeleiding, uitvoering en kwaliteitsbewaking Eisen ten aanzien van uitvoering Kwaliteitsbewaking vindt plaats onder auspiciën van de Vereniging EMDR Nederland door erkenning van trainingen, opleiding en registratie van supervisoren, en het bijhouden van een register van ervaren therapeuten (practitioners). Erkenning van trainers gebeurt door de internationale organisatie EMDR Europe. Voor erkenning als EMDR therapeut dient men opgeleid te zijn volgens de normen van de Vereniging. Voor opleiding komen in aanmerking: GZ psychologen, klinisch psychologen, psychiaters, psychotherapeuten (eventueel nog in opleiding daartoe), tevens orthopedagogen en gedragstherapeuten. Toelatingsvoorwaarde is een BIG-registratie als minimaal GZ psycholoog (of NVO generalist) en werkervaring op het gebied van de GGZ. Via het verplicht stellen van permanente ervaring, en het bieden van nascholing en supervisiemogelijkheden streeft de Vereniging EMDR Nederland kwaliteitsbewaking na van de uitvoering. De Vereniging hanteert daartoe een Reglement Opleiding, Lidmaatschappen en Registraties, dat aansluit op de certificeringsystemen van EMDR Europe. Overige eisenErvaren EMDR-therapeuten kunnen geregistreerd worden als EMDR practitioner. Het practitionerschap moet na vijf jaar worden verlengd. Om verlenging te kunnen krijgen dient men aantoonbaar werkzaam te zijn geweest met EMDR en minimaal 12 uur per week therapieën te hebben uitgevoerd. Daarbij moet men in de laatste 5 jaren tenminste 10 dagen nascholing hebben gevolgd.
5. Overige voorwaarden voor toepassing Indicatiestelling Voor de toepassing van de interventie is geen speciale indicatie vereist, die afwijkt van de voor de sector of aanbieder wettelijk gebruikelijke indicatie.
6. Samenvatting onderzoek en beoordeling effectiviteit 6.1 Directe aanwijzingen voor de effectiviteit Er zijn verschillende empirische onderzoekingen gepubliceerd naar de effecten van EMDR bij jeugdigen. Voorafgaand aan de behandeling van deze studies, eerst een opmerking over onderzoek naar spinnenfobie en EMDR. Studie Spinnenfobie Er zijn twee Nederlandse studies gepubliceerd waarin de effectiviteit van EMDR bij kinderen met spinnenangst is vergeleken met die van exposure in vivo: Muris e.a., 1997 en Muris e.a.,1998. Bij exposure in vivo gaat het hier om het bewerkstelligen van angstreductie door middel van "blootstelling aan levende spinnen". Kanttekening van de onderzoekers De onderzoekers maken zelf enkele kanttekeningen bij dit onderzoek. In de eerste plaats betreft dat de cross-over-opzet van de studie uit 1997. Volgens dit onderzoeksdesign
werden de 22 proefpersonen verdeeld over twee groepen van 11 kinderen. De ene groep kreeg eerst een behandeling met EMDR en daarna een behandeling via Exposure in vivo. De tweede groep kreeg de behandelingen in de omgekeerde volgorde. Beide behandelingen duurden anderhalf uur. Er kan een vertekend beeld ontstaan door de invloed van de ene interventie op de effectiviteit van de andere interventie (zogeheten 'carry-over'-effecten). In de tweede plaats hebben de onderzoekers een tijdslimiet van anderhalf uur per behandeling aangehouden. Hierdoor zijn de EMDR behandelingen en ook een aantal exposure-behandelingen niet afgemaakt. Ten derde zijn de verschillende behandelingen uitgevoerd door verschillende therapeuten. Overige kanttekeningen EMDR is bedoeld om kinderen (en volwassenen) te helpen bij de verwerking van traumatische herinneringen, die ten grondslag liggen aan klachten, waaronder ook eventueel fobische klachten. Vermijding van spinnen hangt in veel gevallen