egészségügyi gazdasági szemle

egészségügyi gazdasági szemle 48. évfolyam 1. szám, 2010. március

Az elsô akut miokardiális infarktuson átesett, hospitalizált betegek halálozása Magyarországon, 2003–2005

Az ÚMFT egészségügyi fejlesztéseinek irányai

A paradigmaváltás alapjai

Beszélgetés prof. dr. Naszlady Attilával

Az Egészségügyi Minisztérium és az Egészségügyi Gazdasági Vezetõk Egyesülete közgazdasági folyóirata

ELŐFIZETÉSI LEHETŐSÉG

Tartalom SZAKCIKK A kis molekulatömegű heparin (LMWH) profilaxis költséghatékonysági elemzése belgyógyászati betegek körében (Dr. Kósa József, dr. Hankó Balázs, dr. Ari Lajos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Az első akut miokardiális infarktuson átesett, hospitalizált betegek halálozása Magyarországon, 2003–2005 (Kárpáti Krisztián, Brodszky Valentin, dr. Boncz Imre, dr. Merkely Béla, dr. Maurovich-Horvat Pál, dr. Gulácsi László) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 A Mátrai Gyógyintézet pályázati tevékenysége (Kerényi Erika) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Gondolkozz globálisan, cselekedj lokálisan! – gondolatok az energiáról (Pásztor István) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Reform vagy csak a szokásos rombolás?! (Dr. Simon Kis Gábor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Az ÚMFT egészségügyi fejlesztéseinek irányai (Dr. Horváth Zoltán) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 A paradigmaváltás alapjai (Róna Péter, dr. Rácz Jenő, Rózsa András, dr. Szepesi András, prof. dr. Törőcsik Mária, Kató Gábor, prof. dr. Repa Imre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 PORTRÉ Állapotbeli kötelesség (Dr. Szepesi András, Bene Zsolt). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE Alapító: Egészségügyi Minisztérium és az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete

Nyomdai előkészítés: Omigráf Kft. Felelős vezető: Rusznák János ügyvezető igazgató Nyomdai előállítás: Gyomai Kner Nyomda Zrt. Felelős vezető: Fazekas Péter vezérigazgató www.gyomaikner.hu

Megjelenik: kéthavonta Kiadja: az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete megbízásából a Magyar Mediprint Szakkiadó Kft. 1055 Budapest, Balassi B. u. 7. Telefon: (1) 461-7487, fax: (1) 461-0530 Felelős kiadó: a kiadó ügyvezető igazgatója Szerkesztőség: 1051 Budapest, Arany János u. 4–6. Telefon: (1) 301-7931 Főszerkesztő: Kövesi Ervin Orvosigazgató: Szepesi András Felelős szerkesztő: Bene Zsolt Lapmenedzser: Zöldi Péter Telefon: (30) 686-3766

Az Egészségügyi Gazdasági Szemle utcai terjesztésre nem kerül. Előfizetésben terjeszti a Magyar Posta Rt. Üzleti és Logisztikai Központja (ÜLK), Hírlap Üzletág. További információ: Borda Tímea (1) 461-7487 HU ISSN: 0013-2276 • Éves előfizetési díj: 6300 Ft Minden jog fenntartva! A lapban megjelent cikkek, fotók újraközléséhez a kiadó írásbeli engedélye szükséges. A hirdetések tartalmáért a hirdetők vállalják a felelősséget. A szerkesztőség nem feltétlenül ért egyet a szerzők által megfogalmazott gondolatokkal.

EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/1.

| 1

Szakcikk

A kis molekulatömegű heparin (LMWH) profilaxis költséghatékonysági elemzése belgyógyászati betegek körében Elemzésünkben a belgyógyászati betegek trombózis-profilaxisának költségeit és eredményeit vettük figyelembe, összehasonlításban azzal, amikor ugyanezen betegek nem kapnak prevenciót. A profilaxis hiányát, mint komparátor-választást az ENDORSE-vizsgálat eredményeire alapoztuk, amely megmutatta, hogy a belgyógyászati betegek közel 70%-a nem részesült megfelelő trombózisprevencióban. Elemzésünkben azt az esetet vizsgáltuk meg, hogy mi történne, ha ezen betegek megkapnák a szakmai ajánlások szerinti kis molekulatömegű heparin (LMWH) profilaxist, melynek így a profilaxis hiánya (placebo) a megfelelő összehasonlítási alapja. Költséghatékonysági elemzésünkben az abszolút kockázatkülönbségekből adódó költségekkel és eredményekkel számoltunk, mely utóbbit, mint elkerülhető halálozást vettük figyelembe. Dr. Kósa József1, dr. Hankó Balázs2, dr. Ari Lajos3

Eseményráták A vénás tromboembóliák eseményének (VTE) előfordulási gyakoriságát a MEDENOX-vizsgálat eredményei alapján határoztuk meg mindkét betegcsoportban. A vizsgálati csoport enoxaparin profilaxist kapott, a kontrollcsoport pedig nem részesült gyógyszeres profilaxisban (1). A MEDENOXvizsgálatban a belgyógyászati betegek átlagosan 7 napos (1–14) kórházi tartózkodásával számolhatunk, és ez idő alatt a profilaxist nem kapott csoportban négyszer annyi volt a szimptómás VTE előfordulása, mint a profilaxis-csoportban. (1. táblázat) A szimptómás VTE mindegyikét kórházban kezelték. A szimptómás VTE-n kívül lényegesen nagyobb volt azon ún. aszimptómás betegek száma, akiknél a kialakult VTE nem okozott klinikai tüneteket, azonban venográfiával vagy ultrahangvizsgálattal kimutatható volt a trombózis. Ezeket az eseteket a kórházi kezelés alatt általában nem ismerik fel, aminek veszélye abban áll, hogy az egyszer tromboembóliás eseményt szenvedett betegekben a visszatérő VTE kockázata emelkedett marad a későbbi években is, független attól, hogy a korábbi VTE szimptómás vagy aszimptómás volt. Ezért a továbbiakban az összes VTE arányával, a 9,4%-kal kell számolnunk, hiszen a további szövődmények szempontjából az lényeges, hogy volt-e korábban VTE-je a betegnek, vagy

2 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/1.

nem. A kórházi elbocsátás utáni időszakban bekövetkező vénás thromboembóliás események gyakoriságát pedig Bergqvist elemzése komparatív alapján határoztuk meg (2). (2. táblázat) A visszatérő VTE gyakorisága az első évben a legnagyobb, azonban a kockázat hosszú évekig fennmarad. Elemzésünkben az első öt évet választottuk vizsgálati időnek. Halálozás A mortalitási ráta a MEDENOX-vizsgálatban a kórházi tartózkodás 1–14 napja alatt a profilaxisban részesült belgyógyászati betegek esetében 3,3% volt, amíg a placebo-csoportban 4,4%. Más megfogalmazásban ez azt is jelenti, hogy 100 beteget kell profilaxisban részesíteni, hogy egy kórházi halálozást elkerüljünk, kezelendő betegszám (NNT) = 100. Azonban a profilaxissal elkerülhető halálozás már néhány hónapos intervallumban is jelentősen javul, a MEDENOX-vizsgálat első 3 hónapja alatt 2,5% (13,9%–11,4%), ami már 40-es NNT-nek felel meg. Nemcsak a visszatérő VTE, de a halálozás esetében is igaz, hogy a már VTE-n átesett betegeknél a későbbi években is fennmarad a magasabb kockázat szemben azokkal, akiknek korábban nem volt trombózisuk. (2. táblázat) Egy év alatt már 7,55%-ra nő az LMWH-profilaxissal megelőzhető halálozás, ami ebben az esetben nagyon kedvező, 14-es NNT-t jelent.

Szakcikk 1. táblázat. A VTE előfordulási aránya a MEDENOX-vizsgálatban A kórházi tartózkodás 1–14 napja alatt

Profilaxis

Szimptómás VTE előfordulása Tünetmentes VTE előfordulása Összes VTE

Nincs profilaxis

0,34% 5,15% 5,5%

Abszolút rizikó

1,38% 13,54% 14,9%

1,04% 8,39% 9,4%

2. táblázat. Az ismételt VTE előfordulásának és a halálozásnak a kockázata Bergqvist alapján Nincs korábbi VTE 1. évben 2. évben 3. évben 4. évben 5. évben

Ismételt VTE kockázata Korábbi VTE Abszolút rizikó

2,16% 0,89% 0,00% 2,91% 0,50%

39% 12,38% 11,17% 7,65% 16,23%

36,84% 11,49% 11,17% 4,74% 15,73%

Nincs korábbi VTE 3,73% 3,45% 3,57% 4,63% 2,91%

Halálozás kockázata Korábbi VTE

Abszolút rizikó

11,28% 7,90% 6,19% 7,10% 3,83%

7,55% 4,45% 2,62% 2,47% 0,92%

3. táblázat. Egy szimptómás VTE kezelési költsége Szimptómás VTE-beavatkozások

Egységköltség

Kórházi kezelés (elkerült PE:MVT = 1:8) Fibrinolitikus kezelés 10%-ban Orvosi vizitek költsége INR Doppler D-dimer-meghatározás Szcintigráfia Antikoaguláns kezelés (OEP NTK) Összesen

150 363 438 683 1095 292 2206 5173 5779 87,75

Mennyiség 1 db 0,1 db 6db 6 db 2 db 1db 1db 182 nap

Összesen 150 363 43 868 6570 1752 4412 5173 5779 15 970 233 889

4. táblázat. Az ismételt VTE kezelési költsége Szimptómás VTE-beavatkozások Kórházi kezelés 25%-nak Fibrinolitikus kezelés 10%-ban Orvosi vizitek költsége INR Doppler D-dimer-meghatározás Szcintigráfia Antikoaguláció költsége (OEP NTK) Összesen

Egységköltség 150 363 438 683 1095 292 2206 5173 5779 87,75

Költségek A megelőzés elsődleges eszköze a hatásos adagban, időben elkezdett és kellő ideig alkalmazott alvadásgátlás LMWH-val, ami esetünkben a naponta 1-szer 40 mg/0,4 ml enoxaparin subcutan (sc.) injekciót jelent. Az profilaxis időtartama minimum 6 nap és addig kell folytatni, amíg a beteg járóképessé nem válik, maximum 14 napig. A gyógyszerek költségénél csak az LMWH (enoxaparin) költségét vettük figyelembe teljes áron, a MEDENOX-vizsgálat időtartamának megfelelően. Egységnyi kiszerelésű, 10 előre töltött fecskendőt tartalmazó enoxaparin 7741 Ft-ba kerül termelői áron, így az átlagosan 7 napig alkalmazott profilaxis költsége 5418,7 Ft esetenként. A MEDENOX-vizsgálatban kialakult VTE-k súlyos, tüneteket okozó esetek voltak, melyeket kórházban kezeltek, így ezeket mi is teljes HBCS értéken vettük figyelembe. (3. táblázat)

Mennyiség 0,25 db 0,1 db 6db 6 db 2 db 1db 1db 182 nap

Összesen 37 591 43 868 6570 1752 4412 5173 5779 15 970 121 115

A későbbiekben, tehát a kórházi elbocsátás után kialakult VTE-k esetében pedig 25%-nak vettük azon betegek arányát, akiket kórházban kezelnek, fennmaradó betegeket pedig járóbeteg-ellátás keretében látnak el (3). Bergqvist tanulmányában 39% volt a visszatérő szimptómás VTE aránya az első évben. Vizsgálatunkban a betegek 25%-át vettük kórházban kezeltnek, ami 9,75%-nak felel meg, és ez összemérhető azzal az aránnyal, amit egy amerikai felmérésben is említenek (4). A felmérés szerint a kórházban trombózis miatt kezelt betegek 5,3–14,3%, átlagosan 9,4%-a kerül ismételten kórházba VTE-diagnózissal egy éven belül. A fentiek alapján javasoljuk a kórházi és járóbeteg-kezelés 1:3-as arányát alkalmazni a visszatérő VTE megelőzésére. Számításaink szerint egy ismételt VTE éves kezelési költségre átlagosan 121 115 Ft-ba kerül a biztosítónak. A VTE kezelési költségei és az LMWH profilaxissal megtakarítható összegek is tovább nőnének, ha EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/1.

| 3

Szakcikk 5. táblázat. Az LMWH-profilaxis gazdasági becsült hatásai ezer forintban Kórházi tartózkodás 1–14 nap, MEDENOX Tényleges kockázatkülönbség Szimptómás VTE Összes VTE

1,04% 9,4%

1. év

2. év

Elkerült költség 3. év

4. év

5. év

Összesen

2434,4

2434,4

2434,4

2434,4

2434,4

12 172

Kórházi elbocsátás utáni VTE bekövetkezésének kockázatkülönbsége, Bergqvist et. al. 1. év rekurrens VTE 36,84% 2. év rekurrens VTE 11,49% 3. év rekurrens VTE 11,17% 4. év rekurrens VTE 4,74% 5. év rekurrens VTE 15,73% LMWH (enoxaparin) profilaxis kiadásai Megtakarítás évente Öt év alatt

x 9,4% x 9,4% x 9,4% x 9,4% x 9,4%

=3,46% =1,08% =1,05% =0,45% =1,48%

4190,6 • • • • -5419

számításba vesszük a hosszú távú következményeket, mint a poszt-trombotikus szindróma kezelésének költségeit valamint a későbbi revascularizációs kezeléseket és érműtéteket is, még akkor is ha bizonyos mellékhatások előfordulásának gyakorisága, mint a (vérzéses szövődmények stb.) esetlegesen nőhetnek. Eredmények A kórházi tartózkodás alatt 1,04%-kal nagyobb a szimptómás VTE előfordulása, melynek költsége (0,0104-szer 233 889 Ft) 2432,4 Ft. A VTE-n átesett betegeknél a profilaxishiány 9,4%-os többlet VTE-kockázatot eredményez. Ezeknek a betegnek a számát szoroztuk be a Bergqvist által leírt ismételt VTE előfordulási gyakorisággal, ami alapján megkaptuk a tényleges kockázatkülönbséget. (5. táblázat) A kockázatkülönbséget megszorozva az egyes ellátási formák egységköltségeivel kaptuk meg azokat a tényleges költségeket, melyek a profilaxis alkalmazásával elkerülhetők lennének. Jelen esetben egy ismételt VTE elkerülésével 121 115 Ft takarítható meg átlagosan. Ezekkel a költségekkel áll szemben az LMWH-profilaxis költsége. (5. táblázat) A halálozás arányok a következők voltak ezen időszakban: Az első évben meghal a betegek 7,55%-a, a következő években pedig a 4,45%, 2,62%, 2,47% és 0,92%-a. Számításaink szerint az LMWH-profilaxis bevezetésével az első öt évben elkerülhető lenne a halálozás 18%-a úgy, hogy mindemellett a biztosító még költséget is megtakarít. Ez azt jelenti, hogy az LMWH-profilaxis finanszírozása a választandó stratégia, hiszen eredményessége mellett már rövid távon is kasszamegtakarítást eredményez. Megbeszélés Számításainkat a biztosító perspektívájából végeztük, de feltétlenül meg kell említeni a kórházak szempontjait is. Jelenleg a kórházak HBCS-finanszírozást kapnak, ebben azonban a kórházi (belgyógyászati) betegek LMWH-profilaxisa nem szerepel, a profilaxis e komponense nem épült bele a HBCSfinanszírozásba. Ezért a kórházaknak kellene viselniük az LMWH profilaxis költségét. Ez évente mintegy 300–400 ezer


4190,6 1308 • • • -5419 1206,0

4190,6 1308 1271,7 • • -5419 2514,0

4190,6 1308 1271,7 545 • -5419 3785,7

4190,6 1308 1271,7 545 1793 -5419 4330,7

20 953 5232 3 815 1090 1793 -27 095 6123,2 17 950

beteg kezelésének költségét foglalja magába, 1,5–2 milliárd forintot. Ezt a jelenleg is krónikusan alulfinanszírozott, sokszor a működőképességük határán egyensúlyozó kórházak képtelenek felvállalni. Jelenleg a belgyógyászati HBCS-k által képviselt finanszírozásból gyakran még az ellátás költségei sem fedezhetők, végképp nem marad forrás a profilaxisra. Feltehetően az ENDORSE-vizsgálatban észlelt arány, mely szerint a trombózis által veszélyeztetett betegek közel 70%-a nem részesül megfelelő profilaxisban, részben ennek a körülménynek is tulajdonítható. Az LMWH-profilaxis költségét az OEP-nek kell biztosítani, hiszen a megtakarítás is a biztosító szintjén jelentkezik. A megoldás pedig kétféle lehet; vagy az egyes HBCS-kbe épített finanszírozási összeg megemelése, hogy az elegendő legyen mind a beavatkozások, mind a profilaxis fedezésére, vagy egy külön HBCS létrehozása LMWHprofilaxisra. Ezzel az OEP, mint vásárló a bizonyítékokon alapuló vásárlást finanszírozná, és egyben az intézmények számára is védelmet jelentene a külföldi betegforgalom betegjogi és anyagi terheit illetően. Elemzésünk szerint az LMWH-profilaxis finanszírozása költségmegtakarítással járt a biztosító perspektívájából. Elemzésünket konzervatív módon végeztük, azaz a költségek esetében csak azokat a közvetlen egészségügyi kiadásokat vettük figyelembe, amelyek rövid távon, egyéves intervallumban merültek fel. Nem számoltunk a hosszú távú közvetlen egészségügyi költségekkel, mint a poszttrombotikus szindróma, a későbbi revaszkularizációs beavatkozások, műtétek költsége. Nem számoltunk közvetlen, nem egészségügyi kiadásokkal, melyeket többnyire a betegek maguk térítenek, illetve nem számoltunk olyan közvetett kiadásokkal, mint a munkából való kiesés, a termelékenység veszteségei. Amennyiben ezeket a költségeket is mind figyelembe vesszük, akkor természetesen az LMWH-profilaxis által elérhető költségmegtakarítás is tovább nő. Csak a közvetlen egészségügyi költségekkel, ötéves időtávon számolt OEP-megtakarítás is jelentős, 300–400 ezer beteg esetében mintegy 5–7 milliárd forintot jelent. Hivatkozások 1. [Results of ENDORSE study in Hungary. Multinational, cross-sectional study to assess the prevalence of venous thromboembolism risk and

Szakcikk prophylaxis in acute hospital care setting] Losonczy H, Tar A; ENDORSE magyar vizsgálói. Orv Hetil. 2008 Nov 2;149(44):2069-76 2. Samama M. M., Cohen A. T., Darmon J. Y., Desjardins L., Eldor A., Janbon C., Leizorovicz A., Nguyen H., Olsson C. G., Turpie A. G., Weisslinger N.: A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. N Engl J Med. 1999Sep9;341(11):793–800. 3. Bergqvist D., Jendteg S., Johansen L., Persson U., Odegaard K.: Cost of long-term complications of deep venous thrombosis of the lower extremities: an analysis of a defined patient population in Sweden. Ann Intern Med. 1997Mar15;126(6):454–457.

4. Muszbek N., Borsos K., Odhiambo R.: Enoxaparinnal (Clexane®) végzett kiterjesztett profilaxis költséghatékonysága csípômûtétek után. IME. 2007;IV(9):42–45. 5. Spyropoulos A. C., Lin J.: Direct medical costs of venous thromboembolism and subsequent hospital readmission rates: an administrative claims analysis from 30 managed care organizations. J Manag Care Pharm. 2007 Jul-Aug;13(6):475–486.

1. sanofi-aventis Zrt. 2. Semmelweis Egyetem, Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézet 3. Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet


| 5

Szakcikk

Az első akut miokardiális infarktuson átesett, hospitalizált betegek halálozása Magyarországon, 2003–2005 Kutatásunk célja az első akut miokardiális infarktusát (AMI) elszenvedett és emiatt hospitalizált betegek 12 és 24 hónapos mortalitásának, valamint a betegség incidenciájának elemzése Magyarországon, és ezen populáció halálozásának összehasonlítása a hazai populáció standard halálozási arányával. Kárpáti Krisztián1, Brodszky Valentin1, dr. Boncz Imre2, dr. Merkely Béla3, dr. Maurovich-Horvat Pál4, dr. Gulácsi László5

Az

Országos Egészségbiztosítási Pénztár adatbázisából választottuk ki a 2003 májusában AMI (BNO-10: I21) fődiagnózissal kórházba felvett „új” betegeket. „Új” betegnek tekintettük azokat, akiknek a kórházi felvételét megelőző 24 hónapban nem volt kórházi ellátása ezen fő- vagy mellékdiagnózissal. Az „új” AMI-t szenvedett betegek incidenciája, a hospitalizáció alapján, a férfiak körében nagyobb: a 65 évnél idősebb férfiaknál 572,9, nőknél 398,3, a 45–64 éves férfiaknál 215,7, a nőknél pedig 94,3 fő 100 ezer lakosra. Hazánkban 2003-ban mintegy 12 ezer „új” AMI-t szenvedett beteget hospitalizáltak, akiknek a halálozása a 12. hónapra meghaladta a 2700-at, ami több mint 430-cal emelkedett a 24. hónapra. A 65 évnél idősebb férfiak esetén 69,34%, míg a nőknél 66,67%, a 45–64 éveseknél 88,18% vs. 83,16% a túlélés a megbetegedést követő 12. hónapban. A 24. hónap végén a férfiak túlélése 63,87% vs. 62,08% a 65 évnél idősebbek esetén, illetve 86,84% vs. 88,60% a 45–64 évesek csoportjában. Az AMI-halálozás kockázata az átlagpopuláció halálozásához viszonyítva a betegséget követő első évben 5,78-szeres a nőknél, illetve 4,29-szeres a férfiaknál. Jelentős a nemek közötti különbség a 45–65 évesek csoportjában, a férfiaknál a 100 ezer lakosra vonatkozó halálozás kétszerese az azonos korú nők halálozásának.

Bevezetés A hazai kardiovaszkuláris halálozási arány az egyik legmagasabb az Európai Unió tagországaihoz képest (1). Ezért különösen fontos a hospitalizált akut miokardiális infarktust (AMI)


szenvedett betegek halálozásának nem és korcsoport szerinti bontásban történő vizsgálata, valamint betegségterhének elemzése hazánkban. Ilyen jellegű elemzéseket olyan megbetegedések esetén célszerű végezni, amelyek prompt jelentkeznek, megbízhatóan diagnosztizálhatóak, jól mérhetők a kimenetek, és jelentős népegészségügyi fontossággal bírnak. A betegségteher ismerete lényeges az egészségpolitikai döntések, népegészségügyi programok előkészítése, kialakítása során (2). Előző tanulmányunkban az AMI hazai költségterhét vizsgáltuk azonos betegpopulációban (3). Jelen tanulmányunkban az első AMI-t elszenvedett hospitalizált betegek előfordulási gyakoriságát, a klinikai események incidenciáját és a betegek halálozását vizsgáljuk 12, illetve 24 hónappal az infarktus után. Emellett az AMI-halálozását összevetjük a magyar populáció standard halálozásával, nemek és korcsoportok szerinti bontásban. Kutatásunk célja egy nemzetközi felméréshez csatlakozva, az első AMI-eseményt követően hospitalizált betegek mortalitásának meghatározása, nem vizsgálva a hospitalizációt megelőzően elhunytakat, illetve az újabb AMI-t túlélőket. A nemzetközi és hazai szakirodalomban számos publikáció foglalkozik az AMI epidemiológiájának és mortalitásának az elemzésével (4–8). Külön hangsúlyozzuk, hogy az egyes vizsgálatok módszertana jelentősen eltérő, különbözik a vizsgált populáció, az adatgyűjtés módja, a túlélés vizsgálatának időtávja, az adatgyűjtés időpontja, több esetben pedig különböző diagnózisokat összevontan elemeznek és közölnek, ezek miatt nehezen összevethetőek az eredmények. Az elérhető nagyszámú, de eltérő módszertannal készült publikáció miatt azok eredményeinek

Szakcikk 1. táblázat. Hospitalizált AMI-betegek Magyarországon Korcsoport

Nem

Hospitalizált, „új” AMI-t szenvedett betegek 2003. májusban

Hospitalizált, „új” AMI-t szenvedett betegek 2003-ban (szezonalitással korrigált)

Összesen

Nők Férfiak Nő Férfi Nő Férfi Nő Férfi

453 543 327 274 114 228 12 41

5436 (4993) 6516 (5985) 3924 (3604) 3288 (3020) 1368 (1257) 2736 (2513) 144 (132) 492 (452)

65+ 45–64 25–44

részletes bemutatása, elemzése nem célunk, csak néhány adatot, példát mutatunk be a háttér egyszerű, rövid szemléltetéseként. Az AMI jelentős népegészségügyi probléma, magas mortalitású betegség, mely az aktív, munkaképes, és az idősebb korosztályt is egyaránt nagy számban érinti. Az AMI kórházi kezelése és a szekunder prevenciója jelentős fejlődésen ment keresztül az elmúlt évtizedekben. Ez a fejlődés legkézzelfoghatóbb módon a kórházi mortalitás drasztikus csökkenésében tükröződik, az 1960-as évek 30% körüli kórházi halálozása például az 1990-es évekre 6%-ra csökkent (9). A fejlődés ellenére a szívinfarktust elszenvedett betegek kb. 25–30%-át ma is elveszítjük. A halálesetek kb. 50%-a az AMI kialakulását követő első órában következik be, mielőtt a beteg a kórházba eljutna. A hospitalizált betegek 7–15%-a hal meg a kórházon belül, majd újabb 7–15%-uk a kórházi szakot követő egy éven belül (10). Az OEP nyilvántartásai szerint 2003-ban az ellátott AMI-esetszám 15 448 volt Magyarországon, ezen kimutatás azonban összevontan tartalmazza a BNO-10 I21 és I22 kóddal ellátott betegeket (11). Az AMI optimális kezelése nemcsak a halálozást, de a különösen veszélyeztetett, 40–60 év közötti férfiak életminőségét és munkaképességét is nagymértékben befolyásolja.

