Dwangpatiënten die terugvallen. Hoe kan het voorkomen worden?

Dwangpatiënten die terugvallen. Hoe kan het voorkomen worden?

15 juni 2006 Naam: Lotte van der Maas Collegekaartnummer: 0301485 Begeleider: Jan Muskens Aantal woorden: 6749

Samenvatting Uit onderzoek is gebleken dat een deel van de met exposure behandelde dwangpatiënten terugvalt. Ook na medicatiebehandelingen vallen dwangpatiënten soms terug. Dit is een probleem waar iets aan gedaan moet worden. In deze these wordt dan ook een antwoord gezocht op de vraag hoe terugval na de behandeling van een obsessieve compulsieve stoornis voorkomen kan worden. Een inadequate copingstijl, stress, depressie, sterke overtuigingen en een overbezorgde opvoeding lijken risicofactoren voor terugval. Interventies die hierbij kunnen aansluiten zijn: aanpakken van inadequaat copinggedrag, effectief leren omgaan met stress, behandelen van depressie, cognitieve therapie, assertiviteitstraining en psychodynamische psychotherapie. Terugval zou wellicht voorkomen kunnen worden door deze interventies toe te passen. Huidige terugvalpreventieprogramma’s blijken namelijk niet allemaal even effectief te zijn en sluiten slechts deels aan bij de risicogroepen.

2

Inhoudsopgave Inleiding Risicofactoren Wat te doen met deze risicofactoren? Wat doen bestaande terugvalpreventieprogramma’s? Conclusie Literatuur

4 6 8 11 13 16

3

Inleiding Voordat Bert de deur uitgaat, controleert hij altijd of alle ramen goed dicht zitten, of hij het gas niet aan heeft laten staan en of de computer uitstaat. Hij is bang dat er anders inbrekers door een open raam naar binnen kunnen glippen of dat het huis in de brand vliegt door kortsluiting van de computer. Als hij niet controleert, voelt hij zich onrustig en angstig. Het checken maakt dat hij opgelucht en rustig wordt. Per dag is Bert ruim vijf uur bezig met checken. Het zorgt ervoor dat hij overal te laat komt en continu gespannen is. Bert heeft last van een obsessieve compulsieve stoornis. De gedachte dat er iets kan gebeuren met zijn huis (obsessie), beantwoordt hij met het dwangmatig controleren (compulsie). Karin is het grootste gedeelte van de dag bezig met schoonmaken. Ze reinigt het huis, wast haar beide kinderen vier keer per dag en verplicht ook haar man meerdere malen per dag te douchen. Ze is bang dat zij en haar gezin besmet kunnen raken. Als Karin een volgens haar besmet voorwerp aanraakt, bijvoorbeeld de deurknop, wordt ze angstig en moet ze onder de douche gaan staan. Ook als ze zich daarvoor al gewassen heeft. Net als bij Bert kan ook bij Karin de diagnose obsessieve compulsieve stoornis gesteld worden. De gedachte dat ze besmet zou kunnen raken (obsessie), zorgt ervoor dat ze de hele dag schoonmaakt (compulsie). Bert en Karin zijn niet de enigen die last hebben van deze stoornis. De obsessieve compulsieve stoornis volgens DSM-IV criteria, ook wel dwangstoornis genoemd, komt onder 1,6 % van de bevolking voor (Emmelkamp, Bouman & Scholing, 2005). Een effectieve behandeling voor de dwangstoornis is exposure in vivo en responspreventie (Visser, Hoekstra & Emmelkamp, 1991; Emmelkamp, Kloek & Blaauw, 1992; Hiss, Foa & Kozak, 1994; McKay, Todaro, Neziroglu & Yaryura, 1996; Kampman, Hoogduin, Keijsers, Stoffelen & Verbraak, 1999). Zowel Bert als Karin krijgt deze behandeling. Karin knapt op, is niet meer bang voor besmetting en voert geen dwanghandelingen meer uit. Bert verbetert ook. Hij kan zijn angsten van zich afzetten en is gestopt met controleren. Na twee jaar is Karin nog steeds symptoomvrij. Bert echter heeft weer last van obsessief compulsieve klachten. Hij is teruggevallen in zijn oude gedragspatroon. Wederom is hij niet de enige. Er zijn namelijk meer dwangpatiënten die terugvallen na een psychologische behandeling. In zijn review bestudeerde Ost (1989) zeven studies die de effectiviteit van exposurebehandelingen voor dwangpatiënten hadden onderzocht. Bij het kijken naar de langetermijneffecten, bleek dat 15 % van de dwangpatiënten die exposure had ondergaan na één tot drie jaar follow-up terugviel. In een onderzoek van Visser et al. (1991) viel 16 % van de dwangpatiënten terug binnen drie en een half jaar na een exposurebehandeling. McKay (1997) stelt dat de helft van de met exposure behandelde dwangpatiënten terugvalt, een klein beetje verbetert of helemaal geen verandering doormaakt. Emmelkamp et al. (1992) schatten dat ongeveer 20 tot 30 % van dwangpatiënten binnen zes jaar na een exposurebehandeling terugval ervaart. Kortom, op basis van deze onderzoeksgegevens lijkt het terugvalpercentage van dwangpatiënten die exposure ondergaan, rond de 15 % te liggen. Ook bij farmacologische behandelingen vindt terugval plaats. Als dwangpatiënten medicijnen toegediend krijgen, is terugval zelfs eerder regel dan uitzondering (Emmelkamp et al., 1992). De nu volgende onderzoeksresultaten hebben betrekking op de langetermijneffecten van twee medicijnen: het tricyclisch antidepressivum clomipramine en de selectieve serotonine heropnameremmer fluoxetine. Beide geneesmiddelen zijn in dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek op korte termijn even effectief bevonden bij de behandeling van de obsessieve compulsieve stoornis (GGZ-richtlijnen, 2005). Over de lange termijn effecten is het volgende te zeggen: In een onderzoek van Pato, Zohar-Kadouch, Zohar en Murphy (1988) viel 90 % van de patiënten binnen zeven weken terug na het stoppen met