sterker samen met 'walgingsgevoeligheid' dan met angst. Het is in ieder geval de vraag of en in hoeverre aan de spinnenfobieën van de kinderen uit het onderzoek conditionerende traumatische ervaringen met spinnen ten grondslag liggen. Men kan op grond van dit onderzoek geen conclusies trekken ten aanzien van de mogelijke effectiviteit van EMDR in vergelijking tot exposure bij de verwerking van traumatische herinneringen, of bij traumagerelateeerde fobieën. Het ware zuiverder om de conclusies uit dit onderzoek te beperken tot de effectiviteit van EMDR bij spinnenfobieën. Zie voor een uitgebreid overzicht van de effectiviteit van EMDR bij specifieke fobieën: De Jongh, Ten Broeke & Renssen, 1999. De conclusie van het onderzoek van Muris en de zijnen e.a luidt: EMDR en Exposure in vivo zijn even effectief in het reduceren van subjectieve angst en vermijding van spinnen. Op gedragsniveau is exposure duidelijk effectiever dan EMDR. EMDR voegt niets toe aan Exposure in vivo. Vooral vanwege de kanttekening dat het onwaarschijnlijk is dat er traumatische ervaringen ten grondslag liggen aan spinnenfobie, hebben de twee onderzoekingen geen betrekking op de behandeling van PTSSgerelateerde klachten. Om deze reden laten wij dit onderzoek in dit verband verder buiten beschouwing. 6.1 Directe Nederlandse aanwijzingen voor de effectiviteit De studie van De Roos e.a.. (2007): Van de nog ongepubliceerde studie van De Roos c.s. is thans (april 2009) een poster beschikbaar: EMDR versus CBT for disaster-exposed children: a controlled study. Doelstelling Het doel van de studie is de werkzaamheid en de efficiency te vergelijken van EMDR en Traumagerichte Cognitieve Gedragstherapie bij jeugdigen van 4- tot 18 jaar oud, die hulp zoeken bij verwerking van trauma, opgelopen bij een explosie van een vuurwerkfabriek in hun woonwijk te Enschede. Opzet en instrumenten De studie is uitgevoerd in de periode 2001-2003 op het GGZ nazorgcentrum Mediant te Enschede. De onderzoeksgroep bestond uit jeugdigen tussen de 4- en de 18 jaar die verwezen waren door huisartsen en jeugdzorginstellingen. In totaal waren 52 jeugdigen bij het onderzoek betrokken; daarvan behoorde 47% tot etnische groeperingen. Van de 52 jeugdigen heeft de helft een EMDR-aanbod gekregen dat volgens een standaardprotocol is uitgevoerd. De andere helft heeft een behandeling gekregen volgens het opvangprotocol, een trauma-gerichte cognitief gedragstherapeutische methode die speciaal ontwikkeld is voor jeugdigen en volwassenen met Posttraumatische reacties. Deze behandeling bestaat uit psycho-educatie, reconstructie van de traumatische herinnering (exposure), aanleren van adequate copingvaardigheden, betekenisgeving en terugvalpreventie. Aan beide behandelmethoden was dezelfde vorm van ouderbegeleiding gekoppeld. Beide behandelingen zijn uitgevoerd door acht therapeuten die in beide behandelingen waren geschoold. De therapeuten werden at random aan de jeugdigen toegewezen en moesten op hun beurt de ene dan wel de andere behandeling uitvoeren. De behandelingen werden volgens protocol uitgevoerd in gestructureerde sessies. Er zijn verschillende meetinstrumenten gebruikt om PTSD en posttraumatische reacties vast te stellen, te weten De UCLA PTSD Reaction Index, waarvan de kind / adolescent versie en de ouderversie zijn gebruikt. De MASC is gebruikt om verschillende dimensies van angst bij kinderen te meten: fysieke symptomen, sociale angst, scheidingsangst en het vermijdingsgedrag met betrekking tot nare situaties. Depressie is gemeten met
