Een uitgave van Netwerk Acute Zorg Limburg

3 2015

In deze nieuwsbrief Brain Protect

1

Agenda 2 Ebola overleg geborgd in CBRN kennisplatform

2

NIEUWS BRIEF Een uitgave van Netwerk Acute Zorg Limburg

Brain Protect Prehospital Registry on Outcome, Treatment and Epidemiology of Cerebral Trauma

FF voorstellen Monique Janssen 2 FF voorstellen Audrey Fiddelers 2 Bestuurlijk ROAZ

3

Nieuwe functie Lilian Poulsen

3

Jaarlijkse Netwerkdag OTO Limburg

4

Kom van dat dak af!

6

Nieuwe focusgroep acute interne

9

Het werk van Ivo Hartgerink

10

Symposium: “de kwetsbare oudere” Een grijs gebied.

12

Colofon 12

Ernstig traumatisch schedelhersenletsel vormt een belangrijke oorzaak voor blijvende invaliditeit en mortaliteit in de Nederlandse bevolking jonger dan 45 jaar. Hoewel vroege en gerichte prehospitale behandeling de overleving van patiënten met ernstig schedelhersenletsel lijkt te beïnvloeden is er nauwelijks iets bekend over de relatie tussen prehospitale behandeling en morbiditeit en mortaliteit. De BRAIN-PROTECT studie is een multicenter studie met het doel om een prospectieve, nationale registratie op te zetten waarin patiënten worden opgenomen met ernstig schedelhersenletsel die zijn behandeld door ambulance personeel en/of het Mobiel Medisch Team (MMT). In deze database zal de nadruk komen te liggen op

de huidige prehospitale aanpak ten aanzien van luchtwegmanagement, de circulatie, vloeistof- en medicatiemanagement en de relatie hiervan met morbiditeit en mortaliteit. Het uiteindelijke doel van het onderzoek is om binnen de Nederlandse context prehospitale predictoren te identificeren en voor de patiënt gunstige behandelingsvormen te definiëren en daarmee de prognose voor patiënten met ernstig schedelhersenletsel te verbeteren. Uiteindelijk zullen de resultaten verkregen uit dit onderzoeksproject worden gebruikt voor het opstellen van evidence-based richtlijnen voor de prehospitale behandeling van schedelhersenletsel. Inmiddels zijn vier Nederlandse helikopter MMT’s, negen level 1 traumacentra en twee regionale ambulancediensten aangesloten bij het BRAIN-PROTECT Consortium.

1

Agenda 2016 Multitrauma bespreking Trauma overleg/ Limburgs Traumachirurgisch Genootschap Multitrauma besprekingen 2016 • 15 maart (casus Maastricht) • 21 juni (casus Venlo) • 20 september (casus Heerlen/Sittard) • 6 december (casus Maastricht) Tijd: 18.00-19.30 uur De bijeenkomsten vinden plaats in: • Academisch ziekenhuis Maastricht, Wellenszaal nivo 4 • VieCuri Medisch Centrum Venlo, Multifunctionele ruimte IC (E1-102) • Zuyderland MC locatie Heerlen, Hustinx-kamer • Sint Jans Gasthuis Weert, Conferentieruimte route 22 • Laurentius ziekenhuis Roermond, Van Gelrezaal 3e verdieping • Zuyderland MC locatie Sittard, K&EC-ruimte, bouwdeel 3, nivo 1, ruimte 3

Trauma overleg/Limburgs Traumachirurgisch Genootschap 2015 • 9 maart • 15 juni • 28 september • 14 december 17.30-18.30 uur Bestuursvergadering Traumaoverleg Limburg 18.30-19.00 uur Buffet 19.00-21.00 uur Limburgs Traumachirurgisch Genootschap Locatie: De Oolderhof, Broekstraat 35, 6049 CJ HERTEN-ROERMOND

  Ebola ­overleg geborgd in CBRN kennisplatform

FF voorstellen Monique Janssen

FF voorstellen Audrey Fiddelers

Afgelopen september heeft het laatste regionale overleg plaatsgevonden over Ebola Limburg. In de bijeenkomsten is gebleken dat het overleg over Ebola in de regio zeer zinvol is geweest. Professionals hebben elkaar leren kennen, hebben kennis uitgewisseld en zaken/protocollen zijn op elkaar afgestemd. Partners hebben ook in de keten kunnen oefenen. Het is van belang dat de kennis die nu opgebouwd is rondom Ebola in de regio Limburg niet verloren gaat. Het kennisplatform C(hemisch), B(iologisch), R(adiologisch), N(ucleair) is de plek waar kennis rondom Ebola (een vorm van biologische besmetting) geborgd gaat worden. Er zal een werkgroep gevormd worden met inhoudelijke professionals die zullen terugkoppelen naar het kennisplatform CBRN.

Graag wil ik mijzelf voorstellen. Ik ben Monique Janssen en ben sinds 7 september werkzaam als senior datamanager bij het Netwerk Acute Zorg Limburg (NAZL). Deze functie combineer ik met een baan bij MAASTRO clinic als senior datamanager van clinical (multicenter) trials. Na mijn studie Gezondheidswetenschappen heb ik diverse functies vervuld. Zo heb ik gewerkt op de afdeling Gezondheidsbevordering van de GGD Zuid Limburg, heb ik in het azM ervaring opgedaan als project­ medewerker / onderzoeker en heb ik bij CZ gewerkt als beleidsmedewerker. Bij het NAZL ga ik me bezighouden met het verzamelen en analyseren van traumagegevens afkomstig van de Limburgse ziekenhuizen en ambulancediensten.

Graag maak ik van deze gelegenheid gebruik om mezelf voor te stellen. Mijn naam is Audrey Fiddelers en vanaf 1 augustus jl. ben ik werkzaam als onderzoeker bij het Netwerk Acute Zorg Limburg (NAZL). Binnen het AZM ben ik reeds 13 jaar werkzaam als epidemi­oloog en met klinisch en wetenschappelijk onderzoek bezig. Na mijn promotie-­ onderzoek bij de afdeling KEMTA heb ik de afgelopen jaren onderzoek gedaan bij de afdelingen Klinische Farmacologie & Toxicologie en ­Anesthesiologie & Pijnbestrijding. Bij het NAZL zal ik me in eerste instantie gaan focussen op de onderzoeksbehoefte uit het netwerk en deze vervolgens vertalen in een concrete onderzoekslijn en -projecten, met name gericht op traumatologie, maar ook bijvoorbeeld op het gebied van de acute psychiatrie.