4

clomipramine. Ook Thorén, Asberg en Cronholm (1980, aangehaald in Pato et al., 1988) toonden aan dat na het beëindigen van een behandeling met clomipramine éénderde van de dwangpatiënten binnen één tot vier jaar terugkeer van symptomen had. Ander onderzoek toonde aan dat 23 % van de patiënten terugviel één jaar na een behandeling met fluoxetine (Fontaine & Chouinard, 1989, aangehaald in Baer, Ricciardi, Keuthen & Pettit). Bovenstaande terugvalpercentages liggen tussen de 23 en 90 % en zijn dus niet gering. Velen menen dan ook dat medicatie als behandeling bij obsessief compulsieve klachten alleen effectief kan zijn indien de patiënt de medicijnen blijft slikken (Pato et al., 1988; Eisen et al., 1999; Kampman et al., 1999; Hollander et al., 2003). Samengevat kan gezegd worden dat de hier vermelde percentages van dwangpatiënten die terugvallen na een exposurebehandeling of een farmacologische behandeling enigszins uiteenlopen. Een mogelijke verklaring hiervoor is het gegeven dat er in de verscheidene onderzoeken verschillende follow-up periodes werden gebruikt. De studies waarin een kortere follow-up periode werd gehanteerd, laten over het algemeen lagere terugvalpercentages zien dan de studies waarin voor een langere follow-up periode is gekozen. Daarnaast worden in de besproken farmacologische onderzoeken verschillende soorten medicijnen onderzocht. Het is mogelijk dat het soort medicijn van invloed is op het aantal terugvallende dwangpatiënten. Met andere woorden: verschillende medicijnen leiden wellicht tot verschillende terugvalpercentages. Een derde verklaring wordt geopperd door Emmelkamp et al. (1992). Volgens hen is het lastig om precieze cijfers te geven van het aantal terugvallende dwangpatiënten, omdat de definitie van terugval niet duidelijk genoeg is. Ten eerste is het volgens Emmelkamp et al. (1992) onduidelijk in hoeverre een dwangpatiënt moet veranderen voordat gesproken kan worden over terugval. Ten tweede hebben dwangpatiënten naast obsessies en compulsies vaak ook andere problemen, bijvoorbeeld relatieproblematiek. Als een dwangpatiënt opnieuw compulsief gedrag vertoont, wordt het terugval genoemd. Maar hoe zit het indien er sprake is van terugkomende relatieproblemen? Is dat ook terugval? Tot op heden bestaan er nog geen duidelijke criteria voor terugval. Dit heeft als gevolg dat onderzoekers verschillende definities gebruiken en dat zou geleid kunnen hebben tot verschillende percentages. Niettemin geven de hierboven besproken onderzoeksresultaten de indruk dat niet alle patiënten met een obsessieve compulsieve stoornis na het krijgen van exposure of een farmacologische behandeling voorgoed verlost zijn van hun obsessies en compulsies. Er lijkt een groep dwangpatiënten te bestaan die in de periode na afloop van een behandeling terugvalt. Dit is een serieus probleem waar iets aan gedaan moet worden. Er is een aantal patiënten dat op de één of andere manier niet permanent geholpen lijkt met de huidige behandelingsmogelijkheden. Wie zijn deze patiënten? Hoe zouden zij geholpen kunnen worden? In deze these staat de volgende vraagstelling centraal: Hoe kan terugval na de behandeling van een obsessieve compulsieve stoornis voorkomen worden? In de eerste paragraaf zal gekeken worden naar risicofactoren. Welke patiënten hebben een verhoogde kans om terug te vallen? In de tweede paragraaf wordt gezocht naar mogelijke interventies die aansluiten bij de eigenschappen van bovengenoemde risicogroepen. De laatste paragraaf beschrijft een aantal bestaande terugvalpreventieprogramma’s met als doel te bepalen op welke punten deze behandelingen aangrijpen en of dat effectief blijkt.

5

Risicofactoren De in de inleiding besproken patiënten Bert en Karin kregen dezelfde diagnose en dezelfde behandeling. Hoe komt het dan dat Karin symptoomvrij bleef en dat Bert terugviel? Zijn er bepaalde dwangpatiënten die een verhoogde kans hebben om terug te vallen in hun vroegere gedrag? Bestaan er andere factoren die de kans op terugval vergroten? In deze paragraaf wordt geprobeerd antwoord te geven op bovenstaande vragen. Er worden vijf factoren besproken die de kans op terugval na een behandeling voor dwangpatiënten kunnen vergroten. Ten eerste zou de copingstijl van een dwangpatiënt een negatief effect kunnen hebben op terugval. Volgens Emmelkamp et al. (1992) wordt het copinggedrag van een dwangpatiënt gekenmerkt door drie aspecten. Het eerste aspect is ontkenning. Mensen met een obsessieve compulsieve stoornis hebben de neiging om na een stressvolle situatie te ontkennen dat het een angstig moment was. Het tweede aspect is vermijding. Dwangpatiënten lopen vaak weg voor hun problemen. Ze gaan nauwelijks confrontaties aan en zijn niet bezig met oplossingen zoeken. Het derde aspect is spanningreductie. Dwangpatiënten ervaren de angst die ze tijdens een stressvolle situatie voelen als onverdraaglijk. Ze willen de angst dan ook zo snel mogelijk laten verminderen of verdwijnen. In onderzoek van Emmelkamp et al. (1992) vulden 22 dwangpatiënten de Utrechtse Coping Lijst (UCL) in. Deze bevat onder andere de drie subschalen ontkenning, vermijding en spanningsreductie. Daarna ondergingen de patiënten een exposurebehandeling. Uit de resultaten bleek geen significante samenhang tussen copingstijl en therapie-effect. Echter, er was wel een significante correlatie tussen copinggedrag en terugval tijdens de follow-up. De correlatie tussen de schaal ontkenning en terugval was .44, de correlatie tussen de schaal vermijding en terugval .55 en de correlatie tussen de schaal spanningsreductie en terugval bleek .44. Deze onderzoeksresultaten lijken te laten zien dat dwangpatiënten met een ontkennende, vermijdende en spanningreducerende copingstijl verhoogd risico lopen om terug te vallen. De correlaties zijn echter niet heel hoog, wat mogelijk aangeeft dat copinggedrag niet de enige risicofactor is voor terugval. Daarnaast is te zien dat de samenhang tussen vermijding en terugval het grootst is. Mogelijk heeft dit copinggedrag een grotere voorspelbare waarde dan de twee andere copingstijlen. Een minpunt van deze studie is dat de UCL alleen aan het begin van het onderzoek werd afgenomen. Er werd dus alleen gekeken naar het verband tussen het aanwezige copinggedrag voor de behandeling en terugval. Echter, de copingstijl van dwangpatiënten zou na de behandeling, eventueel door toedoen van de exposure, veranderd kunnen zijn. Het is daarom jammer dat er niet gekeken is naar het verband tussen het aanwezige copinggedrag na de behandeling en terugval. Misschien heeft de copingstijl op dat moment meer invloed op het ontstaan van terugval, dan het copinggedrag dat dwangpatiënten uitvoeren voor het ondergaan van exposure. Ten tweede lijken stressvolle gebeurtenissen invloed te hebben op terugval. In het hierboven besproken onderzoek van Emmelkamp et al. (1992) werd tevens gekeken naar de invloed van stress op terugval. Tijdens de follow-up van twee jaar na de exposurebehandeling vulden 22 dwangpatiënten de Daily Hassles in, een vragenlijst die betrekking heeft op dagelijkse stressmomenten in de afgelopen twee weken. Daarnaast werd een gestructureerd interview afgenomen waarin werd gevraagd naar stressvolle levensgebeurtenissen in de afgelopen twee jaar. Uit de resultaten bleek een significante correlatie van .49 tussen dagelijkse stressmomenten en terugval en een significante correlatie van .36 tussen stressvolle levensgebeurtenissen en terugval. Hier kunnen twee zaken uit afgeleid worden. Ten eerste laten deze resultaten zien dat er een verband lijkt te bestaan tussen dagelijkse stress, stressvolle levensgebeurtenissen en terugval. Het is dus mogelijk dat de kans op terugval vergroot wordt als dwangpatiënten in de periode na het ondergaan van een behandeling stress

