Elektronisch verpleegkundig dossier voor ambulante zorgverstrekking Informaticaperspectieven

Elektronisch verpleegkundig dossier voor ambulante zorgverstrekking Informaticaperspectieven

augustus 2011 De Geest Isabelle, De Bock Yves, Pr Roland Michel

Mis en forme : Français (France)

Het onderzoeksteam werd getroffen door het verlies van Micheline Gobert. Ze werd enthousiast aanvaard als lid van het begeleidende comité van dit project. Wij zouden dit werk aan haar willen opdragen en bedanken haar voor haar bijdrage aan de verpleegkundige sector. De verpleegkundigen hebben een drijvende kracht verloren. Laten we aan haar denken bij elk project dat de verpleegkundige sector vooruithelpt en dankbaar zijn voor wat ze ons heeft nagelaten.

Het geïnformatiseerd verpleegkundig dossier - Fédération des maisons médicales - AUTEURS XXX

2

INHOUD I.

Inleiding ............................................................................................................................................ 5

II.

Begrippen van het elektronische verpleegkundig dossier..................................................... 6 A. Example story.......................................................................................................................................................6 1. Welke diagnose? ...............................................................................................................................................6 2. Welk resultaat? ..................................................................................................................................................7 3. welke doelstellingen? ........................................................................................................................................7 4. Welke interventies? ...........................................................................................................................................7 5. Welke activiteiten?.............................................................................................................................................7 6. Evaluatie van de resultaten...............................................................................................................................7 B. Definities ...............................................................................................................................................................9 1. Verpleegkundige anamnese .............................................................................................................................9 2. Verpleegkundig probleem .................................................................................................................................9 3. Interventie (NIC) ..............................................................................................................................................10 4. Activiteit ............................................................................................................................................................10 5. Evaluatie van de resultaten (NOC).................................................................................................................10 6. Toestand van de patiënt..................................................................................................................................10 7. Doelgerichte overdracht ..................................................................................................................................10 C. Beschrijving van de verschillende taxonomieën..........................................................................................12 1. NANDA-I ..........................................................................................................................................................12 2. NIC ..................................................................................................................................................................13 3. NOC .................................................................................................................................................................14 4. Bibliografie .......................................................................................................................................................15 D. Modellering (gelijktijdig te lezen met de andere afdelingen van dit hoofdstuk).....................................16 E. Basisprocedure ..................................................................................................................................................17 1. optie 1 : de verpleegkundige gebruikt niet de methode inzake verpleegkundige zorg (geen zin of niet nodig)....................................................................................................................................................................17 2. optie 2 : de verpleegkundige gebruikt de methode inzake verpleegkundige zorg ....................................17 F. Verbanden met het medische dossier ............................................................................................................18

III.

Specifieke conceptuele en kwalitatieve kenmerken ..........................................................19

IV.

de Guidelines en de schalen ..................................................................................................20

A. Guidelines ...........................................................................................................................................................20 B. Schalen................................................................................................................................................................20

V.

Verpleegkundig ontslagdossier.................................................................................................23 A. Structuur van het rapport .................................................................................................................................23 B. Inhoud van het rapport (d.w.z. de gezondheidsgegevens van de patiënt)...............................................23 C. Schematische voorstelling...............................................................................................................................24

VI.

Verpleegkundig voorschrift....................................................................................................27

A. De inhoud van het medisch voorschrift.........................................................................................................27 B. Informatisering van het medisch voorschrift................................................................................................27 C. Schematische voorstellinng ............................................................................................................................29 D. Types zorg ..........................................................................................................................................................30 E. Structuur van elk type zorg ..............................................................................................................................31


3

VII.

Conclusie ...................................................................................................................................34

VIII.

voetnotenlijst.............................................................................................................................35

IX.

Bijlage 1 : criterialijst ...............................................................................................................36

A. Algemene criteria...............................................................................................................................................36 1. elementaire kenmerken van de verpleegkundige gegevens die door het systeem worden gegenereerd .36 2. Aspecten in verband met de veelvuldigheid van actoren..............................................................................36 3. Beveiliging van de toegang tot de toepassing en backups ...........................................................................36 4. Beschikbaarheid van de gegevens.................................................................................................................37 B. Beheer van de administratieve gegevens......................................................................................................37 1. Identificatie van de patiënt ..............................................................................................................................37 2. Toegang tot het dossier ..................................................................................................................................37 3. Kenmerken van het dossier ............................................................................................................................37 4. Kenmerken van de patiënt ..............................................................................................................................37 5. Beheer van de administratieve perioden........................................................................................................37 C. Vepleegkundige gegevens ...............................................................................................................................38 1. Kenmerken en inhoud .....................................................................................................................................38 2. Beeld ................................................................................................................................................................38 3. Codages en intern woordenboek....................................................................................................................38 4. Voorschrift ........................................................................................................................................................38 5. Andere..............................................................................................................................................................39 6. Ergonomie........................................................................................................................................................39 D. Structurering van de gegevens .......................................................................................................................39 E. Beslissingsondersteuning................................................................................................................................39 F. Kalender, genereren van documenten en rapporten....................................................................................39 1. Kalender...........................................................................................................................................................39 2. Genereren van documenten en rapporten.....................................................................................................40 G. Coërdinatie, connectiviteit, communicatie....................................................................................................40 1. Importeren van documenten ...........................................................................................................................40 2. Exporteren van documenten in de vorm van standaardboodschappen.......................................................40 3. Behandeling van ontvangen boodschappen..................................................................................................41 4. Andere..............................................................................................................................................................41 H. Zoeken : extractie van gegevens.....................................................................................................................41 1. Extractie van gegevens...................................................................................................................................41 2. Wettelijke aspecten .........................................................................................................................................41 I. Service en continuïteit ........................................................................................................................................41 1. Gebruikersdocumentatie .................................................................................................................................41 2. Technische documentatie ...............................................................................................................................42 3. Naverkoopdienst..............................................................................................................................................42 4. Statistieken ......................................................................................................................................................42 5. Vertrouwelijkheidsbeheer van de gegevens ..................................................................................................42 J. WEBservices gedefinieerd door het eHealth platform .................................................................................42


4

I. Inleiding Dit document omvat in hoofdzaak de inhoud uit het verslag « Elektronisch verpleegkundig dossier voor ambulante zorgverstrekking» in een formaat dat door informaticaprofessionals kan worden gebruikt. Er werd verschillende informatie toegevoegd zodat de informaticaprofessionals de volgende elementen beter zouden begrijpen: - Beschrijving van de nomenclatuur. - Beschrijving van de informatie uit het hospitalisatieverslag en aangaande de voorschriften in formaten die nauwer aansluiten bij de formaten die gebruikt worden door eHealth. - Links naar de beschrijving van de voorgestelde schalen. - Inleidende versie van de niet-functionele en functionele criteria waaraan een gelabelliseerde applicatie zou moeten beantwoorden. Dit document heeft als doel een eerste ontwerp van de functionaliteiten te geven die vereist zijn voor de informatisering van het verpleegkundig dossier en van de context waarbinnen een dergelijke software kadert. Het gaat in geen geval om een afgewerkte beschrijving die als dusdanig moet worden geïmplementeerd, maar het document dient als uitgangspunt om over te discussiëren, het is een eerste ontwerp van de problematiek. In dit document focust men zich op de informaticagevolgen en niet op de verschillende (wettelijke, …) oorzaken die kunnen worden teruggevonden in het verslag « Elektronisch verpleegkundig dossier voor ambulante zorgverstrekking». De enige bijlage bij dit document heeft betrekking op de lijst met criteria. De andere hier vermelde bijlagen verwijzen naar de bijlagen van het verslag « Elektronisch verpleegkundig dossier voor ambulante zorgverstrekking ».


5

Commentaire [YUN1] : Jusiti fer tout le document gauche et droite

II. Begrippen van het elektronisch verpleegkundig dossier A. Example story Mevrouw Micheline is 67 jaar. Ze verlaat het ziekenhuis na het op punt stellen van haar diabetesbehandeling. Haar endocrinoloog heeft haar insuline-injecties voorgeschreven aangezien pillen niet meer voldeden als behandeling. Aan de verpleegkundige wordt gevraagd om 2 injecties per dag te toe te dienen. Mevrouw Micheline is zwaarlijvig (BMI 34), ze is kortademig na een inspanning, ze is niet goed te been, ze zegt dat ze het huis bijna niet meer uitkomt, dat ze haar echtgenoot niet meer kan bijhouden als ze gaan wandelen, zelfs niet met een stok en aan de arm van haar echtgenoot. Ze blijft beneden omdat ze de trap niet meer opkan. Ze gaat niet meer in de tuin, die hellend is, omdat ze de kracht niet meer heeft, noch de zin. 1. Welke diagnose?

Moeilijkheden met lopen (00088). Definitie: beperkt vermogen om zich zelfstandig voort te bewegen in de gebruikelijke bewegingsruimte. a. Correcte formulering diagnose : Moeilijkheden met lopen

• Gekoppeld aan te weinig kracht en een gebrek aan wil, • Uit zich door problemen met traplopen, bij het afleggen van de noodzakelijke afstanden, moeilijkheden om hellingen op en af te gaan.


