Ery transfusies Hoe minder, hoe beter?

Sanquin

Ery transfusies Hoe minder, hoe beter? TRIP Symposium 29 november 2007 Cynthia So, internist Sanquin Bloedbank ZW

19/12/2007

Regio Zuidwest / Locatie leiden

Sanquin

Inhoud presentatie • Waarom bloed besparen? • Wat is er aan evidence? • Lopende studies

19/12/2007


Sanquin

Waarom bloed besparen? • Bloedverbruik onnodig groot • Donorenbestand neemt af • Risico’s allogeen bloed worden duidelijker – virus transmissie e.d. – transfusie reacties – immuno modulatie ( infecties)

…..vandaar de trend naar bloedbesparing! 19/12/2007


Sanquin

Wat is er aan evidence m.b.t. RCTs transfusie triggers ? Systematisch review/ metaanalyse: Hill et al (Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD002042) 10 studies

19/12/2007


Sanquin

Auteur(s)

jaar

Clinical setting

Aantallen (n)

Topley

1956

trauma

22

Blair

1986

GI bleed

50

Fortune

1987

Trauma

25

Johnson

1992

CABG

38

Hebert

1995

ICU

69

Bush

1997

Vasc surgery 99

Carson

1998

Orthopedie

84

Hebert

1999

ICU

838 838

Bracey

1999

CABG

428

Lotke

1999

TKA

127

19/12/2007


Sanquin

Effect van restrictieve transfusie trigger op allogeen bloedgebruik

19/12/2007


Sanquin

Kanttekeningen • Kwaliteit vd studies matig en moeilijk vergelijkbaar (moderate agreement) • Weging TRICC studie

19/12/2007


Sanquin

Richtlijnbepalende studies NEJM 1999;340; 6:40917 NEJM 2001;345;17:123036

19/12/2007


Sanquin

TRICC studie: equivalentie studie • 838 IC patiënten • Hb 7 g/dL (4.3 mmol/L) versus 10 g/dL (6.2 mmol/L) • primair eindpunt: mortaliteit 30 dagen • secundair: o.a. orgaanfalen, opname duur • resultaten: geen verschil in beide groepen • Bij ernstig ischemisch CVlijden (subgroep n=257) trend naar verhoogde mortaliteit in stricte groep 19/12/2007


Sanquin

Conclusies TRICC studie Bij intensive care patiënten: Een restrictief transfusiebeleid (Hb 45 mmol / L) is veilig, CAVE: ernstig ischemisch CV lijden

19/12/2007


Sanquin

• Ouderen ³ 65 jaar met acuut myocardinfarct • stratificatie naar Ht bij opname • prim. eindpunt: 30 dagen mortaliteit na bloedtransfusie • resultaten: afname mortaliteit bij Ht beneden 0,33 19/12/2007


Sanquin

Associatie RBC transfusie met 30 dagen mortaliteit, gestratificeerd voor Ht

19/12/2007


Sanquin

Conclusies Wu: • Bij instabiel cardiaal lijden (acuut myocardinfarct) dient streef Ht 0,30 0,33 te zijn (Hb 6.5 mmol/L)

19/12/2007


Sanquin

Twee recente trigger studies Bell et al. Pediatrics 2005;115;16851691

19/12/2007


Sanquin

Bell et al. Pediatrics 2005;115; 16851691

19/12/2007


Sanquin

Lacroix et al NEJM 2007;356:160919

19/12/2007


Sanquin

Lacroix et al NEJM 2007;356:160919

19/12/2007


Sanquin

Conclusies Bell en Lacroix • Bij prematuren leidt een restrictieve trigger tot significant minder transfusies, echter significant meer hersenbloedingen, witte stof afwijkingen, perioden van ademstilstand • Bij stabiele IC kinderen is Hb trigger van 7 g /dL (4.3 mmol/L) geoorloofd en leidt tot significant minder transfusies 19/12/2007


Sanquin

Conclusies: wat is er aan evidence? Een restrictieve transfusie trigger is veilig, echter let op bij prematuren en cardiovasculair belaste patiënten

19/12/2007


Sanquin

” How low can you go?”

