26% - 50% minder transfusies

26% - 50% minder transfusies 1-3

bij patiënten die een orthopedische ingreep ondergingen

Bespaar tot € 138,- per patiënt 3 Afhankelijk van de soort orthopedische ingreep (enkel of dubbelzijdig gewricht of een heupoperatie).

Incidentie van trombose <1% 1-3 Patiënten uit de studies ontvingen een standaard tromboseprofylaxe (LMWH).

In dit nummer: [04] Van de voorzitter [05] Nieuws [08] Ingezonden

LEUK SPEELTJE?

THEMA: HOE WERKT DE CHIRURG VAN DE TOEKOMST? [11] “Het is niet zomaar een gimmick” - interview met Theo Ruers [14] Leuke gadgets of serieuze innovaties? - interview met Jelle Ruurda en Daan Lips [16] Image Guided Surgery wijst chirurg de weg - interview met Quirijn Tummers en Alexander Vahrmeijer [18] Cartoon [19] Toekomst voor het gebruik van NIK-fluorescentie is hoopvol interview met Joost van der Vorst [22] “Ik wil weten wat technologie kan betekenen voor dokters en patiënten” - interview met Marlies Schijven [24] “Kijk verder dan je chirurgische mes lang is” interview met Ivo Broeders, Jean-Pierre Pierie en Maroeska Rovers [26] Nieuwe vrienden - interview met Gerard Dijkstra, Pax Willemse en Martijn Meijerink [30] “Alle patiënten hebben onze mobiele nummers, dus we zijn altijd bereikbaar” - interview met Charlotte Deen [31] Cartoon [32] “Ziekenhuizen kunnen nog veel leren van de aanpak van ZBC’s” interview met Allan Vafi [33] “Ik heb drie seconden getwijfeld” - interview met Jan van Bodegom [37] De tuchtzaak - Schrijft eer u bedrijft [38] Beroepsbelangen - Aandacht voor de senior specialist

14

"ALLES IS TE HACKEN"

22

"IK HEB DRIE SECONDEN GETWIJFELD" 33

[41] Kwaliteit - “De kracht van visiteren is het voortdurend evalueren van de manier van visiteren” [42] Enquête - Een glansrijke toekomst? [43] Congresverslag - ‘Hollandsche Meesters’, 11e NVEC-congres [44] Chirurgische techniek - Vroeg herstel van naaddehiscentie na low anterior resectie, de cleanstudie [47] Casus - Spontane geïsoleerde dissectie van de arteria mesenterica superior

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 2 - mei 2014

[50] Casus - Trocar hernia: een beklemde appendix twee jaar na een laparoscopische prostatectomie [52] Casus - Nasale stem bij een patiënt na Transanale Endoscopische Microchirurgie (TEM) [54] Historie - De chirurg van de toekomst [56] Recensie - Praten over complicaties [58] Column [59] Personalia [62] Overleden en Colofon

3

Van de voorzitter

Meer aandacht voor de chirurg van de toekomst uiteindelijk 1565 mensen op eenzelfde houten stoel tegenover haar plaatsnemen, om zo lang als zij dat wilden - zonder te praten en te bewegen - oogcontact met haar te maken. Een ongeëvenaarde fysieke en mentale krachttoer van deze kunstenares, want ze onderbrak haar dagelijkse sessies geen enkele keer; geen pauzes, geen versnaperingen, zelfs geen toiletbezoek.

Robert Pierik, voorzitter NVvH Het is tot op de dag van vandaag by far de meest spraakmakende en succesvolle expositie uit de rijke geschiedenis van het MoMA (Museum of Modern Art, New York), waar de mensen ’s nachts al, in groten getale dag in dag uit, letterlijk voor in de rij gingen liggen, en waar in 2010 uiteindelijk 850.000 bezoekers op af kwamen: het retrospectief gewijd aan de performance art van Marina Abramović, dat ter gelegenheid daarvan ook één spectaculair nieuw werk kende, getiteld The Artist is Present. Tijdens de openingstijden van het museum, en gedurende de gehele expositie, zou Abramović in totaal 736 uur en 30 minuten, gekleed in een lange avondjurk, bewegingsloos op een houten stoel zitten, en in diezelfde tijd konden

4

In de city that never sleeps, waar individualisme meestal de boventoon voert, sloeg Abramović' kunstwerk in als een bom. Van het vluchtige, onpersoonlijke, ongeïnteresseerde, louter op een materieel doel afgestemde, intermenselijke contact naar het elkaar echt aandachtig in de ogen kijken... Normaalgesproken blijven museumbezoekers gemiddeld slechts 9 seconden voor een kunstwerk staan, hier zaten de bezoekers gemiddeld 20 minuten op de stoel. Veel bezoekers konden hun tranen niet bedwingen en beschreven de ervaring van een ander mens gedurende langere tijd stilzwijgend en geconcentreerd in de ogen kijken (contact maken, aandacht geven, zo u wil) als een van de meest enerverende en aangrijpende ervaringen uit hun leven. U kunt het scala aan emoties op hun gezichten aflezen op http://www.flickr. com/photos/themuseumofmodernart/ sets/72157623741486824/ Andries Baart is hoogleraar aan de Universiteiten van Tilburg en Utrecht, en zocht niet de kunst maar de wetenschap als middel om de menselijke maat, en de waarde van aandacht in (hulpverleners) relaties te onderzoeken. Hij ontdekte

onder andere door onderzoek bij sociaal zwakkeren in grootstedelijke Nederlandse achterstandswijken, dat in de steeds verder verzakelijkte, marktgerichte en op productie georiënteerde zorgverlening, vooral en met name ogenschijnlijk eenvoudige menselijke waarden als aanwezigheid, aandacht en bekommernis het meest werden gewaardeerd. Hij schreef er onder andere een zeer lezenswaardig boek over, getiteld Aandacht; etudes in presentie (Uitgeverij Lemma). Aandacht, ongedeeld en bestendig, is ook een ongelooflijk belangrijk onderdeel in de relatie tussen patiënt en chirurg. Het is ook datgene waarover zo vaak geklaagd wordt door patiënten; de dokter keek alleen op zijn computer, de dokter wist niet wie ik was, de dokter luisterde niet. En tegenwoordig wellicht ook: de dokter zat op zijn mobieltje. Het goede nieuws is nu dat aandacht te trainen is, net zoals handvaardigheid en samenwerken. Je kunt er door gerichte oefening beter in worden. Op de cover van een februarinummer van Time Magazine dit jaar stond te lezen: 'The Mindful Revolution', en in het begeleidende artikel werd de succesvolle opkomst van mindfulness in vele geledingen van onze maatschappij beschreven. Een zeer wezenlijk onderdeel van mindfulness is - niet toevalligerwijs - aandachtstraining. Ik voorzie voor de chirurg van de toekomst dat belangstelling voor en training in aandachtsvaardigheden net zo normaal zullen worden als de interesse voor bijvoorbeeld laparoscopische vaardigheden dat nu is.


Nieuws CASH 3-onderwijs nu ook toegankelijk voor (jonge) chirurgen Met ingang van 1 mei 2014 zullen alle verplichte cursussen die de 5e en 6e jaars assistenten in het kader van hun differentiatie moeten volgen, voor zover ze dat nog niet zijn, open worden gesteld voor chirurgen en niet alleen assistenten. Redenen hiertoe zijn de volgende: 1. het biedt huidige chirurgen de mogelijkheid om een update te volgen betreffende hun eigen differentiatie 2. het biedt (jonge klare) chirurgen in vaste dienst de mogelijkheid om kennis op te doen in een andere dan hun eigen differentiatie 3. het biedt (jonge klare) chirurgen in tijdelijk dienstverband de mogelijkheid om naast hun differentiatie ook kennis van de andere gebieden bij te houden cq te verwerven 4. het dient ter harmonisatie omdat sommige verplichte cursussen al jaren openstaan voor chirurgen en geaccrediteerd zijn 5. het biedt de faculty-leden de mogelijkheid om hiermede accreditatie-punten te vergaren Doordat alle cursussen ter accreditatie zullen worden aangemeld, betekent dat, dat chirurgen die hieraan deelnemen accreditatiepunten voor hun herregistratie kunnen verdienen. Omdat, met name die cursussen die door de subverenigingen zelf georganiseerd zijn, in verband met de te houden hands-on-onderdelen enigszins beperkt zijn in het aantal beschikbare plaatsen, zullen assistenten in opleiding voor de betrokken differentiatie voorrang krijgen bij de plaatsing. Opleiden is een belangrijke, wederkerige en gemeenschappelijke taak van alle Nederlandse chirurgen en daarom is een ieder zeer uitgenodigd om hierin actief en passief te participeren. Rogier Simmermacher, voorzitter CA-CASH

Goede respons op enquête patiëntveiligheid In het kader van de ‘Week voor de Patiëntveiligheid’ heeft de NVvH een enquête gehouden onder haar leden. Zij kregen in een online peiling tien meerkeuzevragen voorgelegd. 536 leden namen de moeite de enquête in te vullen. Dit relatief hoge aantal respondenten maakt duidelijk dat er een behoefte is/was. Respondenten konden hun antwoord toelichten in een opmerkingenveld en daarvan is ook goed gebruik gemaakt. De vraag over ‘niet inroosteren na een nachtdienst’ lokte maar liefst 108 (!) toelichtingen uit. Ook de vraag over het vastleggen van zorguitkomsten was goed voor 58 opmerkingen. Uit de opmerkingen Bij de vragen over kwaliteitsnormen komt vaak terug dat de focus niet op volumenormen moet komen te liggen en dat het om veel meer draait. Bij het ‘opschroeven’ van de normen komt een aantal maal terug dat er wel een balans moet blijven tussen inspanning en opbrengst. Ook merken respondenten op dat de normen onvoldoende evidence-based zijn. Bij de registratie van zorguitkomsten is algemeen geuite zorg de registratielast. Veel voorstanders zien op tegen de administratieve lasten. Ten aanzien van de hygiënevoorschriften wordt opgemerkt dat deze lang niet altijd evidence based zijn. Elkaar aanspreken

op het niet naleven van hygiënevoorschriften moet, maar deze voorschriften moeten dan wel zinnig zijn. De vraag over het structureel bespreken van complicaties leidde tot 62 opmerkingen die vrijwel allemaal gingen over de frequentie: veel vakgroepen doen dit wekelijks of zelfs dagelijks. De opmerkingen bij de vraag over ‘belasting en belastbaarheid’ geven als algemeen beeld dat hier nog te weinig aandacht voor is. Sommige opmerkingen lijken wel een cri de coeur. Om deze reden is in het normeringsdocument 4.0 opgenomen dat er binnen vakgroepen/maatschappen aandacht dient te zijn voor belasting en belastbaarheid, met inbegrip van een regeling voor compensatie n.a.v. belasting tijdens een dienst. De vraag over niet inroosteren na een nachtdienst leverde verreweg de meeste opmerkingen op en tegelijk: een diffuus beeld. Dat komt mede omdat er verschillende interpretaties mogelijk zijn over wat zo’n dienst precies behelst (wat tevoren al een beetje was ingeschat). Prof. dr. J.F. Lange, secretaris Patiëntveiligheid, dr. H.B.A.C. Stockmann, voorzitter commissie Richtlijnen, drs. A. Nutma, sr. Beleidsadviseur Kwaliteit & Patiëntveiligheid

De reacties op de meeste stellingen laten niets te raden over, de trends zijn duidelijk: 89% vindt dat behandelingen beter worden uitgevoerd door het stellen van kwaliteitsnormen (7,5% vindt dat niet) 85% denkt dat de normen door de jaren heen strenger zullen worden (10% denkt van niet) 83% onderschrijft dat door de invoering van de time-out en sign-out bij operaties minder fouten worden gemaakt 95% wil dat iemand die zich niet houdt aan hygiënevoorschriften, direct hierop wordt aangesproken 82% wil meewerken aan het vastleggen van zorguitkomsten (8% wil dit niet) 86% vindt dat de zorg veiliger is dan het hiervan geschetste beeld in de media (10% niet) 92% bespreekt structureel complicaties en incidenten in de vakgroep 89% bespreekt structureel het overlijden van een patiënt in de vakgroep. De meningen zijn meer verdeeld als het gaat om ‘belasting en belastbaarheid’: 48% van de chirurgen wil na een nachtdienst standaard niet worden ingeroosterd (van 39% hoeft dat niet) 46% vindt dat de vakgroep meer oog moet hebben voor de belasting en belastbaarheid van chirurgen (36% vindt dit niet nodig)


5

Bloeding een probleem? TISSUCOL*

Floseal

[Fibrin Sealant]

S P R AY

Hemostatic Matrix

PAT C H

FLOW

Wij hebben nu een compleet hemostasepakket voor u met de introductie van HEMOPATCH (Sealing Hemostat)! Wij nodigen u van harte uit op onze stand tijdens de Chirurgendagen! b Baxter B.V. Kobaltweg 49 3542 CE Utrecht p +31 (0)30 2488 911 f +31 (0)30 2411 755 [email protected]

* De bijsluiter van Tissucol vindt u elders in het tijdschrift NL/BS/BS/2014/054 - Date of creation/review: Apr 2014

Thema Chirurgendagen: Chirurgenwerk is topsport! De chirurgie is een mooi vak. Maar ook zwaar. Wat vraagt dit van de chirurg? Hoe bereiden we ons voor op een topprestatie? Hoe blijven we ‘fit to perform’, zowel fysiek als mentaal? Waar ligt de kracht van ons team en wie zijn onze coach en trainer? Er valt veel te leren van de topsport.

Keynote speakers F atima Moreira de Melo - Europees, Wereld en Olympisch kampioen hockey, presentator van de plenaire sessie ‘Chirurgenwerk is Topsport’ G erard Kemkers - “hoge pieken, diepe dalen op weg naar grootse gloriemomenten”, schaatscoach van Europees, Wereld en Olympisch kampioenen, sportcoach van het jaar 2013, spreker tijdens de plenaire sessie ‘Chirurgenwerk is Topsport’ H ein Vergeer - tweevoudig Wereld- en Europees kampioen allround schaatsen, “ervaringen van een wereldkampioen” in een

mini-symposium over zijn fysieke en mentale ervaringen met zijn blessure die het einde van zijn schaatscarrière betekende + de chirurg over de medische casus Vergeer Mike Grocott - anesthesioloogintensivist, research expedities op de Mount Everest, houdt de PROFESSOR MICHAËL LECTURE met een voordracht over zijn baanbrekend en innovatief onderzoek met wezenlijke consequenties voor de IC-zorg

Warm aanbevolen ICD-10 Wie niet meedoet is gezien Het Moderamen komt naar u toe. Direct advies voor uw regio vanuit het ‘Opleidingsgoal’ De BBv komt naar u toe. Direct advies voor uw maatschap vanuit het ‘BBv-goal’ NVvH Best Abstract Award 2014 ALV NVvH: uw toekomst in de algemene chirurgie én Federatie Medisch Specialisten Nederland

Fatima Moreira de Melo

Meer informatie over inschrijving, programma en spreakers www.heelkunde.nl bij Laatste Nieuws www.chirurgendagen.nl door vanaf medio mei de Chirurgendagen App opnieuw te downloaden Wij verwelkomen u graag op 22 en 23 mei op de NVvH Chirurgendagen 2014.

Namens de Congrescommissie Ignace de Hingh, Edward Tan en Micky Cohen de Lara

21 juni 2014: Chirurgencup “Back to the beach!” Zoals de meeste leden al wel weten, wordt dit jaar de Chirurgencup door Regio III georganiseerd. Net als 8 jaar geleden, zullen we terug naar het strand gaan… Zal er in de ochtend nog op Sportpark Craeyenhout en het aanliggende tennispark Berg en Dal in Den Haag worden gevoetbald, gehockeyd en getennist, in de middag

zal op het strand bij strandtent Millers, op ongeveer 500 meter van de ochtendlocatie, onder andere het beachvolleybal, raften en touwtrekken plaatsvinden. Hier zal ook de lunch worden gehouden en ´s avonds de BBQ gevolgd door een spetterend feest. We zien uiteraard graag veel deelnemers uit alle regio’s strijden om de fel begeerde cup.

Het belooft een feestelijke sportieve dag worden. Meer informatie over locatie, programma en regelementen, kunt u vinden op www.chirurgencup.nl. U bent van harte welkom. Namens het organiserende committee Chirurgencup 2014 - Regio III; WillemMaarten Bosman, Daphne van Embden

Ledenbijeenkomsten BBv in najaar De BBv organiseert ook in het najaar ledenbijeenkomsten over een specifiek onderwerp. Voorgaande ledenbijeenkomsten gingen over integrale bekostiging, regiomaatschappen en correct declareren. De onderwerpen voor het najaar worden ruim van te voren via de nieuwsbrief bekend gemaakt. De eerstvolgende bijeenkomsten zijn: 12 september en 1 december 2014. nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 2 - mei 2014

7

Ingezonden Van de NVGIC Algemene Leden Vergadering Op donderdag 22 mei van 12.00 tot 13.00 uur op de Chirurgendagen te Veldhoven zal een Algemene Leden Vergadering plaatsvinden. Hierin zullen o.a. de nieuwe staturen ter goedkeuring worden voorgelegd. Wij nodigen u van harte uit op om met ons van gedachten te wisselen over meerdere belangrijke agendapunten.

CASH-III onderwijs Op donderdag en vrijdag 12-13 juni organiseert de NVGIC samen met de NVCO de jaarlijk se 2-daagse cursus voor 5e/6e jaars differentianten gastrointestinale chirurgie en oncologische chirurgie. De NVGIC verzorgt dit jaar het thema Lower-GI in de volledige breedte. Nadere informatie over inschrijving volgt binnenkort per email aan de differentianten.

Themajaar 2015 De voorbereidingen voor het volgende themajaar in zijn alweer in volle gang! Het thema luidt ‘Summits in Surgery’ en 2015 belooft hiermee weer een jaar vol NVGIC ‘hoogtepunten’ te worden. Noteer alvast in uw agenda: 4-7 februari (buitenlandreis naar de Oostenrijkse Alpen), 19 maart en 6 november (congresdagen). Namens het bestuur van de NVGIC, Hjalmar van Santvoort, assistent-lid; Tom Karsten, secretaris

Korting contributie alleen bij automatische incasso Sommige leden denken dat als ze vroeg contributie betalen, ze korting zullen krijgen. Dit klopt echter niet. Alleen degenen die kiezen voor een automatische incasso krijgen een korting van €75,00 (Voor AIOS is dat €50,00).

8

Vader met klacht wordt wel degelijk met kluitje in het riet gestuurd In Januari 1990 heb ik mijn werkzaamheden als chirurg in het toen nog zelfstandige Diaconnessenhuis in Voorburg beëindigd. Op dat moment heb ik mij gerealiseerd, welke belangrijke veranderingen in de chirurgie hadden plaats gehad sinds mijn start als assistent in 1956 in het Gemeente Ziekenhuis aan de Bergweg in Rotterdam. Ik noem twee voorbeelden: De behandeling van dysbasia intermittens bestond indertijd uit een lumbale sympathectomie en voor de buikorganen was alleen Röntgenonderzoek mogelijk al of niet met contrastvloeistof. Anamnese en lichamelijk onderzoek waren derhalve - als vanouds - de pijlers van diagnostiek en behandeling. Bij mijn afscheid in 1990 was echografisch onderzoek min of meer algemeen ingevoerd en was de MRI-scan in opkomst. De laparoscopische operaties van de galblaas begonnen standaard te worden, aanvankelijk met veel, soms ernstige complicaties. (De gepensioneerde chirurgen konden elkaar geruststellen met de verzekering dat, indien nodig, zij nog iemand kenden, die opereerde «op de oude manier») Bij mijn vertrek kon ik mij absoluut niet voorstellen dat ruim 20 jaar later er opnieuw zoveel veranderd zou kunnen zijn. Toch wel dus. De scopie-operaties hebben een enorme vlucht genomen met ook ingrepen in hart, thorax en vaten via minimale toegangswegen. Robotchirurgie wordt mogelijk. De behandeling van vele typen carcinoom, ook in gevorderde stadia, is sterk verbeterd. Ik zie het met bewondering en verwondering aan, maar ook een enkele keer met verbijstering, bijvoorbeeld bij het lezen van het artikel “Appendicites volgens de richtlijn” van Sarah Woltz (NTvH, jrg 23, nummer 1, p.33). De volgende gegevens zijn aan het artikel ontleend. Een 19-jarige jongen komt op het eind van de middag naar de

spoedeisende hulp met sinds die ochtend buikpijn, begonnen rond de navel en afgezakt naar de rechter onderbuik. Geen misselijkheid, wel vervoerspijn en hoestpijn. Drukpijn ter plaatse van Mc Burney met défence musculaire. Psoassign matig positief. Temp.37,6.Leucocyten 12,2; CRP 4. Rectaal toucher wordt niet vermeld. Achterwege gelaten? Een typische anamnese voor een appendicitis acuta met verschijnselen van peritoneale prikkeling. De lichte temperatuurverhoging en leucocytose passen hierbij. De normale CRP niet. Patiënt had nog dezelfde dag geopereerd moeten worden na beoordeling door de chirurg zelf, eventueel enkele uren later. Bij twijfel, gezien ook de normale CRP, had echo-onderzoek moeten plaatsvinden. Ik beschouw het besluit tot herbeoordeling de volgende ochtend onjuist en riskant: 24 uur na het begin van de klachten begint zich bij een appendicitis acuta al een infiltraat te vormen. Maar, wat erger is, er bestaat dan ook gevaar voor een perforatie in de vrije buikholte. En dat is precies wat er gebeurd is, zoals bleek bij de operatie de volgende morgen om 12 uur. En dan te lezen dat het maar goed is dat er richtlijnen zijn, zodat de chirurg vrijuit gaat. Mijn conclusie: de chirurg lijkt niet bekend te zijn met het beeld en het verloop van een appendicitis acuta; de richtlijnen en het tuchtcollege kennen het verschil niet tussen peritonitis en lokale peritoneale prikkeling en het tuchtcollege miskent de wél aanwezige infectieparameters. De vader met zijn klacht wordt zodoende met een kluitje in het riet gestuurd. Over de patiënt, die tegenwoordig toch zo centraal heet te staan, vernemen we overigens niets meer. Op deze manier belemmeren de richtlijnen de juiste gang van zaken. Kennelijk is toch niet alles verbeterd! L.N. Zaaijer chirurg np

Naschrift Geachte heer Zaaijer, Voor het grootste gedeelte ben ik het volstrekt met u eens. Toen ik deze uitspraak las, was ik net als u verbaasd. Natuurlijk is de verdenking op een appendicitis acuta in dit geval groot. Zelfs het normale CRP past daar bij gezien het nog maar kortdurende bestaan van de klachten. Maar toch is het goed dat er richtlijnen bestaan. Zeker niet zodat de chirurg vrijuit gaat, maar juist zodat de arts die zich er – zonder reden - niet aan houdt op de vingers getikt kan worden.

Voorwaarde is dat richtlijnen op zorgvuldige wijze en wetenschappelijk onderbouwd samengesteld zijn. En dat zijn ze. Dus wat rest ons dan? De kritiek moet zich wat mij betreft niet richten op deze uitspraak van het College of op de aanwezigheid van richtlijnen, maar op de inhoud van de richtlijn. Wellicht tijd om nog eens kritisch naar de richtlijn te kijken? Want inderdaad, typischer dan bij deze jongeman kom je een acute appendicitis niet snel tegen. Sarah Woltz, hoofdredactielid NTvH


9

Moeite met pillen of kauwproblemen? De kracht van CaD en Bonendro

500/880: de juiste dos ering 2 zonder aspa r taam

1

De juiste dosering bij fractuur patiënten is 500/880 2 Ongeveer 80% van de fractuurpatiënten moet dagelijks 500 mg calcium en 880 IE vitamine D innemen. Slechts 10% heeft geen calciumsuppletie nodig en 10% heeft een suppletie van 1000 mg calcium nodig. Prof. dr. P.P. Geusens

1: Calcium Mono- en Dicitraat gevormd na reactie van calciumcarbonaat en citroenzuur met water. 2: Volgens NHG Standaard Fractuurpreventie 2012, 500/880 en 500/800. 10 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 2 - mei 2014

THEMA: Chirurg van de toekomst In dit themanummer richten we onze blik op de toekomst. Wat staat de chirurg allemaal te wachten? Welke ontwikkelingen zijn er aan de gang? Hoe werkt de chirurg van de toekomst? Op zoek naar antwoorden, interviewden we chirurgen die onderzoek doen naar de nieuwste technieken en er soms al in de praktijk mee werken; we gluurden bij onze mogelijke nieuwe vrienden; vroegen naar de toekomstvisies van een aantal chirurgen en we namen een kijkje bij een aantal themaklinieken.

"Het is niet zomaar een gimmick" Volgens professor Theo Ruers (chirurg in het AvL/NKI en hoogleraar Biomedische Imaging in Twente) lopen we in de geneeskunde erg achter bij de technische ontwikkelingen van vandaag de dag. "Een satelliet op zevenhonderd kilometer hoogte kan precies vertellen wat het glucosegehalte is van gewassen op de grond. En wij zijn heel merkwaardig genoeg lang niet altijd in staat om een mammatumor op vijftig centimeter onder onze handen radicaal te verwijderen." Door: Victor Kammeijer

Het is moeilijk voor firma’s om technologie in de geneeskunde te krijgen. Als je iets ontwikkelt dan is een businesscase voor een spelcomputer makkelijker dan een businesscase voor de geneeskunde, omdat dat aan veel meer eisen moet voldoen. Artsen zijn volgens Ruers ook niet altijd even gemakkelijk in de acceptatie van nieuwe dingen.

Toch roept iedereen dat de techniek een steeds belangrijkere rol gaat spelen in de chirurgie. Waar bent u precies mee bezig? We hebben een soort ‘Google Earth’concept ontwikkeld. Heel vaak is het zien en eruit halen van een tumor helemaal geen issue en is er geen probleem met resectiemarges. Maar bij een aantal tumoren, bijvoorbeeld mammacarcinomen of lage rectumtumoren eindigen we toch nog wel vaker met positieve resectieranden. Wij ontwikkelen daar een soort elektromagnetisch navigatiesysteem voor, zodat je als chirurg exact ziet hoever je met je instrument van de tumor af zit. En dat werkt dan net zo goed als Google Earth, dan kom je ongeveer tot achter in je tuin. Daar voegen we dan andere instrumenten of technologieën aan toe, met name optische, waarbij je nog een stapje verder kunt kijken, en tot op een millimeter nauwkeurig kunt


vertellen of je in de buurt van tumorweefsel zit of niet.

Hoe zie je dat dan precies? Je ziet op een CT-plaatje waar je bent en dat doe je dan door gebruik te maken van beeldfusie. Je instrument heeft een bepaald sensortje en je laadt als het ware preoperatieve CT-beelden in. Met behulp van navigatietechnologie zie je dan waar de tip van je instrument op de CT zit.

Theo Ruers

11

De neurochirurgen gebruiken dat eigenlijk al veel langer. Zij gebruiken die navigatietechnologie juist omdat ze daar zo verschrikkelijk nauwkeurig moeten zijn, want iedere paar millimeter die je te veel wegneemt, betekent ook verlies van hersenfunctie. Zij hebben dat soort technologie al wat langer geïncorporeerd in hun dagelijkse praktijk, maar binnen de algemene chirurgie en oncologie is dat nog niet het geval. Die stap proberen we nu te maken.

de kan kan halen met die technologie. Dat kan je van een chirurg niet verwachten. Wel dat hij geduld heeft en dat hij weet wat hij ermee kan.

Ik las ergens een kritiekpunt dat dit soort nieuwe technieken te snel kunnen worden gebruikt, in vergelijking met medicijnen die een hele lange testfase nodig hebben. Is dat zo? Nou, ik weet niet of ik het daar zo mee eens ben. Ik denk eerder dat we

langzaamaan onszelf nieuwe ontwikkelingen bijna onmogelijk maken, doordat we juist ontzettend veel barricades opwerpen om dingen te implementeren of om dingen te testen. Kijk, het is iets anders als je het heel breed wilt inzetten en je hebt misschien nog niet bewezen dat het effectief is. Of dat het kosteneffectief is. Als je het heel breed in de maatschappij wilt inzetten, dan zou je willen zeggen: “Dan wil ik daar wel een bepaalde bewijsvoering voor hebben,

Wat doen jullie verder? Wij hebben een zogeheten ‘slimme naald’ ontwikkeld, waarmee we weefsel meten. Dat werkt ongeveer zo: Als je licht in weefsel stuurt, dan wordt een gedeelte van dat licht geabsorbeerd. Een gedeelte van dat licht wordt verstrooid. En het andere gedeelte kun je weer terug opvangen. Het lichtpatroon dat je terugkrijgt is afhankelijk van bepaalde stoffen in het weefsel. Bijvoorbeeld, bloed absorbeert licht bij een bepaalde golflengte, vet weer op een andere golflengte, water idem dito. Als je licht van verschillende golflengtes in het weefsel stuurt en je meet vervolgens het licht dat je terugkrijgt, weet je welke golflengtes geabsorbeerd zijn. En je weet dus ook welke stoffen in het weefsel hebben gezeten. Zo maak je een heel specifieke, optische fingerprint van het weefsel. Kankerweefsel ziet er optisch heel anders uit dan normaal weefsel als je dat met zo’n slimme naald meet. We halen al hele hoge accuratesses hiermee in onze experimenten.

Optische naald (midden) met geleidende canule (boven) en twist marker canule (beneden) ter markering van de meet lokatie

Hoe zit het met de kosten van dit soort technieken? Die staan in geen enkele verhouding tot de hoge kosten van oncologiemedicijnen, het is een fractie. Daarbij, als je er positieve resectiemarges mee kunt voorkomen, dan is dat zeker wel te betalen.