2

Bestuurlijk ROAZ 24 november 2015 Een aantal belangrijk zaken zijn geaccordeerd in het bestuurlijk ROAZ van 24 november jl. Het “ Convenant ketenpartners acute Zorg inzake Roaz” is verlengd tot najaar 2018. De ketenpartners uit het acute zorgveld hebben getekend. Tevens is de regionale visie bestuurlijke verantwoordelijkheid patiëntveiligheid in de acute zorgketen besproken en met een aantal opmerkingen vastgesteld. Op het gebied van het dossier OTO is het Meerjarenbeleidsplan opleiden-trainen-oefenen 2016-2018 vastgesteld. En heeft de regio afgesproken om transparant te resultaten te delen met elkaar op het gebied van voorbereid zijn op een ramp-of crisissituatie.

Marc Spaanderman, voorzitter focusgroep acute verloskunde, hield een inspirerend verhaal over de acute verloskunde en waar we staan in de regio met betrekking tot integrale samenwerking. Met gepaste trots is tijdens het avondprogramma de Thermometer Incident Preparatie (TIP) gepresenteerd. Een instrument dat organisaties kan ondersteunen bij het voorbereid zijn op een ramp-of crisissituatie. Het is een gevalideerd instrument door en voor de regio ontwikkeld in samenwerking met de Universiteit Maastricht.

Nieuwe functie Lilian Poulsen Per 1 juli 2015 zijn binnen Zuyderland een aantal functies gewisseld. Lilian Poulsen is gestart als unitmanager SEH/EHH, locatie Heerlen.

Vanaf dat moment is Joeri Gilissen op de locatie Sittard benoemd als interim-unitmanager SEH, observatorium, gipskamer.

3

Jaarlijkse Netwerkdag OTO Limburg Door Gert-Jan Ludden, SVDC Inleiding Op dinsdag 29 september organiseerde de projectgroep OTO Limburg onder leiding van Clarien Schoeren (OTO coördinator NAZL) de traditionele jaarlijkse netwerkdag in Roermond. Hierbij waren circa 60 vertegenwoordigers van zorginstellingen uit Limburg aanwezig en tevens enkele gasten van buiten de regio. Primaire doelstelling van de dag was de aanwezigen bij te praten over de actuele ontwikkelingen in de regionale en landelijk ontwikkelingen op het terrein van crisisbeheersing en OTO. Daarnaast is het verstevigen van het kennisnetwerk ook een belangrijk aspect. De dag was opgebouwd uit een plenair deel met enkele presentaties en in de middag was er de mogelijkheid tot het volgen van twee workshops. Na ontvangst met koffie en vlaai, begroette Clarien de aanwezigen en gaf het stokje over aan dagvoorzitter Gert-Jan Ludden. Regionaal Evacuatie Plan (REP) Kennisplatform V&V Zuid-Limburg) Hub van Mulken (Zuyderland) en Patrice Wijnands (Mosae Zorggroep) lieten zien dat ook de V&V sector (Verpleeg- & Verzorgingshuizen) de handen ineen slaat en zich zo goed mogelijk wil prepareren op grootschalige crisissituaties. De focus in de presentatie lag op het in voorkomend geval snel en adequaat evacueren van een kwetsbare doelgroep uit verzorgings-/ verpleegtehuizen dan wel vanuit andere zorg/woonvormen. Uitgangspunt daarbij

4

is dat de cliënten ook onder buitengewone omstandigheden een zo goed mogelijke zorg krijgen aangeboden. Door middel van een convenant tussen zorginstellingen en met ketenpartners wordt onderlinge steunverlening bij calamiteiten gegarandeerd. Tijdens de presentatie bleek dat daarbij aan veel onderwerpen is gedacht. Om volledig en zorgvuldig in de aanpak te zijn, werd een oproep gedaan aan de aanwezigen de komende tijd nog de nodige creatieve input te leveren voor het vervolmaken van het zogenaamde REP. Het project in Zuid-Limburg wordt begeleid door Cynthia op den Brouw (Cyndicaat). OTO-voorwaarden voor subsidiegelden Goed nieuws is dat de OTO stimuleringsgelden als structureel zijn aangemerkt en de komende jaren gegarandeerd zijn. Er worden wel strengere voorwaarden gesteld door LNAZ en de NZA aan de aanvraag- en verantwoordingsprocedures zo legt Clarien Schoeren uit. Het regionale jaarplan OTO Limburg 2016 moet voor 1 december 2015 worden ingediend bij de NZA. Dat betekent dat de jaarplannen van de zorginstellingen voor 10 november moeten worden ingediend bij het NAZL. Facturen van 2015 kunnen nog tot 4 januari 2016 worden ingediend. Het NAZL moet een goede (financiële) verantwoording afleggen over het jaarplan OTO 2015, voorzien van een accountantsverklaring. Verder legt Clarien uit op welke

wijze facturen moeten worden geadresseerd, opdat snelle betaling mogelijk is. Ook is het mogelijk de voortgang in het uitgavenpatroon te volgen. Meerjarenbeleidsplan OTO Limburg 2016-2018 Met steun van het COT (Instituut voor veiligheid en crisismanagement) wordt hard gewerkt aan het meerjarenbeleidsplan OTO Limburg 2016-2018 zo stelt Clarien Schoeren. Abderrahman Kaouass (COT) legt uit hoe dit plan procesmatig tot stand gaat komen. Centraal staat daarbij de missie van OTO Limburg dat alle zorginstellingen in staat moeten worden gesteld zich goed voor te bereiden op hun zorgtaak onder buitengewone omstandigheden. Het zorgrisicoprofiel geldt daarbij als belangrijk uitgangspunt. Abderrahman accentueert de relevantie om als zorginstelling aan te haken bij een aantal landelijke en regionale ontwikkelingen. Clarien blikt vervolgens terug op wat er allemaal is bereikt in Limburg in de afgelopen jaren en toont een overzicht van ketenpartners die aanhaken op het OTO stimuleringsprogramma. De ingezette koers van professionaliseren, profileren en positioneren gaat in 20162018 een vervolg krijgen met de focus op de aspecten: externe crisisstructuur, de crisisorganisatie, de crisisadministratie, de crisisprocessen en de crisisteams met individuele sleutelfunctionarissen. Alle thema’s worden door Clarien kort toegelicht.

