CESTOVNÍ MEDICÍNA TRAVEL MEDICINE POSTGRADUÁLNÍ KURZ 1.-10.5.2013 Bali, Indonesia via South Korea
CESTOVNÍ MEDICÍNA POSTGRADUÁLNÍ KURZ Doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D. Bali, Indonésie, 2013 via Jižní Korea
Malé Sundy (Nusa Tenggara)
Flores, 1,5 mil. obyvatel
NUSA PENIDA
Západní Nusa Tenggara, 3 mil. obyvatel Vulkanicky aktivní
Lombok - Gili
Gili Islands
Jáva - Borobudur
Komodo
Komodo, Gila Motang, Rinca, Flores
2000 obyvatel 3000-5000 varanů
3 metry, 150 kg 30 let, karnivora
Indonesie • Rozloha: 1.904.569 km2 (15) • 17.508 ostrovů, z toho 6000 obydlených, z obou stran rovníku • Pobřeží: 54.716 km • Nejvyšší bod: Puncak Jaya 4.884 m • Nejvíc vulkánů na světě – 76 aktivních sopek
Indonesie • Moslimové 86.1%, Protestanti 5,7%, Římsko Katolické 3%, Hinduistické 1.8%, jiné 3.4% • Počet obyvatel: 251.160.000 (4) • 44 % populace žije ve městech • Kojenecká úmrtnost: 27/1000 ŽND • PODŽ: 71,62 let • Fertilita: 2,2 dítěte/žena • Gramotnost: 90,4 % • HDP: 5000 USD/per capita (155/228) - ČR 27.200 USD
Bali
Bali
Bali • • • • • •
4,2 mil. obyvatel 300.000 cizinců 93 % hinduisté 153 x 112 km (5632 km2) Mount Agung (3.031 m) – aktivní sopka Denpasar – cca 500.000 obyvatel
CESTOVNÍ MEDICÍNA není jen o očkování • Přenos respiračních virů do 4 hodin od zapnutí klimatizace v letadle • Lepší jsou charterové lety než pravidelné linky – homogennější skupina pasažérů • Motorové skútry a motocykle – v Thajsku 7080 % obětí cestních nehod, nošení helmy je povinné, dodržuje to jen polovina řidičů a jen 20-40 % spolucestujících
CESTOVNÍ MEDICÍNA není jen o očkování • Nosičství meningokoků – 10 %, ale ve školních kolektivech 12-30 % (zejména zimní období) • Nosičství pneumokoků – 10 % zdravých dospělých a 60 % dětí • Infekčnost varicelly – 1-2 před výsevem vyrážky a 6 dní po prvních příznacích (někdy atypický nenápadný průběh)
CESTOVNÍ MEDICÍNA není jen o očkování • UV prádlo a plavky u dětí a světlejších fototypů • Šátek na krk (uši, oči), dlouhý rukáv, ponožky na palubu • Na GIT problémy: papája • Rehydratace: kokosová šťáva • Ne nezralé ani přezrálé ovoce, ne kombinace alkohol a ovoce
CESTOVNÍ MEDICÍNA není jen o očkování • Nová studie z roku 2012 (New England Journal of Medicine) • Azihtromycin – náhlá zástava srdce u predisponovaných pacientů – KI u bradykardie, arytmie, nízké hladiny K a Mg, prolongace QT intervalu, obecně u kadiaků. (Sumamed, Azithrox 250/500 mg) • Vhodné na cesty – chinolony + probiotika • Pozor na opioidy v léčbě bolesti – celní kontroly (zejména ampulky) • Ovlivnění antikoncepce antibiotiky: prokázáno u rifampicinu a rifabutinu
Zdravotní rizika na Bali • Jídlo – Bali belly – koření, ovoce, bylinky • Nedostatečná hygiena při přípravě jídla, omývaní salátů nepitnou vodou, hygiena rukou, zkřížená kontaminace pracovních ploch, jídlo bez krytí • Indonézská vláda a autority – krytí zdravotních a hygienických problémů kvůli distrakci turistů
Indonesie • Plastový a polystyrenový odpad – na Bali zejména poloostrov Bukit (negativní vliv na turistické oblasti) • Nedůslednost práce i kontrol, korupce • Vykuřování hmyzu (dvakrát denně mezi 17 a 19:00 nevycházet), chemická dezinsekce – i v hotelech • Malý efekt elektrických odpuzovačů • Mosquito coils – spirály jsou potenciálně nebezpečné
Indonesie • • • •
