Szakcikk
Egynapos dilemmák Az ambuláns sebészet alapszabályai – Az ambuláns műtét nem jelenthet nagyobb kockázatot, mint az osztályos. – Szakorvos nem egyenlő az ambuláns operatőrrel. – Az operatőr (vagy helyettese) mindig elérhető legyen. – Amit lehet, operáljunk egynaposan. (Gaál Csaba: Ambuláns és egynapos sebészet) Az ambuláns és egynapos sebészet hazai helyzete kidolgozatlan, a minisztériumban nincs érte felelős személy, osztály. Egy ilyen rendszer felépítéséhez évek összehangolt és szakszerű előkészítő munkájára lenne szükség. Mindezek hiánya miatt több alapvető kérdés tisztázatlan, a dolgok fejlődése rossz irányban halad. Ennek egyik legkirívóbb példája a kiszámítható honorárium-rendszer kidolgozatlansága melyek közül a lehető legrosszabb eljárás az ún. pályázati rendszer. A rendszer fenntartásához nem segély, nem könyöradomány kell, hanem olyan díjazás, amely biztosítja a becsületes megélhetést és jövedelmet. Dr. Gaál Csaba
Kidolgozatlan rendszer A hazai egynapos sebészet széles körű elterjedése az egészségügyi vezetés átgondolatlan, következetlen politikáján, rögtönzött jellegű intézkedésein feneklik meg. Ezt a rendezetlen folyamatot időnként csak valamilyen aktuális eseményhez kapcsolódó, az egynapos ellátást jelszószerűen pártfogoló aktus szakít meg, majd az egész ügy ismét elalszik. E sorok írására az egészségügy vezetésére kijelölt illetékesnek az egynapos sebészet novemberi kongresszusán elhangzott előadása adta kezembe a tollat. Elragadott a „fölhevülésnek gyors taligája” a számtalan kifogásolható megnyilvánulás miatt, melyekből a későbbiekben főként a jelenlegi finanszírozási rendszer képtelenségét fogom kiemelni. A manuális szakmákat érintő aktív kórházi ágyak megszüntetését követően is fennmarad a betegek ellátásának igénye, sőt szükségessége, helyette azonban mindmáig nem épült ki az egynapos kezelési mód. Az ambuláns és egynapos sebészet vonatkozásában óriási a fejetlenség. A felelős orvosi gondolkodással, de a józan ésszel is ellentétes, hogy azelőtt kerül sor az elvtelen ágyleépítésekre, még mielőtt kialakítanák az új rendszert. Egy ilyen, szinte az egész ellátást új alapokra helyező változtatást csak átgondolt, hatástanulmányokkal alátámasztott, máshonnan ellesett, de az országra specifikus és a háttérrendszert biztosító struktúrák, feltételek megteremtése után lehet elvégezni arra kiképzett, rátermett és motivált szakemberekkel. Az ún. aktív ágyak csökkentését lehetne ugyan egynapos beavatkozásokkal ellensúlyozni, csakhogy egy ilyen rend-
szer felépítéséhez évek összehangolt és szakszerű előkészítő munkája szükséges. Mindenekelőtt meg kell teremteni a feltételeket megteremtő infrastruktúrát: anyagilag és erkölcsileg megerősített családi orvosok, szakorvosok és egynapos intézmények kialakulásának elősegítése kidolgozott honoráriumrendszerrel, banki kölcsönök elősegítése, jogi védelem stb. Néhány nemzetközi példa a leírtak alátámasztására. Kanadában 1970-ben az összes egészségügyi kiadások 46%-át emésztették fel a kórházak, melyeket 1997-re az ágyak tervszerű csökkentésével 32%-ra sikerült redukálni. Ez csak úgy volt lehetséges, hogy (kb. 20 év alatt!) kiépítették és megszervezték az ambuláns és egynapos ellátást. Németországban 1991 és 2004 között (13 év alatt!) a kórházi ágyak száma 20,2%-kal csökkent, ugyanakkor a betegszám 2,2 millióval (+15,1%) növekedett. Ez azt eredményezte, hogy a kórházi ápolási napok száma 38%-kal átlagban 8,7 napra csökkent, és ezzel párhuzamosan nőtt az egynapos beavatkozások aránya. Magyarországon máról holnapra megtörtént az ágyleépítési folyamat, de sajnos nem rendezett módon és nem 20, de nem is 13 év, hanem kevesebb, mint 6 hónap alatt! Kívülről szemlélő, elfogulatlan és e téren közel két évtizedes tapasztalattal rendelkező szakemberként kijelenthetem, hogy a mai biztató kezdetűnek tűnő hazai helyzet nem a céltudatos egészségpolitikának, hanem a megsebzett szakma regenerációs képességének köszönhető. Vagyis itt egy önszerveződő, öngyógyító folyamatról van szó, a túlélési lehetőség kereséséről, melyet az egészségügyi szaktárca vontatott és szakszerűtlen intézkedései csak döcögve követnek. S amit már jó pár cikkben kifejtettem, az egynapos beavatkozások felé vezető EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/1.
