egészségügyi gazdasági szemle

egészségügyi gazdasági szemle 53. évfolyam, 2015. 4–5. szám

Középpontban a beteg

Az Emberi Erôforrások Minisztériuma és az Egészségügyi Gazdasági Vezetõk Egyesülete közgazdasági folyóirata

Tartalom A betegjogok fejlődése Magyarországon az elmúlt huszonöt évben (Dr. Bence Rita) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 A jogvédelem speciális területei, a betegek jogvédelme (Dr. Novák Krisztina, Dr. Dinnyei Annamária, Erhardtné Dr. Gachályi Anikó) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Az egészségügyi dokumentáció kezelésének rendszere (Trócsányi Sára) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Betegjogi kérdések a felnőtt hospice-palliatív ellátásban (Szy Ágnes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 A betegegyüttműködés javításának módszerei és azok gazdaságossága (Dr. Molnár Márk Péter) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 A népegészségügyi termékadó és a fogyasztói szokások, attitűdök (Kovács Zsuzsanna, Némethné Dr. Tömő Zsuzsanna PhD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 A magyar és a német egészségbiztosítási rendszer összehasonlítása néhány elméleti és gyakorlati szempont alapján (Karner Cecília, Szendi Nikoletta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE Alapító: az Emberi Erőforrások Minisztériuma és az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete Megjelenik: kéthavonta Kiadja: az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete megbízásából a Weborvos.hu 2009 Kft. Cím: 1055 Budapest, Falk Miksa u. 8. • Telefon: (1) 788-9212 Fax: (1) 700-2998 • Web: www.weborvos.hu Felelős kiadó: a kiadó ügyvezető igazgatója Szerkesztőség: 1051 Budapest, Arany János u. 4–6. Telefon: (1) 795-1009 Főszerkesztő: Kövesi Ervin Orvosigazgató: dr. Szepesi András Felelős szerkesztő: Bene Zsolt A Szerkesztőbizottság elnöke: prof. dr. Orosz Éva Szakmai szerkesztő: dr. Gervai Nóra A tanácsadó testület tagjai: Bodrogi József, dr. Gaál Péter, Molnár Attila, dr. Rácz Jenő, Skultéty László

Nyomdai előállítás: MEGA Kft. Felelős vezető: Gáti Tamás ügyvezető igazgató Az Egészségügyi Gazdasági Szemle utcai terjesztésre nem kerül. Előfizetésben terjeszti a Magyar Posta Rt. Üzleti és Logisztikai Központja (ÜLK), Hírlap Üzletág. További információ: Belánszky Kata (1) 788-9212 HU ISSN: 0013-2276 Éves előfizetési díj: 6.930 Ft Minden jog fenntartva! A lapban megjelent cikkek, fotók újraközléséhez a kiadó írásbeli engedélye szükséges. A hirdetések tartalmáért a hirdetők vállalják a felelősséget. A szerkesztőség nem feltétlenül ért egyet a szerzők által megfogalmazott gondolatokkal.

Szakcikk

A betegjogok fejlődése Magyarországon az elmúlt huszonöt évben A rendszerváltás óta ismételgetjük mint varázsszót, hogy az egészségügyben szemléletváltásra van szükség. Rengeteg változás történt azóta szervezeti, finanszírozási, szervezési vonatkozásokban. Jelen tanulmányomban azt fogom bemutatni, hogy a betegjogok miként alakultak ezidő alatt, mik a legfőbb nehézségek, és mik a leggyengébb pontok. Különös figyelmet érdemel e jogok érvényesülése, így a jogorvoslati fórumok helyzetéről és hatékonyságáról kiemelten fogok írni. Az önrendelkezési kérdésekre is igyekszem hangsúlyt fektetni, különös tekintettel olyan speciális, de mindenkit érintő kérdésekre, mint a reprodukciós egészség, és az életvégi döntések. Dr. Bence Rita

I. A betegjogok fejlődésének áttekintése A rendszerváltás idején az egészségügyről szóló 1972. évi II. törvény volt hatályos. Az egészségügyben uralkodó pater nalisztikus viszonyok megváltoztatására vonatkozó igény már a kilencvenes évek elején felmerült. Maga a törvény meglehetősen kevéssé szentelt figyelmet a betegjogoknak, szerkezetéből is kitűnt, hogy a közegészségügyi járványügyi intézkedések rendezését tekinti prioritásnak, ezzel is a döntően hatósági jellegét emelve ki az egészségügynek, míg a gyógyító-megelőző tevékenységről csak a harmadik részben jutott hely. I.1. Javuló jogtudatosság, a hatósági szemlélet változásának kezdete A kilencvenes évek közepén igen megszaporodott az orvosi műhibaperek száma, ami szintén azt az igényt mutatja, hogy az állampolgárok egyre inkább megkövetelték a szakma szabályainak és az elvárható gondosság követelményének megfelelő egészségügyi ellátást. Az átalakulás igényét a jogszabályi környezet módosulása is jelezte: 1992-en bekerült a törvénybe például a szabad orvosválasztás joga, ezen belül külön kiemelten a háziorvos szabad megválasztásának joga. Ez a lépés meglehetősen progresszív volt, hiszen áttörte a korábban uralkodó, körzetekre osztott, szigorú szabályokat. A korábban szigorúan, bürokratikusan szabályozott, hatósági szemléletű egészségügyi rendszer szolgáltatásközpontúvá alakításának igényét tükrözte ez a lépés. E jog különösen neuralgikus pontja a mai napig az ellátásnak, sajnálatos módon sokszor még maguk az ellátók, illetve a betegirányítást végző adminisztrátorok sincsenek pontosan tisztában a jogszabályokkal. Egyrészről ez érthető is, hiszen folyamatosan módosul a területi ellátási kötelezettség, a betegbeutalási rend. A gyakorlati probléma, hogy a beteg még akkor is sokszor adminisztrációs bonyodalmakba ütközik,

amikor a lehetőség adott lenne, olyan indokra hivatkozással, hogy „nem tartozik a körzetbe”. „Körzetekről” már régen nem beszélünk, területi ellátási kötelezettséggel rendelkező szolgáltatók vannak, ami azt jelenti, hogy az adott területről érkező pácienseket mindenképp el kell látniuk – ők elsőbbséget is élveznek – de amíg az ő ellátásukat nem veszélyezteti, addig a máshonnan bejelentkezőknek is szolgáltatást kell nyújtaniuk. A kiszámíthatóság az egyenlő hozzáférés szempontjából kardinális kérdés. Fontos volna a szabad orvosválasztás lehetőségét pontosan jogszabályokban, részletesen, az eljárásrend megjelölésével meghatározni, illetve az intézmények felé normatív utasításokkal, illetve tájékoztatókkal jelezni, hogy mikor és hogyan kötelesek ellátni a betegeket. Erősíteni volna szükséges a szabad orvosválasztás lehetőségét, és üdvözlendő volna, ha az esetleges elutasítás csak jól átlátható és indokolt esetben történhetne meg. Természetesen nem teljesen szabad a választás, hiszen törvényben meghatározott, hogy az orvos mikor utasíthatja vissza az ellátást. Sajnos a mindennapokban elég nagy a bizonytalanság, eltérő módon állnak hozzá egyes intézményekben, tehát nem kiszámítható a rendszer. Ehhez tartozik, hogy nincs ingyen a választás. 2007-től kezdődően ki kellett írni az intézményekben a szabad orvosválasztás lehetőségét és azt is, hogy ezért mennyi térítés fizetendő. Ez utóbbi kötelező tájékoztatást 2015 elején törölték a jogszabály szövegéből, holott igen fontos volna a jogbiztonság és a kiszámíthatóság ebben a vonatkozásban is. I.2. A betegjogok törvényi szintű deklarációja A betegjogok az alapjogok az egészségügyre „lefordított” speciális kivetülései, Külön nevesítésük, a specializáció és magas fokú védelem különösen azért indokolt, mert a helyzet sajátosságaiból adódóan a páciens az ellátás igénybe vétele során sérülékenyebb helyzetben van, mint a mindennapi élet szokásos jogviszonyaiban. Éppen ezért az egészségügyi jogviszony teljes egészét át kell hassa az emberi méltóság, valamint az egészségügyi gazdasági szemle 2015/4–5. |

1

Szakcikk abból eredeztethető önrendelkezési jog védelme. Az Alkotmánybíróság és a bírói gyakorlat megkezdte e jogok fejlesztését még azelőtt, hogy törvényi szintű deklaráció megtörtént volna. A kilencvenes évek közepétől figyelhető meg az orvosi műhibaperek számának növekedése, illetve az egészségügyi önrendelkezési joggal és betegjogokkal kapcsolatos alkotmánybírósági döntések Magyarországon1. 1998. január 1-jén lépett hatályba a jelenleg is hatályos, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény (a továbbiakban: Eütv.) A jogszabály szellemében és számos részletében megfelel az európai országok betegjogi törvényeinek megszerkesztéséhez is mintául szolgáló Amszterdami Deklarációban támasztott követelményeknek, tartalmazza a betegjogok általános alapelveit. A törvényben a betegjogokról szóló fejezet a legjobban kidolgozott rész. Elvi jelentőségű, hogy már a törvény elején szerepelnek az alapelvek, amelyek kiemelkedő jelentőséggel bírnak és áthatják az egész jogszabály szellemiségét, és ezek között is az első az, hogy meghatározó jellegű a betegek jogainak és méltóságának védelme. Ezután a törvény rendelkező része hosszú katalógusát adja a betegek jogainak, egy egész fejezet van erre szentelve és egy külön cím foglalkozik a betegek jogainak érvényesítésével. A jogszabály igencsak haladó szemléletűnek számított abban az időben, a betegjogok széles katalógusát adja. E tekintetben a jogszabályi környezet azóta semmit nem változott, (a betegjogi részben az Eütv-en belül csak szövegezésbeli változások történtek, de tartalmukban a jogok azok deklarációja azóta is állandó), ám e jogok valódivá tétele a gyakorlat, az egészségügyi dolgozók, a tudatos betegek és a megfelelő panaszfórumok feladata. A jogérvényesítés érdekessége, hogy a betegjog rész azóta is lex imperfecta státuszban van, ami azt jelenti, hogy a jogalkotó nem kapcsolt szankciót jogsérelem esetére. Csupán néhány, lehetséges jogorvoslati fórumot jelül meg az Eütv: betegjogi képviselő, intézményvezető, illetve a közvetítői tanács. Az új Polgári törvénykönyv hatályba lépésével egyidejűleg pontosította a jogalkotó a polgári jogi kárfelelősség rendelkezéseit, és utaló szabályként az új jogintézmény, a sérelemdíj is felmerül, mint lehetséges jogorvoslat. A jogorvoslati fórumok intézményrendszere, eljárása és hatásköre jelentősen változott az utóbbi két évtizedben, erről részletesen majd külön fejezetben írok. I.2.1. Az önrendelkezéshez való jog Az Alkotmánybíróság az önrendelkezési jogból vezette le, és nevesítette az egészségügyi önrendelkezési jogot még azelőtt, hogy ezen betegjog expressis verbis törvényi szintű deklarációt kapott volna. Később az Alkotmánybíróság számos esetben elemezte az önrendelkezési jogot, tágabb tartalommal töltötte meg, mint ami magában Eütv-ben nevesítésre került. Az orvosi beavatkozások feletti rendelkezési jog tágabb kategória, mint az Eütv-ben szereplő egészségügyi beavatkozások visszautasításához való jog. Az Alkotmánybíróság elismerte ezt a művi terhesség-megszakítás esetében2 és generálisan is3. Kivételt fogalmazott meg azonban az eutanáziahatározatban, amely az életmentő és életfenntartó kezelések visszautasításához való jogot elismerte, de nem terjesztette ki az önrendelkezési jogot az élet orvosi segítséggel történő elvételére4. A 30/2013. (X. 28.) számú határozatában az Alkotmánybíróság kimondta, hogy „az egészségügyi ellátás során szükséges beavatkozásokba való beleegyezés, illet-

2 | egészségügyi gazdasági szemle 2015/4–5.

ve annak visszautasítása a személyiségi jogok gyakorlásától elválaszthatatlan. Az egészségügyi önrendelkezési jog érvényesülésének kereteit meghatározó szabályozás esetében tehát az emberi méltósághoz való alapvető jog érintettsége kétségtelen.” I.2.2. A tájékoztatáshoz való jog tartalma és alakulása Úgyszintén szerepelt már régi Eütv-ben is a tájékoztatáshoz való jog, ám az orvos kötelezettségeként fogta meg, mint az információ átadásának szükségességét, és a paternalisztikus szemléletet jól mutatta, hogy a gyógyuláshoz szükséges „utasítások” megadására helyezte a hangsúlyt. A fejlődést mutatja, hogy 1990-ben hatályát vesztette az a kiegészítő szabály, hogy a tájékoztatástól indokolt esetben el lehet tekinteni. Kiemelten érdemes vizsgálni informed consent (tájékozott beleegyezés) kérdéskörét, hiszen a modern, mellérendeltségen alapuló egészségügyi rendszer sarokköve: a jól informált, és tudatos beteg, aki megfelelő információk birtokában felelősségteljesen képes dönteni saját életét és egészségét érintő kérdésekben. Sőt, az együttműködési kötelezettségének is csak akkor tud eleget tenni, ha tisztában van állapotával, és az annak jobbítását lehetővé tévő életmóddal. Említésre méltó, hogy már a régi Eütv. eredeti szövegében kimondta, hogy a műtétekhez írásbeli hozzájárulás szükséges. Az új Eütv. természetesen ennél sokkal tovább lépett: minden egyes beavatkozáshoz beleegyezés szükséges, azokat egyenként kell megadni minden esetben, s bármikor visszavonható. Ebben a kérdéskörben a törvény nagyon konkrét, pontosan felsorolja, hogy miről és hogyan kell tájékoztatni a beteget. Mind az orvosok, mind a betegek oldalán sok konfliktus forrása a gyakorlatban a tájékoztatás. Az egészségügyi dolgozók álláspontja szerint lehetetlen a rendelkezésre álló szűk időkeretek között mindenről kimerítő tájékoztatást adni, a páciensi nézőpont pedig legtöbbször az, hogy maradtak kérdőjelek, nem érezték, hogy minden kérdésükre választ kaptak. A tájékoztatás hiányossága az egyik legjellemzőbb panaszra okot adó körülmény mind a Társaság a Szabadságjogokért (a továbbiakban: TASZ), mind az Országos Betegjogi, Ellátottjogi, Gyermekjogi és Dokumentációs Központ (a továbbiakban: OBDK)5 legutóbbi statisztikái alapján is. E panaszok szignifikáns volta már az Eütv. hatályba lépésétől kezdődően megfigyelhető volt, több felmérés is azt támasztotta alá, hogy a törvényi szintű deklaráció nem elég, a gyakorlati megvalósításon múlik a jog élővé tétele. 2010-ben a TASZ részt vett egy európai szintű felmérésben, melyben azt vizsgáltuk, hogy mennyire érvénysül hazánkban a Betegjogi Charta. Az eredmény6 szintén azt jelezte, hogy a tájékoztatás még mindig neuralgikus pontja a betegjogoknak, és további7 tanulmányokban8 is meghatározó szerepe volt a megfelelő tájékoztatás vizsgálatának. I.2.3 A dokumentáció megismerésének joga E jog elismerését sokban segített a bírói gyakorlat még az Eütv. hatályba előtt (lásd lentebb, a polgári peres út című fejezetben). Gyakorlati probléma a dokumentáció kiadásának bürokratikus ellehetetlenítése sok esetben még napjainkban is. A TASZ jogsegélyszolgálatához érkező betegjogi panaszok jellemző témája a dokumentáció hozzáférhetőségének nehézsége. Az intézmények sok esetben saját belső szabályozó dokumentumaikban (szervezeti és működési szabályzat, házirend) határoznak meg erre vonatkozó eljárásrendet, sok esetben írásos formát követelnek meg a kérelem érvényessé-

Szakcikk géhez. Ez az eljárás kifogásolható: álláspontunk szerint a kórházaknak a beteg számára korlátlan és gördülékeny hozzáférést szükséges biztosítaniuk, míg az adatvédelmi szabályokat „kifelé”, azaz harmadik személyek felé úgy kell részletesen meghatározzák és végrehajtsák, hogy a szenzitív egészségügyi adatok ne juthassanak illetéktelenek tudomására. Szintén gyakorlati nehézsége, hogy az intézmények felszámolhatják a dokumentáció másolásénak anyagköltségét. Sérti a jogbiztonságot, a kiszámíthatóságot, hogy nincsen egységesen meghatározott árszabás, kirívóan nagy különbségeket tapasztalhatunk egyes intézmények díjai között. Erre megoldás lehet az OBDK nemrégiben kiadott ajánlása, melyben összegszerűen tett javaslatot konkrét esetekben kiszabható maximális díjra9. I.2.4. Egyenlő bánásmód Az Eütv. fontos előrelépést hozott az egyenlő bánásmód követelményének rögzítésével is. Természetesen az Alkotmányból, illetve jelenleg az Alaptörvényből fakadó követelmény, hogy minden jogviszonyt át kell hassanak az alapvető jogok és alkotmányos elvek, de fontos, elvi jelentősége van ezen jogokat külön is kiemelni. Az egyenlő esélyű hozzáférés perspektíváját kiszélesítette a határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szóló 2011/24/ EU irányelvet minden tagállamnak 2013. október 25-ig kellet implementálnia. Azóta eltelt két év, de korántsem mondhatjuk, hogy bevett gyakorlattá vált volna akár a magyar állampolgárok külföldi ellátása, akár a külföldről érkezők hazánkba érkezése egészségügyi szolgáltatások igénybe vétele végett. Jelen tanulmány keretei között nincsen lehetőség az okok részletes feltárására, ám tapasztalatok azt mutatják, hogy az előzetes engedélyezési eljárás ellehetetleníteni látszik a lehetőség élővé tételét: sok a panasz az ez irányú kérelmek elutasítása miatt. Jogorvoslati fórumok A betegjogok törvénybe iktatásával egyidejűleg felmerült az igény a megfelelő jogorvoslati fórumok kiépítésére. Már akkor látható volt, hogy a jogok akkor fognak valóban érvényesülni, ha megfelelő garanciákat építenek ki. Érdekesség, hogy a betegjogi képviseleti elméleti szintű kidolgozása megtörtént az Eütv-ben, ám az erre vonatkozó rész hatályba lépése csak két évvel később, 2000 januárjában történt meg. A szisztéma „élesítése” előtt a Szószóló Alapítvány a Betegek Jogaiért elindított egy kísérleti programot, amelynek célja annak monitorozása volt, hogy a betegjogi képviseleti rendszer működtethető-e Magyarországon. A program lényege olyan struktúrák és megoldások kifejlesztése volt, amelyek valóban hatékonyan segítik az emberi jogok és a betegjogok érvényesülését az egészségügyi ellátórendszeren belül.10 A projekt során a képviselők megkezdték működésüket 7 kórházban 1997 márciusától, majd 1999-től több pszichiátriai intézetben is. Ezt megelőzően egy 6 hónapos intenzív felkészítő kurzuson vettek részt, a későbbiekben pedig rendszeresen konzultáltak szakértőkkel és egymással a tapasztalataikról. A modellkísérletben a kórházak önkéntes alapon vettek rész. A szolgáltatók összességében pozitív visszajelzései megerősítették az elképzelést, hogy az intézménynek valóban van helye a magyar egészségügyi rendszerben.

II.1. A betegjogi képviseleti rendszer alakulása Magyarországon 2000. júliusában kezdett el működni a betegjogi képviseleti rendszer. A betegjogi képviselők feladata, hogy felvilágosítsák a betegeket arról, milyen jogaik vannak: például milyen esetekben és hogyan tarthatják a kapcsolatot hozzátartozóikkal, hogy joguk van bizonyos helyzetekben megtagadni az ellátást, elhagyni a kórházat vagy épp megismerni minden, rájuk vonatkozó egészségügyi dokumentációt. A betegjogi képviselők segítenek azoknak a betegnek is, akiket sérelem ér a kórházban, hogy panaszt tudjanak tenni vagy kivizsgáltassák ügyüket. A kórháztól függetlenül, de a kórházban, általában meghatározott fogadóórákban dolgoznak, telefonon is elérhetőek. A képviselők az ÁNTSZ keretei között kezdték meg a munkájukat. Szerencsésebbnek látszott azonban függetlenségük biztosítása az államtól és az ellátórendszertől, így az Országgyűlés 2002-ben döntést hozott arról, hogy az egészségügyi és a szociális szolgáltatást igénybevevők jogvédelmét országos, egységes szervezet létrehozásával kell megszervezni. A kormány 2003-ban döntött arról, hogy a három szakterület jogvédelmi feladatainak szervezésére, a jogvédelmi képviselők alkalmazására és országos hálózatának kiépítésére közalapítványt hoz létre. A Betegjogi, Ellátottjogi és Gyermekjogi Közalapítványt (a továbbiakban: Közalapítvány) 2004. január 5-én jegyezték be a bíróságon. Alapvető célja a képviselők foglalkoztatásával összefüggő feladatok ellátása volt. Csehák Judit11, a Közalapítvány volt elnöke szerint a szervezet EU-konform módon, a partnerség szellemében működött, ez megvalósíthatónak látszott egy hatóságoktól független civil szervezet égisze és koordinációja alatt. Céljuk elsősorban a mediáció volt, közreműködésükkel sok peren kívüli egyezség született. A panaszok száma az első 3-4 évben emelkedett, kiugrást a vizitdíj bevezetése miatti bizonytalan helyzetben tapasztaltak. Ennek megoldására a Közalapítvány konzultációt kezdeményezett a volt Egészségbiztosítási Felügyelet (EBF), a minisztérium, és az ÁNTSZ részvételével. Ennek eredményeképpen sok ügyben megoldás született. A Közalapítvány továbbá a szakterületét érintő jogszabályokat előzetesen véleményezte. Minden év végén készítettek kimutatást a tipikus betegpanaszokról, ezek eredményét jelezték az illetékes minisztérium felé és tájékoztatást tartottak az egészségügyi dolgozóknak a további jogsértések megelőzésére. Ezen dokumentumok azonban a jogutód Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatalnál (NRSZH) feledésbe merültek. A kormány 2010. december végén ugyanis 2011. április 30-ai hatállyal elrendelte a közalapítvány megszüntetését, feladatait az NRSZH-nak adta át. A megszüntetett Közalapítvány kuratóriuma négytagú tanácsadó testületté alakult, és az elkövetkező időszak súlyos bizonytalanságban telt. Egyes betegjogi képviselők beszámolói szerint az új munkáltatótól kapott, egymásnak ellentmondó szóbeli közlések, a tervezett komoly óraszám-, és óradíjcsökkentéssel szinte ellehetetlenült a feladatellátás. Ezen időszakban a korábbi médiaszerepléseik is számottevően csökkentek, pedig az ismertség nagyon fontos szerepet játszott a betegek tájékozottságának növelésében. A kormányzat is felismerte a tisztázatlan és bizonytalan helyzet jogsértő voltát, így rendelkezett egy betegjogi központ létrehozásáról. Ennek terve már 2010-ben szerepelt a Semmelweis Terv című vitairatban. A működés megkezdése egészségügyi gazdasági szemle 2015/4–5. |

3

Szakcikk jelentősen elcsúszott, a 1208/2011. (VI. 28.) Kormány határozat 2011. december 31-ét tűzte ki a szerv megalakítására, míg a 214/2012. (VII. 30.) Korm. rendelet 2012 szeptemberét jelölte meg. ám erre csak 2012 novemberében került sor. Az OBDK koordinálja azóta a betegjogi képviselőket, gondoskodik az elérhetőségük közzétételéről ezen túlmenően átfogóan védi a betegjogok érvényesülését, hivatalból jár el, ha tudomására jut olyan tény, amely súlyos vagy az ellátottak nagyobb csoportját érintő betegjogi jogsérelmet okozhat, illetve az egészségügyi szolgáltatások hozzáférésével, az ellátásszervezéssel, a beutalási renddel, a betegtájékoztatással kapcsolatos. Sajnálatos módon azonban a szervnek nincsen hatásköre szankciókat kiszabni vagy hatósági eljárást lefolytatni, így szerepe inkább a konzultáció, mintsem a felügyelet. II.2. A hatósági felügyelet jelentősége 2007-és 2010 között működött az Egészségbiztosítási Felügyelet (a továbbiakban: EBF), mely hatósági jogkört is kapott a betegpanaszok kivizsgálására, akár bírságot is kiszabhatott a betegjogok bizonyított sérelme esetén. Az eljárások a Ket. szerint folytak, mely lehetőséget biztosít az ügyféli jogok gyakorlásával mind a panaszosnak, mind a szolgáltatónak, hogy kifejtse álláspontját, megismerje az ügy összes iratát, így garanciális kerteteket ad az ügyintézésnek. Ezen felül a közigazgatási hatósági döntés ellen a bírósági felülvizsgálat lehetősége is adott, mely szintén a garanciákat erősíti. Emellett az EBF-nek nagyon fontos szerepe volt még a transzparencia biztosításában: indikátorrendszert működtetett, így mindenki számára láthatóvá és elérhetővé vált az egyes szolgáltatók minősítése. Kiemelkedő volt a szervezet jogformáló szerepe, megfigyelhető volt a tendencia, hogy olyan – az egészségügyi dolgozók számára jelentéktelennek tűnő, de fontos – szempontokra is odafigyeltek a gyakorlatban, hogy a dokumentáció legyen maradéktalanul vezetve. Jól látszott, hogy a pontosan vezetett dokumentáció az orvosokat védi, a bizonyítási eljárásban a szolgáltató terhére esik annak esetlegesen hiányos volta. A hatóságot 2010-ben átgondolatlanul, a folyamatban lévő ügyeket lezáratlanul hagyva szüntették meg. A hatósági jogkör átruházása nélkül a folyamatban lévő betegpanaszokat szétosztásra kerültek a regionális ÁNTSZ-ek között. A helyzet rendkívül visszás volt, hiszen a közigazgatási hatósági eljárás keretében indult ügyeket panaszeljárásként zárták le a jogutód szervek, hiszen sem a hatáskör, sem szankcionálás lehetősége nem szállt át a részleges jogutódlással. Az érintett panaszosok tömegével fordultak az ombudsmanhoz, aki felhívta a figyelmet a helyzet alapjogsértő voltára.12 A betegpanaszok kivizsgálását az egészségügyi szolgáltatók működési engedélyét kiadó szervek végzik jelenleg13. Fekvőbeteg intézetek és a mentőszolgálat esetén az Országos Tisztifőorvosi Hivatal, alapellátás és járóbeteg szakellátás esetén pedig az illetékes (kerületi vagy kistérségi) népegészségügyi intézet. Az eljárás a panaszokról és a közérdekű bejelentésekről szóló 2013 évi CLXV. törvény alapján folyik. Ez azt jelenti, hogy továbbra is a Ket. garanciái nélkül, gyakorlatilag a nyilvánosság kizárásával, a transzparencia hiányában folynak az eljárások, tehát súlytalannak mondható a jogorvoslat ezen formája. Sajnálatos, hogy megszűnt a betegjogok hatósági felügyelete, hiszen a tapasztalatok azt mutatták, hogy jó „munkamegosztás” alakult ki a hatósági felügyelet, a betegjogi képviselők


és a polgári peres eljárások között. a jelenleg működő betegjogi képviselet-mint a betegjogok érvényesítésének speciális fóruma – szükséges, de nem elégséges feltétele e jogok védelmének. A panaszkezelés fóruma lehetne még a közvetítői tanács. Célja az lenne, hogy elősegítse a peren kívüli egyezségek létrejöttét, a felek jogainak gyors és hatékony érvényesítését. Jogszabály szerint az intézmény 2000 óta létezik, sok, ebben dolgozni kívánó mediátor kérte felvételét abba a névjegyzékbe, ami lehetővé tenné a működésüket, azonban az intézmény a gyakorlatban sosem működött. Láthatjuk, hogy a panaszkezelés intézményrendszere jelen helyzetben nem sok jóval kecsegtet és kijelenthetjük, hogy a jogérvényesítési lehetőségek napjainkra beszűkülni látszanak. Éppen ezért nagyon fontos az egyén szerepe: a jogtudatosság, a megfelelő tájékoztatáshoz való ragaszkodás egyes helyzetekben döntő jelentőségű lehet. II.3. A polgári peres út A jogérvényesítésre természetesen nyitva áll a bírói út is: ezek a perek napjainkig jellemzően kártérítésre irányulnak, amen�nyiben súlyos, maradandó egészségkárosodás, vagy haláleset következett be. Betegjogi szempontból érdemes megvizsgálni, hogyan változott a műhibaperek száma az egyéb, speciálisan betegjogi jogsérelmek orvoslására kifejlesztett fórumok változásával, illetve, hogy hogyan alakult az igények érvényesíthetőségének mozgástere. A bírói gyakorlatnak kiemelkedő szerepe volt a betegjogok tartalmának meghatározásában, ennek dinamikáját is érdekes megvizsgálni. Az EBF működése alatt (2007 és 2010 között) jellemző volt, hogy a kisebb kárértékre irányuló igények, illetőleg a nem kifejezetten kártérítésre irányuló panaszok terhe lekerült a bíróságok válláról, ezeket közigazgatási hatósági eljárás keretében az EBF folytatta le. Fontos szerepe volt a bírói gyakorlatnak a tájékoztatás tartalmi követelményeinek világossá tételében, a Legfelsőbb Bírósági számos határozatában rendelkezett e kérdésben. Néhány kiemelt jelentőségű EBH-t érdemes ezen a ponton áttekinteni, hogy jól szemmel látható legyen a bírói gyakorlat jogfejlesztő hatása. Ilyen például: EBH2002. 747.: „Ha a magzat fejlődés rendellenességének gyanúja nem zárható ki, az orvosi tájékoztatásnak ki kell terjednie fejlődési rendellenesség valószínűségének mértékére, a terhesség megszakítás elvi lehetőségére és a szakmai felülvizsgálat igénybevételének a lehetőségére.” Mint megfigyelhető, itt egy speciális helyzetre vonatkozó tájékoztatási kötelezettség terjedelmét írta körül a bíróság. Ennek megléte azért különösen fontos, mert a fejlődési rendellenességgel született gyermek szülője kártérítésre, sőt a felnevelési költségre is igényt tarthat. Ebből a gyakorlatból ugyan nem született EBH, de a bírói gyakorlat fokozatosan ezt az irányt alakította ki, ahogyan azt is, hogy ezt az igényt a szülő (és nem a gyermek) terjesztheti elő. EBH2001. 428.: „II. A betegnek a kórházba való felvétele során adott, a kivizsgálásba, kezelésbe és műtétbe beleegyező nyilatkozata önmagában nem alkalmas annak bizonyítására, hogy a beteg a műtét előtti megfelelő tájékoztatást megkapta.” Itt láthatjuk az Eütv. azon rendelkezésének pontosítását, hogy minden egyes beavatkozás elvégzéshez külön megadott beleegyezés szükséges, a műtéti beavatkozáshoz az írásos forma is alapkövetelmény. EBH2000. 200.: „A kártérítési felelősséget önmagában megalapozza az, ha a betegnek a bekövetkezett szövőd-

Szakcikk ményi károsodás lehetőségéről nem adtak megfelelő tájékoztatást.” Itt szintén tisztán látszik, mennyire fontos a gyakrabban felmerülő kockázatokról tájékoztatást adni. (Az egészen ritkán előforduló szövődményekről való tájékoztatás elmaradása nem alapozza meg a kártérítési felelősséget.) Kijelenthetjük, hogy napjainkra az EBH-k száma mára vis�szaszorult, a joggyakorlat stabilnak mondható14. Feltétlenül érdemes kiemelni még a dokumentáció jogának elismerését erősítő bírói gyakorlatot. Az orvosi műhiba perek megjelenésekor jellemző volt, hogy a szolgáltatók a beteg részére – orvosi titoktartási kötelezettségre való hivatkozással – megtagadták a dokumentáció kiadását, ennek csak később, a bíróság felhívására tettek eleget. Ez természetesen jelentősen megnehezítette a jogérvényesítést, hiszen a beteg a dokumentáció hiányában csupán hézagos információk alapján tudott szakértőkkel, jogi képviselőkkel konzultálni. Fontos látni a reláció háromirányú voltát: az adatokkal a beteg rendelkezik, a dokumentációban foglaltak rá vonatkoznak, ezért elemi érdeke, hogy azokat megismerhesse, és belátása szerint rendelkezzenek. Az orvosi titoktartási kötelezettsége a harmadik személyek felé áll fenn. A megfelelő ellátáshoz való jog és a kárfelelősség szempontjából mindenképpen szükséges kiemelni, hogy a régi Eütv. az orvossal szemben a „legnagyobb” gondossággal történő ellátás követelményét fogalmazta meg. A jelenlegi Eütv pusztán „elvárható” gondosságról rendelkezik, így még az eredeti szövegéhez képest is puhított a felelősségen (az eredeti szövegben „elvárható legnagyobb” gondosság volt a mérce. Egészségügyi adatok védelme, a dokumentáció megismerésének joga és az orvosi titoktartás relációja Az egészségügyi adat fogalmát jól körülhatárolja a Az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény 3. § a) pontja, miszerint , egészségügyi adat: az érintett testi, értelmi és lelki állapotára, kóros szenvedélyére, valamint a megbetegedés, illetve az elhalálozás körülményeire, a halál okára vonatkozó, általa vagy róla más személy által közölt, illetve az egészségügyi ellátóhálózat által észlelt, vizsgált, mért, leképzett vagy származtatott adat; továbbá az előzőekkel kapcsolatba hozható, az azokat befolyásoló mindennemű adat (pl. magatartás, környezet, foglalkozás). E jog tartalmának alakításában is meghatározó volt a bírói gyakorlat, így néhány elvi jelentőségű döntést e ponton is ismertetek. A jogszabályok alapján az egészségügyi különleges és személyes adatok nem tekinthetők olyan széles körűnek, hogy abba például az is beletartozzon, hogy az érintett orvosi vizsgálaton jelent meg. Kizárólag az adott személy releváns testi, szellemi állapotának tényei sorolhatók ebbe a körbe.15 A Fővárosi Ítélőtábla 8.Pf.21.205/2012/5 ítéletében azt is kimondta, hogy amennyiben a szolgáltató elmulasztja a dokumentáció – törvényben meghatározott – kötelező időtartamig való megőrzését, megsérti ezzel a beteg dokumentáció jogának megismeréséhez fűződő jogot, és ezzel személyiségi jogának megsértését valósítja meg. A Fővárosi Ítélőtábla 8. Pf. 21.205/2012/5 határozatában némileg magyarázni próbálja az Eütv. első látásra ellent-

mondásosnak értelmezhető rendelkezését, miszerint az egészségügyi adattal a beteg, magával a dokumentummal azonban a szolgáltató rendelkezik: „zárójelentés hátteréül szolgáló iratokat is jogosult a beteg megismerni, mivel azok is a betegre vonatkozó adatokat tartalmaznak. Utalt az Eütv. 24. §-ának (2) bekezdésére, amely szerint a dokumentáció felett valóban az alperes rendelkezik, a felperes, mint beteg azonban jogosult róla az Eütv. 24. §-ának (3) bekezdése értelmében másolatot készíteni.” Ugyanezen döntésében mondta ki az ítélőtábla azt is, hogy kártérítési igényre ad jogalapot, amennyiben a szolgáltató nem őrzi az összes dokumentumot a törvényben meghatározott ideig. Így a rendelkezés joga mellett egyfajta rendelkezésre állási kötelezettség is terheli. Az OBDK-nak dokumentáció megőrzési kötelezettsége segíti azon dokumentumok rendelkezésre állását, melyek a jogutód nélkül megszűnt egészségügyi intézményekben születtek. A garanciák fontosságát hangsúlyozza a BDT 2014. 3042., miszerint az egészségügyi ellátásban részesülő személyekre vonatkozóan a kórház által dokumentált adatok olyan szenzitív adatok, amelyek kiadására csak a jogszabályban meghatározott szigorú feltételek betartása mellett van lehetőség. A személyes adatok védelmének igénye legmarkánsabban először a személyi szám kapcsán jelentkezett a rendszerváltás után. Magyarországon először bevezették az egységes személyazonosító jelet, majd az Alkotmánybíróság 199116-es határozata nyomán fokozatosan visszaszorították használatát, és a nagy adatrendszereket − így a társadalombiztosítási adatbázist − más és más azonosító jelekhez kötötték. Az Alkotmánybíróság ugyanis kimondta, hogy az általános használatú személyi szám alkotmányellenes. A személyiségi jogok különösen súlyos megsértésének nyilvánította a testület, ha az egyes személyekről gyűjtött adatok összessége megismerhetővé válik, és az eredeti összefüggésekből kiragadva „személyiségprofilt” lehet alkotni belőlük. Ha a jogalkotó erre lehetőséget adna, azzal megvonná a magánélethez való jogot az állampolgáraitól. Az átalakítás költségterhére hivatkozással csak 1995-ben szorították vissza a használatát. Ettől kezdve az egészségügyben a társadalombiztosítási azonosító jel (taj vagy tajszám) került bevezetésre. Az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény (a továbbiakban: Eüak.) a TASZ álláspontja szerint sajnálatosan tágan fogalmazza meg azokat az érdekeket, amelyekre hivatkozással az érintett hozzájárulása nélkül közölhetők a róla szóló információk. Nemcsak bűncselekmény elkövetésével gyanúsított személy esetében engedélyezi a rendőrségi adatkérést, de bűnfelderítési célból is. A magyar jogrendszer az ügyvédi titkot korlátozás nélkül tiszteletben tartja: az ügyvéd a megbízó engedélye nélkül semmilyen körülmények között nem tárhatja fel az ügyfélre vonatkozó ismereteit. Indokolt lenne, hogy az orvosi titoktartás melletti indokokat legalább az ügyvédi titoktartással azonos súllyal vegyék figyelembe, sőt indokolt a legmagasabb szintű védelem, hiszen szenzitív személyes adatokról van szó. III.1. Sérülékeny csoportok adatvédelme Speciális problémát jelent, ha a bűnüldöző hatóságok a drogfüggőket kezelő terápiás intézmények nyilvántartásai iránt tanúsítanak intenzív érdeklődést. A drogpolitika irányváltásaitól függetlenül, a gyógyulni kívánó drogbetegeknek egészségügyi gazdasági szemle 2015/4–5. |