Regionale risico-inventarisatie Veiligheidsregio’s Limburg Noord en Zuid-Limburg Het regionale risicoprofiel is als richtinggevend instrument belangrijk voor de zorginstellingen om hun crisisplannen op te stellen en invulling te geven aan OTO activiteiten. Hoe de regionale risicoanalyse tot stand komt en welke inhoud deze kent werd gepresenteerd door Lars Roelofs, ketenregisseur GHOR Limburg Noord. Uit een risicodiagram blijkt wat de belangrijkste risico’s voor de provincie zijn, namelijk ziektegolf, brand/explosiegevaar, verstoring ICT, kernincident, extreem weer en ongevallen in tunnels. De risicoanalyse wordt een keer per vier jaar geactualiseerd, maar volgens Lars Roelofs zou dat ook dagelijks kunnen zijn. Aansluitend gaat Theo Vullers (ketenregisseur GHOR Zuid-Limburg) verder in op een kernincident bij de centrale Tihange in België. Theo beschrijft het risicoprofiel van de centrale, de Nederlands-Duits-Belgische samenwerking en de wijze waarop de voorbereiding d.m.v. de opslag en verstrekking van kalium jodide tabletten plaatsvindt. De apothekers spelen daarbij in Zuid-Limburg een belangrijke rol. De multidisciplinaire informatiekaart kern incidenten (MIK) geeft verdere richtlijnen voor handelingen van de burgerbevolking bij kerncentrale calamiteiten. Workshop OTO portfolio Clarien Schoeren gaat in op de intentie om een Limburg breed OTO portfolio te ontwikkelen. Doelstelling is het beheren, beheersen, verantwoorden en kwaliteitsbewaking van daadwerkelijk uitgevoerde OTO activiteiten voor de sleutelfunctionarissen die participeren in de crisisteams van de zorginstellingen. Een database zal onder andere weergeven wie, wanneer, welke opleidingen/ trainingen e.d. heeft gevolgd, wie op herhalingscursus moet, welke kerninstructeurs en kennisplatforms er zijn en welke specialismen er worden geborgd. Clarien vraagt de toehoorders of zij dit instrument zien zitten en of er nog goede tips zijn. Er werd veel feedback gegeven en de OTO projectgroep zal zich gaan beraden hoe hier de komende tijd verder invulling aan te geven.

Workshop Mobiele Hippocampus Raymond Rongen en Jeanine Wienhoven van de Ambulancezorg Limburg Noord (OCEAN) geven een presentatie over de (mobiele) Hippocampus. Hippocampus is een professionele leer- en trainingsomgeving waar professionals uit de zorgsector worden opgeleid. Er wordt realistisch geoefend in complexe en spoedeisende situaties. Het oefenen met fantomen, simulatieapparatuur en multimedia werd tijdens de bijeenkomst op mooie wijze gepresenteerd. In een presentatie gingen zij ook in op oorzaken en incidenten in de gezondheidszorg en dat 75% hiervan veroorzaakt wordt door menselijk falen. Workshop Het Mentaal Prestatie Plan (MPP) Kevin Conemans en Rob Crompvoets van Veiligheidscentrum Limburg namen de toehoorders mee in het MPP, gericht op (mentale) weerbaarheid tijdens crisissituaties. Kevin ging in op de werkwijze van ons “drie-delen brein” en wat het verschil is tussen de ontwikkeling van stress en een gezonde spanning. De spanningsboog, stresshormonen en energiemanagement waren belangrijke items waar hij het publiek op interactieve wijze mee kennis liet maken. Belangrijk is om je te concentreren en te focussen op je taak en je mentaal goed voor te bereiden. Let op de 5 G’s zo stelde hij: gebeurtenis, gedachten, gevoelens, gedrag en gevolgen. Zijn presentatie werd afgesloten met de tip “keep calm”, juist in tijden van rampenen crisisomstandigheden.

De vliegramp waarbij naast de Belgische bemanning van de Hercules het overgrote deel van het Fanfarekorps Koninklijke Landmacht om het leven kwam (34 dodelijke slachtoffers en 7 zwaar gewonden). Uit zijn verhaal bleek dat de oorzaak van de ramp gelegen was in een aaneenschakeling van fouten. Hierover zijn naderhand vele rapporten geschreven. Belangrijkste conclusies uit het verhaal waren: defensie beschouwde het als haar ramp en er was geen of nauwelijks samenwerking met de gemeentelijke beleidsstaf; de internationale pers was destijds al snel ter plekke, er was een overkill aan geestelijke gezondheidszorg (hulpverleners) in de eerste uren van de ramp, met steun van Martinair werd een professionele herdenkingsplechtigheid georganiseerd; er zijn te snel 3 functionarissen door de Luchtmacht ontslagen, de nazorg van defensie verdiende niet de schoonheidsprijs. De Stichting Herculesramp die is opgericht door nabestaanden heeft recent nog intensief contact gehad met de nabestaanden van de MH 17 ramp. Al met al een ramp die veel indruk heeft gemaakt en die binnen defensie in ieder heeft geleid tot de aanscherping van een aantal processen in de rampenbestrijding. Dankwoord Om 16.45 uur bedankte Clarien Schoeren de aanwezigen en de sprekers kregen een bloemetje aangereikt. Het was een geslaagde dag. Aansluitend werd er nog nagepraat onder het genot van een drankje en een uitstekend door hotel-restaurant de Oolderhof verzorgd buffet.

