SPECIAL
DOORBRAAKPIJN Editie: huisartsen
ZOMER 2 0 1 0
EXPERT OPINION Prof. dr. W.W.A. Zuurmond: ‘Doorbraakpijn vergt alerte behandeling’
n DE PRAKTIJK Eigen regie patiënt belangrijk bij bestrijding doorbraakpijn n PATIËNTENZORG Fabels over opioïden bemoeilijken behandeling
publicatie van de uitgever van
De behandeling van doorbraakpijn bij kanker Doorbraakpijn bij kanker
Onderhoudsbehandeling
Doorbraakpijnepisode
Plotseling begin Scherpe, snel optredende pijn (piek na 3 minuten) Kortdurend (+ _ 30 minuten, 90% < 1 uur) 1 Frequent (+ _ 4 maal per dag)
ACHTERGRONDPIJN
Behandeling chronische kankerpijn
De behandeling tot nu toe Ophogen achtergronddosering Toevoegen oraal opioïd met directe afgifte2,3
ACHTERGRONDPIJN
Typische doorbraakpijnepisode Behandeling met oraal opioïd met directe afgifte
Typische doorbraakpijnepisode Optimale behandeling van doorbraakpijn Behandeling chronische kankerpijn
ACHTERGRONDPIJN
De ideale behandeling Snel Kortwerkend Eenvoudig4,5
R.O.O.’s (Rapid Onset Opioids) Een klasse apart Fentanylpreparaten specifiek tegen doorbraakpijn bij kanker Snel- en kortwerkend Door patiënt zelf toe te dienen
www.doorbraakpijnbijkanker.nl A-10-3873
Referenties: 1. Landelijke richtlijn Pijn bij Kanker, januari 2008 2. Bennett D, et al. Consensus panel recommendations for the assessment and management of breakthrough pain. Part 2: management. P&T 2005;30:354-61 3. Zeppetella G. Dynamics of breakthrough pain vs. pharmacokinetics of oral morphine: implications for management. Eur J Cancer Care 2009;March 23 4. Zeppetella et al. Pharmacotherapy of cancer - related episodic pain. Expert opin Pharmacother. 2003;4(4):493-502 5. Simmonds MA. Management of BTP due to cancer. Oncology. 1999;13(8):1113-4
inhoud
EXPERT OPINION
Doorbraakpijn vergt alerte behandeling ‘De diagnose doorbraakpijn is niet glashard te stellen. Als een patiënt pijn ervaart, is immers niet direct duidelijk wat de oorzaak van de pijn is, omdat naast doorbraakpijn ook sprake kan zijn van een verhoging van het basale pijnniveau of een nieuw ontwikkelde pijn. Pijn is dan ook een symptoom dat je altijd moet blijven ontleden’, stelt anesthesioloog prof. dr. W.W.A. Zuurmond..
4 DE PRAKTIJK
Eigen regie patiënt belangrijk bij bestrijding doorbraakpijn De komst van een nieuwe toedieningsvorm voor medicatie bij doorbraakpijn bij kanker is altijd prettig, stelt huisarts M.J. Oortman. ‘Zeker als die nieuwe toedieningsvorm voor snellere werkzaamheid zorgt en voor de patiënt gemakkelijker hanteerbaar is. Pijnbestrijding bij kanker omvat echter méér dan alleen het geven van een pijnstiller.’
7 PATIËNTENZORG
Fabels over opioïden bemoeilijken behandeling van doorbraakpijn De taboesfeer die nog altijd enigszins rond het gebruik van opioïden hangt, leidt zowel bij patiënten als artsen tot allerlei misvattingen over deze groep medicijnen. Daardoor zijn sommige artsen mogelijk ietwat terughoudend bij het voorschrijven van doorbraakpijnmedicatie en is de voorlichting aan patiënten niet altijd optimaal, vermoedt anesthesioloog
colo f on
E.M. Delhaas van het Franciscus Ziekenhuis in Roosendaal.
9
Deze special over doorbraakpijn bij kanker (editie
MEDEWERKERS AAN DEZE UITGAVE
© 2010 BENECKE
huisartsen) is een publicatie van Benecke; uitgever
n Dr. M.W.S.M. (Marten) Dooper,
Overname van tekst of foto’s uit deze special, of
van het tijdschrift Medische Oncologie. De publicatie is financieel mogelijk gemaakt dankzij Nycomed en verschijnt in een oplage van 4.000 exemplaren.
wetenschapsjournalist, ’s-Hertogenbosch n T.C.P. (Twan) van Venrooij, wetenschapsjournalist, Nistelrode
gedeelten daarvan, is niet toegestaan zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. De in deze special weergegeven inzichten en opvattingen komen volledig voor rekening van de auteurs en geïnterviewde
UITGEVERIJ
LAY-OUT EN OPMAAK
personen, en behoeven niet overeen te stemmen met
Benecke
Novente vormgevers, Barneveld
de inzichten en opvattingen van sponsor of uitgever.
W. (Wijnand) van Dijk, uitgever H.C.J. (Henri) Neuvel, eindredacteur Arena Boulevard 61-75
DRUKWERK Thieme MediaCenter Rotterdam
1101 DL Amsterdam tel.: 020 – 715 06 00 www.benecke.nl
3
Special doorbraakpijn editie huisartsen
n
zomer 2010
Expert opinion
Doorbraakpijn vergt ‘De diagnose doorbraakpijn is niet glashard te stellen. Als een patiënt pijn ervaart, is immers niet direct duidelijk wat de oorzaak is van de pijn, omdat naast doorbraakpijn ook sprake kan zijn van een verhoging van het basale pijnniveau of een nieuw ontwikkelde pijn. Pijn is dan ook een symptoom dat je altijd moet blijven ontleden’, stelt anesthesioloog prof. dr. W.W.A.