de Birleson en gedragsproblemen met de Parent Rating Scale en de CBCL. Er zijn drie meetmomenten: één meting voorafgaand aan de behandeling, één meting na de behandeling en één follow-upmeting drie maanden na de behandeling. De metingen zijn verricht door een onafhankelijk deskundige. Resultaten 1 Voorafgaand aan de behandeling waren er geen significante verschillen tussen de EMDR-groep en de CGTgroep. 2 Bij EMDR zijn tijdens de behandeling acht jeugdigen uitgevallen, bij de CGT zes. Er was geen significant verschil in de mate van uitval bij beide groepen. 3 Er blijkt reductie van symptomen na de behandeling, welke gehandhaafd blijft bij de follow-up. 4 Volgens de index voor effectgrootte volgens Cohen's d varieert het effect van EMDR op de verschillende gebruikte schalen van 0.84 tot 2,92, op grond waarvan gesproken mag worden van een groot tot zeer groot effect. De effecten van de CGT wijken niet erg veel af: zij variëren van 0,49 tot 2.22. 5 Er is een significant verschil in het gemiddeld aantal sessies dat nodig was: bij EMDR werden gemiddeld 3,2 sessies uitgevoerd en bij de CGT gemiddeld vier. De volgende conclusies worden getrokken: 1 Uit deze eerste gecontroleerde vergelijkende studie blijkt dat EMDR en traumagerichte cognitieve gedragstherapie vrijwel even effectief zijn bij de behandeling van posttraumatische stress en gerelateerde symptomen. Dit geldt voor jongens en meisjes in de leeftijd van 4- tot 18 jaar met verschillende etnische achtergrond. De resultaten houden stand in een follow-upmeting na drie maanden. 2 EMDR is efficiënter dan CGT: bij EMDR worden dezelfde resultaten behaald in minder sessies. Deze studie is te typeren als een studie met "vrij sterke bewijskracht"; er kan niet worden gesproken van "sterke" of "zeer sterke bewijskracht" omdat de follow-up niet na zes maar na drie maanden plaats had.
Meta-analyse Benjamin e.a. (2007) In augustus 2007 verscheen een meta-analyse naar de effectiviteit van EMDR voor kinderen en jongeren (Benjamin e.a. 2007). Hierbij zijn tien studies betrokken met in totaal 249 onderzochte jeugdigen. Verschillende primaire studies die in deze paragraaf zijn genoemd zijn in deze meta-analyse meegenomen. Doelstelling De belangrijkste onderzoeksvraag bij deze meta-analyse was of EMDR meer effect heeft bij kinderen die last hebben van een trauma dan bij kinderen die last hebben van een spinnenfobie. De hypothese die daarbij gehanteerd is, luidde: "EMDR heeft meer effect voor kinderen met een trauma dan voor kinderen met een spinnenfobie. Dat betekent dat bij de onderzoeken naar kinderen met een spinnenfobie EMDR waarschijnlijk minder effect zal hebben en dat exposure in vivo mogelijk meer effect zal hebben" (Benjamin e.a., 2007, pag. 10). Opzet en instrumenten Er zijn 10 studies geïncludeerd. Bij twee van deze studies was sprake van spinnenfobie, terwijl de onderzochte jeugdigen bij de overige acht studies leden aan trauma. Bij twee van de acht studies waarbij sprake was van trauma, was er geen controleconditie. De studies zijn alle geanalyseerd en beoordeeld naar verschillende gezichtspunten:
l
naar kenmerken van de cliënten - sekse leeftijd en type probleem naar interventiekenmerken, waaronder aantal sessies, follow-upmeting en flexibiliteit in het aantal sessies dat nodig is om het probleem te verhelpen
l
studie en publicatiekenmerken, waarbij het onderzoeksdesign is beoordeeld - met controlegroep en follow-
l
uponderzoek is een sterk ontwerp, wanneer daar geen sprake van is betreft het een zwak ontwerp. l
Er zijn berekeningen uitgevoerd van de effectgroottes volgens Cohen's d.