De Herculesramp 15 juli 1996 Aan het einde van de dag gaf Gert-Jan Ludden een presentatie over zijn persoonlijke ervaringen gedurende 72 uur functioneren in een geïmproviseerde rampenstaf op de vliegbasis Eindhoven tijdens de Herculesramp in 1996.

5

Kom van dat dak af! Door J. Wienhoven, H. Geelen, A. smeets. Ambulancezorg Limburg Noord J. Ten Bosch, P. Schormans, P. van Rutte, E. de Loos, afdeling heelkunde, Zuyderland, locatie Heerlen. PREHOSPITAAL Op 29 april 2014 krijgt de MKA om 13.27 een melding van een ongeval op een bouwplaats. Het betreft een man die van 4 meter hoogte op een betonnen vloer gevallen is. Hij is aanspreekbaar, heeft veel pijn en is misselijk. Durft niet te bewegen. Sitrap: • Slachtoffer ligt op de rug , onder aan de ladder, achterovergevallen +/- 4 meter • Alert • Bleek +++ • Sufficiënte ademhaling • Radialis pols palpabel • Pijnlijke drukgevoelige buik • Bekken drukgevoelig wel stabiel • Pols afwijkende stand Patient assessment: • Pluis / niet pluis gevoel? Snel vervoer i.v.m. bleke patiënt met gevoelige buik • Wat is plan van aanpak? Snel draaien op spine board Primary Survey: A: vrij, CWK letsel geen aanwijzing voor, wel spalken B: bdz vesiculair ademgeruis, frequentie rond 24/min. symmetrische AH, thorax intact. O2 saturatie 98%, wel drukgevoelig in de flanken

6

C: Radialis palpabel: SR, freq 80/min, 1e RR 130/90, buik is gevoelig, bekken lijkt stabiel. Bloedverlies moeilijk te bepalen, geen forse bloedingen waarneembaar D: reageert adequaat , EMV 4-6-5, RTS 12, Pearl, geen verwonding aan hoofd Rug inspectie niet visueel uitgevoerd Ample: geen bijzonderheden Secundary survey: • Kleine schaafwond boven li oog • Gevoelige buik pijn neemt toe • Bekken drukgevoelig wel stabiel • Fractuur li-pols afwijkende stand Afwegingen voor vervoer: 1. Bekken lijkt stabiel, gekozen voor snel vervoer naar dichtstbijzijnde ziekenhuis 2. Geen aanwijzing om samsling nu te gebruiken 3. Keuze voor Orbis voor stabilisatie dichtstbijzijnde ziekenhuis volgens protocol. Niet pluis gevoel, pijnlijke buik, bleek Voormelding naar de SEH: HET, man van 4 meter hoogte van ladder gevallen I: pijnklachten linker arm, mogelijk bekkenen abdominaal letsel S: A vrij, B spontaan, C normaal (tensie 140/70 mmHg en pols 80 per minuut), D EMV 15 T: immobilisatie d.m.v. wervelplank en halskraag, 100% O2 via non-rebreathingmasker, 1 infuus, vacuumspalk linker onderarm en pijnstilling (100mcg Fentanyl) Gedurende transport bleef patiënt ABCD normaal.

HOSPITAAL • Kleine schaafwond boven li oog • Gevoelige buik, pijn neemt toe • Bekken? Initiële traumaopvang Patiënt wordt opgevangen op de spoedeisende hulp van het huidige Zuyderland, locatie Orbis. Bij aankomst is de wervelkolom geïmmobiliseerd middels een harde halskraag en wervelplank, de ademweg vrij en ontvangt patiënt 15 liter O2 via een non-rebreathing masker. Patiënt is normopnoeisch met symmetrische ademexcursies. Er is sprake van drukpijn ter hoogte van de linker hemithorax met verminderd ademgeruis ter plaatse. De halsvenen zijn niet gestuwd en de trachea staat in midline positie. De saturatie bedroeg 90%. Er is een ­thoraxfoto gemaakt welke meerdere ribfracturen aan de linker zijde toont met een hoogstand van het linker hemidiafragma en een duidelijke mediastinumshift naar rechts. Patiënt heeft bij binnenkomst een hartfrequentie van 79 per minuut en een bloeddruk van 141/81 mmHg. Het abdomen blijkt diffuus drukpijnlijk alsmede het bekken, welke stabiel imponeert bij klinisch onderzoek. De FAST toont geen vrij vocht. Er wordt een AP-opname van het bekken vervaardigd waarop een acetabulum fractuur, een os ilium fractuur en een os pubis fractuur aan de linker zijde wordt gezien. De EMV score bedraagt 15. Het globale neurologische onderzoek toont geen tekenen van lateralisatie, motorische of sensibele uitval.

Foto 1

Bij secondary survey is de wervelkolom niet drukpijnlijk. Wel wordt er een deformiteit van de linker pols gezien. Er wordt besloten een total-body CT-scan te maken waarop de volgende letsels worden waargenomen: - een diafragmaruptuur aan de linker zijde met een intra-thoracaal gelegen maag en colon met atelectase van de linker onderkwab en een mediastinumshift naar rechts (Foto 1) - fracturen van rib 8, 9 en 10 links aan de dorsale zijde - gedisloceerde 2 pijler acetabulum fractuur links met losliggende ilium vleugel (Foto 2) Een aanvullende opname van de linker pols toont een comminutieve intra-articulaire distale radiusfractuur. Overplaatsing naar locatie Heerlen Na vrijgeven van de wervelkolom en inbrengen van een maagsonde wordt patiënt zonder wervelplank of nekkraag overgeplaatst naar locatie Heerlen. Bij opvang op de SEH in Heerlen is patiënt hemodynamisch normaal met een goede saturatie bij 10 liter O2 via een non-rebreathing masker. Er worden opnames van de thorax herhaald, alsmede een aanvullende foto van de linker elleboog bij klinische functio laesa. Deze laat een intra-articulaire distale humerus fractuur zien (foto 3). Gezien de persisterende zuurstofbehoefte en mediastinumshift bij de diafragmarup-

Foto 2a

Foto 2b

Foto 3

tuur wordt besloten patiënt direct naar de operatiekamer te transporteren voor herstel van de diafragmaruptuur en gesloten repositie van de fracturen als overbrugging naar een definitieve fixatie.

thorax laat een fraai ontplooide long zien met een intact diafragma en thoraxdrain in situ. De volgende dag wordt patiënt naar de verpleegafdeling overgeplaatst en op dag 3 wordt de thoraxdrain verwijderd.