| 37
Szakcikk utat az orvosok egy része jelenleg a maga kényszerű helyzetéből adódva választja, nemegyszer a túlélés egyetlen lehetőségeként. Mivel azonban nem irányított és szabályozott folyamatról van szó, hanem többnyire spontán eseménysorozat játszódik le, rengeteg vadhajtás fedezhető fel. Nagyon találóan jellemzi ezt a Nyírő Gyula kórház főorvosa, amikor úgy jellemez, miszerint a helyzet emlékeztet egy „vadvízi evezésre facsónakkal”. (2) Mit értünk egynapos sebészet alatt? Arisztotelész óta tudjuk, hogy minden új bevezetése előtt a fogalmak tisztázása, meghatározása a legalapvetőbb. Ez vonatkozik az egynapos sebészetre is. Míg korábban csak kórházi és járóbeteg-kezelésről beszéltünk, addig mára a betegellátás harmadik szintjét képező ambuláns, illetve egynapos sebészet világszerte elfogadott gyakorlattá vált, s a két fogalom szinonimaként használatos. (5) (Figyelem! Az ambuláns sebészeti ellátás nem azonos a sebészeti ambulanciával.) Az egynapos sebészethez értendők egyébként a többi operatív szakmák is, így pl. a nőgyógyászat, fül-orr-gégészet, urológia, szemészet stb., minthogy ezekben a diszciplínákban is végeznek ambuláns műtéti beavatkozásokat. Az ambuláns sebészet körébe nem csupán a helyi érzéstelenítésben elvégezhető beavatkozások, de a nagyobb, altatásban vagy gerincvelő közeli anesztéziában operálható műtétek is beletartoznak. Azokban az országokban tehát, ahol ez az ellátási forma széles körben elterjedt, a két terminus technicus azonos fogalmat takar. Elég, ha csak utalok arra a tényre, hogy az intraabdominális egynapos beavatkozásokat is tematikájába soroló és legtekintélyesebb nemzetközi folyóirat címe Ambulatory Surgery. Semmiképpen sem helytálló tehát és erőltetett lenne, illetve csak esetenként fedné a valóságot, ha azt mondanánk, hogy az ambuláns sebészet a kisebb műtéteket, az egynapos beavatkozás pedig a korábban kórházban elvégzett beavatkozásokat jelenti. (Ezért is helytelen, és feltehetően tájékozatlanságból ered az OEP gyakorlatában az a körülmény, hogy ugyanazon teljesítmény esetén másként díjazza az ambuláns és az egynapos műtétet!) A nemzetközi elfogadottsággal ellentétben, az OEP szabálykönyvében (6) különbséget tesz az ambuláns és az egynapos sebészet között, sőt elkülöníti a rendelőben és az ambulancián végezhető beavatkozásokat is. A fogalmaknak a nemzetközitől eltérő használata számos félreértéshez vezethet, és már csak ezért is helyes lenne átvenni az Európában elterjedt szóhasználatot. Mind a minisztériumi rendeletekben, mind a Sebészeti Szakmai Kollégium idevonatkozó írásaiban az egynapos beavatkozások meghatározása úgy szól, hogy „kevesebb, mint 24 órai” ott-tartózkodás jelenti ezt az ellátási formát. Eltekintve attól, hogy az európai szabályozástól idegen ez a definíció, az eltérésnek anyagi (éjszakai üzem, éjszaka is biztosított személyzet!) és jogi vonatkozásai is vannak. Még az ambuláns sebészetet összefogni hívatott multidiszciplináris társaság is sajnálatos módon ezen meghatározást használja, holott ha valakiknek, akkor nekik, mint az IAAS nemzetközi szervezet tagjainak, illene átvenni az ott meghatározott és elfogadott definíciót. Úgy látszik, hogy – mint sok egyéb idevonatkozó területen – még nem sikerült a hazai fogalmakat az egységes uniós gyakorlathoz igazítani. Márpedig ha nem egy szaknyel-
38 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/1.