Wat vraagt dit soort nieuwe ontwikkelingen eigenlijk van de chirurg? Je moet je bijscholen, maar het vraagt helemaal geen gekke dingen. Je moet open staan voor verandering. En op zich staan chirurgen dat wel. We zullen steeds meer geconfronteerd worden met apparatuur op de OK. Dat zie je nu al. Wel is het zo, dat je het maximale uit die apparatuur haalt, als er ook goede begeleiding bij zit. Zo’n hybride OK bijvoorbeeld, die werkt natuurlijk het meest optimaal als daar ook iemand rondloopt die echt het onderste uit

12

Echogeleide optische meting in de linker mamma


Danny Evers, promovendus “Met mijn promotieonderzoek hebben we ons ten doel gesteld

de betrouwbaarheid en technisch toepasbaarheid van deze optische techniek te onderzoeken. We hebben ons eerst gericht op weefselanalyse ex vivo. Door metingen te verrichten in verschillende humane weefseltypen en de metingen te vergelijken met de histologie, hebben we een grote database kunnen opbouwen van de cellulaire kenmerken in de diverse weefsels. Vervolgens hebben we onderzoek gedaan naar het onderscheidend vermogen van de techniek tussen normaal en maligne weefsel. We hebben laten zien dat ons optische

systeem en algoritme deze weefseltypen kan onderscheiden met 85% tot 95% betrouwbaarheid ten opzichte van de histologie. In een volgende fase hebben we deze resultaten kunnen herhalen in in-vivo studies in muizen en mensen peroperatief. Het belangrijke doel van toekomstige werk zal zijn het toewerken naar de introductie van deze optische technologie in de kliniek. Ik zal eind 2014 mijn thesis verdedigen aan de Universiteit van Twente.”

voordat ik dat nou in het algemeenheid ga doen”. Maar, daar waar je dit soort dingen ontwikkelt, waar je proof of principal wilt krijgen of waar je het voor de eerste paar keer wilt implementeren; daar is eigenlijk de wetgeving eerder zo dat het de vooruitgang belemmert dan dat er nog meer wetgeving moet worden verzonnen om het allemaal veiliger en efficiënter te maken, want dat is absoluut niet zo.

Image rights: T. Ruers

Tot slot, denkt u dat de patiënt ook echt baat bij deze nieuwe technologie zal hebben? Daar gaan we natuurlijk vanuit, dat hij of zij een betere operatie krijgt met minder kans op bijvoorbeeld zenuwletsel of minder morbiditeit. De effectmaat moet er duidelijk zijn, het moet geen speeltje zijn. Waar wij nu bijvoorbeeld naar kijken, is naar bioptie. Bij longkanker bijvoorbeeld, als je dat percutaan doet, dan lukt dat in vijftien procent van de gevallen niet. Als je dan toch nog een keer echt die bioptie wilt doen, dan moet je het weer een keer opnieuw doen, maar dan heb je weer kans op een pneumothorax. Er zijn al aanwijzingen voor dat we dat met die slimme naald veel handiger kunnen aanpakken. We hebben het nog niet getest, maar daar gaan we wel van uit. Maar, er moet wel winst voor de patiënt zijn en het is nog te vroeg om die winst ook al te hebben bewezen. Zo ver zijn we nog niet. Het is wel het uiteindelijke doel, daar streef je wel naar. Het is niet zo maar een gimmick.

Echogeleide optische meting in de lever


13

Leuke gadgets of serieuze innovaties? Jelle Ruurda (chirurg, UMC Utrecht) maakte als arts-onderzoeker robotchirurgie in 2000 voor het eerst kennis met de Da Vinci-robot, inmiddels gebruikt hij hem voor vele indicaties. Daan Lips (chirurg, Jeroen Bosch Ziekenhuis) werkt ook steeds meer met de robot en daarnaast richt hij zich op een andere innovatie ‘single port laparoscopic surgery’ (SILS). Door: Hidde kroon

Voor welke indicaties gebruikt u deze innovaties? Ruurda: In Utrecht stond de vijfde robot ter wereld en we werden het eerste Europese trainingscentrum. Inmiddels hebben we met de robot meer dan 200 oesophagusresecties verricht. Nu gebruiken we hem voor slokdarmresecties, middenrif- en anti-refluxchirurgie, rectumresecties, single site cholecystectomiën en transaxillaire schildklierresecties. Ons team bestaat momenteel uit vijf robotchirurgen, daar komt de HPB binnenkort ook bij. Door het fijne instrumentarium met scharnieren (‘polsjes’) is de robot bij uitstek geschikt voor pancreaschirurgie. Door het werken met groot detail en het stabiele beeld zijn alle vaatjes en vlakken uitstekend te onderscheiden. Lips: De Da Vinci-robot gebruiken wij nu voor rectumchirurgie en in de nabije toekomst voor maag- en leverchirurgie. Hubert Prins heeft het de robot en de single port bij ons in 2010 geïntroduceerd. Daarna zijn het de inspanningen van ons beiden geweest om zowel single port als robotchirurgie verder te ontwikkelen. Single port laparoscopie gebruiken wij voor bijna alle indicaties. Sommige procedures, zoals cholecystectomie of hemicolectomie rechts, kunnen helemaal single port worden gedaan. Bij de overige procedures reduceert een single incision poort het aantal werktrocars aanzienlijk.

fijne kneepjes van het vak geleerd van Richard van Hillegersberg. Na mijn CHIVO-schap heb ik nog een cursus in Straatsburg gevolgd, waarna ik van start ben gegaan. Inmiddels ben ik proctor voor Intuitive Surgical voor upper GI en single site surgery. Lips: Samen met Prins heb ik de trainingen van de fabrikanten gevolgd, zowel voor SILS als de robot. Met behulp van een proctor hebben we vervolgens de eerste procedures uitgevoerd. Uiteraard niet met de moeilijkste casuïstiek. Bij implementatie van nieuwe technieken blijft dat een open deur, die nogal eens niet wordt geopend. Gaan de eerste procedures slecht en moeizaam, dan is het moeilijk enthousiast te worden.

Wat zijn de voordelen van het opereren met deze nieuwe technieken? Ruurda: Het manipulatievermogen is toegenomen door bewegingen met de robot te schalen, polsjes te gebruiken en

niet meer in tegengestelde richting te bewegen. Verder kun je met 3D en het stabiele beeld veel verder inzoomen op het operatieterrein en daarmee meer in detail werken. Derde factor is de ideale ergonomie. Vooral bij operaties in kleine ruimten en bij bewegende oppervlakten zijn deze voordelen uitgesproken. Ik denk dat je daardoor een betere operatie aflevert. Lips: Met de robot vind ik het erg prettig dat bijna alle handelingen in de handen van de operateur blijven. Hoe vaak wordt een operateur immers niet ‘dwars gezeten’ door mindere camera-handling of assistentie? Op de console van de robot heb je dat zelf in handen. Dat zorgt voor rust. Op het niveau van de patiënt zijn de voordelen van robotchirurgie en SILS lastiger te bewijzen. Evidence voor individuele procedures komt meer en meer voorhanden, maar minimaal invasieve chirurgie is nog lang niet uitontwikkeld. Door de SILS en robot ontstaan weer

Hoe heeft u het werken met deze technieken geleerd? Ruurda: Toen ik als arts-onderzoeker in 2000 begon, werd ik trainer robotchirurgie en deed ik alle robotingrepen samen met Ivo Broeders. In de laatste twee jaar van mijn opleiding heb ik de

14

'Robotic' Ruurda


nieuwe innovaties. Het werkt als kruisbestuiving. Kijk bijvoorbeeld naar recente ontwikkelingen op gebied van TEM en TAMIS. Door single incision-poorten heeft de TEM een bredere basis gekregen. De robot in zijn huidige vorm heeft als belangrijkste nadeel dat het een log apparaat is, dat ‘undocking’ van het apparaat nodig heeft als er wisselingen in patiëntenpositie nodig zijn.

Wat zijn de meest gehoorde commentaren van ‘non-believers’? Ruurda: De hoge kosten van het apparaat. Dit wordt hopelijk wel een minder groot issue wanneer de kosten in de toekomst zullen dalen. Een ander veel gehoord commentaar is dat de robot nooit zijn voordeel heeft bewezen. Dat is niet helemaal waar. Uit laboratoriumonderzoek blijkt dat je met de robot betere anastomoses legt en efficiëntere bewegingen maakt. Door met de robot te opereren hebben urologische patiënten een betere oncologische en functionele uitkomst na een prostatectomie. Niet voor niets wordt 90% van alle prostatectomiën met de robot verricht. Kijkend naar onszelf verkrijgen we bij 95% van de oesophagusresecties een R0-resectie en we bereiken een uitgebreidere klierdissectie, vooral hoog in de thorax langs de cava en aorta. Dat zijn resultaten die je bij een open of laparoscopische operatie niet zo maar haalt. Desalniettemin is het lastig de subjectieve meerwaarde van de robot te vertalen in harde uitkomstmaten. Daar ligt onze uitdaging in de toekomst zodat het voordeel voor de patiënt de meerprijs rechtvaardigt. Lips: ‘Non-believers’ blijven erop hameren dat er nog geen evidence is en dat het te duur is. Dat laatste is een interessant argument, aangezien bijna niemand precies weet wat die kosten zijn. De ‘believers’ zeggen uiteraard precies het tegenovergestelde. Zij zien echter ook andere doelen, zoals de wens van de patiënt, ergonomie en innovatie als noodzaak. Zonder innovatie geen ontwikkeling.

Welk onderzoek verricht u op deze gebieden? Ruurda: Zowel experimenteel als klinisch, ook op het gebied van ergonomie. Zo leidt de robot tot minder lichamelijke en psychische stress voor de operateur en verbetert de operatieve uitkomst. Momenteel analyseren we de resultaten van de robot

Daan Lips (l) samen met collega-chirurg Hubert Prins aan de SILS

hernia diaphgramatica, de robot single site surgery en we hebben een trial opgezet: de ROBOT trial. Hierin vergelijken we open versus robotgeassisteerde thoracolaparoscopische oesophagusresecties. Lips: Prospectieve cohortstudies tonen aan dat multiport en single port laparoscopie even veilig zijn voor colorectale chirurgie cholecystectomiën en appendectomiën. De SIMPEL-trial (multiport, miniport en single port laparoscopie cholecystectomie) is een lopende prospectieve, gerandomiseerde studie. Sinds oktober 2013 zijn ongeveer 50 patiënten geïncludeerd van de in totaal 450. Nog even wachten dus. Andere prospectief gerandomiseerde studies worden opgezet.


Ziet u binnen de heelkunde uitbreidingsmogelijkheden voor deze innovaties qua indicaties? Ruurda: Ik denk dat de robot vooral zijn meerwaarde kan leveren binnen een aantal geselecteerde ingrepen. De HPBchirurgie zal bij uitstek een target zijn voor de komende jaren. Verder hebben we in het UMC Utrecht plannen om de robot in te zetten voor de maagchirurgie en we willen de single site chirurgie uitbreiden met behulp van de robot. Daarbij kruisen gebogen instrumenten in de incisie en wordt links dus rechts. De robot corrigeert dit zodat links weer links wordt en rechts weer rechts. Bij galblazen gaat dit mooi door een incisie van 1,8 cm. Op korte termijn zullen we ook

15

Vervolg pagina 15 colon- en anti-refluxchirurgie op deze manier gaan doen. Lips: In ons ziekenhuis wordt de SILS-poort standaard gebruikt door de laparoscopisch GE/onco-chirurgen. Als het nodig is, kun je een poort erbij plaatsen. Dat is nog altijd minder dan de gebruikelijke 4 à 5 poorten. Verder geloof ik vooral ook in andere nieuwe technieken, zoals TAMIS met of zonder robot. Of bijvoorbeeld peroperatieve imaging zoals 3D en tumor-localisatie.

U biedt in Utrecht binnenkort een in Nederland eerste fellowship robotchirurgie aan. Wat is de inhoud ervan? Ruurda: Het Meander MC en het UMC Utrecht hebben een grant gekregen van Intuitive Surgical om een fellow aan te nemen. Zij zien ons als voortrekker op dit gebied. We bieden de kans om de robotchirurgie in volle omvang te leren. Dit houdt in dat de fellow vier dagen per week op de OK bezig zal zijn met robotchirurgie. De vijfde dag is bedoeld voor onderzoek. We hopen de fellow met name upper GI en colorectale chirurgie bij te brengen, zowel benigne als maligne.

Robotchirurgie: leuk speeltje voor de chirurg of chirurgie van de toekomst? Ruurda: Als je bedenkt dat er inmiddels meer dan 2000 robots in de V.S. zijn geïnstalleerd en zo’n 500 in Europa, waarmee al honderdduizenden procedures zijn verricht is het absoluut de chirurgie van het heden. Door de robot kun je ook nieuwe technieken gemakkelijker invoeren. Zo kunnen in de nabije toekomst peroperatief augmented reality-beelden worden toegevoegd en kunnen limieten aan het instrumentarium opgelegd worden.

SILS: voor ons allen of voor u alleen? Lips: Single port-technieken zullen breder ingezet gaan worden. Bij sommige procedures misschien standaard. Dan denk ik bijvoorbeeld aan single port laparoscopische appendectomie bij kinderen. Die gaan een littekenvrije toekomst tegemoet, zonder dat je inlevert aan kwaliteit of veiligheid tijdens de operatie. Aan ons om het evidence based te maken. Desalniettemin zal de dekkingsgraad, denk ik, geen 100% worden.

Image Guided Surgery wijst chirurg de weg Quirijn Tummers (arts-onderzoeker heelkunde, LUMC) en Alexander Vahrmeijer (chirurg, LUMC) houden zich met onderzoek naar de Image Guided Surgerytechniek bezig. In gezamenlijkheid beantwoordden ze een paar vragen van de redactie. Door: Hidde Kroon en Victor Kammeijer

Heren, vanwaar de keuze voor IGS? Image-Guided Surgery (IGS) is een vorm van optische beeldvorming dat als doel heeft de chirurg tijdens een operatie meer informatie te geven over wat hij ziet. Het is een innovatieve techniek die de potentie heeft om operaties beter en efficiënter te laten verlopen. Daarom is het onderzoek dat zich hiermee bezig houdt zeer interessant en leuk om te doen. Met IGS kunnen bijvoorbeeld tumoren zichtbaar gemaakt worden, waardoor tumorpositieve resectiemarges voorkomen kunnen worden. Ook is het mogelijk om schildwachtklieren of vitale structuren makkelijker en sneller te identificeren.

Voor welke operaties kun je deze techniek gebruiken? In principe bij alle operaties. Op dit moment wordt het meeste onderzoek verricht bij oncologische operaties, waarbij de beeldvorming van tumoren en schildwachtklieren centraal staat. Ook weefselperfusie kan met deze techniek goed onderzocht worden. In het LUMC passen we IGS toe bij de heelkunde, urologie, thoraxchirurgie, gynaecologie, hoofd-halschirurgie en neurochirurgie. Voor welke operaties de techniek de meeste toegevoegde waarde heeft, is deel van ons onderzoek.

Ontwikkelingen gaan snel tegenwoordig, Is de techniek al voor een bepaalde indicatie standaard of is het alleen nog experimenteel? Op dit moment zien we wereldwijd grote groei van het aantal centra dat zich

16

bezighoudt met de ontwikkeling van deze techniek. In Nederland is in bijna elk academisch ziekenhuis een onderzoeksgroep actief op het gebied van IGS, in het LUMC vinden overigens wel de meeste onderzoeken plaats. Dit betekent dat veel mensen de mogelijkheden onderkennen die IGS biedt en het vergroot de kans dat het ook daadwerkelijk onderdeel kan worden van de standaard chirurgische behandeling. Voor met name schildwachtklierprocedures wordt de techniek al in enkele centra als standaard behandeling gebruikt.

De schildwachtklierprocedure heeft eigenlijk zijn top al gehad, vooral bij mammacarcinoom. Komt dit niet als mosterd na de maaltijd? Natuurlijk moet de techniek meegaan met de tijd. Als SLN-procedures minder gebruikt zullen worden, neemt de mogelijkheid bij die indicatie ook af. Aan de andere kant is bijvoorbeeld bij maagcarcinoom of vulva-carcinoom de SLN-procedure juist in opmars, waardoor de gynaecologen bij ons eigenlijk niet meer zonder IGS willen opereren.

Hoe gaat IGS in de praktijk in zijn werk? Welke voorbereidingen moet je doen? Wat gebeurt er allemaal tijdens operaties? De grote mogelijkheden liggen hem in het feit dat de techniek in theorie relatief eenvoudig is. Je hebt slechts een speciaal camerasysteem en een fluorescent contrastmiddel nodig, dat zich bindt aan - of ophoopt in - de structuren die


geïdentificeerd moeten worden. Tijdens de operatie kan de chirurg dan op schermen, of in de toekomst zelfs geprojecteerd op het operatiegebied, eventueel achtergebleven tumorresten of vitale structuren makkelijker waarnemen. Ook bij 3D-laparoscopie zal de techniek in de toekomst geïntegreerd kunnen worden.

Heb je extra specialisten en personeel op de OK nodig?

Zijn er gevaren? De techniek is voor de patiënt veilig omdat een relatief veilige vorm van licht gebruikt wordt. De lichtbron bestaat uit LED- of milde laserverlichting, waarmee contrastmiddelen zichtbaar gemaakt worden. In de beginfase van het onderzoek werden vooral contrastmiddelen gebruikt die al klinisch beschikbaar waren voor andere toepassingen en die gunstige eigenschappen bleken te hebben voor IGS. Inmiddels wordt gewerkt aan innovatieve contrastmiddelen, die voor specifieke toepassingen ontwikkeld worden. Deze stoffen binden zich

bijvoorbeeld aan een bepaalde receptor om tumoren zichtbaar te maken die deze receptoren verhoogd tot expressie brengen. Deze stoffen moeten uiteraard uitgebreid onderzocht worden op veiligheid. Hiervoor hebben we vanuit het LUMC een uitgebreide samenwerking opgezet met het Center for Human Drug Research in Leiden dat gespecialiseerd is in het testen van nieuwe geneesmiddelen. Hierbij wordt bij zowel gezonde vrijwilligers als patiënten gekeken naar eventuele allergische reacties, het optreden van nierschade en de farmacokinetiek van het middel.

Wat zijn de voordelen en eventuele nadelen ervan om ermee te werken? Voordelen zijn dat een chirurg tijdens een operatie al kan zien of hij een tumor in zijn geheel verwijderd heeft, waardoor geen re-operaties nodig zijn. In de

© Arno Massee Fotografie

Omdat de techniek nu nog grotendeels in de onderzoeksfase zit, zijn er vaak onderzoekers op de operatiekamer aanwezig om te assisteren bij het gebruik van de camerasystemen. Met de voortdurende ontwikkeling worden deze systemen echter steeds handzamer, waardoor de chirurg op den duur de bediening alleen kan doen. Dit is voor een groot deel al het geval tijdens laparoscopische ingrepen. Hierbij zit alle

techniek geïntegreerd in de standaard laparoscoop, waardoor de chirurg zelf kan bepalen of het reguliere kleurenbeeld gebruikt wordt, of het fluorescentie beeld en de real-time overlay van beide beelden.

Alexander Vahrmeijer (l) en Quirijn Tummers (r)


17

dagelijkse praktijk blijft het daarnaast soms lastig om informatie die verkregen is met preoperatieve beeldvorming, te vertalen naar de intra-operatieve situatie, met name als het om kleine laesies gaat. IGS kan hierbij een ondersteunende rol spelen. Nadelen op dit moment zijn een langere operatieduur omdat het een nieuwe techniek is waar nog beperkte ervaring mee is. Dit nadeel zal in de toekomst natuurlijk verdwijnen.

Is het echt een meerwaarde? Of alleen een ‘leuke extra’? Op dit moment is al aangetoond dat meer colorectale levermetastasen gevonden kunnen worden door gebruik te maken van IGS, dan wanneer alleen gebruik gemaakt wordt van conventionele beeldvormende technieken als echografie, CT en MRI. In dit geval is de techniek dan ook van toegevoegde waarde. Voordat IGS echter als standaardbehandeling wordt gezien, zijn uitgebreide (multicenter) studies nodig, die bijvoorbeeld ook overlevingsvoordeel laten zien, en er zullen op meer plaatsen camerasystemen beschikbaar moeten zijn.

Hoe zijn de kosten/baten? De ontwikkeling van nieuwe camerasystemen en speciale contrastmiddelen brengt uiteraard kosten met zich mee, maar naarmate het gebruik van de techniek meer standaard wordt, nemen deze relatief gezien af. Het blijft een relatief simpele techniek, met enorme mogelijkheden!

Cartoon

Hoe, verwacht u, zullen de ontwikkelingen lopen op dit gebied? Opereert straks iedereen met IGS? Is dit onze toekomst? Voor veel indicaties zal deze techniek, al dan niet gecombineerd met andere en nieuwe technieken mogelijk een vaste plek gaan innemen. Daarnaast zijn er mogelijkheden voor het gebruik van de techniek bij screeningsonderzoeken. Per indicatie zal bepaald moeten worden wat de toegevoegde waarde is en of deze standaard gebruikt wordt of alleen wanneer bepaalde structuren moeilijk te identificeren zijn. Een voorbeeld hiervan is de laparoscopische galblaasoperatie. Met één van de reeds klinisch beschikbare fluorescente stoffen (Indocyanine Groen) is het mogelijk om de galwegen zichtbaar te maken. Men zou deze stof kunnen toedienen wanneer identificatie van de galwegen tijdens de operatie moeizaam is. Met veel nieuwe laparoscopische camerasystemen is standaard fluorescente beeldvorming mogelijk en kan de chirurg tijdens de operatie zelf bepalen of hij gebruik maakt van de extra beschikbare visuele informatie.

18


Toekomst voor het gebruik van NIR-fluorescentie is hoopvol Joost van der Vorst promoveerde onlangs op het proefschrift ‘Near-infrared fluorescence-guided surgery’. De redactie vond zijn onderwerp goed in het thema passen en stelde hem een aantal vragen. Door: Victor Kammeijer

Waar gaat je proefschrift over? Mijn proefschrift beschrijft het gebruik van intraoperatieve optische beeldvorming van tumoren, schildwachtklieren en vitale structuren in real-time, middels nabij-infrarode (NIR) fluorescentie. Nabij-infrarood licht is onzichtbaar voor het menselijk oog en doordat het minder geabsorbeerd wordt door weefsels dan zichtbaar licht is het mogelijk ‘dieper te kijken’. Bij optische beeldvorming met fluorescentie wordt een exogeen, fluorescent contrastmiddel toegediend. Wanneer er nabij-infrarood licht op dit contrastmiddel valt, wordt er licht met een hogere golflengte uitgezonden (fluorescentie). Dit uitgezonden licht kan opgevangen worden met een speciaal camerasysteem, waardoor precies gedetecteerd kan worden waar het contrastmiddel zich bevindt. Ik heb het proefschrift verdeeld in drie delen. Het eerste deel beslaat het testen van nieuwe fluorescente contrastmiddelen in een pre-klinische setting. In het tweede deel wordt het uitvoeren van de schildwachtklierprocedure middels NIR-fluorescentie onderzocht en het derde deel beschrijft het gebruik van NIR-fluorescentie bij de intraoperatieve beeldvorming van solide tumoren. Is het gebruik nog vooral toekomstmuziek? Of al heel concreet toepasbaar? Hoewel bijna elk academisch centrum tegenwoordig beschikt over een fluorescentiecamera, wordt NIR-fluorescentie nog niet in elk ziekenhuis in Nederland standaard toegepast. Wat dat betreft is de techniek die ik heb onderzocht dus toekomstmuziek. Toch is de techniek reeds concreet toepasbaar en werden al honderden patiënten (in studieverband)

behandeld, gebruikmakend van NIRfluorescentie. Ik ben ervan overtuigd dat wanneer er een voordeel in outcome bij gebruik van deze techniek aangetoond zal worden, de techniek breder gedragen zal gaan worden. Wat is ervoor nodig? Het is in wezen heel eenvoudig: je hebt een fluorescentiecamera en een fluorescent contrastmiddel nodig. Tijdens mijn research fellowship in Boston heb ik gebruik gemaakt van een prototype fluorescentiecamera, die daar is ontwikkeld. Dit prototype is niet commercieel beschikbaar, maar er zijn tegenwoordig veel alternatieve camera’s commercieel verkrijgbaar tegen een redelijke prijs. Wat betreft de fluorescente contrastmiddelen is er echter nog een grote stap te nemen.

Joost van der Vorst


De (noodzakelijke) ontwikkeling en registratie van nieuwe, tumorspecifieke contrastmiddelen kost veel tijd en geld. Voor de klinische studies heb ik derhalve vooralsnog niet-specifieke fluorescente stoffen gebruikt, die al geregistreerd waren voor andere doeleinden. Toch zie je dat steeds meer onderzoeksinstellingen en bedrijven in de ontwikkeling van tumorspecifieke stoffen investeren. Dit geeft nog maar eens aan dat het geloof in deze techniek groeit! Tot welke nieuwe inzichten heeft je onderzoek geleid? We zijn tot de conclusies gekomen dat de onderzochte techniek gebruikt kan worden voor de schildwachtklierprocedure en voor de identificatie van solide tumoren. Als ik hiervan een voorbeeld mag geven: binnen de patiënten met colorectale levermetastasen hebben we de klinisch beschikbare stof indocyanine groen (al eerder gebruikt als leverfunctietest) toegediend en we waren in staat om in 12,5% van de patiënten additionele metastasen te vinden. Deze metastasen waren niet zichtbaar op de CT-scan of bij intra-operatieve echografie en werden niet gevoeld of gezien. De detectie van additionele metastasen werd bereikt met een a-specifiek contrastmiddel en dit geeft dus aan dat er nog veel winst te boeken is. Hoe verliep het onderzoeksproces? Struikelblokken? Het onderzoeksproces verliep eigenlijk heel gestroomlijnd. Daar het om een nieuwe techniek ging, denk ik dat veel mensen geïnteresseerd waren om de techniek te testen en te gebruiken. Ook andere

19

specialismen als gynaecologie, urologie, KNO, thoraxchirurgie en neurochirurgie hebben hierbij een grote rol gespeeld. Daarbij was het schitterend om een tijd onderzoek te doen en te wonen in Boston. Wel zie je dat het pre-klinische deel (e.g. proefdierstudies) van het onderzoek altijd meer tijd kost dan je van tevoren denkt. Waar ik me ook echt op heb verkeken zijn de laatste paar maanden van mijn promotie. Het combineren van de uiteindelijke opmaak en de administratieve rompslomp, die hierbij komt kijken, met de opleiding en mijn privéleven was nogal een opgave. Wat kan de chirurg in de praktijk met deze inzichten? De chirurg kan deze techniek zoals eerder aangegeven gebruiken om intraoperatief de resectiemarge te bepalen. Omdat deze techniek niet gebonden is aan de oncologie kun je ook denken aan het visualiseren van andere vitale structuren. Wanneer men bijvoorbeeld een patiënt met een rectumcarcinoom opereert is het tijdens deze operatie van groot belang de zenuwen die in het operatiegebied lopen te sparen. Zeker als het een recidief betreft is dit soms zeer uitdagend. Met NIR-fluorescentie zal het in de toekomst mogelijk zijn om zowel de tumor als de zenuwen tegelijk in beeld te brengen (door verschillende golflengtes licht te gebruikten). Ook moet je denken aan de intraoperatieve beeldvorming van bloedvaten, galwegen en bijschildklieren. De mogelijkheden zijn dus bijna onbeperkt! Welke volgende onderzoeksvraag zou kunnen volgen uit jouw bevindingen? De grootste stap die we nog moeten nemen is het testen van tumorspecifieke fluorescente stoffen. Het is wel belangrijk dat deze stoffen gedegen onderzocht worden voordat ze standaard gebruikt zullen worden. Dit betekent eerst in gezonde vrijwilligers en dan in een gecontroleerde setting in een fase-I-onderzoek. Vanwege onze nieuwe samenwerking met het CHDR (Centre for Human Drug Research) zijn deze studies nu allemaal mogelijk. Ga je verder met publiceren of was het eens maar nooit meer? Ik heb de promotietijd ervaren als een aaneenschakeling van mooie momenten en ben zeer zeker van plan door te gaan

20

met onderzoek! Ik heb veel ideeën bijeen gesprokkeld en nu mijn promotie is afgerond, heb ik meer tijd om zelf het een en ander op te gaan zetten. Welke tips heb je voor jonge promovendi? Zoek een onderwerp uit wat je ligt en ga onderzoek doen in een groep met

andere gemotiveerde onderzoekers. Hoewel je dit op voorhand nooit kunt weten, is goede begeleiding van groot belang. Probeer daarnaast een tijdje naar het buitenland te gaan. Maar wat voor mij het allerbelangrijkste was en nog steeds is, is veel lachen tijdens je werk.

Joost van der Vorst promoveerde op 1 mei aan de Universiteit van Leiden. Zijn promotor was prof. dr. C.J.H. van de Velde en co-promotor dr. A.L. Vahrmeijer. Stellingen: 1. Nabij-infrarode fluorescentie is in staat om in een substantieel deel van patiënten met colorectale levermetastasen intraoperatief additionele metastasen te detecteren. 2. Surgery is the red flower that blooms among the leaves and thorns that are the rest of medicine. 3. Alleen met dezelfde snelheid kun je op een rijdende trein springen.