Initiële letselbehandeling Op de operatiekamer wordt een exploratieve bovenbuiks-laparotomie verricht waarbij een 10 centimeter grote, dwarse diafragma ruptuur links wordt gezien met herniatie van maag, milt en een deel van het colon. De milt blijkt intact en aan overige buikorganen worden geen afwijkingen gezien. Wel wordt er een retroperitoneaal hematoom gezien bij het bekende bekkenletsel. De diafragma ruptuur wordt gesloten middels een voortlopende Prolene hechting en er wordt een 28Ch thoraxdrain links ingebracht. Vervolgens wordt een transcondylaire snaartractie links aangelegd om het acetabulum te ontlasten en worden de fracturen aan de distale radius en distale humerus gesloten gereponeerd met aanleggen van een bovenarm achterspalk. Postoperatief wordt patiënt opgenomen op de intensive care, alwaar hij met 2 liter O2 nasaal een goede saturatie heeft. Een controlefoto van de

Fractuurbehandeling Er wordt besloten om de operatieve fixatie van de gedisloceerde 2 pijler acetabulumfractuur in twee tempi te verrichten. Op dag 8 wordt de operatieve fixatie van de anterieure kolom gepland. Via een ilio-inguinale behandeling wordt de fractuur gereponeerd, de crista en ilium vleugel opgebouwd en gefixeerd middels een tweetal reconstructieplaten. Vervolgens wordt een 16 gats LCP reconstructieplaat ventraal over het os pubis en over de anterieure kolom van het acetabulum geplaatst (foto 4). Er worden twee drains achtergelaten en de snaartractie wordt verwijderd. Men besluit op de dertiende dag de bovenste extremiteit operatief te stabiliseren. Er wordt begonnen met de distale humerusfractuur waarbij via een Chevron osteotomie een plaat-schroefosteosynthese wordt verricht (foto 5). Vervolgens wordt via volaire benadering een plaat-schroefosteosynthese van de

7

Foto 4

Foto 5b

Foto 5a

Foto 7

distale radiusfractuur uitgevoerd (foto 6). Postoperatief wordt direct gestart met onbelast oefenen onder begeleiding van de fysiotherapeut. Het operatieve herstel van de posterieure kolom wordt op de 17e opnamedag gepland, waarbij via een Kocher-Langenbeck benadering een 10-gats LCP reconstructieplaat distaal over het tuber ischiadicum en proximaal over het os ilium wordt geplaatst (foto 7). Postoperatief wordt gestart met de motorshiene tot 90 graden en onbelaste mobilisatie ten aanzien van het linker been. Het postoperatieve beloop is ongecompliceerd waarbij patiënt op de 22e opnamedag is overgeplaatst naar revalidatiecentrum Adelante te Hoensbroek. Revalidatie te Adelante Patiënt heeft gedurende 3 weken klinisch gerevalideerd te Adelante. Hier wordt aandacht besteed aan mobiliseren van het bekken. Met behulp van hydrotherapie wordt patiënt gemobiliseerd. De linker elleboog en pols worden geoefend. Gedurende deze klinische revalidatie ontwikkelt hij een diep veneuze thrombose waarvoor wordt gestart met orale antistolling.

8

Daarnaast wordt hij antibiotisch behandeld voor een urineweginfectie. Na deze klinische revalidatieperiode is patiënt ADL zelfstandig, waarbij zelfstandig transfers gemaakt kunnen worden en patiënt in een rolstoel langere afstanden kan mobiliseren. Hierop wordt hij ontslagen uit de revalidatiekliniek en wordt de revalidatie poliklinisch vervolgd. Poliklinische revalidatie Bij poliklinische controle na in totaal 8 weken revalidatie wordt een pijnlijke linker schouder geconstateerd met een bewegingsbeperking. Er bestaat nog een geringe extensiebeperking van de elleboog links. Een sensibiliteitsstoornis in het linker bovenbeen wordt toegeschreven aan een neuropraxie van de n. cutaneus femoris lateralis. Er wordt een MRI-scan van de schouder gemaakt waarop een volledige ruptuur van de supraspinatuspees wordt gezien. In overleg met de orthopeed en met de patiënt wordt besloten tot een conservatief beleid. De patiënt vervolgt zijn poliklinische revalidatie, waaruit hij na 5 maanden wordt ontslagen. Eerstelijns fysiotherapie wordt vervolgd. Recent bezoekt de patiënt nog

Foto 6

de poli van de revalidatiearts. Inmiddels is hij volledig ADL zelfstandig en heeft hij hobby´s als fietsen en zwemmen weer opgepakt. Hij heeft wat startstijfheid in de linker heup. Zijn linker schouder blijft in functie beperkt met een abductie tot maximaal 90 graden. Zijn linker elleboog heeft nog een minimale extensiebeperking. De functie van de linker pols is goed. Er is een flexiebeperking van digitus 2 van de rechter hand. Als laatste kampt de patiënt met erectieproblemen. Hij zal zijn fysiotherapie continueren en over 6 maanden opnieuw poliklinisch vervolgd worden door de revalidatiearts. Beschouwing In deze casus is gekozen voor vroege overplaatsing naar locatie Heerlen met direct operatief herstel van de diafragma­ ruptuur bij persisterende zuurstofbehoefte. De fixatie van de overige letsels is in meerdere tempi verricht, waarbij patiënt na een ongecompliceerde klinische opnameduur van ruim 3 weken is ontslagen naar revalidatiecentrum Adelante. Een intensief revalidatietraject heeft hem naar volledige ADL zelfstandigheid gebracht, waarbij zelfs hobby’s als fietsen en zwemmen weer opgepakt kunnen worden.