vet beszélünk, eleve nem tudunk egyetérteni, statisztikákat összehasonlítani, tudományosan értékelni. A fogalomzavar következményei már most is kézzelfoghatók, így pl. a sebész kollégium (1) is átvette a rossz meghatározást. Kíváncsiságból az interneten lehívtam néhány egynaposan működő intézmény honlapját, és ott is ezt a tévesen átvett definíciót találtam. Ha ez így megy tovább, a fejekből kiirthatatlan lesz a helytelenül meghonosodott meghatározás. A hiba feltehetően abban gyökeredzik, hogy a minisztérium feltételrendszerre vonatkozó szabályozásában is rosszul értelmezi az egynapos sebészetet, bár már 2000-ben, a 2. kiadású könyvemben is az akkor elfogadott nemzetközi forma szerepelt, azaz volt mód a tájékozódásra. Az ambuláns sebészet 3. nemzetközi kongresszusán 1999ben, Velencében elfogadott meghatározás szerint ambuláns beavatkozásról beszélünk, ha a beteg a műtét előtti és utáni éjszakát otthon tölti. Ettől eltérő az Egyesült Államok-beli definíció, mely szerint ambulánsnak számít a műtét akkor is, ha a beteg a műtét utáni 3. posztoperatív napig ún. „intenzív centerben” tartózkodik. Ez a magyarázata annak, hogy az USA-ban az egynapos sebészet költsége 75%-kal magasabb, mint Kanadában, és kétszer annyi, mint Európában. Kitekintés Európa-szerte kerestek új megoldásokat a költségcsökkentésre, melyek közül az egyik leghatékonyabb az osztályos ágyak redukálása és a súlypont áthelyezése a járóbeteg-ellátásra. Az olvasók tájékoztatására ismertetném az ambuláns és egynapos sebészet helyzetét a fejlett nyugati országokban. A 60-as évek közepétől az ambuláns műtétek teljes polgárjogot nyertek az USA-ban, ahol jelenleg az elektív műtétek 83,5%-át ambulanter látják el. Kanadában ez idő szerint az összes választott beavatkozás 87%-át végzik egynapos módon. Az Egyesült Királyságban a Királyi Sebész Társaság 1992-ben dolgozta át legutóbb az egynapos sebészet irányvonalait. Az Egynapos Sebészet Brit Társaságának (BADS) feladata a szakma összefogásán kívül az ambuláns beavatkozásokra vonatkozó szabályok és követelmények érvényesítése. Angliában az elektív műtétek 62,5%-át végzik egynapos sebészet keretében. Németországban a 80-as évek derekától, de igazában csak a 90-es évek eleje óta lendült fel az ambuláns operálás. Az 1993ben kiadott, az egynapos sebészetet támogató és szabályozó egészségügyi törvény azt eredményezte, hogy a kórházakból számtalan nagy tapasztalatú elsőrangú szakorvos áramlott ki és alapított saját rendelőt. Jelenleg Németországban mintegy 4000 sebész dolgozik praxisban, ami azt jelenti, hogy a szakma tagjainak kb. egyötöde önállóan működik. A legutolsó adatok szerint az összes műtétek 37%-át végzik ambulánsan. A német egyesülés után a (mindenhez értő okos) politikusok megszüntették a poliklinikákat, melyeket az NDK-ban hoztak létre. Azóta az illetékesek belátták, hogy „történelmi hibát” vétettek. Ki operálhat, kié a felelősség? Amennyiben a működési engedélyért folyamodó sebész a követelményeknek eleget tesz, legyen jogosult az ambuláns sebészet szabad gyakorlására. A civilizált országokban ez az
Szakcikk elfogadott és legtisztább módja az engedély kiadásának. Ez a jogosítvány a nyugati országokban személyre szóló. A feltételrendszerben ugyanis a dologi tényezők másodlagosak (bár meglétük elengedhetetlen!), az egész egység működésének színvonalát és lényegét, mégis a sebész maga adja. Ha tehát pl. egy kórházban berendezett egynapos sebészet kapná az engedélyt (vagyis nem egy személy!), nyilvánvaló, hogy a vezető főorvos delegálná az ellátást. Márpedig, ha kezdő szakorvos (esetleg nem szakorvosra még gondolni is rossz!) végzi a műtéteket, nincs adva az elvárt minőség szintje, melyet a biztosító és a beteg, valamint az egészségpolitika joggal és kötelezően elvár. Így jöhet létre az a ma gyakori helyzet, miszerint egyik orvos vizsgálja a beteget, aláíratja vele a konszenzust, egy másik