5

Szakcikk meg kell adni a lehetőséget, hogy büntetőjogi következmények veszélye nélkül kérhessenek orvosi segítséget. A TASZ álláspontja szerint a jog nem büntetheti a kábítószer fogyasztását, ha nem ad módot a kábítószerfüggőknek, hogy szenvedélybetegségükből kigyógyulhassanak. Ha adataikat a terápiás intézménytől kérik be, ez azt jelenti, hogy éppen akkor kíván rájuk a törvény lesújtani, amikor fel akarnak hagyni a büntetőjogi tilalom alá eső magatartással. Még droghasználat okozta rosszullét esetén sem mernek orvost hívni, ha attól kell tartaniuk, hogy az egészségügyi dolgozók jelentik az esetet a rendőrségnek. Számos ügyről értesültünk, amikor az egészségügyi dolgozók drog által befolyásolt betegek ellátásakor automatikusan jelentették az esetet a rendőrség felé. Az adatvédelmi biztos még 1998. februárjában ajánlást fogalmazott meg, miszerint sérül az orvosbeteg közötti bizalom, amennyiben a droghasználók esetén az ellátók megsértik az orvosi titoktartási kötelezettséget. A TASZ közreműködésének köszönhetően a gyakorlatban egyre kevesebb a jogsértés: felhívásuknak megfelelően az 2014 júliusában az országos tisztifőorvos utasítást adott ki, melyben felhívja az egészségügyi dolgozók figyelmét az orvosi titoktartás fontosságára, valamint arra, hogy az orvosok nem hogy feljelenési kötelezettségük nincsen, de kifejezett jogsértést követnek el, amennyiben megszegik a titoktartás követelményét.17 További eredmény, és a különösen érzékeny egészségügyi adatok védelmi szintjének javulása volt megfigyelhető az alábbi esetben: 2009-ben a TASZ az adatvédelmi biztoshoz fordult annak érdekében, hogy a biztos vizsgálja meg az Országos Epidemiológiai Központ (a továbbiakban: OEK) gyakorlatát a HIV-fertőzöttek epidemiológiai jelentése és nyilvántartása kapcsán. A biztos a TASZ-éval egyező álláspontot fogalmazott meg, amikor válaszában kifejtette, hogy „jóllehet az OEK-nek általánosságban van felhatalmazása a taj-szám kezelésére, azonban tekintettel a HIV/AIDS betegséggel kapcsolatos adatkezelésnek a jogalkotó által megkülönböztetett elbírálására, […] [és] nem juthatunk egyéb következtetésre, minthogy ez esetben a »személyazonosításra alkalmatlan módon« történő jelentés semmilyen személyes adatot nem tartalmazhat”.18 Az OEK a TAJ-számot azért kezelte, hogy kiszűrje a kétszer vagy többször szereplő adatokat – így hitelesen tudja elemezni és értékelni a fertőzés adatait, ugyanis előfordulhat, hogy valakinek a járványügyi szempontból fontos adatai (nem, kor, fertőződés módja) megegyeznek egy másik személyével. Azonban a TAJ-szám szerepeltetése a jelentésben súlyosan sérti az érintettek személyes adatvédelemhez való jogát, illetve azt az elvet is miszerint a jogszabályok megkülönböztetett védelemben részesítik a HIV-fertőzöttek érzékeny adatait. III.2. Automatikus adattovábbítás Arra hivatkozással, hogy az egészségügyi ellátás és finanszírozás hatékonyabb legyen, jelentősen megváltozott az egészségügyi adatainkhoz való hozzáférés szabályozása. A betegek egészségügyi adatai, minden vizsgálati eredmén�nyel együtt elektronikusan elérhetők minden kezelőorvos számára. A jogalkotó opt-out rendszert vezetett be, ami azt jelenti, hogy – tiltakozó nyilatkozat hiányában – a betegellátók (háziorvos, kezelőorvos, gyógyszerész) korlátlanul hozzáférhetnek az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (a


továbbiakban: OEP) által nyilvántartott, a kötelező egészségbiztosítás terhére igénybe vett kezelések, illetve gyógyszerek listájához. A személyes adatok védelmét általánosságban az Alaptörvény és az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény biztosítja, az egészségügy adataink kezeléséről és védelméről szóló részletes szabályokat az az Eütv. az Eüak. tartalmazza. Az Eüak. az elmúlt időszakban többször is módosult, először a háziorvos és a gyógyszerészek egészségügyi adatokhoz való hozzáférésének jogosultságát, majd a kezelőorvosok hozzáférésének jogosultságát bővítették. A jelenleg hatályos szabályozás értelmében a háziorvos, a kezelőorvos (szakorvosok és üzemorvos), valamint gyógyszerészek lekérdezhetik az OEP által nyilvántartott, a kötelező egészségbiztosítás terhére igénybe vett szolgáltatások illetve kiváltott gyógyszerek listáját, hacsak azt a beteg kifejezetten meg nem tiltotta. A kezelést végző orvos15 évre visszamenőleg láthatja az összes olyan kezelés listáját, amelyeket a beteg a társadalombiztosítás terhére vett igénybe. Az Eüak ugyan arról is rendelkezik, hogy az orvos kötelessége a letiltás lehetőségéről tájékoztatást adni. ehhez azonban nem kapcsol formakényszert, tehát annak megtörténte igen nehezen ellenőrizhető. A hozzáférés korlátozásának hiányában az orvos olyan adatokhoz is hozzáfér, amelyek az éppen aktuális kezelést nem befolyásolják, vagy éppen a betegséget vagy betegségcsoportot övező társadalmi és az egészségügyben is tapasztalható negatív előítéletek miatt (pl. mentális zavarok, vagy STD-fertőzés) hátrányos következményekkel is járhatnak. A jelenlegi szabályozás nem teszi lehetővé, hogy csak bizonyos betegségek vagy betegségcsoportok kezelésével kapcsolatos hozzáférést tiltsa le az érintett. 2014. júniusában a TASZ egy már meglévő, dr. Alexin Zoltán által jegyzett alkotmánybírósági beadványhoz csatlakozva amicus curiae-t írt, melyben a fenti érvek mentén előadtuk aggályainkat, és az opt-in modellt támogatjuk. A reprodukciós jogok IV.1. Abortusz Az egészségügyi önrendelkezés igen fontos vetülete a reprodukciós egészség, a családtervezés feletti döntés szabadsága, ezért vázlatosan érdemes áttekinteni, milyen változások mentek végbe a rendszerváltás óta ezen a területen. 1992-ig az abortusz rendeleti szinten volt szabályozva: a kereteket a terhességmegszakításról szóló 76/1988.(XI.3. MT rendelet, illetve annak végrehajtására szolgáló 15/1988.(XII.15.) SZEM rendelet szabályozta. Az Alkotmánybíróság 199119-ben kimondta, hogy alkotmányellenes alapjogokat érintő kérdést rendeleti szinten szabályozni, ezért törvény megalkotása szükséges. Az Alkotmánybíróság által kijelölt keretek között 1992-ben az Országgyűlés20, európai összehasonlításban mérsékelten korlátozó törvényt fogadott el. Az abortuszt akkor engedélyezik Magyarországon, ha a törvényben meghatározott indokok valamelyike fennáll, főszabály szerint a terhesség 12. hetéig engedélyezett. Amennyiben a terhességet „súlyos válsághelyzetre” hivatkozással kéri a nő, úgy kötelező tanácsadáson kell részt vennie két alkalommal is, melyek között a törvényben megjelölt minimális várakozási időt be

Szakcikk kell tartani. A „súlyos válsághelyzet” fogalma és tartalma körül a viták nem enyhültek, 1998-ban21 az Alkotmánybíróság az akkor hatályos definícióját alkotmányellenesnek tartotta ezért megsemmisíteni rendelte. A jogszabályhely, miszerint „súlyos válsághelyzet az, amely testi vagy lelki megrendülést, illetve társadalmi ellehetetlenülést okoz, és ez által veszélyezteti a magzat egészséges fejlődését. A súlyos válsághelyzet fennállását az állapotos nő a kérőlap aláírásával igazolja.” 2000. június 30-ától kezdődően hatályát vesztette. Ennek fényében született meg a mai szabályozás, melynek szövegezése az alábbi: „A súlyos válsághelyzet fennállását az állapotos nő, illetve - cselekvőképtelensége esetén - törvényes képviselője a kérelem aláírásával igazolja. Az állapotos nő cselekvőképtelensége esetén a terhességmegszakítással kapcsolatos véleményének kifejtésére a családvédelmi szolgálat eljárásában lehetőséget kell biztosítani.” Láthatjuk, hogy a törvény tartózkodik attól, hogy bármiféle módon körülírja, mi a válsághelyzet mibenléte. Az Alkotmánybíróság hangsúlyozta ugyanis, hogy senki nem jogosult annak vizsgálatára, hogy a nő miként éli meg saját élethelyzetét, és ezért nem kötelezhető a válsághelyzet tényének alátámasztására. Azt is kimondta, hogy sérti a jogbiztonságot a törvényi szintű definíció. 2012-ben az Alaptörvény hatályba lépésével reálisan felmerült az abortuszszabályozás szigorításának lehetősége. Az Alaptörvény ugyanis az élethez és az emberi méltósághoz való jog elismerésével együtt kimondja, hogy a magzat életét a fogantatástól kezdve védelem illeti meg. Bár a jogalkotó nem módosította az abortusz jogi feltételeit szabályozó törvényt, megfigyelhető a tendencia, miszerint a kormányzat számos jogi és nem jogi eszközzel próbálja megengedhetetlen módon befolyásolni a nőket és a közvéleményt. 2011-ben EU-s forrásokból finanszírozott kampány részeként olyan poszterek jelentek meg az utcákon, melyek életképes, fejlett magzatok képével próbálnak elriasztani az abortusztól. Az abortuszra nyitva álló periódusban orvosilag pontos terminológiát használva még nem is magzatról, hanem embrióról van szó. 2011 júniusában az EU felszólította Magyarországot, hogy állítsa le a kampányt, és vonják be az összes elkészített posztert, mivel azok nem felelnek meg az EU-s program szabályainak, mely a foglalkoztatást, a társadalmi befogadást, a szociális védelmet, a hátrányos megkülönböztetés elleni küzdelmet és a nemek közötti esélyegyenlőséget segíti elő. Ezt követően hazai forrásból folytatták tovább lényegében ugyanazt a kampányt, az örökbeadást népszerűsítő intézkedések és rendezvények keretében. Az Emberi Erőforrások Minisztériuma (EMMI) támogatásával működő Ágota Alapítvány által szervezett kampányban ismét megjelent olyan plakát, melynek eltávolítására korábban az EU felszólította Magyarországot, annak jogsértő volta miatt. Gyakorlati tapasztalatok igazolják22, hogy a krízishelyzetbe jutott nőket komoly nyomás alá helyezik, meg nem született, életképes magzatok (és nem maximum 12 hetes embriók) képeit mutatják nekik sokkolás céljából a kötelező tanácsadás alkalmával. És sokszor hivatkoznak a „Néma sikoly” című, erősen emocionális töltetű filmre, ráadásul sok esetben nem helytálló információkat közölnek a kockázatokról: eltúlozzák az abortusz egészségre és a későbbi termékenységre gyakorolt hatását.

2013-ban került sor a gyermekvédelmi törvény módosítására, mely lehetővé teszi, hogy a kiskorúak szülői hozzájárulás nélkül szüljék meg, majd adják örökbe a gyermeket. Bevezették ugyanis a „terhességét eltitkoló válsághelyzetben lévő várandós anya” fogalmát, melyre speciális szabályokat vonatkoznak, ha az érintett kiskorú. Amennyiben a leányanya azt a megoldást választja, hogy „titokban” megszüli, majd örökbe adja a gyermeket, akkor nem szükséges a törvényes képviselő hozzájárulása. Ezzel szemben az abortuszhoz kell a törvényes képviselő hozzájárulása. Látható tehát, hogy a jogalkotó olyan jogi környezetet kíván létrehozni, melyben sokkal kevesebb akadályba ütközik egy gyermek megszülése és örökbe adása, mint a terhességmegszakításhoz szükséges engedély megszerzése. Az abortusztabletta engedélyezése 2012-ben megtörtént, ám a forgalomba hozatalára jelent tanulmány keltéig nem került sor. Akkor a TASZ a közérdekű adatigényléssel fordult a GYEMSZI-OGYI-hoz, mint a gyógyszerengedélyezési eljárások lefolytatására illetékes szervhez, és kérte az engedélyezési eljárást lezáró döntés rendelkezésre bocsátását. Az abban foglaltak szerint a tabletta ún. előny/kockázati aránya kedvező, hatásossága klinikailag bizonyított és maradéktalanul megfelel a magyar jogszabályoknak. Hazánkra vonatkozóan mindössze annyi a kötelezettség, hogy a hatályos abortusztörvényeknek és a Szülészet-Nőgyógyászati Szakmai Kollégium (a továbbiakban: Kollégium) vonatkozó irányelveinek megfelelően kell alkalmazni. A Kollégium már 2005-ben kiadott egy szakmai állásfoglalást, ami támogatja a tabletta használatát, orvosi felügyeletet, és természetesen a kötelező tanácsadáson való részvételt és egyéb törvényi feltételeknek való megfelelést ír elő. Látható tehát, hogy az engedélyben foglalt minden kritériumnak megfelelt volna használat tervezett módja. Az Egészségügyért Felelős Szakállamtitkárság azonban az engedélyezést követően közleményt adott ki, melyben előadták, hogy a „kockázatok továbbra is vita tárgyát képzik”. A rendelkezésünkre álló dokumentumok azt bizonyítják, hogy a megfelelő eljárásokat, kockázatelemzést lefolytatták és megállapították a tabletta hatásos és biztonságos voltát. A GYEMSZI semmilyen olyan dokumentumot nem bocsátott a rendelkezésünkre, amiből az látszana kirajzolódni, hogy a miből adódik a vita az alkalmazás kockázata és mellékhatásai tekintetében. Több alkalommal nyílt levélben fordult több civil szervezet a magyarázatért a Szakállamtitkársághoz, ám értékelhető válasz nem érkezett. IV.2. Művi meddővé tétel A művi meddővé tétel szabályozása azonban nagyon határozottan szigorításra került az Eütv. vonatkozó részének 2014. március 15-ei hatályba lépésével. Jelenleg családtervezési céllal csak akkor kérhető a sterilizáció, amennyiben a kérelmező a negyvenedik életévét betöltötte, vagy három vér szerinti gyermeke van. A TASZ álláspontja szerint e rendelkezés nemcsak sérti az önrendelkezési jogot, de egyenesen szembemegy az Alkotmánybíróság23 korábbi döntésével, mely az ehhez hasonló szabályozást (harmincötödik életév vagy három vérszerinti gyermek) semmisíttette meg. Az újraszigorítás legitimációját a jogalkotó szerint az adja, hogy a korábbi döntés még az Alkotmányon alapult. Ezt az érvet nem tarjuk helytállónak, hiszen az önrendelkezéshez és magánélethez való jog az Alaptörvénynek ugyanúgy része. egészségügyi gazdasági szemle 2015/4–5. |

7

Szakcikk IV.3. Otthonszülés Említést kell még tenni az otthonszülés szabályozásának fejlődéséről. 2011-től rendeleti szinten szabályozott keretek között van lehetőség a gyermek világra hozatalának ezt a módját választani. Ezt megelőzően a szabályozatlan jogi környezet sok bizonytalanságot okozott, így a TASZ az emberi Jogok Európai Bíróságához fordult (a továbbiakban: EJEB). Az EJEB kimondta, hogy Magyarország megsértette a magánélethez való jogot az otthonszülés szabályozatlanságával. Az EJEB álláspontja szerint a magánélethez való jog magában foglalja a szülés körülményeinek megválasztásához való jogot. Életvégi döntések V.1. Eutanázia Mai napig Magyarországon az eutanázia aktív formája tilos, bűncselekményt követ el, aki elvégzi. Lehetőség van azonban az Eütv hatályba lépése óta a passzív eutanáziára, amelyet a törvény az ellátás visszautasításaként fogalmazz meg. Fontos kiemelni, hogy életmentő illetve életfenntartó beavatkozások visszautasításáról beszélünk. Egyéb beavatkozásokat formai kötöttség nélkül vissza lehet utasítani, sőt minden beteget megillet a gyógyintézet elhagyásának joga is. Az eljárás igen bürokratikus és formakényszer a feltétele a nyilatkozat érvényességének: ellátást vissza lehet utasítani közjegyző által hitelesített okirattal, és ún. teljes bizonyító erejű magánokirattal is. Háromtagú orvosi bizottság dönt a kérdésben. A bizottságnak tagja egy pszichiáter is, aki vizsgálja a nyilatkozó belátási képességét. A bizottság egyhangúan határoz arról, hogy a kezelés visszautasításának feltételei fennállnak-e. Egyrészt el kell döntenie, hogy a beteg olyan súlyos betegségben szenved-e, amely az orvostudomány mindenkori állása szerint rövid időn belül – megfelelő egészségügyi ellátás mellett is – halálhoz vezet és gyógyíthatatlan, másrészt meg kell vizsgálnia, hogy az ellátás visszautasításáról szóló döntést a beteg belátási képessége teljes birtokában hozta-e meg. Ezt követő három napon belül a páciensnek – két tanú előtt – meg kell ismételnie ebbéli szándékát. E nyilatkozatot követően a procedúrának még mindig nincs vége: az orvosoknak kötelességük tájékoztatniuk a beteget a lehetséges következményekről, de iránymutatást kell adniuk a jog gyakorlásához szükséges formai követelményekről is. A TASZ 2009-ben felmérést végezett annak érdekében, hogy átfogó képet alkothassunk, mennyire él a gyakorlatban a passzív eutanázia. A visszajelzések szerint a napi gyakorlatban szinte ismeretlen. Éppen ezért 2010-ben az ombudsmanhoz fordultunk, hogy vizsgálja meg a visszásnak ítélt helyzetet a jogbiztonság szempontjából. Sajnálatos módon a biztos állásfoglalása jelen tanulmány keltéig nem született meg. Érdemes figyelemmel lenni a szabályozás, a gyakorlat és a közvélemény különbözőségére: több közvélemény24 kutatás is azt mutatja, hogy a hazai lakosság többsége nemcsak az eutanázia passzív, de az aktív formáját is támogatja. Mindkét kutatás konklúziója az volt, hogy a lakosság többsége támogatólag viszonyul a kérdéshez. V.2. Élő végrendelet Az élő végrendelet (living will) lehetősége szintén adott az Eütv. hatályba lépése óta. A fogalom azt takarja, hogy a cselekvőké-


pes állapotban lévő személy később bekövetkező esetleges döntésképtelensége esetére rendelkezik arról, hogy mely kezeléseket nem kíván majd igénybe venni. Meg lehet tiltani egyes beavatkozások jövőben alkalmazását vagy akár globálisan, bármilyen kezelést. Az Alkotmánybíróság 2014-ben25 megalkotott döntése nyomán egy kisebb elmozdulás figyelhető meg e jogintézmény ismertsége irányában. Annyi változás történt, hogy a nyilatkozatot már nem szükséges kétévente megújítani, mint korábban, illetve nem szükséges pszichiáter szakvéleménye a nyilatkozat érvényességéhez. Az első módosításnak a gyakorlatban van jelentősége, hiszen a megújítás az ügyintézés és költségterhet rótt a betegre, az utóbbi pedig szinte magától értetődő: például egy adásvételi szerződés érvényességének sem kelléke a nyilatkozó belátási képességének szakember általi vizsgálata. A kisebb egyszerűsítésének azonban jelentős gyakorlati jelentősége is van: Úgy tűnik, e döntés kapcsán kezdett kialakulni a közbeszéd a lehetőségről. Összefoglalás Összegzéséként megállapítható, hogy igen sok változás történt az elmúlt 25 évben a betegjogok területén, ám a fejlődés korántsem töretlen. Álláspontom szerint a betegjogok érvényesülésének legfontosabb záloga a hatékony jogorvoslati fórumok működése, megfelelő hatáskörökkel, valamint a jogtudatos állampolgár és az odafordulással gyógyító egészségügyi dolgozók. Gyakran felmerülő érv a törvényben foglalt kötelezettség be nem tartása mellett a finanszírozási nehézségek. A hazai kórházakban létező gyakorlatot vizsgálva az látszik körvonalazódni, hogy itt sokkal inkább a szemléletről van szó; a betegjogokat prioritásnak tekintő intézmények igen jó megoldásokat mutatnak erre a finanszírozási lehetőségeiktől függetlenül. Ezt támasztja alá a TASZ nemrégiben lezárult kampánya („Gyerekkel vagyok”)26, melyben az összes gyermekosztályt működtető intézményben vizsgáltuk a kapcsolattartás jogának érvényesülését. Az egyik legfontosabb konklúziónk27 az volt, hogy a megfelelő, garanciákat biztosító jogi környezeten túl elengedhetetlenül fontos az ellátók betegközpontú, empatikus magatartása. Hivatkozások 1. http://public.mkab.hu/dev/dontesek.nsf/0/8DB04A4B6 056A67EC1257ADA0052A09A?OpenDocument 2. 64/1991. (XII. 17.) AB határozat 3. 48/1998. (XI. 23.) AB határozat, 36/2000. (X. 27.) AB határozat és 56/2000. (XII. 19.) AB határozat) 4. 22/2003. (IV. 28.) AB határozat 5. http://www.obdk.hu/UserFiles/beszamolo_2014.pdf 6. http://tasz.hu/files/tasz/imce/betegjogikutatas_2010_ tasz_2.pdf 7. http://www.szoszolo.hu/06tanulmanyaink/280611betegj ogi_ismeretek.pdf 8. http://www.tarki.hu/adatbank-h/kutjel/pdf/b280.pdf 9. http://www.obdk.hu/egyseges-ajanlas-az-egeszsegugyidokumentacio-masolasi-koltsegeihez.html 10. http://www.szoszolo.hu/06tanulmanyaink/220509. titusz.htm 11. Interjú Csehák Judittal 12. AJB-995/2011. 13. Az egészségügyi hatósági és igazgatási tevékenységrôl szóló 1991. évi XI. törvény 14/C.§

Szakcikk 14. Interjú dr Simon Tamás ügyvéddel 15. Fôvárosi Ítélôtábla 2.Pf.21.529/2011/7 16. 15/1991. (IV. 13.) AB-határozat 17. http://tasz.hu/files/tasz/imce/skmbt_ c20314082713260.pdf 18. http://tasz.hu/files/tasz/imce/ adatvedelmi_biztos_valasz_oek_tajszam.pdf 19. 64/1991. (XII. 17.) AB határozat 20. A magzati élet védelmérôl szóló 1992. évi LXXIX. törvény 21. 48/1998. (XI. 23.) AB határozat 22. http://webcache.googleusercontent.com/ search?q=cache:g8j74ZaKbLsJ:patent.org.hu/ sajtonyilatkozatok-1/item/download/

4_0ad043a559da00e6ed99637303a57a54+&cd= 6&hl=hu&ct=clnk&gl=hu 23. 44/1995. (VI. 30.) AB határozat 24. 2000 és 2013, Medián 25. 24/2014. (VII. 22.) AB határozat 26. http://gyerekkelvagyok.tasz.hu/ 27. http://tasz.hu/files/tasz/imce/2015/gyerekkel_ javaslatcsomag_vegleges.pdf A szerző jogász, betegjogi szakértő, dolgozott többek között az Egészségbiztosítási Felügyeletnél, és civil szervezeteknél, mint a Szószóló Alapítvány a Betegek Jogaiért és a TASZ.

egészségügyi gazdasági szemle 2015/4–5. |

9

Szakcikk

A jogvédelem speciális területei, a betegek jogvédelme A betegjogvédelmi feladatok a magyar jogrendszerben elsőként kerültek megfogalmazásra, a betegjogok kodifikálásával egy időben, a kilencvenes évek végén. Így a betegjogi képviselet mintegy tizenöt éve működik, különböző formákban, egyre bővülő feladatkörrel és ismertséggel. Dr. Novák Krisztina1, Dr. Dinnyei Annamária2, Erhardtné Dr. Gachályi Anikó3

A

90-es években az EU országaiban megszületett törvényekkel egy időben a Magyarországon megalkotott jogszabályokban is új alapokra helyezték az egészségügyi ellátást igénybevevők jogait, valamint meghatározták a szolgáltatók kötelezettségeit is. A jogszabályokban a szolgáltatásokat igénybevevők jogainak és kötelezettségeinek meghatározása mellett rendezték a jogvédelemmel kapcsolatos feladatokat és a jogvédelmi képviselőkre vonatkozó szabályokat (az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény: Eütv.). A betegjogi képviselői rendszer bevezetésének szabályait a 77/1999. (XII. 29.) EüM rendeletben szabályozta a jogalkotó. A betegjogi képviselők tevékenységüket 2000. január 3-án kezdték meg az ÁNTSZ megyei intézményeinek keretei között. Munkájukat a Betegjogi Koordinátori Tanács irányította. Az Országgyűlés a 38/2002. (VII. 4.) OGY határozatában döntött arról, hogy az egészségügyi, a szociális és gyermekvédelmi szolgáltatásokat igénybevevők jogvédelmét országos, egységes szervezet létrehozásával kell megszervezni, ezért 2004. április 1-jétől a Betegjogi, Ellátottjogi és Gyermekjogi Közalapítvány látta el a jogvédelmi tevékenységet. A Közalapítvány alapítója az Egészségügyi és Szociális Minisztérium volt. A Közalapítvány működésének ideje alatt fokozatosan alakította át a jogvédelmi tevékenységével kapcsolatos feladatokat és kötelezettségeket, minden esetben figyelembe véve a gyakorlati munkában szerzett tapasztalatokat. Rendszerszinten aggályosnak volt mondható, hogy munkatársai többféle munkaviszonyban kerültek foglalkoztatásra, illetve nem kormánytisztviselői státuszban, ami a jogvédelmi képviselet rangját emelhette volna. A jogvédelmi – és ezen belül a betegjogi – tevékenység minőségi fejlesztése, a jogvédői hálózat, az önkéntes jogvédők foglalkoztatásának elősegítése, valamint az állampolgárok jogtudatosságának megvalósítása érdekében a Közalapítvány a Társadalmi Megújuló Operatív Program 2007–2008. évre vonatkozó Akciótervében nevesített, és befogadott projekt javaslatot nyújtott be „Betegjogi, ellátottjogi és gyermekjogi képviselői hálózat és civil jogvédő munka fejlesztése” címmel. A projekt fő célja a betegek, a szociális szolgáltatásokat igénybe vevő idős ellátottak, valamint a gyermekvédelmi


gondoskodásban részesülő gyermekek jogvédelme, amely az ellátáshoz való hozzájutásuk egyenlő esélyének biztosítására, jogaik érvényesülésének elősegítésére, emberi méltóságuk tiszteletben tartatására, kiemelt figyelemmel a fokozottan sérülékeny társadalmi csoportokra. A 2009 és 2015 között megvalósuló projektet a Közalapítvány 2010. december 31-éig működtette. A Kormány döntését követően 2011 júliusától a TÁMOP 5.5.7 1/2008 „Betegjogi, ellátottjogi és gyermekjogi képviselői hálózat és civil jogvédő munka fejlesztése” című projekt (kiemelt projekt) vonatkozásában teljes körűen a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal (NRSZH) lett a megszüntetett Közalapítvány általános és egyetemes jogutódja. Az Országos Betegjogi, Ellátottjogi, Gyermekjogi és Dokumentációs Központot (OBDK) a 214/2012. (VII.30.) Korm. rendelet hozta létre, mely 2012. november 1-jétől kezdte meg működését. Az Országos Betegjogi, Ellátottjogi, Gyermekjogi és Dokumentációs Központ Az OBDK a Semmelweis tervben meghatározott szakmai elvek alapján létrehozott, beteg-, ellátott-, és gyermekjogvédelmet ellátó központi hivatal. A betegjogi képviselők és ezáltal a betegjogvédelem tehát elkülönülten, de ezzel együtt integráltan helyezkedik el a jogvédelem rendszerében. Az OBDK jelenleg az alábbi feladatköröket látja el: – betegjogi, ellátottjogi és gyermekjogi jogvédelem, melynek elősegítése érdekében a jogvédelmi képviselők képzése és továbbképzése, tevékenységük irányítása, koordinálása, ellenőrzése, hatósági nyilvántartás vezetése (jogvédelmi képviselők nyilvántartása), – dokumentációkezelés (a jogutód nélkül megszűnt egészségügyi intézményekben keletkezett egészségügyi dokumentáció kezelése, nyilvántartása, tájékoztatás), – nemzeti kapcsolattartó pont (az egészségügyi ellátások határon átnyúló igénybevétele kapcsán) – módszertani, képzési feladatok – minőségügyi szakfőorvosi rendszer működtetése – szakmai irányelvek elkészítésének koordinációja.