Daarnaast is het belangrijk om een duidelijke focus en prioritering aan te brengen in de onderwerpen die aan bod komen. Een van de eerste onderwerpen die opgepakt worden is de patiënt met een sepsis. Dit staat nu extra in de belangstelling vanwege het onderzoek naar sepsis dat momenteel in Zuid Limburg loopt, als Patricia Stassen, acute internist MUMC onderdeel van een landelijke trial. Naast de Voorzitter focusgroep acute interne ziekenhuizen speelt de ambulancedienst in Zuid Limburg hierin een belangrijke rol. Een tweede belangrijke patiëntengroep is de (kwetsbare) oudere patiënt, waarvan bekend is dat zijn problematiek vaak onderschat wordt, c.q. moeilijk te duiden is. Dit sluit ook aan bij een uitspraak van een huisarts tijdens onze inventarisatieronde in het kader van de focusgroepen: “De belangrijkste groep patiënten die we zien, zijn patiënten met vage niet gedifferentieerde klachten.” Er zijn tijdens de eerste bijeenkomst ook wat uitdagingen genoemd. • Je hebt te maken met patiënten die niet ‘sexy’ zijn, er is geen (perceptie van) grote urgentie zoals bij AAA of trauma, waardoor het minder spectaculair is om Hierop is een focusgroep acute interne mee bezig te zijn. opgestart die 20 augustus de eerste keer • Er zijn geen kwaliteitsafspraken (vanuit bij elkaar is gekomen. overheid/beroepsgroep) geformuleerd • Er is veel beweging in de acute zorg, Acute interne geneeskunde is een relatief politiek, fusies, concentratie van zorg etc. jong specialisme, pas vanaf 2010 geldt het • We moeten de keten ontginnen, er ligt als aandachtsgebied in Nederland. Tijdens geen kant en klaar recept de eerste bijeenkomsten van de focus• We willen wetenschappelijk onderzoek groep zullen de vertegenwoordigers van stimuleren, b.v. op de SEH de keten verder aangevuld worden. Naast Met de focusgroep acute interne is een de internisten van de ziekenhuizen zijn dit eerste stap gezet naar een zinvolle samenambulancemedewerkers, huisartsen en Met  de  focusgroep  acute  interne  is  een  eerste  stap  gezet   naar  een   zinvolle   samenwerking   werking binnen deze keten. binnen   SEH-artsen.

Nieuwe focusgroep acute interne Door M. Kerkchoffs, stafmedewerker NAZL Het Netwerk Acute Zorg Limburg (NAZL) organiseert activiteiten om de keten van de acute zorg te verbeteren en ketenpartners bij elkaar te brengen voor de regio Limburg. Het NAZL is ook verantwoordelijk voor het organiseren van het Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ), waarin de bestuurders van de verschillende ketenorganisaties participeren. Als onderdeel van het ROAZ zijn er focusgroepen ingericht, waarin de professionals binnen een aantal specifieke aandachtsgebieden participeren en de keten vertegenwoordigen. Er zijn focusgroepen voor trauma, CVA, acuut myocardinfarct, acute obstetrie en acute psychiatrie. Producten die uit de focusgroepen naar voren kunnen komen zijn: ketenprotocollen, werkafspraken, kennisontwikkeling, benchmarks, uitwisselen good practices.De keuze voor deze specifieke aandachtsgebieden is indertijd bepaald door het Landelijk Netwerk Acute Zorg, waarbij het criterium was dat hiermee 80% van de acute zorg vertegenwoordigd zou zijn. In de loop van de tijd zijn er landelijk gezien meerdere focusgroepen ingesteld op basis van wensen van de ketenpartners, dan wel omdat zich op een bepaald gebied van de acute zorg knelpunten voordoen in de keten. Begin 2015 bleek er vanuit het MUMC+ behoefte te zijn aan meer samenwerking op het gebied van acute interne geneeskunde en aan het NAZL de vraag om hierin te ondersteunen.

deze    keten.  

Afhandelen  volgens   eigen  protocol

nee

Via  huisarts/ Via  h uisarts HAP

hulpvraag  acute   interne  patiënt

 naar  ziekenhuis

Overdragen   naar   huisarts

ja

Mondelinge  en/ of  schriftelijke   overdracht   huisarts

Via  112:  MKA

Ambulance?

nee

Mondelinge   overdracht   SEH

Eigen  vervoer

ja

 SEH  ziekenhuis

ambulancevervoer

Opvang  SEH-­‐arts/ verpleegkundige

Oproepen   (assistent)inter nist

voormelding Mondelinge  en  schriftelijke   overdracht  ambulance

Inzet  ambulance

nee

ja

Ambulance  bij   patiënt

Indicatie   vervoer

ja

nee

Afhandelen  volgens   eigen  protocol

Via  specialist/   specialistisch   verpleegkundge

e

1  versie  processchema  acute  interne  patiënt  

1e versie processchema acute interne patiënt

9

Het werk van Ivo Hartgerink Manager SEH, AOA, IC, avondhoofden VieCuri Medisch Centrum en calamiteitenopvang Venray. Door M. Kerkchoffs, stafmedewerker NAZL

Voor het interview met Ivo Hartgerink hebben we afgesproken op de nieuwe Spoedpost. Bij binnenkomst passeren we eerst een bemande beveiligingspost. Zoals later door Ivo Hartgerink toegelicht: “Deze post is 24/7 bemand. De aanwezigheid geeft een veilig gevoel voor de medewerkers, dat ze te allen tijde kunnen terugvallen op een professionele beveiliging, en werkt preventief als mensen verward, kwaad of agressief binnenkomen.” De hal waar je binnen komt oogt licht en ruim met direct zicht op de open balie van de huisartsenpost (HAP) en de spoedeisende hulp (SEH). “Deze gezamenlijke balie heeft wat hoofdbrekens gekost. Aanvankelijk was de balie veel hoger en de baliemedewerkers waren afgeschermd met glas. Dit lijkt weliswaar veiliger, maar schept afstand tot de patiënt.