3D ACHIEVE A NEW PERSPECTIVE The only HD 3D system with a fully flexible direction of view. Laparoscopic systems are now better than the human eye – with a large depth of field allowing you to view from 0° up to 100° in any direction. A fusion of advanced 3D technology overcomes the limitations of conventional 3D systems. And now, the true value of three dimensions can be proven in advanced surgery. · Reduced procedure times · Improved accuracy · Shorter learning curve For more information please visit www.olympus.nl

Postbus 18, 2380 AA Zoeterwoude | Telefoon: 071 5450 850 | [email protected] | www.olympus.nl

21

“Ik wil weten wat technologie kan betekenen voor dokters en patiënten” Chirurg Marlies Schijven is actief met de ontwikkeling van apps, serious gaming, simulatie en mobile health. ‘Logisch’ dus dat experimenten met het opereren met een Google Glass daar ook onderdeel van zijn. “Mijn collega kan ‘s nachts om drie uur via zijn smartphone live en direct door mijn ogen mee kijken.” Door: Victor Kammeijer

Vanwaar je interesse in Google Glass? Ik ben een hybride chirurg, heb aan de Design Academy en Gezondheidswetenschap gestudeerd, en daarna ook nog Geneeskunde. In deze tijd kun je als je interesse hebt in mobiele technologie en ‘wearables’ in de zorg niet om Google Glass heen. Van een bedrijf kreeg ik de mogelijkheid ermee te werken en sinds vorig jaar heb ik mijn eigen Google Glass. Voor zover ik weet, ben ik nu nog de enige arts in Nederland die er zelf een heeft, maar dat gaat vast snel veranderen. Er wordt in de zorg gekeken naar wat dat ding kan. Ik wilde hem daarom ook graag hebben, want ik wil weten wat deze technologie kan betekenen voor dokters op de werkvloer en hun patiënten. Waarvoor heb je hem gebruikt? Op www.googleglasssurgeon.com, één van mijn websites, kun je zien dat ik Glass op 28 oktober van het vorige jaar heb gebruikt tijdens een laparoscopische Toupet fundoplicatie. Ik stond daarbij live en interactief in contact met het tweede Google Glass van dr. Raphael Grossmann, een chirurg die op het ‘Games for Health Europe’ congres fysiek aanwezig was. Tegelijkertijd werd de operatie én het beeld van dr. Grossman, dus van beide Glasses, gelivestreamed naar YouTube. Een wereldwijde primeur. Eigenlijk kan dat niet, want Google Glass livestreamt in principe alleen naar een door Google gecontroleerde omgeving -dus naar Google Hangouts. Maar daarmee was ik niet tevreden want daar zitten beperkingen op, bijvoorbeeld qua interactie en het aantal mensen dat tegelijkertijd kan kijken. Waarom zou je een operatie live naar YouTube willen streamen? Dit heb ik uiteraard heel goed met de patiënt en het operatieteam afgestemd. De waarde lag voor mij echt in de ‘proof of concept’: wat is er mogelijk met dit soort technologieën? Na een operatie belde ik, zoals gewoonlijk, de partner van de patiënt op. Toen ik wilde vertellen wat ik gedaan had, zei ze spontaan dat ze het allemaal al had gezien. Dat vond ik echt bijzonder. Los van de vraag óf je Glass in de dagelijkse praktijk op deze manier zou willen gebruiken, is het dus bijzonder dat de technologie zo ver is dat dit kan. Je moet je doelen uiteraard niet door technologieën laten bepalen, maar het is wel goed om te weten wát er mee kan, ook om goede toepassingen te kunnen bedenken.

22

Je hebt hem dus als camera en voor streaming gebruikt, maar er zitten toch nog meer functies op? Zeker, maar veel dokters vinden deze camera- en streamingfuncties het interessantst, omdat ze via Wi-Fi direct in contact kunnen staan met collega’s. Als ik bijvoorbeeld om drie uur ’s nachts met een buikoperatie bezig ben en toch even die blik van een collega wil, dan kan ik via Google Glass iemand bellen, die thuis ligt te slapen. Hij of zij kan dan via zijn smartphone live en direct door mijn ogen mee kijken. Dat verhoogt de patiëntveiligheid. Daarnaast ben ik vooral geïnteresseerd in het ontwikkelen van apps voor Google Glass die de arts ondersteunen. Voor de digibeten onder de chirurgen: wat zouden ze straks met een Google Glass vol met apps moeten kunnen? Goede vraag. Meer is zeker niet altijd beter. Ook moet je goed nadenken wat zinnig is en wat niet. We zijn nu in een vroeg stadium met het ontwikkelen van een app, waarbij een soort van ‘Surgical Radar’ in Glass verschijnt. Deze app pikt meerdere datastromen op, verbindt en vergelijkt deze met normaalwaarden en geeft een signaal wanneer er een stroom te ver buiten de normaalwaarden ligt, of wanneer een combinatie van deze datastromen uit de pas loopt. Hierbij kun je denken aan het

Marlies Schijven met Google Glass


Mogelijke weergave van Time-out-app in Google Glass

geluidsvolume op de OK, maar ook aan de buikdruk bij laparoscopie en vitale parameters. Het is vaak een combinatie van factoren die maakt of een operatie ‘lekker loopt’. Zo kun je proactief ingrijpen. Als ik gefocust ben op de operatie, dan merk ik veel ‘situational clutter’ immers niet op, maar kan ik er wel last van hebben. Hoe zijn je ervaringen tot nu toe? Ik gebruik mijn Glass niet standaard bij operaties, omdat ik vind dat ik een vraag moet hebben als ik ermee werk. Als je hem wilt gebruiken, dan moet je aan je patiënt uiteraard om een specifiek informed consent vragen. Als je beeldmateriaal op wilt nemen via Google Glass, dan moet je daar prudent mee omgaan en er uitgebreid afspraken over maken. Het voert te ver om dat voor een gemiddelde galblaaspatiënt te doen. Dan heeft het geen toegevoegde waarde. Wij gebruiken Google Glass nu vooral voor app development. Met de Android SDK- en glass development modules zijn wij aan het programmeren voor Google Glass. Het zou bijvoorbeeld mooi zijn om een fatigue-monitor te maken, want er zit een gravitatiemeter en Glass kan ooglidbewegingen oppikken. Wat doe je als er een hacker mee gaat kijken? Ja, dat is een reëel risico. Je moet erop bedacht zijn. Net als bij je smartphone. Ik vraag me af hoeveel dokters patiëntenmateriaal op hun smartphone hebben - maar daar hoor je vrij weinig over. Een Glass is in principe niet anders. En alles is te hacken. Sterker nog, ik doe daar actief aan mee! Je moet het risico onderkennen. Zo uit de doos is het gebruik van Glass niet meer of minder ‘safe’ dan het gebruik van apps op je smartphone. Je kunt Glass


wel zo programmeren dat deze voldoet aan de regels van HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) of alleen apps gebruiken die in hoger beschermde dataomgevingen werken. Google werkt daar inmiddels actief aan mee. Overigens is het zo dat alle filmpjes die wij hier laparoscopisch maken ook worden opgeslagen op een server. Iemand kan in theorie ook hierop inbreken en een filmpje downloaden. Kun je tot slot een tipje van de sluier lichten over je ultieme wens, een heel specifieke app voor een operatie? Dat is de ‘Time Out app’. ‘Evernote’ is nu al een generieke app die beschikbaar is voor Google Glass. Hierin kun je je Surpass-lijst opladen voor je ‘time out’, maar deze communiceert uiteraard niet met het elektronisch dossier van het ziekenhuis. In Glass heb je ook ‘facial recognition’-mogelijkheden. Hoe mooi zou het zijn als je een Time Out app maakt waarbij je deze mogelijkheden combineert, en koppelt in een secure environment met het EPD! Als je dit goed zou doen dan verschijnt de patiëntfoto van het EPD tijdens je time-out eerst in je Glass om te checken of degene op de operatietafel ligt dezelfde persoon is. Daarna verschijnt een barcodescanner waarmee je het polsbandje van de patiënt scant, zodat naast naam en geboortedatum, ook de allergieën en relevante medicatie ter controle in je Surpasslijst verschijnen. En vervolgens doe je de Surpasscheck, waarbij je geen item meer kunt vergeten, door gewoon hardop te praten met je patiënt en de andere OK-medewerkers. Dus gewoon terwijl je naast de patiënt staat. Technologisch kan dit allemaal. Nu de uitwerking nog. Dit lijkt me echt fantastisch en handiger, veiliger én persoonlijker dan hoe het nu vaak gaat.

23

“Kijk verder dan je chirurgisch mes lang is” Hoe ziet de toekomst eruit? Geen mens heeft een glazen bol, maar sommigen van ons misschien toch een kleintje. Een aantal vragen aan drie hoogleraren naar hun ideeën over de ontwikkeling van de chirurgie. Door: Koen Talsma

chirurgie zal plaatsmaken voor beeldgeleide interventies, en we zullen een flinke toename zien van endoluminale chirurgie, deels met flexibele instrumenten. We krijgen steeds meer integratie van diagnostiek en therapie, en chirurgen zullen steeds meer werken op de OK vanaf een werkstation. Er zal dus een toename zijn van robotica en telemanipulatietechnieken. Beeldgeleide interventies is het codewoord voor de toekomst. Daar moet je als jonge chirurg op anticiperen.

Wat zal het resultaat zijn?

Professor Ivo Broeders is chirurg in het Meander Medisch Centrum en tevens als hoogleraar verbonden aan de sectie technische geneeskunde van de Universiteit Twente.

Zonder kennis van het verleden kunnen we niet vooruit kijken. Wat is de belangrijkste verworvenheid van de chirurgie sinds u bent begonnen? Zonder twijfel de introductie van minimaal invasieve technieken, bijna op alle fronten: vaatchirurgie, gastro-intestinale chirurgie, endocriene chirurgie, breuken. Daarnaast de uitgesproken verbetering van anesthesie, pijnstilling, voeding en intensive care.

Wat is uw voorspelling voor de toekomst? Op het gebied van oncologie zullen een flink aantal chirurgische behandelingen vervangen worden door per- of transcutane technieken, of door medicamenteuze therapie. Er zal steeds minder grote- en invasieve chirurgie zijn, en het aantal ingrepen voor mammacarcinoom zal afnemen. Open chirurgie en endoscopische

24

Met name het vak van de oncologische chirurgie zal verder versmallen. Door toename van levensverwachting is er wel wat groei van herstelchirurgie en traumatologie. De geriatrische patiënt wordt toenemend belangrijk voor de chirurg. Behandelingen worden steeds efficiënter en ik denk dat onze totale caseload ongeveer gelijk zal blijven of iets zal afnemen. Het totaal aantal chirurgen zal dus ook niet hoeven toenemen, ik vermoed dat zo’n 50 mensen per jaar opleiden voldoende is.

“BEELDGELEIDE INTERVENTIES IS HET CODEWOORD VOOR DE TOEKOMST”

meeslepen door negatieve sentimenten over high tech zoals robots, i.v.m. met kosten, maar focus op ‘effectief met kosten’ i.p.v. ‘kosteneffectief ’. Chirurgen zijn de enige specialisten die denken dat beter ook goedkoper is. Stick together! Advies voor de opleiding: eerder krimpen dan uitbreiden.

Wat zijn de belangrijkste gevaren en valkuilen? Denken dat het zo’n vaart niet loopt, vasthouden aan klassieke behandelmethoden, niet voorbij de grenzen van ons huidige behandelarsenaal kijken.

In 2000 schreef u in het NTVG dat succes van innovaties afhangt van de ontvankelijkheid van de chirurgen. Hoe is het daarmee gesteld? De concurrentie in de zorg heeft een enorme push gegeven. Liepen we tot 2005 wat achter in Europa, nu staan we mee vooraan. Dit moeten we volhouden. Geef elkaar de ruimte, en zoek naar efficiëntie bij toepassing. Probeer elkaar middels protocollen niet kort te houden, maar trek samen op.

Wat is uw advies? Mijn advies aan jonge chirurgen zou zijn: omarm de oude patiënt, en focus op reparatie en herstel voor de algemene praktijk: EVAR, stenoserend vaatlijden, breuken, middenrifproblemen, bekkenbodem, incontinentie, traumatologie. Leg je toe op complexe technologie en beeldgeleide interventies, en geef niet te veel uit handen aan de interventieradiologie of MDL. Zorg dat je zelf de man/ vrouw aan de knoppen bent! Laat je niet

Professor Jean-Pierre Pierie is chirurg in het MC Leeuwarden, een van de oprichters van het LIMIS (Leeuwarden Institute for Minimal Invasive Surgery) en tevens als hoogleraar verbonden aan de faculteit Medische wetenschappen UMCG.


Zonder kennis van het verleden kunnen we niet vooruit kijken. Wat zijn de belangrijkste verworvenheden die u heeft waargenomen sinds u bent begonnen? Waarvan heeft de chirurgie het meest geprofiteerd? Als ik me beperk me tot de gastrointestinale chirurgie, dan denk ik aan de opkomst van de minimaal-invasieve chirurgie. We hebben betere apparatuur en beter beeld. 3D-beeld is nu in aankomst. Bovendien zijn de sealing devices steeds beter geworden. Een ander belangrijk punt is dat met de opkomst van simulatoren de bewustwording is gekomen dat een deel van de leercurve buiten de kliniek kan worden verkregen. Tenslotte een paar belangrijke paradigma-wijzigingen. Ik heb nog een staartje van de “oude” rectumchirurgie meegemaakt. De anatomische inzichten van het TMEprincipe en de TEM-rectumchirurgie bleken vooruitgang. Ook niet vergeten de ontwikkeling van conservatieve therapie voor ulcuslijden en IBD, die bepaalde operaties obsoleet - zoals vagotomie/HSV - hebben gemaakt. Ook dat is vooruitgang. Daarbij denk ik ook aan de uitbreiding en verbetering van neoadjuvante therapie.

Wat is uw voorspelling voor de toekomst? Verdere ontwikkeling van de minimaalinvasieve chirurgie is te verwachten. Ik verwacht dat training met simulatoren die “levensecht” zijn mogelijk zal worden. Beeldvorming (CT, MRI) en reconstructie kunnen worden ingezet voor een “generale” virtuele operatie, waarbij 3D-print van samenhang operatiegebied en afwijking van belang zal kunnen zijn. Visualisatie tijdens de operatie van de afwijkingen zal steeds verder gaan. Tenslotte zal de toekomst verdere verbetering van (neo-)adjuvante therapie brengen. Het risico van infectieziekten en resistentie wordt groter.

zullen ontstaan per aandachtsgebied, bijvoorbeeld MDL/GE-chirurgie, trauma/ ortho, etc.

Wat is uw advies? Het is belangrijk dat tijdens de opleiding al duidelijk gaat worden waar een AIOS zal kunnen gaan werken. Dit wordt makkelijker als het medisch/financieel beleid van de overheid over jaren stabiel is. Het zou dan idealiter mogelijk zijn een oudere AIOS aan te nemen, die dan doorstroomt in de betreffende vakgroep, zodat het profiel goed aansluit bij de behoefte. Nu is het andersom, er wordt eerst wat geleerd en daarna gekeken of hier vraag naar is. Een ander advies: zorg dat je iets echt goed beheerst, niet ‘van alles een beetje’.

“ZORG DAT JE IETS ECHT GOED BEHEERST, NIET VAN ALLES EEN BEETJE” Wat zijn de belangrijkste gevaren en valkuilen? We komen als chirurgen steeds later in het traject in beeld, als de conservatieve therapie faalt. Ook de inzichten m.b.t. de behandeling van diverticulitis is daar een voorbeeld van. Een gebrek aan holisten dreigt. De taak van de generalist zal elders komen te liggen, wellicht deels extramuraal. Een ander gevaar is de ‘eilandvorming’ van deelgebieden binnen de chirurgie. De klassieke maatschap Heelkunde zal waarschijnlijk verdwijnen op termijn.

Wat zal het resultaat zijn? We zullen een steeds verdere differentiatie en regionale samenwerking zien. Bovendien is er sprake van een verschuiving van indicatiegebied van chirurgie. Een deel van onze taken zal worden overgenomen door nurse-practicioners. Ik verwacht ook dat er maatschappen

Maroeska Rovers is hoogleraar Evidence Based Surgery aan de Radboud Universiteit en Medisch Centrum Nijmegen.

Zonder kennis van het verleden kunnen we niet vooruit kijken. Wat zijn de belangrijkste verworvenheden tot nu toe?


Waarvan heeft de chirurgie het meest geprofiteerd? Als niet chirurg vind ik dit een lastige vraag. Zelf begin ik mijn presentaties vaak met een filmpje van Amboise Pare (op YouTube te zien; KT), de founding father van de evidence-based surgery. Hij was de eerste die, min of meer toevallig, een experiment deed, waardoor er een andere kijk kwam op de behandeling van wondinfecties. Dit soort experimenten, waar er later in Nederland een groot aantal van zijn uitgevoerd, hebben een zeer grote bijdrage geleverd aan de gezondheidswinst en de toegenomen levensverwachtingen van de afgelopen decennia.

Wat is uw voorspelling voor de toekomst? Sinds de intrede van de minimaal invasieve chirurgie is de techniekontwikkeling snel gegaan. Zo is er nu tele-chirugie, robots, virtual reality, 3D-printing en simulatie onderwijs. Ik denk dat we over een aantal jaren met een echte robot in een MRI-omgeving kunnen opereren, gebruik makend van weefselprinting met de 3D-printer. Ik zie het als mijn taak om die technologische ontwikkeling ook kritisch te blijven volgen, want op dit moment is 50% van alle nieuwe technieken (nog) niet beter dan het bestaande alternatief. Veel van deze technieken komen nu al wel op de markt en dus betalen de overheid, ziekenhuizen, patiënten en zorgverzekeraars nu soms nog voor de verkeerde interventies.

Wat zal het resultaat zijn? Als het ons lukt, met onze unieke infrastructuur, om de krachten te bundelen en we gezamenlijk voorop kunnen lopen met het kritisch maar rechtvaardig beoordelen van nieuwe technieken met oog voor de relevantie voor de patiënt en de maatschappij, dan denk ik dat chirurgisch Nederland internationaal een toppositie in kan nemen. Dit laatste is belangrijk omdat ik denk dat de toekomst ook zal laten zien dat de landsgrenzen geen echte grenzen meer zijn, maar dat ons speelveld de hele wereld kan zijn.

Wat is uw advies? De titel van de oratie die ik samen met collega Gooszen uitgesproken heb was Het mes dat bindt. Ik zou iedereen willen uitnodigen om verder te kijken dan zijn

25

Vervolg pagina 25 chirurgisch mes lang is. Oftewel: samenwerken (met andere ziekenhuizen, andere disciplines, andere beroepsgroepen, patientenverenigingen, zorgverzekeraars, de overheid, etc.). Met de verdere ontwikkeling van het internationale digitale netwerk moeten we zorgen dat we als klein kikkerlandje straks als grote reus gezien worden in de internationale chirurgische wereld.

Wat zijn de belangrijkste gevaren en valkuilen? Financiële prikkels blijken uiteindelijk vaak de doorslag te geven, waardoor we achter onszelf aan gaan lopen en we de slag dreigen te missen.

“OP DIT MOMENT IS 50% VAN ALLE NIEUWE TECHNIEKEN (NOG) NIET BETER DAN HET BESTAANDE ALTERNATIEF” Alles wat kan, moet dat ook? Nee dus! We kunnen en moeten samen kritisch kijken wat daadwerkelijk bijdraagt aan een betere gezondheidszorg, zowel in termen van gezondheidswinst als in termen van doelmatigheid. Als we gewoon doorgaan zullen ook wij - net als de Amerikanen - 40% van ons inkomen aan de zorg uitgeven en dat is voor niemand houdbaar. Als we niet zelf het heft in handen nemen, zullen anderen dit voor ons gaan doen. De in november aangenomen wet van de EU m.b.t. het reguleren van het op de markt brengen van medical devices is daar een eerste voorbeeld van. Laten we onze krachten dus bundelen en samen op zoek gaan hoe we de zorg verder kunnen verbeteren, maar tegelijkertijd ook betaalbaar en bemensbaar houden.

Nieuwe vrienden Is de heelkunde-vakgroep of maatschap niet aan slijtage onderhevig? Is de patient-centered multidisciplinaire vakgroep binnen het focused factorydenken niet the way to go? Om dit de exploreren ging uw interviewer in gesprek met professor Gerard Dijkstra (MDL-arts, UMC Groningen), Pax Willemse (orthopedisch chirurg, MC Leeuwarden) en Martijn Meijerink (interventieradioloog, VUMC Amsterdam). Door: Johan Lange jr.

In de ongelimiteerde differentiatie- en certificeringsdrang binnen de heelkunde kan de algemeen chirurgische ochtend – en middagoverdracht zo langzamerhand wel als Kafkaiaans beschouwd worden: GE-chirurgen die glazig naar foto’s van fracturen kijken, vaatchirurgen die zich wijselijk buiten de discussie houden of die geperforeerde diverticulitis nu gespoeld of “ge-Hartmannd” moet worden, en ondertussen is de traumachirurg al lang op weg naar de gipspoli, iets wat zijn collega’s al in geen honderd jaar meer gedaan hebben. De enige bindende factor lijkt het plastic bekertje koffie bij de automaat, het touwtrekken op de Chirurgencup en de bami-cabaret-combi op de Chirurgendagen. C’est tout. En dat terwijl in het ziekenhuis twee verdiepingen hoger de afdeling MDL interessante abdominale casus op haar overdracht laat passeren, drie gangen verderop de orthopeed graag zou willen sparren met de traumachirurg over een heupprobleem en in de kelder de interventieradioloog een paar gewaagde opties voor een EVAR met de vaatchirurg zou willen bespreken.

Dat onze gemeenschappelijke overdrachten tot folklore verworden zijn, is wellicht een te edgy statement, maar zijn jullie vakgroepen ook getroffen door de differentiatiehype? Dijkstra: Absoluut! Daar waar ik nog als internist ben opgeleid, wordt de huidige MDL-AIOS al van meet aan opgevoed als MDL-er. Die ziet zichzelf heus niet als internist. En zelfs binnen de MDL zijn we al

26

volledig gedifferentieerd: ikzelf heb IBD en darmrevalidatie als speerpunt. Zit echt niet meer in slokdarmen of galwegen te loeren. Meijerink: Zoals bij ons dus. Neuroradiologen, skeletradiologen, abdominaal radiologen etcetera, dat zijn al jaren vakken apart, maar zelfs binnen mijn eigen scene, de interventieradiologie, is een en ander al opgesplitst. Mijn eigen focus ligt bijvoorbeeld op oncologische HPB-problematiek. In de dienst doe ik nog wel basale interventies en simpele vaatprothesen kan ik er nog wel inschuiven, maar als het echt moeilijk wordt, schakel ik de gedifferentieerde vasculaire interventieradioloog in. Willemse: Differentiatie is sowieso geen hype, het is al een eeuwenoud principe. Toen ver vóór Christus de oude Etrusken beschaving in Europa brachten, hadden ze bijvoorbeeld al gedifferentieerde jagers: voor herten, voor katachtigen, voor knaagdieren etcetera. Klinkt mooi, maar wat heeft dat die Etrusken nu uiteindelijk gebracht? Zijn ze er nog? Nee, differentiëren is voor diegene die niet kan opereren. Het grootste probleem in ons vak is dat je de kwaliteit en de handigheid van een arts niet goed kunt meten en dat probleem wordt heus niet opgelost met differentiatie. Meijerink: Dat laatste klopt, maar het is ontegenzeggelijk zo dat een grotere exposure de kwaliteit bevordert. Ik ben zelf een handige RFA-er geworden, omdat ik dat ontzettend vaak doe. Omdat ik gedifferentieerd ben! Willemse: Je moet alleen uitkijken dat je niet doorschiet. Straks moet je op de


kleuterschool al je vakkenpakket kiezen of krijgt een zwangere bij prenataal onderzoek al te horen dat ze een brandweermannetje of een advocate zal baren. Nu is het natuurlijk wel zo dat er binnen de orthopedie wat minder te differentiëren valt dan binnen de heelkunde, die verschillende orgaansystemen omvat. Dat is inderdaad wel heel erg divers.

Juist! Vind jij het dan niet vreemd dat de traumachirurg nog steeds een clubje vormt met de mammachirurg i.p.v. met de orthopedisch chirurg? Willemse: Is eigenlijk onlogisch. Nu is het wel zo dat de samenwerking tussen de trauma en ortho in de meeste klinieken steeds inniger wordt. In het MCL zijn we wat dat betreft best vooruitstrevend met gemeenschappelijke besprekingen en laagdrempelig ‘wandelgangoverleg’. Regelmatig opereren we samen en participeren we in de traumadienst. Deze kruisbestuiving bevalt prima. Dijkstra: Toch kan samenwerken nog altijd efficiënter en zijn multidisciplinaire besprekingen niet genoeg. Met name die wandelgang-overlegjes zijn belangrijk. En in dat kader is het eigenlijk essentieel dat je ook daadwerkelijk fysiek bij elkaar op de gang zit. Je moet elkaar continu tegen kunnen komen en makkelijk bij elkaar op de kamer komen buurten. Er is wetenschappelijk onderzoek gedaan dat als er twee verschillende afdelingen gebruikmaken van hetzelfde toilet of dezelfde koffiemachine, de synergie wordt

versterkt. Wij delen al samen de polikliniek en in dit kader denken we er in het UMCG sterk over om onze verpleegafdeling van de IBD pal naast de verpleegafdeling van de abdominale chirurgie te huisvesten, terwijl de hepatologie naast de leverchirurgie moet komen. Want met mijn focus op IBD en darmtransplantatie doe ik meer zaken met de abdominaal chirurg dan met mijn hepatologische MDL-collega. Meijerink: Zoals ik inderdaad bijna dagelijks met de lever- of thoraxchirurg op OK sta voor tumorablaties en mijn collega-radiologen met andere aandachtsgebieden vooral alleen nog op stafvergaderingen tegenkom, waar het meer over logistiek en financiën gaat dan over vakinhoudelijke zaken. De vasculaire interventieradioloog staat bijvoorbeeld ook continu met de vaatchirurg op de OK.

“MET NAME DIE WANDELGANGOVERLEGJES ZIJN BELANGRIJK” Om van de chirurg af te kijken hoe je een lies openlegt en in de toekomst het lekker helemaal zelf te kunnen… Meijerink: Hahaha… Nee, het keyword is ‘samen’, teamwork in plaats van concurrentie. Als je naar de allerbeste endovasculaire tenten in Nederland kijkt, is het eerste wat opvalt hoe symbiotisch de radioloog en chirurg daar met elkaar omgaan: ze accepteren

alles van elkaar, leren van elkaar en stimuleren elkaar. Als je dan ziet hoe goed en snel die jongens zich ontwikkelen en wat ze allemaal al kunnen… Dijkstra: Die slag moeten wij in GE-land ook kunnen slaan. Als de chirurg en de MDL-arts meer op elkaars lip zouden zitten, zouden wij ook veel sneller kunnen evolueren. Laat ons maar samen op de OK staan of op de endoscopiekamer. Neem bijvoorbeeld endoscopische mucosale resecties (EMR) die wij bij laagstadium slokdarmcarcinoom uitvoeren: als bij een lastige tumor, waar je normaliter zou neigen om het niet te reserceren, de chirurg naast je staat om in te grijpen als het misgaat, durft de MDL-er meer. De MDL-er op zijn beurt kan met een scopie op tafel de chirurg weer van dienst zijn. Die drempel is nu vaak te hoog omdat dat via een omslachtige consult-route moet en niemand zin heeft in tijdsverlies. Hoewel NOTES nog niet echt van de grond komt, is dit wel een ontwikkeling waarbij GE-chirurg en MDL-arts oog voor elkaar hebben. Dat geldt eigenlijk voor alle advanced endoscopische procedures: van behandelen van bariatrische complicaties tot het nettoyeren van pseudocysten van de pancreas. Meijerink: En wij radiologen zouden de chirurg met echografie weer enorm kunnen helpen bij laparotomieën. Ook bij lymfkliertoiletten in lastige regio’s zouden we jullie van dienst kunnen zijn. Willemse: De gunfactor speelt hierin ook een rol. Je moet durven benoemen wie waar goed en minder goed in is. In Leeuwarden hebben wij met de traumachirurgen een uitruil van schouder –en wervelchirurgie gedaan. Wij orthopeden doen nu in principe alle schouders, omdat wij van origine daar toch meer expertise in hebben, terwijl de traumachirurgen de wervels opereren, omdat zij de abdominale benadering beter beheersen. Je moet het elkaar gunnen, maar uiteindelijk is er een win-win-situatie. Het is goed voor de aantallen en het is goed voor de patiënt.

Gunnen, gunnen… klinkt leuk, maar niet als “Vrouwe Pecunia” om de hoek komt kijken.

Hoogleraar Gerard Dijkstra (MDL-arts) oreerde recentelijk over “leren van zweren bij verteren en afweren”


Dijkstra: Geld gaat steeds minder een rol spelen en zal met het DOT-systeem in de nabije toekomst geen beer meer op de weg zijn voor samenwerking. Willemse: Wellicht dat het geld-issue nog een beetje bij de oude garde een rol speelt:

27

zo hebben de chirurgen ons jaren lang buiten de SEH en acute traumachirurgie geweerd. Nu je ziet dat ook steeds meer perifere ziekenhuizen in loondienststructuren opgaan en alle specialisten min of meer hetzelfde verdienen, zoeken de chirurgen contact met de orthopeden om juist te participeren in de acute traumatologie. Waarom? Gunstigere verdeling van de dienstbelasting voor de chirurg. Ik kan me voorstellen dat de oude garde binnen de orthopedie daar wat skeptisch over is. Ikzelf en vele van mijn jonge collegae kijken daar toch positiever tegenaan. Het biedt juist opportunities en trauma is sexy. Het zou mij dan ook niet verbazen als in de nabije toekomst orthopeden en traumachirurgen tot één vakgroep of maatschap samenvloeien.