De reden dat de diagnose doorbraakpijn moeilijk te stellen is, ligt mede in de definitie ervan. ‘De meest algemeen geaccepteerde definitie is momenteel de definitie van Davies’, vertelt pijnexpert Wouter Zuurmond, hoogleraar Anesthesiologie, palliatieve zorg en pijnbestrijding aan de Vrije Universiteit. Deze stelt dat doorbraakpijn ‘...een voorbijgaande verhoging van pijn is, die spontaan kan optreden of in verband staat met een voorspelbare of onvoorspelbare trigger, en die optreedt bij een stabiele en afdoende beheerste continue achtergrondpijn...’. ‘Eén van de problemen daarbij is dat het moeilijk is om vast te stellen wanneer iemand goed is ingesteld op opioïden om de achtergrondpijn te behandelen’, vertelt Zuurmond. ‘Als een op opioïden ingestelde patiënt pijn heeft, kan dit doorbraakpijn zijn, maar het kan ook betekenen dat de basispijnmedicatie te laag is. Het heikele punt is dat je daardoor op het moment dat iemand hevige pijn krijgt niet weet of er echt sprake is van doorbraakpijn.’ ‘In de praktijk komt het er gewoonlijk op neer dat je een vaste hoeveelheid van een langwerkend opioïd geeft’, stelt Zuurmond, ‘en daar bovenop de mogelijkheid tot een extra dosering om pijn die desondanks kan ontstaan te behandelen. Want bij iedere patiënt wordt op een gegeven moment de pijnstilling die de basisdosering biedt doorbroken. Dat kan het gevolg zijn van doorbraakpijn, zoals kan ontstaan bij het wassen van de patiënt, maar kan ook een heel andere oorzaak hebben, zoals groei van de tumor.’ Ontleden Daarom is het van belang om voortdurend alert te zijn op tekenen van andere oorzaken van pijn, benadrukt Zuurmond. ‘Stel dat iemand plotseling een hevige pijn krijgt die niet reageert op één of twee extra doseringen. Dat kan een teken zijn dat er geen sprake meer is van doorbraakpijn.
4
Fotografie: Riechelle van der Valk/M&C-VU
Zuurmond van het VU Medisch Centrum in Amsterdam.
Wouter Zuurmond: ’Ook als een patiënt tevreden is met de doorbraakpijnmedicatie, mag je niet teveel achterover leunen.’
Dan moet je misschien gaan denken aan het ophogen van de basispijnstilling, maar niet blind de dosering verhogen. Het is belangrijk altijd na te gaan waar de pijn vandaan komt, wat het karakter van de pijn is en wat voor soort pijn het is, ofwel of het niet op een andere manier zou moeten worden behandeld. Wees er beducht voor dat pijn altijd een symptoom is dat je moet blijven ontleden.’ ‘Bijkomend probleem is dat het bij patiënten die goed reageren op de rescue-medicatie het soms gemakkelijk is om andere oorzaken over het hoofd te zien’, stelt Zuurmond. ‘Als een patiënt bijvoorbeeld een wervelmetase ontwikkelt, kan de pijn hiervan soms goed reageren op de rescue-medicatie. Maar in dat geval was een andere behandeling, zoals bestraling van de wervelmetastase, mogelijk een betere optie. Daarom is het van belang om altijd te vragen of de pijn zich ineens op een andere plaats dan gebruikelijk voordoet. Ook als een patiënt tevreden is met de doorbraakpijnmedicatie, mag je niet teveel achterover leunen.’
Special doorbraakpijn editie huisartsen
n
zomer 2010
Expert opinion
alerte behandeling Waarschuwingssignaal Als een patiënt veel extra doseringen voor doorbraakpijn nodig heeft, is dit eveneens een teken dat mogelijk andere oorzaken meespelen. In het VU Medisch Centrum is een algoritme opgesteld dat helpt bij het bepalen wanneer moet worden gedacht aan andere oorzaken. ‘Dit geeft aan dat wanneer de som van het aantal doseringen per dag een bepaalde hoeveelheid overschrijdt, de basale dosering moet worden verhoogd’, vertelt Zuurmond. ‘Bij iemand die met een fentanylpleister 25 microgram per uur krijgt toegediend, moet er bijvoorbeeld een belletje gaan rinkelen als die patiënt dan meer dan 6 keer per dag rescue-medicatie nodig heeft. Het gaat erom dat de pijn ook een waarschuwingssignaal kan zijn dat je moet opmerken.’ Ook het soort pijn van patiënten kan gevolgen hebben voor de interventie. ‘Neuropathische pijn reageert bijvoorbeeld
niet altijd goed op opioïden’, vertelt Zuurmond. ‘Dus dan moet je niet maar doorgaan met het ophogen van de opioïden, maar bijvoorbeeld behandelen met antidepressiva of anti-epileptica.’ Eveneens is het belangrijk om als de patiënt op een gegeven moment minder baat heeft bij de pijnbehandeling een ander opioïd te overwegen. ‘Zeker bij zeer hoge doseringen is het verstandig om te gaan denken aan opioïdwissel of -rotatie. In hoge doseringen kunnen opioïden, met name morfine, anti-analgetisch werken, bijvoorbeeld boven de 400 tot 600 milligram. Dan is het zaak over te stappen op een ander molecuul.’
Snelle verlichting via de neus
En als je fentanyl nasaal toedient, is het bijna net zo snel als een
‘Dat er tegenwoordig nieuwe methoden zijn die bij doorbraakpijn
intraveneuze toediening. Daarbij is ook de biologische beschikbaar-
snel verlichting kunnen brengen, kan mogelijk een belangrijk
heid hoog: bijna 90 procent. Er zijn nu allerlei toedieningsvormen
effect hebben op de behandeling van doorbraakpijn’, vermoedt
beschikbaar, maar met name de nasale spray kan een omwenteling
Zuurmond. ‘Als je een morfinetablet geeft, duurt het toch minimaal
zijn bij de behandeling van doorbraakpijn.’ Nieuw zijn de methoden
een halfuur voordat de piekwaarde in het lichaam wordt bereikt
zoals de neusspray echter niet, stelt Zuurmond. ‘Al in 1989 was ik
en moet je dus een halfuur wachten voordat de pijn vermindert.
medeauteur van een artikel over een onderzoek naar sufentanil,
Daar zit het voordeel van snelwerkende middelen zoals fentanyl.
een broertje van fentanyl, via de neus.’