Het bleek ook te hoog voor patiënten in een rolstoel en te hoog voor een goed zicht op de wachtruimte. De balie is nu aangepast, met een open karakter, met een camerasysteem voor het overzicht en nauwe communicatie met de beveiliging. De gebruikers van de balie hebben hier een belangrijke stem in gehad” aldus Hartgerink. Ivo Hartgerink werd in januari van dit jaar naast zijn functie als manager Intensive Care tevens verantwoordelijk voor de SEH, AOA, avondhoofden en calamiteitenopvang. Hij heeft nog heel wat dilemma’s rondom de inrichting en het gebruik van de spoedpost meegemaakt. Een van die dilemma’s is de positionering van de Spoedpost. Van belang is het gezamenlijke karakter, met toch behoud van ieders identiteit. Een ketensamenwerking tussen acute huisartszorg, geestelijke gezondheidszorg, mondzorg, ziekenhuiszorg en apotheek. Vandaar ook een nieuw gebouw met een eigen ingang, met een zorgvuldig gekozen benaming “Spoedpost”.

En vervolgens de vraag: “Op welke manier brengen we deze visie nu in de praktijk? Op welke manier gaan medewerkers van alle partners samen aan de slag?” De ruimtes van de HAP en de SEH grenzen aan elkaar of worden gedeeld: er is bijvoorbeeld één gezamenlijke koffiekamer. Verschillende werkgroepen hebben zich gebogen over praktische thema’s zoals de overdracht van patiënteninformatie; SEH en HAP werken immers niet in eenzelfde systeem, de medische verantwoordelijk voor de patiënt in de verschillende fasen, zoals de wijze van verplaatsing/transport van patiënten, de wijze waarop de patiënt wordt geïnformeerd over lastige materie als financiering of de manier waarop de klachten van patiënten gezamenlijk worden besproken. Bij de uitwerking zijn ook patiënten betrokken. Hartgerink: “Compliment hoe alle medewerkers deze veranderingen uiteindelijk in de praktijk hebben opgepakt.” Tijdens de rondleiding op de HAP zien we de ruime behandelkamers en de ruimtes waar kleine ingrepen door de huisarts gedaan kunnen worden. “In samenspraak met Vincent van Gogh is een SPV’er aanwezig. Deze spreekt veel patiënten met een psychiatrische klacht, waardoor inzet van een crisisdienst veelal wordt voorkomen en ook de huisarts wordt ontlast. De doorstroomtijden zijn mede hierdoor verkort “, vertelt Hartgerink. Uiteindelijk ontvangt de patiënt de zorg op de best passende plek. Inzet van de relatief duurdere ziekenhuiszorg wordt indien mogelijk vermeden. Patiënten komen niet meer als zelfwijzer naar het ziekenhuis, maar worden gericht verwezen vanuit de huisarts.

10

Dit betekent niet direct dat minder patiënten de SEH bezoeken, het betekent in de praktijk medisch/verpleegkundig gezien wel een verzwaring van de patiëntengroep. De rondleiding gaat verder naar het Geboortecentrum op de tweede en derde bouwlaag van de spoedpost. In het Geboortecentrum staat Family Centered Care centraal: alles is gericht op het creëren van een huiselijke en intieme sfeer, gedacht vanuit het gezin. In de kraamsuite verblijven moeder, kind en partner gedurende de bevalling in een eigen kamer, die rustig en huiselijk is ingericht en nog maar weinig weg heeft van een ziekenhuiskamer. Bijzonder zijn ook de couveusesuites, waar in één eigen kamer naast de couveuse plaats is voor het bed van de moeder en waar ook de vader kan overnachten. Vanuit het Geboortecentrum lopen we naar de Intensive Care. “Ook hier zijn de nodige verbouwingen gerealiseerd,” aldus Hartgerink. “We zoeken nog oplossingen voor de patiëntenkamers die als gevolg van de nieuwbouw te weinig lichtinval hebben. Hierdoor zijn de kamers erg donker, niet conform de healing environment gedachte. Gelukkig kunnen we de zorg naar alle waarschijnlijkheid verplaatsen naar de andere unit. Ik ben heel tevreden over hoe het draait op de IC, geweldig team, fantastische teamleiders. Het team bereikt veel samen. Zo werd recentelijk een spiegelgesprek georganiseerd met ex-IC patiënten, om met behulp van deze input van de patiënten de zorg verder te optimaliseren.”

Via de AOA en SEH komen we weer terug in de hal van de Spoedpost. De Acute Opname Afdeling (AOA) is ingericht om het verstorende effect van opnames op de standaard verpleegafdelingen (SVA’s) te beperken. Patiënten die naar verwachting korter dan 24 uur verblijven in het ziekenhuis, worden niet opgenomen op de SVA. De AOA heeft tevens een belangrijke functie als overloop in geval van een volle SEH. In de praktijk blijkt de AOA met zijn 12 bedden hiervoor te klein. Op de AOA werkt een relatief klein team, hetgeen daardoor wel kwetsbaar is. Alle verpleegkundigen hebben, gezamenlijk met het Laurentius Ziekenhuis, een intern georganiseerde AOA opleiding doorlopen. Op dit moment zoeken we naar manieren om de personele samenwerking tussen de AOA en SEH, maar ook tussen de IC en Ambulancezorg, te flexibiliseren. We zijn op dat gebied goed op weg.. “Op de SEH zijn we continu bezig met het optimaliseren van processen” vervolgt Hartgerink. “Dat vergt de nodige tijd, maar geeft ook energie. Op dit moment werkt VieCuri optimalisaties uit middels de methodiek van Productive Ward. Met een op de LEAN principes gebaseerde werkwijze gaan verpleegkundigen en specialisten zelf aan de slag met concrete verbetering. Op de SEH is nu bijvoorbeeld gekozen voor het proces van patiëntenidentificatie, het gebruik van polsbandjes, maar vele thema’s zullen nog volgen. Een andere onderwerp van procesoptimalisatie is de aanwezigheid van SEH artsen.