6

ervaren. Wel moet benadrukt worden dat het in dit onderzoek gaat om een gevonden samenhang. Er kan dus niet met zekerheid gezegd worden dat stress tot terugval leidt. Het is evengoed mogelijk dat er eerst terugval plaatsvindt en er vervolgens stress ontstaat. Tevens kan er een derde, tussenliggende factor in het spel zijn. Ten tweede blijkt de correlatie tussen dagelijkse stress en terugval groter dan die tussen stressvolle levensgebeurtenissen en terugval. Dit wijst op een eventueel grotere invloed van dagelijkse stress. Echter, meer onderzoek zou gedaan moeten worden om uit te maken of hier daadwerkelijk sprake van is. Horowitz (1975) vergeleek moeders met kinderen die waren opgenomen in het ziekenhuis om geopereerd te worden met moeders wiens kinderen niet geopereerd moesten worden. Aangetoond werd dat de moeders met de zieke kinderen meer obsessieve gedachten hadden dan de moeders zonder zieke kinderen. Het is mogelijk dat de obsessies bij de moeders zijn uitgelokt door de stress rondom de operatie van hun kinderen. Aangezien de moeders in dit onderzoek niet aan een obsessieve compulsieve stoornis leden, er alleen obsessieve gedachten en geen compulsies bij hen ontstonden en er niet gesproken kan worden over terugval is dit onderzoeksresultaat geen direct bewijs voor de hypothese dat stress terugval kan veroorzaken. Het is eerder een indirecte aanwijzing die laat zien dat als stress bij niet-dwangpatiënten mogelijkerwijs tot obsessieve gedachten kan leiden het bij dwangpatiënten misschien voor een volledige terugval kan zorgen. Het terugkomen van obsessieve gedachten zou voor dwangpatiënten wellicht genoeg zijn om ook weer dwanghandelingen uit te voeren. Op die manier vindt er dan terugval plaats. Ook andere onderzoekers (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994, aangehaald in Prochaska, 2000) menen dat terugval meestal gebeurt tijdens momenten van emotioneel ongemak, zoals stress. Mensen zijn dan zwakker. Kortom, gedurende stressvolle levensgebeurtenissen zijn patiënten met een obsessieve compulsieve stoornis wellicht niet sterk genoeg om hun obsessies en compulsies tegen te houden. De kans dat ze terugvallen, neemt dan toe. Een derde factor die een negatieve invloed heeft op de ontwikkeling van een dwangstoornis, is depressie. Van de patiënten met een obsessieve compulsieve stoornis heeft 54,6 % ooit in zijn leven een depressie gehad, 16,6 % heeft tijdens het lijden aan een dwangstoornis tevens een depressie (Eisen et al., 1999). Uit onderzoek bleek dat de terugval van dwangpatiënten tijdens een follow-up van drie en een half jaar vooral samen leek te hangen met het hebben van een depressieve stemming (Visser et al., 1991). Ander onderzoek toonde tevens aan dat depressieve patiënten met een obsessieve compulsieve stoornis meer terugvielen dan niet-depressieve patiënten (Foa, Grayson & Steketee, 1980, aangehaald in Rachman, 1983). Ook het eerder beschreven onderzoek van Pato et al. (1988) benadrukt het verband tussen de dwangstoornis en depressie. Elf van de zestien dwangpatiënten kregen na het stoppen met medicatie niet alleen obsessief compulsieve symptomen, maar ook depressieve klachten. Hoewel hier sprake is van een gering aantal proefpersonen, geven deze resultaten toch een indicatie van een eventueel verband tussen de dwangstoornis en depressie. Echter, de vraag blijft hoe dwangklachten en depressieve symptomen elkaar hier beïnvloedden. Het is mogelijk dat er naast de dwangstoornis een depressie aanwezig was, en dat na het stoppen met medicijnen beide stoornissen terugkwamen. Maar het is ook mogelijk dat patiënten depressieve symptomen kregen, omdat ze merkten dat hun dwangklachten terug waren. Weer een andere mogelijkheid is dat er eerst depressieve symptomen ontstonden en patiënten vervolgens terugvielen in dwangmatig gedrag. In dit laatste geval zou depressie gezien kunnen worden als een stressfactor (Rachman, 1983), zoals besproken in de vorige alinea. De depressie leidde wellicht tot zwakte van patiënten zodat ze obsessies en compulsies niet konden bedwingen. Vervolgonderzoek zal moeten uitwijzen op welke manier de obsessieve compulsieve stoornis en depressie samenhangen. Op dit moment kan in ieder geval gezegd worden dat het lijkt

7

alsof beide stoornissen vaak in combinatie met elkaar voorkomen en dat dit de kans op terugval vergroot. Rachman (1983) beschrijft een vierde groep dwangpatiënten die mogelijk gevaar loopt om terug te vallen na een behandeling: dwangpatiënten met sterke overtuigingen. Dit zijn patiënten met een obsessieve compulsieve stoornis die er sterk in geloven dat hun angsten realistisch zijn en dat hun dwanghandelingen rampen daadwerkelijk kunnen voorkomen. Het komt vaak voor bij dwangpatiënten met schizotypische trekken. Foa (1979, aangehaald in Rachman, 1983) ontdekte dat dwangpatiënten die sterke overtuigingen hebben, moeilijk te behandelen zijn. Tijdens de therapiesessie waren de patiënten in staat hun probleemgedrag te erkennen en te wennen aan angstige situaties, maar tussen de sessies door verdween deze gewenning weer. Rachman (1983) stelt dat een behandeling bij patiënten met deze overtuigingen misschien tijdelijke verbeteringen teweeg kan brengen, maar op de lange termijn zal mislukken. Deze groep patiënten lijkt er zo van overtuigd dat hun gedrag normaal is, dat pogingen om ze in te laten zien dat obsessieve gedachten irrationeel zijn alleen tijdelijk effect hebben. Volgens Rachman (1983) zullen sterke overtuigingen dan ook leiden tot terugval. Tot slot lijkt de opvoeding van patiënten met een obsessieve compulsieve stoornis mee te spelen in het ontstaan van terugval na een behandeling. Uit onderzoek is gebleken dat dwangpatiënten in vergelijking met een controlegroep tijdens hun opvoeding meer last hadden gehad van afwijzing en overbezorgdheid van hun ouders. Daarnaast bleek dat dwangpatiënten in vergelijking met een controlegroep minder warmte van hun ouders hadden ervaren (Hoekstra, Visser & Emmelkamp, 1989). In een ander onderzoek van een paar jaar later werd gekeken naar de invloed van afwijzing, overbezorgdheid en warmte op het therapie-effect van een exposurebehandeling voor dwangpatiënten (Visser et al., 1991). Uit de analyses bleek dat overbezorgdheid van de moeder één van de zes voorspellende factoren was voor terugval. Dwangpatiënten die hun moeder als overbezorgd hadden ervaren, liepen dus meer kans om terug te vallen dan dwangpatiënten die hun moeder niet zo ervoeren. Concluderend kan gezegd worden dat een ontkennende, vermijdende en spanningreducerende copingstijl van dwangpatiënten zou kunnen zorgen voor een verhoogd risico om terug te vallen. Daarnaast bestaat de mogelijkheid dat dwangpatiënten tijdens stressvolle omstandigheden extra vatbaar zijn voor terugval. Tevens lijkt het erop dat depressie bij patiënten met een obsessieve compulsieve stoornis de kans op terugval vergroot. Dwangpatiënten die er sterk van overtuigd zijn dat hun angsten realistisch zijn, lopen waarschijnlijk ook risico om terug te vallen. Tot slot lijkt een overbezorgde opvoeding invloed te hebben op het ontstaan van terugval.