sebész operálja, és a műtét után ismét más orvos fejezi be a kezelést. Ez az eljárás azonban szöges ellentétben áll az ambuláns sebészet által a beteg előnyére hirdetett egynapos sebészettel, és etikailag sem korrekt! Ilyen gyakorlat mellett az egynapos sebészet elvesztené fő erősséget, erényét, vagyis a szabad orvosválasztást, a végig személyes orvos–beteg-kapcsolatot, illetve a személyesen hozott teljesítményt (műtét), és így a beteg megelégedettségét. A magyar gyakorlatban ezzel szemben intézmények (szó szerint a semmitmondó „szolgáltatók”) kapnak engedélyt és kötnek szerződést a biztosítóval. Sőt! Mint a zöldségkereskedők és kofák a piacon, egyesek eladják, mások megveszik a fel nem használt esetszámot. Helyenként „vendégorvosok” látják el a rászorultakat, akik műtét után elhagyják működésük színterét. Ugyan ki érzi magát ilyen körülmények között felelősnek a betegekért, hol marad a praxisokra jellemző meghitt és bizalmas orvos–beteg-viszony? Úgy tűnik, jelenleg a merkantilis szempontok uralják az egynapos sebészet terjedését, és nem a hivatásból eredő és másutt már régen elfogadott meghatározó tényezők. Mintha az illetékesekből hiányozna a legalapvetőbb empátia, szakmai ismeret. S ezt a folyamatot a minisztérium még elősegíti azzal, hogy a helyzetet túlkomplikálja műtéti számok és súlyszámok elosztásával. Mindezek tetejébe utóbbiakat teljesen irracionális körülményeket teremtő módon osztályozzák. Vagyis az átlátható világos irányelvek helyett kaotikus, kusza, manipulációkra késztető viszonyokat hoztak létre. A feltételrendszerben is benne van, hogy csakis kellő gyakorlattal rendelkező szakorvos működhet ambuláns sebészként. Minthogy nagy felelősséggel járó és teljesen önálló tevékenységről van szó, a szakvizsga után legalább 5 éves gyakorlatra van szükség. Az egynapos műtétekhez ugyanis megfelelő ismeretekkel kell rendelkezni, nemcsak az egyes eljárásokban, de azok szövődményeinek felismerésében, elhárításában, valamint a perioperatív szakasz uralásában is. Itt nincs feljebbvaló vagy „főnök”, akihez fordulni lehet segítségért, akire átruházhatjuk az általunk megoldhatatlan kérdéseket és a felelősséget. Az alkalmassági feltételek között ezért lenne kívánalom, hogy az egynapos sebészet alapítása előtt műtéti katalógus tanúskodjon az illető különleges jártasságáról. Az általa végzendő beavatkozásokat ugyanis alaposan ismernie kell, mert itt sokszor olyan műtéteket is kell végezni, melyek osztályos körülmények között ritkán fordulnak elő (epicondylitis humeri radialis, aranyér és viszszerek sclerotizálása, ganglion, tendovagintis stenosans stb.). Ezek elsajátítására lehetőség a hospitáció egy hasonló intézményben, vagy rövidebb-hosszabb asszisztenskedés egy kollégánál. Nem kívánatos ugyanis az ún. tanulási görbe éppen
a saját praxis kezdeti időszakában, a vele járó összes negatív következményekkel! Mindezen túl az egynapos intézmény engedélyezése és megnyitása előtt mindenképpen előírás kellene, hogy legyen egy előkészítő tanfolyam elvégzése. A 2-3 napos kurzuson megtárgyalandó a működtetéssel járó szempontok mindegyike, kezdve a szervezési, személyzetvezetési, gazdaságossági, finanszírozási, a honoráriumokkal kapcsolatos kérdésektől a jogi, biztosítási és még sok más egyéb kérdésekig. Aki még nem dolgozott ebben a rendszerben, alig tudja elképzelni, mennyire sokrétűek a feladatok és mennyi buktatója van egy ilyen munkakörnek. Egy kifelejtett szempont A hazai egyetemeken és a nagy kórházakban az a nézet uralkodik, hogy sem a sebészetet, sem az aneszteziológiát nem lehet egynapos intézményekben oktatni. Még jó eset, ha legalább megemlítik és tájékoztatják a leendő orvosokat az egynapos ellátás létezéséről és lehetőségeiről. A nyugati országok példái nyomán az igazság viszont az, hogy ezekben az intézményekben és szakrendelőkben olyan nagy tapasztalatú, sokszor különleges terápiát nyújtó és