Egy interdiszciplináris betegség: a COPD Böszörményi Nagy György Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, Budapest
Balatonfüred 2008. szeptember 20.
krónikus obstruktiv tüdőbetegség chronic obstructive pulmonary disease
COPD
COPD (idült, obstruktiv
hörghurut és
tüdőtágulás)
A tüdő dinamikus túltágulása a kilégzési hörgőszűkület következtében
A
COPD
prevalenciája a felnőtt
lakosságban
4 – 11% Halbert RJ és mtsai: Chest 2003: 123: 1684-1692.
Magyarországon a tüdőgondozók nyilvántartásában szereplő betegszám 110 000
(a becsült betegszám 4 -500 000) az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet évkönyve (2008)
ismétlődő bronchiális infekciók
légúti obstrukció
(„the British hypothesis”) Fletcher CM: Am Rev Resp Dis 1959: 80: 483-494
The natural history of chronic bronchitis and emphysema Fletcher Ch, Peto R, Tinker C, Speizer FE Oxford University Press 1976.
Az egészséges és a prediszponált dohányzó csoport
öregedéssel összefüggő légúti funkcióvesztése, valamint a dohányzás felfüggesztésének hatása Fletcher C, Peto R: BMJ 1977:i: 1645
rendszeresen dohányzók, akik érzékenyek a dohányfüstre
Lung Health Study Anthonisen NR és mtsai. JAMA 1994:272: 1497:1505.
ipratropium bromid
tartósan nem-dohányzók
folyamatosan dohányzók
Lung Health Study JAMA 1994: 272: 1497-1505.
tünetek
spirometria
köhögés,
normális
köpetürités
határérték
enyhe
effort dyspnoe
nyugalmi dyspnoe
középsúlyos
súlyos
légúti obstrukció
vérgáz-értékek
normális
mellkas-rtg
normális
életkor/év
35
40
hypoxémia
hiperinfláció
45
50
55
1./ dohányzás ! 2./ szegénység
-
alacsony születési súly
alacsony
tüdőfunkció (- 400 ml FEV1 ) - gyermekkori légúti fertőzések - gáztüzelés
- étkezési szokások - munkahelyi inhalációs expozició - COPD
szociális/gazdasági „lejtő”
- ………………………………..
?
A dohányzók 10-15%-ánál fokozott légúti gyulladásos válasz
COPD
A korai halálozást
meghatározó
tényezők
McGinnis J és mtsai: Health Aff (Millwood) 2002: 21: 78-93
szociális helyzet genetikus prediszpozíció káros környezeti hatások
orvosi ellátás
szenvedélybetegségek
A
COPD kórfejlődése halál
rokkantság
súlyoság
exacerbációk
panaszok
kórtani változások patológiai eltérések biokémiai és celluláris változások
idő (életkor)
dyspnoe
COPD - etiológia oxidativ szövetkárosodás
proteázok okozta szövetpusztulás krónikus, neutrofil bronchiolitisz
A krónikus dohányfüst-expozició okozta gyulladás krónikus obstruktiv tüdőbetegségben (COPD) Chung KF és Adcock IM után (Eur Respir J 2008: 31: 1334-1356)
makrofág
neutrofil elasztáz
cigarettafüst szilárd, gáznemű szennyezés a környezeti levegőben
neurofil baktériumok
apoptozis elégtelen apoptozis
gyulladásfokozó hatások virusok oxidativ stressz genetikus tényezők
makrofág
epithelium dendritikus sejt
neutrofil
fibroblaszt proliferáció B-sejt
eozinofil
bronchiális simaizom
szisztémás gyulladás
gyulladás/remodelling fokozott nyáktermelés légúti obstrukció
Lung Health Study Anthonisen N.R. és mtsai. JAMA 1994: 272: 1497-1505.
tartósan nem-dohányzók
a
COPD súlyos
eseteiben a dohányzás folyamatosan dohányzók
felfüggesztésének hatása szerény (15 csomag/év után ?)
A FEV1 életkorral összefüggő csökkenése „érzékeny” és „nem-érzékeny” dohányzók csoportjaiban Fletcher C, Peto R, Tinker C és Speizer FE (1976)
veleszületett immunválasz
COPD
FEV1
(a 25 éves korban mért érték %-ában)
dohányosok, akiknél nem fejlődik ki COPD
remodelling
adaptiv immunválasz autoantigén ? mély légúti
életkor (évek)
bakteriális kolonizáció ?