Wat te doen met deze risicofactoren? Uit de vorige paragraaf is gebleken dat er een aantal factoren zijn die het risico op terugval bij patiënten met een obsessieve compulsieve stoornis kunnen vergroten. Een depressieve patiënt met een obsessieve compulsieve stoornis heeft meer kans om terug te vallen dan een nietdepressieve dwangpatiënt. Een dwangpatiënt die zich in de stressvolle situatie van een echtscheiding bevindt, loopt groter gevaar om terug te vallen dan een dwangpatiënt die gelukkig samenwoont. Nu de risicofactoren en risicogroepen zijn besproken, wordt het tijd om te gaan kijken naar manieren waarop deze patiënten geholpen kunnen worden. Met andere woorden: welke interventies sluiten aan bij dwangpatiënten met een verhoogde kans op terugval?

8

Een eerst mogelijke interventie voor dwangpatiënten die risico lopen om terug te vallen, is het aanpakken van hun inadequate copingstijl. Zoals eerder besproken bestaat deze uit ontkenning, vermijding en spanningsreductie (Emmelkamp et al., 1992). De therapeut zou samen met de dwangpatiënt op zoek kunnen gaan naar momenten waarop de patiënt spanning voelt en compulsies zou willen uitvoeren. Vervolgens is het van belang om de patiënt zelf in te laten zien dat deze momenten niet prettig zijn, zodat er geen sprake meer is van ontkenning. De volgende stap is de patiënt leren niet uit de weg te gaan voor deze lastige situaties, maar een oplossing te zoeken. Op die manier wordt vermijding aangepakt. Een behandeling die hier gedeeltelijk bij aansluit, is het probleemoplossingprogramma voor patiënten met een paniekstoornis van Kleiner, Marshall en Spevack (1987, aangehaald in Emmelkamp et al., 1992). In dit programma werden patiënten bewust gemaakt van problemen en werden probleemoplossingvaardigheden aangeleerd. Het programma bleek effectief in het voorkomen van terugval bij een patiëntengroep met een paniekstoornis. Vervolgonderzoek zou moeten uitwijzen of hetzelfde geldt voor dwangpatiënten. Daarnaast zou aandacht besteedt kunnen worden aan copingstijl in het geval van stressvolle omstandigheden. Stress lijkt de kans op terugval te kunnen vergroten (Emmelkamp et al., 1992; Prochaska et al., 1994, aangehaald in Prochaska, 2000). Rachman (1983) stelt voor om er in de behandeling van dwangpatiënten voor te zorgen dat stress verdwijnt of vermindert. Prochaska (2000) meent echter dat het niet mogelijk is om stressvolle situaties tegen te gaan. Ze gebeuren nu eenmaal. In plaats daarvan zou terugval voorkomen kunnen worden door dwangpatiënten goed voor te bereiden op emotioneel ongemak. In behandelingen zou aandacht besteedt kunnen worden aan alternatieve manieren van omgaan met stress, zodat dwangpatiënten niet hoeven terug te vallen in het uitvoeren van obsessies en compulsies. Enkele van deze alternatieve manieren zijn praten met anderen, sporten en ontspanning. Dit kan steunend werken en heeft een positieve invloed op stemming (Mellinger et al., 1978; Reed, Velicer & Prochaska, 1997, aangehaald in Prochaska, 2000). Er zijn natuurlijk ook patiënten die misschien niet van praten, sporten of ontspanning houden. Soms zal het dan ook nodig zijn om op zoek te gaan naar andere activiteiten die een patiënt kunnen helpen tijdens stressvolle levensgebeurtenissen. Een derde mogelijke interventie om terugval bij dwangpatiënten te voorkomen, is het behandelen van een eventueel aanwezige depressie. Depressieve dwangpatiënten lopen risico om terug te vallen (Visser et al., 1991; Foa et al., 1980, aangehaald in Rachman, 1983). Zo’n behandeling kan bestaan uit het toedienen van antidepressiva. Nadelen hiervan zijn echter dat medicijnen de zelfwerkzaamheid van de patiënt doen verminderen en de afhankelijkheid doen vergroten. Bovendien versterken medicijnen de gedachte dat de obsessies onderdeel zijn van een ziekte (Emmelkamp et al., 1992). Daarnaast vindt er na het stoppen met medicijnen vaak onmiddellijk terugval van symptomen plaats (Orloff et al., 1994). Maar de meeste mensen willen niet hun hele leven medicijnen blijven slikken. Bovendien kan het schadelijk zijn voor de gezondheid (Hollander et al., 2003). Kortom, het toedienen van medicijnen aan dwangpatiënten om de naastliggende depressie te behandelen lijkt niet optimaal. Een andere interventie is de voorbereiding op en uitleg over terugval aan het eind van een behandeling (Emmelkamp et al., 1992). Drie factoren zouden hierbij benadrukt kunnen worden: ten eerste, terugval kan gebeuren. Het is inmiddels gebleken dat een aantal van de dwangpatiënten terugvalt. Ten tweede, terugval is niet de verantwoordelijkheid van de patiënt. Wanneer mensen een poging doen om hun gedrag te veranderen, komt terugvallen en het weer opnieuw proberen regelmatig voor. Het hoort er bij (Prochaska, 2000). Ten derde, terugval is niet erg. Het is een positieve mogelijkheid om geleerde technieken in praktijk te brengen (Emmelkamp