tudományos fokozattal is rendelkező kollégák dolgoznak, akik nemhogy példaképül szolgálhatnak az orvostanhallgatóknak, hanem rengeteget lehet tanulni tőlük! Az ambuláns és egynapos intézményekben nagy számban fordulnak meg az emberek mindennapos és ritkább betegségekkel, így ezek a helyek ideálisak tancélokra. Közvetlenül lehet megtapasztalni a betegekkel való bánásmódot (egyetemen ilyet nem oktatnak!), az elsőfokú felvilágosítást, a nap mint nap előforduló akut eseteket és azok megoldását. Nemcsak a leendő szakorvosok, de a majdani családi orvosok is olyan kórképeket látnak, amelyekkel később maguk is nap mint nap találkoznak. Ezek a betegek csak elvétve fordulnak elő a klinikákon vagy a nagyobb kórházakban, hiszen ott többnyire csak osztályos betegeket látnak el, de az ambulancián is csak válogatott kórképek kerülnek szemük elé. Mindezeken túl tanulságos lehet az egynapos intézmény szervezeti felépítését, a személyzettel való bánásmódot és a társszakmákkal való együttműködést megélni. A kollegialitás területén is új benyomások érik a medikust. Az osztályokon még mindig a német iskolától örökölt merev hierarchia, sőt annak továbbcsontosodott változata van jelen Magyarországon. Ezzel szemben az egynapos rendelőkben több orvos esetén a kollegiális együttműködés a jellemző, s ez érvényes a többi szakmával való kapcsolatra is (aneszteziológus, belgyógyász, patológus stb.). Itt nincs fölé- és alárendeltség, mindenki egyenrangú, bár sajnálatos módon hazánkban még ez sem honosodott meg mindenütt. A leírt minta a jövő útja, s jó, ha az orvostanhallgató ezt is megtapasztalja, mert az egyetemi klinikákon nem erre lát példát. Kívánatos lenne tehát, hogy az egyetemisták gyakorlatuk vagy szigorló idejük egy részét arra érdemesült, kijelölt egynapos intézményekben tölthessék, mint ahogyan külföldön számos példa van erre (4). A klinikákon és az oktató kórházakban mindig arról panaszkodnak, hogy nagyok a csoportok, nem jut kellő idő és oktató egy-egy medikusra. Íme, a lehetséges megoldások egyike! Sokkal motiváltabb az orvostanhallgató is, ha aktívan részt vehet a betegellátásban, mint ha csupán a passzív szemlélők egyike a sokaságból. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/1.
| 39
Szakcikk Németországban egyébként a szakvizsgabizottságban a praxisban dolgozó sebészek is helyet foglalnak, és így biztosítják, hogy a jelölt ambuláns jártasságáról is meggyőződhessenek. Mert bár fontos a vizsgázó tájékozottsága a szívsebészet és a transzplantáció aktuális állásáról, de a kisebb-nagyobb ambuláns műtétekről egy intézetvezető professzornak, de még a kórházi főorvosnak is vajmi kevés az ismerete, márpedig a periférián ez a gyakoribb. Minden sebészi munka egyformán értékes és fontos, és ez a vizsgáztatáskor is meg kell, hogy nyilvánuljon: a mindennapi ambuláns és az egynapos sebészet gyakorlatát igazán csak az kérheti számon, aki maga is ezt végzi. Díjazás szabályozása A 9/1993. (IV. 2) NM-rendeletben felsorolt műtétek listája nagyrészt újratárgyalást igényelne, mert rég elavult, illetve az altatásra és korra vonatkozó korlátozások elfogadhatatlanok és indokolatlanok. Így pl. érthetetlen számomra, hogy a világon már sehol sem végzett Langenbeck szerinti műtétet, vagy a műhibának számító Whitehead szerinti haemorrhoidectomiát a magyar biztosító honorálja. Hasonlóképpen nem megengedett, illetve nem indikált ambuláns műtéteket iktat listájába az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja (1): ignipunctio aranyér esetén, bursa punctiója, mellkasfali feltárás. Célszerűnek tűnik néhány alapgondolatot tisztázni. Az orvos a honoráriumát vagy a biztosítótól kapja, vagy közvetlenül a betegtől. Az előbbi eset akkor áll fenn, ha a beteg a kasszával szerződésben áll (itthon gyakorlatilag ez az OEP-et jelentette eddig). Ezzel szemben privát biztosítottként az orvostól kapott számlát (mármint ha kap ilyet