Dr.L.C. Baak MDL OLVG Februari 2015
Behandeling chronische hepatitis C- ook in 2015 Doel: HCV kwijtraken Histologische verbetering Cirrose voorkomen Hepatocellulair carcinoom voorkomen • PegInterferon • Ribavirine • DAA- nu ook ZONDER PEG (va 2014)
All-cause Mortality According to Response, in patients with severe fibrosis or cirrhosis (F3, F4) Cumulative 10-year incidence non-SVR – 26.0% (95% CI 20.2-28.4)
Cumulative Mortality (%)
30
SVR
– 8.9% (95% CI 3.3-14.5)
20
non-SVR p < 0.001
10
SVR
0 0
2
4
6
8
10
Time - in years
Van der Meer 2012 JAMA
Impact behandeling chronische hepatitis C op sterfte
Antivirale therapie
Sterfte 7 jaar
geen
10 %
PegIFN + Riba
3%
* Neal et al, Gut 2007
Daling sterfte
70 %
Virale hepatitis wereldwijd Na tabak meest voorkomende carcinogeen Belangrijkste oorzaak voor levertransplantatie HBV 350 miljoen mensen geïnfecteerd HCV 170 miljoen mensen geïnfecteerd Mortaliteit wereldwijd 1 miljoen mensen / jaar Mortaliteit HBV en HCV in Nederland 450 /jaar ( 1-2 per dag)
90 % door chronische virale hepatitis
Sterfte in Nederland
Hepatitis B en C in Nederland • 40000 HBV • 28500 HCV 50 % weet dit niet zelf ‘awareness’ onvoldoende
Geen ziekte van Henk en Ingrid
Geen ziekte van Henk en Ingrid
HBV 2/3 allochtoon HCV 1/2 allochtoon
Oorzaken hoge hepatitissterfte • Falen van identificatie: 50 % weet niet • Falen van verwijzing: 35-65 % verwezen en beoordeeld • Falen van behandelindicatie: niet alle patiënten krijgen de benodigde zorg
Hoe vaak komen MDL problemen in uw praktijk voor? huisartsenpraktijk (2000 patiënten) GE problemen 10% – Obstipatie/ IBS 2-3 p/wk – colon carcinoom 1 jaar – colitis ulcerosa 1 elke 2 jaar – acute appendicitis < 3 jaar
Vraag: Hoeveel mensen met chronische virale hepatitis zijn in uw praktijk ingeschreven Stemronde Geopend
1. 0-5 8,8%
2. 6-10 20,6%
3. 11-20 38,2%
4. >20 26,5%
5. Weet niet 5,9%
Hoe vaak komt hepatitis voor in Nederland? Acute hepatitis
Chronische hepatitis
Incidentie* (aantal/jaar)
Incidentie* (aantal/jaar)
Prevalentie
Hepatitis A
109
-
-
Hepatitis B
144
1147
40.000 (0,24%)
Hepatitis C
64
?
28.500 (0,22%*0,75)
Hepatitis E
Aangiftegegevens RIVM 2013 Hahne S et al: Epidemiol Infect. 2012 Vriend HJ et al: Epidemiol Infect. 2013
Hoe vaak komt hepatitis voor in uw praktijk ? Praktijkomvang
2300
Prevalentie chronische hepatitis B/ chronische hepatitis C
0,2 % )*
0,6 % )**
1 % )***
4
14
23
)*noord-nederland;
)** gemiddeld;
)*** grote steden randstad
Hoe vinden we deze patiënten met chronische virale hepatitis? Door na te gaan of patiënten een verhoogd risico hebben. Incidentie acute hepatitis: 524/ jaar, 0-1 per huisartsenpraktijk
Aandacht ‘hepatitis’ : van Acuut naar Chronisch Acute hepatitis
Chronische hepatitis
A
B
C
Hepatitis B
Hepatitis C
Incidentie / Prevalentie
~ 110
~ 140
~ 60
40.000 (0,24%)
28.500 (0,22%*0.75)
Mortaliteit
< 3 / jr
< 5 / jr
< 3 / jr
~ 200 / jaar
~ 300 / jaar
Effect medische interventie
Geen
Geen
Groot
Groot
Groot
Gemaakt door
Stemronde Geopend
Wie hebben er verhoogd risico op chronische hepatitis B of hepatitis C? 1. 1e generatie migranten 33,3%
2. ALT > 60 u/l 33,3%
3. Risicocontact 33,3%
Chronische Hepatitis B, C prevalentie: Europa
Hepatitis B
≤ 0.2% 0.3-1.0% 1.1 - 5.0% >5.0% No data
Hepatitis C
<0.3% 0,3-1% 1 - 1.5% 1.5 - 2.0% 2 - 4.0% >4.0%
Risicogroepen chronische hepatitis B / C: 1e generatie migranten Prevalentie Chronische hepatitis B / C HBV
HCV
1e generatie migranten
3,8 %
2,2%
overige Nederlanders
0,2 %
0,2%
PM: een risicogroep chronische hepatitis B/C in NL is: een groep met een hogere prevalentie dan 0,2% Aangiftegegevens / Pienter 2 studie
http://www.rivm.nl
1e generatie migranten in Nederland Aantal
Prevalentie HBV in land van herkomst
Prevalentie HCV in land van herkomst
Indonesië
382.411
8 - 20 %
1 – 10 %
Turkije
378.000
2-7 %
2 – 10 %
Suriname
342.279
2-7 %
2– 5%
Marokko
342.000
2-7 %
1 – 2,5 %
Voormalig Joegoslavië
79.119
2-7 %
<1%
China
75.000
8 - 20 %
2 – 10 %
Voormalige Sovjet-Unie
55.896
2-7 %
1 – 2,5 %
Totaal Azië
737.866
2 – 20 %
1 - > 10 %
Sub Sahara Afrika
74.248
8 - 20 %
1 - > 10 %
20
Chronische Hepatitis B-C prevalentie: wereldwijd welke 1e generatie migranten hebben geen verhoogd risico ?