Maar binnen mijn eigen beroepsvereniging, de NVvH, proef ik juist dat het heel belangrijk is dat vaatchirurgen, oncologisch chirurgen, abdominaal chirurgen, HPB-chirurgen, kinderchirurgen en traumachirurgen één grote heelkundeclub vormen en niet opsplitsen. Vanwege het aloude esprit de corps natuurlijk, maar ook zou dat onze strategische en politieke positie binnen het ziekenhuis en binnen de maatschappij sterk houden. Dijkstra: Ik vraag mij af in hoeverre die argumentatie opgaat. Ik heb het ook meegemaakt met de afsplitsing van de MDL van het moederspecialisme interne geneeskunde en dit heeft echt niet tot politieke of strategische rampen geleid... Ik denk dat het hier vooral om sentiment gaat, met name van die eerder genoemde oude garde. Meijerink: We moeten sowieso van dat hokjesdenken af. Zoals “de internist versus de chirurg” of “de neuroloog versus de radioloog”. Integratie zal de expertise en kwaliteit verbeteren. Je kunt dan ook beter met elkaar zaken doen en het zal veel “turf-battles” schelen.

“GELIJKWAARDIGHEID BINNEN ZO'N NIEUW WERKVERBAND IS ESSENTIEEL” Okay, het wordt mij duidelijk: we moeten af van de oude zuilen in de zorg en nieuwe multidisciplinaire teams creëren. Geen chirurgische maatschap met vaat –en mammachirurg bij elkaar op schoot, maar

28

Perifeer orthopeed Pax Willemse heeft speciale interesse voor knie en schouder

dedicated teams zoals het “vaatteam” met een vaatchirurg en een interventieradioloog als maten of IBD-team met een colorectaal-chirurg en MDL-arts als vakgroepgenoten. Traumachirurgie en orthopedie zijn dus al bijna zover. In 2015 maar beginnen, heren? Meijerink: Maar dan wel eerder 2050 dan 2015… Doordat onze radiologieopleiding de eerste vier jaar nog heel breed en basaal is en je differentiatie pas in het laatste opleidingsjaar en in het daaropvolgende fellowship gestalte krijgt, zijn de jonge klaren nog niet supergespecialiseerd. Tel daarbij op de bedroevende arbeidsmarkt waarop er sowieso nauwelijks fellowships aangeboden worden en je kunt concluderen dat wij binnen de radiologie helaas jaren teruggeworpen zijn als het om differentiatie gaat. Dijkstra: Bovendien klinkt het in theorie allemaal wel mooi, maar ik pas er voor om gedegradeerd te worden tot de zaalslaaf van de chirurg. Als we samen optrekken, dan wel op basis van gelijkwaardigheid. Maar dat kan nog wel eens lastig worden: de chirurg is een macho en het gevaar dat de lieve, timide beschouwer als de MDL-arts door de chirurg ondergesneeuwd wordt, is groot. Dus die gelijkwaardigheid moet niet alleen maar als een formaliteitje gezien worden, maar in duidelijke afspraken over bijvoorbeeld zaalbezetting en supervisie goed worden geborgd.

Meijerink: Ik begrijp de angst van collega Dijkstra wel, maar wij interventieradiologen en de MDL-artsen schurken toch al redelijk tegen het chirurgoide aan. We zijn handvaardige doeners en wat meer macho dan de algemene radioloog en internist. Maar gelijkwaardigheid binnen zo’n nieuw werkverband is uiteraard essentieel. Dijkstra: En die is niet a priori gegarandeerd. In de VS zijn een vakgroepen zoals hier voorgesteld al courant bijvoorbeeld binnen de levertransplantatie: leverchirurgen en leverartsen vormen één groep. De facto komt het er helaas op neer dat de chirurg in the lead is en de leverarts als zaalarts fungeert. Geen prettig voorland, me dunkt.

Excusez, maar zijn we nu aan het terugkrabbelen? We hadden toch net consensus bereikt? We zijn toch niet bang voor “ome chirurg” als partner? Willemse: De mixed feelings van radioloog en MDL-arts zijn niet geheel ongegrond. Wij snijders hebben toch wel een aparte manier van communiceren, waarbij machogedrag en met name afzeiken-met-een-knipoogje centraal staan. De niet-snijder moet leren dat je je pas zorgen moet maken als de snijder een compliment geeft. Wat dat betreft zullen de karakters van chirurgen en orthopeden niet botsen. Wij hebben jullie immers twee jaar lang in vooropleiding meegemaakt en zijn wel opgewassen tegen het chirurgische bravoure.


Meijerink: Die gemeenschappelijke vooropleiding als bindende factor is inderdaad wel een voordeel. In Memorial Sloan Kettering is er nu een nieuwe vaatopleiding. Je volgt met zijn allen een vooropleiding van drie jaar waar zowel interventieradiologie als vaatchirurgie aan bod komt. In de jaren daarna differentieer je verder tot interventieradioloog of chirurg. In dergelijke opleidingen ligt de toekomst. Dijkstra: Kijk, dat is visie. Dat zijn spannende ontwikkelingen. Ik zou mij best een GE-opleiding kunnen voorstellen naar analoog model. Na een paar jaar word je endoscopist, hepatoloog,

colorectaal of hepatobiliair chirurg of abdominaal radioloog. Door het gemeenschappelijk voortraject kweek je natuurlijke saamhorigheid en onvoorwaardelijke gelijkwaardigheid. Ik denk dat we deze revolutionaire kar in ons landje best kunnen trekken als voorbeeld voor de

“WIJ SNIJDERS HEBBEN TOCH WEL EEN APARTE MANIER VAN COMMUNICEREN”

rest van de wereld. Als we in Nederland ergens goed in zijn, dan is het namelijk samenwerken.

Dus concluderend: een herstructurering van de huidige verzuiling binnen de medische specialismen is de juiste weg te gaan, maar zal gepaard moeten gaan met een gemeenschappelijke opleiding per indicatiegebied waarbinnen na een paar jaar weer gedifferentieerd wordt tot beschouwer, doener of iets er tussen in? Zoiets? Willemse: Zucht…. Gedifferentieerd, differentiëren… hebben we dan niets geleerd van die arme Etrusken?

Radioloog Martijn Meijerink heeft interventionele oncologie als een van zijn speerpunten


29

“Alle patiënten hebben onze mobiele nummers, dus we zijn altijd bereikbaar” Na zeven jaar in Spanje te hebben gewoond en gewerkt, startte chirurg Charlotte Deen in 2010 samen met haar echtgenoot de Proctos Kliniek. Waarom zette ze deze stap? En waarom koos zij juist voor de proctologie? “Je kunt beter van A tot Z weten en van G tot K behandelen, dan andersom.” Door: Victor Kammeijer

In de zomer van 2009 besloten Charlotte Deen en haar man om met hun gezin terug te gaan naar Nederland. In Spanje had ze zich gespecialiseerd in de proctologie en bekkenbodemaandoeningen, had inmiddels haar eigen praktijk en werkte ook als verantwoordelijke voor de proctologie en bekkenbodem in het Hospital Clinico en het Hospital Quiron in Barcelona, samen met Antonio de Lacy.

Charlotte vond dat alles wat ze had bijgeleerd een enorme meerwaarde had bij de behandeling van de patiënten, zodat ze haar specialisatie graag voort wilde zetten. Dat bleek echter binnen een regulier ziekenhuis in Nederland niet mogelijk. Ze had het geluk dat haar echtgenoot met de zakelijke kant kon helpen en zo zijn ze samen een eigen centrum gestart: de Proctos Kliniek.

Waarom koos je als chirurg specifiek voor de proctologie? Ik vind het een uitdagend deelspecialisme, omdat er nog zo veel te verbeteren valt voor de patiënten en omdat het chirurgisch-technisch secuur werken is. Het is een vak waarbij je moet blijven nadenken. In de interactie met de patiënt komen vele facetten aan bod: van psychologie tot neurofysiologie, van chirurgisch tot

Charlotte Deen

30


Cartoon functioneel denken. De anus is een ongelooflijk belangrijk onderdeel van de mens. Geen mens wil toch incontinent eindigen? Nu de techniek inmiddels zo ver gevorderd is dat we het leven van mensen met kanker vaak kunnen redden danwel verlengen, komt het belang van de kwaliteit van leven na ‘overleving’ onherroepelijk aan de orde. En daar valt nog veel te verbeteren.

Werken jullie bewust met alleen vrouwelijke chirurgen? Is de proctologie meer een ‘vrouwelijk’ specialisme? Nee helemaal niet. Het is toeval want er waren gewoon meer vrouwelijke kandidaten. Het zijn stuk voor stuk ongelooflijk bevlogen, uitstekende chirurgen, hongerig naar nieuwe ontwikkelingen en altijd op zoek naar verbetering. Toch zou een man in het kippenhok niet verkeerd zijn. Misschien dat de proctologie vrouwen meer aanspreekt omdat vrouwen vaak al op jongere leeftijd zelf geconfronteerd worden met klachten (door de partus). Of misschien hebben mannelijke collega’s meer moeite om zich te focussen. Wellicht zien vrouwelijke collega’s meer uitdaging in het gebruik van gesprekstechnieken dan mannen, en ‘klussen’ de laatsten liever, al geloof ik nooit zo in clichés. Het blijft een beetje gissen. Bij benigne aandoeningen is het erg belangrijk om de ‘echte’ zorgvraag boven tafel te krijgen, om onder- en overbehandeling te voorkomen. Wij dokters kunnen tenslotte alleen maar proberen om iets toe te voegen aan de kwaliteit van leven. Maar dat vergt wel wat van je als je het gesprek met de patient aangaat. Het is onacceptabel als iemand met klachten van aambeien komt en de rest van zijn leven incontinent is door de ingreep. Dat zou ik mezelf nooit vergeven.

Is het werken in een kliniek als die van jullie beter te combineren met een privéleven (lees: gezin) dan het werken in een maatschap in een groter ziekenhuis? Ik weet het, een stereotype vraag, maar het is nu eenmaal zo dat dat soort zaken vaker voor vrouwen een doorslaggevende factor lijkt. Inderdaad een stereotype vraag waarin al een aantal aannames verborgen zitten. De werkdruk wordt mijns inziens met name bepaald door de negatieve energie die je van je werk krijgt en minder door het aantal uren dat je werkt. Dus een moeilijke vraag om eenduidig antwoord op te geven. We werken niet minder hard dan

in het ziekenhuis. De zorg is planbaarder, maar ook wij hebben met spoedgevallen te maken. Doordat we veel kennis hebben van de aandoeningen die we behandelen, weten we beter hoe we complicaties kunnen voorkomen en herkennen we ze eerder. Zo bellen we op vrijdag alle patienten die in die week geopereerd zijn om vragen te beantwoorden en te zorgen dat ze voldoende pijn- en/of laxeermedicatie hebben. Alle patiënten hebben onze mobiele nummers, dus we zijn altijd bereikbaar. Dat zou in een ziekenhuis ondenkbaar zijn. Een ander voordeel is misschien wel dat je werk en privé minder hoeft te scheiden. Dus werken vanuit huis aan administratie of bijvoorbeeld het nabellen van patiënten, kun je in de avonduren doen als de kinderen in bed liggen. Maar er zitten nog steeds te weinig uren in een dag en te weinig dagen in een week om alle projecten en ideeën die er zijn uit te werken en op te volgen!

misschien. Ik denk dat zeker niet alles wat we in de opleiding hebben geleerd, nuttig is, maar toch is het antwoord: ja. Wij zijn van mening dat onze opleiding tot chirurg heel erg nuttig is om de patiënt holistisch te kunnen behandelen en er dus niet een geïsoleerd probleem van de anus van te maken. Het voordeel van een chirurgische vooropleiding is dat je de patiënt van begin (conservatief ) tot het eind (operatief ) kunt behandelen. Het nadeel is dat de opleiding tot chirurg te eenzijdig is: er wordt te mechanisch gedacht, er is te weinig kennis over de conservatieve behandelingen en functionele klachten. Je moet ook leren wanneer je niet moet opereren. Enkele maanden geleden pleitten wij in Medisch Contact dan ook voor een aparte opleiding tot proctoloog. Of misschien moet het wel een pelviperineoloog zijn, die ook het voorste en het middelste compartiment behandelt. Je kunt beter van A tot Z weten en van G tot K behandelen, dan andersom.

Was het wel noodzakelijk de jarenlange opleiding heelkunde te volgen voor wat jullie nu doen? Is het niet een beetje zonde? Had het ook anders gekund?

Is het niet een beetje saai om je te richten op één gebied? Of is dat juist prettig?

Grappige vraag die wel vaker gesteld is. Vanuit het perspectief en de kennis van de algemeen chirurg ook wel logisch


Het is absoluut niet saai! Ik denk dat de proctologie veel te licht wordt opgevat. Het blijft ons verbazen dat er bijvoorbeeld voor de peri-anale fistel nog steeds niet de perfecte behandeling is, terwijl het

31

Vervolg pagina 31 een eeuwenoud probleem is. Dat de rectovaginale fistel nog steeds voorkomt in Nederland en vaak ook pas te laat wordt erkend. Wij opereren deze patiënten met regelmaat en iedere patiënt komt weer met een hartverscheurend verhaal. Dat er over fecale incontinentie nog veel te weinig wordt gepraat en dat mensen er onterecht te lang mee blijven lopen, terwijl er misschien wel iets eenvoudigs aan te doen is. Of ze worden niet doorverwezen door de huisarts omdat er te weinig kennis is over wat er allemaal kan. Het is dus inderdaad erg prettig om je te kunnen bezighouden met het structureel verbeteren van de zorg voor deze patiënten en niet alleen met brandjes blussen.

Vind je dat er voor elk gebied een themakliniek moet komen? Is het dan nog wel overzichtelijk voor de patiënt? Ik denk dat de zorg anders ingericht moet worden. We zouden patiënten meer klachtgericht dan orgaangericht moeten behandelen. Er moet ook beter naar de patiënt geluisterd worden. Het lijkt wel of niemand daar meer tijd voor heeft! En dat creëert een perpetuum mobile van inefficiënte zorg en een patiënt die nooit het antwoord heeft gekregen op zijn of haar vraag en blijft komen. Daar moeten we echt voor uitkijken. Of dat allemaal in focusklinieken moet, zou ik niet willen beweren. Veel van de huidige focusklinieken zijn vanuit een andere filosofie gestart, namelijk dat laagcomplexe, hoogvolume zorg makkelijker en goedkoper buiten het ziekenhuis georganiseerd kan worden. Wij doen laag- en hoogcomplex, dus in die zin zijn we anders. Ik zou de ziekenhuizen uit willen dagen om hun zorgproces zo in te richten zoals wij dat doen. Altijd weer met dezelfde gedachte namelijk: hoe kunnen we de patiënt sneller beter maken. Ik geloof niet dat het onoverzichtelijk wordt voor hen. Patiënten vinden het erg fijn om behandeld te worden door iemand die gespecialiseerd is. Als je uitlegt waarom je iemand doorverwijst, zullen ze dat hooguit jammer vinden.

32

“Ziekenhuizen kunnen nog veel leren van de aanpak van ZBC’s” Een paar jaar geleden besloot chirurg Allan Vafi het regionale ziekenhuis waar hij werkte te verlaten om samen met een collega een themakliniek op te zetten. Waarom zette hij deze stap? En hoe vergaat het hem nu? “Het is opvallend hoe patiënten de persoonlijke aandacht waarderen.” Door: Victor Kammeijer

Na 26 jaar algemene chirurgie en vaatchirurgie in een regionaal ziekenhuis, vond Allan Vafi het een uitdaging om iets geheel nieuws te beginnen. Samen met een collegavaatchirurg zette hij een spataderkliniek op. De uitdaging zat voor hem zowel in het vaktechnische als in het bedrijfsmatige. Ook het verder uitbouwen van het format binnen een landelijke keten (Dermicis klinieken) gaf en geeft hem nog steeds veel voldoening.

Welke operaties doe je daar? Hoe is het werken in een dergelijke kliniek in vergelijking met het werken in een maatschap in het regionale ziekenhuis?

patiëntentevredenheid, die voor mij allemaal meerwaarde hebben.

Zijn jullie patiënten dan zoveel tevredener? Het is opvallend hoe patiënten de persoonlijke aandacht waarderen. Dat blijkt ook uit de enquêtes. Er is in de kliniek ook meer tijd voor de patiënt, die niet, zoals het in het ziekenhuis meestal gaat, zich een hinderlijke onderbreking van de werkzaamheden voelt. Het heeft te maken met bedrijfscultuur. Ik heb het werken in beide situaties goed kunnen vergelijken.

Ik doe endoveneuze thermo-ablatieve ingrepen, zoals EVLT-laser en RFA. Het werken in deze setting is erg prettig en bovendien beter te combineren met een privéleven. Er heerst minder negatieve stress, ik ben minder geblokkeerd door de reactieve cultuur in het grotere ziekenhuis, hoef minder zinloos te vergaderen en er is minder gebrek aan besluitvorming en voortgang.

Is het niet een beetje saai om je te richten op één gebied? Of vind je dat juist prettig? De problematiek rond de veneuze insufficientie is dermate breed dat ik het allerminst als saai ervaar. Ik vind het prettig om mij op één gebied te superspecialiseren en dat dan ook ‘state of art’ uit te voeren. Daarbij komen ook de andere aspecten als bedrijfsvoering, marketing, innovatie en

Allan Vafi


Was het dan wel noodzakelijk de jarenlange opleiding heelkunde te volgen voor wat je nu doet? Nee, voor deze werkzaamheden had de opleiding natuurlijk korter gekund, hoewel ik van mening ben dat ook deze ingrepen door een arts dienen te geschieden. Patiënten, en dan met name degenen die zelf werkzaam zijn in de gezondheidszorg (!), blijken ook hierop te selecteren. Ik heb 26 jaar ‘plezier’ gehad aan mijn jarenlange opleiding heelkunde, dus ik ervaar het niet als ‘zonde’ (wat echt een typisch Nederlandse karakterisering is). Mijn uitdaging zit niet alleen in het perfectioneren van de diagnostiek en behandeling van een specifieke patiëntencategorie, maar met name in de tactische en strategische aspecten van bedrijfsvoering in de huidige gezondheidszorg. Om dit ook professioneel te kunnen oppakken, volg ik op dit moment een MBA-opleiding.

Vind je dat er voor elk gebied een themakliniek moet komen? Dat niet perse. De verschillende gebieden zouden wel meer thematisch kunnen worden opgezet, zonder dat daar aparte klinieken voor zouden moeten komen. Ziekenhuizen kunnen nog veel leren van de thematische aanpak van ZBC’s. Vaak wordt verweten dat themaklinieken de krenten uit de pap halen, terwijl de ziekenhuizen hun eigen krenten niet eens in beeld brengen.

“Ik heb drie seconden getwijfeld” Niet ver van de plek waar het TV-programma Utopia wordt opgenomen, heeft chirurg Jan van Bodegom zijn eigen utopie gerealiseerd: het Alexander Monro Borstkankerziekenhuis, het eerste gespecialiseerde borstkankerziekenhuis van Nederland. Waarom nam hij dit initiatief? En wat vindt hij van de kritiek? “Ik heb maar één belang en dat is de patiënt.” Door: Hidde Kroon

Het Alexander Monro Borstkankerziekenhuis te Bilthoven heeft sinds een jaar zijn deuren geopend en in maart al zijn duizendste nieuwe patiënt verwelkomd. Van Bodegom is trots en ervan overtuigd dat dit dé manier is om de beste zorg te leveren. “Ik stoorde mij als chirurg al

geruime tijd aan de vele belangen die prevaleerden boven die van de patiënt. Steeds meer lijstjes van de inspectie en zorgverzekeraars en dus weer meer vergaderen. Patiëntendossiers werden hamerstukken. Ik vond dat geen kwaliteit en haalde geen voldoening meer uit mijn werk.”

Is wat jij doet de toekomst van de chirurgie? Ziekenhuizen gaan regionaal samenwerken, onderling maar ook met themaklinieken. Ook zouden ziekenhuizen eigen themaklinieken kunnen gaan opzetten. Vanuit de nieuwe ‘2015’ samenwerkingsvormen die medisch specialistencollectieven met het ziekenhuis aangaan, zullen medisch specialisten op meerdere locaties werkzaam zijn. Ik zou me kunnen voorstellen dat ik binnen een specialistencollectief verantwoordelijk ben voor de veneuze vaatchirurgie en qua medische werkzaamheden en management hetzelfde doe wat ik nu doe, mogelijk ook daar gecentreerd in een aparte veneuze kliniek.

Jan van Bodegom


33

Iedereen wil het Toen Van Bodegom tijdens de AO-cursus met snowboarden knieletsel opliep, was hij drie maanden uit de running en kwam hij op het idee van een borstkankerziekenhuis met maar één belang: de patiënt. “Ik ontwikkelde samen met een bedrijfskundige het plan, letterlijk aan de keukentafel, met steeds meer input van experts vanuit andere gebieden. Na verloop van tijd kwamen we tot de conclusie dat het plan goed te realiseren was: hoog volume zorg met geprotocolleerde diagnostiek en behandeling. Door de dedicated manier van werken weet je wanneer je van het protocol kunt of moet afwijken. Ik verkocht de helft van mijn praktijk en ging aan het werk met het plan. In die periode kwam ik tot de conclusie dat de patiënt het wilde, de dokter het wilde en de verzekeraar het wilde. Eigenlijk was er niemand die het niet wilde, alleen kwam niemand onder de bureaucratie van het ziekenhuis uit. Tot nu.” In de zes jaar die het duurde om het ziekenhuis neer te zetten, twijfelde Van Bodegom slechts één keer: “Precies drie seconden toen na een jaar onderhandelen een potentiële financier een dag voor het tekenen van het contract afbelde. Dat was op het hoogtepunt van de crisis. Uiteindelijk is het toch gelukt de financiën rond te krijgen door het oprichten van een investeringsmaatschappij. Mensen doen mee om allerlei redenen, vaak zijn het persoonlijke verhalen van ervaringen met kanker en vanuit een overtuiging dat de zorg beter kan en moet in Nederland. Een bank financierde de rest.”

Patiënt centraal Bij binnenkomst word je meteen verwelkomd door een gastvrouw. Van Bodegom: “Hier geen balies, je bent dan wel patiënt, maar we willen je het gevoel geven dat het je hier aan niets ontbreekt. Om erachter te komen wat de patiënt wil, heb ik in 100 interviews gevraagd hoe patiënten zelf de borstkankerzorg zouden willen zien. Dit gebouw is daar een resultaat van, maar ook onze korte doorlooptijden. Daarna heb ik met zorgprofessionals een plan gemaakt om een ziekenhuis neer te zetten waar de professional graag werkt. Het grappige is: de patiënt en de professional willen

34

hetzelfde: een ziekenhuis met de patiënt centraal. Het gaat hier niet om wat gemakkelijk is voor de dokter, maar om wat gemakkelijk is voor de patiënt.” Van Bodegom vindt dat ze daar goed in zijn geslaagd. Hun polikliniek is volledig multidisciplinair met na elk dagdeel een MDO waar de patiënt deel uitmaakt van het behandelteam. Alle specialismen (inclusief radiotherapeut, plastisch chirurg en klinisch geneticus) en ondersteunenden (mammacare verpleegkundige, fysiotherapeut en psycholoog) die zich met borstkankerzorg bezighouden, zijn in het ziekenhuis werkzaam. Daarnaast hebben ze moderne beeldvormingsmogelijkheden, waaronder een 3 tesla MRI en een nucleair laboratorium. Voor zaken die ze niet in huis hebben, zijn er contracten met andere ziekenhuizen. “Wat we hier hebben neergezet had natuurlijk ook gedaan kunnen worden

Critici Van Bodegom snapt dat z’n nieuwe initiatief ook op kritiek stuit bij collega’s. “Maar als vooraanstaande chirurgen zeggen dat borstkankerzorg hier niet thuis hoort, vind ik dat zorgelijk. Zij zouden als voorvechters van de dubbelblinde bewijsvorming dit principe ook moeten toepassen als ze oordelen over onze werkwijze. Ik heb mijn collegae meerdere malen uitgenodigd om eens te komen kijken en dat doe ik bijgaand nog eens: iedereen is van harte welkom. Vorm je daarna gerust een mening. Op dit moment verrichten we onze eerste kwaliteitsanalyse. De cijfers doen ons verteld staan: We doen het beter dan verwacht. Zes weken na onze opening zijn we ZKNgecertificeerd (de NIAZ voor zelfstandige klinieken): drie inspecteurs vonden in een week doorspitten van al onze systemen, protocollen en faciliteiten, slechts één ding: bij drie werknemers stond in

“ALS VOORAANSTAANDE CHIRURGEN ZEGGEN DAT BORSTKANKERZORG HIER NIET THUIS HOORT, VIND IK DAT ZORGELIJK” op het terrein van een ziekenhuis, maar dan prevaleert de logistiek vaak boven het patiëntenbelang.”

Trots “De patiënt kan binnen een uur bij ons terecht en binnen een dag hebben we een behandelplan na multidisciplinair overleg. Ons doel is de onzekerheid bij de patiënt zo snel mogelijk weg te nemen. Ik heb alle trajecten voor de borstkankerzorg geanalyseerd en weet precies hoeveel tijd je waaraan kunt besteden en hoeveel het kost. Zo kunnen wij efficiënt werken én veel tijd aan de patiënt besteden. We hebben een kleine organisatie waarin iedereen volledig gefocused is op borstkankerzorg. Bij ons zit de backoffice in een transparante ruimte en niet in een apart gebouw. Zo houdt iedereen contact met elkaar en vooral met de patiënt. Daarbij ontwikkelen we ons snel: we doen mee aan zeven studies en zijn er zelf een aan het opzetten. Ons doel is dat uiteindelijk 50% van onze patiënten wordt geïncludeerd in een studie. Verder zijn we in onderhandeling over interessante samenwerkingen met gevestigde ziekenhuizen. Het gaat snel.”

hun personeelsdossier geen vermelding van hun hepatitis B vaccinatiestatus. Natuurlijk was dit binnen een dag opgelost, maar dan weet je wat het niveau is waarop wij geïnspecteerd worden.” Ook de inspectie is inmiddels al twee keer langs geweest. De voornaamste kritiek was dat er geen klok hing op de holding. Van Bodegom: “We hebben daarnaast de kwaliteitsvisitaties van de heelkunde, anesthesie en plastische chirurgie al langs gehad, voldoen aan alle SONCOSnormen en de normen voor ziekenhuizen én zelfstandige klinieken. In elk ander ziekenhuis is het eerder regel dan uitzondering dat er wel ergens een protocol niet up to date is. Als dat bij ons gebeurt, staat het in de krant. Geen enkel ziekenhuis wordt zo onder de loep genomen, maar dat geeft niet, want het houdt ons scherp en we worden er alleen maar beter van.”

Uniek Volgens Van Bodegom is wat ze hebben neergezet, uniek in de wereld. “We zijn volledig onafhankelijk. Niet dat het niet moeilijk was, het vergt alleen veel tijd en


wel bij de visie van ons ziekenhuis past. In het selecteren van personeel gaat veel tijd en geld zitten, want onze mensen, dat is de ‘key issue’ hier. Maar ik heb een geweldig team kunnen samenstellen met zeer gemotiveerde professionals die de beste zorg voor borstkankerpatiënten willen neerzetten. Iedereen die hier werkt is uit zijn gouden kooi gestapt en het avontuur aangegaan met de overtuiging dat we hier iets goeds doen. We willen de kritische collega’s bewijzen dat het kan. En of het werkt? Ik heb net het 75ste arbeidscontract getekend en we hebben een vacature voor een derde mammachirurg.”

Een kamer in het Alexander Monro Borstkankerziekenhuis

De receptie

doorzettingsvermogen. Nu we operationeel zijn, krijgen we veel verzoeken van verschillende medici die willen komen kijken. Dit format is namelijk net zo goed toe te passen op bijvoorbeeld een prostaat-, GEof traumaziekenhuis. En zelfs vanuit het buitenland is er aandacht voor ons ziekenhuis. Er zijn al delegaties langs geweest uit Spanje, de V.S. en zelfs China.” Aan ambities dus geen gebrek. Van Bodegom: “We willen aan zoveel mogelijk patiënten aantoonbaar betere borstkankerzorg leveren; alleen dan hebben we bestaansrecht. Ons doel is per jaar 2000 nieuwe patiënten met borstkanker te

behandelen. Zonder te groot te worden, anders verlies je uit het oog waarvoor je het ook al weer doet. Patiënten uit het hele land komen hier, zij zijn onze beste ambassadeurs. We zijn door alle zorgverzekeraars gecontracteerd en leveren verzekerde zorg: alle patiënten zijn welkom. Dat het klopt, blijkt misschien wel het meest uit onze patiëntenwaardering: zij beoordelen ons gemiddeld met een 9,5!”