9

et al., 1992). Een depressieve patiënt is geneigd om zichzelf de schuld te geven van mislukkingen en alles in een negatief daglicht te zien (Albersnagel, Emmelkamp & van den Hoofdakker, 1998). Tijdens een terugval kunnen negatieve gedachten toenemen. Een gevoel van hopeloosheid kan ontstaan. De patiënt denkt dat het nooit meer goed komt en dat geen enkele behandeling effectief zal zijn. Dit alles kan ervoor zorgen dat de depressieve patiënt nog depressiever wordt en verder terugvalt in de wereld van obsessieve gedachten en dwanghandelingen. Het is immers toch een hopeloze zaak. Benadrukken dat terugval ook bij anderen voorkomt en niet erg is terwijl de verantwoordelijkheid buiten de patiënt wordt gelegd, lijkt aan te sluiten bij het gedrag van een depressieve patiënt. In het geval van dwangpatiënten met sterke overtuigingen zou cognitieve therapie terugval wellicht kunnen voorkomen. Bij deze patiëntengroep blijkt exposure immers niet effectief op de korte en lange termijn (Foa, 1979, aangehaald in Rachman, 1983). Er is sprake van een sterk geloof dat de ervaren angsten realistisch zijn en dat dwanghandelingen rampen daadwerkelijk kunnen voorkomen. Het blootstellen aan de angst lijkt dan niet genoeg. In plaats daarvan zouden deze dwangpatiënten moeten leren begrijpen dat hun angst irrationeel is. Cognitieve therapie blijkt in tegenstelling tot exposure effectief in het veranderen van cognities (Emmelkamp, 1991). Met behulp van cognitieve therapie zouden bovengenoemde sterke overtuigingen misschien aangepast kunnen worden. Een andere mogelijkheid is de combinatie van exposure met cognitieve therapie (Verbraak, 1997, aangehaald in Kampman et al., 1999). Mogelijkerwijs kan dit terugval bij dwangpatiënten met sterke overtuigingen voorkomen. De twee laatste mogelijke interventies zijn gericht op de opvoeding van een dwangpatiënt. Immers, het is gebleken dat dwangpatiënten die hun moeder als overbezorgd ervoeren, meer kans hadden om terug te vallen dan dwangpatiënten die hun moeder niet als zodanig ervoeren (Visser et al., 1991). Hoewel er meer onderzoek gedaan zou moeten worden naar dit verband (Emmelkamp, 1991) kunnen suggesties gedaan worden met betrekking tot mogelijke interventies die aansluiten bij deze risicogroep. Een eerste potentiële interventie is assertiviteitstraining. Dwangpatiënten die hun moeder tijdens hun jeugd als overbezorgd ervoeren, hebben mogelijk nog steeds moeite met het omgaan met hun moeder. Dit kan leiden tot familieconflicten en deze kunnen ervoor zorgen dat dwangklachten blijven voortbestaan (Emmelkamp et al., 1992). Assertiviteitstraining helpt bij het adequaat hanteren van zulk soort conflicten. Uit onderzoek is deze training effectief gebleken bij de behandeling van patiënten met een obsessieve compulsieve stoornis (Emmelkamp, 1983; Emmelkamp & van der Heyden, 1980, aangehaald in Emmelkamp et al., 1992). In deze onderzoeken werd echter alleen gekeken naar korte termijn effecten. Er kan dus nog niet met zekerheid gezegd worden dat assertiviteitstraining effectief zal zijn in het voorkomen van terugval. Ten tweede zou gedacht kunnen worden aan een psychodynamische psychotherapie. Deze vorm van psychotherapie richt zich voornamelijk op verbanden tussen het huidige gedrag en gebeurtenissen in het verleden (Colijn, Snijders & Trijsburg, 2003). Het is mogelijk dat dwangpatiënten die hun moeder overbezorgd vonden, dwangklachten zijn gaan vertonen als reactie op hun negatieve, veeleisende en strenge opvoeding (Visser et al., 1991). Sommige van deze dwangpatiënten zullen waarschijnlijk goed geholpen kunnen worden met exposure. Anderen vallen wellicht terug. Deze dwangpatiënten hebben misschien behoefte te praten over hoe zij hun opvoeding hebben ervaren en willen op zoek naar de invloed die het gehad zou kunnen hebben op hun huidig functioneren. Wellicht dat deze groep dwangpatiënten meer is geholpen wanneer gesteld wordt dat hun obsessieve en compulsieve klachten te maken hebben met een moeilijke jeugd. In dat geval zou gekozen kunnen worden voor een psychodynamische benadering. Wie weet dat dit terugval kan voorkomen. Een kanttekening

10

moet worden gemaakt. De effectiviteit van psychodynamische psychotherapie voor de obsessieve compulsieve stoornis is nog nooit aangetoond in wetenschappelijk onderzoek. Tevens is er niks bekend over de effectiviteit die de therapie zou kunnen hebben in het voorkomen van terugval. Vervolgonderzoek zou zich hierop kunnen richten. Tot die tijd kan nog niks met zekerheid gezegd worden over het eventuele nut van psychodynamische psychotherapie in het voorkomen van terugval. Concluderend kan gezegd worden dat er zes mogelijke interventies te bedenken zijn die aansluiten bij de eerder besproken risicogroepen. Het aanpakken van inadequaat copinggedrag, het effectief leren omgaan met stress, het behandelen van een eventuele depressie, cognitieve therapie, assertiviteitstraining en psychodynamische psychotherapie zijn allen potentiële interventies die zouden passen bij dwangpatiënten die een vergrote kans hebben om terug te vallen. Onderzoek moet echter nog uitwijzen of deze behandelingen terugval daadwerkelijk kunnen voorkomen.

Wat doen bestaande terugvalpreventieprogramma’s? Tot nu toe is besproken welke dwangpatiëntgroepen een grotere kans hebben om terug te vallen en welke interventies hierbij aan zouden sluiten. Nu rest nog de vraag: wat is de huidige stand van zaken? De klinische praktijk past interventies toe om terugval bij de obsessieve compulsieve stoornis te voorkomen, maar hoe zien deze interventies eruit? Sluiten ze aan bij de risicogroepen? Om deze vragen te beantwoorden zullen nu twee terugvalpreventieprogramma’s besproken worden. Tevens zal er gekeken worden naar de GGZ-richtlijnen voor de dwangstoornis. Het terugvalpreventieprogramma van Hiss et al. (1994) bestaat uit vier sessies van 90 minuten verspreid over één week. Om terugval te voorkomen, is het de bedoeling dat dit programma direct aansluit op een behandeling. Het programma heeft de volgende kenmerken: eerst wordt de rationale van het programma verteld. Daarna worden samen met de patiënt stressoren bepaald die terugval zouden kunnen doen ontstaan. Vervolgens wordt gebruik gemaakt van het zogenaamde ‘relabelen van terugval’: het aangeven dat terugval niet erg is, maar juist een gelegenheid om geleerde technieken te oefenen. Ook wordt uitgelegd wat patiënten moeten doen als ze terugvallen en hoe ze met stress moeten omgaan. Eveneens wordt er een vriend of familielid bij de behandeling betrokken. Zo kan er gekeken worden naar interactiepatronen en manieren waarop de vriend of het familielied de patiënt kan helpen. Tevens worden irrationele cognities aangepakt met behulp van een ABC-schema. Tenslotte zijn er voor iedere sessie huiswerkopdrachten en is er sprake van negen telefonische contacten met de therapeut verdeeld over 12 weken. Deze terugvalpreventie sluit goed aan op de meeste van de besproken risicogroepen. Ten eerste wordt aandacht besteed aan copingvaardigheden. Patiënten leren om terugval niet te ontkennen of te vermijden, maar om er mee om te gaan. Ook zijn er huiswerkopdrachten om de geleerde copingvaardigheden zelf te oefenen. Ten tweede worden stresssituaties behandeld. Ten derde wordt cognitieve herstructurering toegepast, wat zou kunnen helpen als er sprake is van sterke overtuigingen dat de ervaren angsten realistisch zijn. In onderzoek bleek dit programma dan ook effectief in het voorkomen van terugval (Hiss et al., 1994). Achttien proefpersonen met de diagnose obsessieve compulsieve stoornis volgens DSM-III-R criteria ondergingen een exposurebehandeling gedurende drie weken. Daarna werden de proefpersonen aselect toegewezen aan twee condities: 8 proefpersonen volgden het terugvalpreventieprogramma van Hiss et al. (1994) en de overige 10 een zogenaamde