Magyarországon) a beteg maga egyenlíti ki. A nyugati országokban ezek a betegek valamelyik magánbiztosítóval kötnek szerződést, így a benyújtott honoráriumot ők kapják kézhez, s ezt adják majd tovább orvosuknak. Hazai viszonyok között a fizetős betegek honoráriuma terén óriási a szabályozatlanság, azaz nem létezik egységes, az ellátásukra vonatkozó, minden szóba jövő orvosi teljesítményt felsoroló és értékelő tarifarendszer. Vagyis: jelenleg ugyanaz a műtét más elszámolást jelent az (egyetlen) privát kórháznál, mint az egyetemi klinikán, a kórházban vagy egy önálló egynapos operatív intézményben. Ez pedig kiszámíthatatlanságot, kiszolgáltatottságot jelent, és etikailag is megkérdőjelezhető. Talán ezzel is magyarázható, hogy – mint az még decemberben tudomásomra jutott – egyes magántőkével alapított rendelők úgy próbálnak betegekhez jutni, hogy a hozzájuk beutaló kollégának 15%-os részesedést ajánlanak fel! Igen lényeges szempont, hogy a honorárium nemcsak az orvosi díjat, a dologi költségeket, de a műszerek amortizációját is kell hogy tartalmazza! Németországban a honoráriumot díjazási rendszer szabályozza, neve GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte), így a beteg tudja, mi vár rá, sőt, előre kérheti a várható költségek írásban történő rögzítését, mintegy ajánlatot kap. Akkor aztán eldöntheti, tudja-e, akarja-e meghozni ezt az áldozatot vagy sem. Mindkét fél nyílt lapokkal játszik. A privát betegek honoráriumrendszerének hazai kidolgozatlansága azt jelenti, hogy a díjazás önkényes. Sajnos az Orvosetikai Statútum is ezt a szemléletet tükrözi, amikor azt írja 138. pontjában, hogy az „…orvos joga, hogy munkája díját maga határozza meg…”.
40 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/1.
Kihez tartozik e szakterület? Előzőleg az Egészségügyi Minisztériumban megnevezett felelőse volt az egynapos beavatkozásoknak, egy olyan kolléga személyében, aki korábban maga is sebészként dolgozott. Ő szabályozta, koordinálta ezt a szakterületet. Legutóbbi írásom (3) legutóbbi kiadása előtt szerettem volna megtudni, mi az elképzelése a szaktárcának a jövőre vonatkozóan, de a III-as főosztályon illetékes kolléga tájékozatlannak bizonyult, és – a mai hazai viszonyoknak megfelelően – ígérete ellenére sem hívott vissza. Hasonlóképpen érdeklődtem az OEP főosztályvezetőjénél, aki az európai szokás ellenére máig nem méltatott válaszra. (Neveket szándékosan kihagytam, de kérésre közlöm.) Úgy tűnik tehát, hogy sem a minisztériumban, sem a betegbiztosítónál nincs igazán olyan személy, aki értőn, szívén viselné az egynapos ellátás ügyét, és állásfoglalásával segített volna irányt adni. Kár! Vajon tudják-e, nyilvántartják-e a minisztériumban, hogy hány egynapos intézmény létezik ma Magyarországon? Ismert-e egy lista, amely elárulja a kórházkötődésű, a szakrendelőkben működő vagy a saját tulajdonban levő egynapos rendelők számát? Tudja-e valaki, hogy hány és milyen szakképesítésű orvos dolgozik az ambuláns sebészet területén? És még sorolhatnám a nyitott kérdéseket. Mert ilyen adatok ismerete nélkül értelmes tervezésről, áttekintésről, igényekről beszélni sem lehet. Enélkül csak úgy fest az egész, mint mikor a székely kocsistul a falnak rohan, és a kérdést azzal hárítja el, hogy lovai nem bátrak, csak vakok. Ugyan kihez fordulhat kérdései, problémái megválaszolására az az orvos, aki adott esetben segítségre szorul. Ki az a járatos személy, aki az igen szerteágazó diszciplínát összefogja, az állandóan felmerülő gondokat szívén viseli és megoldhatja? No, nem arra gondolok, hogy valakit éppen csak úgy kineveznek oda, aki maga soha nem művelte a területet, vagy legjobb esetben néhány napos röplátogatáson tájékozódott ilyen intézményekről. Hanem olyan messzelátó, kitekintéssel rendelkező osztályvezetőt feltételezek, aki – mint az én kérdésemre is – nemcsak azt válaszolja: engem most neveztek ki, még semmit