Een avontuur “Ook professionals willen hier graag werken. Selectie gebeurt op basis van een gesprek en na advies van een werving- en selectiebureau dat beoordeelt of iemand


35

jaar 3,6 miljoen patiënten*

Bedankt voor uw vertrouwen

* wereldwijd, data onfile TAKEDA

WWW.TAKEDA.NL WWW.ESURGE.NL

De tuchtzaak

Schrijft eer u bedrijft Dat niet alleen communicatie erg belangrijk is in het medisch handelen, maar dat ook het documenteren ervan essentieel is, wordt duidelijk in onderstaande leerzame casus. Door: Sarah Woltz

De familie van een 54-jarige patiënt – zijn moeder, twee zoons en zwager – klagen de behandelend chirurg aan na het overlijden van hun familielid. De patiënt had diabetes en had in het verleden al een bovenbeenamputatie rechts en een onderbeenamputatie links moeten ondergaan. Nu wordt hij weer opgenomen en overlijdt uiteindelijk. Dit zijn de feiten. De chirurg is voor het eerst betrokken bij patiënt ruim een week na amputatie van diens linker bovenbeen – patiënt heeft nu dus twee bovenbeenamputaties. Hij constateert dat de man over zijn hele lichaam opengekrabde wondjes heeft die er kennelijk geïnfecteerd uitzien, want hij schrijft antibiotica voor. Twee dagen later ziet hij dat de stomp beginnende huidnecrose vertoont aan de laterale zijde. De plek wordt afgetekend om eventuele progressie te kunnen monitoren. In de dagen die volgen wordt de patiënt onder verantwoordelijkheid van derden naar de IC overgeplaatst vanwege

algehele achteruitgang en shock. Twee dagen hierna is de beklaagde chirurg voor het eerst weer betrokken bij patient. Na multidisciplinair overleg wordt besloten om de patiënt voor te stellen de stomp te nettoyeren en deze in te korten. De man stemt in, maar geeft aan alleen nog te willen leven als hij na de operatie nog in een rolstoel kan zitten. Zo niet, dan weigert hij verdere behandeling. Dit alles wordt door de intensivist ook met de broer van patiënt besproken. Tijdens de operatie die volgt – drie weken na amputatie, een week na de eerste tekenen van necrose - blijkt dat er zodanige uitbreiding van gangreen is dat alleen nog een exarticulatie in de heup een definitieve oplossing zou kunnen bieden. Omdat dit niet strookt met de vooraf besproken wens van de patiënt, wordt besloten de ingreep af te breken. Er volgt een gesprek tussen de chirurg, intensivist en de zwager van patiënt (patiënt zelf is nog gesedeerd), waarbij in goed overleg wordt besloten van verdere


behandeling af te zien. Patiënt overlijdt niet lang daarna. De klacht van de familie is tweeledig; zij menen dat de chirurg eerder de noodzakelijke laatste operatie had moeten verrichten. Daarnaast vinden zij dat de chirurg ten onrechte geen contact heeft onderhouden met de zwager van patiënt, zijn wettelijk vertegenwoordiger. Het College bepaalt dat het eerste deel van de klacht ongegrond is. Zij meent dat terughoudendheid verdedigbaar was, omdat behoud van de stomp essentieel was gezien de wens van patiënt om nog goed in een rolstoel te kunnen zitten. Bovendien is het niet zeker dat een plekje necrose altijd uitbreidt en was het dus terecht om demarcatie af te wachten. Rond de IC-opname was de chirurg niet in het ziekenhuis aanwezig. Of bij die acute achteruitgang operatief ingegrepen had moeten worden, is hier dus niet van belang. Voor de beoordeling van het tweede deel van de klacht – te weinig communicatie

37

Beroepsbelangen Vervolg pagina 37 met de contactpersoon – wordt vooropgesteld dat de chirurg primair met de patiënt moet communiceren. Pas als dit niet mogelijk is, dient met de contactpersoon overlegd te worden. Uit het dossier blijkt dat patiënt bij opname aanvankelijk hallucineerde, maar dat hier later geen sprake meer van was en dat patiënt naar buiten ging om te roken. Ook de intensivist beschrijft zinvol met de patiënt te hebben gesproken. Kortom, ook het tweede deel van de klacht wordt eveneens ongegrond verklaard. Nu komt echter de crux: tijdens de behandeling van de klacht heeft het College alle gegevens verzameld, en daaruit geconcludeerd dat de verslaglegging van de chirurg onvoldoende is geweest. Meerdere gesprekken die hij met zijn patiënt heeft gehad, staan niet genoteerd, en de notities van de chirurg die er zijn, zijn zodanig weinigzeggend en vaag, dat er weinig uit opgemaakt kan worden. De precieze wensen van de patiënt over verdere behandeling staan nergens in de chirurgische status genoteerd. Er blijkt dat de chirurg de conclusies die hij met patiënt heeft bereikt, onvoldoende aan zijn opvolgers heeft doorgegeven. Het College concludeert dat de klachten van de eisers ongegrond zijn, maar dat de chirurg de gang van zaken in ernstige mate onvoldoende heeft vastgelegd, en geeft hem daarom een waarschuwing.

38

Aandacht voor de senior specialist Recentelijk hebben de NIV, de NVvH en de NVA de samenwerking opgezocht en een enquête uitgezet over leeftijdsgebonden klachten en werk onder medisch specialisten tussen de 50 en 65 jaar. In dit artikel worden de meest in het oog springende resultaten van de enquête weergegeven. Stefan Roskam, beleidsadviseur NVvH; Marjolijn Verstegen, beleidsadviseur NIV; Ronald Hortensius, beleidsadviseur NVA

Het onderwerp ‘leeftijdsgebonden klachten en werk’ staat bij alle drie de wetenschappelijke verenigingen op de agenda omdat de medisch specialist steeds langer doorwerkt. Het is voor de beroepsgroep van belang dat de specialist de pensioengerechtigde leeftijd fit en gezond behaalt en bovendien de eventuele afname van vaardigheden door leeftijdsgebonden klachten niet ten koste gaat van de kwaliteit van de patiëntenzorg. De hoge respons van 65% en de vele reacties bevestigen dat het onderwerp leeft en aandacht behoeft. Een respondent:

Ik juich het toe dat hier aandacht aan wordt besteed, er rust nog een taboe op.

Expertise ontwikkeling is hard nodig, zeker nu we langer door mogen werken, wat velen ook graag willen (ik ook als het me gegeven is). Iets minder dan de helft ervaart geen leeftijdsgebonden klachten Er is geen significant onderscheid tussen de drie specialismen in de ervaring van leeftijdsgebonden klachten. Daarnaast blijken medisch specialisten in loondienstverband even vaak klachten te ervaren als vrijgevestigde medisch specialisten. Wel blijken vrouwen vaker klachten te ervaren dan mannen. Opvallend is echter dat er geen verschil


In deze enquête is het begrip ‘leeftijdsgebonden klachten’ breder gedefinieerd. Stress en vermoeidheid zijn bijvoorbeeld ook meegenomen. Juist dít blijken de klachten te zijn die het meeste invloed hebben op het uitvoeren van de werkzaamheden. De medisch specialisten ervaren de veranderende organisatie als de grootste bron van stress. Daarnaast blijkt dat ook de dienstfrequentie, dienstintensiteit, lange werkdagen en werkdruk een grote invloed hebben op het ontstaan of verergeren van de ervaren klachten. Een respondent: “diensten en administratieve

rompslomp zijn de grootste boosdoeners”. Leeftijdsgebonden klachten kunnen leiden tot voortijdig beëindigen werkzaamheden In welke mate hebben de onderstaande leeftijdsgebonden klachten impact op het uitvoeren van uw werkzaamheden? (1=geen impact, 5=veel impact) 3

2.5

2 Anesthesioloog Internist Chirurg Average

1.5

1

0.5

Alle overige reacties

“Ik ben pas 50, maar zie het niet zitten om tot mijn 67e door te werken, niet alleen voor mijzelf , maar vooral voor de patiënten. Helaas zie ik dit ook vaak

Verminderde conditie

Een derde van de medisch specialisten die klachten ervaren geeft aan dat deze invloed hebben op zowel technische als klinische vaardigheden. Een respondent:

Verminderd gehoor

tussen mannen en vrouwen is aangetroffen wat betreft de aard van de klachten en de impact van deze klachten op het werk.

Afnemende visus

Trillende handen

Angst (bijvoorbeeld faalangst)

Vermoeidheid

Concentratieverlies

Stress

Gewrichtspijn

Rug-en nekklachten

0

bij oudere collegae gebeuren, enkel jaren vóór hun pensioen. De meesten willen dat echter niet toegeven.” Internisten geven aan dat vaardigheden minder vaak (5% ) worden beïnvloed door de ervaren klachten. Waarschijnlijk is dit te verklaren doordat de interne geneeskunde een beschouwend vak is, waarbij het aantal verrichtingen minimaal zijn, dit in tegenstelling tot de heelkunde en in mindere mate de anesthesiologie.


Althans, dit zegt een derde van de medisch specialisten die klachten ervaart. Een respondent: “Dit werk is te zwaar, zowel fysiek als mentaal, om tot je 67 voor de volle 100% vol te kunnen houden. De diensten maken het fysiek heel zwaar. Het herstellen van de steeds terugkerende ‘jetlag’ wordt steeds moeilijker”. Reductie van de dienstfrequentie of meer herstel na diensten worden gezien als de belangrijkste maatregelen om gezond en fit de pensioengerechtigde leeftijd te bereiken. Ook het verkorten van de werkweek of meer verlofdagen zouden hier een positieve bijdrage aan leveren. Medisch specialisten die aangeven dat hun vaardigheden negatief worden beïnvloed door hun klachten verwachten een groter effect van bovengenoemde maatregelen. Van de respondenten geeft 45% echter aan dat binnen hun maatschap/ vakgroep geen leeftijdsgebonden maatregelen beschikbaar zijn of dat deze niet bespreekbaar zijn. In vrije vestiging is dit percentage 54 %. Nog opvallender is echter dat 32 % van de specialisten in loondienstverband aangeven dat binnen hun vakgroep leeftijdsgebonden maatregelen niet bespreekbaar zijn. Medisch specialisten in loondienst kunnen echter terugvallen op de cao (AMS of UMC). Medisch specialisten in vrije vestiging dienen dit binnen de maatschap gezamenlijk op te lossen, wat directe

39

Wat is de bron van uw klachten? 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0

consequenties heeft op de organisatie van de maatschap. Ook zien we per specialisme niveauverschillen in de maatregelen die beschikbaar zijn.

Plezier in het werk Anesthesioloog

ns Di tfre en q u La stin en ng te tie e w ns er itei kd t Ge ag es W en te e l r Ve ij k ra Fy ke dru nd s be k er iek las en e b tin de el g or ast ga in T nis g To en M hui tati em on ssi e en dig tua de e p tie sp at ec ien ia lis t at ie

Internist

Di e

Chirurg

Welke leeftijdsgebonden maatregelen zijn in uw maatschap/vakgroep al beschikbaar?

Bij de vraag “Hoe beleeft u uw werk ten opzichte van 20 jaar geleden?” heeft 70% van de respondenten aangegeven met evenveel of meer plezier naar hun werk te gaan. Echter, 53% van de medisch specialisten die aangeven dat ze leeftijdsgebonden klachten ervaren gaan met minder plezier naar hun werk. Ongeacht de leeftijd moeten we natuurlijk voorkómen dat medisch specialisten met minder plezier naar hun werk gaan. Of nog erger: vroegtijdig moeten stoppen met het uitoefenen van hun beroep. De NIV, NVvH en NVA zullen gezamenlijk in een werkgroep de mogelijkheden onderzoeken om hier een bijdrage aan te leveren. Wilt u reageren op dit artikel, dan kunt u uw reactie sturen naar [email protected]

60%

40%

A Anesthesioloog Intenist Chirurg

20%

Alle overige reacties

Coaching

Aanpassen faciliteiten ergonomie

Meer managementtaken / onderwijs

Meer poli, minder OK

minder poli’s

Extra verlofdagen

Verkorten werkweek / parttime Meer herstel na diensten / vrij na diensten

Reductie dienstenfrequentie Geen maatregelen / niet bespreekbaar

0%

Kerngegevens enquête Geënquêteerde:

1600 internisten, anesthesiologen en chirurgen tussen de 50 en 65 jaar

Respondenten:

1037 (65% respons)

Geslacht:

man

vrouw

22%

Specialisme:

Internisten 41%

anesthesisten

38 %

Werkzaam:

loondienst

vrije vestiging

60%

40

78% 40%

chirurgen

21%

Aandacht voor de senior specialist Belangrijk is dat het onderwerp binnen de maatschapen/vakgroepen bespreekbaar is en dat gezamenlijk wordt gekeken naar mogelijkheden om fit en gezond de pensioengerechtigde leeftijd te behalen. De volgende adviezen kunnen hierbij behulpzaam zijn: Zet het onderwerp werkbelasting op de agenda van de maatschap/ vakgroep. Doe aan lange termijn carrière planning Trek tijdig aan de bel bij het ontstaan van klachten Onderzoek de mogelijkheden voor coaching Zorg voor een goede leeftijdsopbouw van de maatschap Heb aandacht voor preventieve maatregelen zoals bijvoorbeeld ergonomie


Kwaliteit

“De kracht van visiteren is het voortdurend evalueren van de manier van visiteren” Professor Theo Wiggers heeft zich de afgelopen jaren beziggehouden met de professionalisering van de kwaliteitsvisitatie. Hij vertelt kort wat er is verbeterd. Kunt u iets vertellen over het project Professionalisering Kwaliteitsvisitatie? De manier waarop wij de kwaliteitsvisitaties jaren lang gedaan hebben was vooral kwalitatief, maar we konden slecht uniformiteit bereiken in wat wel en niet goed was. Dat was ons grootste probleem. Dit in combinatie met hoe je dit moest waarderen en wat voor advies je erover moest geven.

Wat hebben jullie verbeterd? We hebben geprobeerd om een andere manier van visiteren te introduceren, gebaseerd op de normenset die we hebben gemaakt. De chirurgische praktijkvoering hebben we beschreven in een viertal kwaliteitsdomeinen, zoals het bij de oude visitatie ook al ging. Voor die gebieden (evaluatie van zorg, vakgroepfunctioneren, patiëntenperspectief, professionele ontwikkeling) hebben we een aantal normen ontwikkeld en normteksten geschreven.

Aan die normteksten hebben we een waardering gekoppeld, zodat we uniformer gaan waarderen. Evert Theunissen en ik hebben de waarderingssystematiek dus gestructureerd, maar dat vonden we nog niet genoeg. Het wil namelijk nog niet zeggen of het proces van de visitatie, de voorbereiding en de dag zelf goed verlopen. We wilden ook iets ‘doen’ aan de voorzitter van de commissie. Die is vaak wel ervaren, maar evalueert hij ook hoe het proces gegaan is? Wordt het proces ook geëvalueerd door degenen die de visitatie ondergaan hebben? Dat hoort bij een modern kwaliteitsbeleid. We vinden het heel belangrijk dat niet een extern bureau maar de leden van de beroepsvereniging visiteren - na een training kunnen zij deelnemen aan de visitaties. De voorzitter speelt een belangrijke rol in het goed laten verlopen van het proces.

Blijft de waardering, ondanks de nieuwe waarderingssystematiek, niet nog steeds subjectief?

Theo Wiggers

Wij hebben een formulering opgesteld, maar natuurlijk is de interpretatie daarvan nog steeds subjectief. Dat vind ik echter juist positief, want degene die visiteert moet met degene die gevisiteerd wordt er in een discussie uit zien te komen. De gevisiteerde geeft in het zelfevaluatierapport zijn eigen waardering van de norm. Je bepaalt zelf waar je staat. De visitatiecommissie bekijkt of dat conform is. De interpretatie is subjectief, maar wordt gestuurd door de tekst die er staat. De kracht van dit soort visitaties is dat je door durft te vragen en naar voorbeelden vraagt, waarbij mensen kunnen aantonen of de eigen waardering van een normtekst terecht is.


Wordt de nieuwe methode al gehanteerd? Voor een deel. Ik heb het project opgeleverd met een eindverslag, dat besproken moet worden door het concilium en in de plenaire visitatiecommissievergadering. Er vindt nu al wel een jaarlijkse evaluatie van de normteksten en de daarbij behorende waarderingssystematiek plaats. De nieuwe voorzitter van de kwaliteitsvisitatiecommissie is hier druk mee bezig. Er is al heel wat geïmplementeerd, maar het definitieve besluit om met een set vaste voorzitters te werken, is nog niet genomen.

De kwaliteitsvisitatie wordt dus strenger. Hoe reageren maatschappen hierop? Goed, want het wordt transparanter. Je weet waarom je een bepaald oordeel krijgt, je kunt het herleiden tot een tekst, waar je het dan nog wel of niet mee eens kunt zijn. De gevisiteerde maatschappen doen aan zelfevaluatie. Je bepaalt zelf waar je staat en het is vooraf duidelijk op welke normen je wordt beoordeeld.

Wil je tot slot nog iets kwijt? Het is belangrijk te herhalen dat dit een tussenstap is. De kracht van visiteren is het voortdurend evalueren en daarna weer vernieuwen van de manier van visiteren. De normenset die Evert en ik hebben gemaakt, is met wat modificaties door alle andere beroepsverenigingen overgenomen. Het heeft een enorme impact gehad op de totale kwaliteitsvisitaties. We willen hierin het initiatief blijven nemen door voortdurend te evalueren en aan te passen aan de moderne tijden. Het vak en de inhoud van het vak verandert. Het uitoefenen ervan is niet statisch maar dynamisch, dus je visitatie en je normenset moeten ook dynamisch zijn.

41

Enquête

Een glansrijke toekomst? ‘Vroeger was het allemaal beter’ hoor je wel eens. Maar is dat wel zo? Wij AIOS volgen de opleiding omdat dit ons zal leiden naar onze droombaan, met een bepaald toekomstbeeld. Maar de tijden veranderen. De afgelopen jaren is de opleiding gemoderniseerd en neemt de onrust op de arbeidsmarkt eerder toe dan af. Wij beschrijven de uitslagen van de AIOS-enquête 2014 en geven een visie op de toekomst. Door: Dorien Wilschut, Jeroen Poos, Tjeerd Aukema, Tessa van Ginhoven, namens het bestuur van de VAGH

Algemene resultaten De AIOS-enquête leverde een respons op van 80% (85% in 2013), evenredig verdeeld over de opleidingsjaren. Conform de afgelopen jaren was 60% man en 40% vrouw. Vóór 2010 was dit 70% en 30%. Het duurt gemiddeld 2,5 jaar om in opleiding te komen: 16% is gepromoveerd vóór aanvang van de opleiding, 36% promoveert tijdens de opleiding en 48% is niet gepromoveerd.

Onderwijs en toetsing: what’s new? De afgelopen jaren is er hard gewerkt aan de vernieuwing en verbetering van het CASH-onderwijs, met resultaat: De AIOS geeft aan tevreden te zijn over het huidige onderwijs en geeft de CASH 1 en 2 in de enquête van 2014 een hogere beoordeling dan een jaar eerder. De organisatie van CASH 3, echter, blijft een aandachtspunt. Vier jaar na de implementatie van SCHERP heeft nog niet elke differentiatie een duidelijk omschreven CASH 3 met onderwijs en eindtermen. In 2013 gaf een ruime meerderheid van de AIOS aan meerwaarde te zien in een kennistoets. Momenteel wordt de haalbaarheid bekeken van het ontwikkelen van een Nederlandse versie van de Amerikaanse ABSITE voortgangstoets, naar aanleiding van een proef met deze toets onder de Nederlandse AIOS. Alle vragen zullen door een Nederlands comité ingezien en geschrapt worden daar waar ze niet van toepassing zijn op de Nederlandse situatie. Van belang is ook dat er een koppeling wordt gemaakt met de studiestof zodat deze aansluit bij de inhoud van het CASH-onderwijs. Vraag is ook of deze toets voor de differentianten moet gelden, maar zover zijn we nog niet.

42

Eerst maar goede toetsing voor de eerste vier jaar. Werk aan de winkel dus voor de kennistoetscommissie.

Arbeidstijden en dienstpercentage: Verloren opleidingsmomenten of juist niet? ‘De AIOS is er nooit’. Een veel gehoorde kreet of valt het mee? Misschien herken je dit wel als AIOS: Je komt terug uit je dienstenblok en men vraagt hoe je vakantie was! In meer dan de helft van de opleidingsklinieken zijn AIOS minstens één van de drie dagen afwezig door dienst of verplichte compensatie. Natuurlijk zitten er ook (belangrijke) opleidingsmomenten in de dienst, maar een 1:2-verhouding tussen “dienst en compensatie” versus “overdag aanwezig” lijkt onwenselijk. Temeer aangezien minder dan 20% van de ingrepen door de AIOS die als eerste operateur uitgevoerd worden in diensttijd plaatsvinden. Ruim 80% van de AIOS ziet graag dat er in plan SCHERP een minimaalpercentage “overdag aanwezig” afgesproken wordt. 70-80% overdag aanwezig is het verzoek. Verwar dit niet met een verzoek tot minder te werken. We willen juist meer aanwezig zijn overdag, continuïteit bieden aan door ons geopereerde patiënten, besprekingen kunnen bijwonen, patiënten poliklinisch vervolgen en leren van eigen complicaties. Dit is vanuit opleidingsoogpunt nuttiger voor de AIOS dan wéér dienst en misschien ook wel prettig voor de patiënten?

Differentiatie: De chirurg als ‘alleskunner’ of ‘ superspecialist?’ De opleiding wordt steeds gedifferentieerder, terwijl de huidige arbeidsmarkt niet in hetzelfde tempo mee verandert.

Gedifferentieerde vacatures verschijnen wel, maar veelal met als voorwaarde om te kunnen functioneren in algemene diensten. Daarnaast blijkt het in de praktijk gewenst een combinatie te beheersen van verschillende differentiaties. De discussie over het voortbestaan van de algemene chirurgie tijdens komende chirurgendagen is dan ook erg belangrijk. Daarnaast is er discussie over de duur van de differentiatie. Is twee jaar goed of moeten we minder algemeen opgeleid worden en drie of zelfs vier jaar differentiëren? Maar sluit dit wel aan bij wat de praktijk vraagt? Uit de AIOS enquête blijkt dat 54% twee jaar differentieren goed vindt. 32% wil drie jaar algemeen en drie jaar differentiëren en 14% vindt dat we klaar zijn voor een schema van twee jaar algemeen en vier differentiatie. Daarnaast lijkt ons differentiatiesysteem rigide. 94% van de AIOS zou willen dat er een mogelijkheid bestaat een module van een andere differentiatie toe te voegen aan de hoofdrichting. Bijvoorbeeld een module longchirurgie bij de GE of trauma, veelal om betere kansen te hebben op de arbeidsmarkt. Bijna 25% van de AIOS wil of differentieert zich in de richting GE, 20% in de chirurgische oncologie, 16% in de vaatchirurgie en 15% in de traumachirurgie. 92% van de AIOS is van plan na de opleiding een fellowship te volgen ter verdere verdieping (of zijn er geen andere banen?). Overigens geeft 50% van alle AIOS aan dat er behoefte is aan meer informatie over de verschillende differentiaties voorafgaand aan de differentiatiekeuze. Tijdens de komende chirurgendagen hebben wij alle voorzitters van de subverenigingen uitgenodigd kort iets


Congresverslag te vertellen over de differentiatie die ze aanbieden. Daarna is er ruimte voor vragen en discussie. Dus schroom niet om je vragen te stellen of met goede ideeën te komen.

De chirurg als forens… We zien dat er steeds meer regionale opleidingsplannen komen in plaats van het lokale. Dit om elke AIOS in de regio een goede opleiding met differentiatie naar keuze te bieden. Maar ook op regionaal niveau kunnen knelpunten ontstaan. 80% van de AIOS is bereid van regio te wisselen als dit gunstig is voor zijn differentiatie. Ruim 80% geeft aan na de opleiding bereid te zijn waar dan ook binnen Nederland te verhuizen of zelfs naar het buitenland voor een tijdelijk baan. Voor een vaste baan is dit 98%. Helaas zijn er niet veel vaste banen en moeten jonge klare chirurgen veel reizen, of zonder hun gezin ergens anders wonen. Het is duidelijk dat dit een ongewenste situatie is die niet te lang dient te duren. De krapte op de arbeidsmarkt blijkt een zeer terechte zorg: van alle zesdejaars heeft 75% nog geen uitzicht op een baan. Doorstroom op de arbeidsmarkt is en blijft een zeer belangrijk punt! Inmiddels worden in alle klinieken in Nederland, op eentje na de verplichte cursussen 100% vergoed! Een vooruitgang die geboekt is ten opzichte van voorafgaande jaren.

Conclusie Hoewel het dieptepunt van de slechte arbeidsmarkt nog steeds niet bereikt is, blijven de AIOS positief over hun opleiding, het onderwijs, werkbelasting en differentiëren. Of het vroeger allemaal beter was? Ook in de jaren ’80 was de arbeidsmarkt rampzalig, toen werd overigens wél de opleiding voor een jaar gesloten en vonden de meeste chirurgen uiteindelijk een baan. Toen hadden we geen last van een Arbeidstijdenbesluit, zwangere collega’s en mondige patiënten. Die tijden zijn echter voorbij. Nu kunnen we uitgerust aan het werk, hebben we een sociaal leven en maken we samen met de patiënt een behandelplan. Op naar SCHERP 2.0 met eisen voor aanwezigheid overdag, regionaal of zelfs (inter)nationaal differentiëren en een voortgangstoets. We

hebben er zin an! (PS. En voor iedereen een baan!)

‘Hollandsche Meesters’, 11e NVEC-congres 25 jaar nadat de laparoscopische chirurgie zijn intrede heeft gedaan in de Nederlandse operatiekamers, was het op 25 maart niet alleen tijd om kort terug te blikken op de ontwikkelingen van de afgelopen kwart eeuw, maar vooral om vooruit te kijken naar de toekomst van de minimaal invasief chirurg. Brechtje Grotenhuis, Jaap Bonjer, Esther Consten; Namens de Nederlandse Vereniging voor Endoscopische Chirurgie

In de Beurs van Berlage werden we ontvangen door het organiserend comité van chirurgen, gynaecologen en urologen, en werden we meegenomen langs een scala van voorbeelden die velen van ons wellicht nog niet eerder als reële mogelijkheden hadden ingeschat: met een 3D-bril op de neus van de ruim 450 bezoekers lieten de experts in drie dimensies op film zien welke minimaal invasieve operaties tegenwoordig veilig en effectief uitgevoerd kunnen worden en waar eventuele winst te behalen valt. Ook het terrein van de robotische ingrepen werd geëtaleerd. De sessie ‘Innovatie’ werd in zijn geheel gewijd aan de toepassing van Google Glass, een ‘wearable computer’ die als bril gedragen wordt en waarmee informatie wordt weergegeven zoals op een smartphone (maar dan handsfree). Google Glass kan bediend worden met stem of met een touchpad aan de zijkant van het toestel. Diens mogelijkheden binnen de heelkunde en gynaecologie zijn in de toekomst mogelijk te vergelijken met een situatie in de cockpit waar de piloot wordt bijgestuurd door allerhande informatiesystemen. In de laatste wetenschappelijke sessie ‘Extremes’ werd in 3D de vooruitgang getoond binnen de grotere chirurgie zoals de thoracolaparoscopische oesofagusresectie en het thoracoscopische herstel van oesofagusatresie bij kinderen; de beelden van de laparoscopische colon neovagina bij transgenders mogen ook zeker indrukwekkend genoemd worden.


Deze wervelende dag werd afgesloten met een blik op de toekomst (waar staat de minimaal invasieve chirurgie in 2025?), een heuse suture-battle, en de uitreiking van de ‘best-abstract’ prijzen, want innovatie begint uiteindelijk toch bij research. Prijs voor beste abstract ging naar Sandra Vennix: “Laparoscopische peritoneale lavage of sigmoidresectie voor gegeneraliseerde purulente peritonitis bij geperforeerde diverticulitis; een multicenter gerandomiseerde studie (Ladies Trial).” Prijs voor beste innovatie werd ontvangen door Rutger Schols: “Van satelliet naar operatiekamer: spectroscopie tijdens schildklier- en colonchirurgie als eerste stap naar intraoperatieve hyperspectrale weefseldifferentiatie.” Het afgelopen congres heeft laten zien dat na de introductie en acceptatie van de minimaal invasieve chirurgie, de NVEC geen overbodige bundeling van krachten tussen de verschillende beroepsgroepen is geworden, maar juist een inspirerende omgeving die aanzet tot innovatie! Wij zien u allen graag op het 12e NVEC congres volgend jaar op 26 maart 2015 wederom in Amsterdam!

43

Chirurgische techniek

Vroeg herstel van naaddehiscentie na low anterior resectie, de CLEAN-studie Samenvatting Een naadlekkage is de achilleshiel van de Totale Mesorectale Excisie (TME). Het abces en de chronische sepsis die daarmee gepaard gaan, geven fibrosering rond het neorectum en beïnvloeden de functie van het neorectum, de kans op continuïteitsherstel en de kwaliteit van leven. De huidige behandeling bestaat uit een ontlastend stoma en intermitterende drainage van de abcesholte. Deze behandeling is intensief, tijdrovend en het naaddefect gaat vaak niet dicht. Een volledig nieuwe chirurgische techniek die deze problemen zou kunnen overkomen, is het vroeg sluiten van het anastomose defect na een kortdurende endo-sponge® behandeling. Gijsbert D. Musters, arts-onderzoeker, AMC Amsterdam; prof. dr. Laurents P.S. Stassen, chirurg, MUMC Maastricht; dr. Hendrik M. van Dullemen, chirurg, UMC Groningen; dr. Klaas Havenga, chirurg, UMC Groningen; dr. Pieter J. Tanis, chirurg, AMC Amsterdam; prof. dr. Willem. A. Bemelman, chirurg AMC Amsterdam.