Oorzaken Hoewel de oorzaken van doorbraakpijn multifactorieel zijn en niet altijd bekend hoeven te worden, is er op het niveau van
Fentanyl-profiel
Typische doorbraakpijnepisode Opioïde achtergrondbehandeling
Figuur 1. Het analgetische profiel van orale opïoden met directe afgifte in
Figuur 2. Het analgetische profiel van fentanyl.
relatie tot de typische doorbraakpijncurve.
Special doorbraakpijn editie huisartsen
n
zomer 2010
5
Expert opinion
Definitie en dosis onduidelijk Over de definitie van doorbraakpijn is onder pijnonderzoekers enige
Wat nu precies de dosering opioïden is waarmee doorbraakpijn moet
discussie, met name over de onderverdeling van doorbraakpijnen.
worden behandeld, is nog een punt van discussie [2]. De aanbeve-
Gewoonlijk worden twee subtypen geïdentificeerd: spontane of idiopa-
lingen hierover zijn jaren gebaseerd geweest op anekdotisch bewijs,
thische pijn en incidente pijn, die in verband staat met een bepaalde
wat suggereerde dat een effectieve dosering een percentage van
trigger. Incidente pijn kan vervolgens weer worden opgedeeld in
de totale dagelijkse dosering moest zijn. Daarbij werd ongeveer één
voorspelbaar (zoals pijn bij lopen) en onvoorspelbaar (zoals pijn bij
zesde (17 procent) aangehouden als startdosering. Daarentegen
flatulentie). Bij voorspelbaar optredende incidente pijn kan preven-
suggereren trials met oraal transmucosaal fentanylcitraat (OTFC) en
tief medicatie worden ingenomen. Sommige onderzoekers stellen
intranasale fentanylspray (INFS) dat er geen verband is tussen de
dat pijn bij de zogenoemde end-of-dose pijn ook deel uitmaakt van
opioïde dagdosering tegen achtergrondpijn en de dosering rescue-
doorbraakpijn. Anderen bestrijden dit, omdat in dat geval geen
medicatie, en dat deze bij iedere patiënt individueel moet worden
sprake meer zou zijn van afdoende gecontroleerde achtergrondpijn.
getitreerd.
pijnreceptoren toch een gemene deler aan te wijzen. ‘Bij een goed ingestelde patiënt zijn de receptoren op pijngeleidende zenuwen bezet’, legt Zuurmond uit. ‘Maar op een gegeven moment kan de pijn buiten de grens komen van het gebied waar de receptoren bezet zijn en zal je als het ware een extra push moeten geven om opnieuw de receptoren te bezetten.’ Een verminderde bezetting van pijnreceptoren kan allerlei oorzaken hebben. Zuurmond: ‘Dat kan komen door een plotselinge beweging of ingroei van de tumor, maar ook metabole veranderingen kunnen leiden tot pijn. Bij het acidotisch worden van de patiënt zal de binding van de opioïden op de receptoren minder worden en zou je relatief meer pijn kunnen krijgen. En ook bij tolerantie van de receptoren voor medicatie zullen de opioïden minder effectief zijn. Als dit het geval is, moet opnieuw een evenwicht worden gerealiseerd tussen de bezetting van de receptoren en de pijnprikkel.’
giepatiënten geen afdoende behandeling krijgt voor hun pijn. Korter geleden, in 2009, verscheen het proefschrift van Van den Beuken uit Maastricht, waaruit blijkt dat de pijn bij minstens 40 procent van de oncologiepatiënten onvoldoende wordt behandeld.’ ‘Artsen hebben misschien al gauw de neiging om te zeggen dat zij voldoende weten van de behandeling van pijn’, vermoedt Zuurmond. ‘Maar het punt is dat je wel algemene kennis over pijnbestrijding kunt hebben, maar dat je pijnstilling toch altijd dient aan te passen aan de individuele patiënt. Pijnbestrijding dient op maat te worden gegeven en daarin schiet het helaas vaak te kort.’
‘De nasale spray kan een omwenteling zijn bij de behandeling van doorbraakpijn’
Onvoldoende behandeld Rekening houden met al deze factoren bij de behandeling van oncologiepatiënten blijkt in de praktijk echter lastig te zijn. Zuurmond noemt zonder moeite drie onderzoeken waaruit blijkt dat de bestrijding van pijn bij kanker al meer dan 30 jaar onvoldoende effectief is. ‘In 1989 verscheen een proefschrift van Dorrepaal waaruit bleek dat de pijnmedicatie bij oncologiepatiënten onvoldoende is en in 2000 schreef De Wit in haar proefschrift dat 40 tot 60 procent van de oncolo-
6
Twan van Venrooij, wetenschapsjournalist
Referenties 1. Davies AN, Dickman A, Reid C, et al. The management of cancerrelated breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain 2009;13(4):331-8. 2. Mercadante S. Breakthrough pain: on the road again. Eur J Pain 2009;13(4):329-30.
Special doorbraakpijn editie huisartsen
n
zomer 2010
De praktijk
Eigen regie patiënt belangrijk bij bestrijding doorbraakpijn De komst van een nieuwe toedieningsvorm voor medicatie bij doorbraakpijn bij kanker is altijd prettig, stelt huisarts M.J. Oortman. ‘Zeker als die nieuwe toedieningsvorm voor snellere werkzaamheid zorgt en voor de patiënt gemakkelijker hanteerbaar is. Pijnbestrijding bij kanker omvat echter meer dan alleen het geven van een pijnstiller. Belangrijk is dat de huisarts praat met de patiënt, weet wat de patiënt wel en niet wil en de patiënt de regie over de pijnbe-
Fotografie: Paul van Bueren
strijding zoveel mogelijk in eigen hand laat houden.
Marjan Oortman: ‘Met meer voorlichting aan de patiënt over pijn en pijnbestrijding bij kanker is volgens mij al veel winst te behalen.’