Szakcikk A jogvédelmi rendszer átszervezésének lépései A korábban eltérő struktúrában és alapelvek alapján működtetett jogvédelem több ponton is átszervezésre illetve megújításra került. Az OBDK megalakulását követően meghatározta azokat a jogvédelmi szempontból kiemelkedően fontos stratégiai célokat, amelyek a jogvédelmi rendszer struktúra átalakításának alapjait képezték és ehhez igazította az átszervezés lépéseit. A költségtakarékos, racionális működés, a jogvédelmi rendszer ismertségének javítása, egységes eljárásrendek, protokollok kialakítása, továbbá a jogvédők képzésének felülvizsgált szakmai tartalommal történő megújítása érdekében számos intézkedés történt. A jogvédelmi rendszer átszervezésének első fontos lépése a jogvédelmi képviselők korábbi, hétféle jogviszonyának egységesítése volt. A betegjogi képviselők kormánytisztviselői jogviszonyban, munkaszerződés alapján, megbízási szerződéssel: magánszemélyként, egyéni ügyvéd, ügyvédi iroda, egyéni, illetve társas vállalkozás keretében látták el a jogvédelmi tevékenységet. Jelenleg kétféle jogviszony áll fenn, a munkatársak közel 90%-a kormánytisztviselő, a többi jogvédő munkaszerződés alapján foglalkoztatott. A kormánytisztviselői jogviszony nemcsak a jogvédelmi munka presztízsét növeli, hanem a jogvédő számára is biztonságot nyújt, továbbá egyértelművé teszi a felelősségi viszonyokat is. A betegjogi képviselők korábban óraszám alapú feladatellátás rendszerében dolgoztak, amely helyett a területalapú ellátási formát vezette be az OBDK. Kiemelt cél, hogy a jogvédelemre fordított idő növekedjen, ezáltal hatékonyabbá váljon az érdekérvényesítés, amelynek érdekében a képviselők foglalkoztatása teljes munkaidőben történik. A betegjogi képviselők munkáját az OBDK központjában dolgozó szakreferens segíti, akiknek feladata a szakmai munka támogatása, a konzultáció, a kérések és kérdések szakmai megválaszolása. Munkájuk dokumentálását egységes elektronikus beszámolási rendszerben végzik. A beszámolási rendszer együttesen alkalmas havi és éves, hiteles statisztikák elkészítésére, folyamatok figyelemmel kísérésére, valamint az ellenőrzésére, továbbá az esetleges beavatkozási pontok meghatározására is. A gyűjtött adatokból pedig hitelesebb kép rajzolható a képviselői munkáról. Hatósági feladatai körében az OBDK vezeti a jogvédelmi képviselők – ezen belül a betegjogi képviselők – nyilvántartását. Ehhez kapcsolódóan a 2013-ban bevezetett fényképes igazolványnak köszönhetően a betegjogi képviselők tudják magukat az intézmények és az állampolgárok előtt is igazolni. Az OBDK működésének első félévében kialakította akadálymentes honlapját (www.obdk.hu) és azon folyamatosan frissülő információkkal látja el az állampolgárokat, a jogvédelmi képviselők elérhetősége mellett számos más szakmai, jogvédelmi témában is. Ingyenesen hívható zöld szám működik, amelyen a panasszal, kéréssel az OBDK-hoz forduló részére rövid határidőn belül választ ad az intézmény, illetve a panaszos számára a legoptimálisabb megoldást igyekszik megtalálni. Ezt a célt és a jogvédelmi ellátás gyorsabb elérhetőségét szolgálja az OBDK honlapon létrehozott elektronikus panaszláda működtetése is. Az OBDK a jogszabályokban meghatározott eszközrendszer keretei között kialakította a betegjogi képviselői munkára vonatkozó szakmai minimumfeltétel rendszert. Ez jelenti az egyes jogterületeken tevékenykedő képviselők fogadóóráinak rendjét az egyes intézménytípusokban, és szabályozza

a kapcsolattartás egyéb formáit is. A szakmai minimumfeltétel rendszer részeként elkészültek a jogvédelem ellátásának protokolljai, mely dokumentumok az egységes elvek mentén működő jogvédelmi tevékenység alapjai. Elkészült a betegjogvédelem stratégiája is, amely felvázolja a tevékenység irányvonalait és jövőjét. Kialakításra került az etikai kódex, mely a jogvédelmi munka gyakorlatát meghatározó szakmai és etikai normákat tartalmazza. Az OBDK-ban működik a központi panaszkezelő iroda is, amely könnyen megközelíthető és nyitva áll a jogkereső állampolgárok számára. A 2013 márciusától a regisztrált hívások száma évente ezerötszáz körüli számot mutat. A megkeresők többsége betegjogi problémával fordul az irodához. A vidéken élő betegek jogvédelmét, információhoz történő jutását kiemelten segíti elő a hét regionális iroda működése és a 12 kormányhivatalban létrehozott információs pont kialakítása is, ahol a megkeresők számára ügyfélszolgálat működik. A betegjogi képviselő A betegjogi jogvédelemhez tartozó feladatokat országosan megyénként egy-egy, míg Budapesten és Pest megyében 8 fő betegjogi képviselő látja el. A betegjogi képviselők száma jelenleg 23 fő, akiknek munkáját 9 önkéntes személy is segíti. A betegjogi képviselők az illetékességi területhez tartozó fekvőbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatóknál heti és havi szinten fogadóórát tartanak, valamint rendszeresen végeznek intézménylátogatást is. A képviselők a járóbeteg-szakellátás és az alapellátás valamint az egyéb egészségügyi szolgáltatásokat (magánellátás, gyógyszertár, gyógyfürdő, gyógytorna, mentés, betegszállítás) igénybevevők számára is elérhetőek. Az OBDK a betegjogi képviselő útján, illetve közvetlenül fogadja és vizsgálja a betegjogok sérelmére vonatkozó panaszt. Fontos hangsúlyozni, hogy a szakmai feladatok koordinálását, felügyeletét, ellenőrzését a betegjogi képviselők vonatkozásában az OBDK gyakorolja. OBDK A betegjogi képviselő feladatai: jogvédelem, segítségnyújtás, tájékoztatás Jogvédelem – A betegjogi képviselő a tevékenysége során az egészségügyi szolgáltató működésével kapcsolatban észlelt jogsértő gyakorlatra és egyéb hiányosságokra köteles felhívni a szolgáltató vezetőjének, illetve fenntartójának a figyelmét, és azok megszüntetésére javaslatot tesz. A felhívás eredménytelensége esetén a betegjogi képviselő jogosult az illetékes szervhez, illetve személyhez fordulni. 2014. január 1-je óta a betegjogi képviselő a hozzátartozó meghatalmazás alapján is eljárhat a beteg tartós akadályoztatása esetén, ezt a törvénymódosítást is az OBDK javasolta, a betegjogok gyakorlásának életszerűbbé tétele érdekében. – Speciális jogvédelem: a betegjogi képviselő különös figyelmet fordít az életkoruk, testi vagy szellemi fogyatékosságuk, egészségi állapotuk, illetve társadalmi-szociális helyzetük miatt kiszolgáltatott helyzetben lévők betegjogi védelmére, valamint az egyenlő bánásmód követelményének érvényesítésével kapcsolatos panaszokra, meghatalmazásalapján képviseli a beteget a követelmény egészségügyi gazdasági szemle 2015/4–5. |

11

Szakcikk és az azzal szembeni esetleges jogorvoslat, vagy további eljárások kezdeményezésének lehetőségéről, – az egészségügyi dolgozók tájékoztatását az egészségügyi szolgáltató vezetőjének előzetes tájékoztatása mellett végzi.

1. ábra: A megkeresések százalékos megoszlása a megkeresés módja szerint (forrás: OBDK)

18%

3% 50%

A betegjogi képviselők munkájában kiemelkedő feladat a lakosság jogi ismereteinek és jogtudatosságának növelése, a betegek és a lakosság részére történő tájékoztatás. A betegjogi feladatokat ellátó képviselők részt vesznek a kiemelt projekt megvalósításában, melynek keretében számos lakossági fórumot tartanak. A betegjogi képviselők működésének tapasztalatai

29%

telefon személyes levél/fax e-mail

megsértésének megállapítására irányuló hatósági eljárás során. Ezen meghatározott feladatkörében eljárva, az érintett betegek jogainak védelme érdekében figyelemmel kíséri különösen a fizikai és infókommunikációs akadálymentesítés helyzetét az érintett szolgáltatónál, az érintett betegekkel kapcsolatosan meghatározott és indokolt speciális követelmények alkalmazásával összefüggő szolgáltatói gyakorlatot, szükség esetén kezdeményezi az érintett betegek speciális jogvédelmével összefüggő szervezet bevonását konkrét, egyedi jogok gyakorlásával összefüggő módszerek, technikák alkalmazása érdekében. Segítségnyújtás – segíti a beteget jogai megismerésében, az egészségügyi dokumentációhoz való hozzájutásban, annak megértésében, az azzal kapcsolatos megjegyzések, kérdések feltételében; – segít a betegnek panasza megfogalmazásában, kezdeményezheti annak kivizsgálását, mely megkeresésre az egészségügyi szolgáltató 30 napon belül köteles érdemben válaszolni. Kivételt képez, ha a szolgáltató működésével kapcsolatos észrevételre 15 napon belül érdemben válaszol, és ha a panasz orvoslásához más szerv vagy hatóság megkeresése szükséges, mely esetben 60 nap az ügyintézési határidő. Tájékoztatás – a beteg számára az egészségügyi dokumentáció kezelésével kapcsolatos jogairól az érintett szolgáltatónál alkalmazott gyakorlatra figyelemmel nyújt tájékoztatást, – folyamatosan tájékoztatást nyújt a beteg részére továbbá az eljárási cselekmények helyzetéről, a válasz tartalmáról


Betegjogi jogvédelmi képviselőkhöz évente számos megkeresés érkezik, amely megkeresések számában, évről-évre, növekedés tapasztalható. Az egyre növekvő megkeresési adatok a betegjogvédelmi munka egyre nagyobb ismertségét, elismertségét és a képviselők segítségére támaszkodó folyamatos igényt mutatják. A megkeresések jellegéből megállapítható, hogy a megkeresők többsége tájékoztatást kér és segítségnyújtást vár. A betegjogi képviselő munkáját ezen feladatok töltik ki, illetve fő feladatuk a panaszügyek kivizsgálása, intézése. Megkeresések Betegjogi jogvédelmi képviselő munkatársainkhoz 2012-ben 8.832, 2013-ban 9.959, míg 2014-ben 12.198 megkeresés érkezett, amely utóbbi érték 22%-os növekedést jelent az előző évi adatokhoz viszonyítva. Összességében megállapítható, hogy a megkeresések mintegy 50 %-a telefonon, 30%-a személyesen, az intézményekben tartott fogadóórákon, míg a fennmaradó 20% e-mailben, postai levélben, vagy faxon érkezik meg. A megkeresések a tartalom jellege szerint az 50-60%-ban információadás és tájékoztatás, a 25-35%-ban panasz, valamint a 10-15%-ban észrevétel témakörébe csoportosíthatóak. Az 1. ábrán példaképpen bemutatjuk a 2014. ben a betegjogi megkeresések megoszlását. Az évek folyamán növekedett a közvetlenül a betegjogi képviselőhöz forduló jogsértettek száma is. Ez a helyzet 2014ben már 7 101 esetben fordult elő, valamint a hozzátartozók, az egészségügyi dolgozók, az intézmények is keresték a kapcsolatot a képviselővel. 2014-ben jelentősen emelkedett az intézmények és az egészségügyi dolgozók felől érkező megkeresések száma (13,5%) is, mely szintén a jogvédők felé megnyilvánuló bizalmat és az elfogadottságuk növekedését is jelzi. A megemelkedett, illetve folyamatosan növekedő tendenciát mutató megkeresések azonban ezzel egyenes arányban tovább növelik a betegjogi képviselők napi feladat ellátási és adminisztratív, valamint logisztikai leterheltségét. A jogvédők ugyanis nemcsak a fekvőbeteg ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatóktól, hanem a szak- és alapellátásból valamint az egészségügyi ellátás egyéb területeiről is kapnak jelzéseket/panaszokat többek között a mentéssel, betegszállítással, gyógyfürdőkkel, gyógyszertárakkal, gyógyászati segédeszköz ellátással kapcsolatban. A tapasztalatok és a statisztikai adatok alapján egyértelműen kimondható, hogy a panaszok lényegesen összetettebbek lettek, számos esetben – az OBDK által koordinált – mindhárom jogvédelmi területet (beteg-, ellátott- és gyermekjog) érintő és súlyosabb ellátási

Szakcikk hibákra, jogsérelmekre vonatkoztak. A tapasztalat azt mutatja, hogy a jogvédelmi panaszkezelés legtöbb esetben akkor érte el célját, amikor a jogvédő személyre szabottan meghallgatta a panaszost. Közvetített közte és a panaszolt személy, vagy az adott intézmény között, törekedve a konfliktusok legalacsonyabb szinten történő kezelésére és a leggazdaságosabb megoldására. Megsértett betegjogok A betegjogi képviselőkhöz benyújtott panaszokon a legtöbben továbbra is az egészségügyi ellátás minőségét, orvos-szakmai, vagy ápolásszakmai problémákat bírálták, tettek azok ellen panaszt. Jelentős mértékű volt még a tájékoztatáshoz, a dokumentációhoz, a betegelőjegyzések hosszú idejéhez, valamint az ellátás hangneméhez kapcsolódót panaszok száma is. Az előző három év jogsérelmeinek minősítésekor a leggyakrabban megállapítható, a megfelelő egészségügyi ellátáshoz való jog (45-55%-ban,) az emberi méltósághoz való jog (15-20%-ban), valamint a tájékoztatáshoz való jog sérelme (kb. 15%-ban) volt. Természetesen az előzőekben említett három betegjog az esetek döntő többségében együttesen is sérülhet. A betegjogok sérelmének megoszlását a 2014. évben a 2. ábrán adjuk meg.

2. ábra: Megsértett betegjogok százalékos megoszlása (forrás: OBDK)

megfelelő egészségügyi ellátátáshoz való jog (51%) emberi méltósághoz való jog (16%) tájékoztatáshoz való jog (15%) egészségügyi dokumentáció megismeréséhez való jog (8%) önrendelkezéshez való jog (4%) kapcsolattartás joga (2%) intézmény elhagyásához való jog (1%) panasz orvoslásával kapcsolatos jogsérelem (1%) ellátás visszautasításának joga (1%) orvosi titoktartáshoz való jog (1%) második orvosi véleményhez való jog (1%)

A jogvédők tapasztalata szerint – a vonatkozó felmérésekben jelzett növekvő számarányok ellenére – országosan még mindig kevesen rendelkeznek azon tudatos betegjogi ismeretekkel, mind a betegek mind pedig az egészségügyi dolgozók körében, amely tudás csökkenthetné a megkeresések, valamint a panaszok számát is. Az OBDK részére 2014. január 1-jétől új lehetőség, hogy amikor a hivatal tudomására jut olyan tény, körülmény vagy olyan intézkedés, illetve mulasztás, amelyek súlyos, vagy az ellátottak nagyobb csoportját érintő betegjogi jogsérelmet okozhatnak, akkor több módon reagálhat. A központi hivatal a tájékoztatást kérés, valamint a javaslattétel és az intézkedés kérése mellett ajánlást is megfogalmazhat. Az ajánlásban érintett szervnek az OBDK-t 60 napon belül tájékoztatnia kell az ajánlásban megfogalmazott észrevételekkel kapcsolatban. A fenti jogkör gyakorlásának eredménye az egészségügyi szolgáltatók számára kiadott, az egészségügyi dokumentáció másolási költségeire vonatkozó ajánlás is. Az ajánlás meghatároz egy egységes költségmértéket, amelynek alkalmazása kiszámíthatóvá és tervezhetővé teszi a betegek egészségügyi dokumentációjával kapcsolatos kiadásokat az ország összes egészségügyi szolgáltatójánál. Módszertani útmutató készült – az egészségügyi intézmények egységes és átlátható gyakorlata kialakításának érdekében – az egészségügyi dokumentáció archiválásáról és digitális megőrzéséről is. Az útmutató kitér az egészségügyi dokumentációra vonatkozó jogi szabályozás mellett, a dokumentáció típusaira, megőrzésük adatbiztonsági követelményeire, valamint az adatfeldolgozás feltételeire is. A betegjogok védelmének szolgálatában az OBDK számára további lehetőséget nyújtanak a 2015. március 1-jétől átvett minőségügyi feladatok. A szakmai minőségértékelésből származó eredmények más aspektusból világíthatnak rá a betegjogok sérelmére, ugyanakkor kézenfekvő megoldásokkal szolgálhatnak mind az egészségügyi szolgáltatók mind a betegjogi képviselők munkája tekintetében. Ennek megfelelően a betegjogi és a minőségügyi terület összehangolásaképpen az OBDK tervei közt szerepel egységes betegtájékoztatásra, beleegyező nyilatkozatokra vonatkozó ajánlások készítése. Ezen túl törekvés a két terület szinergiájának megteremtése a bennük keletkező információk strukturált gyűjtése, cseréje és felhasználása valamint további közös programok indítása által. Az OBDK jövőképe, hogy egy olyan jogvédelmi rendszer kerüljön kialakításra, amely az állampolgárok és a szolgáltatásokat igénybevevők részére a jelenleginél hatékonyabb, magasabb színvonalú, és a betegeket még inkább a középpontba állító rendszerként működtethető. A betegjogi képviselet további célja az állampolgárok tájékozottságának, jogtudatosságának és érdekérvényesítési képességének növelése, az alapvető emberi jogaik, valamint a betegjogok tekintetében. A szerzők az Országos Betegjogi, Ellátottjogi, Gyermekjogi és Dokumentációs Központ munkatársai. 1. Főigazgató 2. A Jogvédelmi, Jogi és Módszertani Főosztály főosztályvezető helyettese 3. A Közép-Magyarországi Regionális Iroda koordinátora, betegjogi képviselő egészségügyi gazdasági szemle 2015/4–5. |

13

Szakcikk

Az egészségügyi dokumentáció kezelésének rendszere Nincs titkolnivalóm… vagy mégis? Van titkolni valónk és általában titkoljuk is: az egészségi állapotukról, esetleges problémáikról nemcsak a „köz”emberek, de a „mindennapiak” sem szívesen beszélnek. Ez utóbbiaknál a hallgatás gyakran az elhallgatást, a megoldás keresése helyetti tudomásul nem vételt jelenti, ami amellett, hogy a késedelem miatt ronthat a beteg helyzetén, még lelki terhet is jelenthet. Azt, hogy bárki számára megismerhetővé tegyük egészségünk/betegségünk részleteit, szerencsére nem kívánja meg senki. Nem is kívánhatná. Trócsányi Sára

Az adatvédelem rendszere A német alkotmánybíróság (Bundesverfassungsgericht, BVerfG ) 1983 decemberében egy népszámlálási ügyben egész Európa adatvédelmi jogára kiható döntést1 hozott, amikor Németország alkotmányos alapjaival összeegyeztethetetlennek nyilvánította a népszámlálásról szóló törvény egyes rendelkezéseit. A döntés, amely immár „támasza és talpköve” az adatvédelem eszmerendszerének, megkerülhetetlen eleme az alapelvek értelmezésnek és a mindennapi gyakorlatnak is. A híressé vált határozatban a bíróság úgy foglalt állást, hogy az emberi méltóság védelme – mint a német alaptörvény által elsőrendűként védett jog – általános személyiségi jogként biztosítja az egyénnek azt a jogot, hogy alapvetően maga döntsön személyes adatainak kiszolgáltatásáról és felhasználásáról. A BVerfG közvetlenül az emberi méltóság védelméből levezetve fogalmazta meg az információs önrendelkezés jogát, amely csak jelentős közérdekből korlátozható, és amely az általános személyiségi jog része. Ennek tartalma, hogy mindenkinek joga van személyisége szabad kibontakoztatásához, amennyiben mások jogait nem sérti és az alkotmányos rend és az erkölcsi törvény ellen nem vét. A modern adatfeldolgozás lehetőségei az egyes emberek számára nem átláthatóak, és – a döntés indoklása szerint – a polgárokból személyiségük ellenőrizetlen feltárásának lehetősége miatt félelmet válthat ki, ha a jogalkotó csupán a minimálisan szükséges garanciát követeli meg az adatkezelőtől. „A tudomány mai állása szerint a látszólag megfelelően anonimizált adat manapság már egyszerű matematikai műveletekkel újra perszonalizálható.” Az adatok az integrált adatbázisok felállításával – más adategyüttessel együtt – részben vagy egészben teljes körű személyiségképpé fűzhetőek össze anélkül, hogy az érintett ennek jogszerűségét és felhasználását megfelelően ellenőriz-


ni tudná. Ez az egyén magatartására már csak a pszichés nyomás által is kihatással lehet. Aki nem tudja kielégítő módon áttekinteni, milyen őt érintő információk ismertek az őt körülvevő társadalmi környezetben, és aki a kommunikációs partnere ismereteit nem tudja felmérni, az önrendelkezésének szabadságában lényegesen korlátozva lesz. Az önrendelkezési joggal összeegyeztethetetlen lenne egy olyan társadalmi és jogrend, amelyben a polgárok nem tudhatnák, hogy ki mit mikor és milyen körülmények között tudhat meg róla. Nagyon fontos eleme az alapjogi eszmefuttatásnak a fentiek mellett az is, hogy az egyénnek nincs joga az adatai feletti abszolút és korlátlan uralomra; ő egy társadalmi közösségben, kommunikációs szükséglettel élő személyiség. Az információk, még azok is, amelyek személyesek, nem egyedül az érintettnek van alárendelve. Az egyénnek az információs önrendelkezési jog jelentős közérdekből, így például kutatási célból történő korlátozását alapvetően el kell fogadnia. Európai útmutatók Az Európai Unió (EU) és az EU adatvédelmi irányelvének2 29 cikke alapján működő munkacsoport (WP 29) a védelem és az áttekinthetőség érdekében több dokumentumot is kibocsátott például az átláthatóságról, az elszámoltathatóságról és a védelmi incidens bejelentéséről3 is. Ez utóbbiak a hírközlési szolgáltatás során keletkezett incidensekre vonatkoznak, de figyelemre méltóak és a védelmi követelmények erősödését mutatják. 1.a. A gyors technológiai fejlődés és a globalizáció alapvetően megváltoztatta a környező világot, és új kihívásokat támasztott a személyes adatok védelme tekintetében. Ezt felismerve az Európai Bizottság 2010-ben közleményt adott ki a személyes adatok Unión belüli védelmének átfogó megközelítéséről.4

Szakcikk Korunk technológiája lehetővé teszi az egyének számára, hogy könnyűszerrel megosszák a tevékenységükkel, mindennapjaikkal és preferenciáikkal kapcsolatos információkat, és minden eddiginél nagyobb mértékben, nyilvánosan és globálisan hozzáférhetővé tegyék azokat. Világszerte terjednek a több száz millió tagot számláló közösségi hálózati weboldalak, amelyek talán a legnyilvánvalóbb, bár korántsem az egyetlen példái ennek a jelenségnek. Az olyan internet-alapú számítás, amikor a szoftver, a megosztott erőforrások és az információk egymástól távoli szervereken helyezkednek el, szintén adatvédelmi kihívásokat támaszthat, mivel ennek alkalmazásával esetleg megszűnik az egyének ellenőrzése érzékeny adataik felett, amikor egy másik személy számítógépén futó programok segítségével – a „felhőben” – tárolják azokat. Az üzleti szövetségek és a fogyasztóvédelmi szervezetek álláspontja megegyezik abban, hogy az online tevékenységgel összefüggésben növekednek a magánéletet és a személyes adatok védelmét érintő kockázatok. Ugyanakkor a személyes adatok gyűjtését egyre kifinomultabb és egyre nehezebben felderíthető módszerekkel végzik. Emellett az egyre növekvő mértékben alkalmazott automatikus adatgyűjtéssel járó eljárások – így az elektronikus menetjegyváltás, útdíjbeszedés – vagy a földrajzi helymeghatározó eszközök megkönnyítik az egyes személyek földrajzi helyzetének behatárolását és magatartását pusztán azáltal, hogy mobil eszközt használnak. A hatóságok szintén egyre több személyes adatot használnak különféle célokból. (Ilyenek például a járványos betegségek kitörése esetén az egyes személyek nyomon követése, a terrorizmus és a bűnözés elleni hatékonyabb küzdelem és megelőzés, a társadalombiztosítási rendszerek működtetése, adózási célok vagy az e-kormányzati alkalmazások részei, stb.) Mindez elkerülhetetlenné teszi annak a kérdésnek a felvetését, hogy a meglévő uniós adatvédelmi szabályok továbbra is képesek-e teljes mértékben és hatékonyan kezelni az említett kihívásokat. A mobil egészségügyi szolgáltatások (m-egészségügy) alatt olyan orvosi eljárásokat és közegészségügyi, egészségügyi igazgatási gyakorlatokat kell érteni, amelyek mobil eszközök, például mobiltelefonok, tabletek, betegfigyelő eszközök és más vezeték nélküli eszközök támogatásával valósul meg. Ezen kívül a mobil egészségügyi szolgáltatásokhoz tartoznak azok az életmód- és egészségtámogató alkalmazások, amelyek hálózatosan különböző berendezésekhez vagy szenzorokhoz kapcsolhatók, és döntési segédletként, egészségügyi információk átvitelére, gyógyszerbevételi figyelmeztetőként stb. alkalmazzák őket. A betegek jobb részvételének és az egészséggondozásban való nagyobb fokú együttműködésének tekintetében egyértelmű a mobil egészségszolgáltatások szerepe. Az egészség növelésére irányuló szolgáltatások tudatosabbá teszik az emberekben azt, hogy mely tényezők befolyásolják egészségüket és életminőségüket, ez pedig jobb és alaposabb egészségügyi döntések meghozatalához segíti hozzá őket. A mobil egészségügyi szolgáltatások ezenkívül fontosak a polgárok egészségügyi ellátáshoz való hozzáférésének javításához, például akár az egészségügyi személyzettel való kommunikáció új lehetőségeinek megteremtése által.5 1.b. Az átláthatóság az alapfeltétele annak, hogy az egyének ellenőrzést gyakorolhassanak saját adataik felett és biztosíthassák a személyes adatok hatékony védelmét. Ezért lényeges, hogy az adatkezelők áttekinthető módon, megfelelő

és világos tájékoztatást nyújtsanak az érintett személyeknek arról, hogy adataik összegyűjtését és feldolgozását ki, hogyan, mely okból és milyen hosszú ideig végzi, továbbá hogy milyen jogokkal rendelkeznek, amennyiben hozzá kívánnak férni az adataikhoz, vagy kijavítani, illetve törölni szeretnék azokat. Az átláthatóság alapvető részét jelenti az a követelmény, hogy a tájékoztatásnak egyszerűen hozzáférhetőnek és kön�nyen érthetőnek kell lennie, valamint világos és közérthető nyelven kell azt megfogalmazni. Mindez különösen fontos az online környezetben, ahol az adatvédelmi nyilatkozatok gyakran homályosak, nehezen hozzáférhetők, áttekinthetetlenek és nem minden esetben felelnek meg a meglévő szabályoknak. Fontos továbbá, hogy tájékoztassák az érintett személyeket, ha adataikat véletlenül vagy jogellenesen megsemmisítik, ellopják, megváltoztatják, illetve ha jogosulatlan személyek azokhoz hozzáférnek vagy felfedik azokat más személyek számára. 1.c. Nem elhanyagolható az alkalmazandó jog kérdése; az erre vonatkozó legfontosabb rendelkezés a 4. cikk, amely meghatározza, hogy az irányelvnek megfelelően elfogadott nemzeti adatvédelmi jogszabályok közül melyek lehetnek alkalmazandóak a személyes adatok feldolgozására. Az adatvédelmi munkacsoport véleménye6 szerint a 4. cikk (1) bekezdésének a) pontja alapján egy tagállam saját nemzeti adatvédelmi jogát alkalmazza, ha az adatfeldolgozást a tagállam területén az adatkezelő egy szervezete tevékenységének keretében végzik. Az „egy” szervezetre való utalás azt jelenti, hogy a tagállam jogának alkalmazandóságát az adatkezelő egy szervezetének adott tagállamban való elhelyezkedése váltja ki, míg az adatkezelő más szervezeteinek más tagállamokban való elhelyezkedése e tagállamok jogának alkalmazandóságához vezethet. Bár a legtöbb esetben e két fogalom – az alkalmazandó jog és a felügyelő hatóságok hatásköre – egybeesik és általában azt eredményezi, hogy a tagállam hatóságai a tagállam jogát alkalmazzák, az irányelv kifejezetten rendelkezik ettől eltérő eset lehetőségéről.7 Az ilyen helyzetek határokon átnyúló ügyek kezeléséhez vezetnek, és rámutatnak az adatvédelmi hatóságok közötti együttműködés szükségességére, figyelemmel az egyes érintett adatvédelmi hatóságok végrehajtási hatásköreire. Ez is alátámasztja annak szükségességét, hogy a nemzeti jogba megfelelően ültessék át az irányelv vonatkozó rendelkezéseit, mivel ez döntő szerepet játszhat a határon átnyúló együttműködés és végrehajtás eredményességében. 1.d. Ajánlás az elektronikus nyilvántartási rendszerekben tárolt adatok védelméről A WP 29 2007-ben az elektronikus egészségügyi nyilvántartásban (electronic health record – EHR) tárolt adatok feldolgozásáról kiadott munkadokumentuma8 a rendszer jogi kereteinek kialakításáról, az érintettek és az adatkezelők közötti bizalomról, valamint az ilyen rendszerekben tárolt adatok más célú felhasználásáról mindenképpen figyelemre méltó útjelző, különös tekintettel arra, hogy a tudományos kutatás és meghatározott állami statisztikák céljára való felhasználáson kívül más cél tekintetében megtiltaná az adatok felhasználását. A fentiekben már vázolt kérdések jelentősége miatt a Bizottságnak az elektronikus egészségügyi nyilvántartó rendszerek egészségügyi gazdasági szemle 2015/4–5. |

15

Szakcikk határokon átnyúló átjárhatóságáról kiadott ajánlása9 is megfogalmazza, hogy az adatoknak szabadon kell áramolniuk egyik tagállamból a másikba, ugyanakkor azonban biztosítani kell az adott személy alapvető jogainak védelmét is. Ez az ajánlás ennek megfelelően nem sértheti a személyes adatok védelmére irányadó közösségi jogi rendelkezéseket. A Bizottság ajánlása a következőket tartalmazza: – „elektronikus egészségügyi nyilvántartás”: az elektronikus formában tárolt, egy adott személy múltbeli és pillanatnyi fizikai és mentális egészségi állapotára vonatkozó olyan átfogó egészségügyi nyilvántartás vagy ahhoz hasonló dokumentáció, amely lehetővé teszi, hogy orvosi kezelés vagy egyéb, azzal szorosan összefüggő cél érdekében ezekhez az adatokhoz könnyen hozzá lehessen férni; – „elektronikus egészségügyi nyilvántartó rendszer”: az elekt ronikus egészségügyi nyilvántartásokban tárolt információk rögzítésére, visszakeresésére és kezelésére szolgáló rendszer; – „betegadatlap, sürgősségi adatok, gyógyszeres kezelésre vonatkozó nyilvántartás”: az elektronikus egészségügyi nyilvántartás azon részei, amelyek egyes sajátos alkalmazásokat és felhasználási célokat – így különösen a nem tervezett ellátással vagy az elektronikus rendelvényekkel összefüggésben történő felhasználást – szolgáló információkat tartalmaznak; – „elektronikus egészségügyi nyilvántartó rendszerek átjárhatósága”: két vagy több elektronikus egészségügyi nyilvántartó rendszer arra való képessége, hogy mind számítógéppel értelmezhető adatokat, mind emberek által értelmezhető információkat és ismereteket egymás között kicserélnek; – „szemantikai átjárhatóság”: annak biztosítása, hogy a továbbított információk pontos jelentése olyan rendszerek és alkalmazások számára is értelmezhető legyen, amelyeket eredetileg nem erre a célra fejlesztettek ki. Az elektronikus egészségügyi nyilvántartó rendszerek határokon átnyúló átjárhatóságának megvalósítása és fenntartása egyben azt is jelenti, hogy folyamatosan különböző változásokat kell átvezetni, és az egyes tagállami elektronikus infrastruktúrákon belül, illetőleg valamennyi tagállami elektronikus infrastruktúrára kiterjedően nagy mennyiségű elemet és problémát kell folyamatosan kezelni. Annak érdekében, hogy a betegek a lehető legbiztonságosabb módon a lehető legjobb minőségű egészségügyi ellátásban részesülhessenek, ezeknek az elektronikus infrastruktúráknak gondoskodniuk kell a megfelelő információcseréről, kölcsönhatásokról és együttműködésről. Az elektronikus egészségügyi nyilvántartó rendszerek átjárhatóságának megvalósításához a keretfeltételek, a szervezeti struktúrák és a végrehajtási eljárások olyan komplex együttesére van szükség, amelyben valamen�nyi érdekelt részt vesz. 1.e. Az e-egészségügyi hálózat (eHealth Network) Az Európai Unió és a Tanács a határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szóló irányelvének10 6. cikke szerint a határon átnyúló egészségügyi ellátás nemzeti kapcsolattartó pontjait minden tagállam maga jelöli ki, nevüket és elérhetőségüket pedig továbbítják a Bizottsághoz. A Bizottság és a tagállamok ezt az információt a


nyilvánosság számára elérhetővé teszik. A tagállamok biztosítják, hogy a nemzeti kapcsolattartó pontok tanácskozzanak a betegszervezetekkel, az egészségügyi szolgáltatókkal és az egészségbiztosítókkal.11Az Unióban az egészségügyi ellátást lehetővé tévő információs és kommunikációs technológiai rendszerekre jellemző formátumok és szabványok egymástól nagymértékben eltérnek és inkompatibilisek, ami egyaránt akadályozza a határon átnyúló egészségügyi ellátás nyújtásának e módját, és veszélyeztetheti az egészségvédelmet. A tagállamoknak ezért az információs és kommunikációs technológiai rendszerek kölcsönös átjárhatóságára kell törekedniük. Az irányelv támogatja és elősegíti a tagállamok által kijelölt, az e-egészségügyért felelős nemzeti hatóságokat összekötő önkéntes hálózat keretében tevékenykedő tagállamok közötti együttműködést és információcserét.12 A várható európai változások Az európai adatvédelmi rendszer várható változása – különös tekintettel arra, hogy az irányelvet rendelet, azaz közvetlenül érvényesülő szabály fogja felváltani – hatással lesz az egészségügyi adatok kezelésére és védelmére.13 A tervezet 20. cikke a profilalkotáson alapuló intézkedések cím alatt kimondja, hogy minden természetes személynek joga van ahhoz, hogy ne terjedhessen ki rá olyan intézkedés hatálya, amely e természetes személyre nézve jogi hatással járna, vagy őt jelentős mértékben érintené, és amely kizárólag automatizált feldolgozáson alapul, és amelynek célja a természetes személyre vonatkozó egyes személyes szempontok értékelése, vagy különösen a természetes személy […] egészségének, személyes igényeinek, vagy viselkedésének elemzése vagy előrejelzése. A javaslat legfontosabb, az egészségügyi adatok kezelése és védelme szempontjából jelentős rendelkezései a következők. A rendelet keretén belül egészségügyi vonatkozású személyes adatok feldolgozása olyan uniós vagy tagállami jogszabályok alapján történhet, amely megfelelő és konkrét intézkedések megállapításával biztosítja az érintett jogos érdekeit, és arra az alábbiak miatt van szükség: a. a megelőző orvoslás vagy foglalkozás-egészségügy, az orvosi diagnózis, az ellátások vagy kezelések biztosítása vagy az egészségügyi szolgáltatások irányítása érdekében, ha ezeket az adatokat a szakmai titoktartás kötelezettsége alatt álló egészségügyi szakember, vagy a tagállamok joga vagy az illetékes nemzeti hatóságok által létrehozott szabályok szerint ezzel azonos titoktartási kötelezettség alatt álló más személy dolgozza fel; b. a népegészség területét érintő közérdek miatt, mint például a határokon átnyúló komoly egészségügyi fenyegetésekkel szembeni védelem, többek a gyógyszeripari termékek vagy orvosi berendezések minősége és biztonsága magas szintjének biztosítása; vagy c. egyéb közérdek miatt olyan területeken, mint például a szociális védelem, különösen annak érdekében, hogy biztosítsák az egészségbiztosítási rendszerben az ellátásokra és szolgáltatásokra vonatkozó kérelmek kezelésére szolgáló eljárások minőségét és költséghatékonyságát.14 Az egészségügyi vonatkozású személyes adatok történelmi, statisztikai vagy tudományos kutatási célú feldolgozására, mint például a diagnózisok fejlesztése és a hasonló betegségek megkülönböztetése és terápiás tanulmányok előkészíté-