11

associatieve therapie. Deze associatieve therapie bestond uit het leren toepassen van spierontspanningstechnieken volgens Jacobson (1938) en het leren associëren naar aanleiding van aanwezige obsessies en compulsies. Spierontspanning is niet effectief gebleken bij de behandeling van de obsessieve compulsieve stoornis (Marks, Stern, Mawson, Cobb & McDonald, 1980, aangehaald in Hiss et al., 1994). Het associatieaspect van de therapie wordt door patiënten wel geloofwaardig gevonden, maar leidt niet tot vermindering van angst (Butler et al., 1984; Gelder et al., 1973, aangehaald in Hiss et al, 1994). Zowel het terugvalpreventieprogramma als de associatieve therapie bestond uit vier sessies van 90 minuten verspreid over één week. Tijdens een follow-up van zes maanden werden naast een semi-gestructureerd interview voor obsessieve en compulsieve klachten twee depressievragenlijsten en een angstvragenlijst afgenomen. Uit de resultaten bleek dat de dwangpatiënten die het preventieprogramma hadden gevolgd niet significant terugvielen. Bij de dwangpatiënten die associatieve therapie hadden ondergaan, was echter wel significante terugkeer van angst- en depressieve symptomen. Een ander terugvalpreventieprogramma werd ontwikkeld door McKay et al. (1996). Dit programma duurt zes maanden en wordt vooral gekenmerkt door psycho-educatie. De therapeut leert de dwangpatiënt wat terugval is en wat de patiënt in zo’n geval moet doen. Patiënten wordt geleerd dat ze tijdens terugval exposure-oefeningen moeten uitvoeren. Als een terugval als heel moeilijk wordt ervaren, raadt het programma aan om minder heftige exposure-oefeningen te doen. Als zelfs dat niet lukt, is er de mogelijkheid om de therapeut te bellen. Daarnaast is er om de week een half uur durende sessie met de therapeut om de voorgang te bespreken. In tegenstelling tot het preventieprogramma van Hiss et al. (1994) lijkt dit programma niet aan te sluiten bij de eerder besproken risicogroepen. In principe bestaat deze preventie uit één element: leren wat te doen als er sprake is van terugval. Hiermee lijkt de focus te liggen bij het aanleren van copingsvaardigheden. Echter, die vaardigheden bestaan uit het herhalen van wat in een exposurebehandeling is gedaan. En het opnieuw toepassen van exposure is geen copingsvaardigheid. Kortom, dit programma richt zich noch op copinggedrag, noch op andere risicofactoren. Het lijkt veelal een verlenging van wat in een exposurebehandeling wordt gedaan. Daarentegen is een pluspunt van dit programma dat het aansluit bij de behoeften van de patiënt. Als de patiënt het moeilijk heeft, is er de mogelijkheid om contact te zoeken met de therapeut. Ondanks het feit dat deze preventie niet lijkt te passen bij de risicogroepen, bleek in onderzoek naar de effectiviteit ervan dat dwangpatiënten tijdens follow-ups van 12, 18 en 24 maanden nauwelijks terugvielen (McKay et al., 1996; McKay, 1997). Echter, de depressieve symptomen van patiënten bleven bestaan. Bovendien werd de groep dwangpatiënten niet vergeleken met een controlegroep en kan dus niet met zekerheid gesteld worden dat het programma tot terugvalvermindering heeft geleid. Tot slot de richtlijnen van de geestelijke gezondheidszorg. Deze geven bij de obsessieve compulsieve stoornis zonder ernstige comorbide depressie voorkeur aan exposure en responspreventie. Er wordt gesteld dat terugval na exposure en responspreventie weinig voorkomt, maar toch worden er drie manieren genoemd om de duurzaamheid van de behandeling te vergroten. Ten eerste wordt aanbevolen om de behandeling altijd te eindigen met een terugvalpreventieprogramma. Hierbij wordt verwezen naar het preventieprogramma van Hiss et al. (1994). Een tweede manier is het aandacht besteden aan de motivatie van de patiënt. Volgens de richtlijnen is deze motivatie namelijk de enige robuuste predictor van een behandelresultaat. Ten derde wordt het toevoegen van cognitieve therapie als middel genoemd om de duurzaamheid van de exposurebehandeling te vergroten. Een overige

12

overweging die besproken wordt is overleggen met de patiënt wat te doen als er sprake is van terugval. Een voorbeeld hiervan is afspreken met de huisarts dat de patiënt direct bij hem terecht kan indien terugval zich aandient (GGZ-richtlijnen, 2005). Deze richtlijnen lijken aan te sluiten bij de risicogroepen. Het terugvalpreventieprogramma van Hiss et al. (1994) wordt genoemd. Daarnaast wordt cognitieve therapie als optie vermeld. Die interventie sluit aan bij de risicogroep van dwangpatiënten met sterke overtuigingen. Tevens wordt rekening gehouden met de motivatie van de obsessief compulsieve en wordt de patiënt in staat gesteld contact te zoeken met een hulpverlener als er sprake is van terugval. Er kan geconcludeerd worden dat de huidige terugvalpreventie bij de obsessieve compulsieve stoornis deels lijkt aan te sluiten bij de in deze these besproken risicogroepen. Daarbij komt het terugvalpreventieprogramma van Hiss et al. (1994) als beste preventie naar voren. De in dit programma gebruikte interventies sluiten aan bij de meeste van de genoemde risicogroepen en blijken effectief. Het programma staat dan ook aanbevolen in de GGZrichtlijnen. Deze richtlijnen lijken zich aan te sluiten bij dwangpatiënten die een vergrote kans hebben om terug te vallen. Daarentegen, het preventieprogramma van McKay et al. (1996) past veel minder bij de risicogroepen. Wellicht verklaart dit waarom de effectiviteit van het programma nog niet met zekerheid is aangetoond.