21
Risicogroepen chronische hepatitis B / C: ALAT (ALT) > 60 IU/L Prevalentie Chronische hepatitis B / C UK:Arnold (n=1064)
NL:Helsper (n=750)
ALAT > 60 IU / L
7,8 %
1,6%
ALAT < 45 IU / L
0,2 %
0,0%
PM: een risicogroep is een groep met een hogere prevalentie dan 0,2% Arnold D et al. BMC Family Practice 2011, 12:9 Helsper C et al. Br J Gen Practice 2012, e212-6
Risicogroepen chronische hepatitis B / C: Risicocontacten Prevalentie Chronische hepatitis B / C HBV
HCV
8%
5% 10% 94%
i.v. druggebruik
1,8 %
62 %
homoseksuele mannen met wisselende contacten
0,6 %
0,2%
HIV positief + Man met Seks met Mannen + iv. druggebruik
gezin / partner met (chronische) virale hepatitis
6%
Vraag: Hoeveel mensen zijn in uw praktijk ingeschreven die tot de risicogroep chronische virale hepatitis behoren?
Hoeveel mensen zijn in uw praktijk ingeschreven die tot de risicogroep voor chronische virale hepatitis C behoren? Stemronde Geopend
1. 0-50 3%
2. 50-75 0%
3. 75-100 14%
4. >100 75%
5. weet niet 8%
Hoe vaak komt risico ‘hepatitis’ voor in uw praktijk ? Praktijkomvang Prevalentie risico groepen chronische hep B / hep C ^^ Noord-Nederland 10 %
Gemiddeld 12 %
Grote stad Randstad 18 %
230
280
410
2300
^^ 1e generatie migranten ALAT > 60 IU/L bij autochtonen risicocontacten (i.v.drug, e.a.)
: 5 % : 4%
7% 4%
13 % 4%
: 1%
1%
1%
1e generatie migranten in uw plaats / praktijk ? Plaats Amsterdam
Bevolking 779 808
Risico ivm geboorteland 171 871 (22%)
Totaal aantal migranten 230 465 (29,6%) Risico ivm geboorteland: totaal Azië, Afrika, Oost-Europa, Zuid-Amerika
1e generatie migranten in Amsterdam – top 10 aantal
aantal
Suriname
39 274
Voormalig Sovjet Unie
3 878
Marokko
34 279
Joegoslavië
3 876
Turkije
22 014
Egypte
3 647
Indonesië
8 555
India
3 376
Ghana
7 392
China
3 193
Screenen chron hepatitis B-C: Welk onderzoek vraag ik aan ?
NHG standaard virushepatitis: Verricht nadere diagnostiek indien de transaminasewaarden bij herhaling verhoogd zijn
Wanneer testen op chronische hepatitis B en C ? Patiënt met ALT > 45 IU/L, oorzaak onbekend Komend uit een land met verhoogd risico nee ALAT > 60 IU/L / HIV positief nee Risicocontact (bv : iv druggebruik)
ja
ja
NIEUW
ja TEST HBsAg anti-HCV
Welk onderzoek vraag ik aan ? Stelling : Het is voldoende om voor de diagnostiek van HBV alleen anti-HBs aan te vragen Ja / Nee
Bloedonderzoek bij hepatitis B: hoe screenen? • Test • HBsAg • • • • • •
Uitslag
pos of neg HBeAg pos of neg anti-HBc pos of neg IgM-anti-HBc pos of neg anti-HBs IU/L HBV-DNA IU/L Genotype A, B, C, D, E, F 33
Diagnostiek van Hepatitis B Patiënt met HBsAg Klinisch verdenking Acute Hepatitis B (risicocontact < 6 mnd) nee
Chronische Hepatitis B
Gemaakt door
ja
HBeAg ALAT
Herhaal HBsAg na 3-6 mnd
Diagnostiek bij Chronische Hepatitis B subgroepen Chronische Hepatitis B: verantwoordelijke arts en acties HBs Ag HBe Ag
ALAT IU/L
chronische HBV categorie
%
Verantwoordelijke arts en Actie
+
--
< 45
inactieve HBsAg drager
70
Huisarts jaarlijkse controle
+
+ of --
chronische actieve HBV
30
Hepatitis-specialist Indicatie antivirale Rx Behandeling Controle
Gemaakt door
> 45
Welk onderzoek vraag ik aan ? Stelling 3: Voor diagnostiek HCV vraag ik in eerste instantie HCV RNA aan. Ja / Nee
Bloedonderzoek bij hepatitis C: hoe screenen ? • Test Uitslag • anti-HCV pos of neg • HCV-RNA pos of neg • Genotype 1,2,3,4,5,6 • anti-HCV immunoblot pos of neg
37
Serologie van Hepatitis C Patiënt met anti-HCV Klinisch verdenking Acute Hepatitis C (risicocontact < 6 mnd) nee