Special doorbraakpijn editie huisartsen
n
zomer 2010
De behandeling van doorbraakpijn bij patiënten met kanker is niet bepaald dagelijks werk voor de gemiddelde huisarts, plaatst Marjan Oortman het onderwerp in perspectief. De huisarts uit het Zeeuwse Kloetinge zat in de werkgroep die in 2008 de landelijke multidiscplinaire richtlijn Pijn bij kanker opstelde. ‘Een groot deel van de zorg bij kanker, en dus ook van de behandeling van pijn bij kanker, vindt plaats in de tweede lijn. Waar je als huisarts wel mee te maken krijgt, zijn patiënten in de palliatieve fase van de ziekte die ervoor kiezen tot het einde thuis te worden behandeld. Dat zijn er echter niet zoveel per praktijk. Een huisarts begeleidt jaarlijks gemiddeld 3 patiënten in de palliatieve fase van kanker.’ Afgaande op deze geringe aantallen patiënten niet bepaald een thema dat het dagelijks werk van de huisarts beheerst, zou je zo op het eerste gezicht zeggen. ‘Toch is het voor huisartsen een belangrijk onderdeel van hun vak. Het betreft immers vaak intensieve en soms langdurige begeleiding van ernstig zieke mensen bij wie het resultaat van onze bemoeienis er werkelijk toe doet’, nuanceert Oortman de cijfers. Voorlichting is winst De eerste vereiste ten aanzien van de pijnbestrijding in de palliatieve zorg bij oncologiepatiënten is dat de patiënt goed is ingesteld op een onderhoudsbehandeling met pijnstillende medicatie, legt Oortman uit. ‘Dat instellen kan zowel in de eerste lijn als in de tweede lijn plaatsvinden. De dosis van de onderhoudsbehandeling wordt daarbij langzaam opgehoogd totdat de patiënt stabiel is. Dat houdt in dat de patiënt tevreden is over de pijnstilling. Je kunt dat punt bepalen door bij de
7
De praktijk
patiënt pijnscores te meten of de patiënt een pijndagboek te laten bijhouden. Of door de patiënt gewoon te vragen wat hij ervan vindt. Belangrijk bij dat instellen is ook dat je de patiënt goed voorlicht over de pijn en hoe daarmee om te gaan. En dat je goed doorvraagt naar de pijnbeleving. Onderzoek heeft uitgewezen dat bij zo’n 40 procent van de oncologiepatiënten de pijnbestrijding onvoldoende is. Dat is voor een deel te wijten aan het feit dat patiënten onvoldoende op de hoogte zijn van de pijnbestrijdingsmogelijkheden bij kanker. Je komt nog vaak tegen dat de patiënt vindt dat pijn erbij hoort. Zo’n patiënt zal niet snel melden dat hij pijn heeft. Als huisarts moet je dan niet te snel denken dat het wel zal meevallen met de pijn omdat de patiënt er immers niet over klaagt. Je moet actief vragen naar de pijn en uitleggen dat de pijn kan worden bestreden. Misschien niet volledig, maar in ieder geval kan de pijn draaglijk worden gemaakt. Daarbij hoort ook een uitgebreide voorlichting over de medicijnen die de pijn kunnen verlichten en over de bijwerkingen die ze kunnen hebben. Dat je veel middelen langzaam moet opbouwen en dat je daarom op tijd moet beginnen met deze medicijnen. Met meer voorlichting aan de patiënt over pijn en pijnbestrijding bij kanker is volgens mij al veel winst te behalen.’ Arsenaal verder uitgebreid Maar ook een patiënt die goed is ingesteld op onderhoudsmedicatie met pijnstillers kan te maken krijgen met doorbraakpijn. ‘De definitie van doorbraakpijn houdt al in dat deze niet te voorkomen is’, legt Oortman uit. ‘We spreken namelijk van doorbraakpijn bij een plotselinge toename van pijn bij de patiënt van wie de achtergrondpijn goed en stabiel is onderdrukt met pijnstillers. Dikwijls betreft het een oncologiepatiënt en vaak worden in die situatie opioïden gebruikt. Belangrijk is dat je je als huisarts dan eerst goed afvraagt wat er aan de hand kan zijn. Is er bijvoorbeeld sprake van een nieuwe metastase of van een botmetastase? Heeft de doorbraakpijn soms te maken met beweging van de patiënt? Doorbraakpijn wordt namelijk vaak uitgelokt door bewegingen, bijvoorbeeld tijdens het omdraaien of wassen van de patiënt. Als je weet dat dit een aanval van doorbraakpijn uitlokt, kun je anticiperen op de doorbraakpijn. Door een extra dosis van een pijnstiller in een snelwerkende vorm in te nemen. Tot voor kort hadden we daarvoor alleen morfine – in drankvorm of injectievloeistof – en oxycodoncapsules. Enige tijd geleden kwam de fentanylstick, oraal transmucosaal fentanylcitraat (OTFC), beschikbaar. Die werkt sneller dan de drank, druppels onder de tong of tabletten doordat de werkzame stof direct in de bloedbaan komt en dus niet eerst het maagdarmkanaal en de lever hoeft te passeren. En anders
dan de eveneens snelwerkende morfine-injectie kan de patiënt de stick zelf hanteren. Datzelfde geldt voor de intranasale fentanylspray (INFS), die onlangs op de markt is gekomen. De spray werkt volgens het onderzoek dat ermee is uitgevoerd nog sneller dan de stick en is gemakkelijker in gebruik. In de praktijk moet je uiteindelijk bij iedere patiënt en in iedere situatie van doorbraakpijn opnieuw inschatten welke toedieningsvorm het meest geschikt is. Daarbij geldt: hoe breder het therapeutisch arsenaal, des te meer maatwerk er mogelijk is. Wat dat betreft is de komst van de neusspray prettig. Het arsenaal is weer wat verder uitgebreid.’ Zelf regie houden Het toedienen van pijnstillende medicatie is echter maar één aspect van pijnbestrijding in het algemeen en pijnbestrijding in de palliatieve sfeer in het bijzonder, benadrukt Oortman. ‘Heel belangrijk is dat de patiënt zo veel en zo lang mogelijk zelf de regie houdt over de pijnbestrijding. Dat geldt met name voor de behandeling van doorbraakpijn. Als mensen – binnen bepaalde grenzen natuurlijk – de medicatie naar eigen believen kunnen toedienen, blijken zij beter te kunnen omgaan met pijn dan wanneer zijn voor het toedienen van de medicatie afhankelijk zijn van anderen. Dat maakt toedieningsvormen als de morfinedrank, het morfinepompje met bolusknop, de fentanylstick of de intranasale fentanylspray aantrekkelijk. Daarnaast hangt de mate van pijnbeleving ook samen met de manier waarop de patiënt tegen zijn situatie aankijkt. Is er sprake van angst, woede of machteloosheid, of juist van berusting en aanvaarding van het naderende levenseinde? Ook daarvoor moet je als huisarts bij de begeleiding van palliatieve patiënten aandacht hebben. Hierover moet je met de patiënt zo open mogelijk proberen te praten. Praten is vaak belangrijker dan medicijnen toedienen. Ook moet je erachter zien te komen wat de wensen van de patiënt zijn ten aanzien van de behandeling in de terminale fase. Sommige patiënten hebben bijvoorbeeld liever wat meer pijn als dat betekent dat ze helderder van geest blijven. Anderen willen juist het liefst zo min mogelijk pijn en nemen de afgenomen helderheid van geest door de verhoogde medicatie op de koop toe. Iedere patiënt kijkt ook op zijn eigen manier aan tegen lijden. De ene patiënt vindt dat dit een functie in het leven heeft en aanvaardt een bepaalde mate van lijden; de andere patiënt wil koste wat het kost zo min mogelijk lijden. Als huisarts dien je de keuze van de patiënt in deze voorop te stellen en daarop je behandeling, dus ook de pijnbestrijding, af te stemmen.’
‘De spray werkt volgens onderzoek nog sneller dan de stick’
8
Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Special doorbraakpijn editie huisartsen
n
zomer 2010
De praktijk
INFS versus OTFC bij doorbraakpijn
effect van verschillende toedieningsvormen van fentanyl en andere morfinemimetica bij doorbraakpijn bij kanker met elkaar vergeleken. De studie van Mercadante et al [1] vergeleek de intranasale fentanylspray (INFS) met oraal transmucosaal fentanylcitraat (OTFC; de stick) in een open-label gerandomiseerde crossoverstudie bij 139 patiënten. De patiënten hadden allen een levensverwachting van ten minste
Percentage patiënten
Recentelijk verschenen de resultaten van enkele studies die het
3 maanden. Bij alle patiënten werd de achtergrondpijn behandeld met een stabiele dosering oraal toegediende morfine, oxycodon, hydro-
Tijd tot optreden van betekenisvolle pijnverlichting (minuten)
morfon of transdermale fentanyl. In een 5 tot 8 weken durende titratieperiode werd voor alle patiënten de optimale dosis voor de toediening van intranasale of transmucosale fentanyl bepaald. Daarna is bij 6 episoden van doorbraakpijn het effect van deze medicatie gemeten.
Figuur 1. Tijd tot optreden van betekenisvolle pijnverlichting bij de behandeling van doorbraakpijn bij kanker met intranasale fentanylspray (INFS) of oraal transmucosaal fentanylcitraat (OTFC). Bron: Curr Med Res Opin 2009;25(11):2805-15.
Eindpunten hierbij waren de tijdsduur vanaf de toediening tot het
te ervaren, de mate van pijnverlichting na 10 en 30 minuten en de algemene indruk van de patiënt ten aanzien van de werkzaamheid en het gebruiksgemak van de medicatie. Hierbij bleek de mediane tijd tot betekenisvolle pijnverlichting voor INFS 11 minuten, tegenover 16 minuten voor OTFC. De afname van de pijnintensiteit na 10 en 30
Percentage patiënten
moment waarop de patiënt aangaf een betekenisvolle pijnverlichting
minuten was significant groter bij INFS-gebruik dan bij OTFC-gebruik. Ook gaven de patiënten een hogere waardering aan INFS ten aanzien van het gebruiksgemak en de totale indruk van de werkzaamheid. Eerder dit jaar beschreven Vissers et al [2] de uitkomsten van een meta-analyse van het effect van de verschillende toedieningsvormen van fentanyl bij doorbraakpijn bij kanker. Eindpunt daarbij was de afname van de pijnintensiteit op verschillende tijdstippen na toediening. Hierbij komt INFS naar voren als meest werkzame toedieningsvorm op 15 en 30 minuten na toediening. Andere middelen zijn pas op latere tijdstippen even effectief. Deze bevinding sluit aan bij de publicatie van Kaasa et al [3] dat INFS al binnen 2 minuten na toediening in het bloed is waar te nemen, waarmee de kinetiek van deze toedieningsvorm niet veel langzamer is dan die van intraveneus toegediende morfine.
Special doorbraakpijn editie huisartsen
n
zomer 2010
zeer gemakkelijk doenlijk gemakkelijk
moeilijk
zeer moeilijk
Figuur 2. Oordeel van oncologiepatiënten over het gebruiksgemak van intranasale fentanylspray (INFS) en oraal transmucosaal fentanylcitraat (OTFC). Bron: Curr Med Res Opin 2009;25(11):2805-15.
Referenties 1. Mercadante S, Radbruch L, Davies A, et al. A comparison of intranasal fentanyl spray with oral transmucosal fentanyl citrate for the treatment of breakthrough cancer pain: an open label, randomised, crossover trial. Curr Med Res Opin 2009;25(11):2805-15. 2. Vissers D, Stam W, Nolte T, et al. Efficacy of intranasal fentanyl spray versus other opioids for breakthrough pain in cancer. Curr Med Res Opin 2010;26(5):1037-45. 3. Kaasa S, Moksnes K, Nolte T, et al. Pharmacokinetics of intranasal fentanyl spray in patients with cancer and breakthrough pain. J Opioid Manag 2010;6(1):17-26.