6

2. Welk resultaat? a. Een voorbeeld van NOC :

3. welke doelstellingen?

• Binnen 1 maand moet de patiënte in de tuin kunnen gaan, moet ze de trap naar de 1e verdieping op kunnen. • Binnen 2 maanden moet ze met haar echtgenoot op straat kunnen wandelen. 4. Welke interventies?

• Therapie met oefeningen: wandelen (0221). • Definitie: stimuleren van en helpen bij wandelen om de vrijwillige en onvrijwillige lichaamsfuncties van een patiënt te behouden of te herstellen tijdens een behandeling en tijdens de revalidatie na ziekte of een verwonding. 5. Welke activiteiten?

• De patiënt helpen bij het kiezen van aangepast schoeisel: 1 x. • De patiënt helpen om een vooraf bepaalde afstand te wandelen: 3 x/week. • De patiënt helpen om de af te leggen afstanden op een realistische manier te evalueren: 1 x/dag. • De patiënt aanmoedigen om alleen binnen te wandelen: 1 x/week. 6. Evaluatie van de resultaten

• Verplaatsing: wandelen (0200). • Op basis van de resultatenfiche: evaluatie van elk van de geëvalueerde items.


7

Aangezien oorspronkelijk insuline-injecties werden voorgeschreven, is het duidelijk dat er ook activiteiten zijn met betrekking tot dat voorschrift. In dat geval kan de verpleegkundige andere problemen opsporen aan de hand van het medisch voorschrift, die onder zijn specifieke rol vallen en waarvoor de oplossingen essentieel zijn om de patiënt in staat te stellen gezond te blijven (Preventieve rol). (Bijlage 2: voorbeelden) De verpleegkundige diagnoses dienen als basis om de zorginterventies te kiezen om resultaten te bereiken waarvoor de verpleegkundige verantwoordelijk is.


8

B. Definities 1. Verpleegkundige anamnese

Informatie verzamelen door de verpleegkundige bij de zorgvrager en/of zijn omgeving (heteroanamnese) over zijn geschiedenis, zijn levensgewoonten en zijn gezondheidsproblemen, om zijn gezondheidspatronen en met name die voor de verpleegkundige zorg te bepalen. Deze anamnese gebeurt op basis van een model: dat van Marjory Gordon (wegens de redenen die op p.17 uiteengezet worden). De functionele gezondheidspatronen dienen om alle structurele concepten van verpleegkundige zorg beter in te delen: de gezondheid, de persoon, de omgeving en de zorg. De anamnese bestaat uit verschillende delen: o Evaluatie: door het verpleegmodel, rekening houdend met de hulpmiddelensystematiek en moeilijkheden van de patiënt. De verschillende schalen maken het mogelijk het aangetroffen middel/probleem te valideren. o

Leefgewoonten: gedrag van een persoon of groep, in verband met de dagelijkse activiteiten en de levensgebeurtenissen die hun manier van zijn, van plaatsvinden en van identificeren weergeven. Ze maken het mogelijk om de verlangens van de patiënt te onderstrepen. De NOC zijn een middel om ze te formaliseren: in welke richting de patiënt neigt.

o De confrontatie tussen beide is onvermijdelijk. De leefgewoonten zullen ons helpen de doelstellingen met de patiënt te bepalen. 2. Verpleegkundig probleem

Gezondheidsprobleem geïdentificeerd door de verpleegkundige, waarvan de oplossing onder zijn bevoegdheden valt. Dit wordt gemeten dankzij de ruimte tussen de toestand van de patiënt en de leefgewoonten van de patiënt. Opdat een probleem geldig zou zijn, moet de patiënt zijn akkoord geven. Er zijn twee soorten problemen: o Verpleegkundige diagnose (VD): een klinisch oordeel op basis van reacties van een individu, een familie of een gemeenschap op een actueel of potentieel gezondheidsprobleem of een levensproces. De verpleegkundige diagnoses dienen als basis om de zorginterventies te kiezen om resultaten te bereiken waarvoor de verpleegkundige verantwoordelijk is. De lijst met VD staat vermeld in NANDA-I. NANDA-I vormt een link tussen de VD en de NOC. Een verpleegkundige diagnose bestaat uit een generische benaming, een definitie, bevorderende factoren en kenmerken. o Probleem behandeld door samenwerking (PS): bepaalde fysiologische complicaties die de verpleegkundigen controleren om optreden of wijziging vast te stellen. De verpleegkundigen beheren de problemen behandeld door samenwerking door gebruik te maken van door de arts voorgeschreven interventies of interventies die binnen het verpleegzorgdomein vallen om de complicaties van aangetroffen situaties te minimaliseren of te verminderen (Carpenito 1983).


9

3. Interventie (NIC)

Alle zorg gebaseerd op een klinisch oordeel en de kennis die een verpleegkundige realiseert om de verwachte resultaten voor een patiënt/cliënt te verbeteren. (CISI1). De verpleegkundige interventies omvatten de directe en indirecte zorgverlening, de gemeenschappelijke of door een arts voorgeschreven gezondheidsinterventies (link met medisch voorschrift (MV2 ) en medische opdracht (MO3). De NIC, verbonden met VG (van NANDA-I) kunnen worden gebruikt. Momenteel zijn er 542 NIC in de taxonomie. De VG-MZG bevatten 78 items die zijn geïnspireerd door de NIC. Elke interventie bestaat uit een reeks activiteiten die verband houden met de interventie. 4. Activiteit

De specifieke gedragingen die de verpleegkundigen zich eigen hebben gemaakt of de handelingen uitgevoerd in het kader van een interventie om de patiënt/cliënt te helpen het verwachte resultaat te bereiken. De activiteit vertegenwoordigt het meest concrete actieniveau. Momenteel zijn er ongeveer 12.000 geïnventariseerde activiteiten. 5. Evaluatie van de resultaten (NOC)

Beoordeling van de resultaten van een interventie in functie van de doelstellingen van de vastgelegde zorg. Deze evaluatie gebeurt op basis van de levensomstandigheden en de gedragingen van de patiënt doorheen de zorgperiode. De NOC die is gedefinieerd aansluitend bij de leefgewoonten van de patiënt maken het mogelijk om een reële, met de patiënt onderhandelde doelstelling te formuleren en interventies en activiteiten die bij zijn verlangens horen, toe te passen. 6. Toestand van de patiënt

De toestand van de patiënt blijft zelden dezelfde tijdens de zorgperiode. De wijzigingen moeten worden herkend en genoteerd, waarbij eventueel nieuwe interventies worden voorgesteld (dus nieuwe activiteiten). De opeenvolgende resultaten (NOC) ervan worden genoteerd waardoor kan worden vastgesteld of het gewenste resultaat werd bereikt. 7. Doelgerichte overdracht

Van elke wijziging van de gezondheidstoestand van de door de verpleegkundige geobserveerde patiënt, die leidt tot nieuwe interventies moet een gestructureerde nota of verslag worden opgesteld met vermelding van het probleem, de evaluatie van de situatie (met een nieuw resultaat NOC) en de voorgestelde interventies. 1 2 3

CISI: Classificatie van interventies in de verpleegkundige zorg MV: Medisch voorschrift MO: Medische opdracht


10

Rekening houdend met deze verschillende concepten en de verbanden ertussen, kunnen we een coherent functioneel conceptueel model ontwikkelen (dat op de volgende pagina wordt voorgesteld).


11

C. Beschrijving van de verschillende taxonomieën 1. NANDA-I

NANDA I(North American for Nursins Diagnosis Association)4 is een internationale vereniging die verpleegkundige diagnoses ontwikkelt en valideert. Ze stelt een taxonomie (taxonomie II) van de verpleegkundige diagnoses voor. Momenteel omvat deze taxonomie 3 niveaus: de domeinen, de klassen en de eigenlijke verpleegkundige diagnoses. Het systeem is meerassig en is conform de aanbevelingen van de NLM5 (National Library of Medicine). De classificatie van de verpleegkundige diagnoses is beschikbaar in verschillende talen (Duits, Engels (van de Verenigde Staten en Engeland), Frans, Nederlands, Spaans, Chinees, …) De taxonomie II van NANDA-I wordt gekenmerkt door • de integratie ervan in de National Library of Medicine (NLM), • de integratie ervan in het Unified Medical Language System (UMLS6), • een registratie bij Health Level 7 (HL77), • een modellering in SNOMED8-CT als genormaliseerde terminologie, • een geplande transcodering met ICD9-9 et ICD-10. De domeinen, in het totaal 13, worden gedefinieerd als onderzoeksdomein in een interesseveld. De klassen, in het totaal 47, vormen een geheel van onderverdelingen van grotere groepen, van indelingen van de persoon of zaken volgens hun rang, hun kwaliteit of hun niveau. Er zijn momenteel 172 verpleegkundige diagnoses (DI10). De definitie bevindt zich in het deel betreffende het conceptuele model. De codes van de taxonomie worden gestructureerd via een geheel getal van 32 bits. Het systeem is meerassig. Het bestaat uit 7 assen: -

As 1: diagnoseconcept (lijst met de VD). As 2: tijd (acuut, chronisch, onderbroken, continu). As 3: persoon van de diagnose (1 persoon, gezin, groep, gemeenschap). As 4 : leeftijd (van foetus tot zeer oude persoon). As 5: gezondheidstoestand (welzijn, risico op, huidig). As 6: beschrijving (beperkt of specificeert de zin van het diagnoseconcept). As 7: topologie (lichaamsdelen of -streken).