Resultaten l
De effectgroottes van de studies varieerden van d = .24 tot d = 1.77, dat wil zeggen dat het effect varieert van 'een klein effect' tot 'een groot effect'. De gemiddelde effectgrootte is d = .65, hetgeen beschouwd
l
wordt als een middelgroot effect. EMDR heeft een aantoonbaar groot effect voor kinderen die last hebben van een trauma, d = .82. , EMDR
heeft echter een verwaarloosbaar effect bij kinderen die last hebben van een fobie, d = -.06. l
Wanneer we kijken naar de interventiekenmerken en de momenten van de effectmetingen, dan blijkt dat wanneer er geen sprake is van follow-up meting een groter effect van EMDR wordt gerapporteerd, namelijk d = .97, terwijl in de gevallen waar wel sprake is van follow-upmetingen kleinere effecten blijken, te weten: d = .42.
l
Flexibele interventies laten een groter effect van EMDR zien, d = .70, dan interventies die niet flexibel zijn toegepast, d = .61.
l
l
Wanneer tegelijkertijd een andere behandeling heeft plaatsgevonden blijkt het effect van EMDR wat groter, d = .65 , dan wanneer geen gelijktijdige andere behandeling heeft plaatsgevonden, d = .55. Studies die een zwak ontwerp hebben, geven een veel groter effect van EMDR, d = 1.05, dan studies met een sterk ontwerp d = .24. Hiermee samenhangend geven studies zonder controlegroep een veel groter effect van EMDR, d = 1.77, dan studies met controlegroep, d = .36.
De volgende conclusie kan worden getrokken:EMDR heeft een middelgroot tot groot effect bij jeugdigen die met EMDR behandeld worden voor posttraumatische stress. Het effect van EMDR bij jeugdigen met spinnenfobie is verwaarloosbaar. De Meta-analyse van Rodenburg e.a. (2009): Deze meta-analyse is gebaseerd op uitsluitend gecontroleerde studies. In totaal zijn er negen studies bij deze meta-analyse betrokken. Zeven daarvan vormden ook de basis van de hierboven besproken studie van Benjamin e.a. (2007). Doelstelling Het doel van deze studie is inzicht te krijgen in het verschil tussen het effect van EMDR bij kinderen vergeleken met het effect van andere therapieën. Het gaat daarbij dus om het toegevoegde effectiviteit van EMDR vergeleken met andere behandelingen. Daarbij wordt ook onderzocht welke factoren in de behandeling en het onderzoek de effectgrootte beïnvloeden. Dit laatste deel van de doelstelling is vooral gericht op het onderbouwen van aanbevelingen voor verder onderzoek. Dat deel laten wij in dit verband buiten beschouwing. Opzet en instrumenten Bij de 9 gecontroleerde studies zijn in totaal 129 jeugdigen tussen 4 en 17 jaar behandeld met EMDR, terwijl 128 jeugdigen tot de controlegroep behoorden. Bij twee van deze studies was sprake van spinnenfobie, terwijl de onderzochte jeugdigen bij de overige zeven studies leden aan trauma. De studies zijn alle geanalyseerd en beoordeeld naar vrijwel dezelfde gezichtspunten als bij de studie van Benjamin e.a. Ook bij deze meta-analyse zijn berekeningen uitgevoerd van de effectgroottes volgens Cohen's d. Resultaten De algemene conclusie is dat de gemiddelde 'toegevoegde effectiviteit' van EMDR uitkomt op d = 0,45, hetgeen duidt op een kleine tot middelgrote toegevoegde effectiviteit. Bij de jeugdigen met een spinnenfobie bleek EMDR in zekere zin even effectief als exposure in vivo. Vergeleken met de gangbare cognitieve gedragstherapie bij trauma bleek er een duidelijke toegevoegde effectiviteit van EMDR. KanttekeningBij het begin van paragraaf 6 plaatsten wij