sem értek a tárgyhoz. És ugyan ki ellenőrzi a szakterületet? Mert a mostani szabályozás teljesen kiforratlan, átláthatatlan. Erre a kérdésre azonban most nem akarok kitérni, egyebütt erről már szóltam bővebben. „Pályázat” A Magyar Értelmező Szótár szerint a pályázat „szellemi alkotások készítése és beküldése valamely testülethez, amely a műveket elbírálja és díjazza”. Vagyis, az eredeti értelmezés szerint nem gazdasági jellegű folyamodványra kell gondolni, bár – átvitt értelemben – kétségtelen, hogy valaminek az elnyeréséről is szó lehet. Manapság sokan szeretnek angol szavakkal ékeskedni, így még örülnünk kell, hogy az egészségügyben nem tendert írnak ki, bár ennek a szónak a magyar megfelelője, azaz a verseny(ár)ajánlat inkább jellemzi azt a helyzetet, amikor – mint pl. az egynapos sebészetben – pályázatot írnak ki. A megélhetés céljából mindenképpen szükséges, hogy az orvos a kasszával is szerződést kössön, mert csak magánfizető betegek ellátásával kétséges a megélhetést lehetővé tevő jövedelem biztosítása és a felvett kölcsönök visszafizetésének reális lehetősége. Ma Magyarországon azonban nincs egyértelmű és egységes, szektorsemleges szabályozás a manuális
Szakcikk szakmák egynapos sebészeti rendelőivel kötendő biztosítási szerződések ügyében. Az egészségügyi kormányzat megkülönböztető, az egyenlő elbánás elveit megcsúfoló pályázatokkal véli a kérdést megoldani, mely számos alapvető problémát vet fel. A lehető legrosszabb eljárás az ún. pályázati rendszer. Ez ugyanis melegágya a korrupciónak, az ellenségeskedés szításának, a megkülönböztetésnek, politikai indíttatású döntések meghozatalának. Tudniillik az, aki végül is eredménytelenül pályázott, joggal teheti fel a kérdést, hogy (1) milyen objektív, utánvizsgálható és ellenőrizhető kritériumok alapján osztották szét az arra szánt összeget? (2) Ha mindenki megfelelt a feltételeknek, akkor miért éppen a kiválasztottak kapták meg a lehetőséget? (3) A nyertes mi olyat nyújtott, amit én nem tudtam? (4) Ha a pályázók nem egyenlő arányban nyertek, miért kap az egyik 3-4-szeres összeget? Talán az elmúlt évek átlagos teljesítménye, felmérések vagy valós igények alapján? A vesztes pályázók mindig kiszolgáltatottnak érzik magukat, és ha még ráadásul indoklás nélkül utasítják vissza őket, végképp (és joggal!) nem értik kizárásuk okait. Valóban úgy érezhetik, hogy a döntések önkényesen születtek. S ugyan kihez és milyen hivatkozási alappal lehet fellebbezni? A tisztességes gondolkodás szerint ugyanis vagy jár valakinek a jog szerinti működési engedély, s ekkor a biztosító szerződést köt velük, vagy kegyek osztogatása alapján történik a döntés! A kegy meg nem adását persze indokolni nem kötelező, és nem szokás, de joggyakorlatot folytató országokban ez nem elfogadott. A leírt elvek vonatkoz(nán)ak egyébként a biztosítókra is. Németországban a kasszáknak nincs az orvosokra vonatkozóan szerződéskötési mérlegelési lehetőségük, ha a sebész a működési feltételeket teljesítette, és nem áll fenn kizárási ok. Ha nem így lenne, akkor megvesztegethetőségre nyílna alkalom az „önkényes” elbírálás gyanúja alapján. 2008-ban a minisztérium 130 millió Ft „támogatást” nyújtott 47 egynapos sebészeti intézménynek, melyek közül az ekkor még államtitkár két érdekeltsége is kimagasló pályázatot nyert (az egész összeg mintegy 10%-át!), majd alighogy mindez megesett, vissza is lépett hivatalából. A rendszer fenntartásához nem segély, nem könyöradomány kell, hanem olyan honoráriumrendszer, amely biztosítja becsületes megélhetést és jövedelmet. Az ilyen egyszeri akciók nem oldják meg az egynapos sebészet kérdését, és nem teszik azt hosszú távon tervezhetővé, igazságossá pedig a legkevésbé. Az egészségügyi ellátás finanszírozásának a pályázati rendszerből eredő egyedi, esetenkénti és bizonytalan módja a fejlett társadalmakban elképzelhetetlen és nem ismert, ez az Európai Unió