EVIDENCE-BASED MEDICINE pomocník i nebezpečí Jan Hruda
Evidence-Based Medicine “…the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of the individual patient.” Sackett, 1996 ‘‘…a set of tools and resources for finding and applying current best evidence from research for the care of individual patients.“ Haynes, 2002 Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996 Jan 13;312(7023):71-2. Haynes RB. What kind of evidence is it that Evidence-Based Medicine advocates want health care providers and consumers to pay attention to? BMC Health Serv Res. 2002;2:3.
Historie EBM • • • • • • •
od 17. stol. myšlenky „studie“ na pouštění žilou 1747 experiment na kurděje 1835 Pierre C.A. Louis: „la méthode numérique“ 1840 Gabriel Andral – ovlivnění výsledku stavem pacienta 1910- Ernest Amory Codman - „the end result idea“ 1931 první randomizovaná, zaslepená studie (léčba TBC) 1972 Archie Cochrane – „Effectiveness and efficiency: random reflections on health services“ • 1967- David Sackett – definice EBM, první vzdělávací centrum pro EBM • 1990- WWW Claridge JA, Fabian TC. History and development of evidence-based medicine. World J Surg. 2005 May;29(5):547-53.
Přínos EBM • objektivizace postupů a názorů ve vztahu k výsledku pro pacienta – odsun dogmatických názorů bez důkazů
• koncentrace informací – vyjde cca článek za půl minuty – review, meta-analýzy
Nebezpečí EBM • potlačení vlastního rozhodování lékaře – „cookbook of medicine“ – forenzní dopad guidelines
• potlačení významu názoru pacienta • opuštění potenciálně fungující léčby • zásahy do financování péče – limitace plateb za léčbu, jejíž efekt není prokázán
• nahrazení individuálního přístupu populačním • vzácné choroby nikdy nebudou mít „evidence“ Wyer PC, Silva SA. Where is the wisdom? I--a conceptual history of evidence-based medicine. J Eval Clin Pract. 2009 Dec;15(6):891-8. Cohen AM, Stavri PZ, Hersh WR. A categorization and analysis of the criticisms of Evidence-Based Medicine. Int J Med Inform. 2004 Feb;73(1):35-43. Gerber A, Hentzelt F, Lauterbach KW. Can evidence-based medicine implicitly rely on current concepts of disease or does it have to develop its own definition? J Med Ethics. 2007 Jul;33(7):394-9.
Limitace EBM “…the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of the individual patient.” Sackett, 1996 ‘‘…a set of tools and resources for finding and applying current best evidence from research for the care of individual patients.“ Haynes, 2002
Grading of Recommendation Assessment Development and Evaluation
Grading of Recommendation Assessment Development and Evaluation
„The decade of negative results“ „Kyvadlový efekt“ – po pozitivní studii často negativní
• • • • •
72 studií, vše multicenter RCT sledován vliv na mortalitu (jakoukoli) snížení mortality – 10 studií zvýšení mortality - 7 studií neutrální výsledek – 55 studií – z toho 3 „non-inferiority“ studie, tj. očekávaný výsledek
Vincent JL. We should abandon randomized controlled trials in the intensive care unit. Crit Care Med. 2010 Oct;38(10 Suppl):S534-8. Ospina-Tascón GA, Büchele GL, Vincent JL. Multicenter, randomized, controlled trials evaluating mortality in intensive care: doomed to fail? Crit Care Med. 2008 Apr;36(4):1311-22.
„Funding bias“ ? • Djulbegovic et al., 2000 – 136 studií – financovány z neziskových organizací: • 47% doporučuje novou terapii, 53% ne – financovány komerčním výrobcem: • 74% doporučuje, 26% ne, p = 0.004
• Als-Nielsen et al., 2003 – – – – –
370 studií ze 41 Cochrane reviews z neziskových: novou terapii doporučuje 16% bez jasného zdroje: 30% ze spolupráce neziskových a komerčních: 35% z komerčních: 51%
Djulbegovic B et al. The uncertainty principle and industry-sponsored research. Lancet.2000 Aug 19;356(9230):635-8. Als-Nielsen B, Chen W, Gluud C, Kjaergard LL. Association of funding and conclusions in randomized drug trials: a reflection of treatment effect or adverse events? JAMA.2003 Aug 20;290(7):921-8.
Publikační „bias“ • ne všechna data jsou publikována – – – – –
rozdíl mezi abstrakty a skutečně publikovanými výsledky „underpublishing“ menších negativních studií nižší kredit konfirmačních studií komerční výzkum? nižší kredit kazuistik
• 1997, 1998 amnestie BMJ na studie– malý ohlas • registry studií (směrnice EU 2001/20/EC) • zastavené studie
Darlenski RB, Neykov NV, Vlahov VD, Tsankov NK. Evidence-based medicine: facts and controversies. Clin Dermatol. 2010 Sep-Oct;28(5):553-7. Antonelli M, Mercurio G. Reporting, access, and transparency: better infrastructure of clinical trials. Crit Care Med. 2009 Jan;37(1 Suppl):S178-83.
„Krize kontrolní skupiny“ efekt více pracovišť
standartní péče (neprotokolovaná)
nová pokles mortality intervence
???
efekt jiných studií
protokol „standartní péče“
X
nová intervence
nově příchozí pacient
X
nový postup doporučení
???
Je protokolem definovaná kontrolní skupina skutečně standartní péčí ? Deans KJ, Minneci PC, Danner RL, Eichacker PQ, Natanson C. Practice misalignments in randomized controlled trials: Identification, impact, and potential solutions. Anesth Analg. 2010 Aug;111(2):444-50.
pozitivní účinek intervence
„Efekt intervence“
???
závažnost onemocnění
pozitivní účinek intervence
„Efekt intervence“
???
závažnost onemocnění
pozitivní účinek intervence
„Efekt intervence“
převaha NÚ
příliš závažné onem.
závažnost onemocnění načasování
Randomizační schizma přináší profit
škodí
Neutrální výsledek studie ???
RANDOMIZACE škodí
Analýza podskupin ???
přináší profit vstupní kritéria
vylučovací kritéria
Vincent JL. We should abandon randomized controlled trials in the intensive care unit. Crit Care Med. 2010 Oct;38(10 Suppl):S534-8.
Řešení ? • hierarchie důkazů? (fyziologické a observační studie)
• registrace studie jako podmínka publikace? • větší důraz na příčiny smrti: „attributable“ vs. „all-cause“ • větší důraz na vlastní proces péče (komunikace, METcall)
Grasselli G, Gattinoni L, Kavanagh B, Latini R, Laupacis A, Lemaire F, Pesenti A, Suter P, Slutsky A, Tognoni G. Feasibility, limits and problems of clinical studies in Intensive Care Unit. Minerva Anestesiol. 2007 Nov;73(11):595-601. Walker S, Brett S. Oiling the wheels of intensive care to reduce "machine friction": the best way to improve outcomes? Crit Care Med. 2010 Oct;38(10 Suppl):S642-8.
EBM: a tool, no rule • VALIDITY • APPLICABILITY • TRANSFERABILITY
EBM s důrazem na RCT nemá plně adekvátní alternativu
Děkuji za pozornost….