Introductie Elk jaar worden meer patiënten met een colorectaal carcinoom gediagnosticeerd. De verwachting is dat dit aantal de komende jaren zal doorstijgen tot 14.000 nieuwe patiënten per jaar1. Van deze patiënten heeft ongeveer een derde een rectumcarcinoom. Uit het DSCA-jaarverslag van 2011 blijkt dat 47% van de patiënten met een rectumcarcinoom een rectumresectie met primaire anastomose ondergaat, waarbij in 68% een deviërend ileostoma werd aangelegd2. De achilleshiel van de low anterior resectie volgens de totale mesorectale excisie (TME) met primaire anastomose is nog altijd de naadlekkage2. Naarmate de anastomose dichter bij de anus ligt, is de kans op naadlekkage hoger. De laaggelegen colorectale of coloanale naad wordt daarom vaak beschermd met een dubbelloops stoma. Ondanks het beschermende stoma, bleek het percentage naadlekkage in een Cochrane meta-analyse nog steeds 6,3%, terwijl zonder devierend stoma dit percentage op 19,6 % ligt3. Uit het DSCA-jaarverslag blijkt dat deze verschillen kleiner zijn (10% vs. 13%), hetgeen waarschijnlijk wordt verklaard door een verschil in definitie. De ongedevieerde anastomoselekkage zal zich doorgaans manifesteren met een abdominale sepsis, terwijl de gedevieerde naadlekkages vaak subklinisch kunnen verlopen en zich pas na langere tijd presenteren met een presacraal abces. De behandeling van de naadlekkage houdt doorgaans in dat een stoma aangelegd wordt, indien deze nog niet initieel aangelegd is en het presacrale abces transanastomotisch wordt gedraineerd of eventueel transgluteaal. Deze drainage wordt gecontinueerd totdat genezing wordt bereikt. De gedevieerde naadlekkage kan echter ook overgaan in een presacrale sinus met een chronische laaggradige infectie rondom het neorectum4. Op den duur kan dit verzakkingabcessen geven en fibroseert het neorectum door de chronische infectie. Mocht de sinus ooit sluiten, dan zal na opheffen van het deviërende stoma de functie van het neorectum doorgaans verslechterd zijn5,6 . Uit de TME-trial is dan ook gebleken dat bij 66% van de secundair aangelegde beschermende stoma’s, naadlekkage de oorzaak was5. De beschermende stoma’s

44

werden bij 19%van de patiënten niet opgeheven, waarbij bleek dat dit percentage in de radiotherapie groep significant hoger was (HR 0,34; 95% CI 0,15-0,77)5. Het is dus zaak de naadlekkage vroegtijdig op te sporen en agressief te behandelen. Weidenhagen et al. beschreven in 2008 de endo-sponge®techniek, waarbij endoscopisch door de lekkende naad een spons in de holte gebracht werd en aangesloten op een laag vacuümsysteem7. Door de endo-sponge® 2x per week te wisselen en steeds kleiner te knippen granuleerde de holte geleidelijk dicht. Dit resulteerde bij een groot aantal patiënten in sluiting van de presacrale holte na een periode van meestal zo’n 5-6 weken behandeling7. Een langdurige, arbeidsintensieve en ook kostbare behandeling. Indien men niet volledig uitbehandelde, was het risico dat de holte recidiveerde groot. In het Academisch Medisch Centrum Amsterdam hebben we een aanpassing op de “Weidenhagen” techniek ontwikkeld met als doel sneller en zekerder het naaddefect te kunnen sluiten.

Chirurgische techniek Patiëntenselectie Patiënten die postoperatief na een TME worden verdacht van een naadlekkage tot ongeveer 5 cm vanaf de anus zouden in aanmerking kunnen komen voor de endo-sponge®-behandeling gevolgd door vroege sluiting. Echter is hierbij de tijd tussen de naadlekkage en behandeling essentieel. Het starten van de endosponge®-behandeling binnen zes weken geeft een aanzienlijk beter succespercentage dan na zes weken8. Een mogelijk hulpmiddel in de vroege diagnose voor de naadlekkage is het bepalen van het C-reactief proteïne (CRP). Warschow et al. toonde aan, dat als vier dagen na de operatie het CRP hoger is dan 135 mg/l, de verdenking op een postoperatieve infectie is verhoogd9. Op basis van deze CRP-verhoging kan gekozen worden voor direct een CT-scan met rectaal contrast of op dag 5 het CRP te herhalen en naar aanleiding van stijging of daling te handelen. Zo kan men ook de naadlekkages met presacrale abcesvorming die subklinisch zouden zijn gebleven door het deviërende stoma, al in een vroeg stadium opsporen.


Endo-sponge®-plaatsing

Sluiten van het defect

Tijdens een sigmoidoscopie wordt met een flexibele gastroscoop (GIF-100 Video Gastroscope; Olympus, 9.8mm dameter, Olympus corp., Tokyo, Japan) de abcesholte geïnspecteerd en gespoeld met fysiologisch zout (figuur 1). Vervolgens wordt de abcesholte opgemeten en de polyurethane endo-sponge® (B. Braun Medical B.V., Melsungen, Duitsland) op maat geknipt. De gastroscoop met daarover een plastic buis wordt in het diepste punt van de abcesholte opgeschoven, waarna de buis over de gastroscoop in de presacrale holte wordt gebracht. Nadat de gastroscoop is teruggetrokken, wordt de plastic buis gelubriceerd en worden afhankelijk van de abcesgrote één of meer endo-sponges® door de buis in het diepste punt van abcesholte geplaatst (figuur 2). Daarna wordt de endosponge® via een transanaal verlopende draintje aangesloten op een lagedruk vacuümsysteem (Redyron®,TRANS PLUS suction device, Melsungen, Germany). De endo-sponge® wordt elke 3-4 dagen verwisseld om ingroei in de endo-sponge® te voorkomen. Vlak voor het verwijderen van de endo-sponge® wordt via het draintje lidocaine en fysiologisch zout ingespoten om de pijn bij de verwisseling zoveel mogelijk te verminderen. De endosponge®-wissels kunnen plaatsvinden onder lichte sedatie op de endoscopie-afdeling in een poliklinische setting.

Meestal granuleert de holte al fraai na 1 á 2 behandelingen en is na gemiddeld 2-3 endo-sponge®-behandelingen de abcesholte schoon genoeg voor chirurgische sluiting van het anastomose defect (figuur 3). Onder algehele anesthesie wordt bij de coloanale naden het defect transanaal met de Lone Star Retractor System™-spreider gesloten. Bij de wat hogere gelegen anastomoses kan het defect transanaal endoscopisch worden gesloten door een Single port in de anus te plaatsen. Het defect wordt over een dunne redonse drain gesloten, welke na drie dagen verwijderd wordt. Vanaf sluiting van het defect worden antibiotica gedurende 10 dagen gegeven. 10 tot 14 dagen na het sluiten wordt endoscopisch gecontroleerd of het naaddefect genezen is (figuur 4). Indien dit niet het geval is wordt de naadlekkage (langdurig) uitbehandeld met de endo-sponge® totdat sluiting wordt bereikt.

Beschouwing In een serie van dertien patiënten met een lekkende ileoanale pouch hebben we op deze wijze met gemiddeld drie endo-sponge®-wissels in gemiddeld dertien dagen het defect in alle patiënten kunnen sluiten. Op deze wijze kan mogelijk de sinus vorming met chronische sepsis en langetermijncomplicaties worden vermeden. Het stoma kan mogelijk bij meer patiënten en ook eerder worden gesloten, waarbij ook mogelijk de functie beter behouden blijft. Bij pouchpatiënten bestaat het reservoir uit dunne darm, en is het kleine bekken niet bestraald. Bij de TME-patiënten hebben we echter met een neorectum bestaande uit colon te maken en is het kleine bekken meestal voorbestraald. De eerste positieve resultaten van de endo-sponge® ondersteunen vroege sluiting van lage naaddefecten. Echter het concept moet nog bewezen worden in een groter cohort patiënten.

De CLEAN-studie

Figuur 1: Abcesholte voor endo-sponge®-plaatsing. Abcesholte wordt voor de plaatsing van de endo-sponge® geïnspecteerd en gespoeld.

De CLEAN-studie is opgezet om de effectiviteit van endosponge®-geassisteerde, vroege transanale sluiting van een naadlekkage na low anterior resectie te onderzoeken. De hypothese is dat bij succesvolle vroege sluiting van het naaddefect het deviërende stoma sneller kan worden opgeheven, stoma’s minder vaak definitief worden en de functie van het neorectum beter is. Wij bieden daarom aan, uw patiënt met een lekkende lage naad te behandelen met als doel het naaddefect binnen twee weken na diagnose te sluiten. Indien u een naadlekkage heeft vastgesteld (endoscopie of CT-scan), dan kunt u de patiënt na aanleggen

Figuur 2: Plaatsing van de endo-sponge®. A; anastomose defect, B; plaatsing van de buis in het diepste punt van de abcesholte, C; transversale illustratie van de endo-sponge®-plaatsing. 1 transversale doorsnede rectum, 2 abcesholte, 3 anastomose defect, 4 buis waardoor de endo-sponge® geplaatst wordt in de abcesholte. 5 endo-sponge® D; geplaatste endo-sponge® door het anastomose defect in de abcesholte.


45

Figuur 3: Verwijdering endo-sponge®. Na gemiddeld 2-3 endo-sponge®behandelingen is de abcesholte schoon genoeg en is er voldoende granulatie weefsel zichtbaar zodat het anastomose defect transanaal kan worden gesloten. 1: endo-sponge®

Figuur 4: Gesloten naaddehiscentie. Endoscopische controle één maand na het transanaal sluiten van het naaddefect. De endoscopie evenals de CT-scan lieten geen aanwijzingen meer zien voor een naadlekkage

van een dubbelloops stoma, indien dit niet al is aangelegd, verwijzen om poliklinisch een endo-sponge® geplaatst te krijgen (figuur 5). De endo-sponge® zal meestal nog 1-2 keer vervangen worden totdat de holte schoon genoeg is om de naad te sluiten. Er zullen tevens in initieel klein verband enkele centra in Nederland benaderd worden om deze behandeling uit te voeren.

(tel: 020-5669111 sein 59507) of prof. dr. W.A. Bemelman (tel: 020-5669111 sein 66818). Wij zullen ervoor zorgdragen dat uw patiënt behandeld zal worden.

Figuur 5: Algoritme van de CLEAN-studie

Achmea heeft de financiële ondersteuning voor de coördinatie van dit behandeltraject geleverd. Informed consent is alleen nodig met betrekking tot het gebruik van de anonieme patientendata. Heeft u een patiënt met een bevestigde anastomose lekkage tot 5 cm vanaf de anus die bevestigd is op CT-scan of endoscopie? Neem dan contact op met Gijsbert Musters

46

Literatuur 1. van Everdingen JJ. [Evidence-based guidelines in the organization of medical care]. Ned Tijdschr Geneeskd 2005 May 21;149(21):1142-3. 2. Boccola MA, Lin J, Rozen WM, Ho YH. Reducing anastomotic leakage in oncologic colorectal surgery: an evidence-based review. Anticancer Res 2010 Feb;30(2):601-7. 3. Montedori A, Cirocchi R, Farinella E, Sciannameo F, Abraha I. Covering ileo- or colostomy in anterior resection for rectal carcinoma. Cochrane Database Syst Rev 2010;(5):CD006878. 4. van Koperen PJ, van der Zaag ES, Omloo JM, Slors JF, Bemelman WA. The persisting presacral sinus after anastomotic leakage following anterior resection or restorative proctocolectomy. Colorectal Dis 2011 Jan;13(1):26-9. 5. den DM, Smit M, Peeters KC, Kranenbarg EM, Rutten HJ, Wiggers T, et al. A multivariate analysis of limiting factors for stoma reversal in patients with rectal cancer entered into the total mesorectal excision (TME) trial: a retrospective study. Lancet Oncol 2007 Apr;8(4):297-303. 6. Nesbakken A, Nygaard K, Lunde OC. Outcome and late functional results after anastomotic leakage following mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg 2001 Mar;88(3):400-4. 7. Weidenhagen R, Gruetzner KU, Wiecken T, Spelsberg F, Jauch KW. Endoscopic vacuum-assisted closure of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a new method. Surg Endosc 2008 Aug;22(8):1818-25. 8. van Koperen PJ, van Berge Henegouwen MI, Rosman C, Bakker CM, Heres P, Slors JF, et al. The Dutch multicenter experience of the endo-sponge treatment for anastomotic leakage after colorectal surgery. Surg Endosc 2009 Jun;23(6):1379-83. 9. Warschkow R, Steffen T, Beutner U, Muller SA, Schmied BM, Tarantino I. Diagnostic accuracy of C-reactive protein and white blood cell counts in the early detection of inflammatory complications after open resection of colorectal cancer: a retrospective study of 1,187 patients. Int J Colorectal Dis 2012 Oct;27(10):1377.


Casus

Spontane geïsoleerde dissectie van de arteria mesenterica superior Samenvatting Een 56-jarige man werd door zijn huisarts verwezen naar onze SEH. Bij aanvullend onderzoek ter analyse van zijn abdominale pijnklachten was per toeval een spontane geïsoleerde dissectie van de arteria mesenterica superior (SGDAMS) ontdekt. Hij werd conservatief uitbehandeld met orale anticoagulantia. Een SGDAMS is een zeldzame diagnose, over de behandeling is in de literatuur geen consensus. De behandeling moet specifiek op de patiënt en zijn klachten worden afgestemd. Een endovasculaire of open chirurgische interventie is in sommige gevallen noodzakelijk. F. Hoexum, ANIOS Chirurgie, Kennemer Gasthuis, Haarlem; dr. A. Rijbroek, vaatchirurg, Kennemer Gasthuis, Haarlem; dr. E.G.J. Vermeulen, vaatchirurg, Kennemer Gasthuis, Haarlem.

Casus Een 56-jarige man met een blanco voorgeschiedenis presenteerde zich midden in de nacht bij de huisartsenpost na een episode van acuut ontstane pijnklachten diffuus in zijn gehele buik. Differentiaaldiagnostisch werd er gedacht aan een peptisch ulcus, dan wel symptomatisch galsteenlijden. Een proefbehandeling met

een protonpompremmer werd gestart. De volgende ochtend meldde hij zich bij zijn eigen huisarts. Zijn pijnklachten waren afgezwakt en nu met name gelokaliseerd in het rechter bovenkwadrant van de buik. Een echografie van het abdomen moest de werkdiagnose cholecystolithiasis bevestigen. Hierbij werd, naast multipele concrementen in de galblaas, per toeval een afwijking in

de lever gezien. Het echografisch beeld zou goed kunnen passen bij dat van een groot hemangioom. Om een maligniteit in de lever uit te sluiten liet de huisarts een aanvullende CT-angiografie verrichten. Naast een giant hemangioma (15 x 11 cm) van de lever werd op deze CT-angiografie ook een SGDAMS gezien zonder aanwijzingen voor darmischemie.

Endo-SPONGE®: ‘De therapie’ bij lage naadlekkage

Anastomose

De naadlekkage met lokale infectie in het kleine bekken

Diagnose stellen via flexibele endoscoop

De Endo-SPONGE® kan op maat worden geknipt

Polyurethane spons

De tube gaat over de endoscoop en wordt in de holte gebracht

De Endo-SPONGE® wordt d.m.v. de pusher door de tube in de holte geplaatst

De tube wordt verwijderd. De Endo-SPONGE® zit op zijn plaats

Afhankelijk van de grootte van de holte kunnen er 1 tot 3 sponsen in een holte worden geplaatst

Bevestig de Redyrob Trans Plus aan de drain. Verwijder het rode dopje

De open poriën van de spons bevorderen een gelijkmatige afzuiging van afscheiding en granulatie. Zodoende krijg je een geleidelijke verkleining van de holte

Het genezen van de holte. De Endo-SPONGE® moet elke 48-72 uur worden vervangen

Customer Service B. Braun Aesculap | Tel. +31 (0)412 672515 | [email protected] | www.bbraun.nl

Figuur 2: Transversale coupe meer caudaal. De 2 lumina van de AMS zijn Figuur 1: Transversale coupe ter hoogte van de origo van de AMS. Het giant hemangioma en de 2 lumina van de AMS (wit) zijn duidelijk zichtbaar. goed naar distaal te vervolgen.

De huisarts verwees hem direct naar onze SEH; hij was inmiddels al enkele dagen volledig klachtenvrij. Bij lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek werden geen afwijkingen gevonden, met name geen aanwijzingen voor peritoneale prikkeling, geen leucocytose en/of geen verhoogd LDH.

Patiënt werd ter observatie opgenomen en een conservatief beleid werd ingezet waarbij hij zonder medicatie normotensief bleef en er gestart werd met orale anticoagulantia. Ter overbrugging tot een goed ingestelde INR kreeg patiënt een LMWH in therapeutische dosering voorgeschreven. Ook gedurende

de opname bleef patiënt klachtenvrij en na enkele dagen werd hij ontslagen. Een controle-echografie liet geen groei van het giant hemangioma zien. Enkele maanden na zijn ontslag was er sprake van rectaal bloedverlies waarop de vitamine-K-antagonist werd gestaakt. Het bloedverlies per anum verdween en een CT-colonografie liet geen afwijkingen zien. Na negen maanden werd patiënt uit de follow-up ontslagen, gedurende deze periode heeft hij geen buikklachten gehad.

Discussie Een arteriële dissectie is een aandoening waarbij er bloed tussen de verschillende lagen van de arteriële vaatwand terecht komt. Meestal is er sprake van een laesie van de intima waardoor er bloed vanuit het ware lumen de vaatwand in stroomt en een vals lumen creëert. Echter kan ook een bloeding in de vaatwand zelf, door een ruptuur van de vasa vasorum, een mogelijke oorzaak zijn.1 De aorta is het meest frequent aangedaan, waarbij een dissectie van één van de viscerale arteriën meestal het directe direct gevolg is van een dissectie van de aorta abdominalis.2 Een spontane geïsoleerde dissectie van één van de viscerale arteriën is erg zeldzaam. Takayama beschrijft in zijn studie in 58% van de gevallen een dissectie van de arteria mesenterica superior. De truncus coeliacus, de arteria hepatica en arteria splenica zijn respectievelijk in 37%, 11% en 5% aangedaan.3 Mei claimt in 2011 de eerste publicatie over een spontane geïsoleerde dissectie van de arteria mesenterica inferior.4 De postmortem incidentie van SGDAMS is 0.06%.5 Dit kan mogelijk een onderschatting zijn van de werkelijke incidentie door het ontbreken van betrouwbare klinische aanwijzingen op

48


een spontane dissectie en het ontbreken van specifieke afwijkingen in het laboratoriumonderzoek.6 De diagnose wordt gesteld middels een CT-angiografie, een conventionele angiografie kan vals negatief zijn als het valse lumen volledig getromboseerd is.7 Met de opkomst en technische vooruitgang in diagnostische modaliteiten, waaronder de verbeterde CT resolutie en de toenemende populariteit van CT in de diagnostiek van buikklachten worden SGDAMS recent vaker gediagnosticeerd.8 Minder dan 300 patiënten met een SGDAMS zijn er in de literatuur bekend sinds Bauersfeld in 1947 voor het eerst een casus beschreef als bevinding bij een autopsie.6,9 De gemiddelde leeftijd van patiënten is 54 jaar en mannen zijn vier keer vaker aangedaan dan vrouwen.10 Over de pathogenese is nog geen duidelijkheid, al bestaat er mogelijk een verband met: arteriosclerose, hypertensie, fibromusculaire dysplasie, roken, trauma en aangeboren bindweefselafwijkingen.3,11 De klinische presentatie kan variëren van asymptomatisch tot het beeld van ischemie van intra-abdominale organen.2,3 Park beschrijft in zijn cohort dat 83% van de patiënten zich met abdominale pijnklachten presenteerde, de overige 17% waren asymptomatisch en

werden per toeval op een CT-scan ontdekt.2 De pijnklachten houden meestal 24 tot 48 uur aan bij patiënten die geen darmischemie ontwikkelen.12 Over de behandeling van SGDAMS bestaat in de literatuur nog geen consensus. Een conservatieve behandeling is gerechtvaardigd bij asymptomatische patiënten en bij patiënten met abdominale pijnklachten zonder aanwijzingen op darmischemie.12-15 Bij deze groep patiënten is echter strikte bloeddrukregulatie en nauwgezette observatie vereist.15 Over de medicamenteuze behandeling bestaat er in de beschikbare literatuur geen eenduidig beleid. Een behandeling met een thrombocytenaggregatieremmer of vitamine-K-antagonist wordt in de literatuur geadviseerd.10,16 Echter ook zonder medicamenteuze therapie wordt een gunstig beloop beschreven.2,17 In geval van mesenteriale ischaemie, een verbloeding op basis van een geruptureerde dissectie of een niet succesvolle initiële conservatieve behandeling is een endovasculaire of open chirurgische interventie geïndiceerd.10,16-19 Het blijft in deze casus onduidelijk wat de precieze oorzaak is geweest van de pijnklachten van patiënt op de avond

van zijn presentatie op de huisartsenpost. Gezien de duur van zijn klachten is het aannemelijk dat de dissectie de klachten van patiënt heeft veroorzaakt, echter naast een galsteenkoliek kan ook het giant hemagioom voor abdominale pijnklachten zorgen.20 Op de CT-angiografie waren alle mesenteriale vaten tot distaal te vervolgen, kleurde de darmwand goed aan en was er géén sprake van pneumatosis intestinalis. Ook de klinische verdenking op ischemie was zeer laag, gezien het feit dat patiënt al enkele dagen volledig klachtenvrij was en bij het lichamelijk en laboratoriumonderzoek geen afwijkingen werden gevonden. Derhalve werd een conservatief beleid ingesteld. Medicamenteuze bloeddrukregulatie was niet noodzakelijk en op arbitraire gronden hebben wij een, in opzet tijdelijke, behandeling met een vitamine-K-antagonist gestart. Gezien het ontbreken van evidence-based protocollen is een specifiek op de patiënt en zijn symptomatologie aangepast behandelplan onontbeerlijk.

Diagnose Spontane geïsoleerde dissectie van de arteria mesenterica superior.

Literatuur 1. Tsai TT, Nienaber CA, Eagle KA. Acute aortic syndromes. Circulation. 2005 Dec 13;112(24):3802-13. 2. Park YJ, Park CW, Park KB, Roh YN, Kim DI, Kim YW. Inference from clinical and fluid dynamic studies about underlying cause of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection. J Vasc Surg. 2011 Jan;53(1):80-6. 3. Takayama T, Miyata T, Shirakawa M, Nagawa H. Isolated spontaneous dissection of the splanchnic arteries. J Vasc Surg. 2008 Aug;48(2):329-33. 4. Mei Z, Bao J, Jing Z, Zhao Z. Spontaneous isolated inferior mesenteric artery dissection. Abdom Imaging. 2011 Oct;36(5):578-81. doi: 10.1007/s00261-010-9659-8. 5. Foord AG, Lewis RD. Primary dissecting aneurysms of peripheral and pulmonary arteries: dissecting hemorrhage of media. Arch Pathol 1959;68:553-77 6. Luan JY, Li X. Computed tomography imaging features and classification of isolated dissection of the superior mesenteric artery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013 Aug;46(2):232-5. 7. Sakamoto I, Ogawa Y, Sueyoshi E, Fukui K, Murakami T, Uetani M. Imaging appearances and management of isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery. Eur J Radiol. 2007 Oct;64(1):103-10. Epub 2007 Jul 12. 8. Okada M, Ishiguchi T, Itoh H. Management of spontaneous dissection of the superior mesenteric artery. Intern Med. 2004 Jun;43(6):451-2 9. Bauersfeld SR. Dissecting aneurysm of the aorta; a presentation of 15 cases and a review of the recent literature. Ann Intern Med. 1947 Jun;26(6):873-89. 10. Carter R, O’Keeffe S, Minion DJ, Sorial EE, Endean ED, Xenos ES. Spontaneous superior mesenteric artery dissection: report of 2 patients and review of management recommendations. Vasc Endovascular Surg. 2011 Apr;45(3):295-8. 11. Li DL, He YY, Alkalei AM, Chen XD, Jin W, Li M, Zhang HK, Liang TB. Management strategy for spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery based on morphologic classification. J Vasc Surg. 2013 Aug 28. pii: S0741-5214(13)01324-4. 12. Cho YP, Ko GY, Kim HK, Moon KM, Kwon TW. Conservative management of symptomatic spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery. Br J Surg. 2009 Jul;96(7):720-3. 13. Amabile P, Ouaïssi M, Cohen S, Piquet P. Conservative treatment of spontaneous and isolated dissection of mesenteric arteries. Ann Vasc Surg. 2009 Nov-Dec;23(6):738-44 14. Jibiki M, Inoue Y, Kudo T. Conservative treatment for isolated superior mesenteric artery dissection. Surg Today. 2013 Mar;43(3):260-3. doi: 10.1007/s00595-012-0304-8. Epub 2012 Aug 26. 15. Park YJ, Park KB, Kim DI, Do YS, Kim DK, Kim YW. Natural history of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection derived from follow-up after conservative treatment. J Vasc Surg. 2011 Dec;54(6):1727-33. 16. Subhas G, Gupta A, Nawalany M, Oppat WF. Spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection: a case report and literature review with management algorithm. Ann Vasc Surg. 2009 Nov-Dec;23(6):788-98. 17. Min SI, Yoon KC, Min SK, Ahn SH, Jae HJ, Chung JW, Ha J, Kim SJ. Current strategy for the treatment of symptomatic spontaneous isolated dissection of superior mesenteric artery. J Vasc Surg. 2011 Aug;54(2):461-6. 18. Sparks SR, Vasquez JC, Bergan JJ, Owens EL. Failure of nonoperative management of isolated superior mesenteric artery dissection. Ann Vasc Surg. 2000 Mar;14(2):105-9. 19. Lim EH, Jung SW, Lee SH, Kwon BS, Park JY, Koo JS, Yim HJ, Lee SW, Choi JH. Endovascular management for isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery: report of two cases and literature review. J Vasc Interv Radiol. 2011 Aug;22(8):1206-11 20. Mark S. Duxbury, O. James Garden. Giant Hemangioma of the liver: Observation or resection? Digestive Surgery 2010;27:7-111


49

Casus

Trocar hernia: een beklemde appendix twee jaar na een laparoscopische prostatectomie Samenvatting Sinds het frequente gebruik van laparoscopische chirurgie worden trocar-gerelateerde complicaties vaker gezien. Geschat wordt dat 0,5% van alle patiënten na laparoscopie een littekenbreuk ontwikkelt. We presenteren een zeldzame casus van een abdominale littekenbreuk met daarin protrusie van een appendix twee jaar na laparoscopische prostatectomie. Behandeling van deze conditie vereist resectie van de appendix en correctie van de breukpoort. Bij patiënten die in het verleden een laparoscopische interventie hebben ondergaan en zich presenteren met een niet-reduceerbare zwelling, moet een vroege chirurgische interventie worden overwogen om incarceratie te voorkomen. C.E.H. Voorbrood, ANIOS / arts-onderzoeker chirurgie, afdeling Chirurgie/Liesbreukcentrum Nederland, Diakonessenhuis Utrecht/Zeist; J.P.J. Burgmans, chirurg, afdeling Chirurgie / Liesbreukcentrum Nederland, Diakonessenhuis Utrecht/Zeist.

Casus Een 61-jarige man werd door de huisarts verwezen naar de polikliniek chirurgie in verband met een, sinds 11 maanden bestaande, pijnloze zwelling van zijn rechter onderbuik. De voorgeschiedenis vermeldt

een poging tot laparoscopische prostatectomie 21 maanden geleden, echter door tumorinvasie in de blaas werd besloten de prostaat in situ te laten. Postoperatief werd patiënt behandeld met radiotherapie en hormoontherapie waarna hij curatief herstelde.

Bij inspectie werd een 1 x 1 cm niet-reponeerbare zwelling van de rechter onderbuik gezien, ter plaatse van het oude laparoscopie litteken ongeveer op het middelpunt van de navel en de spina iliaca anterior superior, met aanwezigheid van pijn bij valsalva. Er waren geen tekenen van een acute incarceratie. Een aanvullende echo toonde een littekenbreukje met een diameter van 8 mm, met darminhoud in de breukzak. Met de klinische diagnose van een hernia cicatricialis of port-site hernia, onderging de patiënt een open correctie onder algehele narcose. Tijdens de exploratie bleek sprake van een beklemde, geheel subcutaan gelegen appendix, welke tot de basis werd omgeven door de breukpoort (Figuur 1, 2). Er werd een open appendectomie uitgevoerd, waarbij er geen tekenen van inflammatie aanwezig waren. Histologisch onderzoek liet een appendix zonder afwijkingen zien met een lengte van 10 cm en een diameter van 0,8 cm. Het postoperatieve beloop verliep ongecompliceerd, patiënt werd 24 uur na de operatie ontslagen.

Discussie

Peroperatieve trocar hernia

50

Met de toename van het gebruik van minimaal-invasieve, chirurgische technieken, worden trocar-gerelateerde complicaties steeds vaker gezien. Voorbeelden zijn letsels ten gevolge van


eerste presentatie van een appendix in een trocar-site hernia na laparoscopische prostatectomie.6, 7, 8, 9 Graag brengen wij u nogmaals onder de aandacht dat ter voorkoming van trocar hernia’s aanbevolen wordt om een muscle splitting (conisch) trocar-design voor laparoscopische ingrepen te gebruiken, en daarnaast om fasciedefecten na trocar insertie groter dan 10 mm te sluiten.

Literatuur 1. Swank HA, Mulder IM, la Chapelle CF, Reitsma JB, Lange JF and Bemelman WA (2012) Systematic review of trocar-site hernia. The British Journal of Surgery; 99: 315–323 2. Helgstrand F, Rosenberg J, Kehlet H, Bisgaard T. (2011) Low risk of trocar site hernia repair 12 years after primary laparoscopic surgery. Surg Endosc;25:3678–3682 3. Uslu HY, Erkek AB, Cakmak A, Kepenekci I, Sozener U, Kocaay FA, Turkcapar AG, Kuterdem

Postoperatief na appendectomie

het plaatsen van trocars, metastasering naar de insteekopening en ingroei in de insteekopening van endometriose en tuberculose. Een trocar hernia, gedefinieerd als een littekenbreuk ter plaatse van de oude trocar-insteekopening, kan een gecompliceerd beloop hebben door het eventuele optreden van incarceratie. De prevalentie van trocar-site hernias (TSH) wordt geschat tussen de 0,5% en 1,3%1-2. Risicofactoren zijn leeftijd ouder dan 60, het open laten van een fascie defect, extraumbilicale trocar inserties, defecten groter dan 10 mm, en een snijdend trocar design (pyramidale vorm).1-5 TSH’s worden geclassificeerd naar het moment van optreden.4 De vroege variant ontstaat binnen enkele dagen na laparoscopie en kenmerkt zich door dehiscentie van de anterieure en posterieure rectus schede en van het peritoneum. De late variant

presenteert zich na enkele maanden met dehiscentie van de anterieure en posterieure rectus schede en uitstulping van een intact peritoneum. Om morbiditeit ten gevolge van incarceratie te voorkomen, wordt (open) chirurgische correctie aanbevolen. In bovenstaande casus waarbij de patiënt een laparoscopische benadering onderging, was er naast zijn leeftijd geen andere risicofactor aanwezig. Pas na enkele maanden ondervond de patiënt klachten van de zwelling, duidend op het late-type-variant. Er zijn andere breuken bekend waardoor de appendix hernieert: inguinaal (Amyand’s hernia), femoraal (Garengeot’s hernia) en canalis obturatorius. Eerder werden al vier casus gepresenteerd van een gehernieerde appendix, echter dit is de

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 1 - februari 2014

4.