9
Patiëntenzorg
Fabels over opioïden bemoeilijken behandeling doorbraakpijn Fotografie: Franciscus Ziekenhuis Roosendaal
De taboesfeer die nog altijd enigszins rond het gebruik van opioïden hangt, leidt zowel bij patiënten als artsen tot allerlei misvattingen over deze groep medicijnen. Daardoor zijn sommige artsen mogelijk ietwat terughoudend bij het voorschrijven van doorbraakpijnmedicatie en is de voorlichting aan patiënten niet altijd optimaal, vermoedt anesthesioloog E.M. Delhaas van het Franciscus Ziekenhuis in Roosendaal.
De vragen van mensen die opioïden krijgen voorgeschreven zijn deels gebaseerd op misverstanden. En dat is al heel lang zo, is de ervaring van pijnspecialist Elmar Delhaas, die recentelijk een 25 jaar geleden door hem geschreven patiëntenfolder over misverstanden omtrent het gebruik van opioïden heeft geüpdate (zie kadertekst). ‘Mensen zijn bijvoorbeeld vaak bang dat ze steeds meer opioïden nodig hebben of denken dat deze middelen alleen worden gebruikt als laatste redmiddel in het eindstadium van de ziekte. Ook komt het geregeld voor dat ze in de veronderstelling zijn dat het levensverkortend werkt; dat als je morfine krijgt, je dagen zijn geteld. Terwijl deze zaken allemaal echt niet waar zijn. Het gebruik van morfine bepaalt niet hoe lang iemand nog leeft.’ Sommige misvattingen rondom opioïden lijken wel onuitroeibaar. Bijvoorbeeld de gedachte dat het gebruik van morfine-achtige stoffen al snel leidt tot verslaving. ‘Maar bij het gebruik om therapeutische redenen is het verslavingsrisico zo klein, dat dit helemaal niet relevant is’, vertelt Delhaas. ‘Toch hoorde ik van een collega die onlangs sprak op een huisartsenbijeenkomst dat er nog een arts was die zich afvroeg of hij een oncologiepatiënt wel morfine kon geven omdat hij bang was voor verslaving. Het zijn dus niet alleen patiënten die nog geloven in fabels omtrent opioïden.’ Dat opioïden veilig in het gebruik zijn en niet levensverkortend werken, illustreert ook het feit dat oncologiepatiënten tegenwoordig de minderheid van de gebruikers vormen, stelt Delhaas. ‘Vroeger werd 75 procent van dit soort middelen voorgeschreven bij oncologiepatiënten en 25 procent bij niet-oncologiepatiënten. Nu is dat precies omgekeerd. Dat geeft ook wel aan dat het veilig is. Toch zien we ook nog wel eens dat artsen het als laatste redmiddel zien, waardoor er niet tijdig wordt begonnen met het voorschrijven van opioïden. Waarschijnlijk is de taboesfeer die nog altijd rondom het gebruik van opioïden hangt een belangrijke oorzaak voor de relatief veelvoorkomende verkeerde denkbeelden.’
10
Elmar Delhaas: ‘Sommige artsen zien opioïden als laatste redmiddel, waardoor er niet tijdig wordt begonnen met het voorschrijven van deze middelen.’
Te lage dosering Dat sommige huisartsen een weerstand voelen tegen het voorschrijven van morfine-achtige stoffen, komt volgens Delhaas met name tot uiting in een terughoudendheid bij voorschrijven van een voldoende hoge dosering. Terwijl dat juist bij de behandeling van doorbraakpijn een belangrijke voorwaarde is voor een goed effect van de pijnstilling. ‘De basis van de pijnbehandeling is dat je een preparaat kiest dat een continue pijnstilling geeft’, legt Delhaas uit. ‘En omdat daarnaast sprake kan zijn van doorbraakpijn, moet daarvoor wat extra’s worden gegeven.’ Voor beide behandelingen is het van belang de juiste dosering te vinden middels omrekening (orale opioïden) of titratie (snelwerkende fentanylpreparaten). Optimale voorlichting Wat in sommige gevallen ook beter kan, is de voorlichting aan patiënten. ‘Patiënten met incidente pijn, een vorm van doorbraakpijn, moeten bijvoorbeeld op de hoogte zijn van de mogelijkheid om preventief doorbraakpijnmedicatie te gebruiken’, benadrukt Delhaas. ‘Dan kunnen zij voordat de thuiszorg op bezoek komt doorbraakpijnmedicatie gebruiken, waardoor het bijvoorbeeld het wassen of verplaatsen minder pijnlijk is.’