De gedetailleerde omschrijving van de assen bevindt zich in het handboek « Verpleegkundige diagnoses, definities en classificaties »

4

NANDA I : North American nursing diagnose association international NML : national library of medicine 6 UMLS : unified medical language system 7 HL 7 : health level 7 8 SNOMED : systematized nomenclature of medicine clinical terms 9 ICD : international classification of disease 10 DI : diagnostic infirmier 5


12

Elke verpleegkundige diagnose omvat 4 bestanddelen: -

-

De titel: synthetische bewoording met behulp van woorden, van een groep woorden of een zin. Het kan gaan om een aanwezig en reëel probleem of een risicoprobleem. De definitie : verduidelijkt de titel van de diagnose en onderscheidt die van een andere titel. De bevorderende factoren: stemmen overeen met de oorzaken die leiden tot de ontwikkeling van het probleem. De kenmerken: stemmen overeen met de klinische symptomen die de objectieve of subjectieve gegevens toelichten.

2. NIC 11

Het gaat om een classificatie die is voorgesteld door de universiteit van IOWA in 1992, die een lijst met interventies in de verpleegkundige zorg voorstelt. Elke interventie is samengesteld uit activiteiten. De voorgestelde lijst met activiteiten is niet exhaustief. De activiteiten moeten evenwel aan de patiënt worden aangepast. In de 5de uitgave zijn er 542 interventies geïnventariseerd. De taxonomie wordt in 7 domeinen en 30 klassen georganiseerd (de gedetailleerde beschrijving bevindt zich in het boek « Classification des Interventions de Soins 11

NIC : nursing intervention classification


13

Infirmiers CISI ». Elk domein omvat klassen of groepen interventies die onderling verbonden zijn, waarbij elke interventie over een unieke code bestaande uit 4 cijfers beschikt. De interventies stemmen overeen met het derde niveau van de taxonomie. Enkel de titel van de interventie wordt in de taxonomie gebruikt. Men dient een beroep te doen op de lijst teneinde de definitie en de lijst met activiteiten die betrekking hebben op elke interventie te verkrijgen. De activiteiten worden niet gecodeerd, maar als iemand dit wenst te doen, moet hij twee ruimtes rechts van het decimaal gebruiken en de activiteiten nummeren naarmate ze in elke interventie verschijnen (dit is de NIC-line).

Een interventie omvat: - Een titel: een woord of een groep woorden. - De definitie : duidelijk en voor iedereen begrijpelijk geformuleerd. - De acties: die worden voorgesteld in de vorm van een exhaustieve lijst van activiteiten (merk op dat een activiteit in verschillende interventies opgenomen kan worden). 3. NOC 12

Classificatie die is voorgesteld door de verpleegkundigen van IOWA in 1997 en die een lijst resultaten, hun definities en hun indicatoren voorstelt. De 4de uitgave stelt 385 resultaten voor. De evaluatie is een fase die het mogelijk maakt om de efficiëntie van de verstrekte zorg na te gaan. Het gaat om een meting die de verpleegkundige in staat stelt 12

NOC : nursing outcome classification


14

nieuwe zorginterventies te implementeren, nieuwe doelstellingen vast te stellen, andere diagnoses te formuleren of de anamnese te herzien.

Een resultaat omvat: -

Een titel: bewoording die het resultaat in minder dan 5 woorden beschrijft. De definitie: verduidelijkt de titel van het resultaat en onderscheidt die van andere titels. De indicatoren : specifieke elementen die het gedrag of de acties van de patiënt weerspiegelen (een indicator is een NOC-line). De meetgraden: worden gegroepeerd in de vorm van een numerieke schaal van 1 tot 5.

4. Bibliografie

JOHNSON M., MAAS M. «Nursing Outcomes Classification » Franse vertaling door ANFIIDE en AFEDI « Classification des résultats de soins infirmiers CRSI. NOC » Masson 1999, 386p Mc CLOSKEY J., BULECHEK G. « Nursing Interventions Classification » Franse vertaling door DEDOUT CH. « Classification des interventions de soins infirmiers CISI. NIC Masson 2000 ,755p NANDA International AFEDI et AQCSI « Diagnostics infirmiers. Définitions et classification » 2007-2008 Masson 2008, 388 p. JOHNSON M., MAAS M. «Nursing Outcomes Classification » Franse vertaling door ANFIIDE et l’AFEDI « Classification des résultats de soins infirmiers CRSI. NOC » Masson 2010, 1097p Mc CLOSKEY J., BULECHEK G. « Nursing Interventions Classification » Franse vertaling door DEDOUT CH. « Classification des interventions de soins infirmiers CISI. NIC Masson 1999 ,387p


15

Figure 1 : modèle conceptuel informatisé, De Bock et De Geest, 2010

D. Modellering (gelijktijdig te lezen met de andere afdelingen van dit hoofdstuk)


16

E. Basisprocedure De toegangspoort om een verpleegkundig dossier te openen is het medische voorschrift. In het begin stuurt een arts (huisarts of specialist) een voorschrift naar een verpleegkundige voor een gezondheidsprobleem die hij in kaart gebracht heeft en bepaald heeft (zorgelement (health care element) in het medische model DPRS213 14). Dit voorschrift is samengesteld uit verschillende voorschriftlijnen (met name een welbepaalde zorg, een lijn). Zodra het voorschrift ontvangen wordt, heeft de verpleegkundige twee opties: 1. optie

1 : de verpleegkundige gebruikt niet de verpleegkundige zorg (geen zin of niet nodig)

methode

inzake

De verpleegkundige zet elke voorschriftlijn in interventies om (die afkomstig zijn van de NIC-classificatie, NIC-codes). Voor elke interventie kiest de verpleegkundige uit de activiteiten/acties (NIC-line) de relevante activiteiten/acties. De geselecteerde activiteiten maken het mogelijk om het uur van de zorg, de dagen (volgens wat voorgeschreven is) vast te stellen. Elke activiteit wordt omgezet in zorgsessies. 2. optie

2 : de verpleegkundige verpleegkundige zorg

gebruikt

de

methode

inzake

Wanneer de verpleegkundige het voorschrift ontvangt, verwezenlijkt hij keuze 1, maar daarnaast beslist hij om een anamnese van de patiënt te verrichten. Deze anamnese is samengesteld uit 2 delen, enerzijds de gewoontes van de patiënt (volgens zijn bewoordingen en/of deze van zijn familie) en anderzijds zijn eigen observaties. Hij levert gegevens voor zijn anamnese dankzij verschillende referentieschalen die wetenschappelijk goedgekeurd zijn. Bovendien neemt de verpleegkundige kennis van het medische dossier van de patiënt (lopende pathologieën, antecedenten, lopende medicatie, allergieën). o Op basis van deze gecodeerde en ingezamelde gegevens en conform zijn competenties kiest de verpleegkundige één of bepaalde verpleegkundige diagnoses (al naargelang van hun relevantie, de haalbaarheid en het akkoord van de patiënt). De lijst met mogelijke diagnoses is de lijst die wordt voorgesteld door NANDA-I. Zodra de diagnose bij de patiënt wordt goedgekeurd, beslissen de verpleegkundige en de patiënt gezamenlijk over de doelstellingen, t.t.z. de verwachte resultaten (de lijst met mogelijke doelstellingen is de lijst die voorgesteld wordt door de NOC-classificatie en hiervoor moeten de relevante NOC-line worden gekozen). Zodra de 13

De Clercq E, Piette P, Mambourg F, Roland M, Lafontaine MF, Verbraeck D, Strobbe J, Pas L. ème DPRS2 : données personnelles relatives à la santé, 2 version. Structure des dossiers patients informatisés, rapport de recherche financé par le Ministère Fédéral de la Santé Publique, version 1.0, P. Piette, J. Strobbe eds., 11 avril 2001, 23 pp 14

De Clercq E, Piette P, Strobbe J, Roland M, Vandenberghe A, Steenackers J, Pas L. Setting up a common architecture for EPR in primary care : the Belgian experience. Medical Informatics Europe 2002 ; IOS Press 2002, G. Surjan et al (eds) ; 90 : 215-19


17

doelstellingen bepaald zijn, kiest de verpleegkundige één of verschillende interventies in de NIC-classificatie, NIC-codes, en de overeenstemmende relevante activiteiten/acties (NIC-line) en bepaalt hiervan de frequentie, de duur (indien mogelijk), het uur, enz. Elke activiteit wordt omgezet in zorgsessies. Teneinde de efficiëntie van zijn zorg te controleren, evalueert de verpleegkundige of de vooraf bepaalde resultaten worden bereikt door de observaties, metingen van de dag te vergelijken met de geplande observaties/metingen (het is evident dat dezelfde schalen en metingen worden gebruikt tijdens éénzelfde diagnose). Zodra alle NOC-line bereikt zijn, wordt de desbetreffende verpleegkundige diagnose, die oorspronkelijk actief was, passief. o Op basis van de gecodeerde en ingezamelde gegevens, kiest de verpleegkundige één of verschillende problemen die door samenwerking worden behandeld en één of verschillende interventies (die afkomstig zijn uit de NIC, NIC-codes). Voor elke interventie kiest de verpleegkundige de activiteiten/acties (NIC-line) die relevant zijn voor de patiënt en bepaalt hij de frequentie, de duur (indien mogelijk), het uur, enz. Elke activiteit wordt omgezet in zorgsessies.