5.

6.

7.

8.

9.

E (2007) Trocar site hernia after laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 17(5):600-3. Tonouchi H, Ohmori Y, Kobayashi M, Kusunoki M.(2004) Trocar Site Hernia. Arch Surg;139:1248-1256 Montz FJ, Holschneider CH, Munro MG (1994) Incisinal hernia following laparoscopy: A survey of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. Obstet Gynecol ;84:881-4. Latyf R, Slater R, Garner JP (2011) The vermiform appendix presenting in a laparoscopic port site hernia. J Minim Access Surg;7(3): 181 183. Goodwin AT, Ghilchik M (1998) Acute strangulation of the appendix within a laparoscopic port site hernia. Eur J Surg;164:151 2. Menenakos Ch, Tsilimparis N, Guenther N, Braumann C (2009) Strangulated appendix within a trocar site incisional hernia following laparoscopic low anterior rectal resection. A case report. Acta Chir Belg.;109(3):411-3. Sugrue C, Hogan A, Robertson I, Mahmood A, Khan WH, Barry K (2013) Incisional hernia appendicitis: A report of two unique cases and literature review. Int J Surg Case Rep;4(3):256-8

51

Casus

Nasale stem bij een patiënt na Transanale Endoscopische Microchirurgie (TEM) Samenvatting Een 67-jarige man ontwikkelde een nasale spraak na een Transanale Endoscopische Microchirurgie (TEM) in verband met een tubulovilleus adenoom. Peroperatief was er sprake van een instabiel pneumorectum, waarop de druk in het rectum handmatig werd opgebouwd en onderhouden. Postoperatief viel naast het subcutane emfyseem, pneumomediastinum, retroperitoneaal- en intra-abdominaal vrije lucht ook op dat patiënt een nasale spraak had. Een nasale spraak als complicatie na TEM is een zeldzame complicatie en naar ons weten niet eerder beschreven. Clinici behoren over de mogelijkheid van het ontstaan van deze self-limiting complicatie op de hoogte te zijn en de patiënt preoperatief hierover te informeren. M.L.C. van Tunen, semi-arts chirurgie, thans ANIOS intensive care; dr. A.P.J. Houdijk, chirurg; dr. M.S. Dunker, chirurg - allen werkzaam in Medisch Centrum Alkmaar

Case report Een 67-jarige man werd vier jaar behandeld vanwege een recidiverend tubulovilleus adenoom met focaal hooggradige dysplasie. Het betrof een breedbasische poliep gelokaliseerd op 7 cm van de linea dentata, die ongeveer de helft van de circumferentie besloeg en het lumen voor circa 20% innam. Magnetic resonance imaging (MRI) liet een poliep zien van 6 cm ab ano aan de dorsale zijde, zonder aanwijzingen voor doorgroei of lymfadenopathie. Na een vierde endoscopische mucosale resectie (EMR) toonde de histologie van de laesie een focaal hooggradige dysplasie. Er werd besloten tot re-excisie van het geïnkte littekenweefsel middels transanale endoscopische microchirurgie (TEM). Preoperatief werd met behulp van een rigide scoop de positie van de geïnkte laesie bepaald op negen cm van de sfincter. Patiënt werd in rugligging gepositioneerd, waarna de laesie via de TEM-buis diathermisch werd gemarkeerd met een marge van één cm rondom het geïnkte litteken. Vervolgens werd begonnen met een full-thickness resectie van de laesie. Tijdens de procedure ontstond onvoldoende pneumorectum door onvoldoende drukopbouw en dus slecht zicht op de laesie. Om een pneumorectum te creëren werd de druk handmatig met de ballon onderhouden. De technische dienst toonde een lek in de luchttoevoerslang van het systeem aan. Na vervanging van de slang was het zicht slechts korte tijd beter. Als gevolg van onvoldoende drukopbouw door de TEM-apparatuur werd de druk opnieuw handmatig behouden en de resectie van de laesie werd voltooid. Het 52

defect in de darmwand werd gesloten met een V-loc-hechting. Postoperatief werd subcutaan emfyseem van het scrotum vastgesteld, en was er sprake van een soepel abdomen zonder hypertympane percussie. Op de verkoeverkamer bleek patiënt subcutaan emfyseem van het gelaat te hebben. (figuur 1) Bij lichamelijk onderzoek was er sprake van een veranderde stem die nasaal klonk en uitgebreid subcutaan emfyseem van gelaat tot scrotum. Patiënt was hemodynamisch en respiratoir stabiel. We besloten intraveneuze antibiotica te geven en een CT-scan van het gehele lichaam te maken. Deze liet een uitgebreide hoeveelheid lucht zien: retroperitoneaal, een spoortje intra-abdominaal en mediastinaal. Tevens was er uitgebreid subcutaan emfyseem van

Figuur 1: Patient met uitgebreide zwelling van het gelaat, 1 dag postoperatief

het behaarde hoofd tot en met de bovenbenen. (figuur 2a en 2b) Twee dagen postoperatief was het subcutane emfyseem afgenomen. Patiënt is drie dagen postoperatief met een normale stem naar huis ontslagen. Bij poliklinische controle twaalf dagen postoperatief was patiënt weer de oude. (figuur 3) Histologisch onderzoek

Figuur 2a: CT-scan postoperatief, uitgebreid subcutaan emfyseem thorax

Figuur 2b: CT-scan postoperatief, subcutaan emfyseem.


sepsis of peritonitis conservatieve behandeling en goede monitoring van de patiënt een adequate behandeling is.5 Self-limiting en ongecompliceerd subcutaan emfyseem na TEM werd gezien bij vier patiënten in een studie van Bignell. Bij twee van deze patiënten liep het emfyseem door tot in het gelaat. Alle patiënten die subcutaan emfyseem ontwikkelden in deze studie hadden een grote laesie (gemiddelde oppervlakte 37 cm2) in drie of vier kwadranten, die full-thickness gereseceerd was.4

Figuur 3: Patient bij controle afspraak, 12 dagen postoperatief

toonde reactieve veranderingen en geen aanwijzingen voor maligniteit. Een jaar na de TEM-procedure werd bij scopie een fraai litteken gezien.

Discussie Transanale endoscopische microchirurgie, geïntroduceerd door Buess in 1984,1 is een minimaal invasieve operatietechniek en wordt gebruikt voor de locale resectie van tumoren in het rectosigmoïd. Het systeem werkt via een poort welke bestaat uit een proctoscoop en een werksysteem met vier poorten welke transanaal ingebracht wordt.2 Het luchtdichte systeem creëert een pneumorectum1, dat door uitrekking van de rectale wand het zicht op de tumor verbetert. TEM is een veilige operatie met lage mortaliteit en morbiditeit.3 Ook het aantal incomplete excisies is laag.1 Dertien procent van de TEM-procedures verloopt gecompliceerd. De complicaties zijn: overlijden (0,8%), abcessen in het bekken (3%), postoperatieve bloedingen (3%), urineretentie (5%), rectale stenose (5%) en asymptomatisch emfyseem (1,5%).3 Een nasaal klinkende stem na een TEMprocedure is niet eerder beschreven in de literatuur. De combinatie van subcutaan emfyseem, een pneumomediastium en een nasaal klinkende stem is wel eerder beschreven na een vaginale bevalling.4 In de literatuur is één eerder case report gevonden dat een pneumomediastinum en subcutaan emfyseem beschrijft als complicatie en teken van rectale perforatie tijdens TEM.5 Deze patiënt is conservatief behandeld en de auteurs menen dat in afwezigheid van een

In tegenstelling tot de patiënten in bovenstaande studie was de laesie van onze patiënt ongeveer 1,5 cm2 groot. Ondanks het kleine oppervlakte van laesie die ge-excideerd werd, is er een perforatie ontstaan waardoor veel CO2 lekte. Dit heeft geleid tot subcutaan emfyseem, een pneumomediastinum en vrij lucht retroperitoneaal en intra-abdominaal. Aangezien de resectie van deze kleine laesie al vergevorderd was en de oorzaak van de verminderde druk in het rectum niet duidelijk was, is de luchttoevoer handmatig onderhouden. Postoperatief vond evaluatie plaats met de technische dienst. Deze constateerde een lek in de “silicone sealing inserts” en in de “sealing caps” ten gevolge van perforatie door naalden. (figuur 4) Hierdoor was er wel CO2-toevoer, maar geen drukopbouw. Het is moeilijk te achterhalen of alleen de handmatige luchttoevoer van invloed is geweest op het ontstaan van het uitgebreide subcutaan emfyseem. Retroperitoneaal lucht, subcutaan emfyseem en pneumomediastinum kunnen ook na perforatie bij colonoscopie ontstaan. Deze complicatie is zeldzaam (0,12%) en komt voor bij zowel diagnostische als therapeutische colonoscopieën.6,7,8 In overeenstemming met de eerder verschenen literatuur met betrekking tot subcutaan emfyseem na een TEM-procedure of colonoscopie hebben wij besloten de patiënt te behandelen met Cefuroxim en Metronidazol voor drie dagen. Het aantal dagen antibiotica is arbitrair en

Figuur 4: Opzetstuk TEM apparaat


in de literatuur is geen eenduidige behandelduur te vinden.5,7,9,10

Conclusie TEM is een veilige procedure met lage morbiditeit en mortaliteit. De clinicus behoort op de hoogte te zijn van het ontstaan van mogelijke complicaties, zoals een nasale stem als gevolg van uitgebreid subcutaan emfyseem in hals, gelaat en mediastinum. Deze complicaties behoren met de patiënt besproken te worden. Tevens is het van belang het TEM apparaat regelmatig nauwkeurig te controleren. Met dank aan onze patiënt die toestemming heeft gegeven voor publiceren van deze casus.

Literatuur 1. de Graaf EJR, Doornebosch PG, Stassen LPS, Debets JMH, Tetteroo GWM, Hop WCJ. Transanal endoscopic microsurgery for rectal cancer. Eur J Cancer 2002 May;38(7):904-10. 2. Saclarides TJ. Transanal Endoscopic Microsurgery. Operative Techniques in General Surgery 2005 Sep;7(3):104-11. 3. Bignell MB, Ramwell A, Evans JR, Dastur N, Simson JNL. Complications of transanal endoscopic microsurgery (TEMS): a prospective audit. Colorectal Dis 2010 Jul;12(7 Online):e99-103. 4. Seidl JJ, Brotzman GL. Pneumomediastinum and subcutaneous emphysema following vaginal delivery. Case report and review of the literature. J Fam Pract 1994 Aug;39(2):178-80. 5. Cantos M, Bruna M, Garcia-Coret MJ, Villalba FL, Roig JV. Pneumomediastinum and subcutaneous emphysema like strange complications after transanal endoscopic microsurgery. Rev Esp Enferm Dig 2009 Jun;101(6):445-6. 6. Luning TH, Keemers-Gels ME, Barendregt WB, Tan ACIT, Rosman C. Colonoscopic perforations: a review of 30,366 patients. Surg Endosc 2007 Jun;21(6):994-7. 7. Wullstein C, Koppen M, Gross E. Laparoscopic treatment of colonic perforations related to colonoscopy. Surg Endosc 1999 May;13(5):484-7. 8. Park NS, Choi JH, Lee DH, Kim YJ, Kim ES, Jung SW, et al. Pneumoretroperitoneum, pneumomediastinum, peumopericardium, and subcutaneous emphysema after colonoscopic examination. Gut Liver 2007 Jun;1(1):79-81. 9. Marariu D, Tatsumo BK, Tom MK, You JS, Maldini G. Subcutaneous emphysema, pneumopericardium, pneumomediastinum and pneumoretroperitoneum secondary to sigmoid perforation: a case report. Hawaii J Med Public Health. 2012 Mar; 71(3):74-7. 10. Sato K, Itoh S, Shigiyama F, Kitagawa T, Maetani I. Pneumoretroperitoneum, pneumomediastinum and subcutaneous emphysema after colorectal endoscopic submucosal dissection (ESD) with air insufflation. J Interv Gastroenterol. 2011 Jul;1(3):136-138. Epub 2011 Jul 1.

53

Historie

De chirurg van de toekomst Chirurgen in Amsterdam waren ooit zó onbeduidend dat ze met drie andere onbenullige ambachten in één gilde werden geplaatst: de klompenmakers, de schaatsenmakers en de haarsnijders. Als de beoefenaars van die vier beroepen destijds aan de toekomst van hun vak dachten, zouden ze dan in de buurt zijn gekomen van wat er in de eeuwen na hen zou gebeuren? Door: Arnold van de Laar, chirurg Slotervaartziekenhuis Amsterdam

Zou een haarsnijder hebben durven dromen van een permanent of een kleurspoeling? Zou een schaatsenmaker hebben geloofd ooit het essentiële verschil van een honderdste seconde te kunnen maken op de vijf kilometer? Kon de klompenmaker voorzien dat zijn vakbroeders alleen nog maar op braderieën en in het openluchtmuseum te zien zijn? En die chirurgijns, wat zouden die hebben gedacht? Dat het afgelopen moest zijn natuurlijk met die samenwerking, in ieder geval met de kappers, anders kwam je nooit vooruit.

Respect In Engeland waren de barbiers al in de veertiende eeuw verenigd. Zij waren kappers, tandartsen en chirurgen in één. Daarnaast waren chirurgen actief die niet konden (of mochten) knippen en scheren en daardoor minder verdienden. In 1540 werden die arme chirurgen door koning Hendrik VIII bij de respectabele Company of Barbers toegelaten. Dat werd de Company of Barber-Surgeons. De rood-witte stok van de kappers herinnert nog aan die fusie, rood voor het bloed, wit voor het scheerschuim. In 1537 had de Franse chirurg Ambroise Paré bij de slag om Turijn ontdekt dat soldaten met schotwonden eerder doodgingen aan de behandeling van de chirurg met kokende olie dan aan de kogels van de vijand. Vanaf toen begonnen chirurgen de weefsels van hun slachtoffers te respecteren en dat bleek een groot succes. Mond-op-mond-reclame werd mogelijk omdat patiënten hun behandelingen konden navertellen en koningen hadden dankzij een moderne chirurg ineens

54

soldaten over voor een tegenaanval. Het respect voor chirurgen klom langzaam maar zeker boven dat voor de kappers uit en in 1745 maakten de Engelse surgeons zich voor eens en altijd los van de barbers. De Company of Surgeons werd gevormd, een respectabel gilde, klaar voor de toekomst. Hun eerste voorzitter werd natuurlijk de vooruitstrevendste van allemaal. John Ranby had naam gemaakt aan het hof en op het slagveld en was geridderd voor zijn voortvarend optreden bij de helaas toch dodelijke aandoening van de Engelse koningin. Hij was de man bij uitstek om het vak de toekomst binnen te leiden. Geen kappersstoel en scheerbekken meer, alleen nog maar zuivere chirurgie.

Navelbreuk Die koningin was de morbide obese Caroline van Groot Brittannië, 54 jaar oud. Zij had op woensdag 9 november 1737 hevige buikpijn gekregen met

ontdane meisje, jazeker, twee aderlatingen uit. Niemand wist wat er met de koningin aan de hand was. Men gooide het op ‘jicht van de maag’. Op vrijdagochtend volgde weer een aderlating, maar niets hielp. Op zaterdag vertelde de koning de chirurg dat zijn vrouw een navelbreuk had. De patiënt werd toen pas voor het eerst onderzocht, op de vierde dag. Ranby haalde er onmiddellijk twee collega’s bij, de gepensioneerde hof-chirurg Busier, bijna negentig jaar oud en de jonge Shipton, een chirurg uit de stad. Busier stelde voor de navelring in de diepte in te snijden om de beklemde delen weer in de buik te krijgen, maar Ranby vond dat te riskant. Hij beperkte zich tot een eenvoudige incisie van de zwelling. De drie achttiende-eeuwse experts voerden de pijnlijke operatie uit aan bed van de dappere koningin, bij kaarslicht. Als een soort prinses op de erwt lag Caroline op vijf matrassen. De

DE VUILIGHEID GULPTE OVER DE SLAAPKAMERVLOER braken. Ze kon niet stil liggen van de pijn en hield het muntwater en de kruidenbitters die werden aangedragen niet binnen. De huischirurg werd gesommeerd, John Ranby, die stevige maatregelen nam. Hij gaf haar whisky te drinken en tapte 1/3 liter bloed af. De volgende dag voerde hij opnieuw een aderlating uit bij de koningin. Daarna wendde hij zich tot Carolines dochter, die zo hevig aan het bed van haar moeder had zitten huilen dat ze een bloedneus had gekregen. Dus voerde Ranby bij het

heren moesten zich niet alleen over die stapel buigen, maar ook nog eens over de enorme buik van de dikke dame. Ranby’s jas was doorweekt van het zweet. Het resultaat was echter nog ellendiger dan het al was, een beklemde navelbreuk, bij de belangrijkste vrouw van het land, bekroond met een grote gapende wond. Ze opereerden haar elke dag, verzorgden de wond, sneden dood weefsel weg en peilden de diepte met hun vingers en met sondes, allemaal zonder verdoving. Bij


was dwars door zijn kuit gegaan en de jonge man bloedde hevig uit een gat zo ‘groot als een kippenei’. Ranby schoot de gevallen prins direct te hulp en trok zijn mes. Wij zouden daar de broekspijp van de soldaat mee opensnijden, er een stevig drukverband van maken voor de ergste bloeding en het slachtoffer direct uit het krijgsgewoel evacueren. Maar Ranby voerde er een aderlating mee uit van een halve liter, ter plekke, midden op het slagveld, terwijl de kogels hen om de oren vlogen. Alsof het slachtoffer al niet genoeg aan het verliezen was uit zijn been. Eenmaal in het lazaret verzorgde hij de wond met een verband van brood en melk en ondanks nog eens twee aderlatingen overleefde de prins tot grote eer en opluchting van de chirurg. Later zou John Ranby minder geluk hebben, toen er bij zijn poging om bij de gerespecteerde eerste minister Sir Robert Walpole een blaassteen via de plasbuis te verwijderen een bloeding was ontstaan. Ranby behandelde de complicatie met... een aderlating en de premier legde het loodje.

Chirurgijn Jacob Franszn voert in zijn barbierswinkel een aderlating uit bij zijn broer. 1669. Door Egbert van Heemskerck.

een van die gelegenheden vatte de pruik van de hoogbejaarde Busier vlam door de kaars. Op donderdag 17 november stroomde plotseling een enorme hoeveelheid ontlasting uit de wond waar de ramen even voor open gezet moesten worden. De vuiligheid gulpte over de slaapkamervloer. Toch duurde het nog drie dagen voordat Caroline op zondag 20 november in de smerigste omstandigheden overleed.

The Butcher Ranby was een onelegante, botte kerel die ondanks zijn knappe sociale netwerk maar weinig successen zou boeken in zijn

chirurgische leven. Hij beschreef zijn glorieuze momenten als leger-chirurg in zijn boekje ‘The Method of Treating Gunshot Wounds’. Eén van zijn heldhaftigste optredens daarin betrof de behandeling van prins William, bijgenaamd ‘The Butcher’. Hij was de jongste zoon van koning George II en wijlen Caroline en vocht met zijn vader tegen de Fransen in de slag bij Dettingen in 1743. Het was de laatste veldslag in de geschiedenis waarbij een Engelse koning nog hoogstpersoonlijk het leger aanvoerde. William was vanaf de overkant van de rivier de Main getroffen door een musket kogel uit een Frans kanon. Het projectiel


Nog tenminste honderd jaar zou een patiënt bij wijze van spreken beter af zijn met een gewone knipbeurt door een oude barbier, dan met de rampzalige praktijken van een moderne chirurg van de toekomst. In 1843 werd het Londens gilde van chirurgen het Engelse Royal College of Surgeons opgericht.

Literatuur Lord Hervey’s Memoirs. Edited by Romney Sedgwick. William Kimber and Co. London 1952.

T he Method of Treating Gunshot Wounds, 1744, John Ranby.

Spriggs EA. The illnesses and death of Robert Walpole. Med Hist. 1982 October; 26(4): 421–428.

55

Recensie

Praten over complicaties Complicaties horen bij ons vak. Elke chirurg weet dat en we zijn veel meer gewend dan onze niet-snijdende collega’s om daar frank en vrij over te spreken. Toch? Frank en vrij als het fijn geaggregeerd is op een niveau dat het ons persoonlijk niet raakt of eens in de maand met de hele club in het kader van de complicatiebespreking. Door: Geert Kazemier

Echt met de billen bloot is echter nooit leuk, ambtshalve dan. Op de vijfde dag na een colectomie langslopen en je patiënt met een nat washandje op het voorhoofd zien liggen, went nooit. Net zomin als een dagelijks bezoek aan de familie van een patiënt op de IC met een lekkende buismaag. Nog maar een CT? Een relap? Afwachten? Wat je wanneer moet doen als een complicatie optreedt, is vaak lastig en nauwelijks in richtlijnen verwoord. Een kwestie van smaak? Fingerspitzengefühl? De kennis daarover wordt met name van meester naar gezel overgedragen en slechts zelden in leerboeken goed besproken. Toch hebben Miguel Cuesta en Jaap Bonjer juist dat gedaan. Ze hebben twee boeken geschreven over complicaties van gastroenterologische operaties: Case Studies of Postoperative Complications after Digestive Surgery en Treatment of Postoperative Complications after Digestive Surgery (Springer Int Publishing Switzerland 2014, Miguel A. Cuesta en H. Jaap Bonjer eds.). Eén deel behandelt meer dan 100 casussen van complicaties na ingrepen die op soms zeer ingenieuze manieren, vaak multidisciplinair worden opgelost. Galwegletsels, lekkages na bariatrische chirurgie, naadlekkages na colonchirurgie, complicaties na Whipples, levertransplantaties, alles passeert de revue. Het tweede deel behandelt in meer algemene zin het optreden, de preventie en de principes van behandeling van complicaties na gastroenterologische chirurgie.

duidelijk chirurgisch oog gekozen. Ze voegen echt wat toe aan de tekst. Het boek is kortom een aanrader voor AIOS, maar ook voor ervaren chirurgen. De redactie van het NTvH vindt het onderwerp zo belangrijk dat zij heeft besloten meer aandacht te geven aan complicatiebehandeling. Zij roept iedereen op die een complicatie bij een patiënt heeft gehad om de diagnostiek, de behandeling en de uitkomst van die complicatie met anderen - eventueel anoniem - te delen in het tijdschrift.

De auteurslijst leest als een who is who binnen de gastroenterologische chirurgie. Het is goed te zien dat zoveel aansprekende chirurgen uit binnen- en buitenland bereid zijn geweest hun vreselijkste chirurgische nachtmerries met de lezer te delen. Daar ligt mijns inziens de grootste kracht van de boeken: laten zien dat praten over complicaties de enige manier is om er op een volwassen manier mee om te gaan en er daarmee voor te zorgen dat deze of niet weer zal voorkomen of wanneer dat toch het geval is, de complicatie optimaal wordt behandeld. Natuurlijk hebben ook deze boeken, zoals alle boeken die tot stand komen met medewerking van vele auteurs (in dit geval meer dan 70), last van verschillen in kwaliteit van de hoofdstukken, maar mede door een strakke eindredactie door beide redacteuren, is dit tot een minimum beperkt gebleven. De illustraties, bestaande uit CT- en MRI-beelden, foto’s en tekeningen, zijn fraai en zijn met een

56



57

Column

Aanhaken en niet meer loslaten “The future of surgery is not about blood and guts; the future of surgery is about bits and bytes.” Dat zei Richard Satava, pionier in de robotchirurgie. Hij heeft gelijk. De robot is al lang niet meer een trendy gadget. In ons land staan 20 Da Vinci’s en waar die allemaal toe in staat zijn, kon u reeds lezen in dit nummer. Al met al een mooi technisch hoogstandje, maar nog lang niet perfect. Daarbij blijkt uit studies vooralsnog weinig voordeel vergeleken met de laparoscopie.1 Desalniettemin lijkt de opmars niet te stuiten; sinds begin deze eeuw zijn er wereldwijd al meer dan 3000 verkocht! Intuitive Surgical Inc, de maker van de Da Vinci, heeft momenteel de hele markt in handen met een jaarlijkse omzet van 5 miljard dollar.

Gijs Patijn, lid hoofdredactie

Wat gaat de nabije toekomst brengen? Tactiele feedback. Eye tracking. De smart scalpel. Augmented reality. Het wordt mogelijk om de vaten en zenuwen te zien, in 3D geprojecteerd over de echte weefsels. Fluorescence guided oncologische chirurgie. Enzovoorts. En dat is nog maar het begin. De Da Vinci is een zogenaamde master-slave-robot; het is slechts een verlengde arm van de operateur. De volgende stap is de autonome robot.2 Die zelf kan zien, voelen, ruiken, nadenken en reageren. En nog veel mooier: hij kan zelf leren. Een Amerikaans consortium kreeg recent vele miljoenen om dit verder te ontwikkelen.3 Aanvoerder Ken Goldman van Berkeley bouwt onder andere RSA’s, robotic surgical assistants, die in het lab nu al onderdelen van operaties probleemloos kunnen uitvoeren; sneller en preciezer dan de mens. Nog een generatie verder. Robots zijn dan al lang veel slimmer dan mensen, staan altijd op scherp, zijn nooit lui en vergeten niets. Robots maken schoon, verzorgen bejaarden, en doen de afwas. Laaggeschoolde arbeid door de mens is niet meer nodig. De zuster aan bed, de operatiezuster, en de assistent zijn allen robots. De anesthesist is uiteraard ook een robot. De knappe zelflerende “SurgBot” heeft zijn opleiding en fellowship cum laude afgerond. Hij opereert zonder bloedverlies, de snijranden zijn altijd tumorvrij, en heeft nauwelijks complicaties. De gewone chirurg van vlees en bloed heeft nog wel de leiding. Hij stelt de indicatie, instrueert het robot-team, en houdt “remote” een oogje in het zeil. Terwijl de ervaren grijze chirurg in de leren stoel ligt - met zijn virtual reality bril droomt hij langzaam weg. Terug naar het tijdperk dat zijn chirurgische kennis en vaardigheden nog superieur waren aan de robot, toen hij als jonge klare nog zelfstandig mono-orgaan chirurg mocht zijn, en dat complicaties er nog gewoon bij hoorden… Er is geen weg terug. De virtuele revolutie is niet te stoppen. 100 jaar chirurgie bracht de diathermie, antibiotica, en transplantatie. Maar nu gaat het hard. De laparoscopie was slechts een opmaat van de ouverture. De robots van nu zijn de eerste klanken van de melodie. Ze zijn vergelijkbaar met de computers uit de jaren ‘70 en ‘80: groot, onhandelbaar en duur. Op termijn worden ze kleiner, beter, sneller, zelfstandiger, en veel goedkoper. De “wait-and-see-dokter” zet echter altijd vraagtekens. Kritisch zijn is goed. De laparoscopische chirurgie is destijds ook door velen afwachtend ontvangen, maar is nu wél de standaard. Nederland staat niet bepaald bekend om snelle omarming van nieuwe technieken. In de geest van Calvijn. Eerst zien, dan geloven, en doe maar gewoon... Ik zou zeggen, aanhaken en niet meer loslaten.