19/12/2007


The Ushaped curve

death or morbidity

Sanquin

trigger Hb g / dl

19/12/2007


Sanquin

Lopende clinical trials • FOCUS trial

• Transfusie Op Maat (TOMaat) studie

19/12/2007


Sanquin

• Doel: nagaan of oudere patiënten met cardiovasculaire risicofactoren na heupfractuur chirurgie profiteren van een hoge of lage transfusie trigger. • 10 g/dL (6 mmol/L) versus 8 g/dL (5 mmol/L) (+symptomatische anemie) 19/12/2007


Sanquin

FOCUS trial • Primair eindpunt: 3 meter zelfstandig kunnen lopen na 60 dagen postOK • Secundair eindpunt: optreden acuut coronair syndroom of overlijden binnen 30 dagen • Tertiair eindpunt: infecties, trombose 19/12/2007


Sanquin

Stand van zaken • 2600 patiënteninclusies nodig • Start datum: juli 2003 • Einddatum (beoogd): juni 2008

19/12/2007


Sanquin

Transfusie Op Maat studie

•Doel: nagaan of preoperatief gebruik van erythropoëtine en/of autologe reinfusie van wondbloed leiden tot besparing allogene bloedtransfusies bij knie en heup vervangende ingrepen •Controle groep (4,5,6Flexinorm) versus interventiearmen

19/12/2007


Sanquin

Studie opzet Interventie armen:

& controle groep 19/12/2007


Randomisatie schema Sanquin Hemoglobine in mmol / l (Hb)

6,1 – 8,2

1 e loting RHuEpo(B)

>8,2 en <6,1

Ja

Nee

2 e loting Cell saver (C)

Ja

Nee

3 e loting Wond drainage (D)

Ja

Ja

Nee

Nee

Ja

Nee

Ja

Ja

Ja

Nee

Ja

Controle groep (A)

19/12/2007


Nee

Ja

Nee

Sanquin

Eindpunten

Primair: •Transfusie besparing met: erythropoëtine :75% autologe reinfusie: 30% •Secundair: –postoperatieve complicaties ( oa. cardiovasculair, infecties) –Mobilisatie en ligduur –kwaliteit van leven –kosten 19/12/2007


Sanquin

Stand van zaken

• 2250 patiënteninclusies, 1700 inclusies bereikt • Interimanalyse gaande • Eindresultaten in 2008/2009

19/12/2007


Ery transfusie trigger: hoe lager, hoe beter?

death or morbidity

Sanquin

trigger Hb g / dl 19/12/2007


death or morbidity

Sanquin

Is Hb van 4 mmol/L beter dan 6 ?

10 g/dl 7 g/dl

trigger Hb g / dl

19/12/2007 ISBT Madrid 2007



death or morbidity

Sanquin

10 g/dl 7 g/dl

trigger Hb g / dl

19/12/2007 ISBT Madrid 2007


death or morbidity

Sanquin


10 g/dl 7 g/dl

trigger Hb g / dl

19/12/2007 ISBT Madrid 2007


Is Hb van 4 mmol/L gelijk aan 6?

death or morbidity

Sanquin

7 g/dl

10 g/dl

trigger Hb g / dl

19/12/2007 ISBT Madrid 2007


Sanquin

death or morbidity

I

7 g/dl

10 g/dl

trigger Hb g / dl

19/12/2007 ISBT Madrid 2007


Sanquin

Conclusies: Ery transfusies: hoe minder, hoe beter?

• Een restrictieve transfusie beleid niet in alle gevallen veilig • Grote RCTs gaande, resultaten in 2008/2009 • Gebruik van bloedbesparende technieken altijd in combinatie met een restrictief transfusiebeleid 19/12/2007


Sanquin

Vragen????

19/12/2007


Ery transfusies Hoe minder, hoe beter?

Recommend Documents