kritische kanttekeningen bij de behandeling van spinnenfobie met EMDR. De toegevoegde effectiviteit bij trauma vergeleken met cognitieve gedragstherapie zou hoger zijn uitgekomen wanneer de studies met betrekking tot spinnenfobie buiten beschouwing waren gelaten. Buitenlandse studies Scheck, Schaeffer en Gillette (1998) deden onderzoek waarbij EMDR en gesprekstherapie op Rogeriaanse grondslag (Actief Luisteren) werden vergeleken. De onderzoeksgroep bestond uit 18 adolescenten (16-19 jaar) en 42 jongvolwassenen (20-25 jaar). Bij allen was sprake van trauma's en ernstige gedragsproblemen. Cliënten werden aan de twee verschillende behandelvormen at random toegewezen. Op basis van zelfrapportage met betrekking tot angst, depressie, zelfbeeld en PTSS lieten beide behandelingen verbeteringen zien, maar EMDR méér. Als kritiekpunt wordt vermeld dat er geen objectieve gedragsmaten zijn gehanteerd en dat niet is vermeld of het risicogedrag van de betrokkenen verminderde. Puffer, Greenwald en Elrod (1998) onderzochten de effecten van een eenmalige EMDR sessie bij jeugdigen tussen de acht en de zeventien jaar. Van 20 jeugdigen met een eenmalige traumatische gebeurtenis kregen tien jeugdigen een EMDR-sessie, terwijl de andere tien op een wachtlijst stonden als controleconditie. Er is gebruik gemaakt van de Impact of Events Scale (IES), de Children's Manifest Anxiety Scale (MASC), SUD's en
VOC's. In tegenstelling tot de wachtlijstgroep liet de EMDR-groep significante positieve veranderingen op alle maten zien. Meer dan 50% van de kinderen met een EMDR sessie daalde op de IES van de klinische naar de normale range. Er is ook hier sprake van methodologische tekortkomingen: beperkte interne en externe validiteit van de studie. Soberman, Greenwald en Rule (2002) onderzochten 29 jongens (10-16 jaar) met gedragsstoornissen, die opgenomen waren in een instelling waar zij residentiële of dagbehandeling ontvingen. Doel van het onderzoek was om aan te tonen dat traumatische ervaringen een rol kunnen spelen bij het ontstaan en onderhouden van gedragsproblemen. Er is onderzocht of behandeling van de herinneringen aan die traumatische ervaringen van invloed is op het blijven optreden van probleemgedrag. Er werd standaard-zorg dan wel standaard-zorg plus drie EMDR-sesssies at random toegewezen. Er bleek een significante afname op te treden van gedragsproblemen en van reactiviteit op de behandelde herinneringen in de +EMDR-groep. Na twee maanden bleek sprake te zijn van verdere afname van het probleemgedrag, terwijl de controlegroep slechts in geringe mate vooruitgang boekte. Chemtob, Nakashima en Carlson (2002) onderzochten in een goed opgezet gecontroleerd onderzoek 32 kinderen tussen de zes en de twaalf jaar met PTSS. De kinderen leden onder de traumatische herinneringen aan een orkaan die zij hadden meegemaakt. Na een jaar standaard behandeling voldeden zij nog steeds aan de criteria van PTSS volgens de DSM-IV. Een experimentele groep uit de groep van 32 kinderen kreeg drie EMDR-sessies aangeboden. Bij hen werden significante verbeteringen geconstateerd op de maten van PTSS. Deze kinderen brachten vervolgens minder bezoek aan de schoolverpleegkundige. Na een follow-up onderzoek na zes maanden bleken de resultaten stabiel gebleven, terwijl bij de controlegroep geen significante verbeteringen optraden. Jaberghaderi, Greenwald, Rubin, , Zand, & Dolatabadi (2004) onderzochten in een vergelijkingsstudie de effecten van behandeling bij 14 Iranese meisjes van 12 en 13 jaar, die seksueel waren misbruikt. Zij kregen 12 sessies cognitieve gedragstherapie aangeboden of EMDR. Beide behandelingen leidden tot significante verbeteringen, zij het dat er veel minder EMDR-sessies nodig waren. Nederlandse studies soortgelijke interventies Niet bekend