Op dit moment hebben de SEH-artsen in toenemende mate de voorwacht voor verschillende specialismen. Voor de continuïteit en kwaliteit van de patiëntenzorg is het van belang dat VieCuri een 24-uurs dekking SEH artsen kan realiseren. Het bestuur buigt zich momenteel over dit vraagstuk.” Als we na anderhalf uur rondleiding (door het enthousiasme iets langer dan gepland) achter een kop koffie zitten in zijn kantoor, vertelt Ivo Hartgerink nog wat meer over zichzelf. Hij heeft een aantal studies achter de rug. Na de afronding van Gezondheidswetenschappen, heeft hij nog ergotherapie en de docentenopleiding doorlopen. “Zes jaar geleden begon ik, na werkzaam te zijn geweest in een revalidatie instelling, in VieCuri als leidinggevende van de Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie en KNO. In een later stadium was ik ook een periode interim-leidinggevende op de Neonatologie. In die periode waren we al aan de slag met de vertaling van de visie rondom de geboortezorg naar een concreet “gebouw met mensen”, het latere Geboortecentrum/Spoedpost. Ook heb ik in die zes jaar mijn MBA/MSc-opleiding kunnen afronden aan de TSM Business School. Door een fraaie mix van bedrijfskunde en zorg een absolute aanrader/verplichting voor alle leidinggevenden in de zorg. Een pittige investering in tijd, maar het geeft een heerlijke frisse blik,” besluit Hartgerink. Fotografie: Hans van der Beele, Sevenum

11

Aanmelden Het aantal plaatsen is beperkt. U kunt zich aanmelden via onze website www. nazl.nl. Voor meer informatie en/of vragen kunt u contact opnemen met Ruth Jongen, Netwerk Acute Zorg Limburg ([email protected]) of telefonisch via 043-3876389.

Donderdag 28 januari 2016 De Stadbroekermolen, Jacqueline Roufsweg 1, Sittard

Symposium:

“de kwetsbare oudere” Een grijs gebied Het Netwerk Acute Zorg Limburg (NAZL) organiseert in samenwerking met de GGD Zuid Limburg (RAV Zuid, GHOR Zuid), de AmbulanceZorg Limburg Noord en de GHOR Limburg-Noord het symposium “de kwetsbare oudere”, een grijs gebied. Het symposium zal gehouden worden op donderdag 28 januari 2016 in Sittard. Achtergrond Door de toenemende en dubbele vergrijzing van de bevolking vormen ouderen een aanzienlijk deel van de patiëntenpopulatie. Ruim 25% van de patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen is 70 jaar of ouder (400.000 in Nederland per jaar). Het ziekenhuis vervult dus een belangrijke rol bij het verlenen van behandeling en zorg aan ouderen. Steeds vaker gaat het ook om zorgverlening aan kwetsbare ouderen (CBO 2006). Het begrip ‘kwetsbaarheid’ kent verschillende definities. Het is geen ziekte, maar een verzameling risicofactoren. Kwetsbaarheid (in de Angelsaksische literatuur aangeduid met frailty) is een specifieke conditie bij o ­ uderen die geassocieerd is met een verhoogd risico op vooral fysiek functieverlies. Dit risico op functieverlies is niet identiek aan, maar wordt wel geassocieerd met veroudering, beperkingen en multimorbiditeit (Ferrucci 2004, Walston 2006).

Colofon Deze nieuwsbrief is een uitgave van NAZL.

12

Kwetsbare personen zijn vaker oud, hebben meer dan één (chronische) aandoening (multi-morbiditeit) (Boyd 2005), meer lichamelijke beperkingen en een slechtere gepercipieerde gezondheid (Avila-Funes 2008), (bron: VMS: praktijkgids kwetsbare oudere). Onderwerpen Diverse sprekers belichten het thema “de kwetsbare oudere” via onderwerpen als gedragsproblemen bij delier/dementie, ouderenmishandeling, sepsis, medicatie bij multiproblematiek en casuïstiek rondom thuisondersteuning. Tijdens de workshops worden deze thema’s verder uitgewerkt om zo op een interactieve manier kennis en vaardigheden te vergroten. Voor wie Het symposium is bedoeld voor zorgverleners in de regio Limburg, zoals: ambulancezorgverleners, centralisten Meldkamer ambulance, verpleegkundigen, artsen van de Spoedeisende Eerste Hulp en huisartsen. Ook medewerkers van de GGD, GHOR en ROAZ leden kunnen hier nieuwe ideeën opdoen. Accreditatie voor het programma zal aangevraagd worden bij de KNOV, V&VN en NVSHA.

Redactie: Vormgeving en realisatie: Druk:

PROGRAMMA 08.45-09.15 uur Ontvangst en inschrijving 09.15-09.30 uur Welkom en opening door Peter Brink NAZL 09.30-11.50 uur Presentaties en forum 1. Onrust en Gedragsproblematiek (delier/dementie) door Geerten van Riet, Zuyderland Medisch Centrum 2. Au, wat doe je nou, herkenning ouderenmishandeling door Karin Landsbergen, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen 3. Sepsis bij ouderen, some like it hot door Patricia Stassen, MUMC 4. Medicatiemanagement bij de oudere patiënt door Kim Hurkens, Zuyderland Medisch Centrum 5. Forum, Casuïstiek: thuisondersteuning 12.45-16.05 uur Workshops 1. ’t klopt en ’t steunt door Roel Vaes, Stef Smeets, Antoinette Stolwijk, MUMC+, Raymond Rongen, AmbulanceZorg LN 2. Au, wat zie ik nou, je gaat het pas zien als je het doorhebt door Charlotte Minkhorst-Otten, Karin Landsbergen, Sivera Berben, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen 3. Gedrag van slag.. door Yvonne van Zutphen, Met GGZ 4. Oud en kwetsbaar, maar hoe voelt dat nu.. door Ron Warnier, MUMC+, Cyril Schuijren, Zuyderland MC 16.10-16.45 uur Afsluiting

Ruth Jongen, Maria Kerckhoffs, Miranda Dirx Grafische Dienst Maastricht UMC+ Schrijen-Lippertz MediaNova