Incidencia a hospitalizált, „új” AMI-t szenvedett betegek körében/100 ezer fő (szezonalitással korrigált) 141,35 (129,83) 199,25 (183,02) 398,26 (365,82) 572,86 (526,20) 94,28 (86,60) 215,67 (198,11) 10,22 (9,38) 34,46 (31,65)

Betegek és módszerek Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) adatbázisából azokat a betegeket válogattuk le, akik egy véletlenszerűen kiválasztott hónap alatt, 2003 májusában, AMI (BNO-10: I21) fődiagnózissal kórházi felvételre kerültek és „új” betegnek számítottak, azaz a megelőző 24 hónapban ilyen fővagy mellékdiagnózissal nem volt kórházi ellátásuk. Egyéb BNO-kóddal felvett betegek nem szerepelnek elemzésünkben, mivel célunk az első eseményt követően hospitalizált populáció azonosítása, vizsgálata. Az adatgyűjtést és az adatok feldolgozását a taj-azonosítók alapján végeztük, a betegjogi és adatvédelmi jogszabályoknak megfelelően. Külön csoportokat képeztek a férfiak és a nők három korcsoport szerint (25–44, 45–64, 65+ év). A mortalitási adataink két évet ölelnek fel, az esemény évét (2003. 05–2004. 04.; 1. év) és az azt követő egy évet (2004. 05–2005. 04.; 2. év). Vizsgálatunkban a Központi Statisztikai Hivatal (KSH) (12,13) standard halálozási arányszámaihoz hasonlítottuk a megfigyelt populáció mortalitási adatait, és így kalkuláltuk a halálozás relatív kockázatát a megfelelő korcsoportos adatok összesítését követően. Mivel a hazai standard halálozás aránya magasabb, mint Európa legtöbb államában, ezért vizsgáltuk,

1. ábra. AMI incidenciája és mortalitása a kórházi adatok alapján 700 Incidencia

Mortalitás az első évben

600 500 400 300 200 100 0 Nő

Férfi Összesen

Nő

Férfi 65+

Nő

Férfi 45–64

Nő

Férfi 25–44


| 7

Szakcikk 2. táblázat. Mortalitás a hospitalizált, AMI-t szenvedett betegek körében Korcsoport

Nem

Hospitalizált „új” AMI-t szenvedett betegek, 2003.

2004. április végén életben levők (%)

2005. április végén életben levők (%)

Mortalitás első év /100 ezer fő

Mortalitás második év /100 ezer fő

Összesen

Nők Férfiak Nő Férfi Nő Férfi

5436 6516 3924 3288 1368 2736

3984 (73,29) 5196 (79,74) 2616 (66,67) 2280 (69,34) 1224 (89,47) 2436 (89,04)

3792 (95,18) 4956 (95,38) 2436 (93,12) 2100 (92,11) 1212 (99,02) 2376 (97,54)

27,30 27,44 132,26 175,54 9,99 23,44

3,61 4,99 18,20 31,35 0,83 4,69

65+ 45–64

3. táblázat. AMI-mortalitás kockázata Korcsoport Nem

Hospitalizált, „új” AMI-t szenvedett Standard betegek 2003-ban halálozás

Összesen

Nő 5436 4,62% Férfi 6516 4,72% 65+ Nő 3924 6,15% Férfi 3288 7,87% 45–64 Nő 1368 0,71% Férfi 2736 1,74% Standard halálozás: KSH Demográfiai évkönyv 2003, 2004.

ELSŐ ÉV Megfigyelt halálozás

Relatív kockázat

26,71% 20,26% 33,33% 30,66% 10,53% 10,96%

5,78 4,29 5,42 3,90 14,92 6,30

Standard halálozás

MÁSODIK ÉV Megfigyelt halálozás

4,13% 4,18% 5,95% 7,63% 0,71% 1,72%

4,82% 4,62% 6,88% 7,89% 0,98% 2,46%

Relatív kockázat 1,17 1,10 1,16 1,03 1,39 1,43

4. táblázat. Az átlagpopuláció standard mortalitása korcsoportok és nemek szerint* (Magyarország, Hollandia és Egyesült Királyság) Populációs (elméleti) halálozás

25–44 év

Nők

Magyarország 0,110 Hollandia 0,072 Egyesült Királyság 0,071 Férfiak Magyarország 0,269 Hollandia 0,102 Egyesült Királyság 0,126 *A férfiak/nők súlyozott halálozási valószínűsége (elméleti halálozási valószínűség)

hogy ez a magasabb arány mennyiben magyarázhatja a magyar AMI-halálozás mértékét. Számításunkban a hazai és a referenciának választott országok (Hollandia, Egyesült Királyság) egyéves standard halálozási arányainak különbségét viszonyítottuk a hazai egyéves AMI-halálozási arányhoz alcsoportonként, illetve összesítve is. Egy nemrégiben megjelent, eltérő módszertannal készült hazai tanulmány (összevontan vizsgálja a BNO-10 I21 és I22 kódokat) alapján az AMI évközi előfordulása ingadozást mutat (14). Az általunk vizsgált hónap (május) ebből a szempontból egy kimagasló hónapnak tekinthető, ezért megbecsültük a szezonalitásból eredő lehetséges hibát és torzítást. A 2000– 2004. évek adatai alapján a napi incidencia 39–49 között ingadozik az egyes hónapokban, ez az érték májusban 48,8 és az éves átlag 44,9. Amennyiben érvényesnek fogadjuk el saját megfigyeléseinkre is ezeket az eltéréseket, akkor az átlaghoz képest adataink mintegy 8,87%-kal magasabbak. Ezen értékkel korrigáltan is elvégeztük az éves incidenciaszámításokat, melyeket szintén bemutatunk. Eredmények Vizsgálatunk szerint 2003 májusában Magyarországon 996 (453 nő), 25 év feletti, „új” AMI-t szenvedett beteg (BNO-10:


45–64 év

65+ év

Összesen

0,705 0,412 0,412 1,739 0,629 0,651

6,148 4,709 5,142 7,869 5,809 5,509

4,630 3,514 3,828 5,261 3,269 3,464

I21) kapott aktív kórházi kezelést. Az OEP adatbázisa alapján a hospitalizált, „új” AMI-t szenvedett betegek incidenciája az 1. táblázatban látható. A nemrégiben megjelent, az AMIesemények szezonalitását ismertető tanulmány adatai alapján végzett incidenciabecslésünket is tartalmazza a táblázat. Tanulmányunk további részében a szezonális kiigazítás nélküli eredményeinket mutatjuk be, ahol ettől eltérünk, külön jelezzük. Adataink alapján az aktív korúak (25–64 év) teszik ki a betegek 39,6%-át. A férfiak körében az első AMI-eseményt követő hospitalizáció incidenciája átlagosan 141,3/100 ezer fő, míg ez a 45–64 éves férfiaknál csaknem másfélszeres (215,6/100 ezer fő). Az aktív korosztályban 2003-ban mintegy 4700 főt vettek fel „új” AMI-betegként kórházba Magyarországon, ezen belül a férfiak aránya kb. 54,5%. A 65 év felettiek körében a hospitalizált AMI bekövetkezése 100 ezer lakosra vetítve nőknél megközelíti a 400-at, míg férfiaknál az 570-et, ami a nemenként a teljes populációban átlagosan tapasztalt előfordulás mintegy háromszorosa. (1. ábra) Adataink alapján egy évben mintegy 12 ezer „új” AMI-t szenvedett beteget vettek fel aktív kórházi kezelésre, akik körében az első 12 havi halálozás meghaladta a 2700-at, ami kiegészül a következő 12 hónapban újabb, mintegy 430-cal. A szezonális kiigazítással ezek a mortalitási értékek

Szakcikk megközelítik a 2500-at illetve a 400-at az első, valamint a második évben. Adataink szerint az AMI évében a hospitalizált „új” betegek mintegy 23%-a meghal, ami a következő 12 hónapban bővül 3-4%-kal, és így a 24 hónapos mortalitás a hospitalizációt követően 30,2% a nők, 23,9% a férfiak esetén. (2. táblázat) A megfigyelt betegek körében az egyéves mortalitás 100 ezer főre számítva, átlagosan nőknél 27,3; férfiaknál 27,4. A 45–64 éves korcsoport mortalitása 9,9 a nők és 23,4 a férfiak esetén 100 ezer főre számítva. Vagyis a még munkaképes korú férfiak esetén ez közelít az átlagos, összesített értékhez, addig a nők esetén csak mintegy harmada. Az AMI bekövetkezését követő 13–24. hónapban is magasabb minden korcsoportban a férfiak mortalitása, mint a nőké. A 65 év feletti, AMI-t elszenvedett, hospitalizált férfi betegek esetén az első évben a mortalitás mintegy 176, míg a következő 12 hónapban ez 31 100 ezer főre számítva. Így a két év alatt az idős férfiak körében a halálozás 100 ezer azonos korú lakosra vetítve meghaladja a 200at, míg a nőknél ez kb. 150 (132 fő az első 12 hónapban, majd 18 fő a 13–24. hónapban). A 25–44 éves csoportokban megfigyelt alacsony esetszám nem teszi lehetővé a megbízható statisztikai elemzést, ezért ezek elemzésétől eltekintünk. Vizsgálatunkban a KSH standard halálozási arányaihoz hasonlítottuk az OEP adatbázisában szereplő hospitalizált „új” AMI-betegek mortalitási adatait, s így számítottuk a halálozás relatív kockázatát korcsoportonként és összesítve is, minden esetben a megfelelő éves korcsoportos (KSH) adatok alapján. A hospitalizált, „új” AMI-betegek mortalitása az öszszes korcsoportot együttesen tekintve az eseményt követő 12 hónapban az átlagos magyar populáció mortalitásához képest kb. ötszörös: a relatív kockázat (RR) 5,78 a nők, 4,29 a férfiak esetén (3. táblázat). A relatív kockázat az idősek körében (65 év felett) valamivel alacsonyabb, és a fiatalok, a keresőképes korúak adatai rontják le a teljes populáció átlagát – ami nem minden esetben kalkulálható megbízhatóan az alacsony esetszám miatt. Megbeszélés, következtetések Jelen vizsgálatunk során az OEP adatbázisából származó adatok alapján a BNO-10: I21 fődiagnózissal kórházba került „új” AMI-megbetegedés incidenciáját, az infarktust szenvedett betegek 12, illetve 24 hónapos halálozását vizsgáltuk. Az AMI-megbetegedés miatti halálozási rizikó nemek és korcsoportok szerinti megoszlása eltérő a hazai populációban. A 12 hónapos halálozást vizsgálva látható, hogy a 45–64 éves nők közül kerül ki az összes női halálos AMI-esetek mintegy 9-10%-a, a 65 éven felüliek korcsoportja adja az összes halállal végződő AMI-esetek közel 90%-át. A férfi populációban a 45–64 éves korcsoportba esik az összes AMI-haláleset 20–22%-a, míg a 65 éven felüliek aránya 75% feletti. A hospitalizált, AMI-t szenvedett 25 év feletti betegek halálozásának relatív kockázata a megfelelő hazai átlag populáció standard halálozásához képest 4,5–5,5-szörös a betegség bekövetkezését követő 12 hónapban. A kórházba került, AMI-t szenvedett nőknél a halálesetek előfordulása az első 12 hónapban a 45–64 éves korcsoportban 14,9-szer (átlag pop. 0,71%, AMI pop. 10,53%), míg 65 éven felüliek esetén 5,4-szer (átlag pop. 6,15%, AMI pop. 33,33%) gyakoribb, mint az átlag korcsoportos populáció halálozá-

sa. A 45–64 éves férfiak esetén az átlag populáció halálozási arányánál 6,3-szer (átlag pop. 1,74%, AMI pop. 10,96%), míg a 65 éven felüliek esetén 3,9-szer (átlag pop. 7,87%, AMI pop. 30,66%) magasabb a hospitalizált, AMI-t szenvedett betegeknél a halálozás gyakorisága. A hospitalizált, AMI-t szenvedett betegek mortalitásának összevetése az áltag populáció standard mortalitásával azt mutatja, hogy a 45–64 éves korcsoportban, azaz az aktív életkorban az AMI miatt bekövetkező halálozási rizikónövekedés sokkal nagyobb mértékben emelkedik mindkét nem esetén (6,3-szeresére a férfiaknál és 14,9-szeresére a nőknél), mint a 65 éven felüliek korcsoportjában. Ez a halálozási rizikónövekedés különösen a 45–64 éves nők esetén igen jelentős. Az AMI utáni első 12 hónap hazai mortalitási értékeinek vizsgálata során elemeztük, hogy a hazai átlagpopuláció standard mortalitása, amely magasabb a fejlett országok hasonló értékeinél, milyen mértékben magyarázhatja a magas hazai AMImortalitást. A hazai mortalitási adatokat a holland és a brit populáció korcsoportos adataival hasonlítottuk össze. (4. táblázat) A nők esetén a holland átlagpopuláció azonos korosztályának halálozási adataival összehasonlítva elmondható, hogy a hazai 45–64 éves csoportban az AMI-halálozás 2,8%-a, illetve a 65 éven felüliek esetén 4,3%-a magyarázható a magasabb hazai átlagos halálozással. A brit nők adataival összevetve ezek az arányok 2,8%, illetve 3,0%. A férfiak esetén a holland átlagpopuláció halálozási adataival összehasonlítva azt látjuk, hogy a hazai 45–64 éves korcsoportban az AMI-halálozás 10,1%-a, illetve a 65 éven felüliek esetén 6,7%-a magyarázható a magasabb hazai átlagos halálozással az egyes korcsoportokban. A brit férfiak adataival összevetve ezek az arányok 9,9%, illetve 7,7%. A 12 hónapos hazai AMI-mortalitás túlnyomó része ezen öszszehasonlítás szerint mindkét nem és valamennyi korcsoport esetén az AMI-megbetegedéssel hozható összefüggésbe. A hazai AMI-incidencia, -prevalencia és -mortalitás megítélése nehézségekbe ütközik az adathiány és az interpretációs nehézségek miatt. Egyes hazai felmérések az AMImegbetegedések számát más diagnózisokkal összevontan közlik, amely lehetetlenné teszi a tisztánlátást. Célszerű lenne az országnak legalább egy részére kiterjedő prospektív aktív surveillance kialakítása a valós epidemiológiai helyzet megismerése érdekében. Mivel az AMI-incidencia jelentősen érinti az aktív korú lakosságot, célszerű a kutatást kiterjeszteni a betegek életminőségének vizsgálatára, a megbetegedésük utáni munkába állásuk és a társadalomba való visszailleszkedésük viszonyainak elemzésére is, hiszen az AMI okozta betegségteher ezen paraméterek ismeretében határozható meg. Validitás Ismételten kiemelnénk, hogy az elemzés eredményének interpretációja során figyelembe kell venni az alkalmazott módszertanból származó korlátokat. Csak azokról a betegekről rendelkezünk adatokkal, akik kórházi felvételre kerültek, és akik esetében ez a felvétel AMI-diagnózissal (BNO-10: I21) megjelent az OEP felé irányuló jelentésben. Vizsgálatunk az AMI-incidencia és a mortalitás pontos megállapítására nem alkalmas, hiszen nem feltételezhetjük, hogy minden akut AMI-eset kórházba kerül. Nem állnak rendelkezésre pontos adatok annak megállapítására, hogy Magyarországon, és az EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/1.

| 9

Szakcikk országon belül is egyes területeken, milyen a kórházba nem kerülő akut AMI-esetek aránya. Továbbá a szív- és érrendszeri betegségek gyakoriságának szezonális ingadozása miatt a rendelkezésünkre álló egyhavi adatokból készült extrapoláció is okozhat kisebb torzítást a valós éves esetszámokhoz képest. Irodalomjegyzék 1. Scholte op Reimer W., Simoons M., Boersma E., Gitt A.: Cardiovascular Diseases in Europe. Euro Heart Survey, 2006. http://www.escardio.org/guidelinessurveys/ehs/Documents/EHS-CVD-report-2006.pdf, letöltve: 2009. 11. 14-én. 2. Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve az egészség-gazdaságtani elemzések készítéséhez. Egészségügyi Közlöny. 2002;11:1313–1334. 3. Gulácsi L., Májer I., Boncz I. és mtsai.: Az akut miokardiális infarktus betegségterhe Magyarországon. 2003–2005. Orv. Hetil. 2007;147:1931–37. 4. Barnett A., Dobson A.: Estimating trends and seasonality in coronary heart disease. Statist Med. 2004;23:3505–3523. 5. Józan P.: Fordulat a halandóságban és az életkilátásokban, epidemiológiai korszakváltás Magyarországon? Orv. Hetil. 2003;144:451–460. 6. Kesteloot H., Sans S., Kromhout D.: Dynamics of cardiovascular and all-cause mortality in Western and Eastern Europe between 1970 and 2000. Eur Heart J. 2006;27:107–113. 7. Vargáné Hajdú P., Ádány R.: A keringési rendszer betegségei okozta korai halálozás trendjei Magyarországon és az Európai Unióban, 1970–1997. Orv. Hetil. 2000;141:601–607. 8. Boncz I., Belicza É., Takács E.: Akut myocardialis infarctus kórházi halálozási aránya OEP-adatok elemzésével. Card Hung. 2005;35:A49.


9. Merkely B.: Az ST elevációs infarktus diagnosztikája és kezelése. Családorv. Fórum. 2005;1:18–23. 10. Czuriga I., Duray G., Halmai L. és mtsai.: ST-elevációval járó akut miokardiális infarktus. Kardiológiai Szakmai Kollégium 2005. Card Hung. 2005;35:240–254. 11. Kardiológiai beavatkozásban részesültek arány az AMI-esetek körében, 2000–2005. http://www.oep. hu/pls/portal/docs/PAGE/SZAKMA/OEPHUSZAK_ INDIKATOR/AMI_KARD_BEAV_ARANY.PDF, letöltve: 2009. 11. 14-én. 12. Demográfiai évkönyv 2003. Budapest Központi Statisztikai Hivatal; 2004. 13. Demográfiai évkönyv 2004. Budapest Központi Statisztikai Hivatal; 2005. 14. Kriszbacher I., Boncz I., Koppán M. és mtsa.: Seasonal variations in the occurrence of acute myocardial infarction in Hungary between 2000 and 2004. Int J Cardiol. 2008;26:251–254.

1. egyetemi tanársegéd, Budapesti Corvinus Egyetem, Egészség-gazdaságtani és Technológiaelemzési Kutatóközpont, Közszolgálati Tanszék 2. egyetemi docens, tanszékvezető, Pécsi Tudományegyetem, Egészségtudományi Kar, Egészség-gazdaságtani, Egészségpolitikai és Egészségügyi Menedzsment Tanszék, Pécs 3. Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Kardiológiai Tanszék, Cardiovascularis Centrum 4. Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Kardiológiai Tanszék, Cardiovascularis Centrum 5. egyetemi docens, Budapesti Corvinus Egyetem, Egészség-gazdaságtani és Technológiaelemzési Kutatóközpont, Közszolgálati Tanszék

Szakcikk

A Mátrai Gyógyintézet pályázati tevékenysége A Mátrai Gyógyintézet Magyarország egyetlen magaslati (szubalpin) klímaterápiás gyógyintézete. Az egészségügyi intézmények pályázati aktivitásának erősítése jelentős mértékben növelheti a versenyképességet. A pályázatokhoz ugyanis biztosítaniuk kell az önrészt, melyet csak a sikeresen gazdálkodó intézmények képesek „kitermelni”. Az intézmény az EGT és Norvég Finanszírozási Mechanizmusok keretében meghirdetett felhívásra sikeres pályázatot nyújtott be és 804 millió forintos támogatást nyert el, melyhez maga biztosítja a közel 150 millió forintos önerőt. 2009. július 27-én, Mátraházán ünnepélyes keretek között megtörtén a szerződés aláírása, így a Mátrai Gyógyintézetben 77 éves fennállása óta a legnagyobb, legösszetettebb felújítás, rekonstrukció kezdődhet meg. Kerényi Erika

A Mátrai Gyógyintézet már 77 éve a gyógyulásért A Mátrai Gyógyintézet Magyarország egyetlen magaslati (szubalpin) klímával rendelkező éghajlati gyógyintézete, mely az elmúlt évtizedekben is gyógyászati szakterületén országos és regionális ellátást nyújtott. A magashegyi klíma terápiás lehetőségeiről, valamint az asztmások állapotára kifejtett pozitív hatásáról több nemzetközi és hazai kutatás is beszámol (Kurt Blaser 1989, Karagiannidis C at. al. 2006, Kerényi–Müller 2009). A helyi gyógytényezők speciális hatását a betegek gyógyítására és rehabilitációjára orvosi tanulmányok bizonyítják. Az intézet két telephellyel működik. Mátraházai Egység Mátrai Magyar (Királyi) Gyógyintézet néven 1932-ben nyílt meg, mint Közép-Kelet-Európa legmodernebb és Magyarország legnagyobb közegészségügyi intézménye. 300 ágyon fogadta a tbc-ben és egyéb légzőszervi betegségekben szenvedőket. Jelenleg Mátrai Gyógyintézet Mátraházai Telephely néven szolgálja a betegek gyógyulását. A Kékestetői Egység is 1932-ben épült fel, az ország első klimatikus gyógyszállójaként. Jelenleg gyógyító tevékenység a két egységében folyik. Az aktív ágyak Heves megye tüdőgyógyászati betegeinek ellátását szolgálják, és ezen belül kiemelendő az onkológiai centrum tevékenysége; a rehabilitációs és krónikus ágyakra országos beutalási lehetőség van, a speciális klimatikus adottságokra alapozva. Ezek a teljesség igénye nélkül a következők: Magaslati ingerklíma a Mátra peremhegység jellege miatt, az átlaghőmérséklet az országos átlag alatt van, a hőmérsékletingadozás kiegyenlített, alacsony páranyomás, magas nedvességtartalom, magas a napsütéses órák száma, por-, pollen- és allergénszegény, továbbá házipor- és atkamentes környezet. Az intézet az orvosszakmai fejlesztések eredményeként tevékenységét bővítette.