Szakcikk se céljából betegnyilvántartások létrehozatala, a 83. cikk szerinti feltételeket és biztosítékokat kell alkalmazni.15 Appendix – Európai jogesetek Az érdekesség kedvéért vessünk néhány rövid pillantást az Emberi Jogok Európai Bírósága („Strasburgi bíróság”) jogeseteire. Peck v. United Kingdom16 A nevezett ügyben egy angol férfi éjjel az utcán öngyilkossági szándékkal felvágta az ereit. A térfigyelő rendszer operátora mindezt látta és riasztotta a rendőröket, akik rögtön intézkedtek és az életveszélyes állapotban lévő sérültet kórházba szállították. A jelenetről készült felvételt a helyi televízióadó (350 000 átlag nézői számmal) a férfi arcának kitakarása nélkül nyilvánosságra hozta, amelyet aztán más tévétársaságok is átvettek. A törvény csak bűnfelderítés és bűnmegelőzési céllal engedte a térfigyelő kamerák felvételeinek közzétételét, de mivel Peck ellen nem emeltek vádat, így az érvelésnek ez a pontja sem állta meg a helyét. A Bíróság megállapította, hogy a felvételek nyilvánosságra hozatala az érintett magánélethez fűződő jogát indokolatlan mértékben megsértette. Z. v. Finnland17 Az ügy az egészségügyi adatok és dokumentáció védelmét érinti. Orvosi adatok az adatkezelőtől csak kivételes esetekben és garanciákkal körülbástyázott módon kerülhetnek ki, annak érdekében, hogy az érintettek magán- illetve családi életéhez fűződő joga sértetlen maradjon. A tényállás szerint Z. férjhez ment X-hez, aki ellen később erőszakos szexuális bűncselekmények vádjával indult büntetőeljárás; az eljárás során fény derült arra, hogy a férj HIV pozitív vírushordozó. Felmerült, hogy a cselekmények elkövetésekor a férfi vajon tudott-e fertőzöttségéről. Amennyiben nem, úgy „csak” a nemi bűncselekmények elkövetéséért felel, amennyiben azonban igen, úgy emberölés kísérlete miatt vonhatják felelősségre. A panaszos egyrészt azt sérelmezte, hogy az ő kezelőorvosai is kötelesek voltak vallomást tenni a bíróság előtt, másrészt azt, hogy a hatóságok az orvosi dokumentációit is lefoglalták. Tekintettel arra, hogy a büntetőeljárás tárgya a férj által történő megfertőzés körülményeinek vizsgálata volt és az eljárás a nyilvánosság kizárásával zajlott, a Bíróság a nyomós közérdek miatt a beavatkozást arányosnak ítélte meg. Két ponton azonban megállapították az Egyezménynek a magánszféra védelmét jelentő 8. cikkelyének megsértését: a hatóságok az orvosi adatokat csak 10 évre titkosították (a felső határ 30 év), ugyanakkor nyomós érv nélkül a másodfokú ítéletben a panaszos nevét és a fertőzöttségének tényét nyilvánosságra hozták. Az egészségügyi adatok kezelésének szabályai a magyar jogban Az egészségügyi dokumentáció kezelésének tárgykörében három, ma már általánosan elfogadott, Magyarországon is lassan két évtizede pozitív jogként megjelenő szabály-pár jelenti az információkezelés törvényi keretét.18

Titoktartáshoz való jog – titoktartási kötelezettség Ennek értelmében egyfelől a beteg jogosult arra, hogy az egészségügyi ellátásában részt vevő személyek az ellátása során tudomásukra jutott egészségügyi és személyes adatait (orvosi titok) csak az arra jogosulttal közöljék, és azokat bizalmasan kezeljék. A betegnek joga van arról is nyilatkozni, hogy betegségéről, annak várható kimeneteléről kiknek adható felvilágosítás, illetve kiket zár ki egészségügyi adatainak részleges vagy teljes megismeréséből.19 Másfelől az egészségügyi dolgozót, valamint az egészségügyi szolgáltatóval munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló más személyt minden a beteg egészségi állapotával kapcsolatos, valamint az egészségügyi szolgáltatás nyújtása során tudomására jutott adat és egyéb tény vonatkozásában, időbeli korlátozás nélkül titoktartási kötelezettség terhel, függetlenül attól, hogy az adatokat közvetlenül a betegtől, vizsgálata vagy gyógykezelése során, illetve közvetetten az egészségügyi dokumentációból vagy bármely más módon ismerte meg.20 A dokumentáció vezetésének kötelezettsége – a dokumentáció megismerésének joga A betegellátó kötelessége, hogy a beteg vizsgálatával és gyógykezelésével kapcsolatos adatokat az egészségügyi dokumentációba feljegyezze. Az egészségügyi dokumentációt úgy kell vezetni, hogy az a valóságnak megfelelően tükrözze az ellátás folyamatát. Az egészségügyi dokumentációban fel kell tüntetni – többek között – a beteg személyazonosító adatait, cselekvőképes beteg esetén az értesítendő személy, a kórelőzményt, a kórtörténetet, a diagnózist és a gyógykezelési tervet megalapozó vizsgálati eredményeket, a vizsgálatok elvégzésének időpontját, az ellátást indokoló betegség megnevezését, a kialakulásának alapjául szolgáló betegséget, az elvégzett beavatkozások idejét és azok eredményét, a gyógyszeres és egyéb terápiát, annak eredményét, a bejegyzést tévő egészségügyi dolgozó nevét és a bejegyzés időpontját, a betegnek, illetőleg tájékoztatásra jogosult más személynek nyújtott tájékoztatás tartalmának rögzítését, az ellátásba való beleegyezés, illetve a visszautasítás tényét, valamint ezek időpontját, valamint minden olyan egyéb adatot és tényt, amely a beteg gyógyulására befolyással lehet. Az egészségügyi dokumentáció részeként meg kell őrizni az egyes vizsgálatokról készült leleteket, a gyógykezelés és a konzílium során keletkezett iratokat, az ápolási dokumentációt, a képalkotó diagnosztikus eljárások felvételeit, valamint a beteg testéből kivett szövetmintákat.21 A dokumentáció megismeréséhez fűződő jog leglényegesebb elemei a következők: a beteg jogosult megismerni a róla készült egészségügyi dokumentációban szereplő adatait, illetve joga van ahhoz, hogy egészségügyi adatairól tájékoztatást kérjen. A beteg jogosult a gyógykezeléssel összefüggő adatainak kezeléséről tájékoztatást kapni, a rá vonatkozó egészségügyi adatokat megismerni, az egészségügyi dokumentációba betekinteni, valamint azokról kivonatot vagy másolatot készíteni vagy saját költségére másolatot kapni, a fekvőbeteggyógyintézetből történő elbocsátásakor zárójelentést kapni, egészségügyi adatairól indokolt célra – saját költségére – ös�szefoglaló vagy kivonatos írásos véleményt kapni. Az egészségügyi dokumentációval az egészségügyi szolgáltató, az abban szereplő adattal a beteg rendelkezik. egészségügyi gazdasági szemle 2015/4–5. |

17

Szakcikk Tájékoztatáshoz való jog – tájékoztatási kötelezettség A betegnek joga van arra, hogy számára érthető módon kapjon tájékoztatást, figyelemmel életkorára, iskolázottságára, ismereteire, lelkiállapotára, e tekintetben megfogalmazott kívánságára, valamint arra, hogy a tájékoztatáshoz szükség esetén és lehetőség szerint tolmácsot vagy jelnyelvi tolmácsot biztosítsanak. A tájékoztatás joga a beteget akkor is megilleti, ha beleegyezése egyébként nem feltétele a gyógykezelés megkezdésének. A jogszabályi rendelkezés előírja, hogy a beteg jogosult a számára egyéniesített formában megadott teljes körű tájékoztatásra. E körben joga van arra, hogy részletes tájékoztatást kapjon – egyebek mellett – egészségi állapotáról, beleértve ennek orvosi megítélését is, a javasolt vizsgálatokról, beavatkozásokról, a javasolt vizsgálatok, beavatkozások elvégzésének, illetve elmaradásának lehetséges előnyeiről és kockázatairól, döntési jogáról a javasolt vizsgálatok, beavatkozások tekintetében, a lehetséges alternatív eljárásokról, módszerekről, az ellátás folyamatáról és várható kimeneteléről, valamint a további ellátásokról. A cselekvőképtelen, a korlátozottan cselekvőképes kiskorú és a cselekvőképességében bármely ügycsoport tekintetében részlegesen korlátozott betegnek is joga van a korának és pszichés állapotának megfelelő tájékoztatáshoz.22 A kezelőorvos köteles a beteg állapota által indokolt rendszerességgel, a tőle elvárható ismereteknek megfelelően és legjobb tudása szerint, a beteget tájékoztatni annak egészségi állapotáról. A szóbeli tájékoztatás nem helyettesíthető az előre elkészített általános ismertető segédanyagok átadásával. A kezelőorvos a beteg tájékoztatását körültekintően, szükség szerint fokozatosan, a beteg állapotára és körülményeire tekintettel végzi.23 Az egészségügyi adatok kezelésének néhány meghatározó hazai és külföldi jogesete Dokumentációkészítés A háziorvos mulasztása Ritka, de megtörtént, hogy az első fokon eljáró Egészségbiztosítási Felügyelet (alperes) a vizsgált háziorvos (felperes) 94/2004. számú működési engedélyét egy vizsgálatot követően meghozott határozatával visszavonta. Az alperesi határozat értelmében a helyszíni betegdokumentáció ellenőrzés során szúrópróbaszerűen kiválasztott hét betegkartonból az tűnt ki, hogy a gondozott betegeknél a szakmai előírások szerinti vizsgálatok nagy részére nem került sor. A határozat értelmében az Eütv. 136. § (2) bekezdés c) pontjában foglalt jogszabályi előírásokat a háziorvos folyamatosan megszegte. A dokumentálás nagyfokú hiánya miatt a betegek állapota nem követhető nyomon, így megfelelő kezelésük sincs biztosítva. A bírósági eljárásban kirendelt orvos-szakértő véleménye szerint az orvosi dokumentációban egy ellátási folyamatot teljes egészében kell rögzíteni. A rögzített adatok alapján egy másik orvos – aki még soha nem találkozott az érintett beteggel – a dokumentáció áttanulmányozását követően ott kell, hogy tudja folytatni a beteg szükséges vizsgálatait és kezelését, ahol korábban a dokumentációt készítő orvos abbahagyta; a feltárt hiányosságok miatt ez az adott esetben azonban lehetetlen lett volna. A közigazgatási eljárás során beszerzett, valamint a perbeli szakértői vélemények egybehangzóak voltak a tekintetben,


hogy a dokumentálás jogszabályi kötelezettségének megszegése olyan jelentős mértékű volt a felperes esetében, hogy önmagában is veszélyeztette a betegek biztonságos ellátását. Egyetértett a Legfelsőbb Bíróság a megyei bíróság okfejtésével atekintetben is, hogy az egészségügyi szolgáltatás nyújtására működési engedéllyel a felperes rendelkezett, ezért a dokumentációs hiányosságokat rajta, mint szolgáltatón kell számon kérni. A felperesi felelősség megállapítása szempontjából irreleváns, hogy alkalmazottai mulasztottak-e, ugyanis jogszerű, szakszerű munkavégzés követelményeinek érvényesítéséért az egészségügyi szolgáltató felel. A Legfelsőbb Bíróság hangsúlyozta, hogy a szakértői vélemények egybehangzóan jelentős mértékűnek, súlyosnak, és a biztonságos betegellátást veszélyeztetőnek minősítették a felperes dokumentációs mulasztásait. Azon körülmény, hogy mások is elkövetnek ilyet, a felperest nem mentesíti a jogkövetkezmények viselése alól, az erre való felülvizsgálati kérelembeli hivatkozás a felperes eljárásának megítélésekor értékelhetetlen, irreleváns. Az orvosi dokumentáció terén tapasztalható jogszabálysértő gyakorlat nem teszi azt elfogadhatóvá és következmények nélkülivé. [Budapest, 2008.] A bizonyítási teher megfordulása, mint a mulasztás következménye Egy egyszerű vizsgálati hiba csak akkor vezethet a bizonyítási teher megfordulásához, ha az oksági összefüggésben van a kezelési hiba folytán előállott egészségkárosodással, és a szükséges vizsgálat elvégzése elégséges valószínűséggel egy olyan pozitív eredményt hozott volna, amely ellátási eseményt indukál, és ezen vizsgálati eredmény félreértelmezése alapvető, vagy az ellátási esemény elmaradása jelen esetben durva hibának tekinthető. A kezelési hibára visszavezethetően előállott károsodás jelen esetben nem állapítható meg. Ennél fogva a panasz csak akkor lehet eredményes, ha a kezelési hiba durva hibának tekinthető, azonban erre a szakértői véleményből nem lehet következtetni. Ennél fogva a bizonyítási teher nem fordul meg és továbbra is a panaszos köteles a bizonyításra. Az eljáró tanács jogértelmezése szerint a bizonyítási teher megfordulása – tekintettel a felelősséget megalapozó kauzalitásra – akkor következik be, ha maga az orvosi szempontból szükséges vizsgálat elmaradása durva hibának minősülne. Ezen felül a vizsgálat nem durva hibának minősülő elmaradása csak akkor vezethet a bizonyítási teher megfordulásához, ha a kezelési hiba oksági összefüggésben van a bekövetkezett egészségkárosodással. Nem követelmény, hogy a durva kezelési hiba a károsodás egyedüli kiváltója legyen. Elegendő, ha általánosságban alkalmas arra, hogy a bekövetkezett kár okozója legyen. A bizonyítási teher megfordulása csak akkor zárható ki, ha minden, a felelősséget megalapozó oksági összefüggés a legnagyobb mértékben valószínűtlen. Ha a panaszosnak az ahhoz szükséges feltételek megléte esetén a bizonyítási teher megfordulása a javára fordulna, akkor a bepanaszoltnak lenne kötelessége bebizonyítani, hogy az egészségkárosodásnak nem az az oka, hogy a további kivizsgálásra szóló azonnali kórházi beutalás elmaradt. A bizonyítási tehernek egy esetleges durva kezelési hiba miatti megfordulása összességében alapvetően csak az elsődleges egészségkárosodás okának bizonyítékait foglalja magába, nem pedig a felelősséget megalapozó okságot. 24

Szakcikk A dokumentáció megismerésének lehetősége A jogosult betekintési joga és annak terjedelme25 A betegdokumentációhoz való hozzáféréssel kapcsolatban a BVerfG megállapította, hogy a beteg önrendelkezési joga és méltósága megköveteli, hogy betegnek az orvosával és a kórházzal szemben az őt érintő betegdokumentációba való betekintési jogát elismerjék. A betegnek ez az információs joga éppen az alkotmányból fakadóan nem korlátozás nélküli. Ez azonban nem változtat azon, hogy a betegnek közvetlen és alapvető jogánál fogva biztosítandó önrendelkezési joga van, és ez a jog csak akkor korlátozható, ha azzal kifejezett és jelentős érdek áll szemben. Egy kényszergyógykezelés során az alapvető jogok megsértésének veszélye lényegesen nagyobb, mint egy hasonló, magánpraxisban folytatott kezelés során. Egy olyan területen, mint egy ilyen intézmény – ahol bizonyos mértékig kényszer alapján – különösen nagy az érintettek erőviszonyai között a különbség, az érintettek alapvető jogai természetszerűen nagyobb veszélynek vannak kitéve. Ez érvényes az akták vezetésére és az azokhoz való hozzáférésre is. Az aktákban lévő bejegyzések sokféle módon hatnak ki az intézményben elhelyezettek mindennapjaira. Ezek fontos részei annak a tényállásnak, amelyek a büntetésekről és intézkedésekről szóló döntéshez rendelkezésre állnak. Nem elhanyagolható mértékben függ ezektől az érintettnek az intézményben töltendő napjainak formálása, és a szabadságát, illetve a teljes szabadságának visszanyerését jelentő kilátásai is. Ilyen háttér alapján, az ilyen intézményekben az iratbete kintési joghoz különösen jelentős alkotmányos érdek fűződik, mivel az érintett enélkül a hamis információk törlésére, helyesbítésére vonatkozó igényét nem tudja érvényesíteni. A betegdokumentációban szereplő információkhoz való hozzáférésnek jelentősége van a büntetések és intézkedések végrehajtása során érvényesítendő jogvédelem hatékonyságának vizsgálatakor. Ez is az itt elhelyezettek információs érdekének súlyát növeli. Kriminálprognózisról szóló szakvélemények, amelyek a büntetésekről és intézkedésekről szóló döntéseket támasztják alá, az aktát gondos kiértékelésén kell alapuljanak. Ennél fogva ezeknek a szakvéleményeknek a minősége a bírót is érinti a bírói kontroll keretében általa hozandó döntések meghozatala során. A szakvélemények minőségével kapcsolatos fent írott kételyeket úgy lehet megerősíteni, vagy eloszlatni, ha a teljes akta összehasonlítás céljából rendelkezésre áll. Amennyiben az ilyen intézményekben elhelyezetteknek a róluk vezetett betegdokumentációba való betekintésével a terapeuta személyiségi jogai állna szemben, mivel – amint azt az intézmény által lefolytatott eljárásban világossá tették – az aktában olyan vélemények és ellenvélemények vannak dokumentálva, melyek sokat elmondanak a terapeuta személyiségéről, az irat-betekintési jognak az úgynevezett objektív dokumentumokra (vizsgálati leletekre) való korlátozását már csak azért sem igazolhatja, mert egy ilyen korlátozás a terapeuta személyes adatai védelmének adott esetben szükséges terjedelmét meghaladhatja. Tekintettel kell lenni továbbá arra, hogy a betegdokumentációban lévő dokumentumok, még a pszichiátriai területéi is, különösen az ilyen intézményben amúgy sem azok abszolút magánszférájába tartoznak, akik a dokumentációt készítik, hanem funkciójából fakadóan elsősorban harmadikok szá-

mára készülnek. Ezek minden esetben a későbbi kezelések célját is szolgálják; ezen kívül figyelembe kell venni azt, hogy szükség lehet a dokumentáció külső szakértő általi felhasználására. A dokumentáció tartalma26 Minél átláthatóbb és állandó (változatlan) az ellátott személyes szabadságának korlátozásához vezető magatartása, annál csekélyebbek a dokumentációban feltüntetendő specifikáció követelményei. Minél változatosabb (szélesebb terjedelmű) és minél kiszámíthatatlanabb az ellátott esetlegesen fenyegető magatartása, annál pontosabban kell dokumentálni, hogy milyen konkrét veszély(eztetés) tette szükségessé az alkalmazott intézkedést és milyen más módszereket kíséreltek meg sikertelenül. A szociális ellátásról szóló osztrák törvény 6. § szerint a dokumentációnak egy bizonyos időbeli összefüggésben kell lennie az alkalmazott intézkedéssel. Ha hiányzik a dokumentációból az egész indoklás, akkor mindenképpen olyan súlyos dokumentációs hiányosságról van szó, amely az intézkedés indokolatlanságához vezet akkor is, ha az egyébként indokolt lett volna. Ha az intézkedés igazolására vonatkozó adatok nem előfeltételei a személyes szabadság korlátozásának, ahhoz, hogy annak indokolatlanságát megállapítsák, akkor a dokumentációs kötelezettségnek nem lenne értelme. Az elmeszakvélemény megismerhetősége27 Bár az Alkotmánybíróság döntése nincs már hatályban, feltétlenül érvényes az alkotmányos rendszerre továbbra is az az alkotmányos alapelv, hogy büntetőeljárás garanciális alapelve a közvetlenség. A bíróság ügydöntő határozatát a tárgyaláson közvetlenül megvizsgált bizonyítékokra alapítja [10. § (2) bek.]. A közvetlenség alapelvéből következően a tárgyaláson fel kell olvasni azt a bizonyítás eszközéül szolgáló okiratot vagy iratot, amelynek tartalmát a bíróság bizonyítékként értékeli. Amen�nyiben a bíróság a szakértő meghallgatását nem tartja szükségesnek, úgy a szakvéleményt is fel lehet olvasni, egyébként a szakértőt kell személyesen meghallgatni [a büntetőeljárásról szóló akkor hatályos 1973. évi I. törvény 203. § (1) és (3) bek.]. Az indítványozó által felvetett alkotmányossági kérdés elbírálásához tehát – mely szerint a terhelt elmeállapotáról beszerzett szakvélemények felhasználása során nem érvényesül a személyes adatok védelmének alkotmányos alapjoga – elsősorban a személyes adatok védelméhez való alkotmányos jog és a büntető tárgyalás nyilvánosságához való alkotmányos alapjog egymáshoz való viszonyát, illetve kollíziójuk feloldásának jogi szabályozását kell megvizsgálni. Az Alkotmánybíróság korábban kifejtette, hogy a büntetőjogi felelősségre vonás egyik főkérdése a bűnösség megállapítása, amely feltételezi az elkövető beszámítási képességét. A beszámítási képességnek és a bűnösségnek – mint a bűncselekmény megvalósulásához elengedhetetlenül szükséges feltételnek – alapvető szerepe van a büntetőeljárás szempontjából. A beszámítási képesség, illetve az azt kizáró vagy korlátozó kóros elmeállapot olyan esetben, amikor erre adatok merülnek fel, a büntetőeljárás és ezen belül a bizonyítás központi kérdésévé válik. Ennek tisztázása a büntetőeljárás jelenlegi rendszerében sem a bűncselekmény súlyától, sem a várható büntetés mértékétől, sem pedig a terhelt, illetve védője szándékától nem tehető függővé. A modern büntetőeljárások alkotmányos alapelvei közé tartozik az eljárás nyilvánossága, amely elsősorban a tárgyalás egészségügyi gazdasági szemle 2015/4–5. |

19

Szakcikk nyilvánosságának és a bírósági döntés nyilvános kihirdetésének követelményét jelenti. A nyilvánosság mindenekelőtt az igazságszolgáltatás működésének ellenőrzését hivatott biztosítani a társadalom részéről. Ugyanakkor a büntető felelősségre vonás nyilvánossága az egyik útja annak, hogy a büntetőjog parancsai és tilalmai eljussanak a közösség tagjaihoz. A dokumentáció őrzése, és a sértetlenség jelentősége A dokumentáció továbbítása28 Az ügy lényegét az képezte, hogy a panaszos és házastársa új háziorvost választott és ezért egészségügyi dokumentációjuk másolatának a háziorvos (felperes) részéről történő kiadását kérték, amelynek átadását a felperes megtagadta. A felülvizsgálati eljárásban a perben rendelkezésre álló iratanyag alapján egyértelműen megállapítható volt, hogy a felperes az Eütv. idézett rendelkezését megsértette, etikai vétséget követett el, amikor a panaszosnak nem adta ki a saját egészségügyi dokumentációja másolatát. A másodfokú határozat – amely megváltoztatta az elsőfokú határozatot – egyértelműen megfogalmazott rendelkezése szerint a felperest csak egy rendbeli etikai vétségért marasztalták el, azért mert a panaszos részére nem adta ki a saját egészségügyi dokumentációját másolatban. Hangsúlyozta a Kúria, hogy a felperes rendelésén személyesen megjelenő panaszos kérésére az egészségügyi dokumentáció másolatának kiadása a felperes részére kötelezettség, nem a felperes döntésétől függő jogosultság. A felperes által hivatkozott Eüak. 7. § (4) bekezdés b) pontjának rendelkezése a panaszos saját egészségügyi dokumentációja másolatának kiadására nem vonatkoztatható, erre hivatkozással a másolat kiadása nem tagadható meg, azaz a panaszosnak nem kell írásban nyilatkoznia az általa kért, saját iratai másolatának kiadásához. A Kúria megjegyezte azt is, hogy a felperes által hivatkozott szigorú adatkezelési szabályok célja nyilvánvalóan az, hogy a személyek magánszféráját az adatkezelők tiszteletben tartsák, de nem az, hogy az egyénre vonatkozó adatokat maguktól az érintettektől zárják el. A felperes a kifogásolt magatartásával egyértelműen etikai vétséget valósított meg, ezért jogszerűen és megalapozottan került sor az etikai büntetés kiszabására. A hiányzó dokumentáció oka29 A felperes gyermeke 2007. augusztus 9-én végtagfejlődési rendellenességgel született a kórházban, ahol egyébként a terhesség gondozása is történt. A jogerős ítélet ellen a felperes nyújtott be felülvizsgálati kérelmet, amelyben a megváltoztatását és az elsőfokú bíróság közbenső ítéletének a helybenhagyását kérte. Arra hivatkozott, hogy a terhességének gondozására azért fordult magasabb szintű egészségügyi intézményhez, mert a korábbi terhessége halva születéssel végződött, és problémamentes terhességet, egészséges gyermeket szeretett volna. Az alperes orvosai azonban az ultrahangfelvételeket nem őrizték meg, holott az igazságügyi szakértő konzulense a kiegészített szakvéleményében úgy nyilatkozott, hogy a vizsgálatot rögzítő filmfelvétel esetén, ahol a magzati mozgások folyamatos rögzítése miatt egy dinamikus folyamatot látunk, elképzelhető annak az egyértelmű megállapítása, hogy az alperes orvosai helyesen értékelték e felvételeket. A szakértő tehát nem azt mondta, hogy az


ultrahangvizsgálati diagnózis utólagos helyességét nem lehet megállapítani. A felperes álláspontja szerint az alperes orvosai megsértették az Eütv. 136. §-ának a dokumentáció vezetésével és megőrzésével kapcsolatos rendelkezéseit, és az alperes a kártérítési felelősség alól nem mentetette ki magát. Az ultrahang képalkotó felvétel készítése és dokumentálása a Radiológiai Társaság szerint is ajánlott, és azt hogy anyagi lehetőségek hiányában ilyen felvételt nem készítenek, az nem fogadható el. Az ultrahangvizsgálatot végző orvosok tanúkénti meghallgatásuk során úgy nyilatkoztak, hogy rendellenességet nem tapasztaltak, de ez lehet objektív, vagy szubjektív okból. A leletnek tartalmaznia kell, hogy nem ad 100%-os bizonyosságot a vizsgálat, ami az adott esetben elmaradt, a leletek tehát a szakmai protokollnak nem felelnek meg. Végül, de nem utolsó sorban… Összegzés helyett érdemesnek tartjuk a jövőbe tekinti, hiszen a dokumentáció kezelésének kötelezettsége, annak jogi környezete és az eseti joggyakorlattal kimunkált formája – amint azt a fentiekben igyekeztünk bemutatni – megfelelő és életszerű védelmet tud biztosítani. Az Egészségügyi Elektronikus Szolgáltatási Tér (EESzT), mint az egészségügyi ellátás jövendőbeli informatikai támogatója azonban komoly védelmi és biztonsági kihívást jelent adatkezelő és felhasználó számára egyaránt. A rendszer kialakítására vonatkozó jogszabály tervezetet a kormányzat 2013-ban benyújtotta, majd kisvártatva visszavonta, így azt az Országgyűlés nem tárgyalta. „Az uniós projektek lezárása és a tesztidőszak után, 2017 első negyedévében minden egészségügyi szolgáltató csatlakozik az elektronikus egészségügyi rendszerhez, és az állampolgárok is betekintést nyerhetnek az ellátásaikkal kapcsolatos információkba, betegadatokba. A nemzeti egészségügyi informatikai (e-egészségügyi) rendszer projektjének nyitó konferenciája előtt tartott szerdai sajtótájékoztatón Sas Tibor, az Állami Egészségügyi Ellátó Központ (ÁEEK) szakmai vezetője elmondta, hogy a témakörben három uniós program fut, amelyeknek az összértéke tízmilliárd forint. A rendszer lényege, hogy a betegek orvosi dokumentumai (leletek, röntgenfelvételek, gyógyszerek, zárójelentések, stb.), ha a páciens ehhez hozzájárul, akkor bárhol, bármikor elérhetők a kezelőorvosok számára, és mindenki lekérdezheti saját betegdokumentációit az ügyfélkapun keresztül.” – olvasható hírként a világháló több fórumán30. Az EESzT-re vonatkozóan jogszabály, vagy újabb előterjesztés azóta nem született, így a hivatkozott javaslatra vonatkozóan érdemes a 2013-ban beterjesztettek alapján a következőkre figyelemmel lenni:31 a. A javaslat szerint az Egészségügyi Elektronikus Szolgáltatási Tér „az e törvény szerinti adatkezelési célok megvalósítása érdekében az egészségügyi ellátóhálózat – jogszabályban előírt adattartalommal és jogszabályban meghatározottak szerint működő – informatikai rendszereinek együttműködését biztosító, az e törvény szerinti adatkezelési jogosultságok érvényesítését elősegítő informatikai környezet”. b. Az informatikai platformról továbbra is csak az érintett által a kötelező egészségbiztosítás terhére igénybevett egészségügyi ellátás adatairól lehet az érintett gyógykezeléséhez szükséges mértékben tudomást szerezni, a magánellátásban

Szakcikk és az annak során keletkezett dokumentáció nem kerül az adatbázisba, – adatvédelmi szempontból helyesen – hiszen nincs semmilyen állami vonatkozása, az államilag üzemeltetett informatikai környezettel nincs kapcsolata. A fenti együttműködési kapcsolat tehát csak korlátozottan épülhet ki. c. Az egészségügyi és hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény . 7. §-a a következő (3a) és (8) bekezdéssel egészül ki: „Az érintett az EESzT keretében kezelt adatairól, valamint az EESzT-ben kezelt, rá vonatkozó egészségügyi dokumentációról a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló törvény szerinti elektronikus azonosítását követően elektronikus úton is – ingyenesen – tájékoztatást kaphat. A (4)-(7) bekezdés szerinti személyeket az érintett (3a) bekezdés szerinti joga nem illeti meg.” Az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény rendelkezéseivel – mint adatvédelmi keretszabályozással – szemben az érintett nem az önrendelkezés jogán, hanem a közigazgatási ügyféli státusz – azaz érdekeltség – alapján kaphatna információt a róla kezelt adatokról, és nem adhat felhatalmazást senkinek annak ezen az úton való megismerésére, noha a beteg számára is az lenne a legegyszerűbb. d. Itt lép be a (jogutód nélkül) megszűnt intézményekben keletkezett dokumentáció kezelésének kérdése, melyre az Országos Betegjogi, Ellátottjogi, Gyermekjogi és Dokumentációs Központ (OBDK) létrehozásával – Semmelweis-terv eredeti tartalmával szemben – csak egy adatkezelő „zárvány” jött létre, az eredeti három intézményen32 túl más dokumentáció tekintetében az intézmény nem vette át a generális adatkezelő feladatát, az intézmény, mint dokumentációs központ nem „látható”. Ismét át lehetne gondolni, hogy az azóta többletfeladatokat kapott OBDK helyett meg lehet-e valósítani az EESzT létrehozásának kapcsán a teljes körű dokumentáció kezelést, és ezzel a betegnek és más jogosultaknak az adatokhoz (a dokumentációhoz, vagy másolatához) való hozzáférésének jogát megerősíteni, és az államnak, mint ellátónak és adatkezelésért felelősnek e kötelezettségét egy általánosan, adatbiztonsági és adatvédelmi jogilag elvárható és (szükség esetén akár eljárás)jogilag is védhető szintre hozni. e. Az eddig ismert javaslat azonban csak azt tartalmazza, hogy a fentiek szerint megőrzött egészségügyi dokumentációt az EESzT működtetője megőrzésre átadhatja 30. § (4) bekezdés b) pontja szerinti szervnek” – azaz a dokumentációt jelenleg az egészségügyi dokumentációt kezelő jogutód nélküli megszűnése esetén az adatkezelési feladatokat ellátó szerv kijelöléséről szóló 44/2008. (II. 29.) Korm. rendelet szerint kezelő OBDK-nak, melynek adatfeldolgozója e tekintetben az Egészségügyi Készletgazdálkodási Intézet (EKI). Végignézve ezeken csak sok bábát látunk, akik között elvész a gyerek… Nem veszíthetjük szem elől, hogy a dokumentáció elektronikus feldolgozásával annak adatvédelmi jogi státusza nem szűnik meg; az őrzés és adatszolgáltatás tekintetében az eredeti adatkezelő, az egészségügyi ellátó intézmény adatkezelési, adatszolgáltatási, az olvashatóságot fenntartási kötelezettségei fennmaradnak. Az adatvédelmi jog, kivált különleges adat kezelése és az adatkezelő felelőssége tekintetében esetén önálló cselekményként a megőrzést, főként feltételes módban(!) nem ismeri. A beteg és más jogosultak számára a dokumentáció

lelőhelye ismert kell legyen, hiszen a rendszer lényege, hogy az az ellátó és a beteg számára is könnyebbséget jelentsen. Az elektronikus elérhetőség csak lehetőség, de a beteg számára nem lehet kizárólagos mód az adataihoz való hozzáférésre. Hivatkozások 1. Bundesverfassungsgericht – BVerfGE 65, 1Volkszählung; Urteil vom 15. Dezember 1983 2. Európai Parlament és a Tanács 95/46/EK irányelve a személyes adatok feldolgozása vonatkozásában az egyének védelmérôl és az ilyen adatok szabad áramlásáról (1995. október 24.) 3. A 2002/58/EK európai parlamenti és tanácsi irányelv (elektronikus hírközlési adatvédelmi irányelv) szerinti személyes adatok megsértésére vonatkozó bejelentésre alkalmazandó intézkedésekrôl (2013. június 24.); valamint az adatvédelmi munkacsoportnak (WP 29) a személyes adatok megsértése bejelentésérôl szóló WP 3/2014 sz. véleménye (elfogadva 2014. március 25-én) 4. A Bizottság közleménye az Európai Parlamentnek, a Tanácsnak, a Gazdasági és Szociális Bizottságnak és a Régiók Bizottságának; Brüsszel, 2010.11.4.; COM(2010) 609 végleges 5. Ld. a Régiók Bizottsága „Természeti erôforrások” szakbizottsága a témáról készített konzultáció nyomán „Mobil egészségügyi szolgáltatások” címmel készített munkadokumentumát, valamint a Bizottság Zöld Könyv a mobil egészségügyrôl („m-egészségügyrôl”) címmel kiadott dokumentumát [Brüsszel, 2014.4.10. COM(2014) 219 final] 6. Az adatvédelmi munkacsoport (WP 29) 8/2010. számú véleménye az alkalmazandó jogról; WP 179 – elfogadás idôpontja: 2010. december 16. 7. 28. cikk (6) A felügyelô hatóságok, függetlenül a szóban forgó adatfeldolgozásra alkalmazandó nemzeti jogtól, saját tagállamuk területén hatáskörrel rendelkeznek a (3) bekezdés értelmében rájuk ruházott jogosultságok gyakorlására. Valamely tagállam hatósága felkérheti egy másik állam hatóságát hatáskörének gyakorlására. 8. Munkadokumentum az elektronikus egészségügyi nyilvántartásban (EHR) tárolt, egészségi állapotra vonatkozó személyes adatok feldolgozásáról 00323/07/ HU WP 131 9. A Bizottság ajánlása az elektronikus egészségügyi nyilvántartó rendszerek határokon átnyúló átjárhatóságáról (2008/594/EK) (2008. július 2.) 10. Az Európai Parlament és a Tanács 2011/24/EU irányelve a határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítésérôl (2011. március 9.) 11. Magyarországon az Országos Betegjogi, Ellátottjogi, Gyermekjogi és Dokumentációs Központról (OBDK) szóló 214/2012. (VII. 30.) Korm. rendelet alapján a kapcsolattartó pont feladatát az OBDK látja el. látja el. 12. 14. cikk 13. Ld. az Európai Parlament és a Tanács Javaslata a személyes adatok feldolgozása vonatkozásában az egyének védelmérôl és az ilyen adatok szabad áramlásáról szóló rendeletre (általános adatvédelmi egészségügyi gazdasági szemle 2015/4–5. |

21

Szakcikk rendelet) Brüsszel, 2012.1.25. COM(2012) 11 final [http://register.consilium.europa.eu/doc/srv?f=ST +5853+2012+INIT&l=hu letöltve 2015. augusztus 7.] 14. 81. cikk 15. 83. cikk Történelmi, statisztikai és tudományos kutatási célú feldolgozására csak akkor kerülhet sor, ha: a) e célokat másként nem lehet megvalósítani olyan adatfeldolgozással, amely nem vagy már nem teszi lehetôvé az érintett azonosítását; b) az azonosított vagy azonosítható érintettre vonatkozó információhoz való hozzáférést biztosító adatot az egyéb adatoktól elkülönítve tárolják, feltéve, hogy e célok ilyen módon megvalósíthatóak. A történelmi, statisztikai vagy tudományos kutatást végzô szervek kizárólag akkor hozhatják nyilvánosságra vagy tehetik más módon közzé a személyes adatokat, ha az érintett hozzájárult; a személyes adatok nyilvánosságra hozatala a kutatási eredmények bemutatása vagy a kutatás megkönnyítése céljából szükséges, amennyiben az érintett érdekei, alapvetô jogai vagy szabadságai nem élveznek elsôbbséget ezen érdekekkel szemben; vagy az érintett nyilvánosságra hozta az adatokat. 16. Peck v. the United Kingdom (judgment 28 January 200, 344647/98) 17. Z. v. Finnland (judgment of 25 February 1997, 9/1996/627/811) 18. Ld az egészségügyrôl szóló 1997. évi CLIV. törvényt (Eütv.) és az egészségügyi és hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezelésérôl és védelmérôl szóló 1997. évi XLVII. törvényt (Eüak.)