7. Toepassing (uitvoerende organisaties) De interventies worden toegepast door therapeuten, die zijn opgeleid door trainers en supervisoren, aangesloten bij en erkend door de Vereniging EMDR Nederland. Opgeleide therapeuten kunnen lid zijn van de Vereniging EMDR Nederland. Een toenemend aantal instellingen in Nederland voor jeugdzorg en jeugdgezondheidszorg heeft erkend opgeleide therapeuten in dienst. Er zijn onderscheiden trainingen voor therapeuten die met volwassenen en die met kinderen en jeugdigen werken. Tussen 2000 en 2007 zijn meer dan 800 kindertherapeuten opgeleid om EMDR toe te passen bij kinderen en adolescenten.
8. Overeenkomsten met andere interventies Geen
9. Overige informatie Ontwikkeld door De Vereniging EMDR Nederland Postbus 13032 3507 LA Utrecht Contactpersonen: Carlijn de Roos / Renee Beer Email:
[email protected] /
[email protected] Materialen De materialen worden beschikbaar en toegankelijk gemaakt bij de respectievelijke trainingen. HTML links:
www.emdr.nl www.emdrkindenjeugd.nl
10. Lijst met aangehaalde literatuur American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders, fourth edition, Washington DC. Barrowcliff, A.L., Gray, N.S., MacCulloch, S., Freeman, T.C.A. & MacCulloch, M.J. (2003). Horizontal rhythmical eye movements consistently diminisch the arousal provoked by auditory stimuli. British Journal of Clinical Psycology, 42, 289-302. Beer, R. & Roos, C. de (2004). Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) bij kinderen en adolescenten, Theorie en empirie. Kind en Adolescent , 1, 38-53 Beer, R. & Roos, C. de (2006). EMDR, 't is een bijzondere methode, dat is het. Tijdschrift van de Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychotherapie, 33,3,15-25. Beer, R. & Roos, C. de (2008). EMDR bij kinderen en adolescenten, een nieuw perspectief. In: E. ten Broeke, A. de Jongh & H.-J. Oppenheim (Red.) Praktijkboek EMDR. Amsterdam: Harcourt. Benjamin, A, Rodenburg, R., Stams, G.J., Meijer, A.M. & Jongeneel, R. (2007). Effectiviteit van EMDR bij kinderen gekoppeld aan mogelijkheden van EMDR voor mensen met een verstandelijke beperking. Een meta-analyse naar de effectiviteit van EMDR voor kinderen en een casus waarin de mogelijkheden van EMDR voor mensen met een verstandelijke beperking worden onderzocht. Universiteit van Amsterdam, pedagogische en onderwijskundige Wetenschappen (Masterscriptie Orthopedagogiek) Chemtob, C.M., Nakashima, J., & Carlson, J.G. (2002). Brief treatment for elementary school children with disaster-related posttraumatic stress disorder: a field study. Journal of clinical psychology, 58, 99-112. EMDR. (2004). Wat is EMDR?. Gedownload op 20 september 2004 van www.emdr.nl. EMDR. (2006). Wat is EMDR? Werkingsmechanisme van EMDR. Gedownload op 16 juli 2006 van www.emdr.nl Eland, J., de Roos, C. & Kleber, R.