A COPD „társbetegségei” • izompusztulás (cachexia) Schols AM és mtsai 1988, Celli BR és mtsai 2004)
• diabetes
Rana JS és mtsai 2004
• atherosclerosis
Paj JK és mtsai 2004
• koszorúér-betegség
• osteoporosis
Anthonisen N és mtsai 2002
McEnvoy CE és mtsai 1998, Bolton CE és mtsai 2004
• peptikus fekélybetegség
Arora OP és mtsai 1998, Roussos A és mtsai 2005
A halálozásért felelős fő okok COPD-ben normális légúti funkció mérsékelten súlyos COPD
súlyos COPD
0%
COPD
20%
ASCVD*
* arteriosclerotic cardiovascular disease
40%
tüdőrák
60%
80%
pneum/inf
100%
egyéb
Mannino DM és mtsai.: Thorax 2003: 58: 388-93.
A halálokok a három éven át megfigyelt COPD-s csoportban, a
flutikazonnal/salmeterollal kezelt ágban (TORCH vizsgálat) Calverley PMA, Anderson JA, Celli B és mtsai. N Engl J Med 2007: 356: 775-89.
Az össz-halálozás és a C-reaktiv protein-szint összefüggése enyhe-középsúlyos COPD-csoportban
(n: 4803, Lung Health Study) Man SFP és mtsai Thorax 2006: 61: 849-853.
A szisztémás gyulladás jelenlétének laboratóriumi bizonyítékai COPD-ben* • leukocytosis
• a CRP súlyosságfüggő emelkedése** • fibrinogénszint emelkedése • TNF-α szint emelkedése • alultáplált COPD-s betegekben a TNF-α (cachectin) szint szignifikánsan magasabb, mint normál súlyú betegekben vagy
egészséges kontrollokban. • A CRP szint emelkedése összefügg a rossz prognózissal***. * Gan és mtsai. Thorax, 2004. ** Vestbo és mtsai AJRCCM, 2005.***Dahl, 2007.
A COPD-t jellemző romló tüdőfunkció az akut exacerbációk, a kardiovaszkuláris szövődmények és mortalitás magas kockázatát jelenti
10 % FEV1-csökkenés az akut exacerbációk száma 30%-al, az össz-mortalitás 14%-al,
a kardiovaszkuláris mortalitás 28%-al, a nem-fatális kimenetelű anginák száma 20%-al emelkedik Sin és Man 2005
A gyulladás központi
szerepe a
COPD
és
társbetegségei kialakulásában Fabbri LM, Luppi F, Beghé B és Rabe KF: Eur Respir J 2008. 31: 204-212.
„chronic systemic inflammatory syndrome”
Sziv és Érrendszeri Nemzeti Program (2007) • • • • • •
dohányzás alkoholfogyasztás mozgásszegénység nem megfelelő táplálkozás krónikus stressz kissúju újszülött
érelmeszesedés koszorúér-betegség
stroke
perifériás érbetegség
szivelégtelenség
magas vérnyomás zsiranyagcsere betegség cukorbetegség elhizás
COPD ?
veselégtelenség
gyógyszeres kezelés ?
Az össz-halálozás változása placebo és flutikazon/salmeterol hatására a harmadik év végén Calverley PMA, Anderson JA, Celli B és mtsai: N Engl J Med 2007: 356: 775-789.
a halál valószinűsége(%)
HR 0.825, p=0.052
18
17.5% kockázat-csökkenés
16 14
±SE
12 10 2.6% abszolút-csökkenés
8 6
4
placebo 15.2%
2
FSC
12.6%
0 0
12
24
36
48
60
72
84
96
108 120 132 144 156
a halálig eltelt idő (hetek) élők
1524 1533
1464 1487
1399 1426
1293 Plc 1339 SFC
Az Inhaled Steroid Effects Evaluation in COPD (ISEEC-2005) és a Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S-1994) eredményeinek összehasonlitása Strandberg TE, Pyolara K, Cook TJ és mtsai: Lancet 2004: 364: 771-77. Sin DD, Wu L, Anderson JA és mtsai : Thorax 2005: 60: 992-997.
A farmakoterápia hatása a tüdőfunkció csökkenésének sebességére krónikus obstruktiv tüdőbetegségben (TORCH) Celli BR, Thomas NE, Anderson JA és mtsai: Am J Respir Crit Care Med 2008: 178: 332-338.
1350 FEV1 (ml)
1300 1250
–39 ml/év –42 ml/év –42 ml/év
1200 1150
–55 ml/év 1100 0
24
48
72 96 idő (hetek)
120
A Seretide szignifikánsan csökkenti a légzésfunkció romlását kontroll-hoz viszonyítva (39 ml/év vs 55 ml/év, a különbség 16 ml/év p<0,001)
156 kontroll SAL FP Seretide
COPD – farmakoterápia tüneti +
a kórfejlődést befolyásoló, megelőző kezelés (TORCH, UPLIFT vizsgálatok)