nyugati államaiban teljesen idegen gyakorlat. Miért kell olyan honoráriumrendszert bevezetni, amely visszarettenti az orvost, kiszámíthatatlanná teszi a szolgáltatást és kockára teszi az intézmény vagy a szakorvos egzisztenciáját. Ez az eljárás számol a rendszerben lévők kiszolgáltatottságával, és ami még rosszabb, meglovagolja azt! Az orvosokkal szemben is erkölcstelen a pályázati módszer alkalmazása, de még csalárdabb az átlagember kiszolgáltatottsága, azoké az állampolgároké, akik évtizedeken át fizették a hozzájárulást, és most nem kapják meg azt, ami megilletné őket. És itt elsősorban ne a viszonylag kivételezett helyzetben levő fővárosra gondoljon az olvasó, hanem a kisebb településekre, a vidékre. Sajnos a pályázati rendszer fenti hibái ellenére sem azon gondolkodik a felelős vezetés, hogy ezt a sok sebből vérző díjazási szokást egy tisztességes, minden ellátóra kiterjedő, kiszámítható irányítással váltsa le, hanem azon fondorlatoskodik,
hogy „másmilyen struktúrában” legyenek a pályázatok kiírva. Bevallja azt is, hogy „vannak olyan intézmények, akik bár pályáztak, nyertek, nem alkalmasak arra, hogy egynapos ellátásokat nyújtsanak”. Hol itt az ellenőrzési rendszer? Ki a felelős, hogy illetéktelenek kaptak jogosítványt? Mindez a kidolgozatlan, végig nem gondolt döntések egyenes következménye. Kiszámíthatóság, pénzügyi egyensúly nélkül senki sem kockáztat, az egynapos sebészet halálra van ítélve. Megmaradnak a csak privát betegeket ellátó intézmények, melyek uralkodó léte tartóssá teszi az első- és a másodosztályos egészségügyet, és kizár sokakat az ellátásból. A pályázati rendszer fenntartása csak zsákutcába vezet. Záró gondolatok Visszakanyarodva a bevezetőben hivatkozott előadásra, ismételten Doráti Antal világhírű karmester mondása jut eszembe: „Nem értem, miért kell Magyarországon mindig mindent elölről kezdeni?”. Mert az egynapos sebészetben járatos szakember számára egyértelművé vált – az eddigi rendeletek és szabályozások megismerése mellett –, hogy olyanok szabják meg a hazai ambuláns sebészet irányvonalát, akik maguk ezt soha nem művelték magas fokon. Íróasztal mellől olyan dolgokról formálnak véleményt, amelyekről nagyon valószínűtlen, hogy kellő személyes információ és tapasztalat birtokában lennének. A tekintélytisztelet és vak bizalom és bizonyos hivatali, döntéshozó helyzetben lévő illetékesekről feltételezett bölcsesség hajlamossá tesz bennünket arra, hogy a választást átengedjük másoknak, azaz vélt „szakembereknek”. Az egynapos sebészet mindennapjainak megélésében azonban ki-ki rájön arra, hogy mennyire veszélyes ez az „átengedés”. Időnként a cikkíró is meglehetősen frusztráltnak érzi szerepét. Úgy tűnik, a témával foglalkozó, immáron 3. kiadásban megjelent könyvemet éppen azok nem olvassák, akiknek ezt „hivatalból” kellene tenniük azért, hogy látókörüket bővítsek. Nagyobb szerénység és önmagunk korlátainak beismerése, illetve mások évtizedes tapasztalatainak felhasználása előnyös lenne a döntéshozók részéről, mielőtt a saját meg nem élt elképzelésük nyomán hamis és visszafordíthatatlan folyamatokat előidéző intézkedéseket hoznának. Irodalomjegyzék 1. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja. Ambuláns és egynapos sebészet. Készítette a Sebészeti Szakmai Kollégium. 2006 2. Élő A.: Egynapos sebészeti rajt, döccenőkkel. Medical Tribune. 2008;6:3. 3. Gaál Cs.: Ambuláns és egynapos sebészet. 3. átdolgozott, bővített kiadás. Medicina Könyvkiadó Zrt. 2008 4. Jarett P. E. M.: Teaching in the ambulatory surgery unit. Editorial. Amb Surg 1999;7:181. 5. Lemos P., Jarrett P., Philip B. (ed): Day Surgery. Development and Practice. IAAS. 2006 6. Szabálykönyv. Az OEP által külön szerződéssel finanszírozott egynapos beavatkozások minőségbiztosítási és ellátás-szervezési feltételeire.
A szerző emeritált sebész főorvos. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/1.
| 41