F. Verbanden met het medische dossier Zoals blijkt uit de conceptualisatie van het model en het bovenstaande voorbeeld bestaat er een verband tussen het gezondheidselement (concept van medisch model) en de interventies met verpleegkundige zorg. Er zijn twee mogelijke situaties: het gezondheidselement leidt tot het medisch voorschrift dat, doordat het wordt uitgevoerd door de verpleegkundige, wordt omgezet in zorgactiviteiten; of het gezondheidselement is geïntegreerd in het klinisch oordeel van de verpleegkundige die de medische gegevens uit het medisch dossier van de patiënt integreert om een zorgmethode te realiseren om standaardzorg aan de patiënt te bieden. (Bijlage 3 : concepten die het elektronisch medisch dossier structureren)


18

III. Specifieke conceptuele en kwalitatieve kenmerken Een eerste opzet van de attributen van de software is beschreven in bijlage 1 : lijst van criteria . Het gebruikte formaat is dat van de lijst van labelling criteria van de medische softwares. De inhoud is ook ruim geïnspireerd op de labelling criteria van medische softwares, maar systematisch aangepast aan de verpleegkundige problematiek. Het houdt ook rekening met de in het project VINCA beschreven draagbaarheidscriteria.


19

IV. de Guidelines en de schalen

A. Guidelines De guidelines laten de verpleegkundige toe om te kiezen wat voor de patiënt het beste past rekening houdend met de diverse factoren die hem kenmerken. Er bestaan verschillende bronnen voor deze guidelines : • Het CIPIQS is een website die momenteel twee aanbevelingen voor goede praktijk groepeert rond concepten pijn en wondzorg (verpleegkundige diagnose of probleem dat in samenwerking moet worden aangepakt). • Ook het CEBAM reikt de verpleegkundige diagnostische en therapeutische strategieën aan (EBN15 evidence-based nursing). De toegang tot de juiste rubriek van het CEBAM moet ook gebeuren op basis van het concept dat is gelinkt aan de verpleegkundige diagnose of aan een probleem dat in samenwerking wordt behandeld. • De VERPLEEGPLAN-GIDSEN zouden de verpleegkundige ook in de mogelijkheid moeten stellen om te beschikken over gestandaardiseerde strategieën naargelang van de verpleegkundige diagnoses De software moet een gemakkelijke toegang mogelijk maken tot deze guidelines, in dezelfde geest als die van de CEBAM module16 evidence-linker die is vereist voor de gelabelde medische softwares. B. Schalen De schalen laten toe om bepaalde concepten te evalueren op verschillende momenten van de behandeling. Er bestaan twee basisreferenties: • De NOC • De schalen uit BEST17 waarvan sommigen in het eerste document werden voorgesteld om te worden opgenomen. Volgende schalen die zijn gelinkt met het anamneseconcept worden aanbevolen: Perceptie en gezondheidsbeheer: geen. Voeding en metabolisme: o Voeding : MNA (Mini Nutritional Assessment) , SGA ( Subjective Global Assessment) , MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) http://www.best.ugent.be/BEST3_FR/francais_echelles_themes_mal nutrition1.html

15

EBN : evidence based nursing CEBAM : belgian centre for evidence based medecine 17 BEST : belgian screening tools 16


20

o Toestand van mond en tanden: NMSS (Nijmegen Nursing Mucositis Screening System) http://www.best.ugent.be/BEST3_FR/francais_echelles_themes_etat_de _bouche2.html o Wonen : EPUAP (European Pressure Ulcer Adversary Pane education), PSST (Pressure Store Status Tool, PUSH Pressure Ulcer Scale for Healing), CSSC (Clinical Signs and Symptoms Checklist) http://www.best.ugent.be/BEST3_FR/francais_echelles_themes_won dzorg1.html Afscheiding : o ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form) ; ICS-male (International Continence Society male) ; BFLUTS (Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms questionaire) o http://www.best.ugent.be/BEST3_FR/francais_echelles_themes_inco ntinence1.html Activiteiten en beoefening: o Activiteit : BRADEN NORTON http://www.best.ugent.be/BEST3_FR/francais_echelles_themes_decu bitusrisico1.html o neurologische toestand: CNS (Canadian Neuro Scale) http://www.best.ugent.be/BEST3_FR/francais_echelles_themes_neur o2.html o Functionele, mentale en psychosociale evaluatie : IADL (Instrumental Activities of Daily Living), KATZ ( KATZ Index of dependance in activities of daily living) , STRATIFY, (Saint Thomas Risk Assessment Tool of Failing elderly inpatiënts), POMA (Tinetti test) http://www.best.ugent.be/BEST3_FR/francais_echelles_themes_func tionelle2.html Slaap en rust : o FACIT-F (Functionnal Assessment of Chronic Illness Therapy) ; MFI (Multidimensional Fatigue Inventory) OU MFI 20 http://www.best.ugent.be/BEST3_FR/francais_echelles_themes_fatig ue1.html cognitieve en perceptieve processen : o Geheugen en ruimte-tijd oriëntatie: DOS (Delirium Observation Screening scale), DOM (Delirium o Meter), MMSE (Mini Mental State Exam) http://www.best.ugent.be/BEST3_FR/francais_echelles_themes_deso rientation2.html o Cognitieve deficitschaal : CDT (Clock Drawing Test), CTD (Cognitive Test for Delirium), GPCOG (General Practitioner Assessment of Cognition) , 6CIT (6 items Cognitive Impairement Test), SIS (Six Items Screener), TE4D (Test for the Early Detection of Dementia from Depression)


21

Mis en forme : Anglais (États-Unis)

Mis en forme : Anglais (États-Unis) Code de champ modifié Mis en forme : Anglais (États-Unis) Mis en forme : Anglais (États-Unis) Code de champ modifié Mis en forme : Anglais (États-Unis) Mis en forme : Anglais (États-Unis) Commentaire [YUN2] : vérifi er

http://www.best.ugent.be/BEST3_FR/francais_echelles_themes_cogn itif2.html o Pijn : VAS (Visual Analogic Scale), NRS (Numeric Rating Scale), VRS (Verbal Category Scale) http://www.best.ugent.be/BEST3_FR/francais_echelles_themes_pijn 1.html

Zelfperceptie en zelfbeeld : geen Rol en relatie : geen Sexualiteit en voortplanting: geen Stressaanpassing en stresstolerantie : geen Waarden en overtuigingen: Geen

Autonoom beheerde zorg: o SDSCA (Summary of Diabetes Self-Care Activities), DPSMA (Diabetes Problem Solving Measure for Adolescent), DRUGS (Drug Regimen Unassisted Grading Scale), MMAA (Medication Management Ability Assessment) http://www.best.ugent.be/BEST3_FR/francais_echelles_themes_zz2. html

De software zal een gemakkelijk gebruik mogelijk moeten maken van deze schalen en hun integratie in het dossier van een patiënt.


22

V. Verpleegkundig ontslagdossier Het ontslagdossier moet alle informatie bevatten die relevant en noodzakelijk is voor de zorgcontinuïteit. Het wordt bij voorbeeld gebruikt bij de transfer van de patiënt van het ziekenhuis naar de ambulante zorg, maar ook voor de overdracht van een patiënt van de ene ambulante verpleegster naar de andere. A. Structuur van het rapport De volgende categorieën moeten erin voorkomen om de zorgcontinuïteit te garanderen : o Identificatie van de patiënt (gegevens uit het NISS) ; o Identificatie van de zorgverstrekkers (niet exhaustieve lijst met RIZIV codes) ; o Huisarts (administratieve gegevens + RIZIV code) ; o Specialisten (administratieve gegevens + RIZIV code) ; o Referentieverpleegkundige (administratieve gegevens + RIZIV code) ; o Contactpersonen; o De gezondheidsgegevens van de patiënt. B. Inhoud van het rapport (d.w.z. de gezondheidsgegevens van de patiënt) De volgende gegevens (verpleegkundige gegevens) moeten erin voorkomen om de zorgcontinuïteit te garanderen : o Gegevens van de verpleegkundige diagnose (DI) ; o Anamnese op basis van de gezondheidsmodellen volgens M. Gordon ; o momenteel voorkomende problemen ; o momenteel lopende interventies ; o doelstellingen onderhandeld met de patiënt ; o momenteel lopende evaluaties; o gegevens over mogelijke complicaties (CP18). Medische gegevens : o Medische voorschriften (PM19) ; o Klinische historiek van de patiënt : voornamelijk de momenteel bestaande pathologieën en de pathologieën die een bijzonder toezicht vergen (link met het medisch dossier) ; o Momenteel gegeven geneesmiddelen ; 18 19

CP : probleem behandeld in samenwerking PM : Medisch voorschrift


23

psychosociale gegevens : o paramedische en sociale gegevens; o andere behndelingen en noodzakelijke intervenanten en contacten.