Conclusie Er kan gezegd worden dat sommige patiënten met een obsessieve compulsieve stoornis meer kans hebben om terug te vallen dan andere dwangpatiënten. Een inadequate copingstijl gekenmerkt door ontkenning, vermijding en spanningsreductie, stress, depressie, sterke overtuigingen dat de ervaren angst realistisch is en een overbezorgde opvoeding zijn allen risicofactoren voor het ontstaan van terugval. Voor deze risicogroepen zijn interventies te bedenken: het aanpakken van inadequaat copinggedrag, het effectief leren omgaan met stress, het behandelen van depressie, cognitieve therapie, assertiviteitstraining en psychodynamische psychotherapie. De huidige behandelmogelijkheden sluiten slechts voor een gedeelte aan bij bovengenoemde risicogroepen. Dat verklaart wellicht waarom er nog zoveel dwangpatiënten terugvallen na het ondergaan van een behandeling. Dit zou misschien voorkomen kunnen worden door de risicogroepen te behandelen met de erbij aansluitende interventies die in deze these zijn genoemd. Er zijn drie kritiekpunten te noemen met betrekking tot het onderzoek naar terugval bij de obsessieve compulsieve stoornis. Het eerste kritiekpunt is ook al kort besproken in de inleiding: onderzoekers definiëren het begrip terugval op verschillende manieren. Dit blijkt tevens uit het onderzoek van Simpson, Franklin, Cheng, Foa, en Liebowitz (2005). Zij onderzochten de gebruikte definities voor terugval in verscheidene onderzoeken en ontdekten veel verschillende varianten. Om een voorbeeld te geven: in het ene onderzoek werd terugval aangeduid als 50 % verlies van verbetering volgens de Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS), een Y-BOCS-score van tenminste 19 en een verergering van symptomen volgens de Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I) schaal. In een ander onderzoek werd terugval gedefinieerd als een toename van vijf punten op de Y-BOCS, een Y-BOCSscore van tenminste 20 en een toename van één punt op de CGI-I schaal. In weer een ander onderzoek was terugval dezelfde Y-BOCS-score als verkregen bij de voormeting of een toename van één punt op de CGI-I schaal. Simpson et al. (2005) gebruikten bovenstaande en andere definities om resultaten van verschillende onderzoeken te analyseren. Het bleek dat deze verschillende definities leidden tot uiteenlopende terugvalpercentages en verschillende

13

conclusies wat betreft effectiviteit van behandelingen. Dit betekent dat het nog onduidelijk is hoeveel dwangpatiënten er precies terugvallen en dat er van de effectiviteit van sommige behandelingen geen eenduidig beeld bestaat. Het is mogelijk dat er bij gebruik van adequate en standaard criteria voor terugval lagere of juist hogere terugvalpercentages worden gevonden dan op dit moment. Is er sprake van lagere terugvalpercentages, dan is terugvalpreventie misschien helemaal niet zo nodig als in deze these beweerd wordt. Tevens leiden adequate en standaard criteria wellicht tot andere conclusies over de werkzaamheid van de in deze these besproken interventies. Ten tweede moet gezegd worden dat het regelmatig voorkomt dat patiënten nog tijdens de follow-up periodes behandeld worden. Dit heeft invloed op onderzoeksresultaten. Wellicht wordt de conclusie getrokken dat een behandeling op de lange termijn werkt. Echter, de kans bestaat dat patiënten niet terugvallen omdat ze nog steeds behandeld worden. Er is dan helemaal niet aangetoond dat de behandeling effectief is op de lange termijn. Dit zou kunnen betekenen dat terugval in de praktijk veel vaker voorkomt dan wordt geconcludeerd uit onderzoek. En in tegenstelling tot wat werd gezegd in de vorige alinea kan naar aanleiding van deze opmerkingen gesuggereerd worden dat terugvalpreventie dan juist wel nodig is. Ten derde kwam uit de resultaten van Visser et al. (1991) naar voren dat proefpersonen die niet meededen met de follow-up angstiger en depressiever waren dan de proefpersonen die wel meededen. Zoals eerder genoemd, kan depressie de kans op terugval vergroten. In het onderzoek van Visser et al. (1991) bleek dat hoe hoger het angstniveau van een dwangpatiënt, hoe meer risico om terug te vallen. Dit betekent dat de patiënten die juist risico liepen om terug te vallen, niet werden betrokken bij het onderzoek. Ook dat kan terugvalpercentages en conclusies met betrekking tot de effectiviteit van terugvalpreventie beïnvloeden. Naar aanleiding van het terugvalpreventieprogramma van Hiss et al. (1994) zullen drie mogelijkheden voor vervolgonderzoek genoemd worden. Ten eerste bleek het programma niet alleen effectief in het voorkomen van terugval, maar ook in het verminderen van depressieve symptomen. Dit zou kunnen komen door het relabelen van terugval, maar ook door de aandacht die de patiënt kreeg, het op zoek gaan naar stressfactoren, het samenwerken met een familielid of vriend of het uitdagen en corrigeren van irrationele gedachten. In ieder geval lijkt het preventieprogramma in vergelijking met die van McKay et al. (1996) effectiever in het laten verdwijnen van depressieve symptomen. Hieruit volgt dat de kans bestaat dat het preventieprogramma van Hiss et al. (1994) een interventie bevatte die depressie doet verminderen. Vervolgonderzoek zou kunnen uitzoeken welk aspect van de terugvalpreventie hiertoe leidde. Aangezien de obsessieve compulsieve stoornis vaak lijkt voor te komen in combinatie met een depressie, zou het wellicht nuttig zijn om er achter te komen welk onderdeel van terugvalpreventie leidt tot vermindering van depressieve symptomen. Dit geeft misschien aanknopingspunten voor de behandeling van depressieve dwangpatiënten. Behandelaars zijn er dan van op de hoogte welk aspect van terugvalpreventie antidepressogeen werkt. Ze kunnen er zorg voor dragen dat dit onderdeel altijd wordt toegepast in een terugvalpreventieprogramma bij een dwangpatiënt met een depressie. De kans dat terugvalpreventie slaagt, kan op die manier misschien vergroot worden. Ten tweede zou het interessant zijn om in vervolgonderzoek te kijken naar de werkzaamheid van het toevoegen van een vriend of familielid aan de behandeling. In het terugvalpreventieprogramma van Hiss et al. (1994) leek het effectief, maar uit onderzoek van Emmelkamp en Lange (1983, aangehaald in Emmelkamp et al., 2005) bleek dat het betrekken van de partner geen extra effect had op de behandeling van patiënten met een dwangstoornis.