19. Eütv. 25. § 20. Eütv. 138. § 21. Eütv. 136. § 22. Eütv. 13.–14. § 23. Eütv. 134.–135. § 24. Bundesgerichtshof (BGH) Urteil vom 13. September 2011 – VI ZR 144/10 25. BVerfG, 2 BvR 443/02 vom 9.1.2006 26. Oberster Gerichthof (Ausztria Legfelsôbb Bírósága) – OGH – 25.01.2012 – 7Ob249/11k 27. 58/1995. (IX. 15.) AB hat. 28. Kúria – Kfv.II.37.009/2014/12. 29. Kúria – Pfv.III.20.674/2011/4. 30. Pl. http://hirlevel.egov.hu/2015/08/12/masfel-evmulva-startol-az-e-egeszsegugyi-rendszer/ [letöltés: 2015. augusztus 15.] 31. Az EESzT-re vonatkozó jogszabály-módosítást a kormány a kézirat lezárását követôen, 2015. november 10-én nyújtotta be az egyes egészségügyi és egészségbiztosítási tárgyú törvények módosításáról szóló T/7404. számú törvényjavaslatban 32. Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet (OPNI), Országos Gyógyintézeti Központ (OGyK), Svábhegyi Gyermekkórház A szerző betegjogi szakjogász, adatvédelmi szakértő; 1996 óta közszolgálatban áll, jelenleg az Igazságügyi Hivatal osztályvezetője

Szakcikk

Betegjogi kérdések a felnőtt hospice-palliatív ellátásban Jelen tanulmány a felnőtt hospice-palliatív ellátás gyakorlati folyamatában leggyakrabban felmerülő kérdéseket tárgyalja a hatályos betegjogi törvény alapján. Betegjogi és a betegek személyi és egészségügyi adatainak védelme szempontjából szakmai együttgondolkozásra ad okot a multidiszciplináris teamek munkája, és egyfajta információs hierarchia kialakításának lehetősége. A tanulmány kiemeli a tájékoztatáshoz való jog nehézségeit, és törekszik mind a beteg, mind az orvos szemszögét figyelembe venni. Tárgyaljuk továbbá a beteg önrendelkezési jogát annak fényében, hogy a krónikus betegség és a terminális szakasz nem feltétlenül jelenti a cselekvőképesség elvesztését. Szy Ágnes

Bevezetés A betegjogokkal kapcsolatos ismeretek és azok gyakorlati alkalmazására való képesség felmérése és fejlesztése egy széles és nemzetközi körben is kutatott terület. Számos kutatás tárgyalja, hogy meglehetős hiátus mutatkozik a betegjogi ismeretek terén mind az egészségügyi ellátást végző személyek, mind az egészségügyi ellátást igénybevevők részéről [1] [2]. Egy 2009-ben Magyarországon végzett felmérés [3] szerint a megkérdezett egészségügyi ellátást végzők és igénybe vevők címszavas ismeretei jónak mondhatóak, ám a részletes ismeretek terén ismerethiány érzékelhető, illetve a gyakorlati helyzeteket szimuláló szituációkban gyakran előfordul, hogy egyik fél sem ismeri fel a jogsértő helyzeteket. A betegjogi ismeretek minden releváns helyzetben rendkívül fontosak. A krónikus betegséggel, például daganatos megbetegedéssel küzdők esetében kifejezett hangsúlyt kaphatnak, hiszen a beteg hosszabb perióduson át együttműködésben van akár több különböző egészségügyi ellátó intézménnyel, a szükségleteinek megfelelően intézményt válthat, vagy állapotromlása esetén a tájékoztatásba automatikusan bevonódhat a beteg törvényes képviselője, a vele egy háztartásban élő, vagy akár egy távolabbi hozzátartozó. Jelen tanulmány a felnőtt hospice-palliatív ellátás betegjogi kérdéseire fókuszál a jelenleg hatályos betegjogi törvény [4] alapján. Ezen területnek áttekintése több szempontból rendkívül fontos: 1. a hospice-palliatív ellátásban résztvevő ellátó személyek számos különböző szakterületről érkeznek, ezért együttműködésük – például a betegről megtudott információk megosztása – gyakran ütközhet problémákba, 2. az ellátást segítő önkéntesek munkájának betegjogi vonatkozásainak tisztázása sürgető elsősorban a beteggel kapcsolatos titoktartás és a betegről megtudott személyi és egészségügyi adatok szempontjából,

3. a terminális diagnózis közlése a gyakorlatban nehézségekbe ütközhet, 4. a családtagok vagy a törvényes képviselő a tájékoztatási és/vagy döntési folyamatba való bevonásának kérdése esszenciális egy terminális, akár csak alkalmanként kommunikábilis beteg esetén. Hospice-palliatív multidiszciplináris team és a betegjogok A magyarországi hospice-palliatív ellátásra az ellátást végző team multidiszciplinaritása jellemző. A hatályos betegjogi törvény és az egészségügyi és személyes adatkezeléssel kapcsolatos jogokról szóló törvény [5] a team minden tagjára kötelező érvényű, emiatt beható ismeretük elengedhetetlen. A multidiszciplinaritásból adódóan azonban e két említett jogi szabályozás mellett etikai, és adott hospice-palliatív intézmény belső szabályzataira vonatkozó kérdések is felmerülhetnek. Ahogy az 1. ábrán látható, a hospice-palliatív ellátásban részesülő beteg számos, különböző professzionális háttérrel rendelkező személlyel kerül interakcióba. Bár a betegjogi törvény erről külön nem nyilatkozik, de fontos kiemelni, hogy az intézmény saját szabályzatán belül a betegről szóló bármilyen információ hozzáférésének mértékét a kezelési folyamatban való részvétel jellegéhez igazíthatja. Ez egyfajta hierarchikus információ hozzáférést eredményez, ami elősegíti a beteg jogainak védelmét, és azt, hogy a team tagjai valóban csak annyi információhoz jussanak a betegről, amely a munkájuk elvégzéséhez szükséges. A továbbiakban néhány olyan helyzetet tárgyalunk, amelyekkel kapcsolatban a gyakorlati munka során kérdések merülhetnek fel. Az 1. ábrán látható, hogy a hospice-palliatív ellátás megfelelő kivitelezéséhez számos szakember együttműködése szükséges. Felmerülhet a kérdés, hogy mivel a palliációs folyamatmár egészségügyi gazdasági szemle 2015/4–5. |

23

Szakcikk nem aktív kuratív kezelés, miért van szükség ennyi szakember bevonására. A hospice-palliatív ellátással kapcsolatban esszenciális kiemelnünk, hogy bár a beteg kuratív kezelése megszűnik, emberi méltóságának megőrzéséhez, állapotának megfelelő egészségügyi ellátáshoz (fájdalomcsillapítás, fizikai állapotromlásának lassítása, pszichológiai támogatás, szakdolgozói segítség) joga van. Tény, hogy a hospice-palliatív ellátásba kerülés azt jelenti, hogy a beteg gyógyulására már nincs lehetőség, azonban életminőségének jelentős javítására van, amely összességében gyakran eredményez élethosszabbítást is. Ennek professzionális és minőségi kivitelezéséhez magasan képzett, nagy betegellátási kapacitással rendelkező teamekre van szükség, ami számos szakember bevonását jelenti. Az önkéntesség betegjogi kérdései A hospice-palliatív ellátásban fontos és értékes elemet képez az önkéntes segítők munkája. Az önkéntes munkát végző személyek jogi védelméről a 2005. évi LXXXVIII a közérdekű önkéntes tevékenységről szóló törvény nyilatkozik. Ez a törvény rögzíti az önkéntes munkát végzők jogait és kötelezettségeit, valamint munkájuk intézményi feltételeit. Ebből elsődlegesen kiemelendő, hogy az önkéntes jogviszonyt írásbeli szerződésben szükséges rögzíteni, amely tartalmazza az önkéntes a jog és a belső működési szabályzat által jól körülhatárolt feladatkörét, kötelezettségeit és munkafeltételeit. Mivel az önkéntes a beteggel való kapcsolattartás során számos személyi és egészségügyi adat birtokába juthat, lényeges a titoktartási kötelezettség rögzítése, valamint az is, hogy bármilyen, a kezelés menetét befolyásolható információt az önkéntes köteles a beteg hospice teamben dolgozó kezelőorvosával megosztani, aki adott esetben azt továbbíthatja a teamben dolgozó kollégáknak (például mozgásszervi problémákról értesítheti a gyógytornászt, vagy pszichológiai nehézségekről a pszichiátert, pszichológust). A kezelési folyamat gyorsítása érdekében belső szabályzat rendelkezhet arról, hogy az önkéntes segítséget nyújtó személy a team mely tagjait értesítheti, ám ezt az önkéntes szerződésében rögzíteni szükséges. Kiemelendő még, hogy az önkéntes és a beteg védelmében az önkéntes akkor sem nyújthat például mozgásszervi, pszichológiai, vagy orvosi ellátást, ha ezek bármelyikéhez szükséges képesítéssel rendelkezik, ezek az ellátási formák a team megfelelő tagjainak felelősségi körébe tartoznak. Természetesen az önkéntes jogviszonyát rögzítő szerződés tartalmazhat önkéntesség keretein belül nyújtott professzionális ellátást, azonban ezt a szerződésben külön rögzíteni szükséges. A pszichológus terápiás munkájával kapcsolatos kérdések A hospice-palliatív ellátás pszichológiai támogatást is nyújt akár ambuláns módon, akár a beteg otthonában, ha erre az adott hospice-palliatív intézménynek van anyagi és személyi erőforrása. Fontos kiemelni, hogy a pszichológust, mivel szerződéses jogviszonyban áll az intézménnyel, ugyanúgy kötik a beteg személyi adataira vonatkozó törvényi szabályozások, mint a team más tagjait. Emellett tudnunk kell még, hogy a pszichológus Szakmai Etikai Kódexe [6] egyértelműen nyilatkozik a terápiás titoktartási szabályokról is. A Szakmai Etikai Kódex azonban nem jogszabály, annak megszegése az etikai


1. ábra: Egy, a gyakorlatban lehetséges hospice-palliatív multidiszciplináris team

onkológus önkénteskoordinátor

palliációt végző orvos(ok)

betegkoordinátor

pszichiáter

önkéntes segítő gyógytornász

szakdolgozó gyógytornász

bizottság vizsgálati körébe tartozik. Ennek ellenére fontos tárgyalnunk, mert a gyakorlatban a betegek számára gyakran felmerülő kérdés, hogy a pszichológus milyen információkat oszthat meg és kivel. A kódex értelmében minden, a pszichológus tudomására jutott adat titokként kezelendő, és azokat csak az arra jogosulttal közölheti. A terápiás folyamat, vizsgálati adatok, vagy egyéb szóbeli vagy írásbeli adat, titoktartási kötelezettség alá esik. A páciens/kliens nyilatkozhat arról, hogy adott esetben az adatai kinek szolgáltathatók ki, vagy kit zár ki az adatok megismerésének köréből. A pszichológiai titoktartás a terápiás kapcsolat lezárása után is fennáll. Ezen pontok ismeretében arra következtethetünk, hogy amennyiben a beteg másképp nem rendelkezik, a pszichológus sem a beteg hozzátartozóival, sem a kollégáival nem oszthatja meg a terápia menetével kapcsolatos információit, tehát egy adott betegről szóló konzílium alkalmával elsősorban az a szerepe, hogy azokat az információkat, amelyeket jogosult megtudni a betegről meghallgassa. A hospice-palliatív ellátás során felmerülhet a kollégák pszichológiai segítségének, akár pszichológiai szupervíziójának az igénye. Ezt az etikai irányelvek betartása mellett nem végezheti az a pszichológus, aki a betegek pszichológiai támogatását is ellátja. Szupervíziót pedig az erre kiképzett pszichológus végezhet csupán. A multidiszciplináris team betegről való konzultációjának kérdései A belső működési szabályzatban rögzíthető egy bizonyos információs hierarchia, amely a konzíliumok során a betegjogok és a titoktartás miatt rendkívül fontos belső szabályzat lehet. Egy-egy konzultációs alkalom során több beteg részletes kórtörténete elhangozhat, illetve olyan személyes adatok, amelyek csak azokat a szakembereket érintik, akik a beteggel közvetlenül dolgoznak, vagy a beteg ellátásában közvetetten részt vesznek (pl. betegkoordinátor). Egy információs hierarchiát kialakító belső működési szabályzat azért lehet szükséges, mert ez biztosíthatja, hogy egy adott betegről való konzultáció során mindig csak az érintett szakemberek legyenek jelen. Ez természetesen szervezési teherrel jár, hiszen például

Szakcikk a palliációt végző orvosok, pszichológus, gyógytornász, vagy egy adott otthonápolásban érintett szakdolgozó csak akkor lehet jelen, amikor azon betegekről való konzílium tart, akik ellátásában ők is érintettek. Emellett egy ilyen rendszer keretein belül új beteg esetébe való bevonásuk ebben az esetben egy személy feladata. Az 1. ábrán látható lehetséges team modellt áttekintve látnunk kell, hogy egy információs hierarchiával dolgozó rendszerben a betegeket érintő konzultációban sem az önkéntes koordinátor, sem az önkéntesek nem érintettek. Az ő bevonásukhoz nem szükséges, hogy ismerjék a beteg részletes kórtörténetét, vagy egyes személyi adatait. Külön említést kell tennünk a szakemberek továbbképzését szolgáló esetmegbeszélő alkalmakról. Ezek a konzíliumtól eltérően olyan alkalmak, amelyeken egy-egy eset és nem egy adott beteg kerül megvitatásra továbbképzési, oktatási célokból. Az esetmegbeszélés keretein belül az esetek minden személyi adattól megfosztva, akár több beteg kórtörténetét egy esetté alakítva ajánlott, hogy megjelenjenek annak érdekében, hogy konkrét, ellátásban részesülő személy ne legyen beazonosítható. Mivel a fókuszban a lehetséges kezelési, ellátási útvonalak, problémák, megoldások állnak, ekkor ajánlott a hospice-palliatív ellátást nyújtó szakemberek minél szélesebb körű bevonása. A tájékoztatáshoz való jog kérdései a palliatív-terminális szakaszban A tájékoztatáshoz való jog betartása mind a tájékoztatást adó orvos, mind a tájékoztatásban részesülő beteg számára megterhelő lehet. A betegség előrehaladásáról való megfelelő tájékoztatás, amely a beteg számára érthető, és „figyelemmel van életkorára, iskolázottságára, ismereteire, lelkiállapotára” [4], általában nem könnyű feladat. Az életvégi ellátás során számos esetben implicit vagy explicit módon megfogalmazott kérdés – meg fogok halni? – dilemma elé állíthatja az orvost, hiszen a betegek gyakran lelkileg és testileg is nagyon megviseltek ebben a szakaszban. Itt fontos kitérnünk arra, hogy az orvos számára kudarcélmény lehet, hogy a kuratív jellegű módszerek alkalmazása a további ellátás során nem jelent megfelelő alternatívát. Az orvos és a beteg számára is fontos felismerni, hogy a hospice-palliatív ellátásba utalás megbeszélésekor az orvos tulajdonképpen két dolgot közöl. A rossz hír, hogy a beteg számára nincs remény a gyógyulásra, a jó hír azonban az, hogy az életminőség javítására, rendszeres professzionális ellátásra van. Mind az orvos, mind a beteg számára fontos ennek a két ellenkező előjelű tartalomnak a tudatosulása. A megfelelő tájékoztatás a betegség kimeneteléről, alkalmazható módszerekről, vagy az alkalmazott módszerek lehetséges mellékhatásairól tehát az orvos kötelessége és a beteg joga, kivéve, ha a cselekvőképes beteg a saját tájékoztatásáról írásban lemondott, és betegsége mások életét nem veszélyezteti. Bár érthető módon a tájékoztatás az orvos számára érzelmi teher, fontos feltenni a kérdést, hogy vajon a megfelelő tájékoztatás, vagy maga a betegség az, ami traumatizálja a beteget. Amennyiben a betegnek nincs megfelelő ismerete az állapotáról, a kezelési, támogatási folyamat is nagyban megnehezül, hiszen az ismeretek hiányában kevéssé várható olyan orvos-beteg együttműködés, amely segíti a palliatívterminális szakaszban az életminőség javítását, a megfelelő fájdalomcsillapítás beállítását, vagy akár teljes körű pszicho-

lógiai támogatás nyújtását. A gyakorlatban esetenként felmerülhet az a gondolat, hogy a betegek nem tudják, hogy mi a pontos betegségük, vagy hogyan halad az állapotuk, ezért nem kivitelezhető teljes körű tájékoztatásuk sem. Ahogyan tanulmányok is megfogalmazzák [7], a daganatos betegséggel diagnosztizált betegek nagyon gyakran igen jól tájékozottak a betegségük kimeneteléről, gyakran nem maga a halál ijesztő számukra, hanem az azt megelőző esetleges fájdalmak, az autonómia elvesztése, a gyógykezelések mellékhatásai. Amennyiben a betegnek ténylegesen nincs ismerete az állapotáról, szintén vissza kell térnünk arra, hogy joga van a tájékoztatáshoz még akkor is, ha a diagnózist közlő úgy érzékeli, hogy az adott információkról a betegnek egy korábbi intézményben, vagy a betegség korábbi szakaszában kellett volna értesülnie. A beteg a diagnózisról, vagy bármilyen kezelését érintő tájékoztatásról kizárólag a kezelőorvosától értesülhet. Sajnos ebben a helyzetben az orvosok több szempontból egyedül maradnak. A hatályos törvények, rendelkezések nem nyilatkoznak arról, hogy mind az orvost, mind a beteget megilleti professzionális pszichológiai támogatás, abban az esetben ha igényli, egy-egy információközlési helyzet után. Ilyen szabályozás hiányában az intézmény anyagi lehetőségeire és belátására van bízva, hogy fel tudja-e ajánlani ezt a lehetőséget mind a betegnek, mind az orvosnak. Mivel azonban az egészségügyi ellátást nyújtó intézmények anyagi lehetőségei jelenleg korlátozottak, az intézmények jellemzően nem tudják biztosítani ezt a professzionális segítséget. Mivel az orvosok mentálhigiénés segítése a betegek érdeke is, illetve nagyban csökkentené az orvosok burn-out szindrómáját, az orvosok jogainak megfogalmazása és rögzítése rendkívül fontos probléma és égetően sürgető jogalkotási kérdés. Ugyanilyen nehéz helyzetet teremt, hogy a palliációt végző szakorvosnak a beteggel meg kell beszélnie a beteg palliatív ellátásba kerülésekor, hogy mit jelent ez az ellátási forma, és a betegség mely szakaszait segíti. A hatályos egészségügyi törvény 99.§-a megfogalmazza, hogy a hospice ellátás „célja a hosszú lefolyású, halálhoz vezető betegségben szenvedő személy testi, lelki ápolása, gondozása, életminőségének javítása, szenvedéseinek enyhítése és emberi méltóságának haláláig való megőrzése”. Az ellátás tehát egyértelműen a beteg halálhoz vezető időszakában nyújt segítséget. A beteggel tehát pontosan tisztázni kell, hogy ezt az ellátást a gyógyíthatatlan betegsége okán kapja, és azt, hogy a gyógyíthatatlan betegsége milyen kezelési lehetőségekkel és kimenetellel jár. Az önrendelkezéshez való jog kérdései a hospice-palliatív ellátásban A tájékoztatáshoz való joggal szoros összefüggésben tárgyaljuk az önrendelkezéshez való jogot. Ennek oka kettős: (1) ahhoz, hogy a beteg rendelkezni tudjon a kezelésébe való beleegyezéséről, meg kell, hogy kapja az ehhez megfelelő információkat, (2) a gyakorlatban még ma is találkozhatunk olyan helyzetekkel, amelyben a beteg hozzátartozójával közlik először a megfelelő információkat, akik ezt saját olvasatukban továbbadják a betegnek, ami alapján majd a beteg dönt a kezelése további folyamatáról, vagy rosszabb esetben a hozzátartozók kívánnak dönteni a beteg további kezeléséről. Többszörösen fontos hangsúlyozni, hogy a cselekvőképes beteg joga a saját kezeléséről való döntés, egészségügyi gazdasági szemle 2015/4–5. |

25

Szakcikk egyes kezelések visszautasítása, hacsak erről egy törvényi kitétel másképp nem rendelkezik. A családtagok a cselekvőképes beteg esetén elsősorban támogatóként vesznek részt a folyamatban. Amennyiben olyan szituáció áll elő, hogy a családtagok a cselekvőképes beteg kezeléséről dönteni próbálnak, az orvosnak fel kell hívnia a figyelmüket arra, hogy ez szembe megy a hatályos betegjogi törvénnyel. A 16.§ 1. pontja értelmében „a cselekvőképes beteg – ha a törvény eltérően nem rendelkezik – közokiratban, teljes bizonyító erejű magánokiratban vagy írásképtelensége esetén két tanú együttes jelenlétében megtett nyilatkozattal megnevezheti azt a cselekvőképes személyt, aki jogosult helyette a beleegyezés, illetve a visszautasítás jogát gyakorolni”. Ezen helyzettől eltekintve azonban cselekvőképes betegről hozzátartozói nem dönthetnek. Ezt azért fontos kiemelnünk, mert a gyakorlatban tapasztalható az az álláspont, hogy a palliatív-terminális állapotú beteget a családtagok mintegy gyámság alá veszik. Fontos azonban megjegyeznünk, hogy a krónikus betegség és a palliatív-terminális stádium nem jár együtt szükségszerűen a cselekvőképesség elvesztésével, tehát amikor a beteg a hospicepalliatív ellátást igényli, akkor meg kell bizonyosodni arról, hogy abba a beteg beleegyezett, és a szükséges dokumentumokat neki kell aláírnia, ha nem rendelkezik a 16. § 1. pontjának megfelelően. A terminális szakasz jelentheti a beteg cselekvőképtelenné válását is. Amennyiben ez bekövetkezik, és a beteg korábban nem rendelkezett a 16. § 1. pontja szerint, akkor a döntési joggal rendelkező hozzátartozók a hatályos egészségügyi törvényben foglalt sorrendben bevonhatók a döntéshozatalba. Összefoglalás Jelen tanulmány néhány olyan betegjogi pontot emelt ki, amelyek különös fontossággal bírhatnak a felnőtt hospicepalliatív ellátás során. A tanulmányban törekedtünk néhány lehetséges gyakorlati helyzetben kialakuló kérdés körüljárására, és az esetlegesen megjelenő problémák betegjogi szem-


szögből való áttekintésére. A tanulmány alapján látható, hogy a betegjogi törvény mellett nagyon fontos szerepet kaphatnak az adott intézmény saját működési szabályzatában rögzített elemek, illetve egyes szakemberek esetében a szakmai etikai irányelvek is. A multidiszciplináris teamek működési feltételeinek és lehetőségeinek pontos megfogalmazása nagy hiány, valamint tájékoztatással kapcsolatos nehézségek megoldása csakúgy, mint az orvosok jogainak rögzítése rendkívül égető probléma. Ezek megoldására további szakmai diszkus�szió és a jogalkotó részéről a hiányok pótlása szükséges. Irodalomjegyzék 1. Iltanen S, Leino-Kilpi H, Puukka P, Suhonen R: Knowledge about patients’ rights among professionals in public health care in Finland. 2012, Scandinavian Journal of Caring Sciences, 26. évfolyam, 3. szám, pp. 436–448. 2. Alghanim S: Assessing knowledge of the patient bill of rights in central Saudi Arabia: a survey of primary health care providers and recipients. Annals Of Saudi Medicine [serial online]. March 2012;32(2):151–155. 3. TÁRKI: Betegjogi kutatás 2009, 2009, TÁRKI Társadalomkutatási Intézet Zrt. pp 1–63. 4. 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyrôl 5. 1997. évi XLVII. törvény az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezelésérôl és védelmérôl 6. Magyar Pszichológiai Társaság: Pszichológusok Szakmai Etikai Kódexe, 2004, pp. 1–10. 7. Hegedûs K: Súlyos állapotban lévô és haldokló daganatos betegek betegségtudata, 1998, Kharón Tanatológiai Szemle, 2. évfolyam, 1 szám, pp. 12–32. A szerző az ELTE-PPK doktorjelöltje.

Szakcikk

A betegegyüttműködés javításának módszerei és azok gazdaságossága A modern társadalmak számára a krónikus betegségek jelentik a legnagyobb egészségügyi és gazdasági terhet. Ezeknek a krónikus népbetegségeknek a kezelési lehetőségei kielégítőek, legtöbbször hosszan tartó, gyógyszeres terápiát is magukban foglalnak. A hosszan tartó gyógyszerszedés esetén a várt klinikai eredmények elmaradása legtöbbször a beteg együttműködésének hiányára vezethető vissza, melyet terápiamenedzsment-programokkal lehet javítani. Dr. Molnár Márk Péter

E

zeknek a programoknak a hatásossága és gazdaságossága igen aktuális tudományos kérdés. Kutatásomban 11 271 benignus prosztata hipertrófiában (a továbbiakban BPH) szenvedő páciens gyógyszerfogyasztási szokásait követtem az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (a továbbiakban OEP) adatai alapján, és megállapítottam, hogy egy hat hónapos terápiamenedzsment-program eredményeként a terápiahűség 10,0 és 14,7 százalékpont közötti mértékben javult a terápiakezdést követő első 12 hónapban. Ilyen mértékben volt kedvezőbb a 934 edukációban részesülő betegnél, mint a 9.403 főnél, akik a kontrollcsoportban voltak. Megállapítottam, hogy a program költségeit lényegesen meghaladta a vizsgált gyógyszer forgalmának növekedése, vagyis a program a gyógyszergyártó vállalat szempontjából költséghatékony volt, ugyanakkor a finanszírozó szemszögéből nézve a kezdeményezés nem volt megtakarító hatású, mivel a gyógyszerforgalom növekedése meghaladta az elkerült komplikációk kezelési költségét. A program hozzájárult komplikációk, szövődmények, kórházi kezelések elkerüléséhez, vagyis javította a páciensek életminőségét. Megállapítottam, hogy minél alacsonyabb a gyógyszer- és programköltség, és minél költségesebb az adott gyógyszerrel elkerülhető klinikai komplikáció, annál inkább megéri finanszírozói nézőpontból terápiamenedzsment-programokat működtetni, annál valószínűbb, hogy egy ilyen program összességében megtakarító hatású. Bevezetés A cikk a 2015. szeptember 1-jén lezárt doktori disszertációm eredményeit foglalja össze, melynek témája azon tevékenységek létjogosultságának, eredményességének és gazdaságosságának tudományos igényességű vizsgálata, melyek a páciensek támogatását célozzák, hogy azok akarják és képesek is legyenek a saját gyógyulásukhoz vezető lépéseket minél aktívabban, illetve szakszerűbben végrehajtani. A disszertációmban részletesen bemutatásra kerül, hogy miért van – vagy legalábbis miért lehet – szükség ilyen tevékenységekre a modern

egészségügyi rendszerekben, részletezi e tevékenységek lehetséges típusait, résztvevőit és formáit, illetve megpróbál választ adni arra a kérdésre, hogy ezek a tevékenységek gazdaságilag mely érintettek számára járhatnak pozitív hozadékkal. Elvi síkon kijelenthető, hogy az egészségügy – szűkebb értelemben véve a gyógyszerellátás – minden szereplője profitálhat abból, ha a betegek együttműködése javul, dolgozatom arra keresi a választ, hogy erre alapozva kijelenthető-e az is, hogy maguk a terápiamenedzsment-programok a gyógyszerellátás minden szereplője számára hasznot eredményeznek. Ahogy az egészségügyi rendszerek az elmúlt évtizedekben egyre jelentősebb forrástömeget emésztettek fel, és a modern egészségtechnológiák egyre költségesebbé váltak, úgy a gazdaságosság egyre inkább fókuszba került. Ennek hozadékaként a betegek együttműködése – vagy együtt nem működése – is egyre nagyobb hangsúlyt kapott mind a gyakorlati, mint az elméleti szakemberek részéről. Az elmúlt években az orvostudományi szakirodalomban egyre nagyobb jelentőségű kérdéssé vált a betegek együttműködése, és az utóbbi időszakban már ennek a témának a gazdasági vetületeiről is egyre több kutatás lát napvilágot (ABC Project Team [2012] p. 5.). E cikkben fő célom a nyers elméleteken túlmutatni, és egyrészt a betegek „együtt nem működésének” konkrét, kézzel fogható orvosi és gazdasági hatásait érzékeltetni, illetve ezekre alapozva először elvi alapon, majd konkrét mérések segítségével is megindokolni a beteg-együttműködést javító, támogató, terápiamenedzsment-programok szükségességét és hasznosságát a modern egészségügyi rendszerekben. A betegegyüttműködés elméleti háttere több tudományágat érint, azonban mára már önálló szakterületként azonosítható, saját és igen kiterjedt nemzetközi és hazai irodalma lelhető fel. A beteg-együttműködés alapvető definíciói, elméletei, annak befolyásoló tényezői e cikk keretei között nem kerülnek részletezésre olyan alapossággal, ahogy arra a doktori értekezésemben sor kerül, itt a terjedelmi keretek csupán egy rövid elméleti összefoglalást tesznek lehetővé, melyet annak vázlatos bemutatása követ, hogy a tudomány mai állása szerint mi befolyásolja leginkább azt, hogy egy páciens együttműködik-e egészségügyi gazdasági szemle 2015/4–5. |

27

Szakcikk a kezelőorvosával a terápia során, vagy sem. Vázolom röviden azokat a beavatkozási pontokat, amelyekre hatva javítható lehet a terápiahűség elméleti alapon, majd ezt a logikai utat követve alapozom meg a terápiamenedzsment-programok létjogosultságát, amelyek eredményességét kívánom mérni a gyakorlati kutatásom keretei között. A cikk utolsó részében ismertetem kutatásom célkitűzéseit, alapvetéseit és eredményeit. A kutatás során alapvető hipotézisem az volt, hogy a terápiamenedzsment-programok szignifikáns mértékben javítják a beteg-együttműködést. Ennek a hipotézisnek az alátámasztása mellett több alhipotézist is vizsgáltam, melyek a terápiamenedzsment-programok gazdaságosságára vonatkoznak. Gazdaságos-e társadalmi nézőpontból egy terápiamenedzsment-program? Gazdaságos-e egy gyógyszerpiaci szereplő számára egy terápiamenedzsment-program? A betegegyüttműködés elméleti alapjai A 20. század második felében a társadalom fejlődésével, a modern egészségügyi rendszerek kialakulásával és a jólét általánossá válásával egyidejűleg a megbetegedések eltolódtak a krónikus kórképek irányába. Míg a megelőző időszakban főként a fertőző betegségek képezték a haláloki statisztikákat, addig ez mára teljesen átalakult. Ezzel összhangban az egészségügyi rendszereknek is egyre inkább a krónikus – legtöbbször élethosszig tartó, nem fertőző – betegségek kezelésével kell foglakozni, ide összpontosul a legtöbb erőforrás. Ezek a betegségek hosszan tartó gyógyszeres (és nem-gyógyszeres) kezelést kívánnak meg, szemben a gyors lefolyású fertőző betegségek kezelésével, ahol maga a kúra is gyors, ha egyáltalán létezik. A hosszan tartó kezelés sokkal inkább megkívánja a beteg aktív közreműködését, egyetértését, figyelmét, így sokkal átütőbb ezek hiányának a hatása a gyógyítás végcélját illetően. A krónikus betegségeknél a terápia pontos és tartós követése esszenciális szerepet játszik. Hatásvadász módon azt is lehetne mondani, hogy míg a 19. század járványait baktériumok és vírusok okozták, addig a 21. század járványát a beteg-együttműködés hiányára lehet visszavezetni. Ugyan a legtöbb betegségre ma már hatásos és elérhető kezeléssel rendelkezünk, nem vagyunk annak a képességnek a birtokában, hogy a pácienseket rávegyük ezek megfelelő alkalmazására, aminek eredményeként végül elveszítjük ezeket a pácienseket (McMullena et al [2015]). A 21. század egészségügyi rendszerének a különböző tudományterületek összefogása és a gyakorlati megoldásokat szállító vállalatok összefogása révén a nem együttműködő beteget kell „meggyógyítania” és együttműködővé változtatnia. A szakirodalom a különböző országokban mért, betegegyüttműködés mértékét leíró adatok tekintetében igen vegyes képet mutat. Nagy általánosságban – vagyis anélkül, hogy konkrét betegségről, konkrét terápiáról, konkrét országról illetve betegcsoportról beszélnénk – azt lehet mondani, hogy nagyságrendileg a betegek fele tartja be a javasolt gyógyszeres kezelést. Fontos kiemelni, hogy a felsorolt specifikus tényezők nélkül csak általános megállapításokat tehetünk, hiszen számos publikáció jut arra a megállapításra, hogy a betegek együttműködése egyéb tényezők mellett erősen összefügg az országok fejlettségével, a konkrét terápiás területtel, a konkrét kezeléssel, és számos egyéb paraméterrel, ahogy erre a későbbiekben részletesen rá fogok világítani.