A Mátrai Gyógyintézet az elmúlt években végrehajtott szakmai és infrastrukturális fejlesztések nyomán a korábbi pulmonológiai és bronchológiai ellátás mellett képes pulmonológiai betegek onkológiai ellátására kemoterápiás kezeléssel, amely kezelést más betegségek esetén is alkalmazni tud. Ezzel összhangban a MÁGY bekerült Magyarország kijelölt onkológiai központjai közé. Ugyanakkor a MÁGY olyan infrastrukturális problémákkal küzd, amelyek az intézet fennmaradását – ezzel majd 200 egészségügyi dolgozó munkahelyét és több mint 400 beteg ellátásának biztonságát – veszélyeztetik. A MÁGY mindkét telephelyén az energiarendszer műszaki állapota magán viseli az elmúlt évtizedben elmaradt felújítások hiányát. Jelenleg a fűtés pakurával történik, mely környezetkímélőnek egyáltalán nem mondható. A pakura kéntartalma miatt az intézet által kibocsátott kén-dioxid (valamint kén-trioxid együttesen mérhető) mennyisége évente meghaladja a 6 tonnát. Ismert módon a savas esők kiváltója a levegőbe kerülő kén-dioxid és kén-trioxid. Ugyanezen gázok belélegezve a tüdőt roncsolják. További probléma, hogy a MÁGY olajtartályainak engedélyei ideiglenesek. Jelen állapotukban a környezetvédelem korszerű igényeinek nem felelnek meg. A fennmaradásukhoz megújítást biztosító műszaki változtatásokra, ezekhez viszont komoly anyagi befektetésre lenne szükség. Lehetőség a probléma megoldására 2005. június 10-én a Norvég Királyság magyarországi nagykövetségének rendezésében, Budapesten került sor a „Magyar– Norvég konferenciára”. Ennek keretében aláírták a Norvég Királyság és a Magyar Köztársaság kormányai között létrejött a „Norvég Alapról szóló megállapodást”. A dokumentumot EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/1.

| 11

Szakcikk magyar részről dr. Baráth Etele miniszter, illetve norvég részről Kim Traavik külügyminiszter-helyettes írta alá. Az így megnyíló finanszírozási eszközök a 2004–2009-es időszakban nyújtanak támogatási lehetőséget, melyek között a megújuló energiaforrások is szerepelnek. A 2004. május 1-jén hatályba lépett EU–EGT-szerződés értelmében az Európai Gazdasági Térség nem EU-tagországai (Norvégia, Liechtenstein és Izland) díjat fizetnek a belső piaci részvételért. Ez a hozzájárulás képezi a három említett ország részéről az EGT Finanszírozási Mechanizmus elnevezésű támogatási forma alapját. E fejlesztési forrás mellett a tíz csatlakozott ország részére Norvégia külön is létrehozta a Norvég Finanszírozási Mechanizmust. Magyarország a fenti két program keretében 2005–2009 között összesen bruttó 135 millió euró támogatásban részesül. E lehetőséget megragadva az intézmény az EGT és Norvég Finanszírozási Mechanizmusok keretében meghirdetett felhívásra sikeres pályázatot nyújtott be és 804 millió forintos támogatást nyert el, melyhez maga biztosítja a közel 150 millió forintos önerőt. 2009. július 27-én Mátraházán ünnepélyes keretek között megtörtént a szerződés aláírása, így a Mátrai Gyógyintézetben 77 éves fennállása óta a legnagyobb, legösszetettebb felújítás, rekonstrukció kezdődhet meg. Alternatívák a megoldásig A projekt közvetlen célja az infrastruktúra korszerűsítését biztosító többlépcsős program első lépcsőjeként a Mátrai Gyógyintézet Mátraházán lévő főépülete fűtésének korszerűsítése során a jelenlegi pakura alapú fűtés kiváltása megújuló energiaforrásokra alapozott megoldással a környezeti szenynyezés csökkentése mellett. Az előzetes vizsgálatok szerint a pakurafűtés kiváltására szóba jövő alternatívák közül ki kellett zárni a fűtőolajat, az üzemeltetési költségek jelentős növekedése miatt. A szabvány szerint mind a tüzelőolaj (pakura) mind a fűtőolaj előírt fűtőértéke 41 MJ/kg, az áruk között azonban lényeges az eltérés, a fűtőolaj egységára több mint kétszer nagyobb. Az alternatívák közül ki kellett zárni a földgázt, egyrészt a csővezeték hiánya, másrészt az üzemeltetési költségek jelentős várható növekedése miatt. Ki kellett zárni a vizsgált harmadik alternatívát, a villamos fűtést is, annak magasabb üzemeltetési költsége miatt. A MÁGY a bevont szakértők támogatása mellett így talált rá a megújuló energiák kiaknázási lehetőségére, amiből itt elsősorban a geotermikus energia használata jött szóba. A tervezett projekt során föld-hőszonda telep, új hőközpont került volna kialakításra, a legnagyobb hőveszteséget jelentő nyílászárók kicserélése és az épület külső felületeinek hőszigetelése mellett, illetve a hőleadó felületek felújításával. A hőszivattyús technika és technológia fő célja, hogy a kisebb hőmérsékletű, közvetlenül nem hasznosítható hőmérsékletű hőenergiát nagyobb hőmérsékletű, hasznosítható hővé alakítsa. A hőszivattyúk megújuló energiahordozókat hasznosíthatnak, segítve a klímavédelmet, mivel a környezetből „beemelt” résznek nincs helyi (lokális) szén-dioxid (CO2)és károsanyag-kibocsátása. A hőszivattyú a kis hőmérsékletű környezetből (levegőből, vízből vagy földből) hőt von el, és azt egy nagyobb hőmérsékleten teszi felhasználhatóvá, pl. egy épületben. Így


mondhatjuk: a környezetből a hőt – külső energia befektetése árán – „szivattyúzza” a hasznosítható hőmérsékletre. Szinte mindenütt van alkalmas környezeti hőforrás, amelyet csak hőszivattyúval lehet energetikailag kedvezően hasznosítani, ráadásul a hőhordozóját sem kell megvásárolni. A hőszivattyúk egyes kivitelei energiatakarékosan nemcsak fűtési feladatra, hanem hűtésre is alkalmazhatók. Így ezzel a megoldással a klimatizáláshoz szánt – külön telepítendő – hagyományos klímagépcsoport költsége megtakarítható. A földhőből ésszerű eszközökkel általában 35–55 °C-os víz nyerhető, a felhasznált energia jelentős részét ilyen hőmérsékletű fűtési igényhez hasznosítjuk. Hőszivattyúzással a fűtésre nem alkalmas hőmérsékletű hőforrás illetve hőhordozó hőmérsékletét emeljük a fűtési célra alkalmas hőmérsékletre. A hőszivattyú földszondái sekély mélységekből, környezetbarát módon, általában közvetett úton, ún. zárt rendszerben, azaz hőcserélővel veszik ki a földkéregből a hőt. A függőleges elrendezésű földszonda mélysége a talajfelszíntől mérve általában 50–240 m. A helyi adottságoktól és a teljesítményszükséglettől függ a földszondák száma, ami épületcsoportok esetén akár több száz is lehet. Ezek 5–30 °C hőmérsékletű talajok, illetve sekély víztartók hőtartalmát hasznosítják, a Lindal-diagram (Lindal, 1973) szerint legfeljebb 60 °C-ig. Azonban a próbafúrásokat követően nyilvánvalóvá vált, hogy a talaj minősége miatt dupla falú csövekben helyezhetőek csak el a szondák, mely jelentős többletköltséggel járna. Így mintegy másfél évig tartó műszaki előkészítés, energetikai próbák és méretezések után került sor a legújabb generációs, megfelelő COP-vel rendelkező, levegő-hőcserélős rendszer kiválasztásra. A levegő hőjét hasznosító hőszivattyúknak van egy óriási előnye: bárhová telepíthetők, és telepítési költségük minimális. A projekt megvalósulása esetén felújításra kerül a teljes fűtési rendszer, megújuló levegős hőszivattyús energiát felhasználó VRV-technológiára, kicserélésre kerül minden nyílászáró, és elkészül az épület teljes, külső hőszigetelése. A három tevékenység együttese biztosítja, hogy a jelenleginél lényegesen olcsóbban, hatékonyan és környezetkímélően üzemeltethető a gyógyintézet. A projekt gazdasági-társadalmi hatásai A projekt keretén belül kialakítandó új fűtési struktúra hoszszabb távon lehetővé teszi, hogy a kiemelt környezeti szempontok mellett a jelenleginél olcsóbban üzemeltető megoldás valósuljon meg. A projekt során kialakított új, minőségi munkahelyeken kevésbé megterhelő körülmények között kell a munkavállalóknak dolgozniuk, a munkavégzés érdekében továbbképzésben részesülnek. A projekt környezeti hatásai Mára már egyértelművé vált, hogy csupán a szénre és az olajra egyik ország sem alapozhatja gazdasági jövőjét. Egyre gyakrabban merül fel a kérdés, hogy lehet-e értelme egy olyan energiarendszernek, mely mindannyiunk egészségét károsítja, vagy kockára teszi a föld klímaváltozását, melytől pedig az utánunk következő nemzedékek válnak függővé (Monoki–Barna, 2005).

Szakcikk A megújuló energia jelentősége abban rejlik, hogy hozzájárul a környezetvédelmi fenntarthatósághoz, az ellátás biztonságához és a versenyképesség fenntartásához. Valamint csak kismértékben vagy egyáltalán nem növelik az üvegházhatású gázok kibocsátását, és mivel belföldi energiaforrások, így segítenek csökkenteni az energiafüggőséget más államoktól. A projekt során kialakítandó levegős hőszivattyús rendszer egy „zárt rendszer”, és a MÁGY területén tervezett rendszer a környezetre nem jelent kockázatot, sőt ismerve az előzményeket, kiemelten környezetvédő beruházásnak számít, elősegítve a fenntartható fejlesztést. Összegzés Az egészségügyi intézményeknek a pályázati aktivitásuk erősítése jelentős mértékben növelheti a versenyképességüket. A pályázatokhoz ugyanis biztosítaniuk kell az önrészt, melyet csak a sikeresen gazdálkodó intézmények képesek „kitermelni”. A Mátrai Gyógyintézet sikeres volt az EGT és Norvég Finanszírozási Mechanizmusok keretében meghirdetett pályázat elnyerésében, mellyel lehetőség nyílik egy olyan környezetbarát fenntartható fejlesztésre, mely jelentős mértékben hozzájárul a környezetszennyezés csökkentéséhez és az intézet költséghatékonyabb működéséhez.

Irodalomjegyzék 1. Kurt Blaser: The Swiss Institute of Allergy and Asthma Research. Regulatory Process in Allergy and Asthma Int. Arch Allergy Appl Immunol. 1989;90:1-2. 2. Karagiannidis C., Hense G., Rueckert B., Mantel P. Y., Ichters B., Blaser K., Menz G., Schmidt-Weber C. B.: High-altitude climate therapy reduces local airway inflammation and modulates lymphocyte activation. In: Scand J Immunol. 2006Apr;63(4):304–10. (http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/16623931) 3. Kerényi Erika, Müller Anetta: Javuló életminôség és költséghatékonyság. A Mátrai Gyógyintézet asztmás, szénanáthás és COPD-s betegei terápiás kezelésének hatásvizsgálata. Economica. A Szolnoki Fôiskola Tudományos Közleményei. 2009;3:59–64. Alumni Kiadó. Szolnok. ISBN:1585-6216. 4. Monoki Ákos–Barna Tamás: Környezetbarát energiák. Szarvas, Nimfea Természetvédelmi Egyesület. 2005;7–9.

A szerző a Mátrai Gyógyintézet főigazgatója.


| 13

Szakcikk

Gondolkozz globálisan, cselekedj lokálisan! – gondolatok az energiáról A publikáció központi témája az egészségügyi intézmények energiafelhasználása köré szerveződik. Többek közt a dél-alföldi régió energetika helyzetének bemutatása és ezen adatokból levonható következtetések, az „energiacsapdából” történő kilépés lehetőségei, valamint két energetikai fejlesztéssel kapcsolatos projekt bemutatása és tapasztalatai a projektmenedzser szemével. A makói Dr. Diósszilágyi Sámuel Kórház-Rendelőintézet gazdasági igazgatójának 2009. május 21-én, az EGVE kongresszuson tartott előadása anyagának kivonatát olvashatják. Pásztor István

Energiafelhasználás a dél-alföldi régióban Felmérést készítettem a dél-alföldi régió kórházainak 2008as energetikai helyzetéről. A kitöltendő kérdőívet minden illetékes kórházhoz eljuttattam. Az exploratív kérdőívek kitöltését 11 kórház végezte el, és küldte vissza nekem. Kutatásom alapkérdése a felhasznált energiafajták mennyiségére és beszerzési árára, valamint a kórházak pályázati aktivitására irányult. Azt szerettem volna megtudni, hogy van-e számottevő különbség a beszerzési árak között és azt, hogy azon intézmények, amelyek valamilyen alternatív energiaforrásokat használnak, valóban kevesebbet költenek-e energetikai kiadásokra. Ugyanis az egyre szűkülő finanszírozási keretek között minden gazdasági igazgatót foglalkoztatnak azok a lehetőségek, ahol csökkenteni tudják intézményük energetikai kiadásait, ezzel egyenes arányban nő a konkrétan gyógyításra fordítható összeg is. Itt jegyezném meg, hogy a kórházaknak, mint egészségügyi szolgáltatóknak a gyógyításra és ennek költségeinek fedezésére kellene összpontosítani, ezért a lehető legminimálisabb szintig csökkenteniük kell az energiára fordított kiadásokat (1–2. ábra). A rendelkezésemre bocsátott adatok kiértékelése utáni középértékes számítással a következő összegző eredményt kaptam. Az egészségügyi intézmények energiafelhasználása a következőképpen alakul: legtöbb mennyiség a villamos energiából fogy átlagosan 66%, ezt követi a földgázfelhasználás, amely átlagosan 33%, és legkevesebb mennyiség a vízből szükséges, ami csupán 1%. De ez utóbbi érték sem elhanyagolható, ugyanis 50 000 m3-ről beszélünk. Legtöbb villamos energiát a kecskeméti és a legkevesebb villamos energiát a deszki kórház használta el. Ez utóbbi annak köszönhető, hogy az intézményben szolár energiát is


használnak 238 MJ értékben. A földgáz mennyiségének használatában is a kecskeméti kórház élvez prioritást, a kiskunhalasi kórházban nincs földgázhasználat, ugyanis ők hőenergiát vásárolnak. Erre a megoldási módra érdemes figyelni, ugyanis összehasonlítva, egy hasonló kaliberű ágyszámmal bíró kórházzal szemben éves szinten kb. 250 millió Ft-ot tudnak megspórolni. Másik kiemelkedő intézmény a makói kórház, ahol a termálvízből származó energiát hasznosítják, így kb. 60 millió Ft marad a kórház költségvetésében éves szinten. Az energiafelhasználás természetesen arányos az ágyszámokkal, ahol több az ágyszám, ott több az energiafelhasználás mennyisége is (3–5. ábra). A gáz beszerzési ára 76 és 129 Ft/m3 között változik. Ez igen nagy különbség, ha a felhasznált mennyiségeket is figyelembe vesszük. A következő diagram az intézmények havi szintű energiaköltségeit mutatja be. Legtöbb kiadással a kecskeméti megyei kórház bír, ez köszönhető a magas villamosenergia- és földgázhasználatnak. Az ágyszámhoz viszonyított energiakiadások a legkevesebbek a kiskunhalasi, a deszki és a makói kórházakban. Mindhárom intézményben üzemeltetnek valamiféle energiahatékony módszert (6. ábra). Az energiacsapdából való kikerülés lehetőségei Az energiahatékonyság több elem egyszerre történő alkalmazásával lehet a legoptimálisabb és legsikeresebb. Ezen elemek a következők: – az energia hatékony előállítása, – az energia hatékony felhasználása,

Szakcikk 1. ábra. Éves energiafelhasználás 8000000 Földgáz m3

Víz m3

Villamos energia KWh

7000000 6000000 5000000 4000000 3000000 2000000 1000000

2. ábra. Átlagos energiafelhasználás százalékos arányban

Gáz 33%

Villany 66% Víz 1%

– és az energiaveszteségek csökkentése, – valamint a liberalizált energiapiacra lépés. Ezekhez pedig a posszibilis európai uniós pályázatokat lehetőség szerint igénybe kell venni. Az energia hatékony előállításánál gondolok a megújuló energiafajták használatára, amivel a költségek jelentősen csökkenthetők, ezenfelül környezettudatos gondolkodásmódra utalnak. A megújuló energiafajtákból kiemelem a napenergiát. A Nap sugárzó teljesítményének a Földet érő része körülbelül 173 x 1012 kW, amely több ezerszerese az emberiség jelenlegi energiaigényének. A napenergia közvetlen hasznosításának legel-

Mezőtúr

Deszk

Makó

Orosháza

Kalocsa

Békéscsaba

Karcag

Kiskunhalas

Gyula

Kecskemét

Szolnok

0

terjedtebb módjait két fő csoportba lehet sorolni. Ezek egyike az ún. passzív hasznosítás, amikor külön kiegészítő eszköz, berendezés nélkül tudjuk a napenergiát hasznosítani, ehhez szükséges a megfelelő tájolás, a célszerű üvegezés, a hatékony szigetelés és az alkalmas szerkezeti anyagok megválasztása. Azonban ahhoz, hogy a napenergia adta lehetőségeket hatékonyabban ki tudjuk használni, érdemes olyan technológiai megoldásokat alkalmazni, amelyek speciálisan a napenergia befogására és hasznosítására készültek, ez a másik megoldás az ún. aktív hasznosítás. A napenergiát hasznosító rendszerek felhasználásuk alapján lehetnek: használati meleg vizet előállító rendszerek, épületek fűtését ellátó rendszerek, uszodafűtést ellátó rendszerek és épületek hűtését ellátó rendszerek. A napenergiával üzemelő rendszerek gazdaságosságára a következő megállapítás tehető. Magyarországon a hagyományos energiahordozói árak rohamos emelkedésével megdőltek azok a prognózisok, amelyek a napenergia aktív hasznosításának elterjedését a jelentős beruházási költsége miatt és csekély folyamatos ráfordításai ellenére, legfeljebb az ezredfordulót követő évtizedre valószínűsítették. Ehelyett a megvalósítás-beruházás költségei alig növekedtek, illetve más berendezésekéhez képest csaknem stagnáltak. A folyamatos ráfordítás költségei pedig elenyészők a manapság 3,5-4-szeresére növekedett hagyományos villamos energia, földgáz, pébégáz, távhőenergiák fogyasztói árához képest. A napenergia tartós felhasználási lehetőség, mert bőséges, tiszta, szabadon hozzáférhető és mindenütt rendelkezésre álló energiát biztosít most, és az elkövetkező évmilliárdok során. A napenergia maximális kiaknázása szükséges lépés ahhoz, hogy biztosíthassuk a fenntartható energiaellátást, megvédjük bolygónkat és az elkövetkező generációk egészségét. A Kárpát-medence, de különösen Magyarország területe alatt a földkéreg az átlagosnál vékonyabb, ezért hazánk geotermikus adottságai igen kedvezőek. A geotermikus energia hordozóját hazánkban döntően a termálvíz képviseli, amely a EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/1.

| 15

Szakcikk 3. ábra. Gáz beszerzési ára (Ft/m3) Mezőtúr

100

Deszk

106

Makó

129

Orosháza

76

Kalocsa

126

Békéscsaba

110

Karcag

99

Kiskunhalas

n. a.

Gyula

100

Kecskemét

117

Szolnok

87

0

20

40

nagy vastagságú, több helyen 6 km-t is meghaladó üledékes kőzetösszetételek porózus permeábilis tartományait tölti fel. A hazai termálvíz-hasznosítás eddigi és jelenlegi állapotát elemezve a következők állapíthatók meg: – A hasznosítás iránya alapvetően kettős: direkt hőhasznosítás, illetve balneológia. – A hőhasznosítás szezonális jellegű, az év mintegy 180 napjára terjed csak ki, a balneológiai célú alkalmazáson belül viszont a hőhasznosítás mértéke nem számottevő. Geotermikus alapú villamosenergia-termelés egyelőre nincs. A geotermikus energia gyakorlatilag kifogyhatatlan, de nálunk csak egyes helyeken koncentrálódó, helyi energiaforrás. A hazai geotermikusenergia-hasznosítás optimalizálásának követelményei a következőkben foglalhatók össze. – A hasznosítás alapvető feltétele a vízügyi előírásokat figyelembe vevő, a tároló- és környezetvédelmet biztosító rendszer kialakítása. – Az alapvető cél a többlépcsős integrált hasznosító rendszerek létrehozása. A leggyakoribb hasznosítási mód a lakossági, kommunális, mezőgazdasági létesítmények fűtése, amelyet a komplett hasznosítás megfelelő hőmérsékleti szintjén célszerű igénybe venni. A szél teljes mozgási energiáját 100 TW teljesítményűre becsülik. Azonban ennek csak bizonyos hányadát lehet hasznosítani. A gazdasági megfontolások azt mutatják, hogy a szelet elsősorban azokon a vidékeken érdemes kiaknázni, ahol a szélsebesség évi átlaga meghaladja a 4-5 m/s értéket. Ez többnyire csak tengerparti helyeken van így, ezért Magyaror-


60

80

100

120

szág viszonylag szélcsendes zugnak számít, még ha ezt egyegy tomboló helyi vihar cáfolja is, ráadásul a szél energiasűrűsége aránylag kicsi, 40–60 W/m2. Ez mutatja, hogy saját célra az energia előállítása a szél segítségével ma már feltétlenül gazdaságos. Magyarországon a vízenergia használata is nagyon alacsony, ugyanis a vízrendszer jellegéből adódóan Magyarországon hihetetlenül alacsony a folyók esése, világ legalacsonyabb esésű folyói kategóriájába sorolhatóak. Ilyen viszonyok mellett gazdaságossági szempontból az energetikai kihasználásra nem sok remény van, és nem is lenne gazdaságos. A biomassza, mint energiahordozó fontosabb jellemzői: megújulása a fotoszintézisnek köszönhető, az energia tárolása az által valósul meg, hogy a fotoszintézis során a növényekben létrejövő szerves anyagokban kémiai energia formájában raktározódik el a napfény energiája, az energetikai hasznosítást úgy lehet megvalósítani, hogy nem növeljük a légköri szén-dioxid mennyiségét, ami nagyban elősegíti az ásványkincsek megőrzését. A biomassza, mint energiaforrás a következőképpen hasznosítható: tüzeléssel, előkészítés nélkül, vagy kémiai átalakítás után folyékony üzemanyagként vagy éghető gázként. A biomassza energetikai célokra történő hasznosításának előnyei – Kén-dioxid-kibocsátás csökkenése. A tüzelési célokra hasznosított biomassza kéntartalma minimális általában 0,1% alatt van. – Kisebb mértékű koromkibocsátás. – Policiklikus aromás szénhidrogének kibocsátásának csökkenése. – A szén-dioxid-kibocsátás nullának tekinthető, hiszen

Szakcikk az elégetett üzemanyag által az atmoszférába jutó szén-dioxid-mennyiséget az előző évben kötötte meg fotoszintézise során a termesztett magas olajtartalmú haszonnövény.

A biogáz hasznosítási lehetőségei – termikus hasznosítás: gázmelegítők, gázégők, – komplex hasznosítás: elektromos és termikus; gázmotor/ turbina generátorral és hőcserélő, mechanikus és termikus:

4. ábra. Villamos energia beszerzési ára intézményenként (Ft/KWh) Mezőtúr

49

Deszk

38

Makó

42

Orosháza

32

Kalocsa

22

Békéscsaba

30

Karcag

38

Kiskunhalas

30

Gyula

31

Kecskemét

38

Szolnok

26

0

10

20

30

40

50

5. ábra. Víz beszerzési ára (Ft/m3)

Mezőtúr

278

Deszk

497

Makó

410

Orosháza

349

Kalocsa

358

Békéscsaba

400

Karcag

680

Kiskunhalas

577

Gyula

419

Kecskemét

441

Szolnok

413

0

100

200

300

400

500

600

700


| 17

Szakcikk 6. ábra. Összesített havi szintű energiakiadások intézményenként (ezer Ft) 7000000 62000 6000000 5000000 4000000

34500

33024

25970

3000000

22670 19520

2000000

14032

14850

3400

4080

Deszk

Mezőtúr

7700

1000000

gázmotor/gázturbina és hőcserélő, valamint mechanikus hasznosítás. Az általam végzett felmérésben részt vevő intézmények közül csak 18% használ megújuló energiaforrást (7. ábra). Nagyon fontos lenne, ha a magyar egészségügyi szolgáltatást végző intézmények csatlakoznának a megújuló energiaforrást használó intézményekhez. Az energia hatékony felhasználásánál felmerül az épületeken belüli átgondolt és hatékony hőelosztás kérdése. A hőérték meghatározásánál figyelembe kell venni a hőérzetünket befolyásoló tényezőket. A hőt szabályozhatjuk és 7. ábra. Megújuló és nem megújuló energiát használó intézmények aránya

Megújuló energiát használó intézmények 18%

Megújuló energiát nem használó intézmények 82%


Makó

Orosháza

Kalocsa

Békéscsaba

Karcag

Kiskunhalas

Gyula

Kecskemét

Szolnok

0

javíthatjuk egyénileg állítható fűtéssel, hővédő tapétákkal, párologtatással és színek használatával. A hőhidakon keresztül gyakran a környezetbe távozik a hőenergia jelentős része, így energiaveszteség jön létre. A legmodernebb nyílászáró- és homlokzati rendszerek segítségével jelentősen csökkenthetők az üzemeltetési költségek mind az új építésű, mind pedig a felújított épületekben. Nagyon sok energia megtakarítható az elektromos berendezések optimális használatával, és olyan korszerű készülékek használatával, amik kis mennyiségű energiával is tökéletesen működnek. Jelentős energiát lehet megtakarítani, ha hagyományos izzók helyett kompakt izzókat használunk. A papír kérdéskörét azért tettem bele beszámolómba, mert közvetve nagyon sok energia megtakarítható azzal, ha a papírfelhasználást drasztikusan csökkentenénk, és emellett újrafelhasznált papírt használnánk az intézményeinkben. Ugyanis a papírok előbb vagy utóbb a hulladéklerakóban végzik, és a lebomlása során metángáz szabadul fel, ami az üvegházhatás legfőbb okozója. Egy érdekes adat az újrafelhasznált papírról: minden tonna újrahasznált papírral megmentünk 17 fát, megtakarítunk 4100 kW elektromos energiát, 26 500 liter vizet, valamint 27 m3-rel kevesebb szemét kerül lerakóba. Érdemes lenne tehát elgondolkozni ezekről a tényekről. A mi intézményünkben már kidolgozás alatt van az a projekt, ami átállást jelent a papíralapú technológiáról a digitális adatkezelésre. Sajnos prolongálódik a liberalizált villamosenergia-piac Magyarországon. A mostani halasztás azonban nem jelenti azt, hogy sokáig el lehetne odázni az energiapiac liberalizációját. Szükség is van a liberalizációra, pontosan azért, hogy a lehető legalacsonyabb áron és a lehető legjobb feltételekkel jussanak az intézmények az energiához, így fokozva az energiahatékonyságot. Alapvető kérdésként merülhet fel az intézmények vezetőiben kilépni a jelenlegi szolgáltatótól vagy maradni a jelenlegi szolgáltatónál. A közüzemi piacra jellemző a garantált biztonság, a szabályozott árak és a rugalmatlanság.