14

Bovendien werd in ander onderzoek aangetoond dat het hebben van sociale steun geen enkele invloed had op terugval (Emmelkamp et al., 1992). Echter, in hetzelfde onderzoek werd wel een verband gevonden tussen ‘expressed emotion’ en terugval. Dit houdt in dat kritiek en een vijandige opstelling van de omgeving van de dwangpatiënt de kans op terugval kunnen vergroten. Sommige onderzoeksresultaten lijken dus aan te tonen dat het betrekken van een vriend of familielid in het preventieprogramma van Hiss et al. (1994) net zo goed weggelaten had kunnen worden. Andere onderzoeksresultaten bewijzen het tegendeel. Vervolgonderzoek zou hier uitsluitsel over kunnen geven. Ten derde is het in feite niet mogelijk om iets te zeggen over de effectiviteit van de verschillende aspecten van het terugvalpreventieprogramma van Hiss et al. (1994). De aspecten worden immers met elkaar gecombineerd. Vervolgonderzoek zou de verschillende onderdelen apart kunnen onderzoeken op effectiviteit, zodat precies bepaald kan worden wat te doen om terugval te voorkomen. Tot slot, niet iedere dwangpatiënt is hetzelfde. Sommige patiënten knappen op, anderen vallen terug. De ene patiënt zal veel aandacht vragen aan het begin van een behandeling, terwijl een ander het aan het eind moeilijk krijgt. Sommige patiënten stellen zich afhankelijk op, anderen blijven liever zelfstandig. De ene patiënt zal klaar staan om onmiddellijk met de behandeling te beginnen, terwijl de ander nog twijfelt of hij er eigenlijk wel zin in heeft. Bovendien hebben sommige dwangpatiënten één obsessie, anderen meerdere obsessies, weer anderen obsessies en een depressie, en weer anderen obsessies en een persoonlijkheidsstoornis. Kortom, iedere dwangpatiënt lijkt uniek. Om het behandelresultaat te vergroten, zouden behandelingen wellicht aangepast moeten worden aan deze modererende factoren. De huidige terugvalpreventieprogramma’s zijn wat dat betreft op de goede weg. Er wordt gezocht naar individuele stressfactoren, er wordt aandacht besteed aan de motivatie van de patiënt en de mogelijkheid wordt gegeven om contact op te nemen met een hulpverlener indien de patiënt hier behoefte aan heeft. Echter, er is nog niet genoeg bekend over de precieze invloed van modererende factoren op het behandelresultaat. Daar moet eerst meer naar gekeken worden voordat interventies worden aangepast. Vervolgonderzoek zou zich hier op kunnen richten. Er zou onderzocht kunnen worden hoe de afhankelijkheid van een dwangpatiënt het behandelresultaat kan beïnvloeden en waartoe het hebben van meerdere obsessies naar kan leiden. Als daar meer over bekend wordt, kunnen behandelingen en terugvalpreventie wellicht beter op maat gemaakt worden. Met behulp van op maat gemaakte interventies en op maat gemaakte terugvalpreventie, worden patiënten zoals Bert misschien behoed voor het verschijnsel terugval.

15

Literatuur Albernagel, F. A., Emmelkamp, P. M. G. & van den Hoofdakker, R. H. (1998). Depressie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Baer, L., Ricciardi, J., Keuthen, N. & Pettit, A. R. (1994). Discontinuing obsessivecompulsive disorder medication with behavior therapy. American Journal of Psychiatry, 151, 1842. Colijn, S. Snijders, J. A. & Trijsburg, R. W. (2003). Leerboek integratieve psychotherapie. Utrecht: De Tijdstroom. Eisen, J. L., Goodman, W. K., Keller, M. B, Warshaw, M. G., DeMarco, L. M., Luce, D. D. & Rasmussen, S. A. (1999). Patterns of remission and relapse in obsessive-compulsive disorder: A 2-year prospective study. Journal of Clinical Psychiatry, 60, 346-351. Emmelkamp, P. M. G. (1991). Obsessive-compulsive disorder: The contributions of an experimental clinical approach. In A. Ehlers, W. Fiegenbaum, I. Florin & J. Margraf (Eds.), Perspectives and promises of clinical psychology (pp. 149-156). New York: Plenum Press. Emmelkamp, P. M. G., Bouman, T. & Scholing, A. (2005). Angst, fobieën en dwang: Diagnostiek en behandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Emmelkamp, P. M. G., Kloek, J. & Blaauw, E. (1992). Obsessive-compulsive disorders. In P. H. Wilson (Ed.), Principles and practice of relapse prevention (pp. 213-234). New York: Guilford Press. Hiss, H., Foa, E. B & Kozak, M. J. (1994). Relapse prevention program for treatment of obsessive-compulsive disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 801-808. Hoekstra, R. J., Visser, S. & Emmelkamp, P. M. G. (1989). A social learning formulation of the etiology of obsessive compulsive disorders. In P. M. G. Emmelkamp, W. T. A. M. Evereaerd, F. Kraaimaat & M. J. M. van Son (Eds.), Fresh perspectives on anxiety disorders (pp. 115-123). Amsterdam: Zwets & Zeitlinger. Hollander, E., Allen, A., Steiner, M., Wheadon, D. E., Oakes, R. & Burnham, D. B. (2003). Acute and long-term treatment and prevention of relapse of obsessive-compulsive disorder with paroxetine. Journal of Clinical Psychiatry, 64, 1113-1121. Horowitz, M. (1975). Intrusive and repetitive thoughts after experimental stress. Archives of General Psychiatry, 32, 1457-1463. Kampman, M., Hoogduin, C. A. L., Keijsers, G. P. J., Stoffelen, P. E. W. & Verbraak, M. J. P. M. (1999). Fluoxetine en cognitieve gedragstherapie bij dwangstoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 41, 603-610. McKay, D., Todaro, J. F., Neziroglu, F. & Yaryura, T. J. A. (1996). Evaluation of a naturalistic maintenance program in the treatment of obsessive-compulsive disorder: A preliminary investigation. Journal of Anxiety Disorders, 10, 211-217.

16

McKay, D. (1997). A maintenance program for obsessive-compulsive disorder using exposure with response prevention: 2-year follow-up. Behaviour Research and Therapy, 35, 367-369. Orloff, L. M., Battle, M. A., Baer, L., Ivanjack, L., Pettit, A. R., Buttolph, M. L. & Jenike, M. A. (1994). Long-term follow-up of 85 patients with obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 151, 441-442. Ost, L. G. (1989). A maintenance program for behavioral treatment of anxiety disorders. Behaviour Research and Therapy, 27, 123-130. Pato, M. T., Zohar-Kadouch, R., Zohar, J. & Murphy, D. L (1988). Return of symptoms after discontinuation of clomipramine in patients with obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 145, 1521-1525. Prochaska, J. O. (2000). Change at differing stages. In C. R. Snyder & R. E. Ingram (Eds.), Handbook of psychological change. Psychotherapy processes and practices for the 21st century (pp. 109-127). New York: Wiley. Rachman, S. (1983). Obstacles to the successful treatment of obsessions. In Foa, B. F. & Emmelkamp, P. M. G. (Eds.), Failures in behavior therapy (pp.35-57). New York: John Wiley & Sons. Simpson, H. B., Franklin, M. E., Cheng, J., Foa, E. B. & Liebowitz, M. R (2005). Standard criteria for relapse are needed in obsessive-compulsive disorder. Depression and Anxiety, 21, 1-8. Visser, S., Hoekstra, R. J. & Emmelkamp, P. M. G. (1991). Long-term follow-up study of obsessive-compulsive patients after exposure treatment. In In A. Ehlers, W. Fiegenbaum, I. Florin & J. Margraf (Eds.), Perspectives and promises of clinical psychology (pp. 157-170). New York: Plenum Press. www.ggzrichtlijnen.nl

17