Chronische Hepatitis C
Gemaakt door
ja
HCV-RNA
Verwijs naar hepatitisspecialist
Diagnostiek bij Chronische Hepatitis C subgroepen Chronische Hepatitis B: verantwoordelijke arts en acties
anti-HCV HCVRNA
chronische HCV categorie
%
Verantwoordelijke arts en Actie
+
--
Doorgemaakte HCV
30
Huisarts 1 x bevestiging
+
+
Chronische HCV
70
Hepatitis-specialist Indicatie antivirale Rx Behandeling Controle
Gemaakt door
Wie testen in de curatieve zorg? Personen met een abnormale ALT en: • 1e generatie migrant geboren in een land met verhoogd risico of • ALT > 60 IU of • Risicocontact hepatitis B of C • i.v. druggebruik • Mannen-Seks-Mannen, wisselende contacten • gezin / partner met (chronische) virale hepatitis PS: De Gezondheidsraad buigt zich over de vraag of risicogroepen sowieso, dus onafhankelijk van een verhoogde ALT, getest moeten worden.
Wie verwijs ik naar een hepatitis-specialist ? Stellingen: 4. Een patiënt met anti-HCV pos alleen doorverwijzen bij verhoogde ALAT Ja / Nee 5. Iedere patiënt doorverwijzen die HBsAg pos is Ja / Nee
Wie verwijs ik naar een hepatitis-specialist ? • Chronische hepatitis B: HBsAg + en – HBeAg + (zwangeren vόόr week 30) – ALAT > 45 IU/L – chemotherapie of immuunsuppressie • Hepatitis C: anti-HCV + en – HCV-RNA positief – HCV-RNA onbekend
Nieuw
van Geldrop et al. NHG standaard Virus hepatitis Huisarts Wet 2007:50:666-81
Waarom behandelen?
Ter voorkoming progressie naar cirrose, leverfalen en lever-carcinoom Eradiceren of remmen virusreplicatie
Gezondheidswinst
Behandeling chronische hepatitis B en C Werkzaamheid in 2015: kans op volledige virussuppressie van een patiënt Type leverziekte
Behandeling effectief ( %)
Chronische hepatitis B
95 ^
Chronische hepatitis C – type 1, – type 2, 3, 4
95 ** > 70
^
Tsai MC: J Antimicrob Chemother 2012; 67:696
*
Afdhal NEJM 2014 Zeuzem NEJM 2014; Jacobson NEJM 2013 Nelson Hepatology 2015
Hoe behandelen? The complexity of HCV therapeutics has reached a point that presumably will lead to the birth of a new specialist, the HCV doctor
[ Soriano et al J Antimicrob Chemother 2011; 66: 1673-86]
HCV Treatment Landscape in 2015: All-Oral Therapy for Genotype 1 HCV Infection • Options – Sofosbuvir + simeprevir / daclatasvir – Sofosbuvir/ledipasvir – Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir and dasabuvir • Use – Ribavirin may be required – Duration generally varies from 12-24 wks based on regimen and population
FDA-approved 2015
vervolg
vervolg
Oprichting Hepatitis Behandel Centra Nederland In 2012 ongeveer 40 centra in Nederland geaccrediteerd door NVMDL Kwaliteitseisen aan behandelaren (inclusief verplichte nascholing), logistiek en organisatie Samenwerking tussen MDL en infectieziekten
Oprichting Hepatitis Behandel Centra Nederland In 2012 ongeveer 40 centra in Nederland geaccrediteerd door NVMDL Kwaliteitseisen aan behandelaren (inclusief verplichte nascholing), logistiek en organisatie Samenwerking tussen MDL en infectieziekten
Wat is de boodschap ? 1. Wanneer testen (HBsAg, antiHCV) ?? Bij abnormale ALT en : • Geboren in een land met verhoogd risico • ALT > 60 IU of HIV positief • Risicocontact hepatitis B of C 2. Wanneer verwijzen naar een hepatitis-specialist? Bij HBsAg positief en • HBeAg positief of • ALT > 45 IU • Chemotherapie / immuunsuppressie Bij antiHCV positief en • HCV RNA positief of • HCV RNA onbekend
of of
Samen staan we sterk
Hepatitis Behandel Centrum OLVG Geaccrediteerd in 2012
OLVG als eerste gecertificeerd