Az 50% körüli érték a fejlett világban érvényes, a fejlődő országban ennél jelentősen rosszabb lehet a beteg-együttműködés mértéke, bár lényegesen kevesebb információval rendelkezünk a fejlődő országokból. (WHO [2003] p. 7.) Az igen kedvezőtlen adatok láttán felmerül a kérdés, hogy mely tényezők akadályozzák a betegek megfelelő együttműködését. A legtöbb feltárható tényező közvetlenül azzal van kapcsolatban, hogy a beteg miként működik együtt kezelőorvosával, azaz független a felhasznált gyógyszerkészítmény farmakológiai sajátosságaitól (Hankó [2006]). Az együttműködés hiányaként definiálhatjuk az alábbi eseteket, illetve ezek kombinációit (Molnár [2010] p. 4-5.): – A beteg a kezelőorvosa által rendelt gyógyszert nem feltétlenül váltja ki a gyógyszertárban, aminek oka lehet feledékenység, a betegségérzet hiánya, vagy az orvosi utasítás egyéb okból történő „felülírása”. – A kiváltott gyógyszert a beteg nem veszi be, az előbbiekhez hasonló okokból. – A gyógyszert a beteg beveszi ugyan, de nem a megfelelő gyakorisággal, időpontban, adagban, vagy nem az alkalmazási előiratban szereplő módon. – A gyógyszeres terápiát a beteg idő előtt abbahagyja vagy félbeszakítja, amit eredményezhet az, hogy javulást érez egészségi állapotában, visszanyeri pszichológiai biztonságát, gyengül betegségtudata, zavarják esetleges mellékhatások, vagy egyszerűen valamiért „nem ér rá” a következő terápiás adag felíratására vagy kiváltására (pl. nyaral, balesetet szenved és ágyba kényszerül, magánéleti válságot él át stb.). – A gyógyszeres terápia nem követ világos kezelési stratégiát, így a beteg indokolatlanul vált hatóanyagot, kezd el párhuzamos kísérő terápiát más hatóanyaggal, változtat dózist, stb. A korábbiakban megfogalmazottaknak megfelelően a betegek együttműködésének mértékét nem lehet általánosságban jellemezni, mindig konkrét betegségeket, konkrét betegpopulációkat lehet pontos adatokkal leírni. A WHO (World Health Organization, Egészségügyi Világszervezet) által jegyzett indikatív érték, az 50% igen durva közelítéssel igaz, leginkább arra alkalmas, hogy a probléma mértékét érzékeltesse. A rossz betegegyüttműködés klinikai és gazdasági következményei A vázolt viszonyok azt mutatják, hogy kívánatosan élethosszig tartó terápiák mégsem tartanak élethosszig a valóságban, mert valami „hiba csúszik a gépezetbe”, a gyógyítás folyamata megszakad. Az is látható, hogy hozzávetőlegesen az esetek és páciensek fele ebbe a problémás csoportba tartozik, vagyis a betegek felénél nincs meg a kívánt együttműködés. Nagy kérdés, hogy mit is jelent ez a megfigyelés a gyakorlatban, mennyire nagy ennek a ténynek a jelentősége. Ehhez azt kell megértenünk, hogy mi az ok-okozati összefüggés a terápiás végeredmény és a megfelelő beteg-együttműködés között. A rossz adherencia közvetlenül, és az elmaradó terápiás eredményen keresztül közvetetten vezet jelentős többletköltségekhez a páciensek, az egészségügyi rendszerek – sokszor ez ekvivalens a finanszírozókkal, biztosítókkal, állammal – és a gyógyszergyártók számára. Az esetek zömében ez a három érintett osztozik a beteg-együttműködés által okozott gazdasági ká-

Szakcikk rokon valamilyen megoszlásban, így ez a három ún. stakeholder élvezi a megfelelő betegegyüttműködés előnyeit is. A rossz adherencia közvetlenül vezet gazdasági hatékonyságveszteséghez, ha az adott készítményt a páciens részben saját forrásból, részben egy valamilyen finanszírozó pénzéből megvette, majd nem használja azt fel, nem veszi azt be, vagy olyan módon használja azt, hogy annak a hatásai lényegesen elmaradnak a szándékolt hatástól. Feltételezve azt az egyszerű és szélsőséges esetet, hogy egy gyógyszer 100 egység pénzbe kerül, amiből 50 egységet a páciens fizet saját zsebből – co-payment, térítési díj formájában – 50 egységet pedig a finanszírozó ártámogatás formájában, úgy ha a páciens úgy dönt, hogy végül nem veszi be a tablettákat, mivel a betegtájékoztatót elolvasva megretten a potenciális mellékhatásoktól, úgy a páciens gazdasági vesztesége közvetlenül 50 egység, míg a finanszírozóé ugyanennyi. Ha az adott gyógyszert kifejezetten evés közben kell bevenni, mert a gyomor sósavtartalma minden más esetben megakadályozza a megfelelő felszívódást, úgy azonos eredményre jutunk akkor is, ha a beteg beveszi a terméket, csak mondjuk evés előtt teszi ezt meg. Belátható, hogy a vázolt két eset a gyógyszergyártók számára nem okoz gazdasági hatást, hiszen a termék vásárlása mindenképpen megtörtént. Úgy is fogalmazhatunk, hogy a már megvásárolt gyógyszerek esetében főként maga a beteg és a finanszírozó lehet érdekelt a megfelelő alkalmazásban, a gyógyszer gyártója ezen a ponton közvetlen gazdasági érdekeltséggel már kevésbé bír. Árnyalja a helyzetet, hogy a finanszírozó törekvéseinek nyomán a gyógyszer gyártója érdekeltté válik abban, hogy a terméke valódi hatásokat érjen el. Ebben az esetben máris árnyalódik a kép, és a gyógyszergyártó is érdekeltté válik abban, hogy a beteg megfelelően alkalmazza az adott terápiát. Ha a fenti példában egy olyan vérnyomáscsökkentő bevétele maradt el – vagy volt szabályszerűtlen – aminek következtében a szóban forgó páciens agyvérzést kap a bevétel elmaradását követő napon a hajnali órákban, amikor a vérnyomás a normál napi ingadozásnak megfelelően kiugrást szokott mutatni, úgy ez az esemény, és ennek az eseménynek a költsége közvetetten a rossz beteg-együttműködésre vezethető vissza. Így számszerűsíthetjük, hogy mennyibe került az agyvérzés teljes ellátása a páciens és az egészségügyi rendszer, vagyis a finanszírozó számára. A páciens „költségei” természetesen tágan értelmezhetőek, hiszen egy agyvérzéses esemény költségei közé tartozik minden olyan tényleges költség, ami felmerül a kezelés és rehabilitáció során, de épp így költségnek tekinthető az összes elmaradt jövedelem a beteg és a család keresőképtelensége miatt. Épp ezeket a hosszú távú költségeket próbálja példán keresztül illusztrálni Dankó 2011-es cikkében, amelyben arra a következtetésre jut, hogy egy vérnyomáscsökkentő esetében egy adherenciaprogram által okozott többlet-gyógyszerköltség 10,8 millió forint ugyan, azonban három így elkerült agyi katasztrófa kórházi kezelésének ellenértéke elérhetné a 21 millió forintot is. (Dankó [2011]) Természetesen nem csak kardiovaszkuláris betegségek esetén lehet elvégezni ezt az elemzést az indirekt költségeket illetően. A tüdőbetegségeknél is végre lehet hajtani ugyanezt az okfejtést, ahogyan ezt meg is tette Balkrishnan és kutatócsoportja, akik 1.595 65 évnél idősebb krónikus tüdőbeteget követtek két éven keresztül retrospektív módon. Arra jutottak, hogy a rossz betegegyüttműködés 5%-kal

növeli az egy évben regisztrált szakorvos-beteg találkozások számát, illetve a jobb beteg-együttműködés 20%-kal tudta csökkenteni a hospitalizációs események volumenét (Balkrishnan et al [2000]). Összefoglalásként megállapítható, hogy amennyiben a páciens kiváltja a számára szükséges terméket, de nem veszi azt be, vagy helytelenül használja azt, az elsősorban maga a páciens és a finanszírozó számára okoz közvetlen gazdasági kárt, a gyógyszergyártók számára ez a típusú együttműködési hiány indifferens. Meg kell ugyanakkor jegyezni, hogy a finanszírozó és a gyógyszergyártók között kötött újabb keletű megállapodások, vagy a feltételekhez kötött gyógyszerbefogadási rendszer elterjedése okán egyre inkább a gyártók is elszenvedik a károk egy részét. A társadalom szintjén realizálódó gazdasági költségeket több országban számszerűsítették már, és igen sokkoló eredményeket kaptak elsősorban az együtt nem működésre visszavezethető szövődmények és költséges kórházi kezelések gazdasági vetületei formájában. Az Egyesült Államokban az adherencia hiányára és a hibás gyógyszerelésre visszavezethető költségeket 1995-ben és 2000-ben is megbecsülték, így betekintést kaphattunk e költségek változásának tendenciáira és a változás dinamikájára is. Ernst és Grizzle 2001-es tanulmánya alapján 1995-ben az Amerikai Egyesült Államokban 76,6 milliárd dollárba kerültek a leírt gyógyszerelési problémák, míg 2000-ben azonos modellszámítások már 177,4 milliárd dollárt mutattak ki. A 177,4 milliárd dollár 70%-át olyan kórházi költségek tették ki, amelyek szükségtelenek lettek volna szakszerű gyógyszerelés és megfelelő beteg-együttműködés esetében. (Ernst-Grizzle [2001]) 2011-ben egy még frissebb becslés már 310 milliárd dollárra becsüli a non-adherencia által okozott gazdasági kárt (Capgemini Consulting [2011] p. 9.). A szakirodalom arra a kérdésre is választ ad, hogy a finanszírozó számára a jobb adherencia által okozott nagyobb gyógyszerkiadás milyen relációban áll a hosszú távú megtakarításokkal. Több tanulmány jut arra a következtetésre, hogy az adherencia javítását célzó programok már rövidtávon is megtérülnek a finanszírozó számára. Egyes szerzők arról adnak számot az ilyen típusú programok követése kapcsán, hogy a költségek és a megtakarítások 1:10 arányban állnak egymással, vagyis tízszer annyi pénz takarítható meg rendszeres gyógyszerszedéssel, mint amennyibe az adherencia javítása kerül. Holman és munkatársai egy komplex edukációs program hatásait vizsgálták, és az igen kedvező eredményeik elsősorban arra épültek, hogy az elkerült kórházi eseményekkel igen jelentős kiadások voltak megtakaríthatók. Azt állapították meg, hogy a kontrollcsoport páciensei, akik nem vettek részt a programban 820 dollárral voltak költségesebbek az amerikai egészségügy számára, mint azok, akik részt vettek a mindösszesen 70 dolláros programban, melyben 26 dollár volt az oktatók betegenkénti költsége (Holman et al [1997];[1999]). Terápiamenedzsment-programok és betegedukáció A betegek együttműködésének javítása igen összetett folyamat. A WHO által meghatározott befolyásoló tényezőcsoportok közül minél többre érdemes egyszerre hatást gyakorolni, ha igazán jó eredményeket akarunk elérni (WHO [2003]). Nem elégséges, ha kizárólag a terápiát módosítjuk – például egészségügyi gazdasági szemle 2015/4–5. |

29

Szakcikk napi háromszori helyett napi egyszeri adagolású tablettára váltunk –, érdemes egyidejűleg hatni más tényezőkre is, így például érdemes lehet párhuzamosan átadni a betegnek egy nyomtatott edukációs csomagot, és esetleg elkezdeni vezetni a pácienssel közösen egy betegnaplót. Így alakulnak ki a komplex terápiamenedzsment-programok, melyekre nagy szükség lenne a modern egészségügyi rendszerekben (Molnár [2011] p. 5.). A leírtak alapján tehát egy ideális terápiamenedzsmentprogram a WHO szerint definiált öt tényezőcsoport közül valamennyire ható, átfogó kezdeményezés. Nyilvánvalóan egyegy szereplő az egészségügyi ellátásban igen ritkán tud olyan aktivitást megvalósítani, ami mind az öt tényezőcsoportra hatni képes, így terápiamenedzsment-programnak nevezhetünk minden olyan megoldást, ami egyidejűleg legalább két tényezőcsoportot céloz meg a betegegyüttműködés javulása érdekében. Az ilyen terápiamenedzsment-programok finanszírozását jelenleg Magyarországon kizárólag a gyógyszergyártók vállalják fel, azonban a korábban részletezett társadalmi és finanszírozói előnyök miatt hosszabb távon nem kizárt a társadalombiztosítás részvétele sem ezeknek a programoknak a működtetésében. Fejlett országokban főként ahol a finanszírozók komplex, hosszú távú érdekeltséggel is rendelkeznek, már ma is elfogadott a biztosítók részvétele a terápiamenedzsment-programok szervezésében a prevenciós programokhoz hasonlóan. Erre számos példát találunk a német biztosítótársaságok esetében (Stock et al [2010]), de az amerikai ellátásszervezőknél (ún. managed care organization [MCO] vagy health maintenance organization [HMO]) szintén évtizedes múltra tekint vissza a hasonló kezdeményezések professzionális működtetése és tudományos igényű monitorozása (Wilson-Pessaro et al [1987]; Bachman et al [2007]). A terápiamenedzsment-programok gyógyszergyártók általi működtetése és finanszírozása egyre gyakoribb szerte a világon. Ennek részben talán ellentmondanak annak a kutatásnak az eredményei, melyben az derült ki, hogy a megkérdezett kilenc vállalat közül csupán négy jelezte, hogy az adherencia javítása kiemelt stratégiai célkitűzése, és négy jelezte, hogy aktívan folytat ilyen tevékenységeket (ABC Project Team [2012] pp. 184-190.) Ahogy korábban kifejtettem, ennek hátterében több magyarázó tényező is azonosítható. Egyrészt az egyre szigorodó gyógyszerpromóciós szabályok nyomán átalakult a gyógyszercégek szemléletmódja, aminek jegyében az újabb és újabb betegek bevonása helyett egyre inkább a meglévő betegek megtartására helyeződik át a hangsúly. Míg ez egy kényszerített folyamat, addig a gyógyszeripar az elmúlt években az ún. „egészségvállalat” koncepció irányába mozdulva önszántából is egyre inkább abba az irányba tesz lépéseket, hogy ne csupán tablettákat áruljon, hanem komplex egészségügyi megoldásokat, beleértve a kezelés monitorozását, a beteg edukációját, az intelligens eszközök és informatikai megoldások kifejlesztését és szolgáltatását. A folyamat harmadik pillére szintén kényszerűség a gyógyszerpiaci szereplők számára, és ez jelesül abban nyilvánul meg, hogy a finanszírozók egyre kevésbé kíváncsiak arra, hogy a valóságban nem hasznosuló gyógyszerekért fizessenek. Ennek a felismerésnek a nyomán a gyógyszercégeknek egyre gyakrabban kell valamilyen kockázatközösséget vállalniuk a finanszírozóval a valós élet-


beli hatásokat illetően, aminek egyik fő faktora a megfelelő betegegyüttműködés. Egy konkrét terápiamenedzsment-program kapcsán megfogalmazható kutatási hipotézisek Empirikus kutatásommal arra szerettem volna választ találni, hogy egy átfogó terápiamenedzsment-program eredményességét miként lehet vizsgálni objektív, tudományos eszközökkel, vagyis azt próbáltam mérni, hogy egy program hatására miként alakul a páciensek betegegyüttműködésének mértéke. A gyakorlatban alkalmaztam a bemutatott elméleteket, vagyis egy olyan terápiamenedzsment-program eredményességét mértem, mely több betegegyüttműködést befolyásoló tényezőre hatott egyidejűleg. Azt próbáltam meg kimutatni, hogy a terápiamenedzsment-programban részt vett páciensek 3-6-12 hónapos perzisztenciája miként viszonyult a kontrollcsoportéhoz képest. Alapvető kutatási kérdésem tehát a vizsgált terápiamenedzsment-program hatásosságára, adherenciára gyakorolt hatására vonatkozik. Ezen felül azt is meg kívánom határozni, hogy a program gazdaságosság szempontjából miként néz ki a program finanszírozását végző gyógyszergyártó és a gyógyszerek finanszírozását végző egészségbiztosítási pénztár szempontjából. Hipotézisem, hogy a vizsgált, komplex terápiamenedzsment-program jótékony hatással van a páciensek együttműködésének szintjére, vagyis a programban részt vett betegpopuláció 3-6-12-havi perzisztenciája meg fogja haladni a programból kimaradó populációra jellemző értékeket. Amennyiben hipotézisemet meg tudom erősíteni a kutatás eredményeként, úgy vélelmezhető, hogy a vizsgálthoz hasonló programok hatásosak a terápiahűség javításában. Ezen túlmenően kiegészítő hipotézisként fogalmazom meg azt is, hogy a program költségei nem érik el a program fókuszában álló gyógyszeres terápia forgalomnövekményének összegét, vagyis a kezdeményezés igen nagy valószínűség szerint gazdasági értelemben is fedezetet termel a programot finanszírozó gyógyszergyártó számára. Végül harmadik hipotézisem, hogy a terápiamenedzsmentprogram hatására bekövetkező adherenciajavulás eredményeként előálló gyógyszerforgalom-növekedés kedvezőtlen hatása a társadalombiztosítási kiadásokra nem éri el azt a mértéket, amit a finanszírozó az elkerült kórházi eseményekre, a következmények kezelésére költött volna el. A vizsgált terápiamenedzsment-program felépítése Olyan BPH-val kezelt páciensek gyógyszerfogyasztási szokásait vizsgáltam, akik részt vettek egy komplex, terápiamenedzsment-programban, aminek célja az adherencia emelése volt. A program komplexitása ugyan elméletileg előnyt jelentett a várható eredményesség szempontjából, azonban előrevetítette, hogy az intervenció egyedisége a kutatás eredményeként mért adatok extrapolációját jelentősen limitálja majd más edukációs aktivitások esetére. Maga a terápiamenedzsment-program egyszerre minél több adherenciára ható tényezőt próbált meg kedvező irányba befolyásolni. A program a PraxisPlatformTM betegedukációs rendszer keretei között került megvalósításra, és a dutaszterid és tamsulosin fix kombinációt tartalmazó gyógyszerkészítményhez kapcso-

Szakcikk lódott, vagyis azoknak a pácienseknek és kezelőorvosaiknak volt elérhető, akik ezt a gyógyszert használták a BPH kezelésében. Vizsgálatom konklúziót limitálja, hogy kifejezetten egy konkrét gyógyszerkészítményhez kapcsolódott az edukációs program, azonban maga a futó intervenció adottságként volt tekinthető kutatásom szempontjából, egy egyébként futó kezdeményezéshez kapcsolódott a mérés. A terápiamenedzsment-programba minden esetben a kezelőorvos vonta be a pácienst, vagyis egyrészt a kezelőorvos, másrészt természetesen a páciens maga döntött a részvételről. Ennek az aktusnak a jogi megfelelője az a lépés volt, melyben a páciens egy beleegyező nyilatkozat kitöltése és aláírása mellett felhatalmazta a kezelőorvosát a program elindítására, illetve a kutatást, hogy a beteget azonosító ún. TAJ-számot az OEP-nek átadva aggregált adatokhoz férjen hozzá a gyógyszerfelhasználási szokásokról. Természetesen limitáló tényező a kutatás szempontjából, hogy magában a programban is kettős szelekció érvényesült; Egyrészt a megkeresett kezelőorvosok közül nyilvánvalóan azok vettek a kezdeményezésben részt, akik eleve nyitottabbak a betegegyüttműködés egyes kérdései iránt, erre a témára szenzitívek, ami önmagában felveti azt a lehetőséget, hogy az ő betegeik adherensebbek. A második szintű szelekció, hogy nyilvánvalóan olyan beteg edukációjára nem kerülhetett sor, aki önkéntesen nem kívánt részt venni az intervencióban, ilyen módon feltételezhető, hogy az önként résztvevő populáció nyitottsága okán eleve kedvezőbb adherenciával rendelkezett. A program maga az alábbi fő elemeket tartalmazta a megfelelő betegegyüttműködésre gyakorolt hatás elérése érdekében: 1. Edukációs lehetőség a kezelőorvos számára 2. Egyéni betegigények felmérése kérdőív segítségével 3. Edukációs lehetőség a páciensek számára A terápiamenedzsment-program hatásosságának mérése, mérési eredmények A terápiamenedzsment-program hatásosságának mérését az adott időszakban az adott gyógyszerkészítményt szedő valamennyi magyar páciens gyógyszerfogyasztási adatainak elemzésével valósítottam meg. Ehhez a program során az adatvédelmi szabályok betartása mellett összegyűjtött TAJszámok kerültek átadásra az OEP-ben dolgozó szakemberek számára, akiket arra kértem, hogy ebből a TAJ-körből szűrjék ki azokat a pácienseket, akik a vizsgálati időszak utolsó napján még éltek, és a teljes vizsgált időszakban legalább egy dobozzal kiváltottak a vizsgálati készítményből. Az adatelemzés eredményeként az OEP egy meghatározott betegkörben egyezést azonosított, ez lett a vizsgálati populáció. A két TAJkör közötti eltérést a teljes vizsgálati időszak során elhalálozott páciensek, az orvosok által hibásan rögzített TAJ-számok, és azok a betegek adták, akik az orvos utasítása ellenére egyetlen alkalommal sem váltották ki a vizsgált készítményt. Az OEP kérésemnek megfelelően az átadott TAJ-számok és a vizsgálati készítményt a vizsgálat időszakban legalább egy alkalommal kiváltók csoportja alapján meghatározta azt a teljes populációt is, akik kiváltották vizsgálati készítményt, azonban biztosan nem vettek részt a terápiamenedzsment-programban. Ez a betegkör lett a vizsgálatom kontrollcsoportja. 1 358 darab különböző TAJ-szám került az OEP számára átadásra, ez volt az a betegkör, akik beléptek az edukációs

programba 2011. november 2. és 2012. december 31. között valamikor. Az OEP-et arra kértem, hogy ebből a TAJ-körből szűrje ki azokat a pácienseket, akik a vizsgálati időszak utolsó napján – vagyis 2013. december 31-én – még éltek, és a teljes vizsgált időszakban – vagyis 2011. július 1-jétől kezdve bármikor – legalább egy dobozzal kiváltottak a vizsgálati készítményből. Az adatelemzés eredményeként az OEP 934 TAJszám esetében azonosított egyezést, vagyis ez lett a vizsgálati populáció. A két TAJ-kör közötti eltérést a teljes vizsgálati időszak során – vagyis 2011. július 1-jétől 2013. december 31-ig – elhalálozott páciensek, az orvosok által hibásan rögzített TAJ-számok, és azok a betegek adják, akik az orvos utasítása ellenére egyetlen alkalommal sem váltották ki a vizsgált készítményt. A három alcsoport megoszlására nézve nincs hiteles információm. Miután a primer non-adherenciára nézve a koleszterinszint-csökkentők esetén alacsony arányt találtunk (Csóka et al [2012]), ezért abból indultam ki, hogy ebben az esetben is főként adminisztrációs hiba vagy elhalálozás áll az eltérés hátterében. Az OEP kérésemnek megfelelően az átadott TAJ-számok és a vizsgálati készítményt a vizsgált időszakban legalább egy alkalommal kiváltók csoportja alapján meghatározta azt a teljes populációt is, akik kiváltottak vizsgálati készítményt, azonban biztosan nem vettek részt a terápiamenedzsment-programban. Ez a kör 9.403 főnek adódott. A mérés során elvégeztem az érintett 934 fős populáció (vizsgálati csoport), illetve a 9.403 fős populáció (kontrollcsoport) tételes gyógyszerkiváltási adatainak elemzését, vagyis 60 napos „grace periódussal” számolva meghatároztam, hogy a kezelés megkezdésének napjától számítva a betegek milyen aránya maradt a kezelésben. Az eredményeket grafikusan ábrázolva megkaptam a vizsgálati csoport és a kontrollcsoport perzisztenciagörbéjét. A nemzetközi tanulmányok szerint a kórkép 12-havi perzisztenciája széles tartományban szóródik, 20% és 30% közé lehet tenni az átlagos mértéket. Arra is rámutattam, hogy hazai kutatásunk alapján a magyar betegeknél ugyanez a mérőszám mindössze 22,3%-nak adódott (Dankó-Molnár-Piróth [2011]). A vizsgálatom fókuszában lévő terápiamenedzsmentprogram egy fix kombinációs készítményhez kapcsolódott, így ennek kedvező hatása volt a betegegyüttműködésre, a teljes populációra jellemző 12-havi perzisztencia jelentősen felülmúlta a korábbi kutatásunkban mért 22,3%-ot. A dutaszterid és tamsulosin fix kombinációt alkalmazó páciensek 12-havi perzisztenciája 31,9%-nak adódott. Ez a betegcsoport 10.337 betegből állt összesen. A terápiamenedzsment-programból kimaradó populáció együttműködési szintje elmaradt a teljes populációra jellemző adattól, itt 31,0%-ot mértünk az ebbe a csoportba sorolt 9.403 beteg körében. Az edukációban biztosan részt vett 934 fő 12-havi perzisztenciája kutatási eredményeim alapján 41,2%-nak adódott. Ismert a perzisztenciagörbe a terápiamenedzsment-programban részt vett teljes betegkörre nézve, ahogy rendelkezünk a lemorzsolódás ütemét mutató adatsorra a programban részt nem vett beteget illetően is. Lényegében azt lehet mondani, hogy a két vizsgált csoport között döntően egyedül az az ismérv különbözik, hogy az egyik csoportban található betegek részt vettek a programban, míg a másik csoport betegei nem vettek abban részt. Ilyen módon kutatásom során abból a feltételezésből indultam ki, hogy a két populáció közötti perzisztenciakülönbség a terápiamenedzsment-program hatására vezethető vissza. Nyilvánvaló, hogy ez a feltételezés egészségügyi gazdasági szemle 2015/4–5. |

31

Szakcikk 1. ábra: A kontrollcsoport és az edukált csoport perzisztenciájának összevetése (forrás: saját ábra) 100% kontrollcsoport

edukált teljes csoport

80%

60%

40%

20%

A program időszaka 0%

1

13

25

37

49

61

73

85

97

109

121

133

Áthúzódó hatás a program után 145

157

169

szükséges, ám leegyszerűsítő jellegű, ahogy erre a doktori értekezésem kutatásom limitációt taglaló részében részletesen kitérek. Az alábbi ábra tehát azt mutatja meg, hogy a kontrollcsoportban és az edukált csoportban milyen mértékben térnek el az eredményként kapott perzisztenciagörbék. A görbén látható eltérés számszakilag azt jelenti, hogy az edukált csoport perzisztenciaelőnye a vizsgált időszakban mindvégig fennmaradt, a különbség mértéke 10,0 százalékpont és 14,7 százalékpont között ingadozott. Az eltérés mértékében egyértelmű tendencia nem volt igazolható, a 120. napig a különbség növekedést mutatott, majd ezt követően inkább csökkenést lehetett tapasztalni. A görbe utolsó harmadában az eltérés 10 százalékpont körül stabilnak mutatkozott. Érdemes aláhúzni, hogy a terápiamenedzsmentprogram mindössze fél évig tartott, vagyis a két betegcsoport együttműködési mértékét illetően láthatunk egy állandósuló hatást, mely elemzésem alapján 12 hónapig mindenképp fennmarad, de a két csoportra jellemző perzisztencia extrapolációja azt mutatja, hogy ezen az időszakon túlmenően, tartósan is fennáll. Az eredményeim alapján tehát sikerült alátámasztanom az első hipotézisemet, vagyis bebizonyítottam, hogy a vázolt komplex program hatására jelentősen javult a betegek együttműködési szintje, az intervenció hatásos volt. Gazdaságosság meghatározása a gyógyszergyártó szemszögéből Vizsgálatom során pontos képet kaptam a terápiamenedzsment-program tartalmáról, annak kialakítási és üzemeltetési költségeiről, a programban résztvevő és abból kimaradó betegek gyógyszerfogyasztási szokásairól. Ennek nyomán pontos képet kaptam arról is, hogy a programnak teljes egészében nézve milyen inkrementális költségei voltak az azt finanszírozó gyógyszergyártó számára a „semmit nem csináláshoz” képest, illetve arról is, hogy milyen inkrementális bevételek lettek realizálva kifejezetten a betegegyüttműködés javulásának köszönhetően. A program ráfordításainak és kézzel fogható hozadékainak egybevetése azt eredményezte, hogy


181

193

205

217

229

241

253

265

277

289

301

313

325

337

349

pontosan meg tudtam állapítani a program gazdaságosságát a gyógyszeripari szereplő nézőpontjából. A számítások nyilvánvalóan nem terjedtek ki a program esetleges addicionális hatásaira, melyek nem a beteg-együttműködés javulásán keresztül, hanem egyéb úton hatottak vagy hathattak a gyógyszerforgalomra (pl. vállalati imázs javulása). A gyógyszergyártó szemszögéből végzett gazdaságossági elemzés során az előző fejezetben közölt eredményességi adatokon túl olyan költségekből és árakból indultam ki, melyek publikusan elérhetően voltak. Ekképpen a terápiamenedzsment-program költségeit a PraxisPlatformTM rendszer nyilvános listaárai alapján betegenként 5.000 forintban állapítottam meg. A program alapját képező gyógyszerkészítmény termelői ára a 2015. január 1-jén érvényben lévő OEP gyógyszertörzs alapján 5 832 forint volt, a társadalombiztosítási támogatás pedig egy doboz 30 napra elegendő gyógyszeren 1 125 forintnak adódott. A vázolt peremfeltételek mentén amennyiben a vizsgálatba vont 934 páciens terápiamenedzsment-program nélkül alkalmazza az elemzésem tárgyát képező terméket, és olyan dinamikával morzsolódik le a kezelésből, ahogyan az a vizsgálatom kontrollcsoportjára volt jellemző, úgy termelői áron számolva a gyógyszergyártó nettó árbevétele 33,9 millió forint lett volna. A terápiamenedzsment-program mellett a lemorzsolódás alacsonyabb mértékű volt, a 12 hónap alatt realizált nettó árbevétel a kedvezőbb görbével 41,5 millió forintnak adódott volna, amiből azonban finanszírozni kellett a programot is. Ez a költség a 934 páciens számára 4,67 millió forint költséget képezett. A fenti összefüggésrendszerből egyetlen információ hiányzik, ez a készítmény előállítási önköltsége. Azt lehet mondani, hogy amennyiben a szóban forgó, 5 832 forintos termelői listaárú készítmény gyártási önköltsége nem haladja meg a 2.264,3 forintot dobozonként, úgy a terápiamenedzsmentprogram ráfordításait ellentételezi a kisebb lemorzsolódás forgalomra és árbevételre gyakorolt kedvező hatása. Számításaim szerint tehát igen nagy bizonyossággal ki lehet jelenteni, hogy a második hipotézisemet is sikerült bizonyítékokkal alátámasztani, vagyis a terápiahűséget javító intervenciót

Szakcikk finanszírozó gyógyszergyártó gazdasági hasznot is realizált a program eredményeként. Ez a kijelentés érvényes úgy is, hogy a kalkulációm nem vette figyelembe a nehezen számszerűsíthető indirekt hatásokat, amilyen például a vállalati imázs javulása. Gazdaságosság a társadalombiztosító szemszögéből Vizsgálatom során a harmadik – és egyben leginkább bizonytalanul megválaszolható – kutatási kérdés az volt, hogy miként alakult a gazdaságosság a finanszírozó nézőpontjából. A korábbi fejezetekben vázolt bonyolult, rövid és hosszú távú érdekeltség eredőjeként a finanszírozó számára akkor biztosan gazdaságos (vagyis dominánsan költséghatékony) a terápiamenedzsment-program, ha a gyógyszerfogyasztás növekedéséből fakadó támogatástöbblet összege nem éri el azt a megtakarítást, amit a középtávú elkerült költségek miatt realizál a biztosító. Miután kutatásom során a gyógyszerforgalomról egészen pontos képet láttam, így pontosan kalkulálhatóvá vált a programnak köszönhető inkrementális támogatáskiáramlás. Az elkerült költségek meghatározása jóval nehezebb feladat volt, melynek során mindenképp becsléssel kellett élnem: – Első fázisban meghatároztam a rendelkezésre álló klinikai vizsgálatok alapján, hogy a kombinációs gyógyszeres kezelés milyen alapvető költségekkel járó eseményeket tud elkerülni, illetve hogy ezeknek az eseményeknek milyen az előfordulási gyakorisága a kezelt és a nem kezelt betegcsoportban. – Ezt követően a két betegcsoport esetében eltérő arányú kezelt beteg nyomán modelleztem a bekövetkező költséges események számosságát, amikhez a hazai finanszírozási adatok alapján költséget rendeltem. – Számításaim alapján végül szembeállítottam a terápiamenedzsment-program hatására megtakarított költséget a gyógyszerforgalom növekedése miatt többlettámogatási igénnyel. Ahhoz, hogy a társadalombiztosító nézőpontjából meg lehessen ítélni a programot, a korábban jelzett módszertan szerint egyrészt meg kell becsülni, hogy a terápiamenedzsmentprogram hatása miatt bekövetkező adherenciajavulás milyen költséges események elkerülését segíti elő. Ehhez a McDonnell és munkatársai által publikált elemzést hívtam segítségül, melyben kettősvak, hosszú utánkövetéses vizsgálatban dolgozták fel 3.047 BPH-s beteg adatait. A vizsgálat igazolta, hogy a placebo esetében 5% volt a BPH-nak köszönhető invazív beavatkozások előfordulási valószínűsége, míg a kombinációs orális kezelés mellett ez az arány csupán 1%-nak adódott a 4 éves utánkövetés időtartama alatt (McDonnell et al [2003] p. 2391). Abból a feltételezésből indultam ki, hogy a McDonnell és munkatársai által rögzített gyakorisággal előforduló események a 4 év során egyenletesen oszlanak el, majd az ismert lemorzsolódási ütemhez illesztettem 12 hónapra vonatkozóan az invazív beavatkozások előfordulási valószínűségét. Számításom arra alapoztam, hogy a lemorzsolódott betegek kilátásai egy invazív eseményre megfelelnek a McDonnell tanulmányban talált, nem kezelt betegekre jellemző valószínűségnek. Miután az adatok 4 évre vonatkoztak, a perzisztenciagörbék utolsó ismert pontját tekintettem állandónak a 4 teljes év során.