C. Schematische voorstelling Functionele beschrijving : ontslagrapport Concept Aanmaakdatum Patiënt

Definitie belang Geeft de datum van de aamaak van 1-1 het ontslagrapport weer het dossier (in de vorm van Sumehr) 1-1 wordt opgegeven voor één enkele patiënt, geïdentificeerd aan de hand van zijn NISS nummer (of IED ?) velden : - NISS 1-1 - FAMILIENAAM 1-1 - VOORNAAM 1-N - GESLACHT 1-1 - GEBOORTEDATUM 1-1 - MOEDERTAAL 0-1

Auteur

het ontslagrapport wordt gemaakt 1-1 door één enkele zorgverstrekker. deze auteur wordt geïdentificeerd aan de hand van zijn RIZIV nummer Velden : - RiZIV nummer 1-1 - FAMILIENAAM 1-1 - VOORNAAM 1-N - ADRES 0-N - TELECOM CONTACT 0-N

Huisarts

het dossier (in de vorm van Sumehr) 1-1 vermeldt de naam van de huisarts van de patiënt, op unieke wijze geïdentificeerd aan de hand van zijn RIZIV nummer - RiZIV nummer 1-1 - FAMILIENAAM 1-1 - VOORNAAM 1-N - ADRES 0-N

contactpersoon van de patiënt

identificatie van de referentiepersoon 0-n van de patiënt - FAMILIENAAM 1-1


24

- VOORNAAM 1-N - ADRES 0-N Andere geïdentificeerde gezondheidszorgbeoefenaars

identificeert de beoefenaars die een 0-n actieve link hebben met de patiënt - RIZIV Nummer 1-1 (indien beschikbaar) - FAMILIENAAM 1-1 - VOORNAAM 1-N - ADRES 0-N - BEROEP (lijst)

Bestemmeling

definieert de aankomstplaats - NAAM INSTELLING 1-1 - ADRES 0-N - TELECOM CONTACT 0-N

momenteel diagnoses

geldende

1-1

verpleegkundige geeft de lopende verpleegkundige 0-n diagnoses - CODE NANDA-I 1-1 - DATUM AANVANG 1-1 - COMMENTAAR 1-1 - AUTEUR VAN DE DIAGNOSE 1-1 - RECURRENTIE 1-N

Momenteel lopende interventie

geeft de lopende interventies weer 1-n (gerelateerd aan elke verpleegkundige diagnose, alsook de interventies op MP of de interventies uit de problemen die in samenwerking worden aangepakt - CODE NIC 1-1 - AANVANGSDATUM VAN DE INTERVENTIE 1-1 - AUTEUR VAN DE INTERVENTIE 1-1

Momenteel lopende activiteit

De activiteiten stemmen overeen met 1-n de operationalisering van de interventies - NIC-Line ID - AANVANGSDATUM ACTIVITEIT 1-1 - AUTEUR VAN DE ACTI VITEIT 1-1

Resultaat

Geeft de behaalde resultaten ivm de 0-n diagnoses - CODE NOC 1-1 - DATUM VAN DE EVALUATIE 1-1 - EVALUATIE: (NOC-line ID) 1-N


25

PS (Probleem dat in samenwerking wordt Vermeldt de problemen die 0-n aangepakt) momenteel in samenwerking worden behandeld - TITEL 1-1 - AANVANGSDATUM 1-1 - AUTEUR VAN HET PS1-1 - COMMENTAAR 1-1 MV (medische voorschrift)

zie document medisch voorschrift

Actieve geneesmiddelen

geeft de lijst van de actieve 0-n geneesmiddelen van de patiënt - NAAM 1-1 - CODE CNK 0-1 - CODE ATC 0-1 TOEDIENING (weg, dosis, frequentie, ...) - AANVANGSDATUM 0-1 - EINDDATUM 0-1

Huidige pathologieën

geeft de huidige pathologieën van de 0-n patiënt - TEKSTUELE BESCHRIJVING 1-1 - CODE IBUI 0-1 - CODE ICPC2 0-1 - CODE ICD10 0-1 - ANDERE CODIFICATIES 0-N - AANVANGSDATUM 1-1

Antecedent

Geeft de voor de opvolging van de 0-n patiënt relevante medische en heelkundige antecedenten weer - TEKSTUELE BESCHRIJVING 1-1 - CODE IBUI 0-1 - CODE ICPC2 0-1 - CODE ICD10 0-1 - ANDERE CODIFICATIES 0-N - AANVANGSDATUM 1-1 - EINDDATUM 1-1


0-n

26

VI. Verpleegkundig voorschrift A. De inhoud van het medisch voorschrift In de meeste gevallen wordt de link tussen de huisarts en de verpleegkundige gelegd door een medisch voorschrift rond de gezondheidstoestand van een patiënt. Dit voorschrift moet de aard van de prestaties vermelden, hun aantal en hun frequentie. Het mag niet beperkt zijn tot enkel de vermelding van het nomenclatuurnummer, maar moet de noodzakelijke gegevens bevatten om de bedoelde zorg te identificeren. Als het gaat om de toediening van geneesmiddelen en van medicamenteuze oplossingen dan moet het voorschrift ook de aard en de dosis van de toe te dienen producten vermelden. Als het gaat over parenterale of enterale voeding of over een infuus, dan moet hev voorschrift ook het debiet en de hoeveelheid per 24 uur vermelden. Gelet op de twee officiële referentiedocumenten (KB20 en RIZIV), zijn de schrijfmodaliteiten voor een voorschrift duidelijk en goed omschreven. Het RIZIV bepaalt een kader voor de terugbetalingsmodaliteiten van de patiënten. B. Informatisering van het medisch voorschrift Indien het voorschrift geïnformatiseerd is, dan stelt zich dezelfde problematiek als voor het geneesmiddelenvoorschrift. Moet men het immers aan de patiënt geven ? Moet het over een centrale server passeren ? Hoe lang blijft het geldig ? Hoe kan men zich ervan vergewissen dat de patiënt de zorg wel degelijk gekregen heeft ? Hoe moet de toegang worden beheerd ? Welke vrijheid wordt aan de patiënt gelaten ? Hier moeten we opmerken dat in het geval van een pluridisciplinaire groepspraktijk die hetzelfde patiëntdossier beheert, de kwestie van de overmaking van het voorschrift vereenvoudigd wordt. Het project Recipe zou ongetwijfeld kunnen dienen als werkbasis. Uit de aandachtige lektuur van de use-case21 blijken de elementen die verschillen van het medisch voorschrift en die aanpassingen zullen vergen. Deze aanpassingen zijn van tweeërlei aard : o De authentieke bronnen 1. Registratie van de verpleegkundigen ; 2. Recensement des actes (B1/B2) ; 3. Registratie van de zorgkundigen (ZK22). 20 21

KB : Koninklijk besluit Use case : brengt de functionele relaties in beeld tussen de actoren en het bestudeerde systeem


27

o Gebruikersvisie 1. Ervoor zorgen dat de patiënt niet wordt behandeld door een andere verpleegkundige (creatie van een "verpleegkundige koepel") ; 2. Voorschrift in cascade indien de verpleegkundige tussenpersoon is (bv. voor labo-onderzoeken);

slechts

een

3. Groepspraktijk /onafhankelijke praktijk ; 4. Voorschrift van 2 types : zorg binnen of buiten nomenclatuur ; 5. Voorschriftmogelijkheid zorgkundige (ZK); 6. Opzoekingsmogelijkheid (bestaat via VINCA23).

22

ZK : zorgkundige VINCA : Een pilootproject dat een administratieve ondersteuning beoogt voor de verstrekkers van de ambulante verpleegkundige zorg via mobiele informatica, zodat het mogelijk is de patiëntgegevens ter plaatse bij de patiënt op te vragen. 23


28

C. Schematische voorstellinng Funtionele beschrijving : het voorschrift van verpleegkundige zorg Concept Aanmaakdatum Patiënt

Definitie Belang geeft de datum van het voorschrift 1-1 Het voorschrift wordt gegeven voor één enkele 1-1 patiënt, identificeerd door zijn NISS nummer - nr NISS 1-1 - Familienaam 1-1 - Voornaam 1-n - Geslacht 1-1 - geboortedatum 1-1 - moedertaal 0-1

Auteur

het voorschrift wordt gemaakt door één enkele 1-1 zorgverstrekker. Deze wordt geïdentificeerd aan de hand van zijn RIZIV nummer - RiZIV nummer 1-1 - FAMILIENAAM 1-1 - VOORNAAM 1-N - ADRES 0-N - TELECOM CONTACT 0-N

Bestemmeling

het voorschrift is bestemd voor een 1-1 verpleegkundige. Deze wordt geïdentificeerd aan de hand van zijn RIZIV nummer - RiZIV nummer 1-1 - FAMILIENAAM 1-1 - VOORNAAM 1-N - ADRES 0-N - TELECOM CONTACT 0-N

contactpersoon van de identificatie van de referentiepersoon van de contactpersoon patiënt van de patiënt patiënt - FAMILIENAAM 1-1 - VOORNAAM 1-N - ADRES 0-N Zorg (tussenkomst)

definieert de zorg die wordt voorgeschreven 1-n en die later zal gestalte krijgen in een tussenkomst van de verpleegkundige - definitie van de zorg (structuur afhankelijk van de zorg: zie lijst met definities van de zorg ) 1-1 - aantal 1-1 - frequentie 1-1