Szakcikk Pályázatokról dióhéjban

8. ábra. A legalacsonyabb és a legmagasabb beszerzési árak

Az energetikai csapdából való kikerülés lehetőségeként az európai uniós pályázatok nyújtotta lehetőségeket ki kell használni. Szomorúan vettem tudomásul, hogy a régiónkban vannak olyan kórházak, amelyek egyáltalán nem élnek ezen említett lehetőséggel. A diagram jól szemlélteti a pályázati aktivitást és a kórházak közötti differenciákat (9. ábra). Jelenleg is több olyan EU-s pályázat került kiírásra, ami lehetőséget biztosítana a kórházaknak az energetikai rendszer korszerűsítésére, valamint a megújuló energiaforrások használatának bevezetésére. A konkrét energetikai kiadások számadatainak ismeretében tehát érdemes lenne kalkulációt végezniük azoknak az egészségügyi szolgáltatóknak, amelyek még nem éltek a pályázatok nyújtotta pénzügyi források kiaknázásával (10. ábra). Miután Magyarország csatlakozott az Európai Unióhoz, lehetővé vált a környezetvédelmi és energetikai pályázatok kiírása. Az egészségügyi intézmények környezetbarát energetikai fejlesztésének támogatását a Nemzeti Fejlesztési Terv (NFT) tette lehetővé, melynek Környezetvédelmi és Infrastruktúra Operatív Programja (KIOP) a környezetvédelem és közlekedés prioritásának keretében támogat fejlesztéseket. A következő részben két megvalósult projektet mutatok be, amelyekben projektmenedzserként vettem részt.

600 Gáz

Víz

Villamos energia

500 400 300 200 100 0 Legolcsóbb

Legdrágább

Amennyiben a liberalizált piacot választjuk, akkor választhatjuk a passzív vagy az aktív részvételt. Ha passzív résztvevők vagyunk, akkor a feljogosított fogyasztó ugyan kilép a liberalizált piacra, de csak egy ellátási szerződést köt, nagy valószínűséggel korábbi szolgáltatója kereskedelmi engedélyesével. Ebben az esetben is lehetősége van testreszabott szolgáltatási csomag kialakítására. Ha aktív részvevők vagyunk, akkor a feljogosított fogyasztó tudatos, aktív szerepet játszik a piacon, a következők figyelembevételével: a költségek minimalizálása, az ellátás biztonsága szükséges szintjének garantálása, kockázatok komplex kezelése, nem csak az energiabeszerzésre korlátozva (8. ábra).

A Szegedi Kórházban végzett energetikai korszerűsítések összegzése A kórház épületének és műszaki állapotának átvizsgálása után a Városi Önkormányzat úgy döntött, hogy az energetikai fejlesztés nem halogatható tovább, így szükséges a korszerűsítés.

9. ábra. Pályázatok alakulása Mezőtúr

2008-ig

2009–2010

2010–2015

40 8 140,6

Deszk Makó

176

Orosháza Kalocsa 194

Békéscsaba

150 30 270

Karcag Kiskunhalas

640 13

Gyula

310 75

Kecskemét

1425

Szolnok 0

500

1000

1500


| 19

Szakcikk 10. ábra. KEOP 2009-4.2.0/B Helyi hő és hűtési igény kielégítése megújuló energiaforrással Támogatás mértéke, intenzitása Elnyerhető támogatás összege: minimum 1 millió Ft - max. 1 milliárd Ft. Támogatás mértéke: Költségvetési szerv és intézménye 60% Benyújtás határideje: 2009. március 20-tól folyamatos. Előleg: A megítélt támogatás 35%-a. KEOP 2009-5.2.0/B Harmadik feles finanszírozás – épületenergetikai fejlesztések megújuló energiaforrás hasznosításával kombinálva Támogatható tevékenységek: – Hő- és villamosenergia-termelő, -szállító és -átalakító berendezések korszerűsítése, cseréje, hatásfokának javítása, szabályozhatóvá tétele továbbá technológiai korszerűsítések – Elektromos rendszer és világításkorszerűsítés – Megújuló energiafelhasználásra vonatkozó tevékenységek Támogatás mértéke, összege Támogatás összege: min. 3,5 millió Ft - max. 200 millió Ft Támogatás mértéke: Az elszámolható költségek 35%-a. Benyújtás határideje: 2009. március 20-tól folyamatos. KEOP 2009-5.3.0/A Épületenergetikai fejlesztések és közvilágítás korszerűsítése Támogatható tevékenységek: – Energiafelhasználás csökkentése épületek hőtechnikai adottságainak javitása, hőveszteségének csökkentése, utólagos hőszigetelés, – külső nyílászáró csere, – hővisszanyerő szellőzés létesitése, – intézmények fűtési, hűtési, és használati melegvíz rendszereinek korszerűsitése – világítási rendszerek korszerűsitése, – komplex , több energiahetékonyság-növelési tevékenységet magába foglaló beruházások – Vállalkozások üzemi és irodaépületeiben megvalósítandó épületenergetikai fejlesztések Támogatás métértéke, intenzitása Elnyerhető támogatás összege: minimum 1 millió Ft - max. 500 millió Ft. Benyújtás határideje: 2009. március 20-tól folyamatos. KEOP 2009-5.3.0/B Épületenergetikai fejlesztések megújuló energiaforrás hasznosításával kombinálva Támogatható tevékenységek: – épületek hőtechnikai adottságainak javítása, hőveszteségek csökkentése – utólagos hőszigetelés – külső nyílászáró cseréje – hővisszanyerő szellőzés létesítése – intézmények fűtési, hűtési és használati melegvíz rendszereinek korszerűsítése – világítási rendszerek korszerűsítése – komplex, több energiahatékonyság-növelési tevékenységet magában foglaló beruházások Megújuló energiafelhasználásra vonatkozó tevékenységek – napkollektorok alkalmazása HMV termelésre vagy fűtésrásegítésre – biomassza, azon belül faapríték, fapellet, fabrikett, hasábfa tüzelő kazán HMV termelésre, fűtésre és/vagy fűtésrásegítésre – geotermális energia hasznosítása – geotermikus hőszivattyú alkalmazása – napelemek alkalmazása villamos energia termelés céljából Elnyerhető támogatás összege: minimum 1 millió Ft – maximum 500 millió Ft. Benyújtás határideje: 2009. március 20-tól folyamatos. Előleg: A megítélt támogatás 35%-a. A projekt összköltsége 368 millió forint volt, a beruházás költségeit az EU Strukturális Alapjából elnyert 147 millió forintos és a Belügyminisztériumtól kapott közel 129 millió forintos támogatásból, valamint saját forrásaiból fedezte az önkormányzat. A felújítás több részből adódik össze, különböző területeken kellett végrehajtani az energetikai fejlesztéseket. Így 800 m2 korszerű napkollektor került beépítésre, amely az egészségügyi intézmény melegvíz-ellátását biztosítja, ezzel is csökkentve az energetikai kiadásokat. Kicserélték a kazán és a kazánház berendezéseit, így az új korszerű kazán hatásfoka 94%-os lett az elavult 75%-kal szemben. A projekt koherens része volt a hőközpont felújítása, az új hőtávvezeték megépítése, valamint kicserélték a régi hőcserélőket is. A rekonstrukció folyamán kiépítettek egy új melegvíz-távvezetékrendszer is. Ezen energetikai korszerűsítésekkel egy időben minden


11. ábra. Eredményességi mutatók Éves energiaköltség Károsanyag-kibocsátás Beépített napkollektor felülete Fajlagos energiahatékonysági mutató Rendelkezésre állási idő Karbantartási költség megtakarítás Elfogyasztott gázmennyiség Komfortérzet-növekedés felmérése

Ft/év Kg/év m2 Kwh/m2/év % Ft/év GJ kérdőíves

épületszárnyban kiépült egy programozható, automatikus fűtésszabályozási rendszer, mely érzékeli a külső hőmérsékletet, és ennek megfelelően szabályozza a belső hőmérsékletet, így megszűnt a túlfűtés az épület belső légterében. Az épület hőveszteségének csökkentése érdekében kicserélték

Szakcikk a nyílászárókat és megtörtént a külső hőszigetelő rendszer kiépítése is (11. ábra). A projekt eredményességének tervezett mutatói számokkal

használati melegvíz-ellátó rendszer kiépítése, a napkollektorok telepítése használati melegvíz-ellátáshoz, az épület külső nyílászáróinak cseréje, a villamos hálózat és világítótestek korszerűsítése és az épületfelügyeleti rendszer kiépítése. Zárszó helyett tények

A megújuló energia felhasználása a jelenlegi 58 GJ/év szintről 1440 GJ/év szintre emelkedik. Ez azt jelenti, hogy a kórház használati melegvíz-igényének 37,5%-át napkollektorok fogják előállítani. A földgázfelhasználás az energiamegtakarítás következtében 43,1%-kal csökken. Ennek következtében az Nox-kibocsátás éves mennyisége 1127 kg/év értékről 372 kg/év értékre, a COkibocsátás 229 kg/év értékről 56 kg/év értékre csökken. Energia- és költségmegtakarítás alakulása százalékos arányban – kazánházi korszerűsítések: 19%, – hőelosztó hálózat veszteségeinek csökkentése: 14%, – korszerű fűtésszabályozás kiépítése: 12%, – összesen: 45%. Energetikai költségek várható alakulása – A kórház éves energiafelhasználása: 11 846 GJ/év értékre csökken. – Megtakarítás: 10 080 GJ/év. – A megtakarított energiaköltség: 17 580 E Ft/év. – Megtakarított karbantartási költségek: 500 E Ft/év (50%). – A berendezések nem igényelnek állandó felügyeletet. – Megtakarítás: 3600 E Ft/év. A projekttel elért összes megtakarítás: 21 680 E Ft/év. A projekt Európa-díjat kapott (15. ábra). A deszki Mellkasi Betegségek Szakkórházában végzett energetikai projekt a következőképp alakult. A projekt összköltsége 124 millió forint volt, mely a KIOP pályázaton elnyert, saját forrásból és az önkormányzat forrásából adódott össze. Elkészült a kazánház, megvalósult a hőközpontok átépítése gőzről meleg vizes rendszerre, a hőellátó távvezetékrendszer átépítése, a

Az energetikai projektek megvalósításának hatása több szignifikáns részterülettel bír. Első részterület a környezetvédelem, ugyanis a megújuló energiaforrások beépítésével jelentősen csökkenthetőek a nem megújuló energiák felhasználása, így sokkal kevesebb káros anyag kerül ki a légkörbe, szintén csökken a vízhasználat és a szennyvízkibocsátás, és ezen elemek szintjének csökkenései nagyban növelik a környéken lakók életfeltételeit. Nem lehet negligálni azt a tényt sem, hogy a korszerűsítésekkel jelentősen csökkenthetőek az energetikai kiadások, ezzel egyetemben nő a gyógyászati berendezések beszerzése, a közvetlen gyógyításra fordítható összeg. Ezáltal degradálódik a kórházban töltött idő, a gyorsabb gyógyulást követően a betegek korábbi munkába állása csökkenti a társadalombiztosítás költségeit és javítja a gyógyítottak anyagi helyzetét is. Az innovációk a regionális fejlődésnek is részei. Remélem, hogy e cikk olvasása és átgondolása után tudatosul majd minden reszponzábilis vezetőben, hogy az energetikai fejlesztésekkel intézményük csak nyerhet, továbbá bízom abban, hogy a közeljövőben olvashatjuk majd több kórház energetikai projektének megvalósulási tanulmányát. A projektekhez minden pályázónak sok sikert kívánok. Lehetőségeinkhez képest óvjuk környezetünket, használjunk megújuló energiaforrásokat, így növelhetjük pénzügyi kereteinket. Ne feledjük, hogy „ a Földet nem a szüleinktől örököltük, hanem az unokáinktól kaptuk kölcsön”.

A szerző gépészmérnök, kórháztechnológus, egészségügyi szakközgazdász, menedzser, pályázati szakreferens, minősített egészségügyi technológiai műszaki szakértő.


| 21

Portré

Állapotbeli kötelesség A jövőre 80 éves Naszlady Attila orvosprofesszor a kilencvenes években az Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézetet, kétezertől pedig a Budai Irgalmasrendi Kórházat vezette. Évtizedeket dolgozott kardiológusként, számos orvosi műszer létrehozásában vett részt. Nem véletlen, hiszen érdeklődési területe a számítástechnika: a többi között az első elektronikus kórlap, chipes betegkártya és intézményi számítógépes hálózat kialakítása fűződik a nevéhez. Az 1956-os forradalom szigorló orvosként érte – kalandjait, életútjának szakmai és erkölcsi vonatkozásait szívesen hallgattuk a professzortól. Dr. Szepesi András, Bene Zsolt

– Professzor úr, kérem, meséljen a gyökereiről! – Édesapám sportember volt, a fiam éppen most bukkant egy 1920-ban megjelent újságcikkre, amelyben Naszlady Jánost nagy reménységű ökölvívóként említik. Arról tudtam, hogy testnevelői és sporttisztviselői képzettsége volt, testnevelő tanár volt a Műszaki Egyetemen, emellett edzősködött és sportrendezvényeken versenybíráskodott. Emlékszem, kisgyermekként sokszor elkísértem atlétikai versenyekre. Amikor megnősültem, a családi képek közül előkerült az apósom – Csűrös Zoltán volt műegyetemi rektor – meg az édesapám, amint közös képen, birkózó állásban állnak a Műegyetemen. – Meddig élt az édesapja? – Szüleimet 1938-ban, hétéves koromban elveszítettem. Mindketten gombamérgezés áldozatai lettek – én valahogy túléltem. Családi vendégségben voltunk, ahol apám két nagy tányérral evett a gombapörköltből, nekem valahogy nem ízlett. Mivel a papa szigorú volt, nem lehetett ételt otthagyni, ezért amikor nem figyelt oda, a mama kicserélte a tányérját az enyémmel. Így úsztam meg az ételmérgezést. Ők sajnos két héten belül meghaltak. Pedig értő ember szedte a vargánya gombát, azonban a nyomozás kiderítette, hogy az erdész arzént szórt ki a vadak ellen, és a gomba ahogy kinőtt, felszívta a mérget. – Ki nevelte fel? – A házunkban lakott Pfeiffer Ignác műegyetemi professzor, akinek az első világháborúban elesett a fia. Már korábban is – félig viccesen, félig komolyan – felajánlotta a papámnak, hogy engem pártfogásába venne. A papa erre így válaszolt: nincs az a pénz, méltóságos uram. Ötéves lehettem, amikor álltunk az ötszobás lakásban, fogta a kezem, és nagyon meg voltam hatódva. A történtek után Pfeiffer professzor ismét felajánlotta, hogy magához vesz, de aztán visszakozott. Azzal indokolta, hogy zsidó származása – 1938-at írtunk – hátrányos lenne a számomra, azonban megígérte, hogy a háttérből segíteni fog. Állta a szavát, mert elemista koromra ösztöndíjat szerzett. Először állatorvos rokonaimnál éltem másfél évig – irkáltam a leveleket édesanyáméknak, de soha nem érkezett válasz.


Végül a családjukba fogadtak elérkezettnek látták az időt elmondani, hogy meghaltak a szüleim. Ezután a bicskei Horthy Miklósné árvaházba, majd a szintén alapítványi Bernfeld Mór fiúotthonba kerültem. A szünidőkben náluk „fiatalúr” voltam, az árvaházban meg lelenc – kitűnő társadalmi tapasztalat lett ez számomra. – Hol végezte a felső osztályokat? – A Kölcsey Gimnáziumban kitűnően végeztem és az iskola első számú sportolója lettem. Közben az egyik osztálytársam beszervezett a Regnum Marianum cserkészcsapatba. A II. világháború előtt ez volt az egyetlen lehetőségem, hogy ki tudjak járni az árvaházból; a háborút követően már lazább lett az árvaházi fegyelem. A Regnumban történt a szellemi megalapozásom: az ott kapott komoly képzés mély benyomást tett a kamaszéveimre és a világnézetemet is meghatározta. A regnumi papok nem kenetteljes, ájtatos, ömlengők voltak, hanem kitűnő emberek, akik neveltek is bennünket. Igazi vagány fickók, akik velünk sportoltak, rövidnadrágban együtt rúgták velünk a port. 1961-es lebukásukig illegálisan vitorláztak velünk a Balatonon a vízirendőrök orra előtt. Emiatt sorozatos kihallgatásra kellett járnom a rettegett Fő utcába, többet közülünk becsuktak. Én megúsztam, pedig két pap is lett kiscserkészeimből, az egyik most már katolikus megyés püspök. – Az apai indíttatásnak köszönhetően az Ön számára is fontos szerepet töltött be a sport. Milyen eredményt ért el? – KISOK-versenyen a száz métert 11,2 másodperc alatt futottam; a női magyar rekordernek, Gyarmati Olgának nem volt ilyen eredménye. (Ő volt az első magyar futónő, aki 12 másodpercen belül futotta a 100 métert – szerk). Goldoványi Béla volt az edzőm, de miután meghalt, már nem tudtam máshoz szegődni. Különben sem szerettem a versenysportot, csak az amatőrt. – Elsőre sikerült egyetemi felvételije? – Fizika tanárnőnk felkérte az osztály két legjobb tanulóját, hogy tartson előadást a világ keletkezéséről. Kemény Tamás Kant Laplace elméletét, magam pedig a biblikus történetet

PÁLYAKÉP

Portré Prof. dr. Naszlady Attila a Budapesti Orvostudományi Egyetemen diplomázik. Orvosi pályáját Esztergomban kezdi belgyógyászként, ezt követôen egy évtizedig az Országos Kardiológiai Intézetben dolgozik kardiológusként. 1972-tôl az Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet be kerül, melynek 2001-tôl 2006-ig – nyugdíjazásáig – fôigazgatója. Ezt követôen a Magyar Máltai Szeretetszolgálat orvosvezetôjének választják, majd amikor a MMSZ elnöke, Kozma Imre atya belép az Irgalmas Rendbe, az ô felkérésére 2000-tôl a Budai Irgalmasrendi Kórház Kht. fôigazgató fôorvosa lesz. Belgyógyász, Európai Diplomás kardiológus szakorvos, a Magyar Tudományos Akadémia doktora, a római Pápai Akadémia rendes tagja, továbbá Kiváló Orvos, Kiváló Oktató, Gábor Dénes-díjas, BatthyányStrattmann-díjas, a Magyar Köztársasági Érdemrend Tiszti Keresztje, valamint a Máltai Aranykereszt kitüntetettje. Az Egészségügyi Tudományos Tanács elnökségének tagja. 1998–2000-ig az Európai Orvos Informatikai Társaság elnöke, majd pedig a Nemzetközi Orvos Informatikai Világszövetség alelnöke. 155 tudományos – köztük több külföldi – publikációja jelent meg, és 18 könyvet írt. Számos társadalmi szervezet elnökségi munkájában vesz részt, és a mai napig tart elôadásokat. (http:naszlady.synthasite.com)

kaptam. A papok úgy felkészítettek, hogy eredeti héber bibliai idézetekkel tarkítottam a beszámolómat. Ezzel sikerült megalapoznom, hogy helyhiányra való hivatkozással nem vettek fel az orvosi egyetemre, pedig árvaházi lelencgyerekként, kitűnő tanulóként még előnyöm is lehetett volna. Ám két diáktársam (mindkettő ma újságíró) jellemzésként leírta rólam, hogy keresztény világnézetű vagyok. Ez nem nézték annyira jó szemmel 1950-ben. – Mihez kezdett ezután? – Kikerülve a kollégiumból nem volt hol laknom, nem volt jövedelmem, ezért olyan foglalkozást kerestem, amelyet a lehető leggyorsabban ki lehet tanulni. A szakmásított gépkocsivezetői állást választottam, amelyet három hónap alatt lehetett elsajátítani az Autóműszaki Intézetben. A Fővárosi Elektromos Műveknél kaptam munkát. Ott azzal fogadtak, hogy „maga érettségizett, menjen az irodára”. Mondtam, hogy irodára mehettem volna máshova is, de nekem a gépkocsivezetés tetszik. Naivan úgy terveztem, hogy nyolc órát dolgozom, nyolcat tanulok, olvasok. Ebből azonban semmi nem lett, mert miután Budapesten naponta 120 kilométert levezettem, beestem az ágyba a fáradtságtól. Később megkértek, hogy tartsak előadásokat a munkásoknak. Egy év alatt annyira megkedveltettem magam, hogy a párttitkár olyan jellemzést írt rólam: „munkásfiatalnak egyetemen a helye”. Ez korrekt volt a részéről, pedig eleinte azt hittem, hogy személyében ellenséget szereztem magamnak. Ugyanis, amikor a vállalathoz kerültem, a párttitkár meg akart győződni arról, hogy mire vagyok képes a friss jogosítványommal. Útnak indultunk egy ócska Tátra tehergépkocsival, és egyszer csak azt a feladatot kaptam tőle, hogy álljak meg. Szépen lassan lehúzódtam a járdaszegélyre, és óvatosan lefékeztem. „Nem tudna egy kicsit élénkebben megállni?” – csattant fel a párttitkár.

Újraindítottam az autót, hogy pár méterrel odébb újra megállhassak, de ahogy hirtelen megnyomtam a gázpedált, váratlanul bekapott a fék. A párttitkár nekiesett a szélvédőnek, miközben az égő cigarettája megégette a száját. Na, gondoltam, nekem végem van. Ám nagyon korrekt volt, mert azt mondta: „maga szót fogadott, a fék pedig nem az ön hibájából ragadt be”. Végül egy év munka után – mint munkásfiatalt – felvettek az egyetemre. – Melyik évfolyamot kezdhette el? – Az 1951-est. Évfolyamunkon, százon felüli szakérettségis volt, ők egy év alatt tették le a nyolc év gimnáziumi osztályt. Az akkori szokás szerint tanulópárokat alkottunk – hozzám is beosztották egyiküket. Áldott jó, csendes parasztgyerek volt, szólt is, ne vesződjek vele, mert nem hiszi, hogy el tudja végezni az egyetemet. Javasoltam, hogy mivel a szakérettségisek nem tanultak latint, foglalkozzunk azzal, a többit el tudja sajátítani. „Hány kifejezést kell megtanulnom anatómiából?” – érdeklődött óvatosan. „Úgy harmincezret” – válaszoltam. Ezek közül egy például a „sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi”. „Ez egy?” – döbbent meg a tanulópárom, és másnap kiiratkozott az egyetemről.