(2002). Kind en trauma, een opvangprogramma. Swets en Zeitlinger, Lisse Hodes, R.L., Cook, E.W. & Lang, P.J. (1985). Individual differences in autonomic response: conditioned association or conditioned fear? Psychophysiology, 22, 545-560. Jaberghaderi, N., Greenwald, R., Rubin, A., Zand, S. O., & Dolatabadi S. (2004). A comparison of CBT and EMDR for sexually abused Iranian girls. Clinical Psychology and Psychotherapy, 11, 358-368. Jongh, A. de, Broeke, E. ten & Renssen M.R. (1999). Treatment of specific phobias with Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR): Protocol, empirical status, and conceptual issues. Journal of Anxiety Disorders, 13, 69-85. Kindt, M., Brosschot, J/F., & Muris, P. (1996) Spider Phobia Questionnaire for Children (SPQ-C): a psychometric study and normative data. Behaviour Research and Therapy, 34, 277-282. Muris, P., Merckelbach, H., Van Haaften, H.& Mayer, B. (1997). Eye Movement desensitisation and reprocessing versus exposure in vivo. A single session crossover study of spider-phobic children. British journal of psychiatry, 171, 83-86. Muris, P., Merckelbach, H., Holdrinet, I., & Sijsenaar, M. (1998). Treating phobic children: effects of EMDR versus exposure. Journal of consulting and clinical psychology, 66, 193-198. Öst, L.G., & Hugdahl, K. (1981).Acquisition of phobias and anxiety response pattern in clinical patients. Behaviour Research and Therapy, 19, 439-447. Puffer, M.K., Greenwald, R., & Elrod D.E. (1998). A single session EMDR study with twenty traumatized children and adolescents. The international electronic journal of innovations in the study of traumatisation process and methods for reducing or eliminating related human suffering, vol. 3:2,6. Psychowijzer (2004). Posttraumatische Stress-Stoornis. Gedownload op 28 december 2004 van www.nfgv.nl. Rodenburg, R., Benjamin, A., Roos, C. de, Meijer, A.M. & Stams, G.J. (2009). Efficacy of EMDR with children: a meta-analyses, in druk. Roos, C. de & Beer, R (2003). EMDR bij kinderen en adolescenten: de klinische praktijk. Kind en adolescent praktijk, 2-12-18. Roos, C. de & Eland, J. (2005). Posttraumatische Stress-stoornis bij kinderen en adolescenten: diagnostiek en hulpverlening. In Gersons, B.P.R. & Olff, M. (Eds), 'Behandelingsstrategieën bij posttraumatische stressstoornisen', 2e geheel herziene uitgave (pp. 106-118). Bohn Stafleu Van Loghum: Houten. Roos, C. de, Jongh A. de, Greenwald, R., & Noorthoorn, E.O.(2007). A Randomized Trial of Trauma-focused Cognitive Behavioral Therapy and Eye Movement Desensitization and Reprocessing for disaster-exposed children (ter publicatie aangeboden); de informatie hier weergegeven is afkomstig van een poster over het uitgevoerde onderzoek. Scheck, M.M., Schaeffer, J. A., & Gillette, C. S. (1998). Brief psychological intervention with traumatized young women: the efficacy of eye movement desensitization and reprocessing. Journal of traumatic stress, 11, 25-44. Soberman, G.S.,Greenwald, R., & Rule, D.L. (2002). A controlled study of eye movement desensitisation and reprocessing (EMDR) for boys with conduct problems. Journal of aggression, maltreatment and trauma, 6. 217-236.
Deze informatie is op 2 juli 2016 gedownload van www.nji.nl.
Samenwerking erkenningstraject Het erkenningstraject wordt in samenwerking uitgevoerd door het Nederlands Jeugdinstituut (NJi), het RIVM Centrum Gezond Leven (CGL), het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ), het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB) en MOVISIE. Door samen te werken aan het beoordelen van interventies volgens eenduidige criteria streven wij naar kwaliteitsverbetering in de betrokken werkvelden.