Vypouštění odpadu a fekálií do moře Rybáři nedodržují vzdálenost od břehu Nehygienické skladování a prodej ryb a masa Maso z uhynulých zvířat, po záruce, používání insekticidů a pesticidů, opakované rozmrazování • Glutamát sodný (místně Fetsin) – považován za levné ochucovadlo – vliv na nervový systém • Nákaza břišním tyfem v jedné z nejlepších restaurací na Bali
Prevence • Tepelná úprava jídla • Kontrola kuchyně i v 5hvězdičkových hotelech • Další rizika • - drogy – prodejci na ulicích (Kuta, Legian), pozor na zavazadla na letišti • doprava – špatný technický stav aut, nedisciplinovanost, osoby a zvířata na cestách
Indonesie • Malárie – 15 mil. infikovaných, 30.000 mrtvých • TBC , Lepra • Dengue – i přímo v turistických oblastech – u českých turistů, i DHF • Japonská encefalitida, chikungunya • Vzteklina – množství psů bez obojků • Ptačí chřipka H5N1
Dengue
ID 3-14 dnů
• V 110 zemích světa • Nárůst incidence byl zaznamenaný zejména v 60-tých letech 20. století a od té doby se rizikové oblasti tohoto onemocnění neustále rozšiřují. • Za posledních 50 let se počet hlášených případů zvýšil 30-násobně. Dengue se často vyskytuje ve formě epidemií především v období dešťů a to i v turisticky populárních oblastech.
Dengue • Každoročně postihne 50-100 miliónů osob a způsobí až 25 tisíc úmrtí. • Symptomy: horečky, intenzivní cefalgie (zejména retrobulbární), myalgie, artralgie, svědivý exantem (při poklesu teploty) zejména na trupu. Běžná je cervikální lymfadenopatie. • Dengue hemoragická horečka s trombocytopénii, u 1 % postižených dengue šokový syndrom s nebezpečnou hypotenzí a hypoperfuzí
Dengue
• Aedes aegypti. Aedes albopictus, Aedes polynesiensis a Aedes scutellaris - adaptováni i na městské prostředí a množí se i v malých objemech vody. Vyskytují se mezi 35 ̊ severní a 35 ̊ jižní z.š.
Kazuistika • manžel upadnul na kole v rýžovém poli s malou oděrkou, komplikována infekcí • hotelový lékař ve Four Seasons (5hvězda) se nezeptal na alergie přes nasazením léčby • podcenil rozsah rozvíjející se infekce • nekvalitní místní nemocnice – odlet do Singapuru • 12 dnů po příjezdu domů pořád bolest, zánět
Bali Hai Hotel, Kuta
ulice Kuta
• Nusa Dua
• stojatá voda
chemická kontaminace, včetně zakázaného DDT
Timur, Palau, Moluku, Irian Jaya
Malárie • Venkovské oblasti: Sumatra, Sulawesi, Kalimantan (Borneo) a Nusa Tenggara Barat (včetně ostrova Lombok). Východní Indonesie (provincie of Irian Jaya Barat, Maluku, Maluku Utara, Nusa Tenggara Timur, Papua Indonesia). • Ne v Jakartě, rezortech Bali a Java. • Nízké riziko: venkov Java
Malárie • • • •
P. falciparum 66 %, zbytek hlavně P. vivax oba druhy chlorochin rezistentní Antimalarická chemoprofylaxe: Malarone, Lariam, doxycyklin
Pohotovostní samoléčba • • • • • •
Malarone nutné užít tři po sobě následující dny: 11–20 kg 1 velká tableta denně, 21–30 kg 2 velké tablety denně, 31–40 kg 3 velké tablety denně děti nad 40 kg hmotnosti a dospělí 4 velké tablety (pro dospělé) denně.
Lariam • 3 tablety (250 mg) na úvod, za 6–8 hodin 2 tbl. a nad 60 kg hmotnosti za dalších 6–8 hodin 1 tbl. • Standardní doporučená dávky je 20-25 mg meflochinu na 1 kg tělesné hmotnosti • 5-10 kg ½ až 1 tableta denně, • 10-20 kg 1-2 tablety denně, • 20-30 kg 2+1 tablety, • 30-45 kg 2+2 tablety • 45-60 kg 3+2 tablety).