– Az Ön egyetemi tanulmányai közben tört ki 1956-os forradalom. – Egészen pontosan a szigorló évem idejére esett. Tűnődtem is, milyen dolgom van, mit kellene tennem. Úgy véltem, orvos nem vehet a kezébe fegyvert, az ápolás viszont összeegyeztethető a lelkiismeretemmel. Elindultam hát az Üllői úton az egyetem felé – az egész utcában összesen ketten voltunk. Az oroszok Kispest felől, hosszában lőtték az utcát, és a túloldalon eltaláltak valakit, aki összerogyott. Az élet meghozta, mit kell tennem, csak valahogy át kell jutnom az utca másik oldalára. Amikor egy kis szünet lett, átrohantam hozzá. Kiderült, a sérült egy munkába igyekvő kalauz volt, és csak az ujját lőtték el. Nem maradhattunk ott, beugrottunk a Kilián laktanyába. Abban a pillanatban megjelent Maléter Pál, mert azt hitték, hogy a „felkelők” betörtek. A felcsernek (B. P.) mondtam, hogy hatodéves orvostanhallgató vagyok. Maléter megkért, maradjak, mert az orvosuk megszökött, és sok a lázas katona. Munkaszolgálatosok voltak mindannyian és tényleg torok-, illetve mandulagyulladásuk volt. Közben megtudtam, hogy Maléter helyszínrajzot küldött a szovjeteknek, főhadnagya (K. G.) meg „fejvadászik” a Corvin közi fiúkra. Ledöbbentem. Komoly dilemmát okozott, hogy menjek-e vagy maradjak. Nem kellett sokáig spekulálnom, hiszen a Regnumban, meg a hittanon az állapotbeli kötelességről tanultam, és a kiskatonák még nem gyógyultak meg. Így hát ottmaradtam öt napig, 25-étől 30-áig. Akkor jött a hír, hogy megegyezés lesz, és az oroszok kivonulnak – én pedig megyek vizsgázni. Maléter Pál viszont felajánlotta, hogy maradjak még, sőt legyek a hadsereg főorvosa. Valószínűleg ekkor már tudhatott honvédelmi miniszteri kinevezéséről. „Még nem is végeztem” – válaszoltam –, „hogy lehetnék főorvos?” Közöltem vele, hogy elmegyek. Malétertől egy orvosi tiszti táskát kaptam ajándékba, köszönete jeléül. A táskában lévő fülhallgató még ma is megvan. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/1.

| 23

Portré – Mi történt azután, hogy eljött a laktanyából, hiszen a forradalom még nem ért véget? – A Sportkórházban dolgozó társaim a Kilián laktanya hőseként ugrattak. Ezzel aztán elérték, hogy november negyedikét követően minden éjjel keresett a karhatalom. A gondviselés segített, az egyik évfolyamtársam – akivel öt év alatt öt szót sem váltottam – megkeresett, és felajánlotta, hogy költözzem hozzájuk. Még a házmestertől sem kellett félnem – ugyanis jelentési kötelezettségük volt –, mert abban a házban éppen a fiú édesanyja volt a házmester. Három hónapig laktam náluk, addigra már nem kerestek. – Hogyan zajlottak ezt követően az események? – Nyolcadikán megjelent egy volt évfolyamtársam, akit 1953ban lecsuktak, mert fluorsavval a kirakatokra akarta maratni, hogy „ruszkik haza”. Emellett rágalmazó leveleket írtak egy hatodévessel a párttitkárok ellen, hogy azzal foglalkozzon az ávó, ne velük. Közben ez a lecsukott fiú „börtönparancsnokká” avanzsált, és osztotta a szabadítóleveleket, mert megszerezte a pecsétet. Megkért, hogy vigyem el autóval a nyugati országhatárhoz, mert tudta, hogy hivatásos sofőr szakmával rendelkezem. „De hát nincs kocsim!” – adtam tudtára. Majd ő szerez – mondta –, és tényleg hozott egy Skodát. Azt nem mondhattuk, hogy disszidálni viszem őket, ezért kitaláltam, hogy menjünk Szombathelyre, gyógyszerért. „Az nagyon jó, mert a másik fiú szombathelyi” – hangzott válasza. Meglepődtem: „De hát csak rólad volt szó!” „Igen, de még egy harmadik fiút is felveszünk” – közölte. „És az kicsoda?” – érdeklődtem. „Egy politikai életfogytiglanos” – világosított fel. „Most még nyugodtan lehet menni, nincs ellenőrzés” – tette hozzá biztatásul. Lett tehát kocsi és szerzett hivatalos menetlevelet is. – Meddig jutottak? – Érdnél orosz páncélosgyűrűbe futottunk. Átnézték a kocsit, de mivel én fehér orvosi ruhában voltam, és a tolmácsnak megerősítettem, hogy gyógyszerért megyünk – átengedtek. Kilencedikén, Szombathelyen már vörös csillagos rendőrök voltak mindenütt. Amikor célba érkeztünk, megpakoltam a gyógyszertárban, ők pedig eltűntek; nem tudtam, mi lett velük. Visszafelé jövet lila parolis GPU-sok (orosz politikai belügyesek) állítottak meg. Betessékeltek az erdőszéli főhadiszállásukra, kihallgattak, az autót pedig teljesen szétszedték – még a lámpaburákba is benéztek. Minden rendben volt, kivéve, amikor meglátták a Maléter-féle táskámat. Felismerték, hogy az katonai táska, de ez még nem lett volna baj, hanem az abban lévő szendvicsem egy fehér papírba volt becsomagolva. Kiterítették a papírt: forradalmi plakát volt a másik oldalán. Attól kezdve megváltozott a hangnem, ordítottak velem, lefasisztáztak, és zárkába tettek. Pedig eleinte megígérték, hogy csak a gyógyszereket veszik el, mert én naiv módon nem tudom, hogy azok nyugati mérgek. Majd ők adnak helyette gyógyszert. Erősködtem, hogy ki van számolva, hogy hány diabéteszesnek, mennyit lehet adni. „Á, ruszki patent: egy beteg – egy ampulla inzulin” – magyarázták. Nem láttam többé sem a holmimat, sem az autót. Másnap átraktak a szombathelyi járásbíróság börtönébe, majd egy hét múlva elengedtek. Ahogy kiléptem, az orosz őr megállított, és kérte a papírjaimat. Mivel az nem volt, visszaküldött a börtönbe. A következő napon ugyanígy jártam. Harmadszorra kérdem a magyar őrt: kell még a papír? Most már nem szükséges. Kime-


gyek a kapun, most egy másik orosz állított meg: „Bumaska?” „Nyet” – válaszoltam kényszeredetten. „Pasli nazad!” – Végül hogyan sikerült kiszabadulnia? – Másnap busszal szállítottak vissza bennünket, „disszidálást megkísérlőket” Budapestre. Estig azonban csak Székesfehérvárig jutottunk el; az ottani börtönben szállásoltak el bennünket. Papírra kellett vetnünk, hogy mi dolgunk volt a határ közelében. Mindenki ilyeneket írt például, hogy családlátogatáson volt, vagy túróért ment a nagymamájához. Az ügyész egy óra múlva szabadlábra helyezett mindannyiunkat. Ezt az ügyészt senki nem ismerte. Az utcán – pénz és civil ruha nélkül – keresgéltem, figyeltem a névtáblákat, hátha találok egy orvost, aki talán segít majd rajtam. Észrevettem egy dr. Miklós nevet, és becsengettem. Kiderült, hogy a doktor fia az évfolyamtársam. Megfürödhettem, megetettek, kaptam téli ruhát és még vonatjegyet is vettek nekem. – Budapestre visszaérve folytathatta a tanulmányait? – Egyik kollégista társam 1957 tavaszán azzal fogadott, hogy ki vagyok írva a rektoriban. Tudtam róla, hogy nyertem az egyetem pályázatán azzal, hogy leírtam, milyen módszerrel tanulja a hallgató a különböző tárgyakat. Ám nem ez volt kiírva, hanem az, hogy két félévre ki vagyok rúgva. Ugyanis még 56ban, amikor a laktanyából az évfolyamgyűlésünkre mentem, ahol a Forradalmi Bizottság elnökévé választottak, két, őrt álló,

Portré – Hol indult az orvosi pályája? – Esztergomban akadt hely, oda mentem belgyógyásznak. Akkor már komolyan fontolgattuk, hogy összeházasodunk, de nekem nem volt fővárosi állásom. A feleségem gyermekorvosként dolgozott Budapesten, és megpróbált nekem is itteni állást keresni. Esztergomban két év után lejárt a kinevezésem. Gottsegen György behívott az – akkor egyéves – Országos Kardiológiai Intézetbe, ahol beszélgettünk félórát, majd felvett. Akkor azt hittem, ilyen hamar meg tudta ítélni az alkalmasságomat. Csak tíz év múlva derült ki számomra, hogy Gottsegen lánya is a Műegyetemen tanult, mint kémikus… Először Esztergomban nem akarták kiadni a munkakönyvemet, az alapján, hogy a falu szocializálása miatt nem lehetett kiengedni a megyéből fiatal orvosokat. Azonban a törvény szerint a magasabb állásba pályázókat el lehetett engedni. Bár pályáznom nem kellett, Gottsegen adott arról papírt, hogy fel vagyok véve. Erre kiadták a munkakönyvem, de a személyzetis nem írta alá, ezért nem kaptam fizetést. Amikor ezt Gottsegen megtudta, felhívta Marosán Györgyöt. Mint később megtudtam, hogy amíg – 1956 előtt – Marosán börtönben volt, a Vörös Segély mozgalom keretében Gottsegen – aki gazdag család tehetős fia volt – támogatta a Marosán családot. Marosán György ezt nem feledte, ezért, amikor Gottsegen felhívta, hallottam, amint ő is tárcsázott valakit a minisztériumban, nagyot kiabált az illetékessel, és én másnap megkaptam aláírva a Munkakönyvemet és a fizetést.

Az Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet

géppisztolyos évfolyamtársamat megszidtam, hogy szigorló orvosként fegyvert fogtak. „Megőrültetek, mit fogtok csinálni, rálőtök valakire, utána meg odarohantok elsősegélyt nyújtani?” – kérdeztem tőlük. Ez alapján rúgtak ki, mert hogy támogattam az ellenforradalmat. A döntés már megvolt előre, amikor öszszehívták a fegyelmi bizottságot – akár a Tanú című filmben. Az egyik fegyelmi bizottsági tag a tudtomra adta, úgy értelmezik évfolyamelnöki tettemet, hogy én „lefegyvereztem a néphatalmat.”„Maga felszólította az ajtóban álló elvtársakat, tegyék le a fegyvert.” Kiderült, hogy a két férfi párttag volt, amiről én nem is tudtam. Kizártak az egyetemről, két héttel az államvizsga előtt. – Mihez kezdett? – Elmentem vidékre tyúkokat oltani. Ekkor váratlanul megint érdekes dolog történt. Az Orvosegyetem rektorának fia megbukott a Műszaki Egyetemen, és már csak rektori engedéllyel vizsgázhatott. Akkoriban már udvaroltam a műegyetemi rektor lányának. A két rektornak volt egy-egy kérése a másik felé, így aztán vége lett a kizárásomnak, és visszavettek az egyetemre. A tanulmányi osztályon dolgozó, addig elég flegma elvtárs hangneme is megváltozott az irányomban – hja, ő is a Műegyetemre járt –, nyájasan érdeklődött, mikor szeretnék vizsgázni? „Holnap” – mondtam, mert siettem, nehogy meggondolják magukat. Két műtét között áthívták a dékánt a klinikáról, aki felavatott. Azonnal elrohantam a diplomakészítő grafikushoz, majd aláírattam az egyetem vezetőivel.

– Volt-e lehetősége kitekinteni a világba, hol tartanak más szakmai műhelyek? – Miután a szakvizsgát letettem, 1963-ban aspirantúra céljából feleségemmel, dr. Csűrös Éva gyermekkardiológussal együtt kétéves ösztöndíjat kaptam az USA-ba, Milwoukeeba. De ugyanaz az egészségügyi minisztériumi személy, aki azelőtt nem engedte aláírni a munkakönyvemet, megakadályozott a kijutásban. Talán személyes bosszúból, ugyanis Marosán addigra megbukott. A nejemet kiengedték volna, de mivel már várta első gyermekünket, egyedül nem utazott el. Pedig fejenként havi 500 dollár ösztöndíjat kaptunk volna, ami akkor nagy pénz volt. Az útnak egyébként volt egy feltétele, az orvosi diplomát honosító, ún. ECFMGvizsga. Megtudtuk, hogy Bécsben lesz a következő vizsgalehetőség, ezért a feleségemmel kikértük az útlevelünket, kimentünk, és beszöktünk vizsgázni. Életem legnehezebb vizsgája 360 kérdésből állt, mégis évfolyamelsőként sikerült leraknunk mindkettőnknek. Ennek fényében újra próbálkoztunk az ösztöndíjjal, ám akkor sem engedtek ki. Helyette felajánlottak egy WHO-ösztöndíjat. Ebből ugyan félév járt egy aspiránsnak, de csak két hónapot kaptam, mert négyet másnak adtak. Így aztán 1968-ban az egyik hónapot Göteborg egyetemén, a másikat pedig Nápolyban tölthettem. Az itteni Cybernetic Medicine c. szaklapban, 1969ben jelent meg az első nemzetközi szakmai publikációm az emlősök pulzusszabály törvényszerűségéről, amely ma is érvényes. Felismertük, hogy miért gyérebb a kisebb emlős pulzusszáma, és szaporább a nagyobbé. Ennek az az oka, hogy rezonanciába kerül a nagyér, és ha rövid, hamarabb visszaér a visszavert hullám, ha pedig hosszú, akkor lassabban. Ezt követően kikerestük a Biological Data Bookból, hogy amit számítógépes vérkeringési modellünkön kiszámoltunk, mennyire egyezik meg a valósággal. Kilencven százalékos egyezést találtunk. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/1.

| 25

Portré – Egy évtizedet töltött az Országos Kardiológiai Intézetben. Akkoriban mindenki ott volt, aki a szakmában számított. Kérem, név szerint is említsen meg közülük néhányat. – Gottsegen a gyorsult vérkeringést adta nekem kutatási témaként. Az ifjúsági hipertónia kérdésben Török Eszter folytatta a kandidátusi disszertációm eredményeit. Többek között Árvay Attila, Borbola József, Urai „Paxi” László szerzett ott nagy nevet. Számos tehetséges kollégám volt, és nagy lépcsőfokokkal lépett előre a kardiológiai szakma. Emlékszem, 1964-ben egy ügyeletem alatt tizenháromszor élesztettem újra egy beteget. Végül rátettem azt a pacemakert, amelyet házilag bütyköltünk össze, és három darab kilencvoltos elem működtette. Írtam ugyanis egy levelet a NASA-nak, melyben arról érdeklődtem, hogy az űrhajóval fellőtt kutya EKG-jét milyen berendezéssel végezték és mivel ingerelték? Megküldték a kapcsolási rajzot, és ez alapján egy elektrotechnikussal elkészítettük az eszközt. Ezt a készüléket kapcsoltam a betegre a 13 reanimáció után. Ez volt az első magyarországi transzvénás szívingerlés, és egyben az első hazai pacemaker. Másnap aztán Németországból hoztak egy pacemakert, amit a sebészek

tartozott hozzánk. Hemodinamikát alakítottam ki, ami a Korányiban addig nem volt. Készíttettem egy komplett légzés- és hemodinamikai eszközt. Amikor híre ment, meghívtak Hollandiába, hogy tartsak erről előadást. A Korányiban vezettük be az első számítástechnikai alapú kórlapot, és az ennek megfelelő betegkártyát, amin a teljes betegdokumentáció rajta volt az ultrahanggal, a röntgenképpel és a gyógyszerekkel együtt. Az országban először kapcsoltuk össze kórházi számítógépeinket hálózatba. – Ezen úttörő fejlesztéseknek az informatikus szakma is elismeréssel adózott. – A Neumann Társaságban a szakosztály elnökévé választottak. 1988-ban delegáltam a magyar orvosinformatikai társaságot a nemzetközi szervezetbe (EFMI). Három év múlva ugyanott megválasztottak főtitkárnak, majd alelnöknek, 1998-tól 2000-ig pedig európai elnök lettem. Akkor hívtak meg a Bermudákra egy amerikai-európai orvosi dokumentáció-egyeztetés konferenciára, mert tudtak ez irányú tevékenységeimről. Előadásomat azonnal, soron kívül leközölték az International Journal of Medical Informatics c. folyóiratban. A hazai cégek azon versengtek, kié legyen a kártya, ám azóta sem került bevezetésre, pedig OEP-pályázatot nyert. Közben bővült a családom három gyermekkel, akik az ez évi 50. házassági évfordulónkon kilenc unokával együtt köszönthetnek. Házilagos kivitelben (s. k.!) építettem egy házat; kandidatúrát, majd MTA-doktorátust szereztem. Ez az időszak meglehetősen „sűrű” volt számunkra.

beültettek a férfi szívébe. Egy év múlva félrevont a felesége, hogy a fülembe súgjon valamit: „Doktor úr, a férjemmel nem lehet bírni, beszéljen már vele! A lakás tele van csirkével, túróval, szalonnával és egyéb ajándékokkal. Ugyanis jósolni kezdett, mert halhatatlannak hiszi magát, mivel villany hajtja a szívét.”

– Mikor lett a Korányi igazgatója? – Az intézetet 1991 és 1996 között vezettem, e tisztségben Schweiger Ottót váltottam, engem pedig Ajkay Zoltán követett. Az intézetvezetésre Surján László egészségügyi miniszter kért fel, miután érdeklődött a szakmai elképzeléseimről. Azt javasoltam, vonjuk össze a kardiológiai és a tüdőgyógyintézetet kardiopulmonális hálózattá. Azzal érveltem, hogy az Országos Kardiológiai Intézetnek nincs országos hálózata; csak azt tudják, hogy hány pacemaker-beültetés és mennyi szívműtét történt, de azt nem, hogy hány kardiológiai beteg van, hol és milyen diagnózissal kezelik. Az ország hat–nyolc intézménye magáévá is tette ezt az elképzelést, de ez az ötlet – érthetően – az Országos Kardiológiai Intézetnek nem tetszett. Igazgatásom idején 1200-ról 620-ra csökkentettem az ágyszámot a Korányiban, mert beláttam, hogy ez a szükséges lépés. Előtte azonban megerősítettem az ambulanciákat. Addig a Korányi évente 10 ezer beteget látott el, azt követően pedig 14 ezret.

– Mikor és hogyan került az Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézetbe? – 1970-ben a Korányinak már országos hálózata volt, engem is hívtak, és két évig rendszeresen konzíliumra jártam oda. 1972ben Böszörményi Miklós és Ungár Imre professzorok felkértek a légzésfunkciós labor vezetőjének. „De hát én kardiológus vagyok” – védekeztem. „Ó, gyorsan beletanulsz” – biztattak. Közöltem velük, hogy rendben van, de gyakorló orvosként ágyakat is szeretnék. Amikor aztán elkezdtem Budakeszin dolgozni, azt a 28 ágyas osztályt kaptam meg, akinek a vezetője éppen akkor nyugdíjba ment. 1974-től már közös centrumot alkottunk a városmajori klinikával. A mi kardiológiai belgyógyászatunk és a Dunántúl fele – Tolna, Somogy, Baranya és Fejér megye –

– Később a Budai Irgalmasrendi Kórházat irányította. – P. Kozma Imre 1996-ban keresett meg azzal, hogy legyek a Magyar Máltai Szeretetszolgálat országos orvosvezetője. Azt válaszoltam, hogy leteszek egy programot – hogy ne a személyemről, hanem az elképzeléseimről szavazzanak –, és amennyiben a közgyűlés elfogadja azt, akkor hajlandó vagyok elvállalni ezt a szép feladatot. Egyhangúlag megszavazták, így elfogadtam a felkérést. P. Kozma Imre – aki 1998-ban belépett az Irgalmas Rendbe, de még nem volt „véglegesítve” – a Bálint Géza idejében elkezdett ingatlan visszaadás feladatait legnagyobb részt rám bízta. Végül 2000-ben lezajlott az átadás-átvétel. A Budai Irgalmasrendi Kórházat 2006-ig irányítottam. Felszereltem európai színvonalra, amennyire csak

Prof. dr. Naszlady Attila Szingapúrban


Portré lehetőségem volt rá – össze is vesztem ezen a bécsi irgalmas feletteseinkkel. Ragaszkodtam ahhoz, hogy az intézményt Magyarországon a magyar törvények szerint kell működtetni, ami annyit jelent, hogy a beruházás – épület, gép, műszer stb. – a tulajdonos dolga, és az amortizáció is, mert az sincs benne az OEP-finanszírozásban. Ezt írásba is foglaltam, és a végéhez hozzáfűztem: „ignorantia legis non excusat”, azaz a törvény nem tudása nem mentesít. Csak azt felejtettem el, hogy ők szerzetes fráterek, nem áldozó papok, tehát nem tanultak latint. Idehoztak például egy mérnököt, hogy meggyőzzem, miért igényeltem három monitort a szívkatéteres laborba. Elmondtam: az elsőn angio mutatja, hova kell vezetni a katétert, a katéterező orvos a másodikon nézi, hogy éppen mit csinál, a harmadik monitoron követi, hogy a betegnek milyen a pulzusa, légzése, vérnyomása. Ezek egyikét sem lehet kihagyni. Hallom, amint a mérnök odasúg a provinciálisnak – a főnöknek –, hogy „ilyen még nekünk sincs”. Én nem árultam el nekik, hogy értem, amit németül beszélnek. 2006-ban már nagyon érdeklődtek, meddig kívánok maradni. Megnyugtattam őket, hogy a 75. születésnapomon távozom. Így is tettem. – Milyen elfoglaltságokat talál magának a mostanában? – Elsősorban (!): heti 3x2 óra tenisz. Az Orvosi Hetilapban, a Magyar Orvosban szakmai cikkeket írok, az Egészségügyi Informatikai Kollégium tagja vagyok, továbbá társadalmi haladást segítő nézeteket teszek hozzáférhetővé – például az Egészségügyi Gazdasági Szemlében, a Bioetikai Szemlében. Közéleti szerepléseket vállalok – politikait nem –; tizenegy különböző kötelezettségem van: Egészségügyi Tudományos Tanács elnöksége, Százak Tanácsa, Professzorok Batthyány Köre, Szent István Tudományos Akadémia, Magyar Tudományos Akadémia Tudós Klub, O.E.S.S.H. Lovagrend, Magyar Egészségügyi Társaság, Széchenyi Kör, Polgári Orvos Kör és a többi. Előadásokra kérnek fel például iskolákba, vagy Keresztyén Értelmiségi Fórum rendezvényeire (Szeged, Kecskemét,

A Budai Irgalmasrendi Kórház

Kaposvár, Budapest). Ha konzíliumra hívnak, szívesen megyek, és az interneten követem a szakmai újdonságokat. Van olyan betegem, aki húsz év óta ragaszkodik hozzám, mert azt mondja: „kiválóan érzem magam, mert olyan jól kezelsz már két évtizede”. Mire azt válaszoltam neki: „lehet, hogy nem is voltál annyira beteg”.


| 27

Szakcikk

Reform vagy csak a szokásos rombolás?! Kedves Olvasó! Mielőtt vitaanyagom elolvasásába kezdene, arra kérem, hogy gondolatban fussa át lakóhelye környékét, hogy mi minden ment tönkre az utóbbi húsz évben hazánkban. Hány gyár, üzem, mezőgazdasági létesítmény szűnt meg, ment tönkre, vagy éppen csak vegetál. Mindez csodavárásunk és reformdühünk következményeként. Dr. Simon Kis Gábor

M

ásfél millió munkahely szűnt meg hazánkban, nem maradt nemzetközi színvonalú produktumunk egy sem, amivel labdába rúghatnánk a vi-

lágpiacon. Reformközgazdászaink, más néven az udvaronc közgazdászok – Bokrossal és Békesivel az élen – még mindig a neoliberális tanokat hirdetik, miközben több mint tíz éve a Nobeldíjas Joseph Stieglitz vezette amerikai gazdasági szakemberek elméletileg bizonyítják, hogy ez az út járhatatlan. A pénzügyi világválság pedig gyakorlatban igazolta, hogy a piac mindenhatósága, a versenyfetisizálás tévút. Hazánk pedig a saját bőrén tapasztalhatja, hogy a magyar ipar lerombolása, a mezőgazdaság szétzüllesztése kilátástalan helyzetbe hozta az országot e tanoknak köszönhetően. A reformdüh mégsem csillapodik, jelenleg az oktatás és az egészségügy irányába tolódik. Az oktatási reform első szakaszában univerzitásokat hoztak létre. Így alakult ki az a képtelen helyzet, hogy például a Műszaki Egyetemen gazdasági szakemberképzés is indult. Senkit sem zavart, hogy a két terület – műszaki és gazdasági – homlokegyenest ellenkező habitusú embereket igényel. Az oktatási reform következő fázisában bedobták a gyeplőt és mindenki azt csinálhatott, amit csak akart. Gombamód szaporodtak az egyetemek és a főiskolák, amihez megfelelő színvonalú oktatógárda máig nem áll rendelkezésre. Tömegessé vált a gyenge diplomások kibocsátása ezekről az ún. egyetemekről és főiskolákról. Következő fázis a bolognai képzés átvétele volt, nem elég, hogy szakmailag gyenge az utánpótlás, de legalább fele idő alatt „képződik” ki. A képzési reform talán legszomorúbb tapasztalatáról, a falurombolásról már szó sem esik. A falvak ellehetetlenítése az iskolabezárásokkal tetőzött. Az már csak hab a tortán, hogy a posta is bezárt, nincs orvosi rendelő, és már a vonat sem jár. Ezt Ceausescu is megirigyelhetné. A rendszerváltás óta a magyar egészségügy folyamatosan válsággal küszködik, de fennmaradt. Ez a tény erény vagy hiba?! Evidenciaként sulykolják a reformközgazdászok, hogy a magyar egészségügy:


– pazarló, – nem hatékony és – alapvető reformokra szorul, miközben – egyre kevesebb pénzből gazdálkodtatják, – a közvéleményt az egészségügy ellen hergelik egy-egy kirívó eset kapcsán vagy fatális véletlen általánosításával, – ahány miniszter, annyi reformelképzelést veretnek végig az egészségügyi ellátóhálózaton, – kórházak és egészségügyi intézmények menedzsereit állandó létbizonytalanságban tartják, és közben folyamatosan vonják ki a pénzt az egészségügyből. Hungarikumnak tekintendő pl. ahogyan a teljesítményelvű finanszírozást megfejelték teljesítményvolumen-korláttal (TVK). Még formállogikailag is akkora az ellentmondás, amit bűn volt szó nélkül hagyni. De a kórházigazgatók felé uralkodik az oszd meg és uralkodj elv. Nem lázadtak fel és nem léptek egységesen. Mindenki – tisztelet a nagyon kevés kivételnek – arra számított, hogy a konkurens kórház kerül még nehezebb helyzetbe. Akkor léptek fel egységesen a kórházigazgatók, amikor az egészségügyi miniszter – taktikai hibát vétve – bázisfinanszírozást hirdetett meg. Csak ekkor jöttek rá, hogy mindannyian rosszul járnak. A közös fellépés felemás eredménye arra utal, hogy a hangadó kórházigazgatókat elég könnyű leszerelni és/vagy átverni. Az oszd meg és uralkodj elv továbbra is él. Tényként kezelik azt a reformközgadászok által terjesztett tévhitet, hogy sok a kórház. Megint minden kórházigazgató arra számít, hogy az ő kórháza megmarad, sőt több pénzhez jut a bezárt kórházak büdzséjéből. Igaz, hogy erre eddig még nem volt példa, pedig Lipótmezőt, Orvostovábbképzőt, Svábhegyi Gyerekkórházat stb. már bezárták, és hol a pénz? Ha tekintetbe vesszük a világbanki követelményeket, akkor tudhatjuk, hogy nem is lesz pénz, akkor miért is szajkózza a szakma is, hogy sok a kórház? Lesz hozadéka a kisebb kórházak bezárásának, csak nem többletjuttatás formájában, hanem – a faluromboláshoz hasonlóan – a kisvárosok tönkretételének megindításában.