29

- gewenste aanvangsdatum 0-1 - einddatum (indien voorzienbaar) 0-1

D. Types zorg • toediening geneesmiddelen , • aspiratie van de luchtwegen • veneuze contentie, • • • • •

manuele faecale extractie (geen MV gevraagd), plaatsing van een maagsonde, urinesonde, verwisselen van een suprapubische drainage, wondzorg,

• • • • • • • •

dialyse, Hygiënische zorg (geen MV gevraagd), bewaking van parameters, zorg aan diabetespatiënten, klaarmaken van pillenpotje, specifieke technieken opvolging chronische patiënt, coördinatie met andere beoefenaars


30

E. Structuur van elk type zorg Zorg Toediening geneesmiddelen

Velden

Mogelijke waarden en subwaarden

van toe te dienen geneesmiddel (codes CNK, ATC, …) Weg

per os SC24 IM25 vaginaal rectaal Locaal aerosol IV26

indien TPN27 of infuus : debiet(l/h) indien op te lossen geneesmiddel : oplossingsproduct

Aspiratie van luchtwegen

de Nihil

Veneuze contentie Manuele fecaloomextractie (geen MV gevraagd) Plaatsing maagsonde

urinesonde

type contentie rekcoëfficiênt (aantal) Nihil

bandage/kous

Charière: aantal thuis ter ontlasting onder aspiratie Ter ontlasting verwijdering (datum) Charière : aantal thuis in/out type sonde verwijdering (datum)

ja/neen ja/neen ja/neen kracht Commentaire [YUN3] : idem

ja/neen

24

SC : subcutaan IM : intramusculair 26 IV : intraveneus 27 TPN : total parenteral nutrition 25


31

verwisselen van een Nihil suprapubische drainage wondzorg soort wond type verband

Localisatie van de wond

omvang (mm*mm) volume (omvang *diepte) hechting

uitrusting

acuut chronisch eenvoudig/ complex/ specifiek

of

schema menselijk lichaam

nieten draad steri-strip lijm andere Drain Redondrain met of zonder vacuum lamel gewone of jodiumgevormde wiek externe fixator Stomie

Voorgestelde behandeling

IleoJejunoGastrotracheo-

andere reinigen met : type product ontsmetten met: type product primair verband: vrije tekst Secundair verband: vrije tekst

wegnemen hechtingen op (datum)

datum


32

zorg aan individuele opvoeding tot autonome diabetespatiënten zorg individuele opvoeding tot het begri van de pathologie opvolging van de opgevoede patiënt opvolging van de begeleiding van de niet autonome patiënt klaarmaken pillenpotje Specifieke technieken

Opvolging van chronische patiënt

Psychiatrische patiënt Niet- psychiatrische patiënt heparine vervangen Onderhoudsdosis in een katheder voor een langdurige analgesie

de Thuis houden

Familiale opvolging psychosociale opvolging Coördinatie met andere Familie beoefenaars ziekenhuis team Dialyse : conventie met Conventie met de ziekenhuizen de ziekenhuizen Hygiënische zorg (geen Forfait MV gevraagd)

Bewaking parameters

28 29

BD28 Hartslag Pijn Gewicht Grootte Glycemie Diurese Stoelgang voeding Biologie ECG29 andere

A B C handeling ja/neen ja/neen ja/neen ja/neen ja/neen ja/neen ja/neen ja/neen ja/neen ja/neen ja/neen vrije tekst

BD : Bloeddruk ECG : elektrocardiogram


33

VII.

Conclusie

Dit document heeft gepoogd een eerste opzet te maken van de behoeften in het kader van een verpleegkundige software. Het is geenszins een gedetailleerde en helemaal coherente specificatie, die een implementatie als dusdanig mogelijk maakt, maar enkel een eerste basis die toelaat om over te gaan naar de volgende denkoefening. Er zijn nog punten die bijkomend werk vergen, onder andere : • De beschikbaarheid op Belgisch niveau van de nomenclaturen NANDA, NIC, NOC. • Op basis van deze nomenclaturen, de codificatie van de activiteiten (NIClines) en van de resultaatsindicatoren (NOC-lines). • De "kmehrisatie" van boodschappen. • De gedetailleerde aanpassing van de RECIPE workflows aan de verpleegkundige wereld. • De beschikbaarheid van verpleegkundige GAB (gevalideerde authentieke bronnen), inlichtingen inzake verzekerbaarheid, … • De geïnformatiseerde toegang tot guidelines. • De beschikbaarheid van codes Albert II voor het voorschrijven van bloedafnames • …


34

VIII.

voetnotenlijst

HHCC : Home Health Care Classification INCP : International Classification of Nursing Practice NIC : Nursing Interventions Classification NOC : Nursing Outcomes Classification CVI : Classificatie van Verpleegkundige Interventies MS: Medisch Voorschrift MO: Medische Orde KB: Koninklijk Besluit ERD : Entity Relationship diagramme SDG: Structuurdiagram van de gegevens DDL : Data Definition Language DBA : Database Administrator SQL : database beheerssysteem Bel Rai in zijn home care versie : Resident Assessment Instrument AGD: Analysegids per inetrventiedomein KHMER : informaticataal ENRC : Electronic Nursing Record Communication WECKX : deze schaal is zeer nuttig maar wordt niet gehanteerd bij Franstalige verpleegkundigen. Het zou zeker relevant zijn ze nader te bestuderen BEST cf. www.best.ugent.be TCV : Technische Commissie voor de Verpleegkunde Use case : brengt de functionele relaties tussen de actoren en het bestudeerde systeem in kaart ZK : zorgkundige VINCA : Een pilootproject dat een administratieve ondersteuning beoogt voor de verstrekkers van de ambulante verpleegkundige zorg via mobiele informatica, zodat het mogelijk is de patiëntgegevens ter plaatse bij de patiënt op te vragen.


35

IX. Bijlage 1 : criterialijst A. Algemene criteria

1. elementaire kenmerken van de verpleegkundige gegevens die door het systeem worden gegenereerd Elk verpleegkundig gegeven is eenduidig en blijvend gelinkt aan één patiënt . Elk verpleegkundig gegeven is gelinkt aan een veldnaam die de aard ervan omschrijft, of het nu in de database is of op het scherm. Elk verpleegkundig gegeven is gelinkt aan een valutadatum. Het systeem moet de historiek van de opeenvolgende versies van een gegeven kunnen wedersamenstellen, en die versies worden beheerd als volgt : • Elke gegevensversie is gelinkt aan een auteur en aan een registratiemoment (datum, uur). • Elke gegevenswijziging (met uitzondering van de persoonlijke notities van de verpleegster) zorgt ervoor dat er een nieuwe versie wordt aangemaakt. Hier moet het wissen van een gegeven worden beschouwd als een wijziging en kan dit niet leiden tot het fysieke verlies van dit gegeven. Elke versie van het verpleegkundig gegeven heeft een bepaalde status: • · Actief • · Passief – Relevant voor beslissingname • · Passief – Irrelevant voor beslissingname Het systeem omvat niet de gewiste verpleegkundige gegevens bij het produceren of exporteren van de gegevens, maar bewaart ze wel degelijk in de oorspronkelijke database. 2. Aspecten in verband met de veelvuldigheid van actoren. Meerdere gebruikers kunnen toegang hebben tot de software. De software garandeert de mogelijkheid om elke huidige of voorbije gebruiker van de software eenduidig en blijvend te identificeren. Na elke toegang tot een patiëntendossier via de software is blijvend traceerbaar. 3. Beveiliging van de toegang tot de toepassing en backups De softwaretoegang wordt minstens bewaakt aan de hand van een eenduidige authenticatiemethode. De software is uitgerust met een parametreerbare vergrendelingsfunctie van de interface en met een functie van automatische maskering van gegevens bij verlengde inactiviteit, en de ontgrendeling vergt het opnieuw uitvoeren van de gebruikte eenduidige authenticatiemethode. De software beschikt over een alertfunctie die op regelmatige intervallen de gebruiker waarschuwt dat ern een nieuwe backup op externe drager moet worden gemaakt. De gebruiker kan de interval van de backup-herinnering instellen. De software maakt het ook mogelijk om het moment van de laatste backup te tonen en de gebruiker erop te wijzen dat hij een nieuwe backup moet maken als deze niet al is gemaakt volgens de frequentie die de gebruiker heeft gedefinieerd. De handleiding moet beschrijven welke de essentiële bestanden zijn die moeten worden gesaved. De software laat toe om de de toegangsrechten te beheren op basis van de volgende parameters : het gebruikersprofiel (bv. : profiel verpleegkundige); aard van het gegeven en soort actie daarop


36

(lezen en schrijven). 4. Beschikbaarheid van de gegevens Alle patiëntgegevens zijn rechtstreeks toegankelijk vanuit éénzelfde toepassing. Dat geldt ook voor de gegevens die eventueel zijn vergaard door een derde toepassing om te worden geïntegreerd in de toepassing zelf. De gebruiker zou toegang krijgen tot de patiëntgegevens in het tweede programma, zonder de patiënt opnieuw te moeten identificeren. De software moet het mogelijk maken om aan de dossiers die de gebruiker niet langer wenst te zien verschijnen in de lijst met actieve dossiers een niet-actief statuut te geven en omgekeerd. De software die de optie kiest om de gegevens van de niet-actieve dossiers te archiveren moet garanderen dat deze dossiers opnieuw in de software kunnen worden getoond.