Referenties 1. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5145; Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:C1983 2. Int J Med Robotics Comput Assist Surg 2011;7: 375–392. 3. http://www.nsf.gov/news/news_summ.jsp?cntn_id=125390

58


Personalia

Snijden niet te vermijden Zo luidde de titel van het afscheidscollege van professor Harald Hoekstra: bevlogen chirurg-oncoloog, erelid van de NVCO, groot organisator en netwerker. Door: Schelto Kruijff en Hidde Kroon

Hoekstra doorliep zijn chirurgische opleiding in Groningen in het toenmalige Algemeen Provinciaal Stads en Academisch Ziekenhuis bij prof. dr. P.J.Kuijjer en volgde zijn chirurgisch-oncologische specialisatie bij prof. dr. J. Oldhoff. Het was Oldhoff die de kwaliteiten van de jonge Hoekstra op waarde schatte en hij zegde hem een stafplek toe, maar niet voordat hij zich een jaar in het National Cancer Institute (NCI), Bethesda, V.S. de chirurgische oncologie verder eigen zou maken. Dat jaar in Bethesda bleek een cruciale rol te spelen in zijn verdere carrière. Niet alleen paste hij na terugkomst in de Groningse chirurg-oncologische praktijk vele aspecten naar voorbeeld van de NCI aan, in de V.S. legde hij ook de basis van een imposant netwerk. Terug in Groningen specialiseerde Hoekstra zich in de behandeling van het melanoom, het sarcoom en zaadbalkanker. De grote kracht van Hoekstra was om van niets, iets te creëren, kansen te grijpen en talent te herkennen: ‘zelfrijzend bakmeel’. Vele promovendi heeft Hoekstra door zijn tomeloze energie en organisatietalent voortgebracht. Door creatieve constructies konden velen vaak al als student onderzoek verrichten aan vooraanstaande instituten

in binnen- en buitenland, waar zij de basis legden voor hun proefschrift. Hoekstra voorzag op zijn beurt de promovendi van snelle feedback: een manuscript kwam met regelmaat binnen 24 uur weer in je inbox, zelfs al deed de automatic reply vermoeden dat Hoekstra zich in het buitenland bevond. Uniek was ook de Hoekstra-Hoekstra-tandem, waarbij zijn vrouw Josette vanuit haar psychologieachtergrond als co-promotor optrad bij vele onderzoeken naar de kwaliteit van leven na kanker. Hoekstra participeerde in de twee grote internationale sentinel node melanoomtrials, opgezet door de in januari van dit jaar overleden Donald Morton. In februari j.l. publiceerde de MSLT-groep hun final results in de NEJM. Internationale contacten leggen was de grote hobby van Hoekstra. Trouw werd elk jaar het congres van de Society of Surgical Oncology (SSO) bezocht, met een grote Groningse delegatie in zijn gevolg. Emeritus professor Schrafford Koops beschrijft hoe Hoekstra in 1993 regelde dat ze in een privévliegtuig door één van de gastheren door de Grand Canyon, Death Valley en langs Las Vegas werden gevlogen op weg naar Los Angeles alwaar ze de SSO

De onthulling van het portret van Hoekstra dat zal komen te hangen in de senaatskamer van het academiegebouw van de Rijksuniversiteit Groningen. Aangeboden door zijn promovendi.


bezochten. De meer dan bekende stem van ‘Hoekstra from Groningen’ galmde daar door vele sessies. Als dank voor zijn inzet werd hij afgelopen jaar benoemd tot international representative of the SSO. Een selectie van andere bestuurlijke functies die hij bekleedde: de Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie, de European Society of Surgical Oncology, de Nederlandse commissie voor beentumoren, de werkgroep melanoom en de EORTC melanoma group. Enkele gevleugelde uitspraken van Hoekstra Alleen of met z’n allen 8 uur werken, 8 uur slapen….8 uur onderzoek Never get cynical, be positive Assisteren is bijstaan, niet erbij staan The answer is cancer Mag de tafel op niveau? Het melanoom is onvoorspelbaar en onvoorstelbaar Als clinicus stond Hoekstra bekend als een wervelwind die over de afdeling ging. Waar hij was gebeurden dingen. Zijn aanwezigheid tijdens de overdracht was onmiskenbaar: met name wanneer het onderwerpen betrof waar Hoekstra minder expertise in had, maakte hij er een sport van om lastige vragen te stellen. Achter de geraniums zal Hoekstra voorlopig niet gaan zitten. Hij zit nog vol met plannen, lopende onderzoeken en aankomende promovendi. Afdelingshoofd Heineman sprak dan ook meer van een detachering dan van een pensioen. Geëmotioneerd zette Hoekstra in zijn afscheidscollege een punt achter zijn carrière met de woorden: ‘Ik kan terugblikken op een ongelooflijke plezierige periode in mijn leven. Een leven dat mij door Josette en de kinderen mogelijk werd gemaakt en gegund.’

59

Rear-end admiral zwaait af Vrijdag 4 april ging professor Cor Baeten met emeritaat. Tijdens zijn afscheidsrede passeerde zijn levenswerk de revue aan de hand van presentaties van zijn promovendi en de internationale collegae prof.dr. S. Laurberg en prof.dr. L Pahlman. Door: J. Melenhorst en S. Breukink

Natuurlijk is Cor Baeten niet weg te denken uit proctologisch chirurgisch Nederland. Het was echter wijlen professor Co Greep, toenmalig opleider van de regio Maastricht, die hem toentertijd als beginnend assistent de opdracht gaf om naar Boston te gaan om daar een stage te volgen. Cor moest zich de flexibele endoscopieën eigen maken en deze techniek introduceren in het Nederlandse chirurgenlandschap. Tijdens deze periode rondde Cor ook zijn proefschrift over de behandeling van hemorroïden af. Na deze periode werkte hij samen met de zittende internisten om het endoscopiecentrum in het Annadal Ziekenhuis vorm te geven. Al vrij snel werd regionaal en landelijk bekend dat er een chirurg in Maastricht was, die zich toespitste op proctologische klachten. Niet lang daarna stroomden zijn polispreekuren over. Ook patiënten met fecale incontinentie zochten zijn hulp.

Op deze manier introduceerde hij ook de Artificial Bowel Sphincter en Sacral Nerve Modulation in Nederland. Al met al leverden zijn wetenschappelijke inspanningen 173 artikelen in internationale tijdschriften en 20 promovendi op. Een kroon op zijn werk was het krijgen van de hoogste koninklijke onderscheiding

in de vorm van Ridder in de Orde van de Nederlands Leeuw. We zullen onze rear-end admiral enorm gaan missen. Natuurlijk gaat zijn werk niet verloren. Een team van drie chirurgen; Jarno Melenhorst, prof. dr. Laurents Stassen en dr. Stephanie Breukink zal zorg dragen voor het continueren van de zorg voor deze patiëntenpopulatie.

Zoals Cor het zelf beeldend kan vertellen, kwam het idee om een gestimuleerde gracilisplastiek als neo-sphincter te creëren als een droom tot hem. Niet snel daarna werd de eerste patiënt met fecale incontinentie en een bestaande gracilisplastiek rond de anus gevonden en werd de eerste dynamische gracilisplastiek door hem uitgevoerd. Deze techniek resulteerde in een prachtige publicatie in the New England Journal of Medicine in 1995. Door een goede samenwerking met de industrie kon de hardware in de vorm van elektroden en pacemaker snel vervolmaakt worden. Een stroom aan nieuwe ideeën vonden hun weg op papier naar de verschillende internationale tijdschriften. Cor is een graag geziene gast op internationale congressen en stond aan de wieg van de huidige European Society of Coloproctology en is een van de grondleggers van het EBSQexamen. Door nauwe samenwerking met internationale collegae, kwam hij ook in contact met andere vormen van chirurgische behandeling van fecale incontinentie. 60

Cor Baeten nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 23 - nummer 2 - mei 2014

Nieuws uit vakgroepen en maatschappen dr. J.W. Hinnen zal per 1 juli 2014 als vaatchirurg toetreden tot de maatschap chirurgie van het Jeroen Bosch Ziekenhuis.

Per 1 mei 2014 is W.O. Steur als oncologisch/gastrointestinaal chirurg werkzaam in het LUMC Leiden.

dr. V.A.L. Huurman is per 1 januari 2014 werkzaam als fellow Transplantatiechirurgie in het LUMC te Leiden.

F.J. Prakken is per 1 mei 2014 werkzaam als traumachirurg binnen de Maatschap Heelkunde Gelre Ziekenhuizen Zutphen.

Hans Pieter van ‘t Sant is per 1 april 2014 vaatchirurg in het Reinier de Graaf Gasthuis te Delft.

Marten Kapma is in september 2013 gepromoveerd op het proefschrift Outcomes and costs of endovascular and open repair of ruptured abdominal aortic aneurysms. Na het afronden van een klassiek CHIVO-schap Vaatchirurgie is hij momenteel werkzaam als fellow in het Medisch Centrum Alkmaar.

Marike Bolster is afgelopen december aan de Radboud Universiteit Nijmegen gepromoveerd op het proefschrift The

E. Schipper is per 22 april 2014 fellow gastro-intestinale chirurgie in het Twee Steden Ziekenhuis te Tilburg

Rectificatie: In de vorige editie van het NTvH werd abusievelijk vermeld dat Wouter Vermaas als chirurg in Chirurgenmaatschap Rijnmond-Noord te Rotterdam was gaan werken. Dit moet Maarten Vermaas zijn.

sentinel lymph node in breast cancer, a re-appraisal. Per 15 april 2014 is ze werkzaam als fellow Oncologie in Gelre ziekenhuizen locatie Apeldoorn.

dr. K.J. Hartemink is per 1 juli 2013 toegetreden tot de staf chirurgie van het Antoni van Leeuwenhoek (NKIAVL) Amsterdam. Aandachtsgebieden: long-/thoraxchirurgie, slokdarm-/maagchirurgie en endocriene chirurgie. Per 17 maart is Jennifer Schreinemakers begonnen aan een fellowship GE-oncologische chirurgie in het Radboud MC voor een jaar, gevolgd door een jaar Jeroen Bosch Ziekenhuis.

Kirsten Huntjens is op 21 februari 2014 gepromoveerd aan Maastricht University op het proefschrift Fracture Liaison Service: From risk evaluation towards risk reduction.

Per 1 mei zal Jim Wilde als kinderchirurg (met aandachtsgebied de HPB en levertransplantatie) werkzaam zijn in Genève, Zwitserland, in het HUG (Hôpitaux universitaires de Genève).

Thijs Brandsma is per 1 april chef de clinique chirurgie in Gelre ziekenhuizen, locatie Zutphen.


Joost Bertholet is per 1 juni 2014 fellow longchirurgie in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te Den Bosch.

Gea Gooiker is 29 januari 2014 gepromoveerd op het proefschrift:

Evaluating outcomes in surgical oncology: volume, quality indicators and the influence of comorbidity. dr. M. den Dulk is sinds 15 september 2013 fellow HPB Chirurgie in het MUMC, Maastricht.

Hermien Hartog is 14 april 2014 gepromoveerd op het proefschrift

The insulin-like growth factor 1 axis in prognosis and treatment of breast cancer te Groningen.

61

Overleden Pieter Bijlsma Op 22 februari 2014 is Pieter Bijlsma op 82-jarige leeftijd overleden. Na zijn studie in Utrecht volgde hij zijn opleiding tot chirurg in Groningen onder leiding van Professor Eerland. Hij promoveerde op de habituele schouderluxatie waarvoor een nieuwe operatietechniek werd ontwikkeld. Hierna heeft hij nog een jaar in het Groote Schuur Ziekenhuis Kaapstad gewerkt, o.a. samen met Professor Barnard. In 1968 vestigde hij zich als chirurg in Heerenveen, met als aandachtsgebieden de gastro-intestinale en longchirurgie. Pieter was een zeer bevlogen chirurg, een echte ouderwetse alleskunner en allesdoener. Hij ging altijd met zijn tijd mee, nieuwe technieken werden na zorgvuldige voorbereiding in de kliniek geïntroduceerd en uitgevoerd. Zijn betrokkenheid bij de patiëntenzorg was groot, en ondanks zijn temperament was hij alom geliefd. Niet in de laatste plaats bij zijn medewerkers. Zijn vernieuwingsdrang stopte bij de ontwikkeling van de laparoscopische chirurgie. Zijn opmerking dat bij een kapotte motor de motorkap open moet, werd door hem veelvuldig gebruikt. Hij spaarde zich zelf daarin niet, toen hij zelf een operatie moest ondergaan had hij alvast met een viltstift de lengte van de abdominale incisie aangegeven. Na zijn pensionering kon hij het werk niet missen en heeft nog gedurende vijf jaar in verschillende klinieken waargenomen. Zeer tot zijn grote vreugde hoefde hij zich nu niet meer te bemoeien met management, maar kon gewoon zijn vak uitoefenen. Ook dit waren goede jaren voor hem. Helaas openbaarde zich bij hem een pancreascarcinoom, in eerste instantie leek dit goed behandelbaar, doch na enige maanden openbaarden zich al recidief klachten. Hij berustte hierin, hij had “een mooi leven gehad”.

Maatschap Chirurgie te Heerenveen

Colofon Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde Contactorgaan van de NVvH en de Vereniging voor Assistent-Geneeskundigen in de Heelkunde

Hoofdredactie prof. dr. G. Kazemier, Amsterdam (voorzitter) prof. dr. W. Wisselink, Amsterdam J.F.M. Lange jr., Groningen dr. H.M. Kroon, Leiden dr. G.A. Patijn, Zwolle A.K. Talsma, Rotterdam S. Woltz, Den Haag Eindredacteur/bladmanager drs. V.R. Kammeijer Cartoonist I.H. Oei, Delft Redactieraad dr. J.G. van Baal, Almelo dr. M. van den Berg, Emmen mw. dr. N.D. Bouvy, Maastricht dr. J.G.H. van den Brand, Alkmaar mw. dr. E.C.J. Consten, Amersfoort dr. P. van Duijvendijk, Apeldoorn dr. J.P. Eerenberg, Hilversum dr. M. van der Elst, Delft

62

mw. dr. A.B. Francken, Zwolle dr. D. van Geldere, Zwolle mw. dr. A.A.W. van Geloven, Hilversum prof. dr. J.C. Goslings, Amsterdam dr. E. van der Harst, Rotterdam dr. L.W.E. van Heurn, Maastricht B. van den Heuvel, Amsterdam dr. M.M. Idu, Amsterdam dr. J.M. Klaase, Enschede prof. dr. J.H.G. Klinkenbijl, Amsterdam dr. S. Kruijff, Sydney prof. dr. J.F. Lange, Rotterdam mw. dr. B. Langenhoff, Tilburg K.W.W. Lansink, Utrecht dr. E.J.T. Luiten, Breda dr. R. Meerwaldt, Enschede dr. I.Q. Molenaar, Utrecht dr. E. J.M. Nieveen van Dijkum dr. D.L. van der Peet, Amsterdam dr. P.W. Plaisier, Dordrecht dr. A.M. Rijken, Breda dr. W.H. Schreurs, Alkmaar dr. M.P. Simons, Amsterdam dr. H.B.A.C. Stockmann, Haarlem dr. J.A.W. Teijink, Eindhoven dr. W.F. van Tets, Amsterdam dr. G.W.M. Tetteroo, Capelle a/d IJssel dr. R. den Toom, Rotterdam dr. H.A.J. Tytgat, Utrecht dr. M.H.W.A. Wijnen, Nijmegen

Redactiesecretariaat Redactie Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde Postbus 20061 3502 LB Utrecht tel 030-2823359 [email protected] Aanlevering kopij Het volgende NTvH komt begin jul uit. Deadline kopij: 6 juni Uitgever Kammeijer Communicatie, Hattem 038-7078120 of [email protected] www.kammeijer.com Coverontwerp Art Factory, Driel Opmaak Manipal Digital Systems, India Druk Coers en Roest, Arnhem Advertentie-exploitatie Cross Advertising 010–7421942 of [email protected]


Referenties: 1. Torsten Johansson, Lars-Göran Pettersson and Björn Lisander, Tranexamic acid in total hip arthroplasty saves blood and money, a randomized, double blind study in 100 patients, Acta Orthopaedica 2005; 76 (3): 314-319. 2. P-C. Lin, C-H. Hsu, C-C. Huang, W-S. Chen an J-W. Wang, The blood-saving effect of tranexamic acid in minimally invasive total knee replacement, J Bone Joint Surg Br 2012; 94-B: 932-6. 3. Federica Vigna-Taglianti, Leonardo Basso, Paola Rolfo, Romeo Brambilla, Federica Vaccari, Gisella Lanci and Robert Russo, Tranexamic acid for reducing blood transfusions in arthroplasty interventions: a cost-effective practice, Eur J Orthop Surg Traumatol 2013.

14.EST.1.34 feb 2014

Verkorte productinformatie Cyklokapron (opgesteld: februari 2014). De volledige productinformatie (SPC) is op aanvraag verkrijgbaar. Samenstelling: Cyklokapron, oplossing voor injectie 100 mg/ml, bevat als werkzame stof tranexaminezuur (100 mg/ml). Indicaties: Cyklokapron is geïndiceerd voor preventie en behandeling van bloedingen als gevolg van algemene of lokale fibrinolyse bij volwassenen en bij kinderen vanaf één jaar. Specifieke indicaties omvatten: Bloedingen als gevolg van algemene of lokale fibrinolyse zoals menorragie en metrorragie, maagdarmbloedingen, urinewegaandoeningen met bloedingen, na prostaat- of urineweg-chirurgie, KNO-chirurgie (adenoïdectomie, tonsillectomie, tandextracties), gynaecologische chirurgie of aandoeningen van obstetrische oorsprong, thoracale en abdominale chirurgie en andere ingrijpende chirurgische ingrepen zoals cardiovasculaire chirurgie, behandeling van bloedingen vanwege de toediening van een fibrinolyticum. Farmacotherapeutische groep: Antihemorragica, antifibrinolytica, aminozuren. ATCcode: B02AA02. Dosering: Volwassenen: De volgende doses aanbevolen: Standaardbehandeling van lokale fibrinolyse: 0,5-1 g twee tot drie keer per dag via langzame intraveneuze injectie. Standaardbehandeling van algemene fibrinolyse: 1 g via langzame intraveneuze injectie elke 6 tot 8 uur, overeenkomend met 15 mg/kg lichaamsgewicht. Nierinsufficiëntie: Bij ernstige nierinsufficiëntie is gebruik gecontraïndiceerd; bij lichte tot matige nierinsufficiëntie dient de dosering van tranexaminezuur te worden verlaagd op basis van de serumcreatinineconcentratie; zie SPC voor schema. Pediatrische patiënten: Bij kinderen vanaf 1 jaar is de dosering om en nabij de 20 mg/kg/dag. De werkzaamheid, dosering en veiligheid van tranexaminezuur bij kinderen die hartchirurgie ondergaan zijn niet volledig vastgesteld. Tranexaminezuur (TXA) mag niet worden toegediend via de intramusculaire route. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Ernstige nierinsufficiëntie. Acute veneuze of arteriële trombose. Fibrinolytische omstandigheden na consumptiecoagulopathie, behalve bij patiënten met predominante activering van het fibrinolytische systeem met acute hevige bloedingen. Voorgeschiedenis van stuipen. Intrathecale en intraventriculaire injectie, intracerebrale toediening (risico op hersenoedeem en stuipen). Waarschuwingen en voorzorgen: Tromboembolische voorvallen: Vóór gebruik dient naar de risicofactoren van trombo-embolische aandoeningen te worden gekeken. Bij patiënten met een voorgeschiedenis van trombo-embolische aandoeningen en voorvallen in de familieanamnese (patiënten met een hoog risico op trombofilie) mag tranexaminezuur oplossing voor injectie alleen worden toegediend als er een sterke medische indicatie is, na raadpleging van een arts met ervaring in hemostaseologie en onder streng medisch toezicht. Vanwege het verhoogde risico op trombose dient tranexaminezuur voorzichtig te worden toegediend bij patiënten die orale anticonceptiva gebruiken. Diffuse intravasale stolling: Patiënten met diffuse intravasale stolling (DIS) mogen in de meeste gevallen niet worden behandeld met tranexaminezuur. Als tranexaminezuur wordt toegediend, moet dit worden beperkt tot patiënten bij wie sprake is van predominante activering van het fibrinolytische systeem met acute hevige bloedingen. Karakteristiek komt het hematologische profiel ongeveer neer op het volgende: verkorte euglobulinestolsel-lysistijd; verlengde protrombinetijd; verlaagde plasmaconcentraties van fibrinogeen, factor V en VIII, plasminogeen, fibrinolysine en alfa-2 macroglobuline; normale plasmaconcentraties van P en P complex, d.w.z. factor II (protrombine), VIII en X; verhoogde plasmaconcentraties van fibrinogeenafbraakproducten; een normale plaatjestelling. Bij het voorgaande wordt ervan uitgegaan dat de onderliggende ziektetoestand niet vanzelf de verschillende elementen in dit profiel verandert. In dergelijke acute gevallen is een enkele dosis van 1 g tranexaminezuur vaak voldoende om het bloeden te stoppen. Toediening van tranexaminezuur bij DIS mag alleen worden overwogen als passende hematologische laboratoriumfaciliteiten en expertise beschikbaar zijn. Interacties met andere geneesmiddelen: Gelijktijdige behandeling met anticoagulantia en geneesmiddelen die inwerken op de hemostase dienen met voorzichtigheid te worden gegeven. Er bestaat theoretisch een verhoogd risico op trombusvorming, zoals bij oestrogenen. Anderzijds kan het antifibrinolytische effect van het geneesmiddel worden tegengegaan met trombolytica. Vrouwen die zwanger kunnen worden, moeten tijdens behandeling effectieve anticonceptie gebruiken. Bijwerkingen: Vaak (≤ 1/10, > 1/100): Diarree, Braken, Misselijkheid; Soms(≥1/1.000 tot <1/100): Allergische dermatitis, Niet bekend: Stuipen, visusstoornissen, waaronder verminderd kleuren zien, malaise met hypotensie met of zonder bewustzijnsverlies, arteriële of veneuze trombose, overgevoeligheidsreacties, waaronder anafylaxie. Afleveringsstatus: U.R. Verpakking: Cyclokapron is verkrijgbaar in doosjes met 10 ampullen à 5 ml (100 mg/ml) oplossing voor injectie. Registratienummer: RVG 05573. Vergoeding en prijzen: Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-Index taxe. Voor medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO (6334636). Neem voor correspondentie en inlichtingen contact op met de registratiehouder: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel.

TISSUCOL Duo 500. Fibrinelijm met twee componenten, behandeld met stoom. Samenstelling na mixen: Twee componenten: de TISSUCOL-APROTININEOPLOSSING bevat per ml 100-130 mg (totaal) proteinen, waaronder 75115 mg coaguleerbare proteïnen, waarvan 70-110 mg fibrinogeen en 2-9 mg fibronectine, 10-50 IE1 Factor XIII en 3000 KIE2 (1,67 EPE) aprotinine (bovien). De TROMBINECALCIUMCHLORIDEOPLOSSING bevat per ml 500 IE3 trombine en 40 µmol calciumchloride. Farmaceutische vorm Weefsellijm Indicaties Het lijmen van wonden ter bevordering van wondgenezing in het algemeen en als hulp bij de chirurgische hechting van wonden of afsluiting van wonden waaruit lichaamsvocht weglekt in het bijzonder. Het bevorderen van lokale hemostase bij chirurgie. De toepassing is te beschouwen als supplementair bij de standaardbehandeling en niet als vervanging van deze behandeling. Contra-indicaties De behandeling van uitgebreide en hevige arteriële of veneuze bloedingen. Ter vervanging van huidhechtingen bedoeld om chirurgische wonden te sluiten. Intravasculaire applicatie. Overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen of een van de hulpstoffen. Belangrijkste waarschuwingen Uitsluitend voor epilaesionaal gebruik. Intravasculaire applicatie kan levensbedreigende trombo-embolische gevolgen hebben. Risico op lokale weefselbeschadiging bij injectie in weefsels. Bij injectie in het neusslijmvlies kunnen tromboembolische complicaties in de oftalmologische arteriele regio optreden. Bij endoscopische behandeling van maagdarmbloedingen mogelijk vorming van intramuraal hematoom, in incidentele gevallen gepaard met pancreatitis. Zorgvuldige beoordeling van de differentiele diagnose voor pancreatitis is dan noodzakelijk. Delen van het lichaam buiten de beoogde applicatieplaats voldoende beschermen om ongewenste weefseladhesie te voorkomen. Voor adequate menging van de adhesieproteinenoplossing (TISSUCOL) en de trombineoplossing, moeten de eerste enkele druppeltjes vlak voor gebruik uit de applicatienaald worden verwijderd en vernietigd. Volg zorgvuldig de door de fabrikant beschreven instructies voor bereiding van TISSUCOL Duo 500. TISSUCOL Duo 500 dient in een dunne laag te worden aangebracht. Overmatige stollingsdikte kan de werkzaamheid van het product en het wondgenezingsproces negatief beïnvloeden. Gevallen van ruptuur van weefsel of ingesloten luchtbellen met compressie evenals levensbedreigende/fatale lucht- of gasembolie hebben zich voorgedaan bij gebruik van spraytoestellen met drukregelaar voor het aanbrengen van fibrineweefsellijmen. Dit blijkt gerelateerd te zijn aan gebruik van het spraytoestel bij een hogere dan de aanbevolen druk en/of te weinig afstand tot het weefseloppervlak. Het risico blijkt hoger te zijn wanneer fibrineweefsellijmen worden verstoven met lucht in plaats van met CO2, en kan daarom niet worden uitgesloten bij verstuiving van TISSUCOL Kit tijdens open wondchirurgie. Wanneer TISSUCOL Duo 500 wordt aangebracht met een spraytoestel, dient u een drukwaarde in te stellen die valt in het drukwaardenbereik aanbevolen door de fabrikant van het spraytoestel. Gebruik TISSUCOL Duo 500 als spraytoepassing alleen als u nauwkeurig de sprayafstand kunt beoordelen die door de fabrikant wordt aanbevolen. Voorkom verstuiven op kortere dan de aanbevolen afstand. Bij verstuiving van TISSUCOL Duo 500 moeten wijzigingen in bloeddruk, polsslag, zuurstofsaturatie en end tidal CO2 nauwgezet worden gecontroleerd vanwege het mogelijk optreden van lucht- of gasembolie. Bij applicatie via een sprayinstrument dienen uitsluitend gevalideerde drukregelaars en sprayinstrumenten die door Baxter geleverd worden gebruikt te worden. Gebruik bij open wondchirurgie een drukregelaar die een maximumdruk van 2,0 bar (28,5 psi) levert en bij minimaal invasieve/laparoscopische procedures een drukregelaar met een maximumdruk van 1,5 bar (22 psi) levert en die alleen werkt op kooldioxide. De sprayafstand tot het weefseloppervlak bij open wondchirurgie mag niet minder dan 10 tot 15 cm bedragen. Doorgaans niet sprayen in gesloten lichaamsruimten. Het enige instrument voor sprayapplicatie in gesloten thoracale en abdominale ruimten, is de DuploSpray MIS-applicator en -drukregelaar. De instructies voor dit instrument moeten strikt worden nageleefd. TISSUCOL Duo 500 mag alleen worden aangebracht op zichtbare plaatsen van applicatie. In het geval van symptomen van (ernstige) overgevoeligheidsreacties (urticaria, gevoel van beklemming op de borst, piepende ademhaling, hypotensie en anafylaxie) moet de applicatie onmiddellijk worden stopgezet. Zelfs bij strikt lokale applicatie bestaat het risico op een anafylactische reactie gerelateerd aan de aanwezigheid van runderaprotinine, met name bij eerder hieraan blootgestelde patienten, ook al hebben zij het product toen goed verdragen. Elk gebruik van aprotinine of aprotininehoudende producten moet dan ook worden geregistreerd in het patientdossier. Ondanks genomen maatregelen kan het risico op overdracht van ziekteverwekkers niet helemaal worden uitgesloten bij bereiding uit humaan bloed of plasma. Dit geldt met name voor onbekende of opkomende virussen of andere ziekteverwekkers en voor kleine niet-ingekapselde virussen zoals parvovirus B19. Het noteren van de naam en het chargenummer (lot) van het product bij iedere applicatie wordt sterk aanbevolen. Belangrijkste bijwerkingen Overgevoeligheids- of allergische reacties: mogelijk angio-oedeem, branderig en stekend gevoel op de applicatieplaats, bradycardie, bronchospasme, koude rillingen, dyspneu, blozen, gegeneraliseerde of plaatselijke urticaria, hoofdpijn, hypotensie, lusteloosheid, misselijkheid, jeuk, rusteloosheid, tachycardie, gevoel van beklemming op de borst, tintelingen, braken, piepende ademhaling. In geisoleerde gevallen hebben deze reacties zich verder ontwikkeld tot ernstige anafylaxie. Weefselbeschadiging, wat kan leiden tot intramuraal hematoom (bij endoscopische behandeling van maagdarmbloedingen). Trombo-embolische incidenten en diffuse intravasale stolling (DIC) (bij intravasculair gebruik). In zeldzame gevallen ontwikkeling van antistoffen tegen componenten van fibrineweefsellijm. Fibrineafbraakproducten verhoogd; inclusief verhoogd fibrine D-dimeergehalte (soms: 1/1000, < 1/100)). Procedurepijn (soms: 1/1000, < 1/100). Niet-bekende frequenties werden gebaseerd op spontane rapporten tijdens post-marketing toezicht van weefsellijmen van Baxter. Frequentie niet bekend: postoperatieve wondinfectie, overgevoeligheidsreacties*, arteria cerebri embolie**, cerebrale infarcering **, embolie arterieel**, darmobstructie, erytheem, huiduitslag, pijn in extremiteiten, verstoorde genezing, lichaamstemperatuur verhoogd, seroom. *In geisoleerde gevallen hebben deze reacties zich verder ontwikkeld tot ernstige anafylaxie (mogelijk fataal). **Als gevolg van onbedoelde intravasculaire applicatie. Wijze van werking TISSUCOL Duo 500 is een biologische fibrinelijm met twee componenten, in voorgevulde spuiten, te ontdooien voor gebruik. Mengen op het moment van toediening. Het mengsel verandert al snel in een witte, elastische massa met een gomachtige consistentie die stevig aan de weefsels kleeft. Deze reactie is de laatste stollingsfase. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen Baxter AG, Industriestrasse 67, A-1220 Wenen, Oostenrijk. Nummers van de vergunning TISSUCOL Duo 500 RVG 17099. Afleveringswijze U.R. Datum van herziening April 2013. Voor informatie over dosering en wijze van toediening, interacties, zwangerschap en borstvoeding, rijvaardigheid en het bedienen van machines, overdosering, farmacologische eigenschappen en farmaceutische gegevens, raadpleeg de volledige versie van de samenvatting van de productkenmerken (OF: IB1-tekst). 1: Eén eenheid factor XIII is equivalent met de activiteit in één ml normaal humaan plasma. 2: 3000 kallidinogenase-inactiveringseenheden (KIE) = 1,67 EPE/ml (Europese Farmacopee-eenheden). 3: 1 internationale eenheid trombine is equivalent met de activiteit van 0,0853 mg van de eerste internationale standaard voor humane trombine (70/175). NL/BS/BS/2014/054 - Date of creation/review: Apr 2014


b

63

64


26% - 50% minder transfusies

Recommend Documents