Szakcikk Kisvárosainkban – az ipar zsugorodása, megszűnése miatt – a kórház a legnagyobb munkáltató. Ezek a kis kórházak nemcsak munkáltatók, hanem fazont is adnak egy-egy városnak. Bezárásuk kapcsán az adott település erodálódása, anyagi, erkölcsi ellehetetlenülése indul be és az egész ország egyre gyorsuló ütemben tovább süllyed. Végiggondolták ezt a következményt a hangadó kórházigazgatóink, amikor nevüket, presztízsüket adják a kórházbezárásokban kulmináló ún. reformokhoz? A magyar egészségügy mára már azon ritka ágazatok közé tartozik, amelyik – az egyre romló körülmények dacára – működik és megőrizte identitását.

Bebizonyosodott, hogy – életképes, bármit is követtek el ellene, túlélte, – hatékony: ilyen kevés pénzből sehol a világon nem tudnak ellátást biztosítani a teljes lakosság vonatkozásában. Az egészségügyben felhalmozódott tudás és tapasztalat az egyik legértékesebb még épen maradt nemzeti kincsünk. Ne hagyjuk végképp tönkretenni!

A szerző egyetemi docens, szakgyógyszerész.


| 29

Szakcikk

Az ÚMFT egészségügyi fejlesztéseinek irányai A társadalom demográfiai összetétele nagymértékben meghatározza a szükséges egészségügyi szolgáltatások körét. Az egyik legjelentősebb demográfiai trend, amely minden európai társadalmat érint, az öregedés. Dr. Horváth Zoltán

I

dős emberek teszik ki jellemzően a kórházi munkaterhelés felét, amennyiben ágy–napok szerint vizsgálódunk (McKee & Healy, 2002), tehát a kórházi ellátásra való igény növekedésére lehet számítani a társadalmi öregedés kapcsán. Az Egyesült Államokban egy korábban készült becslés szerint a társadalmi öregedés 2007-re 46%-os ellátási igénynövekményt feltételezett. (Chaudhury, Mahmood & Valente, 2006). Ugyanakkor az életkornál fontosabb, hogy mennyi idő alatt távozik el valaki az élők sorából. Az életmód megváltozásával, a biztonságosabb és hatékonyabb gyógyszerekkel a morbiditás kompressziójának nevezett helyzet áll elő, mely szerint az emberek nem csak hosszabb ideig élnek, hanem jobb egészségben is, mely potenciálisan az egészségügyi ellátási igény csökkenését eredményezi. A kórház nem elszigetelten működik, és a szélesen értelmezett ellátórendszernek csupán egyik eleme. Az utóbbi időben a kórházak szerepe jelentősen megváltozott, és ez a trend várhatóan folytatódik a jövőben is. Az 1980-as évek óta számos nyugat-

európai ország a kórházi kapacitások csökkentésére törekedett és az ellátást az alternatív struktúrák felé terelték. Közép- és Kelet-Európában a túlnövelt kórházi ágyszám – mely a Semashkorendszer jellemzője volt – jelentős csökkentésre került. A trendek az ábrán kórházi ágyak függvényében láthatók, ennek figyelembevétele a kórházi kapacitásmeghatározás elsődleges indikátora lehet. Nyugat-Európában az elmúlt tíz évben három fő fejlesztési irány jellemző a kórházi ellátásokra: – a hosszú ápolási idejű pszichiátriai betegek szociális struktúrába sorolása, – az időskorúak kórházon kívüli ápolási szolgálatainak szervezése, – az aktív ellátás struktúrájának racionalizálása, mely az ambuláns kezelést és rehabilitációt a kórházon kívülre helyezi (McKee & Healy 2002). Az öregedés, mint alapvető demográfiai változás és ennek az egészségügyi ellátási szükségletekre kivetülő hatása

1. ábra. A lakosságban a 65 évet betöltött korúak aránya (Forrás: WHO Regional Office of Europe, 2008) 18 16 14 12 10 8 6 4 EU 15 (2004. m ájus előtti tagállamok)

2

EU 25 (2004. m ájus utáni tagállamok)

FÁK (Független Államok Közössége) 0 1970

1974

1978

1982


1986

1990

1994

1998

2002

2006

Szakcikk 2. ábra. 100.000 lakosra jutó aktív ágyak száma (Forrás: WHO Regional Office of Europe, 2008) 1200 1000 800 600 400 EU 15 (2004. m ájus előtti tagállamok)


200 FÁK (Független Államok Közössége) 0 1980

1985

1990

Magyarországon is érzékelhető, így a hazai kórházi ellátórendszer fejlesztési irányainak tervezése során figyelembe vehető a Nyugat-Európában bevált, fentebb leírt gyakorlat. Ahhoz, hogy igazi változásokat érjünk el az ellátórendszerben, hogy valóban kezeljük annak problémáit, nem elegendő egyszerűen végrehajtható, kisebb léptékű átalakításokat véghezvinni, a nagy ívű változásokhoz nagy léptékű beruházások is szükségesek. Az alapoktól kiinduló, rendszerszintű hibákban csak ez hozhatja meg az elvárt irányú folyamatokat. Összességében, hazánkban az ellátórendszer átalakítása során olyan intézménystruktúra irányában szükséges az elmozdulás, melyben az infrastruktúrafejlesztések alapja egy adott területen élő lakosság ellátási szükséglete, ezt kezeli és fedi le a területi szintű struktúratervezés. Az egyes intézmények ellátási profiljának átalakítása, az elkerülhetetlen profiltisztítás ez alapján történik. Egy ilyen tervezési metódussal megvalósítható az intézmények optimális struktúrája, amely hálózatos rendszer, a regionális és kisebb kórházak hálózata. Tevékenységük egymásra épül. Ebben a struktúrában egy regionális szintű központi kórház biztosítja a régió teljes lakossága számára a progresszív ellátások széles körét, ellátja a sürgősségi centrum funkciót. Alapvető követelmény a regionális szintű intézménnyel szemben, hogy korszerű központi műtőblokkal és magas színvonalú intenzív ellátóegységgel rendelkezzen. A közepes kapacitású városi kórházakban az alapszakmák biztosítása és sürgősségi ellátás történik. A kisméretű városi kórházak tevékenysége az alapellátás koordinálására, járóbeteg-szakellátások biztosítására és korszerű szűrési tevékenységekre terjed ki. A rehabilitációs szakellátás legeredményesebben erre szakosodott intézményekben végezhető, ennek megfelelően egy régió lakosságának ilyen jellegű szükségletei rehabilitációs szakkórházakban kezelendők. Az ápolás és krónikus ellátás a lakossági igényekhez illesztetten megfelelő földrajzi elhelyezkedésben, a központi regionális kórház külső telephelyeiként funkcionáló intézményekben történik.

1995

2000

2005

Az ÚMFT egészségügyi infrastruktúra fejlesztési pályázatai ezt az intézményrendszer-fejlesztési irányt követik. Új építés vagy újjáépítés? Számos európai ország döntött a kórházi szerkezetátalakítás mellett, ami, mint az a nevében is benne van, nem más, mint egyszerű átalakítási folyamat. Ami vele jár, az a költségek csökkentésére irányuló elsődleges törekvés, így a munkaerő létszámának csökkentése is, egy olyan ágazatban, amely fokozottan humánerőforrás-igényes. Azonban a strukturális megalapozottság nélküli költségcsökkentési folyamatok nyilvánvalóan nem érik el a nagyobb hatékonyságra vonatkozó célokat hosszú távon, legfeljebb rövid távú eredményeket hozhatnak. A struktúraváltozás kardinális eleme az intézményi infrastruktúra reformja, megújítása, az ellátókapacitások fejlesztése. Ez jelentős invesztícióigénnyel jár együtt, ezzel párhuzamosan az átalakításról és a változtatásról tett fentebbi megállapítás vonatkozik az infrastruktúrára is. Vagyis nem biztos, hogy az olcsóbb beruházás hosszú távon valóban költségcsökkenéssel és hatékonyságjavulással jár együtt, és fordítva, lehet a drágább beruházás hosszú távon költségkímélőbb és hatékonyságnövelő. A tényleges átalakítás, vagyis az új építés, a zöldmezős beruházás és a változtatás, vagyis a rekonstrukciós programok összehasonlítása, számba véve a lehetséges előnyeiket és hátrányaikat: „Zöldmező” Lehetőség a kompromisszumok nélküli megvalósításra. Rekonstrukció A. A tervezési alapelvek csak kompromisszumok árán, korlátozottan valósíthatók meg. B. Hazánkra jellemző, hogy a meglévő épületek/telephelyek általában: – pavilonos rendszerűek, – irracionális elrendezésűek, EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/1.

| 31

Szakcikk 3. ábra. Kórházi benntartózkodás átlagos ideje – aktív ellátás (Forrás: WHO Regional Office of Europe, 2008) 16 14 12 10 8 6 4 EU 15 (2004. m ájus előtti tagállamok)


2 FÁK (Független Államok Közössége) 0 1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

– technológiailag elmaradottak, – korlátozottan flexibilisek, – gazdaságtalanok. A fentiek érzékeltetésére jó példa a Pécsi Tudományegyetem és a Baranya Megyei Kórház jövőbeli integrációja. Amennyiben az intézményegyesülés rekonstrukciós programmal történik, ez 111 000 m2-t érint, amennyiben zöldmezős beruházás keretében valósul meg, úgy 90 000 m2-t jelent. A beruházás költsége rekonstrukció esetében 51 milliárd Ft, zöldmezős beruházás esetében 51,9 milliárd Ft, tehát az eltérés nem érdemi. A működési költség a két intézmény egyesülésével 28 milliárd Ft/évre becsülhető, ugyanakkor, ha az integráció zöldmezős fejlesztés, úgy 2,5 milliárd Ft/év a működési költségekben megtakarítható. A fentiek érvényre jutnak az ÚMFT pályázataiban is – elvárt fejlesztési irányok, melyek a pályázatokban is követelményként jelennek meg: – zöldmezős beruházás, – mátrix kórház, – tömbösített kialakítás, – épületen belül jó funkcionális kapcsolatok, – flexibilitás, – fejleszthetőség, – gazdaságosság (mind beruházás, mind üzemeltetés szempontjából), – humánus kialakítás. Fenntarthatóság? A tapasztalatok szerint hazánkban a legfőbb problémát a projektek fenntarthatósága okozza. Még mindig élő gyakorlat a bevételek túltervezése, a költségek nem megalapozott becslése. A leggyakoribb hibák: 1. Nem ismerjük az ellátások költségeit! – A pályázók nem ismerik az egyes ellátási tevékenységek költségeit. – Nem lehet tudni, hogy a fejlesztések hogyan hatnak a működtetésre.


1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2. Nem fenntartható tervek! – A pályázók csupán kórházakat – épületet akarnak építeni, de nem foglalkoznak annak fenntarthatósági kérdéseivel. – A tervek nem hatnak az ellátórendszer hosszú távú működési feltételei javulásának irányába, a helyi érdekek elnyomják a rendszerszintű érdekeket. 3. Tervezési hibák! – A bevételeket általában lényegesen felültervezik. 4. Az ÚMFT pályázatai az intézmények belső működési struktúra-váltását támogatják, melynek eredményeként megvalósulhat az ellátórendszer magas színvonalú és hatékony működése. A cél olyan fejlesztési programok támogatása, melyek a gazdaságtalan működést, az e mögött álló elemeket felszámolják, ezzel párhuzamosan az erőforrások racionális felhasználását lehetővé tevő beruházások megvalósítását támogatják. Ennek eszközeként önmagában a korszerű építészeti 1. táblázat. A különbség Pavilonos kórház – Konzerválódik a jelenlegi korszerűtlen működési struktúra – Lehetetlen az igazi mátrix rendszert létrehozni és üzemeltetni – Hosszú útvonalak (beteg, orvos, anyagok) – Rugalmatlanság (orvosszakmai) – Korlátozott kihasználtság – Korlátozott műszaki flexibilitás – Nagy területigény – Emberi és technikai erőforrások korlátozott felhasználása – Mind a létesítés, mind az üzemeltetés költségigényesebb Tömbkórház, mátrix – Új, korszerű (mátrix, központi egységek) működési struktúra alakítható ki – Optimális mátrix rendszer – Optimalizált utak – Rugalmasság – Optimalizálható kihasználtság – Magas fokú műszaki flexibilitás – Optimalizált terület felhasználás – Emberi és technikai erőforrások hatékonyabb felhasználása – A létesítés és az üzemeltetés költségkímélőbb

Szakcikk 4. ábra. A fejlesztések fő iránya

és eszköztechnológiák alkalmazása kevés. A cél optimálisan kihasznált és fenntartható gazdálkodást jelentő egészségügyi ellátóegységek kialakítása. Ez a betegmozgások követésével, az egyes szakmacsoportok, diagnosztikai és terápiás egységek jelenlegi fizikai elaprózottságának megszüntetésével lehetséges, ezáltal valósítva meg a komplex betegellátás követelményét. 5. Jelenleg az épületek átlagéletkora megközelíti a 66 évet, az orvosi műszerek átlagos életkora 10-11 év, a diagnosztikai berendezéseké 8–10 év. A problémát fokozzák az elmaradt vagy foltozgatás jellegű karbantartások, a több telephelyes vagy pavilon rendszerű működés. A korszerűtlen épületekben az elavult műszerpark idejétmúlt eljárások alkalmazására kényszerítik a szakembereket. Épp ezért a Társadalmi Infrastruktúra Operatív Program „Struktúraváltoztatást támogató infrastruktúrafejlesztés a fekvőbeteg-szakellátásban” elnevezésű pályázata (TIOP2.2.4) az alábbi célok megvalósulását támogatja: 6. Az egészségügyi szolgáltatón belüli betegutak racionalizálása, az indokolt ellátáshoz való hozzáférés idejének lerövidítése. 7. Erőforrás-koncentráció. 8. A költséghatékony működés elősegítése érdekében telephelyek és pavilonok számának csökkentése, megszüntetése.

9. Korszerű orvosszakmai technológiák befogadásának biztosítása az arra alkalmas épületek biztosításával. 10. Költséghatékony és fenntartható egészségügyi szolgáltatói működést elősegítő technológiák, technikák bevezetése. A felsorolt célok elérése csak úgy lehetséges – mint azt a Struktúra TIOP-2.2.4 feliratú ábra is mutatja, ha: – központi technológiai tömb, – a központi technológiai tömbhöz kapcsolódó aktív ellátóegységek átalakítása, fejlesztése, tömbösítése, – a sürgősségi betegellátó osztály és az aktív fekvőbetegellátást nyújtó osztályok központi tömbbel való kapcsolódásának megteremtése, – krónikus típusú betegellátást nyújtó egységek infrastruktúra-fejlesztése, – egynapos sebészet bevezetését támogató fejlesztés (területi kórházaknál) megy végbe. Mátrix kórház A hagyományos kórház osztályos elrendezésű, zárt struktúrájú rendszer. Az egyes osztályok szakmájuk teljes ellátási folyamatát végzik. Egy ilyen rendszerben a kórház osztályok halmaza, laza együttműködésben. Sok a többszörözött funkció (pl. műtők, diagnosztika, vizsgálók), ezért a kórházépület EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/1.

| 33

Szakcikk 5. ábra. Tervezési szempontok, prioritások

JELENLEG

ELVÁRT

orvosszakmai szempontok

orvosszakmai - költséghatékonyság

költséghatékonyság egyéb szempontok

egyéb szempontok

orvos

beteg

beteg

orvos

személyzet

személyzet

A kórház az egyes osztályok halmaza

A kórház egy egység (nincsenek osztályok->mátrix )

Osztályonkénti diagnosztika és terápia

Központi diagnosztika és terápia

általában nagyméretű és kihasználatlan, gazdaságtalanul üzemeltethető. A mátrix lényege, hogy a kórház egy egység, ahol a szervezeti részlegek nem szakmánként értelmezendők, hanem funkciónként. A hagyományos – általában fizikálisan is elhatárolt – betegosztályok megszűnnek, az egész fekvőbe6. ábra. Ellátási struktúrákat érintő fejlesztések


teg-rész egyetlen osztályként működik, melynek legfeljebb elkülönített részlegei vannak és ezekben minden egyes beteg aktuális szükségleteinek megfelelően kerül elhelyezésre. A rendszernek köszönhetően jelentősen csökken a várakozási idő, könnyebbé válik a betegek előjegyzése, kórházba juttatása, mivel az ágyak naponta rugalmasan, a betegek igényének megfelelően átcsoportosíthatók. A rendelkezésre álló berendezéseket, helyiségeket, emberi erőforrásokat az egyes szakmák közösen, szükségleteiknek megfelelően használják, így ezek kihasználtsága jobb, ebből kifolyólag az egész kórház üzemeltetése gazdaságosabb. A tárgyi és emberi erőforrások közös használata magasabb szintű szervezést és a higiéniai szabályok fokozott betartását követeli meg. A. Előnyei: – Orvosszakmai: rugalmasan tudja követni a változó igényeket. – Költség- és erőforrás-hatékonyság: tárgyi és emberi erőforrások közös használata, optimálisabb kihasználtság, gazdaságosabb üzemeltetés. – Kisebb alapterület: kisebb induló beruházás. B. „Hátrányai”: – Megszünteti a kórházon belüli „kiskirályságokat”. – A működés nagyfokú szervezettséget és fegyelmezettséget igényel. – Többirányú szakképesítéssel rendelkező ápolószemélyzet szükséges.

Szakcikk 7. ábra. Belső működési struktúraváltás

8. ábra. „Mátrixbarát” példák


| 35

Szakcikk 9. ábra. Nem „mátrixbarát” példák

10. ábra. Alapesetek

Az említett„hátrányok” valójában a mátrix szervezés előnyei lennének, azonban hazánkban ez az előny csak látszólagos. A közgazdaságtan szerint a rendszerszintű változások meggyökeresedéséhez legalább három generáció szükséges. Így a felsorolt, látszólag pozitív elemek hiányukból adódóan jelennek meg hátrányként egy mátrix üzemmódra áttérő intézményben napjainkban. A mátrix kórház igényei Mátrix kórház létesítése alapvető építészeti követelményeket vet fel. A betegszobákat tartalmazó szárny, valamint


az egyéb funkciók (műtők, diagnosztika, ambulancia) egyegy funkcionális egységben történő elhelyezése alapvető. Ebből már adódik, hogy ezeket az egységeket ne szakítsa meg más funkció, átmenő forgalom ne történjen ezeken keresztül. Mátrix kórház létesítésekor speciális és a hagyományos kórházétól eltérő szempontok merülnek fel a működtetésben, így a szervezeti felépítés és a munkafolyamatok, a humán erőforrás szervezési területeken, valamint a finanszírozásban.

Szakcikk Tömbkórház Miért gondolkodjunk tömbkórházban? Egyrészt, mint igény merült fel: – Az ellátási formák változása, új ellátási formák megjelenése. – A betegforgalom, a személyzet, a vizsgálati anyag, a gazdasági forgalom csökkentése, optimalizálása. – A komfortigény fokozódása mind a betegek, mind a személyzet részéről. – A beruházási és üzemeltetési költségek csökkentése, optimalizálása. Másrészt, mint lehetőség merült fel: – Az általános és kórház higiénia hatalmas léptékű fejlődése. – Az orvostechnológia gyors ütemű fejlődése. – Az építőipari szerkezetek és gépészeti, elektromos rendszerek fejlődése.

szakellátás – diagnosztika, terápia – műtőblokk, intenzív – mátrix fekvőbeteg-részleg). – Az egyes funkciók szintenként egy összefüggő területet képeznek. – Az egyes egységeket csak válaszfalak határolják el a többi részlegtől. – A fekvőbeteg-részleg egy összefüggő terület a mátrix rendszer minél jobb kihasználhatósága érdekében. 12. ábra. Hasonló, de mégis más

Mit nevezünk tömbkórháznak? – A funkciók elhelyezkedés tekintetében alulról felfelé kerülnek felfűzésre (betegfogadás, járóbeteg11. ábra. Hasonló, de mégis más

13. ábra. Központi technológiai egységek


| 37

Szakcikk 14. ábra. Rövid és hosszú szolgáltatási élettartam

15. ábra. Adaptálhatóság szintje

Beruházás Bontási és korszerűsítési költségek

Level of adaptability

RÖVID SZOLGÁLTATÁSI ÉLETTARTAM

0

F G E

Health (hot floor), Shopping

Short SLP

1

F G E

Office, University

Medium SLP

2

F G E

School, House, Hotel

Medium SLP

3

F G E

Library, Opera

Long SLP

HOSSZÚ SZOLGÁLTATÁSI ÉLETTARTAM

Lifetime

Alacsonyabb korszerűsítési költségek

– A közlekedési csomópontok a súlypontokban „úszva”, az adott szint funkcionális tereit nem szétvágva kerülnek elhelyezésre. – A fentiekből az is következik: azért, mert egy létesítmény egy légtérben van, még nem számít tömbkórháznak. Épületen belüli jó funkcionális kapcsolatok Amennyiben egy épületen belül a funkcionális kapcsolatok jól és hatékonyan működnek, úgy a működést az alábbiak jellemzik. 1. Folyamatok és funkciók optimális csoportosítása 2. Forgalom optimalizálása: – Beteg: a beteg minimális mozgatása történik. – Személyzet: a személyzeti mozgás minimalizálása, „feketefehér” útvonal kialakítása (öltözők, zsilipek), a kiegészítő és üzemi területeknek a betegellátó területektől történő elkülönítése. – Látogató: legrövidebb elérési útvonalak, más egységeken való áthaladás nélkül, „zárt területektől” való szeparálás. – Tiszta: elválasztva a szennyes forgalomtól, a lehetőség szerint minimalizálva az útvonalak hosszát, más egységen való áthaladás nélkül. – Szennyes: egyéb forgalomtól elválasztva, a lehetőség szerinti minimális útvonal hosszal, más egységen való áthaladás nélkül. Flexibilitás A kórházi építészet mottója: „egy kórház sohasem készül el.” Egészséges esetben a kórház egy folyamatosan változó, állandó fejlődésben lévő üzem. Ez egy olyan tény, amely sajátos szempontokat és követelményeket fogalmaz meg a kórházi építészet és a technológiai megoldások felé. 1. Változó elemek: – Az orvosi ellátási formák változása, új ellátási formák megjelenése. – Az orvostechnológia, a műszerek fejlődése. – Az ellátási terület betegszáma és betegségek összetételének változása.