Special doorbraakpijn editie huisartsen
n
zomer 2010
Patiëntenzorg
Daarbij is snelwerkende doorbraakpijnmedicatie goed bruikbaar in specifieke situaties, bijvoorbeeld voor mensen met wervelkolommetastasen die naar het toilet moeten. ‘Voor deze mensen kan het persen zeer pijnlijk zijn. Als zij van tevoren een extra dosis kunnen nemen die binnen 10 minuten werkt, is dat een enorme uitkomst.’ Verder is van belang dat patiënten weten dat het niet de bedoeling is om erg vaak doorbraakpijnmedicatie te gebruiken. Delhaas: ‘Dit is echt bedoeld als rescuemedicatie. Als een patiënt 4 tot 6 keer of vaker per dag een dosering gebruikt, moet je denken aan het verhogen van de basismedicatie. Het is dus belangrijk om regelmatig aan patiënten te vragen hoe vaak zij een dosering nodig hebben.’ Welke pijn? Ook is het van belang om na te gaan wanneer patiënten de doorbraakpijnmedicatie gebruiken. Als de pijn bijvoorbeeld op vaste tijden optreedt, steeds voordat een volgende dosis moet worden genomen, is er namelijk waarschijnlijk sprake van end-of-dose pijn. Dan is bij die patiënt wellicht de afbraak van de morfine-achtige stof versneld, vertelt Delhaas. ‘Als er sprake is van end-of-dose pijn, dan moet niet de basisdosering worden verhoogd, maar de frequentie van 2 dd naar 3 dd. Het is van belang om je te realiseren of het echte doorbraakpijn is of end-of-dose pijn.’ End-of-dose pijn is volgens sommige definities geen echte vorm van doorbraakpijn. Het verschil tussen incidente en spontane doorbraakpijn is de aanleiding die in het geval van incidente pijn bekend is en bij spontane pijn niet. Voorbeelden van incidente pijn zijn pijn tijdens de verzorging (voorspelbaar) of pijn door flatulentie (onvoorspelbaar). Delhaas: ‘Doorbraakpijn kan als een donderslag bij heldere hemel optreden en kan bij wijze van spreken 1 keer, maar ook 6 keer per dag optreden. Plotseling treedt dezelfde pijn als de basispijn op, maar dan veel heviger. Hierbij is het nodig een snelwerkend middel te gebruiken. Tot dusver hadden we alleen opioïden waarbij het 30 tot 45 minuten duurde voordat het middel effectief was, of er moest wat onhandig met een stick langdurig langs het wangslijmvlies worden gestreken. De beschikbaarheid van onder meer de neusspray, die snel werkt en handig is toe te dienen, is daarom een belangrijk voordeel. Mogelijk weet nog niet iedereen dat die op de markt is.’ Autorijden en alcohol Een heel ander punt dat niet altijd bekend is, betreft het mogen autorijden bij gebruik van opioïden. Vorig jaar is namelijk de wet veranderd, waardoor patiënten nu onder voorwaarden wel een voertuig mogen besturen. ‘Door de wetswijziging is het nu zo dat mensen na 14 dagen, als ze goed op deze pijnmediactie zijn ingesteld, wel mogen autorijden. Voor sommige huisartsen waarvoor ik op een bijeenkomst sprak was dit een eye-opener’, stelt Delhaas. En in de folder die hij samen met W.H. Oldenmenger (verpleegkundig specialist Dr. Daniel den Hoed Kliniek) schreef over de fabels en feiten rondom opioïden wordt ook gesteld dat matig alcoholgebruik geen probleem is bij
opioïdgebruik op medisch voorschrift. Delhaas: ‘In principe kan dit de bijwerkingen van de opioïden versterken. Maar bijvoorbeeld bij een patiënt met vergevorderde kanker en een beperkte levensverwachting is het naar mijn idee niet nodig om iemand een borreltje voor het slapen gaan te onthouden.’ Twan van Venrooij, wetenschapsjournalist Fabels en feiten over opioïden Ruim 25 jaar geleden, bij de introductie van orale opioïdpreparaten, stelde Delhaas een patiëntenfolder samen waarin misverstanden rondom deze groep medicijnen werden ontkracht. Nu er nieuwe toedieningsmethoden op de markt zijn verschenen, zoals de intranasale fentanylspray, vroeg farmaceutisch bedrijf Nycomed hem om de brochure te updaten. Samen met Wendy Oldenmenger herschreef hij de folder Fabels en feiten over morfine en andere opioïden. Deze kan worden aangevraagd bij Nycomed. ‘Aan veel van de boodschappen in de brochure is eigenlijk niet veel veranderd’, vertelt Delhaas. ‘De belangrijkste veranderingen zijn dat er tegenwoordig meer soorten opioïden op grotere schaal worden gegeven, dat er inmiddels veel ervaring is en dat de middelen ook worden voorgeschreven bij niet-kankerpatiënten. Een voorbeeld van een belangrijke verandering is dat doorbraakpijn een belangrijk issue is geworden en dat hiervoor sinds kort ook een zeer snelinwerkend opioïd beschikbaar is in de vorm van een neusspray.’
Referenties: 1. SmPC Instanyl® 50, 100, 200 µg/dosis, juli 2009 2. Christrup LL et al. Pharmacokinetics, efficacy, and tolerability of fentanyl following intranasal versus intravenous administration in adults undergoing third-molar extraction: a randomized, double-blind, double-dummy, two-way, crossover study. Clin Ther 2008;30:469-481 3. Kress HG et al. Efficacy and tolerability of intranasal fentanyl spray 50 to 200 mg for breakthrough pain in patients with cancer: a phase III, multinational, randomized, double blind, placebo-controlled, crossover trial with a 10-month, open-label extension treatment period. Clin Ther 2009;31 4. Mercadante S et al. A comparison of intranasal fentanyl spray with oral transmucosal fentanyl citrate for the treatment of breakthrough cancer pain – an open-label, randomised, crossover trial. Curr Med Res Opin 2009;25(11):2805-2815 Instanyl 50 microgram/dosis neusspray, oplossing. Instanyl 100 microgram/dosis neusspray, oplossing. Instanyl 200 microgram/dosis neusspray, oplossing. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: 1 ml oplossing bevat fentanylcitraat equivalent aan respectievelijk 500, 1000 en 2000 microgram fentanyl. 1 dosis (100 microliter) bevat respectievelijk 50, 100 en 200 microgram fentanyl. Farmaceutische vorm: Neusspray, oplossing. Heldere, kleurloze oplossing. Therapeutische indicaties: Instanyl is geïndiceerd voor de behandeling van doorbraakpijn bij volwassenen die al een onderhoudsbehandeling met opioïden ontvangen tegen chronische kankerpijn. Doorbraakpijn is een tijdelijke exacerbatie van pijn die optreedt bovenop een bestaande, aanhoudende pijn die reeds onder controle is. Patiënten die een onderhoudsbehandeling met opioïden ontvangen, gebruiken minstens 60 mg orale morfine per dag, minstens 25 microgram transdermale fentanyl per uur, minstens 30 mg oxycodon per dag, minstens 8 mg orale hydromorfon per dag of een equianalgetische dosis van een ander opioïd gedurende één week of langer. Dosering en wijze van toediening: De behandeling dient te worden ingesteld door en onder toezicht te blijven van een arts met ervaring in de behandeling van kankerpatiënten met opioïden. Voor verdere informatie, zie de volledige IB-tekst. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Gebruik bij opioïd-naïeve patiënten. Ernstige respiratoire depressie of ernstige obstructieve longaandoeningen. Eerdere faciale radiotherapie. Terugkerende epistaxisaanvallen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Zoals bij alle krachtige opioïden kan er klinisch significante respiratoire depressie optreden bij gebruik van fentanyl en moeten patiënten geobserveerd worden op deze effecten. Patiënten met pijn die een chronische opioïdbehandeling ontvangen, ontwikkelen een tolerantie voor respiratoire depressie en dus is het risico op respiratoire depressie bij deze patiënten lager. Gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die het centrale zenuwstelsel onderdrukken kan het risico op respiratoire depressie verhogen. Bij patiënten met chronische obstructieve longaandoeningen kan fentanyl ernstigere bijwerkingen hebben. Bij deze patiënten kunnen opioïden de ademhalingsprikkel onderdrukken en de weerstand van de luchtwegen verhogen. Fentanyl dient met zorg te worden toegediend aan patiënten met matige tot ernstige lever- of nierfunctiestoornissen. De invloed van lever- en nierfunctiestoornissen op de farmacokinetiek van Instanyl is niet geëvalueerd; wanneer fentanyl echter intraveneus wordt toegediend, is de klaring gewijzigd als gevolg van lever- en nierfunctiestoornissen, veroorzaakt door veranderingen in metabole klaring en plasma-eiwitten. Fentanyl dient met zorg te worden gebruikt bij patiënten met tekenen van een verhoogde intracraniale druk, een verminderd bewustzijn of coma. Instanyl dient met zorg te worden gebruikt bij patiënten met een hersentumor of hoofdletsel. Fentanyl kan bradycardie veroorzaken. Fentanyl dient daarom met zorg te worden toegediend aan patiënten met bradyaritmie. Opioïden kunnen hypotonie veroorzaken, vooral bij patiënten met hypovolemie. Instanyl dient daarom met zorg te worden gebruikt bij patiënten met hypotonie en/of hypovolemie. Als de patiënt herhaalde episodes van epistaxis of nasaal ongemak ervaart bij het gebruik van Instanyl, dient een andere toedieningsvorm voor de behandeling van doorbraakpijn overwogen te worden. De totale blootstelling aan fentanyl bij personen met een verkoudheid, zonder eerdere behandeling met een nasale vasoconstrictor, is vergelijkbaar met die bij gezonde personen. Tolerantie en lichamelijke en/ of psychische fhankelijkheid kan optreden na herhaald gebruik van opioïden zoals fentanyl. Iatrogene verslaving na therapeutisch gebruik van opioïden komt echter zelden voor bij de behandeling van kankergerelateerde pijn. Ontwenningsverschijnselen kunnen optreden door de toediening van stoffen met opioïd-antagonistische activiteit, bijv. naloxon, of door analgetica met een gecombineerde agonistische en antagonistische werking (bijv. pentazocine, butorfanol, buprenorfine, nalbufine). Wanneer de behandeling met Instanyl wordt gestart, dienen andere toedieningsvormen overwogen te worden voor gelijktijdige behandeling van samenlopende ziektes die via de neus kunnen worden behandeld. Bijwerkingen: Met het gebruik van Instanyl kunnen typische opioïd-gerelateerde bijwerkingen worden verwacht. Vaak zullen na voortgezet gebruik van het geneesmiddel de meeste van deze bijwerkingen verdwijnen of in intensiteit afnemen. De meest ernstige bijwerkingen zijn respiratoire depressie (mogelijk leidend tot apneu of ademstilstand), circulatoire depressie, hypotensie en shock. Alle patiënten dienen nauwlettend te worden geobserveerd op deze bijwerkingen. De volgende categorieën worden gebruikt om de bijwerkingen volgens frequentie van voorkomen te rangschikken: zeer vaak (≥1/10); vaak (>1/100 en <1/10); soms (>1/1.000 en <1/100); zelden (>1/10.000 en <1/1.000); en zeer zelden (<1/10.000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Binnen elke frequentiegroep worden bijwerkingen gerangschikt naar afnemende ernst. Psychische stoornissen: Soms: afhankelijkheid, insomnia. Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: somnolentie, duizeligheid, hoofdpijn. Soms: sedatie, myoclonus, paresthesie, dysesthesie, dysgeusie. Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen: Vaak: vertigo. Soms: kinetosis. Hartaandoeningen: Soms: hypotensie. Bloedvataandoeningen: Vaak: blozen, opvliegers. Ademhalingsstelsel-, borstkast- en mediastinumaandoeningen: Vaak: keelirritatie. Soms: respiratoire depressie, epistaxis, neuszweer, rhinorrhea. Maagdarmstelselaandoeningen: Vaak: misselijkheid, braken. Soms: constipatie, stomatitis, droge mond. Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: hyperhidrose. Soms: pijnlijke huid, pruritus. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Soms: pyrexie. Overige informatie: Farmacotherapeutische groep: fenylpiperidinederivaten. ATC-code: N02AB03. Kanalisatie: UR. Registratiehouder: Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, DK-4000 Roskilde, Denemarken. Volledige informatie is verkrijgbaar via de lokale vertegenwoordiger in Nederland: Nycomed bv, Hoofddorp. In het Register ingeschreven onder EU/1/09/531/001-009. Voor ondersteunend educatief materiaal, zie www.instanyl.nl (augustus 2009)
Launch bijsluiter 90x120mm.indd 1
Special doorbraakpijn editie huisartsen
n
zomer 2010
18-03-10 11:15
11
PSSST! Bij doorbraakpijn heb je geen tijd voor omwegen en kies je liever de snelste weg. Daarom is er nu Tegen doorbraakpijn Instanyl®: de eerste intranasale bij kanker toedieningsvorm van fentanyl. Instanyl maakt het mogelijk om doorbraakpijn zelf in de hand te houden. Meer weten?
NIEUW!
www.doorbraakpijnbijkanker.nl
Snel1-3 Kortwerkend 2,3 Eenvoudig4
HET NIEUWSTE SNUFJE TEGEN DOORBRAAKPIJN BIJ KANKER