Pohotovostní samoléčba • Objeví-li se do 30 minut zvracení, je nutné podat znovu celou užitou dávku. Pokud to nastane 3060 minut od aplikace léku, má se užít polovina dávky. • Osoby s mnohem vyšší tělesnou hmotností než 60 kg by neměli užívat víc než 6 tablet Lariamu. Predisponované osoby mohou v případě nutnosti užívat s Lariamem preventivně antidepresiva. • Pokud nedojde ke zlepšení klinického stavu pacienta do 72 hodin na užívaném léku, je nutné zvolit alternativní léčbu.
Pohotovostní samoléčba • Při užívání doxycyklínu je nutné vyhnout se mléku a mléčným výrobkům (i antacidům a ovocným sirupům obsahujícím vápník, železo, aktivní uhlí a cholestyramin) v intervalu 3 hodiny. • Opalovací krém s vysokým SPF • Ne u těhotných, kojících a do 8 let věku • Nezpůsobuje selhání antikoncepce.
Japonská encefalitida • Kalimantan, Jáva, Bali, Lombok, Nusa Tenggara, Sulawesi, Mollucas, Irian Jaya • Období dešťů, venkov – chov vepřů, ptáci – komáři Culex • Rýžová pole, spánek venku bez ochrany proti hmyzu • Prevence – repelent, moskytiéra, Ixiaro • Hlavně: November-March (June, July) • Až koma a smrt, 25 % letalita, 30 % poškození mozku
Indonésie - Rabies Vzteklina – 24 z 33 provincí - Rabies free - Bangka Belitung, Central Java, East Java, Jakarta,Yogyakarta
Bali - Rabies • 2008 – 4 případy, 2009 – 48 případů • 2010 – 82 případů - masivní očkovací kampaň u psů – údajně až 80% pokrytí (250.000 psů) • 2011 – 24 případů • 2012 – 8 případů – poslední případ April2012 • Cíl eradikace infekce na Bali – 3 roky bez detekce (do 2015) • Pozitivní na rabies 2 % kousnutí od psů
Bali - Rabies • V dnešní době – vakcína bezplatně ve státních zdravotnických centrech • Zejména pro hluboká a mnohopočetné poranění – zejména hlava, obličej, prsty a genitálie • polovina dubna – červen 2013 – očkování dalších 300.000 psů • Problém s přístupem místních obyvatel, toulavé psy
Ptačí chřipka H5N1 • Od září 160.000 epidemie u kachen 160.000 uhynulých kusů • Přes 80 vesnice, ve 12 z 34 provincií, zejména ostrov Java • poslední humánní smrtelné případy v listopadu 2012 (1x Indonésie, 1x Egypt) a West Java - 4letý kluk • 2003 – 2012 – 610 laboratorně potvrzených případů ve světě z 15 zemí, 360 úmrtí • Indonésie – 192 případů, 160 úmrtí
Ptačí chřipka H7N9 • 120 lidských infekcí v Číně (Shanghai 30 případů) • 23 smrtelných • ptáci, prasata, lidé • kuřata, kachny, holuby • inaktivace viru teplem • možnost mutace, zatím nejsou důkazy o interhumánním přenosu
Chikungunya • Němec – nákaza na Bali v prosinci 2012 – potvrzeno sérologicky a PCR • Australanka – nákaza na Bali v lednu 2013 – potvrzeno PCR • Klinický obraz podobný dengue • Klinicky prominentní artralgie • Dlouhodobá bolest kloubů po prodělané ínfekci
Lepra - Indonésie • V roce 2012 – 20.023 nových případů (incidence) • 14 z 34 provincií a 150 ze 479 okresů zaznamenalo nové případy lepry • 80 multibacilární lepra, 8 % s těžkým postižením – indikuje to pozdní dg., ID může být až 20 let a 10 % u dětí – aktivní přenos v komunitách • Ve světě v roce 2012 - 181 941 nových případů (2011 - 219 075, 2010 - 228 474)
Děkuji za pozornost
Nusa Dua