Level of adaptability

Pótlólagos beruházási költségek

0

F G E

1

F G E

2

F G E

3

F G E

Hospital hot floor 21st century

Short SLP

Hospital hot floor in 1950

Medium SLP

Lifetime

16. ábra. Az egészségügyi szolgáltatás infrastruktúrája Észak-Írországban szint: Regionális központ szint: Aktív kórház szint: Helyi kórház szint:Közösségi egészségközpont szint: Helyi egészségközpont

– A betegek és a személyzet komfort- és életminőségigényének növekedése. – A műszaki szerkezetek változása, fejlődése. 2. Fix elem: a beteg ember. Ma már csak olyan kórházak tudnak eleget tenni a kor követelményeinek, melyekben a külső és belső környezet változásait folyamatosan követő megoldások és holisztikus szemlélet érvényesül, vagyis a flexibilitás követelménye a mindennapok szintjén válik valósággá. Csak így juthat érvényre építészet és gyógyítás harmóniája, míg fordítva, egy a rugalmasság igényét figyelmen kívül hagyó kórházi épület a gyógyító munkát teszi indokolatlanul nehézkessé és állít be méltatlanul kedvezőtlen színben gyógyítást és gyógyítót egyaránt. A flexibilitást biztosító alapvető műszaki megoldások – Nagy rasztertávolságú (optimálisan 9m x 9m) pillérvázas vasbeton (előre gyártott vagy monolit) tartószerkezet,

Szakcikk 2. táblázat. Az egészségügyi tervezés és funkciói Ország Nemzeti terv

Regionális terv(ek)

Helyi szintű terv(ek)

Tervezési szintek kapcsolata

Kanada Dánia Nagy Britannia Finnország Franciaország Németország Olaszország Új-Zéland

Stratégiai Operatív Stratégiai és operatív Operatív Stratégiai és operatív Stratégiai és operatív Stratégiai és operatív Stratégiai és operatív

Stratégiai és operatív Operatív Operatív, helyi stratégiai elemekkel Operatív nem értelmezett nem értelmezett nem értelmezett nem értelmezett

Vertikális integráció Koordinált, de külon tervek Vertikális integráció Nincs integráció Vertikális integráció Nincs integráció Vertikális integráció Vertikális integráció

Működtetési költség (y)*

Üzletviteli költségek (z)*

Arány (x:y:z)

3 900 5 200 7 800

77 100 102 800 154 200

1 : 0,6 : 11,9 1 : 0,8 : 15,8 1 : 1,2 : 23,7

nem értelmezett nem értelmezett Stratégiai nem értelmezett Stratégiai nem értelmezett Stratégiai Stratégiai

3. táblázat. Épületek életciklushoz való viszonya Élettartam (év) Tőkeköltség (x) 30 6 500 40 6 500 60 6 500 *az élettartam alatt (euro/nm) 17. ábra. Épületek életciklushoz való viszonya

18. ábra. Szélsőségesen szegmentált modell

Integrált költség és bevételszámítás

Factory 9%

Hot floor 46% Munkafolyamat optimalizálás

Hotel 21%

Adaptálható tervezési stratégiák

nagy teherbírású (kb. 500 kg/m2 hasznos teher) alul-felül sík vasbeton födémek. – Szerelt, fémvázas, építőlemezes (gipszkarton) belső válaszfalazatok. – Súlypontokba elhelyezett közlekedési blokkok. – Modulrendszerű gépészeti és elektromos rendszerek (üzembiztonság és későbbi részleges átalakítás érdekében). „Kísérleti” berendezések és technológiák mellőzése kívánatos. – A gépészeti rendszerek födém alatti elhelyezését biztosító szerelőtér biztosítása.

– Megújuló energiák bevezetése esetén ugyan magasabb a beruházás összege, de ezzel szemben áll, hogy hagyományos energiahordozók esetében a beruházáshoz nem jár támogatás és az üzemeltetéshez kapcsolódóan nincs semmilyen kedvezmény.

Gazdaságosság

Humánus kialakítás

1. Létesítés szempontjából: – Az építészeti alapkoncepció a gazdaságosságot követi: tömbös<–>pavilonos, osztályos<–>mátrix. – Fajlagos alapterületi mutatók betartása, amely optimális alapterületekhez vezet. – A választandó épületszerkezetek, gépészeti és elektromos rendszerek: „magasabb beruházási összeg <–> üzemeltetés olcsóbb” vizsgálata. 2. Környezettudatosság szempontjából: – „Passzív” elemek alkalmazása (tájolás, hőszigetelés, árnyékolás stb. megfelelő követése).

Tömbkórház esetében a betegközpontúság a mindennapok szintjén, a gyakorlatban válik valóra, hiszen már az építészet szintjén olyan szempontok érvényesülnek, amelyek ezt szolgálják, így: – Építészeti alapkoncepció szintjén érvényre jut a beteg minimális mozgatása. – Optimális méretű terek. – Komfort: maximum háromágyas betegszobák, korszerű hűtési megoldások, kulturált vizesblokkok. – Terek, térélmény létrehozása a közösségi területeken (előcsarnok, betegvárók, betegnappali, közlekedők).

Office 24%


| 39

Szakcikk 19. ábra. Életciklus költségek a gyakorlatban I. euros

20. ábra. Életciklus költségek a gyakorlatban II. Investment

MOM costs

euros

Investment

MOM costs

4

5 scenarios

24 000 000

220 000 000

22 000 000 200 000 000

20 000 000 18 000 000

180 000 000

16 000 000 160 000 000

14 000 000 12 000 000

140 000 000

10 000 000 120 000 000

8 000 000 6 000 000

100 000 000 1

2

3

4

5 scenarios

– Anyag- és színhasználatban a praktikumon túl a beteg ember mentális állapotának figyelembevétele. – Zöldterületek. Adaptálhatóság Az adaptálhatóság lényeges kérdés egy épület esetében, részben az építészeti és eszközvagyon funkcionalitásának megőrzése érdekében, részben a szolgáltatási életciklus pozitív értékének fenntartása és meghosszabbítása miatt. Az egyes felújítások, átalakítások között eltelő időszakot szolgáltatási élettartamnak nevezzük, ez alatt tehát semmilyen érdemi építészeti változás nem történik. Ez az az időszak, amikor az épület használata többé vagy kevésbé állandó. Hogyha a szolgáltatási élettartam megegyezik az épület teljes élettartamával, akkor nincs szükség adaptációra. Hogyha a szolgáltatási élettartam különösen rövid, akkor az adaptáció kiemelkedően fontossá válik. Néhány épület esetében a használat hosszú időszakon át állandó lehet, ilyen például egy könyvtár. Azonban a kórházi épületek használata sajátosan dinamikus és ez az adaptálhatóság magas szintű követelményét veti fel. Hogyha a szolgáltatási periódus rövid (például 5–10 év), az adaptálhatósági megoldásokba történő beruházás jelentős lesz, míg ha a szolgáltatási élettartamhosszú (például 60 év), a hosszantartó megoldásokba történő beruházás az előnyös. Az adaptálhatóság három fő dimenziója: – Alkalmazhatóság: terek elosztásának változtathatósága. – Általános illeszthetőség: a funkciók változtatásának és egymáshoz illeszthetőségének lehetősége. – Rugalmasság: volumen változtatásának lehetősége. Az ábra az eltérő adaptálhatósági igényekre mutat példákat. Az adaptálhatóság különböző szintjeit lehet megkülönböztetni. Az ábra által mutatott osztályozási rendszerben a 0 szint jelzi a magas adaptálhatósági követelményszintet, a 3-as szint reprezentálja az alacsony adaptálhatósági követelményt. Minden szinthez különböző alkalmazhatósági, általános illeszthetőségi és rugalmassági követelményeket lehet meghatározni. Az ábra illusztrálja a különböző épülettípusok adaptálhatósági


1

2

3

igényét. Ez egyben azt is jelzi, hogy a kórházon belüli követelményeket az adaptálhatóság különböző szintjeihez lehet sorolni: a közvetlen betegellátó egység 0 szintet kíván meg, az iroda az 1-es adaptálhatósági szintet igényli, míg a hotel funkció a 2-es szintet követeli meg. Az ábra alsó részében elhelyezett kép azt is mutatja, hogy ugyanezt a megközelítést lehet alkalmazni a már meglévő épületek adaptálhatóságának osztályozásához is. Egy 1950es évekből származó kórház közvetlen betegellátó egysége csupán a 2-es adaptálhatósági szintet elégíti ki. Ennek az egységnek a felújítása egy modern kórház betegellátó egységévé, ahol az alkalmazhatósági követelmények a 0 szinthez sorolódnak, aligha praktikus és gazdaságilag sem ésszerű. Egy épület, amely nem találkozik a tevékenységével, a funkcionalitás hiányának köszönhetően extra költségek felmerülését okozhatja. Az idejétmúlt kórházi épületben az egészségügyi ellátás kevésbé betegcentrikus és nem hatékony, mint egy modernebb épületben, például a gyenge logisztikának vagy a nem megfelelő területelosztásnak köszönhetően, melyeket lehetetlen megváltoztatni, átrendezni. Hol kell tervezni és kinek lenne feladata a tervezés? Az egészségügyi szolgáltatórendszernek sokféle, különböző típusú és eltérő komplexitású eset ellátását kell megoldania, melyek közül egyes esetek általánosak, így nagy gyakorisággal előfordulóak, míg más esetek speciálisak, előfordulási valószínűségük rendkívül alacsony. Ezért a tervezés eredményeként a hatékonyan működő ellátórendszerekben csak elvétve található olyan szolgáltató, amely 300 000 főnél kevesebb (bár Írország például 15 000 fő), vagy olyan speciális eset kezelésére szakosodott ellátó (például genetikai elváltozás), amely 10 milliós lakosságszámnál kevesebb ember ellátását kényszerül vállalni. A tervezés során alapvető kérdés, hogy az adott ország milyen mértékben centralizált ellátórendszert üzemeltet, vagy kíván üzemeltetni. Ez általában az ország méretétől, a népsűrűségtől és a lakosságszámtól függ. Mint azt Anglia és Dánia példája mutatja, egy ország ellátási struktúrája megváltozhat egy reform hatására.

Szakcikk Általában elmondható, hogy nagyobb országokban a hatáskörök regionális szintre való átruházása történik, ahol pedig túlságosan elaprózottak a hatáskörök, ott regionális csoportképződés indult el. Jól érzékelhető, hogy egy regionális, vagy még magasabb szintű koordináló szerv szükséges az ellátórendszer szereplői közötti együttműködés koordinálásához, valamint a speciális esetek ellátásának szervezéséhez. Megmutatkozik ez a tervezési folyamatokban és szintekben is. Stratégiai tervezés Stratégiai tervezésen az ellátórendszer kereteinek meghatározását, az egészségügyi ellátás fő szabályainak definiálását és az általános irányok kijelölését értjük. A stratégiai tervezést leggyakrabban az egészségügyi kormányzat legmagasabb szintű és hatáskörű szervei látják el, vagy decentralizált rendszerek esetében a megfelelő helyi szerv. Stratégiai tervezés és döntések esetén az alacsonyabb szintű szervek részvétele a tervezési folyamatban nagymértékben függ a decentralizáció fokától, a döntéshozás autonómiájának szintjétől. Operatív tervezés Az operatív tervezés a stratégiai terv tevékenységekre történő lefordítása, mely néha a működés teljes spektrumát felöleli, ideértve az erőforrások allokációját és a szolgáltatások szervezését is. Ez a funkció leggyakrabban a regionális és helyi szervek közreműködésével történik. Az ábra több országban mutatja a tervezési szinteket és azok kapcsolatát, illetve a terv átfogó jellegét. Mint látható,

azokban az államokban, ahol a tervezés magasabb szinten történik, tehát nemzeti szintű stratégiára épül az ellátórendszer, ott regionális léptékben is megtörténik a stratégiai terv szintű adaptálás, kiegészítve az operatív programozással. Helyi szintű terv már nem értelmezett. A folyamatot az egyes szintek vertikális kapcsolata jellemzi. Ott, ahol a nemzeti szintű tervezés nem értelmezett, az ország méretétől és közigazgatási struktúrájától függ, hogy regionális léptékben a tervezés milyen szintje valósul meg. Azonban ezekben az esetekben, a tervezési szint lefelé tolódásával helyi szinten is történik többnyire valamilyen tervezés, leginkább operatív formában. Ez esetben erősen változó a helyi és regionális szervek kapcsolata a munkafolyamatban. Az ábra Észak-Írország tervezési gyakorlatát mutatja, amely a lakosság eloszlását veszi alapul. Az országra jellemző Belfast és körülötte a sűrűn lakott városi övezet, ugyanakkor az ország nyugati része ritkán lakott. A modell egy regionális szintű aktív kórházat mutat 1,7 millió lakosra. Az aktív kórházak 150 000–300 000 lakost szolgálnak ki, sürgősségi osztályt, akut gyógykezelést és operációt, pediátriai gondozást és diagnosztikai ellátást működtetve. A helyi kis kórházak kb. 100 000 lakost látnak el, ambuláns műtéteket és diagnosztikát, sürgős, de nem vészhelyzeti ellátásokat és rehabilitációt biztosítanak. Az egészségközpontokban emelt szintű ellátás és diagnosztikai ellátás található. Észtország Írországhoz hasonlóan gondolkodott, és 1991-ben működő 120 kórházából (mely közül sok igen rossz körülmények között működött) sokat bezárt, és elérte

21. ábra. Konkrét példa: tényleg lehetséges! I.


| 41

Szakcikk 22. ábra. Konkrét példa: tényleg lehetséges! II.

azt, hogy 2003-ra mindössze 50 működő kórház volt az országban. A stratégiai és operatív tervezés kereteibe illeszkednek a konkrét beruházási döntések és ezek összhangja. Hosszú távon a funkciójukkal összhangban nem álló, elavult épületek fenntartása sokkal költségesebb, mint újak építése. Ennek elemzésére alkalmas eszköz az életciklus-költségmodell. Míg korábban a kórházi fejlesztéseket a minél nagyobb alapterületre törekvés és a költségek iránti alig, vagy egyáltalán nem létező érzékenység jellemezte (nem csak hazánkban, hanem Európa-szerte bárhol), addig napjainkban a közpénzek csökkenése és a felhasználásuk publikussá tételére irányuló társadalmi igény miatt szigorú elvárássá vált a közforrások minél hatékonyabb elköltése. Azokban az esetekben pedig, amikor a közszolgáltatásnál a kezdeti beruházás nem az állam költségvetését terheli, az életciklus során felmerülő költségeket kell az adófizetők pénzéből fedezni, így szintén célszerű a döntéshozatal során a teljes életciklusra vetülő költségek számbavétele. Jellemzően az adófizetési fegyelemre és közpénzfelhasználásra kiemelkedően érzékeny skandináv államok egyike, Norvégia dolgozott ki egy, a közösségi infrastruktúra-projektekre alkalmazható hosszú távú szempontrendszerre építő döntési módszert, mely az életciklusköltségeket veszi alapul. A modellben az infrastruktúra-fejlesztési projektek költségei hosszú távon válnak meghatározhatóvá, ezzel támogatva az átfogó döntési folyamatot. Lényegét a következő ábra szemlélteti. A tőkeköltség, a működési költség és az üzletviteli költség arányszáma gyakran használatos annak bizonyítékául, hogy a kezdeti beruházási költség lényegesen alacsonyabb lehet az összes üzleti élettartamköltséggel összehasonlítva. Ezt a táblázatban látható norvég példa is igazolja, mely szerint az üzletviteli költségek körülbelül 2,5 év alatt érik el az eredeti beruházási értéket, azaz a tőkeköltséget: – Tőkeköltség (beruházás): 6500 euró. – Működési költség (menedzsment, működtetés és karbantartás): 130 euró/év. – Üzletviteli költség (elsődleges üzleti költségek, például egészségügyi szolgáltatás): 2570 euró/év.


23. ábra. Konkrét példa: tényleg lehetséges! III.

Ugyanakkor az is érvényes, hogyha a kezdeti beruházáson történnek irracionális takarékoskodások, az a működési és az üzletviteli költségekben fog olyan költségfelmerüléseket okozni, amelyek egyébként elkerülhetőek lettek volna. Gondoljunk például az energetikai költségekre. Vagyis az aránypár második és harmadik tagja ugyanarra az élettartamra vetítve egyre nagyobb értéket mutat az egyes beruházási alternatívákhoz tartozó összehasonlító számítások során. A fentiek miatt is érvényes: Az ÚMFT pályázataiban nem az a cél, hogy minél több helyre jusson támogatási forrás, szétaprózva ezáltal a rendelkezésre álló támogatást, vagyis a „beruházási tőkét”, hanem épp ellenkezőleg, az érdemi fejlesztések megvalósításához álljon rendelkezésre koncentráltan a szükséges pénz, így kerülve el a későbbiekben az indokolatlanul megugró működési és üzletviteli költségeket. Az ábra alsó részében a németországi Röhn Klinika példája látható, a fentiek szellemében is milyen szempontokat mérlegel egyes beruházási döntései során. Három sarkalatos elem kerül mérlegelésre: – Integrált költség- és bevételszámítás, ahogy fentebb is látható volt. – Ezzel párhuzamosan a munkafolyamatok optimalizálása. – Életszerű, jól adaptálható fejlesztési stratégiák kidolgozása. Bár esetükben a tőkebefektetés szintje majdnem háromszor volt magasabb, mint egy átlagos német kórháznál, ez a befektetés megtérült a költséghatékony működésen és az intenzívebb szolgáltatásokon keresztül. A beruházási döntéseknél érdekes lehet néhány, a gyakorlatra épülő modell. Így figyelemre érdemes az Egészségügy Intézmények Holland Testülete által kifejlesztett intézményi modell, mely a kórházat négy különböző szegmensre bontja: Az ábra értelmezése az intézményekben megvalósuló fő tevékenységekre, tipikus százalékos adatokkal a teljes területmegoszláson belül: – Közvetlen betegellátási tevékenység: 46%, – Hotel funkciók: 21%, – Hivatali funkciók: 24%, – Üzemi tevékenység: 9%.

Szakcikk 24. ábra. Konkrét példa: tényleg lehetséges! IV.

1. Hot floor: Közvetlen betegellátó tevékenység az összes tőkeintenzív funkciókkal, melyek egyedülállóak a kórházban, beleérve a műtőket, a diagnosztikai-képalkotó egységeket és az intenzív ellátó létesítményeket. 2. Hotel: Alacsony ápolási igényű osztályok, ahol az ellátás mellett az elhelyezési funkció játszik elsőleges szerepet. Ez az egység hasonló egy szállodához. 3. Office: Minden irodai létesítmény, adminisztráció, személyzeti jellegű egység és a járóbeteg-osztályok. Utóbbiak bár meglepőek lehetnek, mégis azért kapnak itt helyet, mert lényeges kérdés, hogy a járóbeteg-funkciók közül számosat el lehet elhelyezni normál irodai típusú létesítményekben. Ez általában az Egyesült Államokban és Ausztráliában fordul elő. 4. Factory: A negyedik szegmens – az üzem – a csatlakozó funkciókat fedi, melyek nem részei az elsődleges folyamatoknak, ilyen például a laboratórium vagy a konyha. Különösen alkalmasak a kiszervezett működtetésre. Életciklusköltségek a gyakorlatban A Holland Egészségügyi Intézmények Felügyeleti Szerve 2006-ban végezte el az alábbi összehasonlító elemzést. Az országban több intézményi integráció is történt, mely során egy konkrét kórháznak több városban is telephelye keletkezett. Így három, hosszú távon felmerülő lehetőséggel kellett szembenézniük: – Koncentrálják-e a szolgáltatásokat egy telephelyre? – Megtartsák-e, illetve újraszervezzék-e a jelenlegi túlméretezett épületeket? – El tudják-e viselni az adott esetben jelentős működési veszteségeket? A központi kórház melletti terület lazán volt beépítve. A főépület az 1970-es években épült és szélesen elterült. Ebben egy magas épületszárny ápolási funkciókkal emelkedett egy lapos épületblokk fölé, utóbbiban kezelési és járóbeteg-funkciók működtek. Az alapterület kb. 65 000 m2. Emellett állt egy újabb építésű 8000 m2-es járóbeteg-szakellátásnak helyet adó épület.

A telephelyet képező kórház területe kevés új építésre alkalmas hellyel rendelkezett, az itteni épület 30 000 m2 alapterületet fedett, az1960-as években épült, mely az idők során bővítésre került, és egy 10 000 m2-es rész került hozzátoldásra. Építészetileg és funkcionálisan mindkét telephelyen a régi épületek rosszak voltak. Az új építések funkcionalitása viszont helyénvalónak minősült. Öt lehetséges megoldási változatot dolgoztak ki: 1. megoldási változat – Egy telephely, teljesen új építés. – Eredmény: 81 000 m2. 2. megoldási változat – Fő telephely: az új építésű szárny megtartása, a régi épület lebontása és új építése (64 000 m2). – Másodlagos telephely: az új építésű szárny megtartása, a régi épülettől való megszabadulás. – Eredmény: 82 700 m2. 3. megoldási változat – Fő telephely: az új építési szárny megtartása, a magas épületszárny lebontása, a többi régi rész felújítása és új ápolási szárny építése. – Másodlagos telephely: az új építésű szárny megtartása, a régi épület elbontása. – Eredmény: 87 700 m2. 4. megoldási változat – Fő telephely: az új építési szárny megtartása, a régi épület felújítása és új kiváltásra alkalmas épület építése. – Másodlagos telephely: az új építésű szárny megtartása, a régi épület lebontása. – Eredmény: 98 700 m2. 5. megoldási változat – Fő telephely: az új építési szárny megtartása, a régi rész teljes felújítása. – Másodlagos telephely: az új építésű szárny megtartása, a régi felújítása. – Eredmény: 111 200 m2. A megoldási változatokhoz életciklus-költségszámítások készültek, melyek ábrázolása látványos. Az ábra mutatja a beruházási költséget és a működtetési költséget az egyes lehetőségek élettartamára. Mivel az 1. javaslat az összes épület cseréjét irányozza elő, itt a legmagasabbak a beruházás induló költségei, még az 5. javaslathoz szükséges a legkevesebb induló beruházás. Ugyanakkor az épületek eltérő alapterülete és különböző technológiai színvonala miatt a működtetési költségek éppen az ellenkező eredményt adják. Mindemellett az egyes megoldási javaslatok közötti működtetési költségkülönbségek látványosak. Az ábrán az évre jutó beruházási költségek és működtetési költségek összesítését látjuk. A 2. javaslat eredményezi a legalacsonyabb éves költségeket, a 3. javaslat szorosan követi. Az 1. javaslat költségesebbnek bizonyul a magas induló költségek miatt. A 4. és 5. javaslat eredményezi a leghátrányosabb évi költségeket, a rossz helykihasználás, a magas működtetési költségek és a gyengébb technológiai minőség miatt. Tanulságok Egészségügyi eszközökbe történő befektetési döntéshez stratégiai, előretekintő megközelítés szükséges. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/1.

| 43

Szakcikk Az európai országok egészségügyi szolgáltatói közötti verseny kiéleződésével az egészségügyi ágazatnak is adaptálnia kell a versenyszektorban már meglévő tudást. Ebből következően: a beruházások előtt sziklaszilárd üzleti elemzés szükséges, mely nem kizárólag az induló beruházást veszi figyelembe, hanem kitér az életciklusköltségekre is. Lehetséges!

és mivel az IT az üzleti folyamatok igényeihez kell, hogy alkalmazkodjon. – Az IT magas szinten integrált más működési rendszerekbe, nehéz a felelősségi köröket egyértelműen definiálni beszállító és ügyfél között, így a kockázatokat megfelelő felosztása sem lehetséges. – Az IT-projektek költségeiben az éves működtetési költségek a meghatározók, és nem a kezdeti beruházás költsége.

A Karolinska Egyetemi Kórház példája igazolja, hogy lehetséges. Az intézmény főbb adatai: – 600 ágy, ezen belül 125 ágy intenzív, plusz 100 egynapos ellátási egység. – 34 műtő. – Kb. 6000 dolgozó, valamint 1000 kutató és tanuló. – Összterület 335 000 m2.

Utóbbira példaként hozható, hogy az Európai Szolgáltatások Stratégiai Egysége (European Services Strategy Unit) felmérése szerint, megvizsgált 105 kiszervezett ITprojekt közül Nagy-Britanniában 57% lépte túl a szerződéses költségeket, 33% volt késedelmes és 30% került megszakításra.