B. Beheer van de administratieve gegevens 1. Identificatie van de patiënt De patiënt wordt binnen de software eenduidig geïdentificeerd. De software die toelaat de patiënt te identificeren is het NISS. De software maakt het mogelijk de eID kaart en de SIS kaart te lezen om het NISS op te halen. De software detecteert de potentieel dubbele dossiers bij de aanmaak, ofwel op basis van de namen, voornamen, geslacht, geboortedatum, ofwel op basis van de NISS. De software verhindert de aanmaak van meerdere dossiers met éénzelfde NISS. De software laat de fusie van dubbele dossiers toe zonder dat er verpleegkundige of administratieve gegevens verloren gaan. 2. Toegang tot het dossier Het opzoeken van een patiënt kan minstens gebeuren op basis van één of meerdere kenmerken: naam, voornaam, geboortedatum, NISS. 3. Kenmerken van het dossier Het dossier toont de identificatie van de zorgverstrekker en zijn RIZIV nummer. 4. Kenmerken van de patiënt De software maakt het mogelijk de volgende kenmerken te registreren : • contactpersoon, • gebruikelijke spreektaal (referentie FR, NL, ENG, ALL), • telefoon , GSM, fax, e-mail, • nationaliteit (referentietabel), • geslacht, • burgerlijke stand (referentietabel), • beroep (referentietabel), De software kan het mogelijk maken om voor een welbepaalde patiënt elektronisch bij het VO zijn status inzake verzekerbaarheid en zijn andere rechten in de gezondheidssector op te zoeken, evenals hun geldigheidsdatum. 5. Beheer van de administratieve perioden De software kan de hospitalisatieperioden registreren en weergeven.


37

C. Vepleegkundige gegevens 1. Kenmerken en inhoud De software maakt het mogelijk om de aard en de inhoud van volgende concepten na te kijken : • anamnese (levensgewoonten en waarneming), • verpleegkundige diagnose, • probleem in samenwerking behandeld, • Interventie, • Activiteiten, • Resultaten , • Geneesmiddelen, • Antecedenten , • zorgen gezondheidselementen , • voorschriften, • allergieën. De codes die overeenstemmen met de inhoud komen uit de taxonomieën die de FOD heeft vooropgesteld . De software maakt ook de invoer via een vrij veld mogelijk (vrij of gekozen uit een lijst die door de software wordt aangeboden en die een codeerwaarde heeft), van een notie die niet aanwezig is in de beschikbare codeersystemen. 2. Beeld Bij het openen van een patiëntendossier, geeft de software standaard de activiteit(en) weer die is/zijn voorzien voor de bezoekdag. - de software vraagt systematisch een validering van de activiteiten en maakt ook de toevoeging of verwijdering van activiteiten mogelijk. - de software geeft toegang tot de gestandaardiseerde commentaren van de twee laatste bezoekdagen door gelijk welke zorgverstrekker die in de software is geregistreerd. - hij wijst de gebruiker erop dat hij het/de voorschrift(en) moet opvragen die de bezochte patiënt nog bij zich heeft, en dat hij moet bevestigen dat hij er bezit van genomen heeft. De dossiergegevens kunnen worden gefilterd en weergegeven volgens : het registratiemoment, De valutadatum, De aard, Begin- en einddatum, de verantwoordelijke voor de invoer. 3. Coderingen en intern woordenboek Alle softwaregebruikers krijgen standaard dezelfde referentietabellen waarvan de inhoud niet kan worden gewist. eHealth reikt de referentietabellen aan die door de gebruikers niet kunnen worden gewijzigd. 4. Voorschrift De software maakt het afdrukken van voorschriften mogelijk. De dossierbeheerssoftware moet het mogelijk maken om de KMEHR boodschap van het elektronisch voorschrift te exporteren. Er is een historiek van de voorschriften beschikbaar.


38

5. Andere De software beheert de handelingen rekening houdend met de goede praktijkaanbevelingen. De software biedt schalen aan. In het kader van een nieuwe aanvraag voor palliatieve zorg laat de software toe om - Na te gaan of er een medisch advies werd uitgebracht, - het notificatieformulier te activeren en voor te bereiden, - bij elk bezoek de gegevens in verband met de pijnschaal in te voeren 6. Ergonomie Een identificatie van de betrokken patiënt is zichtbaar in elk invoer- of weergavevenster van persoonlijke gegevens. Teneinde dubbele invoer te voorkomen moet de gegevensinvoerfunctie uniek kunnen zijn : de gegevens worden één keer ingegeven en worden automatisch ingevoegd in de andere modules waar deze gegevens een plaats moeten krijgen.

D. Structurering van de gegevens De software maakt het mogelijk om verpleegkundige diagnoses of problemen die in samenwerking werden behandeld te creëren, te registreren en te beheren. De software maakt het mogelijk om interventies te creëren, te registreren en te beheren. De interventies zijn gerelateerd aan een verpleegkundige diagnose, ofwel aan een probleem dat in samenwerking werd behandeld, ofwel aan een voorschriftenrij. De interventies zijn gelinkt aan één enkele zorgverstrekker. De software maakt het mogelijk om activiteiten te creëren, te registreren en te beheren. De activiteiten zijn gerelateerd aan één enkele interventie. De activiteiten zijn gelinkt aan één enkele zorgverstrekker. De software maakt het mogelijk om doelstellingen te creëren, te registreren en te beheren. de doelstellingen zijn enkel gelinkt aan een verpleegkundige diagnose. Deze doelstellingen zijn gelinkt aan één enkele zorgverstrekker. Voor elke verpleegkundige diagnose, voor elk probleem dat in samenwerking werd behandeld, en voor elk voorschrift, kunnen de gegevens worden gefilterd of weergegeven op basis van de volgende elementen : • de lijst van verpleegkundige diagnoses voor een patiënt, • de lijst van problemen behandeld in samenwerking voor een patiënt, • de lijst van voorschriften voor een patiënt, • de lijst van interventies voor een patiënt, • de lijst van activiteiten voor een patiënt.

E. Beslissingsondersteuning Bij een verpleegkundige diagnose, een probleem dat in samenwerking werd behandeld of een voorschrift moet de software het mogelijk maken om automatisch en op hetzelfde scherm de goede praktijkaanbevelingen weer te geven, alsook de schalen en de verpleegplan-gidsen

F. Kalender, genereren van documenten en rapporten 1. Kalender De volgende gegevens kunnen op een kalender worden uitgezet : • datum van voorschrift, • vernieuwing van voorschriften,


39

• datum van de goedkeuring van de raadgevend arts indien nodig, • datum van de aanvang van het zorgtraject indien relevant, • aanvangsdatum van elke activiteit, • einddatum van elke activiteit (indien mogelijk). De activiteiten kunnen per patiënt worden weergegeven en afgedrukt. Geadresseerde brieven kunnen worden gegenereerd voor de toelatingen en voor de aanvragen voor vernieuwing van voorschriften in functie van de datum die voor de uitvoering ervan voorzien is. 2. Genereren van documenten en rapporten De software ondersteunt tekstverwerkingsfuncties , ofwel via de integratie met externe softwares, ofwel via het aanleveren van eigenaarsfuncties. De gebruiker kan modeldocumenten (templates) produceren. De software ondersteunt standaard modeldocumenten Modeldocumenten maken het mogelijk om een automatische en manuele selectie te doen van administratieve en verpleegkundige dossiergegevens per hoofdstuk en per gegeven. Deze gegevens worden automatisch geïntegreerd bij het aanmaken van het einddocument. De ingevulde documentmodellen worden bewaard. Het is mogelijk om gegevens weer te geven op basis van verschillende filters. De documenten gegenereerd op basis van modellen en de automatische integratie van de gegevens moeten worden opgemaakt, moeten kunnen worden aangepast en moeten worden gevalideerd vooraleer ze worden gedrukt of doorgestuurd. De opgestelde documenten worden opgeslagen per patiënt, en kunnen na validering niet meer worden gewijzigd.