Számításaim szerint a kontrollcsoport esetében 32,7677 invazív beavatkozás lesz szükséges 4 teljes naptári év leforgása alatt a BPH-ból fakadóan, míg a terápiamenedzsmentprogramot átesett páciensek esetében ez az érték 28,8575nek adódott. Ez annyit tesz, hogy a négy év leforgása alatt az edukációban részt vett 934 páciens esetében közel 4 teljes kórházi invazív beavatkozást lehetett elkerülni pusztán annak köszönhetően, hogy a program résztvevőinek kedvezőbben alakult a terápiahűsége. Egy invazív urológiai esemény költségeit úgy becsültem, hogy egyrészt egy sebészeti beavatkozás HBCs értékét, másrészt 5 járóbeteg vizit költségeit vettem alapul. Ezekkel a kiadásokkal számolva az elkerült 3,9 kórházi esemény költsége 1.940.783 forintnak adódik. Ezzel szemben a finanszírozó számára négy éven keresztül merül fel a kedvezőbb adherencia miatt többletforgalom a gyógyszerek támogatását illetően. Ez a támogatási összeg négy teljes naptári évre 5 265 283 forintot tesz ki. A számítások végeredménye azt mutatja, hogy a finanszírozó számára az egyenleg mindösszesen 3 324 500 forint többletkiadás a négyéves ciklusban a terápiamenedzsment-program hatására. Ezért a forrásért közel 4 kórházi beavatkozást lehetett elkerülni. Az egyértelmű, hogy a program nem hozott számszerűen megtakarítást a finanszírozó számára, ugyanakkor a modern gyógyszeres és eszközös beavatkozások esetében mérhető költséghatékonysági paraméterekkel összeegyeztethetőnek tűnik a költségek és az előnyök, eredmények aránya, vagyis a költséghatékonysági mutató. A számítások alapján egyértelmű, hogy az intervenció költséghatékonyságát döntően determinálja annak költsége, eredményessége és az elkerült események költségessége. A BPH területén megállapítható, hogy az utóbbi szempont igen nehézkessé teszi a terápiahűséget javító intervenció megtakarító hatását, mivel az elkerült események – főként a hazai kórházi finanszírozás szintje miatt – igen alacsony költségterhet generálnak a hazai biztosító számára. Összegzés Az eredmények azt mutatják, hogy a BPH területén a vizsgált komplex terápiamenedzsment-program eredményes a betegegyüttműködés javításában, a gyógyszergyártó számára gazdasági hasznot hajtott, ugyanakkor a finanszírozó szemszögéből nézve nem dominánsan költséghatékony, vagyis nem megtakarító hatású. Ezzel együtt le kell szögezni, hogy a többletkiadások ellenében sikerült elkerülni komplikációkat, szövődményeket, kórházi kezeléseket, vagyis a program javította a páciensek életminőségét – ugyan nem ismert mértékben. A költséghatékonyság pontosabb megítélése céljából további vizsgálatok indokoltak az elkerült költségek pontosabb meghatározására, illetve a program hatására bekövetkező életminőség-javulás számszerűsítésre. Célszerűnek tűnik a mérési módszertan alkalmazása egyéb krónikus betegségek és terápiamenedzsment-programok területén is, amivel fény derülhet arra, hogy az eredményeket mennyiben befolyásolják a betegség- és kezelésspecifikus attribútumok. A modellszámítások alapján világos ugyanakkor, hogy elvi összefüggés feltételezhető a gyógyszerköltség, a programköltség, a terápiával elkerülhető szövődmények kezelési költsége és a egészségügyi gazdasági szemle 2015/4–5. |

33

Szakcikk terápiamenedzsment-program finanszírozói nézőpontú költséghatékonysága között. Minél alacsonyabb a gyógyszer- és programköltség, és minél költségesebb az adott gyógyszerrel elkerülhető komplikáció, annál inkább megéri finanszírozói nézőpontból terápiamenedzsment-programokat működtetni. Irodalom 1. ABC Project Team [2012]: Ascertaining Barriers for Compliance: Policies for safe, effective, and costeffective use of medicines in Europe. Final Report of the ABC Project (Deliverable 7.1). FP7 Theme Health, 2007-3.1-5, grant agreement number 223477. Epub 2012 June. http://www.ABCproject.eu 2. Bachman KH., Histon TM., Remmers C. [2007]: Obesity in the Kaiser Permanente Patient Population and Positive Outcomes of Online Weight-Management Programs. Perm J. 2007 Spring; 11(2): 25–30. 3. Balkrishnan R., Christensen DB. [2000]: Inhaled corticosteroid use and associated outcomes in elderly patients with moderate to severe chronic pulmonary disease. Clinical Therapeutics, 2000, 22:452–469. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S01492918(00)89013-X 4. Capgemini Consulting [2011]: Patient Adherence: The next Frontier in Patient Care, Vision & Reality 9th Edition, Global Research Report. 5. Csóka I., Dankó D., Soós Gy., Molnár MP. [2012]: Beteg-együttmûködés sztatinterápiában. Gyógyszerészet 56. 2012. május. p. 1-8. 6. Dankó D. [2011]: Adherencia Tudástár 7. A betegegyüttmûködés gazdasági jelentôsége. Medical Tribune 9. évf., 5. szám 2011. március 17. p. 6. 7. Dankó D., Molnár MP. [2011]: Terápiahûség a benignus prosztata hyperplasia (BPH) gyógyszeres kezelésében – Okok és befolyásoló tényezôk. Kutatási Jelentés. Budapesti Corvinus Egyetem. 2011. január 17. 8. Dankó D., Molnár MP., Piróth Cs. [2011]: Betegegyüttmûködés (perzisztencia) a benignus prosztata hyperplasia gyógyszeres terápiájában. Magyar Urológia. - ISSN 0864-8921. - 2011. 23. évf. 1. sz., p. 7–12. 9. Ernst FR, Grizzle AJ [2001]: Drug-related Morbidity and Mortality: Updating the Cost-of-Illness Model. Journal of the American Pharmaceutical Association. 2001, 41(2):192–199 10. Hankó B. [2006]: A beteg-együttmûködés aktuális kérdései I. rész: Gyógyszerészet, 2006. október, 619–623. o.


11. Hankó B. [2007]: A beteg-együttmûködés aktuális kérdései II. rész: Gyógyszerészet, 2007. március, 152–157. o. 12. Holman HR. et al. [1997]: Evidence that an education program for self-management of chronic disease can improve health status while reducing health care costs: a randomized trial. Association for Health Services Research (14), p. 19-20. 13. Kiss Z., Nagy L., Reiber I., Paragh Gy., Molnar MP., Rokszin Gy., Abonyi-Toth Zs., Márk L. [2013]: Persistence with statin therapy in Hungary. Clinical research 2013; Arch Med Sci 2013; 9, 3: p. 409–417; DOI: 10.5114/aoms.2013.35327 14. McDonnell et al [2003]: The Long-Term Effect of Doxazosin, Finasteride, and Combination Therapy on the Clinical Progression of Benign Prostatic Hyperplasia. N Engl J Med 2003; 349:2387-98. 15. McMullena CK., Saffordb MM., Bosworthc HB., Phansalkard S., Leongf A., Fagang MB., Trontellh A., Rumptza M., Vandermeera ML., The Centers for Education and Research on Therapeutics (CERTs) Patient-Centered Medication Management (PCMM) Workshop Working Group, Brinkmani WB., Burkholderj R., Frankk L., Hommeli K., Mathewsr R., Hornbrookp MC., Seidi M., Fordisl M., Lambertm B., McElween N., Singhq JA. [2015]: Patient-centered priorities for improving medication management and adherence. Patient Education and Counseling Volume 98, Issue 1, January 2015, p. 102–110. doi:10.1016/j. pec.2014.09.015 16. Molnár MP. [2015]: A terápiamenedzsment-programok létjogosultsága, eredményessége és gazdaságossága. Doktori értekezés 17. Molnár MP., Dankó D. [2010]: A beteg-együttmûködés a terápiás siker záloga. Orvostovábbképzô Szemle XVII. évf. 4. szám, 2010. április p. 13–19. 18. Wilson-Pessano SR., Scamagas P., Arsham GM., Chardon L., Coss S., German DF., Hughes GW. [1987]: An evaluation of approaches to asthma self-management education for adults: the AIR/ Kaiser-Permanente Study. Health Educ Q. 1987 Fall;14(3):333–43. 19. World Health Organization [2003]: Adherence to LongTermTherapies: Evidence for Action. WHO, Genf, 2003. A szerző a Budapesti Corvinus Egyetem Gazdálkodástani Doktori Iskolájának doktorjelöltje és az Ideas & Solutions Kft. vezető tanácsadója.

Szakcikk

A népegészségügyi termékadó és a fogyasztói szokások, attitűdök Egy 2014 októberében ismertetett Nielsen kutatás szerint a magyar válaszadók 75 százaléka szokott otthon snacket fogyasztani, ám odafigyelnek, hogy természetes élelmiszert egyenek, génmódosítás nélküli összetevőkből, valamint természetes ízesítésű legyen. Nagymértékben növekszik a forgalom a cukrot nem tartalmazó, nem édes snackekből. Ez azonban azt is jelzi, hogy a fogyasztók gondolkodásában egyre nagyobb szerepet játszik az egészséges étkezés. A cikkben megpróbáljuk bemutatni milyenek a hazai fogyasztók étkezési szokásai, milyen életmódot folytatnak. Mitől függhet mindez illetve milyen hatást gyakorolt eddig minderre a szóban forgó adó. Kovács Zsuzsanna1, Némethné Dr. Tömő Zsuzsanna PhD2

NETA Magyarországon a chipsadót a Népegészségügyi termékadóról szóló 2011. évi CIII. Törvény [Magyar Közlöny, 2011a] szabályozza, amely 2011. szeptember 1-jén lépett hatályba. Az Országgyűlés az egészséget károsító élelmiszerek fogyasztásának visszaszorítása, valamint különösen a népegészségügyi célú programok finanszírozásának javítása érdekében hozta ezt a törvényt. A törvény csak a cukrot, sót és koffeint tartalmazó termékekre illetve az előre csomagolt termékekre vonatkozott. Alig több mint 2 hónappal a törvény életbe lépése után 2011. november 29-én már a törvény módosításai voltak olvashatók. A változások azonban csak 2012. január 1-jétől lettek érvényesek [Magyar Közlöny, 2011b]: – Hiányosságokat pótolt (például: teljesítési időpont definiálása). – A termékadóból származó bevétel nem a központi költségvetés, hanem az Egészségbiztosítási Alap bevételét képezi. – Egy új adónemmel bővült (baleseti adó). – Új fogalmak jelentek meg (például: taurin, metil-xantin). – A meglévő termékcsoportokon belül újabb termékek kerültek a törvény hatálya alá (például: cukrozott kakaópor). – Új termékcsoportok jelentek meg (ízesített sör, alkoholos frissítő, gyümölcsíz). – Módosította az adómértékeket (1. táblázat). A 2013. évi módosítás meghatározta az adóköteles termék beszerzésének adókötelezettségét, illetve ehhez kapcsolódóan új mentességi jogcímet vezetett be, megváltoztatta azokat a feltételeket, amelyek alapján az üdítőital és az energiaital termékadó-kötelesnek minősül, továbbá differenciálta az energiaital adómértékét (NAV, 2013). A 2014. évi módosítással az értelmező rendelkezések közé bekerült a szörp meghatározása, illetve ehhez kapcsolódóan

megváltozott az üdítőital fogalma, valamint megtörtént a vonatkozó adómértékek technikai jellegű korrekciója (NAV, 2014). A 2015. évi módosítás az értelmező rendelkezések közé beemelte az adalékanyag, a gyógynövény, a méz és a gyümölcspárlat meghatározását, megváltoztatta az előrecsomagolt cukrozott készítmény fogalmát, valamint az adóköteles termékkör bővült egy új termékcsoporttal, az alkoholos italokkal. Ehhez kapcsolódóan meghatározták az alkoholos italok adómértékét, illetve átmeneti rendelkezések bevezetésére került sor (NAV, 2015). A szóban forgó adónemből származó bevétel a KSH 2015 augusztusáig közzétett adatai szerint 2011-ben 4 643 millió Ft volt, 2012-ben 19 208 millió Ft-ra emelkedett, majd 2013-ban 19 090 millió Ft folyt be, azaz 118 millió forinttal kevesebb, mint az előző évben. A Világgazdaság Online 2015. január 6-ai cikke alapján 2014-ben 20 milliárd forint folyt be. Míg az idén, 2015-ben 26,3 milliárdot várnak, jövőre pedig 26,7 milliárd forint bevételt várnak a Napi Gazdaság Online szerint. Az adóhoz kapcsolódó országos felmérések 2009-ben végezték el hazánkban – 120 település 3365 lakosának bevonásával – először Európai Lakossági Egészségfelmérésbe integrálható Országos Táplálkozás és Tápláltsági Állapot Vizsgálat (OTÁP) szerint a felnőtt magyar lakosság 61,8 százaléka túlsúlyos vagy elhízott. A felnőttek egyharmada túlsúlyos és további 28,5% elhízott. Férfiak és nők esetében közel azonos (63%, 61%) volt a túlsúly és elhízás együttes előfordulási aránya. A 18–34 éves fiatal férfiak 41 százalékának magasabb a testtömeg indexe az ideálisnál (25-nél), a 65 feletti korcsoportban ez az arány 76%. A fiatal nőknél ezen BMI kategóriák előfordulása 30%, alacsonyabb, mint az azonos korú férfiaknál, ugyanakkor az időseknél ez az arány a nőknél 83 százalékra nő, megegészségügyi gazdasági szemle 2015/4–5. |

35

Szakcikk 1. táblázat: A NETA mértékének alakulása (forrás: saját szerkesztés a Magyar Közlöny, 2011a és b, valamint a NAV, 2013. 2014. 2015. alapján) 2011 adómértéke

2012 adómértéke

2013 és 2014 adómértéke

2015 adómértéke

Ft/l ill. Ft/kg

Ft/l ill. Ft/kg

Ft/l ill. Ft/kg

Ft/l ill. Ft/kg

Üdítőital sűrítmény, koncentrátum és szörp formában

5

200

200

200

Más üdítőital (2012-től külön kategória)

-

7

7

7

250

250

250

250

40

40

130

130

130

70

70

70

Termék megnevezése

Energiaital metil-xantin és taurin tartalommal (2013-tól külön kategória) Energiaital metil-xantin tartalommal (2013-tól külön kategória) Előrecsomagolt cukrozott készítmény

100

Cukrozott kakaópor (2012-től külön kategória) Sós snack

200

250

250

250

Ételízesítő

200

250

250

250

Gyümölcsíz

-

500

500

500

Ízesített sör

-

20

20

20

Alkoholos frissítő

-

20

20

20

Alkoholos ital, ha alkoholtartalma

-

-

-

20

5 tf%-nál nagyobb, de a 15 tf%-ot nem haladja meg

-

-

-

100


-

-

-

300


-

-

-

500


-

-

-

700

45 tf%-nál nagyobb

-

-

-

900

1,2 tf%-nál nagyobb, de az 5 tf%-ot nem haladja meg

haladva a férfiakét. Mindkét nemnél a túlsúly és az elhízás előfordulásának gyakorisága nagyobb, mint ahogyan azt a résztvevők gondolják. Az eltérés a férfiak: 4% a nők esetében pedig 10% (OÉTI, 2009). A 2014-ben megismételt kutatás alapján a felnőtt lakosság 65 százaléka túlsúlyos vagy elhízott. A férfiaknál 67%, míg a nőknél 62% tartozik az előbb említett kategóriák valamelyikébe. A 18-34 éves férfiak ugyanakkora hányadának magasabb a testtömeg indexe az egészségesnél. A 34 és 64 év közöttiek háromnegyede, míg az idősek 83 százaléka túlsúlyos vagy elhízott. A nőknél a korosztályok szerinti 2. táblázat: Kikkel él egy ház(tartás)ban? Családommal

12%

Szüleimmel

42%

Házastársammal

30%

Gyermekemmel

19%

Nagyszüleimmel, dédszüleimmel

3%

Osztálytársaimmal, évfolyamtársaimmal

8%

Egyedül élek

5%


arányok a következő képpen alakulnak 37%, 66% és 79% (WebORVOS, 2015). 2012 májusa és 2013 márciusa között hatásvizsgálatot végeztek mind a lakosság mind pedig a gyártók szempontjából a népegészségügyi termékadóra vonatkozólag az Országos Egészségfejlesztési Intézet és az OÉTI a WHO támogatásával. A fogyasztókra vonatkozó felmérés, 2012. szeptember végén – október elején reprezentatívan zajlott 1000 felnőtt személyes megkérdezésével. A három legtöbbek által fogyasztott, az adott évben a szóban forgó adó alá eső termék: a sós rágcsálni valók (68%), előre csomagolt édességek (67%), cukros üdítőitalok (55%). A fiatal felnőttek képezik az energiaital-fogyasztás majdnem 70 százalékát, alkoholos frissítőknél ez az arány mintegy 60 százalék, az ízesített sörnél pedig közel fele, azaz a 18-34 évesek dominálnak ezekben a kategóriákban. A középkorúak aránya a legmagasabb a cukros üdítőitalok, a sós rágcsálni valók és az előrecsomagolt édességek fogyasztása terén, 50% körül mozog. Az idősek jelenléte egyik termékcsoportnál sem meghatározó. A vizsgálat szerint a válaszadók legalább egynegyede, 26 százaléka (cukros üdítőitalok, sós rágcsálnivalók) és legfeljebb 35 százalékuk (alkoholos frissítő) mérsékelte a NETA köteles termékek fogyasztását. Ezt a csökkenést minden esetben elsősorban az áremelkedéssel magyarázzák, ugyanakkor a vásárlási szempontoknál az

Szakcikk 1. ábra: Ön szerint melyek az egészséget legjobban károsító ételek, italok?

édesített szénsavas üdítőitalok alkohol gyorséttermi ételek chips édességek energiaital kávé füstölési technikával tartósított ételek zsíros ételek egyéb 0%

10%

20%

íz végzett az első és az ár a második helyen. Véleményük szerint a sós rágcsálnivalók több, mint 70 százalékkal drágultak abban az évben. A megkérdezetteknek kevesebb, mint 48 százaléka tudta, hogy az ízesített sörök is NETA által sújtott termékek, azonban azzal, hogy az energiaitalok is ebbe a körbe tartoznak közel 69% tisztában volt. Érdekesség, hogy a válaszadók 41 illetve 40 tévesen úgy vélte, hogy a kávé és az égetett szeszesital is adóköteles, hiszen 2015-től az alkohol tartalmú italok is a törvény hatálya alá kerültek. A felmérésben résztvevő fogyasztók szerint ezen adó legfontosabb célja a lakosság egészségének javítása, ám elsősorban a költségvetési egyenleg javításához járul hozzá (OEFI, 2013).

30%

40%

50%

60%

70%

2. ábra: Tisztában van-e Ön az élelmiszerek összetevőinek egészségre gyakorolt hatásaival? 14%

2%

7% 53%

Primer kutatás a táplálkozási szokásokról, attitűdökről A primer kutatás 2012. szeptember 23-a és október 23-a között valósult meg Vas megye területén. A kvantitatív kutatás egyik módszere, a kérdőíves felmérés került alkalmazásra. A megkérdezés online módon történt. A 110 elektronikusan elküldött kérdőívből 100 érkezett vissza. Elsősorban zárt típusú, de néhány nyitott és hibrid kérdésre is felel(hetet)t a kitöltő. Valamint speciális skálákon (többek között deskriptív skálán) jelöl(het)te meg válaszát. A megkérdezettek 54 százaléka férfi. Erikson-féle pszich oszociális fejlődési szakaszokat figyelembe véve a válaszadók 1 százaléka serdülő, 48 százaléka fiatalfelnőtt, 31 százalék korai, 18 százalék pedig középső felnőtt korú. 47% a vasi megyeszékhelyen, 24% városban és 29% falun lakik. A BMI csoportoknak megfelelően 15% túlsúlyos, 61% testsúlya normális, 10% sovány, 14% pedig nem adta meg a

19%

5%

igen, teljes mértékben igen, de nem teljes mértékben nem nem, de fontos lenne nem érdekel NV/NA egészségügyi gazdasági szemle 2015/4–5. |

37

Szakcikk 3. ábra: Ön szerint mit jelent a „Light” felirat? 9% 4% 1% 28% 11%

20% 13% 10%

nincs benne cukor kevés cukrot tartalmaz könnyebb édesítőszert tartalmaz kevés kalória van benne alacsony a zsírtartalma nem hízlal NT

(74%) tartják károsnak. (1. ábra) Az egyéb kategóriában azt jegyezték meg legtöbben, hogy megfelelő/kis mértékben semmi sem káros. A zsíros ételek káros ételekké való minősítésében szerepe van a nemnek (Sig. 0,031) és a jövedelem megítélésének (Sig.0,003). A nők nagyobb arányban gondolják ezeket az ételeket károsnak, mint a férfiak. Ezen kívül minél magasabbnak gondolja valaki a jövedelmét, annál nagyobb az esély, hogy a zsíros ételeket károsnak tartja. A krónikus betegség megléte (Sig. 0,004) is szerepet játszik abban, hogy valaki a füstölt ételeket egészségtelennek gondolja. Akinek van valamilyen krónikus betegsége, károsnak ítéli a füstölt ételeket. Az energiaital káros italok közé sorolásában szerepe van az életkornak (Sig. 0,043). Minél idősebb valaki, annál kevésbé gondolja egészségtelennek ezt a terméket. A chips esetében szintén fontos tényező a megkérdezettek neme (Sig. 0,010). A nők nagyobb arányban vélik egészséget károsítónak ezt a sós snacket, mint a férfiak. Akik osztály- és évfolyamtársaikkal élnek együtt albérletben, kollégiumban mindegyikük úgy véli, hogy az édesített szénsavas üdítőitalok egészségtelenek. A kitöltők 53 százaléka úgy gondolja, hogy tisztában van az élelmiszerek összetevőinek egészségre gyakorolt hatásával, ám nem teljes mértékben (2. ábra). Minél magasabbnak ítéli valaki a jövedelmét, annál kevésbé gondolja úgy, hogy (teljes mértékben) tisztában van az élelmiszerek összetevőinek egészségre gyakorolt hatásával (Sig. 0,046).. Akik azt írták, hogy a családjukkal élnek, azok közül kevesebben állítják azt, hogy teljes mértékben tisztában vannak ezekkel a dolgokkal (Sig. 0,028). 4. ábra: Hogyan oldja meg Ön a déli étkezést, ebédfogyasztást? 13%

számításhoz szükséges adatokat. 17 százalékuknak van valamilyen krónikus betegsége. 5% cukorbeteg, 4% magas vérnyomásban szenved. 2% izületes. A kitöltők 1 százalékának problémája van a pajzsmirigy működésével. 48% érettségizett, 22% főiskolai, 15% egyetemi diplomával rendelkezik. 45% tanuló, 47% aktívkereső, 2% GYES-en vagy GYED-en illetve GYET-en lévő, 4% pedig nyugdíjas. A kitöltők 22 százaléka alacsonynak, 11 százaléka viszonylag alacsonynak ítéli jövedelmét. A legtöbben (26%) közepesnek gondolják a jövedelmüket. Csupán 4% választotta a viszonylag magas, 3% pedig a magas kategóriát. Természetesen mivel ezeken a válaszlehetőségeken mindenki másmás összeget gondol, ezért ezt egy attitűdvizsgálatnak kell tekinteni. A kitöltők nagyrésze szüleivel és vagy házastársukkal illetve családban él egy ház(tartás)ban (2. táblázat). A megkérdezettek egytizede naponta ötnél többször étkezik. Az ötször illetve négyszer táplálkozók aránya együttesen 40%, a három főétkezést 38% alkalmazza, 12% pedig csak kétszer étkezik egy nap. A Khi-négyzet próba alapján megállapítható, hogy akik osztálytársaikkal, évfolyamtársaikkal laknak együtt albérletben vagy kollégiumban kevesebbszer étkeznek egy nap, mint aki egyedül vagy családban, házastársával él (Sig. 0,039). A kitöltők több mint 12 százaléka soha, egyharmaduk csak alkalmanként, 55 százalékuk azonban rendszeresen reggelizik. Az ennivalók közül legtöbben (63%) a gyorsétteremben kaphatóakat az innivalók közül pedig az energiaitalokat


2%

31% 25%

3% 1%

25%

NV/NA otthon eszik délben munkahelyi, menzai étkezést vesz igénybe éttermi, gyorséttermi étkezés ételfutár szolgáltatást vesz igénybe hideget eszik nem eszik délben

Szakcikk 5. ábra: Milyen gyakorisággal fogyaszt Ön…? naponta

hetente többször

hetente

kéthetente

havonta

ritkábban

soha

NV/AV

tejterméket gyümölcsöt zöldségfélékez, salátaféléket halat marhahúst szárnyasokat sertéshúst tésztaféléket süteméyneket, édességeket gyorséttermi ételeket sós snacket cukrozott üdítőitalt 0

10

20

30

Akik gyermekükkel élnek egy háztartásban inkább úgy gondolják, hogy (teljes mértékben) tisztában vannak az élelmiszerek összetevőinek egészségre gyakorolt hatásával (Sig. 0,047). A megkérdezettek 73 százalékát nem befolyásolja a vásárlás során a „light” felirat, tizedük kifejezetten keresi az ilyen termékeket. 15% viszont fenntartásokkal kezeli ezeket a jelzéseket. A jövedelemmegítélés (Sig. 0,004), az együttélés (Sig. 0,017) és a krónikus betegség megléte (Sig. 0,034) befolyásolja, hogy a személy hogyan viszonyul a „light” feliratos termékekhez. Minél magasabbnak gondolja valaki a keresetét, annál jobban nem befolyásolja vásárláskor a felirat, illetve annál nagyobb fenntartással kezeli azt. Az egyedülállók szintén szkeptikusak a „light” feliratos termékekkel szemben. Akik valamilyen krónikus betegségben szenvednek, befolyásolják őket ezek a termékek vásároláskor. Vagy tudatosan az ilyen termékeket vásárolják, vagy erőteljes fenntartással kezelik. A kitöltők majdnem fele a felirat alatt azt érti, hogy kevés cukor (28%) vagy kalória (20%) van benne (3. ábra). Negyedük hideget eszik délben és ugyanennyien választják a menzát is. 32 százalékuk otthon ebédel. (4. ábra) Akik egyedül élnek, azok döntő többsége a második főétkezés során meleg ételt fogyaszt. A válaszadók több mint háromnegyede naponta illetve hetente többször fogyaszt tejtermékeket (86%), gyümölcsöket (77%). Zöldségeket már csak 63 százalékuk eszik hasonló gyakorisággal. Hal valamint marhahús hetente

40

50

60

70

80

90

100

6. ábra: Mennyit költ ön jövedelméből…? sokat költ 100

6%

keveset költ 6%

90 80

nem költ 2%

NV/NA 1%

14%

51%

45%

14%

43%

47%

71%

kávéra

alkoholra

cigarettára

70 60 50 40 30 20 10 0


39

Szakcikk vagy hetente többször csupán minden ötödik, és kevesebb mint minden negyedik háztartás asztalára kerül. Szárnyasok és sertéshús azonban 80 illetve 55 százalékuk esetében szerepel legalább hetente egyszer a menüben. Szintén 80 százalék eszik ugyanilyen gyakran tésztaféléket. A sütemények és édességek a megkérdezettek kétharmadát csábítja el minimum heti egyszer. Ugyanekkora hányaduk választja havonta vagy ennél ritkábban a gyorséttermi ételeket. 55 százalék nassol legfeljebb havonta sós snacket. Végül 64% legalább havi rendszerességgel iszik cukrozott üdítőitalt (5. ábra). A nők mérsékeltebb gyakorisággal fogyasztanak cukrozott üdítőitalt, mint a férfiak (Sig. 0,001). Akiknek van valamilyen krónikus betegsége szintén visszafogottabban iszik ilyen termékeket (Sig. 0,028). A nők kevesebbszer étkeznek gyorsétteremben, mint a férfiak (Sig,0,033). Minél alacsonyabbnak gondolja valaki a jövedelmét, annál nagyobb a valószínűsége, hogy (sűrűn) jár gyorsétterembe (Sig. 0,007). A passzív munkaerő-piaci helyzetű emberek többször választják a gyorséttermet (Sig. 0,000). Minél idősebb valaki, annál kevésbé fogyaszt gyorséttermi ételeket (Sig. 0,005). Aki egyedül él, sokkal kevesebbszer fogyaszt gyümölcsöt, mint aki családban vagy házastársával él (Sig. 0,006). A férfiak gyakrabban fogyasztanak marhahúst, mint a nők (Sig. 0,001). Minél magasabbnak tartja valaki a jövedelmét, annál gyakrabban fogyaszt halat (Sig. 0,002). A férfiak gyakrabban esznek tésztaféléket, mint a nők (Sig. 0,001). Akik a nagyszüleikkel, dédszüleikkel élnek kevesebbszer fogyasztanak tésztát (Sig. 0,000). Jelzés értékű információt kaptunk arról is, hogy a válaszadók 57 százaléka illetve 51 százaléka költ pénzt kávéra vagy alkoholra, de cigarettára már csak 28 százalék áldoz a jövedelméből (6. ábra). Ez szintén egy attitűdvizsgálat, hiszen a kategóriákat mindenki szubjektíven értelmezi. Bár az, hogy valaki vásárol ilyen termékeket, nem jelenti azt, hogy ő maga fogyasztja el. Összegzés A 2011. szeptember 1-je óta fizetendő termékadót a lakosság egészségének javítása hívta életre, miután az OTÁP 2009-es adatai igen komolyan felhívta a figyelmet arra, hogy valamilyen központi és teljes lakosságra kiterjedő lépésre van szükség. Ha azonban összehasonlítjuk az első és az OTÁP 2014 felmérés eredményeit, akkor a következő megállapítások tehetők: – 3,2 százalékkal, 65 százalékra emelkedett a felnőtt elhízottak vagy túlsúlyosak aránya. – A férfiak esetében 4 a nők esetében pedig 1 százalékkal növekedett a normálisnál magasabb BMI értékkel rendelkezők aránya. – A nemeken belüli korosztályos megoszlás esetében, a fiatal felnőtt nőknél 7 százalékos emelkedés, míg az idős hölgyeknél 4 százalékos mérséklődés tapasztalható. A 18–34 éves férfiaknál ez az érték nem változott, de a 65 év feletti korcsoportban 7 százalékkal nőtt az egészségesnél nagyobb testsúllyal élők aránya. A tanulmányban említett fogyasztói attitűdök, szokások és ezek változásuk számbavételénél az alábbiakat kell kihangsúlyozni:


– Míg a 2012-es hatásvizsgálat szerint, a NETA által sújtott termékek mindegyikénél elsődlegesen az íz másodsorban pedig az ár harmadlagosan pedig a márka számít, addig a 2014. októberi snackfogyasztással kapcsolatos kutatásban a fogyasztók háromnegyede elsősorban arra ügyel, hogy természetes élelmiszert egyen, génmódosítás nélküli összetevőkből, valamint az ízesítés természetes legyen. – Szintén a hatásvizsgálatból kiderült, hogy a résztvevőknek minimum 26 százaléka csökkentette fogyasztását a kiemelt termékek mindegyikénél. – A primer kutatás alanyai közül voltak, akik megjegyezték, megfelelő/kis mértékben semmi sem káros. Amikor a népegészségügyi termékadót tekintjük, egy valamit nem hagyhatunk figyelmen kívül, 2011-re 5 milliárd forint bevételt jósoltak, 2012-re pedig 20 milliárd forintot reméltek.(Braun, 2011) Sőt 2012-ről 2013-ra csökkent az ebből származó bevétel. Végső konklúzióként elmondható, hogy bár valamennyire megváltoztak a fogyasztók táplálkozási szempontjai valamint az adóból származó bevétel is csökkent, ennek ellenére az elhízottak, túlsúlyosak aránya a teljes lakossághoz viszonyítva nőtt. Tehát az adó az egészségesebb népesség és költségvetéshez való hozzájárulás kívánt mértékét sem képes önmagában teljesíteni. Irodalomjegyzék 1. Braun István (2011): Chipsadó, és ami mögötte van. Utoljára letöltve: 2015. 08. 1-jén a http://www.gondola.hu/cikkek/78758-Chipsado__es_ ami_mogotte_van.html weboldalról. 2. Közigazgatási és Igazságügyi Minisztérium (2011a): 2011. évi CIII. Törvény a népegészségügyi termékadóról. Magyar Közlöny, 85, 25125-25128. 3. Közigazgatási és Igazságügyi Minisztérium (2011b): A népegészségügyi termékadóról szóló 2011. évi CIII. törvény módosításáról. Magyar Közlöny, 140, 3345633459. 4. KSH (2015): Nemzeti adólista – az adók és társadalombiztosítási hozzájárulások nemzeti osztályozásának teljes részletezése – Kormányzat+Európai Unió Intézményei (1995–) Utoljára letöltve 2015. 08. 1-jén a https://www. ksh.hu/docs/hun/xstadat/xstadat_eves/i_qp008c. html?down=438 weboldalról. 5. Napi Gazdaság Online (2015): Egészségügyi költségvetés: a több sem elegendô. Utoljára letöltve: 2015. 08. 1-jén a http://www. napigazdasag.hu/cikk/47524/ weboldalról. 6. NAV, (2013, 2014, 2015): 53 számú tájékoztató füzet: Népegészségügyi termékadó Utoljára letöltve 2015. 08. 1-jén a http://www.nav.gov. hu/nav/inf_fuz weboldalról. 7. Nielsen (2014): Snackbôl a világ élelmiszerkiskereskedelmének évi forgalma 374 milliárd$. Letöltve 2015 08. 01-jén a http://www.nielsen. com/hu/hu/press-room/2014/snackb_l-a-vilagelelmiszer-kiskereskedelmenek-evi-forgalma-374-.html weboldalról.

Szakcikk 8. OEFI (2013): A népegészségügyi termékadó hatásvizsgálata. Budapest 9. OÉTI (2009): Országos Táplálkozás és Tápláltsági Állapot Vizsgálat 2009. Utoljára letöltve: 2015. 08. 1-jén a http://www.oeti. hu/?m1id=16&m2id=169 weboldalról. 10. Világgazdaság Online (2015): A szesz növeli a chipsadó-bevételt. Utoljára letöltve: 2015. 08. 1-jén a http://www.vg.hu/ gazdasag/gazdasagpolitika/a-szesz-noveli-a-chipsadobevetelt-442190 weboldalról.