IT-kiszervezés, projektek

European Health Property Network (EuHPN)

Nem lehet megkerülni az infrastruktúra-fejlesztések egyik legnagyobb tételét – mind a feladat volumene, mind a finanszírozás nagyságrendje miatt, ez pedig az információtechnológia. Hazánkban a kórházak informatikai fejlettsége hagy maga után kívánni valókat, de a fenti kijelentések nemcsak a magyar intézményekre, hanem Európa számos országára érvényesek. A Nemzeti Audit Iroda (National Audit Office, Nagy-Britannia) 2004-ben készített jelentésében azokban az esetekben, ahol az informatikai fejlesztés végül kudarccal párosult, az alábbi okok feltételezhetőek: – a szervezet stratégiai céljai és az IT-projekt nincs összhangban, – a feladat alulbecslése, – a sikeres teljesítés definíciója nem, vagy nem megfelelően került egyeztetésre, – vezetői és tulajdonosi érdekek érvényesítésének hiányosságai, – a projektben érintettek érdekeltsége nem volt elégséges, – a versenyszektor túl optimista állításai a saját teljesítőképességéről.

Az European Health Property Network (EuHPN) 2000-ben létrejött európai kormányközi szakmai szervezet, mely nemzetközi nonprofit alapítványi formában végzi tevékenységét. Tagjai az európai országok kormányai, az Európai Beruházási Bank és az általuk delegált szakmai központok.

Fentiek alapján végül a Kincstár (Nagy-Britannia) azt a döntést hozta, hogy a projektek finanszírozására használt ún. Közfinanszírozási Eszköz (PFI) a továbbiakban nem támogathat IT-projekteket, mert: – Nehéz specifikálni hosszú távú IT-követelményeket, és ezek szerződésbe foglalhatósága nem egyértelmű, mivel a technológia fejlődésének sebessége nagyon gyors,


A tagállamok munkáját segíti: – kutatás-fejlesztés, elemzések, előrejelzések készítése, – tanácsadás, partnerkapcsolatok létrehozása, – tanulmányok, előadások, adatbázisok készítése formájában. Az „Architeture/Design”-csoport rendszeresen értékeli a legújabb építészeti, műszaki és környezeti megoldásokat, koncepciókat, elgondolásokat a kórházak és egyéb egészségügyi ellátóintézmények részére egyaránt. Magyarország 2005 óta teljes jogú tag. Forrás 1. Investing in hospitals of the future. 2. European Health Property Network (EuHPN). European Observatory on Health Systems and Policies. 3. Observatory Studies on Series No. 16. 2009

A szerző az Egészségügyi Minisztérium közgazdasági szakállamtitkára.

Szakcikk

A paradigmaváltás alapjai Szakítani kell azzal a szemlélettel, amely az egészségügyet költségvetési kiadási tételként kezeli. Helyette a lakosság alapvető szükségleteit kielégítő, és egyben a gazdasági fellendülést és munkahelyteremtést elősegítő mega-iparágként kell kezelni. Az egészségbe való befektetés messze nagyobb hozamokkal kecsegtet, mint bármely más területen végzett invesztíció. Róna Péter1, dr. Rácz Jenő2, Rózsa András3, dr. Szepesi András4, prof. dr. Törőcsik Mária5, Kató Gábor6, prof. dr. Repa Imre7

Az

egészségügy mély, elhúzódó és összetett válságban van, amelyben egészen a közelmúltig vezető szerepet játszott a szemléletváltás teljes hiánya. Az elmúlt évek több oldalról is érkező hatások eredményeként morális, bizalmi, társadalmi, szakmai, politikai és pénzügyi válság tapasztalható. A válság egyenes következményeként szűkül az egészségügy szolgáltatási csomagja, romlik a hozzáférhetőség, csökken a szolgáltatási minőség, ez pedig azt eredményezi, hogy az egészségügybe bekerülő egyén életesélye romlik, csakúgy, mint ennek következtében a gazdaság teljesítménye. A társadalmi feszültség pedig nő. Ezért készített az Egészségügyi Baráti Társaság egy hosszabb tanulmányt „Az egészségipar és az egészségügyi rendszer szerepe és hozzájárulása a nemzetgazdaság teljesítményéhez” címmel, amelyben megpróbáltuk összegyűjteni azokat a közgazdasági és egészséggazdasági alapokat, amelyek alátámasztják legfontosabb alaphipotézisünket: paradigmaváltásra van szükség, minden szinten. Az Egészségügyi Gazdasági Szemle folyóirat számára készített összefoglalóban most azzal foglalkozunk, hogy miért, de legközelebb megvizsgáljuk azt is, hogyan.

30–40%-kal járult hozzá a gazdasági növekedéshez. Bloom és Canning 1996-os kutatása szerint a felnőttkori túlélési ráta egy százalékpontos emelkedése a munkaerő termelékenységének 2,8 százalékos növekedését eredményezi.3 Bloom, Canning és Sevilla 2001-ben készített tanulmánya szintén igazolta az egészségbe való befektetés gazdaságra gyakorolt pozitív hatását. A várható élettartamot tekintették az egészségi állapot mércéjének, és 104 ország 1960–1990 közötti időszakra vonatkozó gazdasági és egészségi adatait elemezték. Arra a következtetésre jutottak, hogy a várható élettartam egy évvel történő meghosszabbodása 4%-os GDP-növekedést eredményez.4 Barro 1996-os eredményei szerint, ha két ország minden egyéb tényező tekintetében megegyezik, csak a lakosság várható élettartamában különböznek, akkor abban az államban, ahol a várható élettartam öt évvel magasabb, ott az évi GDP növekedése 0,3–0,5%-kal lesz magasabb.5 A jó egészség elérése azonban társadalmi szinten új szemléletet igényel. Az egészségre ható tényezők együttesen eredményeznek jó egészségi állapotot, amely outputjai a gazdasági teljesítmény javulásában mérhetők. Fókuszban az egészséges ember – éld meg az életed!

Miért fejlesszük az egészségügyet? Az egészség a társadalom közjavainak egyike, hiszen fogyasztásából senki nem zárható ki. Az egészséghez való jog az emberi jogok egyik alapköve, nemzeti szinten pedig alkotmányos jogként1 biztosított. Ugyanakkor, közgazdasági szempontból az egészség különleges jószág, mert nem helyettesíthető árucikk, hiánya lerombolja az egyén jövedelemtermelő képességét. Keresletét nem a fizetőképesség határozza meg, az egészség helyreállítása iránti igény tervezhető ugyan, de annak időpontja, minősége, időtartama nem. Az egészség és a gazdasági növekedés kapcsolatát vizsgáló tanulmányok szerint a jó egészségi állapot, és ennek következtében megnövekedett várható élettartam jelentős mértékben hozzájárul a GDP növekedéséhez. Fogel2, aki Nobel-díjat kapott egészségtörténeti témakörben végzett kutatásaiért, tíz iparosodott ország 100–125 éves adatait elemezve arra a következtetésre jutott, hogy az egészségi állapot javulása

Magyarországon is nagyon fontos az egészség befektetési területként való azonosítása6, mert az elmúlt 30 évben jelentősen romlottak az életkilátások, csökken a születésszám, az elöregedéssel együtt a krónikus betegségek olyan költségrobbanást okoznak, melyeket a felzárkózó gazdaságok minden valószínűség szerint nem tudnak elviselni. Ráadásul olyan új keresleti minták vannak kialakulóban, melyek a jóval gazdagabb nyugat-európai államok egészségügyi rendszereinek is az újragondolását igénylik. Az Európai Unió az egészség kulcstényezőként való kezelését nemcsak az emberi jogok legszélesebb értelemben való kiterjesztése miatti kötelezettségként, hanem jól felfogott gazdasági érdekből is teszi. A haláloki tényezők alapján megállapítható, hogy nemcsak Magyarországon, hanem az egész fejlett világban leginkább az ún. civilizációs betegségek felelősek az idő előtti halálozásokért. Az említett betegségek kialakulásánál pedig szinte kivétel nélkül jelentős rizikófaktornak EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/1.

| 45

Szakcikk minősülnek olyan – az egészségügyi rendszertől többé-kevésbé független – külső tényezők, mint például az életmód, vagy a környezet. Az életmódbeli változtatásban rejlő lehetőségek több iparág által előállított termékek és szolgáltatások irányába teremthetnek fizetőképes keresletet. Egyre inkább az egészségesek „gyógykezelése”, vagyis „egészségben tartása” kerül előtérbe, úgy tűnik az egészség „csinálható”, „fogyasztható”. Összefüggésben a test új szemléletével, előtérbe került a „javíthatóság”, egyre fontosabb az egészség aktív megtartása. Már nem a betegség leküzdése, hanem az egészség fenntartása az a cél, amiért hatalmas apparátusok mozdulnak meg, új piacok, piaci szeletek, piaci terek nyílnak. A társadalmi környezetben bekövetkező változások a fogyasztók magatartásának módosulását is eredményezik. Egészségügy: a mega-iparág Az egészségügy egyre inkább „összenő” az élelmiszergyártókkal, a turizmussal, a divattal, a kozmetikai iparral, a wellnessszel, a kereskedelemmel, az IT-vel stb. Ráadásul Nefiodow7 szerint a hatodik Kondratyev-ciklus bázis-innovációi az egészségügy mint mega-iparág területéről várhatók. Azért innen, mert a gyógyszeripar, a gyógyászati technika, a táplálkozással kapcsolatos iparágak, a környezettechnológia, a biotechnológia, a turizmus és szabadidőipar, ezen belül a szanatóriumok, a gyógyturizmus, az egészségügyi ellátás (biztosítók, rehabilitáció, pszichológiai tanácsadás, ápolás, gyógyítás stb.), és ezek infrastruktúrája (gyógyszertár, könyvek, információk, tréningek, továbbképzés) fog átlag feletti ütemben fejlődni, így számos területet magával húzni. Ismerve a betegség okozta költségeket és az egyéb irányokba való kitörési lehetőségeket, az egészségbe való befektetés messze nagyobb hozamokkal kecsegtet, mint bármely más területen végzett invesztíció.8 A várható élettartamok növekedésével (amennyiben az egészségben eltöltött évek száma nem növekszik) a tagországok egészségügyi és nyugdíjrendszerei egyaránt erőteljes nyomásnak lesznek kitéve. Ezt kellene kivédeni az egészségi állapot megőrzésére összpontosítva: valódi prevenciós tevékenységgel. Az egyénnek gondoskodnia kell saját és családja egészségi állapotának felméréséről – ez nem az állam, hanem a tudatos egyén felelőssége. Ezzel egyrészt csökkenthetők az egészségügyi rendszer költségei, mert a betegség korai stádiumban való diagnosztizálása lehetővé teszi a beteg megmentését, vagy sokkal alacsonyabb költséggel, illetve kevesebb idő alatt ad lehetőséget a gyógyításra. Ezek a lehetőségek ellensúlyozhatják az egészségügyben a diagnosztikai és terápiás területen is megfigyelhető költségnövekedést, továbbá lehetővé tennék a munkaerő-piacra való gyorsabb visszatérést. Másrészt azok az emberek, akik a megelőzést komolyan veszik, sokkal kisebb valószínűséggel lesznek betegek. Ezzel az egészségben eltölthető évek számának a növekedése érhető el, tovább lehetnek aktív munkavállalók az aktív korúak, és akár még az aktív kor is meghosszabbodhat. Így érhető el, hogy a társadalom tagjainak egyre nagyobb csoportja mind a GDP-termeléshez, mind pedig a gazdasági növekedéshez jelentős módon hozzájárulhat, a fogyasztásban fizetőképes keresletével megjelenhet, és továbbra is a társadalom teherviselő rétegének részévé válik, gyökeresen ellentétben azzal, mint ami a mai állapotra jellemző. Az egészség helyreállításában résztvevő ágazatok


nagymértékben kapcsolódnak egymáshoz, és ez döntően az egészségügy teljesítményén keresztül érvényesül. Alaphipotézisek és módszertan Az Egészségügy Baráti Társaság a Kató és Társa Tanácsadó Kft. irányításával, külső szakértőket is bevonva, egy hatalmas mennyiségű, 1970-től vizsgált adathalmazt tekintett át, és jelentős adatgyűjtést és -feldolgozást valósított meg. Ennek során több alaphipotézist is azonosítottunk, amelyeket megpróbáltunk alátámasztani vagy elvetni: 1. Az egészségügyi rendszer által nyújtott teljesítmény és forrásfelhasználás nem azonosítható csak az államháztartási kiadások felhasználójaként. Nyújtott teljesítményével részben, mint ágazat, részt vesz GDP előállításában, az államháztartás forrásainak létrehozásában. 2. Az egészségügyi rendszer rendelkezik olyan komparatív előnyökkel, amely a gazdasági növekedésben szerepet játszik. 3. Az állampolgárok egészségének helyreállításával, megőrzésével a nemzetgazdaság teljesítményét növeli. 4. Az egészségipar ágazatai Magyarországon kellő gazdasági erővel rendelkeznek. 5. Az egészségipar ágazatainak termelési és versenysajátosságai komparatív előnyként értékelhetők, amelyre alapozva a gazdasági növekedés húzóágazatává fejleszthetők. 6. Az „egészségipar” ágazatai olyan innovációs képességekkel rendelkeznek, amely a tudás alapú társadalom fejlesztésében kiemelkedő szerepet biztosíthat a gazdaság ezen ágazatainak. A megalapozott döntéshez megvizsgáltuk az egészségügyi rendszer teljesítményének, finanszírozásának, költségeinek alakulását, összefüggéseit, az államháztartási kiadásokból való részesedését. Azonosítottuk az egészségipar ágazatait, és a nemzeti számlák felhasználásával megvizsgáltuk a szerepüket a GDP előállításában. Az ágazati elemzések és gazdasági kapcsolatokat leíró Ágazati Kapcsolatok Mérlege alapján a gazdasági növekedés, versenyképesség szempontjából az egészségipar ágazatainak komparatív előnyeit azonosítottuk. Vizsgáltuk az egészségipar ágazatainak humán erőforrás felhasználását a foglakoztatás mennyiségi és minőségi jellemzői alapján. Eredmények A magyarországi egészségipar statisztikailag mérhető teljesítménye, az ágazatok bruttó hozzáadott értéke – 2000 és 2007 között – 739,3 milliárd Ft-ról 1378,5 milliárd Ft-ra nőtt folyó áron. Ez a teljesítmény a nemzetgazdaság bruttó hozzáadott értékének 6,4% (2000-ben), 6,9% (2005-ben), illetve 6,3%-a (2007-ben) volt. A nemzetközi adatok szerint az egészségipar GDP-hez való hozzájárulása magasabb, mint az egészségügyre fordított közkiadások. Ez Magyarország esetében is igaz. Még 2007ben is, a statisztikailag vizsgálható egészségipari ágazatok bruttó hozzáadott érték aránya 6,3%, szemben az egészségügyre fordított közkiadások 5,9%9-os mértékével. Külön ki kell emelni, hogy az egészségügy által előállított bruttó hozzáadott érték a nemzetgazdaság teljesítményének 3,2%-a volt 2007-ben. Az egészségügy az egészségipar bruttó hozzáadott értékének közel felét állítja elő.

Szakcikk Az egészségipar ágazatainak termelékenysége a szolgáltató és ipari ágazatok együttese miatt a nemzetgazdaság átlagát ugyan nem éri el, de ágazatonként jelentős eltérések mutathatók ki. Az ipari ágazatokban a gyógyszeripar kiugró értékeket produkál, kétszerese a nemzetgazdaság átlagának, úgy, hogy az egészségipar ágazatai közül a második legnagyobb bruttó hozzáadott értékkel rendelkezik. A rendszerváltáskor széteső, majd kis- és középvállalkozási (kkv.) struktúrában újjászerveződő orvosi gép-műszer ágazat nem mérhető össze a nagyüzemi szervezeti kultúrában, szervezettségben működő gyógyszeriparral. A termelékenységének növekedési üteme azonban vizsgált időszakban meghaladta a nemzetgazdasági átlagot. A gyógyszer és gyógyászati cikk kereskedelem nemzetgazdasági átlagot meghaladó termelékenységi adatokkal rendelkezett a vizsgált időszakban. A szolgáltató ágazatok közel azonos nagyságrendű és növekvő értékű termelékenységi adatainál figyelembe kell venni, hogy a szolgáltatások fokozottan élőmunka-igényesek. Az egészségügyi szolgáltatások esetében pedig a tevékenység gyakorlásának feltétele a biztonságos ellátáshoz előírt minimumfeltétel szerinti létszám foglalkoztatása, tehát a „túl jó” termelékenységi mutató a szolgáltatás színvonalának nem megfelelőségét is jelezheti. Az egészségipar ágazatainak hatékonysági jellemzői alapján vizsgálható, hogy az ágazatok rendelkeznek-e komparatív előnyökkel a nemzetgazdaság egészéhez képest. Az egészségipar ágazatainál halmozott bruttó hozzáadott érték hatás mutatható ki, azaz az ágazat oly mértékben beágyazódott a gazdaság szerkezetébe, hogy az ágazatai végső kibocsátásához más ágazatokban 1,47 (2000), illetve 1,35-ször (2005) annyi bruttó hozzáadott értéket generált. Összességében tehát az egészségipar ágazatainak termelési kapcsolatokon keresztül realizálódó hatásával együttes a bruttó hozzáadott érték aránya 8,3%. A fenti adatok az egészségipar statisztikailag számszerűsíthető hatásait mutatják, azaz a végzett számítások eredményei az egészségipar minimális gazdasági teljesítményét tartalmazzák, amelynél a tényleges teljesítmény magasabb, csak jelen információs források szolgáltatta adatok birtokában nem becsülhető. Következtetéseink Amikor arról beszélünk, hogy az egészségügyi ráfordítások tetemes kiadást, mintegy 5,9%-os ráfordítást jelentenek a magyar költségvetésben, nem biztos, hogy jó úton járunk. A hazai egészségipar különböző ágazatai ugyanis összességükben mintegy 8,3%-kal járulnak hozzá a magyar GDP-hez, a termelési kapcsolatokon keresztül realizálódó hatásokkal együtt. Az egészségipar oly mértékben beágyazódott a nemzetgazdaság szerkezetébe, hogy az ágazatai végső kibocsátásához más ágazatokban 1,35–1,44-szeres bruttó hozzáadott értéket generál. Hazai felhasználásai révén (anyag, energia, import) egyértelműen a nemzetgazdaság egészének stabilizáló tényezője, iparágai közül kiemelkedik a gyógyszeripar, biotechnológia, a gyógyturizmus és wellness, valamint a K+F azzal, hogy az egészségipar mérhető ágazataiban a nemzetgazdasági átlagnál gyorsabb volt a növekedése. Az egészségügy szolgáltatásai iránti lakóhely közeli elérhetőség egyenletesebb térbeli foglalkoztatást biztosít, mint a piaci szektor, és termelési kapcsolatain keresztül az egészség-

ipar szolgáltatásai iránt megnyilvánuló kereslete miatt foglalkoztatási stabilitást nyújt. Az egészségipar ágazataiban jelentős arányt képviselnek a magas szakmai kvalitást képviselők, ennek is köszönhető, hogy az egészségipar ágazatainak hozzájárulása az állami bevételekhez az adó- és járulékbefizetések révén a nemzetgazdaság összességének 9,5%-a, azaz megközelítőleg minden 10. forint az egészségipar befizetéseiből származik. Az egészségipar gazdasági növekedésben betölthető szerepének megvalósításához azonban az egészség egyéni és gazdasági jelentőségét programok szintjén meghirdető szakpolitikák helyett olyan paradigmaváltásra van szükség, amely az egészséget megőrző, javító, komplex multiszektorális egészségpolitikát a gazdasági növekedés alapjának tekinti. Az egészség szemléletű multiszektorális gazdasági stratégia biztosíthatja, hogy a gazdasági fejlődés báziságazatai, a nemzetközi trendek előnyeit kihasználva, gyorsítsák a gazdasági növekedést és az állampolgárok testi-lelki jólétének védelmét, javítását Magyarországon is. Egészségügy mint megatrend Ahhoz, hogy az egészségügy magára találjon, figyelmünket a jövő lehetőségei felé kell terelni. Az egészségipar kutatása során ezért érdemes a trendekkel is foglalkozni. Célunk nem csupán a jelenlegi tárgyalópozíció erősítése, hanem az ágazatban rejlő erő bemutatása. Az egészségügy megtermékenyítő hatású, nemcsak a napi gondjait, költségeit kell megvizsgálnunk, hanem a benne rejlő potenciált is. A trend, a jelenben feltűnő és a jövőben erősödő jelenség, amellyel azért foglalkozunk, hogy hatásait kimutassuk a fogyasztók magatartásában és az aktuális vásárlási döntésekben. Ebben az összefüggésben az egészségügyre érdemes úgy gondolni, mint megatrendre, trendek és ellentrendek összességére. Az életünk kereteit átfogó módon befolyásoló trendkötegek, több szálon kapcsolódnak össze, hatásuk kikerülhetetlen. A felbukkanó trendeknek mindig megjelennek az ellentrendjei is. A trendek a gyorsítás/gyorsulás irányába terelnek, az ellentrendek a lassítás/lassulás irányába hatnak. Az egészség megatrend. Minden trend és ellentrend, valamint aktuális trend kapcsolatba hozható az egészségüggyel, annak megtermékenyítő hatása innovációt eredményez. Számos iparág növekedése az egészségügyhöz való kapcsolódásából ered, a társadalom ráfordításai egyre magasabbak ezen a területen, amely már az egészségipar piacainak hálózataként definiálható. A leginkább figyelemreméltó változás alapja az egészségértelmezési paradigmaváltás. Az egészségipar területén tapasztalható, nem szorosan az egészségügyhöz köthető lakossági kiadások növekedése egyre öntudatosabb fogyasztókat jelent. A piacon a keresleti oldal mennyiségi és minőségi igényeit jelentősen befolyásolja a média. Jelentős piacok fűződnek fel az egészségügyre, ami a teljes piac méretét egyre vonzóbbá teszi. Paradigmaváltás tanúi vagyunk, az egészségesek is vásárlókká váltak. Ma a cél már nem csupán a betegség leküzdése, hanem az egészség fenntartása, a megelőzés, az életminőség biztosítása. Új piacok nyílnak meg, egyre inkább a prevenció válik a fő mozgatórugóvá, az egészség fogalma a betegség hiánya helyett kezd befektetéssé, a szubjektív jóllét, az életminőség kifejezőjévé válni, amelyben egyre komolyabb szerepe van a saját felelősség elismerésének, a prevenciónak. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/1.

| 47

Szakcikk Konklúzió Mind az egyén, mind a társadalom hozzáállása, mind a gazdasági élet, mind az egészségügyi ellátás területén gyökeres paradigmaváltásra van szükség. Szakítani kell azzal a szemlélettel, mely az egészségügyet egyszerű költségvetési kiadási tételként kezeli, helyette a lakosság alapvető szükségletét kielégítő, és egyben a gazdasági fellendülést és munkahelyteremtést elősegítő mega-iparágként kell kezelni. Az egészségügy a XXI. században a gyors gazdasági fejlődés egyik záloga, még az olyan jelentős nehézségekkel küzdő országokban is, mint Magyarország.

5. Health & Consumer Protection DG: The contribution of health to the economy in the European Union. European Commission, 2005 6. Atun R., Fitzpatrick S.: Advancing Economic Growth: Investing in Health. Chatham House, 2005 7. Leo A. Nefiodow: Der sechste Kondratieff. Wege zur Produktivität und Vollbeschäftigung im Zeitalter der Information. Sankt Augustin, 2001 8. Kollányi Zs., Imecs O.: Az egészségi állapot hatása a gazdasági teljesítôképességre és az életminôségre. Demos Magyarország Alapítvány, 2007 9. Egészségügyi nemzeti számlák alapján becsült adat.

HIvatkozások 1. A Magyar Köztársaság Alkotmányáról szóló 1949. évi XX. törvény. 2. Fogel R. W.: Economic growth, population theory, and physiology: the bearing of long-term processes on the making of economic policy (NBER Working Papers 4638, 1994a). 3. Kollányi Zs., Imecs O.: Az egészségi állapot hatása a gazdasági teljesítôképességre és az életminôségre. Demos Magyarország Alapítvány, 2007 4. Bloom D. E., Canning D., Sevilla J.: „The Effect of Health on Economic Growth: Theory and Evidence”. (NBER Working Papers 8587), 2001


1. címzetes egyetemi tanár, Eötvös Loránd Tudományegyetem, Állam- és Jogtudományi Kar, Nemzetközi Jogi Tanszék 2. főigazgató, Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Nonprofit Kórház Zrt. 3. vezérigazgató, Teva Magyarország Zrt. 4. főszerkesztő, KÓRHÁZ szaklap 5. egyetemi tanár, Pécsi Tudományegyetem Közgazdaságtudományi Kar, Gazdálkodástudományi Intézet 6. ügyvezető igazgató, Kató és Társa Kft. 7. egyetemi tanár, Kaposvári Egyetem, Pécsi Tudományegyetem, főigazgató, Kaposi Mór Oktató Kórház

egészségügyi gazdasági szemle

Recommend Documents