G. Coördinatie, connectiviteit, communicatie 1. Importeren van documenten Het geautomatiseerd inlassen van externe gegevens kan worden bevestigd (gevalideerd) of geweigerd door een geautoriseerde gebruiker. De software ondersteunt de integratie van de rapporten afkomstig van een andere zorgverstrekker. 2. Exporteren van documenten in de vorm van standaardboodschappen De dossierbeheerssoftware maakt het exporteren van gestandaardiseerde elektronische boodschappen mogelijk. Onder gestandaardiseerde elektronische boodschappen verstaat men boodschappen waarvan de aard en de structuur overeenkomen met de specificaties van Khmer-Bis (Kind Messages for Electronic Healthcare Records - Belgian Implementation Standard) van het eHealth:-platform https://www.ehealth.fgov.be/standards/kmehr/ De software voor dossierbeheer moet gestandaardiseerde elektronische booschappen kunnen importeren van het type Sumehr (Summarized Electronic Health Record) : zie https://www.ehealth.fgov.be/standards/kmehr/en/transactions/home/transactions/index.xml De software voor dossierbeheer moet de KMEHR booschap van het elektronisch voorschrift kunnen exporteren. De dossierbeheerssoftware moet met het oog op de validering van zijn kenmerken een "preview" van de "Sumehr" boodschap tonen. De gebruiker kan de gegevens aanpassen en zal de boodschap moeten valideren vooraleer hij effectief wordt geëxporteerd. Vanaf dit moment kan het document niet meer worden gewijzigd.


40

Wanneer een element wordt gewijzigd of toegevoegd aan één of meerdere gegevens van een patiëntendossier waarvan er al een SUMEHR werd geëxporteerd, dan stelt de software de gebruiker voor deze SUMEHR te updaten. 3. Behandeling van ontvangen boodschappen De software omvat een "in-bakje" waarin de documenten zijn opgeslagen die afkomstig zijn uit het overzicht van de elektronische brievenbus. Het is mogelijk daar de documenten te bekijken zonder dat het dossier als dusdanig wordt geopend. Bij het importeren van externe gegevens detecteert de software de identificatieconflicten van patiënten teneinde foutieve integraties te voorkomen. Bij het importeren van externe gegevens, stelt de software voor een dossier te creëren voor de documenten met betrekking tot een nieuwe patiënt. 4. Andere De software maakt het mogelijk om vocale boodschappen toe te voegen aan het dossier van de patiënt. Bij een gedwongen shut down van het systeem, wegens een stroomprobleem, garandeert het systeem de integriteit van de ingevoerde gegevens. De software vereist een synchronisatie met de basissoftware (bij voorkeur een centrale server), volgens de door de gebruikers gekende en parametreerbare modaliteiten. Na synchronisatie met de basissoftware , zal deze -

een bijzondere status behouden voor de gegevens die aan het ziekenbed van de patiënt zijn ingevoerd,

-

systematisch aanbieden om de door de software geactiveerde formulieren in te vullen en/of af te drukken.

H. Zoeken : extractie van gegevens 1. Extractie van gegevens De software maakt het mogelijk om de patiënten te identificeren en op te lijsten, die beantwoorden aan door de gebruiker bepaalde criteria op basis van een generiek selectierooster. Na gebruik van een sorteerfunctie maakt de software de partiële of volledige extractie mogelijk van gegevens die door de gebruiker werden ingevoerd in (een) patiëntendossier(s) . Deze gegevens moeten worden verwerkt door externe tools voor PC 's die op de markt beschikbaar zijn (statistische software, programma's voor databasebeheer, etc.). 2. Wettelijke aspecten De beheerssoftware maakt het de gebruikers mogelijk om zich te houden aan de deontologische en wettelijke bepalingen inzake dossierbeheer. De software genereert rechtstreeks foutboodschappen als er activiteiten worden toegevoegd die niet door de lopende forfaits of voorschriften zijn toegelaten. In het kader van specifieke technieken die onderworpen zijn aan de goedkeuring van een raadgevend arts, laat de software toe om de datum weer te geven waarop het akkoord werd verleend.

I. Service en continuïteit 1. Gebruikersdocumentatie Het handboek : de software voorziet in een afdrukbare online helpfunctie in de taal van de gebruiker, zonder dat de gebruiker het dossier van de patiënt moet verlaten. Deze online hulp wordt geüpdatet naarmate de software wordt geüpdatet.


41

Het handboek beschrijft duidelijk de bestanden en bestandenmappen die bij een opslagkopie betrokken zijn. 2. Technische documentatie De software kan onder het migratieformaat "GP software migration format" de administratieve en verpleegkundige gegevens en documenten van een patiënt en/of van het hele patiëntenbestand exporteren naar andere beheersprogramma's voor patiëntendossiers voor verpleegkundigen. Dit formaat is gepubliceerd en wordt onderhouden op de website gewijd aan het KMEHR formaat van het eHealth platform. (https://www.ehealth.fgov.be/standards/kmehr). 3. Naverkoopdienst De softwareproducent biedt een individuele of collectieve opleiding aan rond het gebruik van de software die in omloop wordt gebracht. Deze opleiding kan worden gedelegeerd aan derden, onder verantwoordelijkheid van de producent. De softwareproducent biedt een individuele of collectieve opleiding aan rond het gebruik van de nieuwigheden die bij de updates van de software worden aangeboden. Deze opleiding kan worden gedelegeerd aan derden, onder verantwoordelijkheid van de producent, of bestaan uit de verspreiding van elektronische documenten. De softwareproducent biedt een onderhoudscontract aan dat de rechten en verplichtingen regelt van zowel de gebruiker als de producent. De softwareproducent biedt minstens tijdens de werkuren van de dag een telefonische helpdeskfunctie aan . De softwareproducent verzekert binnen een contractueel bepaalde termijn een onderhoud ter plaatse of via telemaintenance. De modaliteiten volgens dewelke updates en nieuwe versies van de software ter beschikking worden gesteld worden beschreven zonder dat de toegang tot de door de homologatie ingevoerde functionaliteiten het voorwerp kan zijn van specifieke financiële voorwaarden. In het kader van het onderhoudscontract garandeert de producent bij elke update van het programma de recuperatie van de gegevens van de voorgaande versie(s), desgevallend met inbegrip van de niet actieve gearchiveerde dossiers. De producent verzekert de correctieve support van de voorgaande versies van de software gedurende twee jaar volgend op de release van deze versie. De termijn voor de terbeschikkingstelling van de nieuwe gehomologeerde versie mag na publicatie van de deliberatieresultaten niet langer zijn dan drie maanden. De in de software ingevoerde gegevens kunnen permanent worden gelezen. De softwareproducent mag in geen geval de gebruiker verhinderen toegang te krijgen tot zijn gegevens. 4. Statistieken De software kan statistieken produceren die bepalen welk percentage patiënten met een NISS in het voorbije jaar een contact met de gebruiker hebben gehad . 5. Vertrouwelijkheidsbeheer van de gegevens De software laat toe om de gegevens die in het dossier zijn ingevoerd onderhevig te maken aan een gevoeligheidsniveau inzake vertrouwelijkheid. Voor elke exportering van patiëntengegevens moet de software nagaan of er ofwel een therapeutische link bestaat, ofwel de goedkeuring van de patiënt.

J. WEBservices gedefinieerd door het eHealth platform De software laat toe om bij het VO de identiteit van de verpleegkundige die de patiënt behandelt te


42

controleren. De software laat toe om bij het betrokken VO de therapeutische link tussen de verpleegkundige en zijn patiënten te controleren, volgens de principes bepaald door eHealth. De software laat de verpleegkundige toe om de index van documenten te raadplegen die over zijn patiënt beschikbaar zijn. De software laat toe, op vraag van de patiënt, een therapeutische link aan te geven of te desactiveren. De software laat toe om een document te raadplegen/te downloaden. De software laat toe om een SUMEHR te exporteren. De software moet een beroep kunnen doen op de basisdiensten die door het eHealth platform ter beschikking worden gesteld in de gevallen waarin het gebruik van deze diensten ofwel wordt gevraagd door de gebruiker, ofwel voorzien is door de leveranciers van diensten met toegevoegde waarde (DTW). De software maakt een rechtstreekse toegang mogelijk tot de "eBox" dat door het eHealth platform ter beschikking wordt gesteld. De software maakt de integratie mogelijk van de plug-in "Evidence-Linker" die gratis beschikbaar is, en die de gebruikers in de mogelijkheid stelt om een diagnose te linken aan de goede praktijkaanbevelingen en guidelines op de websites van CEBAM en van CIPIQS via het eHealth platform. De software maakt de integratie van crypteerconnectoren van het eHealth platform mogelijk. De softwareproducent schrijft een intentiebrief waarin hij er zich schriftelijk toe verbindt zijn software compatibel te maken met de volgende diensten, en dit binnen het jaar dat volgt op hun terbeschikkingstelling : • Het e-voorschrift, • De diensten die verband houden met de Verzekeringsorganismen, • De verzekerbaarheidsstatus bij de VO, • De geneesmiddelendatabank van het BCFI. Een sessie-opstart van het eHealth platform voor MyCarenet, Recip-e, moet gebeuren aan de hand van een authenticatie van de elektronische identiteitskaart (eID) van de gebruiker. In uitzonderlijke gevallen kan het encryptiecertificaat van de gebruiker worden gebruikt als authenticatiemiddel voor het opstarten van een sessie. Het eHealth platform bepaalt de maximumduur van de aangevraagde sessie. Wanneer een gebruiker de applicatie afsluit, dan moet de applicatie ook de lopende sessie afsluiten. De authenticatie bij een elektronische dienst gebeurt aan de hand van het authenticatiecertificaat van de software.


43

Elektronisch verpleegkundig dossier voor ambulante zorgverstrekking Informaticaperspectieven

Recommend Documents