11. WebORVOS (2015): A felnôtt lakosság 65%-a túlsúlyos vagy elhízott. Utoljára letöltve: 2015. 08. 1-jén a http://www.weborvos.hu/egeszsegmagazin/a_felnott_ lakossag_65_a/223109/ weboldalról. 1. doktorandusz 2. egyetemi docens Nyugat-magyarországi Egyetem Közgazdaságtudományi Kar, Sopron


41

Szakcikk

A magyar és a német egészségbiztosítási rendszer összehasonlítása néhány elméleti és gyakorlati szempont alapján A magyar és a német egészségbiztosítási rendszer Bismarcki egészségügyi rendszer elvén nyugszik. A legfontosabb elméleti alapok megegyeznek, azonban a gyakorlatban számos eltérés tapasztalható. Mivel a társadalmak gazdasági rendszere, így a miénk is, a pénz és egyéb javak mozgására épül, a kínálat pedig nem végtelen a szűkösség törvénye alapján, egyáltalán nem meglepő, hogy ez a világ egészségügyi rendszerét is áthatja. Ha megbetegszünk egyáltalán nem az lesz a fontos, hogy ki és hogyan fizeti az ellátásunkat, hanem hogy visszakapjuk az egészségünket. A közgazdasági elméletekben sokat emlegetett önérdek alapján, elmondhatjuk, önzővé válunk. A túlélésért vívott harcban igyekszünk elérni a legjobb eredményt. Erre életünk védelmében jogunk is van, a társadalom rendszere sokféle szabályozóeszköz segítségével biztosítja a gyógyításunkhoz szükséges eszközöket és képzett személyzetet. Gulácsi (2012) szerint az is problémát okoz, hogy jelen formájában a rendszer nagyobb költségnövekedést produkál, mint a GDP. A tanulmányban több szempont szerint összevetésre kerül a német és a magyar egészségügyi biztosítási rendszer. A két országban főként a biztosított szemszögéből érzékelhető markáns különbségek bemutatására helyeződik a hangsúly. Fő gondolat, hogy a gazdaságban, a társadalomban központi kérdés kellene, hogy legyen az emberek egészségi állapota, hisz ez potenciálisan hat a GDP-re. Karner Cecília1, Szendi Nikoletta2

Az egészségbiztosítók és a QALY

A Bismarcki rendszer és a demográfia

Az egészségbiztosítók létrejötte, fejlődése során több rendszer is született, melyek közül a mai magyarországi és németországi egészségbiztosítók jellemzőire, a Bismarcki rendszerre építkezik a tanulmány. Gulácsi (2012) az egészségügyi beavatkozásoktól várható nyereséget az alábbiakra datálja: – élettartam növekedése, – életminőség javulása, – mindkettő együttes hatása.

A német állam iparosodásának kezdetén hamar nyilvánvalóvá vált, hogy a munkás réteg egészségi állapotának magasabb szintű biztosítása nem kidobott pénz. Bismarck népjóléti programba kezdett. Az volt az elve, hogy az államnak mindazt meg kell adni a munkásságnak, ami indokolt és lehetséges. 1881–1889 között kidolgozta a szociális biztonság törvényrendszerét, amely minden munkást biztosított baleset-, betegség- vagy időskori hátrány esetén. Ezzel megteremtette a mai jóléti rendszer és az egészségbiztosítás alapelveit. Vezetésével a német császárság gazdaságilag erős nagyhatalom lett, mely máig ható szociális, egészségbiztosítási és oktatási rendszerrel büszkélkedhet (Novoszáth, 2014). „A társadalombiztosítás az 1890-es évek Magyarországán munkásbiztosítást jelentett, betegség és balesetbiztosítást igen, nyugdíjbiztosítást nem (Kozári, 2012. 203).” A második világháború után áttértek az állami finanszírozásra és kiterjesztették a védelmet a nyugdíjbiztosítással. Az 1975-ös törvénnyel kezdve lényegében a mai társadalombiztosítási rendszer jött létre, melyet 1997-ben változtattak meg nagyobb mértékben. A jelenleg érvényben lévő felosztó-kirovó rendszer külön kezeli az egészségbiztosítást és a nyugdíjbiztosítást. Lényegében a Bismarcki rendszer központosított

A fejlett országok példája azt mutatja, hogy a finanszírozási döntések sok esetben döntően befolyásolják az orvostudomány/egészségügy működését. Direkt és indirekt módszereket különböztet meg. „A direkt módszerekhez hasonlóan az indirekt hasznosságmérő módszereknél is felmerül a probléma, hogy nem azonos eredményeket adnak (Gulácsi, 2012: 117)”. A biztosító az elérhető életminőséggel, az elért élethossznyereséggel állítja szembe a ráfordításokat. A biztosítottat az életminőség javulása vezérli. A méréshez az életminőséggel korrigált életév, QALY mutató használata a legelterjedtebb. „Mivel a mutató a két szempontot veszi figyelembe, ezért olyan beavatkozások összehasonlítására is jól használható, amelyek eltérő mértékben hatnak az életminőségre és az élethosszra.” (Gulácsi, 2012: 121).


Szakcikk 1. ábra: Születéskor várható élettartama 2007–2013 (Forrás: Hegedűs, 2015) 2007

2009

2010

2011

2012

2013

84 82 80 78 86 74 72 70

változata, ahol az egészségbiztosítást az állami kontroll és jelentős állami szerepvállalás jellemzi. Az egészségbiztosítási alapba befolyt pénzt az állam kezeli és osztja el újra. Érdekesség, hogy bár Németország kezdetben az egészségbiztosítók jogkörében hagyta a díjak beszedésének feladatát, 2008-tól Magyarországéhoz hasonlóan állami feladatként kezeli. A demográfiai problémák az Európai Unióban és a világon nagy nyomást gyakorolnak a társadalombiztosítókra. A születéskor várható élettartam is mutatja ezt. Az 1. ábrából látható, hogy 6 év időtartam alatt mind Németországban, mind Magyarországon növekedés következett be. A magyar növekedés magasabb. Ehhez hozzárendelhetjük az alábbi megállapításokat: Ha a várható élettartam növekszik, akkor a GDP növekedése is bekövetkezik az 1. táblázatban szereplők megállapításai alapján. Bloom és munkatársai 2004-es elemzésükre hivatkozva, igazolva látják, hogy már az 1 évvel meghos�szabbodó várható élettartam is a GDP 4%-os növekedését idézi elő. Zamora megállapítja, hogy 5 évnyi élettartam növekedés a GDP növekedési ütemének 0,3–0,5 százalékpontos emelkedését vetíti előre. Tehát az egészségügynek fontos feladata van a várható élettartam növelésével ös�szefüggésben is. Egészségbiztosítók finanszírozási rendszere Az egészségbiztosítás finanszírozása az egészségbiztosítási járulék személyenkénti érvényesítésével valósul meg, mind munkaadói, mind munkavállalói oldalról. Az összeg egészségügyi kockázat, illetve pénzügyi kockázat vizsgálata nélkül törvényben meghatározott: – Bismarcki mintájú rendszer, szolidaritás elvű, – Magyarországon kötelező, – a biztosítások és a jóléti juttatások ötvözete, – olcsóbb a biztosítottnak, mint a magán biztosítás.

Olaszország

Csehország

Egyesült Királyság

Szolvákia

Lengyelország

Magyarország

Németország

Franciaország

Észtország

Ausztria

68

A számításba vett költségek a következő költségfajták szerint csoportosíthatóak: – direkt egészségügyi költségek, melyek közvetlenül szükségesek a beavatkozáshoz – direkt nem egészségügyi költségek, olyan a beavatkozáshoz indirekt szükséges nem egészségügyi költségek, mint utazási és szállásköltségek, otthonápolás költsége – indirekt költségek, mint a munkahelyi távolmaradás miatt keletkezett költségkiesés (Gulácsi, 2012). A magyar egészségbiztosító állami kontroll alatt üzemeltetett szervezet. Betegség esetén kétféle formában segíthet a bajbajutottakon, természetbeni vagy pénzbeli juttatásokkal. A rendszer fő problémáját maga a finanszírozás jelenti. Ahogy az OEP írja: „Egy magánbeteg 8000 forintot fizet egy szakrendelésért, míg az állam csak 1000 forintot tud fizetni ugyanezért a szolgáltatásért” (OEP, 2015). A probléma megoldására a kormány tervez megoldást, hogy a kis keresetűek és nyugdíjasok ne szoruljanak ki a rendszer határaira és ne kapjanak másodrendű ellátást. A magánpénztárak az államilag nem finanszírozott gyógykezeléseket és gyógyászati eszközöket ajánlják fel kedvezőbb áron. A már több mint egy évtizeddel ezelőtti egészségpénztárak megjelenésével a magánbiztosítási elem is bekerült a rendszerbe. Ezek a pénztárak azonban elsősorban egészség megőrzési, sokszor csak kedvezőbb adózási lehetőséget képesek nyújtani. A német egészségbiztosító lényegében ugyanilyen finanszírozási formában működik, azzal a kiegészítéssel, hogy az egészségbiztosítási- és nyugdíjjárulék mellett további járulékot kell/ lehet fizetni, pl. öregségi ápolási díjat vagy önkéntes kiegészítő biztosítást (jelentős költségű fogászati beavatkozások lefedésére). Hasonló rendszer bevezetésére Magyarországon is tettek/tesznek javaslatot. A német rendszerben a területi alapon kijelölt és az iparági csoportosulás alapján meghatározott biztosítottak köre a jellemző. Bismarck már az ő idejében is ezzel a két érdekcsoporttal tárgyalt. Mindkét csoportosulás jelentős egészségügyi gazdasági szemle 2015/4–5. |

43

Szakcikk 1. táblázat: A várható élettartam és a gazdasági teljesítmény számszerű összefüggései (forrás: Hegedűs, 2015) Forrás

Várható élettartam változás

Ennek hatására bekövetkező gazdasági változás

Zamora megállapítása

A várható élettartam 5 évnyi növekedése.

A GDP növekedés ütemének 0,3-0,5 százalékpontos emelkedése.

Bloom-Canning megállapítása

A várható élettartam 1 évnyi növekedése.

A GDP 4 százalékos emelkedése.

támogatói táborral és politikaihatalommalrendelkezett, ezért a döntés az lett, hogy mindkét variáció törvénybe került. Egészségbiztosítási- és nyugdíjjárulékként Magyarországon a bruttó bér 44%-a kerül alkalmazásra a munkáltató és a munkavállaló oldaláról együttesen, míg Németországban 40,2%, alacsonyabb. A privát biztosítottak számában szinte nincs változás 2011 és 2015 évek között, minimálisan csökken a díjmentes állami biztosítottak száma. Azonban növekedés tapasztalható, az állami biztosítottak számában. Markáns különbségek a két ország vonatkozásában Biztosítási ajánlat minősége alapján A mindkét országban a rizikómegosztás többnyire a szolidaritás elvén működik, tehát a biztosítottak megosztják a kockázatot más biztosítottakkal és nem biztosítottakkal. Ezzel a krónikus betegség esetén a költségeket sem egyedül kell a megbetegedetteknek állniuk, mégis jó minőségű ellátást kaphatnak. Különbséget csak a német magánbiztosítás jelent. A magyar betegbiztosítást a 1997. évi LXXX törvény szabályozza. Idézve a törvény sorait: „Magyarországon munkát végző más természetes személyeket az e törvényben meghatározott szabá-

lyok szerint magába foglaló, társadalmi szintű kockázatközösség” továbbá „az egyéni felelősség és öngondoskodás követelményeinek és a társadalmi szolidaritás elveinek megfelelően szabályozza a társadalombiztosítás keretében létrejövő jogviszonyokat”. A német – több biztosítós rendszerszerben – a betegkas�szák 95%-ban ugyanazt a szolgáltatás portfóliót biztosítják. Ezt a német törvényi szabályozás garantálja. Gyakori kritika, hogy magánbiztosítottak az estek nagy részében hamarabb bejutnak a vizsgálatokra és a kezelésekre. A német magánkasszákban egyéni számlavezetés folyik, és az egészségügyi hozzájárulásból vissza is kaphat a biztosított. Lényegében a rendszer addig jól működik, amíg valaki egészséges vagy nem krónikus beteg, és ki nem meríti a számláját. Ha kimerítette, abban az esetben vagy vissza kell térnie egy alapellátást szavatoló biztosítási poliszba (ami a legmagasabb állami portfólió összegének felel meg) vagy magának kell a többletkiadást fedezni. A magánbiztosító magasabb kockázati csoportba besorolt betegeket nem vesz fel. Gyermekek és családtagok részére személyre szóló kiegészítő biztosítást kell kötni, eltérően az állami rendszertől, ahol alanyi jogon biztosítják a gyermekeket és kismamákat. A biztosítás ugyanis lehet teljes körű (ambuláns és stacionárius kórházi kezelés), részleges, vagy kiegészítő (betegség esetén fizet napidíjat, munkaképtelenségre, külföldi tartózkodásra) jellegű.

2. táblázat: Magyarországon és Németországban fizetendő járulékok, 2015 (Forrás: Bundesministerium für Gesundheit (BfG, Német Szövetségi Minisztérium), OEP) Megnevezés

Konfession

Magyarország, %

Németország, %

Megnevezés

Konfession

Magyarország, %

Németország, %

Krankenversicherung

7

7,3

KV (Arbeitgeberanteil)

–

7,3

Rentenversicherung

10

9,35

RV (Arbeitgeberanteil)

–

9,35

27

–

Arbeitslosenversicherung

–

3

Pflegeversicherung

–

2,35

PV (Beamte)

–

1,175

PV (Kinderlose)

–

2,6

Zusatzbeitrag

–

0,3–1.3

Summe

44

39,65 / 40,2

Zusatzversicherungen zB Zahnersatz

Az egészségbiztosító magánpénztárainál, többnyire munkáltató is támogatja: adóelőny

Változó mértékű, biztosítási kötvényben meghatározott pl. fogászatra 35 EUR/hó, ha 80% költségátvállalás

Egészségbiztosítás

Nyugdíjbiztosítás

Szociális hozzájárulás (munkaadót terheli) Munkanélkülivé válás

Egészségbiztosítói többlet Összesen Önkéntes biztosítás plusz biztosítások egészségügyi beavatkozásokra pl. fogorvosi ellátás


Szakcikk 3. táblázat: A kínálati oldal ösztönző hatása és annak következményei (Forrás: Dézsy (2006) alapján kiegészítéssel) Ösztönző hatás

Következmény

DE

Önrész

A költségek áthelyezése a magánszektorba

x

Táppénz

Emelkedő költségek

x

Kármentesség esetén engedmény

Szolgáltatás korlátozása

x

Biztosítók versenye

Lehetséges hatékonyságnövelés

x

Orvosok TB általi befogadása

Kínálatkorlátozás

Választott orvos megfizetése

Az orvos korlátozás megkerülése

x

x

Fejkvóta

Szolgáltatási mennyiség behatárolása

x

x

Esetátalány

Az árak behatárolása

x

x

Zárt kassza

Költségek és szolgáltatások korlátozása

Árstop

Gyógyszerek árának behatárolása

Melyek a magánbiztosítás előnyei és hátrányai? A privát egészségbiztosítás előnyei – Alacsony kezdeti tarifa, amely jóval alatta van az állami egészségbiztosítás tarifájának – A szerződésben egyszer biztosított szolgáltatási a szerződés futamideje alatt végig megmarad – Eddig a politika nem avatkozott bele a szerződési feltételekbe, azok piaci alapon működnek – A szolgáltatáskatalógus egyénre szabható (egyágyas szoba, főorvos a kezelőorvos, stb.) – A szolgáltatáskatalógus emelkedő költségeknél a biztosított kívánságára csökkenthető a biztosítási díj, ugyanakkor a prémium szolgáltatások köre szűkül – Biztosítási díj visszafizetése a biztosítottnak, ha a biztosított jól gazdálkodott – Beépített öregségi megtakarítás, hogy az emelkedő költségeket lefedje – Nincs rizikómegosztás a biztosítottak között, hanem egyéni számlát vezet a biztosító A privát egészségbiztosítás hátrányai – A biztosítottak a biztosítási tarifacsoport alakulásától függnek. Ha a tarifa főként fiatalok számára lett kiépítve, jó egészségi állapottal, túlöregedhet a tarifában vezettet csoport és ezzel automatikusan drágább lesz – Olcsó kezdeti tarifa tíz év alatt nagy változáson eshet át és jóval drágább lehet – Az ellátást a biztosítottnak mindig előre ki kell fizetni, a biztosító később utalja vissza az ellátás összegét – Gyakori a nézeteltérés a klinikákkal és a szakorvosokkal, amennyiben a biztosító társaság szemszögéből túl magasan árazott számlát állítanak ki – Egészségügyi felmérés, aki nem teljesen egészséges és nem tartja az összes egészségmegelőző utasítást (BMI Index normál tartományban, dohányzás, drogok és alkohol) azonnal magasabb tarifacsoportba sorolják, vagy azonnal elutasítja a biztosító – Nincs rizikóátvállalás a biztosítottak között, azaz aki a biztosítást krónikus betegség esetén, vagy munkanélkülivé válása miatt nem tudja fizetni a kialkudott biztosítási

HU

x

x

x x

x

összeget, átesik az alaptarifába. Az alaptarifa esetében az orvosok számláit nem fogadja be a biztosító, ha az állami biztosító tarifájánál magasabb értékű a kezelés – Gyerekek és családtagok biztosítása nem oldható meg az állami biztosítóhoz hasonlóan, ha egy kereső van a családban. Mindenkire külön biztosítást kell kötni és gyermekekre általában magasabb tarifával, mert gyakrabban betegek – Több állami biztosítóval kialkudott egészségügyi szolgáltatást csak magasabb áron kapnak meg a privátbiztosítottak. Például betegség esetén otthoni segítő (bevásárlás, takarítás), baba-mama kúrát, ahol a szülő elviheti gyermekét is a rehabilitációs intézetbe – Privát biztosítottak gyakran túlságosan sok vizsgálatot kell, hogy megfizessenek, mert a számlázás miatt több mindent ír elő az orvos, mint ami a gyógyulás szempontjából indokolt lenne A prevenciós intézkedések meghirdetőik szerint A prevenció olyan életmódbeli változtatások összessége, mely életminőség javulásához és az élethossz növekedéséhez vezethet. Magyarországon a dohányzás elleni kampány az állami intézkedés eredménye, ezzel kapcsolatban nem beszélhetünk megelőzésről. A „Mozogj Magyarország Program” egy jó kezdeményezés Magyarországon, de a marketingje kívánni valót hagy maga után. Németországban az egészségbiztosítók aktívan kampányolnak és megkeresik biztosítottjaikat ajánlataikkal. Formája szerint a televízió és rádió kivételével, a hirdetések, internet, periodika kiadások, DVD-k szaktanácsadás és hotline formájában jelenik meg. Eredményessége nehezen mérhető, csak hosszú távú statisztikai megfigyelések alapján lenne kimutatható. Egészségnevelés Magyarországon az egészségnevelés a védőnői hálózat iskolai jelenléte, a biológia és egészségtan órák formájában jut el az ifjúsághoz. Mivel ennek belépési ideje korai fázisban történik, jól rögzülhet. Az iskolai tananyag talán vagy kevés, vagy kedvezőtlen életkorban kerül átadásra, mert jelentőségét nehéz egészségügyi gazdasági szemle 2015/4–5. |

45

Szakcikk 2. ábra: A privát és állami biztosítottak számának alakulása 2011–2015 között Németországban, millió fő (Forrás: Statista, 2015) 2011

2013

2015

80 70 60 50 40 30 20 10 0

8,9

9

8,89

privát biztosítottak

17,8

17,5

17,13

díjmentes állami biztosítottak

felismerni. A csoportdinamikai fejlődés serdülőkorban éppen arról szól, hogy a felnőttek világának rengeteg visszás tétele van. Mivel a fiatalok általában kevésbé aggódnak jövőjük és egészségük alakulása miatt, a preventív intézkedések hatása is kérdéses. A sport, a mozgás és az egészséges élet feltételei valamilyen formában jelen vannak az egész iskolai tanulmányok alatt, majd a munkába lépéskor csökken a jelentőségük. A svéd példa fogorvosi hozadéka például, hogy a nassolás visszaszorításával csökkent a caries esetek száma. Németországban hasonló a helyzet. A liberális eszmék és a polgári szabadság több nagy táborra osztja az embereket. A lentebb leírt BIO-mozgalom mellet nő azoknak az aránya, akiket semmilyen trenddel sem lehet motiválni. Állandó probléma nagyvárosokban az alkoholt fogyasztó vagy kábítószeres tinédzserek számának növekedése. Amellett, hogy az alkohol és cigaretta fogyasztás évek óta csökkenő tendenciát mutat. Hullámokban sokkoló tartalmakat használó médiakampány indult a betegségen átesett emberek részvételével. A sokkoló képek és reklámok célja éppen az egészségtudatosság növelése volt. A németországi köztelevízióban közvetített minőségi vitaműsorok, elemzések és speciális gyermek valamit felnőtt filmek foglalkoznak rendszeresen a témával. Egészségtudatos táplálkozás Az előző pontban leírtakhoz kapcsolódik, az egészségtudatos táplálkozás mind Magyarországon mind Németországban jelen van. Gyakran az áltudományos hitvilág, és az Amerikából érkező trendek határozzák meg. Jó példa egy ilyen „hype-ra” a „paleo” diéta, vagy a vaj ellenzése, majd a hidrogénezett margarinok okozta szív és érrendszeri megbetegedések miatti újbóli ajánlása lehetne. A helyes táplálkozás a Kelet-német régióban hasonlóan a magyarhoz, kulturális szempontból hátrányos helyzetben van. Az ételek jellege, de a mozgásszegény életmód veszélyes. Németország egyértelmű előnyben van, hiszen a sportklubok rendszere nagyon erős és jól kiépített. Áruk nem magas és hagyományuk van idős emberek körében is. Szív és érrendszeri statisztikája a német társadalomnak lényegesen jobb a magyarénál.


51,9

52,4

53,33

állami biztosítottak

69,7

69,9

70,46

privát biztosítottak összesen

BIO mozgalom A BIO igen erős mozgalom Németországban, gyökere a hippi korszakhoz kötődik. Elterjedése a 19. század elejétől a legjelentősebb. A vegetarianizmust hamar követi a mérgektől és vegyi íz manipulációktól, főként párolással előállított ételek trendje, mely máig megmaradt. Az ételalapanyagok méregtelenítése hozzájárult az emberek egészségéhez, jelenleg az ipar által előállított ételek és ételkiegészítők (pl. tej és sajt előállítása maradékanyagokból) minőségének javítását célozza meg. Aktuális vetülete a génmanipulált élelmiszerekkel szembeni EU szkepszis. Finanszírozás Mindkét rendszerben az állam az állami költségvetésből is juttat bizonyos összeget (járulékbefizetésre nem kötelezettek miatt, valamint a hiány pótlására) a társadalombiztosításnak. Ennek mértéke a demográfiai jellemzők alapján is alakul, ami az éves állami költségvetésben kerül megállapításra. Míg Magyarországon egybiztosítós, addig Németországban többbiztosítós rendszer működik. Németországban 2005-ben 267 biztosító működött, 2015ben 138, köztük néhány nagy hagyománnyal prosperál, de csak pár tízezres taglétszámmal. A német szövetségi egészségbiztosító statisztikai adatai alapján ebből 124 minősül betegkasszának (BfG, 2015). A biztosított 18 havonként biztosítót válthat. A biztosítottak életkora növekszik, ami a jólét növekedését mutatja. A német keleti tartományokban és a falusi környezetben tény, hogy a biztosítók képtelenek kigazdálkodni az üzemeltetéshez szükséges összeget. A szabad betegbiztosító váltás miatt elveszíti biztosítottjait és beolvad, így a piac tisztul. A 2. ábra rámutat a német és a magyar rendszer hasonlóságára. Megmutatja az egészségügyi kiadások finanszírozási megoszlását társadalmi szereplők között. Az állam az egészségügyi kiadások 7-8%-át fedezi Magyarországon és Németországban, míg a munkáltató és a munkavállaló járulékként Magyarországon 56, Németországban 70%-ban térít. Magyarországon magas a zsebből fizetett el-

Szakcikk

3. ábra: Egészségügyi kiadások az OECD-tagországaiban költségviselő szerint (Forrás: OECD 2013 100

5 10

90 80

14 17

8

3

3

10 12

70

27 35

60 12

70

32

4

7

56

43

83

8

6 Egyesült Államok

73

Magyarország

45

Egyesült Királyság

40

Németország

50

Franciaország

Ösztönző programok A német biztosítók tagjaik közül a szűrési programokban részt vevőknek, a kevés egészségügyi szolgáltatást igénybe vevőknek jogszabályban rögzített mértékű díjfizetési kedvezményt adhatnak. Önként vállalt magasabb járulék ellenében a biztosítók egyébként nem térített szolgáltatásokat (magasabb táppénz, gyógyszerköltség vagy természetgyógyászati kezelés) térítési díjait (vagy egy részét) átvállalhatja.

alacsonyabb zsebből fizetett bevétellel gazdálkodhatnak. A német biztosítók számának utóbbi években látható csökkenése mutatja, hogy a több biztosítós rendszer sem védett a piacgazdasági változásoktól és a biztosított állomány homogenitásából adódó kockázat növekedésétől. Több tartományi biztosító a területi adottságok miatt nem tud innovatív cégek alkalmazottait és ezzel fiatal befizetőt felmutatni, idővel nem tudja finanszírozni a kockázatos és krónikus betegségekből adódó kezeléseket. Ez nyilván minden más kasszánál is jellemző, azonban több tartományra és nagyobb inhomogén biztosítotti körre jobban szétterhelhetők a költségek. Magyarországon – méretünkből adódóan – illuzórikus azt gondolni, hogy a több biztosítós rendszer hosszú távon szolidáris maradhatna. A német rendszerben működő magánbiztosítók „cherry picking” akciója olyan fiatal jól fizető biztosítottakat vonzott, akik az állami rendszerben addig többet fizettek. Ennek oka éppen a szolidaritás vállalásának feladásában rejlik, ami a portfólióban kezelt állomány öregedésével, vagy az egyéni költségkeret kimerítése esetén fokozottan jelentkezik. A német törvényhozás a váltást ezért egy irányba az államiból a magánkasszába, de visszafelé már nem teszi lehetővé. A német rendszerben az állami szerepvállalás sem automatikus. Azaz a kasszának erőfeszítéseket kell tennie, hogy gazdaságos legyen. Ezt prevenciós intézkedések és alaposan megírt tájékoztatók, tanácsadás teszi teljessé. A rendszerre nehezedő nyomást orvosi hotline is igyekszik csökkenteni. Így sok kisebb sérülés el sem jut a rendelőig, de mégis megvan az ügyfelek felé elégedettséget sugárzó szakértői tanácsadás. Megállapíthatjuk, hogy hosszú távon a több biztosítós rendszer nagyobb gazdaságossági nyomást, viszont rövid és

Ausztria

látás, 27%-a az egészségügyi kiadásoknak. Míg Németországban 10, Magyarországon csak 3 százalék a magán egészségbiztosítás részesedése az egészségügyi kiadásokból. Magyarországon a kötelező járulékfizetésen kívül, amit jelenleg az Nemzeti Adó- és Vámhivatal szed be és kezel, a finanszírozást az egészségpénztári nonprofit szervezetekbe történő befizetés, illetve az orvosi szolgáltatások közvetlen megvásárlása, illetve a hálapénz jelenti. Míg az állami eszközök használata a normál praxisban áldásos, addig sok vállalkozás nem tudta/tudja ezeket az eszközöket megvásárolni, így kezdetben a kórházi műszerek többlethasználata jellemző. Ezekért a vizsgálatokért az orvos nem számíthat fel díjat, ebben az esetben a magánpraxisban adott tanácsadás térítendő. Az magánpénztárak száma a tanulmány írásakor a MNB adatai alapján 19. Az önkéntes egészségpénztárakra vonatkozó legfontosabb szabályokat, az önkéntes kölcsönös biztosítópénztárakról szóló 1993. évi XCVI. törvény tartalmazza. A törvény és az egyéb rendeleti szabályozás alapján a nyújtott szolgáltatások jellege főként idős, vagy súlyosan beteg, illetve korlátokkal élő embereknek segíthet. Preventív jellege nincs, erre való törekvés nem látható. A szolgáltatások között megtalálható a következő: „egészségügyi szolgáltatás, mely a társadalombiztosítási ellátás keretében igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások kiegészítése, vagy helyettesítése az egészségügyi szolgáltatónál megkötött szerződés alapján”. Ez adta meg az alapot befektetőknek, hogy a kórház környezetében céget alapítsanak. Röntgen, CT- és MR-eszközök üzemeltetése például egyre gyakrabban kerül magán kézbe. A trend egyszemélyes magánpraxisoktól eltolódik a nagyobb szolgáltatóházak irányába. A fogorvosi rendelésekre jellemzően már más szolgáltatásokat is igénybe lehet venni. A trendet erősíti, hogy a külföldi szolgáltatás árának feléért lehet Magyarországon fogorvosi szolgáltatást igénybe venni. A német egészségbiztosító téríti ezt a beavatkozást és jóval kevesebbe kerül a páciensnek. Németországban szintén adott az állam által kezelt finanszírozás, de több biztosító nyújthat ebből szolgáltatásokat. A kérdés, hogy miért maradhatnak életben egyáltalán ilyen nagy számban, a nyílt piaci szabályozás az egészségügyben szélsőséges helyzetet teremthetne. Az források elosztása hosszú távon sem a szovjet ellátási rendszer, sem pedig a svéd modell alapján nem működött.

30

Összefoglalás

20

A tanulmány a magyar és a német egészségügyi rendszer közti lényegesebb különbségeket mutatja be. A két rendszerben főként a biztosított szemszögéből érzékelhető markáns különbségek bemutatására helyeztük a hangsúlyt. A biztosítottakra eső terhek és a taglétszám statisztikáinak eredménye, hogy a német egészségbiztosítók 20%-kal magasabb, a magánbiztosítottakhoz viszonyítottan 33%-kal több, de 66%-kal

10 0


47

Szakcikk

Linkek

http://www.bmg.bund.de /themen/krankenversicherung/ zahlen-und-fakten-zur-krankenversicherung/mitgliederund-versicherte.html 13. Focus (2015): http://www.focus.de/finanzen/ versicherungen/krankenversicherung/ krankenkassen/ krankenkassen_aid_10579.html, Lehívás idôpontja: 2015.06.25 14. Handelsblatt (2015): http://www.handelsblatt. com/finanzen/vorsorge/versicherung/gesetzlichekrankenversicherung-die-guenstigsten-kassenim-vergleich/11191166.html, Lehívás idôpontja: 2015.06.25 15. Járulékok (2015): http://www.petanews.de/finanzen/ krankenkassen-zusatzbeitrag-2015-tk-bkk-aok-undandere-als-uebersicht-66518/, Lehívás idôpontja: 2015.07.10 16. MNB (2015): https://felugyelet.mnb.hu/fogyasztoknak/ penztarak/egeszseges_penztarak/ altalanos_tudnivalok. html, Lehívás idôpontja: 2015.06.25 17. OECD (2013) Health Statistics, http://dx.doi. org/10.1787/health-data-en . 18. OEP (2015): http://www.oep.hu/felso_menu/ lakossagnak/ellatas_magyarorszagon/ jogosultsag_ az_ellatasra/az_egsszsegbiztositas_szolgaltatasaira_ jogosultak/kizarolag_egeszsegugyi_ellatasra, Lehívás idôpontja: 2015.06.25 19. Statista (2015): A privát és állami biztosítottak számának alakulása 2011 és 2015 között, http:// de.statista.com/statistik/daten/studie/155823/umfrage/ gkv-pkv-mitglieder-und-versichertenzahl-im-vergleich/, Lehívás idôpontja: 2015.07.21 20. Stern (2015): http://www.stern.de/tv/gesetzlichekrankenversicherung-und-private-kranken versicherungim-vergleich-3763548.html, Lehívás idôpontja: 2015.07.14 21. World Bank (2015): Statisztikai adatok az átlagos várható életkor alakulásáról, http://www.worldbank. org/en/topic/socialprotectionlabor/brief/pensions-data, Lehívás idôpontja: 2015.07.21

11. Biztosítók (2015): https://www.krankenkassen.de/ gesetzliche-krankenkassen/krankenkassen-liste/, Lehívás idôpontja: 2015.07.14 12. BfG (2015): Bundesministerium für Gesundheit, Statisztikai adatok,

1. Nyugat- magyarországi Egyetem Közgazdaságtudományi Kar, egyetemi docens 2. Nyugat- magyarországi Egyetem Közgazdaságtudományi Kar, Phd-hallgató

középtávon nagyobb egyenlőtlenséget hozna, amennyiben Magyarország törvényhozói mégis ilyen lépésre szánnák el magukat. Ha feltételezzük, hogy a több biztosítós rendszer hosszú távon megállná a helyét, akkor, ez a jelenlegi biztosítottakra róna nagyobb terhet, amit nehéz lenne felvállalni. Így érdemes foglalkozni a jelenlegi rendszer folyamatainak gazdasági finomhangolásával. Irodalomjegyzék 1. Bühner-Dobák-Tari (2002): Vállalatcsoportok, Konszern szervezetek, Holding struktúrák, AULA, Budapest 2. Bugovics E. (2005): A fenntartható egészségügy, avagy az egészségügy kórtana, Medicína kiadó, Budapest 3. Dézsy J. (2006): Egészség gazdaságtan egy kissé másképpen, Springmed Kiadó, Budapest 4. Elwood F. Holton, Timothy T. Baldwin (2003): Improving Leanring Transfer in Organizations, Pfeiffer 5. Gulácsi L. (2012): Egészség-gazdaságtan és technológiaelemzés. Medicina Könyvkiadó, Budapest 6. Hegedûs M. (2015): Az egészségügy intézményi rendszerében végbement és folyamatban lévô integrációs folyamatok gazdasági hatásainak értékelô elemzése, PhD dolgozat, Sopron 7. Hugo Hollanders & Nordine Es-Sadki (2014): Innovation Union Scoreboard, Maastricht Economic and Social Research Institute on Innovation and Technology, Belgium 8. Karner C. (2008): Nemzetközi egészségügyi finanszírozási modellek és az államok finanszírozási szerepvállalása, Egészségügyi Gazdasági Szemle 9. Kozári M. (2012): A nyugdíjrendszer Magyarországon Mária Teréziától a második világháborúig. Gondolat, Budapest 10. Novoszáth P. (2014): A társadalombiztosítás pénzügyei, Nemzeti közszolgálati kiadó, Budapest


egészségügyi gazdasági szemle

Recommend Documents